Pronostico En Kinesiologia

Pronóstico en Kinesiología: conceptos, implicancias para la práctica y temas metodológicos. Antonio López Suárez.1,2 – Máximo Escobar Cabello.1

Resumen: el pronóstico funcional es una competencia profesional útil para predecir el curso evolutivo de una disfunción del movimiento, estimando magnitud de cambios y tiempo requerido para que éstos ocurran. En este artículo se analizan conceptos, implicancias profesionales y temas metodológicos relacionados al pronóstico. El ejercicio de esta competencia tiene implicancias en la comunicación con el usuario, en la definición de metas y plazos y en la gestión de la práctica profesional. El pronóstico está estrechamente relacionado al diagnóstico y a la intervención seleccionada para una disfunción. El razonamiento clínico basado en reconocimiento de patrones y en el proceso hipotético-deductivo son dos estrategias utilizadas para establecer un pronóstico funcional. Existen múltiples factores pronósticos, los cuales pueden modificar el curso clínico de una disfunción y, por tanto, deben ser incorporados en el análisis para la toma de decisiones. La investigación orientada al pronóstico debe cumplir con criterios de calidad para obtener conocimiento válido que pueda ser incorporado al razonamiento profesional, entre los cuales el diagnóstico preciso, el tiempo de inicio y extensión del seguimiento son elementos claves. El uso de la evidencia científica para establecer pronóstico funcional requiere habilidades de lectura crítica específicas y la aplicación de herramientas que pueden guiar el razonamiento para la toma de decisiones clínicas. Palabras clave: pronóstico, práctica, competencia, diseños de investigación. Abstract: The functional prognosis is a professional ability useful to predict the potential evolution of a movement dysfunction, estimating the changes magnitude and the required amount of time for them to occur. This article discusses concepts, professional implications and methodological issues related to the prognosis. The practice of this competence has implications in the communication with the customer, at the moment of defining goals and deadlines and management of professional practice. The prognosis is closely related to the diagnosis and the selected intervention for the determined dysfunction. The clinical reasoning based on pattern recognition and the hypothetic-deductive process are two strategies used to establish a functional prognosis. There are multiple prognostic factors, which can change the clinical evolution of a dysfunction and, therefore, must be included in the analysis to take decisions. The research oriented to prognosis must meet criteria of quality to obtain valid knowledge that can be incorporated into the professional reasoning, among accurate diagnosis; starting time and followup extension are keys aspects. The use of the scientific evidence to establish functional prognosis requires skills of specific critical reading and the application of tools that can drive the reasoning for clinical decisions making.

Key words: prognosis, practice, competence, research design.

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: Departamento de Kinesiología, Universidad Católica del Maule. : Departamento de Kinesiología, UMCE.

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Introducción. “Juan B., de 64 años, finaliza el plan inicial de kinesiología post-artroplastía total de rodilla derivada de una proceso artrósico avanzado. Completó 4 semanas de electroterapia y ejercicio terapéutico, logrando marcha con asistencia de un bastón (un mes previo a la cirugía caminaba con 2 bastones sólo al interior de la casa). Don Juan siente que ha avanzado bastante, pero sus expectativas de recuperación funcional son altas. Él sabe que al cabo de varios meses se podrán observar los resultados definitivos. En este marco, el paciente hace 2 preguntas al kinesiólogo: 1. ¿podré caminar sin uso de bastón? 2. ¿en cuánto tiempo más lograré estar de alta?

Este relato muestra un paciente que intenta obtener información para saber si se cumplirán sus expectativas de recuperación; es decir, está solicitando un pronóstico funcional. Sin embargo, el pronóstico es un tipo de acción no incorporada formal y sistemáticamente en la práctica habitual del kinesiólogo. Aún así, probablemente es un hecho trivial establecer diálogo profesional en el cual se expresan aseveraciones relativas al pronóstico, pero sin hacer uso de estrategias y métodos explícitos que sustenten la habilidad de realizar una predicción de eventos clínicos en el futuro. Con relación a los currículos de formación, éstos habitualmente no consideran la adquisición de conocimientos y destrezas específicas que habiliten al egresado para realizar pronóstico en Kinesiología. La tradición demuestra que el énfasis ha estado básicamente en la evaluación y el tratamiento; de hecho, acerca de estos tópicos existe abundante literatura que apoya el trabajo docente. Sin embargo, la evolución profesional ha promovido que esta competencia sea incorporada en modelos de práctica que sustentan la toma de decisiones en el proceso de razonamiento clínico. Así por ejemplo, para la World Confederation for Physical Therapy (1) pronosticar está explícito dentro del perfil de actuación profesional y se encuentra asociado estrechamente al diagnóstico y plan de intervención. Estimar tasas y plazos de recuperación conlleva fuertes implicancias a nivel social, debido a que la consecuencia natural es que el profesional y usuario (junto a sus redes de apoyo familiar y/o institucional) deban considerar los costos asociados al pronóstico establecido. La información relacionada al pronóstico de una disfunción del movimiento es útil no sólo para establecer el curso probable de evolución, sino también para tomar decisiones respecto a la intervención pertinente, para educar a usuarios y pacientes acerca de su estado y también para

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focalizar esfuerzos en grupos vulnerables (2). Generar conocimiento respecto al tema requiere diseñar e implementar estudios en base a estrategias efectivas para la identificación de variables predictoras y su efecto teórico en una respuesta o desenlace. Además, el uso de la evidencia científica disponible sobre este tópico supone dominios técnicos particulares para aplicar esta información a la toma de decisiones en la práctica clínica. En tal contexto, este artículo tiene como propósitos aportar con un marco conceptual acerca del pronóstico en Kinesiología, discutir implicancias y desafíos de la aplicación de este conocimiento a la práctica profesional y describir estrategias metodológicas pertinentes y criterios de calidad para estudios de pronóstico.

Conceptos asociados al pronóstico. Las acciones profesionales derivadas del diagnóstico son el pronóstico y plan de intervención respecto a la condición de salud que motivó la participación del Kinesiólogo (2,3). En términos amplios, pronosticar es realizar una predicción del curso futuro de una condición blanco. De acuerdo a la definición de la American Physical Therapy Association (2), el pronóstico se entiende como la “determinación del nivel óptimo de mejoría que puede ser obtenida a través de la intervención y la cantidad de tiempo requerido para alcanzar dicho nivel” (traducción propia). Se trata, entonces, de un acto deliberativo en el cual la información aportada por el diagnóstico es clave para la toma de decisiones (1-3). Esto implica, además, tener especial consideración de los aspectos particulares del caso, lo cual derivada principalmente del análisis de la historia clínica y de la información obtenida por el kinesiólogo sobre la base de la interacción con el paciente. En síntesis, el pronóstico responde a las siguientes preguntas: ¿cuánto y en qué plazo se puede esperar una recuperación de la función? y ¿cuál es el plan de intervención que corresponde implementar? Es oportuno hacer notar la distinción entre los conceptos de predicción y pronóstico, lo cual deriva en un uso diferencial de los términos según la disciplina en cuestión. La predicción alude a la capacidad de determinar con exactitud las características esenciales y tiempo de ocurrencia de un evento. Equivale a establecer con precisión y certeza (si es que esto fuese posible) cuánto y en qué plazo se recuperará cierta disfunción. Por su parte, pronosticar implica anticipar la ocurrencia de un evento, pero sin establecer con precisión sus características ni fijar con certeza el momento de su manifestación. En ciencias, en particular en la perspectiva de la

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investigación empírico-analítica, a mayor capacidad de predicción, es mayor el valor científico que se le reconoce a la disciplina implicada. Sin embargo, en ciencias de la salud, la ocurrencia de un evento es más bien un asunto de probabilidades y no de certeza absoluta. Por cierto, existen limitaciones objetivas e insalvables que impiden que en nuestro campo de acción seamos capaces de comprometer predicciones del curso futuro de eventos complejos. Lo razonable es optar por realizar pronóstico en tanto declaración de probable evolución de un fenómeno de disfunción del movimiento, concientes de la existencia inevitable de grados variables de incertidumbre. Asumida esta distinción conceptual, en este escrito predicción o predictor(es) se usará como equivalente a pronóstico, considerando la nomenclatura corriente utilizada para ambos términos en los procedimientos estadísticos. Desde una perspectiva epidemiológica, es útil distinguir entre historia natural e historia clínica (4). La historia natural está referida al curso espontáneo (sin manipulación externa) que sigue a la aparición de una disfunción del movimiento. Así, por ejemplo, existe abundante información científica respecto a la evolución natural de la pérdida de movimiento y función posterior a una injuria muscular determinada. Por su parte, la historia clínica describe la evolución una vez implementadas estrategias o intervenciones específicas. Lo esperable es que la historia clínica implique beneficios para el paciente en los plazos y grado de recuperación funcional. Sin embargo, esto no es necesariamente así; sabemos que la evolución clínica puede ir en sentido de la recuperación total, parcial, seguir un curso similar a la historia natural o mostrar un agravamiento de la disfunción.

Significado en el Desempeño Profesional. En ciencias clínicas, el conocimiento asociado al pronóstico puede tener aplicaciones para mejorar la comprensión de los fenómenos de salud-enfermedad; apoyar la toma de decisiones respecto a la intervención; identificar grupos de riesgo y predecir resultados derivados de la intervención (4,5). Respecto a la acción profesional del Kinesiólogo, la perspectiva contemporánea del modelo de práctica establece competencias vinculadas a las siguientes acciones: a) Examinación y Evaluación; b) Diagnóstico; c) Pronóstico; d) Intervención; y e) Evaluación de Resultados. (1,2)

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De acuerdo con lo anterior, se espera que un buen desempeño en esta competencia impacte positivamente el diseño del plan de tratamiento y, por ende, la efectividad del mismo. En concreto, establecido el pronóstico funcional, el profesional está en condiciones de lo siguiente: -

Comunicar el pronóstico al usuario.

-

Establecer técnicas y estrategias de intervención.

-

Establecer plazos para intervención y reevaluación.

-

Definir criterios de finalización de la intervención. Así, por ejemplo, si el pronóstico establece que existirán cambios mínimos en la disfunción

de base y en un plazo extenso, el plan de intervención deberá contemplar estrategias acordes a esta conclusión, considerando aspectos no sólo técnicos, sino también sociales y de gestión de la acción profesional.

Factores pronósticos. En la práctica, una vez identificada una disfunción del movimiento se requiere establecer un curso de evolución clínica. Para ello se necesita considerar diversos factores pronósticos, los cuales se entienden como características o atributos que pueden modificar el curso clínico de una condición de interés. Los factores pronósticos se deben integrar en la estimación de distintas tasas de recuperación o para anticipar diferencias en los resultados finales; por tal razón también se les considera como “predictores” (6). Existen múltiples factores de esta índole, lo cuales pueden ser clasificados en varias categorías (figura 1). En muchos estados de disfunción, características personales como edad, género y atributos de otro orden impactan el curso evolutivo o probabilidad de éxito de una intervención. Asimismo, tipo y magnitud de una disfunción son un punto base para el análisis del pronóstico debido a que indican características específicas y grado de alteración del movimiento comprometido. Por su parte, el estado de salud-enfermedad genera condiciones disímiles de acuerdo a, por ejemplo, presencia de injurias o enfermedades asociadas o coexistentes con la disfunción, lo cual puede alterar la evolución y respuesta terapéutica. Respecto al contexto, se puede mencionar la red de apoyo familiar y social, elementos ambientales como características arquitectónicas del hogar y de construcciones relevantes para el caso. Por último, como se discutirá en detalle posteriormente, la efectividad de una intervención obedece tanto a componentes intrínsecos (idiosincráticos del paciente) como extrínsecos (interacción con el

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paciente), pues existen personas más o menos reactivas al efecto de una terapia en particular, lo que también puede condicionar el pronóstico de la disfunción. Como señala Beatti P. (6), es necesario destacar que los factores pronósticos no tienen una relación causal con el resultado final de recuperación del movimiento o la función, pero sí ejercen influencia en cuanto a las “probabilidades” de que se expresen tiempo y magnitud de recuperación. Así, en muchos casos un atributo personal como el género o edad pueden favorecer el curso clínico de una condición de interés, pero esto no significa que expliquen la manifestación del evento anticipado (por ejemplo: logro de marcha independiente, reintegro laboral, autonomía en actividades de la vida diaria, entre otros). Con relación al rendimiento (grado de certeza o incertidumbre) asociado a la competencia pronosticar, las condiciones cambian drásticamente según el tipo de disfunción, evidencias disponibles y contexto en que opera el ejercicio del pronóstico. Por ejemplo, ante una disfunción del movimiento de magnitud leve, bien descrita y comprendida en términos de experiencia clínica e información científica disponible, que afecta además a una persona en estado de salud conservada, es probable que exista mayor chance de pronóstico acertado en comparación con el mismo ejercicio de estimación aplicado a una persona que, con similares características de disfunción, se encuentra en situación de enfermedad crónica asociada a coexistencia de otras disfunciones comparativamente menos descritas o conocidas y, por tanto, con mayor cantidad de variables que pueden modificar el curso evolutivo.

Habilidades de razonamiento para pronosticar. Para obtener desempeños efectivos en esta competencia, es necesario hacer uso de habilidades y métodos que puedan facilitar el pronóstico funcional. Una alternativa es el razonamiento basado en el reconocimiento de patrones típicos en presentación y respuesta, sobre lo cual el clínico establece relaciones entre tipo y grado de disfunción con un cierto potencial de recuperación previamente observado. Este razonamiento es intuitivo y automatizado, cuyo núcleo tiene una base experiencial y, por tanto, es propio del experto (7). Dicha estrategia no sigue un proceso cognitivo paso a paso, con una secuencia preestablecida. Su limitación es que tiende a omitir información proveniente de estudios clínicos y su grado de efectividad es difícil de determinar. Otro método es usar una taxonomía que determine niveles y grados, con secuencias bidireccionales condicionadas según los datos clínicos disponibles. Así, se puede describir a priori

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una secuencia de eventos de este tipo: si existe deterioro en función de sistemas corporales, esto puede conducir a limitación funcional en actividades, lo cual a su vez puede determinar restricción en participación en tareas vitales o significativas para la persona (8). Esto responde a un razonamiento hipotético-deductivo debido a que se pone a prueba (contrastación con mediciones clínicas) supuestos que intentan combinar grados de alteración de la función con componentes o niveles comprometidos. Por tanto se pre-visualizan relaciones potenciales que operan como base de estimación de la recuperación funcional. Por ejemplo, en casos en que existe sólo un nivel afectado, con magnitud de disfunción leve según datos clínicos, es razonable anticipar una recuperación funcional a corto plazo y de rango amplio. Este tipo de razonamiento necesariamente debe ser contrastado con información específica que respalde el comportamiento o evolución anticipada por el procedimiento deductivo.

En el marco del “modelo función-disfunción” (9), se puede predecir el curso evolutivo de estados de función y disfunción según las cualidades particulares de movimiento y salud coexistentes. Así, si una injuria deriva en una disfunción severa en estructuras y sistemas corporales relacionados con el movimiento, éste se verá afectado en forma sustancial (movimiento negativo), lo cual permite pronosticar que la condición de disfunción no sólo será permanente sino que tal vez progresiva. Se observa en este caso, un razonamiento que también obedece a hipótesis y deducciones derivadas de un modelo que ofrece una perspectiva sustentada en tres ejes de interacción en el cual convergen distintos estados de movimiento, función y salud. Otra alternativa es la aplicación de un razonamiento basado en el análisis del desbalance subyacente a una disfunción del movimiento (10). Si una disfunción está condicionada por la presencia de variables que denotan cargas excesivas para el sistema, unido a asistencias insuficientes o en proceso de instalación, el clínico puede monitorizar traductores (indicadores del desbalance). Haciendo uso nuevamente de razonamiento hipotético-deductivo, es posible “confirmar” sistemáticamente el estado del desbalance según la interacción de cargas-asistenciastraductores para usar esta información como base de estimación de la recuperación. Por ejemplo, en caso de una sobrecarga ventilatoria moderada en un niño con obstrucción bronquial, es distinta la predicción del curso clínico si las cargas están en su punto crítico versus si están en franca retirada. Este tipo de análisis supone el monitoreo seriado y dinámico de una disfunción del movimiento, otorgando al profesional una herramienta adicional de estimación de la tasa y tiempo de recuperación según el comportamiento de indicadores clínicos. Cualquiera sea el proceso cognitivo en cuestión, estará condicionado por la complejidad de la disfunción analizada y es probable que, si el caso lo amerita, los procesos de razonamiento

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consideren fuertemente factores contextuales, derivando en un pronóstico funcional de carácter flexible y dinámico. Además, con el objeto de potenciar el rendimiento del pronóstico, es recomendable contrastar dicho resultado o producto con la información científica disponible, lo cual el clínico deberá ponderar en cada situación (6,10). En otra sección de este escrito se analizará qué tipo de herramientas y aplicaciones aporta la evidencia científica al desempeño profesional en el pronóstico de disfunciones del movimiento.

Estructura metodológica en estudios de pronóstico. Los estudios de pronóstico obedecen al desafío de establecer qué factores o variables pueden influir en el curso o evolución clínica de una disfunción del movimiento (4-6). Esto implica seleccionar un diseño metodológico pertinente para este tipo de preguntas de investigación (Figura 2). Sobre lo anterior, un primer aspecto importante es que el diagnóstico de la condición debe ser preciso y fiable; luego, que el seguimiento debe iniciarse en un momento equivalente para todos los participantes respecto al estado evolutivo de cada cual y el tiempo de seguimiento debe ser el suficiente como para que se expresen los cambios o resultados esperados. Si algunos de estos elementos falla, las asociaciones establecidas pueden estar sesgadas o simplemente carecer de validez científica (11). Una de las estrategias más utilizadas es el diseño de Cohorte debido a que éste permite el seguimiento de un grupo de personas que comparten una o más características. En su estructura básica está la variable respuesta o resultado, la variable predictora (potencial factor pronóstico) y la definición del tiempo necesario para que se manifieste el resultado de interés. Así por ejemplo, Rosenbaum y cols. (12) implementaron un estudio de Cohorte longitudinal para describir patrones de desarrollo motor grueso en niños con parálisis cerebral de distintos grados de severidad. En esta investigación se realizó un seguimiento de 4 años de duración, obteniendo mediciones anuales con la Gross Motor Function Measure en pacientes de 1 a 13 años de edad. Este estudio describió curvas de comportamiento del desarrollo motor, lo cual permite predecir logros a partir de la clasificación de severidad. De este modo se pudo establecer que para esta muestra, niños con parálisis cerebral de grado leve (Nivel I) logran, en promedio, a la edad de 4.8 años el 90% del puntaje máximo esperado según la GMFM; asimismo, en casos de grado severo (Nivel V), este potencial se expresa prematuramente, a la edad de 2.7 años. Esto indica que a mayor severidad, el límite superior de progreso en desarrollo motor se expresa antes y que, posteriormente, las probabilidades de evolución positiva son escasas (12). Este tipo de información científica puede

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ayudar al clínico a definir el pronóstico funcional de niños con parálisis cerebral y, en este marco, establecer metas y plazos de la intervención. Por otra parte, los diseños experimentales también permiten generar información acerca de pronóstico y factores pronósticos. Vale recordar que estos diseños prospectivos parten con una cohorte que puede ser dividida en grupos y que el investigador asigna algún tipo de intervención para luego observar el efecto sobre una o más variables resultado. Por tanto, este tipo de estrategia metodológica abre la posibilidad de estudiar qué factores o variables potencian o limitan los efectos de la intervención en estudio. Wright y cols. (13), en base a un ensayo clínico aleatorizado, se propusieron diferenciar pacientes con distintas probabilidades de responder a la intervención por osteoartritis de cadera en base al análisis de factores pronósticos derivados de datos extraídos de test y mediciones clínicas. Con este enfoque, los autores lograron establecer que aquellos pacientes cuya evaluación inicial mostró dolor unilateral, intensidad de dolor moderada, edad menor o igual a 58 años, valores inferiores a 25.9 segundos en un test de marcha en velocidad en 40 m y una duración de síntomas menor a 1 año, tienen mayor probabilidad de responder exitosamente a un plan de intervención consistente en terapia manual y ejercicios multimodales (13). Con relación a la estructura de los diseños de investigación en estudios de pronóstico y factores pronósticos, Hayden y cols. (14) plantearon un modelo que permite distinguir etapas o fases del conocimiento generado en investigación clínica y aplicada respecto al pronóstico (Figura 3). En una primera etapa (exploratoria), los estudios se enfocan a identificar potenciales factores pronósticos, aportando básicamente a la generación de evidencias para plantear hipótesis relativas al rol de ciertas variables para predecir un resultado o evolución de la disfunción; luego le sigue una fase en la cual se confirman asociaciones independientes (predicción) entre un factor pronóstico y el resultado de interés, para lo cual se usan estrategias metodológicas que controlan asociaciones alternativas y, por último, es posible investigar para comprender los mecanismos que explican dichas asociaciones (fase explicativa). Es importante visualizar que esta última etapa depende, en gran medida, de la información acumulada en las dos previas y que se enfoca a determinar mecanismos, vías o procesos que explican el efecto de los factores pronósticos sobre el resultado o evolución de la disfunción en estudio. Los autores señalan, además, que el apoyo teórico para cada una de las fases deriva de fuentes de conocimiento diversas como las ciencias básicas, estudio de mecanismos fisiopatológicos, la propia observación clínica, estudios descriptivos, entre otras (14).

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Uso de la evidencia científica. Con el creciente interés por contar con recursos relacionados al pronóstico, ha aumentado la investigación que intenta generar conocimiento acerca de los plazos y grados de recuperación de la función. Para hacer uso juicioso de la evidencia disponible, fundamento de la Práctica Basada en la Evidencia, es necesario desarrollar habilidades para aplicar pautas o criterios que faciliten la evaluación de la información presentada en un artículo científico (15-19). Con relación a la calidad de los estudios de pronóstico, se han propuesto diversos criterios para la discriminación de posibles sesgos y así establecer validez interna de un reporte de investigación de esta naturaleza (ver Tabla). Para incorporar evidencias aportadas por la investigación clínica al proceso de razonamiento para la toma de decisiones, se pueden utilizar las reglas de predicción clínica. Estas derivan del análisis estadístico del comportamiento de ciertos hallazgos clínicos que luego son usados como predictores respecto a la probabilidad de ocurrencia de un evento. Las reglas de predicción clínica cuantifican la contribución de ciertas variables para el diagnóstico, pronóstico o probabilidad de respuesta para una intervención en un paciente o grupo de pacientes (18, 21,22). Los procedimientos estadísticos que generan este recurso generalmente están basados en modelos de regresión múltiple, ya sea lineal o logística (23). En suma, este recurso puede aplicarse también a la estimación de rango de cambios en la recuperación funcional o resultado que se desea pronosticar. Con este enfoque metodológico, Hicks y cols. (24), con un diseño de Cohorte, estudiaron 54 pacientes con dolor lumbar para identificar variables (características clínicas y personales) de los participantes con el fin de pronosticar la respuesta a un programa de ejercicio de estabilización lumbar durante 8 semanas combinado con trabajo en casa. De esta forma se estableció que la probabilidad de éxito del programa de ejercicio aumenta en casos de menor edad, test de elevación de la extremidad y de inestabilidad en prono (-), ausencia de movimientos aberrantes y de hipermovilidad lumbar y no evitar el miedo. Un dato adicional es que la predicción es más robusta en la presencia de 3 ó más de las variables señaladas. A partir de estos resultados, los autores plantean que estas variables predictoras son útiles para estimar la probabilidad de respuesta positiva de pacientes con dolor lumbar a una intervención de este tipo. Como se puede apreciar, el uso de reglas de predicción clínica constituye una herramienta para complementar el proceso de toma de decisiones en circunstancias en que existe información científica suficiente como para seleccionar la mejor opción de intervención y de esta manera hacer uso efectivo de la evidencia disponible en pos de un mejor resultado clínico. Si bien este es un

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desafío complejo, lo que se espera es potenciar la determinación del pronóstico funcional para evitar costos innecesarios al usuario y, por otro lado, contar con fundamentos para explorar intervenciones alternativas o decidir la derivación a otros profesionales.

Conclusiones. El pronóstico es una acción profesional que implica estimar nivel y tiempo necesario para que se alcance un cierto grado de recuperación funcional. Dentro del modelo de práctica analizado, éste se encuentra estrechamente relacionado con el diagnóstico y plan de intervención. Esta competencia permite al kinesiólogo contar con recursos adicionales para comunicarse y educar al usuario, establecer intervención en términos de tipo de solución terapéutica pertinente, plazos y metas a cumplir. El pronóstico, además, tiene implicancias profesionales importantes en cuanto a decisiones clínicas y a gestión de la intervención, considerando indicadores costo-beneficio y satisfacción de las expectativas de los pacientes y sus familias. Para desempeñarse en esta competencia, existen distintas estrategias de razonamiento clínico que apoyan la determinación de un pronóstico. Algunas no consideran necesariamente la información científica disponible, en cambio otras lo hacen con mayor claridad. Un desafío latente es usar la evidencia científica para potenciar las estrategias de razonamiento y arribar a un mejor pronóstico funcional. La investigación acerca de pronóstico y factores pronósticos intenta establecer relaciones entre variables resultado y predictoras, enfatizando en satisfacer un tiempo de seguimiento acorde con la evolución clínica de la disfunción en estudio. En este marco, los diseños de Cohorte y experimentales cumplen con tales requisitos, por ende permiten generar información útil para establecer pronóstico y especificar el rol que juegan ciertos predictores o factores pronósticos. Para aplicar la evidencia científica al pronóstico, el clínico necesita aplicar guías que faciliten la evaluación de la calidad de estudios de esta naturaleza, con el fin de hacer juicios críticos respeto a la validez y relevancia de la información en beneficio de una adecuada toma de decisiones.

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Bibliografía: 1. World Confederation for Physical Therapy. Position Statement. WCPT guidelines for physical therapist professional entry-level education. 2007. 2. American physical therapist association (APTA). Guide to physical therapist practice (second Edition). Phys Ther 2001; 1:9-744. 3. López S., González A., Crisóstomo S., Achú E., Escobar M. Diagnóstico en Kinesiología: implicancias para la formación e investigación. UCMaule-Revista académica, 2010; N° 38, Julio 2010. 4. Fletcher R. Fletcher S., Wagner E. Epidemiología Clínica. Aspectos fundamentales. Ed. Masson, 2a Edición, Barcelona, España. 2003. 5. Sackett D., Haynes B., Guyatt M., Tugwell P. Epidemiología Clínica. Ciencia básica para la medicina clínica. Ed. Médica Panamericana, 2ª Edición, Ciudad de México, México. 1994. 6. Beattie PF., Nelson RM. Evaluating research studies that address prognosis for patients receiving physical therapy care: a clinical update. Phys ther. 2007; 87:1527-1535. 7. Vaz Carneiro A. O raciocinio clínico. Qual a sua natureza? Pode ensinar-se? Rev port cardiol 2003; 22(3): 433-443. 8. Jette AM. Toward a common language for function, disability, and health. Phys ther. 2006:86:726 –734. 9. Maureira H. Función y disfunción del movimiento humano: un modelo epistemológico de kinesiología. Documentos en Kinesiología. Departamento de Kinesiología, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Católica del Maule, Talca, 2007.

10. López S., Pinochet R., Crisóstomo S., Véliz C., Escobar M. Patokinesiología:un modelo de estudio de la disfunción del movimiento. UCMaule [Revista Académica] Julio 2008; Julio 34:57-71. 11. Egger M., Smith G., Altman D. Systematic reviews in health care. Meta-analysis in context. BMJ Publishing Group, 2001. 12. Rossembaun PL., Walter SD., Hanna SE. Prognosis for gross motor function in cerebral palsy: creation of motor development curves. JAMA, 2002; 288(11): 1357-1363. 13. Wright AA., Cook CE., Flynn TW., Baxter GD., Abbott JH. Predictors of response to physical therapy intervention in patients with primary hip osteoarthritis. Phys Ther. 2011; 91:510-524. 14. Hayden JA., Côté P., Steenstra I.A., Bombardier C. (for the QUIPS- LBP Working Group). Identifying phases of investigation helps planning, appraising, and applying the results of explanatory prognosis studies. J Clin Epi 2008, 61: 552-560. 15. Sackett DL. Spine. Evidence-based practice. 1998; 23: 1085-1086.

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16. Altman DG. Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. BMJ, 2001; 323:224-8. 17. Hayden J., Côté P., Bombardier C. Evaluation of the quality of prognosis studies in systematic reviews. Ann Intern Med. 2006; 144:427-437. 18. Portney LG., Watkins MP. Foundations of clinical research. Applications to practice. Ed. Prentice Hall, 3rd edition, New Jersey, USA, 2008. 19. Von Elm E., Altman DG., Egger M., Pocock SJ., Gotzsche PC., Vandenbroucke JP. Declaración de la iniciativa STROBE (strengthening the reporting of observational studies in epidemiology): directrices para la comunicación de estudios observacionales. Gac Sanit. 2008; 22(2):144-50. 20. López A. Guía para una lectura crítica de artículos científicos. Rev Kinesiología, 2002; N° 62: 47-49. 21. Beatti PF., Nelson RM. Prediction clinical rules: what are they and what do they tell us. Aust J Physio, 2006; 52: 157-163. 22. Beneciuk JM., Bishop MD., George SZ. Clinical Prediction Rules for Physical Therapy Interventions: A Systematic Review. Phys Ther 2009; 89: 114-124.

23. Machin D., Campbell MJ. Walters SJ. Medical statistics. A textbook for the health sciences. Ed. Wiley, 4th edition, London-England, 2007. 24. Hicks GE., Fritz JM., Delitto A., MacGill SM. Preliminary development of a clinical prediction rule for determining wich low back pain will respond to a stabilization exercise program. Arch Phys Med Rehabil. 2005; 86: 1753-62.

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Características personales

Tipo y magnitud de Disfunción del

Contexto: social, familiar, otros

PRONÓSTICO

Movimiento

Efectividad intervención

Estado salud-enfermedad

Figura 1: factores pronósticos respecto a la evolución de disfunciones del movimiento humano.

Figura 2: Representación esquemática de diseños de estudio de pronóstico y factores pronósticos. Abreviaciones: FP: factores pronósticos; To: tiempo cero, de inicio del seguimiento de cada participante en el estudio; Tf: tiempo de finalización del seguimiento para cada participante en el estudio.

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Estudios Explicativos de Pronóstico (Foco en los Factores) Fase I: Identificar Asociaciones

Exploración

Fase II: Probar Asociaciones Independientes Confirmación

Fase III: Comprensión Mecanismos de Pronóstico

Comprensión

Figura 3: Estructura y fases de estudios de pronóstico. Reproducida con permiso de “Elsevier” desde: Hayden JA., Côté P., Steenstra I.A., Bombardier C. (for the QUIPS- LBP Working Group). J Clin Epi 2008, 61: 552-560 (ref.13).

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Tabla: Componentes y criterios para evaluar la calidad de estudios sobre pronóstico.* Componente del estudio

Criterio de calidad

Muestra

Representativa de la población objetivo Adecuada descripción de criterios diagnósticos Características adecuadamente descritas Reclutada en un punto común de inicio de la disfunción

Seguimiento de pacientes

Suficiente en extensión

Resultado (outcome)

Objetivo Válido (no sesgado) Claramente definido y pertinente Verificable para todos o alta proporción de pacientes

Factores pronósticos

Claramente definido y con medición válida (si corresponde) Disponible para todos o alta proporción de pacientes

Análisis de datos

Adecuado para el diseño de estudio Variables predictoras continuas analizadas correctamente Ajustes estadísticos para todos los factores pronósticos

* Modificada desde: Hayden J., Côté P., Bombardier C. Ann Intern Med. 2006; 144:427-437 (ref.16).

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