Laporan Kasus Stroke Hemoragik.ppt

Laporan Kasus

STROKE HEMORAGIK Oleh : Personaldi Pembimbing : dr. Agus Tri Joko, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU 2013

IDENTITAS PASIEN Nama

Tn. H

Umur

42 tahun

Jenis kelamin

Laki-laki

Alamat

Jl. Imam Munandar, Pekanbaru

Agama

Islam

Status perkawinan

Menikah

Pekerjaan

Supir

Tanggal Masuk RS

17 Oktober 2013

Medical Record

82 99 70

ANAMNESIS Dari pasien dan istri

KELUHAN UTAMA  Lemah anggota gerak sebelah kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 

Tiga jam SMRS pasien tiba-tiba terjatuh ketika sedang mengaduk pasir. Kaki dan tangan sebelah kiri sulit digerakkan. Pasien tidak bisa berjalan dan harus dipapah. Pasien masih sadar dan bisa diajak bicara. Lidah terasa kelu dan bicara menjadi pelo. Pasien merasakan nyeri kepala yang sangat hebat. Muntah-muntah menyemprot tidak ada. Terbentur tidak ada.



Pasien dibawa berobat ke klinik 24 jam dan dikatakan mengalami gejala stroke dan disarankan segera dibawa ke RS. Lalu pasien dibawa ke RSUD AA

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU   

Hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, tidak kontrol teratur. DM (-) Penyakit jantung (-)

RIWAYAT KEBIASAAN  

Merokok (+) Minum minuman beralkohol (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 

Riwayat stroke (-)

RESUME ANAMNESIS 

Tn H 42 tahun. Lemah pada anggota gerak sebelah kiri. Nyeri kepala (+). Pasien masih sadarkan diri dan bisa diajak bicara, bicara pelo. Riwayat HT tidak terkontrol. Kebiasaan merokok (+).

PEMERIKSAAN FISIK A. KEADAAN UMUM  TD : kanan : 150/100mmHg, kiri : 140/90 mmHg  Denyut nadi: kanan: 92 x/mnt,teratur, kiri :92 x/mnt,teratur  Jantung : HR : 92 x/mnt, irama teratur  Paru : Respirasi : 22x/mnt , tipe : abdominotorakal

STATUS NEUROLOGIK



KESADARAN: composmentis GCS : 15 FUNGSI LUHUR: tidak ada kelainan KAKU KUDUK: (-)

•

SARAF KRANIAL





1. N. I (Olfactorius )

Daya pembau

Kanan

Kiri

Keterangan

+

+

Tidak ada kelainan

2. N.II (Opticus)

Daya penglihatan Lapang pandang Pengenalan warna

Kanan

Kiri

+ + +

+ + +

Keterangan

3. N.III (Oculomotorius) Ptosis Pupil Bentuk Ukuran Gerak bola mata Refleks pupil Langsung Tidak langsung

Kanan

Kiri

-

-

Bulat 3 mm +

Bulat 3 mm +

(+) (+)

(+) (+)

Keterangan

Baik kesegala arah

4. N. IV (Trokhlearis)

Gerak bola mata

Kanan

Kiri

Keterangan

+

+

Tidak ada kelainan

5. N. V (Trigeminus)

Motorik Sensibilitas Refleks kornea

Kanan

Kiri

+ + +

+ + +

Keterangan

6. N. VI (Abduscens) Gerak bola mata Strabismus Deviasi

Kanan

Kiri

+ -

+ -

Keterangan

7. N. VII (Facialis) Kanan

Kiri

Tic Motorik:

-

-

-sudut mulut -lipatan nasolabialis -mengerutkan dahi -angkat alis

+ + + +

↓

+ -

+ -

Daya perasa Tanda chvostek

kurang + +

Keterangan Paresis N VII sinistra sentral

8. N. VIII (Akustikus)

Pendengaran

Kanan

Kiri

Keterangan

+

+

Tidak ada kelainan

9. N. IX (Glossofaringeus) Kanan Arkus farings Daya perasa Refleks muntah

Kiri

Keterangan simetris

+ +

+ +

Kanan

Kiri

10. N. X (Vagus)

Arkus farings Dysfonia

Keterangan Simetris -

11. N. XI (Assesorius)

Motorik Trofi

Kanan

Kiri

+ Eutrofi

+ Eutrofi

Keterangan

12. N. XII (Hipoglossus)

Kanan

Motorik Trofi Tremor Disartri

Eutrofi -

Kiri

Eutrofi -

Keterangan Paresisi N XII sinistra +

•

SISTEM MOTORIK Kanan

Ekstremitas atas Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter Ekstremitas bawah Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter Badan Trofi Ger. involunter

5 5 Normal Eutrofi (-)

5 5 Normal Eutrofi (-)

(-)

Kiri

1 1 Normal Eutrofi (-)

3 3 Normal Eutrofi (-)

(-)

Keterangan

Kesan: Hemiparesis sinistra

Kesan: Hemiparesis sinistra

Eutrofi Normal

• SISTEM SENSORIK Raba Nyeri Suhu Propioseptif

Kanan

Kiri

+ + + +

+ + + +

Keterangan

• REFLEKS Fisiologis Biseps Triseps KPR APR Patologis Babinski Chaddock Hoffman Tromer Reflek primitif : Palmomental Snout

Kanan

Kiri

Keterangan

(+) (+) (+) (+)

(+) (+) (+) (+)

Normal Normal Normal Normal

(-) (-) (-)

(+) (+) (-)

Ditemukan refleks patologis

(-) (-)

(-) (-)

• FUNGSI KORDINASI Kanan Test telunjuk hidung Test tumit lutut Gait Tandem Romberg

Kiri

Keterangan Normal Tidak Dapat Dilakukan Tidak Dapat Dilakukan Tidak Dapat Dilakukan Tidak Dapat Dilakukan

• SISTEM OTONOM Miksi Defekasi

: inkontinentia uri (-), retensio urin (-) : inkontinentia alvi (-)

• PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

Laseque : tidak terbatas Kernig : tidak terbatas Patrick : -/Kontrapatrick : -/Valsava test :Brudzinski : -/-

RESUME PEMERIKSAAN 

 

Keadaan umum Kesadaran : Composmentis, GCS 15 Tekanan darah : 150/100 mmHg Denyut nadi : 92 x/mnt,teratur Pernafasan : 22 kali permenit Fungsi luhur : normal Rangsang meningeal : (-)

RESUME PEMERIKSAAN 

Saraf kranial



Motorik : Kesan hemiparesis sinistra Sensorik : normal Kordinasi : sulit dinilai Otonom : tidak ada kelainan Refleks Fisiologis : Dalam Batas Normal Patologis :+

   

: Paresis N VII sinistra sentral paresis N XII sinistra

DIAGNOSA 

  

DIAGNOSA KLINIS : Stroke Hipertensi grade I DIAGNOSA TOPIK : sistem karotis dekstra DIAGNOSA ETIOLOGIK : Suspek stroke hemoragik DIAGNOSA BANDING : Stroke non hemoragik

USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG  laboratorium

darah rutin  laboratorium kimia darah  Rontgen thoraks  Head CT-Scan  EKG

Hasil laboratorium Laboratorium darah rutin (17 Oktober 2013)  Hb : 13 gr%  Leu : 9000/mm3  Tromb : 292.000/mm3  Ht : 38,7 mg/dl  GDS : 110 mg% Elektrolit darah (17 Oktober 2013 )  - Na+ : 141mmol/L  - K+ : 3,8 mmol/L  - Ca2+ : 0,68 mmol/L



CT scan: Tampak gambaran hiperdens subkortikal dekstra dg ukuran (1x2x0,5 mm), volume perdarahan ± 3 cc

PENATALAKSAAN a. Umum  Kontrol vital sign dan neurologis  Setelah vital sign stabil, mobilisasi, dan rehabilitasi medik  Diet rendah garam b. Khusus  Infus 2A 20 tetes/menit  Infus manitol 125 cc/6 jam  Inj citicolin 3 x 500 mg  Inj Asam traneksamat 3 x 500 mg  captopril tab 2 x 25 mg

STROKE Menurut WHO, stroke  manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun global, yang berlansung dengan cepat dan lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian tanpa ditemukannya penyakit selain daripada gangguan vaskular.

Klasifikasi stroke

Faktor resiko stroke Faktor mayor  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes Melitus  Pernah stroke

Faktor minor  Hiperlipidemia  Hematokrit tinggi  Merokok  Obesitas  Hiperurisemia  Kurang olahraga  Fibrinogen tinggi

Beda klinis stroke infark dan perdarahan Gejala atau pemeriksaan

Infark otak

Perdarahan intra serebral

Gejala yang mendahului

TIA (+)

TIA (-)

Beraktivitas/istirahat

Istirahat, tidur atau segera setelah bangun tidur

Sering pada waktu aktifitas

Nyeri kepala dan muntah

Jarang

Sangat sering dan hebat

Penurunan kesadaran waktu onset

Jarang

Sering

Hipertensi

Sedang, normotensi

Berat, kadang-kadang sedang

Rangsangan meningen

Tidak ada

Ada

Defisit neurologis fokal

Sering kelumpuhan dan gangguan fungsi mental

Defisit neurologik cepat terjadi

CT-Scan kepala

Terdapat area hipodensitas

Massa intrakranial dengan area hiperdensitas

Angiografi

Dapat dijumpai gambaran penyumbatan, penyempitan dan vaskulitis

Dapat dijumpai aneurisma, AVM, massa intrahemisfer atau vasospasme

Alogaritma stroke Gajah Mada Penderita Stroke Akut 

Penurunan kesadaran Sakit kepala

Refleks patologi  

 

Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada Penurunan kesadaran (+), sakit kepala (-), refleks patologis (-) Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), reflek patolgi (-) Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (+)  Stroke Infark

Stroke hemoragik

Pada pasien didapatkan :  Tidak ada penurunan kesadaran = 0  Tidak pernah kejang = 0  Kelemahan wajah kiri = 1  Kelemahan pada tangan kiri = 1  Kelemahan pada tungkai kiri = 1  Gangguan berbicara = 1  Tidak ada gangguan penglihatan = 0  Jumlah skor= 4 --> stroke

Dasar diagnosis klinis



Stroke karena adanya defisit neurologis yang mendadak berupa hemiparesis sinistra, paresis N.VII sinistra sentral dan N.XII sinistra, timbul mendadak selama lebih dari 24 jam dan tidak ditemukan kelainan vaskuler traumatik.

Dasar diagnosis topik



Topik sistim karotis dekstra dipikirkan karena pada pasien ditemukan gejala gangguan sistem karotis dekstra, berupa hemiparesis sinistra dan paresis N.VII sinistra sentral dan N.XII sinistra.

Dasar diagnosis etiologik



Stroke hemoragik karena terjadi secara mendadak pada saat beraktivitas. Selain itu pasien merasakan nyeri kepala hebat, refleks babinski (+) dan adanya riwayat sejak 5 tahun yang tidak terkontrol serta kebiasaan merokok. Pada pasien ini tidak dijumpai penurunan kesadaran dimungkinkan karena jumlah perdarahan yang sedikit, Berdasarkan Algoritma Stroke Gajah Mada merupakan perdarahan intraserebral. Diagnosa ini diperkuat oleh hasil pemeriksaan Head CT-Scan dengan adanya gambaran hiperdens pada hemisfer kanan.

Dasar usulan pemeriksaan penunjang

 

Pemeriksaan darah rutin: untuk mengetahui faktor resiko stroke berupa hematokrit meningkat, fibrinogen tinggi Pemeriksaan darah lengkap: untuk mengetahui faktor resiko stroke berupa DM, hiperkolesterolemia dan berguna juga untuk penatalaksanaannya.







Rontgen toraks: mengetahui adanya kelainan jantung berupa pembesaran jantung. Head CT scan: diagnosis pasti kelainan patologi stroke (hemoragik atau infark), lokasi dan luas lesi. EKG: mengetahui kelainan jantung

Daftar Pustaka

 





Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD Arifin Achmad/ FK UNRI. Pekanbaru 2007. Rumantir CU. Pola penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung periode 1984-1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter Spesialis Bidang Ilmu Saraf. 1986. Baehr M, Frotscher M. Blood Supply and Vasculer Disorder of The Central Central System. In : Duus’ Topical Diagnosis in Neurology. 4th Edition. New York. 2005. National institute of clinical studies. ROSIER scale Emergency Department Stroke and transient ischaemic attack care bundle. Australia. 2009.