2° Clase Farmacologia De La Hipertension Noviembre 2017

FARMACOLOGIA DE L A HIPERTENSIÓN ARTERIAL

DR. FRANCISCO HERNANDEZ MANRIQUE MSC.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL DEFINICIÓN 1. Elevación sostenida de la presión arterial .

*  140 mmHg en presión sistólica y 90 mmHg de presión diastólica. 2. Sin causa identificable como: a) estenosis de la arteria renal,

b) Feocromocitoma, c) hiperaldosteronismo, d) Fármacos.

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL

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HIPERTENSION ARTERIAL  En Ecuador no contamos con datos oficiales de

prevalencia de la HTA primaria pero las “enfermedades hipertensivas” (I10 - I13) ocupan el quinto lugar como causa de mortalidad con una tasa de 1,9 por cada 10.000 habitantes, 3 de cada 10 ecuatorianos mayores a 18 años tienen este padecimiento.

 Se conoce por estudios internacionales que el

95% de los casos corresponden a HTA primaria y 5% a secundaria.

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HIPERTENSION ARTERIAL  Comparado

con

población

que

maneja

cifras

tensionales normales, los pacientes con HTA tienen 10 veces más riesgo de sufrir un evento vascular encefálico y 5 veces más de

sufrir cardiopatía coronaria significativa, a más de otras complicaciones también graves como renales, oculares y vasculares. SANZ-ROSA;LOS RECEPTORES BETA ADRENÉRGICOS EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR; HIPERTENS RISGO VASC, 2011; 28(2):55-62

Factores de riesgo cardiovascular en pacientes con HTA  Edad y sexo:

≥ 45 años en varones o mujer postmenopáusica.

 Antecedentes

cardiovascular.

personales

de

enfermedad

 Antecedentes de enfermedad CV en familiares de

primer grado, antes de los 55 años en varones ó 65 años en mujeres.

 Tabaquismo ≥ 1 cigarrillo al día SANZ-ROSA;LOS RECEPTORES BETA ADRENÉRGICOS EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR; HIPERTENS RISGO VASC, 2011; 28(2):55-62

Factores de riesgo cardiovascular en pacientes con HTA  Alteraciones en los lípidos plasmáticos Colesterol

total ≥ 200 mg/dL, colesterol LDL ≥ 130 mg/dL, colesterol HDL < 40 mg/dL, Trigicéridos ≥ 150 mg/dL.

 Diabetes mellitus: glicemia ≥ 126 mg/dL en dos

mediciones al azar, en ayunas o, ≥ 200 mg/dL en cualquier momento del día, con síntomas típicos.

 La obesidad IMC ≥ 30 y el sedentarismo son factores

que potencian el riesgo individual de cualquiera de los anteriores

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EPIDEMIOLOGIA  Afecta a un 30% entre 18-65 años y a un 35-65% después de

los 65 años.  HTA , principal factor de riesgo cardiovascular junto con hipercolesterolemia, diabetes y tabaquismo.  La HTA debe ser tratada así como el resto de factores de riesgo.  Causas de muerte entre los hipertensos: -50% enfermedad cardiovascular - 33% enfermedad cerebrovascular - 10-15% insuficiencia renal - 2-7% por otras causas

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NIVELES DE PRESIÓN ARTERIAL EN ADULTOS

Clasificación Normal Prehipertensión

mmHg sistólica  120 120-139

y o

mmHg diastólica  80 80-89

Hipertensión Grado 1

140-159

o

90-99

Hipertensión Grado 2

 160

y

 100

MANIFESTACIONES CLÍNICAS 1. Enfermedad “silenciosa”, 2. 60% de hipertensos ignoran estar enfermos 3. Prácticamente asintomática: cefalea y mareo inconstantes. 4. Lecturas de presión constituyen: a.

Único dato para diagnosticar hipertensión

b.

Parámetro que guía el tratamiento

FACTORES DETERMINANTES 1. Componente genético 2. Sistema renina-angiotensina-aldosterona Hipertensión dependiente de renina Predominio de vasoconstricción por angiotensina.

Hipertensión dependiente de volumen Predominio  volumen (líquido extracelular)

3. Sistema nervioso simpático  resistencia vascular periférica y el gasto cardíaco. TA = GC x RVP (resistencia vascular periferica)

4. Factores vasoconstrictores como las endotelinas

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MINIMICEMOS LAS COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSIÓN

ateroesclerosis Isquemia cerebral

Insuficiencia cardiaca

Insuficiencia renal

Infarto al miocardio

Retinopatía hipertensiva

FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

INTRODUCCION A LOS ANTIHIPERTENSIVOS  El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión

arterial (HTA) no es solo controlar las cifras de presión arterial (PA), sino además reducir el riesgo cardiovascular.  El manejo terapéutico de la hipertensión arterial (HTA)

ha avanzado considerablemente en las últimas décadas, tanto en términos de eficacia de los tratamientos disponibles como en sus perfiles de seguridad y tolerabilidad. SANZ-ROSA;LOS RECEPTORES BETA ADRENÉRGICOS EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR; HIPERTENS RISGO VASC, 2011; 28(2):55-62

INTRODUCCION A LOS ANTIHIPERTENSIVOS  Recientemente

han

aparecido

novedades

terapéuticas que podrían mejorar el control de la presión arterial (PA), bien porque se trata de nuevas alternativas y estrategias terapéuticas, como los dispositivos de estimulación del seno carotideo, la

denervación renal y la vacunación o por suponer una mejora en el conocimiento de alternativas ya existentes.

INTRODUCCION A LOS ANTIHIPERTENSIVOS

 En

la

actualidad

los

nuevos

conocimientos

adquiridos acerca del sistema renina angiotensina aldosterona, el papel del endotelio, los canales iónicos en la homeostasis de la presión arterial (PA)

entre otros han abierto nuevas líneas de estudio.

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INTRODUCCION A LOS ANTIHIPERTENSIVOS

 La

primera

intervención

terapéutica

no

farmacológica para el tratamiento de un paciente con hipertensión arterial (HTA) se produce en 1904 con la indicación de dieta

con restricción de sal, pues Ambard y Beaujard descubrieron que la presión arterial (PA) aumentaba con la ingestión de sal y disminuía mediante su eliminación de la dieta. SANZ-ROSA;LOS RECEPTORES BETA ADRENÉRGICOS EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR; HIPERTENS RISGO VASC, 2011; 28(2):55-62

INTRODUCCION A LOS ANTIHIPERTENSIVOS

 A finales de la década del 40 se comenzaron a

usar los derivados de la rauwolfia serpentina, bloqueadores hexametonio

ganglionares e

inhibidores

como

el

adrenérgicos

periféricos como la guanetidina, todos con probada

efectividad

para

disminuir

la

presión arterial (PA) pero con molestos efectos adversos que limitaron su uso clínico. SANZ-ROSA;LOS RECEPTORES BETA ADRENÉRGICOS EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR; HIPERTENS RISGO VASC, 2011; 28(2):55-62

INTRODUCCION A LOS ANTIHIPERTENSIVOS  Los diuréticos tiazídicos fueron descubiertos por

Kart Beyer en 1949, quien modificó la formula química

de

las

sulfonamidas

obteniendo

la

clorotiazida y los betabloqueadores en 1962 por James

Black,

quien

en

la

búsqueda

de

un

medicamento antianginoso que bloqueara los efectos de la adrenalina en los receptores beta cardiacos desarrollo el propanolol. . SANZ-ROSA;LOS RECEPTORES BETA ADRENÉRGICOS EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR; HIPERTENS RISGO VASC, 2011; 28(2):55-62

INTRODUCCION A LOS ANTIHIPERTENSIVOS  En

1967, Albrecht Fleckenstein publica el resultado de sus

investigaciones con una nueva clase de drogas antihipertensivas llamados antagonistas del calcio.

 En1977 Ondetti, Rubin y Cushman descubren el captopril, primer

medicamento específico bloqueador del paso de la Angiotensina I a la Angiotensina II a través de la acción sobre la enzima convertidora.

 Posteriormente

en

1988,

Timmermans

y

colaboradores,

desarrollan el losartán (primer bloqueador de los receptores AT1 de la

Angiotensina o ARA II). SANZ-ROSA;LOS RECEPTORES BETA ADRENÉRGICOS EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR; HIPERTENS RISGO VASC, 2011; 28(2):55-62

¿QUÉ ANTIHIPERTENSIVO ELEGIR?

Se utiliza los siguientes fármacos para el tratamiento de hipertensión arterial (HTA): -Beta bloqueadores. 2. -Antagonistas de los canales de calcio. 3. -Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) 4. -Diuréticos 5. -Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII). Antirenina 6. -Vasodilatadores 7. -Bloqueadores adrenérgicos. 8. -Antihipertensivos centrales. 1.

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Se utiliza los siguientes fármacos para el tratamiento de Hipertensión Arterial (HTA):

 La decisión de instaurar un tratamiento farmacológico

dependerá de cuan importante es la elevación de la tensión arterial así como del riesgo cardiovascular del

paciente, la presencia o no de afectación orgánica, nefropatía,

retinopatía,

hipertrofía

ventricular

izquierda; y comorbilidades, diabetes tipo II.

Se utiliza los siguientes fármacos para el tratamiento de hipertensión arterial (HTA):  En aquellos pacientes con riesgo C-V elevado o cifras

tensionales muy altas, se debe iniciar inmediatamente tratamiento

farmacológico

conjuntamente

con

modificaciones del estilo de vida.

 En la mayoría de los pacientes se debe iniciar

tratamiento antihipertensivo con un diurético tiazídico

o

concentraciones.

un

derivado

en

bajas

Se utiliza los siguientes fármacos para el tratamiento de hipertensión arterial (HTA):  Ciertas características de algunos pacientes obligan a

administrar otra clase de medicamentos desde el inicio del tratamiento farmacológico, un Beta bloqueador en pacientes que sufrieron previamente un infarto de miocardio o un IECA cuando simultáneamente hay insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, disfunción del ventrículo izquierdo y micro o macroalbuminuria.

DIURETICOS

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. DIURETICOS. Si tras efectuar adecuadamente los cambios en el estilo de vida que se han comentado en el apartado

anterior , la PA persiste elevada en controles periódicos sucesivos, debe contemplarse entonces un abordaje farmacológico del proceso.

DIURETICOS. Los diuréticos han supuesto un fármaco clave para el tratamiento de la HTA. En la actualidad, siguen siendo uno de los grupos terapéuticos de primera elección como queda reflejado el ultimo informe de la OMS.

DIURETICOS. La utilidad de los diuréticos puede resumirse en los siguientes conceptos: - Hasta el momento actual, son junto con los betabloqueantes únicos grupos farmacológicos que ha demostrado en estudios de seguimiento a largo plazo reducción significativas de la morbimortalidad secundaria a HTA (cardiovascular y sobre todo cerebrovascular).

- Su efecto protector sobre las complicaciones de la HTA está ligado fundamentalmente a la reducción de las cifras tensionales. - La reducción de la morbimortalidad es mas significativa sobre el accidente cerebrovascular y la insuficiencia cardiaca que sobre la cardiopatía isquémica.

DIURETICOS. - La reducción de la morbimortalidad es mas significativa sobre el accidente cerebrovascular y la insuficiencia cardiaca que sobre la cardiopatía isquémica. - El pobre efecto reductor de la incidencia de cardiopatía isquémica puede estar mediatizado por las elevadas dosis utilizadas en el pasado, los cuales facilitaban a menudo la presencia efectos secundarios indeseables (posible acción proarritmica por hipopotasemia). En general, sus efectos antihipertensivos presentan una curva plana dosis/respuesta, de modo que aumentando la dosis, no aumenta la eficacia y si los efectos secundarios.

CLASIFICACIÓN  TIACIDAS

 DIURETICOS DE ASA  DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO

TIACIDAS MECANISMOS DE ACCIÓN. Bloquean la reabsorción de Na en la porción inicial del túbulo distal en el segmento de dilución cortical.

Todas las tiacidas tienen un mecanismo semejante y una potencia similar. Únicamente difieren en la duración del efecto y por tanto en los efectos secundarios.

MECANISMO DE ACCION ANTIHIPERTENSICO DE LOS DIURETICOS

 En 6 u 8 semanas, el volumen plasmático disminuido

se normaliza, se produce retención de sodio y vasoconstricción.  en una segunda etapa, la acción se fundamenta en

reducción de la resistencia periférica.  Se acepta que esta acción es debida a que la caída de

sodio en el musculo liso genera una reducción del calcio intracelular, lo que provoca una menor

DIURETICOS TIAZIDICOS  Estudio TOMH , los diuréticos tiazídicos por su gran

utilidad en el tratamiento crónico de la hipertensión.  Se recomienda asociados con ahorradores de K para

disminuir la hipokalemia e hipermagnesemia .  Las tiazidas estimulan la reabsorción de calcio en tubo

contorneado

distal,

hipocalcémicos.

se

puede

utilizar

en

estados

EFECTO ADVERSOS CARDIOVASCULAR DE TIAZIDAS  Estudio TOMH , los diuréticos tiazídicos por su gran

utilidad en el tratamiento crónico de la hipertensión.  Se recomienda asociados con ahorradores de K para

disminuir la hipokalemia e hipomagnesemia .  Las tiazidas estimulan la reabsorción de calcio en tubo

contorneado

distal,

hipocalcémicos.

se

puede

utilizar

en

estados

EFECTO CARDIOVASCULAR DE TIAZIDAS  La asociación de tiazidicos con Quinidina puede producir

una prolongación del intervalo Q-T, que puede producir taquicardia ventricular polimorfica (Torsades de Pointes) debido

a

actividad

desencadenante

inducida

por

pospotenciales tempranos que puede originar fibrilación

ventricular letal que aumenta con hipokalemia.

EFECTOS ANTIHIPERTENSIVO.  En una primera fase el efecto antihipertensivo está

ligado a una reducción de volumen, que sin embargo

activa el SRAA por lo que acaba restableciéndose el volumen plasmático previo.

 El efecto fundamental del uso crónico está mediado

por una relajación de las resistencias periféricas.

RAM DIURETICOS HAE.

Los mecanismos secuenciales para minimizar la

Hipotasemia. - Dosis bajas.

- Duración de acción intermedia (hidroclorotiacida) - Normalizar la ingesta de K en la dieta - Asociar ahorradores de K - Asociar bloqueadores del SRAA

RAM DIURETICOS HAE. HIPERCOLESTEROLEMIA Inducen aumento del colesterol de 15-20mg/dl, cuyo efecto aterogénico parece ser escaso. HIPERCALCEMIA Solo suele ser clínicamente llamativa en pacientes con hiperparatiroidismo. HIPERURICEMIA Suelen elevar el ácido úrico en 0,5mg/dl. En pacientes con gota , pueden desencadenar un brote agudo.

RAM DIURETICOS HAE. HIPONATREMIA. Suele ser excepcional y mas frecuente en ancianos. HIPOMAGNESEMIA. Puede estar asociada a la perdida de K. HIPERGLUCEMIA e HIPERINSULINISMO. La hiperglucemia franca es rara incluso en pacientes diabéticos.

Si elevan los niveles de insulina en sangre.

DIURETICOS DE ASA.  MECANISMOS

DE

ACCIÓN.-

Bloquean la reabsorción de Na en la porción ascendente del asa de Henle.

EFECTOS ANTIHIPERTENSIVO - Son entre tres y cuatro veces más potentes que las tiacidas. - El efecto es volumen dependiente - Deben administrarse entre tres y cuatro veces al día

para

descender las cifras tensionales ya que la duración de su acción suele ser corta. - Su efecto antihipertensivo es dependiente del nivel de volemia previo , de modo que en un estado de depresión , son necesarias mas elevadas.

EFECTOS SECUNDARIOS.

 Son similares a los de las tiacidas a excepción de la

hipercalcemia.

AHORRADORES DE POTASIO. Su capacidad natriurética es baja y por ello, su efecto antihipertensivo es limitado.

MECANISMO DE ACCIÓN

La espironolactona produce un bloqueo competitivo de la aldosterona en el tubulo contorneado distal.

EL triamtereno y la amilorida inhiben la secreción tubular de

EFECTOS SECUNDARIOS.

La espironolactona puede producir hiperpotasemia, impotencia y ginecomastia en varones y mastodinia en mujeres.

El triamtereno y la amilorida

INDICACIONES DE LOS DIURETICOS  Pacientes mayores de 70 años  Raza negra  Alto consumo de sal  Síndrome de GORLIN(HTA con aumento de la

kalemia VFG normal)  Estado hipocalcemicos  Hiperaldosteronismo  obesidad

INDICACIONES DE LOS DIURETICOS Las indicaciones genéricas de los diuréticos son: - HTA volumen – dependiente. - HTA del anciano - HTA sal sensible - Asociados a otros antihipertensivos (IECA, ARA 2 betabloqueantes y calcioantagonistas) - Se ha demostrado como algunos diuréticos (clortalidona y espironolactona) reducen la HVI. - HTA asociada a obesidad - HTA asociada a insuficiencia cardiaca.

RAM DIURETICOS  Son consecuencias de sus acciones renales y se presentan

con DOSIS QUE INDUCEN UNA DIURESIS FORZADA.

 Por tal razón la dosis no debería sobrepasar los 12.5

mg/día de Hidroclorotiazida o Clortalidona.

 Las tiazidas mas utilizadas en el tratamiento cronico de la

HAE.

 La Clortalidona se usa sola.  La hidroclorotiazida en combinacion fija con otros

Antihipertensivos.

Entre las indicaciones especificas tenemos: - Espironolactona.- En el hiperaldosteronismo y para

limitar la depleción de K asociada a las tiacidas (también amilorida y triamtereno). - Diuréticos

de

asa.

En

insuficiencia

cardiaca

insuficiencia renal cuando no responde a las tiacidas.

e

DIURETICOS DE ASA

 Son necesarios en la HIPERTENSION GRAVE

cuando se utilizan Antihipertensivos que retengan

sodio.  Insuficiencia renal cuando la tasa es de 3 a 40 minutos,

en insuficiencia cardiaca o cirrosis. (+ retención de Na.)

DIURETICOS DE ASA RAM HIPOKALEMIA



HIPERGLUCEMIA



HIPOVOLEMIA



HIPERURICEMIA

 

CAMBIOS EN PERFIL LIPIDICO OTOXICIDAD





DESHIDRATACION  



NICTURIA

PROSTATISMO

RETENCION URINARIA EN ANCIANOS

ANTIHIPERTENSIVOS BLOQUEANTES ALFA

ANTIHIPERTENSIVOS BLOQUEANTES ALFA MECANISMO DE ACCION - SU

ACCION SE CENTRALIZA PRINCIPALMENTE EN LA

INTERRUPCION DE LA ACCION DE LAS CATECOLAMINAS CON EL RECEPTOR ALFA 1 POSTSINAPTICO. - RELAJACION DEL MUSCULO LISO ARTERIOLAR (DISMINUYE

LA RESISTENCIA ARTERIOLAR SIN MODIFICAR VOLUMEN

MINUTO). - RELAJACION DEL MUSCULO LISO VENOSO. - DISMINUYE EL COLESTEROL TOTAL. - DISMINUYE LAS LIPOPROTEINAS DE BAJA DENSIDAD (LDL).

ANTIHIPERTENSIVOS BLOQUEANTES ALFA MECANISMO DE ACCION

- AUMENTA LAS LIPOPROTEINAS DE ALTA DENSIDAD (HDL). - DISMINUYEN LOS TRIGLICERIDOS. - MEJORAN LA INTOLERANCIA LA GLUCOSA. - DISMINUYE EL TONO DEL MUSCULO L ISO PROSTÁTICO Y

DEL CUELLO DE LA VEJIGA. - SEGÚN ESTUDIOS RECIENTES DISMINUIRAN EXPRESIONES

DE LOS GENES QUE CODIFICAN PARA LAS PROTEINAS DE SHOCK TERMICO (HSP 70) PRESENTES EN PATOLOGI A CARDIACA MEDIADAS POR STRESS.

RAM ANTIHIPERTENSIVOS BLOQUEANTES ALFA -

FENOMENO DE PRIMER DOSIS: (HIPOTENSION ORTOSTATICA – TAQUICARDIA REFLEJA PALPITACIONES – MAREOS – ASTENIA CUADRO SINCOPAL)- - 50% DE PACIENTES SE PRESENTA.

-

SE EVITA: DANDO PRIMERA DOSIS ANTE DE ACOSTARSE O COMENZAR CON DOSIS BAJAS DURANTE LAS PRIMERAS SEMANAS.

-

ACTUALMENTE UNA NUEVA FORMA FARMACEUTICA DE DOXAZOCINA (LIBERACION OSMOTICA) PASA MOLECULA A CIRCULACION CONSTANTE DURANTE LAS 24 HORAS – MINIMIZANDO EL EFECTO DE LA PRIMERA DOSIS.

-

HEMATOLOGICOS: LEUCOPENIA.

RAM ANTIHIPERTENSIVOS BLOQUEANTES ALFA -

CARDIOVASCULAR: EDEMA PERIFÉRICO – TAQUICARDIA- PALPITACIONES.

-

DIGESTIVO: VÓMITO – DIARREA- DOLOR ABDOMINAL – HEPATOTOXICIDAD.

-

SISTEMA NERVIOSO: CEFALEA – MAREOS.

-

GENITO

URINARIO:

DISFUNCION

SEXUAL

(EYACULACION

PRIAPISMO) ENURESIS.

-

DERMATOLOGICO: RASH CUTANEO – EXCEMAS – PRURITO.

-

OTROS: LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (PRAZOCIN)

RETROGRADA

–

ANTIHIPERTENSIVOS BLOQUEANTES ALFA INDICACIONES TERAPEUTICAS. - ESTE GRUPO DE FARMACOS ES UTILIZADO EN

LA HAE ASOCIADA A OTRAS PATOLOGIAS COMO EJEMPLO: -

HAE CON INSUFICIENCIA RENAL HAE CON DIABETES TIPO2 HAE CON HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA HAE CON ALTERACIÓN PERFIL LIPIDICO SANGRE.

ANTIHIPERTENSIVOS BLOQUEANTES ALFA  FARMACOCINETICA

PRAZOSI N VIA DE ADMINISTRACIO N

DOXAZOSIN

TERAZOSI URAPIDILO N

ORAL

ORAL

ORAL

ORAL

VIA ORAL

2-3 HORAS

11 HS

12 – 18 HS

4-24 HS

ABSORCIÓN

DIGESTIVO

DIGESTIVO

DIGESTIVO 90%

DIGESTIVO 72%

UNION A PROTEINAS

90-95%

98 – 99%

90 – 95%

75%

METABOLISMO

HEPATICO

HEPATICO

HEPATICO

HEPATICO

EXCRECION

RENAL 2% HECES

RENAL 0,5-9% HECES 65%

RENAL 30% HECES 60%

RENAL 50 – 70% HECES 20%

AGONISTAS ALFA 2 CENTRAL

METILDOPA AGONISTAS ALFA 2 CENTRAL

- RELACIONADO ESTRUCTURALMENTE CON LA DOPA

(SINTESIS DE CATECOLAMINAS). - -

ALFAMETILDOPA

>ALFAMETILDOPAMINA

SE

METABOLIZA -

A

-->

ALFAMETILNORADRENALINA (alfa-MET-NA). - MET – NA ES UN AGONISTA DE LOS RECEPTORES

ALFA -2 CENTRALES > DISM. ACTIV. SIST. SIMP. PERIFERICO.

METILDOPA - RELACIONADO ESTRUCTURALMENTE CON LA DOPA

(SINTESIS DE CATECOLAMINAS). - - ALFAMETILDOPA SE METABOLIZA A ->ALFAMETILDOPANINA - -> ALFAMETILNORADRENALINA (alfa-MET-NA). - MET – NA ES UN AGONISTA DE LOS RECEPTORES ALFA -2 CENTRALES > DISM. ACTIV. SIST. SIMP. PERIFERICO.

METILDOPA - SE ELIMINA RIÑON. - RAM HIPOTENSION ORT. -->SINCOPE (ANCIANOS)

EDEMA- DEPRESION CARDIACA –SEDACION – DEPRESION – VERTIGO – CEFALEA- DEBILIDAD – ALTER (MEMORIA) – CONFUSION – BAJA CONCENTRACION . - DISCRASIAS SANGUINEAS – TEST DE COOMBS + (20%) – FIEBRE – INFLUENZA – DISFUNCION HEPATICA- COLESTASIS- HEPATITIS CRONICA – CIRROSIS –

METILDOPA - HIPERPROLACTINEMIA – BAJA LIBIDO –

-

-

EYACULACION – IMPOTENCIA – TRANS. MENSTRUACION – SIGNOS EXTRAP. PRECAUCIONES: TRAT. CRONICO.- EFECTUAR EXAMENES PARA (DISC. SANG O. DISF. HEP). INOCUO EN EL EMBARAZO --> DE ELECCION. DURACION (24 HORAS) INICIO (4 – 6 HORAS). DOSIS: .- 250 MG BID O TID --> 1 VEZ AL DIA DE NOCHE .

CLONIDINA - ESTIMULA RECEPTORES ALFA 2 SNC BAJA C.V. BAJA

SNSP- COMPARADO CON MET. DP. BAJA HO BAJA BRADICARDIA . - BAJA R.P. BAJA V.M. NO MODIFICA FSR- FG RETIENE NA Y H2O (EDEMA). - --> I.V. --> VASOCONSTRICCION INICIAL (ACCION AGONISTA) . - OTRAS ACCIONES: BAJA HUMOR ACUOSO – PROFILAXIS CEFALEAS VASCULARES – DESORDENES MENTALES.- SINDROME DE DEPRESION A SICOFARMACOS – AUMENTA P.A: (H.O. CRONICA X DISFUNCION AUTONÓMICA) – MEJORA DIARREA

CLONIDINA - -->

NEUROPATIA DIABETICA -+ EFICACIA ANALGESICA DE OPIACEOS Y DE ANESTESICOS GENERALES INHALADOS – PREQUIRURGICAMENTE -> ANSIEDAD – SEDACION . - + LIBERACION HORMONA DE CRECIMIENTO (X INHIB. HORM. INHIB. HORM. CRECIMIENTO). - - CARECE EFECTOS NEGATIVOS METABOLICOS (PERFIL LIPIDICO - GLICEMIA – A. URICO) O ELECTROLITICOS (K., MG).

CLONIDINA - ABSORCION BIEN GI Y TOPICA --> DISTRIB. ORGANISMO

--> MET.

HEP. (PARCIAL) EXCRETA RENAL (DROGA Y METABOLITOS). - RAM: SEDACION - MAREOS – CEFALEA – FATIGA – DEPRESION –

PESADILLAS – PALPITACIÓN – BOCA SECA – ESTREÑIMIENTO – VOMITO – EDEMA – ALERGIAS – DISF. SEXUAL. - PRECAUCION:

SINDROME DE DEPRIVACION: AUMENTA P.A.-

ANSIEDAD – CEFALEA – TEMBLOR – PALPITACION – SALIVACION – VOMITO (SINDROME OCASIONADO POR SUPRESION BRUSCA TRAT. PROL.) --> INICIA EN POCAS HORAS

--> MAXIMO 24 HORAS

(AUMENTA CATECOLAMINAS ) - TRATAMIENTO: CLONIDINA ORAL O BLOQUEANTE ALFA Y BETA . - DOSIS --> AJUSTARLA 0,05% A 0,15MG (TID)

1.BETABLOQUEANTES

Sir James Black , farmacólogo escocés, recibió el premio Nobel de Medicina en 1988 por el desarrollo de dos fármacos: propanolol y cimetidina SANZ-ROSA;LOS RECEPTORES BETA ADRENÉRGICOS EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR; HIPERTENS RISGO VASC, 2011; 28(2):55-62

Introducción  Los betabloqueadores, ocupan los adrenorreceptores beta

disminuyendo de manera competitiva y reversible su ocupación por catecolaminas y otros agonistas beta.

 Casi todos los betabloqueadores son antagonistas puros, sin

embargo

hay

algunos

que

son

agonistas

parciales

produciendo activación parcial del receptor.

SANZ-ROSA;LOS RECEPTORES BETA ADRENÉRGICOS EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR; HIPERTENS RISGO VASC, 2011; 28(2):55-62

Introducción  Los betabloqueadores difieren en sus afinidades

relativas por los adrenorreceptores B1 y B2.

 Esta

selectividad

tiene

implicaciones

clínicas

importantes.

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BETABLOQUEANTES  Estos fármacos bloquean los receptores beta-adrenérgicos.

 Impiden

la unión de la catecolamina y evita su

estimulación.

 Su efecto es una reducción de la frecuencia cardiaca, la TA,

y la contractilidad del corazón.

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Beta bloqueadores  Algunas

propiedades de los Beta bloqueadores pueden ser importantes desde el punto de vista clínico, entre ellas su cardioselectividad (selectividad beta 1), la actividad simpaticomimética intrínseca, su característica hidrofílica y el poder vasodilatador (a través del bloqueo de receptores Alfa).  -Son cardioselectivos: atenolol, bisoprolol, metoprolol.

Beta bloqueadores  -Poseen actividad simpaticomimética intrínseca:

acebutolol, carteolol, celiprolol, pindolol

 -Son hidrófilos: atenolol.

 -Poseen la característica de producir vasodilatación:

carvedilol.

BETABLOQUEANTES

Propiedades Farmacocinéticas  Fármacos lipofílicos :  (metoprolol,propranolol, timolol): 

Se absorben por completo y con rapidez en el tracto GI



Metabolizados extensivamente en pared intestinal y en el hígado (efecto de primer paso)



Biodisponibilidad es baja (10-30%)



Vida media de eliminación corta (1-5h)



Penetran con facilidad al SNC

Propiedades Farmacocinéticas  Los fármacos hidrofílicos ( atenolol, esmolol):  Se

absorben de forma incompleta en el tracto GI

 Eliminados  Vida

por el riñón

media más larga

 Raramente

cruzan la barrera hematoencefálica

FARMACOCINÉTICA 

Los beta bloqueantes se pueden repartir en tres grupos diferentes.

 El

primero consiste en beta bloqueantes no selectivos sin características auxiliares, incluye el Propanolol y Maleato de Timolol;

 el

segundo grupo son los selectivos sin características auxiliares como el Metoprolol y Atenolol;

FARMACOCINÉTICA 

por último el tercer grupo corresponde a beta bloqueantes no selectivos con características auxiliares de vasodilatación, aquí hallamos al Labetalol, Carvedilol y Bucindolol.



Las acciones de los beta bloqueantes se hacen evidentes dentro de la hora de administración, mientras que los efectos vasodilatadores manifestados por disminución de la resistencia periférica y descenso de la presión arterial, se hacen evidentes a los 30 minutos.

ABSORCIÓN Y BIODISPONIBILIDAD  Con excepción del atenolol y del nadolol (absorción del

50%) los betabloqueantes se absorben muy bien por vía oral, alcanzándose la concentración máxima al cabo de 13 horas de su administración

 Existen preparados de liberación retardada para el

alprenolol, el propranolol y el oxprenolol, con el fin de alargar la duración de su acción.

ABSORCIÓN Y BIODISPONIBILIDAD 

Se distribuyen ampliamente por los tejidos. El propranolol, el alprenolol, el metoprolol, el labetalol y el carvedilol experimentan metabolismo hepático.

 La semivida plasmática de estos fármacos es muy

variable, siendo las más largas las del nadolol y del penbutolol.

FARMACOCINÉTICA 

El Carvedilol es rápidamente absorbido por vía oral y alcanza su máxima concentración plasmática dentro de las primeras horas, se debe considerar que se retrasa su absorción con la toma conjunta con alimentos.

 La vida media es de 7 a 10 horas, es primeramente

metabolizado en el hígado produciendo metabolitos activos pero que parecen no contribuir a su actividad beta bloqueante del Carvedilol, menos del 2 % de una dosis dada es excretada por orina.

FARMACOCINÉTICA 

Su alta unión a proteínas plasmáticas dificultan su eliminación por hemodiálisis.

 Tener en cuenta que en el fallo renal se incrementa

sus

concentraciones

depuración

en

plasma

por

falta

de

DOSIS DE BETABLOQUEANTES EN LA HTA

SANZ-ROSA;LOS RECEPTORES BETA ADRENÉRGICOS EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR; HIPERTENS RISGO VASC, 2011; 28(2):55-62

PRESENTACIONES  No selectivos 

Propanolol 10mg, 20 mg, 40 mg, Ampollas de 1mg en 1ml



Nadolol 80 mg



Sotalol 160 mg



Pindolol 10 mg



Timolol solución oftálmica 0,25% (cada ml contiene 2.5mg), 0,5% (cada ml contiene 5mg)

SANZ-ROSA;LOS RECEPTORES BETA ADRENÉRGICOS EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR; HIPERTENS RISGO VASC, 2011; 28(2):55-62

PRESENTACIONES  B1 selectivos 

Metoprolol 23.75 mg, 47.5 mg, 95 mg, 190 mg.  

Atenolol 50 mg, 100 mg

Bisoprolol 1.25 mg, 2.5 mg, 5 mg. 10mg 

Acebutolol 200mg, 400 mg 

 

Celiprolol 200mg

Nevibolol 2.5 mg, 5mg, 10mg

Esmolol Ampolla 100mg en 10ml, Ampolla 2.5g en 10ml

SANZ-ROSA;LOS RECEPTORES BETA ADRENÉRGICOS EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR; HIPERTENS RISGO VASC, 2011; 28(2):55-62

PRESENTACIONES  No selectivos con propiedades alfa 1 antagonista:





Carvedilol 6.25 mg, 12.5 mg, 25 mg

Labetalol 200mg, Ampolla con 5mg por ml en una ampolla de 20ml

FARMACOLOGÍA BÁSICA Y CLÍNICA, KATZUNG, 11º EDICIÓN

Indicaciones  -Hipertensión:

a

dosis

equivalentes

probablemente todos los beta bloqueadores poseen el mismo efecto antihipertensivo.

 El efecto protector para enfermedad cerebro vascular

ha sido cuestionado recientemente, sobretodo para el principio activo atenolol.

Indicaciones  -Angina de pecho: Los Beta bloqueadores

son, en la mayoría de casos, el tratamiento de base.

 El efecto terapéutico que se logra es similar

para todos.

Indicaciones  Prevención

secundaria de infarto de miocardio:

metoprolol, propranolol.

 -Enlentecimiento de la frecuencia cardíaca en taquicardia

sinusal y fibrilación auricular.

 -Insuficiencia cardíaca crónica y estable: Se utiliza

bisoprolol, carvedilol, metoprolol a dosis bajas, con aumento progresivo de las concentraciones

Indicaciones  -Hipertiroidismo:

tratamiento

adyuvante,

especialmente propranolol.  -Temblor idiopático, fobia social (propranolol).  -Migraña: profilaxis (propranolol y metoprolol).  -Varices esofágicas: prevención de hemorragias.  -Glaucoma: tratamiento local.

VARICES ESOFAGICAS Y GLAUCOMA

CONTRAINDICACIONES  -Bloqueo auriculoventricular de 2do. y 3er. grado.

 -Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(EPOC), sobre todo para Beta bloqueadores no cardioselectivos.

 -Bradicardia sinusal.

Efectos Adversos  -Bradicardia sinusal (menos marcado con Beta

bloqueadores con una actividad simpaticomimética intrínseca).  -Bloqueo auriculoventricular.

 -Insuficiencia cardíaca.  -Fatiga y disminución de la capacidad de esfuerzo.

Efectos Adversos  -Crisis asmática en pacientes con antecedentes de

broncoespasmo (menos frecuente, pero no ausente, con el uso de Beta bloqueadores cardioselectivos).  Mareos.

 Cansancio.  Asma.

 Disfunción eréctil.

Efectos Adversos  Extremidades frías.

 -Elevación del colesterol-VLDL y disminución del

colesterol-HDL con algunos Beta bloqueadores, no esta clara su relevancia clínica.

 -Aumento de la resistencia a insulina.

Efectos Adversos  -Síntomas

centrales (trastornos del sueño, pesadillas, depresión,etc), sobre todo con Beta bloqueadores lipofílicos.

 -Pueden

empeorar el curso de una reacción anafiláctica y de esta manera contrarrestar el efecto de epinefrina.

 -Exacerbaciones de psoriasis.

BETABLOQUEANTES EN EL EMBARAZO

 -Los Beta bloqueadores pueden provocar

retardo

del

aumentar

el

crecimiento riesgo

de

intrauterino

y

bradicardia

e

hipoglucemia en el recién nacido.

INTERACCIONES  -La combinación con verapamilo potencializa los

efectos

adversos

de

los

Beta

bloqueadores

(bradicardia, riesgo de bloqueo A-V y disminución de la contractilidad miocárdica).

 Diltiazem posee la misma potencialidad pero en

menor medida.

INTERACCIONES  Verapamilo intravenoso es contraindicado en

pacientes que utilizan Beta bloqueadores debido a riesgo de colapso cardiovascular.

 -Los Beta bloqueadores pueden agravar los episodios

de

hipoglucemia

durante

fármacos antidiabéticos.

el

tratamiento

con

INTERACCIONES  -Contrarrestan el efecto de Beta miméticos en asma y

EPOC, especialmente los Beta bloqueadores no selectivos.

 -Los Beta bloqueadores pueden inhibir la respuesta a

epinefrina administrada en casos de una reacción anafiláctica.

Cuidados Especiales  -Cuando se decide descontinuar el tratamiento con un Beta

bloqueador a un paciente coronario, es necesario disminuir la dosis de manera gradual, al igual que la actividad física; el retiro brusco podría provocar crisis severas de angina de pecho e

incluso infarto de miocardio con todas las complicaciones resultantes, fibrilación ventricular.

 -Cuando se administra Beta bloqueadores hidrófilos en pacientes

con insuficiencia renal es necesario reducir las dosis.

ANGINA DE PECHO

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO  -Los bloqueadores de los canales de calcio inhiben el

ingreso de éste a las células, sobre todo a las del sistema cardiovascular, sin embargo entre si tienen

efectos bastante diferentes.

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO  -Las dihidropiridinas son potentes vasodilatadores,

poseen menos efectos sobre el corazón (más bien pueden producir la taquicardia refleja, sobre todo

cuando la hipotensión se produce muy rápidamente).

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO  -Verapamilo inhibe la frecuencia, la contractilidad y

la conducción cardíaca como también la contracción del músculo liso vascular.

 -Diltiazem

posee efectos intermedios entre las

dihidropiridinas y verapamilo.

INDICACIONES  -Hipertensión arterial (HTA).  -Angina de pecho estable y vasoespástica.  -Taquicardia ventricular: verapamil intravenoso.  -Síndrome de Raynaud: nifedipina.  -Prevención de secuelas isquémicas en casos de

hemorragia subaracnoidea: nimodipina.

INDICACIONES  -Enlentecimiento

de la frecuencia cardíaca en

taquicardia sinusal o fibrilación auricular cuando los Beta

bloqueadores

están

contraindicados:

verapamilo y diltiazem.

 -Nifedipina

tiene efecto tocolítico. También es

utilizada para el control de cifras tensionales en crisis hipertensivas del embarazo.

INDICACIONES : FÁRMACOS DE 1ª ELECCIÓN  Hipertension Arterial  NEFROPATÍA DIABÉTICA  ANGINA DE ESFUERZO: diltiazem, verapamilo  TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES: verapamilo,

diltiazem  MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA OBSTRUCTIVA:

verapamilo

INDICACIONES TERAPEUTICAS  ANGINA VASOESPÁSTICA O DE PRINZMETAL  HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: nimodipina

 FENÓMENO DE RAYNAUD  ESPÁSMO ESOFÁGICO

 FÁRMACOS OPCIONALES

CONTRAINDICACIONES  -Angina inestable, fase aguda de infarto de

miocardio.  -Bloqueo auriculo-ventricular de II y III grado

(verapamilo y diltiazem)  -Insuficiencia cardíaca, especialmente

verapamilo y diltiazem.  Bradicardias

CONTRAINDICACIONES  Bloqueos Av  • Insuficiencia Cardíaca Sistólica  • Enfermedades Ulceropépticas O Hemorragia  Digestiva  • Depresivos

EFECTOS ADVERSOS  -Vasodilatación periférica: cefalea, edema de tobillo, sudoración,

hipotensión

y

taquicardia

refleja

(sobre

todo

con

dihidropiridinas de efecto corto).

 -La caída brusca de la tensión arterial provocada por el uso de

nifedipina de liberación normal puede provocar isquemia

cerebral y cardíaca.

 La administración sublingual de nifedipina debe evitarse.

EFECTOS ADVERSOS  -Disminución marcada de la contractilidad y frecuencia

cardíaca, especialmente con verapamilo.  -Hiperplasia gingival.  -Constipación (sobre

todo con verapamilo).

EFECTOS ADVERSOS

EFECTOS ADVERSOS  -Ciertos bloqueadores de los canales de calcio podrían

provocar

cambios

bioquímicos

reversibles

en

los

espermatozoides.

 -Se han reportado casos de obstrucción intestinal con la

administración de nifedipino.

administración sublingual de nifedipina debe evitarse  Debe evitarse el uso de nifedipino sublingual ya que puede

producir un descenso tensional brusco e incontrolable con

riesgo de isquemia en órganos vitales.

 Aunque algunos autores, recientemente permitan aún su uso,

la FDA se mantienen desde hace tiempo muy cautos y han limitado el uso de nifedipino como tratamiento de elección en las crisis hipertensivas, ya sea por via oral o sublingual.

CONTRAINDICACIONES  -Verapamilo

intravenoso

esta

contraindicado en pacientes que

reciben tratamiento con Beta bloqueadores,

en

taquicardias

reciprocas al síndrome de Wolff

Parkinson

White

y

en

taquicardias ventriculares por el riesgo de colapso cardiovascular y shock.

Interacciones  Al combinarse con verapamilo potencializan los

efectos

adversos

de

los

Beta

bloqueadores

(bradicardia, riesgo de bloqueo A-V y disminución de la contractilidad miocárdica) y en menor medida con

diltiazem. Verapamilo intravenoso es contraindicado en pacientes que utilizan Beta bloqueadores debido al riesgo de colapso cardiovascular.

Interacciones  -Elevación de la concentración plasmática

de digoxina con la ingesta simultánea de verapamilo

y

posiblemente

de

bloqueadores de los canales de calcio.

otros

Interacciones  -La disponibilidad biológica de la mayoría de los

bloqueadores administra

del

Ca++

aumenta

simultáneamente

cuando

inhibidores

se del

CYP3A4, jugo de toronja; a su vez disminuye su

disponibilidad

biológica

cuando

se

administra

simultáneamente inductores del CYP3A4.

Fuente: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al., “The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure,” Journal of the American Medical Association, 2011, 289[19];2560-2572.

Amlodipina  Es uno de los antagonistas del calcio ,que mas ha

ganado espacio dentro del tratamiento actual de la HAE, debido a su gran vasodilatacion,se lo usa combinado con, enalapril ,benazepril 10 mg , losartan 50mg , ibersartan 150mg , valsartan 160 mg  Todos estos antihipertensivos van junto a amlodipina con dosis de 2,5 , 5 mg y 10mg

INHIBIDORES DE LA RENINA HUMANA ALISKIREN

INHIBIDORES DE LA RENINA HUMANA ALISKIREN MECANISMO DE ACCION. -

ACTUAN EN ETAPA INICIAL DEL CICLO SRA BLOQUEANDO PASO DE ANGIOTENSINOGENO O ANGIOTENSINA I.

-

BLOQUEA

LA

SINTESIS

DEL

PEPTIDO

PRINCIPAL

O

ANGIOTENSINOGENO II. -

LA INTERACCION DE ANGIOTENSINA II CON EL RECEPTOR

AT1 INCREMENTA LA PRESION ARTERIAL, LA SECRECION DE ALDOSTERONA , LA REABSORCION RENAL DE SODIO, ACTIVA

LA

ADRENERGICO

NEUROTRASMISION O

SIMPATICO

PROLIFERACION CELULAR.

DEL Y

SISTEMA

ESTIMULA

LA

INHIBIDORES DE LA RENINA HUMANA ALISKIREN EFICACIA CLINICA -

ADMINISTRACION ORAL.

-

BIODISPONIBILIDAD ES DEL 2 a 3%.

-

VIDA MEDIA DE ELIMINACION ES LARGA , OSCILANDO ENTRE 34 a 41 HORAS.

-

SOLO 1,4% SE ELIMINA POR LA ORINA , ELIMINA INALTERADA POR LAS HECES.

-

EFICACIA MANTENIDA DURANTE 24 HORAS.

ALISKIREN ACCION FARMACOLOGICA  No estimula la produccion de Ang (1-7) y de otros

péptidos como bradiquinina,sustancia P ,probablemente responsables de tos y angioedema de los IECAS  Hasta ahora se sabe que el Aliskiren reduce por igual ATI y ATII de la Ang II

INHIBIDORES DE LA RENINA HUMANA ALISKIREN EFICACIA CLINICA MONOTERAPIA ALISKIREN - ESTUDIOS

FRENTE AL PLACEBO, EN EL

RANGO DE 150 A

300MG , SE OBSERVO

REDUCCIONES DE P.A. POR 24 HORAS MEDIO POR MAPA. DISMINUYE EN 85 A 90% CON 150mg EN DOS SEMANAS

ALISKIREN EFICACIA CLINICA COMPARATIVO ALISKIREN

- SE    



OBSERVO RESULTADOS COMO: RAMIPRIL EN DIABETICOS LISINOPRIL EN ANCIANOS LOSARTAN E IBESARTAN FUE SUPERIOR A HCTZ FUE INFERIOR A ATENOLOL

SIMILARES

INHIBIDORES DE LA RENINA HUMANA ALISKIREN EFICACIA CLINICA - ESTUDIOS EN PROTECCION DE ORGANOS DIANA. - ALISKIREN + LOSARTAN

-

EN HAE + DM2 + NEFROPATIA PRODUJO MAYORES REDUCCIONES EN COCIENTE ALBUMINA /CREATININA QUE LOSARTAN SOLO. ALISKIREN + ARA II + BETABLOQUEANTE REDUJO LOS NIVELES DEL PEPTIDO NATRIURETICO TIPO B. RAM. DIARREA ( 10%) TOS (MENOS IECA) ;+ K

INHIBIDORES DE LA RENINA HUMANA ALISKIREN EFICACIA CLINICA

-

R.A.M. EDEMA PERIFERICO – RASH – FATIGA – ANGIOEDEMA HIPERPOTASEMIA (SOLO POCO FRECUENTE) AUMENTA CON IECA Y ARA II . NO USAR EN EMBARAZO, EN DE 18 AÑOS (SEGURIDAD ) DOSIS: 150 – 300 MG/ DIA . Viene combinado con hidroclortiazida 12,5 mg

- NO USAR CON IECA O ARA2 – DIABETES 2

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA IECA

IECA  Los Inhibidores de la enzima convertidora de

angiotensina (IECA) inhiben la conversión de angiotensina

angiotensina II.

I

en

angiotensina

activa,

la

IECA CLASIFICACIÓN  Grupo 1: Sulfídrilo:  Captopril,  pivalopril,

Zofenopril, rentiapril

 Grupo 2: Carboxilo:  Enalapril,  Ramipril,  trandolapril,  Perindopril,

Quinapril, Benazepril, Cilazapril, Lisinopril

 Grupo 3: Fosforílo: Fosinopril

IECAS ACCION FARMACOLOGICA  Al bloquear a la AngII , impide la vasoconstricción

,activación de mecanismos protromboticos , la liberación de aldosterona , la activación de catecolaminas, hipertrofia y remodelación vascular y cardiaca .  Impide degradación de bradiquinina, estimulante de prostaglandinas vasodilatadoras,de la producción de ON y de la secreción del plasminógeno tisular tPA  Conserva a la Ac SDPK acetil ,serin,lisil,prolina , que es un regulador natural de células madre, la ECA degrada a este regulador

IECAS ACCION FARMACOLOGICA  El SDKP, tiene acción cardio y nefroprotectoras , en

efecto los IECAS ,previenen la fibrosis cardiaca post_IM y de la fibrosis glomerular  Por acción de ECA2 se producen Ang (1 a 7 ) a partir de AngI y Ang II . Como ya se dijo el eje ECA/AngII/receptor AT1,ya que la Ang (1 a 7) provoca efectos opuestos a estimulación ATI , tales como vasodilatación ,natriuresis,anti-proliferación y aumento de ON La Ang (1 _7) es un péptido benefico del sistema RAA

IECAS ACCION FARMACOLOGICA  Los IECAS descienden la RVP ,sin estimulación

cardiaca refleja y conservando el flujo sanguíneo en cerebro, corazón y riñon  Los IECAS impiden la actividad protrombotica,estimulan mecanismos fibrinolíticos a traves de la bradiquinina y de Ac SDKP y de la Ang (1_7)

IECA  son fármacos utilizados para el tratamiento de la

hipertensión arterial.

 Actúan bloqueando el sist. Renina- angiotensina, que

es un mecanismo que tiene el organismo para regular de forma precisa la Presión arterial.

DROGAS INHIBIDORAS DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINATENSINA

 Los IECA son una familia numerosa de drogas que

interfieren el eje R.A.A. y que han demostrado ser eficaces para tratar la hipertensión arterial y la falla

cardíaca congestiva, principalmente.

DROGAS INHIBIDORAS DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINATENSINA

 Este grupo de fármacos comenzó a utilizarse a principios de 1980,

siendo el captopril el primer IECA lanzado a la práctica clínica.

 Comparten la característica de ser químicamente semejantes a

proteínas (aminoácidos modificados, dipéptidos u oligopéptidos), la de inhibir a la enzima convertidora de angiotensina II, y la de haber sido introducidas para el tratamiento de la H.T.A.; en la

actualidad han trascendido por su uso en la disfunción ventricular izquierda.

FARMACOCINÉTICA  Para describir las propiedades farmacocinéticas, los fármacos

prototipos serán el captopril y el enalapril dado la experiencia clínica acumulada con ambos.

 CAPTOPRIL  Se administra como droga activa, tanto por vía oral como por

vía sublingual, evitando así el primer

pasaje hepático. la

absorción intestinal es alta, pero disminuye en un 30 % aproximadamente, cuando se administra con los alimentos

FARMACOCINÉTICA  La presencia del Captopril en sangre se detecta, luego de 5 a

10 min. de ingerido con el estómago vacío; su efecto se evidencia por disminución de la presión arterial entre 15 y

30 min. y su máximo efecto se alcanza entre 1 y 2 hs. de administrado.

 Desaparece de la sangre a las 4- 5 hs. pero la ECA puede

estar inhibida por 5 a 10 hs. y los efectos sobre la presión arterial pueden mantenerse entre 6 - 10 hs.

ENALAPRIL  Este fármaco se administra por vía oral como prodroga y se

convierte en el hígado en enaprilato, el fármaco activo (en la actualidad ingresó al mercado el enaprilato para uso por

vía parenteral en las emergencias hipertensivas).

 La absorción no es interferida por la presencia de alimentos

en el estómago.

ENALAPRIL  Aparece en sangre a los 60 min. Aproximadamente y

la presión sanguínea comienza a disminuir entre 60 y 120 min. luego de la administración.

 La concentración máxima se logra entre 3 y 4 hs.

pero el efecto máximo sobre la presión arterial se evidencia 4 a 8 hs. después de la administración.

ENALAPRIL  Se puede detectar en sangre hasta 48-72 hs.  Después de una única dosis de enalapril; la Enzima

se inhibe entre 18 y 48 hs y el efecto sobre la presión arterial, persiste entre 18 y 30 hs.  Una vez convertido en enaprilato, no vuelve a

metabolizarse; la tasa de conversión a droga activa ronda el 60 %. Se elimina por vía renal, el 60 -75 % dentro de las 72 hs.

i

LOS IECA ESTÁN INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE : A. Hipertension Arterial B. Insuficiencia cardiaca. C. Enfermedad coronaria. D. Diabetes mellitus en el adulto. E. Insuficiencia renal.

F. nefropatías con micro o macroalbuminuria

LOS IECAS ESTÁN INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE :

 Hipertensión:

Los

IECAs

son

especialmente

indicados en caso de patologías asociadas como:  insuficiencia cardíaca,  infarto de miocardio,  diabetes y  nefropatías con micro o macroalbuminuria

IECAS

dosis min/max (mg/dia).

(N° de tomas/ dia)

Benazepril

10-40 **

1-2

Captopril

25*-150*

2-3

Cilazapril

0,5-5

1

Enalapril

5-40**

1-2

Espirapril

3-6

1

Fosinopril

10-40**

1-2

Imidapril

5-20**

1-2

Lisinopril

5-40**

1-2

Perindopril

2-8**

1-2

Quinapril

5-80**

1-2

Ramipril

1,25-10**

1-2

0,5-4

1

Trandolapril

(*) fármacos administrados en varias dosis desde la fase inicial. (**) fármacos que necesitan 2 o mas dosis.

EFECTOS SECUNDARIOS: Tos. 2. Dolor de cabeza. 3. Cansancio. 4. Inapetencia. 5. Malestar estomacal. 6. Diarrea. 7. Entumecimiento. 8. Fiebre. 9. Salpullido o ampollas en la piel. 10. Dolor articular. 1.

CONTRAINDICACIONES DE LOS IECAS Situación

Consecuencia

Recomendación

Paciente que toma un IECA y tiene historia de angioedema hereditario o idiopático.

Los IECA están contraindicados.

No administrar.

Paciente al que se le pauta un IECA y tiene historia de hipersensibilidad previa a otro IECA.

Posibilidad de reacción Cruzada.

No administrar.

Paciente al que se le pauta un IECA y tiene antecedentes de edema angioneurótico relacionado con la administración previa de otro IECA.

Posibilidad de reacción Cruzada.

No administrar.

Paciente al que se le pauta un IECA y presentó un fracaso renal previo con otro IECA.

Posibilidad de reacción Cruzada.

No administrar.

Embarazo

Teratogénesis, malformaciones renales, fallo renal neonatal, anuria ,etc.

No administrar, especialmente durante el 2º y 3er trimestre

CONSIDERACIONES ESPECIALES: ETNIA Y ACCIÓN DE LOS IECA  Los IECA pueden tener

efectos

peculiares

en

pacientes pertenecientes a determinados

grupos

raciales o étnicos.

 En

pacientes

afroamericanos, menor mayor

eficacia

tienen y

una

incidencia

de

angioedema.

ANGIOEDEMA  Una mujer afroamericana de 55

años

acude

al

servicio

de

urgencias por un cuadro agudo de edema de la lengua y dificultad respiratoria moderada.

 El edema de lengua se desarrolló

hace

tres

horas

administrado

IECA´s y, luego, comenzó con dificultad respiratoria dos horas después.

Tratamiento con IECA ( Inhibidores de la Enzima de Conversión de la Angiotensina ) A A

B

18 mm B

12 mm

A.

Arteria de paciente hipertenso con engrosamiento (hipertrofia) de la capa muscular.

B. Mismo paciente tratado con IECA durante al menos 1 año

A.

Pared ventricular (hipertrofiada) de hipertenso.

engrosada paciente

B. Mismo paciente tratado con IECA de larga duración

EFECTOS CARDIOPROTECTORES IECA

 No tienen efecto inotropo negativo  Favorecen la

regresión de la Hipertrofia Ventricular

Isquémica.  Mejoran la función diastólica en pacientes con fallo

ventricular  Efectos antisquémicos  Acción sobre la disfunción endotelial y el remodelado

cardiovascular

EFECTOS ADVERSOS       

Tos Alteraciones del gusto Hipersalivación Alteración de las pruebas Hepáticas Rash Leucopenia Pueden producir hiperkalemia y deterioro de la función renal en pacientes adultos mayores CONTRAINDICACIONES

Pacientes con antecedentes de angioedema, en la lactancia, durante el embarazo, estenosis de la arteria renal e hipersensibilidad al fármaco. Son menos eficaces en pacientes de raza negra

IECA – ARA II  Dos de los grupos de fármacos más empleados en el

tratamiento de la HTA son los inhibidores de la enzima de conversión de la angiiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II

(ARA-II).  A pesar de su probada efectividad en el tratamiento de

la HTA y de que sus efectos son similares, es posible que haya diferencias entre ellos.

Diferencias entre un IECA y un ARA II

Bloqueo sistema Renina Angiotensina Especifico receptor AT1

IECA

ARA II

Parcial

total

No

Si

Microresistencia vascular

Proliferación de células musculares lisas

---

Área de intima después de una lesión Niveles quininas

Elevado

Normal

Niveles renina

Elevado

Normal

Niveles de angiotensina II

Elevado

normal

Esquema según Siray. 9° encuentro europeo sobre HTA Milán

ARA II (Antagonistas de los Receptores AT1 de la Angiotensina II )

MECANISMO HIPERTENSIVOS DE ANGIOTENSINA II INHIBIDORE S

ARA II (Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II)

Son fármacos que bloquean, a nivel celular del corazón y de las arterias, los receptores de la Angiotensina, un potente agente vasoconstrictor e hipertensor.

Los efectos finales son disminuir la tensión arterial y la hipertrofia de la pared de los vasos y del corazón que la acompañan y favorecen la función del corazón sobre todo en pacientes con alteración de la misma. FARMACOCINÉTICA:

 vía oral Todos los ARA II se metabolizan a nivel hepático a través del citocromo P450, a excepción del eprosartan y olmesartan, y algunos como candesartan y losartan presentan metabolitos activos.

El candesartan es un profármaco, por lo que se aconseja utilizar dosis más bajas en hepatopatías crónicas

Antagonistas de los receptores de Angiotensina II (ARA II)  Existen receptores Angiotensina AT1 y AT2  La Angiotensina II produce sus acciones a través de

los AT1

 Estos

medicamentos producen un bloqueo competitivo de los receptores AT1 y estimulan los AT2

ARAII ACCION FARMACOLOGICA  El receptor ATII queda libre ,para ser activado por la

AngII,este receptor tiene efectos opuestos al receptor ATI, antiproliferativos, reducción de la remodelación ,liberación de de ON .  No son afectados otros otros sustratos de la ECA, como la bradiquinina y el regulador natural de células madres SDKP  No se asocian con tos, trastornos del gusto y angioedema

II

CARACTERÍSTICAS DE LOS ARA II Principio activo

Vida media

Biodisponibilida d

Reducción de dosis

Indicaciones autorizadas

observacione s

Candesartán

9h

14%

Insuficiencia renal, hepática y ancianos

HTA IC

Alta selectividad por receptores AT1. Metabolitos activos

Ibersartan

11-15 h

60-80%

Insuficiencia renal severa

HTA NEFROPATIA EN pctes DM 2

Alta selectividad por receptores AT 1

Losartan

6-9 h

33 %

Insuficiencia renal, hepática y ancianos

HTA IC Prevencion de ACV

Actividad uricosúrica

Telmisarta

24 h

40-60%

Insuficiencia hepática

HTA

Valsartan

9h

23%

Insuficiencia renal, hepática y ancianos

HTA IC

Administar en ayunas

Inhibidores ARA II Fármaco

Dosis máxima 100 mg

Frecuencia

Losartán

Dosis inicial 25 mg

Valsartán

80 mg

320 mg

1 v/día

Candesartan

8 mg

32 mg

1 v /día

Irbesartan

150 mg

300 mg

1 v/día

Telmisartan

20 mg

80 mg

1 v/día

1 v/día

Journal of Hypertension Vol 6 Número 2 Julio 2001

EFECTOS CLÍNICOS DE LOS ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES AT1 • VASODILATACIÓN ARTERIAL. • INHIBENLA ACTIVIDAD SIMPÁTICA PERIFÉRICA. • DISMINUYEN LA RESISTENCIA PERIFÉRICA. • DESCIENDEN LA PRESIÓN ARTERIAL.

• MEJORAN HEMODINÁMICAMENTE LA ACTIVIDAD

CARDÍACA.

• MEJORAN LA TOLERANCIA AL EJERCICIO.

EFECTOS ADVERSOS  Cardiovasculares:  hipotensión (sobre todo en pctes con hipovolemia o

tratados con diuréticos),  hipotensión ortostática,  Edema y palpitaciones  Hiperkalemia  Nerviosos: Cefalea, insomnio, mareos  diarrea, dolor abdominal, náuseas, mialgia, elevación transitoria de la GPT, elevación de la creatinina, disminución de la excreción de ácido úrico  Efecto Teratógeno

Contraindicaciones  Lactancia  Embarazo  Alergia al componente

Reacciones adversas  Mareos  Hipotensión

VASODILATADORES DIRECTOS NITROPRUSIATO DE SODIO MECANISMO DE ACCION.  RELAJA

FIBRA MUSCULAR DE VASOS DE

RESISTENCIA Y DE CAPACITANCIA.  ES METABOLIZADO EN LA PROPIA CELULA A

OXIDO NITRICO QUE ACTIVA LA GUANILATO

CICLASA

QUE

VASODILATACION.

GENERA

GMPc

Y

VASODILATADORES DIRECTOS NITROPRUSIATO DE SODIO EFECTOS FARMACOLOGICOS.  DILATA

ARTERIOLAS

TAQUICARDIA REFLEJA,

Y

VENULAS

DA

SIN

AUMENTO

DEL

GASTO CARDIACO, PORQUE VENODILATACION

DISMINUYE RETORNO VENOSO.  CONSERVA F.S.R. Y F.G + RENINA PLASMATICA.  DA “ROBO CORONARIO”; DE UTILIDAD EN I.C.C

DEL I.A.M + H.A.E.

VASODILATADORES DIRECTOS NITROPRUSIATO DE SODIO FARMACOCINETICA  I.V. LENTA CONTINUA INICIO ACCION 30 SEGUNDOS

PICO

2

MINUTOS

AL

SUSPENDER

INFUSION

DESAPARECE ANTES DE LOS 3 MINUTOS.  | EN MUSCULO LISO. VIDA MEDIA DE 1 MINUTO

LIBERANDO

OXIDO NITRICO EN ERITROCITOS SE

TRANSFORMA EN ION CIANURO ES METABOLIZADO

POR LA RODANASA HEPATICA HACIA TIOCIANATO CON UNA VIDA MEDIA DE 3 A 7 DIAS ESTE ULTIMO

VASODILATADORES DIRECTOS NITROPRUSIATO DE SODIO FARMACOCINETICA  SE

ELIMINA POR LA ORINA, EN I.R. SE

ACUMULA

PSICOORGANICO

DANDO

SINDROME

VASODILATADORES DIRECTOS NITROPRUSIATO DE SODIO RAM  RAM DEL NIT. SODIO SON HIPOTENSION Y ROBO

CORONARIO.  RAM

DEL

CIANURO

SON:

CIANO

METAHEMOGLOBINENIA ACIDOSIS LACTICA.  EN CASOS DE CIANOMETAHEMOGLOBINEMIA SE

ADMINISTRA

VITAMINA

B12

QUE

FORMARA

CIANO COBALAMINA EN VEZ DE TIOCIANATO.

VASODILATADORES DIRECTOS NITROPRUSIATO DE SODIO RAM  DANDO NIT. DE SODIO MAS DE 24 A 48 HORAS

+ F. RENAL

ANOREXIA

APARECE+ DE TIOCINATO Y:

–

NAUSEA

–

FATIGA-

DESORIENTACION – PSICOSIS TOXICA.  CONCENTRACION

PLASMATICA

TIOCIANATO NO DEBE EXEDER 0,1mg/ml.

DE

VASODILATADORES DIRECTOS NITROPRUSIATO DE SODIO INDICACIONES  EMERGENCIA

HIPERTENSIVA

DISECCION

AORTICA I.C.C. O AGUDA.

CONTRAINDICACIONES - ECLAMPSIA - EMBARAZADAS

- INSUFICIENCIA HEPATICA

VASODILATADORES DIRECTOS NITROPRUSIATO DE SODIO DOSIS.  0,5 A 1Mcg/Kg/MINUTO DW 5% (SIN LUZ)

VASODILATADORES DIRECTOS HIDRALAZINA MECANISMO DE ACCION.  GENERA LIBERACION DE OXIDO NITRICO EN

ENDOTELIO VASCULAR, ARTERIOLAS Y ARTERIAS

PEQUEÑAS,

DANDO

UNA

RELAJACION

DEL

MUSCULO LISO VASCULAR.  OCASIONA

P.A. CON TAQUICARDIA SINUSAL

REFLEJA, AUMENTO DE LA RENINA PLASMATICA Y RETENCION DE LIQUIDO. + G.C.

VASODILATADORES DIRECTOS HIDRALAZINA FARMACOCINETICA  ABSORCION EN TUBO DIGESTIVO – INICIO ACCION 20 –

30 MINUTOS.  DISTRIBUCION: BAJA BIODISPONIBILIDAD SISTEMICA

POR RAPIDA ACETILACION.  METABOLISMO:

N-

ACETILACION

HEPATICA

e

INTESTINAL – FENOTIPOS DE ACETILACION RAPIDA Y

LENTOS I.M. 1 HORA.  EXCRECION: ES UN 80% RENAL Y EL RESTO POR HECES.

VASODILATADORES DIRECTOS HIDRALAZINA INDICACIONES TERAPUETICAS.  HIPERTENSION EN EL EMBARAZO  CRISIS HIPERTENSIVAS (VIA I.V.)  I.C.C.

DOSIS 25MG B.I.D

VASODILATADORES DIRECTOS DIAZOXIDO MECANISMO DE ACCION.  ACTIVA

POTASIO

DIRECTAMENTE

LOS

CANALES

DE

SENSIBLES A ATP MUSCULO LISO

VASCULAR CON DILATACION DEL MISMO.  HAY RELAJACION ARTERIAL Y ARTERIOLAR, SIN

EFECTO

VENOSO.

HAY

MAS

DEL

FLUJO

CORONARIO, DESCARGA SIMPATICA REFLEJA + GASTO CARDIACO Y RETENCION HIDROSALINA.

VASODILATADORES DIRECTOS DIAZOXIDO FARMACOCINETICA  USO PARENTERAL I.V. 20 A 60 HORAS.  50-80%

METABOLIZA

EN

HIGADO,

EL

RESTO SE ELIMINA POR HECES.  DOSIS MEDIA 15-30MG/MINUTO INFUSION

LENTA.

VASODILATADORES DIRECTOS DIAZOXIDO RAM

 TAQUICARDIA

,

RETENCION

AGUA

SODIO, HIPERGLICEMIA . ALERGIA.

Y

VASODILATADORES DIRECTOS DIAZOXIDO INDICACIONES TERAPUETICAS  HAE

REFRACTARIA

HIPERTENSIVAS ECLAMPSIA.

–

CRISIS

VASODILATADORES DIRECTOS MINOXIDIL  PRODROGA

SE

METABOLIZA

A

MINOXIDIL

SULFATO, QUE ACTIVA CANALES DE POTASIO REGULADOS POR ATP FAVORECIENDO LA SALIDA DEL ION DE CELULA MUSCULAR VASCULAR.  SE GENERA HIPERPOLARIZACION Y RELAJACION

DE LA MISMA.

VASODILATADORES DIRECTOS MINOXIDIL  VASODILATACION ARTERIAL Y ARTERIOLAR, NULO EN

V. DE CAPACITANCIA + GASTO CARDIACO (SECUNDARIO AL REFLEJO SIMPATICO) + F.C.- RETENCION LIQUIDO +RENINA.  BUENA ABSORCION POR TUBO DIGESTIVO  INICIA ACCION 1 HORA DURA 24 HORAS  ELIMINA VIA HEPATICA 80%, RESTO LIBRE POR HECES.

VASODILATADORES DIRECTOS MINOXIDIL RAM  RETENCION HIDROSALINA, TAQ. SINUSAL,

ANGOR RASH CUTANEO HIPERTRICOSIS, PERICARDITIS.

VASODILATADORES DIRECTOS MINOXIDIL INDICACIONES TERAPEUTICAS.  HAE REFRACTARIA Y ASOCIADO A FALLA

RENAL.

DOSIS 10 A 40MG/DIA ASOCIADO A TIAZIDAS o B.B.

FENOLDOPAM  Dilatador arterioral periferico  Usado en urgencias hipertensivas e hipertension

post operatoria  Actua como agonista de receptores de dopamina D1 (lo que produce dilatacion de las arterias perifericas y natriuresis)  Su vida media es de 10 minutos

FENOLDOPAM  Se administras I. V. en solucion a dosis de 0,1

mcg/Kg/minuto hasta un máximo 1,6 mcg/kg/minutos aumentando cada 15 – 20 minutos  Produce taquicardia refleja, taquicardia y rubor  No usar en glaucoma por aumento de Intraocular

AGONISTAS IMIDAZOLINICOS RIMELNIDINA Y MOXONIDINA 

REPRESENTAN UN NUEVO GRUPO DE ANTIHIPERTENSIVOS DE ACCION CENTRAL, AGONISTAS DE RECEPTORES IMIDAZOLINICOS.



LA ACTUACION DE ESTOS RECEPTORES SE RELACIONA CON EL EFECTO HIPOTENSOR.



LA MOXONIDINA ES TRES VECES MAS AFIN QUE LA RILMENIDINA.



TIENEN MAYOR AFINIDAD POR RECEPTORES IMIDAZOLINICOS QUE POR

ALFA 2 CENTRALES. 

LOS RECEPTORES IMIDAZOLINICOS 1 SE LOCALIZAN EN TUB. RENALES.



AMBOS SITIOS EXPLICAN ACCION ANTIHIPERTENSIVA Y NATRIURETICA.



REVIERTEN PARCIALMENTE LA H.V.I.

AGONISTAS IMIDAZOLINICOS RILMELNIDINA Y MOXONIDINA  TRIGLICERIDOS LDL COLESTEROL TOTAL 

HDL (RILMENIDINA)

 REDUCEN RESISTENCIA A INSULINA

 MEJORAN TOLERANCIA A GLUCOSA  + SECRECION DE INSULINA (SINDROME X –

OBESOS – RESISTENCIA A INSULINA )

AGONISTAS IMIDAZOLINICOS RILMELNIDINA Y MOXONIDINA DOSIS. 1 a 2 mg/DIA RIMELNIDINA Y DE 0,2 a 0,4MG/DIA

MOXONIDINA V.M. 8 Y 2 HORAS RESPECTIVAMENTE . ELIMINACION RENAL 50% SIN MODIFICAR, ALARGA V.M. EN I.R.

RAM SEQUEDAD DE LA BOCA – CANSANCIO , INQUIETUD , CEFALEAS.

URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS. ESTADO CLINICO

DROGA ELECCION

1)HAE SEVERA AGUDA

NITROPRUSIATO

DOSIS

0,3 a 2mcg/Kg/minut

DE SODIO 2)HAE MAS ISQUEMIA

MIOCARDICA 3)HAE MAS FALLA CARDIACA

NITROGLICERINA 0,25 a 5mcg/Kg/minut

ESMOLOL

50-250mcg/Kg/minut

ENALAPRIL

0,25-5mg bolo I.V.

HIPERTENSION EN POBLACIONES ESPECIALES. LA HIPERTENSION ASOCIADA AL EMBARAZO REPRESENTA UNA SITUACION ESPECIAL POR EL RIESGO DE MORBIMORTALIDAD MATERNA Y FETAL ASOCIADO AL AUMENTO DE LA TA, Y LOS SINDROMES CLINICOS

DE PRECLAMPSIA . PREVIO A LA

INDICACION DE FARMACOS DEBE EVITARSE LA ADMINISTRACION DE DROGAS TERATOGENICAS O QUE ALTEREN EL DESARROLLO FETAL. SI BIEN LA METILDOPA ES LA DROGA DE ELECCION EN EL EMBARAZO, PODRIAN UTILIZARSE OTROS ANTIHIPERTENSIVOS CON EXCEPCION DE LOS IECA Y ARA2.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Y CORONARIA. EN PACIENTES CON ANTECEDENTES DE ACV o IAM, LOS NIVELES DE TA

ESTAN DIRECTAMENTE RELACIONADOS CON EL RIESGO DE PADECER EVENTOS CEREBROVASCULAR Y ENFERMEDAD CORONARIA. EL ADECUADO Y ESTRICTO CONTROL DE LA TA, ASEGURA UNA REDUCCION EN EL RIESGO ABSOLUTO DE APARICION DE ESTOS EVENTOS.

MUCHAS DE LAS DROGAS UTILIZADAS PARA EL TRATAMIENTO DE HTA, HAN DEMOSTRADO

REDUCIR

EL

RIESGO

DE

REINFARTO

Y

MUERTE

CARDIOVASCULAR COMO LOS BETA BLOQUENATES (25%). LOS IECA EN PACIENTES

CON FALLA CARDIACA REDUJERON UN 20% EL

RIESGO DE INFARTO DE MIOCARDIO Y MUERTE SUBITA (ESTUDIO HOPE).

HIPERTENSION EN POBLACIONES ESPECIALES. INSUFICIENCIA CARDIACA. LOS IECA HAN MOSTRADO REDUCIR UN 15% LA MORTALIDAD EN ESTOS PACIENTES, Y UNA REDUCCION MAYOR EN LA MORBILIDAD RELACIONADA CON INSUFICIENCIA CARDIACA.

DISLIPEMIAS EN PACIENTES HTA CON HIPERCOLESTEROLEMIA Y/O HIPERTRIGLICERIDEMIA

NO SOLO EL CONTROL DE LA TA DEBE INCLUIRSE EN EL PROGRAMA DE PREVENCION, SINO TAMBIEN OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR. DEBE RECOMENDARSE UNA DIETA BAJA EN COLESTEROL, Y COMO DROGAS antiHTA LAS DE EFECTO NEUTRAL SOBRE LOS LIPIDOS, COMO LOS IECA o INHIBIDORES AT1, CALCIO ANTAGONISTA Y ALFABLOQUENATES.

HIPERTENSION EN POBLACIONES ESPECIALES.

DIABETES EN PACIENTES CON DIABETES Y HTA DEBE EVITARSE LA UTILIZACION DE DIURETICOS Y BETA BLOQUEANTES DEBIDO AL

ESTADO DE INSULINORESISTENCIA DE ESTOS PACIENTES. LAS DROGAS RECOMENDADAS DE MAYOR EFICACIA SON LOS INHIBIDORES DE LA IECA Y LOS INHIBIDORES AT1(ARA2)

(ESTUDIO MICROHOPE).

EFECTOS DE LOS FARMACOS ANTIHIPERTENSORES SOBRE LOS LIPIDOS COLESTEROL TOTAL

LDL

HDL

TRIGLICERIDOS

ANTAGONISTAS DE CALCIO

SIN CAMBIOS/DISMINUCION

SIN CAMBIOS/DISMINUCION

SIN CAMBIOS

SIN CAMBIOS

α1-BLOQUEANTES

DISMINUCION

DISMINUCION

AUMENTO

DISMINUCION

Β-BLOQUEANTES

SIN CAMBIO /AUMENTO

SIN CAMBIO /AUMENTO

DISMINUCION

AUMENTO

AUMENTO

AUMENTO

SIN CAMBIOS/DIS MINUCION

AUMENTO

SIN CAMBIOS/DISMINUCION

SIN CAMBIOS/DISMINUCION

SIN CAMBIOS

SIN CAMBIOS

DIURETICOS

IECA

VASODILATADORES DIRECTOS

VASODILATADORES DIRECTOS NITROPRUSIATO DE SODIO MECANISMO DE ACCION.  RELAJA

FIBRA MUSCULAR DE VASOS DE

RESISTENCIA Y DE CAPACITANCIA.  ES METABOLIZADO EN LA PROPIA CELULA A

OXIDO NITRICO QUE ACTIVA LA GUANILATO

CICLASA

QUE

VASODILATACION.

GENERA

GMPc

Y

VASODILATADORES DIRECTOS NITROPRUSIATO DE SODIO EFECTOS FARMACOLOGICOS.  DILATA

ARTERIOLAS

TAQUICARDIA REFLEJA,

Y

VENULAS

DA

SIN

AUMENTO

DEL

GASTO CARDIACO, PORQUE VENODILATACION

DISMINUYE RETORNO VENOSO.  CONSERVA F.S.R. Y F.G + RENINA PLASMATICA.  DA “ROBO CORONARIO”; DE UTILIDAD EN I.C.C

DEL I.A.M + H.A.E.

VASODILATADORES DIRECTOS NITROPRUSIATO DE SODIO FARMACOCINETICA  I.V. LENTA CONTINUA INICIO ACCION 30 SEGUNDOS

PICO

2

MINUTOS

AL

SUSPENDER

INFUSION

DESAPARECE ANTES DE LOS 3 MINUTOS.  | EN MUSCULO LISO. VIDA MEDIA DE 1 MINUTO

LIBERANDO

OXIDO NITRICO EN ERITROCITOS SE

TRANSFORMA EN ION CIANURO ES METABOLIZADO

POR LA RODANASA HEPATICA HACIA TIOCIANATO CON UNA VIDA MEDIA DE 3 A 7 DIAS ESTE ULTIMO

VASODILATADORES DIRECTOS NITROPRUSIATO DE SODIO FARMACOCINETICA  SE

ELIMINA POR LA ORINA, EN I.R. SE

ACUMULA

PSICOORGANICO

DANDO

SINDROME

VASODILATADORES DIRECTOS NITROPRUSIATO DE SODIO RAM  RAM DEL NIT. SODIO SON HIPOTENSION Y ROBO

CORONARIO.  RAM

DEL

CIANURO

SON:

CIANO

METAHEMOGLOBINENIA ACIDOSIS LACTICA.  EN CASOS DE CIANOMETAHEMOGLOBINEMIA SE

ADMINISTRA

VITAMINA

B12

QUE

FORMARA

CIANO COBALAMINA EN VEZ DE TIOCIANATO.

VASODILATADORES DIRECTOS NITROPRUSIATO DE SODIO RAM  DANDO NIT. DE SODIO MAS DE 24 A 48 HORAS

+ F. RENAL

ANOREXIA

APARECE+ DE TIOCINATO Y:

–

NAUSEA

–

FATIGA-

DESORIENTACION – PSICOSIS TOXICA.  CONCENTRACION

PLASMATICA

TIOCIANATO NO DEBE EXEDER 0,1mg/ml.

DE

VASODILATADORES DIRECTOS NITROPRUSIATO DE SODIO INDICACIONES  EMERGENCIA

HIPERTENSIVA

DISECCION

AORTICA I.C.C. O AGUDA.

CONTRAINDICACIONES - ECLAMPSIA - EMBARAZADAS

- INSUFICIENCIA HEPATICA

VASODILATADORES DIRECTOS NITROPRUSIATO DE SODIO DOSIS.  0,5 A 1Mcg/Kg/MINUTO DW 5% (SIN LUZ)

VASODILATADORES DIRECTOS HIDRALAZINA MECANISMO DE ACCION.  GENERA LIBERACION DE OXIDO NITRICO EN

ENDOTELIO VASCULAR, ARTERIOLAS Y ARTERIAS

PEQUEÑAS,

DANDO

UNA

RELAJACION

DEL

MUSCULO LISO VASCULAR.  OCASIONA

P.A. CON TAQUICARDIA SINUSAL

REFLEJA, AUMENTO DE LA RENINA PLASMATICA Y RETENCION DE LIQUIDO. + G.C.

VASODILATADORES DIRECTOS HIDRALAZINA FARMACOCINETICA  ABSORCION EN TUBO DIGESTIVO – INICIO ACCION 20 –

30 MINUTOS.  DISTRIBUCION: BAJA BIODISPONIBILIDAD SISTEMICA

POR RAPIDA ACETILACION.  METABOLISMO:

N-

ACETILACION

HEPATICA

e

INTESTINAL – FENOTIPOS DE ACETILACION RAPIDA Y

LENTOS I.M. 1 HORA.  EXCRECION: ES UN 80% RENAL Y EL RESTO POR HECES.

VASODILATADORES DIRECTOS HIDRALAZINA INDICACIONES TERAPUETICAS.  HIPERTENSION EN EL EMBARAZO  CRISIS HIPERTENSIVAS (VIA I.V.)  I.C.C.

DOSIS 25MG B.I.D

VASODILATADORES DIRECTOS DIAZOXIDO MECANISMO DE ACCION.  ACTIVA

POTASIO

DIRECTAMENTE

LOS

CANALES

DE

SENSIBLES A ATP MUSCULO LISO

VASCULAR CON DILATACION DEL MISMO.  HAY RELAJACION ARTERIAL Y ARTERIOLAR, SIN

EFECTO

VENOSO.

HAY

MAS

DEL

FLUJO

CORONARIO, DESCARGA SIMPATICA REFLEJA + GASTO CARDIACO Y RETENCION HIDROSALINA.

VASODILATADORES DIRECTOS DIAZOXIDO FARMACOCINETICA  USO PARENTERAL I.V. 20 A 60 HORAS.  50-80%

METABOLIZA

EN

HIGADO,

EL

RESTO SE ELIMINA POR HECES.  DOSIS MEDIA 15-30MG/MINUTO INFUSION

LENTA.

VASODILATADORES DIRECTOS DIAZOXIDO RAM

 TAQUICARDIA

,

RETENCION

AGUA

SODIO, HIPERGLICEMIA . ALERGIA.

Y

VASODILATADORES DIRECTOS DIAZOXIDO INDICACIONES TERAPUETICAS  HAE

REFRACTARIA

HIPERTENSIVAS ECLAMPSIA.

–

CRISIS

VASODILATADORES DIRECTOS MINOXIDIL  PRODROGA

SE

METABOLIZA

A

MINOXIDIL

SULFATO, QUE ACTIVA CANALES DE POTASIO REGULADOS POR ATP FAVORECIENDO LA SALIDA DEL ION DE CELULA MUSCULAR VASCULAR.  SE GENERA HIPERPOLARIZACION Y RELAJACION

DE LA MISMA.

VASODILATADORES DIRECTOS MINOXIDIL  VASODILATACION ARTERIAL Y ARTERIOLAR, NULO EN

V. DE CAPACITANCIA + GASTO CARDIACO (SECUNDARIO AL REFLEJO SIMPATICO) + F.C.- RETENCION LIQUIDO +RENINA.  BUENA ABSORCION POR TUBO DIGESTIVO  INICIA ACCION 1 HORA DURA 24 HORAS  ELIMINA VIA HEPATICA 80%, RESTO LIBRE POR HECES.

VASODILATADORES DIRECTOS MINOXIDIL RAM  RETENCION HIDROSALINA, TAQ. SINUSAL,

ANGOR RASH CUTANEO HIPERTRICOSIS, PERICARDITIS.

VASODILATADORES DIRECTOS MINOXIDIL INDICACIONES TERAPEUTICAS.  HAE REFRACTARIA Y ASOCIADO A FALLA

RENAL.

DOSIS 10 A 40MG/DIA ASOCIADO A TIAZIDAS o B.B.

FENOLDOPAM  Dilatador arterioral periferico  Usado en urgencias hipertensivas e hipertension

post operatoria  Actua como agonista de receptores de dopamina D1 (lo que produce dilatacion de las arterias perifericas y natriuresis)  Su vida media es de 10 minutos

FENOLDOPAM  Se administras I. V. en solucion a dosis de 0,1

mg/Kg/minuto hasta un máximo 1,6 mcg/kg/minutos aumentando cada 15 – 20 minutos  Produce taquicardia refleja, taquicardia y rubor  No usar en glaucoma por aumento de Intraocular

AGONISTAS IMIDAZOLINICOS RIMELNIDINA Y MOXONIDINA 

REPRESENTAN UN NUEVO GRUPO DE ANTIHIPERTENSIVOS DE ACCION CENTRAL, AGONISTAS DE RECEPTORES IMIDAZOLINICOS.



LA ACTUACION DE ESTOS RECEPTORES SE RELACIONA CON EL EFECTO HIPOTENSOR.



LA MOXONIDINA ES TRES VECES MAS AFIN QUE LA RILMENIDINA.



TIENEN MAYOR AFINIDAD POR RECEPTORES IMIDAZOLINICOS QUE POR

ALFA 2 CENTRALES. 

LOS RECEPTORES IMIDAZOLINICOS 1 SE LOCALIZAN EN TUB. RENALES.



AMBOS SITIOS EXPLICAN ACCION ANTIHIPERTENSIVA Y NATRIURETICA.



REVIERTEN PARCIALMENTE LA H.V.I.

AGONISTAS IMIDAZOLINICOS RILMELNIDINA Y MOXONIDINA  TRIGLICERIDOS LDL COLESTEROL TOTAL 

HDL (RILMENIDINA)

 REDUCEN RESISTENCIA A INSULINA

 MEJORAN TOLERANCIA A GLUCOSA  + SECRECION DE INSULINA (SINDROME X –

OBESOS – RESISTENCIA A INSULINA )

AGONISTAS IMIDAZOLINICOS RILMELNIDINA Y MOXONIDINA DOSIS. 1 a 2 mg/DIA RIMELNIDINA Y DE 0,2 a 0,4MG/DIA

MOXONIDINA V.M. 8 Y 2 HORAS RESPECTIVAMENTE . ELIMINACION RENAL 50% SIN MODIFICAR, ALARGA V.M. EN I.R.

RAM SEQUEDAD DE LA BOCA – CANSANCIO , INQUIETUD , CEFALEAS.

URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS. ESTADO CLINICO

DROGA ELECCION

1)HAE SEVERA AGUDA

NITROPRUSIATO

DOSIS

0,3 a 2mcg/Kg/minut

DE SODIO 2)HAE MAS ISQUEMIA

MIOCARDICA 3)HAE MAS FALLA CARDIACA

NITROGLICERINA 0,25 a 5mcg/Kg/minut

ESMOLOL

50-250mcg/Kg/minut

ENALAPRIL

0,25-5mg bolo I.V.

HIPERTENSION EN POBLACIONES ESPECIALES. LA HIPERTENSION ASOCIADA AL EMBARAZO REPRESENTA UNA SITUACION ESPECIAL POR EL RIESGO DE MORBIMORTALIDAD MATERNA Y FETAL ASOCIADO AL AUMENTO DE LA TA, Y LOS SINDROMES CLINICOS

DE PRECLAMPSIA . PREVIO A LA

INDICACION DE FARMACOS DEBE EVITARSE LA ADMINISTRACION DE DROGAS TERATOGENICAS O QUE ALTEREN EL DESARROLLO FETAL. SI BIEN LA METILDOPA ES LA DROGA DE ELECCION EN EL EMBARAZO, PODRIAN UTILIZARSE OTROS ANTIHIPERTENSIVOS CON EXCEPCION DE LOS IECA Y ARA2.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Y CORONARIA. EN PACIENTES CON ANTECEDENTES DE ACV o IAM, LOS NIVELES DE TA

ESTAN DIRECTAMENTE RELACIONADOS CON EL RIESGO DE PADECER EVENTOS CEREBROVASCULAR Y ENFERMEDAD CORONARIA. EL ADECUADO Y ESTRICTO CONTROL DE LA TA, ASEGURA UNA REDUCCION EN EL RIESGO ABSOLUTO DE APARICION DE ESTOS EVENTOS.

MUCHAS DE LAS DROGAS UTILIZADAS PARA EL TRATAMIENTO DE HTA, HAN DEMOSTRADO

REDUCIR

EL

RIESGO

DE

REINFARTO

Y

MUERTE

CARDIOVASCULAR COMO LOS BETA BLOQUENATES (25%). LOS IECA EN PACIENTES

CON FALLA CARDIACA REDUJERON UN 20% EL

RIESGO DE INFARTO DE MIOCARDIO Y MUERTE SUBITA (ESTUDIO HOPE).

HIPERTENSION EN POBLACIONES ESPECIALES. INSUFICIENCIA CARDIACA. LOS IECA HAN MOSTRADO REDUCIR UN 15% LA MORTALIDAD EN ESTOS PACIENTES, Y UNA REDUCCION MAYOR EN LA MORBILIDAD RELACIONADA CON INSUFICIENCIA CARDIACA.

DISLIPEMIAS EN PACIENTES HTA CON HIPERCOLESTEROLEMIA Y/O HIPERTRIGLICERIDEMIA

NO SOLO EL CONTROL DE LA TA DEBE INCLUIRSE EN EL PROGRAMA DE PREVENCION, SINO TAMBIEN OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR. DEBE RECOMENDARSE UNA DIETA BAJA EN COLESTEROL, Y COMO DROGAS antiHTA LAS DE EFECTO NEUTRAL SOBRE LOS LIPIDOS, COMO LOS IECA o INHIBIDORES AT1, CALCIO ANTAGONISTA Y ALFABLOQUENATES.

HIPERTENSION EN POBLACIONES ESPECIALES.

DIABETES EN PACIENTES CON DIABETES Y HTA DEBE EVITARSE LA UTILIZACION DE DIURETICOS Y BETA BLOQUEANTES DEBIDO AL

ESTADO DE INSULINORESISTENCIA DE ESTOS PACIENTES. LAS DROGAS RECOMENDADAS DE MAYOR EFICACIA SON LOS INHIBIDORES DE LA IECA Y LOS INHIBIDORES AT1(ARA2)

(ESTUDIO MICROHOPE).

EFECTOS DE LOS FARMACOS ANTIHIPERTENSORES SOBRE LOS LIPIDOS COLESTEROL TOTAL

LDL

HDL

TRIGLICERIDOS

ANTAGONISTAS DE CALCIO

SIN CAMBIOS/DISMINUCION

SIN CAMBIOS/DISMINUCION

SIN CAMBIOS

SIN CAMBIOS

α1-BLOQUEANTES

DISMINUCION

DISMINUCION

AUMENTO

DISMINUCION

Β-BLOQUEANTES

SIN CAMBIO /AUMENTO

SIN CAMBIO /AUMENTO

DISMINUCION

AUMENTO

AUMENTO

AUMENTO

SIN CAMBIOS/DIS MINUCION

AUMENTO

SIN CAMBIOS/DISMINUCION

SIN CAMBIOS/DISMINUCION

SIN CAMBIOS

SIN CAMBIOS

DIURETICOS

IECA

Fármacos antiHipertensivos en Coomorbilidades ENF. COEXISTENTE

DIABETES

EVC RECURRENTE ANGINA DE PECHO (RIESGO) INSUFICIENCIA CARDIACA INFARTO AL MIOCARDIO PREVIO

ENF. RENAL CRÓNICA

ANTIHIPERTENSIVO INDICADO

DIURÉTICOS

 bloqueadores

Diuréticos

Diuréticos

DIURÉTICOS

INHIBIDORES DE ECA

BLOQUEADOR DEL RECETOR A ANGIOTENSINA

Bloqueador del canal de Ca2+

INHIBIDORES DE ECA

 BLOQUEADORES

Inhibidores de ECA

 BLOQUEADORES

INHIBIDORES DE ECA

 BLOQUEADORES

INHIBIDORES DE ECA

 bloqueadores

INHIBIDORES DE ECA

BLOQUEADOR DEL CANAL DE CA2+ BLOQUEADOR DEL RECETOR A ANGIOTENSINA

BLOQUEADOR DEL RECETOR A ANGIOTENSINA

Bloqueador del canal de Ca2+

MANEJO DE ANTIHIPERTENSIVOS EN CIERTAS PATOLOGIAS

1. En CARDIOPATÍA ISQUÉMICA:

- De elección: Betabloqueantes (más IECA) - Evitar:

Calcioantagonistas (DHP) sin betabloqueo

dihidropiridínicos

MANEJO DE ANTIHIPERTENSIVOS EN CIERTAS PATOLOGIAS 2. En INSUFICIENCIA CARDIACA:

- De elección:   

IECA Diuréticos Espironolactona

- Evitar: Calcioantagonistas no DHP

MANEJO DE ANTIHIPERTENSIVOS EN CIERTAS PATOLOGIAS 3. En INSUFICIENCIA RENAL:

- IECA/ARA II - Asociar diurético tiazídico o del asa o antagonistas del Calcio

MANEJO DE ANTIHIPERTENSIVOS EN CIERTAS PATOLOGIAS 4. En ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR: - Clásicamente: diuréticos y Calcioantgonista

DHP - En estudios recientes: IECA + tiazidas

MANEJO DE ANTIHIPERTENSIVOS EN CIERTAS PATOLOGIAS 5. En ANCIANOS:

- De elección: diuréticos y Calcioantagonistas no DHP - Evitar: Alfabloqueantes

MANEJO DE ANTIHIPERTENSIVOS EN CIERTAS PATOLOGIAS 6. En EMBARAZO:

- De elección: alfametildopa, hidralazina - Contraindicados: IECA, ARAII, diuréticos

7. ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA: - De elección: IECA, Calcioantagonistas - Evitar: beta-bloqueantes

MANEJO DE ANTIHIPERTENSIVOS EN CIERTAS PATOLOGIAS 8. HIPERTROFIA DEL VI:

- Clásicamente: IECA - Actualmente: de elección los ARA II (Losartán) estudio LIFE ↓ masa del VI y morbimortalidad

MANEJO DE ANTIHIPERTENSIVOS EN CIERTAS PATOLOGIAS 9. OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO: -

IECA y ARA II

10. En DM: - De elección: IECA o diurético tiazídico a dosis . Si riesgo CV elevado o microalbuminuria: ARA II - Evitar: beta-bloqueantes + diuréticos

MANEJO DE ANTIHIPERTENSIVOS EN CIERTAS PATOLOGIAS 11. En EPOC/Asma: evitar beta-bloqueantes. 12. En HBP: alfa-bloqueante (como doxazosina) 13. En GOTA (hiperuricemia): evitar diuréticos tiazídicos y del asa. 14. En DISLIPEMIA: evitar diuréticos a dosis altas (tiazidas y del asa) y beta-bloqueantes. 15. En JÓVENES: IECA y beta-bloqueantes.