(wahyu Hardiyanto) Laporan Praktik Manajemen Keperawatan.doc

LAPORAN PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN DARING 24 AGUSTUS – 12 SEPTEMBER 2020

WAHYU HARDIYANTO 2019740166

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2020

JADWAL HARIAN SEBAGAI PENGELOLA KEPERAWATAN Di Ruang: ANNAS RSIJ PONDOK KOPI No Nama Mhs

Bulan 24 25 26 27 28 29 31 11

2

3

4

5

7

8

9

10 11 12

SYAIFUL 1 ANWAR

R P T P

P P T R

P

T P

P

P

T

R

P

T

P

WAHYU 2 HARDIYANTO

T R P T

P P P T

R

P T

P

P

P

T

R

P

T

ENDANG 3 SUPARTO

P T R P

T P P P

T

R P

T

P

P

P

T

R

P

4 EKA TRI DIANA P P T R

P T P P

P

T R

P

T

P

P

P

T

R

5 MARDHATILA

P P P T

R P T P

P

P T

R

P

T

P

P

P

T

6 PUTI PATIMAH

T P P P

T R P T

P

P P

T

R

P

T

P

P

P

7 PRASETYO EDI

P T P P

P T R P

T

P P

P

T

R

P

T

P

P

LAPORAN PENDAHULUAN MANAJEMEN KEPERAWATAN (KEPALA RUANGAN) 25 AGUSTUS 2020

Disusun oleh: Wahyu Hardiyanto 2018727038

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS JAKARTA 2020 A. KONSEP METODE TIM

Metode tim merupakan metode yang menggunakan tim yang terdiri atas anggota yang berbeda-beda dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap sekelompok pasien. Perawat ruangan dibagi menjadi 2-3 tim/ grup yang terdiri atas tenaga profesional, teknikal, dan pembantu dalam satu kelompok kecil yang saling membantu. Metode ini biasa digunakan pada pelayanan keperawatan di unit rawat inap, unit rawat jalan, dan unit gawat darurat. ( Nursalam, edisi 5 ; 171 ) Metode tim merupakan metode pemberian asuhan keperawatan, yaitu seorang perawat profesional memimpin sekelompok tenaga keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan pada sekelompok klien melalui upaya kooperatif dan kolaboratif. Pembagian tugas di dalam kelompok dilakukan oleh pimpinan kelompok/ketua tim. Selain itu ketua tim bertanggung jawab dalam mengarahkan anggota grup/tim. Selain itu ketua tim bertanggung jawab dalam mengarahkan anggota grup/tim. Sebelum tugas dan menerima laporan kemajuan pelayanan keperawatan klien serta membantu anggota tim dalam menyelesaikan tugas apabila menjalani kesulitan. Selanjutnya ketua tim yang melaporkan pada kepala ruangan tentang kemajuan pelayanan/asuhan keperawatan terhadap klien. Tim keperawatan dikembangkan pada tahun 1950-an dalam upaya mengurangi masalah yang berhubungan dengan fungsi pengorganisasian pelayanan pasien. Banyak yang percaya meskipun terus-menerus kekurangan staf perawat professional, system pelayanan pasien harus dikembangkan untuk mengurangi pelayanan yang terpilah-pilah dari metode keperawatan fungsional. Dalam keperawatan tim, tenaga pendukung berkolaborasi dalam memberikan pelayanan terhadap sekelompok pasien di bawah arahan seorang perawat professional. Seorang ketua tim bertanggung jawab mengetahui kondisi dan kebutuhan seluruh pasien yang dirawat oleh tim. Kewajiban ketua tim bergantung kepada kebutuhan pasien dan beban kerja, termasuk membantu anggota tim, memberikan pelayanan langsung kepada pasien, mendidik pasien dan melakukan koordinasi terhadap aktivitas pasien. Melalui komunikasi tim yang terus-menerus, pelayanan kompehensif akan dapat diberikan kepada pasien meskipun relative banyak staf pendukung. Pelaksanan konsep tim sangat tergantung  pada filisofi ketua tim apakah berorientasi pada tugas atau pada klien. perawat yang berperan sebagai ketua tim bertanggung jawab untuk mengetahui  kondisi dan kebutuhan semua pasien yang ada di dalam timnya dan merencanakan perawatan klien. tugas ketua  tim meliputi: mengkaji anggota tim, memberi arahan perawatan untuk klien, melakukan pendidikan kesehatan mengkoordinasikan aktivitas klien. Keperawatan tim biasanya berkaitan dengan pola kepemimpinan demokratis. Anggota tim diberikan otonomi sebanyak mungkin dalam mengerjakan tugas meskipun juga berbagi dalam tanggung jawab dan tanggung gugatnya. Mengakui nilai-nilai individual karyawan dan memberikan otonomi kepada anggota tim akan menghasilkan kepuasan kerja yang tinggi.

B. TUJUAN METODE TIM

Tujuan pemberian metode tim dalam asuhan keperawatan adalah : 1. Untuk memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan objektif pasien sehingga pasien merasa puas. 2. Dapat meningkatkan kerja sama dan koordinasi perawat dalam melaksanakan tugas, memungkinkan adanya transfer  of knowladge dan transfer of experiences diantara perawat dalam memberikan asuhan keperawatan 3. Meningkatkan pengetahuan serta keterampilan dan motivasi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan 4. Memfasilitasi pelayanan keperawatan yang komprehensif 5. Menerapkan penggunaan proses keperawatan sesuai standar 6. Menyatukan kemampuan anggota tim yang berbeda-beda Sesuai dengan tujuan tersebut maka tugas dan tanggung jawab keperawatan harus benar benar di arahkan dan di rencanakan secara matang untuk keberhasilan asuhan keperawatan. sebagaimana di ketahui bahwa satu tim keperawatan terdiri dari dua orang perawat atau lebih yang bekerja sama dalam pemberian asuhan keperawatan. ketua tim seharusnya perawat profesional yang sudah berpenngalaman dalam memberikan asuhan keperawatan dan di tunjuk oleh perawat kepala ruang (nurse unit manager). selanjutnya, ketua tim akan melaksanakan tugas yang di delegasikan oleh perawat kepala ruang bersama sama denga anggota tim. tugas dan tanggung jawab ketua tim menjadi hal yang harus di perhatikan secara cermat. tugas dan tanggung jawab tersebut diarahkan untuk melakukan pengkajian dan penyusunan rencana keperawatan untuk setiap pasien yang berada di bawah tanggung jawabnya, membagi tugas kepada semua anggota tim dengan mempertimbangkan kemampuan yang di miliki anggota tim dan kebutuhan pasien yang harus dipenuhi, mengontrol dan memberikan bimbingan kepada anggota tim dalam melaksanakan tugasnya apabila diperlukan, melakukan evaluasi terhadap hasil kerja anggota tim, menerima laporan tentang perkembangan kondisi pasien dan anggota tim. C. KELEBIHAN DAN KEKURANGAN METODE TIM a. KELEBIHAN DARI METODE TIM 1. Memfasilitasi pelayanan keperawatan yang komprehensif 2. Mendukung pelaksanaan proses keperawatan; 3. Memungkinkan komunikasi antar tim, sehingga konflik mudah di atasi dan memberi kepuasan kepada anggota tim. 4. Memberi kepuasan anggota tim dalam hubungan interpersonal 5. Memungkinkan menyatukan kemampuan anggota tim yang berbeda-beda dengan aman dan efektif 6. Akan menghasilkan kualitas asuhan keperawatan yang dapat dipertanggungjawabkan 7. Metode ini memotivasi perawat untuk selalu bersama klien selama bertugas

b. KELEMAHAN DARI METODE TIM 1. Komunikasi antaranggota tim terbentuk terutama dalam bentuk konferensi tim, yang biasanya mebutuhkan waktu, yang sulit untuk dilaksanakan pada waktuwaktu sibuk. 2. Perawat yang belum terampil dan belum berpengalaman selalu tergantung atau berlindung kepada anggota tim yang mampu atau ketua tim. 3. Akuntabilitas dalam tim kabur 4. Tidak efisien bila dibandingkan dengan model fungsional karena membutuhkan tenaga yang mempunyai keterampilan tinggi. D. TANGGUNG JAWAB DALAM METODE TIM a. FUNGSI SEBAGAI KEPALA RUANGAN 1. Perencanaan : a. Menunjukan ketua tim yang akan bertugas di ruangan masing-masing; b. Mengikuti serah terima pasien pada sif sebelumnya; c. Mengidentifikasi tingkat ketergantungan pasien : gawat, transisi, dan persiapan pulang, bersama ketua tim; d. Mengidentifikasi jumlah perawat yang dibutuhkan berdasarkan aktivitas dan kebutuhan pasien bersama ketua tim, mengatur penugasan/ penjadwalan; e. Merencakan strategi pelaksanaan keperawatan; f. Mengikuti visit dokter untuk mengetahui kondisi, patofisiologi, tindakan medis yang dilakukan, program pengobatan, dan mendiskusikan dengan dokter tentang tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien; g. Mengatur dan mengendalikan asuhan keperawatan, termasuk kegiatan membimbing pelaksanaan asuhan keperawatan, membimbing penerapan proses keperawatan dan menilai asuhan keperawatan, mengadakan diskusi untuk perpecahan masalah, serta memberikan informasi kepada pasien atau keluarga yang baru masuk; h. Membantu mengembangkan niat pendidikan dan latihan diri; i. Membantu membimbing peserta didik keperawatan; j. Menjaga terwujudnya visi dan misi keperawatan dan rumah sakit. 2. Pengorganisasian : a. Merumuskan metode penugasan yang digunakan; b. Merumuskan tujuan metode penugasan; c. Membuat rincian tugas ketua tim dan anggota tim secara jelas; d. Membuat rentang kendali, kepala ruangan membawahi 2 ketua tim, dan ketua tim membawahi 2-3 perawat; e. Mengatur dan mengendalikan tenaga keperawatan : membuat proses dinas, mengatur tenaga yang ada setiap hari, dan lain-lain; f. Mengatur dan mengendalikan logistik ruangan; g. Mengatur dan mengendalikan situasi tempat praktik; h. Mendelegasikan tugas, saat kepala ruang tidak berada ditempat kepada ketua tim;

i. j. k.

Memberi wewenang kepada tata usaha untuk mengurus administrasi pasien; Mengatur penugasan jadwal pos dan pakarnya; Identifikasi masalah dan cara penanganannya.

3. Pengarahan : a. Memberi pengarahan tentang penugasan kepada ketua tim; b. Memberi pujian kepada anggota tim yang melaksanakan tugas dengan baik; c. Memberi motivasi dalam meningkatkan pengetahuan, keterampilan, dan sikap; d. Menginformasikan hal-hal yang dianggap penting dan berhubungan dengan asuhan keperawatan pada pasien; e. Melibatkan bawahan sejak awal hingga akhir; f. Membimbing bawahan yang mengalami kesulitan dalam melaksanakan tugasnya; g. Meningkatkan kolaborasi dengan anggota tim lain. 4. Pengawasan : a. Melalui komunikasi : mengawasi dan berkomuni langsung dengan ketua tim maupun pelaksana mengenai asuhan keperawatan yang di berikan kepada pasien; b. Melalui supervisi : 1) Pengawasan langsung dilakukan dengan cara inspeksi, mengamati sendiri, atau melalui laporan langsung secara lisan, dan memperbaiki/ mengawasi kelemahan-kelemahan yang ada saat itu juga; 2) Pengawasan tidak langsung, yaitu mengecek daftra hadir ketua tim, membaca dan memeriksa rencana keperawatan serta catatan yang dibuat selama dan sesudah proses keperawatan dilaksanakan (dokumentasikan), mendengar laporan ketua tim tentang pelaksanaan tugas; 3) Evaluasi; 4) Mengevaluasi upaya pelasanaan dan membandingkan dengan rencana keperawatan yang telah di susun bersama ketua tim; 5) Audit keperawatan.

b. PERAN SEBAGAI KEPALA RUANGAN 1 Sebagai konsultan dan pengendalian mutu perawatan primer 2 Orientasi dan merencanakan karyawan baru 3 Menyusun jadual dinas 4 Memberi penugasan pada perawat asisten/asosiat (PA) 5 Evaluasi kerja 6 Merencanakan /menyelenggarakan pengembangan staf

BAGAN SISTEM ASUHAN KEPERAWATAN “TEAM NURSING” KEPALA RUANGAN KETUA TIM

KETUA TIM

KETUA TIM

ANGGOT A

ANGGOT A

ANGGOT A

PASIEN/KL IEN

PASIEN/KL IEN

PASIEN/KL IEN

DAFTAR PUSTAKA Nursalam. 2002. Manajemen keperawatan, aplikasi keperawatan profesional. Penerbit : Salemba Medika Ratna

Sitono, Yulia. 2006. Metode praktik keperawatan Rumah Sakit Jakarta : EGC

dalam

praktik

profesional di

Russel C, Swanburg. 2000. Pengantar kepemimpinan dan manajemen keperawatan unutk perawatan klinis. Jakarta : EGC

LAPORAN PENDAHULUAN METODE PENUGASAN KA TIM DAN PENILAIAN TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN

Disusun Oleh : Wahyu Hardiyanto 2018727038

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS 2020

LAPORAN PENDAHULUAN KETUA TIM A. Peran sebagai ketua tim 1. Fungsi: a. Membuat perencanaan berdasarkan tugas dan kewenangannya yang didelegasikan oleh kepala ruangan. b. Membuat penugasan, supervisi dan evaluasi kinerja anggota tim/pelaksana. c. Mengetahui kondisi pasien dan dapat menilai kebutuhan pasien d. Mengembangkan kemampuan anggota tim/pelaksana. e. Menyelenggarakan konferensi 2. Uraian Tugas a. Perencanaan: b. Mengikuti serah terima pasien dari shift sebelumnya bersama kepala ruangan. c. Bersama kepala ruangan melakukan pembagian tugas untuk anggota tim/pelaksana d. Menyusun rencana asuhan keperawatan. e. Menyiapkan keperluan untuk pelaksanaan asuhan keperawatan. f. Memberi pertolongan segera pada pasien dengan masalah kedaruratan. g. Melakukan ronde keperawatan bersama kepala ruangan. h. Mengorientasikan pasien baru. i. Melakukan pelaporan dan pendokumentasian b. Pengorganisasian dan ketenagaan:

a) Merumuskan tujuan dari metode penugasan keperawatan tim. b) Bersama kepala ruangan membuat rincian tugas untuk anggota tim/pelaksana sesuai dengan perencanaan terhadap pasien yang menjadi tanggung jawabnya dalam pemberian asuhan keperawatan. c) Melakukan pembagian kerja anggota tim/ pelaksana sesuai dengan tingkat ketergantungan pasien. d) Melakukan koordinasi pekerjaan dengan tim kesehatan lain. e) Mengatur waktu istirahat untuk anggota tim/ pelaksana. f) Mendelegasikan tugas pelaksanaan proses keperawatan kepada anggota tim/pelaksana. g) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian. c. Pengarahan: a) Memberi pengarahan tentang tugas setiap anggota tim/ pelaksana. b) Memberikan informasi kepada anggota tim/ pelaksana yang berhubungan dengan asuhan keperawatan. c) Melakukan bimbingan kepada anggota tim/ pelaksana yang berhubungan dengan asuhan keperawatan.

d) Memberi pujian kepada anggota tim/ pelaksana yang melaksanakan tugasnya

dengan baik, tepat waktu, berdasarkan prinsip, rasional dan kebutuhan pasien. e) Memberi teguran kepada anggota tim/pelaksana yang melalaikan tugas atau membuat kesalahan. f) Memberi motivasi kepada anggota tim/pelaksana. g) Melibatkan anggota tim/ pelaksana dari awal sampai dengan akhir kegiatan. h) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian. d. Pengawasan: a) Melalui komunikasi: mengawasi dan berkomunikasi langsung dengan anggota tim/ pelaksana  asuhan keperawatan kepada pasien. b) Melalui supervisi: melihat/ mengawasi pelaksanaan asuhan keperawatan dan catatan keperawatan yang dibuat oleh anggota tim/ pelaksana serta menerima/ mendengar laporan secara lisan dari anggota tim/pelaksana tentang tugas yang dilakukan c) Memperbaiki, mengatasi kelemahan atau kendala yang terjadi pada saat itu juga d) Melalui evaluasi 1. Mengevaluasi kinerja dan laporan anggota tim/ pelaksana dan membandingkan dengan peran masing-masing serta dengan rencana keperawatan yang telah disusun. 2. Penampilan kerja anggota tim/ pelaksana dalam melaksanakan tugas. 3. Upaya peningkatan kemampuan, keterampilan dan sikap. e) Memberi umpan balik kepada anggota tim/ pelaksana. f) Mengatasi masalah dan menetapkan upaya tindak lanjut. g) Memperhatikan aspek etik dan legal dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. h) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian. e. Gaya kepemimpinan yang bisa diterapkan:  demokratik, otokratik, pseudo demokartik, situasional, dll f. Peran manajerial: informasional, interpersonal, decisional.

A. Penilaian ketergantungan Pasien Klasifikasi pasien adalah metode pengelompokkan pasien menurut jumlah dan kompleksitas persyaratan perawatan mereka. Dalam banyak sistem klasifikasi, pasien dikelompokkan sesuai dengan ketergantungan mereka pada pemberi perawatan dan kemampuan yang diperlukan untuk memberikan perawatan. Tujuan Sistem klasifikasi Pasien adalah untuk mengkaji pasien dan pemberian nilai untuk mengukur jumlah usaha yang diperlukan untuk memenuhi perawatan yang dibutuhkan pasien (Gillies, 1994). Menurut Swanburg, tujuan klasifikasi pasien adalah untuk menentukan jumlah dan jenis tenaga yang dibutuhkan dan menentukan nilai produktivitas. Setiap kategori deskriptor empat perawatan (aktifitas sehari-hari, kesehatan umum, dukungan pengajar serta emosional, dan perlakuan sekitar pengobatan) dipakai untuk

menunjukkan karakteristik dan tingkat perawat yang dibutuhkan pasien di dalam klasifikasi tersebut. Klasifikasi pasien sangat menentukan perkiraan kebutuhan tenaga. Hal ini dilakukan untuk menetapkan jumlah tenaga keperawatan sesuai dengan kategori yang dibutuhkan untuk asuhan keperawatan klien di setiap unit. Sistem klasifikasi Pasien 1. Kategori keperawatan klien menurut Swanburg (1999) terdiri dari : a) Self-care Klien memerlukan bantuan minimal dalam melakukan tindak keperawatan dan pengobatan. Klien melakukan aktivitas perawatan diri sendiri secara mandiri. Biasanya dibutuhkan waktu 1-2 jam dengan waktu rata-rata efektif 1,5 jam/24 jam. b) Minimal care Klien memerlukan bantuan sebagian dalam tindak keperawatan dan pengobatan tertentu, misalnya pemberian obat intravena, dan mengatur posisi. Biasanya dibutuhkan waktu 3-4 jam dengan waktu rata-rata efektif 3,5 jam/24 jam. c) Intermediate care Klien biasanya membutuhkan waktu 5-6 jam dengan waktu rata-rata efektif 5,5 jam/24 jam. d) Mothfied intensive care Klien biasanya membutuhkan waktu 7-8 jam dengan waktu rata-rata efektif 7,5 jam/24 jam. e) Intensive care Klien biasanya membutuhkan 10-14 jam dengan waktu rata-rata efektif 12 jam/24 jam. 2. Metode lain yang sering digunakan di Rumah Sakit adalah metode menurut Donglas (1984), yang mengklasifikasi derajat ketergantungan pasien dalam tiga kategori, yaitu perawatan miniaml, perawatan intermediate, dan perawatan maksimal atau total. a) Perawatan minamal Perawatan ini memerlukan waktu 1-2 jam/24 jam. Kriteria klien pada klasifikasi ini adalah klien masih dapat melakukan sendiri kebersihan diri, mandi, dan ganti pakaian, termasuk minum. Meskipun demikian klien perlu diawasi ketika melakukan ambulasi atau gerakan. Ciri-ciri lain pada klien dengan klasifikasi ini adalah observasi tanda vital dilakukan setiap shift, pengobatan minimal, status psikologis stabil, dan persiapan pprosedur memerlukan pengobatan. b) Perawatan intermediate Perawatan ini memerlukan waktu 3-4 jam/24 jam. Kriteria klien pada klasifikasi ini adalah klien masih perlu bantuan dalam memenuhi kebersihan diri, makan dan minum. Ambulasi serta perlunya observasi tanda vital setiap 4 jam. Disamping itu klien dalam klasifikasi ini memerlukan pengobatan lebih dan sekali. Kateter

Foley atau asupan haluarannya dicatat. Dan klien dengan pemasangan infus serta persiapan pengobatan memerlukan prosedur. c) Perawatan maksimal atau total Perawat ini memerlukan waktu 5-6jam/24 jam. Kriteria klien pada klasifikasi ini adalah klien harus dibantu tentang segala sesuatunya. Posisi yang diatur, observasi tanda vital setiap 2 jam, makan memerlukan selang NGT (Naso Gastrik Tube), menggunakan terapi intravena, pemakaian alat penghisap (suction), dan kadang klien dalam kondisi gelisah/disorientasi Metode Douglas Bagi pasien rawat inap, standar waktu pelayanan pasien adalah: a.      Perawatan minimal memerlukan waktu : 1-2 jam/24 jam b.      Perawatan intermediate memerlukan waktu : 3-4 jam/24 jam c.      Perawatan maksimal/total memerlukan waktu : 5-6 jam/24 jam Penerapan sistem klasifikasi pasien dengan tiga kategori tersebut adalah sebagai berikut. a. Kategori I : perawatan mandiri. Kriteria pada klasifikasi ini adalah pasien masih dapat melakukan sendiri kebersihan diri, mandi, ganti pakaian, makan, minum, penampilan secara umum baik, tidak ada reaksi emosional. Pasien perlu diawasi ketika melakukan ambulasi atau gerakan. Pasien perlu dilakukan observasi setiap sif, pengobatan minimal dan persiapan prosedur memerlukan pengobatan. b. Kategori II : perawatan intermediate. Kriteria pasien pada klasifikasi ini adalah memerlukan bantuan untuk melakukan kegiatan sehari-hari seperti makan, mengatur posisi waktu makan, memberi dorongan agar makan, bantuan dalam eliminasi dan kebersihan diri, tindakan perawatan untuk memonitor tanda-tanda vital, memeriksa produksi urine, fungsi fisiologis, status emosional, kelancaran drainase (infus), bantuan dalam pendidikan kesehatan serta persiapan pengobatan memerlukan prosedur.   c. Kategori III : perawatan total. Kriteria pasien pada klasifikasi ini adalah tidak dapat melakukan sendiri kebutuhan sehari-harinya, semua kebutuhan dibantu oleh perawat, penampilan pasien sakit berat, pasien memerlukan observasi tanda-tanda vital setiap dua jam, menggunakan selang nasogatrik (NGT), menggunakan terapi intra vena, pemakaian alat penghisap (suction) dan kadang pasien dalam kondisi gelisah/disorientasi. Douglas menetapkan jumlah perawat yang dibutuhkan dalam satu unit perawatan berdasarkan klasifikasi pasien, di mana masing-masing kategori memiliki nilai standar per shift, yaitu pada tabel di bawah ini.

Tabel. Nilai standar Jumlah Perawat per Shift Berdasarkan Klasifikasi pasien

Jumlah Pasien 1

Klasifikasi Pasien Minimal Parsial Total P S M P S M P S M 0,17 0,14 0,10 0,27 0,15 0,07 0,36 0,30 0,20

2 3 Dst

0,34 0,51

0,28 0,42

0,20 0,54 0,30 0,81

0,30 0,21

0,14 0,72 0,21 1,08

0,60 0,40 0,90 0,60

DAFTAR PUSTAKA Douglas, Laura Mae. (1992) The effective Nurse : Leader and Manager ., 4 Th. Ed,.Mosby year book, Inc. Gillies , DA., (1994),. Nursing Management a System Approach, 2nd.ed., W. B. Saunders. Jurnal keperawatan Volume 1 tahun 2000 . , FIK UI. Marquis, B.L. dan Huston, C.J. (1998). Management Decision Making for Nurses (3rd ed) Philadelphia: Lippincot – Raven Publisher Nursalam.(2002). Manajemen keperawatan, aplikasi dalam praktik keperawatan professional. Penerbit: Salemba Medika Swanburg, R.C, (1993) Iintroduction leadership & nursing for Clinical nurses., Jones & Bartlett Publisher Inc

LAPORAN KARU TANGGAL 25 AGUSTUS 2020  Kelola pelayanan keperawatan diruangan tersebut dengan menggunakan fungsi-fungsi manajemen 1) Melaksanakan fungsi perencanaan, meliputi : a) Merencanakan jumlah dan kategori tenaga keperawatan serta tenaga lain sesuai kebutuhan, b) Merencanakan jumlah jenis peralatan perawatan yang diperlukan sesuai kebutuhan. c) Merencanakan dan menentukan jenis kegiatan atau asuhan keperawatan yang akan diselenggarakan sesuai kebutuhan pasien. 2) Melaksanakan fungsi pelaksanaan, meliputi : a) Mengatur dan mengkoordinasikan seluruh kegiatan pelayanan ruang rawat b) Menyusun dan mengatur daftar dinas tenaga keperawatan dan tenaga lain sesuai kebutuhan dan ketentuan atau peraturan yang berlaku. c) Melaksanakan program orientasi kepada tenaga perawatan baru atau tenaga lain yang akan bekerja di ruang rawat. d) Memberi pengarahan dan motivasi kepada tenaga perawatan untuk melaksanakan asuhan keperawatan sesuai ketentuan atau standar. e) Mengkoordinasikan seluruh kegiatan yang ada dengan cara bekerjasama dengan berbagai pihak yang terlibat dalam pelayanan diruang rawat inap. f) Mengadakan pertemuan berkala dengan pelaksanaan perawatan dan tenaga lain yang berada di wilayah tanggung jawabnya. g) Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan dibidang perawatan antara lain melalui pertemuan ilmiah. h) Mengenal jenis dan kegunaan barang atau peralatan serta mengusahakan pengadaannya sesuai kebutuhan pasien agar tercapai pelayanan optimal. i) Menyusun permintaan rutin meliputi kebutuhan alat, obat, dan bahan lain yang diperlukan diruang rawat. j) Mengatur dan mengkoordinasikan pemeliharaan peralatan agar selalu dalam keadaan siap pakai. k) Mempertanggung jawabkan pelaksanaan inventarisasi peralatan. l) Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya, meliputi penjelasan tentang peraturan rumah sakit, tata tertib ruangan, fasilitas yang ada cara penggunaannya serta kegiatan rutin sehari-hari diruangan m) Mendampingi dokter selama kunjungan keliling (visite) unutk pemeriksaan pasien dan mencatat program pengobatan, serta menyampaikan kepada staf untuk melaksanakannya.

n) Mengelompokkan pasien dan mengatur penempatannya diruang rawat menurut tingkat kegawatannya, infeksi dan non infeksi, untuk memindahkan pemberian asuhan keperawatan. o) Mengadakan pendekatan kepada setiap pasien yang dirawat untuk mengetahui keadaannya dan menampung keluhan serta membantu memecahkan masalah yang dihadapinya p) Menjaga perasaan pasien agar merasa aman dan terlindungi selama pelaksanaan pelayanan perawatan berlangsung q) Memberi penyuluhan kesehatan terhadap pasien atau keluarga dalam batas kewenangannya. r) Menjaga perasaan petugas agar merasa aman dan terlindungi selama pelaksanaan pelayanan perawatan berlangsung. s) Memelihara dan mengembangkan sistem peralatan dan pelaporan asuhan keperawatan dan kegiatan lain yang dilakukan secara tepat dan benar untuk tindakan keperawatan selanjutnya. t) Mengadakan kerjasama yang baik dengan kepala ruang yang lain, seluruh kepala bidang, kepala bagian, kepala instalasi, dan kepala unti di RS. u) Menciptakan dan memelihara susunan kerja yang baik antara petugas, pasien dan keluarganya, sehingga memberi ketenangan. v) Meneliti pengisian formulir sensus harian pasien ruangan. w) Memeriksa dan meneliti pengisian daftar permintaan makanan pasien, kemudian memeriksa dan meneliti saat pengkajian sesuai dengan diitnya. x) Memelihara buku register dan buku catatan medik. y) Membuat laporan harian dan bulanan mengenai pelaksanaan kegiatan lain diruang rawat. 3) Melaksanakan fungsi pengawasan, pengendalian dan penilaian, meliputi : a) Mengawasi dan menilai pelaksanaan asuhan keperawatan yang telah ditentukan. b) Melaksanakan penilaian terhadap upaya peningkatan pengetahuan dan ketrampilan di bidang perawatan. c) Mengawasi dan mengendalikan pendayagunaan peralatan perawatan serta obatobatan secara efektif dan efisien. d) Mengawasi pelaksanaan sistem pencatatan dan pelaporan kegiatan asuhan keperawatan serta mencatat kegiatan lain diruang rawat.  Perhatikan pembagian TIM dengan memperhatikan SDM yang ada dan jumlah pasien yang dirawat

Kepala Ruangan Wahyu Hardiyanto Ketua TIM Endang Suparto

Ketua TIM Prasetyo Edi

Perawat Pelaksana 1. Syaiful Anwar 2. Eka Tri Diana

Perawat Pelaksana 1. Puti Fatimah 2. Mardhatila

Pasien Kelolaan

Pasien Kelolaan

 Pasien 4  Pasien 5

   

 Nilai ketergantuan pasien

Pasien 1 Pasien 2 Pasien 3 Pasien 6

Pasien 1 parsial care Pasien 2 parsial care Pasien 3 parsial care Pasien 4 total care Pasien 5 total care Pasien 6 minimal care

 Hitung kebutuhan tenaga pada shift tersebut Ruang rawat ANNAS dengan 6 pasien (1 pasien dengan perawatan minimal, 3 pasien dengan perawatan parsial, dan 2 pasien dengan perawatan total) jumlah perawat yang dibutuhkan untuk jaga pagi adalah: Dinas Pagi Minimal 1x0.17 Parsial 3x0.81 Total 2x0.72 Jumlah

= 0.17 = 2.43 = 1.44 + = 4.04 = 4

Dinas Sore Minimal 1x0.14 Parsial 3x0.45 Total 2x0.60 Jumlah

= 0.14 = 1.35 = 1.2 + = 2.69 = 3

Dinas Malam Minimal 1x0.10

= 0.1

Parsial 3x0.21 Total 2x0.40 Jumlah

= 0.63 = 0.8 + = 1.53 = 2

Laporan Harian Perawat Pelaksana Tanggal : 26 Agustus 2020 Nama Kepala Ruangan Nama Ketua TIM Nama PP

: Endang Suparto : Eka Tri Diana : 1. Wahyu Hardiyanto : 2. Mardhatila

Kondisi pasien : Tn. F (30 tahun) pasien baru denga DHF. Pasien panas hari ke 4, kesadaran composmentis. TD 100/70 mmHg, suhu: 38ºc, nadi: 90x/m. tampak petehiae di lengan dan daerah paha, nyeri tekan pada daerah perut kuadran kanan atas. Pasien mengeluh lemas, pusing, mual dan tidak nafus makan. Infus terpasang dengan RL 30tpm. Di UGD sudah masuk 500 cc dalam waktu 4 jam. Hasil lab: Hb 15 mg/dL. Ht 48. trombosit 90.000

DS:  Pasien mengeluh lemas, pusing, mual dan tidak nafus makan DO:      

Kesadaran composmentis. TD 100/70 mmHg, suhu: 38ºc, nadi: 90x/m Tampak petehiae di lengan dan daerah paha Nyeri tekan pada daerah perut kuadran kanan atas. Infus terpasang dengan RL 30tpm. Di UGD sudah masuk 500 cc dalam waktu 4 jam. Hasil lab: Hb 15 mg/dL. Ht 48. trombosit 90.000

Dx Keperawatan : Resiko syok hipovolemik

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan suhu pasien dalam batas normal

Kriteria hasil:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Suhu pasien normal ( 36,5 – 37 ) Pasien tidak lemas Trombosit normal (150000-400000 ) Nadi tidak teraba lemah Akral hangat Mukosa bibir lembab dan nyeri tekan abdomen hilang

Intervensi : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Monitor ttv Monitor status cairan meliputi intake dan output Monitor hasil lab (trombosit) Kaji adanya tanda-tanda syok Kolaborasi dalam pemberian terapi cairan Berikan makanan sesuai diet yang dianjurkan

Implementasi 1. 2. 3. 4. 5.

Memonitor ttv Memonitor status cairan meliputi intake dan output Memonitor hasil lab (trombosit) Mengkaji adanya tanda-tanda syok Berkolaborasi dalam pemberian terapi cairan

Evaluasi : S: Pasien mengatakan masih lemas, mual dan muntah O: Keadaan umum: sakit sedang, kesadaran: composmentis Terpasang terapi IVFD RL 500cc 30tpm. TD: 110/74 mmHg, N: 87x/m, S: 37.8ºc, RR: 20x/m. terapi diberikan A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

\

TIMBANG TERIMA PASIEN DENGAN METODE SBAR

 S (Situation) Tn. F (30 tahun) pasien baru dengan DHF. Masalah keperawatan resiko syok hipovolemik  B (Background) Pasien panas hari ke 4, kesadaran composmentis. TD 100/70 mmHg, suhu: 38ºc, nadi: 90x/m. tampak petekie di lengan dan daerah paha, nyeri tekan pada daerah perut kuadran kanan atas. Infus terpasang dengan RL 30tpm.. Hasil lab: Hb 15 mg/dL. Ht 48. trombosit 90.000  A (Assesment) Pasien mengeluh lemas, pusing, mual dan tidak nafus makan, Di UGD sudah masuk 500 cc dalam waktu 4 jam  R (Recommendation) Pantau intake output pasien Pantau hasil lab pasien Monitor tanda-tanda vital Kolaborasi pemberian cairan dan terapi

Yang Menerima

(Mardhatila)

Yang Menyerahkan

(Wahyu Hardiyanto)

LAPORAN KEGIATAN KETUA TIM Hari/Tgl

: 27 Agustus 2020

Ruang

:Annas 1 ‫ــــــــــــــــــم هللاِ ال َّر ْح َم ِن ال َّر ِح ْي ِم‬ ‫س‬ ْ ِ‫ب‬ ِ

A. FUNGSI PERENCANAAN Jam Jam07.30 Preconfren :Operan dengan shift sebelumnya , sisa pasien ada 6 orang. wib Rencana harian kebutuhan alat yang di perlukan selama shift. Menilai ketergantungan pasien bersama kepala ruangan  Tn. A (35 th) dengan diare hari perawatan ke 2. Kesadaran: cm, TD 110/70 mmHg, N.84x/mt, Sh. 37. Pasien terpasang Infus RL 20 tts/mt, sore ini kolf terakhir, hasil lab elektrolit dalam batas normal. Pasien, mules tidak ada, porsi makanan di habiskan dan BAB lembek hari ini 1x. Terapi dalam bentuk injeksi stop, hanya terapi oral l. Mobilisasi kekamar madi tanpa bantuan. MINIMAL CARE  Tn. B (50 th) dengan CHF dirawat hari ke 4. Kesadaran cm, Td. 130/90 mmHg, N. 100x/mnt, RR. 20x/mnt. Pasien mengeluh lemas berkuang, nafas spantan tanpa bantuan O2, Infus sudah di up namun masih menggunakan penflon untuk akses intravena, obat-obatan dalam bentuk oral dan injeksi. Aktivitas pasien turun dari TT dengan bantuan kuri roda. PARSIAL CARE  Tn.C (55 th) di rawat hari ke 4 dengan CKD, kesadaram cm, Td. 140/90 mmHg, N. 84x/mnt, RR 24x/mn, sh 37. Pasien dilakukan HD 2x seminggu senin dan kamis. O2 terpasang 3L/mnt, Urine 500cc/24 jam, mobilisasi ke kamar madi dibantu dengn kursi roda. Terapi dalam bentuk oral. Minum dibatasi. Hari ini jadwal HD pk 17. PARSIAL CARE  Tn D ( 40 th) dirawat hari ke 5 dengan luka bakar grade II, 25% di

daerah lengan, dada dan sebagian perut. Kesadaran, Cm, tanda-tanda vital stabil. Pasien mengeluh nyeri sedang pada darah luka bakar. Perawatan luka dilakukan setiap pagi, kondisi luka membaik, infus sudah di up, terapi dalam bentuk oral. Makan/minum sendiri di tt, lmobilisasi turun dari TT dengan kursi roda. PARSIAL CARE  Tn.E (70 th) dirawat hari ke 6 dengan Geriatric Problem, Kesadaran cm, Td. 110/ 70 mmHg, N. 78x/mnt, sh. 36.5, RR 20x/mnt. Pasien nafsu makan membaik, porsi makan yang dihabiskan ¾ porso, Infus terpasang dex 5% 20 tt/mnt, bila habis boleh di Up. D/c terpasang hari ke 6, direncanakankan diganti kondom kateter. Mobilisasi di tempat tidur. Terapi dalam bentuk oral. TOTAL CARE  TN.F (30 th) pasien baru dengan DHF. Pasien panas hari ke 5, Kesadaran cm, Td 100/70 mmHg, Sh. 37,5, N. 94x/mnt. Tampak petehiae di lengan dan daerah paha, nyeri tekan pada daerah perut kwdran kanan atas. Pasien mengeluh, lemas, pusing, mual dan tidak nafsu makan. Inf .terpasang dgn RL 30 tts/mnt. Hasil Lab jam 12: HB.15 mg/dl, HT 48,5, Trombosit 80.000. jam 18 akan diabil lagi pemeriksaan HB, HT, Trombo PARSIAL CARE Hitung kebutuhan tenaga pada shift tersebut ( shift Pagi ) Ruang rawat ANNAS dengan 6 pasien (4 pasien dengan perawatan parsial, dan 1 pasien dengan perawatan total dan 1 pasien dengan perawatan minimal ) jumlah perawat yang dibutuhkan untuk jaga pagi adalah: Dinas Pagi 1x0,17 = 0,17 4x 0,27= 1,08 1x 0,36 = 0,36 + Total = 1,61 = 2 Menyusun rencana asuhan keperawatan 1. Tn. A dengan dx medis diare DS: • Pasien mengatakan sudah tidak mules, makan dihabiskan dan BAB lembek hari ini 1x DO: • Kesadaran: Composmentis. TD: 110/70 mmHg, N: 84x/mt, Suhu: 37ºc • Pasien terpasang Infus RL 20 tpm • Hasil lab dalam batas normal • Mobilisasi kekamar mandi tanpa bantuan

DX Keperawatan: Gangguan pola eliminasi BAB Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pola eliminasi BAB kembali normal Kriteria hasil: • Penurunan frekuensi defekasi • Konsistensi BAB lunak • Peristaltic kembali normal Intervensi : 1. Observasi frekuensi dan karakteristik defekasi 2. Tingkatkan tirah baring 3. Lakukan pemeriksaan kulit perineal dan jaga dari gangguan integritas 4. Kolaborasi pemberian antidiare

2. Tn. B (50 th) dx medis CHF DS: • Pasien mengeluh lemas sudah berkurang DO: •

Kesadaran: Composmentis, TD: 130/90 mmHg, N: 100x/mnt, RR. 20x/mnt. • Nafas sudah tanpa bantuan O2 • Terpasang venflon • Aktivitas dibantu kursi roda DX Keperawatan : Intoleransi aktifitas Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien bertoleransi terhadap aktifitas Kriteria Hasil: 1. Mampu melakukan aktifitas sehari-hari secara mandiri 2. Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat Intervensi: 1. Monitoring tanda-tanda vital 2. Kaji keadaan umum pasien secara komprehensif 3. Bantu pasien untuk mengidentifikasi akvitas yang mampu dilakukan 4. Latih pasien untuk melakukan aktifitas sesuai dengan kemampuan pasien 3. TN.C (55 th) dx medis CKD DS: DO: • Kesadaran: Composmentis, TD: 140/90 mmHg, Suhu: 37ºc, N: 84x/mnt. RR: 24x/m • Terpasang o2 nasal kasul 3lpm • Mobilisasi dibantu dengan kursi roda

• Minum dibatasi DX Keperawatan: Pola napas tidak efektif Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam pola napas kembali efektif Kriteria Hasil 1. Tidak menggunakan otot bantu napas 2. Tanda-tanda vital dalam batas normal Intervensi: 1. Monitor tanda-tanda vital 2. Berikan posisi semi fowler 3. Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan 4. Kolaborasi pemberian oksigen B. FUNGSI PENGORGANISASIAN Membagi asuhan keperawatan Tim II kepada perawat pelaksana Perawat I (Br. Prasetyo Edi pasien Tn.A dan Tn.B) Perawat II (Zr. Puti Fatimah pasien Tn. C) C. FUNGSI PENGARAHAN Jam 13.00 Supervisi wib Perawat 1 (Br. Edi) Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat catatan perkembangan pasien Tn. A dan Tn.B Perawat 2 (Zr. Puti) Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat catatan perkembangan pasien Tn.C D. FUNGSI PENGONTROLAN Jam 13.30 Post conference dan menulis dokumentasi wib Memeriksa kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan Alokasi pasien sesuai dengan perawat yang dinas Operan dengan dinas selanjutnya

Mengetahui: Kepala Ruang Fasilitator

Ketua Tim

(...............................) (..............................)

Laporan Harian Perawat Pelaksana Tanggal : 28 Agustus 2020 Nama Karu Nama Katim Nama PP

: Zr. Mardhatila : Br. Endang Suparto : Br. Syaiful Anwar : Br. Wahyu Hardiyanto

Kondisi pasien : Tn. B (50 th) dengan CHF dirawat hari ke 5. Kesadaran composmentis, TD: 130/90 mmHg, Nadi: 100x/mnt, RR. 20x/mnt. Keluhan lemas sudah tidak ada. Terapi bentuk oral, Aktivitas pasien turun dari tempat tidur dengan bantuan kursi roda.

DS:  Pasien mengatakan keluhan lemas sudah tidak ada DO:  Kesadaran composmentis, TD: 130/90 mmHg, Nadi: 100x/mnt, RR. 20x/mnt.  Terapi bentuk oral,  Aktivitas pasien turun dari tempat tidur dengan bantuan kursi roda.

DX 1 : Intoleransi aktivitas Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien bertoleransi terhadap aktifitas Kriteria Hasil:  

Mampu melakukan aktifitas sehari-hari secara mandiri Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat

Intervensi : 

Monitor tanda-tanda vital



Kaji keadaan umum pasien secara komprehensif



Bantu pasien untuk mengidentifikasi akvitas yang mampu dilakukan



Latih pasien untuk melakukan aktifitas sesuai dengan kemampuan pasien

Implementasi 1.

Monitoring tanda-tanda vital

2.

Megkaji keadaan umum pasien secara komprehensif

3.

Membantu pasien untuk mengidentifikasi akvitas yang mampu dilakukan

4.

Melatih pasien untuk melakukan aktifitas sesuai dengan kemampuan pasien

Evaluasi : S: Pasien mengatakan sudah tidak lemas O: Kesadaran: composmentis. TD: 118/87mmHg. N: 87x/m. S: 36ºc. pasien ke kamar mandi dibantu oleh keluarga A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi

TIMBANG TERIMA PASIEN DENGAN METODE SBAR

 S (Situation) Tn. B (50 th) sudah 5 hari perawatan. Dx medis CHF, masalah keperawatan: intoleransi aktivitas  B (Background) keluhan lemas sudah tidak ada. Terapi bentuk oral, Aktivitas pasien turun dari tempat tidur dengan bantuan kursi roda.  A (Assesment) Kesadaran composmentis, TD: 130/90 mmHg, Nadi: 100x/mnt, RR. 20x/mnt  R (Recommendation) 1. Monitor tanda-tanda vital 2. Kaji keadaan umum pasien secara komprehensif 3. Bantu pasien untuk mengidentifikasi akvitas yang mampu dilakukan 4. Latih pasien untuk melakukan aktifitas sesuai dengan kemampuan pasien

Yang Menerima

Yang Menyerahkan

Laporan Harian Perawat Pelaksana Tanggal : 29 Agustus 2020 Nama Karu Nama Katim Nama PP

: Zr. Puti Fatimah : Zr. Eka Tri Diana : Br. Syaiful Anwar : Br. Wahyu Hardiyanto

Kondisi pasien : TN H (45th) pasien baru dari UGD dengan fraktur cruris terbuka 1/3 dextra . Dari UGD direncanakan operasi Cito pk 17, sudah di jadwalkan dari UGD. Luka mengeluarkan darah terlihat darah merembes dibalutan luka, kaki pada didaerah fraktur dilakukan pembidaian. Infus terpasang dgn NaCl. Ekspresi wajah pasien tegang dan skala nyeri 7. Hasil lab hb 11 mg/dl, Ht 42, Trombosit 150.00, leukosit.10.000. Data Subjektif:  Pasien mengatakan nyeri hebat Data Objektif: 

Kes CM, TD: 130/90 mmHg, N: 90x/menit, S: 36,7, RR: 21x/menit



Hasil lab hb 11 mg/dl, Ht 42, Trombo 150.000 leukosit.10.000.



Luka mengeluarkan darah, terlihat darah merembes dibalutan luka



Kaki pada didaerah fraktur dilakukan pembidaian



Infus terpasang dgn NaCl



Ekspresi wajah pasien tegang dan skala nyeri 7.

Dx Keperawatan: Nyeri Akut Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah keperawatan nyeri dapat teratasi

Kriteria Hasil: 

Skala nyeri 1-3



Pasien tidan meringis kesakitan menahan nyeri



Ekpreis wajah pasien rileks



Nyeri hilang

Intervensi : 

Kaji tanda-tanda vital



Kaji skala nyeri (P,Q,R,S,T)



Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam



Atur posisi pasien elevasi



Berikan lingkungan yang nyaman bagi pasien



Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik sesuai indikasi



Kolaborasi untuk dilakukan operasi Cito pk 17

Implementasi 

Mengkaji tanda-tanda vital



Mengkaji skala nyeri (P,Q,R,S,T)



Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam



Mengatur posisi pasien elevasi



Memberikan lingkungan yang nyaman bagi pasien



Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik sesuai indikasi



Berkolaborasi untuk dilakukan operasi Cito pk 17

Evaluasi S: Pasien mengatakan nyeri berkurang O: . Luka mengeluarkan darah terlihat darah merembes dibalutan luka, kaki pada didaerah fraktur dilakukan pembidaian. Infus terpasang dgn NaCl. Ekspresi wajah pasien tenang dan skala nyeri 5 A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi

TIMBANG TERIMA PASIEN DENGAN METODE SBAR

 S (Situation) Tn. H (45th) pasien baru dari UGD dengan fraktur cruris terbuka 1/3 dextra . Dari UGD direncanakan operasi Cito pk 17, sudah di jadwalkan dari UGD.  B (Background) Luka mengeluarkan darah terlihat darah merembes dibalutan luka, kaki pada didaerah fraktur dilakukan pembidaian. Infus terpasang dgn NaCl. Ekspresi wajah pasien tegang dan skala nyeri 7  A (Assesment) Hasil lab Hb 11 mg/dL, Ht 42, Trombosit 150.000, leukosit. 10.000.  R (Recommendation) 1. Kaji tanda-tanda vital 2. Kaji skala nyeri (P,Q,R,S,T) 3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam 4. Atur posisi pasien elevasi 5. Berikan lingkungan yang nyaman bagi pasien 6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik sesuai indikasi 7. Kolaborasi untuk dilakukan operasi Cito pk 17 Yang Menerima

Yang Menyerahkan

Laporan Harian Perawat Pelaksana Tanggal : 31 Agustus 2020 Nama Karu Nama Katim Nama PP

: Br. Prasetyo Edi : Br. Syaiful Anwar : Br. Wahyu Hardiyanto : Zr. Puti Fatimah

Kondisi pasien : Tn. J (55 th) Pasien baru masuk dari UGD dengan Stroke. GCS 12 (E3, V4, M5), Hemi parese sinistra, bicara Pelo. TD: 160/90 mmHg, N: 90x/mn, Sh: 37, RR.24x/m. Pasien terpasang O2 nasal 2lpm, Infus Dex 5% 20 tpm, kateter urin terpasang, NGT terpasang. Keluarga mengatakan setelah bangun tidur pasien biasanya kekamar mandi, namun pagi tadi tidak bisa turun dari tempat tidur dan bicara pelo, pasien kemudian dibawa ke UGD.

Data Subjektif: 

Keluarga mengatakan klien sulit untuk menggerakan tangan dan kaki sebelah kiri

Data Objektif: 

Klien mengalami hemiparese sinistra



Kekuatan otot kanan 5-5



Kekuatan otot kiri 3-3



ROM menurun

Dx Keperawatan: Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskuler Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam mobiltas fisik klien akan meningkat Kriteria Hasil Kekuatan otot klien meningkat  ROM meningkat

 Klien dapat beraktivitas secara bertahap  TTV dalam batas normal

Intervensi  Monitor TTV sebelum dan selama latihan ROM  Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi  Ajarkan klien dan keluarga latihan ROM aktif dan pasif

Implementasi  Memonitor TTV sebelum dan selama latihan ROM  Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi  Mengajarkan klien dan keluarga latihan ROM aktif dan pasif

Evaluasi S: O: GCS 12 (E3, V4, M5), Hemi parese sinistra, bicara Pelo. TD: 160/90 mmHg, N: 90x/mn, Sh: 37, RR.24x/m. Pasien terpasang O2 nasal 2lpm, Infus Dex 5% 20 tpm, kateter urin terpasang, NGT terpasang A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi

TIMBANG TERIMA PASIEN DENGAN METODE SBAR

 S (Situation) Tn. J (55 th) Pasien baru masuk dari UGD dengan Stroke. Masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskuler  B (Background) Pasien terpasang O2 nasal 2lpm, Infus Dex 5% 20 tpm, kateter urin terpasang, NGT terpasang.  A (Assesment) GCS 12 (E3, V4, M5), Hemi parese sinistra, bicara Pelo. TD: 160/90 mmHg, N: 90x/mn, Sh: 37, RR.24x/m. Keluarga mengatakan setelah bangun tidur pasien biasanya kekamar mandi, namun pagi tadi tidak bisa turun dari tempat tidur dan bicara pelo, pasien kemudian dibawa ke UGD  R (Recommendation) 1. Monitor TTV sebelum dan selama latihan ROM 2. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 3. Ajarkan klien dan keluarga latihan ROM aktif dan pasif

Yang Menerima

Yang Menyerahkan

LAPORAN KEGIATAN KETUA TIM Hari/Tgl

: 01 September 2020

Ruang

:Annas 1 ‫ــــــــــــــــــم هللاِ ال َّر ْح َم ِن ال َّر ِح ْي ِم‬ ‫س‬ ْ ِ‫ب‬ ِ

A. FUNGSI PERENCANAAN Jam Jam07.30 Preconfren :Operan dengan shift sebelumnya , sisa pasien ada 6 orang. wib Rencana harian kebutuhan alat yang di perlukan selama shift. Menilai ketergantungan pasien bersama kepala ruangan • Pasien 1 Tn. G (36 th) pasien dengan Typoid hari ke 4. Kes Cm, TD 130/80, N.90x/mn, s.38. Keluhan lemas Mual berkurang, makan habis 1/2 porsi. Inf RL 20 tts/mnt. Terapi dalam bentuk oral. PARSIAL CARE •

Pasien 2: Tn. J (55 th) Pasien baru masuk dari UGD dengan Stroke. GCS 13(E4, V4, M5), Hemi parese sinistra, bicara Pelo. TD.150/90 mmHG, N. 90x/mn, Sh. 37, RR.24xmn. Pasien terpasang O2 nasal 2L/mn, Infus Dex 5% 20 tt/mn, kateter Urin terpasang, NGT terpasang. TOTAL CARE

•

Pasien 3: Tn H (45th) dengan post op fraktur cruris terbuka 1/3 dextra hari ke 3. Kesadaran Cm, Td 110/70, N 80, Sh.36. Tampak balutan pada daerah post op kering, Mobilisasi Turun dari tempat tidur menggunakan Kursi roda, Infus sdh di up, Hb terakhir 14. Terapi dalam bentuk oral. Sore ini diukur kruk dan kl sudah tersedia rencana latihan jalan. TOTAL CARE

•

Pasien 4: Tn D ( 40 th) dirawat hari ke 9 dengan luka bakar grade II, 25% di daerah lengan, dada dan sebagian perut. Kesadaran, Cm, tanda-tanda vital stabil. Luka mengering, ganti balutan 2 hr sekali, mobilisasi jalan.

Rencana besok boleh pulang. MINIMAL CARE

•

Pasien 5: Tn I (50 th) pasien dengan Hiperglikemi non ketosis hari perawatan ke 4, Kes CM, Td 130/90mmHg, n 88x/mn, s 37. Keluhan lemas dan pusing. Hasil Lab pagi jam 06 GD:230 mg/dl. Infus terpasang dgn NaCl, Diit DM 1200 cal, terapi bentuk oral PARSIAL CARE

•

Pasien 6: Tn.F (30 th) pasien baru dengan DHF. Pasien panas hari ke 10, Kesadaran cm, Td 110/70 mmHg, Sh. 37, N. 100x/mnt, nafsu makan membaik. Inf .terpasang dgn RL 20 tts/mnt, sebelum pulang di up. Hasil Lab jam 06: HB.15 mg/dl, HT 45, Trombosit 120.000, Sore ini rencana pulang PARSIAL CARE

Menyusun rencana asuhan keperawatan Tn. G (36 th) pasien dengan Typoid hari ke 4. Kec Cm, TD 130/80, N.90x/mn, s.38. Keluhan lemas Mual berkurang, makan habis 1/2 porasi. Inf RL 20 tts/mnt. Terapi dalam bentuk oral. DS: Klien mengatakan lemas, mual berkurang dan makan habis ½ porsi DO: Klien terpasang terapi IVFD RL 20tpm Dx Keperawatan: resiko gangguan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebtuhan Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, nutrisi adekuat Kriteria hasil: • Nafsu makan meningkat • Tidak terjadi penurunan BB yang signifikan Intervensi • Monitor BB • Pantau intake dan output • Anjurkan makan sedikti tapi sering • Kolaborasi pemberian terapi

Tn. J (55 th) Pasien baru masuk dari UGD dengan Stroke. GCS 13(E4, V4, M5), Hemi parese sinistra, bicara Pelo. TD.150/90 mmHG, N. 90x/mn, Sh. 37,

RR.24xmn. Pasien terpasang O2 nasal 2L/mn, Infus Dex 5% 20 tt/mn, kateter Urin terpasang, NGT terpasang. DS: DO: GCS 13(E4, V4, M5), Hemi parise sinetra, bicara Pelo. TD.150/90 mmHG, N. 90x/mn, Sh. 37, RR.24xmn. Pasien terpasang O2 nasal 2L/mn, Infus Dex 5% 20 tt/mn, kateter Urin terpasang, NGT terpasang. Dx Keperawatan: Perfusi jaringan serebral tidak efektif Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam keadekuatan aliran darah serebral untuk menunjang fungsi otak meningkat Kriteria hasil: • Tingkat kesadaran meningkat • Tekanan darah membaik • Kognitif meningkat Intervensi • Monitor tanda-tanda vital • Elevasi kepala 30º • Observasi adanya peningkatan TIK • Kolaborasi pemberian terapi Tn D ( 40 th) dirawat hari ke 9 dengan luka bakar grade II, 25% di daerah lengan, dada dan sebagian perut. Kesadaran, Cm, tanda-tanda vital stabil. Luka mengering, ganti balutan 2 hr sekali, mobilisasi jalan. Rencana besok boleh pulang. DS; DO: Kesadaran, Cm, tanda-tanda vital stabil. Luka mengering, ganti balutan 2 hr sekali, mobilisasi jalan. Rencana besok boleh pulang. Dx Keperawatan: Resiko infeksi Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam tanda-tanda infeksi tidak terjadi Kriteria hasl: 1. Tidak ada tanda-tanda infeksi 2. Luka membaik Intervensi 1. Monitor tanda-tanda vital 2. Pantau tanda-tanda infeksi 3. Ajarkan cara merawat luka 4. Anjurkan makan tinggi protein 5. Kolaborasi pemberian terapi B. FUNGSI PENGORGANISASIAN Membagi asuhan keperawatan Tim II kepada perawat pelaksana

Perawat Pelaksana 1: Br. Endang Suparto (Mengelola pasien Tn. G dan Tn. D) Perawat Pelaksana 2: Zr. Eka Tri Diana (Mengelola pasien Tn. J)

C. FUNGSI PENGARAHAN Jam 13.00 1. Memberikan pengarahan pada anggota tim wib 2. Memberikan bimbingan 3. Sharing bersama Br. Endang mengenai ganti balutan luka secara baik dan benar 4. Memberikan pujian, motivasi 5. Br. Endang dan Zr. Eka sudah sangat baik memberikan asuhan keperawatan kepada pasien D. FUNGSI PENGONTROLAN Jam 13.30 Post conference dan menulis dokumentasi wib Memeriksa kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan Alokasi pasien sesuai dengan perawat yang dinas Operan dengan dinas selanjutnya

Mengetahui: Kepala Ruang Fasilitator

Ketua Tim

(...............................) (..............................)

LAPORAN KEGIATAN KEPALA RUANGAN Hari/Tgl

: 02 September 2020

Ruang :Annas 1 ‫ــــــــــــــــــم هللاِ ال َّر ْح َم ِن ال َّر ِح ْي ِم‬ ‫س‬ ْ ِ‫ب‬ ِ A. FUNGSI PERENCANAAN Jam Jam07.30 Mengikuti operan wib Konference : -menjelaskan mengenai jumlah pasien saat ini kepada ketua tim dan pelaksana. -menjelaskan BOR pasien -menjelaskan kondisi pasien Rencana harian kebutuhan alat yang di perlukan selama shift. Mengidentifikasi tingkat ketergantungan pasien Menilai ketergantungan pasien bersama kepala ruangan  Tn. G (36 th) pasien dengan Typoid. (MINIMAL CARE)  Tn. J (55 th) pasien dengan Stroke. (TOTAL CARE)  TN H (45th) dengan post op fraktur cruris terbuka 1/3 dextra (PARTIAL CARE)  Tn D ( 40 th) dirawat hari ke 10 dengan luka bakar grade II (MINIMAL CARE)  TN I (50 th) pasien dengan Hiperglikemi non ketosis (MINIMAL CARE)  Tn. K (30 th) pasien baru dari UGD dengan Cedera kepala Sedang (TOTAL CARE) Menghitung kebutuhan tenaga pada shift tersebut ( shift Pagi ) Dinas Pagi 3x0.51 = 1.53 1x0.27 = 0.27 2x0.72 = 1.44 + Total = 3.24 = 3 Dinas Sore 3x0.42 = 1.26 1x0.15 = 0.15

2x0.60 = 1.2 + Total = 2.61 = 3 Dinas Malam 3x0.30 = 0.9 1x0.07 = 0.07 2x0.40 = 0.8 + Total = 1.77 = 2 Merencakan kebutuhan logistik ruangan Menyusun permintaan rutin meliputi kebutuhan alat, obat, dan bahan lain yang diperlukan diruang rawat.

B. FUNGSI PENGORGANISASIAN Menetapkan sistem penugasan, rentang kendali Kepala ruangan membawahi 2 ketua tim Setiap katim membawahi 2 perawat pelaksanan KATIM 1: Br. Endang Suparto KATIM 2: Br. Prasetyo Edi Menjelaskan rincian tugas katim Katim 1&2 sudah melakukan pengkajaian sampai menetukan intervensikeperawatan pada pasien yang menjadi tanggung jawabnya Mengendalikan tenaga di ruang rawat C. FUNGSI PENGARAHAN Jam 13.00 Memberikan pengarahan pada katim wib Memberikan motivasi katim dan pelaksana Menyemangati katim dan pelaksana agar tetap semangat dalam menjalankan tugas masing-masing dan untuk sebelum-sebelumnya sudah baik dan diharapkan untuk selanjutnya semakin baik dan dapat dipertahankan kinerjanya Memberikan pujian pd staf Pengawasan langsung melalui inspeksi, mengamati sendiri atau melalui laporan langsung secara lisan dan memperbaiki/mengawasi kelemahan-kelemahan yang ada saat ini D. FUNGSI PENGONTROLAN Jam 13.30 Mengendalikan logistik ruang rawat wib Mengawasi dan mengendalikan pendayagunaan peralatan perawatan serta obatobatan secara efektif dan efisien. Mengatur dan mengendalikan situasi lahan praktik - Mengawasi pelaksanaan sistem pencatatan dan pelaporan kegiatan asuhan keperawatan serta mencatat kegiatan lain diruang rawat.

-

Menciptakan dan memelihara susunan kerja yang baik antara petugas, pasien dan keluarganya, sehingga memberi ketenangan.   Mengevaluasi kinerja katim Mengevaluasi upaya pelaksanaan dan membandingkan dengan rencana keperawatan yang telah disusun bersama Audit keperawatan Memberikan umpan balik pada kinerja tim Memberitahukan mana yang benar atau bisa menimbulkan masalah dalam kinerja (dengan bahasa sopan dan santun serta disertai motivasi) Operan dengan dinas selanjutnya

Mengetahui: Kepala Ruang (.........................................)

Laporan Harian Perawat Pelaksana Tanggal : 03 September 2020 Nama Karu Nama Katim Nama Perawat Pelaksan

: Br. Endang Suparto : Zr. Eka Tri Diana : Br. Wahyu Hardiyanto : Zr. Puti Fatimah

Kondisi pasien : Tn. J (55 th) Pasien dengan Stroke hari perawatan ke 4. GCS 14 (E5, V4, M5), Hemi parese sinistra, bicara Pelo. TD.140/90 mmHg, N. 90x/mn, Sh. 37, RR.24x/mn. Pasien terpasang O2 nasal 2L/mn, Infus Dex 5% 20 tt/mn, kateter Urin terpasang, NGT terpasang, bila reflek menelan bagus rencana NGT di Up. ROM dilakukan pagi dan sore.



DS:



DO:

1.

Kes CM

2.

TD.140/90 mmHG, N. 90x/mn, Sh. 37, RR.24xmn.

3.

GCS 14(E5, V4, M5)

4.

Bicara Pelo.

5.

Pasien terpasang O2 nasal 2L/mn,

6.

Infus Dex 5% 20 tt/mn

7.

Kateter Urin terpasang

8.

NGT terpasang



Dx: Gangguan mobilitas fisik



Tujuan dan kriteria hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien dapat melakukan aktivitas dan mobilitas klien membaik, dengan kriteria hasil : 1. Mobilitas klien dapat membaik 2. Klien dapat beraktifitas seperti biasa 3. Klien dapat melakukan pergerakan secara perlahan

Intervensi 1.

Kaji tanda tanda vital pasien

2.

Kaji tingkat kelemahan fisik

3.

Ubah posisi klien 2 jam sekali miring kanan dan kiri

4.

Fasilitasi melakukan mobilitas fisik, jika perlu

5.

Liibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Implementasi 6.

Mengkaji tanda tanda vital pasien

7.

Mengkaji tingkat kelemahan fisik

8.

Mengubah posisi klien 2 jam sekali miring kanan dan kiri

9.

Memfasilitasi melakukan mobilitas fisik, jika perlu

10.

Meliibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan seharihari

Evaluasi S: O: Kes CM. Hemi parise sinetra TD.140/90 mmHg, N. 90x/mn, Sh. 37, RR.24xmn. GCS 14(E5, V4, M5) bicara Pelo. terpasang NGT A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Kolaborasi dengan fisioterapi untuk latihan ROM 2. Ubah posisi klien setiap 2 jam sekali 3. Ubah posisi klien miring kanan dan kiri

TIMBANG TERIMA PASIEN DENGAN METODE SBAR

 S (Situation) Tn. J (55 th) Pasien dengan Stroke. Masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskuler  B (Background) Pasien terpasang O2 nasal 2lpm, Infus Dex 5% 20 tpm, kateter urin terpasang, NGT terpasang.  A (Assesment) GCS 14 (E5, V4, M5), Hemi parese sinistra, bicara Pelo. TD: 140/90 mmHg, N: 90x/mn, Sh: 37, RR.24x/m.  R (Recommendation) 1. Kaji tanda tanda vital pasien 2. Kaji tingkat kelemahan fisik 3. Ubah posisi klien 2 jam sekali miring kanan dan kiri 4. Fasilitasi melakukan mobilitas fisik, jika perlu 5. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Yang Menyerahkan

Yang Menerima

LAPORAN KEGIATAN KETUA TIM Hari/Tgl

: 04 September 2020

Ruang

:Annas 1 ‫ــــــــــــــــــم هللاِ ال َّر ْح َم ِن ال َّر ِح ْي ِم‬ ‫س‬ ْ ِ‫ب‬ ِ

A. FUNGSI PERENCANAAN Jam Jam07.30 Preconfren :Operan dengan shift sebelumnya , sisa pasien ada 6 orang. wib Rencana harian kebutuhan alat yang di perlukan selama shift. Menilai ketergantungan pasien bersama kepala ruangan • Pasien 1 Tn. L (37 th) pasien baru masuk dengan Asma, Keluhan sesak nafas setelah berberes di rumah. Pasien punya riwayat Asma, namun sudah lama tidak kambuh. Kesadaran CM, TD. 130/90 mmHg, N:88x/mn, RR: 24x/mn, S: 37. Posisi tidur semi fowler, Wezing (+), O2 diganti dengan nasal kanul 3L/mnt, Infus terpasang dengan Dex.5% 20 tts/mnt. Terapi oral dan injeksi TOTAL CARE 

Pasien 2: Tn. J (55 th) Pasien dengan Stroke hari perawatan ke 5. GCS 15 (E4, V5, M6), Hemi parese sinistra, bicara Pelo. TD.130/90 mmHg, N. 80x/mn, Sh. 37, RR.24xmn. Pasien terpasang O2 nasal 2L/mn, Infus Dex 5% 20 tt/mn, kateter Urin terpasang, NGT sdh di Up diit Bubur. ROM dilakukan pagi dan sore. PARSIAL CARE

•

Pasien 3: Tn. H (45th) dengan post op fraktur cruris terbuka 1/3 dextra hari ke 6 . Kesadaran Cm, Td 110/70, N 80, Sh.36. Luka pada post op mengering, balutan sudah diganti, Mobilisasi jalan menggunakan kruk. Terapi dalam bentuk, Sore ini rencana pulang. PARSIAL CARE

•

Pasien 4: Tn M ( 40 th) dengan gastritis kronis, Kesadaran CM, TD 110/60 mmHg, N.88x/mn, RR 20x/mn, S 36. Keluhan lemas, mual dan muntahmuntah, tidak ada nafsu makan, nyeri bagian epogastrik, skala nyeri 5. Selama sakit berat badan turun 5 kg lebih dan BB sekarang hanya 45 kg. Infus terpasang dengan Dex 5%, terapi dalam bentuk oral dan injeksi. PARSIAL CARE

•

Pasien 5: Tn. M (50 th) pasien baru dengan Ulkus Diabeticum di kaki kanan, Pasien mempunyai riwayat DM sudah hampir 5 tahun. Luka tampak basah, pus (+), jaringan nekrotik terdapat disekita luka. Kec CM, TD 180/90 mmHg, N.80, s.37. Keluhan nyeri pada luka, skala nyeri 7. Hasil GD dari UGD 275 mg/dl. Perawatan luka dilakukan pagi dan sore. TOTAL CARE

 Pasien 6: Tn. K (30 th) pasien dengan Cedera kepala Sedang. GCS 15 (E4 V5 M6) hari perawatan ke 3, TD 130/90, N.88, S:37, Hasil CT scan Tampak perdarahan di subdural. Inf terpasang dex % 20 tts/mnt. Terapi injeksi setiap 6 jam, bila habis di ganti oral, Pasien latihan duduk di TT TOTAL CARE

Menyusun rencana asuhan keperawatan Pasien 1: Tn. L (37 th) pasien baru masuk dengan Asma, Keluhan sesak nafas setelah berberes di rumah. Pasien punya riwayat Asma, namun sudah lama tidak kambuh. Kesadaran CM, TD. 130/90 mmHg, N:88x/mn, RR: 24x/mn, S: 37. Posisi tidur semi fowler, Wezing (+), O2 diganti dengan nasal kanul 3L/mnt, Infus terpasang dengan Dex.5% 20 tts/mnt. Terapi oral dan injeksi. DS: Klien mengatakan sesak nafas setelah berberes di rumah DO: Pasien punya riwayat Asma, TD. 130/90 mmHg, N:88x/mn, RR: 24x/mn, S: 37. Posisi tidur semi fowler, Wezing (+), O2 diganti dengan nasal kanul 3L/mnt Dx Keperawatan: Pola napas tidak efektif Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pola napas adekuat Kriteria hasil: 1. Tanda-tanda vital dalam batas normal 2. Napas tidak menggunakan otot bantu Intervensi 1. Monitor tanda-tanda vital 2. Observasi jalan napas 3. Berikan posisi semi fowler 4. Kolaborasi pemberian terapi oksigen

Tn. J (55 th) Pasien dengan Stroke hari perawatan ke 5. GCS 15 (E4, V5, M6),

Hemi parese sinistra, bicara Pelo. TD.130/90 mmHG, N. 80x/mn, Sh. 37, RR.24xmn. Pasien terpasang O2 nasal 2L/mn, Infus Dex 5% 20 tt/mn, kateter Urin terpasang, NGT sdh di Up diit Bubur. ROM dilakukan pagi dan sore. DS: DO: GCS 15 (E4, V5, M6), bicara Pelo. TD.130/90 mmHg, N. 80x/mn, Sh. 37, RR.24xmn. terpasang O2 nasal 2L/mn, Infus Dex 5% 20 tt/mn, kateter Urin terpasang, NGT sdh di Up diit Bubur. ROM dilakukan pagi dan sore Dx Keperawatan: Gangguan mobilitas fisik Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam mobiltas fisik meningkat Kriteria hasil: 1. Pergerakan ekstremitas meningkat 2. Kekuatan otot meningkat 3. Rentang gerak meningkat Intervensi 1. Kaji tanda tanda vital pasien 2. Kaji tingkat kelemahan fisik 3. Fasilitasi melakukan mobilitas fisik, jika perlu 4. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari Tn M ( 40 th) dengan gastritis kronis, Kesadaran CM, TN 110/60 mmHg, N.88x/mn, RR 20x/mn, S 36. Keluhan lemas, mual dan muntah-muntah, tidak ada nafsu makan, nyeri bagian epigastrik, skala nyeri 5. Selama sakit berat badan turun 5 kg lebih dan BB sekarang hanya 45 kg. Infus terpasang dengan Dex 5%, terapi dalam bentuk oral dan injeksi. DS: Pasien mengeluh lemas, mual dan muntah-muntah, tidak nafsu makan, nyeri bagian epogastrik, skala nyeri 5 DO: Kesadaran CM, TN 110/60 mmHg, N.88x/mn, RR 20x/mn, S 36. berat badan turun 5 kg lebih dan BB sekarang hanya 45 kg. Infus terpasang dengan Dex 5% Dx Keperawatan: Gangguan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nutrisi adekuat Kriteria hasl: 1. Nafsu makan membaik 2. Nyeri abdomen menurun Intervensi 1. Pantau intake output

2. Anjurkan makan sedikit tapi sering 3. Pantau BB 4. Kolaborasi pemberian terapi

B. FUNGSI PENGORGANISASIAN Membagi asuhan keperawatan Tim II kepada perawat pelaksana Perawat Pelaksana 1: Br. Prasetyo Edi (Mengelola pasien Tn. L) Perawat Pelaksana 2: Zr. Puti Fatimah (Mengelola pasien Tn. J dan Tn. M) C. FUNGSI PENGARAHAN Jam 13.00 1. Memberikan pengarahan pada anggota tim wib 2. Memberikan pujian, motivasi 3. Br. Edi dan Zr.Puti sudah sangat baik memberikan asuhan keperawatan kepada pasien D. FUNGSI PENGONTROLAN Jam 13.30 Post conference dan menulis dokumentasi wib Memeriksa kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan Alokasi pasien sesuai dengan perawat yang dinas Operan dengan dinas selanjutnya

Mengetahui: Kepala Ruang Fasilitator

Ketua Tim

(...............................) (..............................)

Laporan Harian Perawat Pelaksana Tanggal : 05 September 2020

 Nama Karu  Nama Katim  Nama PP

: Zr. Mardhatila : Br. Endang Suparto : Br. Syaiful Anwar : Br. Wahyu Hardiyanto

Kondisi pasien : Tn. J (55 th) dengan Stroke hari perawatan ke 6 GCS 15 (E4, V5, M6), Hemi parese sinistra, bicara Pelo. TD: 130/90 mmHg, N: 80x/mn, Sh: 37, RR.24x/m. Pasien terpasang O2 nasal 2lpm, Infus Dex 5% 20 tpm, kateter urin terpasang hari ke 6, diit bubur. ROM dilakukan pagi dan sore



Data Subjektif:

 



Data Objektif: GCS 15 (E4, V5, M6), Hemi parese sinistra, bicara Pelo. TD: 130/90 mmHg, N: 80x/mn, Sh: 37, RR.24x/m. Pasien terpasang O2 nasal 2lpm, Infus Dex 5% 20 tpm, kateter urin terpasang hari ke 6, diit bubur. ROM dilakukan pagi dan sore

Dx Keperawatan: Gangguan mobilitas fisik

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam mobiltas fisik klien akan meningkat Kriteria Hasil: 

Pergerakan ekstremitas meningkat



Kekuatan otot meningkat



Rentang gerak meningkat

Intervensi  Kaji tanda tanda vital pasien  Kaji tingkat kelemahan pasien  Fasilitasi melakukan mobilitas fisik  Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari  Implementasi  Mengkaji tanda tanda vital pasien

 Mengkaji tingkat kelemahan pasien  Memfasilitasi melakukan mobilitas fisik  Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan seharihari

Evaluasi S: O: Kes CM. Hemi parise sinetra TD.130/90 mmHg, N. 90x/mn, Sh. 37, RR.24xmn. GCS 15 (E4, V5, M6) Pasien terpasang O2 nasal 2lpm, Infus Dex 5% 20 tpm, kateter urin terpasang hari ke 6, diit bubur. ROM dilakukan pagi dan sore A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi

TIMBANG TERIMA PASIEN DENGAN METODE SBAR

 S (Situation) Tn. J (55 th) dengan Stroke perawatan hari ke 6 Masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik  B (Background) Pasien terpasang O2 nasal 2lpm, Infus Dex 5% 20 tpm, kateter urin terpasang  A (Assesment) GCS 15 (E4. V6. M5), Hemi parese sinistra, bicara Pelo. TD: 130/90 mmHg, N: 80x/mn, Sh: 37, RR.24x/m. diit bubur. Latihan ROM pagi dan sore R (Recommendation)  Mengkaji tanda tanda vital pasien  Mengkaji tingkat kelemahan pasien  Memfasilitasi melakukan mobilitas fisik  Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan seharihari

Yang Menyerahkan

Yang Menerima

Laporan Harian Perawat Pelaksana Tanggal : 8 September 2020

Nama Karu : Prastyo Edi Nama Katim : Saiful Anwar Nama PP : Wahyu Hardiyanto Kondisi pasien : TN N (55th) pasien dengan post hipoglokemi, GD saat ini 250 mgdl, sudah di up. Nafas spontan tanpa bantuan O2. TD 110/70mmHg, N 88 x/mnt, S. 37. Kes Delirium. Pasien minta pulang

DS:  Keluarga pasien mengatakan pasien minta pulang DO:  Pasien tampak lemah, kesadaran delirium  GD : 250 mg/ dl  TTV : TD 110/70mmHg, N 88 x/mnt, S. 37 Dx Keperawatan Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan Untuk Mengabsorbsi Nutrisi

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, nutrisi adekuat Kriteria hasil: 1. 2.  

GD normal dan stabil Intake nutrisi dan cairan dalam batas normal

Intervensi : 7. Kaji kesadaran dan tanda vital 8. Kaji intake output 9. Pantau GD 10. Berikan makanan sesuai diet yang dianjurkan

Implementasi

1. 2. 3. 4.

Mengkaji kesadaran dan tanda vital Mengkaji intake output Memantau GD Memberikan makanan sesuai diet yang dianjurkan

Evaluasi : S: Keluarga klien mengatakan klien minta pulang O: Pasien masih tampak lemah. Kesadaran: delirium, TTV :TD. 120/70 mmHg, N:90x/mn, RR: 18x/ mnt, GD: 250 A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

TIMBANG TERIMA PASIEN DENGAN METODE SBAR

Situation : TN N (55th) pasien dengan post hipoglokemi, masalah keperawatan ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan Untuk Mengabsorbsi Nutrisi Background : Infus sudah di up, dokter sudah menjelakan penyakitnya tentang hipoglikemia. Assesment GD saat ini 250 mgdl. Nafas spontan tanpa bantuan O2. TD 110/70mmHg, N 88 x/mnt, S. 37. Kes Delirium. Pasien minta pulang Recommendation 1. 2. 3. 4.

Kaji kesadaran dan tanda vital Kaji intake output Pantau GD Berikan makanan sesuai diet yang dianjurkan

Yang Menerima

(Puti Fatimah)

Yang Menyerahkan

(Wahyu Hardiyanto)

LAPORAN HARIAN KETUA TIM RUANG ANNAS 1 RSIJ PONDOK KOPI Tanggal : 9 September 2020 Wahyu Hardiyanto Tgl/ jam 9/9/20 Jam. 07.3008.15

Fungsi manajemen

Kegiatan

Keterangan

Perencanaan

j. Menerima serah terima askep: Menerima operan dari dinas Pagi k. Memberikan tugas bersama karu, sesuai tingkat ketergantungan:

Pasien Tn. J (55 th) Pasien dengan Stroke hari perawatan ke 9. GCS 15(E4, V5, M6), Hemi parise sinetra, bicara Pelo. TD.130/90 mmHG, N. 80x/mn, Sh. 37, RR.20xmn. Nafas spontan tanpa bantuan O2, Infus sudah di Up, kateter Urin diganti dengan kondom kateter, Diit Tim. Mobilisasi duduk di Tempat tidur dibantu perawat. Fisiotherapi aktif 2 hr sekali ke bagian rehabilitasi. (PARSIAL CARE) Pasien TN N (55th) pasien dengan post hipoglokemi, GD saat ini 250 mgdl, sudah di up. Nafas spontan tanpa bantuan O2. TD 110/70mmHg, N 88 x/mnt, S. 37. Kes Composmentis. Pasien direncanakan pulang sore ini. (MINIMAL CARE) Pasien Tn M ( 40 th) dengan gastritis kronis, Kesadaran CM, TN 110/60 mmHg, N.88x/mn, RR 20x/mn, S 36. Keluhan mual tidak ada, makan habis 1 porsi, nyeri bagian epogastrik tidak ada. Selama sakit berat badan turun 5 kg lebih dan BB sekarang hanya 45 kg. Infus sudah di Up, terapi dalam bentuk oral dan injeksi. sore ini rencana pulang. (PARTIAL CARE) Pasien Tn.K (30 th) pasien dengan Cedera kepala Sedang. GCS 15 (E4 V5 M6) hari perawatan ke 5, TD

130/80, N.88, S:37, Hasil CT scan Tampak perdarahan di subdural. Inf terpasang dex 5% 20 tts/mnt. Terapi oral, mobilisasi turun dr tt menggunakan kursi roda. Rencana pulang sore ini (PARTIAL CARE)

l. Menyusun Renpra

Pasien Tn. J (55 th) Pasien dengan Stroke hari perawatan ke 9. GCS 15 (E4, V5, M6), Hemi parise sinitra, bicara Pelo. TD.130/90 mmHG, N. 80x/mn, Sh. 37, RR.20xmn. Nafas spontan tanpa bantuan O2, Infus sudah di Up, kateter Urin diganti dengan kondom kateter, Diit Tim. Mobilisasi duduk di Tempat tidur dibantu perawat. Fisiotherapi aktif 2 hr sekali ke bagian rehabilitasi. (PARSIAL CARE)

Membagi pasien yang akan di Kelola pada hari ini. Br. Endang (Tn. J dengan stroke dan Tn. N dengan post hipoglikemia) Zr. Eka (Tn. M dengan gastritis kronis dan Tn. K dengan cedera kepala sedang). DS: DO: GCS 15 (E4, V5, M6), Hemi parise sinitra, bicara Pelo. TD.130/90 mmHG, N. 80x/mn, Sh. 37, RR.20xmn. Nafas spontan tanpa bantuan O2, Infus sudah di Up, kateter Urin diganti dengan kondom kateter, Diit Tim. Mobilisasi duduk di Tempat tidur dibantu perawat. Fisiotherapi aktif 2 hr sekali ke bagian rehabilitasi Dx Keperawatan: Gangguan mobilitas fisik Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam mobiltas fisik meningkat Kriteria hasil: 1. Pergerakan ekstremitas meningkat 2. Kekuatan otot meningkat 3. Rentang gerak meningkat Intervensi 1. Kaji tanda tanda vital pasien 2. Kaji tingkat kelemahan fisik 3. Fasilitasi melakukan mobilitas fisik, jika perlu 4. Libatkan keluarga untuk

TN N (55th) pasien dengan post membantu pasien dalam hipoglokemi, GD saat ini 250 pemenuhan kebutuhan seharimgdl, sudah di up. Nafas hari spontan tanpa bantuan O2. TD 110/70mmHg, N 88 x/mnt, S. 37. Kes Composmentis. Pasien DS: direncanakan pulang sore ini. (PARTIAL CARE) DO: - Pasien tampak lemah, kesadaran delirium - GD : 250 mg/ dl - TTV : TD 110/70mmHg, N 88 x/mnt, S. 37

Dx keperawatan Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan Untuk Mengabsorbsi Nutrisi   Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, nutrisi adekuat Kriteria hasil: 3. GD normal dan stabil 4. Intake nutrisi dan cairan dalam batas normal   Intervensi : 11. Kaji kesadaran dan tanda vital 12. Kaji intake output Pasien 13. Pantau GD Tn M ( 40 th) dengan gastritis 14. Berikan makanan sesuai kronis, Kesadaran CM, TN diet yang dianjurkan 110/60 mmHg, N.88x/mn, RR 20x/mn, S 36. Keluhan mual tidak ada, makan habis 1 porsi, DS: nyeri bagian epogastrik tidak Klien mengatakan mual tidak ada, ada. Selama sakit berat badan makan habis 1 porsi, nyeri bagian turun 5 kg lebih dan BB epogastrik tidak ada sekarang hanya 45 kg. Infus DO: sudah di Up, terapi dalam Kesadaran CM, TN 110/60 mmHg, bentuk oral dan injeksi. sore ini N.88x/mn, RR 20x/mn, S 36, rencana pulang. (PARTIAL Selama sakit berat badan turun 5 CARE) kg lebih dan BB sekarang hanya 45 kg. Infus sudah di Up, terapi dalam bentuk oral dan injeksi. BB hari ini naik 47 kg

Dx Keperawatan: resiko gangguan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, nutrisi adekuat Kriteria hasil: 1. Nafsu makan meningkat 2. Tidak terjadi penurunan BB yang signifikan Intervensi 1. Monitor BB 2. Pantau intake dan output 3. Anjurkan makan sedikti tapi sering 4. Kolaborasi pemberian terapi

Pasien TN.K (30 th) pasien dengan Cedera kepala Sedang. GCS 15 (E4 V5 M6) hari perawatan ke 5, TD 130/80, N.88, S:37, Hasil CT scan Tampak perdarahan di subdural. Inf terpasang dex 5% 20 tts/mnt. Terapi oral, DS: DO: GCS 15 (E4 V5 M6) hari perawatan ke 5, TD 130/80, N.88, S:37, Hasil CT scan Tampak perdarahan di subdural. Inf terpasang dex 5% 20 tts/mnt. Terapi oral,

3.

Memimpin konfrence

Dx Keperawatan: Perfusi jaringan serebral tidak efektif Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam keadekuatan aliran darah serebral untuk menunjang fungsi otak meningkat Kriteria hasil: 1. Tingkat kesadaran meningkat 2. Tekanan darah membaik 3. Kognitif meningkat Intervensi 1. Monitor tanda-tanda vital 2. Elevasi kepala 30º 3. Observasi adanya peningkatan TIK 4. Kolaborasi pemberian terapi

9/9/20 09.0013.00

Pengorganisasian

4.

Konfrence dihadiri 1 KATIM dan 2 Perawata Pelaksana Perawat pelaksana 1. Br. Endang pada (Tn. J dengan stroke dan Tn. N dengan post hipoglikemia)

Mendelegasikan pelaksanaan askep anggota tim

Perawat pelaksana 2 Zr. Eka (Tn. M dengan gastritis kronis dan Tn. K dengan cedera kepala sedang).

5.

6.

Br. Endang dan Zr. Eka Menjelaskan rincian tugas memberikan asuhan keperawatan anggota tim dalam askep secara komprehensif kepada masing-masing pasiennya Mengkoordinasikan kolaborasi bersama kes/profesi lain

Berkoordinasi dengan dokter terkait pemberian terapi yang tim diprogram oleh dokter, dan berkoordinasi dengan ahli gizi terkait diit yang akan diberikan kepada pasien.

Isirahat dari jam 11.15 – 12.15 (Br. waktu istirahat Endang) anggota tim Istirahat dari jam 12.15 – 13.15 (Zr. Eka )

7. Mengatur

1. Tn. J (55 th) Pasien dengan Stroke rencana, fisiotherapi aktif 2 hr perkembangan pasien pada sekali ke bagian rehabilitasi 2. TN N (55th) pasien dengan post CPPT hipoglokemi, rencana pulang sore ini 3. Tn M ( 40 th) dengan gastritis kronis rencana pulang 4. Tn. K (30 th) pasien dengan Cedera kepala Sedang rencana pulang sore ini

8. Mendokumentasikan

8/9/20 13.0013.15

Pengarahan

8/9/20 13.15-

Pengontrolan

Memberikan pujian, motivasi kepada Br. Endang dan Zr. Eka sudah sangat baik memberikan asuhan keperawatan kepada pasien 1.

Mengevaluasi keperawatan

Mengingatkan Br. Endang dan Zr. Eka untuk jaga kesehatan, jangan lupa istirahat dan makan. Pintar berbagi waktu untuk istirahat

asuhan Tn. J dengan stroke S-

14.00

O: GCS 15 (E4, V5, M6), Hemi parise sinitra, bicara Pelo. TD.130/90 mmHG, N. 80x/mn, Sh. 37, RR.20xmn. Nafas spontan tanpa bantuan O2, Infus sudah di Up, kateter Urin diganti dengan kondom kateter, Diit Tim. Mobilisasi duduk di Tempat tidur dibantu perawat. Fisiotherapi aktif 2 hr sekali ke bagian rehabilitasi A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi Tn. N dengan post hipoglikemia S: -

O: Pasien tampak lemah, kesadaran delirium, GD : 250 mg/ dl, TTV : TD 110/70mmHg, N 88 x/mnt, S. 37 A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan Tn. M dengan gastritis kronis

S: Klien mengatakan sudah tidak mual, namun nafsu baik O: Kesadaran CM, TN 110/60 mmHg, N.88x/mn, RR 20x/mn, S 36, Selama sakit berat badan turun 5 kg lebih dan BB sekarang hanya 45 kg. Infus sudah di Up, terapi dalam bentuk oral dan injeksi. BB hari ini naik 47 kg A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi

f. g.

Tn. K dengan cedera kepala sedang S: O: GCS 15 (E4 V5 M6) hari perawatan ke 5, TD 130/80, N.88, S:37, Hasil CT scan Tampak perdarahan di subdural. Inf terpasang dex 5% 20 tts/mnt. Terapi oral, Melakukan timbang terima A: Masalah belum teratasi pasien ke shift berikutnya P: Lanjutkan intervensi Operan dengan dinas shift sore Pasien sisa 4 dengan tingkat ketergantungan 1 total care dan 3

parcial care, direncanakan pulang 3 pasien yaitu: 1 TN N (55th) pasien dengan post hipoglokemi, rencana pulang sore ini 2 Tn M ( 40 th) dengan gastritis kronis rencana pulang 3 Tn. K (30 th) pasien dengan Cedera kepala Sedang rencana pulang sore ini