Referat Kulit Uretritis Non Spesifik

REFERAT ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN URETRITIS NON SPESIFIK

Pembimbing : dr. Eka Naraya C, SpKK

Penyusun : Vivi Arviandini 2017.04.200.351

BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RSAL DR. RAMELAN FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA 2020

1

LEMBAR PENGESAHAN

Referat ‘Uretritis Non Spesifik’ ini telah diperiksa, disetujui, dan diterima sebagai salah satu tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Kedokteran Kulit dan Kelamin di Rumah Sakit Angkatan Laut dr. Ramelan Surabaya.

Surabaya, 8 Agustus 2020 Mengesahkan, Dokter Pembimbing

dr. Eka Naraya C, Sp.KK

PENDAHULUAN Sebelum tahun 1970 hampir 90% kasus uretritis belum diketahui penyebabnya, sedangkan 10% sudah diketahui penyebabnya, yaitu Gonokok, Trichomonas vaginalis, Candida albicans dan benda asing. Dengan semakin majunya fasilitas diagnostik sesudah tahun 1970, penyebab uretritis sudah diketahui 75%, sedangkan sisanya 25% lagi masih dalam taraf penelitian.1 Uretritis merupakan kondisi urologis yang normal terjadi dan sulit ditegakkan diagnosanya oleh dokter, sehingga mempersulit pemberian pengobatan yang tepat. Organisme seperti Trichomonas vaginalis, Neiserria gonorrheae, Chlamydial trachomatis dan Mycoplasma spp dilaporkan menjadi penyebab terjadinya uretritis. Meski demikian, sebagian pasien dengan uretritis tidak memiliki organisme tersebut. Dengan demikian, diagnosa uretritis khususnya pada pria dengan tidak adanya penanda inflamasi uretra menjadi sulit, karena belum adanya informasi yang jelas mengenai komposisi flora uretra pada pria normal maupun penderita uretritis.2 Pada

sebuah studi yang

dilakukan,

didapatkan

beberapa

mikroorganisme gram

positif yang menjadi mikroflora pada uretra seseorang yang normal. Lactobacilli, koagulase negative staphylococci dan streptococci dilaporkan juga menjadi bagian dari flora normal. Partisipasi dari beberapa flora normal ini diyakini menjadi bagian untuk mencegah invasi mikroorganisme oportunistik.2 Infeksi Chlamidya trachomatis pada banyak negara merupakan penyebab utama infeksi yang ditularkan melalui hubungan seksual. Laporan WHO tahun 1995 menunjukkan bahwa infeksi oleh C. trachomatis diperkirakan 89juta orang. Di Indonesia sendiri sampai saat ini belum ada angka yang pasti mengenai infeksi C. trachomatis.3

URETRITIS NON SPESIFIK

A. DEFINISI Infeksi Genital Nonspesifik (I.G.N.S) adalah Infeksi Menular Seksual (I.M.S) berupa peradangan di uretra, rektum, atau serviks yang disebabkan oleh kuman nonspesifik. Uretritis Nonspesifik (U.N.S), pengertiannya lebih sempit dari I.G.N.S karena peradangannya hanya pada uretra yang disebabkan oleh kuman nonspesifik. Yang dimaksud dengan kuman spesifik adalah kuman yang dengan fasilitas laboratorium biasa atau sederhana dapat ditemukan seketika, misalnya gonokok, Candida albicans, Trichomonas vaginalis dan Gardnerella vaginalis.1 B. EPIDEMIOLOGI Uretritis Non Spesifik banyak ditemukan pada orang dengan keadaan sosial ekonomi lebih tinggi, usia lebih tua dan aktivitas seksual yang lebih tinggi. Juga ternyata pria lebih banyak daripada wanita dan golongan heteroseksual lebih banyak daripada golongan homoseksual.1 Chlamydia trachomatis merupakan penyebab Uretritis Non Spesifik (UNS) terbanyak dibanding dengan organisme lain. Dari berbagai studi dilaporkan bahwa 30 – 60 % dari penderita UNS dapat diisolasi C. trachomatis, selanjutnya 4 – 43 % dari pria penderita gonore dan 0 – 7 % dari pria dengan uretritis asimtomatik3. C. ETIOLOGI Uretritis non spesifik adalah inflamsi pada uretra yang disebabkan oleh infeksi selain gonococcal. Etiologi dari uretritis non spesifik dapat disebabkan oleh bakterial, viral, ataupun parasit. Banyak organisme berbeda yang berperan dalam terjadinya uretritis terutama agen bakteri basil Gram negative seperti E.Coli, Proteus, Klebsiella atau Enterobacter. Namun pada kasus uretritis non spesifik yang dapat ditularkan secara seksual agen yang sangat berperan adalah4 :

Bakteri  :  Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Haemophylus vaginalis, dan Mycoplasma genitalium. Viral       : Herpes simpleks, Adenovirus. Parasit   : Trichomonas vaginalis. 1. Infeksi Chlamydial trachomatis Telah terbukti bahwa lebih dari 50% kasus Uretritis Non Spesifik disebabkan oleh kuman ini. Chlamydial trachomatis merupakan parasit intraobligat, menyerupai bakteri gram negatif. Chlamydial trachomatis penyebab Uretritis Non Spesifik ini termasuk subgroup A dan mempunyai tipe serologic D-K.1 Dalam perkembangannya, Chlamydial trachomatis mengalami 2 fase. Fase pertama (non infeksiosa) terjadi keadaan laten yang dapat ditemukan pada genitalia maupun konjungtiva. Pada saat ini, kuman bersifat intraseluler dan berada di dalam vakuol yang letaknya melekat pada inti sel hospes (disebut badan inklusi). Sedangkan fase kedua (penularan) bila vakuola pecah kuman keluar dalam bentuk badan elementer yang dapat menimbulkan infeksi pada sel hospes yang baru.1 Species C. trachomatis mempunyai 515 serovar, dimana serovar A,B dan C menyebabkan tarchoma, serovar D sampai K menyebabkan infeksi genital, serovar L1

sampai

L3

menyebabkan

(LGV)6.7. Chlamydia merupakan

bakteri

limfogranuloma

obligat

intraselular,

venereum hanya

dapat

berkembang biak di dalam sel eukariot hidup dengan membentuk semacam koloni atau mikrokoloni yang disebut Badan Inklusi (BI). Chlamydia membelah secara benary fision dalam badan intrasitoplasma. C. trachomatis berbeda dari kebanyakkan bakteri karena berkembang mengikuti suatu siklus pertumbuhan yang unik dalam dua bentuk yang berbeda, yaitu berupa Badan Inisial.3

Chlamydial trachomatis adalah bakteri Gram negatif obligat intraseluler, dan merupakan penyebab penyakit menular seksual yang paling sering terjadi. Diperkirakan terjadi 4 juta kasus infeksi Chlamydia tiap tahunnya dengan angka prevalensi > 10 %, atau 15-40% dari kasus uretritis non spesifik atau dua kali prevalensi dari kasus Gonorrhea. Traktus urogenital merupakan daerah yang paling sering terinfeksi oleh C. trachomatis. Transmisi terjadi melalui rute oral, anal, atau melalui hubungan seksual. Gejala terjadi dalam 1-3 minggu setelah infeksi. Namun demikian, sering terjadi infeksi asimtomatik sebesar 80% pada wanita dan 50 % pada pria. Co-infeksi dengan penyakit menular seksual lainnya sering kali terjadi terutama gonorrhea.5 Chlamydia trachomatis adalah bakteri patogen intraselular obligat, salah satu dari 3 spesies bakteri dalam genus Chlamydia. C. trachomatis merupakan bakteri Gram negatif, terlihat berwarna kemerahan dibawah mikroskop setelah diwarnai dengan pewarnaan Gram. 5

Chlamydia berkembang melalui beberapa stadium. Mulai dengan badan elementer yang infeksius, berbentuk sferis dengan garis tengah 0,2 – 0,4 mikron, mempunyai satu inti dan sejumlah ribosom yang diliputi oleh dinding sel yang terdiri dari beberapa lapis. Badan elementer masuk ke dalam sel dengan cara fagositosis. Di sekelilingnya terbentuk vakuola. Dalam waktu 8 jam badan elementer berkembang menjadi badan inisial yang berukuran 0,8 – 1,5 mikron. Bentuk ini juga disebut sebagai badan retikuler, isi sel kurang jika dibandingkan

badan elementer, kadar RNA 4x lebih banyak dari DNA, dan tidak bersifat infeksius.6 Empat jam berikutnya badan inisial membelah secara biner, membentuk badan intermedier dan kemudian badan elementer. Badan intermedier merupakan bentuk transisi antara badan inisial dan badan elementer. Badan inisial, badan intermedier, dan badan elementer terkumpul dalan vakuol di dalam sel, bentuk demikian disebut sebagai badan inklusi. Badan inklusi merupakan mikrokoloni kuman di dalam sel hospes. Di dalam sel hospes dapat terbentuk beberapa mikrokoloni kuman jika terjadi fagositosis terhadap lebih dari satu badan elementer. Pematangan badan inisial menjadi badan elementer disertai dengan meningkatnya sintesis DNA sehingga kadar DNA dan RNA berimbang. Pada waktu sel hospes pecah, badan elementer tersebut keluar dan menimbulkan infeksi pada sel-sel hospes baru. Siklus perkembangan Chlamydia memakan waktu 24 – 48 jam.6

2. Infeksi Ureaplasma urealyticum dan Mycoplasma hominis

Ureaplasma urealyticum merupakan 25% sebagai penyebab Uretritis Non Spesifik dan sering bersamaan dengan infeksi Chlamydial trachomatis. Dahulu dikenal dengan nama T-strain mycoplasma. Mycoplasma hominis juga sering bersama-sama

dengan

infeksi Ureaplasma

urealyticum. Mycoplasma

hominis sebagai penyebab Uretritis Non Spesifik masih diragukan, karena kuman ini

bersifat

komensal

yang

dapat

menjadi

pathogen

dalam

kondisi

tertentu. Ureaplasma urealyticum merupakan mikroorganisme paling kecil, gram negative dan sangat pleomorfik karena tidak memiliki dinding sel yang kaku.1

Ureaplasma urealyticum

Mycoplasma hominis

3. Infeksi Mycoplasma genitalium Mycoplasma sp. merupakan  salah satu mikroorganisme terkecil yang dapat berkoloni di traktur respirasi dan urogenital. Mycoplasma memiliki 13 spesies, 4 diantaranya menginfeksi traktus genital, yaitu Mycoplasma hominis, M. genitalium, Ureaplasma parvum, dan U. urealyticum. Sekitar 40-80 % wanita yang aktif secara seksual mengalami kolonisasi genital dari ureaplasma. Organisme ini juga berperan dalam 20-30% kasus uretritis nonspesifik.5 Pasien dengan infeksi mycoplasma genital sering tidak terdiagnosis, karena gejala yang timbul biasanya dikaitkan dengan patogen lain yang lebih umum seperti Chlamydia. mengakibatkan

Seperti

uretritis,

halnya Chlamydia, cervicitis,

PID,

infeksi

endometritis,

mycoplasma genital salpingitis,

dan

chorioamnionitis. Spesies lainnya dpat menyebabkan infeksi pernapasan, arthritis septic, pneumonia neonatal, dan meningitis.5 4. Infeksi Trichomonas vaginalis Organisme lain seperti Trichomonas vaginalis dan virus herpes simpleks hanya

berperan

kecil

dalam

kejadian

kasus

uretritis

non

spesifik. T.

vaginalis merupakan protozoa yang menyebabkan kondisi yang dinamakan trikomoniasis. T. vaginalis menginfeksi epitel vagina dan uretra, menyebabkan ulserasi. Infeksi pada wanita menyebabkan timbulnya keputihan yang berbau, berwarna kuning kehijauan, disertai pruritus, eritema dan dispareunia. Pada pria seringkali asimtomatis, keluhan yang muncul berupa discar uretra, nyeri berkemih yang terasa panas, dan frekuensi.5 Trichomonas vaginalis berbentuk oval, dengan panjang 4-32µm, dan lebar 2,4-14,4 µm. organism ini memiliki flagella dan undulating membrane yang panjangnya setengah panjang tubuhnya. Nucleus berbentuk oval, dan di belakang nucleus terdapat blepharoblast yang merupakan tempat keluarnya 4 buah flagella yang menjuntai bebas dan melengkung di ujungnya sebagai alat gerak. Flagella ke lima melekat ke undulating membrane dan menjuntai. Trichomonas vaginalis ini memperoleh makanannya scara omosis dan fagsitosis. Perkembangbiakannya secara membelah diri (binary fission), yang dilakukan setiap 8-12 jam pada kondisi optimum. Tidak seperti protozoa lainnya, Trichomonas vaginalis tidak memiliki bentuk kista. Untuk hidup dan berkembang biak, Trichomonas vaginalis memerlukan kondisi lingkungan yang konstan dengan temperature sekitar 35-37 oC, pH sekitar 4,9-7,5. Protozoa ini sangat sensitif terhadap tekanan osmotic, dan akan cepat mati apabia berada dalam lingkungan kering.6

5. Alergi Ada dugaan bahwa Uretritis Non Spesifik disebabkan oleh reaksi alergi terhadap komponen sekret alat urogenital pasangan seksualnya. Alasan ini dikemukakan karena pada pemeriksaan sekret Uretritis Non Spesifik tersebut ternyata steril dan pemberian obat antihistamin dan kortikosteroid mengurangi gejala penyakit.1 6. Bakteri Mikroorganisme

penyebab

Uretritis

Non

Spesifik

ini

adalah Staphylococcus dan Diphteroid. Sesungguhnya bakteri ini dapat tumbuh komensal dan menyebabkan uretritis hanya pada beberapa kasus.1

D. GEJALA KLINIS Tanda dan gejala Uretritis Gonococcal (UG) dan Uretritis Non-Gonococcal (UNG) pada dasarnya adalah sama, namun berbeda pada derajat keparahan gejala yang timbul. Kedua uretritis baik gonococcal maupun non-gonococcal menyebabkan adanya lendir, dysuria, dan gatal pada uretra. Lendir yang sangat banyak, dan purulen lebih sering pada gonorrhea, sedangkan pada kondisi UNG, lendir yang dihasilkan lebih sedikit dan mukoid. Pada UNG, lendir sering hanya muncul pada pagi hari, atau hanya terlihat seperti krusta yang melekat di meatus atau terlihat seperti bercak pada pakaian dalam. frekuensi, hematuria, dan urgensi sering terjadi pada kedua jenis infeksi. Masa inkubasi jauh lebih pendek pada infeksi gonorrhea, yaitu dalam 2-6 hari, sedangkan pada UNG, gejala muncul dalam 1-5 minggu setelah infeksi, dengan masa inkubasi rata-rata 2-3 minggu.4 Pada penelitian yang dilakukan oleh Kreiger yang membandingkan manifestasi klinis uretritis gonococcal, chlamydial, dan trichomonal. Hanya 55% pria dengan trichomoniasis yang mengalami lendir uretra, dibandingkan pada infeksi Chlamydia 82%, dan 93% pada gonorrhea. Lendir yang dihasilkan pada infeksi N. gonorrhea, 82% berjumlah

sangat

banyak

dan

purulen.

Berbeda

dengan

infeksi Chlamydia dan Trichomonaldengan sedikit lendir berwarna jernih atau mukoid.4 Tanda pada Pria Gejala baru mulai timbul biasanya setelah 1-3 minggu kontak seksual dan umumnya tidak seberat gonore. Gejalanya berupa disuria ringan, perasaan tidak enak di uretra, sering kencing dan keluarnya duh tubuh seropurulen. Dibandingkan dengan gonore, perjalanan penyakit lebih lama karena masa inkubasi yang lebih lama dan ada kecenderungan kambuh kembali. Pada beberapa keadaan tidak terlihat keluarnya cairan duh tubuh, sehingga menyulitkan diagnosis. Dalam keadaan demikian sangat diperlukan pemeriksaan laboratorium. Komplikasi yang dapat terjadi berupa prostatitis, vesikulitis, epididimitis dan striktur uretra1

Tanda pada Wanita

Infeksi lebih ringan terjadi di serviks bila dibandingkan dengan vagina, kelenjar Bartholin atau uretra sendiri. Sama seperti pada gonore, umumnya wanita tidak menunjukkan adanya gejala. Sebagian kecil dengan keluhan keluarnya duh tubuh vagina, disuria ringan, sering kencing, nyeri daerah pelvis dan dispareunia. Pada pemeriksaan serviks dapat dilihat tanda-tanda servisitis yang disertai adanya folikel-folikel kecil yang mudah berdarah. Komplikasi dapat berupa bartholinitis, proktitis, salfingitis dan sistitis. Peritonitis dan perihepatitis juga pernah dilaporkan.1 E. DIAGNOSIS Diagnosis secara klinis sukar untuk membedakan infeksi karena gonore atau nongonore. Menegakkan diagnosis servisitis atau uretritis oleh klamidia, perlu pemeriksaan khusus untuk menemukan atau menentukan adanya C. trachomatis. Pemeriksaan laboratorium yang umum digunakan sejak lama adalah pemeriksaan sediaan sitologi langsung dan biakan dari inokulum yang diambil dari specimen urogenital. Baru pada tahun 1980an ditemukan tehnologi pemeriksaan terhadap antigen dan asam nukleat C. trachomatis.1 Pemeriksaan menyeluruh pada pasien dengan penyakit menular seksual, termasuk uretritis, sangat penting dalam mengarahkan terapi yang tepat. Kuantitas discar pada uretritis dapat dikategorikan “banyak” (mengalir secara spontan dari uretra), “sedikit” (keluar hanya jika uretra di ekspos), “sedang” (keluar secara spontan, namun hanya sedikit).  Warna dan karakter discharge uretra harus diperhatikan. Lendir berwarna kekuningan atau hijau disebut sebagai lender purulen. Lendir berwarna putih yang bercampur cairan jernih dinamakan lender “mukoid”. Jika hanya lendir bening, dinamakan “jernih”. Adanya inflamasi pada meatus uretra, edema penis, dan pembesaran kelenjar limfe juga harus diperhatikan.4 Pemeriksaan sitologi langsung dengan pewarnaan giemsa memiliki sensitivitas tinggi untuk konjungtivitis (95%), sedangkan untuk infeksi genital rendah (pria 15%, wanita 41%). Sitologi dengan Papaniculou sensitivitasnya juga rendah, 62%. Hingga saat ini pemeriksaan biakan masih menjadi baku emas pemeriksaan klamidia. Spesifitasnya mencapai 100%, tetapi sensitivitasnya bervariasi bergantung pada laboratorium yang

digunakan (nilai berkisar 75-85%). Prosedur, tehnik dan biaya pemeriksaan biakan ini tinggi serta perlu waktu 3 hingga 7 hari.1 Metode pendeteksian antigen ada beberapa cara, yaitu Direct Fluorescent Antibody (DFA) yang menggunakan antibodi monoklonal atau poliklonal dengan mikroskop imunofluoresen dan Enzyme Immuno Assay (EIA) atau Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA) yang menggunakan antibodi monoklonal atau poliklonal dengan alat spektrofotometri. Metode pendeteksian terbaru adalah dengan cara mendeteksi asam nukleat C.trachomatis. Hibridisasi DNA Probe (Gen Probe) mendeteksi DNA CT lebih sensitive dibanding Elisa karena dapat mendeteksi DNA dalam jumlah kecil melalui proses hibridisasi. Cara lain menggunakan Amplifikasi Asam Nukleat (Polimerase Chain Reaction dan Ligase Chain Reaction).1 Penegakan diagnosis uretritis didasarkan pada tanda klinis serta pemeriksaan laboratorium, sebagai berikut: 1. Discar purulen atau mukopurulen. 2. Pengecatan Gram pada sekresi uretra menunjukkan adanya >5 leukosit per lapang pandang. Pengecatan Gram merupakan tes diagnostik yang umum digunakan untuk mengevaluasi uretritis. Pemeriksaan ini cukup sensitif dan spesifik untuk menentukan adanya uretritis dan ada tidaknya infeksi gonococcal. Infeksi gonococcal ditegakkan jika ditemukan diplococcus intraseluler pada leukosit. 3. Tes leukosit esterase pada pancaran urin pertama yang menunjukkan hasil positif atau pemeriksaan mikroskopis pancaran urin pertama menunjukkan ≥10 leukosit per lapang pandang besar. Jika tidak ada kriteria diatas yang positif, pasien harus di tes untuk konfirmasi infeksi N. gonorrhea atau C. trachomatis. Jika hasil tes menunjukkan infeksi N. gonorrhea atau C.trachomatis, pasien harus diberikan perawatan yang sesuai, pasangan seksual ikut untuk menjalani tes.4 F. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan nonmedikamentosa pada uretritis non spesifik mencakup pemeriksaan dan pengobatan pada pasangan tetap pasien, anjuran abstinensia sampai infeksi dinyatakan sembuh secara laboratoris, bila tidak memungkinkan, dapat dianjurkan penggunaan kondom, kunjungan ulang untuk follow-up di hari ke-7, konseling mengenai infeksi, komplikasi yang dapat terjadi, dan pentingnya keteraturan berobat, lakukan Provider Initiated Testing and Counseling (PITC) terhadap infeksi HIV dan kemungkinan mendapatkan infeksi menular seksual lain, dan indikasikan pemeriksaan penapisan untuk IMS lainnya.1 Secara umum, manajemen obat yang paling efektif adalah golongan tetrasiklin dan eritromisin. Di samping itu dapat juga digunakan gabungan sulfa-trimetoprim, spiramisin dan kuinolon. Beberapa dosis obat yang dapat digunakan sebagai pada tabel berikut.1

Tabel I. Medikamentosa Medikasi

Dosis

Tetrasiklin HCl

4 x 500mg sehari selama 1 minggu atau 4 x 250mg sehari selama 2 minggu

Doksisiklin

2 x 100mg sehari selama 1 minggu

Eritromisin

4 x 500mg sehari selama 1 minggu atau4 x 250mg sehari selama 2 minggu

(untuk penderita tidak tahan tetrasiklin, hamil, atau < 12 tahun) Azitromisin

1 gram dosis tunggal

Spiramisin

4 x 500mg sehari selama 1 minggu

Ofloksasin

2 x 200 mg sehari selama 10 hari

G. PROGNOSIS Kadang-kadang tanpa pengobatan, penyakit lambat laun berkurang dan akhirnya sembuh sendiri (50-70% dalam waktu sekitar 3 bulan). Setelah pengobatan, kira-kira 10% penderita akan mengalami eksaserbasi atau rekurensi.1

DAFTAR PUSTAKA   1. Djuanda A. dkk. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 6. Jakarta : Fakultas Kedokteran Indonesia. 2001: 430-42. 2. Ivanov Y.B. Microbiological Features of Persistent Nonspecific Uretritis in Men. Journal of Microbiology, Immunology and Infection. 2007;40:157-61. 3. Karmila N. Infeksi Chlamidia Trachomatis. Medan: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara, 2001: 1. 4. Odom R.B.  Andrew’s Diseases of the Skin Clinical Dermatology 9th Ed. Saunders Philadelpia. 2000: 282-4 5. Wolff K. et al. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 7th Edition Volume 1 and 2. McGraw Hill Medical. 2008:2519-21 6. Jawetz E. Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran Ed Revisi. Staf Pengajar FK UI. 2010: 89.