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I- INTRODUCCIÓN Y BASE HISTÓRICA La terapia fascial es tan antigua como el ser humano en sí mismo. El primer impulso cuando nos damos un golpe es contactar con la zona afectada. Los niños piden el contacto amoroso de su madre como forma de calmarse y de llenar su necesidad de afecto. Esa es la primera “medicina manual” que recibimos. A día de hoy, todas las escuelas de terapia miofascial recrean las mismas técnicas que se han estado haciendo durante décadas, o incluso siglos. Lo único que las separa es la interpretación de lo que hacen y, si acaso, la filosofía que subyace a lo que hacen. Las primeras menciones de las que se tiene constancia sobre tratamientos de terapia manual, aparecen en el primer libro de Acupuntura conocido: el “Canon de Medicina Interna del Emperador Amarillo”, que data de unos 2000 años antes de Cristo. Más tarde, en el siglo IV a. C., aparecen las obras de Hipócrates, donde se describen técnicas de manipulación, masaje y tracción, haciendo del “reposicionamiento” la piedra angular de la curación de determinadas enfermedades. En el siglo II a. C., aparece el griego Galeno. Sus aportaciones son casi increíbles para aquella época: investiga sobre el sistema nervioso, describiendo nervios sensitivos y motores (fue el primero en describir una parestesia y tratarla), hizo el primer intento científico para demostrar que el cuerpo y la mente no están separados (como pensaban los filósofos griegos), y se enfrentó a la corriente estoica de la época, que opinaba lo contrario. También comenzó a desarrollar las “terapias habladas”, como primera aproximación a la psicoterapia y, en el campo de la terapia manual, prestó mucha atención al “reposicionamiento de las dislocaciones” en la columna vertebral mediante tracción con extensión. estas técnicas continúan usándose hoy en día. A partir de Galeno aparece un silencio de obra escrita en este campo que dura más de un milenio. Hacia el año 1000, Avicena, un doctor árabe, recoge por escrito el conocimiento medico del que se tiene constancia hasta la época. En sus escritor, vuelve a hacer referencia a la obra de Hipócrates y de Galeno, también en el campo de la terapia manual. En el siglo XVII, Ambroise Paré, cirujano ortopédico, dedica un capítulo en uno de sus libros a la “Vertebra Espinal dislocada”, donde revisa los métodos hipocráticos. En el siguiente siglo, es cuando aparecen los “Bone Setters” en Inglaterra, considerados unos curanderos en la época, y cuyo conocimiento era transmitido de padres a hijos.El hecho de que parte de la nobleza, e incluso de la familia real, acudieran a sus consultas, llamó la atención de algunos de los médicos de la época, como sir James Paget (1814-1899), que comenzaron a interesarse y a defender las prácticas de la medicina manual. Tanto en Inglaterra como en los Estados Unidos, este tipo de prácticas se realizaban al margen de la medicina convencional. Así fue durante más de dos siglos.

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Hasta que, en 1874, Andrew Taylor Still funda la primera escuela de osteopatía. La filosofía de su práctica se basa en el diagnóstico y el tratamiento de los problemas estructurales del cuerpo. En esa visión, la fascia cobra una especial relevancia. Para Still, este tejido es omnipresente, y tiene una gran importancia en la función de todos lo órganos. Una de sus frases más recordadas es “no conozco un campo mejor para cazar una disfunción que la fascia”. De esa frase se infiere que quizá él mismo ya usaba técnicas de escucha fascial para aproximarse a las áreas de disfunción. Después de Still, el panorama nunca sería igual: aparece la quiropraxia, y los médicos “convencionales” comienzan a ocupar el campo de las técnicas manuales. De ellos, Edgar y James Cyriax, que comenzaron a desarrollar su método en los años 20 del siglo XX, son los más conocidos. En esa misma década, comienza con su gran aportación la Dra. Ida Rolf. Ella desarrolla el primer método que va directamente aplicado al tejido fascial: la Integración Estructural, más conocida como “Rolfing”. Su escuela comienza a andar en los años 40 del pasado siglo y sigue activa hoy en día, y de ella han salido las personas que están haciendo el mayor esfuerzo por el conocimiento científico de la anatomía, función y tratamiento del tejido fascial. También en los años 40, la Dra. Janet Travell acuña el término “miofascial”, para hacer referencia al “punto gatillo miofascial”. En los años 60, Robert Ward, antigo alumno de Ida Rolf, es el primero en hablar de una “Liberación Miofascial”, aunque hace referencia al propio Still como el primero en desarrollar ese concepto, sin ese nombre. Es en el año 1981 cuando John Barnes, un fisioterapeuta estadounidense, da el primer seminario de “Liberación Miofascial” del que se tiene constancia. Barnes escribe el libro en el que explica las técnicas de su método en el año 1990. En la década de los 80, John Upledger comienza a desarrollar la Terapia Craneosacral, basándose en gran medida en el trabajo de Sutherland, en el que también se dedica mucha atención al papel de las fascias corporales y, en especial, a la dura madre. A partir de ahí, comienzan a encontrarse obras de autores que se han formado con Ida Rolf, John Barnes o John Upledger, y que han variado ligeramente sus conceptos de la terapia fascial: Robert Cantu (Myofascial Manipulation, año 1992), Carol Manheim (The Myofascial Release Manual, años 90), Thomas Myers con sus “Vías Anatómicas” en el año 2001, y algún otro autor. Paralelamente, en los años 70 y 80, el osteópata francés Jean Pierre Barral comienza a desarrollar su método de manipulación visceral, en el que la viscerofascia es el principal foco de tratamiento. En el año 2003 aparece la primera obra de terapia fascial escrita en castellano: “Inducción Miofascial”, de A. Pilat. en ella se hace un aporte interesante recogiendo los aportes teórico-científicos en relación con las propiedades y características del tejido fascial. En el aspecto práctico, se realizan variaciones sobre el trabajo de Barnes y Cantu, con algunas aportaciones propias, y con un cambio en la filosofía del tratamiento, que le confiere un aspecto más sistémico que estructural, lo que le aproxima más al trabajo de Manheim. Es en este punto donde las escuelas, a nivel internacional, se dividen en dos tipos de aproximaciones a la terapia fascial: tratamiento directo, con Sharon Giammatteo (“Integrative Manual Therapy for the

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Connective Tissue System”, 2005) o Michael Stanborough (“Direct Release Myofascial Technique”, 2004) como principales desarrolladores a principios del siglo XXI, o tratamiento indirecto (Barnes, Pilat y Manheim). Precisamente, Stanborough recoge los principios de Ida Rolf para el tratamiento directo de las fascias: contacta con la piel usando la herramienta adecuada (nudillos, codos,…), húndete hasta la profundidad del tejido blando, contacta la primera barrera restringida, crea una línea de tensión, sigue la tensión hasta notar la liberación, y sal despacio del tejido. Barnes dicta los principios de las técnicas indirectas: contacta suavemente con las fascia, con tus manos relajadas, estírala suavemente hasta notar la primera barrera de restricción, mantén ese contacto suave durante 3 a 5 minutos, antes de la liberación total aparecerán las primeras señales de liberación (calor, pulsación, …). Según la barrera se relaja, el terapeuta nota que el tejido se afloja bajo sus manos. La clave es mantener la presión suave durante el tiempo preciso: es más importante el tiempo que la presión en sí. Mientras que en las técnicas directas se busca una liberación del tejido por efectos mecánicos sobre él, en las técnicas indirectas se busca una liberación por vía sistémica (aunque todavía no se sabe muy bien cómo se produce). En el año 2007 tuvo lugar el Primer Congreso de Investigación sobre la Fascia, en la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard, en Boston. Tuvo continuidad en los congresos de 2009, 2012 y 2015, y en ellos se reúnen los principales investigadores en este campo, que exponen sus experiencias en investigación de base, anatomía, fisiología y clínica. Entre los nombre más relevantes se encuentran Schleip (con aportaciones importantes a nivel de fisiología), Stecco (sus aportaciones anatómicas son de gran valor), Langevin (que investiga en todos los campos), y muchos otros cuyas ponencias se pueden conseguir en la web fasciaresearchcongress.org

II- COMPOSICIÓN DEL TEJIDO CONECTIVO En el cuerpo humano existen cuatro tipos de tejido: muscular, nervioso, epitelial y conectivo (o conjuntivo). En realidad, el tejido conectivo es un conjunto de diferentes y heterogéneos tejidos, que comparten origen embrionario: el mesénquima originado en el mesodermo.

El tejido conectivo tiene dos componentes primordiales: células y una matriz extracelular, que a su vez está compuesta por la sustancia fundamental y un conjunto de fibras.

A- Matriz extracelular:

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a) Sustancia fundamental: es un gel amorfo que rodea las células y se responsabiliza de su soporte y nutrición. Determina la capacidad móvil del resto de los elementos de la matriz extracelular, y facilita su deslizamiento. Contiene diversas proteínas (proteoglicanos, glucosaminoglicanos,…). Tiene propiedades de conductividad eléctrica. Aporta al tejido conectivo su capacidad viscoelástica, y su grado de hidratación determina la capacidad para moverse de las fibras de colágeno que contiene: a mayor cantidad de agua, mayor movilidad.

b) Fibras: son el colágeno y las fibras elásticas, secretadas por las células del tejido conectivo. La diferente concentración de una u otra determina el tipo de tejido conjuntivo.

Dentro de las fibras de colágeno existen varios tipos:

1. Tipo I: es el más abundante en todo el organismo, y se encuentra en la piel, el hueso, el tendón, las fascias, la membrana de los órganos, etc. Estas fibras se agregan formando paquetes, que confieren al tejido una gran resistencia a la carga ténsil. 2. Tipo II: se encuentra en el cartílago. 3- Tipo III: se organizan en forma de red, constituyendo una trama que da soporte a algunos órganos (por ejemplo, el hígado). También las encontramos en el tejido conectivo laxo, el epitelio, alrededor de los adipocitos, en vasos sanguíneos pequeños, nervios, tendones y en el endomisio. 4- Tipo 4: también forma redes, y se encuentra en la membrana basal de los epitelios.

Los cambios en la densidad de la sustancia fundamental pueden provocar un acercamiento de las fibras de colágeno entre sí, induciendo el desarrollo de los llamados “entrecruzamientos patológicos”.

Fibras de elásticas: elastina y fibrilina

Son más finas que las fibras de colágeno, y se organizan formando redes tridimensionales. Confieren al tejido la capacidad para soportar el estiramiento y la distensión, enredándose con el colágeno, que actúa previniendo la distensión excesiva y la rotura.

B- Células del tejido conectivo:

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a) Fibroblastos: son las más numerosas, y el componente celular primordial del tejido conjuntivo. Mantienen la integridad estructural del mismo, segregando el colágeno y las fibras elásticas, así como los precursores de los carbohidratos que se encuentran en la matriz. Su citoesqueleto influye en la disposición de la matriz extracelular, El daño titular, estimula la mitosis de estas células, que proliferan y se degradan diariamente y de forma natural como respuesta a las cargas diarias derivadas de andar, correr y cualquier forma de movimiento. Su papel es importantísimo en la cicatrización, ya que la liberación de factores de crecimiento (producida como consecuencia de la ruptura de vasos sanguíneos locales en el lugar de la herida), estimula la entrada de los fibroblastos en la herida, lo que produce un aumento en la síntesis de colágeno, al tiempo que orienta sus fibras. Los miofibroblastos, un tipo de fibroblasto que se encuentra en la fascia, son capaces de contraerse de forma parecida a la musculatura lisa, aproximando los extremos de la herida y segregando colágeno, favoreciendo así la cicatrización. Cuando esta finaliza, debe entrar en apoptosis.

b) Adipocitos: forman el tejido adiposo, que es un tipo de tejido conectivo especializado. Su función es la de acumular energía en forma de grasa para cuando sea necesaria.

c) Macrófagos: con función protectora

d) Mastocitos: que segregan histamina y heparina

e) Glóbulos blancos, células reticulares, …

III- CLASIFICACIÓN DEL TEJIDO CONECTIVO Existen tres tipos fundamentales de tejido conectivo: embrionario, especializado (que incluye el tejido adiposo, el hueso y el cartílago) y el tejido conectivo propiamente dicho, que es el que vamos a desarrollar a continuación ( a partir de ahora a este le llamaremos “tejido conjuntivo” sin hacer referencia a que es un subtipo).

A su vez, existen dos clases mayoritarias de tejido conjuntivo:

A- Tejido Conjuntivo Laxo o Areolar:

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Presenta un escaso contenido fibrilar, y un alto contenido de agua y células, sobre todo fibroblastos y adipocitos. Hay varios subtipos:

a) Tejido conectivo mucoso: predomina la sustancia fundamental, con un alto contenido en ácido hialurónico. Lo encontramos en la gelatina de Wharton del cordón umbilical.

b) Tejido conectivo reticular: abunda el colágeno de tipo III. Compone el estroma de la médula ósea, el bazo, los ganglios linfáticos y el timo, constItuyendo el armazón fibroso que da sustento al parénquima

c) Tejido mesenquimal, lo encontramos en el mesénquima embrionario, formando los tejidos diferenciados y en diferenciación del embrión

B- Tejido Conjuntivo Denso o Fibroso:

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CURSO DE VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DEL SISTEMA FASCIAL Se caracteriza por la presencia de una gran densidad de fibras de colágeno, que confieren

al tejido una gran “fuerza”. No existen apenas espacios vacíos entre las células y las fibras. Precisamente, el tipo de fibras predominante y su orientación va a ser lo que determine la denominación de los subtipos de tejido conjuntivo denso:

a) Elástico: abundan las fibras elásticas y constituyen los ligamentos elásticos, como el ligamento amarillo de la columna vertebral

b) Irregular: contiene poca sustancia fundamental y pocas fibras fibras de colágeno, que se disponen de forma aleatoria. Lo encontramos en las cápsulas de casi todos los órganos (no en el páncreas, cuya cápsula es de tejido conectivo laxo), en los ganglios linfáticos y la dermis. Da protección frente al estiramiento excesivo de los órganos.

c) Regular: contiene paquetes de fibras colágenas, que se orientan de acuerdo con la tensión que reciben (de forma paralela). Tiene un importante rol en la transmisión de fuerzas. Podemos subclasificarlo en los siguiente tipos:

Fibras de colágeno en una única dirección:

1. Ligamentos: tejido conjuntivo denso que une dos huesos 2. Tendones: tejido que une el músculo al hueso 3. Aponeurosis (tendones planos): conectan también músculos al hueso

Organización estratificada (varias capas con diferentes orientaciones del colágeno:

4. Fascia aponeurótica: conectan músculos entre sí (fascia profunda) 5. Fascia epimisial: son expansiones miofasciales que conectan el músculo a una fascia a través del epimisio (por ejemplo, el “lacertus fibrosus" del bíceps)

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¿CÓMO SE DISTRIBUYE LA FASCIA? FASCIA SUPERFICIAL

- El tejido subcutáneo se divide en varias capas: tejido adiposo superficial, tejido adiposo profundo y, en el medio, la fascia superficial. - La fascia superficial conecta con la piel y con la fascia profunda a través de tabiques fibrosos, que le confieren las propiedades mecánicas al subcutáneo. Forman una red tridimensional que le permite un anclaje dinámico de la piel a los tejidos profundos, así como le confiere capacidad de transmisión de fuerzas desde el exterior al interior. - En algunas regiones, la fascia superficial puede estar compuesta de varias capas. - En su interior puede contener células grasas, vasos sanguíneos y nervios.

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- En las zonas de prominencia ósea, la fascia superficial está adherida a la profunda sin tejido graso de por medio (se observa en la imagen), haciendo de estos lugares puntos idóneos para la transmisión de fuerzas desde el exterior hacia la fascia profunda. También hace de estos lugares, superficies donde se pueden transmitir las lesiones de la fascia superficial hacia la fascia profunda. - En la imagen inferior, se puede observar cómo se transmite la fuerza desde el exterior hacia los planos profundos. La presencia de tabiques oblicuos hace posible un deslizamiento elástico de los tejidos. (Stecco, 2015)

FASCIA PROFUNDA

A- Miofascia: De acuerdo con la división propuesta por Stecco (2015), vamos a distinguir dos tipos principales:

a) Fascia aponeurótica: son las hojas fibrosas que contienen a un grupo de músculos y lo mantienen en su lugar,o que sirven para la inserción de de un músculo ancho. Por ejemplo, la fascia profunda de las extremidades, la fascia toracolumbar y la fascia que contiene el recto anterior del abdomen.

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b) Fascia epimisial: son láminas delgadas y bien organizadas de colágeno, que conectan con los músculos de forma directa. Por ejemplo, la fascia profunda de los músculos del tronco (dorsal ancho, pectoral mayor,..). También los epimisios de los músculos de las extremidades están incluidos en este grupo.

- En las extremidades, encontramos una doble envuelta: el epimisio (firmemente adherido a cada músculo) y, más externamente, la fascia aponeurótica, que conecta los diferentes músculos entre sí. - En el tronco, encontramos una triple hoja musculofascial: lámina superficial, intermedia y profunda. - En el abdomen también encontramos una triple capa: oblicuo externo, oblicuo interno y transverso (de superficial a profundo) cada uno recubierto por su fascia epimisial.

- La fascia episimisial de los músculos del tronco conecta con la fascia aponeurótica de las extremidades a través de las llamadas “expansiones miofasciales”. De esa manera, se transmiten las fuerzas del tronco a las extremidades y viceversa.

- Por último, encontramos a nivel microscópico una red tridimensional de tejido colagenoso en el interior de los paquetes musculares: el endomisio. Es una microestructura fascial que conecta y separa las fibras musculares entre sí, al tiempo que permite su deslizamiento.

B- Viscerofascia: La más compleja y, de lejos, la menos estudiada.

- Si aplicamos un concepto unificador (Willard, 2014), se extiende desde la base del cráneo hasta la base de la pelvis, entrando en las cavidades (pleural, pericárdica y peritoneal).

- Está formada por tejido laxo irregular o elástico.

- A nivel funcional, “empaqueta” las estructuras de la linea media corporal: 1. la faringe y el resto de vísceras en la región cervical, 2. los grandes vasos, el esófago, la tráquea y los bronquios a nivel mediastínico

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3. a nivel abdominal, también acompaña a los grandes vasos y al esófago, expandiéndose para rodear el peritoneo 4. forma la fascia endopélvica, donde rodea las vísceras y el plexo hipogástrico

- Existen unos “ligamentos” viscerales formados por tejido conectivo algo más denso y regular. Su función mecánica existe ancla la víscera para impedir un movimiento excesivo), pero es débil. Su función principal es la de aportar nutrición e infracción a los órganos.

- La inflamación crónica o la mala función visceral puede generar adherencias en esta fascia

C- Fascia meníngea: - Se compone de las tres meninges: piamadre, aracnoides y duramadre

- La piamadre está muy próxima al parénquima del sistema del sistema nervioso, y a través de ella entran los vasos sanguíneos. En los ventrículos, forma los plexos conoideos, donde se segrega el líquido cefaloraquídeo.

- La aracnoides es una red (de ahí su nombre) que deja un espacio real con la piamadre, a través del cual fluye el LCR.

- La duramadre es la más externa de las meninges, y está compuesta por tejido conectivo denso y fuerte con muchas fibras de colágeno. Se adhiere a los huesos en determinados puntos, y se continúa formando el epineurio de los nervios. Forma un sistema de membranas intracraneal que se continúa acompañando a la médula espinal.

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PROPIEDADES MECÁNICAS DE LA FASCIA El tejido fascial es capaz de deformarse frente a la llegada de impulsos mecánicos. La disposición de las fibras responde a las fuerzas de tensión que llegan al tejido, bien sea desde el exterior o desde el interior del cuerpo (contracción muscular). Como hemos visto, la disposición anatómica hace que la fascia tenga un recorrido ininterrumpido, y que se comporte como una unidad funcional tanto a nivel macro como microscópico. Todo ello hace que el tejido fascial resulte idóneo para producir la transmisión de fuerzas mecánicas. De esta forma, la fascia, al deformarse, orienta las fibras de colágeno de forma paralela a la fuerza aplicada, otorgando un componente elástico al tejido. Además, la presencia de una sustancia fundamental ricamente hidratada confiere la propiedad de deformación viscosa. En general, cuando una fuerza llega al tejido fascial, se produce una primera etapa en la respuesta: componente elástico (la fascia se estira). Si en ese momento la fuerza desaparece, la fascia recupera su longitud inicial. Si la fuerza continúa, se producen cambios en la sustancia fundamental que estimulan el componente viscoelástico. Al final la aplicación de la fuerza, si hemos llegado a esta etapa, las propiedades del tejido habrán cambiado. La particularidad de este efecto es que el tejido guarda memoria, de manera que el tiempo de deformación no necesita ser continuo para producir los cambios en el tejido. Podemos evocar este fenómeno si pensamos en el estiramiento de una bolsa de plástico: al principio se deforma poco , pero si sobrepasamos su capacidad un día tras otro, su deformación será tan grande, que terminará por romperse. Esto ocurre cuando la capacidad del tejido es sobrepasada por el impulso mecánico, y a esa etapa de la deformación se le llama etapa plástica.

Sin embargo, la transmisión de la fuerza en el interior del tejido fascial, y hacia otros tejidos, no es linear. Esta se produce de forma tridimensional y siguiendo los principios de la “Tensegridad”, o integridad de tensiones en una estructura. Esta teoría, descrita en principio por el arquitecto Buckminster Fuller y el escultor Kenneth Snelson, explicaría el comportamiento mecánico de las estructuras biológicas, que son capaces de deformarse sin perder su función. Donald Ingber, médico estadounidense, utilizó esta teoría para explicar el comportamiento mecánico de las células (que pueden deformarse sin romperse y sin perder su funcionalidad). A día de hoy, autores como Stephen Levin están haciendo un gran esfuerzo intelectual para aplicar el modelo tensegrítico a las estructuras macroscópicas corporales.

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Cabe resaltar también el trabajo de J.C. Guimberteau, cirujano especialista en mano, dedicado a fotografiar y grabar con cámaras de endoscopio durante sus intervenciones quirúrgicas. Es decir, tejido vivo que se puede ver con cirugía muy poco invasiva. En sus grabaciones, puede apreciarse la alta hidratación del tejido fascial, y la organización en un sistema que él ha denominado “microvacuolar”. La transmisión de fuerzas que se observa en esos videos vendrían a demostrar que los que defienden la teoría de tensegridad como forma de transmisiónn de fuerzas en el tejido fascial tienen razón.

Aparte de la capacidad elástica y viscoelástica, el tejido fascial posee dos propiedades que interesan por cuanto pueden ser estimuladas por medio de la terapia manual: - la tixotropía: que es la capacidad que aporta la sustancia fundamental para alterar su viscosidad como respuesta a la presencia (o ausencia) de estímulos mecánicos. Es fácilmente evocable, si pensamos en cómo tenemos que agitar un bote de ketchup para conseguir hacerlo más líquido, y que salga de su recipiente. La ausencia de movimiento hace que la sustancia fundamental se densifique, haciendo más dificultoso el deslizamiento.

- la piezoelectricidad: es una propiedad aportada por la presencia de agua y de colágeno en la sustancia fundamental. Supone la capacidad de despolarización y conductividad eléctrica que posee este tejido. Todo ello confiere mayor deformabilidad y capacidad de remodelación al tejido. Existen teorías que defienden que esta puede ser una vía de transmisión información dentro del cuerpo.

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LA FASCIA COMO ÓRGANO DE COMUNICACIÓN La red fascial funciona como uno de los más ricos sistemas sensoriales que tenemos en el organismo. Posee diez veces más cantidad de receptores sensoriales que los músculos en su conjunto. Fundamentalmente, la fascia posee dos tipos de receptores: propioceptores (Golgi, Puccini y Ruffini), e interceptores (terminaciones libres)

A- Propiocepción: la fascia constituye un sistema de señalización mecanosensible (Langevin, 2006). Recoje los cambios de tensión de todos los tejidos, del más superficial al más profundo, e informa al sistema nervioso central. De esta manera, somos capaces de sentir la posición, orientación y movimiento del cuerpo y de todas sus partes. El término “mecanorecepción” hace referencia a la capacidad de este tejido para recoger los impulsos mecánicos, mientras que el término “propiocepción” incluye la percepción de esos cambios a nivel del sistema nervioso central, su interpretación y potencial adaptación a los mismos.

B- Interocepción: constituye la sensación de las condiciones fisiológicas del organismo, como por ejemplo el esfuerzo muscular, el hambre, la necesidad de respirar (falta de aire, opresión,…), hambre y sed, latido cardíaco, distensión de las vísceras huecas, excitación sexual, etc. La proyección de estos receptores hacia el sistema nervioso central finaliza en el córtex de la ínsula, un lugar del cerebro relacionado con la sensación de “bienestar”. La aparición de sensaciones como: opresión, ahogo, punzada visceral y otras en esa linea, podrían estar relacionando esa misma sensación con algún componente emocional.

LESIONES DEL SISTEMA FASCIAL Según Pilat (2003) existen cuatro factores determinantes que pueden ocasionar lesiones en este tejido:

A- Lesión directa (traumatismo) sobre el sistema fascial, y el consecuente proceso de formación de la cicatriz. Produce sin excepción una alteración en la capacidad de transmisión del impulso mecánico y una disminución en la elasticidad, la deformabilidad del tejido, y produce uniones patológicas entre estratos de tejido.

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B- Sobrecarga del sistema fascial: debido al mantenimiento, prolongado o intermitente, de posturas “viciosas”. También se produce por el estrés repetitivo del tejido, que produce la acumulación de microtraumatismos que muchas veces ni siquiera son registrados por la persona.

C- Inmovilidad prolongada o desuso del tejido (escayola, sedentarismo, enfermedades crónicas, kinesiofobia,…)

D- Lesiones químicas del sistema fascial: alimentación, liberación de factores de la inflamación, infecciones, drogas,…

CADENAS FASCIALES Las fascias se continúan de forma ininterrumpida desde el cráneo hasta los pies. Para facilitar su estudio y comprensión, Paoletti (1998) propone “dividir” este tejido en determinadas “cadenas”, según la orientación de sus fibras, y según los lugares en los que se anclan y toman relevo. Sus funciones serían: transmisión de las fuerzas, coordinación-armonización del movimiento y amortiguación de las fuerzas excesivas. La transmisión de cargas en ellas se realiza de arriba hacia abajo y viceversa, así como de cadenas internas a externas, y viceversa. En algunas zonas de relevo, como los puntos de cruce, pueden pasar de un lado al otro, realizando su función de manera oblícua. Esto ocurre sobre todo en el tronco.

A) CADENAS EXTERNAS 1. A partir de la extremidad inferior: - Cadena lateral: A partir del pie, sube por el compartimiento externo de la pierna, hace relevo en la rodilla y cabeza del peroné, sube por la cintilla iliotibial y fascia lata, hace relevo en cadera y pelvis. En ese nivel, puede tomar un trayecto horizontal (hacia el periné por medio del obturador interno y el piramidal), y/o seguir ascendiendo. Puede hacerlo por dos vías: via anterior, siguiendo los rectos del abdomen y las fascias torácicas hasta la clavícula y hacia arriba por las fascias superficiales llega a la parte lateral del cráneo, o por vía posterior siguiendo la fascia toracolumbar hasta el omóplato. Allí, puede unirse a la cadena oblícua de la cintura escapular, y/o seguir hasta el occipital a través de los trapecios y resto de musculatura cervical. En la base del cráneo puede enganchar con la cadena meníngea a través del puente miodural.

- Cadena anterior: Sube desde el pie por el compartimento anterointerno de la pierna, toma relevo en la cara interna de la rodilla y allí puede cruzarse a la parte anteroexterna

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del muslo, o seguir por la fascia de los adductores hasta el pubis. Allí, sigue el mismo camino que la cadena lateral, cuando se torna anterior, pudiendo cruzar al otro lado por medio de la fascia de los oblícuos. En el pubis puede unirse a dos cadenas internas a través de la fascia ilíaca o la aponeurosis perineal superficial.

- Cadena posterior: Desde el pie sube por el compartimento posterior de la pierna, haciendo relevo en la rodilla, siguiendo la fascia posterior del muslo hasta el isquión, el ligamento sacrotuberoso, el sacrociático sacro y glúteo, y hasta la cresta ilíaca. Allí puede seguir ascendiendo como la cadena externa, pero también puede volverse contralateral y ascender por las fibras oblícuas de la fascia toracolumbar. En el cóccix puede articularse con otras dos cadenas: la perineal, que es de dirección horizontal, y la meníngea, que es vertical (en el cóccix se produce un intercambio de fibras entre la duramadre y el ligamento sacrociático mayor)

2. A partir de la extremidad superior:

- Cadena medial: A partir de la mano sube por la fascia de los epitrocleares hasta el codo, asciende por la fascia del coracobraquial por la cara interna del brazo hasta la clavícula y de ahí llega a la parte anterolateral del cráneo a través de la fascia de los escalenos y del ECOM. En el codo puede cruzarse y reforzar la cadena lateral.

- Cadena lateral: Desde el pulgar sube por la fascia de los epicondíleos hasta el codo. De ahí, sigue el tabique intermuscular por el borde externo del brazo hasta la “V” deltoidea. Allí puede dirigirse por la parte interna, donde se articula con la fascia clavipectoral (igual que la interna), o por el borde posteroexterno,

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hasta la espina del omóplato, donde se une a la cadena posterior para llegar al occipital

B) CADENAS INTERNAS

- Cadena periférica: Tomamos como referencia el periné. Desde allí, asciende por la fascia transvera o por el peritoneo, sube y toma relevo en el diafragma, sigue la fascia endotorácica, llega a la cintura escapular y acompaña a las cadenas laterales para llegar a la base del cráneo.. Otra posibilidad es que la tensión ascienda por la pleura para llegar al hombro y a las fascias del cuello hasta llegar a la base del cráneo.

- Cadena central: Tomamos como referncia el músculo diafragma, sin olvidar que caudalmente a él se encuentra el sistema fascial de sostén de las vísceras abdominales y pélvicas. Desde el diafragma sube por el pericardio, la fascia perifaríngea (que conecta con las otras fascias del cuello) hasta el hioides. Desde allí conecta con las aponeurosis de los pterigoideos, maseteros y maxilar hasta la galea aponeurótica, donde puede unirse a la duramadre craneal.

- Cadena mixta: Desde el periné sube por la aponeurosis vesical hasta el ombligo y desde allí puede subir por la fascia transversa, o subir por el ligamento redondo y por el falciforme hasta el hígado y el diafragma. En esos puntos puede “engancharse” con las dos cadenas anteriores.

C) CADENA MENÍNGEA

Puede estar influída por las cadenas externas o internas como ya se ha descrito anteriormente. El punto de inicio más caudal se sitúa en el cóccix, desde donde asciende por el

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conducto vertebral donde se continúa a través del epineurio de las raíces nerviosas. En la columna vertebra encuentra numerosos puntos de unión con las vértebras a través del ligamento común vertebral posterior (resaltando las uniones en C2-C3 y el ligamento coccígeo). A nivel de la unión occipito-atlantoidea emite una expansión fibrosa que lo une al músculo recto posterior menor de la cabeza (es el puente miodural). Se ancla con firmeza en el agujero magno, y a partir de ahí se expande formando una esfera que tapiza el cráneo por dentro. Dentro del cráneo emite dos tabiques muy importantes: la hoz del cerebro y del cerebelo, que separa los hemisferios, y la tienda del cerebelo, que separa el cerebro del cerebelo. Ambas emiten anclajes importantes dentro del cráneo.

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VALORACIÓN DEL SISTEMA FASCIAL En toda buena valoración de cualquier paciente, se hace necesario seguir una serie de pasos previos a la palpación del tejido:

A- Recogida de datos y anamnesis: datos personales, síntomas, enfermedades, medicación, hábitos nutricionales, información laboral, deportes que practica, aficiones,… Todos aquellos datos que puedan aportar información sobre el estado general de los tejidos corporales.

B- Inspección visual: se trata de observar el cuerpo del paciente, con la menor cantidad de ropa posible, con el objetivo de detectar asimetrías, posiciones anómalas en segmentos corporales y, en general, cómo es la postura del paciente cuando está de pie. A continuación, podemos hacer la misma inspección con el paciente tumbado, para comprobar si existe algún cambio cuando el efecto de la gravedad se encuentra ausente.

C- Movilidad general: pedimos al paciente que realice movimientos sencillos de las extremidades (abd-add, flexión-extensión, rotaciones), y de la columna vertebral (en todos los planos), con el objetivo de detectar limitaciones groseras del sistema musculoesquelético.

D- A continuación, realizamos tests articulares y musculares específicos, así como las técnicas oportunas para el sistema visceral y neuromeníngeo.

E- Por último, haremos la exploración palpatoria para localizar restricciones fasciales.

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LOCALIZACIÓN PALPATORIA DE LAS RESTRICCIONES DEL SISTEMA FASCIAL DESLIZAMIENTO FASCIAL: TEST DE MOVILIDAD FASCIAL Es una técnica sencilla que puede realizarse con una o con las dos manos. Se sitúan encima del área que se quiere valorar y, con una presión ligera, se desliza la piel y la fascia superficial en todos los planos. De esta manera, vamos a detectar en qué direcciones la fascia se mueve con mayor facilidad y con mayor dificultad.

Esta valoración nos va a permitir realizar dos tipos de técnica de tratamiento: (En el esquema, ésta técnica aparece como “Técnica directa o indirecta sobre un plano fascial”)

A- Técnica directa: hacia la dirección más restringida, en un plano o apilando varios

B- Técnica indirecta: hacia la dirección fácil, en un plano o apilando varios

SECUENCIA PRÁCTICA DE LOS DESLIZAMIENTOS: Aponeurosis plantar del pie, compartimentos de la pierna (anteromedial, posterolateral y anterolateral), movilidad de la rótula, compartimentos anterior y posterior del muslo, fascia glútea, fascia toracolumbar, fascia paravertebral, escápulas, fascias anteriores y posteriores del cuello, tórax, cara y cráneo, hombros, compartimentos del brazo y del antebrazo y aponeurosis palmar de la mano.

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CADENAS LESIONALES Representan el trayecto que puede seguir una tensión para propagarse en la distancia, transmitiendo dicha tensión a diferentes áreas a la vez (Paoletti, 2008). Las posibilidades son infinitas, pero el estudio de las cadenas fasciales a nivel funcional nos muestra que la transmisión de cargas sigue determinados ejes (que ya revisamos anteriormente). Estas cadenas pueden aparecer por diferentes factores (traumatismos, cicatrices, etc.), creando uno o varios puntos de disfunción (fulcros inerciales) que, a su vez, modifican la calidad del tejido fascial. Estos fulcros crean nuevas zonas de relevo en la cadena fascial. Es decir, producen una reorganización del tejido tanto a nivel local, como a distancia, a través de las cadenas fasciales fisiológicas. Una cadena lesional puede empezar en cualquier parte del cuerpo, y su recorrido puede ser muy corto o muy largo. Puede aparecer de manera inmediata, o tardar meses e, incluso, años en aparecer. Para Paoletti, esto depende de tres factores: la intensidad de la fuerza, la edad del sujeto y las posibilidades de adaptación y compensación que presenta el sujeto. Una vez ha ocurrido la lesión fascial, la cadena lesional puede ser de tipo ascendente o descendente a) Cadenas descendentes: Existen varios ejemplos: si el punto de partida está en el cráneo, la cadena bajará por las fascias cervicales hasta la cintura escapular y el miembro superior o el tórax. Si comienza a nivel torácico, llegaría hasta el abdomen o, como mucho, la pelvis. Si comienza en la pelvis, puede bajar hasta el pie y afectar a la rodilla. En general, suelen ser cadenas de corto recorrido. b) Cadenas ascendentes: Son más frecuentes, y es normal encontrar un trayecto más largo. Desde el pie (un esguince, por ejemplo), la tensión puede transmitirse a la rodilla, y generar dolor en ella. Si la lesión sigue ascendiendo, involucra a la cadera, desde donde puede entrar en la pelvis menor y relacionarse con las cadenas internas y la meníngea, o afectar a la articulación sacroilíaca. De ahí llegará hasta el hombro del mismo lado o del contrario, y acabará por afectar a las fascias cervicales y al cráneo. Una caída sobre el cóccix afecta a la cadena de la duramadre que terminará por afectar a las membranas del endocráneo. Un problema en el periné (desgarro del parto, por ejemplo) puede transmitirse a las vísceras abdominales o a la fascia del transverso, subir al diafragma y de allí, a través de la pleura o del mediastino, subir a las cervicales y al cráneo.

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CURSO DE VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DEL SISTEMA FASCIAL Resulta importante a nivel clínico determinar si la cadena es ascendente o descendente.

Ello determina a qué lugar debemos prestar más atención, por dónde empezar el tratamiento e, incluso, averiguar si existe más de una cadena involucrada. Para ello, utilizaremos el protocolo de Zink y Lawson (1970) para determinar si el patrón de torsión fascial es compensado o no, y la aportación de Liem (2004) para ver si la causa es ascendente o descendente.

TEST DE ZINK Y LAWSON Da información sobre la tendencia o preferencia rotacional del tejido fascial a duferentes niveles. Lo vamos a explorar en la zona suboccipital, en la transición cervico-dorsal, dorsolumbar y en la pelvis. Lo haremos con el paciente en decúbito supino. Para las articulaciones suboccipitales, hacemos una rotación con previa flexión cervical, y observamos si rota más fácilmente a un lado o a otro. A continuación, ponemos una mano bajo cada escápula, y valoramos cuál de las dos asciende más fácilmente llevando el hombro en una ligera protracción. Después valoramos la rotación del tronco a nivel de la charnela dorsolumbar, situando una mano debajo de las últimas costillas de cada lado y haciendo un ligero movimiento rotatorio en ambos sentidos. Por último, hacemos lo mismo en la pelvis. Si encontramos que el patrón rotacional es alternante (izquierda-derecha-izquierdaderecha, o al revés), consideramos que el sujeto presenta un Patrón Compensatorio. Éste es el que encontramos en sujetos que se consideran sanos, sin molestias. Si encontramos una predominancia hacia uno u otro lado o el patrón no es alternante, entonces la capacidad de adaptación del individuo ha colapsado. En este tipo de individuos podemos encontrar una mala respuesta al tratamiento, si no se hace introduciendo los cambios con una periodicidad elevada.

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Torstem Liem (2004) sugiere repetir este mismo test en posición de bipedestación. De esta manera, puede ocurrir que el patrón cambie. Desde su punto de vista, si un patrón alternante (compensado) en decúbito, se convierte en no alternante (descompensado) al poner al paciente de pie, esto indicaría que la cadena lesional es ascendente, con origen en la pelvis o en las extremidades inferiores. Si el patrón rotacional se mantiene, entonces la cadena lesional es descendente, y se origina en la parte de arriba del cuerpo, la mandíbula o el cráneo.

Para determinar con exactitud en qué zonas concretas se encuentran las restricciones fasciales, y a qué profundidad, utilizaremos el siguiente método de valoración palpatoria.

ESCUCHA LOCAL En lo sucesivo, y para facilitar la comprensión en la lectura, vamos a adoptar la terminología propuesta por Jean Pierre Barral para denominar cada tipo de técnica que usemos para localizar las restricciones. Ese es el caso de la llamada “escucha local”.

Para realizar esta modalidad de valoración, apoyaremos una mano o las dos suavemente encima de la piel. A continuación, se hace una pequeña pausa, esperando la reacción del tejido, hasta notar el “tirón fascial” que producen las áreas restringidas. Esto ocurre debido a que las zonas restringidas se vuelven más densas, y organizan todo el tejido en relación a área lesionada. Es como si el cuerpo “abrazase” la lesión.

La escucha se puede realizar en una extremidad, o en dos al mismo tiempo, en la pelvis, en el abdomen, en el tórax, en el cuello, en la cara y en el cráneo. Se irán desarrollando las distintas variantes.

Como resultado de la escucha, pueden detectarse varios tipos de restricción, cada uno de los cuales se tratará con una técnica diferente. Posibilidades que podemos encontrar:

A- Banda fascial tensa o desalineamiento fascial en el mismo plano. Comúnmente, las vamos a encontrar en la zona dorsal B- Área puntual de fascia excesivamente densificada, con o sin dolor referido. Podemos hallarlas en cualquier zona del cuerpo C- Alteración en áreas de transición de tejido (músculo-tendón o tendón-hueso). Comunes en los pies, las manos, los codos, etc.

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CURSO DE VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DEL SISTEMA FASCIAL D- Replegamiento fascial. En las extremidades, el tórax y el abdomen. E- Desalineamiento de planos fasciales. En extremidades. F- Pérdida de capacidad de deslizamiento entre planos de fascia. En cualquier zona.

HALLAZGOS EN UNA ESCUCHA LOCAL

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TRATAMIENTO DE UN PUNTO TÉCNICA DE LA ESTRELLA Se trata de una técnica directa. Posicionamos el dedo pulgar encima del punto a tratar y deslizamos en dirección craneo-caudal, lateromedial y en rotación horaria y antihoraria. A continuación, llevamos el tejido en la dirección más restringida en los tres planos, y esperamos a la liberación. Se sentirá como un desenganche, o un reblandecimiento del tejido. Esta técnica también se puede hacer de forma indirecta, llevando el tejido hacia el lado más fácil y acompañando el movimiento fascial, pero es más difícil notar el desenganche del tejido.

COMPRESIÓN Y DESCOMPRESIÓN CON DESANUDAMIENTO Posicionamos un dedo pulgar, y lo reforzamos con el otro. Acontinuación se realiza una presión suave hacia el punto denso a tratar (perpendicular al punto), sintiendo cómo el tejido va permitiendo que entremos en profundidad, y “buscando” el camino para hacerlo. Cuando llegamos al final de lo que el tejido nos permite, esperamos a que, suavemente, éste “rechace” el dedo. En ese momento, soltamos muy lentamente y acompañando el desenroscamiento del tejido.

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DESLIZAMIENTO FASCIAL LONGITUDINAL Es una forma de tratar la fascia en la cual “enganchamos” la capa más superficial y la “arrastramos” a lo largo del eje axial del cuerpo. Puede hacerse con el pulgar, con el dedo índice reforzado por el dedo medio, con los nudillos, el puño o el codo. Con la otra mano se puede optar por una de estas cosas: estabilizar la parte más craneal del plano fascial, mientras deslizamos en sentido caudal; o bien situarnos caudalmente al deslizamiento y agrupar el tejido por el que deslizaremos a continuación, Lo más importante es mantener un ángulo de unos 45º con respecto a la piel para enganchar bien tejido fascial, y no deslizar sobre la piel como haríamos con una técnica de masaje. Importante destacar que el deslizamiento NO tiene que ser necesariamente en dirección craneo-caudal, sino que puede hacerse también en el sentido contrario.

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TRATAMIENTO DE LAS RESTRICCIONES PROFUNDAS Se puede aplicar en las zonas de articulación (tobillo, rodilla, cadera, codo, muñeca, hombro,…), en el cuello, en el tórax, en el abdomen y en el cráneo; y se puede realizar en todos los plano posibles. Por ejemplo, al nivel del cuello, se puede realizar en el plano sagital y en el frontal. También, se puede hacer de forma global, o específica (buscando una estructura concreta, como una víscera, por ejemplo) Si tomamos como referencia el abdomen, situaríamos una mano en la cara anterior y otra en la posterior (bajo las lumbares). Acontinuación, podemos realizar la técnica de tres maneras: - Técnica directa: deslizamos las dos manos en el mismo plano pero en sentidos opuestos. Por ejemplo, la mano anterior desliza en sentido craneal y la posterior en sentido caudal. Repetimos la valoración en los otros dos planos y, a continuación, “apilamos” los tres planos en el sentido más restringido, pero sin llegar a bloquear el pequeño movimiento de ajuste fascial. En ese punto, esperamos a que el tejido ceda. NO acompañamos al tejido si comienza a realizar un desanudamiento local. Cuando notamos que el movimiento de ajuste se para, o que el tejido ha cedido, retiramos lentamente las manos. Por último, volvemos a valorar los planos, realizando los deslizamientos en todos los planos, y repitiendo el tratamiento si es necesario. - Técnica indirecta: realizamos los mismos pasos que en la técnica anterior, pero en el sentido donde el deslizamiento es más fácil. En esta técnica, SÍ acompañamos al tejido en su movimiento de desanudamiento local. Terminamos cuando tenemos sensaciones de liberación de tejido (calor, pulsación, reblandecimiento, respuesta sistémica: sudoración, enrojecimiento de la piel,…). - Técnica de Inducción: situamos las manos de la misma manera, pero sin realizar acción alguna. Será el propio tejido el que nos “requiera”, a través de un ligero tirón fascial. La conexión entre las manos del terapeuta debe ser tal que pareciera que entre ellas se situara un balón de glicerina.

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COMPRESIÓN Y DESCOMPRESIÓN AXIAL Es una técnica para tratar músculos o grupos musculares (epimisio y endomisio), ligamentos, anclajes viscerales, vísceras en sí mismas, articulaciones y el periostio. Se realiza situando una mano en el origen del músculo (o ligamento, etc.) y otra en la inserción. Hacemos una ligera compresión, como queriendo acortar la estructura, siguiendo el desanudamiento que vaya pidiendo el tejido. Cuando llegamos al final de lo que el propio tejido permite, esperamos un poco en ese límite a que se produzca un efecto de “rechazo”. Cuando sentimos esto, vamos soltando poco a poco la compresión, acompañando el tejido según vaya desenroscando. La sensación es como si apretasemos un muelle y lo soltásemos.

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TÉCNICA DE DESGRAVITACIÓN Es una técnica para aplicar en toda una extremidad, en una sola articulación o en la columna cervical, usando la cabeza como palanca. Si tomamos como ejemplo el miembro inferior, situamos una mano bajo el pie y otra bajo la rodilla. Levantamos toda la pierna para que no apoye en la camilla. A continuación podemos optar por hacer una técnica para toda la extremidad, focalizar en una sola articulación. Lo que hacemos es buscar una combinación de movimientos en todos los planos (por ejemplo, si es en la cadera, buscamos la flexo-extensión, abd-add, y rotaciones). Si optamos por hacer la técnica de forma directa, iremos hacia la combinación de movimientos más restringida; si optamos por hacerlo de forma indirecta, lo haremos hacia la combinación más fácil. En ese punto, esperamos hasta que el el sistema fascial libere sus tensiones. En el caso de elegir la técnica indirecta, debemos ser cautelosos y no permitir “demasiado” movimiento de la extremidad, ya que puede ocurrir que el movimiento entre en un ciclo, sin fin. Por ello, se recomienda que el acompañamiento sea con una velocidad muy lenta, sintiendo cada vez que el movimiento se detiene si se está produciendo la liberación del tejido. En caso de que el movimiento comience a transmitirse a otras zonas corporales, se debe detener la técnica.

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LA PELVIS La pelvis es la región anatómica del tronco situada en el extremo más caudal. Conforma una cavidad que se asemeja a un embudo que se estrecha caudalmente, y que está delimitado por el hueso sacro, el coxis y los coxales, así como por los músculos de la pared abdominal inferior y del perineo. Dentro de la cavidad encontramos órganos importantes como la vejiga, los órganos genitales y la parte final del tubo digestivo (recto y ano).

LA PELVIS ÓSEA Formada por los huesos coxales y el complejo sacro-coxis. Podemos incluir dentro de este armazón duro a los ligamentos que forman parte de la estabilización y el cierre del cinturón pelviano. Entre ellos, daremos especial importancia al ligamento sacrotuberoso, al sacroespinoso y al sacrociático. Los huesos conforman varias articulaciones a tener en cuenta: la cadera, la sacroccígea, la sacroilíaca, la lumbosacra, la sínfisis del pubis y las uniones dentro del propio hueso coxal (fisis isquiopubiana).

Los ligamentos pélvicos contienen, con frecuencia, fibras contráctiles, debido a las grandes exigencias a las que son sometidos. Los ligamentos coccígeos precisan de movilidad para las actividades de la vida diaria. Los ligamentos anteriores y posteriores del sacro deben desplazarse durante la mecánica de caminar, sentarse y ponerse de pie: cuando nos ponemos de pie, los ligamentos superiores del sacro se tensan, mientras que los ligamentos coccígeos deben relajarse. Lo contrario debe ocurrir cuando nos sentamos. Algunos de los problemas en la

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mecánica de la pelvis, así como algunos problemas de las vísceras que contiene, ocurren por la incapacidad de estos ligamentos para alargarse y relajarse. Ello, a su vez, puede tener origen en las propias causas de disfunción fascial (que ya hemos visto). Más concretamente, podemos encontrar: - cicatrizes por episiotomia o histerectomia, - parto difícil, multiparto, - aumento de la presión intrapélvica (ptosis), - debilidad muscular en el suelo pélvico - secuelas de traumatismos (caídas, etc) - inflamación de alguna víscera (endometriosis,etc)

Resumiendo las posibles causas para los problemas en la pelvis, encontramos cuatro:

1. Disfunciones de sostén: prolapso o disfunción musculoesquelética 2. Hipertonía: disfunción muscular, articular, fascial o neurológica 3. Falta de coordinación: dissinergia detrusor-esfinter, por ejemplo 4. Disfunción visceral

LA PELVIS VISCERAL La pelvis contiene varios órganos importantes: la vejiga, el recto, el aparato reproductor femenino (útero, ovarios y trompas), y la próstata (en el caso de los hombres). Todo ello acompañado por un complejo sistema de vascularización e irrigación, y sustentado por una red fascial que le da soporte y protección. Esta red forma una estructura de tensegridad dentro de la propia pelvis.

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EVALUACIÓN OSTEOMUSCULAR

PRUEBA DE COMPRESIÓN Y DESCOMPRESIÓN ÓSEA DEL SACRO Con el paciente en decúbito prono, situamos una mano encima del sacro reforzada por la otra. A continuación, realizamos una compresión hacia la camilla, sintiendo la elasticidad del sacro al moverse, y haciendo escucha para notar las zonas que no bajan bien. Una restricción en este paso deja patente un problema en el “armazón duro” del sacro (ligamentos, periostio,..). Al llegar al final de la compresión, se va soltando poco a poco, valorando la calidad del ascenso del sacro, y su simetría. Si tarda mucho en ascender (o no lo hace), y si notamos torsiones o asimetrías en el ascenso, entedemos que existe un problema en la fascia visceral que tapiza el interior.

ESCUCHA LOCAL DEL SACRO

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ESCUCHA LOCAL DE LA MUSCULATURA PÉLVICA POSTERIOR Con el paciente tumbado en decúbito prono, posicionamos las manos encima de la fascia glútea y esperamos el tirón fascial. Podemos ir a tratar el punto o los puntos densos, o bien acompañar la escucha en inducción.

TRATAMIENTO DEL SACRO COMPRESIÓN-DESCOMPRESIÓN CON DESANUDAMIENTO POST-ANT Realizamos la misma técnica que usamos para la valoración de las restricciones fasciales en el armazón duro o el contenido blando, pero esta vez acompañamos la escucha llevando hasta el límite de la tensión y esperando.

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COMPRESIÓN-DESCOMPRESIÓN CON DESANUDAMIENTO LONGITUDINAL

COMPRESIÓN-DESCOMPRESIÓN DE LA ARTICULACIÓN SACRO-COXIS

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INDUCCIÓN DEL COXIS

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TRATAMIENTO DE LA MUSCULATURA TROCANTÉREA

TRATAMIENTO DEL LIGAMENTO SACROTUBEROSO Localizamos el ligamento sacrotuberoso en su inserción en el sacro y en la tuberosidad isquiática. Seguimos su recorrido para sentir la tensión, y comparar con el lado contrario. Liberamos sus inserciones de forma directa. También colocaramos una mano en el sacro y otra en el isquión correspondiente y haremos la técnica de compresión-descompresión.

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ESCUCHA PÉLVICA ANTERIOR Y TRATAMIENTO LOCAL MEDIANTE APILAMIENTO DE PLANOS Hacemos la escucha local en la zona pélvica. El talón de la mano se encuentra justo encima del pubis. el tirón fascial nos llevará al útero, la vejiga, un ovario o una trompa de Falopio.

El tratamiento consistirá en hacer una técnica de apilamiento de planos para restricciones profundas, pero siempre de manera indirecta. También sirven las técnicas de Inducción según las aplica Pilat.

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TRATAMIENTO DE LA LÁMINA SACRO-RECTO-GÉNITOVÉSICO-PÚBICA

TRATAMIENTO DEL PERINÉ CON EL PACIENTE SENTADO

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TESTS INCLUYENDO EL SISTEMA VISCERAL PÉLVICO

TEST GENITOHUMERAL Y TEST DE LASEGUE COMPLETADO

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EL ABDOMEN El abdomen es una cavidad del cuerpo humano, que está delimitada en su pared craneal por el músculo diafragma y a nivel caudal por el peritoneo inferior. Anteriormente, se encuentra la musculatura abdominal, y posteriormente, la columna vertebral y la musculatura lumbopélvica. Dicha cavidad contiene órganos de vital importancia, como son los del aparato digestivo, el bazo y los riñones, así como toda su vascularización e inervación. La cavidad abdominal se puede subdividir en dos partes: una recubierta por una membrana serosa llamada “peritoneo”, y que da nombre a la “cavidad peritoneal”, y otra parte que se compone de todo aquello que queda por fuera de la anterior, y que se llama “cavidad retroperitoneal”o “retroperitoneo”. Estas cavidades generan una clasificación de las vísceras abdominales como peritoneales y retroperitoneales. Por su localización en el espacio, se pueden subdividir en supramesocólicas (estómago, hígado y bazo), las que quedan más craneales al mesocolon transverso, e inframesocólbcas (intestino y riñones), las que quedan por debajo. El páncreas queda justo posterior a él, dándole anclaje. Para facilitar el estudio a nivel clínico, se suele dividir el abdomen topográficamente, como se observa en el dibujo. Esto facilita la descripción del dolor, de una incisión quirúrgica o del abordaje manual, por ejemplo.

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Para realizar una valoración y tratamiento de la región abdominal, debemos conocer la anatomía de superficie en esta zona. De esta manera, conoceremos con mayor detalle qué estructura estamos sintiendo bajo nuestras manos, así como sus relaciones con otras estructuras.

Las retracciones fasciales en el abdomen pueden afectar a la propia víscera o a sus uniones con otras vísceras, así como a sus “anclajes”a elementos del sistema musculoesquelético. Así, pueden ocasionar trastornos en el funcionamiento de la propia víscera, y también pueden provocar síntomas a distancia, por varias causas: a) Iniciar una cadena lesional fascial, es decir, una tensión puntual puede generar un fenómeno de arrastre . Por ejemplo, una tensión que afecta a la fascia del hígado puede crear tensión en el diafragma, subir hacia la pleura y terminar afectando al hombro o a la columna cervical. b) Se despierta el reflejo víscero-somático

EL PERITONEO

Es una gran membrana serosa que recubre casi todas las vísceras abdominales, encapsulándolas. Conforma un sistema de doble capa: una más externa (peritoneo parietal) y otra interna y pegada a las vísceras (peritoneo visceral). Entre las dos capas hay 50 ml de líquido intersticial, que permite el deslizamiento y al mismo tiempo mantiene unidas ambas capas (como un poco de agua entre dos láminas de cristal). En circunstancias patológicas (inflamación, infecciones,…), la viscosidad del líquido se altera, lo que puede dar lugar a la formación de adherencias. El peritoneo forma un intrigado complejo de hojas que sirven como mesenterios, epiplones, y anclajes de las vísceras a otras estructuras. Se inserta en su parte superior al diafragma, en la parte media al mesocolon transverso y llega hasta el suelo pélvico. Lateralmente, al colon asendente y descendente. En la linea media, se inserta al ligamento falciforme (lo que le conecta con el hígado). Todas esas relaciones le hacen susceptible de

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recibir tensiones de otras estructuras. Por eso, en muchas ocasiones pierde su elasticidad y movilidad. Esta situación ,que puede ser fácilmente valorada mediante palpación, afecta a la cohesión y a la función de los órganos que contiene. Por ello, es importante relajar estas tensiones como medio para solucionar los problemas de las vísceras peritoneales, o como fase inicial para entrar a tratar manualmente dichas vísceras. Está inervado por el frénico y el vago, lo que hace de él un órgano altamente reflexogénico. Al relajar sus tensiones, estamos afectando al sistema nervioso autónomo en su totalidad, aumentando la circulación sanguínea y disminuyendo el espasmo en las vísceras que contiene.

CLÍNICA Dolor superficial y localizado Disturbios viscerales inespecíficos Flato del corredor Dolor de las costillas distales Sacroileítis

EVALUACIÓN Haremos tres técnicas para detectar dónde están las restricciones del peritoneo. Para ello hay que recordar que el contacto debe hacerse en la capa precisa, ya que las mismas técnicas servirían para determinar adherencias en el epiplón mayor (que es más profundo), o en las fascias de los abdominales (que son más superficiales). Lás técnicas son: Estiramiento directo del peritoneo

Escucha local: Carga- suelta y acompaña

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CURSO DE VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DEL SISTEMA FASCIAL Test de movilidad: Carga, suelta y estira en todos los planos

TRATAMIENTO

Recoil Las técnicas de recoil sin similares a las de compresión-descompresión, pero algo más intensas. Producen una activación muy rápida a nivel local. Situamos una mano en el borde más caudal del periotoneo, y la otra por debajo de las costillas. Actuaremos con el borde radial de la mano. Pedimos al paciente que respire con mayor profundidad, y aprovechamos la exhalación para aproximar las paredes craneal y caudal del peritoneo (como si apretásemos un globo). Dejamos al paciente en apnea durante uno o dos segundos, y aprovechamos la inhalación para soltar de manera súbita la compresión que estábamos realizando.

Estiramiento directo Situamos las manos de la misma forma que en la valoración, y buscamos las lineas de tensión que se puedan estar creando en esta estructura. Las liberamos con doble inducción.

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Tratamiento de las paredes laterales del peritoneo en decúbito lateral

Tratamiento del peritoneo parietal posterior en semiprono También se puede hacer en cuadrupedia. Si optamos por la posición semiprona, pedimos al paciente eque se sitúe de pie enfrente de la camilla, con las manos apoyadas sobre ella e inclinándose con flexión anterior del tronco. Situamos una mano en la zona anterior del abdomen, contactando a nivel del peritoneo parietal anterior, y la otra en la zona de las vértebras lumbares, conectando con el nivel del peritoneo parietal posterior. Notaremos que la mano posterior está en el nivel adecuado porque cualquier movimiento que realicemos con la mano anterior deberá sentirse en la otra. A continuación, realizamos técnica de apilamiento de planos, focalizando en la pared posterior del peritoneo

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Inducción (plano transverso) Técnica para las restricciones del peritoneo similar a la anterior, pero tomano como referencia la inducción de Pilat y la sensación de estar sosteniendo un “balón de glicerina”.

Equilibrio del peritoneo y el occipital

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ESCUCHA GLOBAL Es la técnica que vamos a hacer para saber qué parte del cuerpo se encuentra más activamente involucrada en ese preciso momento. El resultado de esta escucha será una zona del cuerpo, en la que luego tendremos que hacer otras técnicas para localizar la restricción de forma más precisa. Dura un máximo de 10 segundos, ya que a partir de ahí el cuerpo aprovecha el impulso para empezar a tratarse. También puede ocurrir que esta escucha nos transmita toda una cadena de tensiones que están muy activas en el cuerpo. Es importante siempre prestar atención al primer movimiento que sintamos, porque esa será la respuesta correcta. Como el cuerpo “abraza” la lesión, quitar algo de carga tensional en la fascia epicraneal nos conduce al lugar de la restricción más grande en ese momento. Sería como un test de compresión-descompresión con todo el cuerpo. Comenzamos con la escucha de pie. Cerramos los ojos y le pedimos al paciente que los cierre y que se deje llevar un poco. Me sitúo a una distancia cómoda para los dos, en la espalda del paciente y con una mano en la coronilla, hago una ligera compresión y descompresión, sin perder el contacto. En ella pueden ocurrir varias cosas: - el cuello se flexiona: el problema está por encima del diafragma. Si la flexión es leve, la restricción es anterior. si la flexión es pronunciada, la restricción es profunda. - el cuello y el tronco se flexionan: el problema está por debajo del diafragma. Generalmente es visceral, vascular o de sistema nervioso periférico. Cuanto mayor es la flexión, más profunda es la restricción - se produce una extensión: el problema es musculoesquelético. - se produce una lateroflexión: nos da un hemicuerpo.

Así obtenemos información aproximada sobre la zona a tratar. Si en la escucha aparecen varias cosas (por ejemplo, una lateroflexión de cuello y una lateroflexión de tronco), lo que aparece en segundo lugar es lo primordial. Muestra cómo se organiza el cuerpo en torno a la lesión, es decir, una cadena lesional. Tratamos lo que apareció en segundo lugar y vemos si lo primero desapareció.

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CURSO DE VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DEL SISTEMA FASCIAL El siguiente paso es hacer la escucha sentado. De esta manera, eliminamos el influjo de

las piernas en la escuha global. Si la escucha coincide con la anterior, se confirma que esa región es la que debemos revisar. Si no coincide, lo más probable es que esté activa una cadena lesional ascendente desde las extremidades inferiores. En ese caso, hay que explorarlas y tratarlas.

Existen muchas otras formas de hacer la escucha global. De entre ellas, cabe destacar la escucha desde los pies con el paciente tumbado. En ella, realizamos una ligera tracción para tensar el sistema fascial, y compañamos las lineas de tensión hasta donde se paran (puntos de restricción), o hasta que el paciente muestra un cambio corporal que indique dónde está el problema (como un giro de cabeza, por ejemplo)

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EMPLEO DE LA INHIBICIÓN La inhibición se emplea como método para comprobar si la restricción que me dio la escucha global es realmente la restricción primaria. Se realiza llevando la mano que no está en el cráneo justo a la zona donde me llevó la escucha, con intención de “borrarla” quitando algo de tensión. Si la escucha desaparece y el paciente vuelve a la posición neutra, o muestra otra tensión diferente a esa, entonces estábamos en el lugar de la restricción primaria. Si al poner la mano allí no ocurre nada, entonces la escucha que nos había mostrado era de alguna restricción secundaria.

En la escucha local también puede emplearse la inhibición. Por ejemplo, si una escucha local en el abdomen nos dio tres lugares de restricción, compruebo si al poner uno o dos dedos de la otra mano sobre el punto, la escucha desaparece. Si es así, ese punto es el dominante de los tres. Si no es así, entonces hay que seguir buscando cuál es el que domina (restricción más importante). El punto que al ser inhibido anule la escucha local es el punto de restricción dominante.

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EL HÍGADO Es la glándula digestiva más grande que tenemos. Tiene más de 500 funciones, relacionadas con el metabolismo, la desintoxicación, el equilibrio hormonal, la síntesis y el almacenamiento de nutrientes, secreción de bilis,… Es un órgano grande y pesado (1 a 2,5 kg). Está muy vascularizado. Por él pasan 1,5 litros de sangre por minuto. Se relaciona con el diafragma, colon, riñón derecho duodeno y estómago, a través de ligamentos. Con la pared anterior del abdomen , a través del ligamento falciforme. Los problemas fasciales en esta zona pueden ir acompañados de las siguientes restricciones musculoesqueléticas: - Problemas en C4-C5 - Dolor en el hombro derecho: escapulitis, periartritis, … - Bloqueo en las costillas 7 a 10 del lado derecho - Problemas en los plexos cervicales y braquial - Hemicráneo derecho: parietal, esfenoides, temporales, base craneal, frontal, nasal. - Ciática derecha (arrastre fascial que involucra al colon, al riñón y a la cadera), o izquierda (déficit de drenaje venoso que afecta al sigmoides y arrastra a la cadera izquierda)

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EVALUACIÓN VALORACIÓN DE LA MOVILIDAD CON “LIFT” DEL HÍGADO Podemos hacerlo con el paciente de pie o sentado. Pedimos al paciente que reproduzca algún movimiento que le resulte incómodo (el que reproduce el dolor motivo de la consulta, en su caso), o simplemente le pedimos que haga movimientos de la columna (cervical, dorsal y lumbar), o del hombro y valoramos los arcos de movilidad. A continuación, realizamos una pequeña elevación del hígado, como para quitar cualquier tensión y pedimos al paciente que reproduza los movimientos más restringidos y/o dolorosos. Valoramos si existe algún cambio. De mejorar el síntoma o la movilidad, sabremo que el hígado se encuentra involucrado en alguna cadena lesional, o puede incluso que sea el causante de esta. Este test se puede reproducir con cualquier víscera.

TRATAMIENTO Lift de hígado + estiramiento en todos los planos, técnica directa o inducción

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EL ESTÓMAGO El estómago es donde tiene lugar la digestión mecánica y química. Posee tres capas musculares que se contraen durante la digestión. Incluso en condiciones normales, el estómago se encuentra entre dos fuerzas opuestas de atracción: la presión negativa torácica, que traiciona en dirección craneal, y la presión negativa abdominal, que lo hace en dirección caudal. Ello lo sitúa en una condición permanente de estrés mecánico que puede conducir fácilmente a que aparezcan tensiones fasciales en él y en sus relaciones con otros órganos, así como a fallos en su funcionamiento. Se relaciona con el hígado, el diafragma, el bazo y el colon transverso. Los problemas fasciales relacionados con el estómago pueden ir relacionados de las siguientes restricciones musculoesqueléticas: - C5 a C7, a la izquierda - Hombro izquierdo - T6 a T11, lado izquierdo - Últimas costillas en el lado izquierdo (bloqueo, dolor y ardor) - Sacroileitis izquierda - Hemicráneo izquierdo

EVALUACIÓN Escucha diferencial Esta técnica se puede realizar en cualquier víscera, o en cualquier otra estructura corporal (músculo, vena, arteria, nervio,…). Consiste en tomar contacto con el estómago (en este caso) poniendo una mano en su cara anterior y abarcando la mayor superficie posible. A continuación entramos en la profundidad adecuada y esperamos al tirón fascial que nos llevará de manera precisa al punto restringido.

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Evaluación de la movilidad Con la misma toma de la técnica de escucha anterior, realizamos traslaciones de la víscera en todos los planos posibles (hacia craneo-caudal y latero-medial para el estómago), valorando hacia qué lado se mueve con mayor facilidad o dificultad.

TRATAMIENTO Por supuesto, las técnicas que hemos realizado con el hígado son válidas para el estómago, como para cualquier otra víscera.

Compresión-descompresión con desenroscamiento de la relación estómago-diafragragma

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COLON El intestino grueso absorbe agua, electrolitos, vitaminas y algunas otras substancias. Tiene un gran flujo sanguíneo, su mucosa está muy capitalizada. Abarca parte de la pelvis, parte del abdomen y llega a relacionarse con el diafragma. Entra en contacto con muchas estructuras: las articulaciones sacroilíacas, los órganos urogenitales, los vasos ilíacos, los riñones, el hígado, el estómago, el diafragma, el páncreas, el bazo y el intestino delgado. Las restricciones musculoesqueléticas asociadas son: - Dolor en la parte inferior de la espalda, central y/o lateral - Ciática en ambos lados - Dolores articulares en extremidades inferiores - Problemas en los hombros (por su relación con el diafragma)

TRATAMIENTO Tratamiento del ciego y del sigmoides en decúbito lateral La técnica ya explicada para las restricciones de las paredes laterales del peritoneo sirve para este propósito también.

Compresión-descompresión de los ligamentos frenocólicos

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Inducción del mesocolon transverso Con el paciente en decúbito supino, colocamos una mano en el abdomen, justo en la zona del colon transverso (aunque es variable, suele estar a la altura del ombligo o justo craneal o caudal a él), abarcándolo de lado a lado. La otra mano se sitúa aproximadamente a la altura de L2-L3. Conectamos con el mesocolon transverso, que el meso que une el colon transverso al peritoneo parietal posterior, relacionándolo con el páncreas. Deslizamos el mesocolon en dirección craneo-caudal y latero-medial, haciendo el apilamiento de planos hacia el lado más fácil.

INTESTINO DELGADO Comienza en el píloro, al final del estómago, y llega hasta la válvula ileocecal (inicio del intestino grueso). Tiene tres partes diferenciadas: duodeno, yeyuno e íleon. Absorben nutrientes y agua, y completa la digestión química de los hidratos de carbono, las proteínas y las grasas. El duodeno se considera retroperitoneal funcionalmente (la porción posterior de su peritoneo parietal se desestructura durante el desarrollo). El complejo yeyuno-íleon se une a la pared abdominal por medio del mesenterio, que le convierte en una estructura muy móvil. Cualquier restricción causada por fibrosis, espasmoos intestinales, etc. afecta a dicho movimiento, así como al flujo de sangre en la zona (puede afectar al colon y al sistema venoso que drena la pelvis y las extremidades inferiores). Está cubierto por el epiplón mayor en su cara anterior, el mesocolon transverso en su polo superior, la pared abdominal posterior y los riñones en su parte posterior, y el colon ascendente y descendente en sus laterales. El aspecto inferior se relaciona con la vejiga. Las asas intestinales deben deslizarse entre sí. La raíz mesentérica, objeto de especial atención, se relaciona con la aorta, l avena cava inferior, el posas y con algunos vasos del sistema urogenital Restricciones esqueléticas asociadas: - T10 a L2

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- Dolor en la parte inferior de la espalda - Ciática izquierda - Dolor articular en las extremidades inferiores - 6ª costovertebral derecha (para el duodeno)

TRATAMIENTO Plano transverso abdominal en la región de las asas intestinales

Evaluación y tratamiento de la raíz mesentérica con apilamiento de planos La técnica es similar a la que hicimos con el mesocolon transverso, pero varía la posición de la mano abdominal. Si tomamos como referencia la mano derecha, el pulgar si sitúa a la altura de la válvula ileocecal y la punta del dedo más largo a la altura de la unión duodenoyeyunal. Evaluamos su movilidad en todos los planos y hacemos el tratamiento directo o indirecto.

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LOS RIÑONES Son órganos clave para la desintoxicación del cuerpo. Tienen una gran actividad metabólica, y sus disyunciones pueden tener un origen metabólico y también mecánico. Los riñones poseen una amplia movilidad: se mueven con la respiración, con la deambulación y al correr, siguiendo el vientre del posas como raíl. Se relacionan con multitud de órganos: Riñón derecho con el hígado, el duodeno y el colon transverso (por su cara anterior), y con el diafragma, el psoas, el cuadrado lumbar y el transverso del abdomen (por su cara posterior). Riñón izquierdo con el bazo, el estómago, el páncreas, el ángulo duodenoyeyunal y el colon (en su cara anterior), y con el psoas, el diafragma, el cuadrado lumbar y el transverso del abdomen (en su cara posterior). Sus restricciones esqueléticas asociadas son: - T7, T11, T12 y sus costillas asociadas - L1 a L4 - Cadena lesional descendente que involucra al ilíaco, la articulación tibiofibular, rodilla, nivelar, 1ª cuña y 5ª metatarsiano. Sobre todo en el lado derecho. - Articulación sacroilíaca - Hombros - El riñón izquierdo puede causar problemas en el cóccix, la 1ª costilla izquierda y la columna cervical en ese mismo lado. - Dolor en la zona femoral, abdominal y genital, por atrapamiento nervioso en la relación psoas-riñón.

VALORACIÓN Test de movilidad mediante un plano transverso específico para el riñón Localizamos el punto de Grynfeldt, en la zona dorsal del tronco, lateralmente a la fascia de los paravertebrales y justo entre la última costilla y la cresta ilíaca. Justo en ese punto es accesible la cara posterior del polo inferior del riñón. En ese punto, con el paciente en decúbito supino, situamos un dedo reforzado por otro. En el abdomen, situamos el talón de la otra mano en el polo inferior del riñón correspondiente. A continuación, movilizamos el riñon en dirección craneocaudal y lateromedial para ver cuál es la dirección más restringida. Puede continuarse la valoración con alguna técnica de tratamiento directo o indirecto.

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TRATAMIENTO Compresión-descompresión de la relación riñón-hígado y riñónbazo en decúbito lateral

Tratamiento directo de la relación riñón-psoas

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EL TÓRAX En apariencia, es una superficie rígida, ya que lo forman superficialmente un gran número de huesos. Sin embargo, están unidos entre sí por un sinfín de articulaciones (más de 150) que le confieren una gran elasticidad. Deben moverse libremente con la respiración, al tiempo que permiten el deslizamiento de las estructuras alojadas dentro. En el interior de dicho “armazón duro” se encuentra el contenido visceral (pulmones y corazón, fundamentalmente), y su sistema de sujeción: fascia y ligamentos, que anclan las vísceras a la parte ósea y articular. La movilidad de las estructuras viscerales es muy amplia, y cualquier problema en una articulación torácica puede afectar a la movilidad del contenido visceral. También un problema visceral puede influir en la movilidad del tórax óseo (una infección pulmonar, por ejemplo). Las causas más comunes de restricciones en el tórax tienen uno de estos orígenes: - Obstétrica: tortícolis congénita, por ejemplo - Traumática: caídas, golpes en el pecho o en un hombro - Visceral: infecciones, tensiones mecánicas por malas posturas,… - Quirúrgica - Tumores

Todas las restricciones torácicas tienen efectos en el canal de entrada (división entre el cuello y el tórax) y en el de salida (diafragma respiratorio). Estas son zonas importantes para el paso de líquidos corporales, ya sea sangre, linfa, contenido esofágico,etc.

Articulaciones importantes: esternoclavicular, acromioclavicular, intraesternal, esternocondral y costocondral. Músculos: Subclavio, intercostales y subcostales, diafragama, infrahioideos y escalenos. Sistema fascial: Tiene funciones muy importantes en la zona del tórax y del cuello, como tensar la pleura y activar la circulación venosa y linfática durante la respiración. Las vamos a revisar desde el cuello hacia el tórax. En el cuello:

1. Fascia superficial: es muy fina y laxa. Contiene el músculo platisma, así como una gran cantidad de vasos linfáticos. El platisma funciona como un músculo de la expresión facial, pero también tiene un importante papel como activador de la circulación de retorno venosa, ya que su contracción dilata sobre todo la vena yugular superficial (ayuda en este cometido a la lámina prevertebral). Se inserta superiormente en el reborde mandibular, desde donde desciende, insertándose en el hioides, reborde clavicular y manubrio esternal. Envaina a los músculos

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esternocleidomastoideo y trapecio 2. Aponeurosis intermedia o lámina pretraqueal: Se ancla a las superficies óseas que rodean y forman el opérculo del tórax. Tiene una continuidad directa con la fascia del músculo subclavio, la del escalen anterior y también intercambia fibras con la pleura. Funcionalmente, es responsable de la óptima orientación de los músculos infrahioideos, y facilita la apertura de las venas del canal torácico, ya que, al aumentar la tensión en esta fascia, el calibre de dichas venas aumenta. Esto ocurre especialmente durante la fase de inhalación, cuando el tórax superior se eleva y se ensancha. La tensión de esta hoja fasciaal aumenta aún más al hacer la extensión cervical completa. Por eso, es muy fácil encontrar aquí lesiones por exceso de elongación posteriores a un latigazo cervical. 3. Fascia prevertebral (profunda): Se continúa hacia abajo con la fascia endotorácica. Se extiende desde el occipital hasta la tercera vértebra torácica, y rodea la musculatura para y prevertebral. Da expansiones hacia la duramadre.

En el opérculo torácico:

4. Fascia del subclavio: Rodea la clavícula y el músculo subclavio. Es una continuidad de la aponeurosis intermedia. 5. Fascia clavipectoral: Se inserta en la fascia del subclavio y en la apófisis coracoides. Desciende rodeando el músculo pectoral menor y se dirige hacia la aponeurosis braquial en el nivel del músculo coracobraquial y la cabeza corta del bíceps. Es la fasciaa que conecta más directamente el tórax y el cuello con la extremidad superior. 6. Fascia endotorácica: Lámina aponeurótica que sirve como continuación de la fascia profunda del cuello. Rodea todo el tórax por fuera de la pleura parietal y por dentro de las paredes de la caja torácica. se inserta en los discos intervertebrales, en los cartílagos costales y en la 12ª costilla.

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61 En el tórax:

7. Pleura: Membrana serosa que contiene dos hojas (una pleura parietal y otra visceral), y que forma una cavidad. La pleura parietal se une a las paredes internas del tórax, al diafragma y al mediastino. La pleura visceral está íntimamente unida a los pulmones. Debe deslizarse con cada movimiento del tórax (incluyendo el de respirar). Se afecta con facilidad por la patología del pulmón, o por traumatismos torácicos: golpes, estornudos fuertes, golpes de tos, etc. La pleura parietal a nivel costal puede fibrosas, afectando a la movilidad tanto de la caja torácica como del propio pulmón. La cúpula pleural asciende por encima del nivel de las clavículas, y está unida a las últimas vértebras cervicales y la primera costilla a través de ligamentos. Es una zona de especial interés para el tratamiento, ya que la cúpula pleura se relaciona con con el sistema osteomuscular en este nivel, y también con las vísceras del cuello a través de las expansiones fibrosas hacia la fascia intermedia y profunda. La pleura forma un receso costodiafragmático a cada lado. 8. Pericardio: Es un saco de unos 14 cm de largo y 10 de ancho en su parte más distal. Formado por una hoja fibrosa externa y otra serosa, interna. Envuelve el corazón y la raíz de los grandes vasos. La hoja fibrosa se extiende hasta el diafragma, a cuyo tendón central se une mediante el ligamento frenopericárdico. También se une al esternón, a través de los ligamentos esternopericárdicos, y conecta con la columna vertebral mediante el ligamento vertebropericárdico (desde la cuarta cervical hasta la cuarta torácica). También posee expansiones ligamentosas hacia el esófago, la tráquea y los bronquios.

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TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE LAS FASCIAS CERVICALES 1- FASCIA SUPERFICIAL: Se evalúa el deslizamiento y se trata con deslizamiento del plano como técnica indirecta. También podemos tratar los puntos concretos de atrapamiento en los músculos que contiene esta fascia (ECOM, trapecio, pectoral mayor,…). Se puede hacer una escucha pasiva superficial y luego ir al lugar del tirón fascial a tratar. El tratamiento se puede hacer también creando líneas de tensión a partir de cada punto restringido.

2- FASCIA CERVICAL MEDIA: a) Fascia infrahioidea: entre el esternón y el hioides, a los lados de la línea media. Hacemos la escucha pasiva. Creamos una linea de tensión y realizamos la doble inducción. b) Fascia pretraqueal: hacemos la escucha local con 4 dedos. Uno en el hioides, otro en el tiroides, otro en el cricoides y otro encima de la tráquea, entre las inserciones esternales de los ECOM. Noto el tirón y lo acompaño. Puedo usar la cabeza como palanca larga para crear más tensión. c) Hoja visceral: Lo hacemos de manera bilateral. 4 dedos de cada mano entran posteriormente al ECOM de cada lado, con el antebrazo en supinación. de esta manera, las yemas de los dedos miran hacia el vientre muscular de ese músculo. Vamos buscando profundidad hacia la línea media. Cuando notemos el pulso carotídeo nos aseguramos de sentirlo con las yemas de los dedos, sin bloquearlo en ningún momento. Una vez conseguida la mayor profundidad, intentamos notar el tirón fascial en dirección craneal, caudal o hacia donde sea.

3- FASCIA CERVICAL PROFUNDA: Primero hacemos la escucha y el tratamiento de los escalenos, con cualquiera de las técnicas que ya conocemos. A continuación hacemos el tratamiento de la primera costilla.

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Tratamiento de las clavículas

Tratamiento de las fosas supraclaviculares

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Liberación de la caja torácica En primer lugar, haremos una escucha pasiva de los cartílagos y las articulaciones esternocondrales y costocondrales. Hacemos un tratamiento de los ligamentos que notemos activos en la escucha, o de los músculos intercostales más restringidos. A continuación, evaluamos la elasticidad de la parrilla costal de manera global. Haremos un tratamiento global, ayudándonos de la respiración. Colocamos las dos manos en un mismo lado del tórax, y aprovechamos la espiración para testar las costillas en todas las direcciones: hacia la linea media, hacia craneal y caudal, y realizando rotación anterior y posterior. Repetimos el tratamiento en el otro lado, y comprobamos que está más blanda a la compresión.

Escucha de las cúpulas diafragmáticas

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Tratamiento de la cúpula diafragmática mediante compresióndescompresión

Tratamiento del tendón central del diafragma con el paciente sentado Nos situamos en la espalda del paciente, rodeando el tórax con los brazos. Ponemos los dedos por debajo de las arcadas costales, justo donde terminan las costillas. Introducimos los dedos en dirección a los pilares anteriores del diafragma. A continuación intentamos acercarnos a la linea media, buscando el centro frénico. La presión debe ser muy suave para no producir un espasmo reflejo del diafragma. Permitimos pequeños movimientos de ajuste del tronco

Plano transverso en el centro frénico

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Test de compresión-descompresión del esternón Se realiza de la misma forma que en el sacro. Las conclusiones son las mismas: cuando no admite bien la compresión, existe una restricción del armazón duro. Si la descompresión es lenta, asimétrica o el esternón rota, estaremos ante tensiones provenientes del interior del tórax. También puede hacerse un acompañamiento en inducción al comprimir y descomprimir como técnica de continuidad al test.

Compresión-descompresión longitudinal del esternón A realizar cuando el test de compresión es positivo Se hace de la misma manera que en el sacro, teniendo la precaución de hacerlo sobre el cuerpo del esternón, sin involucrar el manubrio esternal ni el apéndice xifoides.

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LOS PULMONES Son dos estructuras huecas, situadas en el interior de la caja torácica. Están recubiertos por la pleura, y se relacionan con las costillas, el diafragma y el mediastino. Tiene varias funciones: realizar el intercambio gaseoso con el aire (función respiratoria), ejercer de filtro externo, acciones metabólicas, etc. El pulmón izquierdo es más pequeño y más ligero que el derecho, y está dividido en dos lobulos (a diferencia del derecho, que tiene tres). Sus restricciones esqueléticas asociadas son (Incluyendo las de la pleura) - Dolor de las costillas 1 a 11 - C6-C7-D1 (por la inserción de los ligamentos de la cúpula pleural) - D11-D12-L1-L2 y costillas 11 y 12 (pleura inferior y pulmón inferior)

Tratamiento de los ligamentos de la cúpula pleural

Plano transverso torácico para un pulmón

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EL CORAZÓN Es un órgano muscular situado en la caja torácica, entre los pulmones. Funciona como bomba aspirante-impelente de sangre, haciendo posible que llegue la sangre oxigenada a todo el organismo, y que vuelva para volverse a oxigenar en los pulmones. Está protegido por el pericardio, que es la cubierta más externa. Más profundo se sitúan el miocardio, que es la parte muscular, y el encorado, que es una membrana serosa y que es la parte que contacta directamente con la sangre. La estructura miocárdica se corresponde con la de un único músculo enrollado sobre sí mismo.

Entre las restricciones musculoesqueléticas asociadas se encuentran: - dolor de hombro y brazo izquierdo - dolor de garganta y mandíbula - dolor y opresión en el esternón - dolor y bloqueo en las inserciones del pericardio (esternón, C4-T4 y diafragma)

TRATAMIENTO Tratamiento de los ligamentos vertebropericárdicos

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Tratamiento de los ligamentos esternopericárdicos Nos sentamos en la cabecera de la camilla. Ponemos la mano craneal a la altura de las vértebras cervicales inferiores, o bien a la altura del occipital. La otra mano se sitúa encima del esternón. Esta mano realiza una ligera compresión del esternón hacia posterior, y nota en la descompresión si el esternón tarda más en subir en su porción craneal (habría tensión en el ligamento esternopericárdico superior) o si es la porción caudal la que tarda más en subir (tensión en el ligamento esternopericárdico inferior). También puede ocurrir que el esternón tarde mucho en todas sus porciones por una tensión en los dos ligamentos. La técnica busca seguir la escucha en descompresión, generando tensión con la mano esternal, mientras la otra mano ayuda aumentando la tensión variando la posición de la cabeza. Podemos hacerlo en técnica directa o acompañando la escucha en inducción.

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SISTEMA NEUROMENÍNGEO Las meninges constituyen un sistema membranoso que recubre el sistema nervioso central. Consta de tres membranas: 1. Piamadre: la más interna, pegada a las estructuras del sistema nervioso central. Externamente a ella se sitúa el espacio por donde circula el líquido cefaloraquídeo. Está muy vascularizada. 2. Aracnoides: es la membrana intermedia. A través de ella pasan multitud de vasos perforantes que se dirigen hacia la piamadre. 3. Duramadre: íntimamente ligada a la anterior. Se relaciona con el periostio a nivel craneal, en el que tiene anclajes. En el tubo neural, limita externamente con el espacio epidural. Además, posee inserciones óseas fijas en el agujero magno occipital y el sacro (nivel S2), así como expansiones fibrosas hacia el músculo recto posterior menor (puente miodural), y el ligamento amarillo. La duramadre posee una vasta red de receptores sensoriales que envían su información a través del nervio trigémino, principalmente. La fosa craneal posterior también está enervada por el nervio vago y por ramas de C1 a C3. Una posible causa de cefalea puede ser la irritación de estas ramas nerviosas sensitivas causada por tensiones en la propia membrana.

El líquido cefaloraquídeo se produce en los plexos coroideos de los cuatro ventrículos cerebrales. Existe en cantidad de 150 ml, y se va renovando cada 3 o 4 horas. Circula desde los ventrículos laterales hacia el tercer ventrículo (atravesando los agujero de Monro), y desde ahí, a través del acueducto de Silvio, llega hasta el puerto ventrículo. Desde allí fluye a través de un conjunto de conductos: uno central, el agujero de Magendie, y dos laterales, conductos de Luschka. Todos descargan en la Cisterna Magna, que es un depósito ubicado bajo el cerebelo y tras el bulbo raquídeo. Desde allí se distribuye por todo el espacio subaracnoideo que rodea el encéfalo y baja por el conducto ependimario hacia la médula espinal. El líquido cerebroespinal drena hacia los senos venosos Éstos son replegamientos de la duramadre recubiertos internamente por entorilo. Reciben la sangre venosa del cerebro y de las órbitas oculares, junto con el líquido proveniente de las granulaciones aracnoideas. Los senos drenan

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hacia las venas yugulares, que salen del cráneo atravesando el agujero rasgado posterior, y vierte a la vena subclavia y, de ahí, a la vena cava superior. Las tensiones en la duramadre que se producen como consecuencia de traumatismos, malas posturas mantenidas, el proceso de encaje en la pelvis del bebé en la fase final intrauterina, o el propio parto, pueden originar trastornos en la circulación del líquido o en su drenaje.

Síndrome Meníngeo:

Bajo este nombre se incluyen todos aquellos procesos que producen irritación en las meninges. Tradicionalmente, se consideran manifestaciones derivadas de procesos graves, ya sea de origen inflamatorio (por infección de algún tipo), como no inflamatorio (traumatismo, neoplasia, hemorragia, …). Sin embargo, la coincidencia de los signos y síntomas que ocasiona en individuos que no poseen este tipo de patología, hace pensar que la tensión mecánica producida por factores traumáticos resueltos sin secuelas, pueda producir este tipo de manifestaciones, que incluso aparecen mucho tiempo después de haberse producido el traumatismo. Dichas manifestaciones son: - Cefalea, con o sin sensación de náusea e incluso vómito - Hipersensibilidad a estímulos 1. Sensoriales: a la luz y el sonido 2. Sensitivos: hiperestesia cutánea, rechazo al contacto 3. Vegetativas: aparición al roce de una línea pálida que enrojece rápidamente - Trastornos de los pares craneales - sensación de embotamiento - Rigidez en la columna vertebral (muy marcada en la nuca) - Espasmofilia generalizada (incluyendo los músculos de la cara) - Dolor neuropático

Existen algunos indicadores que nos marcan un problema grave: instauración rápida y aguda de los signos y síntomas, edad temprana o edad avanzada, fiebre, cuadro confesional, letargia, coma.

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EL CRÁNEO ÓSEO Como ya hemos apuntado, la duramadre tiene inserciones en la parte interna de los huesos del cráneo. En él hay un total de 29 huesos, que están unidas por una serie de articulaciones llamadas “suturas”, excepto la articulación entre el esfenoides y el occipital, que es una sínfisis o sincondrosis. En el bebé, la presencia ósea es mínima, ya que casi todo el cráneo es membranoso. Existen unos puntos de articulación entre los huesos, llamados “fontaneras”, que poco a poco se van cerrando, según avanza la osificación del cráneo. Se estima que ésta finaliza alrededor de los 25 años, con el cierre de la sincondrosis esfenobasilar. Los huesos del cráneo poseen una capa travecular que lo hace esponjoso. Las articulaciones del cráneo poseen movilidad, incluso cuando la osificación se ha completado. Las suturas no están completamente cerradas, y en su interior encontramos dos capas fibrosas de tejido conjuntivo abundante en colágeno, entre las que se sitúa una capa de tejido conectivo reticular, que es la que le confiere la capacidad de elasticidad. La duramadre se adhiere con firmeza al periostio endocraneal, y también a la capa membranosa interna de las suturas. Esto ocasiona que cualquier tensión interna de la membrana afecte a la sutura, y viceversa.

SISTEMA FASCIAL EPICRANEAL Este sistema está formado principalmente por la Galea Aponeurótica. Recubre toda la parte superior del cráneo, como su fuera un casco. Se continúa posteriormente hacia los músculos suboccipitales, a cuya fascia se une. Hacia delante, se continúa con los músculos de la frente y desde ahí hacia la musculatura de la cara. Lateralmente, se une a la fascia temporal. se encuentra firmemente unida a la fascia del cuero cabelludo, formando funcionalmente una misma estructura. Dado que hemos asumido que existe una continuidad fascial en todo el cuerpo, podemos imaginar la importancia que tiene esta estructura en la conexión con el resto de las estructuras fasciales. Es un lugar importante en el cuerpo, ya que supone uno de los sitios donde las tensiones internas del sistema membranoso pueden aflorar hacia el sistema fascial superficial. Las relaciones con los otros dos lugares en los que esto ocurre (el sacro y el puente miodural), van a ser también de especial importancia clínica, y ocuparán un puesto destacado en nuestro esfuerzo terapéutico.

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TRATAMIENTO DE LA ATM

TRATAMIENTO BILATERAL DE LA ATM

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ESCUCHA DE LA CARA Y TRATAMIENTO DE LOS HALLAZGOS

ESCUCHA DEL CRÁNEO Y TRATAMIENTO DE LOS HALLAZGOS Posibles hallazgos y su tratamiento:

1- Un punto superficial tenso (fascia epicraneana): tratamiento del punto y búsqueda de líneas de tensión superficiales 2- Una sutura: compresión-descompresión con desanudamiento 3- Una lesión intraósea: tratamiento del hueso con presión o con compresión-descompresión del periostio 4- Una tensión membranosa: técnicas específicas para cada membrana. Compresión-descompresión lateromedial de todo el cráneo 5- Una tensión en el parénquima cerebral

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TRATAMIENTO DE LA HOZ DEL CEREBRO

Sirve como técnica de valoración y de tratamiento. Una mano se sitúa en el frontal y la otra en el occipital, estabilizando las vértebras cervicales (sólo actúa el borde radial de la mano). Una alternativa es colocar la mano del occiptal paralela a la del frontal. Lo que hacemos es aproximar levemente las dos manos, siguiendo el contorno de la cabeza, y buscando profundidad (no arrugamos la piel de la cabeza). Por el camino podemos notar que las manos se van con más facilidad a uno de los dos lados (como si existiese un tirón hacia la izquierda o hacia la derecha). Acompañamos hacia donde nos lleva el tirón, y esperamos a que el punto se relaje. se sentirá primero que no admite más compresión y, después, que nos expulsa. a veces con intensidad. Podemos repetirlo varias veces, siempre respetando el ritmo que el propio cuerpo nos pide, sin apretar más de la cuenta.

TRATAMIENTO DE LA TIENDA DEL CEREBELO

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TRATAMIENTO DEL ANILLO FIBROSO

TRATAMIENTO DE LAS RELACIONES ENTRE EL ANILLO FIBROSO Y OTRAS ESTRUCTURAS Exploramos las relaciones entre la zona del anillo fibroso y las lineas de tensión que se desarrollan a partir de él. Lineas anteriores (a la cara, el cuello, alguna víscera,…), laterales (hacia los temporales, los escalenos, los hombros, los codos, las manos y las extremidades inferiores), posteriores (hacia cualquier vértebra o grupo vertebral y los músculos del tórax posterior)

COMO EJEMPLO: RELACIÓN ANILLO FIBROSO-OCCIPITAL

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TRATAMIENTO DEL SACRO Y DE LA RELACIÓN SACRO-LUMBAR

INTEGRACIÓN PARIETALES-SACRO

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RELACIONES FASCIALES:ESQUEMAS

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