Laporan Pendahuluan Ulkus Diabetikum

LAPORAN PENDAHULUAN ULKUS DIABETIKUM

Disusun oleh : AULIA RAHMAN, S.Kep NIM : 19.31.1510

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN TAHUN 2020 1

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN ULKUS DIABETIKUM

Disusun oleh : AULIA RAHMAN, S.Kep NIM : 19.31.1510

Banjarmasin, Mengetahui, Preseptor Akademik

Preseptor Klinik

Fadhil Al Mahdi, S.Kep.,Ns.,M.MKes

______________________

2

LAPORAN PENDAHULUAN ULKUS DIABETIKUM 1. DEFINISI Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, dengan tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein ( Askandar, 2000 ). Diabetes mellitus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai oleh ketiadaan absolut insulin atau insensitifitas sel terhadap insulin (Corwin, 2001: 543). Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010). Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya Ulkus Uiabetik untuk terjadinya Ulkus Diabetik melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah, (zaidah 2005). Ulkus kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas akibat Diabetes Mellitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan komplikasi serius akibat Diabetes, (Andyagreeni, 2010). Klasifikasi Diabetes yang utama menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1220), adalah sebagai berikut : 1. Tipe 1 Diabetes Mellitus tergantung insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus) 2. Tipe II Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus) 3. Diabetes Mellitus yang berhubungan dengan sindrom lainnya. 4. Diabetes Mellitus Gestasional (Gestasional Diabetes Mellitus).

3

2. ETIOLOGI Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1224), penyebab dari diabetes mellitus adalah: 1. Diabetes Tipe I a. Faktor genetik. b. Faktor imunologi. c. Faktor lingkunngan. 2. Diabetes Tipe II a.

Usia.

b.

Obesitas.

c.

Riwayat keluarga.

d.

Kelompok genetik. Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi menjadi

faktor endogen dan ekstrogen.

a. Faktor endogen 1) Genetik, metabolik. 2) Angiopati diabetik. 3) Neuropati diabetik. b. Faktor ekstrogen 1) Trauma. 2) Infeksi. 3) Obat. Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus Diabetikum adalah angipati, neuropati dan infeksi.adanya neuropati perifer akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensai nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsestrasi pada kaki klien. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit pada tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh (Levin, 1993) infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai Ulkus Diabetikum akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angipati dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan Ulkus Diabetikum.(Askandar 2001). 4

3. TANDA DAN GEJALA / MANIFESTASI KLINIK Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu : a. Pain (nyeri). b. Paleness (kepucatan). c. Paresthesia (kesemutan). d. Pulselessness (denyut nadi hilang) e. Paralysis (lumpuh). Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari fontaine: a. Stadium I

: asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan).

b. Stadium II

: terjadi klaudikasio intermiten

c. Stadium III

: timbul nyeri saat istitrahat.

d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus). Smeltzer dan Bare (2001: 1220). Klasifikasi : Wagner (1983). membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan, yaitu: Derajat 0

: Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.

Derajat I

: Ulkus superfisial terbatas pada kulit.

Derajat II

: Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.

Derajat III

: Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.

Derajat IV

: Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.

Derajat V

: Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

5

4. PATOFISIOLOGI (PATWAY) Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1223), patofisiologi dari diabetes mellitus adalah : 1. Diabetes tipe I Pada Diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemia puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Disamping itu, glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan). Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin (Glukosuria). Ketika glukosa yang berlebih dieksresikan dalam urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia). Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera makan (polifagia) akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan.Proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut turut menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk samping pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang mengganggu keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis diabetik yang diakibatkannya dapat menyebabkan tandatanda dan gejala seperti nyeri abdominal, mual, muntah, hiperventilasi, napas berbau aseton dan bila tidak ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan kematian. 2. Diabetes tipe II Pada Diabetes tipe II terdapat dua masalah yang berhubungan dengan insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi 6

pengambilan glukosa oleh jaringan. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat dan progresif maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria,polidipsia, luka yang lama sembuh, infeksi vagina atau pandangan yang kabur ( jika kadar glukosanya sangat tinggi). Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar dibanding

pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses

pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya, (Anonim 2009).

7

PATHWAY DM DM TIPE I

DM TIPE II

F. GENETIK

factor ling.

F. Imunologik

usia 65 tahun

obesitas

Riwayat peny. DM

terpajan virus/ toksin

proses degenerative

berθ jumlah tempat

Pada keluarga

proses autoimun

fungsi organ tubuh mc.

Reseptor insulin

DNA penderita DM di

hematogen

fungsi kelenjar pancreas

intrinsik

Turunkan

masuk ke kelenjar pancreas

penggabungan abnormal

destruksi sel β langerhans

antara kompleks rsptor insulin & sist. transport kelainan pengikatan insulin dgn rsptor

Produksi insulin kadar glukosa ke dalam sel kadar glukosa darah

DIABETES

konsentrasi dlm darah kelebihan ambang glukosa pada ginjal

**sel tidak mendapat nutrisi efek mikrovaskuler

hiperglikemia mengaktivasi jalur poliol

ginjal tdk dpt menyerap kembali

me glikosilasi & ekspresi aldose reduktase

*efek makrovaskuler Hiperglikemia menyebabkan penebalan membrane massal

semua glukosa yang tersaring keluar

akumulasi sorbitol

pelebaran glomerulus

glukosa bercampur dengan urin

kerusakan endotel PD & disfungsi

nodul kimmelstiel-wilson terbentuk

TG: Diuresis osmotic (polidipsi, poliuri)

enzim endotel

menghambat aliran darah ke ginjal

Kebocoran protein plasma

kerusakan pada nefron

Kekurangan Volume Cairan b/d

Perdarahan pada retina Retinopati diabetik TG: Penglihatan kabur Perubahan persepsi sensori b/d

Nefropati diabetik

*Efek makrovaskuler Hilangnya elastisitas dinding arteri Penyempitan vaskuler Sumbatan arteri koroner Permeabilitas sel endotel me Molekul yg mengandung lemak masuk ke arteri Arteri Koroner

Vaskularisasi Cerebral

Vaskularisasi perifer

PD melemah & akhirnya pecah Stroke

Nekrosis TG: Amputasi gangren G3 Citra tubuh

Demielinisasi saraf kelainan pada selubung mielin hantaran saraf terG3 Neuropati Diabetik

b/d pe sensitifitas perifer memudahkan terjadinya cedera/trauma perubahan status kesehatan kurangnya informasi Defisit Pengetahuan b/d

**Sel tidak mendapat nutrisi/ Starvasi Seluler Penguraian glikogen dan asam

metabolism protein dan lemak terg3

Lemak menjadi energi

sel menjadi lapar (asthenia)

glukoneogenesis

Tg: Polifagia

pe massa otot

protein diubah menjadi CO2, H2O,

pe energi

& glukosa

pe produksi badan keton

Tg: Lelah, lemah

pe sintesis protein

(ketogenesis)

Penipisan/ berkurangnya

pe asam (organic keton)

Intoleransi Aktivitas

Simpanan protein Tg : BB

pemecahan lemak

Ketoasidosis Metabolik pe pH darah

Nafas bau keton

Hiperventilasi

output berlebihan

Tg: Pernapasan kussmaul

Tg: Mual, muntah

Pola Napas, ketidakefektifan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

5. PEMERIKSAAN FISIK Menurut Doenges (2000: 726), data pengkajian pada pasien dengan Diabetes Mellitus bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik dan pengaruh fungsi pada organ, data yang perlu dikaji meliputi : 1. Aktivitas / istirahat Gejala

: Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram otot

Tanda

: Penurunan kekuatan otot, latergi, disorientasi, koma

2. Sirkulasi Gejala

: Adanya riwayat hipertensi, ulkus pada kaki, IM akut

Tanda

: Nadi yang menurun, disritmia, bola mata cekung

3. Eliminasi Gejala

: Perubahan pola berkemih ( poliuri ), nyeri tekan abdomen

Tanda

: Urine berkabut, bau busuk ( infeksi ), adanya asites.

4. Makanan / cairan Gejala

: Hilang nafsu makan, mual / muntah, penurunan BB, haus

Tanda

: Turgor kulit jelek dan bersisik, distensi abdomen

5. Neurosensori Gejala

: Pusing, sakit kepala, gangguan penglihan

Tanda

: Disorientasi, mengantuk, latergi, aktivitas kejang

6. Nyeri / kenyamanan Gejala

: Nyeri tekan abdomen

Tanda

: Wajah meringis dengan palpitasi

7. Pernafasan Gejala

: Merasa kekurangan oksigen, batu dengan / tanpa sputum

Tanda

: Lapar udara, frekuensi pernafasn

8. Seksualitas Gejala

: Impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

9. Penyuluhan / pembelajaran Gejala

: Faktor resiko keluarga DM, penyakit jantung, strok, hipertensi

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG Menurut Arora (2007: 15), pemeriksaan yang dapat dilakukan meliputi 4 hal yaitu: a. Postprandial Dilakukan 2 jam setelah makan atau setelah minum. Angka diatas 130 mg/dl mengindikasikan diabetes. b. Hemoglobin glikosilat: Hb1C adalah sebuah pengukuran untuk menilai kadar gula darah selama 140 hari terakhir. Angka Hb1C yang melebihi 6,1% menunjukkan diabetes. c. Tes toleransi glukosa oral Setelah berpuasa semalaman kemudian pasien diberi air dengan 75 gr gula, dan akan diuji selama periode 24 jam. Angka gula darah yang normal dua jam setelah meminum cairan tersebut harus < dari 140 mg/dl. d. Tes glukosa darah dengan finger stick, yaitu jari ditusuk dengan sebuah jarum, sample darah diletakkan pada sebuah strip yang dimasukkan kedalam celah pada mesin glukometer, pemeriksaan ini digunakan hanya untuk memantau kadar glukosa yang dapat dilakukan dirumah.

7. PENATALAKSAANAAN : MEDIS DAN KEPERAWATAN a.

Medis Menurut Soegondo (2006: 14), penatalaksanaan Medis pada pasien dengan Diabetes Mellitus meliputi: 1) Obat hiperglikemik oral (OHO). Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan : a) Pemicu sekresi insulin. b) Penambah sensitivitas terhadap insulin. c) Penghambat glukoneogenesis. d) Penghambat glukosidase alfa. 2) Insulin Insulin diperlukan pada keadaan : a) Penurunan berat badan yang cepat. b) Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis. c) Ketoasidosis diabetik. d) Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.

3) Terapi Kombinasi Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa darah. b.

Keperawatanan Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus antara lain dengan antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka dengan mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau larutan antiseptic ringan. Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganate 1 : 500 mg dan penutupan ulkus dengan kassa steril. Alat-alat ortopedi yang secara mekanik yang dapat merata tekanan tubuh terhadap kaki yang luka amputasi mungkin diperlukan untuk kasus DM. Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1226), tujuan utama penatalaksanaan terapi pada Diabetes Mellitus adalah menormalkan aktifitas insulin dan kadar glukosa darah, sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk menghindari terjadinya komplikasi. Ada beberapa komponen dalam penatalaksanaan Ulkus Diabetik: 1) Diet Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk memberikan semua unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan energi, mencegah kadar glukosa darah yang tinggi dan menurunkan kadar lemak. 2) Latihan Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian kadar insulin. 3) Pemantauan Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara mandiri diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur terapinya secara optimal. 4) Terapi (jika diperlukan) Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk mengendalikan kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan pada malam hari. 5) Pendidikan Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat mempelajari keterampilan dalam melakukan penatalaksanaan diabetes yang mandiri dan mampu menghindari komplikasi dari diabetes itu sendiri.

6) Kontrol nutrisi dan metabolik Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas 12 gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl. Diet pada penderita DM dengan selulitis atau gangren diperlukan protein tinggi yaitu dengan komposisi protein 20%, lemak 20% dan karbohidrat 60%. Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar. Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi dapat membantu mengontrol gula darah. Sebaliknya penderita dengan hiperglikemia yang tinggi, kemampuan melawan infeksi turun sehingga kontrol gula darah yang baik harus diupayakan sebagai perawatan pasien secara total. 7) Stres Mekanik Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus. Modifikasi weight bearing meliputi bedrest, memakai crutch, kursi roda, sepatu yang tertutup dan sepatu khusus. Semua pasien yang istirahat ditempat tidur, tumit dan mata kaki harus dilindungi serta kedua tungkai harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan karena kaki pasien sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga akan terjadi trauma berulang ditempat yang sama menyebabkan bakteri masuk pada tempat luka. 8) Tindakan Bedah Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka tindakan pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut: a) Derajat

0

b) Derajat I - V

: perawatan

lokal secara khusus tidak ada.

: pengelolaan medik dan bedah minor.

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan Diabetes Millitus secara teori mnurut (Carpenito, Lyna juall. 2000). a.

Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.

b. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. c.

Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan.

d. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka. e.

Ganguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.

f.

Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan tingginya kadar gula darah.

g.

Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

h. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki. 9. NURSING CARE PLANING (NCP) a.

Diagnosa no. 1 Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah. Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal. Kriteria Hasil : 1) Denyut nadi perifer teraba kuat dan regular 2) Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosi. 3) Kulit sekitar luka teraba hangat. 4) Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah. 5) Sensorik dan motorik membaik Rencana tindakan : 1). Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah. 2). Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah : Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di

belakang lutut dan sebagainya. Rasional: meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi oedema. 3). Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa : Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi. Rasional: kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya vasokontriksi pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari stres. 4). Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ). Rasional: pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren. b.

Diagnosa no. 2 Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka. Kriteria hasil : a) Berkurangnya oedema sekitar luka. b) Pus dan jaringan berkurang c) Adanya jaringan granulasi. d) Bau busuk luka berkurang. Rencana tindakan : 1) Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. Rasional: Pengkajian

yang

tepat

terhadap

luka

dan

proses

penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya. 2) Rawat luka dengan baik dan benar : Membersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati. Rasional: Merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi. 3) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.

Rasional: insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darah untuk mengetahui perkembangan penyakit. c.

Diagnosa no. 3 Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan. Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang Kriteria hasil a) Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang atau hilang. b) Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi nyeri. c) Elspresi wajah klien rileks. d) Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.(S : 36 – 37,5 0C, N: 60 – 80 x /menit, T : 120/80mmHg, RR : 18 – 20 x /menit ). Rencana tindakan : 1). Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien. Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien. 2). Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan. 3). Ciptakan lingkungan yang tenang. Rasional: Rangasang yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri. 4). Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi. Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien. 5). Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien. Rasional :Posisi yang

nyaman

akan

membantu

memberikan

kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin. 6). Lakukan massage saat rawat luka. Rasional : Massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus. 7). Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.

Rasional : Obat-obat analgesik dapat membantu mengurangi

nyeri

pasien. d.

Diagnosa no. 4 Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki. Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal. Kriteria Hasil : a) Pergerakan paien bertambah luas b) Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ). c) Rasa nyeri berkurang. e) Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan. Rencana tindakan : 1). Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien. Rasional : Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien. 2). Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal. Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan keperawatan. 3). Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui kemampuan Rasional : Untuk melatih otot – otot kaki sehingg berfungsi dengan baik. 4). pasien dalam memenuhi kebutuhannya. Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi. 5).Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi. Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar.

e.

Diagnosa no. 5 Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang. Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi Kriteria hasil : a) Berat badan dan tinggi badan ideal. b) Pasien mematuhi dietnya.

c) Kadar gula darah dalam batas normal. d) Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia. Rencana Tindakan : 1). Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan. Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat. 2). Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia. 3). Timbang berat badan setiap seminggu sekali. Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ). 4). Identifikasi perubahan pola makan. Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan. 5). Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik. Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam jaringan sehingga gula darah menurun, pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan gula darah dan mencegah komplikasi. f.

Diagnosa no. 6 Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan tinggi kadar gula darah. Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis). Kriteria Hasil : a). Tanda-tanda infeksi tidak ada. b). Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S: 36 -37,50C ) c) Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal. Rencana tindakan : 1). Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka. Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksi dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya. 2). Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama perawatan. Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk mencegah

infeksi kuman. 3). Lakukan perawatan luka secara aseptik. Rasional : Untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi. 4). Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan. Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi. 5). Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin. Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan akan lebih cepat. g.

Dianosa no. 7 Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya. Kriteria Hasil: a) Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya. b) Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh. Rencana Tindakan : 1). Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan gangren. Rasional : Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga. 2). Kaji latar belakang pendidikan pasien. Rasional : Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan katakata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan pasien. 3). Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti. Rasional : Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman. 4). Jelasakan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya.

Rasional : Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secara langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang. 5). Gunakan gambar-gambar

dalam memberikan

penjelasan ( jika ada /

memungkinkan). Rasional : gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang telah diberikan. Pelaksanaan

adalah

tahap

pelaksananan

terhadap

rencana

tindakan

keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien. Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan. Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana tujuan tercapai: 1. Berhasil prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau tanggal yang ditetapkan di tujuan. 2. Tercapai sebagian pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan

dalam

pernyataan tujuan. 3. Belum tercapai pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku yang diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan.

10. DAFTAR PUSTAKA Andyagreeni. 2010. Tanda Klinis Penyakit Diabetes Mellitus. Jakarta : CV. Tran Info Media Askandar. 2000. Hidup Sehat dan Bahagia Bersama Diabetes Mellitus. Jakarta : Gramedia Pusta Utama. Carpenito, Lynda Juall, (2000), Buku Saku Diagnosa Keperawatan, EGC, Jakarta. Corwin, Elizabeth J. 2001. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC. Doenges, E. Marylin, dkk, (2000), Rencana Asuhan Keperawatan (edisi 3). Jakarta : EGC. Engram, Barbara, (1999), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, EGC, Jakarta. Soegondo. 2009. Pengaturan Pola Hidup Penderita Diabetes Untuk Mencegah Komplikasi Kerusakan Organ-organ Tubuh. Diakses 25 Juni 2020. Zaidah. 2005. Pelaksanaan Ulkus Diabetikum. Jakarta : EGC Smeltzer dan Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah,. Edisi 8 Brende G.Bare; Alih Bahasa, Agung Waluyo, dkk. Jakarta : EGC.