Lk Cedera Kepala Berat

BAB I PENDAHULUAN Cedera kepala adalah trauma mekanik kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanent.1 Sebagian besar cedera kepala yang sering terjadi adalah cedera kepala tertutup akibat kecelakaan lalu lintas, 84% diantaranya menjalani terapi konservatif dan 16% membutuhkan tindakan operatif.2 Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala,bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.3

BAB II STATUS PASIEN 1. IDENTITAS Nama

: Tn. X

Umur

: 20 tahun

Jenis kelamin

: laki – laki

Alamat

: Wonodri

Pekerjaan

:-

Pendidikan

: Mahasiswa

Agama

: Islam

2. ANAMNESIS -

Keluhan utama : tidak sadarkan diri post KLL

-

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien post KLL datang ke UGD dengan keadaan tidak sadarkan diri. Melalui alloanamnesa dengan penolong pada tanggal 23 April 2012 diperoleh informasi bahwa pasien terjatuh dari motor akibat menghindari truk. Pasien ditemukan tidak sadar dengan posisi telungkup tanpa memakai helm. Tekanan darah pada awal pemeriksaan didapatkan 100/70 mmHg, setelah 5 menit tiba-tiba tekanan darah menjadi 150/90 mmHg -

Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi : disangkal Diabetes Melitus : disangkal Alergi : disangkal

-

Riwayat penyakit keluarga : Hipertensi : disangkal Diabetes Melitus : disangkal Alergi : disangkal

-

Riwayat pengobatan : belum dilakukan penanganan

-

Riwayat sosial ekonomi : mahasiswa, kesan : cukup

3. PEMERIKSAAN FISIK -

Keadaan umum : tidak sadar

-

Kesadaran : Stupor, GCS : E1M4V1

-

Tanda vital : Tensi : 100/70 Nadi : 90x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Pernafasan : 20x/menit Suhu : 37 derajat celcius

Berat Badan : ± 65 kg Tinggi Badan : ± 165 cm BMI : ± 23 Kesan : gizi cukup -

Status generalis : Kepala : terdapat hematom dan vulnus eksoriatum pada temporal dextra. Mata : pupil anisokor, OD 5 mm OS 3 mm, RC -/+, CA -/-, SI -/Telinga : normotia, sekret -/-, serumen -/-, darah -/-, membran timpani intak +/+ Hidung : septum deviasi (-) , sekret (-), mukosa tidak hiperemis, konka eutrofi Mulut : sianosis (-), snoring (+) Leher : pembesaran KGB (-), struma (-) Thoraks : Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi : Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri Batas kanan bawah : sela iga V linea sternalis kanan Batas kiri bawah : sela iga V 1-2 cm media linea midclavikula kiri Batas pinggang jantung : sela iga III linea parasternal kiri Konfigurasi jantung : normal Auskultasi : normal tidak ada suara tambahan Pulmo : Inspeksi : statis; bentuk dada normal, dinamis; gerak dada simetris

Palpasi : flail chest (-), ICS normal Perkusi : sonor di kedua lapang paru Auskultasi : vesikuler, reguler, suara tambahan (-)

Abdomen : Inspeksi : bentuk perut normal Auskultasi : BU (+) normal Palpasi : pekak sisi (-) Perkusi : timpani Ekstremitas :

Superior

Inferior

Oedema

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Clubbing finger

-/-

-/-

Refleks fisiologis

-/-

-/-

Refleks patologis

-/-

-/-

4. Pemeriksaan Penunjang Radiologi : Foto polos cervical AP dan crosstabel lateral CT scan kepala

Laboratorium : BGA (Blood Gas Analysis) Darah rutin Elektrolit Ureum Kreatinin GDS 5. Daftar abnormalitas Kesadaran GCS 6 (cedera kepala berat) Ditemukan defisit neurologis (pupil anisokor dan reflek cahaya (-), hemi sinistra)) Terdapat hematoma dengan vulnus excoriatum pada temporal dextra Tekanan darah yang naik (150/90 mmHg) 6. Daftar problem Cedera Kepala berat BAB III PEMBAHASAN Definisi : Menurut perkumpulan dokter saraf Indonesia (PERDOSSI) cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, sikososial bersifat temporer atau permanen. Menurut Brain Injury Association of America, cedera epala adalah suatu kerusakan pada kepala bukan bersifat congenita maupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/ benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. Klasifikasi : cedera kepala dapat diklasifikasikan menjadi yaitu : a. Berdasarkan mekanisme 1. Cedera kepala tumpul, dapat disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh atau pukulan benda tumpul. 2. Cedera kepala tembus (penetrasi) disebabkan luka tembak atau pukulan benda tumpul. b. Berdasarkan beratnya 1. Ringan (GCS 14- 15) 2. Sedang (GCS 9- 13) 3. Berat (GCS 3-8) c. Berdasarkan morfologi 1. Fraktura tengkorak

a. Kalvaria 1. Linear atau stelata 2. Depressed atau non depressed 3. Terbuka ata tertutup b. Dasar tengkorak 1. Dengan atau tanpa kebocoran CNS 2. Dengan atau tanpa paresis N VII 2. Lesi intrakranial a. fokal 1. epidural 2. subdural 3. intraserebral b. difusa 1. komosio ringan 2. komosio klasik 3. cedera aksonal difusa Patofisiologi : Adanya jejas (trauma) pada kepala akan dapat merusak bangunan-bangunan yang ada di kepala, baik kranium maupun otak. Trauma kepala yang dialami pasien menyebabkan jejas berupa hematoma di temporal dekstra, sehingga dimungkinkan jejas/rudapaksa berasal dari temporal dekstra. Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E1M4V1, merupakan suatu cidera kepala berat dengan kemungkinan besar telah terjadi lesi di otak. Dari pemeriksaan fisik didapatan pupil anisokor dan pupil dekstra midriasis dan RC (-) serta adanya kelemahan anggota gerak kiri. Kemungkinan besar terdapat lesi intrakranial pada otak bagian kanan (coup). Kriteria Diagnosis Cedera Kepala: 1. Minimal (simple head injury)/SHI GCS 15 Kesadaran baik Tidak ada amnesia 2. Cedera Otak Ringan (COR) GCS 14 atau GCS 15 dengan amnesia pasca cedera < 24 jam atau hilang kesadaran < 10 menit Dapat disertai gejala klinik lainnya, misal : mual, muntah, sakit kepala, atau vertigo

3. Cedera Otak Sedang (COS) GCS 9-13 Hilang kesadaran >10menit tetapi kurang dari 6 jam Dapat atau tidak ditemukan adanya defisit neurologis Amnesia paska cidera selama kurang lebih 7 hari (+/-) 4. Cedera Otak Berat (COB) GCS 5-8 Hilang kesadaran >6jam Ditemukan defisit neurologis Amnesia paska cidera lebih dari 7 hari 5. Kondisi kritis GCS 3-4 Hilang kesadaran >6jam Ditemukan defisit neurologis Jenis cidera otak: 1. Perdarahan epidural a. Lusit interfal b. Anisokor pupil c. Hemiparesis yang terjadi kemudian d. Refleks babinski yang terjadi kemudian 2. Fraktur basis cranii a. Rinorea dan otorea b. Hematoma kacamata atau hematoma retroaurikula PENATALAKSANAAN a. Terapi umum Untuk kesadaran menurun:  Lakukan resusitasi  Bebaskan jalan nafas (airway) dan supine control, jaga fungsi pernafasan

(breathing), circulation and control bleeding (tidak boleh terjadi hipotensi, sistolik sama dengan atau lebih dari 90mmHg), nadi, suhu (tidak boleh sampai terjadi pireksia)

 Keseimbangan cairan dan elektrolit dan nutrisi yang cukup, dengan kalori lebih 50% dari normal  Jaga keseimbangan gas darah  Jaga kebersihan kandung kemih, kalau perlu pasang kateter  Jaga kebersihan dan kelancaran jalur intravena  Ubah posisi untuk cegah dekubitus  Posisi kepala ditinggikan 300

 Pasang selang NGT pada hari kedua kecuali kontra indikasi yaitu pada fraktur basis cranii  Infus cairan isotonis  Berikan oksigen sesuai indikasi b. Terapi khusus 1. Medikamentosa  Mengatasi tekanan tinggi intrakranial, berikan manitol 20%  Simptomatis  Antiepilepsi jika terjadi bangkitan epilepsi pasca cidera  Antibitika diberikan atas indikasi  Anti stress ulcer diberikan bila ada perdarahan lambung 2. Operasi bila terdapat indikasi c. Rehabilitasi 1. Mobilisasi bertahap dilkukan secepatnya setelah keadaan klinik stabil 2. Neurorestorasi dan neurirehabilitasi diberikan sesusai dengan kebutuhan KONSULTASI 1. Bedah saraf atau bedah lainnya sesuai indikasi 2. Neuroemergensi 3. Neurobehavior 4. Neurorehabilitasi

Pada kasus didapatkan didapatkan pasien snooring. Hal ini menunjukkan pasien masih bisa bernafas namun terdapat obstruksi benda padat. Primary survey:

Airway and supine control = snoring (+), dilakukan Jaw trust sambil look, listen, feel kemudian dipasang orofaringeal tube untuk menahan lidah agar tidak jatuh. Serta dipasang cervical collar. Breathing = gerak dada simetris, RR = 20x/mnt, jejas dada (-). Dilakukan pemasangan sungkup muka sedrehana. Selain itu, dilakukan juga auskultasi dan perkusi untuk menyingkirkan kemungkinan adanya pneumothorak, hemotorak, dan tension pneumothorak. Circulation and control bleeding = TD = 110/70 mmHg, HR=90x/mnt, hematoma kepala bagian kanan (+), VE (+). Dilakukan pemasangan infus RL 1 jalur, DC, dan alat pemantau saturasi. Disability= GCS : E1M4V1=6, gerak ekstremitas superior +/-, Reflek pupil -/+, pupil anisokor 5mm/3mm. Dilakukan mini neurological examination. Exposure = cedera yang mengancam jiwa (-)

Terapi farmakologi -Obat neuro protektan : piracetam -Obat diuretic : manitol 20% 0,5-1 g/kgBB Furosemid 0,3-0,5 mg/KgBB Terapi cairan elektrolit: pada awal pemberian diberikan cairan kristaloid (RL 15002000ml/hari) kemudian dapat dilanjut dengan pemberian cairan koloid hydroxyethyl starch. Non farmako -

Posisi Tidur

Penderita cedera kepala berat dimana TIK tinggi posisi tidurnya ditinggikan bagian kepala sekitar 20-30, dengan kepala dan dada pada satu bidang, jangan posisi fleksi atau leterofleksi, supaya pembuluh vena daerah leher tidak terjepit sehingga drainase vena otak menjadi lancar. -

nutrisi BAB IV RINGKASAN

A. Kasus Seorang laki – laki berumur 20 tahun datang ke UGD diantar oleh seorang penolong dengan keadaan tidak sadarkan diri. Dari alloanamnesa, diperoleh informasi bahwa pasien tersebut baru saja mengalami kecelakaan lalu lintas yaitu terjatuh dari motor ketika menghindari sebuah truk dan pasien tersebut tidak menggunakan helm. Dari keterangan penolong, pasien ditemukan dalam keadaan posisi telungkup. B. Permasalahan Berdasarkan alloanamnesa dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan ditemukan adanya hematom temporal dextra disertai dengan vulnus excoriatum, pupil anisokor, dan paralisis extremitas atas sinistra. Dari kelainan yang telah ditemukan dokter mendiagnosis pasien tersebut mengalami cedera kepala berat (GCS 6). C. Solusi Primary survey: Airway and supine control = snoring (+), dilakukan Jaw trust sambil look, listen, feel kemudian dipasang orofaringeal tube untuk menahan lidah agar tidak jatuh. Serta dipasang cervical collar. Breathing = gerak dada simetris, RR = 20x/mnt, jejas dada (-). Dilakukan pemasangan sungkup muka sedrehana. Selain itu, dilakukan juga auskultasi dan perkusi untuk menyingkirkan kemungkinan adanya pneumothorak, hemotorak, dan tension pneumothorak. Circulation and control bleeding = TD = 110/70 mmHg, HR=90x/mnt, hematoma kepala bagian kanan (+), VE (+). Dilakukan pemasangan infus RL 1 jalur, DC, dan alat pemantau saturasi. Disability= GCS : E1M4V1=6, gerak ekstremitas superior +/-, Reflek pupil -/+, pupil anisokor 5mm/3mm. Dilakukan mini neurological examination. Exposure = cedera yang mengancam jiwa (-)

Secondary survey:

Pemeriksaan fisik menyeluruh untuk mennyingkirkan adanya didere yang mengancam jiwa. Terapi farmakologi -Obat neuro protektan : piracetam -Obat diuretic : manitol 20% 0,5-1 g/kgBB Furosemid 0,3-0,5 mg/KgBB Terapi cairan elektrolit: pada awal pemberian diberikan cairan kristaloid (RL 15002000ml/hari) kemudian dapat dilanjut dengan pemberian cairan koloid hydroxyethyl starch. Non farmakologi -

Posisi Tidur

Penderita cedera kepala berat dimana TIK tinggi posisi tidurnya ditinggikan bagian kepala sekitar 20-30, dengan kepala dan dada pada satu bidang, jangan posisi fleksi atau leterofleksi, supaya pembuluh vena daerah leher tidak terjepit sehingga drainase vena otak menjadi lancar. -

nutrisi DAFTAR PUSTAKA

1. PERDOSSI cabang Pekanbaru. Simposium trauma kranio-serebral tanggal 3 November 2007. Pekanbaru. 2. PERDOSSI. 2006. Standar Pelayanan Medis dan Standar Prosedur Operasional.

Jakarta. PERDOSSI. 3. Brain Injury Association of America. Types of Brain Injury. http://www.biausa.org

(diakses 25 April 2012).