Neuralgia Trigeminal

Neuralgia Trigeminal

Oleh : Zaenab Shahab 207 121 0043 KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN FARMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNISMA

ILUSTRASI KASUS

Identitas Penderita • • • • • • • •

Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Agama Alamat Suku Tanggal periksa

: Ny. W : 35 tahun : perempuan : SMA : Islam : Dinoyo, Malang : Jawa : 8 Februari 2012

Anamnesis • Keluhan Utama : nyeri seperti disayat pisau di sekitar pipi kanan • Keluhan penyerta : • Riwayat Penyakit Sekarang : – Lokasi : pipi sebelah kanan – Onset dan Kronologi : Ny. W datang ke RS jam 10.00 WIB. dengan keluhan nyeri seperti disayat pisau di sekitar pipi kanan. Nyeri hilang timbul dan biasa terjadi saat pasien mengunyah, berbicara, menguap dan sakit gigi. – Kualitas keluhan : pasien sadar penuh, pasien memegang pipi kanannya, dan seperti menahan rahangnya agar tidak banyak bergerak. – Kuantitas keluhan : nyeri hilang timbul, nyeri seperti disayat pisau – Faktor yang memperberat : bila pasien berbicara, mengunyah, menguap dan sakit gigi. – Faktor yang memperingan : ketika diam, tidak menggerakkan rahang. – Gejala Penyerta : -

• Riwayat Penyakit Dahulu: – – – – – – – – –

Riwayat Mondok Riwayat penyakit serupa Riwayat herpes Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat gastritis Riwayat alergi obat Riwayat alergi makanan

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

• Riwayat Penyakit Keluarga – – – – – –

Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat

keluarga dengan penyakit serupa : disangkal Hipertensi : disangkal DM : disangkal penyakit Jantung : disangkal penyakit Ginjal : disangkal alergi obat dan makanan : disangkal

• Riwayat Kebiasaan – – – –

Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat

merokok minum alkohol olah raga pengisian waktu luang

: disangkal : disangkal : Kadang-kadang : jalan-jalan bersama keluarga

Riwayat Sosial Ekonomi • Ny. W adalah seorang ibu rumah tangga, yang memiliki 3 orang anak. Suami Ny. W (Tn.S) bekerja sebagai wiraswasta. Biaya hidup seharihari ditanggung oleh Tn. S, penghasilan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Riwayat Gizi • Pasien makan biasanya 2-3 kali sehari, dengan lauk pauk tempe, tahu, ayam, telur, sayur – mayur dan kadang – kadang daging. Pasien minum 8 gelas air putih sehari Gizi kesan cukup.

Anamnesis Sistem • • • • • • • • • • • •

Kulit : tidak ada keluhan Kepala : nyeri pipi sebelah kanan (+) Mata : tidak ada keluhan Hidung : tidak ada keluhan Telinga : tidak ada keluhan Mulut : tidak ada keluhan Tenggorokan : tidak ada keluhan Pernafasan : tidak ada keluhan Kadiovaskuler : tidak ada keluhan Gastrointestinal : tidak ada keluhan Genitourinaria : tidak ada keluhan Neurologik : kejang ( - ), lumpuh ( - ), kesemutan dan rasa tebal pada kedua kaki ( - ) • Psikiatri : emosi stabil • Muskuloskeletal : nyeri saat menggerakkan rahang (+) • Ekstremitas : tidak ada keluhan

Pemeriksaan Fisik • Keadaan Umum • Kesadaran mentis • Tanda Vital – – – – – – –

BB TB BMI Tensi Suhu Nadi RR

: cukup baik : GCS 456 compos

: 55 kg : 160 cm : BB/TB2 => 21,5 kg/m2 : 120/80 mmHg : 37oC : 80x/menit : 16 x/menit

• • • • • • • • •

Kulit Kepala Mata Hidung Mulut Telinga Tenggorokan Leher Toraks

: dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn

– Cor : dbn – Pulmo : dbn

• Abdomen • Ekstremitas

: dbn : dbn

• Pemeriksaan Neurologik – Kesadaran : kompos mentis GCS (E4 V5 M6) – Status Lokalis : Pemeriksaan Nervus V : • Reflek kornea : Penutupan kelopak mata bilateral secara reflek (+/+) • Cabang sensoris : Pemeriksaan sentuhan (+) • Cabang motoris : Pasien merasakan nyeri pada saat disuruh mengatupkan giginya.

• Pemeriksaan Psikiatrik – – – – –

Penampilan Kesadaran Afek Psikomotor Proses pikir • • • •

bentuk isi arus Insight

: perawatan diri baik : compos mentis : appopriate : normoaktif : : realistik : waham ( - ), halusinasi ( - ), ilusi ( - ) : koheren : baik

• Planning Pemeriksaan Penunjang Rontgent TMJ (Temporomandibular Joint) • Diagnosa Neuralgia Trigeminal

Penatalaksanaan (Terapi Farmakologi)

• Carbamazepine merupakan Obat pilihan pertama. Bila efektif maka obat ini sudah mulai tampak hasilnya setelah 4 hingga 24 jam. • Dosis awal adalah 3 x 100 hingga 200 mg. Bila toleransi pasien terhadap obat ini baik, terapi dilanjutkan hingga beberapa minggu atau bulan. • Dosis hendaknya disesuaikan dengan respons pengurangan nyeri yang dapat dirasakan oleh pasien. Dosis maksimal adalah 1200 mg/hari

• Karena diketahui bahwa pasien bisa mengalami remisi maka dosis dan lama pengobatan bisa disesuaikan dengan kemungkinan ini. Bila terapi berhasil dan pemantauan dari efek sampingnya negatif, maka obat ini sebaiknya diteruskan hingga sedikitnya 6 bulan sebelum dicoba untuk dikurangi. • Pemantauan laboratorium biasanya meliputi pemeriksaan jumlah leukosit, faal hepar, dan reaksi alergi kulit. • Bila nyeri menetap maka sebaiknya diperiksa kadar obat dalam darah. Bila ternyata kadar sudah mencukupi sedangkan nyeri masih ada, maka bisa dipertimbangkan untuk menambahkan obat lain, misalnya baclofen. Dosis awal baclofen 10 mg/hari yang bertahap bisa dinaikkan hingga 60 hingga 80 mg/hari. Obat ketiga boleh ditambahkan bila kombinasi dua obat ini masih belum sepenuhnya mengendalikan nyerinya. Tersedia phenytoin, sodium valproate, gabapentin, dan sebagainya. Semua obat ini juga dikenal sebagai obat anti epileptik.

TINJAUAN PUSTAKA NEURALGIA TRIGEMINAL

Definisi Neuralgia Trigeminal • Neuralgia

Neuro : terkait dengan saraf Algia : nyeri

• Trigeminal : salah satu dari dua belas saraf kranial (saraf ke V) memiliki tiga cabang utama yaitu : – Cabang oftalmik – Cabang maksilar – Cabang mandibularis Neuralgia Trigeminal adalah nyeri yang dirasakan pada minimal salah satu dari ketiga cabang saraf trigeminal

Epidemiologi • Merupakan penyakit pada kelompok usia dewasa (dekade enam sampai tujuh). Hanya 10 % kasus yang terjadi sebelum usia empat puluh tahun. Sumber lain menyebutkan, penyakit ini lebih umum dijumpai pada mereka yang berusia di atas 50 tahun • Penyakit ini lebih sering terjadi pada sisi kanan wajah dibandingkan dengan sisi kiri (rasio 3:2)

Etiologi Neuralgia Trigeminal, dapat diakibatkan oleh berbagai kondisi : –Penekanan nervus trigeminal oleh pembuluh darah yang membengkak atau tumor –Multiple sklerosis –Idiopatik

Neuralgia Trigeminal ditandai oleh : • Serangan nyeri facial yang khas N. V • Satu cabang atau lebih • Paroksismal berupa rasa nyeri tajam (ditusuk atau disetrum listrik) • Berlangsung beberapa detik, jarang lebih dari 20 – 30 detik, diikiuti masa penyembuhan beberapa detik sampai satu menit dan diikiuti serangan berikutnya. • Sering disertai lakrimasi dan kontraksi otot- otot, diluar serangan sama sekali tidak dirasakan nyeri tersebut.

Gejala Klinis • Terutama dijumpai pada penderita diatas 50 tahun • Nyeri timbul didaerah distribusi nervus trigeminus, terutama pada cabang V2 dan V3 • Nyeri dapat dirangsang dengan suatu stimulus pada selaput mulut (waktu mengunyah dan berbicara) • Nyeri hebat datang secara tiba – tiba, berulang – ulang (paroksismal), sifat nyeri seperti terbakar, tersayat, atau terkena aliran listrik selama beberapa detik atau beberapa menit. • Terjadinya nyeri disebabkan adanya potensial aksi yang merangsang ganglion.

Patogenesis Penekanan nervus trigeminal oleh pembuluh darah yang membengkak atau tumor, Multiple sklerosis, Idiopatik. Kegagalan pada inhibisi segmental pada nukleus/ inti saraf Menyebabkan produksi ectopic action potential pada saraf Trigeminal

• Discharge neuronal yang berlebihan dan pengurangan inhibisi.

• Jalur sensorik yang hiperaktif • Bila tidak terbendung akhirnya akan menimbulkan serangan nyeri.

Alur Diagnosa Anamnesis : • Lokalisasi nyeri, untuk menentukan cabang nervus trigeminus yang terkena. • Menentukan waktu dimulainya Trigeminal neuralgia dan mekanisme pemicunya. • Menentukan interval bebas nyeri. • Menentukan lama, efek samping, dosis, dan respons terhadap pengobatan. • Menanyakan riwayat penyakit herpes. Pemeriksaan Fisik: • Menilai sensasi pada ketiga cabang nervus trigeminus bilateral (termasuk refleks kornea). • Menilai fungsi mengunyah (masseter) dan fungsi pterygoideus (membuka mulut, deviasi dagu). Pemeriksaan Penunjang : •Rontgen TMJ (temporomandibular joint) • CT- Scan atau MRI otak (untuk menyingkirkan tumor otak dan multiple sclerosis)

Penatalaksanaan Dibagi atas 3 bagian: 1.Terapi konservatif. 2.Terapi operatif (pembedahan) dipertimbangkan bila obat tidak berhasil secara memuaskan. 3.Penatalaksanaan dari segi kejiwaan.

Terapi konservatif (obat) Obat yang sering digunakan : • Carbamazepin • Difinilhidantoin Baik carbamazepin maupun difinilhidantoin keduanya dapat menekan potensial aksi. • Clonazepam Terutama diberikan pada penderita yang tidak dapat ditolong dengan carbamazepin • Baklofen Bekerja mirip GABA, yang juga menekan (inhibisi) potensial aksi. Harus dimulai dengan dosis kecil, karena pada dosis besar penderita lemas, seakanakan tidak bisa jalan.

Terapi operatif (Bedah) • Pilihan terapi non-medis (bedah) dipikirkan bilamana kombinasi lebih dari dua obat belum membawa hasil seperti yang diharapkan.

Penatalaksanaan dari Segi Kejiwaan • Teknik konsultasi biofeed back (melatih otak untuk mengubah persepsinya akan rasa nyeri) dan teknik relaksasi.

Prognosa • Pada banyak kasus, nuralgia trigeminal memiliki prognosis yang baik. Kira- kira 80 % pasien nyerinya menghilang dengan pengobatan. Ketika pengobatan gagal atau terjadi efek samping yang tidak diinginkan maka, pilihan pengobatan yang lain juga tersedia dan memiliki angka kesuksesan yang tinggi.

Carbamazepin : • Indikasi : Epilepsi, serangan umum primer, epilepsy campuran, neuralgia campuran, neuralgia glossopharingeal. • Dosis awal : 100 – 200 mg 1-2x / hari, kemudian ditingkatkan 400 mg 23x/hr. pada beberapa pasien perlu 1,600-2,000mg/hr • Kontra Indikasi : hi[persensitif, block AV, riwayat Intermitten porfiria, akut MAOI. • Perhatian : penyakit KV berat, kerusakan ginjal atau hati, usia lanjut, block AV, kelainan darah, depresi sumsum tulang. Hamil, lakasi, anak < 6 tahun. Jangan mengendarai atau mengoprasikan mesin. • Efek Samping : hilangnya nafsu makan, mulut kering, mual, diare, konstipasi, sakit kepala, pusing, somnolen, ataksia, gangguan akomodasi pengelihatan, demam, dermatitis eksfoliasi, sindrom Steven-Johnson, nekrosis epidermal toksis, rambut rontok, leucopenia, trombositopenia, agranulositosis, hepatitis, proteinuria & pembesaran kelenjar getah bening. Reaksi alergi kulit. • Interaksi obat : konsentrasi plasma meningkat dengan eritromisin, INH, verapramil, diltiazem, dekstropropoksipen, viloxazine, simetidin. Manifestasi neurotoksik reversible bila dikombinasi dengan litium.

Baclofen : • indikasi : spastisitas otot rangka pada sklerosis multipel. Keadaan spastik pada penyakit medula spinalis karena infeksi, degenerasi, trauma, neoplastik atau keadaan yang tidak diketahui penyebabnya. Spasme otot karena penyebab serebral. • Dosis : dewasa awal 5 mg 3x/hr. dapat ditingkatkan bertahap s/d 5 mg tiap 3 jam. Pemeliharaan 30 – 75 mg/hr atau 100-120 mg/hr untuk pasien wanita. • Perhatian : pasie psikotik, skizofrenia, penyakit cerebrovaskuler, gagal pernapasan. Hamil dan laktasi. Jangan mengemudi atau menjalankan mesin selama terapi. • Efek samping : sering mengantuk, mual, mulut kering. Kadang – kadang depresi pernapasan, penurunan fungsi cerebrovaskuler, retensi urin (jarang). • Interaksi obat : alkohol, obat yang bekerja pada SSP: meningkatkan efek sedasi. Obat anti depresi trisiklik meningkatkan efek baklofen. Antihipertensi, levodopa.

Clonazepam • Indikasi : sindroma lennox gastaut (typical dan atypical abcent), serangan mioklonik, akinetik, epilepsi petit mal. • Dosis : Dewasa dan anak > 10 th (BB>10 kg) awal 1-2 mg / hr. Bayi dan anak < 10 th (< 30 kg) awal 0.01- 0.03 mg/kg BB/hr. pemeliharaan Dewasa :2-4 mg/hr. Anak 10-16 th (BB>30kg)1,53mg/hr. Bayi dan anak < 10 th (BB< 30 kg) 0.05-0.1mg/kg BB/ hr. Maks : 20 mg/ hari. • Kontra indikasi : ketergantungan obat, konsumsi alkohol, glaukoma akut, penyakit hati, insufisiensi paru akut, insufisiensi pernapasan akut, miatenia gravis. • Perhatian : penyakit ginjal, penyakit saluran napas kronik, hindari penggunaan alkohol, dapat mengganggu kemampuan mengemudi atau menjalankan mesin. Penggunaan jangka panjang pada anak. Hamil dan laktasi. • Efek samping : lelah, mengantuk, pusing, sakit kepala, ataksia, peningkatan salivasi dan sekresi bronkus. • Interaksi obat : fenitoin, primidon, asam valproat, barbiturat, hidantoin, karbamazepin, obat anestesi atau hipnotik, dan anti konvulsan lain.

DAFTAR PUSTAKA • Bahrudin, Moch dr. SpS. 2008. Dasar – Dasar Neurologi: Neuralgia Trigeminal. Malang. Hal: 180- 184 • Ginsberg, Lionel. 2005. Lecture Note : Neurologi : Neuralgia Trigeminal. EMS : Jakarta. Hal 75- 77 • Swartz, Mark H. 1995. Buku Ajar Diagnostik Fisik : Pemeriksaan Saraf Cranial. EGC : Jakarta. Hal 36436