Trauma Vaskuler Ppt

Presentasi kasus

TRAUMA VASKULER Oleh : dr. Annisa Ul Hasanah Pembimbing : Dr. Ramzi Asrial Sp.B(K)V

LATAR BELAKANG Trauma ↓ Masalah di banyak tempat di dunia Trauma vaskular pada ekstremitas merupakan 50% dari seluruh trauma vaskuler di Amerika Sebagian besar disebabkan oleh trauma tajam

Tujuan utama penanganan pada trauma vaskuler  live saving, limb salvage dan pemulihan fungsi

Angka keberhasilan berhubungan erat dengan waktu terjadi cedera dan waktu intervensi bedah dilakukan

Penting untuk mengetahui lokasi, etiologi, diagnosis, penatalaksanaan dan komplikasi pasca operasi

TUJUAN Untuk menjelaskan

Definisi, etiologi, diagnosis, penatalaksanaan yang tepat dan akurat serta komplikasi pasca operasi pada trauma vaskular

MANFAAT Memberikan informasi kepada penulis dan pembaca tentang trauma vaskular  memudahkan dalam menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat

IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn.DK

Umur

: 19 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat

: Jl. Flamboyan Desa Pagaruyung

Pekerjaan

: Wiraswasta

MRS

: 3 Januari 2018

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Tungkai kiri tidak dapat digerakkan

Riwayat Perjalanan Penyakit • ± 15 hari SMRS kaki terasa nyeri setelah terkena

pisau pemotong rumput (pukul 10.00 WIB)  RS Aulia Pekanbaru dilakukan pembersihan luka  RS Awal Bros Pekanbaru untuk menjalani tindakan operasi (12 jam setelah kejadian)  dirawat di RS Awal Bros selama 9 hari  pasien pulang paksa.

• 1 minggu SMRS pasien mengeluh kaki menghitam, mengeluarkan nanah dan berbau busuk. Pasien juga mengeluhkan demam yang terus menerus.

Riwayat Penyakit Dahulu • Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. • Riwayat Hipertensi (-), riwayat DM dan penyakit lainnya disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis • Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

• Kesadaran

: Komposmentis GCS : E4M6V5

• Pernafasan

: 20x/menit

• Nadi

: 100x/menit

• Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

• Suhu

: 37,8ºC

Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+

Inspeksi : pergerakan simetris Palpasi : VF simetris Perkusi : Sonor kedua lapangan paru Auskultasi : Vesikuler, ronkhi /-, wheezing -/-

Tiroid dan KGB tidak teraba membesar

Inspeksi : tidak tampak pulsasi IC Palpasi : IC teraba di SIK V linea midklavikula sin Perkusi : batas jantung tidak mengalami pergeseran Auskultasi : BJ reguler, murmur (), gallop (-)

Inspeksi : Datar Palpasi : supel, NT (-), pembesaran organ (-) Perkusi : timpani Auskultasi : Bising usus (+)

Atas : Akral hangat +/+, oedem -/-, jejas /-, memar -/-, luka -/-

Look Tampak kulit berwarna kehitaman, darah (+), pus (+) Feel Teraba dingin (+), nyeri tekan (+), CRT tidak dapat dinilai, pulsasi a.dorsalis pedis tidak dapat dinilai Move Aktif : sulit dinilai. Pasif: ROM terbatas karena nyeri

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Hb Ht Leukosit Trombosit CT BT

Hasil

Rujukan

8,6gr/dL 24,9% 16.400/uL 868.000/uL 8 menit 3,30 menit

13-18 gr/dL 37-47% 5.000-11.000/uL 150.000-450.000/u <15 menit <5 menit

HAL YANG PENTING DARI PEMERIKSAAN Kaki menghitam, nyeri dan berbau busuk Demam Tungkai kiri teraba dingin Nyeri tekan CRT dan pulsasi a.dorsalis pedis sulit diniai Hb 8,6 gr/dL dan Leukosit 16.400/uL

DIAGNOSIS KERJA

Gangren Iskemik post op repair ruptur arteri femoralis sinistra

TATALAKSANA IVFD Ringer Laktat 20 tpm Inj Cebactam 1 gr/12 jam

Inj Ketorolac 30 mg/12 jam Inj Ranitidin 25 mg/12 jam Paracetamol tab 500 mg/8 jam Transfusi PRC 2 labu Rencana amputasi

PROGNOSIS

Ad vitam

•Bonam

Ad functionam

•Malam

Ad sanationam

•Dubia

FOLLOW UP Senin, 8 Januari 2018 S : Nyeri pada kaki, darah (+), pus (+) O : TD : 110/90 mmHg HR : 90x/mnt

RR : 20 x/mnt T : 37,6 C

Status lokalis : kulit kehitaman, darah (+), pus (+), nyeri tekan, dingin, CRT sulit dinilai Hb : 11,2 gr/dL

Leukosit : 14.800/uL

A : Gangren Iskemik post repair rupture arteri femoralis sinistra P : Terapi lanjut

Senin, 9 Januari 2018 S : Nyeri pada luka operasi O : TD : 100/60 mmHg HR : 90x/mnt

RR : 20 x/mnt T : 36,5 C

Status lokalis : luka tertutup verban, darah (-), pus (-), \ Hb : 8,9 gr/dL

Leukosit : 18.800/uL

A : Post amputasi above knee sinistra P : (+) Inj. Meropenem 1 gr/12 jam (+) Inj. Metronidazol 500 mg/8 jam (+) Transfusi PRC 350 cc

Jumat, 12 Januari 2018 S : Nyeri pada luka operasi O : TD : 100/60 mmHg RR : 20 x/mnt HR : 90x/mnt

T : 36,5 C

Status lokalis : luka tertutup verban, darah (-), pus (-), Hb : 10,7 gr/dL

Leukosit : 15.600/uL

A : Post amputasi above knee sinistra P : Terapi lanjut

SIRKULASI VASKULAR PERIFER

ARTERI

VENA

TRAUMA VASKULER Trauma vaskuler didefinisikan sebagai suatu kecideraan yang timbul terhadap pembuluh darah yang disebabkan oleh laserasi, kontusio, pungsi atau hancur dan tipe cedera yang lainnya.

Perdarahan

Memar Gejala

Pembengkakan

Nyeri dan kebas

Di AS 2,6 juta orang dirawat di RS akibat trauma kecelakaan Terbanyak usia 25-44 tahun

Pria > Wanita Trauma vaskular perifer 80% terbanyak pada ekstremitas bawah

MEKANISME TRAUMA • Trauma pada arteri berhubungan : tipe trauma, lokasi trauma, konsekuensi hemodinamik, dan mekanisme trauma. • Gejala klinis tergantung tipe trauma yang dialami. • Tipe trauma yang paling sering terjadi : laserasi parsial dan transeksi komplit. • Laserasi parsial menyebabkan perdarahan persisten dan pseudoaneurisma • Transeksi komplit menyebabkan retraksi dan trombosis pada distal dan proksimal pembuluh darah sehingga menjadi iskemia

Tipe Trauma

Gejala Klinis

Laserasi parsial

Pulsasi menurun, hematoma, perdarahan Hilangnya pulsasi distal, iskemia

Transeksi Kontusio

Awal : pemeriksaan dapat normal Dapat progresif menjadi trombosis

Kompresi eksternal

Pulsasi menurun, pulsasi dapat menjadi normal ketika fraktur diluruskan

DIAGNOSIS Hard sign

Soft sign

Hilangnya pulsasi distal

Berkurangnya pulsasi distal

Perdarahan pulsatil yang aktif

Riwayat perdarahan sedang

Tanda-tanda iskemia

Trauma pada derah dekat PD

Thrill

arteri

dengan

palpasi utama

manual Bruit

pada

Defisit neurologis daerah

cedera Hematoma sekitar lesi yang

dan sekitarnya Hematoma yang meluas

tidak meluas

Pulse Oksimetri Doppler Ultrasound Duplex Ultrasound Arteriografi intra operatif Angiografi

ALGORITMA DIAGNOSA GANGGUAN ARTERI

TATALAKSANA • Semakin cepat tindakan akan semakin baik hasilnya. • Golden period pada lesi vaskuler adalah 6-12 jam.

• Kontrol perdarahan sementara dapat dilakukan dengan menggunakan penekanan dengan jari jari atau balut tekan. • American College of Surgeons : Pemasangan turniket harus lebih tinggi dari tekanan arteri, karena bila hanya lebih tinggi dari tekanan vena akan menambah perdarahan.

• Operasi revaskularisasi segera diperlukan untuk mengembalikan aliran darah pada ekstremitas distal yang terganggu. • Jika gangguan vaskularisasi disertai fraktur harus dikoreksi dengan meluruskan dan memasang bidai. • Arteriografi tidak boleh memperlambat tindakan atau konsultasi bedah

• Gangguan vaskuler bisa terjadi pada ekstremitas setelah dipasang bidai atau gips dengan tanda-tanda hilangnya atau melemahnya pulsasi.

• Bidai, gips dan balutan yang menjerat harus dilepaskan dan vaskularisasi dievaluasi.

• Tindakan non operatif : • low-velocity injury • disrupsi dinding arteri yang minimal (< 5mm) pada kelainan intima dan pseudoaneurisma • tidak ada perdarahan aktif • sirkulasi distal masih utuh.

• Bila pendekatan non operatif yang digunakan, disarankan untuk melakukan pencitraan vaskular untuk memantau penyembuhan atau stabilisasi.

• Terapi Operatif • Ekstremitas atas atau bawah kontralateral yang sehat harus ikut disertakan untuk mengantisipasi apabila diperlukan autograft vena. • insisi dilakukan secara longitudinal langsung pada pembuluh darah yang cedera dan diekstensi ke arah proksimal atau distal sesuai dengan kebutuhan.

• Debridemen, fasiotomi, fiksasi fraktur, neurorhaphy, reparasi vena dapat dilakukan kemudian tanpa harus terburu-buru • pemberian heparin dosis kecil yang diberikan langsung terutama ke bagian distal dapat mencegah terbentuknya trombus.

TEKNIK REKONSTRUKSI ARTERI lateral suture patch angioplasty end-to-end anastomosis

interposition graft bypass graft

AMPUTASI • Cedera tulang, Gustilo III C

• Kehilangan jaringan lunak luas

• Transeksi tibia atau nervus iskiadikus

• Crush Injury

• Transeksi 2 dari 3 nervus pada ekstremitas atas • Iskemia lama (> 6-12 jam) • Shock atau ada trauma lain yang mengancam jiwa • Cedera arteri dibawah lutut

• Multiple fracture • Tua dengan komorbiditas lain • Kontaminasi berat • Pasien menginginkan

KOMPLIKASI Trombosis Infeksi

Stenosis Fistula arteri vena Aneurisma palsu Sindrom Kompartmen

PEMBAHASAN

Pasien laki-laki 19 tahun datang dengan keluhan tungkai kiri tidak bisa digerakkan setelah terkena pisau pemotong rumput 15 hari SMRS

Laki-laki usia muda adalah kelompok dengan risiko tertinggi untuk mengalami trauma karena mereka sering melakukan aktivitas yang juga berisiko tinggi.

Pada pasien sudah dilakukan repair ruptur arteri femoralis 12 jam setelah kejadian

Menurut teori sebenarnya tindakan yang dilakukan pada pasien sudah melewati masa golden periode trauma vaskuler yaitu 612 jam setelah kejadian karena semakin cepat tindakan semakin baik hasilnya.

15 hari setelah kejadian pasien mengeluhkan kaki menghitam.

Menandakan bahwa sudah terjadi iskemik pada tungkai pasien diduga akibat pemasangan gips yang ketat sehingga menyebabkan sindroma kompartmen

Tungkai kiri mengeluarkan nanah dan berbau busuk serta pasien merasakan demam

Hal ini diduga disebabkan oleh adanya infeksi pasca operasi.

Dilakukan tindakan amputasi karena sudah terjadi iskemik yang lama dan cedera arteri dibawah lutut

amputasi dengan tujuan waktu perawatan yang pendek, biaya sedikit, cepat kembali bekerja dan sedikit morbiditi akibat immobilisasi lama

KESIMPULAN • Trauma vaskular lebih sering terjadi pada lakilaki daripada perempuan. • Trauma vaskular berhubungan dengan beberapa faktor, yaitu tipe trauma, lokasi trauma, konsekuensi hemodinamik, dan mekanisme trauma. • Gambaran klinis dari trauma arteri dapat berupa perdarahan luar, iskemia, hematoma pulsatile, atau perdarahan dalam yang disertai tanda-tanda syok.

• Trauma vaskular memerlukan diagnosis dan tindakan penanganan yang cepat untuk menghindarkan akibat fatal berupa amputasi.

Trauma pada pembuluh darah yang menyebabkan ancaman pada kelangsungan hidup bagian tubuh yang diperdarahinya.

• Tindakan amputasi bertujuan untuk mengurangi waktu perawatan, biaya pengobatan dan agar pasien kembali bekerja dengan cepat serta

mengurangi morbiditas akibat imobilisasi yang lama.

TERIMAKASIH