Laporan Kasus Ppok

Laporan Kasus DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK

Oleh: dr. Detje Berqueen Wilson

Pembimbing: dr. I. G. N. Wikanadi

DALAM RANGKA MENGIKUTI PROGRAM DOKTER INTERNSHIP DI WAHANA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NEGARA JEMBRANA 2015 I.

II.

IDENTITAS PASIEN Nama

: IKD

Umur

: 56 thn

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Pekutatan

Suku

: Bali

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Hindu

Tanggal MRS

: 15 April 2016

Tanggal Anamnesa

: 16 April 2016

ANAMNESA

Keluhan Utama : Sesak nafas. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh sesak nafas 2 hari yang lalu. Sesak tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi. Selain itu terdapat batuk dahak pada pasien yang telah berlangsung lama. Tidak terdapat batuk darah dan muntah. Pasien juga mengeluh mual-mual. Pasien mengaku selama 20 tahun merokok. Sehari dapat menghabiskan tiga bungkus. Pasien berhenti merokok sejak 3 tahun yang lalu. BAK normal,BAB normal. Riwayat penyakit dahulu : Pasien pernah mengalami sesak dan batuk berdahak Riwayat Pengobatan : Pasien pernah berobat ke puskesmas untuk mengatasi sesak dan batuk berdahak dan keluhan berkurang. Riwayat sosial ekonomi : Pasien bekerja sebagai buruh tani. Memiliki seorang istri, tiga anak, dan delapan orang cucu. III.

IV.

STATUS PRESEN Keadaan Umum

: Lemah

Kesadaran

: Compos Mentis

Tensi

: 180/100 mmHg

Nadi

: 112 x/menit

Suhu

: 36,7 C

Pernafasan

: 32 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK Kepala : Normocephal Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Eksolftalmus (-/-) Edema palpebra (-/-) Leher : Tidak ada pembesaran KGB

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Trakea tepat berada ditengah Toraks : Paru: 

Inspeksi : pergerakan nafas secara statis dan dinamis simetris pada

  

kedua lapang paru Palpasi : fremitus taktil dan vokal sama kanan dan kiri Perkusi : hipersonor pada seluruh lapangan paru Auskultasi : wheezing +/+ , ronki basah +/+ , vesikuler +/+

Jantung :   

Inspeksi : iktus kordis terlihat di SIC 5 linea midclavicula sinistra Palpasi : iktus kordis teraba Perkusi : batas jantung kanan di intercosta 5 linea sternalis dekstra batas jantung kiri di intercosta 5 linea mid klavikula sinistra batas pinggang jantung di intercosta 3 linea



parasternalis sinistra Auskultasi : bunyi jantung reguler , gallop - , murmur –

Abdomen :    

Inspeksi : bentuk abdomen normal , tidak ada massa Palpasi : hepar dan lien tidak teraba Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen Auskultasi : bising usus normal

Ekstrimitas :   V.

Superior : tidak pucat , tidak ada edema , akral hangat Inferior : tidak pucat , tidak ada udema , akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Lab darah 15/04/16 a. Leukosit : 13,8 x 103/µl (tinggi) b. Hemoglobin : 13.8 g/dl c. Hematokrit : 41.2 % d. Trombosit : 187 x 103/µl e. KGDS : 107 mg/L

2. Foto toraks Cor tidak membesar,sinuses normal,dan diafragma mendatar. Pulmo : Emfisema pulmonum VI.

RESUME Seorang pria berusia 56 tahun datang dengan keluhan sesak napas dan batuk berdahak. Sesak napas tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi. Sputum berwarna putih. Os memiliki riwayat merokok selama 20 tahun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan barrel chest , eksiprasi memanjang , pelebaran sela iga , dan pada perkusi didapatkan hipersonor.

VII.

DIAGNOSIS KERJA PPOK Eksaserbasi Akut

VIII. 1. 2. 3.

DIAGNOSIS BANDING Asma bronkial Bronkiektasis Tuberkulosis

IX. TERAPI 1. IVFD RL 20 tpm 2. Cefotaxim 3 x 1gr iv 3. Ranitidin 2 x 1 amp iv 4. Dexamethason 3x1amp iv 5. Ambroxol Syr 3 x CI 6. Nebulisasi Ventolin/8jam X.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functional

: ad bonam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN PPOK adalah penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progressif nonreversibel atau reversibel parsial. PPOK terdiri dari bronkitis kronik dan emfisema atau gabungan keduanya. Pada kasus ini pasien datang dengan keluhan sesak napas dan batuk berdahak. Sesak napas tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi. Sputum berwarna putih. Os memiliki riwayat merokok selama 20 tahun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan barrel chest , eksiprasi memanjang , pelebaran sela iga , dan pada perkusi didapatkan hipersonor.