Refrat Sindrom Canal Guyon

BAB I PENDAHULUAN

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Anatomi Saraf Ulnaris Saraf ulnaris merupakan bagian terminal dari medial cord pada pleksus brakhialis dimana serabut-serabutnya berasal dari C8-T1. Awalnya saraf ini terletak medial dari arteri aksilaris menuju arteri brakhialis dan menuju ke tengah lengan. Saraf ini pada ujungnya menembus septum intermuskular dan mengikuti ke medial kepala otot trisep dan menuju alur antara olecranon process dan medial epikondilus. Tidak ada cabangnya pada lengan dan kemudian menyilang siku memberikan cabang-cabang artikuler dan cabang-cabang ke fleksor carpi ulnaris dan sebagian medial fleksor digitorum profunda. Saraf ini masuk di antara 2 kepala fleksor carpi ulnaris dan menuju ke lengan bawah antara 2 otot ini dan fleksor digitorum profunda.

Pada distal sebagian lengan bawah, saraf-saraf ini menyatu pada sisi lateral oleh arteri ulnaris. Pada proksimal pergelangan tangan, saraf ini bercabang dorsal yang luas dan bertugas sebagai saraf sensoris. Saraf ulnaris berlanjut ke tangan melalui guyon canal. Kanal ini dibentuk oleh dua tulang (pisiform dan hamate) dan ligamentum yang menghubungkan mereka. Setelah melewati kanal, cabangcabang saraf ulnaris sebagai pemasok sensai ke jari kelingking dan setengah jari manis. Cabang saraf ini juga memasok otot kecil di telapak dan otot yang bertindak menarik ibu jari ke arah telapak tangan. Tulang hamate membentuk satu sisi dari kanal Guyon. Tulang ini memiliki taji berbentuk kait kecil yang menonjol untuk memberikan lampiran untuk beberapa ligamen pergelangan. Dikenal sebagai pengait dari bengkok, tulang kecil ini bisa pecah dan menekan saraf ulnaris dalam kanal Guyon.Batas dari kanal guyon adalah bagian bawah berupa ligamen carpal transverse, bagian atas yaitu ligamen carpal palmar, pada lateral ulnar berupa tulang pisiform, dan lateral radial berupa hook tulang hamate. Saraf ini terbagi menjadi superfisial atau bagian sensoris dan bagian dalam atau bagian motorik. Cabang bagian dorsal menyuplai sensasi bagian dorsum pergelangan tangan dan sisi ulnar tangan. Cabang superfisial di Guyon canal menyuplai palmaris brevis dan kulit hipotenar, serta saraf-saraf digital yang menuju sisi ulnaris cincin jari. Cabang bagian dalam melewati antara abduktor digiti quinti dan fleksor digiti quintus brevis kdengan cabang dalam arteri ulnaris memasuki opponen digiti quinti,dan mengikuti arkus volar dalam menyeberangi interosei. Saraf ini menyuplai 3 otot pada jari-jari kecil, tiga dan empat lumbricales, volar dan interosei, abduktor pollicis, bagian dalam fleksor pollicis brevis.

Saraf ulnaris melintasi sisi medial dari arteri brakialis di lengan atas, memasuki septum medial intermuskular di lengan bagian tengah dan berlanjut ke siku pada medial kepala trisep. Di siku, saraf ulnaris melalui terowongan cubital (suatu groovM antara epikondil humerus medial dan olekranon). Saraf ini melintasi ke dalam aponeurotik antara 2 kepala pada fleksor carpi ulnaris dan turun ke lengan depan antara fleksor jari tangan yang dalam dengan yang superfisial.

2.2. Sindrom Kanal Guyon 2.2.1 Definisi Sindrom kanal Guyon adalah gejala kompleks kerusakan progresif fungsi syaraf ulnaris, akibat lesi mekanis kronis pada saraf di dalam kanal Guyon. Bergantung pada lokasi lesi di kanal Guyon, yang akan menunjukan gejalanya berbeda. Depukat P., Mizia E., Klosinski M., Dzikowska M., Klimek-Piotrowska W., Mazur M., Kuniewicz M., Bonczar T.: Anatomy of Guyon’s canal a systematic review. Folia Med Cracov. 2014; 2: 81–86. 2.2.2 Etiologi

Ada beberapa keadaan yang menyebabkan jebakan neuropati. Saraf tepi dalam perjalananya ke distal pada anggota gerak atas maupun bawah melewati beberapa terowongan yang berbatasan dengan tulang, jaringan tendon atau jaringan muskular. Pada titik tersebut terjadi disfungsi saraf oleh karena : 1. Kompresi akibat kompartemen yang menyempit baik karena penyakit lokal maupun sistemik seperti diabetes melitus, artritis rematoid, kehamilan karena adanya pembengkakan jaringan sekitar. 2. Ketegangan berulang-ulang pada saraf yang melalui struktur yang mengalami kelainan. 3. Tekanan oleh karena penyumbatan tulang yang kurang baik. 4. Gesekan yang disebabkan oleh penyempitan yang berulang-ulang dari serabut saraf. 5. Dislokasi yang berulang. Penyebab keterlibatan saraf ulnaris di sekitar kanal Guyon adalah kongenital (otot anomali, ossicles aksesori), trauma (tertutup atau penetrasi), peradangan (rheumatoid arthritis), lesi massa (ekstrinsik intrinsik atau), pembuluh darah (trombosis arteri ulnaris), dan degeneratif (osteoarthritis). Trauma bisa menembus (luka tusuk) atau akut tertutup (dengan atau tanpa fraktur-dislokasi) atau trauma berulang kronis tertutup beberapa dari pekerjaan atau hobi, gaya hidup atau peristiwa seperti menunggang sepeda, mengendarai sepeda motor, tukang kebun amatir, memecah kcang bear secara manual. Lesi massa dapat berupa ekstrinsik neoplastik (lipoma), ekstrinsik non-neoplastik (ganglion, tumor sel raksasa jinak, neoplastik intrinsik (neurofibroma) atau non-neoplastik intrinsik (kista intraneural) Kompresi saraf ulnaris di kanal Guyon oleh giant cell tumor benigna jarang ditemukan. Paulo Henrique Aquiar, et al. Surgical Management of Guyon’s Canal Syndrome An Ulnar Nerve Entrapment At Wrist. Arq Neuropsiquiatr 59(1):106-111. 2001

2.2.3 Manifestasi Klinis

Sindrom kanal Guyon mengacu kompresi neuropati saraf ulnaris di pergelangan tangan. Kanal berisi saraf ulnaris, arteri ulnaris dengan comitantes venae dan jaringan fibrofatty longgar. Dalam kanal, saraf ulnaris terbagi menjadi sensorik superfisial dan deep motor branches. Saraf ulnaris dapat dikompresi di mana saja sepanjang perjalanan kanal Guyon menyebabkan sensorimotor, hanya motorik, atau hanya kelainan sensorik. Lesi saraf ulnaris di kanal Guyon dibagi menjadi tiga jenis, tergantung pada situs anatomi di pergelangan tangan di mana saraf ulnaris terganggu. Pada tipe I, saraf ulnaris yang terlibat hanya proksimal atau dalam kanal Guyon dan ada kelainan motorik dan sensorik; kelemahan dalam semua otot tangan intrinsik yang diinervasi oleh saraf ulnaris dan defisit sensorik di hipotenar utama dan setengah ulnar dari jari manis, baik di permukaan palmar hanya tetapi tidak pada dorsum yang dipersarafi oleh saraf dorsal cutaneus. Pada tipe II, lokasi kompresi sepanjang deep branch dan hanya ada kelemahan pada otot yang diinervasi oleh deep branch; tergantung pada lokasi, mungkin otot hipotenar. Pada tipe III, lokasi kompresi adalah bagian distal dari kanal guyons dan hanya kelainan sensorik pada distribusi ulnaris palmar; tidak ada defisit motorik. Ini adalah yang paling langka dari tiga sindrom tersebut diatas.

Anamnesis Gejala biasanya dimulai dengan perasaan kesemutan pada jari manis dan jari kelingking, yang sering terjadi di pagi hari saat bangun tidur. kemudian dapat berkembang menjadi rasa sakit seperti terbakar di

pergelangan dan telapak tangan yang diikuti oleh penurunan sensasi pada jari manis dan kelingking. Tangan terasa janggal ketika otot-otot yang dikendalikan oleh saraf ulnaris menjadi lemah. Kelemahan dapat mempengaruhi otot-otot kecil di telapak tangan dan otot yang menarik ibu jari ke telapak tangan. Kelemahan bertahap dalam otot-otot ini membuat sulit untuk melebarkan jari-jari dan mencubit dengan ibu jari. Kompresi saraf ulnaris pada sindrom kanal Guyon biasanya menyebabkan mati rasa di jari kelingking dan setengah dari jari manis. Shea JD, McClain EJ. Ulnar-nerve compression syndromes at and bellow the wrist. J Bone Joint Surg 51:1095–1103. 1969. Pemeriksaan fisik a.

Palmaris brevis sign Berguna dalam membantu diagnosis untuk membedakan antara kompresi saraf ulnaris di terowongan kubiti atau pergelangan tangan. Ketika pasien mengabduksikan jari kelingking sesuai kemauan, ada kontraksi simultan dari brevis palmaris. Kontraksi ini tidak muncul jika jepitan dari saraf ulnaris terjadi di terowongan kubiti tetapi biasanya muncul bila saraf

ulnaris terkompresi pada hiatus pisohamate.1 b. Tanda Tinel Didasarkan pada adanya rasa sakit dengan perkusi pergelangan tangan . [30, 31] c. Tanda Froment Di mana pasien memegang selembar kertas di antara ibu jari dan metacarpus dan pemeriksa mencoba menariknya - fungsi ibu jari, bergantung pada kontraksi otot pollensis adduktor, yang diberikan oleh saraf ulnaris, diganti. Oleh fleksi sendi interphalangeal ibu jari, tergantung pada kontraksi fleksor pollicis longus, dipasok oleh nervus medianus. d. Tanda Wartenberg Jari kelingking dalam penculikan [33] mencakar tangan Pemeriksaan penunjang Nerve Conduction Velocity (NCV) kadang-kadang dikombinasikan dengan elektromiogram (EMG). EMG dilakukan dengan menguji otot-otot lengan bawah yang dikendalikan oleh saraf ulnaris untuk menentukan

apakah bekerja dengan benar. Jika tes menunjukkan masalah dengan otot, saraf yang menuju ke otot mungkin tidak bekerja dengan benar.5 Pemindaian ultranosografi pergelangan tangan (USG). Resonansi magnetik (MRI) pergelangan tangan, ditunjukkan secara khusus dalam kasus gejala samar, kecurigaan proliferasi, dan tanda bertahan meskipun perawatan operatif dilakukan. 30. Davis E.N., Chung K.C.: The Tinel sign: a historical perspective. Plast Reconstr Surg. 2004; 114 (2): 494–499. 31. Alfonso M., Dzwierzynski W.: Hoffman-Tinel sign. The realities. Phys Med Rehabil Clin N Am. 1998; 9 (4): 721–736. 32. Pleet A.B., Massey E.W.: Palmaris brevis sign in neuropathy of the deep palmar branch of the ulnar nerve. Ann Neurol. 1978; 3: 468–469. 33. Voche P., Merle M.: Wartenberg’s Sign. A new method of surgical correction. J Hand Surg. 1995; 20B, 1: 49–52. 34. Tapadia M., Mozaffar T., Gupta R.: Compressive Neuropathies of the Upper Extremity: Update on Patophysiology, Classification, and Electrodiagnostic Findings. J Hand Surg 2010; 35A: 668– 677.

2.2.4 Tatalaksana a. Non Pembedahan Fokus utama dari pengobatan adalah untuk mengurangi atau menghilangkan penyebab tekanan pada saraf ulnaris. Kegiatan yang bisa menimbulkan gejala perlu diubah atau dihentikan jika memungkinkan. Hindari

gerakan

tangan

yang

berulang,

menggenggam

erat,

mengistirahatkan telapak tangan terhadap permukaan keras.Sebuah wrist brace kadang-kadang akan mengurangi gejala pada tahap awal dari sindrom kanal Guyon. Wrist brace menjaga pergelangan tangan pada kondisi istirahat (tidak menekuk kembali atau menekuk terlalu jauh). Hal ini membantu untuk mengurangi rasa kebas dan rasa sakit yang timbul pada malam hari. Wrist brace juga bisa dikenakan selama seharian untuk meminimalkan gejala dan mengistirahatkan jaringan dalam kanal guyon.

Obat anti-inflamasi juga dapat membantu mengendalikan gejala sindrom kanal Guyon dengan cara mengurangi iritasi pada saraf. Vitamin B-6 berguna pada gejala ringan. Pengobatan dilakukan hingga 6-12 minggu. b. Pembedahan Indikasi pembedahan: 1. Tidak ada perbaikan gejala klinis setelah 6-12 minggu dengan pengobatan konservatif 2. Paralisis progresif 3. Clinical evidence of long-satnding lesion (kelematah otot, jari ke 4 dan ke 5 mencakar). Operasi dapat dilakukan dengan menggunakan anestesi umum (yang menempatkan Anda untuk tidur) atau anestesi regional. Pada operasi dilakukan sayatan kecil pada telapak tangan di atas tempat di mana saraf melalui kanal guyon. Sayatan memungkinkan untuk melihat ligamentum yang melintasi dari atas saraf ulnaris. Ligamentum ini membentuk atap dari atas kanal Guyon. Setelah di lihat, ligamen ini dirilis dengan menggunakan pisau bedah atau gunting, pengambilan secara hati-hati untuk memastikan bahwa saraf ulnaris telah bebas dan terlindungi. Dengan memotong ligamentum, tekanan dari saraf ulnaris dihilangkan.

Setelah dilakukan tindakan pembedahan dilakukan rehabilitasi dengan

melakukan

merentangkan.

gerakan

tangan

aktif

dan

latihan

gerakan