Lp Anemia

“Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan pada Pasien Anemia”

Oleh : Rai Rahayu Wiraningsih, 1202105001

Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana 2014

A. Konsep Dasar Penyakit. 1. Definisi Anemia. Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar Hb dan / atau hitung eritrosit lebih rendah dari nilai normal. Dikatakan sebagai anemia bila Hb < 14 g/dl (normal : 14 – 16 g/dl) dan Ht < 40 % (normal : 40 – 48 vol %) pada pria atau Hb < 12 g/dl (normal : 12 – 14 g/dl) dan Ht < 37% (normal : 37- 43 vol %) pada wanita (Mnsjoer, 2001). Anemia didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit (red cell mass) dan atau massa hemoglobin sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer ( penurunan oxygen carrying capacity) ( Lubis, 2006). Anemia merupakan keadaan di mana masa eritrosit dan atau masa hemoglobin yang beredar tidak memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan tubuh (Handayani & Haribowo, 2008). Jadi, anemia merupakan suatu keadaan dimana kadar Hb dan / atau hitung eritrosit lebih rendah dari nilai normal yaitu Hb < 14 g/dl dan Ht < 40 % pada pria atau Hb < 12 g/dl dan Ht < 37% pada wanita sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer. 2. Epidemiologi Anemia. Secara global, prevalensi anemia dari tahun 1993 – 2005 yang dilakukan oleh WHO mengenai 1, 62 milyar orang. Prevalensi tertinggi pada anak- anak sebeanlum sekolah (47, 4 %), dan terendah pada pria (12, 7%). Di Indonesia sendiri, pada tahun 2006, dilaporkan angka anemia terjadi pada 9.608 ( Lubis, 2006). 3. Etiologi Anemia.  Hemolisis (eritrosit mudah pecah)  Perdarahan  Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)  Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid, piridoksin, vitamin C dan copper Anemia terjadi sebagai skibat gangguan, atau rusaknya mekanisme produksi sel darah merah. Penyebab anemia adalah menurunnya produksi sel-sel darah merah karena kegagalan dari sumsum tulang, meningkatnya penghancuran sel-sel darah merah, perdarahan, dan rendahnya kadar ertropoetin, misalnya pada gagal ginjal yang parah. Gejala yang timbul adalah kelelahan, berat badan menurun, letargi, dan membran mukosa menjadi pucat. Apabila timbulnya anemia perlahan (kronis), mungkin hanya timbul sedikit gejala, sedangkan pada anemia akut yang terjadi adalah sebaliknya (Fadil, 2005).

4. Patofisiologi Terjadinya Penyakit Anemia. Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum atau kehilangan sel darah merah secara berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemplisis (destruksi), hal ini dapat akibat defek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah. Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera). Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan

hemplitik)

maka

hemoglobin

akan

muncul

dalam

plasma

(hemoglobinemia). Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin

akan

berdifusi

dalam

glomerulus

ginjal

dan

kedalam

urin

(hemoglobinuria) (Fadil, 2005).  Pathway terlampir

5. Klasifikasi Anemia. Menurut Mansjoer (2001) klasifikasi anemia yaitu : a. Anemia Mikrositik Hipokrom :  Anemia Defisiensi Besi. Anemia ini umumnya disebabkan oleh perdarahan kronik. Di Indonesia paling banyak disebabkan oleh infestasi cacing tambang (ankilostomiasis). Infestasi cacing tambang pada seseorang dengan

makanan yang baik tidak akan

menimbulkan anemia. Bila disertai malnutrisi, baru akan terjadi anemia.  Anemia Penyakit Kronik. Penyakit ini banyak dihubungkan dengan berbagai penyakit infeksi, seperti infeksi ginjal, paru-paru (abses, empiema dll), inflamasi kronik (artritis b.

reumatoid) dan neoplasma. Anemia Makrositik :  Defisiensi Vitamin B12.

Kekurangan vitamin B12 akibat faktor intrinsik

terjadi karena gangguan

absorpsi vitamin yang merupakan penyakit herediter autoimun, namun di Indonesia penyebab anemia ini adalah karena kekurangan masukan vitamin B12 dengan gejala-gejala yang tidak berat.  Defisiensi Asam Folat. Anemia defisiensi asam folat jarang ditemukan karena absorpsi terjadi di seluruh saluran cerna. Gejalanya yaitu perubahan megaloblastik pada mukosa, mungkin dapat ditemukan gejala-gejala neurologis, seperti gangguan c.

kepribadian. Anemia karena perdarahan.  Perdarahan akut akan timbul renjatan bila pengeluaran darah cukup banyak, sedangkan penurunan kadar Hb baru terjadi beberapa hari kemudian.  Perdarahan Kronik biasanya sedikit - sedikit sehingga tidak diketahui pasien. Penyebab yang sering adalah ulkus peptikum dan perdarahan saluran cerna

d.

karena pemakian analgesik. Anemia Hemolitik. Pada anemia hemolitik terjadi penurunn usia sel darah merah ( normal 120 hari). Anemia terjadi hanya bila sumsum tulang telah tidak mampu mengatasinya

e.

karena usia sel darah merah sangat pendek. Anemia Aplastik. Terjadi karena ketidaksanggupan sumsum tulang untuk membentuk sel-sel darah. Hal ini bisa karena kongenital namun jarang terjadi.

6. Gejala Klinis Anemia. Menurut Handayani & Haribowo (2008) tanda-tanda Anemia meliputi: 1) Gejala Umum anemia Gejala anemia disebut juga sebagai sindrom anemia atau Anemic syndrome. Gejala umum anemia atau sindrom anemia adalah gejala yang timbul pada semua jenis Anemia pada kadar hemoglobin yang sudah menurun sedemikian rupa di bawah titik tertentu. Gejala ini timbul karena anoksia organ target dan mekanisme kompensasi tubuh terhadap penurunan hemoglobin. Gejala-gejala tersebut apabila diklasifikasikan menurut organ yang terkena adalah: a) Sistem Kardiovaskuler: lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak napas saat beraktivitas, angina pektoris, dan gagal jantung. b) Sistem Saraf: sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata berkunang-kunang, kelemahan otot, iritabilitas, lesu, serta perasaan dingin pada ekstremitas. c) Sistem Urogenital: gangguan haid dan libido menurun.

d) Epitel: warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, serta rambut tipis dan halus. 2) Gejala Khas Masing-masing anemia Gejala khas yang menjadi ciri dari masing-masing jenis anemia adalah sebagai berikut a) Anemia defisiensi besi: disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis. b) Anemia defisisensi asam folat: lidah merah (buffy tongue) c) Anemia hemolitik: ikterus dan hepatosplenomegali. d) Anemia aplastik: perdarahan kulit atau mukosa dan tanda-tanda infeksi. 7. Pemeriksaan Fisik Pada Pasien Anemia.  Keadaan umum  Tanda-tanda vital (RR, TD, nadi, temperatur)  ikterus, splenomegali, hepatomegali  perdarahan dan tanda-tanda infeksi  disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis, dan kuku sendok (koilynochia).  lemah, lesu, cepat lelah, telinga mendenging, mata berkunang-kunang, kaki terasa dingin, sesak nafas, dispepsia, pucat pada konjungtiva,mukosa mulut, telapak tangan, dan jaringan di bawah kuku 8. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Pada Anemia. Pemeriksaan Laboratorium 1. Hemoglobin (Hb) Hemoglobin adalah parameter status besi yang memberikan suatu ukuran kuantitatif tentang beratnya kekurangan zat besi setelah anemia berkembang. Pada pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan menggunakan alat sederhana seperti Hb sachli, yang dilakukan minimal 2 kali selama kehamilan, yaitu trimester I dan III. 2. Penentuan Indeks Eritrosit Penentuan indeks eritrosit secara tidak langsung dengan flowcytometri atau menggunakan rumus: a. Mean Corpusculer Volume (MCV) MCV adalah volume rata-rata eritrosit, MCV akan menurun apabila kekurangan zat besi semakin parah, dan pada saat anemia mulai berkembang. MCV merupakan indikator kekurangan zat besi yang spesiflk setelah thalasemia dan anemia penyakit

kronis disingkirkan. Dihitung dengan membagi hematokrit dengan angka sel darah merah. Nilai normal 70-100 fl, mikrositik < 70 fl dan makrositik > 100 fl. b. Mean Corpuscle Haemoglobin (MCH) MCH adalah berat hemoglobin rata-rata dalam satu sel darah merah. Dihitung dengan membagi hemoglobin dengan angka sel darah merah. Nilai normal 27-31 pg, mikrositik hipokrom < 27 pg dan makrositik > 31 pg. c. Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration (MCHC) MCHC adalah konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata. Dihitung dengan membagi hemoglobin dengan hematokrit. Nilai normal 30-35% dan hipokrom < 30%. 3. Pemeriksaan Hapusan Darah Perifer Pemeriksaan hapusan darah perifer dilakukan secara manual. Pemeriksaan menggunakan pembesaran 100 kali dengan memperhatikan ukuran, bentuk inti, sitoplasma sel darah merah. Dengan menggunakan flowcytometry hapusan darah dapat dilihat pada kolom morfology flag. 4. Luas Distribusi Sel Darah Merah (Red Distribution Wide = RDW) Luas distribusi sel darah merah adalah parameter sel darah merah yang masih relatif baru, dipakai secara kombinasi dengan parameter lainnya untuk membuat klasifikasi anemia. RDW merupakan variasi dalam ukuran sel merah untuk mendeteksi tingkat anisositosis yang tidak kentara. Kenaikan nilai RDW merupakan manifestasi hematologi paling awal dari kekurangan zat besi, serta lebih peka dari besi serum, jenuh transferin, ataupun serum feritin. MCV rendah bersama dengan naiknya RDW adalah pertanda meyakinkan dari kekurangan zat besi, dan apabila disertai dengan eritrosit protoporphirin dianggap menjadi diagnostik. Nilai normal 15 %. 5. Eritrosit Protoporfirin (EP) EP diukur dengan memakai haematofluorometer yang hanya membutuhkan beberapa tetes darah dan pengalaman tekniknya tidak terlalu dibutuhkan. EP naik pada tahap lanjut kekurangan besi eritropoesis, naik secara perlahan setelah serangan kekurangan besi terjadi. Keuntungan EP adalah stabilitasnya dalam individu, sedangkan besi serum dan jenuh transferin rentan terhadap variasi individu yang luas. EP secara luas dipakai dalam survei populasi walaupun dalam praktik klinis masih jarang.

6. Besi Serum (Serum Iron = SI) Besi serum peka terhadap kekurangan zat besi ringan, serta menurun setelah cadangan besi habis sebelum tingkat hemoglobin jatuh. Keterbatasan besi serum karena variasi diurnal yang luas dan spesitifitasnya yang kurang. Besi serum yang rendah ditemukan setelah kehilangan darah maupun donor, pada kehamilan, infeksi kronis, syok, pireksia, rhematoid artritis, dan malignansi. Besi serum dipakai kombinasi dengan parameter lain, dan bukan ukuran mutlak status besi yang spesifik. 7. Serum Transferin (Tf) Transferin adalah protein tranport besi dan diukur bersama -sama dengan besi serum. Serum transferin dapat meningkat pada kekurangan besi dan dapat menurun secara keliru pada peradangan akut, infeksi kronis, penyakit ginjal dan keganasan. 8. Pemeriksaan Sumsum Tulang Masih dianggap sebagai standar emas untuk penilaian cadangan besi, walaupun mempunyai beberapa keterbatasan. Pemeriksaan histologis sumsum tulang dilakukan untuk menilai jumlah hemosiderin dalam sel-sel retikulum. Tanda karakteristik dari kekurangan zat besi adalah tidak ada besi retikuler. Keterbatasan metode ini seperti sifat subjektifnya sehingga tergantung keahlian pemeriksa, jumlah struma sumsum yang memadai dan teknik yang dipergunakan. Pengujian sumsum tulang adalah suatu teknik invasif, sehingga sedikit dipakai untuk mengevaluasi cadangan besi dalam populasi umum (Fadil, 2005). 9. Terapi Penanganan Pada Pasien Anemia.  Pada setiap kasus anemia perlu diperhatikan prinsip-prinsip sebagai berikut ini:  Terapi spesifik sebaiknya diberikan setelah diagnosis ditegakkan.  Terapi diberikan atas indikasi yang jelas, rasional, dan efisien. Jenis-jenis terapi yang dapat diberikan adalah: a. Terapi gawat darurat Pada kasus anemia dengan payah jantung atau ancaman payah jantung, maka harus segera diberikan terapi darurat dengan transfusi sel darah merah yang dimampatkan (PRC) untuk mencegah perburukan payah jantung tersebut. b. Terapi khas untuk masing-masing anemia Terapi ini bergantung pada jenis anemia yang dijumpai, misalnya preparat besi untuk anemia defisiensi besi.

c. Terapi kausal Terapi kausal merupakan terapi untuk mengobati penyakit dasar yang menjadi penyebab anemia. Misalnya, anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang harus diberikan obat anti-cacing tambang. d. Terapi ex-juvantivus (empiris) Terapi yang terpaksa diberikan sebelum diagnosis dapat dipastikan, jika terapi ini berhasil, berarti diagnosis dapat dikuatkan. Terapi hanya dilakukan jika tidak tersedia fasilitas diagnosis yang mencukupi. Pada pemberian terapi jenis ini, penderita harus diawasi dengan ketat. Jika terdapat respons  Pencegahan anemia Upaya-upaya untuk mencegah anemia, antara lain sebagai berikut: a. Makan makanan yang mengandung zat besi dari bahan hewani (daging, ikan, ayam, hati, dan telur); dan dari bahan nabati (sayuran yang berwarna hijau tua, kacang-kacangan, dan tempe). b. Banyak makan makanan sumber vitamin c yang bermanfaat untuk meningkatkan penyerapan zat besi, misalnya: jambu, jeruk, tomat, dan nanas. c. Minum 1 tablet penambah darah setiap hari, khususnya saat mengalami haid. d. Bila merasakan adanya tanda dan gejala anemia, segera konsultasikan ke dokter untuk dicari penyebabnya dan diberikan pengobatan (Handayani & Haribowo, 2008). 10. Komplikasi Anemia. Anemia juga menyebabkan daya tahan tubuh berkurang. Akibatnya, penderita anemia akan mudah terkena infeksi. Gampang batuk-pilek, gampang flu, atau gampang terkena infeksi saluran napas, jantung juga menjadi gampang lelah, karena harus memompa darah lebih kuat. Pada kasus ibu hamil dengan anemia, jika lambat ditangani dan berkelanjutan dapat menyebabkan kematian, dan berisiko bagi janin. Selain bayi lahir dengan berat badan rendah, anemia bisa juga mengganggu perkembangan organ-organ tubuh, termasuk otak (Fadil, 2005). B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan. 1. Pengkajian a. Aktivitas/istirahat Gejala : keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan produtivitas, penurunan semangat untuk bekerja. Toleransi terhadap latihan rendah. Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak.

Tanda : takikardia/takipnea; dispnea pada bekerja atau istirahat. Letargi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya. Kelemahan otot dan penurunan kekuatan. Ataksia, tubuh tidak tegak. Bahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang menunjukkan keletihan. b. Sirkulasi Gejala : riwayat kehilangan darah kronis, mis; perdarahan GI kronis, menstruasi berat (DB); angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan). Riwayat endokarditis infektif kronis. Palpitasi (takikardia kompensasi). Tanda : TD ; peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi melebar; hipotensi postural. Distrimia; Abnormalis EKG, mis; depresi segmen ST dan pendataran atau depresi gelombang T; takikardia. Bunyi jantung ; murmur sistolik (DB). Ekstremitas (warna): pucat pada kulit dan menbran mukosa (konjungtiva, mulut, faring, bibir)dan dasar kuku. (Catatan; pada pasien kulit hitam, pucat tampak sebagai keabu abuan); kulit seperti berlilin, pucat (aplastik, AP) atau kuning lemon terang (PA). Sklera: Biru atau putih seperti mutiara (DB). Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke perifer dan vasokontriksi kompensasi). Kuku; mudah patah, berbentuk seperti sendok (koikologikia) (DB). Rambut; kering, udah putus, menipis; tumbuh uban secara premature (AP). c. Integritas ego Tanda : keyakinan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan, mis; penolakan transfuse darah. Gejala : depresi. d. Eleminasi Gejala : riwayat piclonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom malabsorpsi (DB). Hematemasis, feses dengan darah segar, melena. Diare atau konstipasi. Penurunan haluaran urine Tanda ; distensi abdomen. e. Makanan/cairan Penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah/masukkan produk sereal tinggi (DB). Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus pada faring). Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia. Adanya penurunan berat badan. f. Neurosensori Gejala : sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak mampuan berkonsentrasi. Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata. Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah ; parestesia tangan/kaki (AP) ; klaudikasi. Sensasi manjadi dingin. Tanda : peka rangsang, gelisah, depresi

cenderung tidur, apatis. Mental : tak mampu berespons, lambat dan dangkal. Oftalmik : hemoragis retina (aplastik, AP). Epitaksis : perdarahan dari lubanglubang (aplastik). Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, dan posisi, tanda Romberg positif, paralysis (AP). g. Nyeri/kenyamanan Gejala : nyeri abdomen samara : sakit kepala (DB) h. Pernapasan Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas pendek pada istirahat dan aktivitas. Tanda : takipnea, ortopnea, dan dispnea. i. Seksualitas Gejala : perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau amenore (DB). Hilang libido (pria dan wanita). Imppoten. Tanda : serviks dan dinding vagina pucat. 2. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul.  Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan ditandai dengan pasien mengatakan letih sulit bernapas, RR : 25x/ menit, dan pasien menggunakan pernapasan cuping hidung.  Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perubahan komponen seluler yang diperlukan untuk mengirim O2 ke sel ditandai dengan warna kulit pucat, pasien merasa tangan dan kakinya dingin, CRT >3 detik.  Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat ditandai dengan pasie pasien mngeluh berat badannya terus turun dan merasa haus.  Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan pasien mengatakan klelalhan dan letih setelah beraktifitas.  Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan ditandai dengan pasien tampak gelisah dan bertanya – tanya tentang penyakitnya.  PK Anemia. 3. Rencana Asuhan Keperawatan.  Terlampir.

DAFTAR PUSTAKA Dochterman, Joanne Mccloskey, Bulechek, Gloria M. (2008). Nursing Interventions Classification (NIC), Fifth Edition. Missouri: Mosby Fadil,

M.(2005).

Konsep

Dasar

Anemia.

Available

at

http://digilib.unimus.ac.id/download.php?id=28334. Diakses pada 8 Desember 2014. Handayani, A & Haribowo, B. 2008. Tinjauan Pustaka Anemia. Available at http://digilib.unimus.ac.id/download.php?id=6281. Diakses pada 8 Desember 2014. Lubis,

Dian.

(2006).

Anemia

Defisiensi

Besi.

Available

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21579/4/Chapter%20II.pdf.

at

Diakses

pada 8 Desember 2014. Mansjoer, Arif. (2001). Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius. Morhead, Sue, Johnson, Marion, Maas, Meriden L., Swanson, Elizabeth. (2008). Nursing Outcomes Classification (NOC), Fifth Edition. Missouri: Mosby NANDA International. (2012). Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC

Lampiran Pathway Anemia Defisiensi nutrient

Hemolisis (Eritrosit mudah pecah)

Perdarahan

Penekanan sumsum tulang (misalnya: kanker)

Rusaknya mekanisme produksi sel darah merah Penurunan produksi sel-sel darah merah Kurang paparan informasi

ANEMIA

anoreksia Mual/muntah

Defisiensi pengetahuan

Berkurangnya Hb dalam darah PK Anemia

Intake nutrisi inadekuat

viskositas darah menurun resistensi aliran darah perifer ketidakefektifan perfusi jaringan perifer 1. Rencana Asuhan Keperawatan

penurunan transport O2 ke jaringan

Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari dari kebutuhan tubuh Keletihan

Kompensasi paru-paru dengan nafas cepat

hipoksia, pucat, lemah

Intoleransi aktivitas

Ketidakefektifan pola nafas

No 1

Diagnosa Ketidakefektifan pola

Hasil yang Ingin Dicapai Intervensi Setelah diberikan asuhan NIC Label:

Rasional Evaluasi 1. Untuk membuka jalan S : Pasien

nafas keperawatan .....x 24 jam, Airway Management

nafas

berhubungan dengan diharapkan jalan nafas pasien 1. Buka jalan nafas, gunakan keletihan

ditandai normal, dengan kriteria hasil:

dengan

pasien

mengatakan

atau dorong rahang yang

letih NOC Label:

sulit bernapas, RR : Respiratory Status: 25x/

dan 

menit,

pasien 

menggunakan pernapasan

cuping

hidung. .

tekhnic mengangkat dahu

 

Tingkat

pernapasan

benar 2. Posisikan

pasien

untuk

memaksimalkan potensial

pasien

agar mengatakan sesak

sesaknya berkurang nafasnya 2. Agar pasien bisa berkurang, bernafas dengan baik O: tingkat 3. Untuk memastikan pernafasannya masih ada suara nafas normal, suara yang tidak normal apa nafas normal, pola tidak 4. Untuk memantau apakah nafasnya normal,

ventilasi normal (skala 3) 3. Auskultasi suara nafas, Kedalaman inspirasi nafas pasien sudah RR : 18 x/menit, catat hasil penurunan normal (skala 3) normal apa belum tidak daerah ventilasi atau tidak Rr dalam batas normal 5. Membantu dalam menggunakan adanya suara adventif (skala 3) mengatasi sesak 4. Monitor pernapasan dan pernapasan Penggunaan otot akesori status oksigen yang sesuai cuping hidung. tidak ada (skala 3). 5. Ajarkan batuk efektif dan A:Tujuan latihan nafas Tercapai. P :

Pertahankan

dan

tingkatkan

kondisi klien

2

Ketidakefektifan perfusi

Setelah dilakukan tindakan NIC label :

jaringan keperawatan selama … x 24 Hemodynamic Regulation

NIC label : Hemodynamic Regulation

S : klien mengatakan

perifer berhubungan jam, dengan

perubahan ketidakefektifan

komponen yang

diharapkan 1. Kenali adanya perubahan perfusi

seluler jaringan perifer pada klien

seperti crackel atau suara

diperlukan teratasi dengan kriteria hasil:

lainnya 3. Monitor dan

untuk mengirim O2 ke

sel

ditandai NOC label

dengan warna kulit Tissue

dokumentasikan denyut perfusion

:

pucat, pasien merasa Peripheral tangan dan kakinya dingin, detik.

CRT

>3

tekanan darah 2. Auskultasi suara paru

 

CRT mendekati normal Suhu ekstremitas dalam



rentang normal Tidak ada



kepucatan Kelemahan otot berkurang

tanda

jantung, ritme dan nadi 4. Monitor nadi di sekeliling, kapiler dan suhu serta warna ekstremitas 5. Pertahankan keseimbangan cairan dengan memberikan cairan IV atau diuretic dengan tepat 6. Monitor masukan dan pengeluaran nutrisi, keluaran urine, dan berat badan pasien dengan tepat

tangannya 1. Untuk faktor

mengetahui yang

dapat

mempengaruhi perfusi

sudah terasa hangat O : CRT < 3 detik, akral hangat,

jaringan 2. Untuk

mengetahui

sianosis (-) A : Tujuan

adanya cairan pada paru 3. Untuk

mengetahui

tercapai. P

:

Pertahankan

perubahan yang dapat dan tingkatkan berpengaruh terhadap kondisi klien perfusi jaringan 4. Untuk apabila

mengetahui terjadi

perubahan perfusi pada jaringan 5. Untuk mempertahankan balance cairan dan tidak memperburuk edema 6. Untuk

apabila

mengetahui terjadi

ketidakseimbangan cairan sehingga dapat

diberikan yang 3

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari keperawatan kebutuhan

selama

berhubungan dengan nutrisi

pasien

tercukupi

intake nutrisi yang dengan kriteria hasil : tidak

adekuat

ditandai

dengan

pasie mngeluh

...x24 Nutritional therapy

tubuh jam diharapkan kebutuhan 1. Menentukan

pasien berat

badannya terus turun dan merasa haus.

tepat

pasien. NIC Label:

Setelah dilakukan tindakan NIC Label:

therapy

kerjasama 1. Dapat

dengan ahli gizi jumlah kalori yang tepat dan

intervensi kepada

Nutritional S:

klien

mengatakan sudah menentukan merasa

berat

dengan tepat kebutuhan badan meningkat,

nutrisi pada pasien klien mengatakan 2. Membantu kebutuhan jenis nutrisi yang tidak mengalami nutrisi pada pasien agar NOC label :Nutritional dibutuhkan untuk rasa haus yang terpenuhi dengan baik status memenuhi persyaratan berlebihan. 3. Memenuhi kebutuhan gizi  Intake nutrisi sesuai nutrisi pasien 2. Mendorong peningkatan 4. Memastikan kandungan O: tidak ada kebutuhan konsumsi protein, zat  Intake makanan sesuai nutrisi pada makanan tanda-tanda besi, dan vitamin C yang kebutuhan pasien sudah tepat dehidrasi, status  Intake cairan sesuai sesuai sesuai indikasi nutrisi klien 3. Memberikan pasien kebutuhan 5. Untuk mengetahui meningkat,  Pasien tidak protein tinggi, kalori perkembangan berat kebutuhan tinggi, makanan dan menunjukkan tandabadan pasien makanan klien minuman bergizi yang 6. Untuk nantinya agar tanda kekurangan energi terpenuhi  Kadar hematokrit normal siap dapat dikonsumsi keluarga pasien mampu A: tujuan tercapai. dengan sesuai menentukandengan tepat 4. Monitor catatan asupan P: Intervensi kebutuhan nutrisi pada

untuk kandungan gizi dan kalori 5. Timbang

berat

pasien

dilanjutkan.

pasien

NIC label : pada interval yang tepat Weight Management 6. Memberikan informasi 1. Untuk menentukan yang tepat tentang target berat badan yang kebutuhan nutrisi dan ingin dicapai bagaimana memenuhinya 2. Untuk mengetahui bagaimana

asupan

makanan, dan aktivitas 3. Agar keluarga mengetahui

kondisi

medis apa saja yang memberikan efek pada 4

Intoleransi aktivitas Setelah

diberikan

asuhan NIC Label : Activity therapy

BB 1. Untuk mengetahui tanda S

berhubungan dengan keperawatan selama ..x24 jam 1. Kaji tanda dan gejala

dan

kelemahan

intoleransi

ditandai pasien

umum diharapkan

klien

dapat

dengan kembali beraktifitas dengan mengatakan kriteria hasil :

ketidaktoleransi terhadap pelaporan

NOC

Label

Conservation

menunjukan

aktivitas dan memerlukan

klelalhan dan letih setelah beraktifitas.

yang

:

Energy

terhadap

perawat dan dokter 2. Tingkatkan

pelaksanaan

gejala

dari aktivitas

klien 2. Untuk aktivitas

:

klien

mengatakan sudah

tidak

merasa letih. meringankan O: klien tampak klien agar

jkien tidak mudah lelah 3. Aktivitas yang dilakukan

mampu berpartisipasi dalam

 

   

Keseimbangan

aktifitas

ROM

pasif

sesuai

indikasi dan istirahat Menggunakan tidur dan 3. Buat jadwal latihan istirahat untuk aktivitas secara bertahap memulihkan energy untuk pasien dan berikan Mengenali pembatasan periode istirahat energy 4. Berikan reinforcemen Mengatur aktivitas untuk untuk pencapaian menyimpan energy aktivitas sesuai program Adaptasi gaya hidup latihan sesuai tingkat energy Berpartisipasi dalam 5. Bantu klien untuk aktifitas fisik tanpa mengidentifikasi aktifitas disertai peningkatan yang mampu dilakukan 6. Bantu pasien untuk tekanan darah, nadi, RR mengembangkan motivasi diri dan kekuatan diri. NIC

Label

:

kardiorespirasi aktivitas

secara

sangat

bertahap

perawatan diri

untuk

tanpa bantuan

baik

keadaan klien dan klien

atau

tidak

bantuan

merasa

mudah

lelah 4. Reinforcement

menunjukkan

bermanfaat

untuk

psikologis

klien

Klien mampu

ingin

berpartisipasi

sehingga

klien

kelelahan

melakukannya lagi lebih

dalam aktifitas

baik 5. Agar klien dapat lebih mandiri 6. Agar klien untuk

fisik tanpa disertai peningkatan

terdorong

TD, N, RR dan

melakukan

perubahan

aktivitas tertentu

ECG A

terhadap (takikardi,

yang klien

intervensi

sebagian

menyebabkan

intoleransi aktivitas pada

:

tercapai

– tanda yang muncul respon

dengan

minimal tanpa

Energy 1. Untuk mengetahui tanda

Management 1. Monitor

klien

P

:

lanjutkan

intervensi

disritmia,

dispneu, 2. Agar

diaphoresis, tekanan

pucat, hemodinamik

dan jumlah respirasi) 2. Bantu

pasien

untuk

pilihan aktivitas untuk

aktivitas dimana

pasien mempunyai energi paling banyak dan jumlah jam tidur

untuk

asupan

yang berjalan

optimal mengetahui

apakah klien mengalami gangguan

dalam

pola

tidurnya yang

mampu

cukup

memulihkan klien

sehingga

klien tidak merasa lelah nutrisi

lagi

memastikan 6. Agar klien mendapatkan

sumber daya energi yang memadai. 7. monitor pasien kelelahan

dilakukan

energi

5. Dorong bedrest

aktivitas

aktivitas

5. Istirahat

4. Monitor pola tidur pasien

tidak

yang berlebihan

4. Untuk

periode

6. Pantau

melakukan 3. Agar

mengidentifikasi pilihan3. Rencanakan

klien

fisik

energy yang maksimal

dari asupan nutrisinya dari 7. Karena kelelahan fisik dan

emosional berlebihan. 8. atur kegiatan fisik klien

dan

emosional

berlebihan

yang dapat

membuang energy klien

untuk

mengurangi

hambatan suplai oksigen ke fungsi tubuh yang vital (misalnya

menghindari

aktivitas segera setelah makan). 9. Gunakan latihan ROM

lebih banyak 8. Kegiatan fisik yang berat dan kekurangan suplai oksigen

dapat

mengakibatkan ketidakadekuatan perfusi oksigen ke jaringan

pasif dan atau aktif untuk 9. Agar otot dapat rileks meredakan

ketegangan

otot.

5.

dan dan tidak banyak menggunakan energy

Defisiensi

Setelah diberikan asuhan

NIC Label : Teaching

NIC Label : Teaching

pengetahuan

keperawatan selama…x 24

Disease Process 1. Nilai pengetahuan klien

Disease Process Membantu dalam penyampaian informasi

berhubungan dengan jam diharapkan pengetahuan kurangnya

pajanan klien bertambah dengan

ditandai

dengan criteria hasil : NOC Label : Knowledge : pasien tampak disease process gelisah dan bertanya  Klien mengetahui spesifik – tanya tentang penyakitnya (skala 5) penyakitnya.  Klien mengetahui faktor penyebab penyakitnya

sekarang tentang spesifik proses penyakitnya 2. Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dan ceritakan anatomi dan fisiologinya secara tepat 3. Tanyakan pengetahuan

yang akan diberikan. 2.Pasien akan mengetahui

S : Klien mengatakan sudah lebih nyaman karena sudah

dengan baik tentang

mengetahui

penyakitnya. 3.Mengkaji tingkat

tentang

pengetahuan pasien. 4. Agar pasien dapat memahami penyakitnya.

penyakitnya O: Klien dapat menjelaskan tentang faktor

(skala 5)  Klien mengetahui tanda

klien tentang kondisinya 4. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa dari

dan gejala

penyakit secara tepat 5. Gali kemampuan klien

penyakitnya(skala 5)

untuk memanage gejalanya 6. Gambarkan proses

5. Membantu dalam proses

penyebab,

terapi. 6. Pemahaman pasien akan

tanda dan gejala

jauh lebih baik dengan

penyakitnya A : Tujuan

penjelasan yang tepat. 7. Pasien akan dilibatkan

tercapai

langsung dalam proses

sebagian P : Lanjutkan

penyembuhan sehingga

penyakit secara tepat merasa lebih nyaman. 7. Diskusikan untuk

intervensi 2.

memilih 6.

PK Anemia.

Setelah

terapy/perawatan asuhan NIC Label : Blood product

diberikan

keperawatan

selama

...x24 Administration

NIC Label : Blood product Administration

mengatakan

jam diharapkan klien dapat 1. Menjelaskan kepada klien 1.Mengantisipasi lebih awal mengeluarkan sekresi yang

tentang tanda dan gejala reaksi

adekuat dengan kriteria hasil :

dari

NOC Label : Blood Loss

(gatal,

Severity 1. Tekanan klien

darah

kembali

yaitu 120 mmHg 2. Tekanan darah klien

kembali

reaksi pusing,

penolakan

S : Klien

tubuh

transfuse pasien. sesak 2. Vital sign salah satu tanda

pusing sudah berkurang O : Tekanan darah klien

normal napas, dan nyeri dada) penting dalm mengetahui A : Tujuan 2. Mamantau vital signs sistolik hasil reaksi transfusi. tercapai (tekanan darah, suhu, normal 3. Menilai tingkat sebagian nadi, pernapasan) keberhasilan terapi. P : Lanjutkan 3. Memantau reaksi diastolic 1. intervensi transfuse yang normal

yaitu 80 mmHg 3. Rasa cemas yang dialami klien berkurang Kadar Hb (hemoglobin) klien kembali normal yaitu 14-16 mg/dl

diberikan