Pemeriksaan Fisik Neuromuskular

PEMERIKSAAN FISIK NEUROMUSKULAR I.

PENDAHULUAN Pemeriksaan fisik merupakan salah satu cara untuk mengumpulkan data objektif secara sistematik.

Pemeriksaan fisik dapat dilakukan secara menyeluruh atau terfokus. Pemeriksaan fisik menyeluruh adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan untuk seluruh bagian dan atau system tubuh. Terdapat dua pendekatan dasar yang digunakan untuk pemeriksaan fisik menyeluruh, yaitu pendekatan dari kepala hingga kaki dan pendekatan system. Pada umumnya pemeriksaan fisik yang dilakukan perawat adalah pemeriksaan fisik menyeluruh. Namun, pada saat klien merasakan nyeri hebat, perawat menggunakan pemeriksaan fisik terfokus sehingga perawat hanya melakukan pemeriksaan pada bagian tertentu. II.

ISI Pemeriksaan fisik neuromuskuloskeletal merupakan serangkaian pemeriksaan dalam tahap pengkajian

keperawatan terfokus untuk mengumpulkan data objektif secara sistematis dalam rangka mengambil keputusan tentang status kesehatan klien berhubungan dengan system neurologi dan musculoskeletal. Pemeriksaan neurologic adalah suatu proses yang membutuhkan ketelitian dan pengalaman, yang terdiri dari sejumlah pemeriksaan pada fungsi yang sangat spesifik. Otak dan medulla spinalis tidak dapat dilihat, diperkusi, palpasi dan auskultasi secara langsung seperti system lain pada tubuh. Pemeriksaan neurologic dibagi dalam lima komponen, yaitu fungsi serebral, saraf-saraf cranial, system motorik, system sensorik dan status reflex. 1. Fungsi serebral Serebral yang tidak normal dapat menyebabkan gangguan dalam komunikasi, fungsi intelektual, dan dalam pola tingkah laku emosional. 2. Saraf-saraf cranial Duabelas pasang saraf cranial muncul dari bagian bawah otak. Saraf-saraf cranial sering dikaji pada saat pengkajian lengkap leher dan kepala. 3. System motorik Pemeriksaan yang teliti pada system motorik mencakup pengkajian pada ukuran otot, tonus otot, kekuatan otot, koordinasi dan keseimbangan. 4. System sensorik System sensorik lebih kompleks dari system motorik karena modal sensori mempunyai perbedaan traktus, lokasi pada bagian yang berbeda pada medulla spinalis. Pengkajian sensori adalah pengakajian secara subjektif, sehingga membutuhkan kerjasama pasien. 5. Status reflex Reflex motorik merupakan kontraksi yang tidak disadari dari respon otot atau kelompok otot yang meregang tiba-tiba dekat daerah otot yang dirangsang. Uji reflex memungkinkan orang yang menguji dapat mengkaji lengkung reflex yang tidak disadari, yang bergantung pada adanya reseptor bagian aferen, sinaps spinal, serabut eferen motorik dan adanya beberapa pengaruh perubahan yang bervariasi pada tingkat yang lebih tinggi. Anatomi system persarafan terdiri dari otak, medulla spinalis dan saraf perifer. Otak dibagi menjadi tiga bagian besar, yaitu serebrum, batang otak dan serebelum. Medulla spinalis dan batang otak membentuk struktur kontinu yang keluar dari hemisfer serebral dan memberikan tugas penghubung otak dan sarag perifer, seperti kulit dan otot. Peran perawat dalam pemeriksaan neurologic adalah untuk menolong pasien dalam mengidentifikasi masalah, membuat tujuan bersama, menjalankan kegiatan langsung, menggunakan intervensi keperawatan yang tepat, dan mengevaluasi hasil keperawatan. System musculoskeletal meliputi tulang, persendian, otot, tendon dan bursa. Pemeriksaan system musculoskeletal berkisar dari pengkajian dasar kemampuan fungsional sampai maneuver pemeriksaan fisik canggih yang dapat menegakkan diagnosa kelainan khusus tulang, otot dan sendi. Pengkajian keperawatan terutama merupakan evaluasi fungsional. Teknik inspeksi dan palpasi dilakukan untuk mengevaluasi integritas

tulang, postur, fungsi sendi, kekuatan otot, cara berjalan, dan kemampuan pasien melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari. Struktur tulang dan jaringan ikat menyusun kurang lebih 25% berat badan dan otot menyusun kurang lebih 50%. Anatomi system skelet ada 206 tulang dalam tubuh manusia, terbagi dalam empat kategori, yaitu tulang panjang (missal femur), tulang pendek (missal tulang tarsalia), tulang pipih (missal sternum), tulang tak teratur (missal vertebra). Tujuan pelaksaan pemeriksaan fisik neuromusculoskeletal adalah 1. Memeperoleh data dasar tentang system neurologi dan musculoskeletal 2. Mengidentifikasi masalah yang berhubungan dengan system neurologi dan musculoskeletal 3. Mampu memberikan gambaran mengenai rancangan intervensi pada klien dengan gangguan system neuromuskuloskeletal. 4. Mengevaluasi perkembangan klien dengan masalah keperawatan system neuromuskuloslkeletal. Komponen dasar lain yang harus dimiliki dalam melakukan pemeriksaan fisik neuromuskuloskeletal adalah 1. Keterampilan komunikasi terapeutik: membina hubungan saling percaya antara perawat klien sehingga dapat diperoleh kerjasama yang baik. 2. Distraksi: membantu mnegurangi rasa trauma, rasa sakit atau ketidaknyamanan akibat prosedur tindakan pemeriksaan. Indikasi, kontraindikasi dan komplikasi tindakan pemeriksaan fisik neuromuskuloskeletal. 1. Indikasi - Gangguan system persarafan (neurologis, missal sindrom otak organic, kerusakan saraf perifer, -

hipoalgesia) Gangguan system musculoskeletal (missal, immobilisasi, klien dengan terapi RPS/ masa pemulihan

gerak) 2. Kontraindikasi - Cidera spinal - Fraktur - Luka operasi Alat dan bahan yang digunakan dalam tindakan pemeriksaan fisik neuromuskuloskeletal adalah stetoskop, stigmomanometer, thermometer, garpu tala, snellen chart, pen light (senter kecil), lidi, kapas dan peniti, reflex hammer, meteran, oroskop dan optalmoskop. Askep keamanan dan keselamatan yang diperhatikan dalam Tindakan Pemeriksaan Fisik Neuromuskuloskeletal: a. Penjelasan mengenai prosedur tindakan sebelum pemeriksaan fisik (neuromuskuloskeletal) dimulai dengan tujuan mengurangi kecemasan klien, klien mampu bekerjasama dengan baik selama pemeriksaan berlangsung b. Mempertahankan privacy klien dengan menutup tirai dan hanya membuka bagian yang akan diperiksa c. Selama pemeriksaan fisik (terutama prosedur yang menggunakan alat) sebisa mungkin tidak mencidrai klien, perelatan kesehatan diletakkan pada tempat yang sesuai dan digunakan seperlunya d. Setting lingkungan rawat mendukung pasien untuk meminimalisisr terjadinya cidera (jatuh,dsb), termasuk ruang pemeriksaan dalam keadaan cukup cahaya serta suhu ruang nyaman untuk pasien dan perawat e. Terkait proses pemeriksaan, menanyakan tingkat kesakitan klien (respon terhadap tindakan pada waktu itu) terutama pada prosedur palpasi dan perkusi yang membutuhkan tindakan tekanan dan ketukan f. Memberikan pendidikan kesehatan terkait dengan keselamatan klien (misal pada pasien dengan gangguan mobilisasi dengan diagnose medis paralisis yang diharuskan untuk memakai alat bantu ketika ingin bermobilisasi, maka perawat perlu untuk memberikan penegtahuan terkait dengan penggunaan alat bantu jalan) g. Perubahan posisi (terutama pada klien bedrest) enjadi tanggung jawab perawat selama masa perawatan untuk mencegah terjadinya cidera seperti dekubitus

Prosedur pemeriksaan fisik neuromuskular

Pengkajian

Hasil normal orang dewasa

Keterangan/variasi pada usia lanjut

Fungsi Serebral Evaluasi penampilan umum dan perilaku

Individu berpakaian sesuai

Pada sindrom otak organik

pasien

dengan musim dan

dan gangguan psikiatrik,

kesempatan; perilaku yang

individu dapat berpakaian

benar untuk situasi tertentu

tidak sesuai dengan jenis

Nilai status mental dalam hubungannya

Berorientasi pada orang,

kelamin, peristiwa/ musim Waspadai terhadap respon

dengan:

tempat dan waktu

tidak tepat, kekacauan mental

-

Orang Tempat Waktu

dan perubahan pada tingkat kesadaran (letargi, stupor atau

Kaji kemampuan kognitif

Mampu mengingat kejadian

koma) Waspadai kehilangan memori

-

saat ini, kejadian lalu tanpa

dan konfabulasi sehubungan

kesulitan. Data diyakinkan

dengan sindrom otak organic

Memori saat ini Memori yang lalu Alas an abstrak

oleh keluarga Evaluasi stabilitas emosi -

Afek dan mood Proses pikir dan ekspresi ide

Perhatikan ide terbang, mood Pikiran terorganisir baik,

berubah-ubahm kesulitan

bentuk ekspresi tepat selama

dalam mengekspresikan ide,

Perhatikan keterampilan komunikasi pasien,

bicara. Bicara lancar dan

ilusi, halusinasi/ delusi Observasi terhadap afasia,

baik ekspresif dan reseptif

berartikulasi, mampu

agnosia, apraksia, disartria,

menyampaikan pikiran dengan disfemia, atau disprosodi jelas

(ditambah pemeliharaan)

Tutup 1 lubang hidung minta pasien

Mampu menentukan bau pada

Trauma, flu atau alergi dapat

mencium bau yang dikenal Saraf cranial II: optic

masing-masing lubang hidung

mempengaruhi hasil

Lapang pandangan dapat dikaji dengan

Penglihatan lapang pandang

Lesi pada kiasma optik dapat

menutup semua mata, terlihat kedepan dan

penuh

mengakibatkan kehilangan

Saraf cranial Saraf cranial 1: olfaktori

mengidentifikasi pada saat jari pemeriksa

penglihatan pada lapang

didekatkan dalam jarak penglihatan perifer

pandang

pasien Ketajaman penglihatan dikaji dengan

Penglihatan 20/20

Ini adalah pengukuran kasar

menggunakan kartu Snellen atau kartu

ketajaman penglihatan; bila

Rosenbaum (untuk pandangan dekat)

abnormal perlu pemeriksaan lanjut

Saraf cranial III: saraf okulomotor Saraf cranial IV: saraf troklear Saraf cranial VI: saraf abdusen Pengukuran saraf cranial III, IV, VI

Mampu untuk bergerak

Peningkatan intracranial

dilakukan dengan makna dibawah ini:

mengikuti enam batas pokok

adalah penyebab umum

-

pandangan, pupil dilatasi

kehilangan fungsi, penurunan

Enam batas pokok dari pandangan

-

Ukuran dan bentuk pupil Respon pupil langsung dan umum Akomodasi Pembukaan kelopak mata

untuk melihat jauh dan

kelopak mata terlihat pada

konstriksi untuk melihat

sindrom Horner’s dan

dekat, mempunyai respon

miastenia gravis

langsung dan umum Untuk mengkaji fungsi batang otak pasien koma, 2 tes dapat digunakan: 1. Reflex okulovestioular (tes kalori

Fungsi batang otak utuh

Reflex tak akan ada pada lesi

dingin). Setelah meyakinkan bahwa

apabila deviasi mata ke sisi

batang otak, mengindikasikan

membrane timpani utuh, irigasi air

yang diirigasi

prognosis buruk

Mata harus bergerak kearah

Bila reflex tak ada pada lesi

yang tepat

batang otak, mengindikasikan

dingin diinjeksikan kedalam saluran telinga 2. Reflex okulosefalik (reflek mata boneka): Dengan cepat menggerakkan kepala dari samping ke samping atau

prognosis buruk

refleksi dan ekstensi leher ringan Saraf cranial V: saraf trigeminal Sensori: Dengan mata tertutup, sentuh dahi, rahang dan pipi secara bilateral dengan kasa, selang

Sensasi sama pada seluruh

penguji berisi air hangat dan dingin dan

area wajah

sebuah peniti yang tajam Tes reflex kornea dengan menyentuh kornea

Kedipan bilateral diharapkan

dengan kasa atau kapas Motor: Dengan gigi pasien mencengkeram, palpasi

Lihat asimetri pada sensasi

Lensa kontak akan mengurangi reflex ini

Tonus otot utuh

otot masseter dan otot temporal Saraf cranial VII: saraf fasial

Perhatikan atrofi dan penurunan tonus otot

Pada bagian anterior lidah, letakkan gula,

Mampu membedakan manis,

Bell’s palcy adalah disfungsi

cuka, garam dan quinine pada waktu yang

asam, asin dan pahit

paling umum pada saraf fasial

Evaluasi kekuatan dan simetri dari

Gerakan lembut dan simetri

Perhatikan spasme, tremor

ototfasialis dengan meminta pasien

secara bilateral

atau asimetri

bersamaan Motor:

menaikkan alis mata, mengerutkan dahi, menggembungkan pipi, tersenyum, menutup mata dengan rapat dan memperlihatkan gigi Saraf cranial VIII: saraf akustik

Bila ada riwayat vertigo,

Kaji pendengaran dengan menggerakkan

Mampu untuk mendengar jam

gangguan keseimbangan/mual

detik jam pada jarak tertentu pada masing-

atau bisikan pada jarak yang

dan muntah, cabang vestibular

masing telinga, suara bisikan juga dapat

kurang lebih sama pada tiap

mungkin disfungsi, pengkajian

digunakan Tes Weber’s: menggunakan garpu tala,

telinga Bunyi diterima dengan sama

lanjut diperlukan Gangguan saraf koklear

getarkan dan letakkan dengan ringan diatas

pada kedua telinga

menyebabkan penurunan

kepala Tes Rinne’s: menggunakan garpu tala,

Konduksi udara lebih besar

pendengaran Kehilangan pendengaran

getarkan garpu dan tempatkan pada

dari konduksi tulang

prosessus mastoideus, jika tidak dapat

konduktif diduga pada hasil tes Rinne’s negatif

mendengar tempatkan didepan telinga Saraf cranial IX: saraf glosofaring Saraf cranial X: saraf vagus Dengan mulut terbuka, minta pasien

Uvula dan palatum kecil akan

Cedera pada batang otak atau

mengatakan ‘ah’

meningkat

trauma dapat menyebabkan

Tes selanjutnya adalah reflex muntah dan

Reflex gag terangsang,

disfungsi

menelan Saraf cranial XI: saraf asesori spinal

koordinasi menelan halus

Palpasi otot trapezius, minta pasien

Ukuran dan kekuatan otot

Trotikolis adalah kondisi

meninggikan bahu melawan tahanan

trapezius secara bilateral sama

dimana kepala ditinggikan

Evaluasi otot sternokleido dengan meminta

pada gerakan kedepan

kesatu sisi karena kontraksi

pasien memutar kepala melawan tahanan

Memutar kepala dengan

otot sternokleidomastoid

pemeriksa Saraf cranial XII:saraf hipoglosal

tahanan

Dengan pasien menjulurkan lidah, inspeksi

Tonjolan pada lidah tengah,

Kerusakan saraf perifer

terhadap atrofi, fasikulasi dan posisi.

tak ada faskulasi atau atrofi,

unilateral terlihat pada deviasi

Evaluasi kekuatan dengan menekan dagu

otot bilateral kuat

sisi yang sakit

Pasien diminta untuk secara cepat mengganti

Gerakkan halus dan dilakukan

Hasil abnormal berupa

posisi tangan dengan meletakkan

tanpa kesulitan

gerakan tak terkoordinasi dan

sementara lidah pasien ditekan melawan dagu dalam Fungsi Serebral Tes untuk diadokokinesia (tes pronasisupinasi)

pergelangan pada posisi telungkup,

pasien menjadi kekecauan

kemudian posisi telentang vertikal Tes jari ke hidung

mental

Pasien diminta menyentuh ujung hidung

Gerakan halus, posisi baik saat Bila disfungsi, tremor akan

dengan cepat menggunakan ujung jari

mata tertutup

tampak dan ada

telunjuk masing-masing tangan, pada waktu

ketidakakuratan posisi saat

yang bersamaan, ini dilakukan dengan mata

mata tertutup

terbuka dan kemudian tertutup Tes tumit-lutut Pada posisi terlentang, pasien diminta untuk

Gerakan halus

Disfungsi terlihat bila gerakan

meluruskan tekukan kaki dilutut dengan

menyentak atau disertai

tumit tegak pada tiap kaki Tes Romberg’s

dengan tremor

Dengan kaki bersamaan, pasien menutup

Mampu mempertahankan

Pada hasil tes romberg’s

matanya dan berdiri selama 5 detik

posisi hanya dengan sedikit

positif, keseimbangan hilang

goyangan

saat mata tertutup

Berjalan tanpa bantuan,

Perhatikan sudut penyokong

mempertahankan postur,

&koordinasi gerakan. Pada

Fungsi motorik Evaluasi gaya jalan pasien

gerakan halus ekstremitas

pengkajian neurologi,

Kaji otot-otot mengenai tonus, ukuran,

mskipun pada penurunan berat keterbatasan sendi Massa otot konsisten dengan Gerakan involunter dievaluasi

kekuatan, dan gerakan involunter

bangun tubuh, kekuatan setara

sesuai dengan laju distribusi,

secara bilateral

bila ada peningkatan /penurunan gerakan Postur mungkin fleksi&

Jika pasien tidak sadar, kaji postur yang tak normal System sensori

ekstensi abnormal

System sensori dievaluasi secara bilaterall

Hipoalgesia adalah penurunan

dengan kedua mata tertutup

sensasi, hiperaglesia adalah

Nyeri

peningkatan sensasi.

Menggunakan sebuah peniti, kulit ditusuk,

Mampu membedakan antara

pemilihan titik ketajaman peniti dengan sisi

tajam dan tumpul

Analgesia: tak ada sensasi

yang tumpul Suhu Tes 2 tabung yang diisi, satu air panas dan

Mampu membedakan antara

Siringomielia menyebabkan

satu lagi air dingin. Kemudian keduanya

panas dan dingin

kehilangan diskriminasi suhu

Mampu menerima sensasi

Pastikan derajat variasi

ditempatkan dalam waktu yang bersamaan pada kulit Sentuhan Menggunakan kasa & sentuh kulit dengan ringan Vibrasi

persepsi

Getarkan garpu tala, tempatkan pangkalnya

Mampu mengidentifikasi

pada berbagai tonjolan tulang Reflex kremasterik: untuk pria

berbagai perubahan arah Elevasi testis segera pada sisi

Tekan pada bagian dalam paha Reflex plantar

ipsilateral

Tekan bagian lateral telapak kaki dengan

Fleksi telapak kaki

Respon positif Babinski’s :

benda takam Reflex tendon dalam

dorso fleksi ibujari kaki dengan kibasan semua jempol

Evaluasi reflex tendon dalam dengan

2 + reflex simetri tendon

Lesi system pyramidal

menggunakan skala derajat

dalam

menyebabkan hiperkatif reflex

0 = tak ada, 1 + = menurun,

tendon dalam, kecuali syok

2 + = normal, 3 + = meningkat

spinal, dimana reflex ini tak

4+ = hiperaktif, klonus Fungsi kortikal

ada

Diskriminasi 2 titik Secara simultar tusuk bagian tubuh dengan 2

Mampu membedakan antara 1

peniti untuk melihat apakah pasien dapat

tusukan peniti atau 2 bila

membedakan antara 1 tusukan atau 2 tusukan Lokasi titik

ditusukkan pada kulit

Sentuh bagian tubuh dengan sebuah kwas

Mampu menamakan bagian

kayu Steriognosis

tubuh yg disentuh kwas Steriognosis adalah

Benda-benda yang dikenal diletakkan pada

Mengidentifikasi objek yang

ketidakmampuan untuk

tangan pasien Grafestesia

dikenal

membedakan objek

Sebuah huruf atau angka digambarkan pada

Mengidentifikasi gambaran

bagian tubuh Reflex

Disfungsi pada reflex dpt diindikasikan keabnormalan dini pd alur kortikospinal, sel tanduk anterior/proyeksi aksonalnya Penekanan melibatkan lesi

Reflex superficial

sistem piramidal Reflex kornea: kornea disentuh dengan kwas

Mata berkedip bila disentuh

kapas Reflex gag(faringeal): faring dirangsang

dengan kapas Reflex gag akan terangsang

dengan kwas kapas Reflex uvular: kwas kapas digunakan

Uvula meningkat karena

merangsang uvula Refleks abdominal: abdomen ditekan pd tiap

rangsangan Umbilukus bergerak pada arah

sisi dgn kayu Reflex anal: rangsangan kulit pada sisi anus

rangsangan Anus kontraksi bila ada

Reflex bisep Reflex trisep Reflex brakioradialis

rangsangan refleks Fleksi siku Ekstensi siku Fleksi siku dgn lengan atas

Reflex kuadrisep (patella)

supinasi Ekstensi pada fleksi lutut

Dapat menurun pada usia lanjut

Dapat menurun pada usia lanjut

Reflex achiles

Fleksi platar telapak kaki