Practica 3 Salud Ocupacional

En la Universidad Nacional de Trujillo estudia Antonio la carrera de Ingeniería Agrónoma. Este verano está pasando unos días en la finca de unos conocidos con el fin de aprender más acerca de los trabajos del campo. A cambio, ha acordado ayudarles en todo lo que sea posible. Hoy acompañará en la camioneta a dos trabajadores de la explotación, Sammer y Alfonso, hasta un campo de naranjos que hay que fumigar. Sammer tiene más o menos la edad de Antonio y es de nacionalidad marroquí. Antonio recoge a cada uno de ellos en sus casas y durante el trayecto entablan una distendida conversación. Para Alfonso aquella era la décima temporada que estaba trabajando en la finca del “Gran Chaparral”. Le explica a Antonio que ésta era una época de mucha faena y que él solo no podía con las tareas de fumigación. Así que el encargado le dijo que podía contar con la ayuda de Sammer. Alfonso estaba encantado con él porque el chico era muy alegre y dispuesto para el trabajo. Antonio advierte que Sammer tiene serias dificultades en expresarse y también en entenderlos. Alfonso le explica a Antonio que sólo hace cuatro meses que tiene arreglados los papeles y que estaba residiendo en el pueblo. Al llegar al naranjal, bajan de la camioneta y van a buscar sus equipos de trabajo. En aquel momento, Sammer se da cuenta de que ha olvidado en su dormitorio la ropa de trabajo que había utilizado para fumigar el día anterior. Alfonso, enojado, le recrimina su despiste y se plantea regresar. Sin embargo, Sammer no quiere complicar las cosas y le dice, como puede, que con los pantalones largos que llevaba puestos tenía suficiente para protegerse. No muy convencido, Alfonso acepta su propuesta y junto con Sammer se va hacia la camioneta. Los dos compañeros cogen de allí sus respectivos depósitos de plaguicida, que ya venían preparados, y se los colocan en la espalda. A continuación se ponen las gafas, el sombrero de ala ancha y un gran pañuelo que les cubre la boca y la nariz. Alfonso le dice a Antonio que se van a trabajar al naranjal y que él les espere allí. Antonio se queda intranquilo. A él le han enseñado que los plaguicidas siempre hay que usarlos con mucho cuidado y le daba la impresión que aquel no era el caso. Al preguntarle a Fermín si sabía qué

tipo de plaguicida iban a utilizar, le había

contestado que sí, que seguramente era el de siempre. Sin embargo, Antonio mira los dos bidones que hay en la camioneta y ve que ninguno de ellos llevaba la etiqueta en las que se indica el nombre, las normas de seguridad y las prendas de protección que son obligatorias. Antonio se pone a observar a los dos trabajadores. Alfonso ha empezado a fumigar una fila de árboles. Muy cerca de él, frente a la otra línea de naranjos, está Sammer. Antonio ve que se ha puesto la boquilla del aparato de fumigar en la boca y está soplando con fuerza. Luego observa que se vuelve a poner el pañuelo en la cara y empieza a aplicar el pesticida al lado de su compañero. Al cabo de muy poco rato, Antonio ve que Sammer se acerca hasta él. Está muy pálido y sudoroso y cuando llega a su lado tiene que sujetarse en la

TERCERA PRÁCTICA – SALUD OCUPACIONAL Y APS 2 ENFERMEDADES OCUPACIONALES camioneta para no caer. Antonio se da cuenta en seguida de que el chico no está bien. Llama a gritos a Alfonso que acude de inmediato. Antonio y Alfonso deciden llevarlo rápidamente al centro asistencial más cercano. 1. CAPACIDADES A DESARROLLAR • Identificación del concepto de enfermedades ocupacionales • Analizar problemas de salud relacionados a enfermedades ocupacionales y accidentes. • Poner en práctica la detección de los factores de riesgo en el lugar de trabajo y planteamiento de soluciones. 2.- DESARROLLO DE LA PRÁCTICA 1.- Se desarrollarán los siguientes puntos: a) Analizar el caso práctico e identificar las distintas situaciones de riesgo a las que están expuestos Alfonso y Sammer mientras trabajan fumigando el campo de naranjos. También analizarán los riesgos que se pueden producir para el medio ambiente. -

Inadecuado manejo o disposición final de la ropa de trabajo después de la fumigación en el caso de Sammer.

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No hay una comunicación fluida entre Sammer y Alfonso, lo cual conlleva a una mala toma de decisiones y mal manejo de emociones.

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No tener conocimientos sobre las medidas de bioseguridad requeridas para fumigar, por lo cual Alfonso termina aceptando la propuesta de Sammer.

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No portar adecuados equipos de protección personal (mameluco, delantal impermeable, gorro impermeable o capucha, guantes de nitrilo, botas o zapatillas impermeables de suela gruesa, antiparras o capucha con protección, máscaras respiratorias).

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Fumigar los árboles sin guardar la distancia de seguridad necesaria entre los dos trabajadores.

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Desconocimiento u omisión de la información de la etiqueta de seguridad del plaguicida por no encontrarse rotulado el producto.

b) Describir cuáles son los signos y síntomas en un trabajador con intoxicación por órganos fosforados.

TERCERA PRÁCTICA – SALUD OCUPACIONAL Y APS 2 ENFERMEDADES OCUPACIONALES El inicio y gravedad de las manifestaciones clínicas depende de la conversión enzimática a metabolitos activos, la lipofilicidad del agente y la ruta de absorción; así como también el tipo de agente y la cantidad, la duración de la exposición, la edad, y patologías del paciente. -

La exposición oral o por inhalación inicia con síntomas a las 3 horas después de la exposición, mientras que, por contacto dérmico pueden iniciar hasta 12 horas después.

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Los agentes lipofílicos se asocian con un inicio tardío de los síntomas, hasta 5 días posterior a la exposición, y presentan un periodo de enfermedad mayor, de hasta 30 días, esto debido a la redistribución en el tejido adiposo.

1. Síndrome colinérgico: se presenta en los primeros minutos a horas, están directamente relacionados con los niveles de actividad (sobrestimulación) de la acetilcolina e involucran al sistema nervioso autónomo, la unión neuromuscular y el sistema nervioso central.

2. Síndrome intermedio: aparece a las 24-96 horas (hasta el 6º día). Se manifiesta como una parálisis de los músculos respiratorios, proximales de extremidades,

TERCERA PRÁCTICA – SALUD OCUPACIONAL Y APS 2 ENFERMEDADES OCUPACIONALES faciales y del cuello. Puede persistir varios días y producir una insuficiencia respiratoria severa que requiera ventilación mecánica. 3. Neuropatía retardada: Inicia 1 a 3 semanas posterior a la exposición de organofosforados. Generalmente ocurre con la ingestión de altas dosis de estos, lo que provoca la inhibición de la esterasa diana de la neuropatía, la cual es una serina esterasa, que está presente a nivel cerebral, en nervios periféricos y linfocitos, la enzima afectada es responsable del metabolismo de varios ésteres en las células. -

Sistema nervioso periférico: el cuadro se inicia en extremidades inferiores en forma de calambres y parestesias no dolorosas que progresan hacia un cuadro típico de segunda motoneurona o inferior, de evolución retrógrada, centrípeta y ascendente (parálisis flácida e hiporreflexia).

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Sistema nervioso autónomo: frialdad y sudoración en extremidades inferiores.

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Sistema nervioso central: síndrome piramidal o de primera motoneurona o superior, con signos de espasticidad e hiperactividad de los reflejos tendinosos profundos excepto el aquíleo.

4. Otros: -

Hiperglucemia, acidosis metabólica, cetosis, hipocalemia y leucocitosis

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Insuficiencia respiratoria grave que en ocasiones es la causa de la muerte

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Neurológicas: alteraciones neuropsicológicas crónicas inespecíficas (crisis de psicosis, depresión, inatención, alteración en la capacidad de procesamiento y solución de problemas).

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Arritmias cardiacas, que se pueden relacionar directamente con daño miocárdico debido a la inflamación intersticial, miocarditis o pericarditis. Además, se puede presentar prolongación del QTc y Torsade de Pointes.

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Toxicidad directa del producto: signos de inflamación, ulceración y/o necrosis. Hepatitis, pancreatitis e insuficiencia renal aguda.

c) Describir un conjunto de medidas preventivas viables para proteger a los trabajadores que realicen tratamientos con plaguicidas, de acuerdo con las normas básicas anteriormente explicadas. -

Siempre que vaya al campo pregunte si se utilizaron plaguicidas en la parcela para que tenga cuidado.

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Es recomendable que cuando se usen los plaguicidas en una parcela se ponga un letrero de advertencia diciendo qué se puso, para que otros trabajadores u otras personas tengan cuidado.

TERCERA PRÁCTICA – SALUD OCUPACIONAL Y APS 2 ENFERMEDADES OCUPACIONALES -

Siempre lea la etiqueta del plaguicida que usa y siga todas las normas de seguridad.

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Utilizar el equipo de protección personal correcto para protegerse; como las mascarillas especiales de acuerdo al tipo de plaguicida, ropa plastificada o impermeable para que no se absorba por la piel, sombreros o gorras, guantes, zapatos y calcetines.

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Es recomendable poner un letrero que tenga un teléfono para casos de emergencia y la dirección de la clínica más cercana a la parcela, por si hay algún accidente.

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Lavarse las manos y la cara antes de comer o beber, tocar a otra persona, fumar o ir al baño.

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Evitar siempre el contacto de plaguicidas con su cuerpo, ni siquiera tocarlo sin protección.

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Mantenerse alejado de los lugares donde se estén usando y puedan llegar a caer los plaguicidas.

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Nunca llevarse a casa los plaguicidas, ni los recipientes o botes donde los venden.

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Lavar todo su cuerpo y ponerse ropa limpia después de trabajar en el campo o en la granja, porque en ocasiones se tuvo contacto con plaguicidas, a veces sin darse cuenta.

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Separar la ropa sucia del trabajador, no juntarla con las del resto de la familia, antes de lavarla.

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El equipo y ropa para aplicar plaguicida, siempre debe estar limpio, no lo guarde sin antes lavarlo perfectamente. Y nunca lo use si está contaminado.

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Mantener siempre a los niños alejados de los plaguicidas, y de la ropa si se sospecha que tiene.

d) Explicar los diferentes tipos de indumentaria que deben tener los trabajadores especialistas en la aplicación de plaguicidas y elaborar, a continuación, un listado de las prendas de protección que pueden usar en la realización del trabajo. a. Los Guantes: -

Compruebe la etiqueta para los guantes apropiados para llevar.

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No lleve nunca guantes de cuero, tela, o forrados con tela.

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Mientras mezclar o cargar los pesticidas, lleve guantes hasta los hombros, o protectores de manga que son resistentes contra pesticidas.

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Use guantes que extienden hasta la media de los antebrazos.

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Reemplace los guantes con frecuencia; compruebe para agujeros o goteras.

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No ponga nunca las manos contaminadas en los guantes.

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b. Los monos y delantales: Muchas veces se requiere llevar delantales sobre los pantalones y camisas. Tienen que ser resistentes a químicas, con costuras cerradas herméticamente. Lleve las mangas afuera de los guantes, y las perneras afuera de las botas. Se pueden llevar los delantales resistentes a químicas mientras mezclar o cargar los pesticidas. c. Botas: Utilizar las botas impermeables y no forradas, que extienden hasta media pantorrilla. No lleves botas de cuero o lona, porque no se pueden limpiarlas fácilmente si los pesticidas derraman en ellas. Si se mojan zapatos o botas contaminadas, se pueden reactivar las pesticidas. d. Equipo protector para la cabeza: Utilizar sombrero impermeable de ala ancho, que protege el cuello, los ojos, la boca y la cara. Una buena opción es un obrero de la construcción plástico con una banda plástica para el sudor. Evite los sombreros con bandas de sudor que son de tela o cuero, porque son difíciles de limpiar. e. Equipo protector para los ojos: Es importante llevar protectores para los ojos mientras se está trabajando con los pesticidas en forma de polvo, vapor, o líquido que puede salpicar en los ojos, o mientras trabajando con sistemas presurizadas. -

Gafas protectoras con rejillas de ventilación indirectos proveen protección mejor para los ojos que las gafas de seguridad o los escudos de cara.

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Se pueden llevar los escudos de cara sobre las gafas para proteger los ojos y la cara contra las salpicaduras de pesticidas líquidas.

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Gafas de seguridad con escudos por los lados y un protector para la frente son recomendadas en algunas situaciones.

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No lleves las lentes contactos mientras manipular los pesticidas.

f.

Respiradores y máscaras anti-gas:

La protección respiratoria es recomendada al momento de mezclar y cargar los pesticidas, incluso si no esté en la etiqueta del producto.

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Tipos de respiradores: -

Media máscara, para partículas, desechable: para los polvos, polen, vapores, humos de soldar, y ciertos pesticidas aplicados en forma sólida.

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Media máscara, de cartucho dual, desechable: para los pesticidas y amoníaco.

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Media máscara, de cartucho dual, reutilizable: para una variedad de contaminantes.

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Máscara de rostro entero, de cartucho dual, reutilizable: para una variedad de contaminantes.

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Máscara depuradora del aire con casco: para una variedad de contaminantes.

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Máscara anti-gas de forma bote: para una variedad de contaminantes.

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Aparato de respiración autocontenido: usado para entrar y escapar de todas atmósferas peligrosas inmediatamente a la vida o la salud, o que son deficientes en oxígeno.

Cuando se usan respiradores: -

Asegúrese que la máscara le queda bien y hay un ajuste adecuado (vello facial puede impedir que la máscara quede bien).

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Los respiradores que filtran polvos y vapores protegen contra los polvos, vapores y aspersiones.

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Los respiradores que remueven los vapores protegen contra los gases y vapores.

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e) Explicar qué debemos hacer ante un trabajador intoxicado por órganos fosforados. Diagnóstico -

Anamnesis (la historia de ingesta o exposición a organofosforados).

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Identificar signos y síntomas (muscarínicas, nicotínicas y SNC) por intoxicación por organofosforados; muchos organofosforados poseen un olor característico tipo petróleo o ajo que orienta la sospecha clínica.

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Apoyarse de exámenes de laboratorio: niveles en sangre eritrocitaria de AChE la cual indica el grado de toxicidad, se utiliza de forma seriada para determinar la eficacia de la terapia en la regeneración de la enzima. La detección de metabolitos de organofosforados en la orina.

Tratamiento -

Remoción junto con maniobras descontaminantes como eliminar la ropa e irrigar con abundante agua la zona dérmica expuesta al pesticida antes de iniciar la estabilización inicial.

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El tratamiento de la intoxicación depende de la severidad, en donde se valora la vía aérea, la ventilación, el estado circulatorio, estado de consciencia y la exploración física con el fin de tratar los hallazgos amenazantes para la vida, ya que estos

TERCERA PRÁCTICA – SALUD OCUPACIONAL Y APS 2 ENFERMEDADES OCUPACIONALES pacientes requieren de un rápido control de la vía aérea y la subsecuente ventilación, por el riesgo de desarrollar una falla respiratoria. -

Manejo agudo: medidas de soporte vital y administración intravenosa del tratamiento farmacológico con atropina, oximas y diazepam dentro de la primera hora.

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La atropina, inhibidor competitivo de los receptores muscarínicos de acetilcolina e inefectivo sobre los receptores nicotínicos. La dosis inicial en adultos es de 2 a 5 mg IV y en niños de 0,05 mg/kg IV, la cual se puede repetir cada 3-5 minutos hasta que los signos muscarínicos respiratorios (broncoespasmo y broncorrea) cesen. Una vez que resuelven estos síntomas, se mantiene la atropina a una dosis del 10% al 20% de la dosis total que se requirió para estabilizar al paciente en una infusión continua de 500 ml de suero dextrosa al 5% con el fin de mantener la atropinización hasta que el paciente se encuentre completamente asintomático.

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La pralidoxima, familia de las oximas, es un reactivador de las acetilcolinesterasas de los receptores nicotínicos y muscarínicos, por lo que es necesario administrarlo concomitantemente con la atropina. La administración se recomienda en un bolo IV a una dosis de 30 mg/kg en adultos y 25-50 mg/kg en niños en un período de 30 minutos de manera lenta, ya que la administración rápida ha estado asociada a paro cardiorrespiratorio. Posterior a esto se continua la administración del fármaco en una infusión continua de 8 mg/kg/h en adultos y de 10-20 mg/kg/h en niños.

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Es importante añadir las benzodiacepinas (Diazepam), a una dosis inicial de 10 mg IV que puede repetirse cada 10-15 minutos con una dosis máxima de 30 mg en adultos. Para niños se inicia con una dosis de 0,3 mg/kg en 3 minutos con una máxima dosis de 5 mg en menores de 5 años y 10 mg en mayores de 5 años. Ha demostrado tener efectos beneficiosos en las convulsiones, fasciculaciones y agitación durante estos episodios, además ha reducido la morbimortalidad cuando se administra concomitantemente con la atropina y las oximas.

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Otras de las medidas terapéuticas a realizar dentro de la primera hora de la ingesta de organofosforados, posterior a la resucitación inicial es la administración de Carbón Activado a 1g/kg con una dosis máxima de 50g.

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El uso de Bicarbonato de Sodio a dosis de 5 mEq/kg en lapsos de 60 minutos con una infusión continua de 5-6 mEq/kg/día ayuda a la alcalinización del pH, sin embargo, se requieren de mayores estudios para confirmar estos hallazgos.

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El sulfato de Magnesio también se ha considerado una opción terapéutica viable por su capacidad para bloquear los canales de calcio y así disminuir la liberación de acetilcolina a dosis de 4 g al primer día de hospitalización.

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La hemoperfusión se ha propuesto también como una terapia eficiente para la remoción de plasma con proteínas unidas a pesticidas al ser estas moléculas liposolubles en donde se demostró que una hemoperfusión repetida de este procedimiento es efectiva para el tratamiento de esta intoxicación.

2.- En video conferencia se expondrá la problemática y desarrollo de la práctica

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