Manual De Ventilacion Mecanica Pediatrica Y Neonatal

COMPE N D I O

QUIN TA E DICI Ó N

MANUAL de VENTILACIÓN MECÁNICA PEDIÁTRICA y NEONATAL Grupo de Trabajo de Respiratorio. SECIP

ALBERTO MEDINA JAVIER PILAR

Dibujos de portada: Inmaculada Montejo Gañán. Pintora y Médico especialista en Radiología y Pediatría Diseño Gráfico: Javier Fuentes Sánchez Maquetación: Susana San Martín ISBN 978-84-09-08447-0 Tesela Ediciones, Oviedo, 2018 [email protected] Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley.

Autores

Marta Aguar Carrascosa MD, PhD. UCIN. Hospital Universitario y Politécnico “La Fe”. Valencia. España. Irene Amores Hernández MD. UCIP. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo. España.

David Arjona Villanueva MD. Departamento de Cuidados Intensivos Pediátricos. Virgen de la Salud Hospital. Toledo. España María José Arroyo Marín MD. UCIP y de Departamento de Cardiología Pediátrica. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España. Isabel Benavente Fernández MD, PhD. Departamento de Neonatología. Hospital Universitario “Puerta del Mar”. Cádiz. España. Marta Brezmes Raposo MD, PhD. UCIP. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid.España.

Angel Carrillo Álvarez MD, PhD. Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense de Madrid. España. Ana Coca Pérez MD. UCIP. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España.

Marta Costa Romero MD, PhD. Servicio de Neonatología. Área de gestión clínica de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España. Jimena Del Castillo Peral MD. Departamento de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España. Isabel Del Blanco Gómez MD. UCIP. Departamento de Pediatría. Hospital Universitario de Burgos. Burgos. España. Cecilia Del Busto Martínez Enfermera, MD. Unidad de cuidados intensivos cardiológicos. CIBERES. Hospital Universitario Central. Asturias. España.

Pablo Del Villar Guerra MD, PhD. Departamento de Pediatría. Complejo Hospitalario de Segovia. Segovia. España.

Gema De Lama Caro-Patón MD. UCIP. The Hospital for Sick Children. Toronto (ON). Canada.

Diana Díaz Suárez Enfermera especialista en Pediatría de la UCIP. Área de gestión clínica de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España. Sarah N. Fernández Lafever MD. Departamento de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España. Sergio Fernandez Ureña MD. Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario de Las Palmas de Gran Canarias. Complejo Hospitalario Universitario Materno-Infantil de Las Palmas. Las Palmas de Gran Canaria. España. Jose Carlos Flores González MD, PhD. UCIP. Hospital Universitario “Puerta del Mar”. Cádiz. España. Mirella Gaboli MD, PhD. UCIP, Neumología Pediátrica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España. Mireia Garcia Cuscó MD. UCIP. Bristol Royal Hospital for Children. Bristol. Reino Unido.

Irene García Hernandez MD. PhD. Cardiología Pediátrica. Departamento de Pediatría. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC). España. Juan Pablo García Íñiguez MD, PhD. UCIP. Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza. España. Milagros García López MD. Servicio de Medicina Intensiva Pediátrica. Centro Hospitalar São João. Porto. Portugal.

Julio García-Maribona Rodríguez-Maribona Enfermero especialista en Pediatría de la UCIP. Área de gestión clínica de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España. España. Patricia García Soler MD, PhD. Hospital Regional Universitario de Málaga. Málaga. España. M. Ángeles García Teresa MD. UCIP. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. España. Ariel J. Garnero Guglielmone Respiratory Therapist. Salem Hospital. Salem. Oregón. EEUU.

José María Garrido Pedraz MD, PhD. UCIN. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Salamanca. España. Javier Gil Antón MD, PhD. UCIP. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo. España.

Irene Gil Hernández MD. UCIP. Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza. España. Teresa Gili Bigatà MD. UCIP. Hospital de Sabadell. Corporació Parc Taulí. Universitat Autònoma de Barcelona. España

Amelia González Calvar MD. UCIP. Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca. España. José Manuel González Gómez MD. UCIP. Hospital Regional Universitario de Málaga. Málaga. España.

Jon Igartua Laraudogoitia MD. UCIP. Hospital Universitario Donostia. San Sebastián. Donostia. España Julio López Bayón MD. UCIP. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo. España. Yolanda M. López Fernández MD. UCIP. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo. España.

Silvia López Galera MD. Anestesia Pediátrica. Hospital de Sabadell. Corporació Parc Taulí. Universitat Autònoma de Barcelona. España Jesús López-Herce Cid MD, PhD. Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense de Madrid. España. Ana M. Llorente De La Fuente MD. UCIP. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España.

Alberto Medina Villanueva MD, PhD. UCIP. Área de gestión clínica de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España. Vicent Modesto i Alapont MD, PhD. UCIP. Hospital Universitario y Politécnico “La Fe”. Valencia. España. Antonio Morales Martínez MD. UCIP. Hospital Regional Universitario de Málaga. Málaga. España.

Amelia Moreira MD. UCIP. Centro Hospitalar São João. Oporto. Portugal. Elvira Morteruel Arizkuren MD. UCIP. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo. España.

Eider Oñate Vergara MD, PhD. UCIP. Hospital Universitario de Donostia. San Sebastian. España. Pedro Pablo Oyágüez Ugidos MD. UCIP. Departamento de Pediatría. Hospital Universitario Universidad de Burgos. Burgos. España. Daniel Palanca Arias MD, PhD. UCIP. Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza. España.

Julio Parrilla Parrilla MD. UCIP. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.

Luis Pérez Baena MD. UCIP. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España. Aris Pérez Lucendo MD. CIBERES de enfermedades respiratorias, Instituto Carlos III, Madrid. España. Javier Pilar Orive MD. UCIP. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo. España.

Paula Madurga Revilla MD. UCIP. Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza. España.

Martí Pons Òdena MD, PhD. UCIP. Programa de Ventilación Domiciliaria Pediátrica. Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Barcelona. España.

Federico Martinón Torres MD, PhD. UCIP, Pediatría Clínica, Infectológica y Traslacional. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. España.

Corsino Rey Galán MD, PhD. UCIP. Área de gestión clínica de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Universidad de Oviedo. Oviedo. España.

Juan Mayordomo Colunga MD, PhD. UCIP. Área de gestión clínica de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España.

Susana Reyes Domínguez MD, PhD. UCIP. Hospital Clínico Universitario Virgen Arrixaca. Murcia. España.

Patricia Rodríguez Campoy MD. UCIP. Hospital Universitario “Puerta del Mar”. Cádiz. España. Mª José Salmerón Fenández MD. UCIP. Hospital Universitario de Granada. Granada. España.

J. Ignacio Sánchez Díaz MD, PhD. UCIP. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España.

Juan Antonio Sanchez Girau MD. Hedenstierna Laboratory, Departamento de Ciencias Quirúrgicas, Universidad de Uppsala, Suecia. Fernando Suarez Sipmann MD, PhD. Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid . España. Javier Trastoy Quintela MD. UCIP. Hospital Universitario Santiago de Compostela. España.

Lyvonne N Tume Nurse. Faculty of Health & Applied Sciences, University of the West of England. Paediatric Intensive Care Unit, Bristol Royal Hospital for Children. Bristol. United Kingdom. José Luis Vázquez Martínez MD, PhD. UCIP. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España.

Silvia Vidal Micó MD. UCIP. Hospital Universitario y Politécnico “La Fe”. Valencia. España.

Lucía Villa Alonso Enfermera especialista en Pediatría de la UCIP. Área de gestión clínica de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España. Ana Vivanco Allende MD, PhD. UCIP. Área de gestión clínica de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España.

Prólogo Hace poco más de 2 años de la última edición y aquí tenemos una nueva, la quinta, los avances en las tecnologías nos permiten hacer reajustes con más rapidez que antaño. La incorporación de nuevos capítulos, así como la actualización de los previos nos ha animado a realizar esta nueva versión que actualiza la anterior. El capítulo de fisiología se ha ampliado con un tema de gran interés para el manejo de los pacientes en ventilación mecánica, stress, strain y potencia mecánica: la ciencia para prevenir la lesión inducida por el ventilador (VILI). Creemos que esta ampliación, que bien podría haber sido un nuevo capítulo, nos arroja más conocimiento a los ya previos sobre esta disciplina. La incorporación de un nuevo capítulo como es el de la tomografía de impedancia eléctrica nos muestra nuevas herramientas para conocer mejor la fisiopatología respiratoria. No solo han sido estos dos capítulos los que nos ha hecho dar el paso a esta nueva edición, sino también la ampliación y mejora de los previos, así como la incorporación de nuevos gráficos más afables y claros. Esperamos que, como a nosotros, a vosotros también os guste esta nueva edición y siga sirviendo de soporte a todas las personas enamoradas de la ventilación mecánica.

Javier y Alberto

Índice Fisiología Vía aérea Gases medicinales: oxígeno y Heliox Formas de administración Respiradores Sedación, analgesia y relajación en el niño con ventilación mecánica Principios de ventilación mecánica Modos y programación de la ventilación mecánica Programación del respirador Presión soporte (PS) Pulsioximetría capnografía Monitorización de la ventilación mecánica: gasometría y equilibrio ácido base Monitorización curvas Monitorización de la complianza, resistencia, atrapamiento Asincronías Complicaciones de la ventilación mecánica Extubación Ventilación no invasiva VAFO Ventilación neonatal Ventilación de transporte Ventilación mecánica domiciliaria Ventilación en patrón obstructivo Ventilación en patrón restrictivo Ventilación mecánica en cardiopatías congénitas e hipertensión pulmonar (HTP) Ventilación mecánica en la fístula broncopleural Cuidados de enfermería en ventilación mecánica

Fisiología (Capítulo 1)

• Presión transpulmonar (PTP): diferencia estática de presión entre el alveolo y el espacio pleural (PTP = Palv – Ppl). • Presión transcaja (PTC): diferencia estática de presión entre la presión pleural y la presión atmosférica (PTC = Ppl – Patm). • Complianza (C): Volumen corriente/Presión meseta – Presión positiva al final de la espiración [Vc/(Pplat – PEEP)], cambio de volumen que produce cada cambio en la presión transpulmonar. Su valor normal en toda la edad pediátrica es 1 – 2 ml/kg/cmH2O.

• Resistencia (R): Presión pico – Presión meseta/Flujo; [(PIP – Pplat)/Flujo]. • Constante de tiempo: C × R = [Vc/(Pplat – PEEP)] × [(PIP – Pplat)/Flujo]; (L/cmH2O) × [cmH2O/(L/segundos)] = segundos (s).

Vía aérea (Capítulo 2) Fármacos más usados para facilitar la intubación endotraqueal en pediatría En la inducción intravenosa se suele utilizar secuencialmente un analgésico opiáceo, un hipnótico y un relajante neuromuscular. En este cuadro se presentan la dosis de inducción y el tiempo necesario para el inicio de acción de cada fármaco.

Analgésico

Fentanilo (1*) 1 – 2 µg/kg; 3 – 5 m Remifentanilo (2*) 1 µ/kg; 1 m

Hipnótico

Midazolam (3*) 0,2 – 0,3 mg/kg; 3 – 5 m

Relajante neuromuscular Rocuronio (8*) 1 mg/kg; < 60 s

Propofol (4*) 2 – 3 mg/kg; 1 – 2 m

Atracurio (9*) 0,5 mg/kg; 2 – 3 m

Ketamina (5*) 1 – 2 mg/kg; 30 – 60 s Tiopental (6*) 3 – 5 mg/kg Etomidato (7*) 0,3 mg/kg; 30 – 60 s

Cisatracurio (9*) 0,1 mg/kg; 4 m Succinilcolina (10*) 1 – 2 mg/kg; < 60 s

Fentanilo + Propofol + Rocuronio/Succinilcolina

=

SIR

Remifentanilo + Propofol = niño dormido en ventilación espontánea (VAD prevista)

Midazolam + Ketamina = niño dormido en ventilación espontánea (VAD prevista)

1*: Por su potencia y rápido inicio de acción es el fármaco opiáceo de elección para la intubación traqueal 2*: Potente analgésico con un rápido inicio de acción y vida media corta. Metabolización por esterasas plasmáticas. Se puede usar en infusión continua para facilitar la intubación traqueal sin abolir la ventilación espontánea. Su administración rápida puede producir rigidez muscular y bradicardia graves 3*: Es el fármaco más utilizado para la sedación en pacientes pediátricos, pero no evita la hiperreactividad de la vía aérea durante la laringoscopia 4*: Es el hipnótico de elección para procedimientos cortos, como la intubación. Causa hipotensión, sobretodo en pacientes hipovolémicos 5*: Habitualmente se asocia con midazolam en casos de VAD prevista para preservar la ventilación espontánea, siempre que se titulen bien las dosis. Es el hipnótico de elección en niños con inestabilidad hemodinámica. Su asociación con midazolam disminuye la frecuencia de alucinaciones. Tiene efectos broncodilatadores. Es el único hipnótico con acción analgésica 6*: Disminuye la presión intracraneana al disminuir el metabolismo cerebral. Tiene efectos inotropos negativos y provoca hipotensión. Es un potente depresor respiratorio 7*: Rápida inducción de la hipnosis con pocas alteraciones hemodinámicas. Puede producir insuficiencia suprarrenal incluso con una única dosis, por lo que se evita en el niño crítico o séptico 8*: Relajantes neuromusculares no despolarizantes con pocos efectos cardiovasculares, ampliamente usados en pediatría 9*: Relajantes neuromusculares no despolarizantes metabolizados por esterasas plasmáticas. De elección en pacientes asmáticos (menor potencial para liberar histamina que rocuronio o succinilcolina) 10*: Relajante neuromuscular despolarizante. Los lactantes necesitan dosis mayores que los niños. Se debe administrar con atropina intravenosa para evitar la bradicardia. Evitar en caso de: hipercalemia, insuficiencia renal, quemaduras y lesiones por aplastamiento SIR: secuencia de intubación rápida (niños con estómago lleno); VAD: vía aérea difícil; mg: miligramos; µg: microgramos; m: minutos; s: segundos

Tamaño de los tubos endotraqueales sin balón para lactantes y niños. Para tubos traqueales con neumotaponamiento se debe utilizar un tamaño 0,5 mm más pequeño

Edad Prematuro de 1000 g Prematuro entre 1000 – 2500 g Recién nacidos – 6 meses 6 meses a 1 año 1 – 2 años > 2 años

DI: diámetro interno

Tamaños (mm de DI) 2,5 3 3 – 3,5 3,5 – 4 4 – 4,5

(edad en años + 16)/4

Fórmulas para estimar la posición de los tubos endotraqueales en lactantes y niños • Profundidad en cm del TET oral = (Edad/2) + 12 o (DI del TET) × 3. • Profundidad en cm del TET nasal = (Edad/2) + 15. TET: tubo endotraqueal; DI: diámetro interno. Escala de Mallampati

I

II

III

IV

Algoritmo de emergencia para el manejo de situaciones críticas de un niño con traqueostomía SEGURIDAD - ESTIMULAR - PEDIR AYUDA - OXÍGENO

SUCCIONAR PARA EVALUAR LA PERMEABILIDAD DE LA CÁNULA DE TRAQUEOSTOMIA RETIRAR CUALQUIER DISPOSITIVO CONECTADO A LA CÁNULA:

LA CÁNULA DE TRAQUEOSTOMIA ESTÁ PERMEABLE

HUMIDIFICADOR, VÁLVULA FONATORIA O CÁNULA INTERNA.

¿PASA LA SONDA DE SUCCIÓN?

SÍ

Succionar la tráquea. Considerar una obstrucción parcial y la necesidad de cambiar de cánula.

EVALUACIÓN CONTÍNUA ABCDE

NO

CAMBIO URGENTE DE LA CÁNULA DE TRAQUEOSTOMIA · DESINSUFLAR EL NEUMOTAPONAMIENTO (SI EXISTE)

¿EL NIÑO RESPIRA?

· EVALUAR LA PERMEABILIDAD DESPUÉS DE CADA CAMBIO DE CÁNULA:

Ver, oír y sentir en la boca y la traqueostomia/ estoma

1º IGUAL TAMAÑO, 2º TAMAÑO MENOR, 3ª CÁNULA MENOR TAMAÑO SOBRE SONDA DE SUCCIÓN.

SIN ÉXITO - RETIRAR LA CÁNULA

NO

5 INSUFLACIONES USE TRAQUEOSTOMIA SI PERMEABLE

SÍ

A TRAVÉS DE LA BOCA

(si la VA superior está permeable) A TRAVÉS DE LA TRAQUEOSTOMIA/ESTOMA

(si la VA superior está obstruida)

SI EL NIÑO RESPONDE: ¿EXISTEN SIGNOS DE VIDA?

SÍ

O2 contínuo, evaluación (ABCDE) y estabilización. Planear una VA definitiva si el cambio de cánula falla.

NO

INICIAR RCP

15 compresiones : 2 insuflaciones PEDIR AYUDA/EQUIPO DE REANIMACIÓN

OXIGENACIÓN PRIMARIA DE EMERGENCIA POR VÍA ORO-NASAL

(ocluir estoma traqueal - gasas o mano) Usar: máscara facial y autoinsuflador, cánulas oro/nasofaríngeas, DSG

A TRAVÉS DEL ESTOMA TRAQUEOSTOMIA

Aplicar al estoma: MF pediátrica o ML

OXIGENACIÓN SECUNDARIA DE EMERGENCIA INTUBACIÓN ORAL CON TET PEQUEÑO

(no cortar TET y avanzar más allá del estoma) Prepararse para una intubación difícil. PRESENCIA DE MATERIAL Y EXPERTO EN VAD

INTUBACIÓN A TRAVÉS DEL ESTOMA

Cánula traqueostomia o TET 3,0 PRESENCIA DE MATERIAL Y EXPERTO EN VAD

DSG: dispositivos supraglóticos. MF: máscara facial. ML: máscara laríngea. TET: tubo endotraqueal. VA: vía aérea. VAD: vía aérea difícil; O2: oxígeno.

Reglas nemotécnicas de manejo de la vía aérea difícil (VAD)

LEMON©

SMILE

La regla nemotécnica LEMON© es la más utilizada para valorar la posibilidad de una VAD en niños mayores: • L (look): observar indicadores externos de VAD como la presencia de masas, malformaciones o anomalías faciales • E (evaluate): evaluar la abertura de la boca y la distancia tiromentoniana • M (Mallampati): utilizar un depresor para visualizar la orofaringe • O (obstruction): valorar la presencia de obstrucciones como epiglotitis o abscesos periamigdalinos • N (neck): valorar la movilidad del cuello

La Sociedad Catalana de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor propone utilizar la regla neumotécnica SMILE para valorar la VAD en niños pequeños debido a la dificultad de realizar las exploraciones que se utilizan en niños mayores y adultos: • S (SAOS, snoring): ronquido producido mayoritariamente por hiperplasia adenoamigdalar • M: macroglosia • I: IMC por encima del percentil 95 en niños > 2 años • L: lesiones ocupantes de espacio, incluida la obstrucción nasal • E (edad): mayor dificultad en neonatos y lactantes

VAD: vía aérea difícil; IMC: índice de masa corporal

Regla nemotecnica “DOPES” para detectar y corregir un posible deterioro agudo del paciente durante y después de la intubacion Problema

D O

P

Desplazamiento del tubo endotraqueal

Obstrucción del TET, humidificadores (HME) o circuito respiratorio Neumotórax y otros problemas pulmonares

E

Equipamiento (posible fallo de funcionamiento)

S

Stomach (Estómago)

Consecuencias

• Introducido en el esófago, la faringe o un bronquio, derecho (más frecuente) o izquierdo • Secreciones, sangre o cuerpos extraños • Acodamiento del tubo • Disminución de la complianza pulmonar: neumotórax, edema pulmonar, etc • Aumento de la resistencia del sistema respiratorio: broncoespasmo • Otros: hipertensión pulmonar • • • •

Desconexión de la fuente de gas Fuga en el circuito del respirador Fallo en la fuente de energía del respirador Malfuncionamiento de las válvulas, concertina, turbina o el circuito

• La distensión gástrica puede comprometer la movilidad del diafragma

TET; tubo endotraqueal; HME: intercambiador de calor y humedad

Gases medicinales: oxígeno y Heliox (Capítulo 3) Oxigenoterapia La oxigenoterapia es una modalidad terapéutica que pretende aumentar la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO2) a través de un aumento de la concentración de oxígeno en el aire inspirado (fracción inspiratoria de oxígeno o FIO2).

Oxigenación

PaO2 (mmHg)

SpO2 (%)

Normal

80 – 100

95 – 100

Hipoxemia crítica

40 – 60

80 – 90

Hiperoxia

Hipoxemia aceptable Hipoxemia grave

> 90

60 – 80

100

90 – 95

< 40

< 80

PaO2: presión parcial arterial de oxígeno; SpO2: saturación de oxígeno

Formas de administración Sistemas de administración de oxígeno (O2) de bajo y alto flujo. Relación entre el flujo elegido y la fracción inspirada de oxígeno (FIO2) aportada.

Sistemas de administración Cánula nasal o gafa nasal

Mascarilla simple Mascarilla reservorio • Con reinhalación • Sin reinhalación

Mascarilla tipo Venturi

FIO2: fracción inspirada de oxígeno

Flujo (L/m)

FIO2

5–6 6–7 7–8

0,40 0,50 0,60

1 2 3 4 5 6

0,24 0,28 0,32 0,36 0,40 0,44

10 – 15 10 – 15

0,60 – 0,80 > 0,80

4 6 8 10 12 15

0,24 0,28 0,31 0,35 0,40 0,50

Oxigenoterapia de alto flujo (OAF) Consiste en la administración de un flujo alto de oxígeno, solo o mezclado con aire, a través de una cánula nasal. Para favorecer su tolerancia debe de humidificarse y calentarse (humedad relativa del 100% y temperatura de 34 – 40 ºC). Se considera flujo alto a partir de 1 – 2 L/m en neonatos y a partir de 4 L/m en niños. En general 1 L/kg/m. En lactantes se puede llegar a 2 L/kg/m, máximo 10 L/m. A partir de los 10 kg se recomienda 0,5 L/kg que exceda de 10 hasta un máximo de 40 L/m. Flujos aproximados de gas según peso

Peso (Kg)

Flujo (L/m)

Flujo máximo

6

12

3–4

5

8 – 10

7–8

4–7

11 – 14 15 – 20

21 – 25

12

12

9 – 10

12 – 30

15 – 20

30

10 – 15

30

Respiradores (Capítulo 4)

• SERVO-i (Maquet®). (www.maquet.com). • PURITAN BENNETT 840 (Covidien®). (www.puritanbennett.com). • EVITA 4, EVITA XL y EVITA INFINITY V500 (Dräger®) (www.draeger.com). • HAMILTON – G 5 (Hamilton Medical®) (www.hamilton-medical.com). • BABYLOG 8000 PLUS Y BABYLOG VN500 (Dräger®) (www.draeger.com).

Sedación, analgesia y relajación en el niño con ventilación mecánica (Capítulo 5) Sedantes de uso habitual en UCIP Fármaco

Dosis en bolo (mg/kg)*

Dosis en perfusión continua (mg/ kg/h)*

Inicio (iv)

Duración (iv)

Comentarios Sedante de elección

Midazolam

0,05 – 0,1 (máx 10 mg)

0,03 – 0,2

1–5m

20 – 30 m

Buen perfil hemodinámico in: 0,2 – 0,3 mg/kg vo: 0,3 – 0,4 mg/kg Monitorizar TG, K+, función renal, EAB en perfusión prolongada y Zn

Propofol

0,5 – 2

0,3 – 4

< 30 s

3 – 10 m

Además en pacientes predispuestos a deficiencia (quemados, diarrea, sepsis grave) Emplear preferentemente < 72 horas

2 – 10 m Intubación (dosis dependiente) Inhibe la 11βhidroxilasa. Evitar en sepsis

Etomidato

0,2 – 0,3

-

30 – 60 s

Tiopental

1–5

1–8

30 – 60 s

5 – 30 m

Hidrato de Coral

vo, vr: Sedante 20 – 50 mg/kg/día c. 6h

-

10 – 15 m

6 – 12 h

-

60 m

4 – 24 h

Procedimientos: 60 – 100 mg/kg/dosis (máx. 5 g/día)

Levomepromazina

vo: 1 mg/kg

Haloperidol

vo: 0,01 – 0,03 mg/kg c. 4h (máx 0,15 mg/kg/d)

-

1–2h

10 – 38 h

Clonidina

vo: 1 – 4 µg/kg/dosis iv: 0,25 – 2 µg/kg/h

-

30 – 60 m

6 – 10 h

0,5 – 1 µg/kg

0,2 – 1,4 µg/kg/h

Vigilar hipotensión Indicado en estatus convulsivo e HTIC refractarios

Empleados sobre todo para tratar la agitación, delirium y síndrome de abstinencia Pueden producir reacciones extrapiramidales

Utilizado principalmente para el tratamiento de la agitación, delirium y síndrome de abstinencia

Efecto analgésico. Vigilar Fc y TA Efecto rebote con la suspensión rápida Efecto analgésico. Vigilar Fc y TA.

Dexmedetomidina

5 – 10 m

2–3h

Utilizar con precaución en BAV, disfunción ventricular grave, hipovolemia e HTA crónica Contraindicado en pacientes neurocríticos en fase aguda

*Debido a la taquifilaxia y variaciones individuales de la concentración plasmática, dosis mayores pueden requerirse ocasionalmente EAB: equilibrio ácido-base; GI: gastrointestinales; HTIC: hipertensión intracraneal; TG: Triglicéridos; vo: vía oral; Fc: frecuencia cardiaca, TA: tensión arterial; BAV: bloqueo auriculo ventricular; HTA: hipertensión arterial; s: segundos; m: minuto (s); in: intranasal; iv: intravenoso; vr: vía rectal, Amp.: ampolla; h: hora(s), d: día(s), c.: cada

Analgésicos de uso habitual en UCIP Fármaco

Dosis en bolo iv

Dosis en perfusión continua

Inicio

Duración

Cloruro mórfico

50 – 75 µg/kg

10 – 70 µg/kg/h*

10 m

4h

Fentanilo

1–2 µg/kg

0,5 – 5 µg/kg/h*

0,5 – 1 m

30 m

Remifentanilo

No recomendada

Comentarios Liberación de histama: precaución en inestabilidad hemodinámica y broncoespasmo 100 veces más potente que morfina Tórax rígido con la infusión rápida Mejor perfil hemodinámico que la morfina

Metabolismo por esterasas plasmáticas y tisulares: indicado en insuficiencia hepática o renal

0,025 – 0,2 µg/kg/h*

3m

5m

Vida media 3 minutos. De elección en pacientes neurocríticos Infusiones prolongadas asociadas a alta incidencia de SDA

Ketamina

0,5 – 2 mg/kg

0,5 – 4 mg/kg/h

< 30 s

5 – 20 m

Tramadol

1 – 1.5 mg/kg Máx. 400 mg/día

0,1 – 0,2 mg/kg/h

1h

3–6h

0,3 – 0,7 mg/kg/h

<5m

2–3h

Meperidina

0,5 – 1 mg/kg Máx. 100 mg/dosis

Sedante y analgésico disociativo

Broncodilatación. Puede elevar la TA y Fc y aumentar el consumo de O2 Náuseas y vómitos frecuentes Puede producir convulsiones y trastornos psiquiátricos Puede acumularse especialmente en insuficiencia renal y causar convulsiones

*Pueden emplearse dosis mayores en algunos casos, siempre que se encuentren en ventilación mecánica invasiva. **Reconstituir hasta concentración de 25 µg/ml en niños y 50 µg/ml en adultos TA: tensión arterial; Fc: frecuencia cardiaca; O2: oxígeno; SDA: síndrome de abstinencia; Amp.: ampolla; Máx.: máximo; s: segundo(s); m: minuto(s); h: hora(s); iv: intravenoso

Relajantes musculares de uso habitual en UCIP Fármaco

Dosis en bolo (mg/kg)

Dosis en perfusión continua (mg/kg/h)

Inicio

Duración (mutos)

Rocuronio

0,4 – 1,2

0,5 – 0,9

30 – 60 s

25 – 90*

Comentarios Indicado en intubación Menos frecuentemente en infusión continua Indicado en disfunción hepática

Atracurio

0,3 – 0,5

0,25 – 1,6

1–4m

30 – 40

Cisatracurio

0,1 – 0,3

0,06 – 0,2

2–3m

30 – 90*

Pancuronio

0,1

0,02 – 0,04**

30 – 60 s

60 – 90

Induce liberación de histama (dosisdependiente): precaución en asma e inestabilidad hemodinámica Indicado en disfunción hepática

Perfil muy favorable en infusión continua Efecto vagolítico: evitar en disfunción cardiovascular Indicado en intubación

Succinilcolina

0,5 – 1

-

10 s

5 – 10

Puede desencadenar disrritmias e hiperK+ Riesgo de hipertermia maligna

*Dosis dependiente. La duración de la acción de vecuronio y rocuronio puede variar con la edad. **No recomendado por su acumulación Amp.: ampolla; s: segundo(s); m: muto(s)

Principios de ventilación mecánica (Capítulo 6) Clasificación fisiopatológica del fracaso respiratorio Tipo de fallo repiratorio

Patologías Enfermedades intersticiales pulmonares • Neumonía intersticial • Fibrosis pulmonar

Ocupación alveolar • Neumonía • Edema pulmonar • Hemorragia pulmonar • Broncoaspiración • Membrana hialina • Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)

Fracaso respiratorio tipo I Colapso alveolar: atelectasias (hipoxémico) Obstrucción de vía aérea

• Bronquiolitis • Asma • Displasia broncopulmonar

Afectación vascular • Embolismo pulmonar • Embolismo graso • Hipertensión pulmonar

Sobredistensión en ventilación mecánica Bronquiectasias Neumotórax

Alteraciones neurológicas/musculares • Sistema nervioso central: pérdida del control respiratorio por sedación, intoxicación o lesión cerebral • Apneas centrales: hipoventilación alveolar primaria • Sistema nervioso espinal: pérdida de la función diafragmática o torácica (músculos intercostales) por lesión espinal (C3, C4, C5) • Enfermedades de la motoneurona: poliomielitis, atrofia muscular espinal • Polineuropatía de Guillain-Barré, polineuropatía del paciente crítico, polineuropatía secundaria a fármacos • Síndromes miasténicos Fracaso respiratorio tipo II • Miopatías congénitas, metabólicas, inflamatorias, distrofias musculares (hipercápnico) • Miopatías extraneurológicas: malnutrición, trastornos iónicos (K, Mg, P), hipotiroidismo • Obstrucciones graves de vías aéreas altas (lengua, edema laríngeo, hipertrofia adenoamigdalar, laringitis, epiglotitis, absceso retrofaríngeo, laringotraqueomalacia) • Obstrucciones graves de vías bajas (asma grave, bronquiolitis, broncomalacia, displasia broncopulmonar)

Alteraciones de la caja torácica: • Síndrome obesidad-hipoventilación • Cifoescoliosis • Atrapamiento aéreo

Indicaciones de intubación y ventilación mecánica Falta de protección de la vía aérea (Glasgow ≤ 8) Instauración de ventilación mecánica Obstrucción de la vía aérea Lavado bronquial

Indicaciones de intubación

Indicaciones de ventilación mecánica

Mejorar el intercambio gaseoso o disminuir el trabajo respiratorio en la insuficiencia respiratoria Disminuir el consumo sistémico o miocárdico de oxígeno Control de la presión parcial de anhídrido carbónico (PCO2) en situaciones de hipertensión endocraneal Necesidad de sedación o bloqueo neuromuscular Para conseguir la expansión pulmonar y el lavado de secreciones Intoxicación por cianuro o monóxido de carbono

Definición de los modos según las variables que intervienen en el ciclo respiratorio

Tipo de ciclo

Trigger

Variable control

Paciente

Respirador

Mandatorio

Respirador

Soportado

Paciente

Asistido

Espontáneo

Paciente

Ciclo

Respirador

Respirador

Respirador

Paciente

Paciente

Respirador Paciente

Clasificación de los modos ventilatorios según el patrón ventilatorio Variable de control Volumen (VC)

Presión (PC)

Secuencia ventilatoria

Siglas

Ventilación Mandatoria Continua (VMC) Continuous Mandatory Ventilation (CMV)

VC-VMC VC-CMV

Ventilación Mandatoria Continua (VMC) Continuous Mandatory Ventilation (CMV)

PC-VMC PC-CMV

Ventilación Espontánea Continua (VEC) Continuous Spontaneous Ventilation (CSV)

PC-VEC PC-CSV

Ventilación Mandatoria Intermitente (VMI) Intermittent Mandatory Ventilation (IMV)

Ventilación Mandatoria Intermitente (VMI) Intermittent Mandatory Ventilation (IMV)

VC-VMI VC-IMV

PC-VMI PC-IMV

Modos y programación de la ventilación mecánica (Capítulos 7 y 8) Diferencias entre la ventilación controlada por volumen y presión Volumen Asegura un volumen corriente constante

Presión

Volumen corriente variable en función de la complianza y resistencia pulmonar

Presión pico variable, aunque debe pautarse un Se programa un pico de presión constante límite superior de presión El tiempo inspiratorio está dividido en dos fases: entrada del gas (Tent) y distribución del mismo (Tp)

No se programa tiempo de pausa

Flujo constante (onda cuadrada)

Flujo decreciente

Tent: parte del tiempo inspiratorio en el que se produce la entrada de gas; Tp: tiempo de pausa

Comparación entre modos de ventilación mandatoria continua (CMV o VMC) (C: Controlada. AC: asistida/controlada) y ventilación mandatoria intermitente (IMV o VMI) CMV

Asegura el soporte ventilatorio en cada respiración Posible asincronía entre paciente y respirador Puede ser necesario sedación y/o relajación Riesgo de hiperventilación, especialmente si el paciente está agitado No es posible el destete disminuyendo la frecuencia respiratoria

IMV

Combina respiraciones espontáneas y mandatorias El respirador se adapta al paciente respetando su respiración espontánea No ayuda al niño en sus respiraciones espontáneas que pueden ser superficiales (si no se añade PS), aumentando el trabajo respiratorio Puede ser un método de retirada de la ventilación mecánica

Menor compromiso hemodinámico, Repercusión hemodinámica al aumentar ya que durante las respiraciones la presión intratorácica espontáneas se reduce la presión intratorácica Atrofia muscular si ventilación mecánica Previene atrofia muscular prolongada PS: presión de soporte

Programación del respirador Parámetros básicos de programación Vc (ml/kg)

PIP (cmH2O)

Presión

Volumen

12 – 20

NO

NO

Fr (rpm) Ti Tp Relación I:E Flujo PEEP (cmH2O) Trigger inspiratorio Alarmas

6–8

0 – 6 meses: 30 – 40 6 – 24 meses: 25 – 30 2 – 5 años: 20 – 25 5 – 10 años: 15 – 20 > 10 años: 15

33% ciclo respiratorio

5 – 20 % ciclo respiratorio

NO Decelerante

Vc/VE/volumen minuto

20 – 30 % tiempo inspiratorio

1:2 5

Constante (onda cuadrada)

Flujo/Presión

Presión

PIP: presión pico; PEEP: presión positiva al final de la espiración; I:E: relación inspiración:espiración; Vc: volumen corriente o tidal; VE: volumen minuto; Fr; frecuencia respiratoria; Ti: tiempo inspiratorio; Tp: tiempo de pausa

Presión soporte (PS) (Capítulo 9) Algoritmo de programación de la presión de soporte (PS) partiendo de una PS mínima PS MÍNIMA

4 – 5 cmH O > PEEP

TRIGGER INSPIRATORIO Mínimo sin autodisparo

RAMPA

¿Ti correcto?

NO Ti CORTO Ti LARGO

TRIGGER ESPIRATORIO

¿Ti correcto?

NO

¿Vc alcanzado?

VALORAR ORIENTATIVAMENTE

AJUSTAR PS

PIP previo (PC) P previa (VC)

¿EFECTIVO? Fr Fc

PS: presión de soporte; PEEP: presión positiva al final de la espiración; Ti: tiempo inspiratorio; Vc: volumen control; PIP: presión pico o pico de presión; PC: presión control; VC: presión control , Pplat: presión plateu o presión meseta; Fr: frecuencia respiratoria; Fc: frecuencia cardiaca.

La opción de programación que se plantea como más sencilla y cómoda para el paciente consiste en: 1. Programar el trigger inspiratorio mínimo sin que exista autodisparo y pautar una PS mínima para vencer las resistencias de las tubuladuras y el tubo endotraqueal. 2. Pautar la rampa adecuada valorando la existencia de un Ti adecuado. 3. Pautar el trigger espiratorio que consiga el Ti más adecuado. 4. Valorar el Vc alcanzado con los anteriores parámetros. 5. Ajustar la PS, teniendo en cuenta los valores de presión pico (PIP o presión meseta (Pplat) previos y valorando el Vc conseguido. Se debe tener en cuenta que la diferencia entre la

Pplat o la PIP y la PEEP para fijar la PS debe ser meramente orientativa ya que en PS la actividad de los músculos inspiratorios producen una presión negativa que contribuye a generar una presión transpulmonar (PTP) que no aparecía cuando el paciente estaba dormido. Esto implica que la PS que se debe pautar para conseguir el mismo Vc será menor a esa diferencia siempre y cuando se pauten adecuadamente la rampa y el trigger espiratorio, tal como se ha explicado previamente, y se consiga un Ti adecuado. Por ello puede resultar más difícil programar la PS partiendo de presiones altas que comenzando por presiones mínimas.

Pulsioximetría capnografía (Capítulo 11) Limitaciones de la pulsioximetría Lapso de tiempo variable (> 15 – 20 segundos) para detectar hipoxemia aguda

Medida no fiable en situaciones que alteren la perfusión periférica (shock, frío…) Mala correlación con PaO2 con valores de SpO2 > 97% (posibilidad de hiperoxemia inadvertida) y SpO2 < 80% La presencia de Hb anómalas originan valores no fiables: • MetaHb: valores en torno a 85% • COHb: valores de SpO2 falsamente elevados Hay factores que pueden desplazar la curva de disociación de la Hb: • A la derecha: acidosis, hipercapnia, fiebre, aumento de 2 – 3 DPG, HbS • A la izquierda: alcalosis, hipocapnia, hipotermia, disminución de 2 – 3 DPG, HbF Poco fiable para valorar la gravedad inicial de una obstrucción de vías aéreas superiores por no tener utilidad para detectar hipoventilación Artefactos: • Movimiento • Colocación inadecuada del sensor • Ondas electromagnéticas • Excesiva luz ambiental • Piel oscura • Colorantes empleados para diagnóstico o tratamiento (azul de metileno, verde de indocianina, índigo carmín) • Alteraciones ungüeales, bien por onicomicosis o por lacas de uñas • Ritmos cardiacos irregulares, sobre todo taquiarritmias

MetaHb: metahemoglobina; COHb: carboxihemoglobina; 2 – 3 DPG: 2-3 difosfoglicerato; HbF: hemoglobina fetal; HbS: hemoglobina S (drepanocitosis); SpO2: saturación trascutánea de oxígeno, PaO2: presión parcial arterial de oxígeno

Correlación de los valores del cociente saturación de oxígeno de la hemoglobina/fracción inspirada de oxígeno de la hemoglobina (S/F) y el cociente presión parcial arterial de oxígeno de la hemoglobina/fracción inspirada de oxígeno (P/F) según los distintos trabajos publicados Los valores de P/F reflejados son los correspondientes a los puntos de corte sugeridos en la definición de Berlín para clasificar el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) en leve, moderado y grave.

P/F 300 P/F 200 P/F 100

Rice

Khemani

Thomas

Khemani

Lobete

235

201

212

221

236

315

263

253

264

148

296

146

Orientación práctica de la oxigenoterapia y su correlación con el cociente entre la presión parcial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno (P/F) y el grado de shunt intrapulmonar

P/F

% Shunt

FIO2 para PaO2 70

100

51,3

Mascarilla con reservorio 15 L/m

33,5

Gafas nasales 3 – 4 L/m

50

160 200 260 300

60,3 40,4 24,5 19,5

Intubación

Mascarilla con reservorio 15 L/m Gafas nasales 3 – 4 L/m Gafas nasales 1 – 2 L/m

FIO2: fracción inspirada de oxígeno; PaO2: presión parcial arterial de oxígeno; L/m: litros por minuto

Factores que modifican la CO2 espirada Incremento de EtCO2

Disminución de EtCO2

Incremento del gasto cardíaco Hemodinámicos Infusión de bicarbonato Reperfusión tisular

Disminución del gasto cardíaco Embolismo pulmonar Hipotensión Parada cardiorrespiratoria Hipovolemia

Actividad Muscular

Pulmonares

Técnicos

Disminución de la actividad muscular Incremento de la actividad muscular (relajantes musculares) Hipertermia maligna Hipotermia

Broncodilatación Hipoventilación Reinhalación Intubación bronquial

Malfunción de la válvula espiratoria Disminución de los parámetros de ventilación Reinhalación del aire espirado Flujo de gas inadecuado Fugas en tubuladura del respirador

Broncoespasmo Hiperventilación Apnea Extubación Fugas en el circuito Desconexión Incremento de los parámetros de ventilación Técnica inadecuada

EtCO2: concentración de CO2 al final de la espiración

Monitorización de la ventilación mecánica: gasometría y equilibrio ácido base (Capítulo 12) Valores de referencia de oxigenación mmHg

PaO2 SaO2 P/F IO A-aDO2 con FIO2 1 PaO2/PAO2

Normal

Hipoxemia grave

95 – 99

< 85

80 – 100 (10,5 – 12)

< 45 (5,5)

> 300 (40)

< 200 (26,5)

< 200 (26,5)

> 350 (46,5)

<5

0,75

> 12

< 0,15

PaO2: presión parcial arterial de oxígeno; SaO2: saturación arterial de oxígeno; P/F: cociente presión parcial arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; IO: índice de oxigenación; A-aDO2: diferencia alveoloarterial de oxígeno; PaO2/PAO2: cociente arterio-alveolar de oxígeno

Evaluación de los trastornos ácido/base [H+]/pH

[H+] pH < 7,35

Normal pH: 7,35 – 7,45

[H+] pH > 7,45

TRASTORNO MIXTO

PCO2 y HCO3- bajos PCO2 y HCO3- aumentados Aumento del hiato aniónico

ACIDOSIS

ALCALOSIS

HCO3-

Pco2

HCO3-

Pco2

ACIDOSIS METABÓLICA

ACIDOSIS RESPIRATORIA

ALCALOSIS METABÓLICA

ALCALOSIS RESPIRATORIA

H+: hidrogeniones; PCO2: presión parcial de dióxido de carbono; CO3H-: bicarbonato real.

Orientación diagnóstica de la acidosis en relación al intervalo aniónico (anión GAP)

MUDPILES

FUSEDCARS

GAP aumentado: pérdida CO3H por ácido no medido

Anión GAP normal: Pérdida CO3Hcompensada con Cl–, Acidosis hiperclorémica

• M ethanol intoxication • U remia • D iabetic ketoacidosis (and other ketosis) • P araldehyde, propilen glicol • I ron, inhalants, isoniazid • L actic acidosis • E thanol • S tarvation, salicylates, solvents

• • • • • • • • •

-

ATR: acidosis tubular renal

F istula pancreática U reto-gastrico conductos S uero salino E ndocrino (hiperparatiroidismo) D iarrea C arbonic anhidrasa inhibidores A monium cloruro R enal (ATR) S pironolactona

Monitorización curvas (Capítulo 13) Causas más frecuentes de alteración de dinámica respiratoria de origen obstructivo o restrictivo

Patrón obstructivo

Secreciones Tubo acodado Tubo obstruido Filtro obstruido Tubo mal posicionado (sobre carina) Broncoespasmo

Patrón restrictivo

Intubación selectiva Atelectasias Distensión abdominal Neumotórax Hemotórax Derrame pleural Rigidez de pared torácica (vendaje, quemados, etc.) Alteraciones en parénquima (neumonía, contusión, SDRA, etc.)

Sistemática de monitorización de un paciente en ventilación mecánica en la que se especifican los diferentes parámetros a observar en el paciente, el respirador y la monitorización clínica, analítica y radiográfica. Importante tanto en la programación inicial como en los cambios clínicos o de programación A

PACIENTE

Observar color Comprobar ciclado (conexión, excursión y auscultación) Modo Vc inspirado vs Vc espirado: Fugas Presiones: fijas o variables

Parámetros

VC: PIP; Pplat PC – PS: Vc PC-CMVa; PC-IMVa; PC-CSVa: PIP PIP-PS: velocidad de presurización Pplat PEEP Orientación: C, R y τ

Fr mandatoria vs Fr espontánea: autodisparo vs espontáneas FIO2

RESPIRADOR

Rampa-Flujo: rapido-lento

Trigger inspiratorio: autodisparo, esfuerzo inefectivo, disparo retrasado Trigger espiratorio: ciclado retrasado, prematuro, doble disparo

Presión Gráficos

B

Ti: duración y presurización

Volumen Flujo Bucles

Pruebas especiales Alarmas C

MONITORIZACIÓN

Velocidad de presurización C, R, τ Fugas

Espiración forzada o flujos anómalos

Velocidad de presurización Flujo al final de la inspiración: tiempo de pausa Atrapamiento: pausa inspiratoria; pausa espiratoria Atrapamiento Fugas Complianza dinámica

Pausa inspiratoria: C, R, τ. Atrapamiento dinámico Pausa espiratoria: autoPEEP Programación Pulsioxímetro Capnógrafo Gasometría Radiografía

Vc: volumen corriente; PIP: pico de presión; Pplat: presión plateau o presión meseta; VC: ventilación controlada por volumen; PC: ventilación controlada por presión; PC-CMVa: ventilación mandatoria continua en presión control con esquema de control adaptativo; PC-IMVa: ventilación mandatoria intermitente en presión control con esquema de control adaptativo; PC-CSVa: ventilación espontánea continua en presión de soporte con esquema de control adaptativo; PS: presión de soporte; PEEP: presión positiva al final de la espiración; Fr: frecuencia respiratoria; Ti: tiempo inspiratorio; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; C: complianza; R: resistencia; τ: constante de tiempo

Regla mnemotécnica ¿DÓNDE? Orientación para la resolución de problemas en pacientes sometidos a ventilación mecánica Desplazamiento (TET). Fijación, ventilación ambú y mascarilla/reintubación Obstrucción (TET). Aspiración

Neumotórax. Drenaje + válvula de Heimlich o sello de agua Desacoplado. Sedación +/- relajación

Equipo. Ventilar con ambú, comprobar conexión a gases, fugas, conectar/cambiar tubuladuras TET: tubo endotraqueal

Hallazgos característicos en las gráficas de monitorización en diferentes situaciones clínicas Incidencia Sobredistensión

Curva

Volumen-Presión Horizontalización teleinspiratoria de la curva Volumen-Tiempo

Fugas

Flujo-Volumen Flujo-Tiempo (presión control) Presión-Tiempo

Flujos anómalos

Condensación en tubuladuras Secreciones en la vía aérea

Hallazgo

Volumen-Tiempo

Rama descendente horizontal por encima de cero, interrumpida bruscamente antes de la siguiente inspiración

El flujo (eje y) llega a cero cortando el eje de volumen (eje x) en valores positivos

Aumenta el flujo inspiratorio manteniendo volumen (para algunos modelos de respirador) Bloqueo inspiratorio: no se mantiene una presión meseta estable* Bloqueo espiratorio: no se mantiene la PEEP*

Espiración forzada: la rama espiratoria se horizontaliza por debajo de cero Flujo adicional: igual que en la espiración forzada pero en todos los ciclos

Flujo-Volumen

La curva de flujo espiratorio se prolonga más allá del eje alcanzando valores negativos de volumen

Flujo-Tiempo

Pequeñas ondas e irregularidades en la curva

Flujo-Volumen

Pequeñas ondas e irregularidades en la curva

*Para que esto ocurra la fuga debe ser significativa. PEEP: presión positiva al final de la espiración

Monitorización de la complianza, resistencia, atrapamiento (Capítulo 14) Valores normales de complianza y resistencia según la edad Complianza pulmonar (ml/cmH2O)

Pretérmino

RN

1,5

5

15

50

60 – 100

0,06

0,06

0,06

0,07

0,08

80

40

15

4

2

3

6

20

50

150

Complianza específica (cmH2O–1) Resistencia de las vías aéreas (cmH2O/L/s)

Espacio muerto anatómico (ml)

1 año 7 años

Adulto

Complianza específica: complianza dividida por la capacidad funcional residual; RN: recién nacido; s: segundo

Asincronías (Capítulo 15) Tipos de asincronía paciente-ventilador (AP-V) según el momento del ciclo donde se producen

PRESIÓN

B. ASINCRONÍAS DE FLUJO 1. FLUJO EXCESIVO 2. FLUJO INSUFICIENTE

C. ASINCRONÍAS DE CICLADO 1. CICLADO RETRASADO 2. CICLADO PREMATURO - DOBLE DISPARO

(cmH2O)

20 1

B

15

2

1

C 2

10

A. ASINCRONÍAS DE DISPARO 1. AUTODISPARO 2. ESFUERZO INEFECTIVO 3. DISPARO RETRASADO

5

0

A

TIEMPO

Factores que afectan a la sincronía paciente-ventilador Derivados del ventilador

Derivados del paciente

Trigger inspiratorio: Factores que disminuyen el impulso • Mecanismo (presión, flujo, curva de respiratorio central: flujo, actividad eléctrica diafragma) • Sedantes • Sitio: ventilador, tráquea, esófago, • Alcalosis metabólica diafragma • Malnutrición • Nivel de sensibilidad programado • Hipotiroidismo grave • Síndrome de hipoventilación central • Sobreasistencia ventilatoria

Entrega de flujo inspiratorio: • Velocidad de flujo • Patrón de flujo • Tiempo de rampa

Factores que aumentan el impulso respiratorio central: • Hipoxemia • Hipercapnia • Acidosis • Fiebre • Dolor • Traumas • Quemaduras • Teofilina • Cafeína

Ciclado: • Tipo de ciclado • Programación fija o variable

Debilidad muscular

PEEP aplicada

Patologías asociadas

Nivel de soporte ventilatorio

Tiempo neural

Interfases (TET o mascarilla), circuitos, sistemas de humidificación, nebulizadores

Nivel de autoPEEP

Presencia de fugas

Vía aérea

TET: tubo endotraqueal; PEEP: presión positiva al final de la espiración

Resumen de asincronías paciente-ventilador (AP-V) Fase de la asincronía

Tipo de asincronía

Autodisparo Esfuerzo inefectivo Asincronías durante la fase de disparo (trigger) Disparo retrasado Doble disparo

Asincronías durante la fase de presurización

Asincronía de flujo

Asincronías durante la fase de ciclado

Ciclado prematuro Ciclado retrasado

Complicaciones de la ventilación mecánica (Capítulo 16) Nuevos paradigmas del Centers for Disease Control (CDC) para la vigilancia de los eventos asociados a ventilación mecánica (VM) Concepto

Nombre

Nuevo deterioro respiratorio

Estado (condición) asociado a la ventilación (VAC)

Nuevo deterioro respiratorio con evidencia de infección

Infección asociada a la ventilación (IVAC)

Nuevo deterioro respiratorio con Posible neumonía asociada a VM evidencia de (posible NAVM) posible infección pulmonar Nuevo deterioro respiratorio con evidencia de probable infección pulmonar

Probable neumonía asociada a VM (probable NAVM)

Definición

≥ 2 días de estabilidad con PEEP y FIO2 mínimas, seguidos de un incremento diario de PEEP ≥ 3 cmH2O o de FIO2 ≥ 20%, mantenidos durante ≥ 2 días naturales VAC + Tª < 36 ºC o > 38 ºC o leucopenia < 4.000 o leucocitosis > 12.000/mm3, + antibioterapia (no prescrita previamente) que se administra durante al menos 4 días entre 2 días previos y 2 días después del inicio de VAC, excluyendo los 2 primeros días de VM IVAC + ≥ 25 leucocitos ≤ 10 células epiteliales/ campo en tinción de Gram de aspirado endotraqueal o BAL o cultivo positivo a un potencial patógeno entre 2 días previos y 2 días después del inicio de la VAC, excluyendo los primeros 2 días de VM

IVAC + ≥ 25 leucocitos ≤ 10 células epiteliales/ campo en tinción de Gram de aspirado endotraqueal o BAL, + cultivo positivo aspirado endotraqueal con 105ufc/mcL o BAL con 104ufc/mcL, o aspirado traqueal o BAL semicuantitativo equivalente entre 2 días previos y 2 días después del inicio de la VAC, excluyendo los primeros 2 días de VM

PEEP: presión positiva al final de la expiración; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; VM: ventilación mecánica; BAL: lavado bronquioalveolar; CDC: Centers for Disease Control and Prevention; cfu: unidades formantes colonias; mcL: microlitro; Tª: temperatura. Adaptado de las referencias 11, 31 y 50

Escala de puntuación clínica de la infección pulmonar

Temperatura Leucocitos en sangre mm3

≥ 36,5 °C y ≤ 38,4 °C

0

≥ 38,5 °C y ≤ 38,9 °C

1

< 36 °C o ≥ 39 °C

2

≥ 4.000 y ≤ 11.000

0

< 4.000 o > 11.000

1

Secreciones no purulentas

1

Secreciones purulentas

2

Ausencia de secreciones

Secreciones traqueales

Radiología pulmonar

No infiltrado

0

Difuso o parcheado

1

Localizado

2

299 – 200

1

≤ 200

2

≥ 300

P/F Cultivo del aspirado traqueal

0

0

Negativo

0

Positivo

2

Puntuación ≥ 6: NAVM probable

Puntuación < 6: NAVM NO probable

ºC: Grados Celsius; P/F: cociente entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno; CPIS: Clinical Pulmonary Infection Score; UFC: unidad formadora de colonia Modificado de la referencia 16

Diagrama de flujo para el diagnóstico de neumonía en pacientes de cualquier edad NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA (CUALQUIER EDAD) NEUMONÍA EN UN PACIENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA DURANTE > 2 DÍAS EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO, CONSIDERÁNDOSE DÍA 1 EL DEL INICIO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA Y PERMANECIENDO EN ÉSTA EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO O HASTA EL DÍA PREVIO

VENTILACIÓN

+

+

IMÁGENES

Definición clínica de NAVM

SIGNOS Y SÍNTOMAS

CONFIRMACIÓN MICROBIOLÓGICA VENTILACIÓN

+

IMÁGENES

+

SIGNOS Y SÍNTOMAS

+

CONFIRMACIÓN MICROBIOLÓGICA

Confirmación de NAVM

PACIENTES NO INMUNODEPRIMIDOS IMAGEN (AL MENOS UNO)

Infiltrados nuevos o progresión de infiltrados previos Consolidación • Cavitación • Neumatocele en pacientes ≤ 1 año • •

SIGNOS Y SÍNTOMAS NIÑOS < 1 AÑO

NIÑOS > 1 AÑO Y < 12 AÑOS

Empeoramiento del intercambio gaseoso AL MENOS TRES DE LOS SIGUIENTES:

AL MENOS TRES DE LOS SIGUIENTES:

Temperatura inestable • Leucopenia < 4.000/mm3 ó Leucocitosis >15.000/mm3 y desviación a la izquierda • Cambio en las características de las secreciones respiratorias • Apnea, taquipnea, aleteo con tiraje costal o quejido • Sibilancias, crepitantes o roncus • Tos • Bradicardia < 100 lpm o taquicardia >170 L/m •

Fiebre (> 38 oC) o hipotermia (< 36 oC) Leucopenia < 4.000/mm3 ó Leucocitosis >15.000/mm3 • Cambio en las características de las secreciones respiratorias • Empeoramiento o nueva aparición de taquipnea, apnea, tos o disnea • Estertores o ruidos respiratorios bronquiales • Empeoramiento del intercambio gaseoso • •

LABORATORIO Y MICROBIOLOGÍA AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES: •

•

•

Cultivo positivo en: - Sangre (no relacionado con otra infección) - Líquido pleural -Líquidos mínimamente contaminados (Cultivo cuantitativo, BAL, muestra por cepillado) - Tejido pulmonar ≥ 5 % de células obtenidas por BAL con bacterias intracelulares visibles en microscopía directa Examen histológico muestra por lo menos uno de los siguientes: - Abscesos o focos de consolidación con acúmulo de PMN en bronquios o alveolos - Evidencia de invasión del parénquima pulmonar por hifas o pseudohifas fúngicas

AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES: •

Cultivo positivo de virus, Legionella o Chlamydia en secreciones respiratorias

Detección de virus, Chlamydia, Mycoplasma, Legionella, Bordetella en secreciones o tejido pulmonar por técnicas como PCR, IF, etc • Aumento x 4 de serologías pareadas para patógenos como virus influezae, Chlamydia, etc) •

•

•

Aumento x 4 de los títulos de Anticuerpos frente a Legionella pneumophila serogrupo 1 determinados por IFA en fase aguda y convalecencia Detección por RIA o EIA de Antígeno de Legionella del serogrupo 1 en orina

PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS LABORATORIO Y MICROBIOLOGÍA CUALQUIERA DE LOS CRITERIOS MICROBIOLÓGICOS YA COMENTADOS O AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES: • •

Cultivo positivo a Cándida coincidente en sangre, esputo o cultivo traqueal Presencia de hongos en muestras mínimamente contaminadas: - Examen microscópico directo - Cultivo positivo - Test diagnósticos de laboratorio

BAL: lavado broncoalveolar. PMN: polimorfonucleares. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. IFA: análisis por inmunofluorescencia. RIA: radioinmunoanálisis EIA: enzimoinmunoanálisis.

Extubación (Capítulo 17) Requisitos necesarios para realizar una prueba de respiración espontánea FIO2 ≤ 0,5

PEEP ≤ 8 cmH2O PIP ≤ 25 cmH2O

Ausencia de nuevos infiltrados en la radiografía de tórax Esfuerzo respiratorio espontáneo Ausencia de sedación continua

No uso de bloqueantes musculares en las últimas 24 h No alteraciones electrolíticas (Ca, P, Mg y K)

Estabilidad hemodinámica (dosis de nitroprusiato, dopamina o dobutamina ≤ 10 mcg/kg/m) Hb ≥ 8 g/dL

PIP: presión pico; PEEP: presión positiva al final de la espiración; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; Hb: hemoglobina; h: horas; m: minuto (s)

Criterios a evaluar en el paciente pre-extubación ↑ EtCO2 > 10 mmHg/1,5 kPa

Sudoración

Aleteo nasal

↓ pHa < 7,3 o caída > 0,07

↑ Frecuencia cardiaca

↓ S/F < 200 o P/F < 150

↑ Trabajo y frecuencia respiratoria

↓ SpO2 > 5%

Arritmias

Hipotensión Apnea

EtCO2: presión de dióxido de carbono al final de la espiración, pHa: pH arterial; PaO2: presión arterial de oxígeno; SpO2: saturación arterial de oxígeno; S/F: relación saturación arterial oxígeno/presión inspirada oxígeno; P/F: relación presión arterial oxígeno/presión inspirada oxígeno

Criterios de fracaso de la prueba pre-extubación Sudoración

Criterios clínicos

Aleteo nasal

Aumento Fr y esfuerzo respiratorio Taquicardia

Arritmias cardiacas

Hipotensión Apnea

Criterios de soporte gasométricos

↑ EtCO2 > 10 mmHg ↓ pHa < 7,3

↓ pH > 0,07

PaO2 < 60 mmHg con FIO2 > 0,4 (P/F < 150) ↓ SpO2 > 5%

Fr: frecuencia respiratoria; EtCO2: Concentración de CO2 al final de la espiración; pHa: pH arterial; PaO2: presión arterial de oxígeno; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; SpO2: saturación transcutánea de oxígeno; P/F: cociente presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno

Ventilación no invasiva (Capítulo 19) Algoritmo general de uso de ventilación no invasiva

I

C

• Indicaciones

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

• Diagnóstico de IRA • Clasificación IRA

CONTRAINDICACIONES

• Apósitos hidrocoloides

• Tipo de IRA

ELECCIÓN DEL MATERIAL

• Edad – Tamaño

• Disponibilidad de material

• Tubuladuras • Accesorios

ENFERMERÍA

MODO VENTILATORIO

Cuidados de enfermería

Programación

• Fugas

ANÁLISIS DE LA EFICACIA

• Adaptación

ANÁLISIS DEL FRACASO

Algoritmos de fracaso

• Monitorización

A

N

• Respirador

• Humidificador

E

M

• Interfase – arnés

NO MÁS VNI

• Destete

• Intubación

• Algoritmo metodología > 3 meses • Algoritmo metodología < 3 meses

Contraindicaciones de la ventilación no invasiva (VNI) Necesidad de protección de la vía aérea (valorar en encefalopatía hipercápnica) Insuficiencia respiratoria hipoxémica grave (absoluta si SDRA con P/F < 150) Obstrucción fija de la vía aérea

Secreciones abundantes y espesas (sin posibilidad de técnicas respiratorias de apoyo) Vómitos incoercibles

Inestabilidad hemodinámica (sin respuesta a la resucitación inicial con fluidos)

Traumatismos de la cara (valorar interfases alternativas si no hay fractura de la base de cráneo), quemaduras Neumotórax no drenado

Cirugía gastrointestinal reciente (valorar en procedimientos como colocación de gastrostomía percutánea y en pacientes ya en VNI antes de la cirugía) P/F: cociente presión parcial arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno. SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo

Algoritmo de metodología de aplicación de la ventilación no invasiva (VNI) en niños mayores de 3 meses INTERFASE

ORONASAL/FACIAL

ESPECIFCO/CONVENCIONAL CON MÓDULO DE VNI*

RESPIRADOR

*(Interfase sin orificio espiratorio ni válvula antiasfíxia) Fio2 ≥ 0,5: respirador con mezclador

PROGRAMACIÓN INICIAL

S/T

Fio2: para Spo2 93 – 97% . • EAP/apneas/bronquiolitis • CPAP 4 – 8 cmH2O

• Considerar Helmet, interfase

nasal o cánulas nasales

PS

•

IPAP: 8 cmH2O

•

EPAP: 4 cmH2O

•

Rampa lenta (0,2 s)

•

Trigger inspiratorio: automático

•

PS ∆ PEEP: 4 cmH2O

•

PEEP: 4 cmH2O

•

Rampa lenta (0,2 s)

•

Trigger inspiratorio: mínimo$

•

Trigger espiratorio: 40%

•

Ti máximo similar al paciente

&

Trigger espiratorio: automatico& •

Fr rescate mínima

•

Ti rescate: similar al paciente

80%

∆ IPAP: 2 cmH2O cada 5 minutos hasta Vc objetivo (mejoría del trabajo respiratorio) BUSCAR EFECTIVIDAD

∆ EPAP: según reclutamiento y oxigenación ∆ rampa: según tolerancia y Vc conseguido

OBJETIVOS

Vc: 6 – 10 ml/Kg

Valores habituales:

Disminución Fr/Fc en 2 – 6 h

IPAP: 10 – 18 cmH2O*

Mejoría del S/F en las primeras horas

EPAP: 5 – 8 cmH2O

P/F > 175 en la 1a hora en SDRA

Rampa: 0,05 – 0,1 s

VNI: ventilación no invasiva; S/T: ventilación espontánea/temporizada; PS: presión de soporte; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; SpO2: saturación transcutánea de oxígeno; IPAP: presión

positiva inspiratoria; EPAP: presión positiva espiratoria; CPAP: presión positiva continua; Fr: frecuencia respiratoria; Fc: frecuencia cardiaca; Ti: tiempo inspiratorio; PEEP: presión positiva al final de la espiración; Vc: volumen corriente; P/F: cociente presión parcial arterial de oxígeno/ fracción inspirada de oxígeno; S/F: cociente saturación transcutánea de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo; EAP: edema agudo de pulmón; s: segundos.

Algoritmo de metodología de aplicación de la ventilación no invasiva (VNI) en niños menores de 3 meses Facial total, cánulas nasales, Helmet, interfase nasal, tubo nasofaríngeo

CPAP

S/T

PS

REDUCIR AL MÁXIMO LAS FUGAS

· INCREMENTAR SENSIBILIDAD DEL TRIGGER SI DISPONIBLE

· OPTIMIZAR EL TRIGGER ESPIRATORIO

· RETIRAR TEMPORALMENTE

· Ti MÁXIMO SIMILAR AL PACIENTE

HUMIDIFICACIÓN ACTIVA

MODO T - PC-CMVs Fr: 5 menos Ti: similar al paciente 0,3 – 0,5 s

SI ESTÁ DISPONIBLE EN EL RESPIRADOR TRIGGER NEURAL •

Nivel neural: 0,5 – 2 cmH2O/microvoltios

•

Edi trigger: 0,5 microvoltios

•

PEEP, Fio2 y los mismos parámetros de rescate

•

Alarma de límite de presión > 25 – 30 cmH2O

Valores habituales: Nivel neural: 0,8 – 1 cmH2O Pico Edi: 5 – 20 microvoltios

PC-CMV: ventilación mandatoria continua controlada por presión; T: modo temporizado; S/T: ventilación espontánea/temporizada; PS: presión de soporte FIO2: fracción inspirada de oxígeno; CPAP: presión positiva continua; FR: frecuencia respiratoria; Ti: tiempo inspiratorio; PEEP: presión positiva al final de la espiración; Edi: actividad eléctrica del diafragma.

Lista de chequeo sistemático ante la posibilidad de fracaso de la ventilación no invasiva (VNI) Comprobar que el tratamiento etiológico sobre la causa del fallo respiratorio es adecuado Facilitar el drenaje de las secreciones mediante fisioterapia Descartar aparición de nuevas complicaciones: • Neumotórax • Neumonía aspirativa

Persistencia de hipoxemia: • Cambio a respirador con mezclador de oxígeno • Valorar aumento de la EPAP • Aumentar FIO2

Persistencia de hipercapnia: 1. Descartar ventilación inadecuada • Comprobar expansión torácica/ ruidos respiratorios • Volumen corriente adecuado • Descartar fugas en interfase y circuito 2. Tratar ventilación inadecuada • Ajustar interfase o valorar cambio si fugas • Aumentar IPAP • Acortar rampa a 0,1 o 0,05 segundos • Reducir asincronía 3. Descartar reinhalación 4. Tratar reinhalación • Incrementar EPAP manteniendo PS igual • Valorar interfase con menor espacio muerto dinámico • Helmet: comprobar flujo de gas es suficiente (> 30 L/m)

EPAP: presión positiva al final de la espiración; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; I:E: inspiración:espiración; IPAP: presión positiva inspiratoria

Algoritmo de análisis de fracaso de VNI en el fallo respiratorio FIO2 > 0,35 (S/F < 270) VALORAR SIGNOS DIFICULTAD RESPIRATORIA CONSIDERAR CPAP/BLPAP (CPAP/EPAP ≥ 5 cmH2O)

FIO2 ≥ 0,4 (S/F ≤ 235)

RX

INFILTRADOS BILATERALES

FIO2 < 0,4 (S/F > 235)

INFILTRADOS UNILATERALES

NO SDRA o SDRA LEVE

NO INFILTRADOS SDRA MODERADO/GRAVE

EAP

OTRAS CAUSAS SHUNT

BLPAP FIO2 ≥ 0,6 (S/F ≤ 150)

FIO2 0,4 – 0,6 (S/F 150 – 235) BLPAP EPAP > 8 cmH2O

INTUBACIÓN VM PROTECCIÓN

REVALUAR EN 1 – 2 H

FIO2 < 0,4 (S/F > 235) DESCENSO Fr/Fc

REVALUACIÓN PERIÓDICA

FIO2 ≥ 0,5 (S/F ≤ 200) NO DESCENSO Fr/Fc

BLPAP: ventilación no invasiva con dos niveles de presión, CPAP: presión de distensión continua; EAP: edema agudo de pulmón; SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo; S/F: saturación transcutánea de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; Rx: radiografía de tórax; Fc: frecuencia cardiaca; Fr: frecuencia respiratoria; h: hora (s); VM: ventilación mecánica.

Algoritmo de análisis de asincronías durante la ventilación no invasiva (VNI) EXCESO DE PRESIÓN EN ARNÉS LESIONES CUTÁNEAS

INCOMODIDAD

FUGAS

OBSTRUCCIÓN

• ¿Fijación muy apretada?

• Ajuste arnés

• ¿Protección?

• Protección de piel

• ¿Fijación correcta?

• Ajuste de interfase

• ¿Exceso fugas controladas?

• Cambio de interfase

• ¿IPAP alta?

• Ajuste de IPAP

• Interfase nasal

• Chupete/banda mentoniana

• Glotis: IPAP alta

• Ajuste de IPAP

• Edema

• Tratamiento edema

• Obstrucción interfase

• Aspirado secreciones

TRIGGER INSPIRATORIO

• Fugas* • HH

ESFUERZOS INEFECTIVOS

ASINCRONÍA INSPIRATORIA

• Poca sensibilidad respirador • NAVA: posición catéter Edi • Fr

- Programada: PC-CMV - Rescate: PC-IMV’ (S/T)

• Fugas*

AUTODISPARO

• Secreciones • Agua en tubuladuras • Trigger muy sensible

• Retirar HH transitoriamente • Cambio modo (CSV a

PC-CMV)

• Cambio de respirador** • Ajuste catéter Edi •

Fr - Programada: PC-CMV - Rescate: PC-IMV’ (S/T)

• Aspiración secreciones • Eliminar condensación • Ajuste trigger

PRESURIZACIÓN

INSUFICIENTE O LENTA

EXCESIVA O RÁPIDA

• Fugas*

• Ajuste rampa

• Rampa lenta

• Cambio rango flujo máximo

• Poca capacidad presurización

• Cambio respirador

• Rampa rápida

• Ajuste rampa

PS

• Ajuste trigger (> 40%)

• Fugas*

Ti LARGO

• Trigger espiratorio bajo • Límite Ti máximo > Ti

• Ajuste Timax • Cambio a PC-CMV • Cambio de respirador**

ASINCRONÍA ESPIRATORIA • Ajuste trigger (< 40%)

Ti CORTO

•

Trigger espiratorio alto

• Cambio a PC-CMV • Cambio de respirador**

IMV’ o CMV

IMV’

• Ti rescate > Ti

• Ajuste Ti rescate y Fr rescate

CMV

• Ti mandatorio > Ti

• Ajuste Ti y Fr

IMV’

•

Ti LARGO

Fr rescate

• Ajuste Ti rescate y Fr rescate

Ti CORTO CMV

• Ti mandatorio > Ti

• Ajuste Ti

Fr mandatoria

• Ajuste Fr

•

IPAP: presión positiva inspiratoria; Ti: tiempo inspiratorio; Fr: frecuencia respiratoria, HH: humidificador térmico; PS: presión de soporte; CSV: ventilación espontánea continua; PC-CMV: ventilación controlada por presión mandatoria continua; PC-IMV’: ventilación controlada por presión mandatoria intermitente con frecuencia de rescate (ver caps. 6 y 10); S/T: ventilación espontánea/temporizada; NAVA: neurally adjusted ventilator assist; Edi: actividad eléctrica del diafragma.

VAFO (Capítulo 20) Protocolo inicial de ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) aplicable a pacientes pediátricos con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) PACIENTE CON SDRA Estable hemodinámicamente: PVC: 8 – 15 mmHg o Monitorización gasto cardiaco o Dopamina: 5 – 20 µg/Kg/m

VAFO

Sensormedics 3100 A y B

FIO2

BIAS FLOW O FLUJO (L/m)

AMPLITUD O POWER SET

Inicialmente 1

< 20 Kg: 20 – 30 20 – 50 Kg: 30 – 50 > 50 Kg: > 50

Inicialmente 40 Aumentar hasta conseguir vibración en ombligo en recién nacidos y lactantes y muslo en niño mayor

MAP

FRECUENCIA (Hz)

Ti

4 – 5 cmH2O > VM convencional

500 g – 2 Kg: 15 2 – 12 Kg: 10 13 – 20 Kg: 8 21 – 30 Kg: 7 > 30 Kg: 6

33%

SDRA: síndrome de distrés respiratoriuio agudo; PVC: presión venosa central; FIO2: fracción inspiratoria de oxígeno; MAP: presión media en vías aéreas; VM: ventilación mecánica; L/m: litros por minuto; Hz: hercios; Ti: Tiempo inspiratorio: m: minuto (s).

Modificación de parámetros durante la ventilación de alta frecuencia en función de la oxigenación y la ventilación* Situación previa

SpO2

FIO2 ≤ 0,5

< 88% < 88 – 95% > 95%

FIO2 > 0,5

< 88% 88 – 95% > 95%

FIO2 ≤ 0,5

< 88% 88 – 95% > 95%

FIO2 > 0,5

< 88% 88 – 95% > 95%

FIO2 ≤ 0,5

< 88% 88 – 95% > 95%

FIO2 > 0,5

< 88% 88 – 95% > 95%

PaCO2 alta

PaCO2 normal

PaCO2 baja

Intervención inicial

↑ amplitud y FIO2** ↑ amplitud ↑ amplitud y ajustar MAP ↑ amplitud y MAP ** ↑ amplitud y MAP ↑ amplitud y ajustar FIO2

↑ FIO2 Ajustar MAP No realizar cambios ↑ MAP Valorar ↑ MAP Ajustar FIO2

↓ amplitud y ↑ FIO2 ↓amplitud ↓ amplitud y ajustar MAP ↓ amplitud y ↑ MAP ↓ amplitud y ↑ MAP ↓ amplitud y ajustar FIO2

*Las intervenciones propuestas son orientativas: deberá considerarse siempre la situación del paciente, patrón de vibración y volumen pulmonar radiológico **La hipoxia y la hipercapnia pueden ser secundarias a complicaciones agudas (secreciones, migración del tubo endotraqueal, neumotórax, etc.) o a volumen pulmonar insuficiente. Por tanto, además de los ajustes de FIO2 y amplitud, hay que valorar siempre la necesidad de aumentar MAP PaCO2: presión arterial de anhídrido carbónico; FIO2: fracción inspiratoria de oxígeno; SpO2: saturación trascutánea de oxígeno; MAP: presión media en la vía aérea

Ventilación neonatal (Capítulo 21) Resumen de programación convencional neonatal Presión control

Volumen control

Vc: 5 – 6 ml/kg. PIP límite: 5 cmH2O por encima de la PIP que precisa para hacer el VG. Si no se dispone de VG, la PIP para conseguir Vc adecuado

Vc: 5 – 6 ml/kg

AC + VG (PC-CMVa) or PS + VG (PC-CSVa)

AC (VC-CMVs)

PIP límite: 5 cmH2O por encima de la PIP que precisa para conseguir el Vc adecuado

PEEP: 5 – 7 cmH2O Ti: 0,25 – 0,4 s I:E: 1:1,5 – 1:3 Fr: 40 – 60 rpm

FIO2: necesaria SpO2 > 90% Alarmas: Presión-Vc-VE-Apnea- Fr

AC: asistida/controlada; PS: presión de soporte; VG: volumen garantizado; PC-CMVa: ventilación mandatoria continua en presión controlada con esquema de control adaptativo; PC-CSVa: ventilación espontánea continua en presión controlada con esquema de control adaptativo; VC-CMVs: ventilación mandatoria continua en volumen controlado con esquema de control set-point; Vc: olumen corriente; PIP: pico de presión; PEEP: presión positiva al final de la espiración; I:E: relación inspiración-espiración; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; SpO2: saturación transcutánea de oxígeno; Ti: tiempo inspiratorio; Fr: frecuencia respiratoria; VE: volumen minuto

Resumen de programación de ventilación de alta frecuencia

FIO2 Frecuencia (Hz) Amplitud/∆P VcHF MAP Ti

Babylog 8000 plus < 1 kg 9 – 10

Sensor Medics

Igual a la previa en VM convencional 1 – 2 kg 7–9

2 – 3 kg 5–7

12 – 15

Adecuada para obtener VcHF (∆P inicial: 30 – 50%)

20 – 30%

Igual a la previa en VM convencional

-

1,5 – 2 ml/kg

-

-

33%

VM: ventilación mecánica; VcHF: volumen corriente de alta frecuencia; MAP: presión media en vía aérea; Ti: tiempo insipiratorio; ∆P: variación de presión

Estrategias ventilatorias en síndrome de aspiración meconial, hernia diafragmática congénita e hipertensión pulmonar persistente neonatal Patología de base

Estrategia ventilatoria

Fr 40 – 60 rpm

Vc: 5,5 – 6 ml/kg o PIP necesaria para ese Vc Te > 0,7 – 1 s y disminuir PEEP 3 – 4 cmH2O

Síndrome de aspiración meconial PEEP: 4 – 5 cmH2O Te: 0,5 – 0,7 s

Si existe atrapamiento aéreo Te > 0,7 – 1 s y disminuir PEEP a 3 – 4 cmH2O Fr: 40 – 80 rpm

Hernia diafragmática

Vc: 4 – 4,5 ml/kg o PIP necesaria para ese Vc PEEP: 4 – 5 cmH2O Ti cortos: 0,3 – 0,4 s Fr: ≥ 60 rpm

Hipertensión pulmonar persistente

Vc 5 ml/kg o PIP necesaria para ese Vc PEEP: 4 – 5 cmH2O Ti: 0,3 – 0,4 s FIO2: 0,8 – 1

Objetivos gasométricos pH: 7,3 – 7,4 PaO2: 60 – 80 mmHg PaCO2: 40 – 50 mmHg

pH > 7.25 PaO2: 80 – 100 mmHg PaCO2: 40 – 65 mmHg SpO2 preductal > 85% pH: 7,4 – 7,5 PaO2: 70 – 100 mmHg PaCO2: 30 – 40 mmHg

Vc: volumen corriente; Fr: frecuencia respiratoria; PEEP: presión positiva al final de la espiración; Te: tiempo espiratorio; PIP: pico de presión; Ti: tiempo inspiratorio; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; PaO2: presión parcial arterial de oxígeno; PaCO2: presión parcial arterial de anhídrido carbónico; SpO2: saturación transcutánea de oxígeno; rpm: respiraciones por minuto; s: segundos

Ventilación de transporte (Capítulo 22) Material respiratorio para el transporte pediátrico Respirador pediátrico

Monitor multiparamétrico: electrocardiograma, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura, presión arterial invasiva/no invasiva, pulsioximetría Capnografía (deseable)

Analizador portátil de gases e iones (deseable) Aspirador eléctrico y manual

Sondas de aspiración de tamaño 6 a 14 G Cánulas de Guedel números 00 a 5

Mascarillas faciales transparentes para neonatos, lactante y niños

Bolsas autoinflables pediátricas (500 ml) y adulto (1500 ml), con bolsa reservorio Pinzas de Magill tamaño lactante y adulto

Laringoscopio con palas rectas (números 0 y 1) y palas curvas (números 1 a 4) con pilas y bombilla de repuesto para el laringoscopio Tubos endotraqueales con y sin balón, números 2,5 a 7,5 Fiadores y lubricante para los tubos endotraqueales Mascarillas y gafas nasales de distintos tamaños Mascarillas laríngeas tamaños 1 a 3

Equipo de cricotirotomía pediátrico y adulto Balas de oxígeno y aire

Humidificadores de nariz

Tubuladuras para conexión a fuente de oxígeno Catéteres de drenaje pleural tamaño 8 a 16 G Válvulas unidireccionales de Heimlich Fonendoscopio

Tubuladuras del respirador

Interfases para ventilación no invasiva

Cálculo del consumo de gas para un niño con volumen minuto de 4 L/m, consumo interno del respirador utilizado de 1 L/m, tiempo de traslado previsto de 5 horas CONSUMO TOTAL = CONSUMO TOTAL =

CONSUMO INTERNO + VOLUMEN MINUTO CONSUMO INTERNO + VOLUMEN MINUTO

CONSUMO TOTAL = 1 L/m+ 4 L/m = 5 L/m CONSUMO TOTAL = 1 L/m+ 4 L/m = 5 L/m

TIEMPO PREVISTO DE TRASLADO = 5 HORAS TIEMPO PREVISTO DE TRASLADO = 5 HORAS TIEMPO PARA EL CÁLCULO DE GAS QUE SE DEBE LLEVAR TIEMPO PARA EL CÁLCULO DE GAS QUE SE DEBE LLEVAR

5 horas × 2 = 10 horas = 600 min 5 horas 2 = 10previsto horas =de600 min (doble del ×tiempo traslado) (doble del tiempo previsto de traslado)

GAS DISPONIBLE POR BOTELLA =

PRESIÓN DE CARGA × VOLUMEN INTERNO

150 100

200

50 150 100 50

250

200 250

0 315

0 315

6,1 kg 2/17 5,0L

1000 L = 200 atm × 5 L

TIEMPO DISPONIBLE POR BOTELLA = GAS POR BOTELLA ⁄ CONSUMO TOTAL

200 min = 1000 L ÷ 5 L/m

BOTELLAS TOTALES =

TIEMPO TOTAL INCLUIDA RESERVA ⁄ TIEMPO POR BOTELLA

3 botellas = 600 min / 200 min

L: litro (s); m minuto (s); L/m: litros por minuto.

Concentración de oxígeno (%) requerida para mantener una presión arterial de oxígeno (PaO2) de 100 mmHg en función de la altura y la fracción inspirada de oxígeno (FIO2) previa.

Metros Pies

0 0

600 1.968

1.200 3.937

1.800 5.905

2.400 7.874

3.000 9.842

0,30

0,33

0,35

0,38

0,42

0,45

0,21

0,40

FIO2

0,50

0,60

0,70

0,23

0,44

0,54

0,65

0,76

0,80

0,87

1

1

0,90

0,98

0,25

0,47

0,59

0,70

0,82

0,94 1

FIO2 necesaria = FIO2 actual × 760 mmHg/Presión barométrica

0,27

0,51

0,64

0,76

0,90 1

0,29

0,55

0,69

0,83

0,97

0,32

0,60

0,75

0,90 1

Necesita presión positiva

Ventilación mecánica domiciliaria (Capítulo 23) Patologías en pacientes pediátricos candidatos a ventilación mecánica domiciliaria (VMD) Alteraciones del sistema nervioso central

Patología neuromuscular

Alteraciones esqueléticas Cardiopatías congénitas y adquiridas

Patología respiratoria

Enfermedades metabólicas

• Trastornos congénitos y adquiridos del control del centro respiratorio (hipoventilación central primaria o secundaria a tumor, trauma, infección) • Mielomeningocele y malformación de Arnold-Chiari • Atrofia muscular espinal • Lesión medular • • • • • • • •

Hipotonías congénitas Miastenia gravis y síndromes miasténicos congénitos Parálisis frénica y diafragmática Miopatías Distrofia muscular Enfermedad de Guillain-Barré Botulismo Hernia diafragmática

• Cifoescoliosis • Deformidades de la pared torácica

Obstrucción de la vía aérea alta: • Síndromes malformativos craneofaciales (Pierre-Robin, Treacher-Colllins) • Laringotraqueomalacia • Fístula traqueoesofágica • Estenosis subglótica • Malformación de Arnold-Chiari • Parálisis de cuerdas vocales Alteraciones broncopulmonares: • Displasia broncopulmonar • Fibrosis quística • Hipoplasia pulmonar • Complicaciones de neumonías infecciosas o químicas • Secuelas de síndrome de distrés respiratorio agudo • Fibrosis pulmonar • Glucogenosis • Mucopolisacaridosis

Criterios de insuficiencia respiratoria crónica

Alteraciones cardiopulmonares

Alteraciones del sistema nervioso central, neuromuscular y esquelético

Criterios clínicos

Escasa entrada de aire en la auscultación Retracción esternal, uso de músculos accesorios Disminución de la actividad Escasa ganancia de peso PaCO2 > 45 mmHg PaO2 < 65 mmHg SpO2 < 95% al aire ambiente

Criterios fisiológicos

Criterios clínicos

Criterios fisiológicos

Tos débil Acúmulo de secreciones en vía aérea Uso de músculos accesorios Incapacidad para tragar Reflejo de tos débil o ausente Disminución de actividad

Capacidad vital < 15 ml/kg (en niños mayores) PaCO2 > 45 mmHg PaO2 < 70 mmHg SpO2 < 95% al aire ambiente

PaCO2: presión arterial parcial de anhídrido carbónico; SpO2: saturación transcutánea de oxígeno; PaO2: presión arterial parcial de oxígeno

Criterios clínicos de estabilidad necesarios para el alta de un paciente en ventilación domiciliaria El paciente deberá estar libre de episodios repetidos de fiebre e infección

Oxigenación estable, sin cambios en el respirador, durante la aspiración y los cambios posturales Vía aérea estable: traqueostomía madura, ventilación no invasiva con mínimo riesgo de aspiración Capacidad de eliminar secreciones, espontánea o con ayuda

Ausencia de disnea moderada mantenida y de episodios de disnea o taquipnea grave Ausencia de alteración cardiaca o disritmias que supongan una amenaza de muerte para el niño Oxigenación adecuada. SpO2 > 90% con FIO2 < 0,6 y PEEP < 10 cmH2O Función renal estable o en diálisis crónica SpO2: saturación transcutánea de oxígeno; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; PEEP: presión positiva al final de la espiración

Criterios clínicos para indicar ventilación mecánica domiciliaria (VMD) electiva Insuficiencia respiratoria crónica estable o lentamente progresiva

Síntomas de hipoventilación o alteración del sueño: cefalea matutina, sueño intranquilo, pesadillas, hipersomnolencia diurna o hiperactividad, problemas cognitivos o del comportamiento, malnutrición, infecciones respiratorias recurrentes, enuresis, cor pulmonale (manifestación tardía) Alteraciones gasométricas PaCO2 > 45 – 50 mmHg en vigilia

Hipoventilación nocturna (SpO2 < 88% durante más de 5 minutos consecutivos) Alteración de la función pulmonar grave CVF < 20% del valor teórico (< 50% en patologías rápidamente progresivas) Hospitalizaciones repetidas por reagudizaciones respiratorias

Ausencia de contraindicaciones para VNI: dificultad importante para tragar, para drenar las secreciones, para toser con aspiración crónica; no colaboración

La hipoxia e hipercapnia aparecen a pesar de un adecuado tratamiento enérgico con fisioterapia, broncodilatadores (si hay enfermedad pulmonar), antibióticos y soporte nutricional CVF: capacidad vital forzada; PaCO2: presión arterial parcial de anhídrido carbónico; SpO2: saturación transcutánea de oxígeno; VNI: ventilación no invasiva

Material necesario para ventilación mecánica a domicilio (a valorar en cada paciente) Respirador específico para ventilación mecánica domiciliaria Humidificador de placa calentadora (o térmico) Aspirador de secreciones (portátil) Pulsioxímetro

Válvula de PEEP si no tiene el respirador Interfases

Bolsa de resucitación manual y mascarilla facial Fonendoscopio

Valvula fonatoria

Circuitos completos del respirador, tubos corrugados, piezas conectoras, trampas de agua, tubos en Y (1) Sondas de aspiración del tamaño adecuado

Cánulas de traqueostomía del tamaño correspondiente y menor (2) Tubo endotraqueal del tamaño correspondiente y menor Cinta de sujeción de la cánula (3)

Desinfectante para cánulas, povidona yodada, clorhexidina Intercambiador de calor-humedad (HME) (4) Gasas estériles, apósitos, guantes

Suero salino fisiológico, agua estéril

Lubricante no vaselinado (Silkospray®)

Según tipo de pacientes

Dispositivos de rehabilitación respiratoria: Cough assist, alpha 200®

Fuente de oxígeno, oxímetro (si es preciso), tubos conductores de oxígeno y cánulas nasales, mascarillas

Bomba de alimentación, sonda nasogástrica de silicona (5), conexión de gastrostomía Jeringas de 50 ml, 10 ml Monitor de apnea

Silla de ruedas, batería externa Nebulizador de medicación

(1) Se deben lavar en solución desinfectante una vez a la semana; si se dispone de ello se pueden reesterilizar con gas; el paciente debe tener en el domicilio por lo menos tres circuitos. (2) Cambiarlas cada 7 días; se desinfectan o esterilizan y se reutilizan. (3) Cambiarlas una vez al día. (4) Su efectividad puede durar hasta tres o más días. (5) Pueden mantenerse hasta 6 meses. Estos datos son aproximados porque el gasto de material fungible varía en cada paciente según su situación clínica. El paciente debe recibir suministro de material por lo menos para un mes PEEP: presión positiva al final de la espiración

Técnicas de ventilación mecánica a domicilio Invasiva

No invasiva

Presión positiva a través de traqueostomía Presión negativa: marcapasos diafragmático Presión positiva: mascarilla nasal, oronasal, facial total, piezas bucales Presión negativa: • Tanque • Coraza torácica • Poncho • Cama rotante • Cinturón respiratorio

Ventajas e inconvenientes de las diferentes técnicas de ventilación domiciliaria Ventajas

Traqueostomía

VNI con presión positiva

VNI con presión negativa

Marcapasos diafragmático

VNI: ventilación no invasiva

• Disminuye el espacio muerto y la resistencia de la vía aérea, reduciendo así el trabajo respiratorio • Facilita la aspiración y el drenaje de secreciones • Permite ventilación mecánica continua prolongada • Proporciona una ventilación eficaz • Previene las apneas obstructivas

Inconvenientes • • • • •

Invasividad Requiere cuidados especiales, largo entrenamiento Aumenta el coste Altera la fonación Complicaciones: infecciones, obstrucción, granulomas, traqueomalacia, fístula traqueocutánea tras decanulación, etc.

• Fácil de aplicar • Corto entrenamiento, facilitando el alta a domicilio • Evita la traqueostomía • Con respecto a VNI con presión negativa, no produce apneas obstructivas, usa dispositivos portátiles, permite más movilidad

• Mayor posibilidad de ventilación ineficaz por fugas o asincronías • Peor acceso a las secreciones • Vía aérea no asegurada • Problemas de interfase en niños pequeños • Dificultad para usarla más de 18 horas al día • Incomodidad y escaras cutáneas • Riesgo de deformidad facial por el uso prolongado

• Puede evitar la traqueostomía • Fácil manejo y corto entrenamiento • Si solo se usa durante la noche, el paciente está libre de aparatos durante el día • Menor coste que la traqueostomía • Deja libre el rostro • Evita la hipoplasia facial secundaria a la mascarilla nasal o nasobucal de la VNI

• Ventilación menos eficaz • Inmoviliza al paciente (desventaja cuando se usa durante muchas horas al día) • Inaccesibilidad del paciente para valoración y cuidados (según dispositivos) • Puede producir apneas obstructivas que precisen traqueostomía • Puede producir broncoaspiración en pacientes con disfunción bulbar y problemas deglutorios • Vía aérea no asegurada • Puede producir dolor de espalda y hombros por el supino

• Permite movilidad del paciente durante la ventilación • Bienestar psicológico derivado de la independencia que produce y de la respiración “más fisiológica” • Evita la hipoplasia facial secundaria a la mascarilla nasal o nasobucal de la VNI • Posibilidad de cerrar la traqueostomía

• Precisa centro hospitalario experimentado para su implantación y control • Puede producir apneas obstructivas que precisen traqueostomía • Necesita cirugías para recambio y reparación de componentes • Vía aérea no asegurada • No dispone de alarma de no funcionamiento por desacoplamiento entre antena y receptor • Es incompatible con resonancia magnética • Pueden aparecer parálisis (transitoria o permanente) o fatiga diafragmáticas, lesión del nervio frénico, infección

Ventilación en patrón obstructivo (Capítulos 24, 25 y 28) Pauta de tratamiento del estatus asmático

β2 INHALADO CONTINUO mediante bomba de jeringa a cazoleta

OXÍGENO

Fio2 necesaria para Spo2 > 92%

SALBUTAMOL

0,5 mg/Kg/h (máximo 15 mg/h)

METILPREDNISOLONA IV

PARASIMPATICOLÍTICO INHALADO

Iniciar en 2a inhalación de salbutamol Bolo: 2 mg/Kg Mantenimiento: 1 – 2 mg/kg/día cada 4 – 6 h

(sobre todo si tremor o gran taquicardia) Bromuro de ipratropium nebulizado: 250 µg 3 veces en la primera hora (cada 20 minutos asociado al salbutamol) Si no se observa mejoría tras 2 dosis, suspender

MALA EVOLUCIÓN

VNI Sedación leve, si precisa para acoplarse β2 inhalado continuo (bomba de jeringa a cazoleta) en rama inspiratoria VNI Salbutamol: 0,5 mg/Kg/h (máximo 15 mg/h)

Paco2 > 50 mmHg

CONSIDERAR β2 -AGONISTA CONTINUO. LIMITADA EVIDENCIA DE BENEFICIO

Salbutamol iv 5 µg/Kg/m durante 1 h (dosis de carga) seguido de 1 – 2 µg/Kg/m Vigilar toxicidad de salbutamol: taquicardia, taquipnea, acidosis metabolica. Puede ocurrir con terapia iv o inhalada. Lactato normalmente elevado. Considerar parar o reducir el tratamiento con salbutamol ante la sospecha de toxicidad.

CONSIDERAR SULFATO DE MAGNESIO

bolo iv único (0,1 – 0,2 mmol/Kg; máximo: 10 mmol)

Pa co2 > 60 mmHg o pH < 7,20 Pa o2 < 60 mmHg con Fio2 > 0,5

VENTILACIÓN MECÁNICA ANTIHIPERINSUFLACIÓN DINÁMICA

FIO2: fracción inspirada de oxígeno; SpO2: saturación transcutánea de oxígeno; PaCO2: presión parcial arterial de dióxido de carbono; PaCO2: presión parcial arterial de oxígeno; PaO2: Cociente arterio-alveolar de oxígeno; iv: intravenoso; m: minuto (s).

Algoritmo de ventilación mecánica en el estatus asmático pediátrico PARÁMETROS INICIALES Modo: VC Vc = 6 – 10 ml/Kg Fr = 10 – 20 rpm Flujo inspiratorio = 1 L/Kg/m PEEPe = 0 – 5 cmH2O PEEP total = < 10 cmH2O Volumen minuto = 100 – 110 ml/Kg

NO

pH > 7,20

Pplat < 35 cmH2O

AUMENTAR Fr HASTA QUE Pplat ESTÁTICA = 35 cmH2O

pH > 7,20

SÍ

SÍ

DISMINUIR Fr HASTA QUE Pplat ESTÁTICA = 35 cmH2O

NO

CONSIDERAR INFUSIÓN LENTA DE HCO3

SÍ

NO

pH > 7,20

SÍ

MANTENER MISMOS PARÁMETROS

Fr: frecuencia respiratoria; PEEP: presión positiva al final de la espiración; PEEPe: presión positiva extrínseca al final de la espiración; Pplat: presión plateu o presión meseta; CO3H: bicarbonato real; m: minuto (s).

Ventilación en patrón restrictivo (Capítulos 25 y 26) Definición de Berlín del síndrome de distrés respiratorio agudo Clasificación de gravedad en el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) en pediatría según el grado de hipoxia P/F = PaO2 /FIO2

IO = FIO2 × MAP × 100/PaO2

*S/F = SpO2 /FIO2

*ISO = FIO2 × MAP × 100/SpO2

< 100: SDRA grave 100 – 200: SDRA moderado 200 – 300: SDRA leve < 264 equivale a P/F < 300 < 235 equivale a P/F < 200**

>16: SDRA grave 8 – 16: SDRA moderado 4 – 8: SDRA leve

> 12,3: SDRA grave 7,5 – 12,3: SDRA moderado 5 – 7,5: SDRA leve

*Ajustar la FIO2 para obtener una saturación < 98% y > 90% para calcular el S/F y el ISO

** Equivalencia demostrada, aunque no reflejada como criterio en la definición del PALICC

P/F: cociente presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; IO: índice de oxigenación; PaO2: presión arterial de oxígeno; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; MAP: presión media en la vía aérea; S/F: cociente saturación de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; ISO: índice de oxigenación en base a la saturación Los valores de S/F para las equivalencias de los P/F < 300 y < 200 están basados en los estudios publicados

Sugerencia de esquema diagnóstico-terapéutico aplicable al síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) HIPOXEMIA S/F < 270

Radiografía tórax

INFILTRADOS BILATERALES

CPAP 5 cmH2O por 5 m,

¿EAP?

INFILTRADOS UNILATERALES

seguido de BLPAP

NO

SDRA

MANTENER BLPAP REEVALUACIONES PERIÓDICAS

NO SDRA

SI

S/F > 235

SDRA LEVE

DISMINUCIÓN Fr/Fc

S/F < 150

SDRA GRAVE

S/F 150 – 235

SDRA MODERADO

S/F ≤ 200 NO Fc/Fr

INTUBACIÓN Y VM PROTECTORA

Mantener BLPAP EPAP > 8 cmH2O

REEVALUACIÓN EN 1 – 2 HORAS

= PC = 6 ml/Kg • PEEP óptima para P/F 150 – 175 (inicial ≥ 15 cmH2O) • Pplat ≤ 30 cmH2O • ΔP < 15

S/F > 200

• VC • Vc

MONITORIZACIÓN ESTRECHA

NO

Fc/Fr

VALORAR ¿MEJORÍA?

NO

• Maniobras • Posición • iNO

• VAF

de reclutamiento prono

ECMO

si fuga aérea

SI

MANTENER MEDIDAS

S/F: saturación transcutánea de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; CPAP: presión continua en vías aéreas; BLPAP: ventilación no invasiva en dos niveles de presión; VM: ventilación mecánica; PC: ventilación controlada por presión; VC: ventilación controlada por volumen; Vc: volumen corriente; PEEP: presión positiva al final de la espiración; Pplat: presión meseta; ΔP: presión diferencial; VAF: ventilación de alta frecuencia; iNO: óxido nítrico inhalado; ECMO: oxigenación con membrana extracorpórea; m: minuto (s).

Esquema de maniobra de reclutamiento (Hodgson, 2011) En la preparación previa a la maniobra el paciente debe estar en decúbito supino con la cabeza a 30º, sedado y si precisa relajado, ventilado en ventilación controlada por presión (PC), con un Vc = 6 ml/kg de peso ideal, Pplat < 30 cmH2O y FIO2 ajustada para obtener una SpO2 de 90 – 92%. Se realiza un incremento escalonado de PEEP de 10 en 10 cmH2O cada 2 minutos manteniendo un gradiente de presión de 15 cmH2O. Una vez que se alcanza una PEEP de 40 cmH2O se inicia el descenso de PEEP cada 3 minutos a 25, 22, 20, 17 cmH2O, hasta alcanzar un nivel mínimo de 15 cmH2O. Si se observa una disminución de ≥ 1% del máximo de la SpO2 durante el descenso de PEEP significa que se ha alcanzado el punto de desrreclutamiento. En ese caso, al igual que si se produce una desaturación ≤ 90% tras la desconexión del respirador, deberá realizarse un aumento de la PEEP hasta 40 cmH2O, con una diferencia de presión pico de 15 cmH2O durante 1 minuto, volviendo a un nivel de 2,5 cmH2O por encima del punto de reclutamiento, es decir la PEEP óptima. La maniobra se deberá interrumpir si se produce una grave repercusión hemodinámica. Al final de la maniobra se ajusta el Vc a ≤ 6 ml/kg con una Pplat ≤ 30. Se recomienda realizar una maniobra al día. De igual forma se puede realizar la maniobra con incrementos de PEEP de 5 en 5 cmH2O cada 2 minutos, con un descenso igual que el descrito previamente.

PRESIÓN (cmH2O)

70

% CPT

60

55

CPT

50

45 40

40

35

37

40

30

35

32

CRF

25

20

22

20

VR

10

0

10

20

30

40

50

60

70

PIP DP = 15 cmH2O

20

17

PRESIÓN (cmH2O)

30

30

0

15

PEEP

TIEMPO (m)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

PIP: presión pico o pico de presión; PEEP: presión positiva al final de la espiración; ∆P: presión diferencial; m: minuto (s).

Ventilación mecánica en cardiopatías congénitas e hipertensión pulmonar (HTP) (Capítulo 27) Causas de insuficiencia respiratoria en las cardiopatías congénitas Alteraciones del SNC (primarias o secundarias)

• • • •

Patología neuromuscular

• Parálisis diafragmática • Debilidad muscular por malnutrición • Polineuropatía del niño crítico

Alteraciones de la pared torácica Vías respiratorias

Encefalopatía hipóxica Patología extrapiramidal Excesiva sedación Agitación-dolor

• Cifoescoliosis • Deformidades post-esternotomía • Cierre esternal diferido

• Broncoespasmo • Laringotraqueomalacia • Compresión traqueobronquial por estructuras vasculares

Pulmonares

• • • • • • • • •

Bronconeumonía Atelectasias Derrame pleural Quilotórax Neumotórax Daño pulmonar inducido por la ventilación Daño pulmonar inducido por la circulación extracorpórea Síndrome del distrés respiratorio agudo Displasia broncopulmonar

Cardiacas

• • • • •

Insuficiencia cardiaca Edema agudo pulmonar Hipoxemia grave Arritmias Lesiones residuales postquirúrgicas

Sistémicas

• • • •

Sepsis Anemia Malnutrición Ascitis masiva

SNC: sistema nervioso central

Efectos respiratorios del flujo pulmonar aumentado o disminuido Flujo sanguíneo

Alteración

Fisiopatología Disminución relación V/Q

Aumento del volumen Shunt D → I sanguíneo pulmonar Aumento de la masa pulmonar

Aumento del flujo pulmonar

Aumento de la presión capilar hidrostática Aumento de la presión pulmonar Aumento de la presión en AI

Disminución del volumen sanguíneo Disminución pulmonar

del flujo pulmonar

Hipoplasia vía aérea

Aumento del líquido en el pulmón Edema alveolar/intersticial

Problema respiratorio Hipoxia Disminución de la complianza Disminución de la complianza Disminución de los volúmenes pulmonares Aumento de la resistencia en la vía aérea

Obstrucción de la vía aérea Aumento de la resistencia en (calibre mayor) la vía aérea Obstrucción de la vía aérea Aumento de la resistencia en (pequeño calibre) la vía aérea Aumento del espacio muerto

Hipoxia

Disminución del peso pulmonar

Aumento de la complianza

Obstrucción de la vía aérea Aumento de la resistencia en (pequeño calibre) la vía aérea

D: derecha; I; izquierda; AI: aurícula izquierda; V/Q: ventilación/perfusión

Programación de la ventilación mecánica en la hipertensión pulmonar (HTP) Objetivo

Programar en ventilación mecánica

Otros

• Disminución de las RVP y mantener la CRF, evitando la sobredistensión • FIO2 elevada (0,6 – 1) para mantener PaO2 > 100 mmHg • Mantener PCO2 entre 30 – 35 mmHg • Vc: preferible entre 5 – 8 ml/kg • Pplat < 30 cmH2O • Fr: preferible programar en límite alto para la edad o algo más altas, vigilando atrapamiento aéreo • PEEP óptima: evitando sobredistensión y desrreclutamiento • Maniobras de reclutamiento para evitar shunt • Alcalosis con pH arterial > 7,4 (bicarbonato > 21 mmol/l), infundir bicarbonato intravenoso en caso de acidosis metabólica • Sedación profunda +/- paralizantes musculares • Soporte de función de VD: precarga adecuada, inotrópicos, vasodilatadores pulmonares (NO) • Control de la temperatura (36 – 37°C)

RVP: resistencias vasculares pulmonares; CRF: capacidad residual funcional; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; PaO2: presión parcial arterial de oxígeno; PCO2: presión parcial de anhídrido carbónico; Vc: volumen corriente; Fr: frecuencia respiratoria; PEEP: presión positiva al final de la espiración; VD: ventrículo derecho; NO: óxido nítrico; Pplat: presión meseta

Ventilación mecánica en la fístula broncopleural (Capítulo 29) Medidas para reducir la probabilidad de neumotórax Usar VC bajos (6 ml/kg, o menos en patología respiratoria grave como SDRA o broncoespasmo grave con atrapamiento aéreo) Evitar la hiperventilación (PCO2 < 40 mmHg) y tolerar hipercapnia permisiva en la patología respiratoria grave, siempre y cuando no esté contraindicada Emplear la PEEP óptima para conseguir un adecuado reclutamiento alveolar

Evitar autoPEEP: alargar el Te lo suficiente para evitar el atrapamiento aéreo: ventilación controlada por volumen (permite acortar la inspiración mediante el empleo de flujo inspiratorio alto), Te largo mediante disminución de frecuencia respiratoria o acortando la relación I:E, Vc pequeño Extremar los cuidados cuando se intente colocar una vía subclavia, yugular o toracocentesis Evitar la infección nosocomial

SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo; PEEP: presión al final de la espiración; I:E: Inspiración:Espiración; Te: tiempo espiratorio; PCO2: presión parcial de anhídrido carbónico ; Vc: volumen corriente

Manejo ventilatorio en pacientes con fístula broncopleural Destetar y retirar la ventilación mecánica lo antes posible Usar el menor número de respiraciones mandatorias (presión positiva) que permita una aceptable ventilación Intentar emplear ventilación espontánea contínua: presión de soporte Usar volúmenes corrientes bajos ≤ 6 ml/kg (sobre todo cuando existe patología respiratoria) Evitar hiperventilación, tolerar hipercapnia permisiva

Presión al final de la espiración (PEEP) óptima que evite el atelectotrauma de aquellos alveolos dañados, y el volutrauma de los alveolos en principio sanos (por recibir “su Vc” y parte del Vc correspondiente a los alveolos enfermos no reclutados) Evitar el atrapamiento aéreo: alargar tiempo espiratorio (disminuir frecuencia respiratoria, relación inspiración:espiración baja, minimizar el tiempo inspiratorio con flujos inspiratorios altos) Evitar relaciones inspiración: espiración invertidas Usar circuitos rígidos poco distensibles

Usar la menor presión de succión o aspiración para mantener el pulmón expandido Explorar diferentes posiciones del paciente para minimizar la fuga

Tratar el broncoespasmo y otras causas de obstrucción al flujo aéreo: evitar el atrapamiento aéreo Tratar enérgicamente la causa del fallo respiratorio

Si el paciente lucha contra el respirador, intensificar la sedoanalgesia y emplear relajación muscular si es necesario

Valorar otros tratamientos: a. Intubación selectiva, ventilación independiente: requiere tubo de doble luz, con uno o dos respiradores, con o sin sincronización. Solo publicados casos aislados b. Ventilación de alta frecuencia: disminuye la fuga, pero no mejora el problema de oxigenación en síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) c. Oclusión del tubo torácico durante la inspiración o aplicación de PEEP al tubo torácico: publicados escasos pacientes en total; disminuye la fuga. No se puede practicar cuando hay varios tubos de drenaje d. Broncoscopia para identificar y ocluir la fuga, con balón o sustancias “sellantes” (fibrina, nitrato de plata, tetraciclina, gelfoam, celulosa, etc.): pocos casos publicados, pero en todos ellos disminuyó o cesó la fuga

Cuidados de enfermería en ventilación mecánica (Capítulo 31) Algoritmo de higiene y antisepsia

LAVADO Y CEPILLADO CON SOLUCIÓN JABONOSA

LAVADO DE MANOS • Antes y después del contacto con el paciente o su entorno.

•

Cuando exista depósito de materia orgánica

•

Cuando las manos estén visiblemente sucias

• Antes de realizar una tarea aséptica. • Tras la exposición a líquidos corporales del paciente.

LAVADO CON SOLUCIÓN ANTISÉPTICA • Cuando no haya depósito de materia orgánica y las manos estén visiblemente limpias

LIMPIOS/NO ESTÉRILES •

USO DE GUANTES

MASCARILLA

Contacto con secreciones

ESTÉRILES •

Contacto con partes del paciente u objetos inanimados estériles

•

Técnicas que requieran procedimiento estéril

Exposición a aerosoles o sustancias proyectables del paciente

Procesos respiratorios infecciosos del manipulador

BATA NO ESTÉRIL Protección de pacientes inmunodeprimidos

PROTECCIÓN OCULAR

Exposición a aerosoles, gotas y partículas proyectables del paciente infectado

Algoritmo intubación oronasotraqueal INTUBACIÓN ORAL/NASAL

MATERIAL

MEDICACIÓN

POSICIÓN DEL PACIENTE

PERSONAL

•

Aspirador/sondas

•

Atropina

•

En la cabecera

•

Bolsa de resucitación

•

Sedante

•

Decúbito supino

•

TET (3)

•

Relajante

•

Cabeza alienada

•

Laringoscópio

•

Otros

•

Extensión del cuello

•

Pinza Magill/fiador

•

Buena luz

•

Fijaciones

•

Lubricante

•

Protectores de piel

INTUBADOR

AYUDANTE

AUXILIAR

•

Guantes limpios

•

Guantes limpios

•

Guantes limpios

•

Mascarilla

•

Mascarilla

•

Mascarilla

Valorar si bata y pantalla ocular •

A) MANUAL: BOLSA DE RESUCITACIÓN B) RESPIRADOR

Valorar si bata y pantalla ocular •

1. HIPERVENTILAR 2. MEDICAR 3. ASPIRAR NARIZ, BOCA, FARINGE

Incremento Fio2 > 0,85 de la basal

Neonatos y lactantes pequeños Incremento Fio2 ≤ 0,85 de la basal

4. INTUBAR 5. FIJACIÓN PROVISIONAL 6. INFLAR BALÓN

1. Apirar TET

POSICION INCORRECTA

7. COMPROBACIÓN/CORRECCIÓN

2. Aspirar buconasofaringe

8. FIJACIÓN DEFINITIVA

3. Desinflar balón

9. INFLAR BALÓN

4. Colocar TET en su posición

10. CABECERA 35 — 40º

5. Fijar a sujeciones

11. CORREGIR ENTRADA TET

6. Inflar Balón

12. FIJAR VM Y TUBULADURAS

TET: tubo endotraqueal; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; VM: ventilación mecánica o ventilador mecánico.

Algoritmo de aspiración por el tubo endotraqueal EJECUTOR

SECUENCIA EN EL PACIENTE

ASISTENTE

SITUADO EN CABECERA DE CAMA VISIBILIDAD DE MONITORES MEDIDAS DE HIGIENE/ANTISEPSIA

PACIENTE COLABORADOR O SEDADO +/- RELAJADO

SITUADO EN LATERAL DE CAMA MEDIDAS DE HIGIENE/ANTISEPSIA HIPEROXIGENA

COMPRUEBA ASPIRACIÓN OFRECE SONDA ESTÉRIL CONECTA SONDA A MANGERA DE ASPIRACIÓN

INTRODUCE SONDA

ABRE TET Y LO SUJETA EN SU POSICIÓN

ASPIRANDO

SECRECIONES VISIBLES POR TET

SIN ASPIRAR

SECRECIONES NO VISIBLES POR TET CONECTA TET A VENTILADOR HIPEROXIGENA

VALORA NUEVA ASPIRACIÓN CONECTA TET A VENTILADOR AJUSTA TUBULADURAS

RECUPERACIÓN DE CONSTANTES VALORA ASPIRACIÓN NASAL, ORAL Y FARÍNGEA

ASISTE

LAVA MANGUERA DE ASPIRADOR

ACOMODAR AL PACIENTE Y RESTAURAR EL ENTORNO

TET: tubo endotraqueal.

Algoritmo de montaje del sistema de ventilación mecánica no invasiva VENTILADOR

CONEXION EN T

Fio2 estable

Sin mezclador de O2

Con mezclador de O2

Toma de O2 externa

FILTRO

SEGMENTO DE PRESIÓN

Conectado al extremo distal de la tubuladora o a la Interfase

Fio2 inestable

CALENTADOR HUMIFICADOR

Cable sensor de temperatura Cable calentador de resistencia

SERVOCONTROL

CONTROL MANUAL

TUBULADORA CALEFACTADA

TUBULADORA NO CALEFACTADA

SIN ORIFICIO FUGA CONTROLADA

CON ORIFICIO FUGA CONTROLADA

INTERFASE VENTED

INTERFASE NO VENTED

ARNÉS

O2: oxígeno; FIO2: fracción inspirada de oxígeno.

Algoritmo de secuencia de preparación previa al inicio de la ventilación no invasiva (VNI) DEL ENTORNO ACONDICIONAMIENTO DEL PACIENTE

ACOMODACIÓN

EDUCACIÓN

INTEGRACIÓN E IMPLICACIÓN DEL PACIENTE

APLICACIÓN DE LA TÉCNICA

•

Posición Fowler

•

Correcciones de la postura

•

Seguridad y contención

•

Respirar con eficacia

•

Tos eficaz

•

Alivio distensión abdominal

•

Sellado interfase

•

Maniobras de Valsalva

•

Reducción de estresores

Potenciar confianza en el personal y aparataje •

•

Identificación

•

Vía aérea permeable

•

Sonda nasogástrica

• Prevención lesiones cutáneas: •

Analgesia/sedación

•

Programar pausas

•

Preparación de la piel

•

Apósitos protectores

•

Ácidos grasos hiperoxigenados

•

Crema hidratante

•

Revisión de zonas de apoyo y contacto

•

Comprobación y renovación de protectores

•

Prevención de lesiones cutáneas

•

Aspiración de secreciones

•

Higiene

•

Alimentación

•

Administración de fármacos y cuidados

•

Comprobación de la tolerancia a descansos de VNI

•

Otros

Algoritmo de aplicación de la ventilación mecánica no invasiva COLOCAR EL ARNÉS AL PACIENTE PONER EN MARCHA EL RESPIRADOR CONECTAR INTERFASE A TUBULADURA

FIJAR INTERFASE AL ARNÉS DEL PACIENTE

APLICAR INTERFASE AL PACIENTE

CONECTAR INTERFASE A TUBULADURA

FIJAR INTERFASE AL ARNÉS

AJUSTE PROGRESIVO RESPIRADOR E INTERFASE ÉXITO

FRACASO

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

REPLANTEO ABORDAJE

CAMBIO DE MODO VNI CAMBIO INTERFASE VM: VENTILACIÓN MECÁNICA

VM: ventilación mecánica; VNI: ventilación no invasiva.

Algoritmo de cuidados de enfermería al paciente sometido a ventilación mecánica no invasiva con Helmet PREPARACIÓN PREVIA

HELMET

•

Tamaño adecuado

•

Válvula de PEEP a 5 cm H2O

PACIENTE • Mantenimiento de medidas previas de soporte ventilatorio •

Cuidados de la piel

APLICACIÓN 1.

Introducir cabeza en Helmet abierto

2.

Ajustar arnés

3.

Ajustar almohadilla

4.

Cerrar Helmet

5.

Conectar CPAP/Helmet

6.

Ajustar y corregir postura del paciente

7.

Medidas de contención y seguridad

CUIDADOS DE ENFERMERÍA •

Asegurar la apertura de la vía aérea

•

Corregir fugas

•

Comprobar niveles de presión

•

Programar pausas

•

Corregir postura

•

Proporcionar confort

•

Constantes vitales

•

Vigilancia de signos de fracaso de la técnica

•

Cuidados de órganos: ojos, oidos, mucosas, etc.

MATERIAL • Respirador, CPAP o fuente de gases a presión •

Calentador humidificador

“En general, en ciencias de la naturaleza buscamos una nueva ley científica según el proceso siguiente. Primero la conjeturamos: suponemos que esa ley es cierta. Después computamos las consecuencias de esta suposición: deducimos qué implicaciones tendría que esa ley que supusimos fuera correcta. Y entonces, mediante un experimento, comparamos directamente el resultado de nuestro cálculo con la naturaleza, para ver si funciona. Si no coincide con el experimento, nuestra conjetura es errónea. En esta sencilla afirmación está la clave de la ciencia. No tiene ninguna importancia lo bonita que sea tu suposición. Tampoco importa nada lo listo que seas tú, quién fue el que hizo la suposición o cual sea su nombre o su cargo: si no está de acuerdo con el experimento, está equivocada. (…) Intentemos demostrar que estamos equivocados tan rápidamente como sea posible, porque sólo de esa manera podremos encontrar el progreso”.

CO MP END IO

Richard P. Feynman (Premio Nobel de Física en 1965). The Character of Physical Law

Como buen libro de ciencia, ésta ha sido la filosofía que hemos perseguido los autores para su elaboración.