Trastornos Alimenticios.pptx

La táctica del cambio El arte de la estratagema

Caso Begoña • Anamnesis: Mujer de 46 años remitida por AP por “ansiedad” tras ser valorada en HUFA por síndrome ansioso.depresivo reactiv, por PIC solicitado por Endocrinología • AP quirúrgicos: Obesidad mórbida tratada con bypass gástrico laparoscópico en noviembre de 2002 (pesaba 118 kgs). Tras cirugía precisó dilatación del estómago (2003). Cirugía plástica en abdomen y muslos en 2004. Cirugía plástica abdominal en 2007. Hiperparatiroidismo, anemia ferropénica, hipercolesterolemia, HTA, hiperandrogenismo ovárico • AP psiquiátricos: Seguimiento en el CSM en 2005 y en 2913 por sintomatología ansioso.depresiva, en relación con pbms de pareja • EA: Empeoramiento anímico por conflictiva familiar, pareja consumo de alcohol y endeudado. Malestar, ansiedad por comer, baja autoestima en relación con incremento de peso. Atracones con purgas ocasionales: vómitos esporádicos autoprovocados y conductas compensatorias (ayuno) Aislamiento social y autodepreciación en relación con aspecto físico. Ha engordado 12 kgs en 3 años.. Apatía, falta de iniciativa

• Derivada a Psicología en agosto de 2008 • MC: Problema de alimentación que achaca a falta de autoestima. Se “castiga” porque está engordando y no es capaz de controlar. Cuando se encuentra con el ánimo bajo come sin control, a deshora, lo primero que encuentra, y se induce el vómito, en un contexto en que se encuentra sola y triste. No se acepta, rechazo de su aspecto físico. No sale Intenta controlarse, tira todo lo que hay en casa, esto le dura una semana . Intervención: se analiza la pauta de alimentación, y se lleva a la paciente a entender que entra en conflicto entre la voluntad y el instinto, renunciando al placer de comer. Cuando se abstiene y se controla, está construyendo su próximo atracón. De donde tiene que temer no al descontrol, sino al control excesivo. Le proponemos trabajar sobre una relación diferente con la comida, y como objetivo disfrutar con la comida sin engordar

• Se propone dieta paradójica: si se controla el placer con prohibiciones esto se vuelve más deseable. Solo se puede renunciar a algo si uno es capaz de concedérselo. Y se explica: programación matutina de las comidas imaginando los alimentos que más agradan y el ambiente más placentero para comer. Solo tres comidas al día. • La paciente me expone que tiene que seguir una dieta. Insistimos en la necesidad de seleccionar lo que más le guste, y una pequña transgresión diaria, manteniendo tres comidas al día. • También le indicamos necesidad de algún tipo de ejercicio físico, a lo que se muestra muy resistente, no quiere que la vean, y solo va de casa al trabajo • En la siguiente sesión la paciente ha seguido las instrucciones. Programa la posible transgresión que tiene que ver sobre todo con imprevistos en el trabajo, y programa las comidas de los domingos. No ha tenido ningún atracón

• En la siguiente sesión presenta mucho mejor aspecto, más arreglada, y parece contenta. No ha perdido peso pero ha perdido volumen. Sigue sin hacer ejercicio, pero dice estar mucho más tranquila, y sin atracones. Insisto en la necesidad de sentir bienestar independientemente de las comidas. • Siguiente sesión ha perdido 3 kgs. Mejoría anímica apreciable • Siguiente sesión ha perdido en total 6 kgs. Mucho más asertiva. • Siguiente sesión no ha perdido pero se ha apuntado espontáneamente a un gimnasio con spa y piscina

Caso Pedro • Varón de 39 años: • MC: Tristeza, cambios de humor, irascible, ansioso, temblor de manos. Le da vueltas a las cosas. Soledad, vive solo. Es perfeccionista, exigente, autocrítico • Dificultad en relacionarse con la gente. Tuvo pareja, vive solo, pero su dificultad en relacionarse le limita, se agobia porque no sabe cómo romper ese círculo. • Trabaja, aunque su empresa va a sufrir un ERE. En el trabajo se relaciona bien con los compañeros. Porque controla bien las situaciones, les conoce. • Dificultad cuando tiene que establecer situaciones nuevas. Miedo a ser juzgado de forma negativa, al rechazo. Pero es consciente de que es una percepción suya.

• SI: • Evita situaciones sociales. Pero se ha apuntado a una academia para estudiar alemán, aunque no se atreve a participar en clase • Se refugiaba en su pareja, desde que han roto se ha aislado • Controla: hizo un curso de técnicas de entrevista y esa situación no le estresa (las entrevistas de trabajo), porque hicieron role-playing

• Sesión 1: • Como sí: Si no tuviera estos problemas saldría, tendrá muchísimos amigos, hablaría en inglés, se atrevería a tener más actividades en el gimnasio • Reestructuración. Imagina que una persona entra en un local con la cabeza baja, sin mirar a la cara a la gente y con cara de pocos amigos. ¿Tú crees que la gente se acercará, o se apartará pensando que es una persona que no quiere tener contacto con los demás? • Prescripción (a poner en práctica según salga del despacho): tiene que saludar mirando a la cara y sonriendo y anotar las reacciones de la gente • Buscar el no de la gente: preguntar cosas sabiendo que le van a contestar que no. Apuntar reacciones de rechazo

• Sesión 2 • Ha hecho los ejercicios. Cuando saluda le devuelven el saludo amablemente • Cuando le han dicho “no” no ha experimentado malestar. Incluso le han intentado ayudar a encontrar lo que aparentemente buscaba • Le pido para la próxima sesión que siga con su cambio de actitud y traiga lista de actividades • También peor fantasía cuando piense en ellas

• Sesión 3 • Mucho más tranquilo. Se ha apuntado a varias actividades: inglés, auriculares. • Se nota mejor de concentración en clase aunque no se atreve a participar. • Le pido que lo intente al menos una vez y puntúe la ansiedad que le produce • Sesión 4 • Lo ha hecho y se ha notado bien, ha incrementado ligeramente las preguntas. Se ha atrevido a quedarse después de clase con los compañeros • En el gimnasio se ha quitado los auriculares

• • • •

• • • • • • • • •

Sesión 5 Ha retomado vida social con amigos Participa en clase Pero….es muy obsesivo, tiene que tener controlados los horarios y eso le dificulta su vida social. Se siente como dentro de una cárcel Le pido pequeña transgresión: todos los días tiene que cambiar algo de sitio, de hora Sesión6: Lo ha hecho, y le cuesta, pero empieza a hacer cambios : le dice “no “ a su madre Sesión 7 Se ha empezado a saltar horarios. Está muy contento Mucha actividad social Empieza a interesarse por una pareja Sesión 8 Vida social ajetreada. Ha iniciado relación de pareja

Introducción al Modelo Estratégico de Giorgio Nardone

Lógica Estratégica Criterios lógicos aplicativos

Paradoja ambivalencia expresada al unísono

Contradicción ambivalencia expresada en sucesión

Creencia se estructura como algo que cree

Comunicación Estratégica  Preguntar antes que afirmar  Pedir confirmación antes que sentenciar  Evocar antes que explicar  Actuar antes que pensar

Introducción al Modelo Estratégico de Giorgio Nardone

Los tres niveles de actuación:

 Estrategia  Comunicación  Relación

La táctica del cambio, aproximación a la terapia breve estratégica

Resistencia al cambio terapéutico Tarea principal de la terapia: influir sobre el paciente para que afronte de un modo distinto su problema. El cómo influir depende de la resistencia al cambio:

1.

Aparentemente Colaborador

2.

Quiere colaborar pero No Puede

3.

Opositor

4.

No Capaz de colaborar ni de oponerse

Las estratagemas Vencer con el mínimo esfuerzo • Fórmulas aplicables a distintas situaciones especialmente seleccionadas para desbloquear los SPRs patológicos • No son recetas • Encajan en las características de los distintos SPRs • Se han seleccionado 13 de una infinita variedad existente en la literatura • Cada una de ellas responde a una lógica específica que hay que conocer para construir prescripciones: paradójica, contradicción, y creencia

Lógica de la paradoja • Mentir diciendo la verdad • Cómo empeorar: Se dirige la atención en dirección opuesta a la deseada// O novela del trauma: no se puede anular el suceso traumático pero se trata de atravesar el dolor para que no interfiera en el presente

• Apagar el fuego añadiendo leña: se aumenta voluntariamente una reacción temida que se cree espontánea “Peor fantasía”

Lógica de la contradicción • Reestructuración del miedo a la ayuda: “Cuanta más ayuda pides más inseguro te sientes, primero te alivia, pero luego te sientes más incapaz”

• Partir después para llegar antes: Hacer preguntas antes que afirmaciones de modo que el interlocutor es quien cree llegar por sí mismo a la conclusión// Frenar al paciente para que no avance rápido

• Enturbiar las aguas para que floten los peces: Introducir una duda que crea confusión: Para pacientes muy racionales, produce desconcierto y falta de control. O pequeño descontrol que hace perder el control

• Circular contra lineal, lineal contra circular: Descalificación de alguna posición del paciente (víctima) // Cartas de la rabia

• Matar a la serpiente con su propio veneno: Se captura la energía del trastorno y se reorienta para destruirlo

Lógica de la creencia • Surcar el mar sin que el cielo lo sepa: Se utiliza cuando el miedo centra toda la atención: se desplaza la preocupación y por tanto la atención en otra dirección, y se desbloquea el miedo: “Diario de a bordo”..O miedo a volar, etc…

• Hacer subir al enemigo al desván y quitarle la escalera : Prescripción de rituales: se lleva a la persona a construir una realidad distinta. En la nueva realidad el ritual ya no es espontáneo, sino impuesto y voluntario, luego puede ser rechazado voluntariamente

• Crear de la nada: Construcción de una realidad funcional: actuando de forma diferente la persona consigue reacciones diferentes. EJ.: escala, escalador, como sí

• Vencer sin combatir

SPR del fóbico • Trastorno basado en el miedo patológico: miedo a morir de miedo • Tentativas de solución disfuncional:  Evitación  Demanda de protección  Control que hace perder el control  Hablar del problema

• Todo ello aumenta su sensación de inseguridad y le hace percibir cada vez más peligros y más irremontables

Maniobras terapéuticas:

1.-Diario de abordo 2.-Peor fantasía “ Cuando nos enfrentamos al miedo éste se convierte en coraje. Cuando evitamos el miedo, éste se convierte en pánico “ 3.-Afrontamiento de evitaciones 4.- Vencer sin combatir 5.- Crear de la nada

Sistema Perceptivo-Reactivo Obsesivo

• Miedo a perder el control y enloquecer • Tenerlo todo bajo control, que lo conduce a perder el control • Planificación de acontecimientos futuros para controlarlos • Someter todo a un razonamiento lógico perfecto • Soluciones Intentadas:  Controlar  Hiperracionalizar  Evitar pensar

Maniobras terapéuticas:

Pequeño descontrol que haga mantener el control El obsesivo debe someterse a pequeños cambios graduales que le permitan cambiar de forma exponencial introduciendo una cuña en la rigidez de su SPR

Maniobras terapéuticas:

Pequeño descontrol que haga mantener el control El obsesivo debe someterse a pequeños cambios graduales que le permitan cambiar de forma exponencial introduciendo una cuña en la rigidez de su SPR

SPR del compulsivo • Percepción de la realidad basada en una fobia (miedo) • Rituales miedo

propiciatorios, preventivos o reparatorios para reducir el

• Soluciones disfuncionales:  Evitación  Demanda de protección y ayuda  Puesta en marcha de actos y pensamientos ritualizados como forma de control

• Con ello no mitigan el miedo sino que lo agravan • Se refuerzan las creencias irracionales

Maniobras terapéuticas:

Prescripción del síntoma con ilusión de alternativas Se trata de seguir la lógica del paciente que es una lógica irracional según la cual el control funciona De ahí que eludimos la resistencia al cambio que es muy fuerte en estos casos Y se le pide que realice “mejor” el ritual

SPR del paranoico • • • •

El paranoico tiene la certeza de que le ocurrirá algo malo Se defiende de un enemigo imaginario La sensación prevalente es la rabia Su mecanismo predominante es la defensa:  De sí mismo (mala suerte, todo lo que emprendo lo estropeo)  De los demás (todos van a por mí)  Del mundo (la mala suerte me persigue) • Soluciones Intentadas:  Evitación/aislamiento  Defensa (pasivo / agresivo)  Control de los demás  Búsqueda confirmación “certeza”

Maniobras terapéuticas: • • • • •

Cambio gradual Cartas de la rabia Esplendor de los desastres Técnica del púlpito Conjura del silencio

SPR de la duda patológica • Postergación de las decisiones por el espejismo del razonamiento perfecto • Búsqueda de la respuesta perfecta • Demanda de ayuda

Maniobras terapéuticas – Para el inseguro

• Cómo empeorar (Si quiere enderezar algo aprende a retorcerlo . L. paradójica) • Peor fantasía (Apagar el fuego añadiendo leña, L. paradójica) • Reestructuración del miedo a la ayuda (L. de la contradicción) • Técnica de la escala (como sí) • Técnica del escalador (como sí) – Para la duda patológica: Miedo a secuencia P-R

Sistema Perceptivo-Reactivo Depresión • El depresivo renuncia, se rinde • Delega en los demás la responsabilidad de sentirse bien, con el peligro de chantaje emocional • Contar sus penas o silencio • Soluciones Intentadas:  Renuncia  Hacerse la víctima  Delegar

Maniobras terapéuticas: Maniobras terapéuticas:

• Técnica del púlpito • Conjura del silencio • Esplendor de los desastres

Psicotrampas del impotente y de la anorgásmica • Control que hace perder el control: Producir voluntariamente algo espontáneo • Evitación

Maniobras terapéuticas • Peor fantasía: imaginar todas las situaciones de fracaso imaginable • Estatua de hielo • Reiniciar el aprendizaje sexual fase por fase

Psicotrampas de la bulimia • Control obsesivo de la alimentación que hace perder el control (Reprimir el placer conduce a incrementar el deseo) • Sobrevaloración estética de los demás, e infravalorización de uno mismo

Maniobras terapéuticas • Dieta paradójica

Psicotrampas de la anorexia • Control obsesivo de la alimentación que se transforma en compulsión a la abstinencia • Sobrevaloración del aspecto estético

Maniobras terapéuticas • Pequeñas transgresiones • Analogía de la armadura

Psicotrampas del vomiting • Compulsión basada en el placer de comer para despues vomitar: control que conduce al descontrol

Maniobras terapéuticas • Técnica del intervalo. Transforma el placer en algo aversivo

Psicotrampas del binge-eating • Alternancia entre control y pérdida de control

Maniobras terapéuticas • Reestructuración del miedo a la abstinencia no al atracón • Pequeñas transgresiones • Dieta paradójica