Referat Corpus Alienum Pada Faring, Laring, Dan Bronkus

BAB I PENDAHULUAN Aspirasi corpus alienum (benda asing) masih merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas yang signifikan pada anak. Sampai saat ini diagnosis dan penatalaksanaan benda asing di saluran nafas masih merupakan tantangan bagi dokter ahli Telinga Hidung Tenggorok (THT), namun dengan perkembangan teknologi bronkoskop dan teknik anestesi telah mengurangi angka kesakitan dan kematian akibat komplikasi dari tindakan pengeluaran benda asing di jalan nafas. Aspirasi benda asing paling sering terjadi pada anak umur kurang dari 3 tahun. Aspirasi bahan makanan merupakan kasus tersering, banyak penulis telah melaporkan bermacam jenis aspirasi benda asing seperti biji-bijian, jarum, peniti, kacang, serpihan tulang, paku, mainan, uang logam, gigi, tutup pena, namun penulis belum nenemukan laporan teraspirasi batu kerikil. Aspirasi benda asing memberikan gambaran klinis yang bervariasi, dari gejala yang minimal sampai keadaan gawat nafas bahkan kematian. Gejala klinis yang timbul tergantung pada ukuran, lokasi, jenis, bentuk, sifat iritasinya terhadap mukosa, lama benda asing di jalan nafas, derajat sumbatan serta ada tidaknya komplikasi. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologik dan pemeriksaan bronkoskopi. Bronkoskopi adalah merupakan cara yang aman untuk mengeluarkan benda asing di trakeobronkial, meskipun dalam beberapa kasus harus dilakukan torakotomi. Perkembangan teknologi bronkoskop dan peralatan penyertanya, ditemukannya forsep yang disertai teleskop (optical forceps) telah mempermudah ekstraksi benda asing saluran nafas.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1.

DEFINISI

1

Corpus alienum (benda asing) di dalam suatu organ ialah benda yang berasal dari luar tubuh atau dari dalam tubuh, yang dalam keadaan normal tidak ada.Benda asing yang berasal dari luar tubuh, disebut benda asing eksogen, biasanya masuk melalui hidung atau mulut. Sedangkan yang berasal dari dalam tubuh, disebut benda asing endogen.1 Benda asing eksogen terdiri dari benda padat, cair, atau gas. Benda asing eksogen padat terdiri dari zat organik, seperti kacang-kacangan, tulang dan zat anorganik seperti jarum, peniti, batu dan lain-lain. Benda asing eksogen cair dibagi dalam benda cair yang bersifat iritatif, seperti zat kimia, dan benda cair non-iritatif yaitu cairan dengan PH 7,4. Benda asing endogen dapat berupa secret kental, darah atau bekuan darah, nanah, krusta, membran difteri, bronkolit, cairan amnion, mekonium yang dapat masuk ke dalam saluran napas bayi pada saat proses persalinan.2 2.2.

EPIDEMIOLOGI Aspirasi benda asing dapat terjadi pada semua umur, terbanyak pada anak,

khususnya anak usia 1-3 tahun, hal ini terjadi karena : a) anak-anak umur tersebut sedang mengekplorasi lingkungan sekitarnya dengan kecenderungan meletakkan sesuatu di mulut sambil bermain dan berlari b) pertumbuhan gigi molar yang belum lengkap sehingga proses mengunyah belum sempurna, c) belum dapat membedakan yang dapat dimakan dengan yang tidak dan d) koordinasi menelan dan penutupan glotis yang belum sempurna.3 Aspirasi benda asing pada dewasa biasanya berhubungan dengan retardasi mental, penggunaan alkohol dan sedatif, tindakan medik di daerah mulut dan faring, gangguan kesadaran, trauma maksilofasial, gangguan neurologis dan dimensia senilis.4 Kejadian aspirasi benda asing dari berbagai laporan lebih sering terjadi pada laki-laki dengan perbandingan antara laki-laki dan perempuan 2 : 1. Jenis benda asing yang teraspirasi bervariasi, dengan frekwensi tertinggi dari berbagai laporan berupa bahan makanan seperti kacang, biji-bijian, bagian dari sayuran dan benda anorganik lain seperti jarum, peniti, tutup pena, mainan anak-anak dll. Perbedaan geografis, variasi makanan dan lingkungan mempengaruhi hal ini.4 Kekerapan aspirasi benda asing bervariasi dari berbagai laporan, Iskandar pada laporannya dibagian THT FKUI/ RS Cipto Mangunkusomo selama 4 tahun

2

dari Januari 1990 sampai Desember 1993 mendapatkan 70 kasus aspirasi benda asing di traktus trakeobronkial. Lokasi benda asing tersering (62,86 %) di bronkus utama kanan.5 2.3.

FAKTOR PREDISPOSISI Faktor yang mempermudah terjadinya aspirasi benda asing ke dalam

saluran napas antara lain : 1.

Faktor personal (umur, jenis kelamin, pekerjaan, kondisi sosial, tempat tinggal). Kegagalan mekanisme proteksi yang normal (kelainan tidur, kesadaran

2.

menurun, alkoholisme, epilepsi). Faktor fisik (yaitu kelainan dan penyakit neurologik). Proses menelan yang belum sempurna pada anak. Faktor dental, medikal dan surgikal (antara lain tindakan bedah, ekstraksi gigi,

3. 4. 5.

belum tumbuhnya gigi molar pada anak yang berumur <4 tahun). Faktor kejiwaan (antara lain emosi, gangguan psikis). Ukuran dan bentuk serta sifat benda asing. Faktor kecerobohan (antara lain meletakkan benda asing di mulut, persiapan

6. 7. 8.

makanan yang kurang baik, makan atau minum yang tergesa-gesa, makan sambil bermain (pada anak-anak), memberikan kacang atau permen pada anak yang gigi molarnya belum lengkap.1 2.4.

GEJALA KLINIS Aspirasi benda asing dapat memberikan gambaran klinis yang bervariasi,

dari gejala yang minimal, sehingga tidak jarang pasien dibawa berobat bukan pada hari pertama kejadian, seperti dilaporkan Cohen et al yang dikutip Friedman EM, dari 143 kasus aspirasi benda asing pada anak hanya 41% yang datang berobat pada hari pertama kejadian,sampai keadaan gawat nafas bahkan menyebabkan kematian.6 Gejala klinis yang timbul akibat aspirasi benda asing di jalan nafas tergantung pada ukuran, lokasi, jenis, bentuk, sifat iritasinya terhadap mukosa, lama benda asing di jalan nafas, derajat sumbatan serta ada tidaknya komplikasi.7 Gejala aspirasi benda asing dapat dibagi dalam 3 fase, yaitu : 1. Fase awal yaitu saat benda asing teraspirasi, batuk-batuk hebat secara tibatiba, rasa tercekik, rasa tersumbat di tenggorok, wheezing dan obstruksi nafas,

3

dapat juga disertai adanya sianosis terutama perioral, kematian pada fase ini 2.

sangat tinggi. Fase asimptomatik yaitu interval bebas gejala terjadi karena benda asing tersangkut pada satu tempat, dapat terjadi dari beberapa menit sampai berbulan-bulan setelah fase pertama. Lama fase ini tergantung lokasi benda asing, derajat obstruksi yang ditimbulkannya dan jenis benda asing yang

3.

teraspirasi serta kecenderungan benda asing untuk berubah posisi. Fase komplikasi yaitu telah terjadi komplikasi akibat benda asing, dapat berupa pneumonia, atelektasis paru, abses dan hemoptisis.8 Benda asing di orofaring dan hipofaring dapat tersangkut antara lain di

tonsil, dasar lidah, valekula, sinus piriformis yang menimbulkan rasa nyeri pada waktu menelan (odinofagia), baik makanan maupun ludah, terutama bila benda asing tajam seperti tulang ikan, tulang ayam. Untuk memeriksa dan mencari benda itu di dasar lidah, valekula dan sinus piriformis diperlukan kaca tenggorok yang besar (no 8-10).Benda asing di sinus piriformis menunjukkan tanda Jackson yaitu terdapat akumulasi ludah di sinus piriformis tempat benda asing tersangkut. Bila benda asing menyumbat introitus esofagus, makan tampak ludah tergenang di kedua sinus piriformis.1 Benda asing di laring dapat menutup laring, tersangkut di antara pita suara atau berada di subglotis.Gejala sumbatan laring tergantung pada besar, bentuk dan letak (posisi) benda asing. Sumbatan total di laring akan menimbulkan keadaan yang gawat biasanya kematian mendadak karena terjadi asfiksia dalam waktu singkat. Hal ini disebabkan oleh timbulnya spasme laring dengan gejala antara lain disfonia sampai afonia, apneu dan sianosis. Sumbatan tidak total di laring dapat menyebabkan gejala suara parau, disfonia sampai afonia, batuk yang disertai sesak, odinofagia, mengi, sianosis, hemoptisis dan rasa subyektif dari benda asing dan dispneu dengan derajat bervariasi. Gejala dan tanda ini jelas bila benda asing masih tersangkut di laring, dapat juga benda asing sudah turun ke trakea, tetapi masih meninggalkan rekasi laring oleh karena edema laring.1 Benda asing di bronkus, lebih banyak masuk ke dalam bronkus kanan, karena bronkus kanan hamper merupakan garis lurus dengan trakea, sedangkan bronkus kiri membuat sudut dengan trakea. Pasien dengan benda asing di bronkus

4

yang datang ke rumah sakit kebanyakan berada pada fase asimtomatik.Pada fase ini keadaan umum pasien masih baik dan foto rontgen toraks belum memperlihatkan kelainan.Pada fase pulmonum, benda asing berada di bronkus dan dapat bergerak ke perifer.Pada fase ini udara yang masuk ke segmen paru terganggu secara progresif, dan pada auskultasi terdengar ekspirasi memanjang di sertai mengi. Derajat sumbatan bronkus dan gejala yang ditimbulkannya bervariasi, tergantung pada bentuk, ukuran dan sifat benda asing dan dapat timbul emfisema, atelektasis, serta abses paru.1 Benda asing organik menyebabkan reaksi yang hebat pada saluran napas dengan gejala laringotrakeobronkitis, toksemia, batuk dan demam ireguler. Tanda fisik benda asing di bronkus bervariasi, karena perubahan posisi benda asing dari satu sisi ke sisi lain dalam paru.1

2.5.

DIAGNOSIS Diagnosis aspirasi benda asing di jalan nafas ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologik dan pemeriksaan endoskopi.1 Anamnesis yang cermat mengenai adanya riwayat tersedak atau kemungkinan tersedak sangat penting dalam menegakkan diagnosis.Meskipun memang tidak selalu ada yang melihat saat kejadian. Dari anamnesis perlu ditanyakan adanya gejala klasik berupa rasa tercekik yang tiba-tiba yang diikuti episode batuk-batuk, mengi dan bahkan stridor, karena lebih dari 90% pasien yang teraspirasi benda asing terdapat satu atau lebih gejala klasik di atas.9 Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda sumbatan jalan nafas dalam berbagai variasi sesuai dengan ukuran, lokasi, derajat sumbatan, sianosis, wheezing, berkurang atau hilangnya suara nafas, meskipun tidak adanya tandatanda ini tidak menyingkirkan adanya aspirasi benda asing.3

5

Gambar 2.1. Pemeriksaan dengan fleksibel serat optik pada laring dengan dokumentasi video. Pada setiap pasien yang diduga mengalami aspirasi benda asing harus buat foto thorak postero anterior (PA) dan lateral untuk mengetahui lokasi serta ukuran benda asing. Benda asing radioopak dapat dengan mudah diidentifikasi, sedangkan pada benda asing radiolusen, kemungkinan yang akan tampak berupa efek samping yang timbul pada paru seperti atelektasis, hiperinflasi unilateral, gambaran infiltrat, dan pergeseran mediastinum. Foto thorak yang diambil dalam waktu 24 jam pertama setelah aspirasi benda asing radiolusen biasanya menunjukkan gambaran normal.10 Gambar 2.2. A. Foto thorax posteroanterior yang menunjukkan benda asing radioopak pada cabang bronkus utama dextra. B. Foto thorax lateral. Benda asing kecil yang tidak menimbulkan emfisema dan atelektasis, dibuat foto thorak anteroposterior inspirasi dan ekspirasi, dari foto ini akan tampak mediastinum bergeser ke arah yang normal saat ekspirasi dan paru yang terlibat akan hiperaerasi karena udara terperangkap di sana.11

6

Gambar 2.3. Gambaran hiperinflasi sekunder lapang paru kiri pada obstruksi oleh kacang di cabang bronkus utama kiri. 2.6.

PENATALAKSANAAN Benda asing disaluran nafas harus dikeluarkan segera dalam kondisi

optimal dengan trauma yang minimal untuk mencegah komplikasi. Ada beberapa faktor yang menentukan keberhasilan penatalaksanaan benda asing di saluran nafas antara lain: a) tim yang berpengalaman dalam ekstraksi benda asing di saluran nafas, b) tim anestesi yang berpengalaman, c) Perawat dan teknisi yang familiar dengan alat yang tersedia dan d) ketersediaan peralatan sesuai dengan yang dibutuhkan.1, 2 Bronkoskopi merupakan pilihan untuk ekstraksi benda asing di saluran nafas, disamping juga digunakan untuk diagnosis pada kasus kecurigaan benda asing. Jenis bronkoskop yang digunakan sampai saat in masih merupakan perdebatan apakah rigid atau fiberoptic, pengambilan keputusan tergantung pilihan operator, lokasi benda asing dan ukuran pasien (umur), meskipun untuk anak dan sebagian besar dewasa penggunaan bronkoskop rigid merupakan pilihan untuk ekstraksi benda asing karena ventilasi lebih terjamin melalui tube bronkoskop selama tindakan disamping juga operator dapat memasukkan peralatan seperti forsep dan optical telescope.9

7

Benda asing di laring.Pasien dengan benda asing di laring harus diberi pertolongan dengan segera, karena asfiksia dapat terjadi dalam waktu hanya beberapa menit. Pada anak dengan sumbatan total pada laring, dapat dicoba menolongnya dengan memegang anak dengan posisi terbalik, kepala ke bawah, kemudian daerah tengkuk/punggung dipukul, sehingga diharapkan benda asing dapat dibatukkan ke luar.Cara lain untuk mengeluarkan benda asing yang menyumbat di laring secara total ialah dengan cara perasat dari Heimlich dapat dilakukan pada anak maupun orang dewasa. Menurut teori Heimlich, benda asing masuk ke dalam laring ialah pada waktu inspirasi. Dengan demikian paru penuh oleh udara, diibaratkan sebagai botol plastik yang tertutup, dengan menekan botol itu, maka sumbatannya akan terlempar ke luar.1 Dengan perasat Heimlich, dilakukan penekanan pada paru.Caranya ialah, bila pasien masih dapat berdiri, maka penolong berdiri di belakang pasien, kepalan tangan kanan penolong diletakkan di atas prosesus xifoid, sedangkan tangan kirinya diletakkan di atasnya. Kemudian dilakukan penekanan ke belakang dan ke atas paru beberapa kali, sehingga diharapkan benda asing akan terlempar ke luar dari mulut pasien. Bila pasien sudah terbaring karena pingsan, maka penolong bersetumpu pada lututnya di kedua sisi pasien, kepalan tangan di letakkan di bawah prosesus xifoid, kemudian dilakukan penekanan ke bawah dan ke arah paru beberapa kali, sehingga diharapkan benda asing akan terlempar ke luar mulut pasien.pada tindakan ini posisi muka pasien harus lurus, leher jangan ditekuk ke samping, supaya jalan napas merupakan garis lurus.1

Gambar 2.4. Perasat Heimlich.

8

Komplikasi perasat Heimlich ialah kemungkinan terjadi rupture lambung atau hati dan fraktur iga. Oleh Karena itu pada anak sebaiknya cara menolongnya tidak dengan menggunakan kepalan tangan, tetapi cukup dengan dua buah jari kanan dan kiri.1 Pada sumbatan benda asing tidak total di laring, perasat Heimlich tidak dapat digunakkan. Dalam hal ini pasien masih dapat dibawa ke rumah sakit terdekat untuk diberi pertolongan dengan menggunakan laringoskop atau bronkoskop, atau kalau alat-alat itu tidak ada, dilakukan trakeostomi. Pada waktu tindakan trakeostomi, pasien tidur dengan posisi Trendelenburg, kepala lebih rendah dari badannya, supaya benda asing tidak turun ke trakea.1

Gambar 2.5. Perasat Heimlich. Benda asing di bronkus.Untuk mengeluarkan benda asing dari bronkus dilakukan bronkoskopi, menggunakan bronkoskop kaku atau serat optic dengan memakai cunam yang sesuai dengan benda asing itu.Tindakan bronkoskopi harus segera dilakukan, apalagi bila benda asing bersifat organic. Benda asing yang tidak dapat dikeluarkan dengan cara bronkoskopi, seperti benda sing tajam, tidak rata dan tersangkut pada jaringan, dapat dilakukan servikotomi atau torakotomi.1 Antibiotik dan kortikosteroid tidak rutin diberikan setelah tindakan endoskopi pada ekstraksi benda asing.Fisioterapi dada dilakukan pada anak kasus pneumonia, bronchitis purulenta dan atelektasis. Pasien dipulangkan 24 jam setelah tindakan, jika paru bersih dan tidak demam.1 Foto toraks pasca bronkoskopi dibuat hanya bila gejala pulmonum tidak menghilang. Gejala-gejala persisten seperti batuk, demam, kongesti paru, obstruksi jalan napas atau odinofagia memerlukan penyelidikan lebih lanjut dan pengobatan yang tepat dan adekuat.1 Persiapan Ekstraksi Benda Asing

9

Persiapan ekstraksi benda asing harus dilakukan sebaik-baiknya, dengan peralatan yang lengkap, forsep dengan berbagai ukuran harus tersedia, ukuran dan bentuk benda asing harus diketahui dengan membuat duplikat dan mencobanya dengan forsep yang sesuai, sesaat menjelang dilakukan brokoskopi dibuat foto thorak untuk menilai kembali letak benda asing. Komunikasi antara operator dengan dokter anestesi untuk menentukan rencana tindakan juga sangat penting.Pemberian steroid dan antibiotika pre operatif dapat mengurangi kompikasi seperti edema jalan nafas dan infeksi.1

Gambar 2.6. A. Bronkoskopi Rigid. B. Flexible Fiberoptic Bronchoscopy. Bronkoskopi

10

Bronkoskopi dengan menggunakan bronkoskop rigid dilakukan dalam anestesi umum. Ada beberapa variasi teknik intubasi bronkoskop tergantung pada keterampilan ahli bronkoskopi, anatomi dan keadaan klinis pasien, yaitu : 1. Teknik intubasi tanpa laringoskop (teknik klasik). 2. Teknik intubasi bronkoskop dengan laringoskop. 3. Teknik intubasi bronkoskop dengan pipa endotrakeal, dan 4. Teknik bronkoskopi kombinasi.2

Gambar 2.7. Penggunaan Bronkoskopi. Cara yang dipilih harus didiskusikan dengan ahli anastesi, termasuk resiko anastesi. Pada kasus ini menggunakan teknik ke-2. Teknik ini menggunakan laringoskop lurus untuk melihat epiglotis.Setelah tampak epiglotis, dasar lidah diangkat

dengan

spatula

laringoskop,

sehingga

epiglotis

sedikit

terangkat.Bronkoskop dipegang dengan tangan kanan dan ujung bronkoskop dimasukkan sedikit di bawah epiglotis. Pada saat ini pandangan dipindahkan pada bronkoskop, bronkoskop dimasukkan ke laring bersamaan dengan mengeluarkan laringoskop.2 Ujung bronkoskop harus berjalan diantara kedua pita suara dengan memutar bronkoskop 900 searah jarum jam. Setelah memasuki trakea bronkoskop diputar kembali 900, sehingga ujung bronkoskop kembali mengarah ke anterior. Kemudian sungkupanastesi dipasang pada lubang ventilasi di samping bronkoskop untuk oksigenisasi dan sekret dihisap. Trakea dilihat dengan optik Hopkins, jika memilliki kamera dapat dipasang, sehingga gambaran endoskopi dapat dilihat dengan monitor. Bronskoskop diteruskan ke distal dengan gerakan

11

membelok (twisting motion) dan bronkoskop dipegang dengan jari tangan seperti memegang tongkat bilyard. Untuk memasuki bronkus kanan kepala pasien diputar sedikit ke kiri, bronkoskop diteruskan dengan gerakan membelok (twisting motion) melalui karina. Untuk memasuki bronkus kiri kepala pasien diputar ke arah bahu kanan. Mengeluarkan bronkoskop selalu dilakukan dengan melihat lumen dengan hati-hati dan gerakan membelok (twisting motion), bronkoskop berhenti beberapa millimeter diatas karina menunggu pernafasan spontan, kemudian ekstubasi dengan sekali gerakan (one single movement).2 Sekret tenggorok dihisap secara hati-hati dengan bantuan laringoskop, mandibula diangkat untuk membantu pernafasan spontan, sekret di hidung dihisap dan menunggu pasien batuk. Jika menggunakan teleskop, ujung distal teleskop harus berada di dalam lumen bronkoskop, lebih kurang 1,5 cm dari ujung distal bronkoskop. Bila sekret menghambat pandangan harus dihisap, ujung distal teleskop diberi zat anti embun (anti fog). Bila bronkoskop tidak dapat masuk dengan mulus, jangan menggunakan tenaga, lebih baik menggganti bronkoskop dengan ukuran yang lebih kecil. Penyangga gigi (bite block) dapat diletakkan antara gigi dan bronkoskop, sehingga tangan operator dapat lebih bebas.2 Pada beberapa kasus namun sangat jarang, benda asing tidak dapat dikeluarkan dengan bronkoskopi, dalam hal ini dilakukan torakotomi. Pada kasus lain mengharuskan bronkotomi dan reseksi parenkim paru yang terdapat benda asing.12

Gambar 2.8. Bronkoskopi.

12

Faktor penyulit pada petalaksanaan benda asing di bronkus antara lain Faktor penderita, lamanya benda asing teraspirasi, lokasi benda asing, kelengkapan alat, kemapuan tenaga medis dan paramedis dan anestesi.2

Gambar 2.9. Skema yang menunjukkan, trakeobronchial tree, segmen bronkopulmoner, dan endoscopic landmark 2.7.

KOMPLIKASI Komplikasi yang mungkin terjadi pada aspirasi benda asing di

trakeobronkial

berhubungan

dengan

benda

asing

sendiri

dan

tindakan

bronkoskopi. Komplikasi akibat benda asing yang paling sering berupa infeksi

13

paru dan kelainan lain seperti edema, tracheitis, bronkitis atau timbulnya jaringan granulasi, dan atelektasis.Komplikasi yang berhubungan dengan tindakan bronkoskopi (intra operatif) paling sering aritmia jantung, bronkospasme, edema laring, trauma pada gigi, bibir, gusi dan laring.13

DAFTAR PUSTAKA 1. Junizaf MH. 2003. Benda Asing di Saluran Napas. Dalam: Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT-Kepala Leher, Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2. Adam GL, Boies LR, Higler PA. 1997. Boeis Buku Ajar THT, Edisi 6. Jakarta: EGC. 3. Murray AD. Foreign Bodies of the Airway. Available from: http://www.emedicine.com. Accessed 11 May 2015. 4. Munter DW. Foreign Bodies. Accessed from http://www.emedicine.com. Accessed 11 May 2015.

14

5. Iskandar N. Ingested and Inhaled Foreign Bodies in Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia. Med J ORLI, 1994; 25: 311-8. 6. Jackson C, Jackson CL. 1964. Bronchoesophagology. Philadelphia: WB Saunders. 7. Scanlon VC, Sanders T, Davis FA. 2007. Essential of Anatomy and Physiology. 5thed. 8. Fong EW. Foreign Body Aspiration. Accessed from: http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pedtext/s08c06.html. Accessed 11 May 2015. 9. Rovin JD, Rodgers BM. Pediatric Foreign Body Aspiration. Pediatrics in Review. 2000; 21:86-90. 10. Huchton DM, Marsh B. 2000. Foreign Bodies in the Upper Aerodigestive Tract. In: Eisele DW, McQuone SJ. Emergencies of the Head and Neck. Missouri: Mosby. 11. Miller RH, Wang RC, Nemechek AJ. 2001. Airway Evaluation and Imaging. In: Bailey BJ, Calhoun KH, eds. Head and Neck Surgery-Otolaryngology, 3 rd ed vol. 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 12. Warshawsky ME. Foreign Body Aspiration. Accessed from: http://www.emedicine.com. Accessed 11 May 2015. 13. Gibson SE. 1999. Aerodigestive Tract Foreign Body. In: Catton RT et al. Practical Pediatric Otolaryngology. Philadelphia: lippincott-Raven.

15