Semilogia De Chamorro

La Historia Clínica La conversación con el paciente es fundamental para conocer qué le pasa. En niños o personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar información (sus familiares directos, testigos, etc.). La información que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clínica. El orden cómo se va recogiendo la información podrá variar de una persona a otra, de cómo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le está ocurriendo, en qué circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente. Al momento de presentar o escribir la información se ordena de acuerdo a un esquema previamente establecido que viene a ser el siguiente. Secciones que forman parte de la historia clínica. 1) Identificación del paciente. 2) Problema principal o motivo de consulta. 3) Enfermedad actual o anamnesis próxima. 4) Antecedentes o anamnesis remota. 5) Revisión por sistemas. Al registrar la información, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga presente que de un día a otro la situación del paciente puede haber cambiado)

Identificación del paciente. En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. También puede ser importante incluir información, como: seguro de salud o previsión, teléfono, RUT, actividad o profesión, etc.

Problema principal o motivo de consulta. En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mención breve que permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema. Por ejemplo: “El paciente consulta por fiebre de 5 días”, o “…por presentar deposiciones de color negro (o melena)”, etc.

Enfermedad actual o anamnesis próxima. Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado.

En la medida que el alumno sabe más, investiga los síntomas según cómo se relacionan entre ellos, tal como se da en muchos síndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la persona está con tos, se investiga si además se presenta fiebre, expectoración, disnea, puntada de costado, etc. Obtenida la información, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clínica. En ocasiones, es conveniente mencionar también aquellas manifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no están. El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La información se ordena en forma cronológica. Es importante que el relato esté bien hilvanado y sea fácil de entender. Si son varios los problemas, se precisan en párrafos diferentes. Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: “El paciente presentó anoche una deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposición de similares características. Al ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este problema”. Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: “La paciente es diabética y comenzó tres días atrás a presentar dolor al orinar. Además, orina muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina es de mal olor y algo turbia. Desde dos días atrás siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre sobre 38ºC.” Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones: 

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Es adecuado adaptar el lenguaje a términos más técnicos. Por ejemplo, decir que el paciente tuvo una deposición melénica, en vez de “deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor”; disuria dolorosa, en vez de “dolor al orinar”; poliaquiuria, en vez de “orinar muy seguido”). Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los días en que se presentan. Por ejemplo, se usan términos como: “Anoche…”, “Hace tres días…”, “Dos días después que comenzó el dolor, se agregó...”, etc. Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la enfermedad, señalar “a la pasada”, algunos antecedentes. Por ejemplo, que se trata de un paciente diabético e hipertenso, o que es una enferma con cirrosis hepática. Posteriormente, en la sección de “Antecedentes Mórbidos”, se entregan mas detalles (desde hace cuánto tiempo presenta esas enfermedades, con qué medicamentos se está tratando, etc.). El hacer esta mención de antecedentes muy importantes y conocidos “a la pasada”, antes de relatar la enfermedad actual, no debe llevar a la confusión de incorporar antes de la Anamnesis Próxima, toda la Anamnesis Remota. Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a interpretaciones erradas. No se deben mencionar diagnósticos que no estén bien fundamentados, ya que esto puede facilitar que un error se perpetúe.

Antecedentes (o Anamnesis Remota) En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente forma:        

Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos). Antecedentes ginecoobstétricos. Hábitos. Antecedentes sobre uso de medicamentos. Alergias. Antecedentes sociales y personales. Antecedentes familiares. Inmunizaciones.

Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos). Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican aquellas patologías más importantes. Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el paciente, en esta sección se entregan más detalles: desde cuánto tiene la enfermedad, cómo ha evolucionado, con qué se trata. También se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguíneos.

Antecedentes ginecoobstétricos. En las mujeres se debe precisar: Respecto a sus menstruaciones:   

Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años. Edad en que dejó de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 años, pero más frecuentemente, cerca de los 50 años. Características de las menstruaciones:

- Duración y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. La cantidad la evalúa la mujer según lo que ha sido su experiencia; cuando es muy abundante lo nota. También se puede precisar si son dolorosas. - Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 días. - Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). Esta información puede ser importante: determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulación, toma de muestras para exámenes hormonales.

Algunos términos usados respecto a las menstruaciones son: - Dismenorrea: menstruaciones dolorosas. - Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes. - Hipomenorrea: menstruaciones escasas. - Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 días. - Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 días. - Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 días. - Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son irregulareso continuos. Información sobre los embarazos:      

Cuántos embarazos ocurrieron. Si fueron de término o prematuros. Si los partos fueron vaginales o por cesárea. Problemas asociados al embarazo (hipertensión arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.). Antecedentes de abortos (espontáneos o provocados). Número de hijos vivos.

A veces se usan fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada esta información:  

Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de gestaciones), 2 partos y 1 aborto. Otra forma de hacerlo es precisando los partos de término, partos prematuros, abortos espontáneos, abortos provocados y número de hijos vivos. Por ejemplo, la FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término, ninguno prematuro, un aborto espontáneo, ningún aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La información sobre abortos se deben mencionar con prudencia (no siempre es necesario investigarlos o mencionarlos).

Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se define:   

Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo. Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recién nacido pesa menos de 2.500 gramos. Aborto: expulsión del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso menor de 500 gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos límites han ido cambiando.

Otras informaciones que pueden ser de interés:

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Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo intrauterino), condón o preservativo, etc. Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secreción blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infección bacteriana, hongos o tricomonas. Fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la última mamografía. Enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisión sexual, histerectomía).

Hábitos. Entre los hábitos que se investigan destacan: 

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El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos cigarrillos o cajetillas fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. Si ya dejó de fumar, se precisa desde cuándo y la cantidad que fumaba. Algunas veces se usa el término “paquetes-año” para expresar lo que una persona fumaba (por ejemplo, 20 paquetesaño significa que fumaba 1 cajetilla al día durante 20 años, o 2 cajetillas diarias por 10 años) Ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica el licor, la concentración de alcohol que contiene y las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de más de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres, puede dañar el hígado. Tipo de alimentación. En algunas personas es más importante de precisar; por ejemplo, en obesos, diabéticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso. Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc.

Medicamentos. Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad. En algunos casos, también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas anteriores. Los alumnos, al principio, desconocen la composición y características de los medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta información (por ejemplo: Vademécum de medicamentos). Se debe precisar:    

el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma). el nombre con el que el fármaco se comercializa (nombre de fantasía). la forma de administración (oral, intramuscular, endovenosa). la frecuencia (por ejemplo, cada 6 – 8 ó 12 horas).

Ejemplos:    

atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana. atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida. lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana. amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás. En este ejemplo, el paciente ya no está tomando el antibiótico, pero puede ser importante mencionarlo si está cursando con un cuadro febril o diarreico.

En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo:  

Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial muy conocido; el nombre genérico es el ácido acetilsalicílico). Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un preparado que contiene variasvitaminas del complejo B; si el médico requiere más información puede consultar algún libro de medicamentos).

Alergias. El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alérgicas, hay varios que se deben investigar: 1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitoína, carbamazepina, medios de contraste usados en radiología, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantemas cutáneos, edema, colapso circulatorio (shock), broncoobstrucción, espasmo laríngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alérgicas a algún medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna ocasión experimentaron se debió a otro problema (por ejemplo, un dolor al estómago). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alérgica a algún medicamento, no se debe usar. Además, es necesario destacar en un lugar visible esta condición; por ejemplo, con letras grandes en la carátula de la ficha clínica. 2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, maní, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos. 3) Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de pólenes, pastos, ambientes húmedos cargados de antígenos de hongos, polvo de ácaros, contaminación del aire con productos químicos, etc. Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos. 4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones, productos químicos, metales, látex y otros. 5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

Antecedentes sociales y personales. En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus relaciones interpersonales. Información que podría haber ido junto a la Identificación del Paciente, se puede traspasar a esta sección. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive. Otras informaciones, que según el caso se pueden incluir, son: composición familiar, tipo de casa habitación, disponibilidad de agua potable, presencia de animales domésticos, nivel de educación, actividad laboral o profesión, previsión o seguro de salud, etc. Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona; saber con qué recursos cuenta para enfrentar su enfermedad, cuál es el grado de apoyo familiar; su situación laboral, previsional y social. También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el tratamiento de su enfermedad (por ejemplo, no recibir transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilación mecánica). La Historia Clínica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad sexual, exposición a enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los meses anteriores.

Antecedentes familiares. En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan: hipertensión arterial, diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de enfermedades coronarias, cánceres de distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos (ej.: depresión, enfermedad bipolar), enfermedades genéticas, gota, hemofilia, etc. En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres generaciones, precisando quién desciende de quién. Se identifica al paciente con una flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras personas afectadas por la enfermedad.

Inmunizaciones. Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones que el paciente ha recibido.

Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico. En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege contra sarampión, coqueluche, tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubéola, neumococos, y eventualmente hepatitis A y B.

5) Revisión por sistemas. A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algún método para evitar que se escape algo importante. Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más seguridad que la información está completa. Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no habían sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis. En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel menos importante. La extensión de esta sección debe ser breve. Una forma de ordenar esta revisión es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podrían darse:     

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Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia. Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado, obstrucción bronquial. Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial. Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipación, melena. Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel. Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias.

Además de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones: hemorragias, dolores en otros sitios, compromiso de la visión o de la audición, lesiones en la piel, etcétera.

Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisión por Sistemas resulte muy larga. Es posible que en un comienzo, se exija a los alumnos un relato más detallado para que desarrollen el hábito de hacer una historia completa, pero en la medida que ganen experiencia, y con el acuerdo de su tutor, podrán mencionar sólo lo más importante. Definiciones incorporadas al glosario de términos: amenorrea, cefalea, disfagia, dismenorrea, disnea, disnea paroxística nocturna, disuria, exantema, hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosomía, melena, menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea, ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.

Preguntas: 1. ¿Cuáles son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clínica? 2. ¿Qué información contiene la anamnesis próxima? 3. ¿Cuáles son los distintos antecedentes que se deben investigar según la forma cómo se agrupan? 4. ¿Cómo se presentan los antecedentes ginecoobstétricos? 5. ¿Cuáles son los hábitos que se investigan? 6. ¿Qué enfermedades pueden tener algún grado de transmisión genética o familiar? 7. ¿Qué alergias se deben investigar y cuáles son las más temidas? 8. ¿Cómo se debe presentar la información de los medicamentos que el paciente está tomando? 9. ¿En qué casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial importancia? 10. ¿Qué significados tienen los siguientes términos: disfagia, dismenorrea, disuria, menarquia, nicturia, pirosis?

Ejemplo de la historia clínica de una paciente que se hospitaliza. Fecha: __ / _________ / _____ . (Acordarse siempre de señalar la fecha en que se efectúa la Historia Clínica; a veces, incluso, conviene indicar la hora). Sra. Luisa Ramos Morgagni. 69 años. Labores de casa. Vive con su marido. Isapre: La Segura. Motivo de la hospitalización: mal control de su diabetes mellitus. Anamnesis próxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con régimen (que sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos a tres meses presenta polidipsia, poliuria y ha bajado de peso. Las veces que se ha controlado la

glicemia, ha estado sobre 200 mg/dL. Desde tres días atrás comenzó a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. También ha sentido un dolor sordo ubicado en la región lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no se la ha registrado. La orina la ha notado más fuerte de olor.

Antecedentes: a) Mórbidos: -Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 años atrás. Se trata con régimen e hipoglicemiantes orales. -Hipertensión arterial de 8 años de evolución. -Varios episodios de infecciones urinarias bajas. b) Ginecoobstétricos: Menopausia a los 52 años. Tuvo 2 hijos de término, uno de los cuales pesó 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecológicos ni mamografías en los últimos años. (Nota: se puede omitir información como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en el análisis de su problema más reciente) c) Hábitos: -Tabaquismo: fumó un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 años. Dejó de fumar 10 años atrás. -Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas. d) Medicamentos: -Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida). -Lisinopril 5 mg (1 tableta en la mañana) e) Alergias: dice no tener alergias. f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos hijos casados. Desempeña labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno. g) Antecedentes familiares: su padre y una tía fueron diabéticos; su madre fue hipertensa. h) Inmunizaciones: las de la infancia. Revisión por sistemas: no ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales. Habitualmente tiende a ser algo constipada.

(Nota: la revisión por sistemas está dirigida a buscar otros síntomas. Sólo se anotan los hallazgos importantes que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. En esta parte de la historia clínica no se deben repetir síntomas que ya fueron mencionados en las otras secciones).

Comentario: La información se ha presentado de acuerdo al esquema sugerido. Al presentar los síntomas, se mencionan en la secuencia temporal en que se presentan, pero se tienden a agrupan según el sistema comprometido o algún síndrome que los relaciona (por ejemplo, “polidipsia, poliuria, y baja de peso” como manifestación de una diabetes descompensada). Aunque se ordene un poco la información, los hechos mismos no deben ser alterados. Con la información recogida, se puede plantear que se trata de una mujer mayor, portadora de una diabetes mellitus del adulto e hipertensión arterial, que se controla mal y que ingresa con una infección urinaria. Las buenas historias clínicas contienen la información que es importante. Deben ser fáciles de leer y entender y, finalmente, permiten plantear las hipótesis diagnósticas correspondientes. Mientras más práctica se tiene y mejores son los conocimientos sobre las enfermedades, las historias clínicas son cada vez mejores. Se distingue mejor lo importante de lo superfluo, se agrupan los síntomas en mejor forma y se hacen interrogatorios más dirigidos y eficientes.

Síntomas frecuentes de encontrar en la práctica clínica.

Ya se ha visto que los síntomas son las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, náuseas, vértigo). El conocer los síntomas, sus características, y con qué otras manifestaciones se relacionan permite ir conociendo lo que al paciente le ocurre. Es frecuente que algunos síntomas y signos se relacionen y constituyan síndromes o sean parte de enfermedades específicas. Conviene saber caracterizar cada síntoma. Dependiendo de esto, las conclusiones pueden ser totalmente distintas. Una tos seca puede significar algo totalmente diferente que una tos acompañada de expectoración mucopurulenta o sanguinolenta.

Al conversar con el paciente se usarán términos que le sean entendibles. Posteriormente al transcribir la información a la ficha se seleccionan las palabras que correspondan en el lenguaje médico. Por ejemplo, si el paciente orina muy seguido, tiene una poliaquiuria, y si siente que le falta el aire o la respiración, presenta disnea.

Identificación de los síntomas. Durante la conversación con el paciente, cada síntoma se trata de caracterizar. En general, se debe precisar:      

qué es lo que siente. en qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se irradia (esto es muy válido cuando se trata de un dolor). cuándo comenzó el síntoma. cómo ha evolucionado el síntoma. con qué se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando su carácter). con qué otros síntomas o manifestaciones se asocia.

Es conveniente establecer una prioridad en el análisis de los distintos síntomas, ya que algunos tienen más importancia que otros (ej. dolores, disnea, pérdida de conciencia). Cuando se trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar:       

dónde duele. cuál es el carácter del dolor, o cómo duele. qué intensidad alcanza y cómo varía. hacia dónde se irradia. con qué aumenta y con qué disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.). cómo evoluciona en el tiempo. con qué otras manifestaciones se asocia.

A continuación se presenta mayor información sobre algunos de estos aspectos.

Carácter del dolor: 

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cólico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un máximo y luego disminuye; es característico de vísceras huecas que poseen una pared muscular (ejemplo: intestino, vesícula biliar, colédoco, uréter, conductos de glándulas salivales e incluso el útero). urente: como una quemadura (ejemplo: dolor del herpes zóster). dolor de carácter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana, pero puede llegar a ser bastante incómodo. constrictivo: de tipo opresivo (ejemplo: dolor de origen coronario, angina de pecho).

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pulsátil: asociado al pulso arterial (ejemplo: dolor de un dedo al recibir un golpe de martillo). neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (ejemplo: neuralgia del nervio trigémino). de tipo punzante (ejemplo: “puntada de costado” en cuadros de irritación pleural, que aumenta en la inspiración). fulgurante: como un rayo o una descarga eléctrica (ejemplo: en los miembros inferiores en la tabes dorsal). terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (ejemplo: algunas odontalgias).

Intensidad del dolor. Según la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los movimientos, afectar la actividad diaria y el estado anímico, no dejar dormir, etcétera. Es una sensación que sólo la siente quien la sufre. El desafío del clínico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qué medida lo afecta, cómo lo limita, qué hace para aliviarlo, qué analgésicos requiere usar. Una forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor más intenso que pueda existir.

Evolución del dolor y cómo se modifica. Puede aparecer en forma brusca (ejemplo: cefalea por hemorragia subaracnoídea) o más gradual (ejemplo: cólico renal). La forma como termina el dolor también puede ser importante. Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo. En cambio, se puede aliviar con analgésicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente, aplicación de hielo, posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etcétera. La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o que dejan un trasfondo de dolor. Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a factores específicos (ejemplo: en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). Se habla de período cuando el dolor se presenta varios días, luego se pasa y reaparecer un tiempo después (ejemplo: una úlcera duodenal activa, que luego sana y tiempo después, reaparece).

Algunos ejemplo:

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un dolor coronario: “Paciente de sexo masculino, de 68 años, con antecedentes de tener una diabetes mellitus y ser fumador, que dos horas antes de consultar presentó un dolor precordial, opresivo, en relación a un esfuerzo físico, que llegó a tener una intensidad 8/10 (ocho sobre diez), y que duró veinte minutos. El dolor se irradiaba a la mandíbula y al brazo izquierdo”. un cólico intestinal: “El paciente presenta en la madrugada un dolor abdominal, de tipo cólico, más localizado hacia el hemiabdomen inferior, que se acompaña de diarrea muy seguida y abundante, y sensación febril”. un dolor que sugiere una jaqueca: “Paciente de sexo femenino, de 26 años, que viene presentando en los últimos 5 años crisis de dolor de cabeza, más localizado en la mitad del cráneo, de carácter opresivo o pulsátil, y que se asocia a náuseas y vómitos. El dolor tiende a presentarse antes de las menstruaciones, al beber alcohol o comer chocolates. Si logra dormir un rato, muchas veces al dolor se alivia o desaparece”.

Síntomas como manifestación de afecciones de algunos sistemas. Sistema respiratorio y cardíaco. Tos:     

presentación en el tiempo (ejemplo: ocasional, persistente, en crisis, de predominio nocturno). intensidad (ejemplo: puede ser tan intensa que el paciente queda agotado). seca o húmeda (según se asocie o no a expectoración) factores favorecedores (ejemplo: en relación a ejercicios, cuando cortan el pasto en su casa). asociada a sensación de disnea, dolor costal, fiebre, etcétera.

Expectoración:      

mucosa: tiene aspecto claro mucopurulenta: de color amarillento. expectoración hemoptoica: es una expectoración que contiene sangre. hemoptisis: es la eliminación de sangre fresca, aireada, junto a accesos de tos, y que proviene del árbol bronquial. broncorrea: eliminación de gran cantidad de expectoración en las 24 horas (sobre media taza). Se observa en pacientes con bronquiectasias infectadas. vómica: es la eliminación de una sola vez de gran cantidad de líquido debido al vaciamiento de una colección pulmonar o subdiafragmática (ejemplo: al vaciarse un quiste hidatídico).

Descargas por la nariz: 

rinorrea: es la salida de secreciones por la nariz. Puede ser acuosa (ejemplo: en el resfrío), mucopurulenta (ejemplo: en una sinusitis) o sanguinolenta.

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epistaxis: es un sangramiento por la nariz. descarga posterior: es un término usado en pacientes que sienten que están constantemente tragando secreciones (ejemplo: en una sinusitis).

Sensación de falta de aire al respirar: 

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disnea: es una sensación de falta de aire al respirar. Se presenta en enfermedades pulmonares, del corazón y en anemias intensas. En los enfermos del corazón es bastante característico que la disnea se presenta en relación a la magnitud del esfuerzo físico (ejemplo: al caminar algunas cuadras, al subir las escaleras o con mínimos esfuerzos físicos). Este aspecto conviene precisarlo ya que refleja la Capacidad Funcional del paciente, y se puede hablar de disnea de reposo (cuando el paciente está limitado a la cama), de pequeños esfuerzos (cuando a lo más se logra caminar hasta el baño), de medianos esfuerzos (cuando la disnea se presenta al caminar dos o tres cuadras o subir un piso de escaleras) o de grandes esfuerzos (cuando presenta pocas limitaciones). •ortopnea: es la condición en la cual el paciente respira mejor estando sentado o semisentado, y no tolera estar acostado plano (porque se ahoga). Al estar semisentado disminuye el retorno venoso y los pulmones logran descongestionarse en alguna medida. disnea paroxística nocturna: ocurre en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca durante las noches, una vez que están acostados. De repente, necesitan sentarse en la cama, porque así respiran mejor. Se atribuye a que mientras están acostados reabsorben edemas que sobrecargan el sistema cardiovascular.

Dolor precordial: 

dolor anginoso o coronario: es de tipo constrictivo, se presenta en relación a esfuerzos físicos, se puede irradiar a la mandíbula, al hombro y al brazo izquierdo, se alivia con el reposo. Si se presenta en relación a un esfuerzo físico y luego cede con el reposo, se habla de angina (o ángor) de esfuerzo. Si se presenta estando el paciente en reposo o en relación a un mínimo esfuerzo, se habla de angina de reposo o angina inestable, y es una condición que puede seguirse en cualquier momento de un infarto al miocardio. En la angina existe isquemia; en el infarto se ha producido necrosis (muerte celular). Dolores que ceden en menos de diez minutos (o hasta veinte minutos) se relacionan a dolores anginosos, en cambio, cuando el dolor se prolonga más de veinte minutos, puede ya reflejar un infarto al miocardio. (Nota: conviene tener presente que “angina” es un término que se usa también para referirse a inflamaciones de las amígdalas y tejidos vecinos, por lo que no debe llevar a confusión).

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dolor por una costocondritis o inflamación de la unión de una costilla con el esternón: es un dolor localizado que aumenta al tocar la zona inflamada.

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dolor por un espasmo esofágico: puede ser muy parecido al dolor coronario y muchas veces se piensa en él una vez que se ha descartado un problema coronario.

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dolor de una pericarditis: es más mantenido, prolongado, de carácter sordo, y puede aumentar con la inspiración.

Dolor costal: 

dolor pleural o “puntada de costado”: es un dolor de tipo punzante, que aumenta con la inspiración. Se localiza de preferencia en un costado del tórax. Es frecuente de encontrar en neumonías y afecciones que comprometen la pleura. Un dolor parecido se puede encontrar en el neumotórax (aire que entra al espacio pleural, habitualmente por una rotura del pulmón)

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dolor costal por una fractura costal: es bastante intenso y aumenta con movimientos y al presionar en el sitio de la fractura. Un acceso fuerte de tos puede ser capaz de producir una fractura de una costilla.

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dolores referidos a un costado debido a un herpes zóster. En estos casos el dolor sigue el recorrido de un dermátomo y es de carácter urente. Además, se ven las lesiones vesiculares en la piel.

Algunas asociaciones de síntomas en cuadros respiratorios o cardiovasculares:    

en neumonías: tos, expectoración mucopurulenta, fiebre y, eventualmente, dolor torácico y disnea. en asma: disnea, accesos de tos, especialmente en las noches o con esfuerzos físicos, sibilancias al respirar. en insuficiencia cardíaca: disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores y nicturia. en problemas coronarios: dolor anginoso en relación a esfuerzos físicos, angustia, sensación de “muerte inminente”, disnea.

Dolor abdominal: Como todo dolor, se debe caracterizar en forma completa, pero en especial, su ubicación. En este sentido conviene tener presente: 

dolores en la parte alta y medial (región del epigastrio): en esta zona se ubica el dolor ulceroso debido a una úlcera duodenal o gástrica (en forma característica

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aparece cuando el estómago está vacío y se calma con los alimentos). También el páncreas y la aorta abdominal pueden manifestarse hacia esta zona. Una esofagitis por reflujo gastroesofágico da una sensación de ardor o “acidez” (en forma popular algunas personas lo ubican en “la boca del estómago”), y puede irradiarse hacia arriba (retroesternal). Estas manifestaciones relacionadas con la sensación de “acidez” se denominan pirosis. dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado derecho (región del hipocondrio derecho): las afecciones biliares y del hígado tienden a manifestarse en esta zona. Por ejemplo, los cólicos biliares se presentan después de ingerir comidas grasas o frituras y muchas veces se acompañan de vómitos. Un hígado congestivo o inflamado por una hepatitis dará un dolor sordo. dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado izquierdo (región del hipocrondrio izquierdo): en esta región se pueden presentar afecciones del bazo (ejemplo: infarto esplénico), dolores provenientes del colon (ángulo esplénico), y también afecciones del páncreas (aunque en estos casos el dolor puede ser de todo el hemiabdomen superior). dolor en la región periumbilical: los cólicos del intestino delgado se manifiestan en esta zona. También afecciones de la aorta abdominal. los costados del abdomen se llaman los flancos. En el flanco derecho se reflejan dolores que vienen de los riñones o el colon ascendente. En el flanco izquierdo se reflejan las vísceras de ese lado (riñón, colon descendente). por debajo del ombligo, en la zona media, está el hipogastrio, en donde se reflejan los cólicos del intestino grueso (en realidad, puede doler todo el hemiabdomen inferior), la vejiga (por ejemplo, en una cistitis), el útero (por ejemplo, durante menstruaciones dolorosas). hacia los lados del hipogastrio están las regiones inguinales. A derecha se ubica el apéndice, ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del uréter derecho. A izquierda se ubican afecciones del colon sigmoides (por ejemplo, diverticulitis), ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del uréter izquierdo. hacia las regiones lumbares, ubicadas en la parte posterior del abdomen, a cada lado, a nivel de la cintura, se reflejan dolores provenientes de los riñones. De esta forma, en un cólico renal es frecuente que el paciente se queje de dolor que parte en una de las regiones lumbares y se irradia hacia el flanco del mismo lado, en dirección de los genitales externos. Esto frecuentemente se acompaña de gran inquietud, y muchas veces de vómitos.

Esta delimitación de los dolores en relación a las vísceras comprometidas debe ser considerada como una orientación ya que frecuentemente existe sobreposición (por ejemplo, el colon puede doler en distintos sitios del abdomen).

Síntoma relacionados con el sistema digestivo.  

odinofagia: es el dolor de garganta al tragar disfagia: es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el esófago. Personas mayores muchas veces presentan una dificultad para deglutir producto de una falta de coordinación de la musculatura faríngea. Otras personas notan que los

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alimentos no bajan bien por el esófago, como que se le “atragantan” a nivel retroesternal. Se habla de disfagia lógica cuando la dificultad se presenta primero con alimentos sólidos (ejemplo: un trozo de carne o de pan), y a medida que progresa la enfermedad, la dificultad aparece también con los líquidos (ejemplo: en un cáncer esofágico). Si esta relación no se diera de esta forma, de habla de disfagia ilógica (ejemplo: por alteración de las ondas peristálticas del esófago). anorexia: es la falta de apetito. náuseas: es el deseo de vomitar vómitos: son la expulsión violenta por la boca de materias contenidas en el estómago. Los vómitos pueden ser: -alimenticios: si contienen alimentos. -biliosos: si contienen bilis (son amarillentos). -porráceos: cuando son de color oscuro, con alimentos parcialmente digeridos; se presentan en cuadros de obstrucción intestinal. -fecaloídeos: si tienen material fecal. -hematemesis: es un vómito con sangre roja o parcialmente digerida (más oscura). La sangre proviene de las partes altas del tracto digestivo: duodeno, estómago, esófago, y, a veces, es porque el paciente ha estado tragando sangre proveniente de un sangramiento más alto (por ejemplo, una epistaxis posterior). La hematemesis no se debe confundir con la epistaxis (que es salida de sangre por la nariz) ni con la hemoptisis (que es salida, con la tos, de sangre proveniente del árbol bronquial). •respecto a la evacuación intestinal o defecación, conviene preguntar la frecuencia con que ocurre, el aspecto de las deposiciones, su consistencia. Normalmente las personas obran (término que también se usa para expresar la defecación) diariamente o cada dos días. Algunos aspectos relacionados con la defecación se presentan a continuación: -constipación, estitiquez o estreñimiento: cuando la frecuencia de defecación ocurre cada varios días y con dificultad. -diarrea: se refiere a deposiciones líquidas o con mayor contenido de agua. -disentería: se refiere a diarrea con mucosidades y sangre; frecuentemente se acompaña de pujo (son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal que dan la sensación de querer seguir evacuando) y tenesmo rectal (es el deseo de seguir obrando, aunque la ampolla rectal esté vacía). Se presenta en diversas infecciones intestinales (ejemplo: por E. coli enteropatógena¸ shigellas, salmonellas, amebiasis) y en colitis ulcerosa activa. -deposición lientérica: que tiene alimentos no digeridos, como arroz, carne o trozos de tallarines. Se presenta en cuadros de malabsorción intestinal. Es normal que en las deposiciones de personas sanas aparezcan algunas fibras como los hollejos de granos de maíz. - deposición esteatorreica o esteatorrea: tiene mayor contenido de aceite o grasas proveniente de los alimentos. Su aspecto es brillante, grasoso, y en el agua del escusado frecuentemente flotan gotas de grasa. Se observa en cuadros de malabsorción intestinal (por ejemplo, en una insuficiencia pancreática exocrina).

-hematoquezia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva baja: es una deposición con sangre roja, fresca. Habitualmente el origen de la sangre viene de algún sitio desde el íleon terminal hasta el ano, salvo que el tránsito intestinal sea tan rápido, que el origen del sangramiento pueda ser de segmentos más altos. No constituye una hematoquezia la presencia de un poco de sangre debido a alguna fisura en la región anal y que se manifiesta como unas estrías de sangre alrededor de las deposiciones al momento de obrar. -melena: es una deposición negra, como alquitrán, de olor muy fuerte, de consistencia pastosa. Se debe a un sangramiento digestivo alto, por arriba del ángulo de Treitz. No debe confundirse con deposiciones más oscuras que se deben a la ingesta de algunos medicamentos (por ejemplo, suplementos con fierro) o alimentos (por ejemplo, prietas).

Síntomas relacionados con el sistema nefrourológico. 

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disuria de esfuerzo: es una dificultad para orinar. Por ejemplo, ocurre en personas con crecimiento de la próstata a quienes les cuesta comenzar la micción y el chorro de orina es delgado, con menos potencia. disuria dolorosa: consiste en sentir dolor al orinar, tal como ocurre en pacientes con cistitis. poliaquiuria: es orinar en forma frecuente, más seguido de lo que es habitual. Cambios en el volumen de orina en 24 horas: -poliuria: es orinar gran cantidad en las 24 horas, sobre 2.500 ml. -oliguria: es orinar menos de 400 ml en 24 horas. -anuria: es orinar menos de 100 ml en 24 horas, o no orinar (se debe diferenciar del paciente que no orina por una retención urinaria debido a una uropatía obstructiva, como podría ser en el caso de un cáncer de próstata que obstruye a nivel de la uretra). -nicturia: es orinar más cantidad en la noche que en el día (por ejemplo, un paciente con insuficiencia cardíaca que en la noche orina más por reabsorción de edemas acumulado en el día).

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cólico renal: es un dolor con las características de un cólico (que aumenta, llega a un máximo y luego disminuye), que tiende a ubicarse en una de las fosas renales y se irradia hacia la región de los genitales externos. Habitualmente es de gran intensidad, produce mucha inquietud en el paciente (no encuentra una posición que lo alivie), y con frecuencia se acompaña de náuseas y vómitos. Cambios en el aspecto de la orina:

- hematuria: es una orina con sangre. Puede ser una hematuria macroscópica (si se va a simple vista), o microscópica (si sólo se detecta a nivel de laboratorio). En el

caso de una hematuria macroscópica, se distingue por presentar un color como “agua de carne” y es frecuente que al dejar reposar en un recipiente, los glóbulos rojos decantan en el fondo. - coluria: es una orina impregnada con pigmentos biliares. Se caracteriza porque al agitarla en el recipiente que la contiene, se forma una espuma de color amarillo (esto no ocurre en orinas oscuras por otras causas, que presentan una espuma de color blanco). - otras causas de orinas más oscuras se pueden deber a: hemoglobinuria (por ejemplo, en el curso de una hemólisis masiva), algunos medicamentos (por ejemplo, al usar vitaminas del complejo B), o simplemente porque está más concentrada (por ejemplo, en el curso de un cuadro febril o asociado a una deshidratación). - una orina espumosa puede deberse a que tiene una cantidad aumentada de proteínas (por ejemplo, un paciente con una nefropatía que se manifiesta con proteinuria). - una orina más turbia puede deberse a que existe una infección o por gran cantidad de sales en disolución. En el caso de infección, es frecuente que también se sienta un olor más fuerte, que le llama la atención al paciente.

Síntomas relacionados con el sistema nervioso. 

•cefalea: es dolor de cabeza. Según su presentación se pueden distinguir algunas posibilidades diagnósticas: - jaquecas: el dolor tiende a presentarse como una hemicránea, o sea, duele la mitad de la cabeza, muchas veces englobando el ojo; es frecuente la presencia de náuseas y vómitos. Es más frecuente en mujeres y evoluciona con crisis de dolor que se van repitiendo en el tiempo. - cefalea tensional: el dolor es más frecuente en la región occipital o en las regiones frontoparietales (como un cintillo). Es frecuente que aumenten hacia el final del día. - cefalea en el contexto de una hipertensión endocraneana: el dolor compromete toda la cabeza, y con frecuencia se acompaña de vómitos explosivos. A veces se manifiesta a primera hora en la mañana y va cediendo en el día una vez que el paciente se ha levantado. - cefalea en el contexto de una hemorragia subaracnoídea: el dolor se instala en forma brusca e intensa. Según la intensidad del sangramiento puede asociarse a vómitos y compromiso de conciencia.

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vértigo: la persona nota que se siente muy mareada y todo “gira” a su alrededor. El término “mareo” es más inespecífico ya que puede tener distintos significados: sentirse inestable, estar “como flotando en el aire”, sentir que el piso se mueve, etc. tinnitus o acúfenos: es la sensación de sentir un ruido constante en los oídos. fotofobia: es una molestia o intolerancia anormal a la luz.

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diplopia: es la sensación de ver doble; este fenómeno se acentúa al mirar hacia un lado. Habitualmente se asocia a una falta de paralelismo de los ejes oculares (estrabismo). amaurosis: es la falta de visión de uno o ambos ojos (ceguera), sin una lesión aparente. Habitualmente se debe a un compromiso de la retina, el nervio óptico o la corteza visual. parestesias: es la sensación de “hormigueo” o “adormecimiento” en una zona del cuerpo.

Síntomas generales: 

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síndrome febril: es el conjunto de síntomas y signos relacionados con las temperaturas elevadas: cefalea, dolores musculares (mialgias), taquicardia (pulso rápido), polipnea (frecuencia respiratoria aumentada), piel algo sudorosa, mejillas eritematosas, ojos brillantes, orina más oscura y escasa. No siempre una temperatura elevada se acompaña de un síndrome febril (por ejemplo, en algunos cánceres que dan temperatura elevada). Al caracterizar la fiebre, se debe precisar: cuándo comenzó, cómo varía entre el día y la noche, hasta qué intensidad alcanza, con qué síntomas se asocia. pérdida de peso: es otro aspecto importante de caracterizar. Se debe preguntar en cuánto tiempo ha ocurrido la pérdida de peso y de qué magnitud ha sido. También es necesario precisar el contexto:

- un paciente diabético descompensado presentará polidipsia (sed aumentada), poliuria (diuresis aumentada) y polifagia (apetito aumentado). - un paciente con síndrome de malabsorción presentará diarrea, posiblemente esteatorrea (deposiciones con más grasa) y lientería (deposiciones con alimentos no digeridos). - un paciente con hipertiroidismo presentará polidefecación (obrar más seguido que lo habitual), intolerancia al calor y nerviosismo. - otras causas: cánceres, infecciones prolongadas, depresión, etc. 

astenia: falta de energía, decaimiento. Parecida a la astenia, es la adinamia.

Nota: esta presentación de síntomas no pretende agotar el tema, sino servir solamente como una introducción a la práctica clínica. El contacto con los enfermos es lo que permite conocerlos mejor. Definiciones incorporadas al glosario de términos: amaurosis, anorexia, astenia, cefalea, coluria, diaforesis, diagnóstico, diplopia, disentería, disnea, disuria, esteatorrea, expectoración hemoptoica, fotofobia, hematemesis, hematoquezia, hematuria, hemoptisis, melena, meteorismo, náuseas, nicturia, neumotórax, ortopnea, parestesias, polidipsia, polifagia, poliuria, proteinuria, pujo, rinorrea, signo, síndrome, síntoma, tenesmo. Preguntas: 1. ¿Qué aspectos se deben identificar en cada síntoma?

2. ¿Qué aspectos se deben identificar en el caso de un dolor? 3. ¿Qué es disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna? 4. ¿Qué tipos de expectoración se pueden observar? 5. ¿Cómo se llama la eliminación de sangre con la tos, con arcadas, o por la nariz? 6. ¿Cómo se llama la deposición de una hemorragia digestiva alta o baja? 7. ¿Qué tipos de disuria se describen? 8. ¿Qué tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen? 9. ¿Qué síntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardíaca? 10. ¿Qué síntomas se pueden presentar en una cistitis?

Principales síndromes clínicos. Así como en un capítulo anterior se revisaron síntomas frecuentes de ver en la práctica clínica, se presentan a continuación una selección de síntomas y signos que conforman síndromes clínicos. Conocer los distintos síndromes sirve para orientarse en el diagnóstico de un paciente ya que son formas de presentación de distintas enfermedades. Por ejemplo, un enfermo con un síndrome anémico podrá tener fatigabilidad y estar pálido. La causa de su anemia se puede deber a pérdidas de sangre, hemólisis o falla medular en la producción de elementos hematopoyéticos. Al plantear el síndrome anémico se abre un abanico de posibilidades para explicar la anemia y el paso siguiente es investigar cada una de ellas. A continuación se presentan algunos síndromes, sin pretender hacer una revisión exhaustiva.

Relacionados con el Sistema cardiovascular: 

Síndrome anginoso: se caracteriza por un dolor retroesternal, de carácter opresivo, que se irradia hacia la mandíbula, hombros, extremidad superior izquierda (borde cubital), espalda, de pocos minutos de duración, que se desencadena o aumenta con esfuerzos físicos, emociones, frío, y que se alivia con el reposo.

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Insuficiencia cardíaca: se caracteriza por disnea en relación a esfuerzos físicos, disnea paroxística nocturna, ortopnea, nicturia. También tos, intranquilidad, fatiga o debilidad muscular. En el examen físico se encuentra taquipnea, taquicardia, pulso débil, sudoración, ingurgitación yugular, cardiomegalia, soplos cardíacos, 3er o 4º ruido, cadencia de galope, derrames pleurales, crepitaciones en pulmones, hepatomegalia, edema de extremidades inferiores.

Relacionados con el Sistema respiratorio: 

Insuficiencia respiratoria: Entre los síntomas destacan disnea, fatigabilidad, anorexia. Al examen físico se puede encontrar polipnea, cianosis, compromiso de conciencia,

sudoración, taquicardia, respiración dificultosa, un examen pulmonar alterado. Puede haber asterixis. En los exámenes de laboratorio se puede encontrar hipoxemia, hipercarbia, poliglobulia.

Relacionados con el Sistema endocrino 

Síndrome hipertiroídeo: el paciente puede experimentar sensación excesiva de calor, baja de peso, apetito conservado o aumentado, polidefecación, palpitaciones, fatigabilidad. También nerviosismo, intranquilidad (en cambio los ancianos tienden a presentar apatía). En las mujeres se presentan alteraciones de las menstruaciones (oligomenorrea, amenorrea). En el examen físico se puede encontrar taquicardia (y en los ancianos, fibrilación auricular), piel caliente, suave, húmeda, temblor fino en las manos. En el cuello puede haber un bocio difuso o nódulos tiroídeos, y en los ojos puede haber exoftalmo y una retracción del párpado superior que facilita ver la esclera sobre el iris al mirar hacia abajo (signo de Graefe). La determinación de la tiroxina plasmática está elevada.

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Síndrome hipotiroídeo: los síntomas que lo sugieren son sensibilidad al frío, fatiga, disminución del apetito, somnolencia, falta de concentración, apatía, constipación, alza de peso y en las mujeres menstruaciones abundantes y duraderas (menorragias). En el examen físico puede presentarse una facie poco expresiva, algo vultuosa, con ojos rasgados; a veces se pierden los bordes laterales de las cejas. La lengua es grande (macroglosia). La piel es seca y áspera, e impresiona infiltrada (mixedema). El paciente se nota pálido. El pelo es ralo y seco y tiende a caerse; las uñas son quebradizas. El pensamiento es lento (bradipsiquia). La voz es ronca. Los reflejos osteotendíneos presentan una fase de relajación lenta. El pulso es lento (bradicardia). Puede presentarse galactorrea. Al efectuar exámenes de laboratorio se encuentran niveles bajos de hormona tiroídea, hipercolesterolemia, hiponatremia y anemia.

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Síndrome de Cushing (por exceso de glucocorticoides): los pacientes pueden presentar astenia intensa, debilidad muscular (especialmente proximal). En las mujeres puede ocurrir una alteración de sus menstruaciones, con amenorrea u oligomenorrea. En el examen físico destaca una tendencia a la obesidad faciotroncular, de modo que la cara se ve redonda (cara de "luna llena"), y en el tungo se acumula grasa ("giba de búfalo"). Las mejillas presentan un color rojizo. La piel se aprecia atrófica y frágil, las vénulas y capilares se transparentan, y existe fragilidad capilar con tendencia a desarrollar petequias y equímosis (púrpura); en la pared abdominal se desarrollan estrías rojo-vinosas. Es frecuente que se desarrolle acné e hirsutismo. Las masas musculares tienden a estar disminuidas. Las cifras de presión arterial se registran elevadas (hipertensión arterial). Las determinaciones de laboratorio muestran niveles elevados de cortisol, intolerancia a la glucosa e hipopotasemia. En los huesos se desarrolla osteoporosis.

Relacionados con el Sistema digestivo: 

Síndrome ulceroso: se caracteriza por dolor en el epigastrio de carácter urente, que se alivia con los alimentos o antiácidos (presenta ritmo). Habitualmente se debe a una úlcera péptica (gástrica o duodenal). Es más frecuente que se reactive en la primavera.

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Síndrome pilórico: se debe a una obstrucción del canal pilórico y se caracteriza por vómitos en los que se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes. También se presentan náuseas y dolor en la mitad superior del abdomen. Si los vómitos son biliosos significaría que la obstrucción es más abajo que la desembocadura del colédoco. Al examen físico se puede auscultar bazuqueo en la región del epigastrio, al sacudir al paciente.

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Síndrome disentérico: se caracteriza porque el paciente tiene diarrea acompañada de mucosidades y sangre. También se presenta dolor abdominal de tipo cólico, pujo y tenesmo rectal; puede haber fiebre.

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Síndrome de malabsorción: en su presentación más frecuente el enfermo baja de peso y presenta deposiciones con aumento de su contenido líquido (diarrea o deposiciones blandas), con alimentos no digeridos (lientería) y aumento de la cantidad de grasa (esteatorrea). Frecuentemente se asocia a distensión abdominal.

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Síndrome de insuficiencia hepática: se puede llegar a esta condición por distintas causas. Es frecuente que el paciente sienta anorexia, náuseas, vómitos, y astenia. Dependiendo de la enfermedad de base las manifestaciones podrán variar. En cuadros colestásicos es frecuente que exista prurito. En otros puede ocurrir baja de peso y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. En el examen físico se puede encontrar ictericia, asterixis, palma hepática, hipertrofia parotídea, disminución del vello corporal, telangiectasias aracneiformes ("arañas vasculares"), ascitis, circulación colateral aumentada en la pared abdominal (eventualmente de tipo porto-cava), cambios en el tamaño y consistencia del hígado, esplenomegalia, fétor hepático, equímosis, ginecomastia, disminución de las masas musculares. La orina puede ser colúrica y las deposiciones acólicas. Habiendo hipoalbuminuria es frecuente encontrar ascitis y edema, especialmente en las extremidades inferiores. Si se desarrolla encefalopatía hepática puede haber compromiso de conciencia. Los exámenes de laboratorio mostrarán las pruebas hepáticas y de coagulación alteradas. Los niveles de amonio en la sangre y de glutamina en el líquido cefaloraquídeo pueden estar elevados.

Relacionados con los riñones: 

Síndrome nefrítico agudo: es frecuente que exista un antecedente de infección estreptocócica y que una vez que se ha instalado el cuadro se presente hematuria y oliguria. En el examen físico el paciente presenta una facie vultuosa, edema (de párpados, manos y pies) e hipertensión arterial. Los exámenes de laboratorio pueden mostrar un sedimento de orina con proteinuria, hematuria y cilindros hemáticos. Se pueden encontrar cifras de nitrógeno ureico y creatinina algo elevadas.

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Síndrome nefrótico: las características principales son el desarrollo de un cuadro edematoso que puede llegar a la anasarca. En los exámenes de laboratorio la alteración principal es una proteinuria en orina de 24 horas que alcanza cifras superiores a los 3,5 gramos. Esto lleva a una hipoalbuminemia, con valores inferiores a los 3,0 g/dl. También se encuentra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. El síndrome nefrótico se considera impuro cuando se presenta con hematuria, hipertensión arterial e insuficiencia renal (cuando es puro estas manifestaciones no están).

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Síndrome urémico: se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan anorexia, astenia, náuseas, vómitos, baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia. En el examen físico se puede encontrar palidez, edema, una facie vultuosa. La piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta seca y con finas escamas ("escarcha urémica"). En las extremidades se puede encontrar asterixis y en casos avanzados se encuentran mioclonías. El aliento tiene un aroma especial (fétor urémico). La respiración es de tipo acidótica. Existe tendencia a las equímosis. En los exámenes de laboratorio destaca la elevación del nitrógeno ureico y de la creatinina, acidosis metabólica, hiperpotasemia y anemia.

Relacionado con la micción: 

Síndrome prostático: se caracteriza por disuria de esfuerzo, poliaquiuria, disminución del calibre y de la fuerza del chorro miccional, goteo terminal o micción en dos o más tiempos, sensación de micción incompleta. En el examen físico se puede palpar una próstata grande y en casos avanzados, un "globo" vesical.

Relacionados con el sistema hematológico: 

Síndrome anémico: puede manifestarse con disnea de esfuerzos, palpitaciones, cefalea, fatigabilidad fácil. En casos intensos puede desencadenar angina de pecho o insuficiencia cardíaca. Estas manifestaciones dependen mucho de la velocidad de instalación de la anemia, de la magnitud de ella y de las condiciones basales del paciente. En el examen físico destaca la palidez de la piel y de las mucosas, taquicardia, pulso amplio, un soplo sistólico de ejección de tipo funcional y, eventualmente, edema periférico. En los exámenes de laboratorio destacan niveles de hematócrito y hemoglobina disminuidos.

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Síndrome hemorragíparo: se presentan equímosis y petequias en la piel y mucosas (púrpura). También existe tendencia a sangramientos como epistaxis, gingivorragia, melena, hematuria, metrorragia, y formación de hematomas. En los exámenes de laboratorio se pueden encontrar alteradas las pruebas de coagulación (tiempo de protrombina, de tromboplastina, de sangría, el recuento de las plaquetas y otras más específicas).

Relacionados con el Sistema Neurológico: 

Síndrome meníngeo: se caracteriza porque el paciente presenta cefalea, fiebre, náuseas, vómitos (que pueden ser explosivos), dolor en la espalda, la región lumbar o el cuello. En general, el paciente está decaído y puede estar comprometido de conciencia. En el examen físico los signos más específicos son la rigidez de nuca y los signos de Brudzinsky y de Kernig. El diagnóstico se confirma con el estudio del líquido cefaloraquídeo que está alterado.

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Síndrome de hipertensión endocraneana: el enfermo presenta cefalea, vómitos explosivos y compromiso de conciencia. En el examen físico se puede encontrar edema de la papila en el fondo de ojo. También es frecuente encontrar bradicardia.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: acolia, anasarca, bocio, equímosis, mioclonías, púrpura Púrpura: afección caracterizada por la aparición de pequeñas extravasaciones sanguíneas en la piel con formación de petequias y equímosis. Equímosis: extravasación e infiltración de sangre en el tejido celular subcutáneo; comúnmente se le conoce como moretón. Mioclonías: contracciones bruscas, breves e involuntarias de un fascículo muscular, un músculo o un grupo de músculos. Anasarca: edema generalizado del cuerpo.

Preguntas: 1. 2. 3. 4.

¿Cuáles son las manifestaciones de la insuficiencia cardíaca? ¿Cuáles son las manifestaciones del síndrome urémico? ¿Cuáles son las manifestaciones del síndrome hipertiroídeo e hipotiroídeo? ¿Cuáles son los signos más característicos del síndrome meníngeo?

La Ficha Clínica del hospital La Ficha Clínica del hospital, es la carpeta que contiene toda la información del paciente. Consta de varias secciones. En la portada se identifica al paciente: nombre, número de identificación (RUT), dirección, tipo de previsión, etc. También puede ser un buen lugar para destacar aspectos específicos como la existencia de alguna alergia (por ejemplo, alergia a la penicilina). Luego van archivadas las hospitalizaciones y consultas según fecha de ocurrencia. Si la información se refiere a una hospitalización se va a encontrar: - el ingreso del paciente (con la historia clínica o anamnesis, antecedentes y examen físico). - los diagnósticos. - las evoluciones de cada día con sus indicaciones (a veces, las indicaciones se dejan en otra hoja que se ubica en un tablero a los pies de la cama del paciente, y que al momento del alta se deben archivar en la ficha). - los exámenes. -la epicrisis (o resumen de egreso). - las hojas del Servicio de Estadísticas. - hojas de enfermería (por ejemplo, la curva de registro de temperatura y signos vitales). Cuando el paciente se va a su casa, se efectúa la epicrisis, que es un resumen de lo más importante de la hospitalización (esto evita tener que revisar cada vez toda la información generada durante la hospitalización). También en ese momento se completa la hoja del Servicio de Estadísticas (principalmente los diagnósticos, fecha del egreso, nombre el médico responsable).

Cuando el paciente se va a su casa, el médico debe entregarle lo siguiente: -las indicaciones que debe seguir (muchos hospitales tienen unas cartulinas impresas, llamadas Carné de Alta, en las que se escriben los diagnósticos y las indicaciones). En estas indicaciones se debe precisar la actividad física que el enfermo debe desarrollar, tipo de alimentación, medicamentos y otros aspectos como tratamientos kinésicos. -las recetas (se debe tener mucho cuidado de escribir con letra legible para evitar confusiones en el despacho en la farmacia). Algunos medicamentos requieren recetas especiales (por ejemplo, los estupefacientes). -la licencia médica correspondiente, si es que se requiere. -órdenes de exámenes para efectuar en un tiempo posterior. -citaciones a control. El paciente (y si es necesario, sus familiares cercanos), deben salir del hospital teniendo muy claras las indicaciones que deben seguir en la casa. Si la información se refiere a consultas de policlínico o consultorio externo, se menciona: - la fecha y el motivo de la consulta. - los principales hallazgos del examen físico. - los exámenes de laboratorio disponibles. - los diagnósticos. - las indicaciones. Al paciente se le deben dar las instrucciones a seguir en forma clara, adjuntando las recetas y órdenes de examen que sean necesarias. De esta forma se va juntando toda la información del paciente, ordenada según la fecha de ocurrencia. Debido a esto, si la información es mucha y la ficha es muy gruesa, podría convenir revisarla de atrás hacia delante, deteniéndose especialmente en las epicrisis y principales exámenes. En la historia clínica de la última hospitalización, en la sección antecedentes, deberían aparecer las enfermedades y operaciones que el paciente ha tenido (será confiable según el esmero puesto en la confección de la historia).

continuación se presenta un esquema para presentar la información obtenida en la historia clínica y el examen físico:

Historia Clínica y Examen Físico:    

Identificación del paciente. Motivo de consulta (Problema principal). Anamnesis próxima (Enfermedad Actual). Antecedentes: a) Mórbidos (médicos y quirúrgicos) b) Ginecoobstétricos en mujeres

c) Hábitos. d Medicamentos. e) Alergias. f) Antecedentes sociales y personales. g) Antecedentes familiares. h) Inmunizaciones.  Breve revisión por sistemas.  Examen Físico General. 1. Posición y decúbito. 2. Marcha o deambulación. 3. Facie y expresión de fisonomía. 4. Conciencia y estado psíquico. 5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla. 6. Piel y anexos. 7. Sistema linfático. 8. Pulso arterial. 9. Respiración. 10. Temperatura. 11. Presión arterial.  Examen Físico Segmentario.   

Cabeza (aspectos generales, ojos, nariz, boca y faringe, oídos). Cuello. Tórax: - Caja torácica. - Mamas. - Pulmones. - Corazón.

- Abdomen y regiones inguinales. - Vísceras abdominales:   

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Hígado. Bazo. Riñones. Genitales externos. Columna y Extremidades.

Exámenes específicos:  

Tacto rectal y de próstata. Ginecológico.

Examen neurológico. 1) Conciencia y examen mental. 2) Nervios craneales I. Nervio olfativo. II. Nervio óptico y fondo de ojo. III. Nervio motor ocular común. IV. Nervio troclear o patético. V. Nervio trigémino. VI. Nervio abducente o motor ocular externo. VII. Nervio facial. VIII. Nervio auditivo. IX. Nervio glosofaríngeo. X. Nervio vago. XI. Nervio espinal accesorio. XII. Nervio hipogloso. 3) El sistema motor (movimientos, fuerzas, tono, reflejos, coordinación). 4) Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posición y vibración, tacto superficial, discriminación de distintos estímulos). 5) Signos de irritación meníngea. Hipótesis diagnósticas.

El Examen Físico: técnicas de exploración.

Cómo se examina. Mediante el examen físico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en el organismo. Para captar cómo es el examen del paciente nos valemos de la información que podemos lograr a través de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el oído, e incluso el olfato. A la información que se logra mediante el examen físico directo, se agregan mediciones como el peso, la talla, la presión arterial y la temperatura. Aunque en forma complementaria es posible efectuar distintos exámenes (de sangre, endoscopías, radiografías, biopsias, etc.), el examen físico aporta un información valiosa, en el momento mismo, sin mayores costos. Esto nunca debe faltar. Las etapas que se siguen para efectuar el examen físico son las siguientes.

Inspección. Esta parte del examen físico comienza desde el momento que vemos al paciente por primera vez. Al principio la atención se centra en el aspecto general de la persona, su actitud, cómo se desenvuelve, cómo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el primer contacto y luego mientras transcurre la conversación. Posteriormente, cuando se efectúa el examen físico, la observación se dirigirá a aspecto más específicos. En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se está captando una gran cantidad de información. Es necesario entrenar el ojo para realmente “ver”. Es muy posible que distintas personas miren una situación determinada y capten diferentes aspectos. El médico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se hace solamente un “examen físico” orientado a la anatomía, sino que se trata de captar al enfermo como persona: cómo se viste, cómo es su manera de ser, si tiene una expresión de estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, así como la vista aporta información, la conversación la amplía y la enriquece. No solamente nos concentramos en el paciente, sino que también captamos quién lo acompaña, y, si está en su casa, cómo es el ambiente que lo rodea, qué medicamentos hay sobre su velador, etc. Al efectuar la inspección es importante contar con una buena iluminación. En lo posible conviene disponer de luz blanca, ojalá proveniente de la luz solar. Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fácil que se pueda escapar una ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial. Otro aspecto importante es efectuar la inspección en buenas condiciones, despejando la ropa en la medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que esté ampliamente descubierto para efectuar una buena observación.

Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de efectuar un buen examen. Frecuentemente se examina por secciones que se van descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se escape, por ejemplo, una hernia inguinal o un melanoma en la planta de un pie. En días helados, también hay que velar porque el paciente no sienta frío.

Palpación. Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la posibilidad de captar una gran cantidad de información: la suavidad de la piel, su humedad y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se desencadena dolor con la presión que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar. Hay una estrecha relación entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la vista. Miramos algo, lo tocamos, y así, vamos extrayendo información. Casi se confunde lo que obtenemos palpando con lo que se capta al mirar. Son actos que se efectúan frecuentemente en forma conjunta. Respecto a la forma de palpar, puede variar según de qué se trate. Para la temperatura, se podría usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarán los dedos; para captar vibraciones, podría convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc. La forma de palpar tiene algo de técnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria. Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamaño, su dureza, si sus bordes están bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presión se produce dolor, si es una masa única o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas. Además, al combinar la palpación con la inspección, se puede apreciar si la piel está enrojecida o con un aspecto de "cáscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la vasculatura está aumentada, etc. El paciente, cuando está acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la mayor parte de las personas son diestras y, así, pueden usar su mano derecha. También tiene ventajas para examinar la punta del corazón y el bazo. De todas maneras, es conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados. A través de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a esto, es muy importante lavarse las manos después de examinar a cada enfermo (y por lo tanto, antes de examinar al siguiente). En los hospitales existen gérmenes de alta virulencia y resistentes a múltiples antibióticos. En estos lugares se deben respetar estrictamente las medidas que están dirigidas a prevenir la transmisión de infecciones (lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida más importante, es el lavado de las manos.

Percusión. Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son palpables. Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duración y timbre. La frecuencia o tono) se refiere al número de vibraciones por segundo y determina si un sonido es más agudo o es más grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido. Depende de varios aspectos, como la combinación de las frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un violín. Mediante la percusión se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son más sólidos. La penetración que se logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras más profundas habitualmente no se logran distinguir. Si el panículo adiposo es grueso, se requerirán golpes más fuertes para distinguir diferencias en la constitución de los tejidos subyacentes. En general, se percute desde las áreas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. También es importante comparar sectores homólogos (por ejemplo, un lado del tórax con el otro) y hacerlo con una técnica equivalente. Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera un ruido diferente. Los constructores usan este método para distinguir entre muros sólidos y tabiques. En las viñas, se usa para reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de más arriba que está vacía, suena hueca y donde está el vino, el ruido es opaco)

Tipos de sonidos. Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de los dedos sobre una pierna o sobre el tórax. En el primer caso se escucha un ruido más opaco, más “mate”; en el segundo, el ruido es más “sonoro”. La consistencia de los tejidos en el muslo es compacta; en el tórax −sobre el área pulmonar−, se refleja el contenido del aire en los pulmones. Si se llega a producir una condensación en un lóbulo del pulmón, o se desarrolla un extenso derrame, se escuchará un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusión, un pulmón de sonoridad normal, o se reconoce si en alguna zona esta condición se ha perdido. Entre los ruidos que se generan, destacan: Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el tórax sobre pulmón normal.

Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono más alto. Por ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotórax.

Ruido timpánico: es de una frecuencia más elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al percutir un neumotórax a tensión, o el estómago lleno de gas después de tomar una bebida gaseosa.

Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se escucha al percutir la base de un pulmón con una neumonía, o al percutir sobre el muslo de una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hídrica, que es un ruido más seco, o más duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos.

Formas de percutir Hay dos tipo de percusión: directa e indirecta. Percusión directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se examina. Se efectúan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano, haciendo juego de muñeca de modo que la mano caiga libremente. Es útil para evaluar la sonoridad pulmonar. En ocasiones se efectúa la percusión directa para detectar si se desencadena dolor. Por ejemplo, cuando se sospecha una pielonefritis, se efectúa una puñopercusión sobre las fosas lumbares (el golpe se aplica con la mano formando un puño). Percusión indirecta: Es la más usada. En este caso se apoya un dedo −habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y de la mano derecha en los zurdos − sobre la superficie a examinar. Conviene ejercer algo de presión con el dedo de modo que quede bien apoyado, especialmente a nivel de la articulación interfalángica distal. A este dedo se le llama el plexímetro. Con la otra mano, y específicamente con la punta del dedo medio (dedo percutor), se efectúan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre la articulación interfalángica distal del dedo plexímetro. Conviene lograr un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la muñeca y los golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimiento de muñeca" es muy importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexímetro (ángulo de 90º) y con la punta del dedo (conviene tener la uña corta).

Con el entrenamiento se irá identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre distintas superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que conviene aplicar con el dedo plexímetro al apoyarlo, y con el dedo percutor, al golpear. Con más experiencia es legítimo practicar algunas variaciones. Algunas personas prefieren aplicar el golpe sobre la falange media o la distal, en vez de la articulación interfalágica; otros percuten más fuerte o más suave, etc. Lo importante es dominar el método de modo de obtener el mayor provecho. Con la percusión es factible delimitar zonas de distinta sonoridad. Para distinguir entre un área sonora a una discretamente mate (submatidez), conveniente dar golpes suaves. Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo plexímetro una sensación táctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas más abajo. Esta capacidad no se da en forma generalizada, pero es factible de entrenar. Conviene percutir suavemente.

Auscultación. Mediante la auscultación se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden ser soplos del corazón o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama de sonidos que se identifican en la auscultación pulmonar. Tal como la percusión, se puede efectuar en forma directa o indirecta. Auscultación directa: consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la región que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares (aplicar la oreja sobre otras zonas puede resultar más complicado). Auscultación indirecta. Se efectúa mediante el uso de un estetoscopio. Gracias a este instrumento es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta más cómodo y eficiente.

Características del estetoscopio. Los más usados tienen una cápsula que se apoya en el paciente, un sistema de transmisión del sonido y auriculares para escuchar. La cápsula tiene en un lado una membrana rígida que transmite de preferencia los sonidos de tonalidad alta (por ejemplo, el segundo ruido del ciclo cardíaco) y en el lado opuesto, una campana que transmite preferentemente los tonos bajos (por ejemplo, los ruidos que se generan sobre la arteria braquial al medir la presión arterial). El tamaño de la cápsula es más grande en los adultos que en los niños. Al auscultar es muy importante que la membrana o la cápsula, según el lado que se esté usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de aislar los ruidos del medio ambiente y transmitir sólo los del paciente bajo el área auscultada.

El sonido se trasmite a través de una manguera o tubos que deben ser de un grosor adecuado para aislar los ruidos del medio ambiente. La longitud recomendada es de 30 a 40 cm. Al manipular el estetoscopio conviene evitar roces que generen ruidos externos. Los auriculares están formados por un par de olivas y deben sentirse cómodos una vez aplicados en los oídos. Su orientación debe ser discretamente hacia delante de modo de encajar bien siguiendo la dirección de los pabellones auriculares. Las olivas conviene que sean de un material suave y que se ajusten bien en los conductos auditivos externos. La presión que ejercen las olivas sobre los oídos debe ser suficiente como para que no entren ruidos del medio ambiente, pero no tan fuerte como para que después de un rato provoquen dolor. Los obstetras o matronas usan una especie de corneta para escuchar los ruidos cardíacos del feto, que se apoya directamente sobre el abdomen de la mujer embarazada y el oído del examinador se aplica en el extremo opuesto. Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen físico. Pero tan importante como el estetoscopio, es la capacidad del examinador para captar e interpretar los ruidos (como se dice..., lo más importante está entre una oliva y la otra).

Zonas de auscultación Donde más rinde la auscultación, es en el tórax. En el corazón se identifican ruidos producidos por el accionar de las válvulas cardíacas (por ejemplo, el cierre de las válvulas aurículo-ventriculares o las sigmoídeas), o flujos turbulentos debido a lesiones de las válvulas (por ejemplo: una estenosis mitral, una insuficiencia aórtica). En los pulmones se escuchan los ruidos normales debido a la entrada del aire a la tráquea y bronquios durante la inspiración (por ejemplo, el murmullo pulmonar), pero también es posible auscultar otros ruidos producto de distintas enfermedades (por ejemplo, crepitaciones, sibilancias, etc.). En el abdomen interesa reconocer ruidos que se deben al peristaltismo del intestino (ruidos intestinales o ruidos hidro-aéreos) . Sobre zonas estrechas de arterias, en donde se generan flujos turbulentos, se pueden auscultar soplos (por ejemplo, en el cuello en relación a una estenosis de una arteria carótida). Una fístula arterio-venosa va a generar un soplo continuo (por ejemplo, las fístulas de pacientes en hemodiálisis). Al principio, el alumno puede desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que su tutor le señala. Es necesario ordenarse en la auscultación y aprender a reconocer, paso a paso,

distintos aspectos. Por ejemplo, en la auscultación del corazón en conveniente concentrarse primero en la sístole, y luego en la diástole; reconocer los ruidos normales, y luego los agregados; identificar la presencia de soplos y sus características: ubicación en el ciclo cardíaco, forma, duración, intensidad, etc. También la auscultación pulmonar tiene su disciplina y el alumno debe aprender a tener un método, a concentrarse primero en un aspecto y luego en el siguiente, y así sucesivamente. En capítulos más avanzados se enseñará cómo reconocer estos distintos ruidos.

Precauciones Universales para prevenir infecciones. 

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Lavarse bien las manos. Se debe efectuar después de examinar a cada enfermo, y por lo tanto, siempre antes de examinar al paciente que sigue. Se usa agua y jabón o una solución desinfectante. También puede ser un gel de alcohol diseñado para este fin. Si el examinador no se lava las manos después de examinar, puede ocurrir que él mismo se contagie (por ejemplo, al haber examinado un enfermo con influenza) o que transmita infecciones a otros enfermos (por ejemplo, traspasando un estafilococo aureus de un enfermo a otro). Respetar medidas de aislamiento. Se debe usar guantes, delantal, o mascarilla, según esté indicado. Precaución para no contaminarse con sangre o secreciones. Es necesario evitar pincharse con agujas que ya han sido usadas; no exponer la piel con heridas a secreciones de los enfermos; evitar salpicaduras a los ojos o mucosas, etc. Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta incómodo para el paciente. Por ejemplo, el examen físico de una persona que tiene SIDA se hace en las mismas condiciones que otros pacientes, sin necesidad de ponerse guantes, en la medida que no se tenga heridas en las manos. Al terminar, y como con todas las personas, se deben lavar las manos

Preguntas y sugerencias: 1. Evalúe la información que se obtiene mediante la inspección y la conversación con el paciente. 2. Evalúe la información que se obtiene mediante la inspección y la palpación en forma integrada. 3. ¿Qué requisitos se deben cumplir para efectuar una buena inspección? 4. ¿Qué aspectos se logran captar con la palpación y qué cuidados se deben tener al efectuarla? 5. ¿Cómo se efectúa una percusión indirecta? 6. ¿Qué características tiene un buen estetoscopio? 7. ¿Qué tipos de ruidos se logran auscultar con el estetoscopio? 8. ¿Cuál es la medida más importante para prevenir la transmisión de infecciones de un paciente a otro?

Examen Físico General

1. Posición y decúbito. La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Decúbito dice relación con la posición acostada. Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posición o postura puede tener características especiales. Los decúbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:   

Decúbito dorsal o supino activo, si está de espalda. Decúbito lateral activo, si está sobre un costado. Decúbito ventral o prono, si está boca abajo, sobre el vientre

Ejemplos de posiciones o decúbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad: 

Postura antiálgica o antálgica: posición que adopta el enfermo para evitar el dolor.

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Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota rígido, inclinado ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso.

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Postura de pie del paciente con una hemiplejía: en el hemicuerpo paralizado su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, están en semiflexión y pronación (palma hacia abajo); la pierna, a su vez, permanece en extensión.

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Posición de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las patas de la cabecera de la cama, de modo que la cabeza queda más alta que los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda. Posición de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos, de modo que los pies quedan más altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores.

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Posición ginecológica: la paciente es colocada en un decúbito dorsal, con sus piernas flectadas y separadas. Facilita el examen ginecológico.

Del Examen Físico General

2. Marcha o deambulación Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con control de los movimientos, en los que se nota coordinación y armonía. La persona se desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las trayectorias que decida. Es normal que presente algún grado de braceo, que no se desvíe en forma involuntaria del trayecto que desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo esté centrado sobre su base de sustentación o ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamaño parecido, etc. Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades. Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos:    

dolor. problemas articulares. debilidad muscular. falta de control del movimiento.

Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto, regrese, y eventualmente lo repita si es necesario. También se le puede solicitar que de unos pasos apoyado sobre sus talones o la punta de los pies. Para apreciar la estabilidad se le pide que camine colocando un pie delante del otro en forma sucesiva, como los equilibristas sobre una soga (marcha en tandem). Mientras esto ocurre, el examinador observa los distintos aspectos que van implícitos en el caminar: coordinación, soltura o rigidez de los movimientos, postura del tronco, amplitud de los pasos, separación de los pies, equilibrio, fuerzas, etc. A continuación se presentan algunos ejemplos de marchas alteradas: Marcha de pacientes con polineuritis: debido a una imposibilidad de efectuar una flexión dorsal del pie por debilidad de los músculos tibiales anteriores y extensores de los dedos, la persona debe levantar la pierna más de lo normal para evitar arrastrar el pie. Luego, al bajar la pierna, apoya primero la punta del pié y luego el resto de la planta. Se encuentra en pacientes con polineuritis o polineuropatías periféricas. Esta forma de caminar también se ha llamado marcha

equina o steppage, por remedar el trote elegante de algunos caballos.

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Marcha atáxica o tabética: se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el suelo como una forma de compensar. La coordinación está alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Esta es una manifestación de una ataxia sensorial que se da en pacientes con trastornos propioceptivos importantes.

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Marcha cerebelosa: es otra forma de ataxia y consiste en un deambular vacilante, como lo que se puede apreciar en una persona ebria. Se encuentra en pacientes con síndrome cerebeloso. Marcha espástica: las piernas permanecen juntas y rígidas debido a una hipertonía de tipo piramidal. Para avanzar, la persona efectúa movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. Se presenta en paciente con enfermedades de la médula espinal, asociadas a espasticidad. Marcha del hemipléjico: la extremidad inferior del lado pléjico se encuentra extendida y espástica; el pie está algo caído y desviado hacia medial (deformación equino-varo). La pierna comprometida avanza efectuando un semicírculo y en su recorrido arrastra el borde externo y la punta del pie. El brazo pléjico permanece en contacto con el tronco, el antebrazo flectado y la mano en pronación. Cuando la otra pierna avanza, sólo lo hace hasta alcanzar la posición de la pierna pléjica, sin avanzar más allá. Marcha parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flectada hacia delante, movimientos rígidos y ausencia de braceo. Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. La postura hacia delante les puede llevar a perder la estabilidad y acelerar la marcha para no caer (esto se conoce como festinacióno marcha festinante). La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas veces tienen dificultad para iniciar los primeros pasos.

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Del Examen Físico General

3. Facies y expresión fisonómica. Se refiere al aspecto o expresión de la cara. A medida que transcurre la entrevista médica, es posible captar si el paciente está sereno, angustiado, depresivo, etc. La expresión de su cara lo delata en una serie de aspectos. La facie de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una determinada enfermedad. Algunos ejemplos son:

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Facie acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula, protrusión del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua grande (macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento. Facie cushingoide: la cara se ve más redonda (“cara de luna llena”), la piel se aprecia más fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.

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Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que está determinada por una ligera retracción del párpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusión de los globos oculares). La piel se aprecia fina y húmeda. Se asocia a un exceso de hormona tiroídea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace más notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del párpado superior. Este es el signo de Graefe.

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Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de “hinchazón”), aspecto pálido amarillento, piel áspera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroidea.

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Facie hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor frío.

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Facie mongólica (del síndrome de Down): se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos, con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantación baja de las orejas y macroglosia.

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Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los pacientes pestañean poco. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales.

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Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos brillantes.

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Facie mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con una rubicundez cianótica.

Del Examen Físico General.

4. Conciencia y estado psíquico (Examen mental). En esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene información respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de ánimo. Estos son aspectos que forman parte de la evaluación del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos. Habitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, se captan distintos aspectos: la forma cómo se viste, cómo se desenvuelve, cómo conversa, cómo analiza la situación, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo permite también formarse una idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anímico, su educación, etc. Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instrucción es muy básica, no se podrán solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que requieran conocimientos que nunca adquirió. Entre los aspectos que se analizan en la evaluación del estado mental, destacan:

1) NIVEL DE CONCIENCIA. Este parámetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a sí mismo, orientación en el tiempo, respecto al lugar en dónde está, reconocimiento de personas).

Capacidad de orientarse: Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:   

Orientación respecto a sí mismo: ¿Cómo se llama? ¿qué edad tiene? ¿en qué trabaja? ¿con quién vive?... Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana es hoy?... Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?...

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Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona?

El saber el nombre o aspectos muy personales de sí mismo, es de las últimas cosas que se pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lúcido o desorientado (confuso) que pueda estar el paciente.

Compromiso cuantitativo de conciencia: Se evalúa el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estímulos externos. La diferencia de los distintos niveles se va determinando según el tipo de estímulo que es necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estímulos van desde hablarle a la persona (con voz normal o más fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo, hasta estímulos capaces de producir un dolor (nociceptivos), pero sin dañarlo. Estos últimos pueden ser un pellizco en la región infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el esternón, presionar un lecho ungueal o aplicar presión sobre uno de los procesos mastoídeos. De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia: 

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Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan. Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz más fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo. Obnubilación. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente y está algo desorientado (confuso). No muestra interés en el medio ambiente. Sopor. Es una etapa más avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de sí mismo ni del ambiente. Coma. Es el nivel más avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estímulos dolorosos. Algunas reacciones que se pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de descerebración). Los signos vitales se mantienen.

2) LENGUAJE

Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :     

entender preguntas. responder preguntas en forma atingente. entender textos escritos escribir un idea. nombrar objetos que se le muestran.

Los hallazgos dependerán del trastorno que exista.

Evaluación del lenguaje. Se conversa con el paciente y se evalúa cómo es la comunicación que se logra. Si se aprecia un trastorno, podría ser necesario ir a un nivel más básico, con preguntas u órdenes simples, como: “Saque la lengua”, “Levante las manos”, “Cierre los ojos”, etc. Si el paciente responde en forma adecuada, significa que es capaz de comprender la orden y entregar una respuesta atingente, aspectos que no siempre van de la mano. Una afasia es una pérdida o alteración del lenguaje y sus características dependerán de la ubicación del daño cerebral. Puede ser:  

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afasia global: pérdida casi completa de la comprensión y emisión del lenguaje afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra, pero no logra emitir las palabras para comunicarse. Es frecuente que la lesión esté en la porción posterior de la tercera circunvolución frontal izquierda, áreas corticales frontales vecinas y sustancia blanca subyacente. El paciente tiene además una hemiplejía derecha. afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le dice, aunque es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr entender ya que intercala parafasias (sustitución de una palabra por otra, con distinto significado, aunque tengan algún parecido en la fonética), y termina siendo una jerigonza. La lesión puede estar en la región temporal posterior izquierda. Con frecuencia, el paciente no presenta hemiplejía.

No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulación de las palabras, ni con una disfonía, que se relaciona con cambios del tono de la voz. Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una incapacidad para escribir.

3) MEMORIA. Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o más antiguos) y de retener nueva información. 

Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre

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cumpleaños, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dónde estudió, dónde trabajó, etc. Las personas que están desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes. Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el día (ojalá que puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulación, que sería inventar hechos para compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qué hora tenía la entrevista médica, en qué vehículo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese día. Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al paciente tres objetos (por ejemplo, lápiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Después de conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.

4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES. 

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Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración están comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta sobre: - semejanzas (ej.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una pera?). - diferencias (ej.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una laguna?). - sentido de un proverbio (ej.: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!). Cálculo aritmético y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar: - operaciones matemáticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 – 7...). - inversión de series (ej.: contar desde 20, saltándose de 2 en 2, o desde 100, saltándose 7 números cada vez,... 100, 93, 86, etc.). - deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revés... o, d, n, etc.). Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lápiz y se le pide que haga un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o que reproduzca un dibujo que el examinador previamente dibujó, como dos rombos o círculos entrecruzados. La calidad de los dibujos que el paciente efectúa puede servir para seguir la evolución de encefalopatías metabólicas como ocurre en cirróticos descompensados. Al ir mejorando con el tratamiento, sus dibujos también son de más calidad.

5) ESTRUCTURACIÓN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES. La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la estructuración del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios y

las psicosis. 

Confusión. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta desorientación en el tiempo y en el espacio, es incapaz de reconocer personas y objetos que le debieran ser familiares, no se concentra y su memoria falla.



Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes. Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado mental en comparación a su estado basal y dificultades para concentrarse o seguir una conversación. A esto se suma un pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilógico, y algún grado de compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta). Puede presentar ilusiones, que sería una interpretación errónea de estímulos externos reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones, que sería la percepción de estímulos externos sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le están hablando o ve objetos que en la realidad no existen). Podría ser el caso de un paciente con un síndrome de abstinencia alcohólica, o una persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar agitación.



Psicosis. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de su relación con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del pensamiento. La persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo, sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).

6) ESTADO ANÍMICO Y PERSONALIDAD. A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se aprecia su lenguaje “no hablado” (a través de sus gestos, su presentación, etc.). Se captan aspectos de su personalidad, su estado anímico, sus emociones, sentimientos, forma de reaccionar, etc. A través de este proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el paciente está angustiado o depresivo.

Ejemplos de trastornos del examen mental. 

Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va instalando lentamente y va progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones intelectuales. Su nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas avanzadas. Destaca un compromiso de la memoria para hechos recientes y la capacidad de retener información nueva. En cambio, la memoria de hechos remotos se

mantiene. El comportamiento tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas puede llegar a ser inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo la persona dificultad para encontrar las palabras que desea expresar. Puede terminar en una afasia. El ánimo es bastante plano y puede desarrollar una depresión. Los procesos mentales se van empobreciendo.



Delirio. La instalación tiende a ser aguda y la evolución es fluctuante. En las noches el compromiso tiende a ser mayor. El ritmo sueño-vigilia se altera (tendencia a estar despierto en la noche y dormir en el día). El nivel de atención y la capacidad de concentrarse se comprometen. La persona puede estar somnolienta o agitada, y puede alternar a lo largo de las horas. El ánimo también es fluctuante. El pensamiento se altera y la persona impresiona desorientada (confusa), incoherente, pudiendo presentar ilusiones y alucinaciones.



Depresión. La persona presenta poco interés en cosas que antes le interesaban, no disfruta de actividades que le eran placenteras (anhedonia), rehusa actividades sociales, con frecuencia presenta trastornos del sueño, siente poca energía, le cuesta levantarse en las mañanas, le cuesta dirigirse a su trabajo, está pesimista, le cuesta concentrarse y tomar decisiones, nota que la memoria le falla, está muy sensible, pudiendo presentar un llanto fácil, siente que su vida tiene poco sentido, está autorreferente, y en casos graves, puede concebir ideas suicidas. El apetito tiende a estar disminuido, come menos, baja de peso, desarrolla más constipación.



Otros trastornos: - somnolencia, obnubilación, sopor o coma (compromido cuantitativo de conciencia, que ya fueron descritos). - trastornos de ansiedad (dentro de los cuales están los trastornos de pánico, las fobias sociales, los trastornos obsesivos – compulsivo, etc.). -episodios maníacos o hipomaníacos (incluye trastornos bipolares en los que existe alternancia entre estados maníacos y depresivos). - psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por drogas, etc.).

EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DEMENCIA.

Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status Examination (MMSE) de Folstein, que da un puntaje máximo de 30 puntos. Es un test que se usa para evaluar la función cognitiva y para hacer seguimiento en etapas posteriores. Se evalúan cinco aspecto (Orientación, Registro de información o Memoria inmediata, Concentración y Cálculo, Recuerdo diferido, Comprensión del lenguaje), a través de once pruebas.

Mini Mental Test A. Orientación: (puntaje máximo: 10 puntos) Orientación en el tiempo: ¿Qué fecha es hoy? ¿En qué mes estamos? ¿En qué año estamos? ¿En qué estación del año estamos? ¿En qué estación del año estamos? Orientación de lugar: ¿En qué país estamos? ¿En qué ciudad estamos? ¿En qué provincia o región estamos? ¿En qué lugar estamos? (casa, hospital, etc.) ¿En qué piso estamos?

Puntuación 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1

0 0 0 0 0

1 1 1 1 1

B. Registro de información o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres objetos al paciente y pedirle que los repita: Lápiz Auto Reloj

0 0 0

1 1 1

C. Concentración y cálculo: (5 puntos) Elegir sólo una de las siguientes dos alternativas: Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces: 100 –- 7 = 93 93 –-7 = 86 86 –- 7 = 79

0 0 0

1 1 1

79 –- 7 = 72 72 –- 7 = 65

0 0

1 1

0 0 0 0 0

1 1 1 1 1

Deletrear la palabra MUNDO al revés: O D N U M

Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre Fijación (B): Lápiz Auto Reloj

0 0 0

1 1 1

Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos) Lápiz Reloj

0 0

Solicitar al paciente que diga: (1 punto): “Ni sí, ni no, ni pero” Entregar al paciente un papel en el que está escrito: “Cierre los ojos” y pídale que lea y obedezca la instrucción: (1 punto) El paciente cierra los ojos Tome el papel con la mano derecha

0

1

0 1 Doble el papel por la mitad 0 1 Coloque el papel sobre el escritorio 0 1 En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y está bien estructurada) (1 punto) El paciente escribe la frase 0

1 1

1 Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentágonos que se entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto) El paciente copia el dibujo en forma aceptable Puntaje máximo:

0

Orientación Fijación Concentración y cálculo Memoria Comprensión de lenguaje

1

10 puntos 3 5 3 9 Total 30 putos

Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores sobre 24 puntos (otra interpretación ha sido aceptar que el paciente puede tener demencia si su puntaje es inferior a 20, siendo los valores entre 21 y 25 menos concluyentes). Para aplicar este test el paciente no debe tener delirio. Los resultados dependen un poco del nivel cultural (en personas con menos educación se bajan los límites para considerar demencia).

Evaluación del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow: Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de compromiso de conciencia, basado en tres aspectos: Compromiso motor: obedece comando verbal respuesta a dolor y localiza dolor Flexión-retirada; movimiento sin control Rigidez de decorticación Rigidez de descerebración Sin respuesta Respuesta Verbal: Orientado y conversa Desorientado y conversa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta

Puntaje 6 5 4 3 2 1

5 4 3 2 1

Apertura de ojos: Apertura espontánea Al comando verbal Al dolor Sin respuesta Puntaje Máximo:

4 3 2 1 15

Glosario: alucinación, afasia, coma, confusión, delirio, ilusión, lucidez, obnubilación, psicosis, sopor. Preguntas: 1. ¿Cuáles son los aspectos que se evalúan en un examen mental? 2. ¿Cuáles son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo del grado de alerta? 3. ¿Cómo se investigan los trastornos del lenguaje? ¿Qué es la afasia motora y la sensorial? 4. ¿Qué trastornos de la memoria se pueden encontrar y cómo se investigan? 5. ¿Cómo se investigan las funciones cognitivas superiores? 6. ¿Qué características identifican a una persona en estado confusional? 7. ¿Qué aspecto se trata de evaluar con la prueba Mini-mental? (a qué personas conviene aplicar) 8. ¿Cómo se efectúa la prueba de Mini-mental? 9. ¿En qué consiste la escala de Glasgow? 10. ¿Qué características presenta el paciente con enfermedad de Alzheimer? 11. ¿Cuándo plantea que un paciente está depresivo? Del Examen Físico General

5-. Constitución y estado nutritivo.

La constitución se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones, pero en lo esencial, se distinguen tres grandes grupos:   

Constitución mesomorfa o atlética: desarrollo armónico, proporcionado. Es una persona de estatura media y complexión vigorosa. Constitución ectomorfa, asténica o leptosómica: predomina un crecimiento en altura, contextura delgada y extremidades largas. Constitución endomorfa o pícnica: predomina una talla corta y sobrepeso.

El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación. Se evalúa el desarrollo del panículo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la

piel y las mucosas (por ejemplo, queilitis, glositis, cambios pelagroídeos en los antebrazos, etc.). También se efectúan mediciones antropométricas. Las más usadas son el peso y la talla. De la relación entre ambas se puede derivar la siguiente información: 

Peso “ideal” para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que debe tener una persona respecto a su talla. Esta información se derivó de estudios poblacionales, en gran medida desarrollados por compañías de seguros, que mostraron cuál era el peso respecto a la talla que se asociaba a la mejor sobrevida. Al usar estas tablas, se busca el peso que debería tener la persona para su talla y se compara con su peso “real”. Expresado en porcentaje, el peso normal de la persona debe fluctuar entre el 90 y el 110 por ciento, respecto al peso “ideal”. Cuando este valor es superior a 20%, la persona está obesa (sobre 15% ya tiene sobrepeso), y si es inferior a 90% podría existir una desnutrición proteico-calórica (pero esto no se aplica necesariamente a personas jóvenes que por contextura y hábitos deportivos, son delgadas). Los obesos mórbidos tienen más del doble del peso “ideal”. El peso debe medirse sin zapatos y con el mínimo de ropa. Un aspecto importante en la confiabilidad de los datos obtenidos es la calibración del instrumento usado para pesar (balanza) y medir (escalímetro).



Indice de masa corporal (IMC): Esta medición relaciona el peso (en kg), con la talla (en metros) elevada al cuadrado: Indice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt])2

Según el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos (pueden haber pequeñas diferencias según la referencia empleada): IMC

Estado Nutricional

20 –- 25 25 –- 28 > 28 > 40 < 20

Normal Sobrepeso Obeso Obeso Mórbido Delgado

Una aplicación interesante de la fórmula del Indice de Masa Corporal es tener una idea aproximada de cuánto debería ser el peso máximo normal de una persona. Despejando la fórmula para el peso, queda: Peso [Kg] = (Talla [m])2 * IMC. Por ejemplo, si la talla es 1,7 metros (al cuadrado es 2,89), y se multiplica por 25 (IMC máximo de normalidad), se obtienen 72,2 kilos (peso máximo “normal”). Ahora si se usa la Tabla Peso – Talla se puede precisar mejor el peso aconsejable al poder discriminar por sexo y contextura.

Apéndice: Tabla Peso - Talla. A) En Mujeres (peso en kg): Talla (cm)

Pequeña

Contextura Mediana

Grande

148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171

46,4 - 50,5 46,6 - 51,0 46,7 - 51,3 46,9 - 51,7 47,1 - 52,1 47,4 - 52,5 47,8 - 53,0 48,1 - 53,6 48,5 - 54,1 48,8 - 54,6 49,3 - 55,2 49,8 - 55,7 50,3 - 56,2 50,8 - 56,7 51,4 - 57,3 51,9 - 57,8 52,5 - 58,4 53,0 - 58,9 53,6 - 59,5 54,1 - 60,0 54,6 - 60,5 55,2 - 61,1 55,7 - 61,6 56,2 - 62,1

49,6 - 55,1 50,0 - 55,5 50,3 - 55,9 50,7 - 56,4 51,1 - 57,0 51,5 - 57,5 51,9 - 58,0 52,2 - 58,6 52,7 - 59,1 53,2 - 59,6 53,8 - 60,2 54,3 - 60,7 54,9 - 61,2 55,4 - 61,7 55,9 - 62,3 56,4 - 62,8 57,0 - 63,4 57,5 - 63,9 58,1 - 64,5 58,7 - 65,0 59,2 - 65,5 59,7 - 66,1 60,2 - 66,6 60,7 - 67,1

53,7 - 59,8 54,1 - 60,3 54,4 - 60,9 54,6 - 61,4 55,2 - 61,9 55,6 - 62,4 56,2 - 63,0 56,8 - 63,6 57,3 - 64,1 57,8 - 64,6 58,4 - 65,3 58,9 - 66,0 59,4 - 66,7 59,9 - 67,4 60,5 - 68,1 61,0 - 68,8 61,5 - 69,5 62,0 - 70,2 62,6 - 70,9 63,2 - 71,7 63,7 - 72,4 64,3 - 73,1 64,8 - 73,8 65,3 - 74,5

172 173 174 175 176

56,8 - 62,6 57,3 - 63,2 57,8 - 63,7 58,3 - 64,2 58,9 - 64,8

61,3 - 67,6 61,8 - 68,2 62,3 - 68,7 62,8 - 69,2 63,4 - 69,8

65,8 - 75,2 66,4 - 75,9 66,9 - 76,4 67,4 - 76,9 68,0 - 77,5

177 178 179 180 181 182 183

59,5 - 65,4 60,0 - 65,9 60,5 - 66,4 61,0 - 66,9 61,6 - 67,5 62,1 - 68,0 62,6 - 68,5

64,0 - 70,4 64,5 - 70,9 65,1 - 71,4 65,6 - 71,9 66,1 - 72,5 66,6 - 73,0 67,1 - 73,5

68,5 - 78,1 69,0 - 78,6 69,6 - 79,1 70,1 - 79,6 70,7 - 80,2 71,2 - 80,7 71,7 - 81,2

B) En Hombres (peso en kg): Talla (cm) 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180

Pequeña 58,3 - 61,0 58,6 - 61,3 59,0 - 61,7 59,3 - 62,0 59,7 - 62,4 60,0 - 62,7 60,4 - 63,1 60,8 - 63,5 61,1 - 63,8 61,5 - 64,2 61,8 - 64,6 62,2 - 65,2 62,5 - 65,7 62,9 - 66,2 63,2 - 66,7 63,6 - 67,3 63,9 - 67,8 64,3 - 68,3 64,7 - 68,9 65,0 - 69,5 65,4 - 70,0 65,7 - 70,5 66,1 - 71,0

Contextura Mediana 59,6 - 64,2 59,9 - 64,5 60,3 - 64,9 60,6 - 65,2 61,0 - 65,6 61,3 - 66,0 61,7 - 66,5 62,1 - 67,0 62,4 - 67,6 62,8 - 68,2 63,2 - 68,7 63,8 - 69,3 64,3 - 69,8 64,8 - 70,3 65,4 - 70,8 65,9 - 71,4 66,4 - 71,9 66,9 - 72,4 67,5 - 73,0 68,1 - 73,5 68,6 - 74,0 69,2 - 74,6 69,7 - 75,1

Grande 62,8 - 68,3 63,1 - 68,8 63,5 - 69,4 63,8 - 69,9 64,2 - 70,5 64,5 - 71,1 64,9 - 71,8 65,3 - 72,5 65,6 - 73,2 66,0 - 74,0 66,4 - 74,7 67,0 - 75,4 67,5 - 76,1 68,0 - 76,8 68,5 - 77,5 69,1 - 78,2 69,6 - 78,9 70,1 - 79,6 70,7 - 80,3 71,3 - 81,0 71,8 - 81,8 72,3 - 82,5 72,8 - 83,3

181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193

66,6 - 71,6 67,1 - 72,1 67,7 - 72,7 68,2 - 73,4 68,7 - 74,1 69,2 - 74,8 69,8 - 75,5 70,3 - 76,2 70,9 - 76,9 71,4 - 77,6 72,1 - 78,4 72,8 - 79,1 73,5 - 79,8

70,2 - 75,8 70,7 - 76,5 71,3 - 77,2 71,8 - 77,9 72,4 - 78,6 73,0 - 79,3 73,7 - 80,0 74,4 - 80,7 74,9 - 81,5 75,4 - 82,2 76,1 - 83,0 76,8 - 83,9 77,6 - 84,8

73,4 - 84,0 73,9 - 84,7 74,5 - 85,4 75,2 - 86,1 75,9 - 86,8 76,6 - 87,6 77,3 - 88,5 78,0 - 89,4 78,7 - 90,3 79,4 - 91,2 80,3 - 92,1 81,2 - 93,0 82,1 - 93,9

Referencia: Tablas de la Metropolitan Life Insurance 1999, según contextura y edades entre 25 y 59 años. El peso se expresa en kilos (estando las personas con ropa que en promedio pesaba 2,3 kg en hombres y 1,4 kg en mujeres). La talla se obtuvo estando las personas con zapatos (lo que contribuía en 2,5 cm, a nivel del talón). Build Study, 1979. Society of Actuaries and Association of Life Insurance Medical Directors of America, 1980. (http://www.bcbst.com/MPManual/HW.htm). Si el peso de la persona se quisiera expresar como un porcentaje del peso “ideal” sería necesario ubicar el punto medio del rango que se expresa en cada categoría. Por ejemplo, en un hombre de contextura mediana, que mide 1,80 m, y pesa 80 kg, según la tabla el rango aceptable de peso es entre 69,7 – 75,1 kg, siendo el punto medio 72,4 kg. Por lo tanto, tendría 10,5% más de peso y estaría comenzando a tener sobrepeso. Si la contextura no se precisa, convendría usar como referencia la mediana. Como se ve, todo esto tiene “aproximaciones” que conviene tener en cuenta: el rango de edad de las personas que fueron estudiadas, que se trata de una población norteamericana, que se midieron con ropa y zapatos, que frecuentemente no se precisa la contextura, etc. En todo caso es una ayuda, y sirve para ratificar los que uno aprecia con la vista: que los gordos se ven gordos y los flacos se van flacos. ¿En qué magnitud? Las tablas lo precisan mejor. Glosario: constitución atlética, asténica o pícnica, tabla peso/talla, índice de masa corporal

Preguntas: 1) ¿Cómo se aplican las tablas de peso/talla en adultos? 2) ¿Cómo se calcula el índice de masa corporal? 3) ¿Cómo se calcula el peso máximo normal respecto a la altura (talla) de una persona,

basándose en el índice de masa corporal? 4) ¿Qué características tiene la constitución o hábito asténico? Del Examen Físico General

6. Piel y anexos de la piel. La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos:      

Color. Humedad y untuosidad. Turgor y elasticidad. Temperatura. Lesiones (primarias y secundarias). Anexos de la piel: pelos y uñas.

Al respecto, conviene tener presente lo siguiente:

Color. La coloración de la piel depende de varias características. 





La cantidad de pigmento melánico (melanina): depende de la raza, la herencia y la exposición al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentación, como en pezones, genitales externos o alrededor de orificios naturales. Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melánico. Si el trastorno es generalizado, da lugar al albinismo y si es localizado, al vitiligo. Las cicatrices también pueden presentarse descoloridas. El grosor de la piel y su perfusión sanguínea. En esto participa la riqueza de capilares sanguíneos, lo bien o mal perfundida que esté la piel, el nivel de vasoconstricción o vasodilatación, si el paciente tiene anemia o tiene exceso de glóbulos rojos (poliglobulia), si la sangre está bien oxigenada o desaturada.

Según esto la piel podrá presentar un color rosado normal, palidez (anemia o vasoconstricción), cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de oxígeno), rubicundez (vasodilatación o poliglobulia), etc. Por supuesto, estos cambios se aprecian mejor en personas caucásicas (de raza blanca). La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o específicamente mirando las mucosas (lengua, conjuntiva palpebral), lechos subungueales, palma de las manos. La cianosis se presenta cuando existe una oxigenación defectuosa, con mayor cantidad de hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central, habitualmente asociada a hipoxemia, el color violáceo se aprecia en la lengua, los labios, los lechos ungueales, orejas.

Si se trata de una cianosis periférica, por ejemplo, por vasoconstricción debido a ambiente frío, la lengua está rosada, pero se aprecia el color violáceo en los labios, las orejas y las manos. Si se produce una isquemia de una extremidad, se presenta cianosis por falta de perfusión. En estados de shock (colapso circulatorio) asociados a vasoconstricción cutánea, la piel se aprecia pálida y existe frialdad en manos, pies, orejas, punta de la nariz. 

Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.

-bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es posible detectar ictericia. En la esclera es dónde más fácilmente se detecta. El examen conviene efectuarlo con luz natural (las luces amarillentas de las lámparas dificultan su apreciación).

-carotenos: su aumento puede dar una coloración amarillenta de la piel. Esto se observa en bebés que reciben mucho jugo de zanahoria. 

Oscurecimiento de la piel debido enfermedades: -hemocromatosis (existen depósitos aumentados de fierro). -insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison). -cirrosis hepática. -insuficiencia renal crónica.



Cambios localizados de pigmentación: -hiperpigmentación por fenómenos físicos: por roces (por ejemplo, en el cuello) o traumatismos repetidos (por ejemplo, zonas sometidas a constantes rasquidos). Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren una pigmentación reticulada en las piernas (a veces, denominada en forma popular como “cabritillas”).

-hipopigmentación (por ejemplo, en cicatrices); vitiligo (ausencia de pigmento melánico). -cambios de coloración en las mejillas: - cloasma gravídico: hiperpigmentación de las mejillas y muchas veces también de la frente o el resto de la cara. Se ve en relación a embarazos o la ingesta de estrógenos. - Mariposa lúpica”: hiperpigmentación de las mejillas en pacientes con lupus eritematoso sistémico. - Chapas mitrálicas”: coloración cianótica de las mejillas en pacientes con estenosis mitral cerrada. - Rosácea: afección de la piel que se manifiesta con una coloración rosada de la nariz y las mejillas.

Humedad y untuosidad.  

Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratación, la acción de las glándulas sudoríparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo. Untuosidad. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas.

Turgor y elasticidad. 



Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (por ejemplo, en el antebrazo o bajo la clavícula). Se relaciona con la hidratación de la persona y por lo tanto disminuye en personas deshidratadas (pero también disminuye con los años). Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la piel. Depende de la cantidad de tejido elástico. Es máxima en los bebés y está muy disminuida en los ancianos.

Temperatura. Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un sector determinado: - fiebre: aumento sistémico de la temperatura, sobre 37� C. - hipotermia: disminución sistémica de la temperatura, bajo los límites de normalidad (habitualmente bajo 36� C o 35� C). - aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamación. - disminución localizada de la temperatura: debido a fenómenos regionales (por ejemplo, mala circulación distal por vasoconstricción o isquemia localizada).

Lesiones cutáneas. Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes: 1. Características de las lesiones más elementales (ej.: máculas, pápulas, vesículas, etc.). 2. Evolución de las lesiones desde que se presentan por primera vez. 3. Ubicación de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son: - únicas o múltiples - simétricas o asimétricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por igual). - localizadas (sólo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas (que afectan todo el

cuerpo, como la varicela o “peste cristal”). - de distribución centrípeta (predominan en el tronco y el abdomen, como el sarampión) o centrífuga (predominan en las extremidades) - ubicación preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote, las manos, como ocurre en reacciones de fotosensibilidad) 1. Confluencia de las lesiones (ej.: máculas que confluyen y dan un aspecto “cartográfico”, como ocurre en el exantema morbiliforme del sarampión). 2. Síntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensación de quemazón, como en el herpes zoster). 3. Circunstancias en las que aparecen (ej.: reacción de fotosensibilidad que aparece mientras se está tomando tetraciclina). 4. Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario precisar las facilidades para el aseo personal, uso de camarines (ej.: “pie de atleta”), uso de hojas de afeitar de otras personas (ej.: infección de la barba por estafilococos), hábitos sexuales (ej.: riesgo de lesiones sifilíticas y otras), viajes (ej.: lesiones por larva cutánea migrans), contacto con animales (ej.: tiña), trabajo (ej.: contacto con productos químicos), etc.

Clasificación de las lesiones. Lesiones elementales: son aquellas que se presentan como primera manifestación de la enfermedad cutánea y se les logra identificar como tales, antes que confluyan o cambien en su aspecto (ej.: máculas, pápulas, vesículas). Para ver imágenes de lesiones elementales se recomienda ir al sitio preparado por especialistas del Departamento de Dermatología de la Escuela de Medicina de la Universidad Católica de Chile: http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/Guias/Dermatologia/lesiones/temas_dermato_0.htm l. Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesión (ej.: costras, cicatrices). Exantema: se denomina así la condición en la cual las lesiones se presentan en forma difusa en todo el cuerpo (ej.: exantema morbiliforme del sarampión; exantema de la varicela). Enantema: es el compromiso de las mucosas.

Descripción de las principales lesiones cutáneas que es posible encontrar: Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatación o un aumento de la perfusión. Al aplicar presión con un dedo, la lesión tiende a blanquearse al exprimir los vasos sanguíneos y luego, al soltar la presión, el área se reperfunde.

Mácula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloración. El color dependerá del mecanismo involucrado: depósito de hemoglobina (café-amarillento), depósito de melanina (café-negruzco, azulado), por vasodilatación (enrojecido), por déficit de pigmento melánico (blanquecino). Pápula. Es una lesión solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general redonda, pero puede variar un poco. Su superficie puede ser suave o rugosa (papilomatosa). Nódulo. Es una lesión sólida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Es equivalente a una pápula, pero mayor de 1 cm. Tumor. Es una lesión que se produce por proliferación celular; puede ser benigna o maligna. Vesícula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, con una cubierta que generalmente está a tensión. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico. En las mucosas, las vesículas habitualmente se rompen y quedan erosiones. Ampolla o bula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de más de 1 cm, con una cubierta tensa o flácida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico. Pústula. Es una vesícula con material purulento. Placa. Es una lesión plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesión en sí misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones. Escama. Es una delgada lámina de estrato córneo que forma laminillas Erosión. Es una lesión debida a pérdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al sanar, no deja cicatriz Ulceración. Es una solución de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceración es lineal, se llama fisura. Si la ulceración afecta una mucosa, se llama afta. Costra. Es una lesión que se produce por desecación de exudados (sanguinolentos o serosos). Cicatriz. Es la reparación por tejido fibroso de un corte o lesión profunda de la piel. Puede ser atrófica o hipertrófica. Se llama queloide a una cicatriz hipertrófica. Roncha. Es un lesión de bordes solevantados y netos, no permanente, habitualmente muy pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Es característica de las urticarias. Liquenificación. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado

Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de capilares. Pueden verse tanto en piel como en mucosas. Frecuentemente se ven como unas líneas tortuosas, pero, a veces, adquieren una ordenación circular como rayos de bicicleta alrededor de un vaso central y entonces se denominan telangiectasias aracneiformes o “arañas vasculares”. Si se presiona el vaso central se colapsan, y al liberar la presión se vuelven a llenar de sangre desde el centro hacia la periferia. Petequia. Es una lesión por extravasación de sangre del tamaño de la cabeza de un alfiler. Equímosis. Es lo que se conoce como "moretón" y se debe a extravasación de sangre Víbice. Es una lesión de forma lineal debida a extravasación de sangre (por ejemplo, debido a un golpe lineal). Efélide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentración localizada de pigmento melánico.

Anexos de la piel: pelos y uñas. Pelos. La distribución pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la edad. Algunas alteraciones de la distribución y características del pelo se presentan a continuación.  

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Calvicie. Ausencia o caída del pelo a nivel del cuero cabelludo, especialmente en las regiones fronto-parietales. Alopecía. Es una caída del pelo por distintos motivos y en distinto grado de extensión. Puede ser difusa o más localizada, como ocurre en la alopecía areata (en la que se encuentran áreas redondas en las que se ha perdido el pelo). Puede deberse a factores psicógenos, quimioterapia, infecciones (ej: tiñas), radioterapia, etc. Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se nota en la región del labio superior, barba, pecho y espalda).

Uñas. Las uñas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. Algunos signos son importantes en clínica. 

Acropaquia, dedo hipocrático o en palillo de tambor. La falange distal está engrosada y la uña toma la forma de un vidrio de reloj. Puede ser normal (la persona ha tenido los dedos siempre así) o ser una condición adquirida. En este caso cabe pensar en patologías que se pueden asociar a dedo hipocrático:

- cáncer pulmonar. - fibrosis pulmonar. - cardiopatías cianóticas. - bronquiectasias. - endocarditis bacterianas. - cirrosis hepática. - enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).

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Coiloniquia o uña en cuchara. Tiene una forma cóncava. Se ha descrito en anemias ferroprivas, pero es poco frecuente de encontrar. Puede ser también una condición natural. Uñas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal pequeñas depresiones, como si hubiera sido picoteada. Uñas con líneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se adelgaza la uña y posteriormente se ve un surco transversal en ella. Lechos ungueales pálidos. En anemia. Lechos ungueales cianóticos. En cuadros de hipoxemia o mala perfusión. Uñas en la insuficiencia renal crónica. Se observa palidez en la base de la uña (hacia proximal) y un oscurecimiento hacia distal; la piel alrededor de la uña es hiperpigmentada. Hemorragias subungueales o en astilla. Son pequeñas marcas en el sentido longitudinal (como una astilla incrustada) que pueden deberse a traumatismos o una posible endocarditis bacteriana. Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales.

Glosario: albinismo, vitiligo, exantema, enantema, eritema, mácula, pápula, nódulo, vesícula, ampolla, bula, pústula, placa, escama, erosión, roncha, liquenificación, telangiectasia, “arañas vasculares”, petequias, equímosis, víbice, efélide, alopecía, hirsutismo, acropaquia, coiloniquia.

Preguntas: 1. 2. 3. 4. 5.

¿Cómo define las lesiones cutáneas elementales (o primarias) y las secundarias? ¿En qué aspectos se fija para caracterizar un exantema? ¿Qué cuidados tiene para detectar precozmente una ictericia al examen físico? Defina lo que es: pápula, vesícula, ampolla, pústula, mácula, telangiectasia aracneiforme. ¿En qué enfermedades se puede encontrar la acropaquia o hipocratismo digital?

Sistema Linfático

Del Examen Físico General: 7. SISTEMA LINFÁTICO Está formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la circulación venosa. Al no contar con un mecanismo de bombeo propio, el movimiento de la linfa es bastante más lento que la sangre. En el trayecto, se interponen ganglios linfáticos que tienen una importante función inmunológica. Los ganglios linfáticos están distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en algunos territorios: cuello, axilas, mediastino, regiones paraaórticas y retroperitoneales, regiones inguinales. Normalmente son de menos de 1 cm y la mayoría no son palpables. En regiones inguinales, no es tan raro llegar a palpar algunos ganglios pequeños, sin mayor significado. El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistémica (ej.: enfermedad de Hodgkin, mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la vecindad (ej.: una infección en la mano, un melanoma que da metástasis al grupo ganglionar vecino). Al examen físico se buscan en los siguientes lugares:    

cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales). cuello (submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios supraclaviculares). axilas regiones inguinales

En otras regiones también se logran palpar adenopatías en forma ocasional (ej.: epitrocleares en el codo). Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar ganglios anormales (adenopatías), el clínico debe precisar si se debe a una enfermedad sistémica o a procesos de vecindad (infecciosos o tumorales). A continuación se presentan algunos ejemplos de adenopatías:    

en región preauricular: buscar alguna infección ocular (ej.: conjuntivitis viral intensa) retroauriculares: infección del lóbulo de la oreja relacionada con aros. occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos. La rubéola tiene alguna preferencia por presentar adenopatías cervicales y también occipitales. submandibulares: amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior, metástasis de tumores del piso de la boca.

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cadenas cervicales: metástasis de tumores faríngeos, compromiso de tipo tuberculoso (escrófula), enfermedad de Hodgkin (linfoma), infecciones virales (mononucleosis infecciosa, infección por VIH, sarampión, etc). supraclaviculares: metástasis de tumores dentro del tórax, linfoma, metástasis de cáncer de mama (que también compromete ganglios infraclaviculares y axilares). A veces, el compromiso es por un tumor de la cavidad abdominal (ej.: adenopatía en el espacio supraclavicular izquierdo que deriva de un cáncer gástrico: signo de Troisier). axila: metástasis de cáncer de mama, metástasis de un melanoma en el brazo, infecciones locales (ej.: de glándulas sudoríparas o sebáceas) o de la extremidad superior. regiones inguinales: infecciones o metástasis provenientes de lesiones de la extremidad inferior o genitales externos.

Entre las enfermedades que más frecuentemente se relacionan con adenopatías, destacan: 

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infecciones virales: como mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr, infección por citomegalovirus, VIH y muchas otras. Frecuentemente dan adenopatías en cadenas cervicales, pero también pueden afectar otros territorios ganglionares. enfermedad de Hodgkin: tiene especial predilección por ganglios cervicales y supraclaviculares. escrófula: es una forma especial de tuberculosis que compromete ganglios del cuello. cáncer de mama con metástasis axilares. melanoma: da metástasis en región inguinal (si la lesión primaria está en el pie) o en la axila (si está en el brazo), pero también puede darlas a distancia. Además de estos ejemplos, se pueden encontrar adenopatías en muchas otras situaciones: enfermedades inmunológicas y tumorales, por otros agentes infecciosos, etc.

Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatías: 1. Regiones del cuerpo comprometidas 2. Tamaño y número

3. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elástica; los tumores metastásicos pueden conferir una estructura más dura; los procesos infecciosos, especialmente si existe reblandecimiento, se asocian a una consistencia más blanda. 4. Sensibilidad a la palpación 5. Límites: interesa precisar si los ganglios están libres o si tienden a confluir (ej., en el linfoma de Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusión de varios ganglios). 6. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a planos profundos. 7. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamación (procesos infecciosos) 8. Lesiones en la vecindad: buscar de dónde surgió el problema: un tumor, una infección. Glosario: adenopatía, signo de Troisier, escrófula

Preguntas: 1. 2. 3. 4.

¿Qué aspectos identifica cuando encuentra adenopatías al examen físico? ¿Qué compromiso ganglionar se encuentra en un cáncer de mamas? ¿Qué adenopatía se podría encontrar al examen físico en un cáncer gástrico? ¿Que grupos ganglionares se comprometen con más frecuencia en la rubéola? 5. ¿Qué ganglios se comprometen con más frecuencia en una escrófula?