Trigeminal Neuralgia

Trigeminal Neuralgia Disusun oleh : Marleen 07120110032 Pembimbing : Dr. Saleh Al Mochdar, SpBS, MHKes.   DEPARTEMEN BEDAH PERIODE 30 Maret 2015 – 7 Juni 2015 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

*LATAR BELAKANG Nyeri muka / trigeminal neuralgia merupakan keluhan serangan nyeri wajah satu sisi yang berulang. Disebut Trigeminal neuralgia, karena: * Nyeri di wajah ini terjadi pada 1 atau lebih saraf dari tiga cabang saraf Trigeminal. * Nyeri disebabkan terganggunya fungsi saraf Trigeminal sesuai dengan daerah distribusi persarafan salah satu cabang saraf Trigeminal yang diakibatkan oleh berbagai penyebab * Dapat berlangsung beberapa detik - 2 menit. Bisa dirasakan sakit ringan, kadang seperti ditusuk. Bisa jugamerasakan nyeri yang cukup berat, seperti nyeri seperti saat terkena setrum listrik

* relatif jarang, tapi mengganggu kenyamanan hidup * Pemberian obat cukup efektif, Obat akan memblokade

sinyal nyeri yang dikirim ke otak, sehingga nyeri berkurang * banyak orang yang tidak mengetahui dan menyalahartikan Neuralgia Trigeminal sebagai nyeri yang ditimbulkan karena kelainan pada gigi, sehingga pengobatan yang dilakukan tidaklah tuntas * Pemeriksaan penunjang untuk mengetahui neuralgia idiopatik / simptomatik * Pengobatan dengan obat anti konvulsan untuk menurunkan hiperaktivitas nukleus nervus trigeminus di dalam brain stem. Dimulai dengan dosis minimal -> progresifitas ->a Penambahan dosis * dosis maksimal dan dengan kombinasi beberapa obat sudah tidak mengurangi rasa sakit lagi maka terapi dengan pembedahan menjadi pilihan.

DEFINISI Definisi Trigeminal Neuralgia menurut IASP ( International Association for the study of Pain ) dan HIS (International Headche Society)

EPIDEMIOLOGI * 60% penderita neuralgia adalah wanita * Insidensi kejadian untuk wanita sekitar 5,9 per

100.000 wanita; untuk pria sekitar 3,4 kasus per 100.000 pria * Usia : banyak diderita pada usia antara 50 sampai 70 tahun * Faktor ras dan etnik tampaknya tidak terpengaruh terhadap kejadian Neuralgia Trigeminal * Angka prevalensi maupun insidensi untuk Indonesia belum pernah dilaporkan . Bila insidensi dianggap sama dengan Negara lain maka terdapat ± 8000 penderita baru pertahun. * mengingat harapan hidup orang Indonesia makin tinggi maka diperkirakan prevalensi penderita Neuralgia Trigeminal akan meningkat

ETIOLOGI 3 etiologi paling populer 1. Penyakit yang berhubungan, seperti : gangguan dari vaskularisasi, multipel sklerosism, diabetes melitus, rematoid, dan lain-lain 2. trauma langsung pada saraf trigeminal, dibagi menjadi 2 bagian yaitu : -trauma pada bagian perifer (allergic hypothesis) : infeksi periodontal, (compression syndrome) : penyempitan osseous canals - trauma pada bagian sentral (neurovaskular compression hypothesis) : kompresi krn avm, tumor

3.

polyetiologic, faktor yang mungkin dapat berpengaruh dan menimbulkan demielinisasi dan disatrofi

*Anatomi Nervus Trigeminus

Fungsi nervus trigeminus adalah sensasi sentuhan wajah, sakit dan suhu, dan juga kontrol otot pengunyahan.

N.Trigeminus/Nervus N.Trigeminus/Nervus 5 5 bersifat bersifat campuran campuran terdiri terdiri dari dari komponen komponen sensorik sensorik & & motorik motorik Keluar Keluar dari dari permukaan permukaan anterolateral anterolateral bagian bagian tengah tengah pons pons -> -> anterior anterior dasar dasar fossa fossa kranialis kranialis posterior posterior -> -> petrosa petrosa tulang tulang pelipis pelipis -> -> fossa fossa kranialis kranialis media media -> -> bergabung bergabung didalam didalam ganglion ganglion trigeminus/gaseri trigeminus/gaseri -> -> berjalan berjalan sbg sbg nervus nervus 5 5 -> -> mempersyarafi mempersyarafi dahi dahi & & mata mata (V1 (V1 optalmikus), optalmikus), pipi pipi (V2 (V2 maksilaris) maksilaris) serta serta wajah wajah bagian bagian bawah bawah & & rahang rahang (V3 (V3 mandibularis). mandibularis).

Tiga divisi nervus trigeminal muncul bersama-sama pada daerah yang disebut ganglion trigeminus/gaseri. Dari sana, akar nervus trigeminal berjalan kebelakang kearah sisi brain stem dan masuk ke pons. Dalam brain stem, sinyal akan berjalan terus mencapai kelompok neuron khusus yang disebut nukleus nervus trigeminal. Informasi dibawa ke brain stem oleh nervus trigeminus kemudian diproses sebelum dikirim ke otak dan korteks serebral, dimana persepsi sensasi wajah akan diturunkan

* Cabang- cabang dari nervus V yaitu :

 Cabang Oftalmikus  Cabang Maksilaris Cabang Mandibularis

* Cabang

oftalmik : fungsi sensorik. mensuplai sensasi sinus frontalis, konjungtiva, kornea, kelopak mata atas, pangkal hidung, dahi dan kulit kepala sampai sejauh puncak kepala, sekremotorik glandula lakrimalis

* Cabang

maksilar : hanya fungsi sensorik, mensuplai sensasi pipi, sinus maksilaris, gigi atas, nasofaring, palatum durum, dan uvula, kelopak mata bagian bawah, bibir atas, hidung dan sebagian rongga hidung, sinus maksilaris, palatum molle dan atap rongga mulut

* Cabang

mandibularis : fungsi motorik (muskulus temporalis, masseter, pterigoideus dan tensor timpani), sensorik (sensasi dagu, rahang bawah, dua pertiga anterior lidah, gigi bawah, gusi dan lantai mulut, dan mukosa bukal pipi)

PATOFISIOLOGI * Patofisiologis

terjadinya suatu trigeminal neuralgia sesuai dengan penyebab terjadinya penyakit tersebut * Penekanan mekanik pembuluh darah pada akar nervus ketika masuk ke brain stem adalah faktor penyebab trigeminal neuralgia yang paling sering terjadi * Pada orang normal pembuluh darah tidak bersinggungan dengan nervus trigeminus. Penekanan dapat disebabkan oleh arteri / vena baik besar/ kecil yang mungkin hanya menyentuh / tertekuk pada nervus trigeminus. Arteri yang sering menekan akar nervus ini adalah arteri cerebelar superior * Penekanan yang berulang menyebabkan iritasi dan akan mengakibatkan hilangnya lapisan mielin (demielinisasi) pada serabut saraf. Sebagai hasilnya terjadi peningkatan aktifitas aferen serabut saraf dan penghantaran sinyal abnormal ke nukleus nervus trigeminus dan menimbulkan gejala trigeminal neuralgia.

* Teori ini sama dengan patofisiologi terjadinya

trigeminal neuralgia oleh karena suatu lesi atau tumor yang menekan atau menyimpang ke nervus trigeminus * Pada kasus multiple sclerosis yaitu penyakit otak dan medulla spinalis yang ditandai dengan hilangnya lapisan mielin yang membungkus saraf, jika sudah melibatkan sistem nervus trigeminus maka akan menimbulkan gejala trigeminal neuralgia

KLASIFIKASI Menurut klasifikasi IHS ( International Headache Society ) NT klasik semua kasus yang etiologinya belum diketahui ( idiopatik ) 1.Nyeri bersifat paroksimal dan terasa diwilayah sensorik cabang maksilaris, sensorik cabang maksilaris dan atau mandibularis. 2.Timbulnya serangan bisa berlangsung sampai 30 menit yang berikutnya menyusul antara beberapa detik sampai menit. 3.Nyeri merupakan gejala tunggal dan utama. 4.Penderita berusia lebih dari 45 tahun , wanita lebih sering terkena dibanding laki-laki.

NT simptomatik akibat tumor, multipel sklerosis atau kelainan di basis kranii. 1.Nyeri berlangsung terus menerus dan terasa dikawasan cabang optalmikus atau nervus infra orbitalis. 2.Nyeri timbul terus menerus dengan puncak nyeri lalu hilang timbul kembali. 3.Disamping nyeri terdapat juga anethesia/hipestesia atau kelumpuhan saraf kranial, 4.Tidak memperlihatkan kecendrungan pada wanita atau pria dan tidak terbatas pada golongan usia.

MANIFESTASI KLINIS Karakteristik

Lokasi

Onset

Pencetus

1. nyeri 1. di daerah 1. berlangsung 1. stimulus nonneuropatik, dermatom singkat beberapa noksius seperti yaitu nyeri berat nervus detik sampai perabaan ringan, paroksimal, trigeminus dan beberapa menit getaran, atau tajam, seperti unilateral tetapi kurang stimulus menikam, 2. Tersering nyeri dari dua menit, mengunyah tertembak, didaerah tiba-tiba dan 2. Stimulus termal tersengat listrik, distribusi nervus berulang dapat terkena petir, mandibularis 2. Diantara menimbulkan atau terbakar (V2) 19,1% dan serangan nyeri berdenyut 2. peningkatan nervus maksilaris biasanya ada sehingga sering frekuensi & (V3) 14,1% atau interval bebas dianggap sebagai beratnya kombinasi nyeri, atau nyeri dental serangan nyeri keduanya 35,9% hanya ada rasa secara progresif (tersering rasa tumpul ringan. sesuai dengan nyeri pada berjalannya setengah wajah waktu bawah)

ANAMNESIS * Lokalisasi nyeri,

untuk menentukan cabang nervus trigeminus yang terkena * Menentukan karakteristik nyeri * Menentukan jumlah serangan nyeri * Menentukan factor pencetus nyeri * Menentukan waktu dimulainya trigeminal neuralgia dan mekanisme pemicunya * Menentukan interval bebas nyeri * Menentukan lama, efek samping, dosis dan respons terhadap pengobatan

Menilai sensasi pada ketiga cabang nervus trigeminus bilateral (termasuk refleks kornea).

Menilai fungsi mengunyah (masseter) dan fungsi pterygoideus (membuka mulut, deviasi dagu).

Pemeriksaan Fisik

Bertujuan : membedakan trigeminal neuralgia yang idiopatik atau simptomatik

CT scan

CT Scan : melihat keberadaan tumor MRI : multiple sklerosis, digunakan sebelum tindakan pembedahan untuk melihat kelainan pembuluh darah

Pemeriksa Pemeriksa an an Penunjang Penunjang MRTA (highdefinition MRI angiography)

MRI

MRTA pada nervus trigeminal dan brain stem : menunjukkan daerah nervus yang tertekan oleh vena atau arteri

Kriteria DIAGNOSIS trigeminal neuralgia menurut International Headache Society (IHS) 1. Serangan – serangan paroxysmal pada wajah, nyeri di frontal yang berlangsung beberapa detik tidak sampai 2 menit. 2. Nyeri setidaknya bercirikan 4 sifat berikut: * Menyebar sepanjang satu atau lebih cabang N trigeminus, tersering pada cabang mandibularis atau maksilaris. * Onset dan terminasinya terjadi tiba-tiba , kuat, tajam , superficial, serasa menikam atau membakar. * Intensitas nyeri hebat , biasanya unilateral, lebih sering disisi kanan. * Nyeri dapat timbul spontan atau dipicu oleh aktifitas sehari seperti makan, mencukur, bercakap cakap, mambasuh wajah atau menggosok gigi, area picu dapat ipsilateral atau kontralateral. * Diantara serangan , tidak ada gejala sama sekali. 3. Tidak ada kelainan neurologis. 4. Serangan bersifat stereotipik. 5. Tersingkirnya kasus-kasus nyeri wajah lainnya melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus bila diperlukan.

*Diagnosa Banding Diagnosis Banding

Persebaran

Karakteristik Klinis

Faktor yang Meringankan/

Penyakit yang Dihubungkan

Neuralgia

Daerah

Laki- laki/

Memperburuk Titik-titik rangsang Idiopatik

Trigeminal

persarafan

perempuan = 1:3

sentuh, mengunyah, Skeloris multipel

Tata Laksana Carbamazepine Phenytoin

cabang 2 dan 3 Lebih dari 50 tahun senyum, bicara, dan pada dewasa muda Gabapentin nervus

Paroksismal (10-30 menguap

Kelainan

Injeksi alkohol

trigeminus,

detik), nyeri

pembuluh darah

Koagulasi atau

unilateral

bersifat menusuk-

Tumor nervus V

dekompresi bedah

nusuk atau sensasi terbakar, persisten selama bermingguminggu atau lebih, Ada titik-titik pemicu, Tidak ada paralisis motorik maupun sensorik.

Neuralgia Fasial

Unilateral atau

Lebih banyak

Atipik

bilateral, pipi

Tidak ada

Status ansietas atau

Anti ansietas dan

ditemukan pada

depresi

anti depresan

atau angulus

wanita usia 30-50

Histeria

nasolabialis,

tahun

Idiopatil

hidung bagian

Nyeri hebat

dalam

berkelanjutan umumnya pada daerah maksila

Neuralgia Post

Unilateral

Riwayat herpes

herpetikum

Biasanya pada

Nyeri seperti sensasi

daerah

terbakar, berdenyut-

persebaran

denyut

cabang

Parastesia, kehilangan

oftalmikus

sensasi sensorik

nervus V

keringat Sikatriks pada kulit

Sentuhan, pergerakan

Herpes Zoster

Carbamazepin, anti depresan dan sedatif

Sindrom

Unilateral,

Nyeri berat

Mengunyah,

Ompong,

Perbaikan geligi,

Costen

dibelakang

berdenyut-denyut

tekanan sendi

arthritis

operasi pada

atau di depan

diperberat oleh

temporomandibul

rematoid

beberapa kasus

telinga,

proses mengunyah ar

pelipis, wajah

Nyeri tekan sendi

Tidak ada

Ergotamin sebagai

temporomandibul a Maloklusi atau ketiadaan molar

Neuralgia

Orbito-frontal,

Nyeri kepala

Alkohol pada

Migrenosum

pelipis, rahang

sebelah

beberapa kasus

atas, angulus nasolabial

profilaksis

*Penatalaksanaan ssaa o . t o AA. ennt e m m a a ddiikk e M Me

Drugs

eficiency

Side effect

Initial dose

Dose increments

Target daily dose

carbamazepin

+++

+++

100 mg perhari

2x1 50-100 mg setiap 400-1000 mg 2-4 hari

oxcarbazepin

+++*

++

300mg perhari

2x1 600 mg setiap 1 600-2400 mg minggu

Gabapentin

++*

++

300 mg perhari

1x1 300 mg setiap 3 900-2400 mg hari

baclofen

++*

+++

10 mg perhari

3x1 10 mg setiap hari

First line

Second line

50-60 mg

TERAPI PEMBEDAHAN INDIKASI : * (1) Ketika pengobatan farmakologik tidak menghasilkan penyembuhan yang berarti, * (2) Ketika pasien tidak dapat mentolerir pengobatan dan gejala semakin memburuk, * (3) Adanya gambaran kelainan pembuluh darah pada MRI

Jenis-jenis operasi * Dekompresi Mikrovaskular untuk mengurangi gejala nyeri yang disebabkan oleh kompresi saraf oleh arteri / vena Prosedur : pembedahan membuka tengkorak (kraniotomi) dan mengekspos saraf pada pangkal batang otak untuk memasukkan spons kecil antara pembuluh darah yang mengompresi dan saraf yang terkompresi Spons ini mengisolasi saraf dari denyutan pembuluh darah sehingga menghilangkan efek tekanan pada saraf yang terlibat. spons ditempatkan antara saraf trigeminal dan arteri serebelum superior atau cabang petrosus vena. Dengan menghilangkan kompresi, gejala nyeri pun diharapkan akan hilang

* Percutaneous Procedures Microvascular disarankan untuk pasien dengan usia yang lebih tua dan pasien-pasien trigeminal neuralgia yang tidak responsif terhadap pemberian obatobatan, dilakukan secara rawat jalan, seringkali hanya membutuhkan sedasi intravena, tidak perlu anestesi umum . Umumnya akan terasa kebas di wajah setelah dilakukan prosedur Prosedur : memasukkan jarum dari pipi ke atau di samping saraf dengan melewati dasar tengkorak

* Operasi Pisau Gamma Pengobatan radiasi yang dilakukan tanpa membuka tengkorak, menggunakan sinar gamma kuat yang ditujukan pada akar saraf Trigeminal Laporan sejauh ini menyatakan 50-90% penurunan nyeri baik dan 10-50% cukup

*PROGNOSIS Pada banyak kasus, neuralgia trigeminal memiliki prognosis yang baik. Kira- kira 80 % pasien nyerinya menghilang dengan pengobatan. Ketika pengobatan gagal atau terjadi efek samping yang tidak diinginkan maka, pilihan pengobatan yang lain juga tersedia dan memiliki angka kesuksesan yang tinggi.

*TERIMA KASIH