Profil Indikator Mutu

RS ISLAM SULTAN AGUNG

KAMUS INDIKATOR MUTU KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RS ISLAM SULTAN AGUNG TAHUN 2013

Jl. Raya Kaligawe KM. 4 Semarang Telp. 6580019 Fax 651928 Email : [email protected] Website : www.rsisultanagung.co.id

SEMARANG

BAB I

PENDAHULUAN

Upaya peningkatan mutu RSI SULTAN AGUNG Semarang

merupakan kegiatan

berkesinambungan meliputi seluruh kegiatan peningkatan mutu di rumah sakit. Setiap unit kerja mempunyai kegiatan peningkatan mutu yang di koordinasi oleh seksi mutu bidang terkait. Dalam melakukan proses upaya peningkatan mutu RSI SULTAN AGUNG Semarang melakukan pemantauan terhadap seluruh proses peningkatan mutu yang ada, namun karena keterbatasan sumber daya yang ada, sehingga RSI SULTAN AGUNG Semarang memilih indikator mutu utama yang dinilai paling penting untuk diangkat sebagai salah satu indikator pencapaian RS. Indikator mutu utama yang dipilih adalah indikator yang mendesak untuk dilakukan perbaikan dan peningkatan, pengukuran difokuskan pada proses-proses yang berisiko tinggi bagi pasien, sering terjadi kesalahan atau rawan masalah. Indikator mutu utama dibagi berdasarkan pelayanan yang dilakukan kepada pasien, meliputi (1) indikator mutu klinis; (2) indikator mutu managerial; (3) sasaran keselamatan pasien; (4) library of measurement Agar seluruh proses peningkatan mutu RSI SULTAN AGUNG

Semarang

terjabarkan dengan baik, sehingga proses pengukuran, validasi dan analisa dapat berjalan dengan lancar, maka perlu sebuah kamus ynag digunakan untuk menyamakan persepsi bagi seluruh unit kerja pengumpul data, sehingga data yang didapat dapat reliabel dan valid.

2

BAB II INDIKATOR MUTU KLINIS

A. Ukuran penting dalam bidang klinis, meliputi : 1. Asesmen evaluasi pasien; Untuk indikator mutu klinis asesmen evaluasi pasien RSI SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator : Judul Tujuan Definisi Operasional

Waktu tunggu pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Untuk Meningkatkan Mutu Pelayanan Pasien Di Igd Rentang waktu pelayanan pasien yang dinyatakan MRS dari sejak masuk di Instalasi Gawat Darurat sampai masuk ruang rawat inap dengan standar waktu tidak lebih dari 3 jam Latar Belakang Pelayanan Pasien Gawat Darurat Adalah Pelayanan Yang Memerlukan Pelayanan Segera, Yaitu Cepat, Tepat, Dan Cermat Untuk Mencegah Kematian Dan Kecacatan. Banyaknya Keluhan Pasien Mengenai Lama Waktu Tunggu Transfer Pasien Dari Igd Ke Ruang Rawat Inap Numerator Jumlah Pasien Dengan Waktu Tunggu <3 Jam Dalam Periode Tertentu Denominator Jumlah Total Pasien Igd Dalam Periode Yang Sama Formula Jumlah Pasien Dengan Waktu Tunggu <3 Jam : Jumlah Total Pasien Igd Dalam Periode Yang Sama X 100%= ___% Target 100 % Kriteria Inklusi Pasien Yang Dinyatakan Perlu Rawat Inap Pasien Memenuhi Kriteria Kuning Kriteria Eksklusi Pasien Untransportable (Shock, Koma, Kegawatan Belum Teratasi) Pencatatan Setiap Bulan Oleh Staf IGD Rekapitulasi Unit Setiap Bulan, Oleh Staf IGD Analisa & Setiap Bulan, Oleh Kepala IGD Pelaporan PIC Kepala IGD 2. Layanan Laboratorium; Untuk indikator mutu klinis layanan laboratorium RSI SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator : Judul Tujuan Definisi Operasional

Waktu tunggu hasil pemeriksaan TAT TROPONIN I & CKMB MASS untuk deteksi AMI Meningkatkan mutu pelayanan laboratorium khususnya dalam pemeriksaan cito Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pemeriksaan TAT Troponin I dan CKMB mass untuk mendeteksi terjadinya acute miocard infark. Waktu tunggu hasil pemeriksaan adalah rentang waktu yang 3

Latar Belakang Numerator Denominator Formula

Target Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Pencatatan Rekapitulasi Unit Analisa & Pelaporan PIC

dibutuhkan mulai sampel diterima sampai dengan hasil pemeriksaan diverifikasi oleh dokter spesialis patologi klinik, dengan standar waktu tidak lebih dari 1 jam Adanya komplain dari petugas mengenai lamanya hasil yang diperoleh dari pemeriksaan laboratorium Jumlah pemeriksaan troponin I dan CKMB mass dengan waktu tunggu <1 jam dalam periode tertentu Jumlah total pemeriksaan troponin I dan CKMB mass dalam periode yang sama Jumlah pemeriksaan troponin I dan CKMB mass dengan waktu tunggu <1 jam : Jumlah total pemeriksaan troponin I dan CKMB mass dalam periode yang sama x 100%= ___% 100 % Seluruh pemeriksaan cito CKMB Pemeriksaan cito CKMB dengan pemeriksaan lain yg lebih cito Setiap bulan oleh staf Instalasi Laboratorium Setiap bulan, oleh staf Instalasi Laboratorium Setiap bulan, oleh Ka. Inst. Laboratorium Ka. Inst. Laboratorium

3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik Untuk indikator mutu klinis layanan radiologi dan pencitraan diagnostik RSI SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator: Judul Tujuan Definisi Operasional

Latar Belakang

Numerator Denominator Formula

Target Kriteria Inklusi

Waktu tunggu pemeriksaan cito thoraks dari IGD Meningkatkan mutu pelayanan radiologi khususnya untuk pasien dari IGD Waktu tunggu pasien untuk pemeriksaan thoraks cito sejak mendaftar di instalasi radiologi sampai ekspertise oleh radiolog kurang dari 60 menit (<60) Rentang waktu yang dibutuhkan untuk pemeriksaan cito thoraks pasien IGD mulai dari mendaftar sampai dengan radiograf telah dilakukan ekspertise dokter spesialis radiologi, dengan standar waktu kurang dari 1 jam Untuk pemeriksaan radiologi cito masih menjadi masalah Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Jumlah pemeriksaan cito thorax dari IGD dengan waktu tunggu <30 menit dalam periode tertentu Jumlah total cito thorak dari IGD dalam periode yang sama Jumlah pemeriksaan cito thorak dari IGD dengan waktu tunggu <30 menit : Jumlah total cito thorak dari IGD dalam periode yang sama x 100%= ___% 100 % Seluruh pemeriksaan cito thorak dari IGD 4

Kriteria Eksklusi Pencatatan Rekapitulasi Unit Analisa & Pelaporan PIC

Pemeriksaan cito thorak selain dari IGD Setiap bulan oleh staf Instalasi Radiologi Setiap bulan, oleh staf Instalasi Radiologi Setiap bulan, oleh Ka. Inst. Radiologi Ka. Inst. Radiologi

4. Prosedur-prosedur bedah Untuk indikator mutu klinis prosedur-prosedur bedah RSI SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator : Judul Tujuan

Waktu Tunggu Operasi ≤ 30 Menit Untuk Meningkatkan Mutu Pelayanan Pasien Di IBS

Definisi Operasional

Rentang waktu antara penerimaan pasien sampai dilakukan prosedur bedah

Latar Belakang

Pasien menunggu di IBS terlalu lama Dokter menunggu pasien terlalu lama Pergub no. 27 th. 2011 penerapan dan rencana pencapaian standar pelayanan minimal RSUD dan RSJD jateng Jumlah pasien yang akan dilakukan prosedur bedah sub bedah Onkologi dengan waktu tunggu < 30 menit dalam periode tertentu Jumlah total pasien yang dilakukan prosedur bedah sub bedah Onkologi dalam periode yang sama Jumlah pasien yang akan dilakukan prosedur bedah sub bedah Onkologi dengan waktu tunggu < 30 menit dalam periode tertentu : Jumlah total pasien yang dilakukan prosedur bedah sub bedah Onkologi dalam periode yang sama x 100%= ___% 90 % Semula pasien yang diterima oleh IBS untuk dilakukan operasi None Setiap bulan oleh staf Instalasi Bedah Sentral Setiap bulan oleh staf Instalasi Bedah Sentral Setiap bulan oleh Ka. Instalasi Bedah Sentral

Numerator

Denominator Formula

Target Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Pencatatan Rekapitulasi Unit Analisa & Pelaporan PIC

Ka. Instalasi Bedah Sentral

5. Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya Untuk indikator mutu klinis penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya RSI SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator :

5

Judul

Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi di apotik rawat jalan Untuk Meningkatkan Mutu Pelayanan Pasien di Instalasi Farmasi

Tujuan

Definisi Operasional Latar Belakang

Numerator Denominator Formula Target Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Pencatatan Rekapitulasi Unit Analisa & Pelaporan PIC

Respon time yang dimaksud adalah waktu antara pasien memberikan resep kepada apotek sampai dengan pasien menerima resep dan membayar administrasinya KMK No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. Waktu tunggu pelayanan obat di rawat jalan sangat mempengaruhi tingkat kepuasan pelanggan Respon time masih melebihi standar Jumlah sesuai hasil sampling Jumlah pasien yang disurvey Jumlah sesuai hasil sampling : Jumlah pasien yang disurvey =___menit ≤ 25 menit Semua resep obat jadi di apotek rawat jalan Resep obat yang perlu dilakukan konfirmasi ulang karena sesuatu hal Setiap bulan oleh staf Instalasi Farmasi Setiap bulan oleh staf Instalasi Farmasi Setiap bulan oleh Ka. Instalasi Farmasi Ka. Instalasi Farmasi

6. Kesalahan obat dan kejadian nyaris cidera Untuk indikator mutu klinis penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya RSI SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator : Judul Tujuan Definisi Operasional

Latar Belakang

Numerator Denominator

Kejadian nyaris cedera pemberian obat oleh perawat Menghindarkan terjadinya kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera sehingga keselamatan pasien menjadi prioritas utama Pemberian obat berisiko terjadinya kejadian nyaris cedera. Kesalahan pemberian obat (salah pasien, salah obat, salah dosis,salah cara,salah waktu,salah informasi,salah dokumentasi ) oleh perawat di ruang rawat inap Kesalahan pemberian obat meliputi: salah pasien, salah obat, salah dosis,salah cara,salah waktu,salah informasi,salah dokumentasi. Apabila terjadi, insiden ini harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien (saat distribusi ke ruangan pasien) untuk menghindari cedera kepada pasien. Kesalahan pemberian obat mengakibatkan perburukan kondisi pasien. Jauhnya apotek rawat inap dengan pasien bangsal menyulitkan staf farmasi mengontrol terjadinya kejadian nyaris cedera Jumlah kejadian nyatis cedera pemberian obat oleh perawat dalam periode tertentu Jumlah total pasien dalam periode yang sama 6

Formula Target Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Pencatatan Rekapitulasi Unit Analisa & Pelaporan PIC

Jumlah kesalahan pemberian obat oleh perawat : Jumlah total pasien periode yang sama x 100%= ___% 20 % (sesuai DEPKES) Seluruh kesalahan pemberian obat yang dilakukan oleh perawat Tidak ada Setiap bulan oleh staf Kepala Ruang Perawatan Setiap bulan, oleh staf Kepala Ruang Perawatan Setiap bulan, oleh Kasi Mutu Keperawatan Kasi Mutu Keperawatan

7. Penggunaan anestesi dan sedasi Untuk indikator mutu klinis penggunaan anestesi dan sedasi RSI SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator : Judul

Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi Dan Salah Penempatan Endotracheal Tube Tujuan Menghindarkan terjadinya Overdosis, reaksi anestesi dan endotracheal tube mis Placement (anestesi komplikasi) Definisi Overdosis, reaksi anestesi dan endotracheal tube mis Placement Operasional (anestesi komplikasi) harus dilaporkan dan dievaluasi Latar Belakang Overdosis, reaksi anestesi dan endotracheal tube mis placement masih terjadi, dan merupakan hal yang penting untuk dilaporkan sehingga dapat diminimalkan Numerator Jumlah pasien yang mempunyai komplikasi anestesi dalam waktu satu bulan Denominator Jumlah total pasien yang mengalami anestesi Formula Jumlah pasien yang mempunyai komplikasi anestesi dalam waktu satu bulan : Jumlah total pasien yang mengalami anestesi x 100%= ___% Target 6% Kriteria Inklusi Semua kejadian overdosis, reaksi anestesi dan endotracheal tube mis placement pada waktu tertentu Kriteria Eksklusi none Pencatatan Setiap bulan oleh staf SMF Anestesiologi & Terapi Intensif Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf SMF Anestesiologi & Terapi Intensif Analisa & Setiap bulan oleh Ka. SMF Anestesiologi & Terapi Intensif Pelaporan PIC Ka. SMF Anestesiologi & Terapi Intensif

8. Penggunaan darah dan produk-produk darah Untuk indikator mutu klinis penggunaan darah dan produk-produk darah RSI SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator :

7

Judul

Tujuan Definisi Operasional Latar Belakang

Numerator Denominator Formula

Target Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Pencatatan Rekapitulasi Unit Analisa & Pelaporan PIC

Aspek Penggunaan Darah Dan Produk Darah Monitoring Darah Yang Tidak Digunakan Pada Bagian Bedah Penggunaan darah dapat dilakukan secara efisien dan efektif Darah harus dipesan sesuai dengan diagnosa klinis dan harus digunakan dalam jangka waktu yang ditentukan. Transfusi darah merupakan tindakan yang harus dilakukan dengan benar, tepat dan aman karena berhubungan dengan patient safety Permintaan darah oleh klinisi harus berdasarkan diagnosis klinik pasien Darah yang diminta tersebut harus segera dipakai dalam rentang waktu yang telah ditentukan Perlu dilakukan monitoring darah yang dipesan, namun tidak digunakan untuk mencegah penggunaan darah berlebihan Jumlah darah yang tidak terpakai di bagian bedah selama periode tertentu Jumlah total permintaan darah di bagian bedah dalam periode yang sama Jumlah darah yang tidak terpakai di bagian bedah : Jumlah total permintaan darah di bagian bedah dalam periode yang sama x 100%= ___% 10% Seluruh permintaan darah di bagian bedah Permintaan darah dari selain bagian bedah Setiap bulan oleh staf Bank Darah RS Setiap bulan, oleh staf Bank Darah RS Setiap bulan, oleh Kepala Bank Darah RS Kepala Bank Darah RS

9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan tentang pasien Untuk indikator mutu klinis ketersediaan, isi dan penggunaan catatan tentang pasien RSI SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator : Judul Tujuan Definisi Operasional Latar Belakang

Numerator Denominator

Kelengkapan pengisian lembar anamnesa & pemeriksaan fisik Keamanan dan profesionalitas RS meningkat dengan kelengkapan pengisian lembar anamnesis dan pemeriksaan fisik Rekam Medis Pasien 1 x 24 jam setelah di nyatakan rawat inap Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis yang meliputi : identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume DRM anamnesa & Pemeriksaan Fisik pasien baru yang di rawat di reguler Jumlah Prosentase DRM Anamnesa & Pemeriksaan Fisik yang diisi & tidak diisi di ruang reguler 1x24 jam setelah pasien di nyatakan 8

Formula

Target Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Pencatatan Rekapitulasi Unit Analisa & Pelaporan PIC

rawat inap Jumlah rekam medik dengan pengkajian awal yang lengkap : Jumlah total pasien rawat inap baru dalam periode yang sama x 100%= ___% 100 % Seluruh rekam medik untuk pasien baru yang dirawat di paviliun pada periode tertentu Pasien yang pindah kelas Setiap bulan oleh staf Instalasi Rekam Medik Setiap bulan, oleh staf Instalasi Rekam Medik Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rekam Medik Kepala Instalasi Rekam Medik

10. Pencegahan dan pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi Untuk indikator mutu klinis pencegahan dan pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi RSI SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator : Insiden Rate Healthcare Associated Infections (HAI’s) Memperoleh data dasar dan untuk menurunkan risiko infeksi . HAI’s adalah infeksi yang terkait dengan pemberian pelayanan kesehatan di setiap institusi pelayanan kesehatan (misalnya: rumah sakit, fasilitas pusat kesehatan masyarakat, rawat jalan dan perawatan keluarga/komunitas). HAI’s didefinisikan sebagai infeksi local atau sistemik yang dihasilkan dari reaksi yang merugikan keberadaan agen menular atau toksin yang muncul > 48 jam masa perawatan. HAI’s terdiri dari IAD/CLABSI, VAP, HAP, IDO dan ISK Latar Belakang Sesuai Survey WHO yaitu : 1. 18 % dari pasien yang terkena infeksi nosokomial/HAIs menderita lebih dari satu infeksi nosokomial/HAIs, terutama pada pasien kronis. 2. Infeksi nosokomial/HAIs menyebabkan lama perawatan (LOS/lenght of stay) lebih lama. Di Amerika serikat sebagai akibat infeksi nosokomial/HAIs diperlukan 8 hari tambahan per tempat tidur setiap tahunnya. 3. Bertambahnya biaya operasional Rumah Sakit dan meningkatnya beban biaya oleh pasien. 4. Selain hal-hal tersebut diatas kejadian infeksi nosokomial/HAIs akan mengganggu pasien yang memerlukan perawatn ( waiting list) serta berkurangnya produktifitas dan tambahan biaya yang dikeluarkan oleh keluarga pasien. Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi di rumah sakit setelah menjalani perawatan 2 x 24 jam. Denomerator Jumlah kunjungan pasien di rumah sakit dan jumlah hari perawatan di rumah sakit. Formula IAD/ Jumlah insiden infeksi nosokomial IAD/CLABSI : Jumlah lama pemakaian CLABSI alat CVC selama satu bulan di kalikan 1000 per mil. Formula ISK Jumlah insiden infeksi nosokomial ISK : Jumlah lama pemakaian alat kateter menetap selama satu bulan di kalikan 1000 per mil. Formula VAP Jumlah insiden infeksi nosokomial VAP : Jumlah lama pemakaian alat ventilator selama satu bulan di kalikan 1000 per mil. Formula HAP Jumlah insiden infeksi nosokomial HAP : Jumlah lama hari perawatan 9 Judul Tujuan Definisi Operasional

Formula IDO Target IAD/CLABSI Target ISK Target VAP Target HAP Target IDO Kreteria Inklusi

selama satu bulan di kalikan 1000 per mil. Jumlah insiden infeksi nosokomial IDO : Jumlah pasien yang dilakukan operasi selama satu bulan di kalikan 100%. 43 per mil

6,5 per mil 13 per mil 10 per mil 2% Seluruh pasien rawat inap di RSI SULTAN AGUNG Semarang yang berisiko infeksi nosokomial. Kreteria Eksklusi Pasien rawat inap yang terjadi infeksi nosokomial didapat di RSI SULTAN AGUNG Semarang. Pencatatan Setiap hari oleh Tim PPI Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh Tim PPI Analisa dan Setiap bulan oleh Komite PPI Pelaporan PIC Ketua Komite PPI

10

11. Penelitian klinis Untuk indikator mutu klinis penelitian klinis RSI SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator : Judul Monitoring penelitian klinis yang tidak mendapatkan Ethical Clearence Tujuan Setiap penelitian kesehatan dgn subyek manusia atau hewan telah mempunyai ethical clearance Definisi Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien Operasional sebagai subyek penelitian melalui intervensi klinik sesuai penelitian. Setiap penelitian kesehatan harus dilakukan ethical clearance oleh komite etik penelitian dan mendapatkan surat rekomendasi ethical clearence Latar Belakang Penelitian dengan menggunakan manusia dan hewan sebagai subyek penelitian harus memenuhi azas-azas etik universal, namun beberapa penelitian klinis ada yg tidak sesuai dengan azas-azas tersebut sehingga tidak bisa mendapatkan ethical clearance Numerator Jumlah penelitian klinis yang diberikan ethical clearance Denominator Jumlah penelitian yg dilakukan di RSI SULTAN AGUNG Semarang Formula Jumlah penelitian klinis yg belum diberikan ethical clearance : Jumlah penelitian klinis yg dilakukan di RSI SULTAN AGUNG Semarang x 100%= ___% Target 100 % Kriteria Inklusi Penelitian dengan subyek manusia atau hewan Kriteria Eksklusi Tidak ada Pencatatan Setiap bulan oleh komite etik penelitian Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh komite etik penelitian Analisa & Setiap bulan, oleh komite etik penelitian Pelaporan PIC Ketua Komite Etik Penelitian

11

12. Prosedur residen dalam perawatan pasien Untuk indikator mutu klinis prosedur residen dalam perawatan pasien RSI SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator : Judul Respon time pelayanan residen on call pada pasien baru di IGD Tujuan Meningkatkan mutu dengan mempercepat waktu pelayanan pasien di IGD Definisi Waktu tanggap residen on call mulai saat petugas IGD menelepon Operasional sampai residen datang dan menangani pasien di IGD Latar Belakang Lamanya kedatangan residen on call apabila ada permintaan konsul dari dokter jaga IGD sering memunculkan komplain dari pasien. Hal tersebut juga menyebabkan makin lamanya rentang waktu tunggu di IGD jika harus dirawatinapkan Numerator Jumlah pelayanan residen dengan waktu tanggap tidak lebih dari 15 menit dalam periode tertentu Denominator Jumlah total pasien dengan yang dilayani oleh residen on-call dalam periode yang sama Formula Jumlah pelayanan residen dengan waktu tunggu < 15 menit : Jumlah total pasien dengan yang dilayani oleh residen on-call dalam periode yang sama x 100%= ___% Target Peningkatan tren presentase respon tanggap tiap bulan 100 % Kriteria Inklusi Residen yang berasal dari bagian dengan kebijakan on call (syaraf, THT, mata, kulit, psikiatri, paru, jantung) Kriteria Eksklusi Residen yang on site Pencatatan Setiap bulan oleh staf IGD Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf IGD Analisa & Setiap bulan, oleh Kepala IGD Pelaporan PIC Kepala IGD

12

BAB III INDIKATOR MANAJERIAL B.

Ukuran yang berhubungan dengan manajerial : 1. Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin Untuk indikator mutu manajemen pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin RSI SULTAN AGUNG

Semarang menetapkan

indikator : Judul Tujuan Definisi Operasional Latar Belakang

Numerator Denominator Formula

Target Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Pencatatan Rekapitulasi Unit Analisa & Pelaporan PIC

Ketidaksesuaian antara resep obat dokter dengan formularium rumah sakit Tergambarnya mutu manajemen farmasi di Rumah Sakit Obat yang tidak dapat dipenuhi oleh farmasi karena obat tidak sesuai dengan formularium rumah sakit Formularium Rumah Sakit adalah suatu daftar obat baku beserta peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam pemakaian obat di suatu rumah sakit yang dipilih secara rasional, berdasarkan informasi obat yang sah dan kebutuhan pasien di rumah sakit Jumlah item obat yang tidak sesuai dengan formularium rumah sakit dalam periode tertentu Jumlah total item obat yang terdapat di formularium dalam periode yang sama Jumlah item obat yang tidak sesuai dengan formularium rumah sakit : Jumlah total item obat yang terdapat di formularium dalam periode yang sama x 100%= ___% 100% Semua resep obat yang diresepkan oleh dokter Tidak ada Setiap bulan oleh staf Instalasi Farmasi Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi Kepala Instalasi Farmasi

2. Pelaporan kegiatan, seperti diatur undang-undang dan peraturan Untuk indikator mutu manajemen Pelaporan kegiatan, seperti diatur undang-undang dan peraturan RSI SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator: Judul Tujuan Definisi Operasional

Latar Belakang

Ketepatan waktu pengiriman laporan pemakaian obat ke Dinas Kesehatan Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan standar Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 10 buklan berikutnya) Laporan pemakaian obat yang dikirim tiap bulan adalah : 1. Pemakaian obat generik 2. Pemakaian obat narkotik 3. Pemakaian obat psikotropik Ada surat edaran Dinas Kesehatan Kota tentang batas waktu tanggal 10 setiap bulan untuk pengiriman data-data. Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap rumah sakit untuk memberikan data kepada Dinas Kesehatan. Sebagai bahan 13

Numerator Denominator Formula Target Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Pencatatan Rekapitulasi Unit Analisa & Pelaporan PIC

evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja masingmasing Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 10 bulan berikutnya tepat waktu Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 10 bulan berikutnya Jumlah Laporan terkirim pada tgl 10 : Jumlah Laporan yang harus terkirim pada tgl 10 x 100% = ___% 100% Laporan pemakaian obat di farmasi Tidak ada Setiap bulan oleh staf Monev Setiap bulan, oleh staf Monev Setiap bulan, oleh Kasubag Monev Kasubag Monev

3. Manajemen Risiko Untuk indikator mutu manajemen risiko RSI SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator: Judul Tujuan Definisi Operasional Latar Belakang

Numerator Denominator Formula Target Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Pencatatan Rekapitulasi Unit Analisa & Pelaporan PIC

Needle Stick Injury Mengidentifikasi resiko needle stick injury pada masing-masing unit Manajemen risiko yang dilakukan untuk mencegah needle stick injury. Resiko terpapar infeksi akibat terkena benda tajam yang terkontaminasi pasien. RSI SULTAN AGUNG Semarang sebagai Rumah Sakit Pendidikan Jumlah sub tim yang telah melaporkan manajemen risiko Jumlah total sub tim di RSDM Jumlah sub tim yang telah melaporkan manajemen risiko : Jumlah total sub tim di RSI SULTAN AGUNG Semarang x 100% 80 % Setiap bulan oleh Tim KPRS Setiap bulan, oleh Tim KPRS Setiap bulan, oleh Ketua Tim KPRS Ketua Tim KPRS

4. Manajemen penggunaan Untuk indikator mutu manajemen penggunaan RSI SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator: Judul Pemanfaatan peralatan radiologi untuk proses penegakan diagnosa pasien pada kasus cito Tujuan Mengetahui menejemen utilisasi alat rumah sakit yang efektif dan efisien Definisi Pemanfaatan alat radiologi adalah angka yang menunjukkan jumlah Operasional pemakaian alat radiologi sesuai dengan indikasi dan urgensi keperluan penggunaan peralatan radiologi. Dalam pengukuran indikator ini akan difokuskan untuk pemeriksaan cito dalam proses penegakan diagnose pasien yang dilaksanakan di Instalasi 14

Latar Belakang

Numerator Denominator Formula

Target Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Pencatatan Rekapitulasi Unit Analisa & Pelaporan PIC

Radiologi Pemeriksaan cito : segera dikerjakan, segera diberi hasil bacaan, segera diberikan kepada pelanggan (pasien/dokter pengirim) Pemanfaatan alat radiologi ini harus dipantau untuk mengurangi unit cost pengeluaran rumah sakit, sehingga sumber daya rumah sakit dapat dihemat secara efektif dan efisien. Pemanfaatan peralatan radiasi harus dipantau sebagai bagian dari keselamatan radiasi. Jumlah pemeriksaan cito dari Ruang Intensive, IGD dan transit IGD yang segera diambil hasilnya pada periode tertentu Jumlah total permintaan pemeriksaan cito radiologi dari Ruang Intensive, IGD dan transit IGD pada periode yang sama Jumlah radiograf cito dari Ruang Intensive, IGD dan transit IGD yang segera diambil hasilnya pada periode tertentu : Jumlah total permintaan pemeriksaan cito radiologi dari Ruang Intensive, IGD dan transit IGD pada periode yang sama x 100% 100 % Semua permintaan pemeriksaan radiologi cito dari Ruang Intensive, IGD dan transit IGD Setiap bulan oleh Staf Instalasi Radiologi Setiap bulan, oleh Staf Instalasi Radiologi Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Radiologi Kepala Instalasi Radiologi

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien Untuk indikator mutu manajemen harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien RSI SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator: Judul Kepuasan pelanggan Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah sakit berdasarkan elemen – elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan Definisi Tingkat kepuasan pelanggan terhadap pelayanan keperawatan Rumah Sakit Operasional Latar Belakang Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada presepsi pelanggan. Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang atau presepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan suatu jasa Pelanggan yang dimaksud adalah semua pasien rawat jalan maupun rawat inap. Numerator Jumlah pelanggan yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit dalam satu bulan Denominator Jumlah total pelanggan yang disurvey dalam periode yang sama Formula Jumlah pelanggan yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit dalam satu bulan : Jumlah total pelanggan yang disurvey dalam periode yang sama x 100% Target 90 % Kriteria Inklusi Pelanggan rumah sakit yang datang baik di instalasi rawat jalan maupun rawat inap Kriteria Eksklusi Pasien yang dalam keadaan tidak sadar, anak-anak usia <17 th Pencatatan Setiap bulan secara sampling oleh Sub Bag Pemasaran 15

Rekapitulasi Unit Analisa & Pelaporan PIC

Setiap bulan, oleh Sub Bag Pemasaran Setiap bulan, oleh Sub Bag Pemasaran Kepala Sub Bag Pemasaran

6. Harapan dan kepuasan staf Untuk indikator mutu manajemen harapan dan kepuasan staf RSI SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator: Judul Kepuasan pegawai Tujuan Tergambarnya persepsi staf terhadap fasilitas yang disediakan oleh manajemen guna pelayanan di unit-unit kerja Definisi Tingkat kepuasan staf terhadap fasilitas tempat kerja dalam melakukan Operasional kegiatan pelayanan Latar Belakang Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantarannya peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk Numerator Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen–elemen tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun Denominator Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama Formula Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen–elemen tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit Target 60 % Kriteria Inklusi 1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun 2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSI SULTAN AGUNG Kriteria Eksklusi Pencatatan Rekapitulasi Unit Analisa & Pelaporan PIC

Semarang 1. Pegawai yang sedang cuti 2. Pegawai yang sedang tugas belajar Setiap tahun secara sampling oleh Sub Bagian Pengembangan Pegawai Setiap tahun, oleh Sub Bagian Pengembangan Pegawai Setiap tahun, oleh Ka Subbag Pengembangan Pegawai Ka Subbag Pengembangan Pegawai

7. Demografi dan diagnosis klinis pasien Untuk indikator mutu manajemen demografi dan diagnosis klinis RSI SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator: Judul Identifikasi kunjungan pasien rawat inap Berdasarkan diagnosis dan tempat tinggal Tujuan Peningkatan mutu RS dapat terlihat dari peningkatan demografi pasien Definisi Pengukuran demografi dinilai berdasarkan alamat tempat tinggal pasien, Operasional untuk mengetahui pola pelayanan RSI SULTAN AGUNG Semarang Pengukuran diagnosis klinis dilakukan berdasarkan jumlah kasus 10 besar yang ditangani RSI SULTAN AGUNG Semarang sebagai RS rujukan tertier Latar Belakang Pengukuran pola demografi dan diagnosis adalah penting untuk dilakukan, hal ini untuk melihat sebaran pasien disekitar wilayan RSI SULTAN AGUNG Semarang dan untuk membuat perencanaan lebih lanjut sebagai upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Numerator Demografi wilayah pada periode waktu tertentu Diagnosis klinis pada periode waktu tertentu 16

Denominator Formula Target Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Pencatatan Rekapitulasi Unit Analisa & Pelaporan PIC

None None None Seluruh pasien rumah sakit None Setiap bulan oleh staf Instalasi Rekam Medik Setiap bulan, oleh staf Instalasi Rekam Medik Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rekam Medik Kepala Instalasi Rekam Medik

8. Manajemen keuangan Untuk indikator mutu manajemen keuangan RSI SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator: Judul Rasio Likuiditas Tujuan Mengetahui manajemen keuangan rumah sakit dalam kendali mutu dan kendali biaya Definisi Ratio Likuiditas adalah rasio yang menunjukkan hubungan antara kas dan Operasional aktiva lancar lainnya dari sebuah perusahaan dengan kewajiban lancarnya Latar Belakang Kemampuan BLUD dalam memenuhi kewajiban keuangannya tepat pada waktunya tergantung pada tersedianya alat pembayaran atau aktiva lancar yang lebih besar daripada hutang lancar atau hutang jangka pendek. Tingkat likuiditas suatu perusahaan dipengaruhi oleh jumlah aktiva lancar dan hutang lancar, yang dapat dilihat dari rasio likuiditas (Current Ratio, Quick Ratio dan Cash Ratio) Numerator Current Ratio : Aktiva Lancar Quick Ratio : Aktiva Lancar – Persediaan Cash Ratio : Kas dan Setara Lancar Denominator Current Ratio : Hutang Lancar Quick Ratio : Hutang Lancar Cash Ratio : Hutang Lancar Formula Sesuai masing-masing pengukuran Target Current Ratio : 2 Quick Ratio : 1 Cash Ratio : 1 Kriteria Inklusi Tidak ada Kriteria Eksklusi Tidak ada Pencatatan Setiap semester oleh Bidang Akuntansi & Verifikasi Rekapitulasi Unit Setiap semester oleh Bidang Akuntansi & Verifikasi Analisa & Setiap semester oleh Bidang Akuntansi & Verifikasi Pelaporan PIC Kepala Bidang Akuntansi & Verifikasi 9. Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf Untuk indikator mutu manajemen pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf RSI SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator: Judul Peralatan elektromedis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi Tujuan Tergambarnya pemeliharaan alat elektromedik untuk keselamatan pasien Definisi Kegiatan kalibrasi rutin seluruh alat elektromedik yang ada di rumah sakit Operasional Latar Belakang Kalibrasi rutin ini perlu dilaksanakan untuk memastikan alat elektromedis 17

Numerator Denominator Formula

Target Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Pencatatan Rekapitulasi Unit Analisa & Pelaporan PIC

memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien, guna menghindari hal-hal yang tidak diinginkan Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi Jumlah total alat elektromedik yang terjadwalkan kalibrasi Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi : Jumlah total alat elektromedik yang terjadwalkan kalibrasi x 100%= ___% 100 % Seluruh alat elektromedik yang memerlukan kalibrasi yang ada di rumah sakit Setiap bulan oleh staf Instalasi Pemeliharaan Fasilitas Medis Setiap bulan, oleh staf Instalasi Pemeliharaan Fasilitas Medis Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Pemeliharaan Fasilitas Medis Kepala Instalasi Pemeliharaan Fasilitas Medis

18

BAB III SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. SKP 1. Identifikasi pasien dengan benar yang ditetapkan RSI SULTAN AGUNG Semarang adalah : Judul Proses identifikasi pasien dengan benar Tujuan Mengurangi kesalahan tindakan pelayanan pasien akibat salah identitas Definisi Semua proses identifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah atau Operasional produk darah, sebelum mengambil darah dan specimen lainnya untuk uji klinis, sebelum diberikan perawatan dan prosedur dalam satu bulanan Latar Belakang Banyaknya kesalahan tindakan pelayanan kepada pasien akibat kekeliruan identitas yang berakibat fatal Numerator Jumlah proses identifikasi dengan tepat dan benar dalam 1 bulan Denominator Jumlah total proses identifikasi yang seharusnya dikerjakan dalam periode yang sama Formula Jumlah proses identifikasi dengan tepat dan benar dalam 1 bulan : Jumlah total proses identifikasi yang seharusnya dikerjakan dalam periode yang sama x 100%= ___% Target 100 % Kriteria Inklusi Proses identifikasi pasien oleh petugas kesehatan Kriteria Eksklusi Tidak ada Pencatatan Setiap bulan oleh Seksi Mutu Pelayanan Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Pelayanan Analisa & Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Pelayanan Pelaporan PIC Kepada Bidang Pelayanan 2. SKP 2. Identifikasi Meningkatkan komunikasi yang efektif yang ditetapkan RSI SULTAN AGUNG Semarang adalah : Judul Proses Verifikasi Readback Tujuan Menghindari terjadinya kesalahan tindakan pelayanan pasien akibat kekeliruan informasi yang didapat lewat telepon Definisi Semua pencatatan Readback yang dilakukan dan telah diverifikasi oleh Operasional pemberi perintah atau informasi hasil test dalam waktu kurang dari 24 jam Latar Belakang Banyaknya kesalahan pelayanan pasien di ruang perawatan karena kekeliruan pencatatan perintah lewat telepon Numerator Jumlah proses verifikasi readback oleh dokter dalam 24 jam selama 1 bulan Denominator Jumlah total proses readback yang dilakukan dalam periode yang sama Formula Jumlah proses verifikasi readback oleh dokter dalam 24 jam selama 1 bulan : Jumlah total proses readback yang dilakukan dalam periode yang sama x 100%= ___% Target 100 % Kriteria Inklusi Semua proses verifikasi readback Kriteria Eksklusi Tidak ada Pencatatan Setiap bulan oleh Seksi Mutu Pelayanan dan Karu Rawat Inap Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Pelayanan dan Karu Rawat Inap Analisa & Setiap bulan, oleh Kepala Bidang Pelayanan Pelaporan PIC Kepala Bidang Pelayanan Judul Tujuan

Proses Readback Menghindari terjadinya kesalahan tindakan pelayanan pasien akibat 19

Definisi Operasional Latar Belakang Numerator Denominator Formula

Target Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Pencatatan Rekapitulasi Unit Analisa & Pelaporan PIC

kekeliruan informasi yang didapat lewat telepon Semua pencatatan Readback yang dilakukan dan telah diverifikasi oleh pemberi perintah atau informasi hasil test dalam waktu kurang dari 24 jam Banyaknya kesalahan pelayanan pasien di ruang perawatan karena kekeliruan pencatatan perintah lewat telepon Jumlah staf yang dapat melakukan proses readback secara benar dalam 1 bulan Jumlah total staf yang diaudit dalam periode yang sama Jumlah staf yang dapat melakukan proses readback secara benar dalam 1 bulan : Jumlah total staf yang diaudit dalam periode yang sama x 100%= ___% 100 % Semua proses readback Tidak ada Setiap bulan oleh Seksi Mutu Keperawatan dan Karu Rawat Inap Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Keperawatan Karu Rawat Inap Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Keperawatan Kepala Bidang Keperawatan

3. SKP 3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai yang ditetapkan RSI SULTAN AGUNG Semarang adalah : Judul Keamanan Obat dengan kewaspadaan Tinggi (High Alert Medication) Tujuan Mengurangi atau menghilangkan kejadian resiko medication error akibat obat-obat dengan kewaspadaan tinggi atau “High Alert” Definisi Obat dengan kewaspadaan tinggi (High Alert) adalah obat-obat secara Operasional signifikan beresiko membahayakan pasien bila digunakan dengan salah satu pengelolaan ataupengelolaan kurang tepat Latar Belakang Penyimpanan persediaan konsentrasi pekat (KCL, MgSO4, Bic Nat) yang tidak terkontrol oleh farmasi, percampuran konsentrasi pekat (KCL, MgSO4, Bic Nat) tanpa persiapan dan permintaan pada konsentrasi yang tidak biasa Numerator Jumlah obat (KCL, MgSO4,Bic Nat) yang teroplos di farmasi dalam 1 bulan Denominator Jumlah total peresepan KCL, MgSO4, Bic Nat dalam periode yang sama Formula Jumlah obat (KCL, MgSO4,Bic Nat) yang teroplos di farmasi dalam 1 bulan : Jumlah total peresepan KCL, MgSO4, Bic Nat dalam periode yang sama x 100%= ___% Target 100 % Kriteria Inklusi Semua peresepan obat KCl, MgSO4 dan Bic Nat Kriteria Eksklusi Tidak ada Pencatatan Setiap bulan oleh Seksi Mutu Penunjang Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Penunjang Analisa & Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Penunjang Pelaporan PIC Kepala Bidang Penunjang 4. SKP 4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar dan pembedahan pada pasien yang benar yang ditetapkan RSI SULTAN AGUNG Semarang adalah : Judul Penandaan sisi operasi (Site Marking) Tujuan Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang Benar,Pembedahan pada Pasien yang Benar Definisi Memonitor pemberian tanda pada sisi, struktur dan multipel pasien, 24 jam 20

Operasional Latar Belakang

Numerator Denominator Formula

Target Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Pencatatan Rekapitulasi Unit Analisa & Pelaporan PIC Judul Tujuan Definisi Operasional Latar Belakang

Numerator Denominator Formula

Target Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Pencatatan Rekapitulasi Unit Analisa & Pelaporan PIC

sebelum operasi berupa garis lurus dan inisial dokter operator dengan spidol warna hitam yang tidak dapat dihapus pada tindakan desinfeksi Site Marking yang tepat dan benar akan : 1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi 2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan 3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dalam 1 bulan Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi (melibatkan sisi, struktur dan multiple) dalam periode yang sama Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dalam 1 bulan: Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi (melibatkan sisi, struktur dan multiple) dalam periode yang sama x 100%= ___% 100 % Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi melibatkan sisi, struktur dan multiple Tidak ada Setiap bulan oleh Seksi Mutu IBS Setiap bulan, oleh Seksi Mutu IBS Setiap bulan, oleh Seksi Mutu IBS Kepala Instalasi IBS Time Out Tergambarnya kepedulian dan ketelitian terhadap keselamatan pasien sebelum tindakan operasi Monitoring proses time out yang dilakukan sebelum dimulainya operasi sebagai audit dokumentasi 1. Meminimalkan resiko insiden prosedur yang salah saat operasi 2. Menginformasikan ahli bedah untuk melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana Jumlah proses time out yang dilakukan dalam satu bulan 1 bulan Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi dalam periode yang sama Jumlah proses time out yang dilakukan dalam satu bulan 1 bulan : Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi dalam periode yang sama x 100%= ___% 100 % Seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi Tidak ada Setiap bulan oleh Tim IPSG Setiap bulan, oleh Tim IPSG Setiap bulan, oleh PIC IPSG PIC IPSG

5. SKP 5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan yang ditetapkan RSI SULTAN AGUNG Semarang adalah : Judul Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan Hand Hygiene Tujuan Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam hal kebersihan tangan yang dilakukan dengan enam langkah dalam lima moment Definisi Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur Operasional cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. 21

Latar Belakang

Numerator Denominator Formula

Target Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Pencatatan Rekapitulasi Unit Analisa & Pelaporan PIC

Lima momen yang dimaksud adalah : 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic 3. Setelh kontak dengan pasien 4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien 5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah infeksi nosokomial. Tingginya tingkat infeksi di ruang perawatan bisa diturunkan dengan cara sederhana dan mudah yaitu cuci tangan dengan benar dan tepat Jumlah kegiatan yang melakukan proses hand hygine dengan benar dan tepat dalam 1 bulan Jumlah total proses hand hygine yang seharusnya dilakukan dalam periode yang sama Jumlah kegiatan yang melakukan proses hand hygine dengan benar dan tepat dalam 1 bulan : Jumlah total proses hand hygine yang seharusnya dilakukan dalam periode yang sama x 100%= ___% 100 % Tenaga medis RS Dr Moewardi Tidak ada Setiap bulan oleh Komite PPI Setiap bulan, oleh Komite PPI Setiap bulan, oleh Komite PPI Ketua Monite PPI dan PIC IPSG

6. SKP 6. Mengurangi risiko cidera akibat jatuh yang ditetapkan RSI SULTAN AGUNG Semarang adalah : Judul Assesmen risiko cidera akibat jatuh Tujuan 1. Mengurangi angka kematian dan kecacatan 2. Mengurangi hari rawat 3. Meningkatnya mutu asuhan keperawatan Definisi Berdasarkan Library of Measurement pasien jatuh adalah pasien yang Operasional mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera Assesmen pasien jatuh dilakukan dalam 24 jam pertama setelah pasien masuk RS, pasien dengan risiko tinggi mengalami jatuh perlu mendapatkan penanganan khusus Latar Belakang 1. Berdasarkan Library of Measurement JCI 2. Pasien bisa jatuh di Rumah Sakit dapat dapat mengancam keselamatan pasien 3. Upaya pencegahan pasien jatuh memerlukan cara untuk menilai, mengidentifikasi dan mengimplementasikan protokol resiko jatuh 4. Perawat segera melakukan pengkajian resiko jatuh dan membuat rencana keperawatan untuk meminimalisir resiko pasien jatuh Numerator Assesmen pasien jatuh pada periode tertentu Denominator Jumlah total pasien yang dirawat pada suatu unit dalam periode yang sama Formula asessmen pasien jatuh selama 1 bulan : Jumlah total pasien yang dirawat pada suatu unit dalam periode yang sama x 100%= ___% Target 0,1% Kriteria Inklusi Pasien yang mempunyai risiko jatuh 22

Kriteria Eksklusi

Pencatatan Rekapitulasi Unit Analisa & Pelaporan PIC

Pasien yang jatuh bukan pada unit dia dirawat (mis. Pasien jatuh di depart. Radiologi) Keluarga pasien, tenaga medis Setiap bulan oleh TKPRS dan Karu Rawat Inap Setiap bulan, oleh TKPRS Setiap bulan, oleh TKPRS Ketua Tim KPRS

23

BAB IV LIBRARY OF MEASUREMENT

1. LIBRARY OF MEASUREMENT KODE

RUANG LINGKUP

INDIKATOR

LOM-1 / I-PC-02

Cesarean Section

Presentase tindakan sectio caesaria (SC) yang dilakukan pada nuliparous aterm posisi normal tunggal hidup

LOM-2/ I-CAC-2

Childrens Asthma Care

Monitoring penggunaan kortikosteroid sistemik pada pasien asma anak

LOM-3/ I-NSC-2

Nursing-Sensitive Care

Pasien dengan ulkus dekubitus-nosokomial (derajat II) pada hari dilakukan pencatatan

LOM-4/ I-STK-2

Stroke

LOM-5/ I-PN-4

Pneumonia

Pasien dengan stroke iskemik yang diberikan terapi antitrombotik saat pulang Konseling/edukasi berhenti merokok pada pasien yang merokok dan dirawat dengan pneumonia

LOM 1. Seksio sesaria Judul Presentase tindakan sectio caesaria (SC) yang dilakukan pada nuliparous aterm posisi normal tunggal hidup Tujuan Mengurangi angka kematian dan mengurangi angka morbiditas Definisi Sectio caesaria (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin Operasional melalui sayatan pada dinding perut dan dinding rahim, tidak termasuk pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus pecahnya rahim atau kehamilan perut. Nulliparous adalah wanita yang belum pernah melahirkan bayi lahir dengan selamat Latar Belakang Sesuai Library of measures JCI Peneliyian menunjykkan bahwa terdapat variasi yang besar pada terminasi kehamilan dengan seksio sesaria. Penelitian juga memperlihatkan bahwa persalinan yang dipaksa dalam kondisin serviks tidak siapakan mengurangi kualitas hasilnya. Denominator Jumlah tindakan sectio caesaria (SC) yang dilakukan pada nuliparous usia kehamilan lebih dari 37 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup Numerator Jumlah total persalinan dengan tindakan sectio caesaria (SC) Formula Jumlah tindakan sectio caesaria (SC) yang dilakukan pada nuliparous usia kehamilan lebih dari 37 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup: Jumlah total persalinan dengan tindakan sectio caesaria (SC) yang dilakukan pada primigravida dengan bayi posisi normal tunggal hidup x 100%= ___% Target Decrease in rate (20%) Kriteria Inklusi Semua persalinan elektif pada periode waktu tertentu Kriteria Eksklusi Usia >65 tahun, atau <8thn Pencatatan Setiap bulan oleh staf SMF Obsgyn Data retrospektif, menggunakan data administratif dan rekam medis Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf SMF Obsgyn Analisa & Setiap bulan, oleh Ka. SMF Obsgyn 24

Pelaporan PIC

Ka. SMF Obsgyn

LOM 2. Perawatan asma anak Judul Monitoring penggunaan kortikosteroid sistemik pada pasien asma anak Tujuan Mengurangi kematian anak dengan asma Definisi Penggunaan Kortikosteroid sistemik untuk pasien asma yang akan Operasional dilakukan rawat inap Latar Belakang Sesuai Library of measures JCI Penggunaan kortikosteroid sistemik pada asma anak dapat dilakukan untuk mengurangi perberatan penyakitnya Numerator Jumlah pasien anak asma rawat inap yang menerima kortikosteroid sistemik selama perawatan Denominator Jumlah total pasien anak (usia 2 – 17 tahun) asma rawat inap yang keluar dengan diagnosis asma Formula Jumlah pasien anak asma rawat inap yang menerima kortikosteroid sistemik selama perawatan : Jumlah total pasien anak (usia 2 – 17 tahun) asma rawat inap yang keluar dengan diagnosis asma x 100%= ___% Target 100% Kriteria Inklusi Pasien anak usia 2- 17 tahun Kriteria Eksklusi Tidak terdapat komplikasi atau penyakit lain yang memberatkan Pencatatan Setiap bulan oleh perawat bangsal anak Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh perawat bangsal anak Analisa & Setiap bulan, oleh Staf Medis SMF Anak Pelaporan PIC Kepala SMF Anak LOM 3. Keperawatan Judul Pasien dengan ulkus dekubitus-nosokomial (derajat II) pada hari

dilakukan pencatatan Tujuan Definisi Operasional

Latar Belakang

Numerator Denominator Formula

Target Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Pencatatan Rekapitulasi Unit Analisa & Pelaporan

Mencegah terjadinya decubitus untuk mengurangi lama waktu perawatan dan biaya perawatan Ulkus dekubitus adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang

1. Sesuai Library of Measurement JCI 2. Kejadian decubitus merupakan indikator mutu klinis keperawatan 3. Insiden decubitus dapat memperpanjang lama perawatan pasien dan menambah biaya perawatan Jumlah insiden decubitus dalam periode tertentu Jumlah total pasien rawat inap yang berisiko terjadi decubitus dalam periode yang sama Jumlah insiden decubitus dalam periode tertentu : Jumlah total pasien rawat inap yang berisiko terjadi decubitus dalam periode yang sama x 100%= ___% 1% Seluruh pasien rawat inap yang berisiko decubitus Pasien rawat inap yang terjadi decubitus sebelum masuk ke RS Setiap bulan oleh Mutu Keperawatan Setiap bulan, oleh Mutu Keperawatan Setiap bulan, oleh Ka.Si Mutu Keperawatan 25

PIC

LOM 4. Stroke Judul Tujuan Definisi Operasional

Latar Belakang

Numerator Denominator Formula Target Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi

Pencatatan Rekapitulasi Unit Analisa & Pelaporan PIC LOM 5. Pneumonia Judul Tujuan Definisi Operasional Latar Belakang

Numerator Denominator Formula

Target Kriteria Inklusi

Kasi Mutu Keperawatan

Pasien dengan stroke iskemik yang diberikan terapi antitrombotik saat pulang Penurunan angka kematian akibat stroke iskemik Stroke iskemik adalah obstruksi pembuluh darah arteri ke otak sehingga kehilangan fungsi neurologi Terapi antitrombotik adalah standar baku penatalaksanaan pasien dengan stroke iskemik Obat antitrombotic sebaiknya diresepkan saat pada pasien dengan riwayat stroke iskemik akut untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas selama tidak terjadi kontraindikasi Pasien stroke iskemik yang diberikan terapi antitrombotik pada saat pulang Pasien stroke iskemik dengan usia>= 18 tahun Pasien stroke iskemik yang diberikan terapi antitrombotik pada saat pulang : pasien stroke iskemik dengan usia >= 18 tahun x 100% Angka meningkat Pasien dengan ICD untuk stroke iskemik 1. Pasien dengan usia kurang dari 18 tahun 2. Pasien yang menolak pengobatan 3. Pasien lama 4. Pasien yang datang untuk dilakukan tindakan karotid elektif Setiap bulan oleh SMF neurologi Setiap bulan oleh SMF neurologi Setiap bulan oleh SMF neurologi Ka SMF neurologi

Konseling/edukasi berhenti merokok pada pasien yang merokok dan dirawat dengan pneumonia Mengurangi mortalitas dan morbiditas yang disebabkan karena merokok Konseling/edukasi adalah pemberian bantuan yang diberikan oleh seorang ahli. 1. Sesuai Library of Measurement JCI 2. Pasien yang menerima konseling dari tenaga medis, lebih mempunyai keinginan berhenti merokok dibandingkan dengan yang tidak 3. Guidelines klinis merekomendasikan untuk konseling berhenti merokok diberikan pada perokok. 4. Rawat inap merupakn tempat ideal untuk pasien dapat berhenti merokok, yang pada akhirnya dapat meningkatkan penyembuhan pasien Pasien penumonia (cigarette smokers) yang diberikan konsultasi/ konseling berhenti merokok selama masa rawat inap Pasien penumonia usia 18 tahun keatas dengan riwayat merokok selama setahun sebelum masuk RS Pasien penumonia (cigarette smokers) yang diberikan konsultasi/ konseling berhenti merokok selama masa rawat inap : Pasien penumonia usia 18 tahun keatas dengan riwayat merokok selama setahun sebelum masuk RS x 100% 100 % Pasien dengan pneumonia 26

Kriteria Eksklusi

Pencatatan Rekapitulasi Unit Analisa & Pelaporan PIC

Pasien dengan riwayat merokok dalam 1 tahun sebelum masuk RS Pasien berusia < 18 tahun Pasien yang menolak diberikan konseling Pasien tanpa X-ray thoraks yang mendukung diagnosis dalam 24 jam pertama rawat inap Setiap bulan oleh SMF Paru Setiap bulan, oleh SMF Paru Setiap bulan, oleh SMF Paru Kasi Mutu SMF Paru

1. Pasien dengan ulkus dekubitus-nosokomial (derajat II) pada hari dilakukan

pencatatan

27