Perawatan Jaringan Keras Gigi Pasca Perawatan Endodontik

Perawatan jaringan keras gigi pasca perawatan endodontik Drg teguh hadianto spkg

Gigi yang telah dilakukan perawatan endodontic akan lebih rapuh karena kandungan air yang berkurang, kavitas yang membesar di dalam sehingga enamel tidak mendapat dukungan dentin dan akibat pengambilan jaringan gigi saat preparasi kamar pulpa dan saluran akar yang menyebabkan tekanan fungsional pada tonjol akan menyebabkan terjadinya fraktur. Restorasi pasca endodontik pada gigi anterior kadang-kadang memerlukan penguat pada daerah servikal karena daerah yang paling kritis fraktur. Retensi tambahan dengan menggunakan sistem pasak dan inti merupakan pilihan penambah resistensi jaringan gigi. Penggunaannya selektif dan digunakan pada anatomi yang mengecil pada daerah servikal, adanya karies pada daerah servikal dan tekanan kunyah yang besar (bruksism atau deep bite).

Kegagalan perawatan endodontik seringkali disebabkan kegagalan restorasinya dibandingkan dengan kegagalan perawatan endodontik itu sendiri. Kehilangan struktur gigi dalam jumlah besar dapat mengurangi kekuatan gigi sehingga restorasi harus tepat dan dapat bertahan dalam jangka waktu lama. Hal ini menyebabkan pemilihan restorasi setelah perawatan endodontik menjadi sangat penting. Pemilihan bahan restorasi dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu : 

kekuatan mekanis dari bahan restorasi



kekuatan mekanis dari gigi



Estetik



bentuk jaringan gigi yang masih sehat.

Pada perawatan endodontik, seluruh jaringan yang ada pada ruang pulpa dan saluran akar dibuang. Dan diganti dengan bahan / obat pengisi saluran akar. Bahan pengisi ini tidak cukup kuat untuk menahan tekanan yang datang dari gigi lawan pada proses pengunyahan. Untuk itu diperlukan kekuatan dalam ruang pulpa dan saluran akar yang sama dengan kekuatan yang datang dari luar sehingga tidak terjadi fraktur karena gigi dapat menahan tekanan. Sebuah penelitian menunjukkan terdapat perbedaan kekuatan resistensi pada gigi yang telah dirawat endodontik dan dibuatkan pasak dengan gigi yang telah dirawat endodontik tetapi tidak dibuatkan pasak dimana gigi yang dibuatkan pasak inti lebih bisa bertahan terhadap fraktur dibandingkan gigi yang tidak dibuatkan pasak inti.

Sebagai pengganti jaringan yang hilang tadi maka dibuatlah suatu inti (core) yang terbuat dari logam atau bahan lain. Inti atau core ini satu kesatuan dengan suatu pasak atau dowel yang masuk ke dalam saluran akar gigi yang telah dipreparasi, oleh karena itu restorasi ini sering juga dinamakan sebagai restorasi intraradikuler. Restorasi mahkota pasak dilakukan pada gigi yang telah mengalami perawatan endodontik baik pada gigi anterior maupun posterior.

Beberapa hal yang menjadi pertimbangan mengapa gigi yang telah dirawat endodontik memerlukan suatu pasak, antara lain : Gigi yang telah dirawat endodontik menjadi non vital, tetapi jaringan non vital yang tersisa memiliki kelembaban yang lebih rendah daripada gigi vital, sehingga gigi menjadi rapuh. Pada gigi yang telah mengalami perawatan endodontik kontinuitas jaringan telah terputus akibat dari pembuangan jaringan sehingga jaringan keras gigi pada daerah mahkota menjadi rapuh apabila hanya dilakukan dengan pembuatan mahkota jaket saja. Suplai nutrisi pada gigi post endodontik otomatis terputus sehingga gigi menjadi rapuh. Gigi mengalami kehilangan banyak mahkota akibat dari karies.

POST & CORE

Beberapa Pertimbangan Untuk Rancangan Pasak Dan Preparasinya Tujuan pasak intraradikuler adalah menyediakan retensi dan kekuatan bagi restorasi mahkota. 1. Jika preparasi pasak terlalu pendek maka akan meyebabkan kemungkinan patah akar. Tekanan yang ada akan diterima mahkota dan pasak didesak ke akar. 2. Jika preparasi pasak cukup panjang (idealnya 1-1,5 kali panjang mahkota) tekanan yang diterima akan tersebar ke seluruh akar yang berkontak dengan pasak. 3. Jika preparasi pasak terlalu lebar, akar akan menjadi lemah dan fraktur. Preparasi yang terlalu lebar mungkin akan menyebabkan perforasi akar. Pasak yang pendek dan lebar sering mengakibatkan fraktur akar. 4. Jika preparasi dan pasak sempit, kesukaran mungkin akan dijumpai untuk mencetaknya dan karena fleksibilitas pasaknya, gigi tidak akan menjadi lebih kuat.

Stuktur inti dan pasak secara lengkap

Metode untuk membentuk inti pada gigi sebelum membuat mahkota pasak a.

Inti komposit yang ditahan dengan pasak dentin pada gigi masih vital

b.

Pasak cor dan inti

c.

Pasak kawat wiptam dan inti cor

d.

Pasak dan inti siap pakai tipe Charlton

e.

Pasak ulir dan inti siap pakai tipe kurer

Macam-macam pasak berdasarkan jenis bahan: 1.

Pasak prefabricated metal

Gambar 1. Jenis pasak prefabricated 2.

Pasak prefabricated non metal (pasak fiber)

Gambar 2. Berbagai Jenis Pasak Fiber 3.

Pasak tuang

Desain pasak: 1.Parallel 2.Tapered 3.Smooth-sided 4.Serrated 5.Threaded

Indikasi pembuatan post & core 

gigi yang telah dirawat saluran akar dan akan digunakan sebagai penyangga bridge



adanya perubahan warna pada gigi dan kemungkinan gigi fraktur setelah PSA.



gigi yang telah dirawat saluran akar yang cukup panjang dan lebar.



jaringan periodontal dan periapikal tidak ada kelainan.

Kontraindikasi pembuatan post & core adanya proses patologis pada jaringan periodontal dan periapikal, menyebabkan hilangnya dukungan terhadap gigi yang akan dibuatkan restorasi post & core sehingga akar gigi mudah fraktur, oral hygiene jelek, memudahkan kontaminasi bakteri terhadap saluran akar selama perawatan, bentuk dan diameter akar gigi pendek, kecil, membengkok, tidak mampu menahan daya kunyah pada saat digunakan, sehingga akar mudah fraktur.

Macam-macam pasak

Endopost. Terbuat dari campuran logam mulia dengan ukuran sesuai standar alat endodontik, yaitu : 70 – 140. Merupakancampuran emas atau logam mulia lainnya. Endowel.

Pasak plastik, ukuran sesuai dengan alat endo 80 – 140. Pada saat pengecoran logam pasak ini dapat mencair keluar dari investment. Parapost. Pasak plastik ukuran tidak disesuaikan dengan alat endo, tetapi preparasi saluran akar memakai rotary instrument khusus yang nantinya disesuaikan panjangnya dengan pasak.

Syarat pasak 

menyediakan proteksi maksimal pada akar untuk menghindari terjadinya fraktur akar



menyediakan retensi maksimal bagi inti dan mahkota



mudah untuk dipasang



mempunyai kekuatan dan resistensi terhadap kelelahan yang tinggi



dapat dilihat secara radiografi



biocompatible

Klasifikasi pasak A. Prefabricated post

1.

Metal fabricated post (dibuat untuk gold alloy, stainless stell, titanium dan titanium alloys)

2.

Carbon fiber post

3.

Quartz fiber post

4.

Zincronia post

5.

Glass fiber post

Keuntungan all ceramic post and core: 

Estetik baik



Biokompatibel



Radiopak

Kerugian all ceramic post and core: 

Rapuh, sehingga tidak diindikasikan untuk pasien dengan kondisi tekanan pada gigi yang besar, seperti bruxism



Sangat kaku, sehingga meningkatkan resiko terjadinya fraktur akar maupun pasak



Undercut yang besar pada saluran akar menimbulkan kesulitan pada pembuatan pola inti

Keuntungan prefabricated metal post: 

mudah digunakan



membutuhkan sedikit waktu



retensi baik pada akar terutama yang bergigi tajam dan sisi parallel pasak



radiopak



biaya murah

Kerugian prefabricated metal post: 

tidak konservatif karena akar di design untuk menerima pasak



tidak dapat diletakkan pada saluran akar bengkok



estetik buruk



sangat kaku

Keuntungan carbon fiber post: 

prosedur klinik dengan waktu kunjungan minimal



kuat, dengan tingkat kekakuan yang rendah dan lebih kuat daripada keramik maupun metal post



mudah diperbaiki



sedikit waktu kunjungan



modulus elastisitas yang menyerupai dentin

Kerugian carbon fiber post: 

warna hitam, estetik buruk



radiolusen, tidak dapat di deteksi secara radiografis

Keuntungan glass fiber post: 

terdiri dari serat kaca satu arah yang melekat pada resin matrix yang memperkuat pasak tanpa mengganggu modulus elastis



estetik dapat diterima



biocompatible



resistensi tinggi terhadap fraktur



mudah diperbaiki

Kerugian glass fiber post: 

gambaran radiografi yang buruk



mahal



sensitive terhadap teknik

B. Custom Made Post 

Terdiri dari cast yang dibuat sesuai pola langsung di dalam mulut pasien dan yang di buat sesuai pola secara tidak langsung di dalam laboratorium



2 tipe custom made post:



custom made post and core, biasanya terbuat dari gold alloy, base metal alloy, Ni-Cr alloy



ceramic custom made post, seluruhnya terbuat dari keramik

Keuntungan custom cast metal post: 

Mudah beradaptasi dengan saluran akar yang bentuknya tidak teratur



Sangat kuat



Retensi yang baik untuk inti karena inti adalah suatu bagian yang melekat dari pasak



Biaya sangat efektif untuk gigi yang berakar banyak

Kerugian custom cast metal post: 

Memerlukan lebih banyak waktu kunjungan



Sangat kaku sehingga dapat meningkatkan konsentrasi stress pada akar dan mengakibatkan fraktur pada akar maupun pada pasak



Estetik buruk



Membutuhkan jeda waktu



Cenderung terjadi korosi

Pasak juga dapat diklasifikasikan menjadi: 

Active post: pasak aktif terikat secara mekanik dengan dinding saluran akar



Passive or cemented post: tidak terikat dengan dinding saluran akar

Macam-macam mahkota pasak (post crown):

Davis crown 

Suatu mahkota yang keseluruhannya terbuat dari porselen dan diberi dowell dari silver.



Terdapat dua tipe, yaitu;



Ground in type : Pada kasus belum ada kerusakan gigi dibawah permukaan gusi.



Case base type : Pada kasus dimana terjadi kerusakan gigi di bawah permukaan gusi.

Richmond crown Mahkota pasak yang terbuat dari porselen dengan facing dari porselen dan backing logam. Digunakan pada kasus yang memerlukan kekuatan besar, misalnya GTC dengan empat insisvus hilang. Porselen jacket crown dengan dowell crown Untuk gigi anterior dimana sebagian mahkota klinis masih utuh, tetapi sudah tidak cukup kuat untuk menahan tekanan daya kunyah. Akrilik crown Restorasi pada gigi anterior dimana gigi anterior dalam keadaan berjejal, sehingga sulit untuk menentukan lebar mesio distal gigi tersebut

Syarat keberhasilan mahkota pasak Untuk keberhasilan suatu mahkota pasak, harus memenuhi syarat sebagai berikut: 

Pengisian saluran akar yang lengkap, hermetis, sampai ke ujung akar.



Pada akar tidak boleh terdapat peradangan periapikal.



Jaringan pendukung harus dalam keadaan sehat. Tidak terdapat resorbsi tulang alveolar baik vertikal maupun horizontal.



Jaringan akar masih padat, keras dan dinding saluran akar cukup tebal.



Posisi gigi lawan dalam segala kedudukan rahang bawah menyediakan tempat yang cukup bagi inti dan mahkota jaket.



Pada gigi yang mengalami apikoektomi rasio panjang akar dengan dowel crown harus seimbang.

HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM PEMBUATAN POST CROWN 

Pengisian saluran akar



Harus hermetis sampai ke ujung akar



Pengisisan paling baik dengan gutapercha point, setelah satu bulan kontrol dan tidak terdapat tanda-tanda peradangan; perkusi -, tekan -,mobiliti -



Tidak terdapat peradangan periapikal, seperti tidak ada abses, granuloma, kista maupun over filling.



Jaringan pendukung sehat, tidak terdapat resorbsi baik vertikal maupun horizontal.



Metode pengisian dengan sectional methode. Metode lain boleh dilakukan dengan cataan pengambilan gutapercha tidak boleh dengan rotary instrument tetapi menggunakan; pesoreamers, bur drill dengan putaran rendah, alat plugger yang dipanaskan.



Keadaan mahkota gigi harus sesuai dengan indikasi



Keadaan oklusal



Apabila terdapat cervikal bite,close bite. Ketebalan gigi dalam arah labio-lingual kurang, ini menjadi indikasi untuk pembuatan mahkota jenis Richmond Crown.



Faktor yang harus diepertimbangkan ketika merencanakan pembuatan pasak dan inti, yaitu bentuk dan resistensi. Retensi pasak menentukan kemampuan untuk menahan tekanan vertikal yang dapat mengakibatkan pasak terlepas.



Resistensi pasak menentukan kemampuan pasak dan gigi untuk menahan tekanan lateral dan rotasional.



Faktor yang mempengaruhi retensi pasak:



panjang pasak



Panjang pasak penting karena potensi fraktur juga ada pada gigi yang sudah diberi pasak. Lengan dapat terbentuk dari aspek oklusal gigi sampai puncak tulang alveolar (fulcrum) dan meluas sampai apeks dari pasak gigi dalam akar. Suatu ilustrasi analogi mengenai potensial fraktur yag lebih besar pada pasak pendek dibandingkan pasak panjang.

Panjang pasak yang ideal sudah banyak dibicarakan. Goldrich menyarankan bahwa panjang pasak sebaiknya sama panjang dengan mahkota klinis gigi yang direstorasi. Cooper menuliskan bahwa panjang pasak maksimal yang ideal sering sukar dicapai. Kantorowicz menyarankan bahwa panjang pasak sebaiknya paling sedikit sama dengan panjang mahkota yang sedang direstorasi, tapi bila hal ini tidak memungkinkan, maka panjang pasak harus diperpanjang sampai dengan 5 mm dari ujung apeks. Shillingburg dkk. menyarankan bahwa panjang pasak harus dibuat sedemikian rupa sehingga meninggalkan minimal 3 mm dari bahan pengisi saluran akar pada apeks untuk mempertahankan integritas penutupan saluran akar.

Perel dan Muroff menyatakan bahwa pasak harus cukup panjang untuk mencegah terjadinya stres internal yang berlebihan pada akar dan panjangnya harus paling sedikit setengah panjang akar yang didukung oleh tulang alveolar. Penulis lebih suka meninggalkan paling sedikit 3 - 5 mm dari bahan pengisi saluran akar dan memperpanjang pasak sampai paling sedikit setengah panjang akar yang didukung tulang alveolar bila memungkinkan Pedoman yang diterima dalam menentukan panjang pasak mencakup: 

pasak harus sama panjang dengan panjang mahkota klinis



pasak harus berakhir diantara tulang krestal dan apex gigi



pasak harus sepanjang mungkin tanpa mengganggu apical seal



diameter pasak



diameter pasak memiliki sedikit pebedaan dalam hal retensi, meningkatnya diameter pasak akan meningkatkan bentuk resistensi namun juga meningkatkan resiko fraktur akar



keruncingan dan disain pasak.



bermacam-macam tipe pasak yang tersedia: 

meruncing, dengan tepi halus



meruncing, dengan tepi bergerigi



sejajar, dengan tepi halus



sejajar, dengan tepi bergigi



bahan luting



Umumnya semen yang digunakan untuk merekatkan pasak adalah zinc fosfat, polikarboksilat, gic dan bahan komposit berbasis resin.



metode luting



Metode luting juga mempengaruhi retensi dari pasak. Oleh karena bahan luting sangat rentan terhadap kelembapan di dalam saluran akar harus dalam keadaan sangat kering.



bentuk saluran akar



posisi pasak pada lengkung gigi

Faktor yang mempengaruhi resistensi pasak: 

panjang pasak



kakakuan/kekerasan



adanya faktor antirotasi



adanya ferrule

1. Pemeliharaan struktur gigi Pemeliharaan struktur gigi harus diusahakan semaksimal mungkin baik pada bagian koronal maupun dibagian radicular. 2. Efek ferulle Ferulle adalah suatu benda berbentuk kerah bulat melingkar seperti cincin yang terbuat dari besi yang digunakan untuk mengepaskan akar atay mahkota dari gigi. Pada dasarnya, ferulle menguatkan gigi dan melindungi dari tekanan wedging dan fraktur vertikal.

Efek ferrule 

dapat didefinisikan sebagai suatu cincin logam atau topi yang diletakkan di sekitar ujung suatu alat, kaleng, dll., untuk menambah kekuatan. Efek ini digunakan pada preparasi pasak dalam bentuk kontrabevel melingkari gigi (circumferential contrabevel). Kontrabevel ini menguatkan aspek koronal dari preparasi pasak, menghasilkan suatu dudukan oklusal, dan



bertindak sebagai bentuk antirotasi. Efek ini juga digunakan bila tidak ada atau sedikit saja sisa mahkota klinis dengan jalan membuat kontrabevel yang luas pada permukaan akar, Dengan batas akhir preparasi mahkota lebih apikal daripada unit pasak dan inti. Kemungkinan kegagalan



Semua jenis pasak mempunyai kemungkinan terjadinya kegagalan namun berbeda-beda tingkat persentasenya.



Kegagalan dari inti dan pasak dapat terjadi dalam bentuk:



fraktur pasak



fraktur akar



fraktur inti



keluarnya pasak

Kemungkinan diperbaiki 

Idealnya jenis pasak yang dipilih harus dapat dengan mudah diperbaiki apabila terjadi kegagalan perawatan endodontic atau kegagalan dari inti dan pasak.

Langkah-langkah yang perlu diperhatikan saat preparasi dari ruang saluran akar dan gigi untuk menerima inti dan pasak 

merencanakan panjang dan diameter dari pasak yang sesuai dengan bentuk dan jenis gigi



mengangkat gutta perca



preparasi ruang saluran akar menggunakan Gates-Glidden dril atau Peeso Reamers



Melakukan preparasi mahkota gigi dengan mengikuti preparasi saluran akar



Membuag seluruh struktur gigi yang tidak mendukung



Membuat desian anti rotasi dengan bantuan bur diamond silindris atau bur carbide



Efek ferrule akan tibul setelahnya. Ferrule mamastikan bahwa hasil akhir restorasi mengelilingi apical gigi ke pasak dan bersandar pada struktur gigi yang sehat



Menghilangkan seluruh sudut yang tajam, undercut dan dibuat garis akhir yang halus

Syarat ideal bahan inti 

biokompatibel



mudah dimanipulasi



dapat berikatan dengan struktur gigi dan pasak



koefisien pemuaian akibat panas mirip dengan dentin



menyerap air seminimal mungkin



dimensi stabil



tidak ada reaksi kimia



biaya murah



mudah didapat



Macam bahan inti yang tersedia:



amalgam



glass ionomer dengan modifikasi resin



resin komposit



GIC yang telah dikuatkan

Mahkota (crown) adalah restorasi rigid sebagian/ seluruh mahkota yang disemenkan. Rekonstruksi kembali gigi yang kerusakannya lebih besar daripada gigi yang sehat.

Indikasi: 

1.

Gigi non vital yang fraktur melebihi setengah mahkota klinis



2. Gigi yang telah dirawat endodontik, sedangkan sisa gigi tidak mungkin dilakukan penumpatan langsung



3.

Karies yang meluas sampai menghilangkan cusp gigi



4.

Jaringan periodontal sehat



5.

Tidak ada riwayat alergi pada bahan mahkota pasak



6.

Gigi antagonisnya masih bagus sehingga tidak menjadi iritasi pada bagian mukosa palatal.



7. Retensi pada gigi yang akan diberi mahkota masih baik dalam artian masih mampu menerima beban mahkota pasak itu sendiri



8.



Memperbaiki iklinasi gigi dengan batas-batas atau ketentuan tertentu

Akar gigi masih bagus.

Kontraindikasi: 

1. Karies pada gigi masih belum meluas masih tergolong pit dan fissure



2. Jaringan pendukung tidak memungkinkan adanya mahkota karena adanya periodontitis kronis



3. Tidak adanya gigi antagonis sehingga menyebabkan mukosa palatal iritasi



4. Gigi yang akan dibuatkan mahkota masih vital



5.

Gigi dengan kelainan periapikal menetap



6.

Oral hygiene buruk

Pertimbangan Untuk Membuat Restorasi 

1. Gigi yang telah dirawat PSA mungkin lebih brittle dan mudah patah. Hal ini dikarenakan kandungan air pada jaringan keras lebih sedikit dibandingkan pada gigi dengan pulpa vital.



2.

Hubungan dengan gigi antagonis



3.

Sisa jaringan keras (mahkota gigi)



4.

Struktur jaringan penyangga gigi

Onlay Indikasi: 

-

Gigi post endo



-

Restorasi gigi posterior



-

Kerusakan restorasi amalgam



-

Restorasi proksimal gigi posterior (kavitas mesial dan distal)

Kontraindikasi: 

Dinding bukal dan lingual sudah rusak



Mahkota klinis pendek