Program Kerja Casemix

PROGRAM KERJA UNIT CASEMIX TAHUN 2019

DAFTAR ISI

1. Pendahuluan.....................................................................................................1 2. Latar belakang..................................................................................................1 3. Tujuan umum dan tujuan khusus......................................................................2 4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan................................................................2 5. Cara melaksanakan kegiatan...........................................................................7 6. Sasaran.............................................................................................................8 7. Struktur Organisasi...........................................................................................9 8. Jadwal pelaksanaan kegiatan.........................................................................10 9. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan..............................................11 10. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.............................................12

1. PENDAHULUAN Sistem casemix merupakan suatu sistem pengelompokan beberapa diagnosis penyakit yang mempunyai gejala/ciri yang sama serta pemakaian sumber daya (biaya perawatan) yang sama dan prosedur/tindakan pelayanan di suatu rumah sakit kedalam grup-grup. Sistem pembayaran pelayanan kesehatan diberikan secara paket, dimana pembayaran/biaya telah ditentukan sebelum pelayanan diberikan. Sistem ini dikaitkan dengan pembiayaan dengan tujuan meningkatkan mutu dan efektifitas pelayanan. Casemix merupakan penggabungan dari komponen costing, coding, clinical pathway dan teknologi informasi. Case Base Groups (CBG's), yaitu cara pembayaran perawatan pasien berdasarkan diagnosis-diagnosis atau kasus-kasus yang relatif sama. Sistem pembayaran pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan mutu, pemerataan dan jangkauan dalam pelayanan kesehatan yang menjadi salah satu unsur pembiayaan pasien berbasis kasus campuran, merupakan suatu cara meningkatkan standar pelayanan kesehatan rumah sakit. Rumah Sakit akan mendapatkan pembayaran berdasarkan rata-rata biaya yang dihabiskan untuk suatu kelompok diagnosis. Pengklasifikasian setiap tahapan pelayanan kesehatan sejenis kedalam kelompok yang mempunyai arti relatif sama. Setiap pasien yang dirawat di sebuah RS diklasifikasikan ke dalam kelompok yang sejenis dengan gejala klinis yang sama serta biaya perawatan yang relatif sama. 2. LATAR BELAKANG RSUD Cilincing bekerja sama dengan BPJS Kesehatan sejak tanggal 28 Juli 2015 berdasarkan pada Perjanjian Kerja Sama(PKS) antara BPJS Kesehatan Cabang Jakarta Utara dengan Rumah Sakit Umum Kecamatan Cilincing Nomor : 102/PKS/IV.01/0715 tanggal 28 Juli 2015 tentang Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan. RSUD Cilincing berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan efektif kepada setiap peserta JKN sesuai dengan isi PKS dan peraturan serta perundang-undangan yang berlaku di Republik Indonesia. Unit Casemix di Rumah Sakit merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari sistem pelayanan kesehatan Rumah Sakit yang berorientasi kepada pelayanan pasien, unit casemix membantu dalam pengkodingan penyakit, guna meningkatkan kualitas unit casemix maka dibuatkan program keja selama satu tahun

3. TUJUAN 1

A. Tujuan Umum: Menyelenggarakan pengajuan klaim sesuai tarif INA-CBG’s kepada pihak BPJS Kesehatan atas layanan kesehatan yang diberikan oleh RSUD Cilincing kepada peserta JKN sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan dalam perundangundangan, peraturan, dan perjanjian kerja sama yang berlaku. B. Tujuan Khusus: 1. Meningkatkan mutu dan efisiensi biaya pelayanan rumah sakit. 2. Bagi dokter atau klinisi dapat memberikan pengobatan yang tepat untuk kualitas pelayanan lebih baik berdasarkan derajat keparahan, meningkatkan komunikasi antar spesialisasi atau multidisiplin ilmu agar perawatan dapat secara komprehensif serta dapat memonitor QA (quality assessment) dengan cara yang lebih objektif. 3. Mendukung system perawatan pasien dengan menerapkan Clinical Pathway. 4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN A. Kegiatan Pokok No

Jabatan

Uraian Tugas 1. Ketua Tim Casemix berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Direktur RSUD Cilincing 2. Melakukan pembagian tugas kerja

tim

dalam

pelaksanaan pengajuan klaim INA-CBG’s 3. Memantau dan mengevaluasi kerja tim sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku 4. Mengusulkan/ merencanaakan kebutuhan

Tim

Casemix dalam melaksanakan tugasnya, baik sarana 1.

Ketua

prasarana, alat tulis kantor, SDM, dan lain-lain 5. Melaporkan dan mempertanggungjawabkan pelaksanaan tugas 6. Melakukan pertemuan dengan tim dan pihak terkait atas pelaksanaan dan permasalahan tugas 7. Melakukan supervisi, pengawasan,

evaluasi,

bimbingan, dan arahan kepada staf di bawahnya 8. Menghadiri rapat koordinasi dengan manajemen RSUD Cilincing, BPJS Kesehatan, maupun pihak lain terkait klaim

2

1. Mengevaluasi resume medis yang akan diajukan klaim sesuai dengan ketentuan yang berlaku 2. Berkoordinasi dengan Dokter Penanggungjawab (DPJP) atas koreksi, perbaikan, dan resume medis 3. Membuat konfirmasi

atas

konfirmasi

pertanyaan

maupun

ketidaksesuaian resume medis dan bukti penunjang

2.

Dokter Casemix

layanan yang diminta oleh BPJS Kesehatan 4. Menyelesaikan segala permasalahan klaim yang terkait dengan hal medis/ klinis, berkas tertunda, dan dispute sesuai dengan peraturan yang berlaku 5. Membuat laporan permasalahan pengajuan klaim terkait resume medis dan hal klinis lainnya 6. Berkoordinasi dengan admin rawat jalan dan rawat inap terkait kelengkapan data pendukung resume medis 7. Melaporkan

dan

mempertanggungjawabkan

pelaksanaan tugas 8. Menghadiri pertemuan Tim Casemix 9. Menghadiri pertemuan dengan BPJS Kesehatan atau pihak terkait lainnya sesuai kebutuhan 1. Melakukan coding berdasarkan resume medis yang dibuat oleh DPJP dan ketentuan yang berlaku 2. Melakukan verifikasi berkas yang di terima dari admin perihal kelengkapan pengisian resume 3. input data klaim ke dalam aplikasi INA-CBG’s 4. Berkoordinasi dengan Dokter Casemix 3.

Coder Dan Groper

atas

permasalahan diagnosa di resume medis 5. Berkoordinasi dengan admin rawat jalan dan rawat

inap atas permasalahan berkas-berkas pendukung pengajuan klaim 6. Merekap dan membuat laporan bulanan 7. Melaporkan dan mempertanggungjawabkan pelaksanaan tugas 8. Menghadiri pertemuan Tim Casemix 9. Menghadiri pertemuan dengan BPJS Kesehatan atau

4

Keuangan

pihak terkait lainnya sesuai kebutuhan 1. Melakukan penagihan klaim peserta JKN yang telah mendapat

pelayanan

kesehatan

sesuai

dengan

prosedur dan ketentuan yang berlaku 2. Membuat laporan klaim setiap bulan (pengajuan, realisasi, tertunda, gagal, dan piutang) 3. Berkoordinasi dengan admin rawat inap dan rawat jalan terkait kelengkapan berkas klaim 3

4. Berkoordinasi dengan Bendahara Pendapatan atas penerimaan klaim dari BPJS Kesehatan setiap bulan 5. Berkoordinasi dengan kasir terkait nota tagihan pelayanan peserta JKN sesuai dengan tarif RSUD Cilincing

1. Berkoordinasi dengan petugas admin rawat inap dan admin rawat jalanterkait kelengkapan berkas klaim 2. Berkoordinasi dengan Dokter Casemix atas kelengkapan resume medis dan data pendukungnya 3. Berkoordinasi dengan coder atas kelengkapan data pendukung untuk keperluan coding 4. Berkoordinasi dengan keuangan casemix atas tagihan Admin 5.

Casemix

pelayanan sesuai tarif RSUD Cilincing 5. Berkoordinasi dengan bagian rekam medis atas keperluan konfirmasi berkas klaim yang membutuhkan pembukaan rekam medis peserta JKN 6. Berkoordinasi dengan loket pendaftaran atas syarat pemberkasan klaim peserta JKN sesuai prosedur dan ketentuan 7. Melaporkan

dan

mempertanggungjawabkan

pelaksanaan tugas 8. Menghadiri pertemuan Tim Casemix 9. Menghadiri pertemuan dengan BPJS Kesehatan atau pihak terkait lainnya sesuai kebutuhan 10. Membuat laporan bulanan

1. Memastikan sistem Inacbgs berjalan dengan baik.

6.

IT

7.

Pic BPJS

2. Melakukan back-up data Inacbg’s setiap hari 3. Menginstalkan aplikasi Inacbg’s setiap diperlukan 4. Memantau update info tentang IT 1. Mengirimkan data TXT data klaim kepada verifikator BPJS melalui email 2. Mengambil berkas klaim dari petugas verifikator BPJS apabila terdapat revisi. 3. Memberikan berkas klaim yang akan direvisi kepada koder 4. Mengambil berkas klaim revisi dari koder yang telah selesai diperbaiki 5. Memberikan berkas klaim perbaikan kepada verifikator BPJS 6. Mengirimkan data TXT data klaim perbaikan kepada verifikator BPJS lewat email 7. Berkoordinasi dengan pihak verifikator BPJS dalam serah 4

terima pengajuan berkas klaim.

B. Rincian Kegiatan No 1

Kegiatan

Cara Pelaksanaan

Pengajuan klaim

1. Admin

rawat

inap

dan

rawat

jalan

berkoordinasi dengan peserta JKN dan petugas kesehatan di unit kerjanya untuk melengkapi

persayaratan

Kesehatan 2. Dokter casemix

klaim

mengevaluasi

BPJS rekam

medis yang akan disertakan dalam berkas klaim dan berkoordinasi dengan DPJP terkait kelengkapannya 3. Coder melakukan coding diagnosa di resume medis dan melakukan input data ke dalam aplikasi INA-CBG’s 4. Keuangan membuat tagihan kepada BPJS Kesehatan berdasarkan tarif INA-CBG’s dari sistem aplikasi dengan menyertakan keseluruhan berkas klaim 5. Serah terima berkas klaim kepada BPJS Kesehatan 6. Menunggu hasil evaluasi dan pemeriksaan 2

Pengajuan Tertunda

Klaim

berkas klaim 1. Berkas yang

dikembalikan

dipisahkan

menurut permasalahannya oleh admin rawat inap dan rawat jalan; permasalahan data pendukung dan coding diberikan kepada Coder, permasalahan konfirmasi klinis/medis diserahkan kepada Dokter Casemix,

permasalahan

kekurangan

kelengkapan berkas langsung ditangani oleh admin 2. Berkas klaim diajukan kembali beserta tagihannya kepada BPJS Kesehatan

5

3

Verifikasi Penerimaan

1. Keuangan

Klaim

membuat

terverifikasi

yang

tagihan

yang

ditandatangani

oleh

Kepala Cabang BPJS Kesehatan Jakarta Pusat dan Direktur RSUD Cilincing. 2. Keuangan melakukan koordinasi dengan Bendahara Penerimaan atas tagihan yang 4

Laporan Klaim

sudah terverifikasi oleh BPJS Kesehatan Keuangan membuat laporan keuangan klaim setiap bulannya yang terdiri dari jumlah berkas yang diajukan beserta tagihan pengajuan, jumlah

berkas

yang

tagihan

terverifikasi,

terverifikasi jumlah

beserta

berkas

yang

tertunda beserta tagihan tertunda, dan jumlah berkas yang gagal klaim beserta tagihan gagal klaim beserta alasannya. 5

Laporan

Dokter

Casemix

membuat

laporan

Pemasalahan Klinis

permasalahan klinis yang membuat berkas klaim tertunda atau gagal diklaim.

6

7

Pertemuan

Internal Tim

Casemix

berkumpul

dan

melakukan

Tim Casemix

evaluasi pelaksanaan kegiatan

Pertemuan Eksternal

Perwakilan Tim Casemix memenuhi undangan pertemuan

8

Pengembangan SDM

Mengikuti

Diklat

yang

dilaksanakan

dari

eksternal 5. Cara Melaksanakan Kegiatan No

1

Kegiatan

Sasaran

Pengajuan klaim

Berkas klaim diajukan paling lambat tanggal 15

2

Pengajuan klaim tertunda

Klaim

diajukan

kembali

paling

lambat 10 hari sejak pengembalian berkas klaim oleh BPJS Kesehatan 3

Verifikasi Penerimaan Klaim

Tagihan ditandatangani kedua belah pihak maksimal 3 hari sejak BPJS Kesehatan

menyelesaikan

pemeriksaan klaim yang diajukan. Pembayaran tagihan klaim dibayarkan oleh BPJS Kesehatan 6

maksimal

14

hari

sejak

penandatangan tagihan klaim. 4

Laporan Klaim

Dilaporkan dan di update setiap bulan tanggal 10

5

Laporan Pemasalahan Klinis

Dilaporkan dan di update setiap bulan tanggal 10

6

Pertemuan Internal Tim Casemix

Rapat Internal setiap 2 bulan

7

Pertemuan Eksternal

Menghadiri setiap undangan yang masuk

8

Pengembangan SDM

Mengikuti diklat yang di daftarkan dari RS

6. Sasaran No 1

2

Sasaran Meningkatnya

Kegiatan Pengajuan klaim

Indikator Pengajuan berkas

mutu dan

dilakukan setiap

efisiensi

bulannya Klaim diajukan

pelayanan

Pengajuan klaim tertunda

Target 30 hari

3 hari

kembali paling lambat

RSUD Cilincing

10 hari sejak pengembalian berkas 3

Verifikasi Penerimaan Klaim

klaim Penyelesaian berkasn Penyelesaian tanda tangan kedua

berkas tanda

belah pihak maksimal

tangan kedua

3 hari

belah pihak 2 hari

Pembayaran tagihan oleh BPJS maksimal 14 hari 4

Laporan Klaim

Terlaksananya pelaporan Klaim setiap bulan 7

Pembayaran tagihan oleh BPJS maksimal 14 hari 100%

5

Laporan

Pemasalahan Terlaksananya

Klinis

100%

pelaporan pemasalahan Klinis

6

Pertemuan

Internal

jika ada Tim Terlaksananya

Casemix

100%

Pertemuan Internal casemix 6x dalam

7

setahun Selalu dapat

Pertemuan Eksternal

100%

menghadiri setiap undangan dari 8

pertemuan eksternal Mengikuti diklat yang

Pengembangan SDM

100%

di daftarkan dari RS 7.

Struktur Organisasi Casemix

Ketua Casemix

IT Admin Keterangan : Casemix 1. Ketua Casemix 2. IT 3. Admin Casemix

4. 5. 6. 7.

Dokter Coder dan Grouper : dr. Casemix Noviandri Cahyadi Basir

PIC BPJS

: Asido Partogi Manurung : Moh Fahri Husaini Kartika Yuli Handayani Dokter Casemix : dr. Derry Ratih Ariyanti Pratika dr. Sri Santi Tivens Coder dan Grouper : Rina Fauziah PIC BPJS : Mega Firdianti Keuangan Casemix : Theresia Oktavina. T

8

Keuangan Casemix

8. Jadwal Pelaksanaan kegiatan No

Nama Kegiatan

1

Pengajuan klaim

2

Pengajuan klaim tertunda (Pending)

3

Verifikasi Penerimaan Klaim

4

Laporan Klaim

5

Laporan Pemasalahan Klinis

6

Pertemuan Internal Tim Casemix

7

Pertemuan Eksternal

8

Pengembangan SDM

1

2

3

4

5

2019 6 7

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

8

9

10

11

12

kondisional √

√

√

√

√

√

√

kondisional kondisional

10

9. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan Waktu

Yang

Pengajuan klaim

Evaluasi Tiap

Mengevaluasi Ketua Casemix,

Direktur

2

Pengajuan klaim

bulan Tiap

PIC BPJS Ketua Casemix,

Direktur

3

tertunda Verifikasi

bulan Tiap

PIC BPJS Ketua Casemix,

Direktur

4

Penerimaan Klaim Laporan Klaim

bulan Tiap

PIC BPJS Ketua Casemix,

Direktur

bulan

Keuangan

Tiap

Casemix Ketua Casemix,

Direktur, Ka. Sie

No 1

Kegiatan evaluasi

Pelaporan

5

Laporan

6

Pemasalahan Klinis Pertemuan Internal

bulan Tiap 3

Dokter Casemix Ketua Casemix

Yanmed Direktur

7

Tim Casemix Pertemuan Eksternal

bulan Tiap 1

Ketua Casemix,

Direktur

Pengmbangan SDM

tahun Tiap 1

PIC BPJS Diklat RS, Ketua

Direktur

tahun

Casemix

8

Ket

10. PERIODE PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI Pelaporan atas pelaksanaan kegiatan program disampaikan berupa : A. Laporan Bulanan Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja Team Casemix, Jumlah Klaim yang diajukan, Jumlah Klaim yang dibayarkan dalam 1 bulan yang dilaporkan kepada Direktur. B. Laporan Tahunan

11

Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja Team Casemix, Jumlah Klaim yang diajukan, Jumlah Klaim yang dibayarkan dari bulan Januari 2019 – Desember 2019 yang dilaporkan kepada Direktur. Jakarta, 18 Maret 2019

Mengetahui

Menyetujui

Ketua Tim Casemix

Direktur RSUD Cilincing

dr. Noviandri Cahyadi Basir

drg. Suzy Freud, MPH

12