1561695488654_39072_part 2 Pembahasan Seminar Optima Mei 2019.pdf

DR. WIDYA | DR. YOLINA | DR. RYNALDO |DR. REZA | DR. CEMARA DR. OKTRIAN |DR. RIFDA

OFFICE ADDRESS: Jakarta Jl. Layur Kompleks Perhubungan VIII No.52 RT.001/007 Kel. Jati, Pulogadung, Jakarta Timur Tlp 021-22475872 WA. 081380385694/081314412212

Medan Jl. Setiabudi Kompleks Setiabudi Square No. 15 Kel. Tanjung Sari, Kec. Medan Selayang 20132 WA/Line 082122727364

w w w. o p t i m a p re p . co . i d

ILMU PSIKIATRI

Soal No. 196 • Seorang anak laki-laki berusia 11 tahun datang diantar ibunya ke poliklinik dengan keluhan sering melakukan kegiatan yg diulang-ulang, dengan gerakan yang cepat dan tidak memiliki tujuan. Pasien sering tersandung dan berteriak, pasien sering mengeluarkan kata yang tidak memiliki arti. Keluhan dirasakan muncul ketika anak sedang istirahat. Keluhan muncul kira-kira 4 bulan yang lalu, pada pemeriksaan neurologis tidak di dapatkan kelainan. Apakah diagnosis pasien .... A. Chorea syndenham B. Transient tic disorder C. Gangguan obsesif kompulsif D. Tourette syndrome E. Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) • Jawaban: B. Transient tic disorder

Analisis Soal • Pada pasien ini mengalami tic vocal (mengeluarkan kata yang tidak memiliki arti) dan tic motor (gerakan cepat dan tidak memiliki tujuan) • Gejala ini baru berlangsung 4 bulan (kurang dari 1 tahun), sehingga pasien dikategorikan sebagai transient tic disorder. • Tourette syndrome merupakan diagnosis banding pada pasien ini, namun pasien belum memenuhi kriteria diagnosis yaitu paling tidak telah berlangsung selama 1 tahun atau lebih.

Kriteria Diagnosis Tourette syndrome A. Both multiple motor and one or more vocal tics have been present at some time during the illness, although not necessarily concurrently. B. The tics may wax and wane in frequency but have persisted for more than 1 year since first tic onset. C. Onset is before age 18 years. D. The disturbance is not attributable to the physiological effects of a substance (e.g., cocaine) or another medical condition (e.g., Huntington’s disease, postviral encephalitis). https://tourette.ca/wp-content/uploads/2016/10/DSM-5_Tic_Disorders.pdf

Kriteria Diagnosis Persistent (Chronic) Motor or Vocal Tic Disorder A. Single or multiple motor or vocal tics have been present during the illness, but not both motor and vocal. B. The tics may wax and wane in frequency but have persisted for more than 1 year since first tic onset C. Onset is before age 18 years. D. The disturbance is not attributable to the physiological effects of a substance (e.g., cocaine) or another medical condition (e.g., Huntington’s disease, postviral encephalitis). E. Criteria have never been met for Tourette’s disorder. https://tourette.ca/wp-content/uploads/2016/10/DSM-5_Tic_Disorders.pdf

Kriteria Diagnosis Provisional/ Transient Tic Disorder A. Single or multiple motor and/or vocal tics. B. The tics have been present for less than 1 year since first tic onset. C. Onset is before age 18 years. D. The disturbance is not attributable to the physiological effects of a substance (e.g., cocaine) or another medical condition (e.g., Huntington’s disease, postviral encephalitis) E. Criteria have never been met for Tourette’s disorder or persistent (chronic) motor or vocal tic disorde https://tourette.ca/wp-content/uploads/2016/10/DSM-5_Tic_Disorders.pdf

197 Perempuan usia 25 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan mengamuk 2 hari. Dari alloanamnesis ditemukan pasien sering mendengar tetangganya mengejek dirinya dan selalu merasa curiga kalau dia diguna-gunai oleh teman sekantornya sejak 2 bulan. Diagnosis pasien ini adalah... A. Gangguan waham menetap B. Skizofrenia paranoid C. Skizofrenia tak terinci D.Skizofrenia hebefrenik E. Skizoafektif

Schizophrenia paranoid • Mengamuk 2 hari  gejala psikotik. • Pasien sering mendengar tetangganya mengejek dirinya halusinasi auditorik • Selalu merasa curiga kalau dia diguna-gunai oleh teman sekantornya  waham paranoid • Halusinasi, waham paranoid, dan psikotik sejak 2 bulan schizophrenia paranoid

Schizophrenia (DSM V) • The presence of 2 (or more) of the following, each present for a significant portion of time during a 1-month period (or less if successfully treated), with at least 1 of them being (1), (2), or (3): (1) delusions, (2) hallucinations, (3) disorganized speech, (4) grossly disorganized or catatonic behavior, and (5) negative symptoms • For a significant portion of the time since the onset of the disturbance, level of functioning in 1 or more major areas (eg, work, interpersonal relations, or self-care) is markedly below the level achieved before onset; when the onset is in childhood or adolescence, the expected level of interpersonal, academic or occupational functioning is not achieved • Continuous signs of the disturbance persist for a period of at least 6 months, which must include at least 1 month of symptoms (or less if successfully treated); prodromal symptoms often precede the active phase, and residual symptoms may follow it, characterized by mild or subthreshold forms of hallucinations or delusions

Schizophrenia (DSM V) • Schizoaffective disorder and depressive or bipolar disorder with psychotic features have been ruled out because either (1) no major depressive, manic, or mixed episodes have occurred concurrently with the active-phase symptoms or (2) any mood episodes that have occurred during active-phase symptoms have been present for a minority of the total duration of the active and residual periods of the illness • The disturbance is not attributable to the physiologic effects of a substance (eg, a drug of abuse or a medication) or another medical condition • If there is a history of autism spectrum disorder or a communication disorder of childhood onset, the additional diagnosis of schizophrenia is made only if prominent delusions or hallucinations, in addition to the other required symptoms or schizophrenia are also present for at least 1 month (or less if successfully treated)

198 Seorang perempuan datang ke RS dengan keluhan tidak ingin bersosialisasi dengan sekitar, menarik diri, dan tidak mau makan karena merasa ada orang yang ingin meracuninya. Apa tatalaksana yang sesuai untuk kasus tersebut? A. Klobazam 2x2 mg B. Haloperidol 2x0,5 mg C. Risperidone 2x2 mg D.Amitriptilin 2x10 mg E. Fluoxetine 2x10 mg

Schizophrenia paranoid • Merasa orang ingin meracuniWaham paranoid • Tidak mau bersosialisasi dan menarik diribisa karena adanya waham curiga • Pemilihan tatalaksana pada schizophrenia golongan atipikal – Dosis risperidone adalah 2-8mg/hari, dapat diberikan 12x/hari – Sehingga jawaban yang benar adalah C. Risperidone 2x2 mg

PRINSIP TERAPI ANTIPSIKOTIK • Key points for using antipsychotic therapy: 1. An oral atypical antipsychotic drug should be considered as firstline treatment. 2. Choice of medication should be made on the basis of prior individual drug response, patient acceptance, individual sideeffect profile and cost-effectiveness, other medications being prescribed and patient co-morbidities. 3. The lowest-effective dose should always be prescribed initially, with subsequent titration. 4. The dosage of a typical or an atypical antipsychotic medication should be within the manufacturer’s recommended range.

Western Australian Psychotropic Drugs Committee. Antipsychotic Drug Guidelines Version 3 August 2006

PRINSIP TERAPI ANTIPSIKOTIK • Key points for using antipsychotic therapy: 5. Treatment trial should be at least 4-8 weeks before changing antipsychotic medication. 6. Antipsychotic medications, atypical or conventional, should not be prescribed concurrently, except for short periods to cover changeover. 7. Treatment should be continued for at least 12 months, then if the disease has remitted fully, may be ceased gradually over at least 1-2 months. 8. Prophylactic use of anticholinergic agents should be determined on an individual basis and re-assessment made at 3-monthly intervals. 9. A trial of clozapine should be offered to patients with schizophrenia who are unresponsive to at least two adequate trials of antipsychotic medications. Western Australian Psychotropic Drugs Committee. Antipsychotic Drug Guidelines Version 3 August 2006

Obat Antipsikotik Tipikal dan Atipikal

Dosis Obat Antipsikotik Chlorpromazine • PO: 30-75 mg/day divided q6-12hr initially; maintenance: usually 200 mg/day (up to 800 mg/day in some patients; some patients may require 1-2 g/day) Haloperidol • PO: Moderate disease, 0.5-2 mg q812hr initially • Severe disease, 3-5 mg q8-12hr initially; not to exceed 30 mg/day

Risperidone • 2 mg/day initially; may be increased in increments of 1-2 mg/day at intervals ≥24 hours • Recommended target dosage: 2-8 mg/day once daily or divided q12hr (efficacy follows bell-shaped curve; 48 mg/day more effective than 12-16 mg/day) Clozapine • 12.5 mg PO once daily or q12hr initially; increased daily in increments of 25-50 mg/day, if well tolerated, to achieve target dosage of 300-450 mg/day by end of 2 weeks • On occasion, may have to be increased to 600-900 mg/day to obtain acceptable response

199 Pasien laki-laki, 45 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan sering mengantuk di siang hari bahkan saat membawa kendaraan, padahal setiap hari tidur 8-10 jam. Keluhan dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan membuat pasien kurang berenergi, lambat dalam berpikir dan kurang selera makan. Riwayat gangguan jiwa lain disangkal. Pf dan neurologis tidak ada kelainan. Diagnosis pasien ini adalah… A. Sleep apnea B. Gangguan siklus tidur C. Hipersomnia D. Narkolepsi E. Sleep walking

Hipersomnia • Sering mengantuk di siang hari bahkan saat membawa kendaraan  bisa karena insomnia atau hypersomnia • Setiap hari tidur 8-10 jam  tidur cukup, sehingga tidak mungkin suatu insomnia. • Pasien masih merasakan ngantuk dan tidak ada episode tertitur tiba-tiba  bukan narkolepsi

Gangguan tidur • Gangguan tidur non organik mencakup : – Disomnia: kondisi psikogenik primer dengan ciri gangguan pada jumlah, kualitas atau waktu tidur

•  insomnia, hipersomnia, gangguan jadwal tidur – Parasomnia: peristiwa episodik abnormal selama tidur. Pada masa kanak ada hubungan dengan perkembagan anak, pada orang dewasa berupa

•  somnabulisme, night terror, nightmare

F51.1 Hipersomnia non organik • Hipersomnia adalah bertambahnya waktu tidur sampai 25% dari pola tidur yang biasa. • Gejala : a) Rasa kantuk siang hari yang berlebihan atau adanya serangan tidur dan atau transisi yang memanjak dari saat mulai bangun hingga sadar penuh. b) Terjadi setiap hari, lebih dari 1 bulan atau berulang dengan kurun waktu lebih pendek. c) Tidak ada kondisi neurologis atau medis yang menunjukan gejala rasa kantuk pada siang hari.

200 Wanita, 20 tahun, datang dengan keluhan merasa takut tiba-tiba. Keluhan dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Muncul 10-15 menit lalu mereda. Disertai sesak nafas, keringatan, dan rasa ingin pingsan. Saat wawancara pasien mengaku tidak berani keluar rumah karena takut berada ditengah keramaian sehingga selalu meminta keluarga untuk menemani. Diagnosa pasien ini adalah… A. Gangguan ansietas perpisahan B. Gangguan ansietas sosial C. Gangguan panik D. Gangguan cemas menyeluruh E. Agorafobia

Agorafobia • Merasa takut tiba-tiba gejala panik. • Keluhan dirasakan sejak 3 bulan yang lalu, muncul 10-15 menit lalu mereda, disertai sesak nafas, keringatan, dan rasa ingin pingsanserangan panik • Saat wawancara pasien mengaku tidak berani keluar rumah karena takut berada ditengah keramaian sehingga selalu meminta keluarga untuk menemani  serangan panik terjadi pada situasi spesifik yaitu di keramaianagorafobia

Agorafobia (DSM V) A. Marked fear or anxiety about two (or more) of the following five situations: 1. Using public transportation such as automobiles, buses, trains, ships or planes. 2. Being in open spaces such as parking lots, marketplaces or bridges. 3. Being in enclosed places such as shops, theaters, or cinemas. 4. Standing in line or being in a crowd. 5. Being outside of the home alone. B. The individual fears or avoids these situations because of the thoughts that escape might be difficult or help might not be available in the event of developing panic-like symptoms or other incapacitating or embarrassing symptoms such as fear of falling in the elderly or fear of incontinence. C. The Agoura phobic situations almost always provoke fear or anxiety. D. The agoraphobic situations are actively avoided, require the presence of a companion, or are endured with intense fear or anxiety.

Agorafobia (DSM V) E. The fear or anxiety is out of proportion to the actual danger posed by the agoraphobic situations and to the sociocultural context. F. The fear, anxiety, or avoidance is persistent, typically lasting for six months or more. G. The fear, anxiety, or avoidance causes clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning. H. If another medical condition such as inflammatory bowel disease or Parkinson’s disease is present, the fear, anxiety, or avoidance is clearly excessive I. The fear, anxiety, or avoidance is not better explained by the symptoms of another mental disorder, for example, the symptoms are not confined to specific phobia, situational type; do not involve only social situations as in social anxiety disorder; and are not related exclusively to obsessions as in obsessive-compulsive disorder, perceived effects of flaws in physical appearance as in body dysmorphic disorder, reminders of traumatic events as in posttraumatic stress disorder, or fear of separation as in separation anxiety disorder.

OPTIMA JAKARTA

OPTIMA JAKARTA

201 Seorang laki-laki, 24 tahun, dibawa oleh keluarga dengan kejang sejak 30 menit yang lalu. Pasien merupakan pengguna narkoba jenis suntik. Tekanan darah pasien rendah, nadi rendah, frekuensi napas rendah, dan pupil pin point. Apakah diagnosis pasien tersebut? A. Sindroma Putus Opiod B. Sindroma Putus Amfetamin C. Intoksikasi Alkohol D.Intoksikasi Opioid E. Intoksikasi Amfetamin

Intoksikasi opioid • Kejang pada pasien merupakan pengguna narkoba jenis suntik kemungkinan intoksikasi obat psikoaktif • Tekanan darah pasien rendah, nadi rendah, frekuensi napas rendah, dan pupil pin point  aktivasi tonus parasimpatis intoksikasi depresan atau withdrawal stimulant • Pada soal tidak disebutkan bahwa pasien sempat putus obat bukan withdrawal, melainkan intoksikasi • Yang tergolong depressant: opioid (morphine)

Intoksikasi golongan depresan • Zat yang mensupresi, menghambat dan menurunkan aktivitas CNS. • Yang termasuk dalam golongan ini adalah sedatives/hypnotics, opioids, and neuroleptics. • Medical uses sedation, sleep induction, hypnosis, and general anaesthesia. • Contoh: – Alcohol dalam dosis rendah, anaesthetics, sleeping pills, and opioid drugs such as heroin, morphine, and methadone. – Hipnotik (obat tidur), sedatif (penenang) benzodiazepin • Effects: – Relief of tension, mental stress and anxiety – Warmth, contentment, relaxed detachment from emotional as well as physical distress – Positive feelings of calmness, relaxation and well being in anxious individual

202 Seorang perempuan, 35 tahun, datang dengan keluhan merasa cemas jika anaknya berada diluar rumah dan merasa ada maling ingin masuk kerumahnya sehingga menutup pintu rapat dan mengulang-ngulang untuk mengunci pintu. Diagnosisnya adalah… A. Gangguan Cemas Menyeluruh B. Gangguan obsesif kompulsif C. Gangguan Penyesuaian D.Gangguan Panik E. Gangguan Depresi

OBSESSIVE COMPULSIVE DISORDER • Merasa cemas jika anaknya berada diluar rumah dan merasa ada maling ingin masuk kerumahnya preokupasi (obsesif) • Menutup pintu rapat dan mengulang-ngulang untuk mengunci pintu  tindakan kompulsif untuk mengatasi pikiran obsesif • Diagnosis: Obssesive Compulsive Disorder (OCD)

DSM-5 Diagnostic Criteria for ObsessiveCompulsive Disorder (300.3) A. Presence of obsessions, compulsions, or both: Obsessions are defined by (1) and (2): 1. Recurrent and persistent thoughts, urges, or impulses that are experienced, at some time during the disturbance, as intrusive and unwanted, and that in most individuals cause marked anxiety or distress. 2. The individual attempts to ignore or suppress such thoughts, urges, or images, or to neutralize them with some other thought or action (i.e., by performing a compulsion). Compulsions are defined by (1) and (2): 1. Repetitive behaviors (e.g., hand washing, ordering, checking) or mental acts (e.g., praying, counting, repeating words silently) that the individual feels driven to perform in response to an obsession or according to rules that must be applied rigidly. 2. The behaviors or mental acts are aimed at preventing or reducing anxiety or distress, or preventing some dreaded event or situation; however, these behaviors or mental acts are not connected in a realistic way with what they are designed to neutralize or prevent, or are clearly excessive. • Note: Young children may not be able to articulate the aims of these behaviors or mental acts.

DSM-5 Diagnostic Criteria for ObsessiveCompulsive Disorder (300.3) B. The obsessions or compulsions are time-consuming (e.g., take more than 1 hour per day) or cause clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning. C. The obsessive-compulsive symptoms are not attributable to the physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication) or another medical condition. D. The disturbance is not better explained by the symptoms of another mental disorder

203 Laki-laki, 45 tahun, datang ke Puskesmas dengan keluhan merasa nyeri ulu hati sejak 6 bulan yang lalu. Dokter mengatakan dari pemeriksaan lab darah dan endoskopi dalam keadaan normal. Tapi pasien tidak mau mendengar dan yakin bahwa dirinya menderita kanker lambung. Pasien sudah berpindah-pindah dokter. Diagnosis pasien ini adalah… A. Gangguan hipokondriasis B. Gangguan nyeri somatoform menetap C. Gangguan dismorfik tubuh D. Gangguan somatisasi E. Gangguan waham menetap

Hipokondriasis • Laki-laki 45 tahun merasa nyeri ulu hati sejak 6 bulan yang lalu.  lab darah dan endoskopi dalam keadaan normal menyingkirkan kelainan organik. • Pasien tidak mau mendengar dan yakin bahwa dirinya menderita kanker lambung keyakinan terhadap suatu diagnosis = hipokondriasis Hipokondriasis “Excessive preoccupation or worry about illness that persists even after evaluation by a physician is negative. Fears that minor symptoms are indicative of a serious condition”

Illness anxiety disorder previously known as hypochondriasis

The DSM-5 criteria for illness anxiety disorder are as follows: • The individual is preoccupied with having or acquiring a serious illness. • Somatic symptoms are not present or, if present, are only mild in intensity. If another medical condition is present or there is a high risk for developing a medical condition (eg, strong family history is present), the preoccupation is clearly excessive or disproportionate. • The individual has a high level of anxiety about health, and is easily alarmed about personal health status. • The individual performs excessive health-related behaviors or exhibits maladaptive avoidance. • The individual has been preoccupied with illness for at least 6 months. • The individual's preoccupation is not better explained by another mental disorder.

204 Laki-laki, 68 tahun, sulit tidur sudah 1 bulan. Pasien pensiun dan menetap di Surabaya sudah 1 tahun. Aktivitas berkurang, tidak mau bertemu teman, tidak keluar rumah. Sudah 8 tahun pasien memiliki PJK. Terapi farmakologis untuk paien ini adalah… A. Fluoxetin B. Amitriptilin C. Haloperidol D.Estazolam E. Citalopram

Depresi • Sulit tidur sudah 1 bulan insomniadapat menjadi bagian dari gejala depresi • Aktivitas berkurang, tidak mau bertemu teman, tidak keluar rumah gejala depresi • Sudah 8 tahun pasien memiliki PJK menjadi pertimbangan dalam pemilihan antidepressant:  Golongan SSRI aman bagi pasien yang memiliki riwayat penyakit jantung.  Golongan TCA dan MAO dapat menyebabkan komplikasi berupa hipotensi, takikardia, dan aritmia, terutama pada pasien yang memiliki riwayat penyakit jantung.

•

Pada pasien ini, lebih dipilih citalopram karena lebih baik dalam hal meningkatkan REM latency dan meningkatkan sleep continuity –

•

Fluoxetin dapat menurunkan sleep continuity sehingga tidak cocok pada pasien dengan insomnia

Pada pasien insomnia dengan depresi, golongan benzodiazepine (estazolam), tidak menjadi pilihan.

Clark MS, Smith PO. Antidepressant for the treatment of insomnia in patients with depression. Am Fam Physician. 2011 Yekehtaz H, Farokhnia M, Akhondzadeh S. Cardiovascular consideration in antidepressant therapy: an evidence based review. J Tehran Heart Cent. 2013

Tatalaksana depresi dengan insomnia

• Pada pasien dengan depresi dan insomnia diketahui terjadi: – – – – –

peningkatan sleep latency, peningkatan tidur Rapid Eye Movement (REM), peningkatan terbangun saat tidur, penurunan fase tidur gelombang lambat, dan penurunan latensi REM

• Dengan demikian, pemilihan antidepressant yang tepat adalah yang: – meningkatkan sleep continuity, – meningkatkan REM latency, dan – penurunan tidur REM.

• Golongan antidepressant yang memiliki efek demikian adalah golongan MAOI, SSRI, dan TCA. • Akan tetapi MAOI dan TCA dikontraindikasikan pada pasien dengan riwayat penyakit jantung sehingga dipilih golonggan SSRI • Pada golongan SSRI sendiri, fluoxetine kurang menjadi pilihan yang tepat karena menurunkan sleep continuity tidak sesuai dengan prinsip pemilihan antidepressant • Oleh karena itu dipilih golongan SSRI lain yaitu citalopram

• Sleep latency • the time in minutes from ‘lights out’ that marks the starting of total recording time to the first epoch scored as sleep • REM latency • the time from the sleep onset to the first epoch of REM sleep

205 Seorang perempuan dibawa suaminya ke dokter karena tidak mau menyentuh bayi yang baru dilahirkannya. Suami mengatakan pasien suka berdiam diri dan mengurung diri di kamar. Pasien juga sering kehilangan kesadaran. Riwayat persalinan 3 minggu yang lalu. Diagnosa pasien ini adalah… A. Depresi B. Gangguan psikotik C. Skizofrenia D.Baby blues syndrome E. Post partum depression

Post partum depression • Ibu post partum berdiam diri dan mengurung diri di kamar gejala depresi • Gangguan psikiatri post partum: Masih mau mengurus anak dan kembali normal <2 minggubaby blues syndrome Tidak mau mengurus anak dan bisa berlangsung lamapost partum depression Pasien tidak mau menyentuh bayi yang baru dilahirkannya

Riwayat persalinan 3 minggu yang lalu

GANGGUAN PSIKIATRI POST PARTUM • Post partum blues – Sering dikenal sebagai baby blues – Mempengaruhi 50-75% ibu setelah proses melahirkan – Sering menangis secara terus-menerus tanpa sebab yang pasti dan mengalami kecemasan – Berlangsung pada minggu pertama setelah melahirkanbiasanya kembali normal setalah 2 minggu tanpa penanganan khusus – Tindakan yang diperlukanmenentramkan dan membantu ibu

GANGGUAN PSIKIATRI POST PARTUM • Post partum Depression – Kondisi yang lebih serius dari baby blues – Mempengaruhi 1 dari 10 ibu baru – Mengalami perasaan sedih, emosi yang meningkat, tertekan, lebih sensitif, lelah, merasa bersalah, cemas dan tidak mampu merawat diri dan bayi – Timbul beberapa hari setelah melahirkan sampai setahun sejak melahirkan – Tatalaksanapsikoterapi dan antidepresan

ILMU P E N YA K I T DALAM

Soal No. 206 Perempuan, 22 tahun, datang ke dokter keluarga dengan keluhan ingin berkonsultasi tentang berat badannya yang berlebih. BB naik dirasakan sejak 5 bulan yang lalu. Pemeriksaan antropometri didapatkan TB : 155 cm dan BB : 100 kg. Pemeriksaan tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan kadar kolesterol didapatkan 280 mg/dl. Apakah tatalaksana awal yang tepat pada kasus ini? A. Diet asupan cukup B. Rendah serat 25-30 mg/hari C. Suplementasi mikronutrien D. Farmakoterapi E. Latihan fisik

Soal No. 206 Pasien mengalami obesitas atas dasar ditemukannya kenaikkan BB dan BMI 41,6. Pasien juga mengalami hiperkolesterolemia karena kolesterol > 200 mg/dL. Pada tatalakasana awal dari obesitas dan hiperkolesterolemia maka diutamakan tindakan berupa latihan fisik. • Diet asupan cukup  berat badan akan turun jika terdapat kalori defisit yaitu kalori yang masuk lebih rendah dari kalori yang dibutuhkan dalam 1 hari. • Rendah serat  tidak berhubungan dengan penurunan berat badan. • Suplementasi mikronutrien  tidak mempengaruhi penurunan berat badan. • Farmakoterapi  diberikan jika dengan modifikasi diet dan olahraga tidak ada perbaikkan.

206. Dislipidemia • Definisi : Kelainan fraksi lipid – ↑kolesterol total – ↑ trigliserid – ↓kolesterol HDL.

Klasifikasi trigliserida Trigliserida

< 150 mg/dL 150 – 199 mg/dL 200 – 499 mg/dL  500 mg/dL

Klasifikasi

Normal Batas tinggi Tinggi Sangat tinggi

Klasifikasi kadar kolesterol LDL

Klasifikasi

< 100 mg/dL 100 – 129 mg/dL 130 – 159 mg/dL 160 – 189 mg/dL  190 mg/dL

Optimal Mendekati optimal Batas tinggi Tinggi Sangat tinggi

Kolesterol Total

Klasifikasi

< 200 mg/dL 200 – 239 mg/dL  240 mg/dL

Yang diinginkan Batas tinggi Tinggi

HDL

Klasifikasi

< 40 mg/dL  60 mg/dL

Rendah Tinggi

Modifikasi Gaya Hidup Untuk Dislipidemia

Pedoman Tatalaksana Dislipidemia, PERKI, 2013.

Soal No. 207 Pasien perempuan usia 40 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan demam sejak 1 minggu disertai batuk dan sesak. Pasien sering mengalami tersedak ketika makan. Pasien sebelumnya mengalami stroke dan hempilegia. Pada pemeriksaan fisik TD 130/90 mmHg, nadi 110x/menit, RR 26x/ menit dan suhu 37.2C. Pada auskultasi ditemukan ronkhi basah pada lapang paru. Diagnosis pasien tersebut adalah... A. B. C. D. E.

Pneumonia aspirasi Bronkitis Bronkiektasis Tb paru Ca paru

Soal No. 207 • Adanya keluhan demam dan sesak yang memberat sejak 1 minggu serta riwayat tersedak sebelumnya mengarahkan diagnosis pasien pada pneumonia aspirasi. • Adanya riwayat stroke dan hemiplegia menunjukkan factor risiko tersedak pada pasien • Ditemukannya takipneu dan ronchi basah pada paru mengonfirmasi diagnosis Pneumonia aspirasi. • • • •

Bronkitis  ditandai dengan batuk-batuk berdahak Bronkiektasis  batuk-batuk dengan sputum 3 lapis TB paru  batuk kronis, BB turun, keringat malam Ca paru  BB turun, demam, massa pada paru atau mediastinum

207. Pneumonia Aspirasi • Aspiration pneumonia is a vague term that refers to pulmonary abnormalities following abnormal entry of endogenous or exogenous substances in the lower airways. • It is generally classified as: – Aspiration (chemical pneumonitis) – Primary bacterial aspiration pneumonia – Secondary bacterial infection of chemical pneumonitis 1.Strasinger SK, Di Lorenzo MS. Serous fluid. Urinalysis and body fluids. 5th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2008. p.221-32. 2.Light RW. Physiology of the pleural space. In: Light RW, ed. Pleural diseases. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013:8-17. 3.Mundt LA, Shanahan K. Serous body fluid. Graff’s Text book of urinalysis and body fluids. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Willams & Wilkins; 2011. p.241-52.

Etiology CAP- Aspiration Pneumonia • Generally results from predominantly anaerobic mouth bacteria (anaerobic and microaerophilic streptococci, fusobacteria, gram-positive anaerobic nonspore-forming rods), Bacteroides species (melaninogenicus, intermedius, oralis, ureolyticus), Haemophilus influenzae, and Streptococcus pneumoniae • Rarely caused by Bacteroides fragilis (of uncertain validity in published studies) or Eikenella corrodens • High-risk groups: the elderly; alcoholics; IV drug users; patients who are obtunded; stroke victims; and those with esophageal disorders, seizures, poor dentition, or recent dental manipulations.

Etiology HAP- Aspiration Pneumonia • Often occurs among elderly patients and others with diminished gag reflex; those with nasogastric tubes, intestinal obstruction, or ventilator support; and especially those exposed to contaminated nebulizers or unsterile suctioning. • High-risk groups: seriously ill hospitalized patients (especially patients with coma, acidosis, alcoholism, uremia, diabetes mellitus, nasogastric intubation, or recent antimicrobial therapy, who are frequently colonized with aerobic gramnegative rods); patients undergoing anesthesia; those with strokes, dementia, or swallowing disorders; the elderly; and those receiving antacids or H2 blockers (but not sucralfate). • Hypoxic patients receiving concentrated O2 have diminished ciliary activity, encouraging aspiration.

Pemeriksaan Laboratorium • CBC: leukocytosis often present. • Sputum Gram stain. Imaging • Chest x-ray often reveals bilateral, diffuse patchy infiltrates and posterior segment upper lobes. Chemical pneumonitis typically affects the most dependent regions of the lungs. • Aspiration pneumonia of several days’ or longer duration may reveal necrosis (especially community-acquired anaerobic pneumonias) and even cavitation with air-fluid levels, indicating lung abscess.

Soal No. 208 Ny. Imane, 45 tahun, telah menjalani terapi DM selama 1 tahun. Saat dicek laboratorium GDP normal namun GD2PP diatas normal. Apakah terapi yang tepat pada pasien ini? A. B. C. D. E.

Glimepirid Glibenclamid Acarbose Metformin Meglitinid

Soal No. 208 • Pasien sudah menjalani terapi DM namun GD2PP masih diatas normal. • GD2PP merupakan gula darah setelah pasien makan sehingga salah satu obat yang dapat menurunkan kadar gula darah post prandial adalah obat yang bekerja dengan menurunkan arbsorbsi glukosa yaitu acarbose. • Metformin dan Sulfonilurea – tidak dipilih karena kerjanya tidak hanya menurunkan gula darah post prandial dan kemungkinan telah digunakan oleh pasien pada soal tersebut.

• Meglitinid – merupakan obat golongan Glinid yang bekerja dengan menurunkan gula darah post prandial namun memiliki efek samping hipoglikemia sehingga harus digunakan dengan lebih hati-hati.

208. Diabetes Melitus HbA1c <7.5%

• Modifikasi Gaya hidup

• Mulai monoterapi oral

HbA1c

• Modifikasi Gaya hidup • Monoterapi oral obat golongan (a)/(b)

• Kombinasi 2 obat dengan mekanisme kerja yang berbeda

7.5-9%

HbA1c ≥9%

• Diberikan Kombinasi 2 obat lini pertama dan obat lain dengan mekanisme kerja yang berbeda

HbA1c ≥10% atau • Metformin + insulin basal ± prandial atau GDS>300 dgn • Metformin + insulin Gejala basal + GLP-1 RA metabolik

Evaluasi 3 bulan, bila HbA1c >7%

HbA1c> 7%

Insulin basal plus/bolus atau premix

Perkeni. 2015

• Kombinasi 3 obat

Tidak mencapai target

KELAS

O B AT

CARA KERJA

KEUNTUNGAN

KERUGIAN

Efek samping Menekan produksi gastrointestinal, risiko glukosa hati, Tidak menyebabkan asidosis laktat, defisiensi menambah hipoglikemia, menurunkan B12, kontraindikasi pada sensitivitas kejadian CVD CKD, asidosis, hipoksia, terhadap insulin dehidrasi

Biguanide

Metformin

Sulfonilurea

Glibenclamide, gliclazide, glipizide, glimepiride

Meningkatkan sekresi insulin

Efek hipoglikemik kuat, menurunkan komplikasi mikrovaskuler

Risiko hipoglikemia, berat badan naik

Metiglinides

Repaglinide

Meningkatkan sekresi insulin

Menurunkan glukosa postprandial

Risiko hipoglikemia, berat badan naik

Thialozidi nedione

Penghambat alfa glukosidase

Pioglitazone

Acarbose

Menambah sensitivitas terhadap insulin

Tidak menyebabkan Berat badan naik, edema, hipoglikemia, gagal jantung, risiko meningkatkan HDL, fraktur meningkat pada menurunkan trigliserida, wanita menopause menurunkan kejadian CVD

Menghambat absorpsi glukosa

Efektivitas penurunan Tidak menyebabkan HbA1C sedang, efek hipoglikemia, menurunkan samping gastrointestinal, gula darah postprandial, penyesuaian dosis harus menurunkan kejadian CVD sering dilakukan

Kelas

Obat

Cara Kerja

Keuntungan

Meningkatkan Penghamb Sitagliptin, vildagliptin, sekresi insulin, Tidak menyebabkan at DPP-4 saxagliptin, linagliptin menghambat sekresi hipoglikemia, toleransi baik glukagon

Penghamb at SGLT-2

Agonis reseptor GLP-1

Insulin

Dapaglifozin, canaglifozin, empaglifozin

Menghambat Tidak menyebabkan penyerapan kembali hipoglikemia, BB turun, TD glukosa di tubulus turun, efektif untuk semua distal ginjal fase DM

Liraglutide, exanatide, Meningkatkan Tidak menyebabkan albiglutide, sekresi insulin, hipoglikemia, menurunkan lixisenatide, menghambat sekresi GDPP, menurunkan dulaglutide glukagon beberapa risiko CV Rapid acting (lispro, aspart, glulisine) Short acting (human reguler) Intermediate acting (human NPH) Basal insulin analogs (glagine, detemir, degludec) Premixed

Menekan produksi gluksoa hati, stimulasi pemanfaatan glukosa

Respon universal, efektif menurunkan GD, menurunkan komplikasi mikrovaskuler

Kerugian Angioedema, urtica, efek dermatologis lain dimediasi imun, pankreatitis akut, hospitalisasi akibat gagal jantung Infeksi urogenital, poliuria, hipovolemi/hipotensi, pusing, LDL naik, kreatinin naik Efek samping GI, meningkatkan heart rate, hiperplasia c-cell, pankreatitis akut, bentuk injeksi

Hipoglikemia, BB naik, efek mitogenik?, sediaan injeksi, Tidak nyaman, perlu pelatihan pasien

Soal No. 209 Seorang pria, 23 tahun, batuk berdahak kental warna kuning selama 2 minggu. Terdapat demam ringan dan keringat malam. Pemeriksaan selanjutnya adalah... A. B. C. D. E.

Foto toraks PA Tes Mantoux PCR TB Pemeriksaan sputum ziehl neelsen Kultur Lowenstein Jensen

Soal No. 209 Adanya batuk dengan dahak kental disertai demam dan keringat malam menunjukkan bahwa pasien kemungkinan mengalami sakit TB. Pada penegakkan diagnosis TB maka pemeriksaan awal yang hendaknya dilakukan adalah pemeriksaan Tes cepat molekuler/PCR TB.

• Foto toraks PA  dapat dilakukan sebagai evaluasi awal atau hasil BTA negatif • Tes Mantoux  tidak dilakukan untuk penegakkan diagnosis TB pada orang dewasa. Tes ini biasa dilakukan pada system skoring TB anak. • Pemeriksaan sputum ziehl neelsen  dilakukan jika tidak terdapat pemeriksaan TCM. • Kultur Lowenstein Jensen  dilakukan jika pada akhir bulan ke 3 masih didapatkan BTA (+).

Alur Diagnosis TB Dan TB Resistan Obat Di Indonesia Terduga TB

Pasien baru, tidak ada riwayat pengobatan TB, tidak ada riwayat kontak erat dengan pasien TB RO, pasien dengan HIV (-) atau tidak diketahui status HIV nya

Pasien dengan riwayat pengobatan TB, pasien dengan riwayat kontak erat dengan pasien TB RO, pasien dengan HIV (+)

209. Tuberculosis

Pemeriksaan Klinis dan Pemeriksaan bakteriologis dengan Mikroskop atau Tes Cepat Molekuler (TCM)

Tidak memiliki akses untuk TCM TB

Memiliki akses untuk TCM TB

Pemeriksaan Mikroskopis BTA

Pemeriksaan TCM TB

(+ +) (+ -)

(- -)

MTB Pos, Rif Sensitive

Tidak bisa dirujuk

Foto Toraks

Gambaran Mendukung TB

Terapi Antibiotika Non OAT

Tidak Mendukung TB; Bukan TB; Cari kemungkinan penyebab penyakit lain

TB Terkonfirmasi Klinis

TB Terkonfirmasi Bakteriologis

Pengobatan TB Lini 1

Ada Perbaikan Klinis

Bukan TB; Cari kemungkinan penyebab penyakit lain

Pengobatan TB Lini 1

Tidak Ada Perbaikan Klinis, ada faktor risiko TB, dan atas pertimbangan dokter TB Terkonfirmasi Klinis

MTB Pos, Rif Indeterminate

Ulangi pemeriksaan TCM

MTB Neg

MTB Pos, Rif Resistance

Foto Toraks

TB RR

Mulai Pengobatan TB RO; Lakukan pemeriksaan Biakan dan Uji Kepekaan OAT Lini 1 dan Lini 2

TB RR; TB MDR

Lanjutkan Pengobatan TB RO

TB Pre XDR

(Mengikuti alur yang sama dengan alur pada hasil pemeriksaan mikrokopis BTA negatif (- -) )

TB XDR

Pengobatan TB RO dengan Paduan Baru

Algoritma TB Nasional 2016 Pemeriksaan tambahan pada semua pasien TB yang terkonfirmasi baik secara bakteriologis maupun klinis adalah pemeriksaan HIV dan gula darah. Pemeriksaan lain dilakukan sesuai indikasi misalnya fungsi hati, fungsi ginjal, dll)

Soal No. 210 Seorang pria, 26 tahun, datang dengan keluhan demam seperti ditusuk sejak 5 hari yang lalu. Keluhan disertai nyeri dada yang memberat jika menarik napas atau berbaring. Nyeri dada berkurang jika pasien membungkuk atau condong ke depan. Nyeri dada tidak bertambah dengan aktivitas. Pasien tampak sakit sedang, TD 120/70, HR 120x/menit, RR 24x/menit, T 38.2 C. Pemeriksaan fisik didapatkan bunyi S1 dan S2 normal, friction rub (+). Pemeriksaan lab didapatkan leukositosis. Pemeriksaan EKG didapatkan sinus takikardia, depresi PR, dan ST elevasi di hampir semua lead. Diagnosis yang tepat adalah… A. B. C. D. E.

Sindroma koroner akut Endokarditis infektif Gagal jantung Perikarditis akut Miokarditis akut

Soal No. 210 Adanya demam disertai nyeri dada seperti ditusuk yang memberat dengan bernapas atau posisi supinasi menunjukkan bahwa pasien mengalami pericarditis akut. Perikarditis merupakan inflamasi yang terjadi pada pericardium akibat berbagai macam etiologi seperti miokarditis, endocarditis atau lain-lain. Pada pericarditis dapat ditemukan takikardia, demam, leukositosis dan ST elevasi pada hampir semua lead EKG. • Sindroma koroner akut  memiliki gejala berupa nyeri ada angina yang dapat menjalar ke lengan kiri atau rahang. Nyeri pada SKA tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi. • Endokarditis infektif  ditandai dengan demam, adanya karditis dan faktor risiko seperti riwayat cabut gigi atau penggunaan NAPZA suntik. • Gagal jantung  terdapat gejala seperti dyspnea, PND, orthopneu dan kongesti pada ekstremitas, asites dan peninggian JVP • Miokarditis akut  gejala tidak khas seperti sesak, palpitasi dan aritmia jantung.

210. Perikarditis Definisi Peradangan pada lapisan pericardium jantung, disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur, atau virus. Dapat mengakibatkan restriksi pompa jantung yang akan berakibat terjadinya tamponade kordis.

210. Perikarditis

Diagnostic Criteria • Chest pain: anterior chest, sudden onset, pleuritic; may decrease in intensity when leans forward, may radiate to one or both trapezius ridges • Pericardial friction rub: most specific, heard best at LSB • EKG changes: new widespread ST elevation or PR depression • Pericardial effusion: absence of does not exclude diagnosis of pericarditis • Supporting signs/symptoms:  Elevated ESR, CRP  Fever  leukocytosis

EKG

Electrocardiogram in acute pericarditis showing diffuse upsloping ST segment elevations seen best here in leads II, III, aVF, and V2 to V6. There is also subtle PR segment deviation (positive in aVR, negative in most other leads). ST segment elevation is due to a ventricular current of injury associated with epicardial inflammation; similarly, the PR segment changes are due to an atrial current of injury which, in pericarditis, typically displaces the PR segment upward in lead aVR and downward in most other leads.

Tatalaksana • Tatalaksana Akut – High-dose aspirin 650 to 1000 mg tid. – Colchicine 0.5 to 0.6 mg bid should be used in combination with aspirin/NSAIDs. Several randomized trials as well as a recent metaanalysis  colchicine is effective in both reducing symptoms and the rates of recurrent pericarditis. – Close observation of patients when there is suspicion for cardiac tamponade, myopericarditis, or bacterial (purulent) pericarditis. – Avoidance of anticoagulants  riks of hemopericardium

• Tatalaksana Etiologi – Bacterial pericarditis: systemic antibiotics and surgical drainage of pericardium – Collagen vascular disease: prednisone – Uremia: dialysis

OPTIMA JAKARTA

OPTIMA JAKARTA

Soal No. 211 Ny. Audrey, 75 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada dengkul kaki sejak 3 bulan. Semakin berat saat beraktivitas, saat berjalan seperti pincang. Regio genu dextra pergerakan terbatas. Dari hasil pemeriksaan di dapatkan: celah sendi -, sklerosis +, osteofit +. Diagnosis pasien tersebut adalah… A. B. C. D. E.

OA RA Ankylosing spondilitis Gout arthritis Disuse Atrophy

Soal No. 211 Pasien mengeluh nyeri pada dengkul yang semakin memberat saat aktivitas menunjukkan bahwa pasien mengalami nyeri mekanik. Adanya gambaran celah sendi menghilang, sclerosis (+) dan osteofit (+) mengarahkan diagnosis ke arah OA.

• RA  Nyeri biasanya ditemukan pada sendi kecil bilateral dan akan berkurang jika beraktivitas. • Ankylosing spondylitis  ditemukan nyeri pada vertebra dan leher. • Gout arthritis  Terdapat peningkatan asam urat dan tofus pada sendi. • Disuse Atrophy  atrofi otot yang terjadi saat otot tersebut jarang digunakan.

211. Osteoartritis • Kartilago: bantalan antara tulang untuk menyerap tekanan & agar tulang dapat digerakkan. • Osteoarthritis: degenerasi sendi  fungsi bantalan menghilang  tulang bergesekan satu sama lain.

Harrison’s principles of internal medicine.

Soal No. 212 Pasien laki-laki usia 46 tahun datang dengan keluhan nyeri dada sejak 3 jam SMRS. Pada pemeriksaan didapatkan edem tungkai, gallop dan murmur serta TD : 160/90 mmHg, HR 110x/mnt, RR 30x/mnt dan suhu 36,5C. Pada pemeriksaan EKG didapatkan hasil sebagai berikut:

Apa tatalaksana yang akan diberikan pada pasien tersebut? A. Amiodaron B. Furosemid C. Nitroglycerin D. Norepinephrine E. Ephinephrine

Soal No. 212 • Adanya nyeri dada yang disertai dengan edema tungkai, gallop, dan mumur serta hipertensi dan takikardia menunjukkan bahwa pasien mengalami nyeri dada angina. Gambaran EKG menunjukkan adanya ST elevasi pada lead II, III, aVF yang merupakan tanda dari infark bagian inferior. • Pada SKA pada tatalaksana awal yang dapat diberikan adalah nitrogliserin/ISDN yang dapat mengurangi nyeri dada pada pasien tersebut. • Amiodaron  tidak digunakan dalam tatalaksana SKA. Amiodaron merupakan anti aritmia yang dapat digunakan sebagai tatalaksana takikardia ventrikel. • Furosemid  merupakan diuretic yang dapat digunakan jika pasien mengalami CHF atau edema paru. • Norepinephrine  dipakai jika pasien mengalami syok sepsis atau syok kardiogenik. • Ephinephrine  digunakan untuk tatalaksana syok anafilaktik dan henti jantung.

212. ACS

212. ACS

Soal No. 213 Pasien laki-laki, 24 tahun, datang dengan riwayat batuk, keringat malam hari dan penurunan berat badan. Oleh dokter sebelumnya didiagnosis TB paru dan mendapatkan pengobatan lini pertama. Setelah 2 bulan mengonsumsi obat TB, pasien datang ke anda untuk terapi lanjutan karena obat sudah habis. Saat ini nafsu makan baik dan terjadi peningkatan berat badan. Saat di lakukan cek sputum BTA di dapatkan +/+/-. Apa yang harus anda lakukan sebagai dokter? A. B. C. D. E.

Melanjutkan terapi 4R3H3 Melakukan terapi sisipan 1RHZE Melakukan terapi sisipan 1RHZES Mengganti obat dengan lini pertama kategori 2 Melanjutkan terapi 4RHZES

Analisis Soal • Pasien merupakan pasien TB yang sedang mendapatkan pengobatan lini pertama. Evaluasi biasa dilakukan pada akhir bulan ke 2, bulan ke 5 dan akhir pengobatan. • Jika masih terdapat BTA (+) pada akhir bulan ke 2 maka pasien tetap melanjutkan pengobatan ke fase lanjutan. • Fase sisipan pada panduan terbaru tidak digunakan lagi.

Soal No. 214 Pasien, 48 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut sejak 2 hari yang lalu. Sebelumnya pasien pernah di rawat dengan keluhan BAB hitam. Pasien sering minum jamu, dan berat badan dirasakan meningkat. Apa kemungkinan diagnosis pasien tersebut? A. B. C. D. E.

Batu kandung ampedu Uklus duodendum Gastritis erosif Kolesistitis Pankreatitis

Soal No. 214 • Adanya keluhan nyeri perut disertai dengan BAB hitam dan riwayat minum jamu menunjukkan bahwa pasien mengalami gastritis erosive akibat konsumsi steroid. Selain itu pasien juga mengalami peningkatan berat badan. • Pada pasien dengan konsumsi steroid jangka panjang akan terjadi penurunan kadar phospholipase A2 yang kemudian akan menurunkan kadar prostaglandian mukosa usus sehingga mengakibatkan luka atau erosis pada lambung. • Batu kandung empedu  ditandai dengan adanya nyeri pada perut kanan dan terkait dengan fat, female, fertile dan fourty. • Ulkus duodendum  ditandai dengan nyeri ulu hati yang membaik setelah makan. • Kolesistitis  ditandai dengan demam, nyeri perut kanan atas serta murphy sign (+). • Pankreatitis  ditandai dengan nyeri perut, Cullen sign (+), atau peningkatan kadar amilase dan lipase.

214. Gastropati NSAID • Patogenesis gastropati NSAID inhibisi enzim COX-1 dan prostaglandin yang merupakan gastroprotektif  menghambat produksi mukus pada gaster permeabilisasi membran  disrupsi pertahanan epitelial produksi mediator proinflamatorik

• Gejala dapat berupa dispepsia atau dapat bermanifestasi sebagai ulkus peptikum

214. Gastropati NSAID

Soal No. 215 Seorang laki-laki usia 30 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan batuk berdahak sejak dua minggu yang disertai sesak dan mudah lelah. Pasien tiga tahun ini bekerja di tambang batubara, satu tahun terakhir sudah berhenti merokok. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nafas 26x/menit dan ronki kedua Lapang paru. Pada pemeriksaan ronsen didapatkan bintik bintik hitam luas. Diagnosis pasien tersebut adalah… A. B. C. D. E.

Silikosis Berilkosis Siderosis Asbestosis Antrakosis

Analisis Soal • Adanya gejala batuk berdahak, sesak dan mudah lelah dengan faktor risiko pekerja tambang menunjukkan bahwa pasien mengalami pneumoconiosis. • Pneumoconiosis merupakan peradangan kronik pada paru yang dapat disebabkan oleh partikel-partikel debu yang terdapat pada daerah industry atau pertambangan. • Pada pasien ini, kemungkinan penyebabnya adalah partikel-partikel debu batu bara yang disebut dengan antrakosis (coal worker’s pneumoconiosis), karena pasien merupakan pekerja tambang batu bara. • Berilkosis  pneumoconiosis yang disebabkan oleh berilium yang banyak terdapat industri pesawat terbang dan barang elektronik. • Siderosis  disebabkan oleh menghirup besi yang banyak terdapat pada industri metal. • Asbestosis  disebabkan oleh menghirup debu asbes yang banyak terdapat pada industri perkapalan. • Silikosis  merupakan fibrosis paru yang disebabkan oleh menghirup debudebu mineral yang banyak terdapat industri kaca, pasir dan keramik. Pada silicosis biasanya akan ditemukan gambaran egg shell calcification.

215. Pneumoconiosis • Definisi  gangguan permanen pd struktur paru diakibatkan inhalasi debu mineral yg disertai reaksi jaringan paru terhadap debu tersebut.

215. Coal Worker Pneumoconiosis (Antrakosis) • The disease is caused by inhalation of the coal dust. • Respirable dust  coal dust particles of the size 0.5 to 3 microns. • Manifestasi Klinis – First stage is called as simple pneumoconiosis which is characterized by chronic cough, fever, expectoration and dysponea on exertion, this is associated with little ventilatory impairment. – Second stage is called progressive massive fibrosis. It is irreversible and continues even after cessation of the exposure, prognosis is not good.

215. Coal Worker Pneumoconiosis (Antrakosis) • Diagnosis – History of exposure. – Lung function Test: • varies from normal to obstructive or restrictive or combination of both.

– Diffusion decreased. – Dysponea on exertion. – X-ray chest: • small nodules, 1-10 mm in upper lung zones, ground glass appearance of the lung.

215 Micronodule

Ground glass appearance

215. Coal Worker Pneumoconiosis (Antrakosis)

Posteroanterior chest radiograph shows bilateral upper lobe–predominant peripheral reticular opacities.

215. Asbestosis

Asbestos-Related Pleural Disease. Again, there are innumerable pleural plaques, seen both en face (white arrows) and in profile (black arrows).

215. Silikosis

Silicosis with Progressive Massive Fibrosis. There are large conglomerate upper lobe "masses" (black arrows). Multiple enlarged and calcified hilar lymph nodes are seen, many with rim-like or "egg-shell" calcification (white arrows). There is scarring in both lower lobes (green arrows).

215. Berylliosis

Chest radiograph shows bilateral mediastinal and hilar lymph node enlargement, as well as internal fixation of a right clavicular fracture

215. Siderosis

High-resolution CT scan shows numerous small nodules and branching areas of hyperattenuation that are poorly defined and centrilobular. The diagnosis of siderosis was proved at transbronchial lung biopsy.

Tatalaksana • Terminate exposure to prevent PMF. • Corticosteroids, pulmonary lavage, lung transplant. • Treat complications: Pneumothorax, COPD, cor pulmonale, T.B., vascular diseases.

216 Seorang pasien pria 27 tahun datang dengan keluhan gelisah dan bicara kacau. Sebelumnya pasien mengalami demam menggigil yang berulang. Pada pemeriksaan fisik suhu 40oC, kesadaran delirium. Dari hasil pemeriksaan sediaan hapus darah tepi didapatkan adanya eritrosit dengan bentuk cincin accole di dalamnya. Mekanisme apa yang menyebabkan penurunan kesadaran pada pasien ini? A. Desekuestrasi B. Sekuestrasi C. Rosetting D. Aglutinasi E. Adhesi

Analisis soal • Pasien ini menunjukkan gejala-gejala malaria serebral (keluhan gelisah dan bicara kacau, kesadaran delirium, disertai demam tinggi dan eritrosit dengan bentuk cincin accole didalamnya) • Pada kasus malaria serebral seperti pada soal, khususnya infeksi Plasmodium falciparum, terjadi sekuestrasi eritrosit pada pembuluh darah sehingga menyebabkan infark dan perdarahan pada organ vital  disfungsi organ • Sekuestrasi  fenomena eritrosit yang terinfeksi parasit menempel pada endotel vaskular  obstruksi mikrovaskular • Mekanisme terjadinya sekuestrasi dapat melalui 2 proses: – Rosetting • ikatan spontan eritrosit yang terinfeksi parasit dengan eritrosit normal

– Sitoadherensi atau adhesi • eritrosit yang terinfeksi parasit menempel pada endotel vascular

• Kedua proses tersebut, dapat terjadi secara bersamaan atau terpisah, sehingga lebih tepat bila dipilih sekuestrasi Chen, Q., Schlichtherle, M. and Wahlgren, M. (2000) Molecular Aspects of Severe Malaria. Clinical Microbiology Reviews 13, 439-450.

Chen, Q., Schlichtherle, M. and Wahlgren, M. (2000) Molecular Aspects of Severe Malaria. Clinical Microbiology Reviews 13, 439-450.

Cerebral Malaria • Possible cause: • Binding of parasitized red cells in cerebral capillaries → sekuestrasi → severe malaria •  permeability of the blood brain barrier • Excessive induction ofcytokines

http://www.microbiol.unimelb.edu.au

Malaria Berat • Malaria berat ditemukannya Plasmodium falciparum stadium aseksual dengan minimal satu dari manifestasi klinis atau didapatkan temuan hasil laboratorium (WHO, 2015): – Perubahan kesadaran (GCS<11, Blantyre <3) – Kelemahan otot (tak bisa duduk/berjalan) – Kejang berulang-lebih dari dua episode dalam 24 jam 4. Distres pernafasan – Gagal sirkulasi atau syok: pengisian kapiler > 3 detik, – tekanan sistolik <80 mm Hg (pada anak: <70 mmHg) 6. Jaundice (bilirubin>3mg/dL dan kepadatan parasit >100.000) – Hemoglobinuria – Perdarahan spontan abnormal – Edema paru (radiologi, saturasi Oksigen <92% Penatalaksanaan Kasus Malaria. IDI – WHO. 2017.

Malaria Berat • Gambaran laboratorium : – Hipoglikemi (gula darah <40 mg%) – Asidosis metabolik (bikarbonat plasma <15 mmol/L). – Anemia berat (Hb <5 gr% untuk endemis tinggi, <7gr% untuk endemis sedang-rendah), pada dewasa Hb<7gr% atau hematokrit <15%) – Hiperparasitemia (parasit >2 % eritrosit atau 100.000 parasit /μL di daerah endemis rendah atau > 5% eritrosit atau 100.0000 parasit /μl di daerah endemis tinggi) – Hiperlaktemia (asam laktat >5 mmol/L) – Hemoglobinuria – Gangguan fungsi ginjal (kreatinin serum >3 mg%) Penatalaksanaan Kasus Malaria. IDI – WHO. 2017.

Tata Laksana Malaria Berat • Puskesmas/Faskes Primer  Rujuk dengan diberikan artesunat IM 2,4 mg/KgBB • Rumah Sakit  Artesunat IV 2,4 mg/KgBB sebanyak 3x jam ke 0, 12, 24. Dilanjutkan 2,4 mg/KgBB setiap 24 jam sampai penderita mampu minum obat. • Ibu Hamil  Artesunat IV atau Kina HCl IV

Penatalaksanaan Kasus Malaria. IDI – WHO. 2017.

Soal No. 217 Seorang laki-laki berusia 27 tahun, penderita HIV (+), datang ke poliklinik RS dengan keluhan terdapat benjolan di leher. Benjolan tidak terasa nyeri. Pada PF didapatkan TD 120/80mmHg, HR 80x/mnt, RR 18x/mnt dan suhu 38°C. Pada status lokalis terdapat beberapa benjolan berdiameter 2-4 cm, nyeri tekan (-). Pada pemeriksaan lab didapatkan pansitopenia, peningkatan LDH, hiperurisemia. Pada pemeriksaan FNAB didapatkan gambaran starry night. Apa diagnosis penyakit tersebut? A. B. C. D. E.

Acute lymphoblastic lymphoma Burkitt lymphoma Hodgkin lymphoma Lymphoblastic lymphoma TB kelenjar

Analisis Soal Adanya limfadenopati pada leher yang tidak nyeri serta pansitonia, peningkatan LDH serta hiperurisemia mengarahkan diagnosis ke limfoma. Hasil FNAB yang menunjukkan adanya gambaran starry night merupakan gambaran khas untuk limfoma burkit.

• Acute lymphoblastic lymphoma  ditandai dengan peningkatan kadar leukosit dengan limfoblast yang dominan. • Hodgkin lymphoma  pada FNAB akan ditemukan reed Stenberg cell. • Lymphoblastic lymphoma  merupakan varian dari limfoma non Hodgkin yang jarang terjadi. Pada pemeriksaan akan ditemukan limfoblast yang dominan. • TB kelenjar  pada FNAB akan ditemukan sel datia langhans.

217. Lymphoma • Malignansi klonal yang berasal dari sel limfoid  dapat berupa precursor atau mature T-cell or B-cell • Mayoritas berasal dari B- cell origin • Terbagi dalam 2 jenis :  1. Hodgkin’s lymphoma  2. Non - Hodgkin’s lymphoma

Etiologi • Beberapa studi menujukkan hubungan dengan infeksi: EBV  Human Herpes Virus 6  CMV

• High EBV titers and the presence of EBV genomes in Reed-Sternberg cells • Surface markers suggest T cell or B cell lineage

Limfoma Non Hodgkin vs Limfoma Hodgkin

Gambaran Starry Night pada Limfoma Burkitt

Soal No. 218 Seorang laki-laki berusia 55 tahun datang ke praktek dokter umum dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak 3 bulan yang lalu. Sesak napas dirasakan saat beraktivitas maupun beristirahat. Keluhan disertai rasa lemah dan bengkak pada tungkai bawah. Pasien merokok sejak usia SMP. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 170/100 mmHg, HR : 80x/menit, RR : 30x/menit, dan edema tungkai bawah bilateral. Pemeriksaan penunjang apa yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis? A. B. C. D. E.

Troponin T CK-MB NT Pro BNP Glukosa Darah Sewaktu Ureum dan Kreatinin Darah

Analisis soal • Adanya keluhan sesak napas yang memberat saat aktivitas dan istirahat serta bengkak pada tungkai menunjukkan bahwa pasien kemungkinan mengalami CHF. • Pada CHF dapat dilakukan pemeriksaan NT pro BNP yang merupakan substansi yang diproduksi oleh dinding ventrikel kiri terutama saat ventrikel tersebut teregang. • Pada gagal jantung dibutuhkan kerja jantung yang lebih agar dapat memompa darah ke seluruh tubuh sehingga biasanya ventrikel akan meregang dan kadar NT pro BNP akan meningkat. • Troponin T dan CK-MB  merupakan kardiak marker yang kadarnya akan meningkat saat terjadi infark miokard. • Glukosa Darah Sewaktu  diperiksa jika pasien dicurigai DM. • Ureum dan Kreatinin Darah  kadarnya akan meningkat jika terjadi penurunan fungsi ginjal.

218. Gagal Jantung

• Contoh aktivitas fisik biasa: berjalan cepat, naik tangga 2 lantai • Contoh aktivitas fisik ringan: berjalan 20-100 m, naik tangga 1 lantai Pathobiology of Human Disease: A Dynamic Encyclopedia of Disease Mechanisms

218. Gagal Jantung

• B-type Natriuretic Peptide (BNP) adalah hormon yang dihasilkan oleh otot jantung ketika otot bilik (ventrikel) jantung meregang atau mengalami tekanan. BNP berfungsi mengatur keseimbangan pengeluaran garam dan air, termasuk mengatur tekanan darah. BNP diproduksi sebagai pre-hormon yang disebut proBNP. • Jika jantung, khususnya ventrikel kiri fungsinya terganggu, kadar NT-ProBNP di dalam darah akan meningkat. Karena itu, NT-proBNP digunakan sebagai penanda untuk deteksi gagal jantung.

Soal No. 219 Seorang wanita, 23 tahun, datang dengan keluhan diare. Diare terkadang disertai lendir. Diare paling parah dirasakan pada pagi hari, yaitu sekitar 3-4 kali BAB. Pasien juga mengeluhkan diare kambuh setiap pasien menghadapi ujian. Pada pemeriksaan ditemukan lendir pada feses. Tatalaksana yang tepat adalah… A. B. C. D. E.

laxative probiotik makanan berserat obat spasmolitik Loperamide

Analisis Soal • Adanya keluhan diare yang yang dirasakan jika pasien menghadapi ujian menunjukkan bahwa pasien mengalami irritable bowel syndrome. • Tatalaksana IBS disesuaikan dengan gejala yang dialami oleh pasien. Jika pasien mengalami konstipasi maka akan diberikan pencahar namun jika pasien mengalami diare maka akan diberikan obat antidiare berupa loperamide. • Laxative  diberikan pada pasien yang mengalami konstipasi • Probiotik  tidak rutin diberikan pada diare • makanan berserat  dihindari karena dapat memperberat kerja usus pada diare • obat spasmolitik  hanya diberikan pada keadaan spasme otot.

219. IBS • Irritable Bowel Syndrome (IBS)  kelainan fungsional usus kronik berulang dengan nyeri atau rasa tidak nyaman pada abdomen yang berkaitan dengan defekasi atau perubahan kebiasaan buang air besar setidaknya selama 3 bulan. • Rasa kembung, distensi, dan gangguan defekasi merupakan ciri-ciri umum dari IBS. • Tidak ada bukti kelainan organik. Konsensus IBS. Perhimpunan Gastroenterologi Indonesia. 2013

219. IBS Menurut kriteria Roma III, IBS dibagi menjadi 3 subkelas yaitu: – IBS dengan diare (IBD-D): • Feses lembek/cair ≥25% waktu dan feses padat/bergumpal <25% waktu • Ditemukan pada sepertiga kasus • Lebih umum ditemui pada laki-laki

– IBS dengan konstipasi (IBS-C): • Feses padat/bergumpal ≥25% waktu dan feses lembek/cair <25% waktu • Ditemukan pada sepertiga kasus • Lebih umum ditemui pada wanita

– IBS dengan campuran kebiasaan buang air besar atau pola siklik (IBS-M) • Feses padat/bergumpal dan lembek/cair ≥25% waktu • Ditemukan pada sepertiga kasus

– Catatan : yang dimaksud dengan 25% waktu adalah 3 minggu dalam 3 bulan.

Konsensus IBS. Perhimpunan Gastroenterologi Indonesia. 2013

Tatalaksana IBS • Non farmakologi – IBS tipe konstipasi diet tinggi serat – IBS tipe diare  membatasi makanan mencetuskan gejala

yang

• Farmakologi – IBS-C  bulking agent, laksatif, antagonis reseptor 5HT3 (prucalopride), aktivator kanal klorida C2 selektif (lubiprostone) – IBS-D antidiare (loperamide), antagonis reseptor 5HT3, antidepresan – Nyeri, kembung dan distensi  antispasmodik, antibiotik (rifaximin), probiotik, antidepresan Konsensus IBS. Perhimpunan Gastroenterologi Indonesia. 2013

Soal No. 220 Seorang perempuan, 70 tahun, datang berobat ke puskesmas dengan keluhan nyeri punggung sejak 3 bulan yang lalu, dan memberat 1 minggu terakhir sampai sulit berjalan. Pada pemeriksaan rontgen didapatkan kompresi vertebral lumbal 2. Apa peneriksaan penunjang berupa serum marker formation bone yang sesuai dengan kasus diatas? A. B. C. D. E.

Osteocalcin N terminal cross-linking telopeptide (NTX) Tetrate-resistant acid phosphatase (TRAP) Pyridinoline Deoxypiridinoline

Analisis Soal • Adanya pasien geriatri yang mengalami nyeri punggung sejak 3 bulan dengan gambaran komperesi pada vertebral lumbal 2 menunjukkan bahwa pasien mengalami osteoporosis. • Pada osteoporosis maka serum marker dari bone formation adalah osteocalcin.

• N terminal cross-linking telopeptide (NTX), Tetrate-resistant acid phosphatase (TRAP), Pyridinoline Deoxypiridinoline  marker pemecahan tulang (bone resorption)

Biomarker Bone Turnover Biochemical markers of bone turnover reflect bone formation or bone resorption. These markers (both formation and resorption) may be elevated in high-bone-turnover states (eg, early postmenopausal osteoporosis) and may be useful in some patients for monitoring early response to therapy. Currently available serum markers of bone formation (osteoblast products) include the following: • Bone-specific alkaline phosphatase (BSAP) • Osteocalcin (OC) • Carboxyterminal propeptide of type I collagen (PICP) • Aminoterminal propeptide of type I collagen (PINP) Currently available urinary markers of bone resorption (osteoclast products) include the following: • Hydroxyproline • Free and total pyridinolines (Pyd) • Free and total deoxypyridinolines (Dpd) • N-telopeptide of collagen cross-links (NTx) (also available as a serum marker) • C-telopeptide of collagen cross-links (CTx) (also available as a serum marker) • Tetrate-resistant acid phosphatase (TRAP)

OPTIMA JAKARTA

OPTIMA JAKARTA

Soal No. 221 Seorang laki-laki, 39 tahun, datang ke praktek dokter umum dengan keluhan sesak disertai batuk pilek sejak 3 hari yang lalu. Pasien sejak kecil sering mengalami batuk pilek yang berulang sehingga pasien harus di rawat di RS. Ibu dan kakak kandung pasien sering mengalami hal serupa. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien tampak kurus dengan status gizi kurang, terdapat bantuan otot pernapasan aktif, hipersonor dan wheezing di kedua lapang paru. Pada pemeriksaan tes keringat didapatkan kadar natrium dan klorida keringat meningkat diatas 60 mmol/l. Apakah diagnosis pasien tersebut? A. B. C. D. E.

Asma Bronkiale Kistik Fibrosis Bronkiektasis TB Paru PPOK

Analisis soal • Adanya keluhan batuk pilek sejak kecil dan riawayat yang sama di keluarga menunjukka bahwa pasien mengalami penyakit yang diturunkan secara genetik. Adanya malnutrisi, wheezing dan hipersonor serta pada tes keringat, kadar natrium dan klorida keringat yang meningkat > 60 mmol/L menunjukkan bahwa pasien mengalami penyakit kistik fibrosis. • Kistik fibrosis merupakan penyakit genetik autosomal resesif yang menyebabkan disfungsi dari kelenjar eksokrin. Abnormalitas dari kelenjar eksokrin ini akan mengakibatkan obstruksi kelenjar dan ductus dari berbagai organ. • Asma Bronkiale  ditandai dengan sesak yang memberat jika terkena debu atau dingin. • Bronkiektasis  batuk-batuk produktif dengan dahak 3 lapis • TB Paru  batuk, demam, keringat malam dan BB turun • PPOK  riwayat merokok, batuk-batuk kronis atau sesak

221. Cystic Fibrosis  an autosomal recessive disorder characterized by dysfunction of exocrine glands. Manifestasi Klinis • Failure to thrive in children • Increased anterior/posterior chest diameter • Basilar crackles and hyperresonance to percussion • Digital clubbing • Chronic cough • Abdominal distention • Greasy, smelly feces

Pemeriksaan • Pilocarpine iontophoresis (sweat chloride test)  diagnostic of CF if sweat chloride is >60 mmol/L on two separate tests on consecutive days. • DNA testing may be useful for confirming the diagnosis and providing genetic information for family members.

Soal No. 222 Seorang wanita 55 tahun, datang ke dokter praktek umum dengan keluhan bengkak pada kaki kiri sejak 3 minggu sebelumnya. Sudah berobat ke puskesmas namun tidak ada perbaikan. Riwayat pengobatan limfoma. Pemeriksaan TTV dbn. Pemeriksaan fisik seperti gambar dibawah. Stemmer sign (+).

Apakah diagnosis yang tepat pada kasus diatas? A. Limfangitis B. Limfedema C. Insuffisuensi vena kronik D. Thrombosis vena dalam E. Buerger disease

Analisis soal • Adanya keluhan berupa bengkak pada kaki kiri dengan riwayat pengobatan limfoma sebelumnya menunjukkan bahwa pasien mengalami limfedema. • Pada PF ditemukan stemmer sign (+) yang menandakan bahwa kulit pada pangkal MTP 2 tidak dapat dicubit atau ditarik yang menunjukkan bahwa pasien mengalami limfedema. • Limfangitis  peradangan pada saluran limfa yang bermanifestasi berupa alur kemerahan pada kulit • Insuffisuensi vena kronik  merupakan penyakit yang diakibatkan gangguan pada vena yang dapat bermanifestasi sebagai dermatitis stasis, varises ataupun ulkus vena. • Thrombosis vena dalam  ditandai dengan bengkak, merah unilateral pada tungkai. • Buerger disease  ditandai dengan nekrosis pada ujung ekstremitas.

222. Lymphoedema Definisi • A primary role of the lymphatic system is to transport proteins from the interstitium to the heart. • When the transport capacity of the lymphatic system is reduced, proteins accumulate in the interstitium. • Accumulated proteins attract water, which creates a high protein swelling in the subcutaneous tissues called lymphedema.

Etiologi Secondary Lymphedema • Occurs secondary to a disruption or obstruction of the lymphatic system caused by: 1. Filariasis (#1 cause worldwide). 2. Lymph node surgery/radiation due to cancer (#1 cause in the United States). 3. Other: chronic venous insufficiency (CVI) deep vein thrombosis (DVT), infection, surgery/trauma, lipedema, and obesity

Manifestasi Klinis

Pemeriksaan Laboratorium • Blood urea nitrogen, creatinine, liver function tests, albumin, urine analysis, and thyroid function tests are obtained to exclude possible systemic causes of edema. • Genetic testing may be practical in defining a specific hereditary syndrome with a discret gene mutation such as lymphedema distichiasis (FOXC2), Milroy’s disease (VEGFR-3), Meige’s disease, or Klippel-Trenaunay-Weber syndrome.

Stemmer Sign

kulit pada pangkal MTP 2 tidak dapat dicubit atau ditarik

222. Tatalaksana • Complete decongestive therapy (CDT) is backed by longstanding research and experience as the primary treatment of choice for lymphedema in both children and adults • CDT involves a two-phase treatment program: • Phase 1—Reduce tissue congestion of affected body part with daily treatments: – – – –

Manual lymph drainage. Skin care. Compression wrapping of limb. Decongestive exercises.

222. Tatalaksana Phase 2—Maintain decongestion with Home Maintenance Program: – Daily use of elastic and inelastic compression garments that are properly fitted according to circumference and length to prevent lymphedema from returning. – Compression is graduated; most of the compression is distal with decreasing compression in the stocking proximally. – Different knits and compression classes are available for different stages of lymphedema. – Choices of garments include belowthe-knee stockings, thigh-high stockings, pantyhose, sleeves, bras, and truncal garments.

Soal No. 223 Pria, 18 tahun, dibawa ke IGD dengan keluhan kejang. Pada pemeriksaan fisik didapatkan carpopedal spasm, bronchospasm dan laryngospasm. Pada pemeriksaan EKG didapatkan QT memanjang. Pada pemeriksaan lab didapatkan kadar kalsium rendah. Pasien riwayat operasi kelenjar tiroid 3 bulan yang lalu. Kemungkinan penyebab pada pasien tersebut adalah… A. B. C. D. E.

Penurunan produksi Vitamin D Penurunan penyerapan kalsium Peningkatan sekresi albumin Penurunan sekresi hormon PTH Penurunan absorbsi magnesium

Soal No. 223 • Pasien datang dengan kejang, carpopedal spasm, bronkospasme, laringospasme dan QT memanjang pada EKG menunjukkan bahwa pasien mengalami hipokalsemia. • Diagnosis ini ditunjang dengan kadar kalsium yang rendah pada pemeriksaan lab. • Adanya riwayat operasi kelenjar tiroid dapat menjadi faktor risiko terjadinya hipokalsemia karena hipoparatirioid yang dapat terjadi sebagai akibat komplikasi operasi tiroid.

223. FISIOLOGI KALSIUM

Gejala Hipokalsemia • Sistemik – Confusion – kelemahan

• Neuromuskular – – – – –

Paresthesia Psikosis Kejang Chovstek sign Depresi

• Kardiak – Prolonged QT interval – Perubahan gelombang T

• Okular – katarak

• Dental – Hipoplasia enamel gigi

• Pernafasan – Laryngospasm – Bronkospasm – stridor

Hipokalsemia Chvostek sign • Tap facial nerve  twitching of lip and spasm of facial muscles

Soal No. 224 Wanita usia 65 tahun datang dengan keluhan kuning pada mata dan kulit selama 3 hari. Keluhan tidak disertai demam mual muntah dan sakit perut. Pasien memiliki kebiasaan makan makanan berlemak dan memakai kontrasepsi. Pasien menyangkal ada riwayat batu empedu. TTV dalam batas normal. Pada PF didapatkan Courvoisier Sign Positif. Diagnosis yang mungkin pada pasien ini adalah… A. B. C. D. E.

Batu common bile duct Batu pada vesica fellea Batu ductus cysticus Batu tersembunyi Ca Caput Pankreas

Soal No. 224 • Adanya keluhan berupa icterus serta kebiasan makan makanan yang berlemak dan courvosier sign positif menunjukkan bahwa pasien mengalami Ca caput pancreas. • Courvosier sign menyatakan bahwa pasien dengan jaundice dan terabanya pembesaran kantong empedu yang tidak nyeri (nontender) kemungkinan mengalami keganasan pancreas atau bilier sampai terbukti tidak. • Penggunaan kontrasepsi tidak memiliki hubungan dengan kejadian Ca caput pankreas

224. Tumor Pankreas • 90% tumor ganas pada eksokrin pankreas. • Angka kematian tinggi, 98% meninggal. • Faktor risiko – Eksogen (merokok, diet tinggi lemak, alkohol, kopi, zat karsinogen industri) – Endogen (usia, riwayat penyakit pankreas) – Genetik (mutasi gen K-ras, deplesi dan mutasi gen p53, p16, DPC4, dan BRCA2)

Tumor Pankreas Manifestasi klinis • Nyeri perut (90% kasus) • Penurunan BB lebih dari 10% • Ikterus obstruktif (80-90% tumor kaput pankreas) • Gizi kurang • Teraba massa padat pada epigastrium, sulit digerakkan • Ikterus dan pembesaran kandung empedu (Cuorvoisier’s sign) • Hepatosplenomegai • Nodul periumbilikus (Sister Mary Joseph’s nodule) • Trombosis vena dan migratory thrombophlebitis (Trousseau’s syndrome) • Perdarahan GI • Edema tungkai

Pemeriksaan Penunjang • Lab (kenaikan serum amilase, lipase, glukosa; anemia, hipoalbuminemia, kenaikan bilirubin serim, alkali fosfatase, gamma GT, PT memanjang, kenaikan enzim transaminase, dsb • Tumor marker (CEA naik pada 85%, Ca 19-9 memiliki sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi) • Radiografi (filling defect, angka 3 terbalik) • USG • CT Scan • MRI • ERCP (menyingkirkan diagnosis kelainan gastroduodenum dan ampula Vateri) • EUS (endoscopic ultrasonography)

Soal No. 225 Seorang wanita 35 tahun datang ke UGD dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu disertai nyeri pinggang kanan, menggigil, 2 hari sebelumnya mengeluh sering kencing berwarna kuning keruh. Pada pemeriksaan carik celup nitrit positif, leukosit esterase +3, BJ urin 1.035, pH 5,5, darah (+) urobilinogen (+). Parameter apa yang menegakkan diagnosis diatas? A. B. C. D. E.

Nitrit dan leukosit esterase Nitrit dan darah pH dan BJ Darah dan leukosit esterase Urobilinogen

Soal No. 225 • Adanya keluhan berupa demam, nyeri pinggang dan BAK keruh mengarahkan diagnosis ke arah pyelonephritis. • Pada pyelonephritis akan ditemukan peningkatan leukosit esterase yaitu enzim yang terdapat dalam leukosit dan nitrit (+) yang menandakan adanya bakteri yang merubah nitrat menjadi nitrit dalam urin. • Leukosit esterase merupakan enzim yang terdapat dalam leukosit jika leukosit tersebut lisis. – Leukosit esterase yang positif dalam urin menandakan bahwa pasien mengalami pyuria.

• Urobilinogen  hasil metabolisme bilirubin di usus dan sebagian kecil di ekskresikan di urin sehingga pada kondisi normal dapat ditemukan urobilinogen (+).

Soal No. 225 • Adanya keluhan berupa demam, nyeri pinggang dan BAK keruh mengarahkan diagnosis ke arah pyelonephritis. • Pada pyelonephritis akan ditemukan peningkatan leukosit esterase yaitu enzim yang terdapat dalam leukosit dan nitrit (+) yang menandakan adanya bakteri yang merubah nitrat menjadi nitrit dalam urin.

225. Pielonefritis Akut • Trias gejala pielonefritis: demam, nyeri ketok CVA, mual/ muntah. • Pemeriksaan penunjang: – Urinalisis: didapatkan pyuria (>5-10 leukosit/LPB, aatau didapatkan esterase leukosit yang positif. – Pemeriksaan radiologi umumnya tidak dibutuhkan untuk menegakka diagnosis, kecuali pada gejala yang tidak khas, atau pada pasien yang tidak respons terhadap terapi.

• Tatalaksana adalah antibiotik. DOC: fluoroquinolones, cephalosporins, penicillins, extended-spectrum penicillins, carbapenems, atau aminoglycosides.

225. Infeksi Saluran Kemih • Pielonefritis  Inflamasi pada ginjal & pelvis renalis  Demam, menggigil, mual, muntah, nyeri pinggang, diare,  Lab: silinder leukosit, hematuria, pyuria, bakteriuria, leukosit esterase +.

• Sistitis:  Inflamasi pada kandung kemih  Disuria, frekuensi, urgensi, nyeri suprapubik, urin berbau,  Lab: pyuria, hematuria, leukosit esterase (+) nitrit +/-.

• Urethritis:  Inflamasi pada uretra  Disuria, frekuensi, pyuria, duh tubuh.  Lab: pyuria, hematuria, leukosit esterase (+), nitrit (-).

Soal No. 226 Pasien wanita, 58 tahun, datang dengan anaknya ke poliklinik. Keluhan nyeri punggung 7 tahun yang lalu dan memberat 7 bulan terakhir. Pasien dengn keluhan membungkuk tidak ada riwayat HT dan DM. Pasien sering minum pil KB rutin. Pemeriksaan TTV dalam batas normal, kifosis (+). Apakah pemeriksaan awal yang dilakukan? A. B. C. D. E.

Pemeriksaan darah rutin Foto polos vertebra MRI lumbal Ct scan vertebral Identifikasi Densitas tulang

Soal No. 226 • Pasien kemungkinan mengalami osteoporosis karena ditemukannya nyeri punggung, usia tua dan kifosis. • Dalam pemeriksaan osteoporosis dapat dilakukan pemeriksaan berupa foto polos vertebra untuk melihat apakah sudah terjadi fraktur patologis pada pasien tersebut.

226. Osteoporosis • Penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh penurunan densitas massa tulang dan perburukan mikroarsitektur tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah. • Compromised bone strength • Tipe osteoporosis – Osteoporosis tipe I  pasca menopause (defisiensi esterogen) – Osteoporosis tipe II  senilis (gangguan absorbsi kalsium di usus)

• Faktor risiko osteoporosis – Usia, genetik, lingkungan, hormon, sifat fisik tulang

• Dapat menyebabkan fraktur patologis

Tanda dan Gejala • Seringnya tanpa gejala – silent disease • Gejala lain yang dapat muncul Nyeri punggung Fraktur patologis Penurunan tinggi badan Imobilisasi Kifosis bertambah

Fraktur Kompresi pada Osteoporosis • Wedge fractures – collapse of the anterior or posterior of the vertebral body • Biconcave fractures – collapse of the central portion of both vertebral body endplates • Crush fractures – collapse of entire vertebral body

Soal No. 227 Seorang perempuan usia 67 tahun datang ke praktik dokter umum dengan keluhan bengkak pada lengan kanan sejak 3 bulan yang lalu. Pasien memiliki riwayat kemoterapi untuk kanker payudara sejak setahun terakhir. Terdapat riwayat infeksi pada lengan kanan yang bengkak. TTV dalam batas normal. Pada status lokalis terdapat pitting edema, gambaran hiperkeratotik. Apa diagnosis pasien? A. B. C. D. E.

Trombosis vena dalam Gagal jantung Thromboflebitis Limfaedema primer Limfaedema sekunder

Soal No. 227 • Pasien kemungkinan mengalami limfedema karena adanya bengkak pada lengan kanan dengan riwayat kemoterapi kanker payudara sebelumnya. Adanya gambaran pitting edema dan hiperkeratotik mengonfirmasi diagnosis ini. • Limfedema merupakan pembengkakan pada saluran limfe yang dapat dibagi menjadi primer dan sekunder. • Limfedema primer merupakan pembengkakan limfe yang terjadi akibat sebab genetik. • Sedangkan limfedema sekunder terjadi akibat sebab sekunder seperti kemoterapi, operasi ataupun infeksi. • Trombosis vena dalam  didapatkan gejala berupa bengkak unilateral pada tungkai. • Gagal jantung  terdapat riwayat sesak dan tanda-tanda kongesti. • Thromboflebitis  merupakan peradangan pada vena. • Limfaedema primer  terjadi akibat genetik.

227. Lymphoedema Definisi • A primary role of the lymphatic system is to transport proteins from the interstitium to the heart. • When the transport capacity of the lymphatic system is reduced, proteins accumulate in the interstitium. • Accumulated proteins attract water, which creates a high protein swelling in the subcutaneous tissues called lymphedema.

Etiologi Primary Lymphedema • Occurs when the lymphatic system does not maturate properly during fetal development. 1. Aplasia. 2. Hypoplasia. 3. Hyperplasia.

• Can be familial, genetic, or hereditary. • Lymphedema congenital: symptoms present at birth. • Lymphedema praecox: symptoms onset before the age of 35 (commonly during puberty). • Lymphedema tardum: symptoms onset at the age of 35 or after.

Etiologi Secondary Lymphedema • Occurs secondary to a disruption or obstruction of the lymphatic system caused by: 1. Filariasis (#1 cause worldwide). 2. Lymph node surgery/radiation due to cancer (#1 cause in the United States). 3. Other: chronic venous insufficiency (CVI) deep vein thrombosis (DVT), infection, surgery/trauma, lipedema, and obesity

Soal No. 228 Laki-laki, 50 tahun, datang dengan gangguan pendengaran sejak 1 bulan yang disertai telinga berdenging, sakit kepala berputar. Pasien sedang menjalani pengobatan TB dan memiliki hipertensi. Pada pemeriksaan otoskop didapatkan membrane timpani intak, keabu-abuan, refleks cahaya + kedua telinga. Keluhan pada pasien tersebut merupakan komplikasi dari obat apa? A. B. C. D. E.

Etambutol INH Streptomisin Hidroklortiazid Captopril

Soal No. 228 Obat TB yang dapat bersifat ototoksik dan menyebabkan gangguan pendengaran adalah streptomisin.

• Etambutol  menyebabkan buta warna merah-hijau • INH  menyebabkan neuropati perifer • Hidroklortiazid  dapat meningkatkan kadar asam urat • Captopril  meningkatkan kadar bradykinin sehingga dapat menyebabkan batuk dan angioedema.

228. Efek samping OAT

Soal No. 229 Seorang wanita, 45 tahun, datang dengan keluhan luka pada kaki. Pada pemeriksaan fisik didapatkan ulkus digiti 2 pedis dekstra. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada tungkai terutama saat berjalan. Terdapat riwayat kemoterapi kanker payudara dan pasien sudah dinyatakan sembuh. Apakah kemungkinan diagnosis pasien diatas? A. B. C. D. E.

Acute limb ischemic Ulcus varicosum Tromboangitis obliterans Critical limb ischemic Deep vein thrombosis

Soal No. 229 • Pasien kemungkinan mengalami peripheral arterial disease berupa chronic limb ischemia karena didapatkan adanya nyeri pada tungkai terutama saat berjalan. • Adanya ulkus pada digiti 2 menunjukkan bahwa CLI yang dialami oleh pasien tergolong kedalam CLI stage 3 atau 4 yang termasuk kedalam critical limb ischemia.

• Acute limb ischemic  ditandai dengan gejala pallor, pulseless, pain, poikiloterm, paresthesia dan paralisis. • Ulcus varicosum  terjadi akibat insuffisiensi vena kronik yang bermanifestasi sebagai ulkus yang muncul pada maleoulus medial. • Tromboangitis obliterans  terkait dengan rokok, ditandai dengan adanya nekrosis pada ujung ekstremitas. • Deep vein thrombosis  ditandai dengan bengkak, nyeri, panas pada tungkai unilateral.

229. Peripheral Artery Disease Term

Definition

Claudication

Fatigue, discomfort, cramping, or pain of vascular origin in the muscles of the lower extremities that is consistently induced by exercise and consistently relieved by rest (within 10 min).

Acute limb ischemia (ALI)

Acute (<2 wk), severe hypoperfusion of the limb characterized by these features: pain, pallor, pulselessness, poikilothermia (cold), paresthesias, and paralysis. • One of these categories of ALI is assigned (Section 10): I. Viable—Limb is not immediately threatened; no sensory loss; no muscle weakness; audible arterial and venous Doppler. II. Threatened—Mild-to-moderate sensory or motor loss; inaudible arterial Doppler; audible venous Doppler; may be further divided into IIa (marginally threatened) or IIb (immediately threatened). III. Irreversible—Major tissue loss or permanent nerve damage inevitable; profound sensory loss, anesthetic; profound muscle weakness or paralysis (rigor); inaudible arterial and venous Doppler

PAD Classification

• Stages III and IV are equivalent to “critical limb ischaemia“ (CLI)

Soal No. 230 Seorang perempuan berumur 57 tahun datang ke UGD rumah sakit dengan keluhan sesak yang semakin memberat sejak 1 minggu yang lalu. Pasien memiliki riwayat hipertensi tapi tidak pernah kontrol ke dokter. Dilakukan pemeriksaan fisik, TD 210/110 mmHg, nadi 100x/menit, RR 24x/menit, suhu 35,5o C. Pada kedua lapang paru ronkhi +/+, gallop +/+. Apakah yang menyebabkan pasien sesak? A. B. C. D. E.

Cairan eksudat masuk ke alveolus Cairan transudat masuk ke alveolus Penurunan tekanan hidrostasis dan plasma protein Peningkatan tekanan plasma protein Masuknya cairan ke pleura (efusi pleura)

Soal No. 230 Pasien kemungkinan mengalami CHF dengan tanda kongesti karena ditemukan adanya sesak kronik dengan riwayat hipertensi yang tidak terkontrol. Adanya ronchi dan gallop menunjukkan bahwa kongesti menyebabkan transudasi cairan masuk ke alveolus.

• Cairan eksudat masuk ke alveolus  terjadi pada infeksi paru seperti pneumonia • Penurunan tekanan hidrostasis dan plasma protein  turunnya tekanan hidrostatis tidak menimbulkan transudasi cairan ke alveolus • Peningkatan tekanan plasma protein  tidak menyebabkan transudasi cairan ke alveolus. • Masuknya cairan ke pleura (efusi pleura)  ditandai dengan sesak yang berkurang dengan perubahan posisi dan perkusi dada menjadi redup.

230. Gagal Jantung Kongestif • Adanya 2 kriteria mayor, atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor • Kriteria minor dapat diterima bila tidak disebabkan oleh kondisi medis lain seperti hipertensi pulmonal, penyakit paru kronik, asites, atau sindrom nefrotik • Kriteria Framingham Heart Study 100% sensitif dan 78% spesifik untuk mendiagnosis Sources: Heart Failure. Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th Edition. Archives of Family Medicine 1999.

OPTIMA JAKARTA

OPTIMA JAKARTA

Soal No. 231 Seorang laki-laki datang dengan keluhan sesak nafas. Sesak disertai batuk sejak 3 tahun terkadang dahak kehitaman. TTV normal. PF perkusi sonor, stem fremitus normal, auskultasi suara napas vesikuler. Radiologi didapatkan gambaran bulatan kecil-kecil di paru bagian atas. Apa sel yang menjadi pertahanan pertama dari paru-paru? A. B. C. D. E.

Sel goblet Sel plumosit tipe 2 Sel alveolar Sel makrofag alveolar Sel pneumosit tipe 1

Soal No. 231 Sel yang menjadi pertahanan pertama pada paru-paru terhadap benda asing adalah sel makrofag alveolar atau disebut juga dengan sel debu.

• • • •

Sel goblet  penghasil mucus pada saluran napas Sel pneumosit tipe 2  menghasilkan surfaktan Sel alveolar  terdiri dari sel pneumosit tipe 1 dan 2 Sel pneumosit tipe 1  melapisi dinding alveolus untuk memaksimalkan pertukaran gas.

Soal No. 232 Seorang pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan di leher. Pada pemeriksaan TTV normal. Pada PF terdapat benjolan di mediastinum, radiologi didapatkan timoma. Dimana tempat tersering terjadinya kelainan tersebut? A. B. C. D. E.

Mediastinum superior dan anterior Mediastinum inferior dan posterior Mediastinum posterior Mediastinum superior Mediastinum anterior

Soal No. 232 • Pasien tersebut mengalami tumor dari kelenjar timus yang disebut dengan timoma. • Timoma merupakan salah satu tumor mediastinum yang berasal dari mediastinum anterior.

232. Thymoma • Thymoma originates within the epithelial cells of the thymus, a lymphoid organ located in the anterior mediastinum. • Etiology – The etiology of thymomas has not been elucidated; – however, these lesions have been associated with various systemic syndromes.

• As many as 30-40% of patients who have a thymoma experience symptoms suggestive of MG

232. Thymoma • Manifestasi klinis – These patients may present with cough, chest pain, superior vena cava (SVC) syndrome, dysphagia, and hoarseness if the recurrent laryngeal nerve is involved. – One third of cases are found incidentally on radiographic examinations during a workup for myasthenia gravis (MG).

Soal No. 233 Pasien, 37 tahun, datang dengan keluhan batuk- batuk berdahak berwarna hijau. Riwayat AIDS dengan terapi selama 3 tahun. Pada pemeriksaan fisik didapatkan ronchi basah kasar. Pada rontgen didapatkan Infiltrat difus pada hilis kiri dan kanan. Penyebab penyakit pada pasien tersebut adalah… A. B. C. D. E.

Pneumocyitis Jeruvecii Legionella longbeache Kleibseilla pneumonia Staphilococus pneumonia Mycoplasma pneumonia

Soal No. 233 Pasien AIDS dengan keluhan batuk dan ronchi basah kasar serta gambaran infiltrate diffuse pada hilus kiri dan kanan menunjukkan bahwa pasien kemungkinan mengalami infeksi oportunistik berupa Pneumocytis jiroveci. Pneumocytis jiroveci merupakan penyakit yang disebabkan oleh P.jiroveci yang biasa nya terjadi pada hampir 95% pasien HIV dengan CD < 200/mm3. • Legionella longbeache  menyebabkan pneumonia atipikal dgn gambaran rontgen konsolidasi perifer • Kleibseilla pneumonia  menyebabkan pneumonia atipikal yang ditandai dengan infiltrate difus bilateral. • Staphilococus pneumonia  tidak ada • Mycoplasma pneumonia  penyebab pneumonia atipikal yang ditandai dengan infiltrate difus bilateral serta cold agglutinin (+).

233. Koinfeksi TB-HIV

233. Koinfeksi TB-HIV

Soal No. 234 Seorang perempuan berusia 35 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan peningkatan berat badan terutama di wajah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan hipertensi, dengan wajah bulat dan striae di perut. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan hiperglikemia, kadar kortisol dan androgen yang tinggi. Apakah hormon yang meningkat sehingga menyebabkan hipertensi pada kasus ini yang paling tepat? A. B. C. D. E.

Kortisol Aldosterone Androgen Thyroid Estrogen

Soal No. 234 Pasien kemungkinan mengalami cushing syndrome karena ditemukan adanya peningkatan BB, hipertensi, moon face dan striae abdomen. Cushing syndrome disebabkan oleh peningkatan kadar kortisol yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah. • Aldosterone  dapat menyebabkan hipertensi sekunder, hipokalemia dan alkalosis metabolic. • Androgen  pada wanita dapat menyebabkan terjadinya PCOS dan hirsutism. • Thyroid  kelainan tiroid ditandai dengan berdebar-debar, BB turun dan tidak tahan panas. • Estrogen  dapat meyebabkan palmar eritem dan ginekomastia pada pria.

234. SINDROM CUSHING Sindrom Cushing (hiperadrenokortikalism/hiperkortisolism) – Kondisi klinis yang disebabkan oleh pajanan kronik glukokortikoid berlebih karena sebab apapun.

• Penyebab: – Sekresi ACTH berlebih dari hipofisis anterior (penyakit Cushing). – ACTH ektopik (C/: ca paru) – Tumor adrenokortikal – Glukokorticod eksogen (obat)

Silbernagl S, et al. Color atlas of pathophysiology. Thieme; 2000. McPhee SJ, et al. Pathophysiology of disease: an introduction to clinical medicine. 5th ed. McGraw-Hill; 2006.

PATOFISIOLOGI

• Terjadi sekresi ACTH dan produksi kortisol berlebih.

Wondisford F E. A new medical therapy for Cushing disease? J Clin Invest. 2011)

TANDA DAN GEJALA Tanda/gejala Obesitas batang tubuh Muka bulan Hipertensi Atrofi kulit dan memar Diabetes atau intoleransi glukosa Disfungsi gonad Kelemahan otot Hirsutisme, jerawat Gangguan mood Osteoporosis Edema Polidipsi/poliuria Infeksi jamur

Frekuensi (%) 97 89 76 75 70 69 68 56 55 40 15 10 8

(Boscaro M, Amaldi G. Approach to the Patient with Possible Cushing’s Syndrome. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2009)

Soal No. 235 Pasien laki-laki berusia 30 tahun datang dengan keluhan demam. Demam disertai dengan penurunan berat badan dan batuk-batuk. Pada hasil pemeriksaan didapatkan TD 110/70, HR 96x/menit, RR 20x/menit, Suhu 37,9C. Pemeriksaan thorax inspeksi tidak ada ketertinggalan gerak, auskultasi didapatkan ronkhi di apex paru kiri. Pasien belum pernah berobat dan memperoleh pengobatan sebelumnya. Regimen obat yang tepat diberikan pada pasien ini adalah… A. B. C. D. E.

2HRZ/4HR 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3 2(HRZE)/4(HR)3 2(HRZE)S/4(HR)3 2(HRZE)/6(HR)3

Soal No. 235 • Pasien adalah pasien TB atas dasar adanya demam, penurunan BB, batuk dan ronchi pada apex paru kiri. • Pasien TB yang belum pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya atau riwayat pengobatan kurang dari 28 dosis maka diberikan regimen OAT 2RHZE/4(RH)3.

235. Pembagian kasus TB a. Kasus baru Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan. b. Kasus kambuh (relaps) Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif. Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologik dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan :  Infeksi non TB (pneumonia, bronkiektasis dll) Dalam hal ini berikan dahulu antibiotik selama 2 minggu, kemudian dievaluasi.  Infeksi jamur  TB paru kambuh

c. Kasus defaulted atau drop out Adalah pasien yang tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai. d. Kasus gagal  Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan)  Adalah pasien dengan hasil BTA negatif gambaran radiologik positif menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan e. Kasus kronik / persisten Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang kategori 2 dengan pengawasan yang baik

235. Tuberkulosis OAT kategori-1: 2(HRZE) / 4(HR)3  – Pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis. – Pasien TB paru terdiagnosis klinis – Pasien TB ekstra paru

Kategori -2: 2(HRZE)S / (HRZE) / 5(HR)3E3)  – Pasien kambuh – Pasien gagal pada pengobatan dengan paduan OAT kategori 1 sebelumnya – Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up)

• Pemberian sisipan tidak diperlukan lagi pada pedoman TB terbaru.

Pedoman nasional pengendalian tuberkulosis. 2014.

Soal No. 236 Laki-laki usia 70 tahun datang ke IGD dengan keluhan tidak sadarkan diri. Sudah 7 hari batuk terus menerus. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 70/50mmHg, HR 104x/mnt, suhu 39,7C dan RR 26x/mnt. Pada pemeriksaan lab didapatkan leukositosis. Apakah kemungkinan diagnosis pasien tersebut? A. B. C. D. E.

Syok hipovolemik Syok neurogenik Syok sepsis Syok hemoragik Syok obstruktif

Soal No. 236 • Adanya keluhan seperti penurunan kesadaran,hipotensi, demam dan pada pemeriksaan lab didapatkan leukositosis menunjukkan bahwa pasien mengalami infeksi berat akibat sepsis. • Pasien sebenarnya belum dapat dikatakan syok sepsis karena secara definisi syok sepsis adalah suatu keadaan dimana dibutuhkan obat golongan vasopressor untuk mempertahankan MAP > 65 mmHg, setelah pemberian resusitasi cairan yang cukup. • Pada soal tidak didapatkan pilihan sepsis saja sehingga jawaban yang paling mendekati adalah syok sepsis. • • • •

Syok hipovolemik  ada riwayat kurang cairan Syok neurogenic  ditandai dengan hipotensi, bradikardia Syok hemoragik  ada perdarahan aktif Syok obstruktif  terjadi pada tension pneumothoraks atau tamponade cordis

236. Sepsis Guideline 2016

• SOFA Criteria > 2 define as organ dysfunction

Sepsis 2016

Perbedaan kriteria sepsis lama dan baru Terminologi

Sepsis Kriteria Lama

Sepsis 2016

Sepsis

SIRS disertai dengan infeksi fokal

Disfungsi organ akibat infeksi (SOFA > 2)

Sepsis berat

Sepsis dengan disfungsi organ

Tidak ada

Syok sepsis

Sepsis dengan hipotensi Sepsis yang walaupun dengan membutuhkan pemberian cairan adekuat vasopressor untuk mempertahankan MAP>65 dan laktat >2 mmol/L

Pemeriksaan Sepsis • Laboratorium – Cultures of blood and examination and culture of sputum, urine, wound drainage, stool, and CSF, depending on the presenting signs and symptoms for each patient. – CBC with differential, coagulation profile. – Routine chemistries, LFTs. – ABGs, lactic acid level; Procalcitonin can be useful as a marker of bacterial infection as a cause of the sepsis. – Urinalysis.

• Imaging – Chest x-ray – Other radiographic and radioisotope procedures according to suspected site of primary infection.

Tatalaksana Sepsis

Soal No. 237 Seorang pria, 50 tahun, datang dengan keluhan nyeri dada sejak 1 jam yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar dan hilang timbul. Nyeri berkurang dengan istirahat. Dua tahun sebelumnya pasien juga pernah mengalami keluhan yang sama. Pasien merupakan pegawai BUMN dan jarang berolahraga. Pasien tampak sakit sedang, TD 130/90 mmHg, HR 110x/menit, RR 18x/menit. Bagaimana patogenesis dari keluhan pasien tersebut? A. B. C. D. E.

Infeksi pembuluh darah koroner Oklusi arteri koroner Pecahnya pembuluh darah coroner Turunnya tekanan darah Hipertiroidisme

Soal No. 237 • Pasien kemungkinan mengalami angina pectoris stabil yang ditandai dengan nyeri dada yang membaik dengan istirahat. • Patogenesis dari kelainan ini adalah akibat adanya oklusi dari arteri coroner.

237. Sindrom Koroner Akut

Soal No. 238 Seorang pria, 55 tahun, datang dengan keluhan nyeri dada sejak 2 jam yang lalu. Keluhan tidak berkurang dengan istirahat. Pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/90 mmHg, HR 120X/menit, RR 20x/menit. Pemeriksaan EKG didapatkan ST depresi di lead II, III, aVF. Pemeriksaan apa yang paling tepat dilakukan? A. B. C. D. E.

EKG ulang Profil lipid Enzim jantung Echocardiography CT Scan

Soal No. 238 • Pasien kemungkinan mengalami sindrom coroner akut karena adanya nyeri dada yang tidak berkurang dengan istirahat. • Adanya gambaran ST depresi pada lead II, III dan avF menunjukkan bahwa pasien kemungkinan mengalami infark daerah inferior atau UAP. • Untuk mengkonfirmasi diagnosis tersebut maka dibutuhkan pemeriksaan enzim jantung.

Soal No. 239 Seorang wanita mengeluh bengkak pada ibu jari kaki kanan sejak 1 hari yang lalu. Keadaan ini sering kambuh-kambuhan sejak tiga bulan yang lalu dan tidak ada obat rutin yang diminum. Pada pemeriksaan lab kadar asam urat 12 mg/dL. Pengobatan yang diberikan pada pasien saat ini adalah… A. B. C. D. E.

Allopurinol Probenesid Indometasin Amoksisilin Parasetamol

Soal No. 239 Pasien kemungkinan mengalami serangan gout akut yang disebut dengan podagra. Pada serangan gout akut maka obat yang dapat diberikan untuk mengatasi nyeri pada pasien adalah indometasin yang termasuk ke dalam golongan NSAIDS. • Allopurinol dan probenesid  tidak diberikan pada serangan gout akut pada pasien yang belum rutin mengkonsumsi • Amoksisilin  tidak ada indikasi untuk diberikan pada serangan gout akut • Parasetamol  kurang efektif pada serangan gout akut

239. Nyeri Sendi Gout: – Transient attacks of acute arthritis initiated by crystallization of urates within & about joints, – leading eventually to chronic gouty arthritis & the appearance of tophi. – Tophi: large aggregates of urate crystals & the surrounding inflammatory reaction.

Harrison’s principles of internal medicine. 18th ed. McGraw-Hill; 2011. Robbins’ pathologic basis of disease. 2007.

• Recommended first-line options for acute flare are colchicine (within 12 hours of flare onset) at a loading dose of 1 mg followed 1 hour later by 0.5 mg on day 1 • and/or an NSAID (plus a proton pump inhibitor if appropriate), oral corticosteroids (30–35 mg/day of equivalent prednisolone for 3–5 days) • or articular aspiration and injection of corticosteroids. • The task force does not prioritise between these options because of no direct comparative evidence • Colchicine and NSAIDs should be avoided in patients with severe renal impairment. Colchicine should not be given to patients receiving strong Pglycoprotein and/or CYP3A4 inhibitors such as cyclosporin or clarithromycin.

Soal No. 240 Seorang laki-laki, 55 tahun, datang ke IGD dengan keluhan nyeri di betis kanan yang memberat saat aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Pasien memiliki riwayat DM, hipertensi dan hiperkolesterolemia. Pemeriksaan fisik 120/80 mmHg, Nadi 80x/menit, RR 20x/menit, T 36.7 C. Pemeriksaan fisik didapatkan tungkai kanan edema, eritema, dan teraba hangat. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah… A. B. C. D. E.

USG Duplex vein ultrasound Arteriografi CT scan MRI

Soal No. 240 • Pasien kemungkinan mengalami chronic limb ischemia yang ditandai dengan adanya claudicatio intermitten. • Pada chronic limb ischemia, pemeriksaan yang paling baik dilakukan adalah arteriografi untuk melihat adanya sumbatan pada arteri. • Doppler ultrasonographic  are useful as primary noninvasive studies to determine flow status. • CT scan and MRI  The utility of MRI is limited in the emergency setting, often because of the location of the device and the technical skill required to interpret the highly detailed images

240. Pemeriksaan Peripheral Arterial Disease • The diagnosis of PAD can be confirmed by measuring the ABI or Toe-Brachial Index. • Duplex ultrasound (DUS) incorporates anatomic and physiologic evaluation by combining 2D ultrasound to visualize arterial segments and pulse wave Doppler to sample blood flow velocities at specific locations in the arterial lumen. • Conventional contrast angiography remains the gold standard modality, – but duplex ultrasonography, computed tomography angiography (CTA), and magnetic resonance angiography (MRA) have largely replaced catheter-based angiography in anatomic assessment for revascularization

www.optimaprep.co.id

OPTIMA MEDAN

Soal No. 241 Pasien laki-laki usia 30 tahun datang dengan keluhan saat ini mengeluh cepat merasa lelah bila beraktivitas. Riwayat demam rematik saat kecil. Pada PF terdengar bising diastolik nada rendah di apex. Pada EKG didapatkan gambaran sebagai berikut

Diagnosis pasien adalah… A. Mitral Stenosis dengan AV block Mobitz 1 B. Aorta Regurgitasi dengan Atrial Fibrilasi C. Mitral Stenosis dengan AV block Mobitz 2 D. Aorta Regurgitasi dengan Atrial Flutter E. Mitra Stenosis dengan Total AV Block

Soal No. 241 • Pasien ini kemungkinan mengalami penyakit jantung rematik karena ditemukan adanya gejala CHF dengan riwayat demam rematik saat kecil. • Adanya bising diastolic pada apeks menunjukkan bahwa pasien mengalami stenosis mitral. • Gambaran EKG menunjukkan adanya kompleks QRS yang tiba-tiba hilang setelah 4 kompleks QRS normal tanpa adanya pemanjangan PR interval menunjukkan bahwa pasien mengalami AV block mobitz 2.

Kompleks QRS menghilang

241. Penyakit katup Jantung

241. Penyakit katup Jantung

Lilly LS. Pathophysiology of heart disease. 5th ed. Lipincott Williams & Wilkins; 2011.

241. AV Block

Soal No. 242 Perempuan, 56 tahun keluhan nyeri pada kedua tangan dan lutut sejak 1 minggu yg lalu. Dirasakan terutama pada pagi hari dan semakin membengkak. Pada pemeriksaan menunjukkan adanya sel epiteloid nekrosis dan limfoid maupun plasma. Apa proses mendasari penyakit ini? A. B. C. D. E.

Bone eburnation Gumma Pannus Osteofit Tophus

Soal No. 242 • Pasien kemungkinan mengalami rheumatoid atritis karena ditemukan nyeri pada kedua tangan dan lutut yang membengkak. • Adanya tanda-tanda inflamasi pada pemeriksaan seperti epiteloid nekrosis dan limfoid menguatkan diagnosis ke arah rheumatoid artritis. • Pada RA proses inflamasi ini didasari oleh terbentuknya pannus pada persendian akibat menumpuknya sel radang pada celah sendi. • Bone eburnation  Hilangnya lapisan kartilago pada celah sendi pada akhirnya akan menyebabkan proteksi pada permukaan tulang yang mengakibatkan permukaan tulang menjadi berkilat dan licin • Gumma  merupakan jariangan granuloma pada sifilis stadium 3 • Osteofit  ditemukan pada OA • Tophus  ditemukan pada atritis gout

242. Rheumatoid Arthritis • Penyakit inflamasi kronik dengan penyebab yang belum diketahui, ditandai oleh poliartritis perifer yang simetrik. • Merupakan penyakit sistemk dengan gejala ekstra-artikular. • Berbagai faktor risikonya meliputi infeksi (mycoplasma, EBV, parvovirus, rubella), genetik, wanita usia produktif. • Terdapat: • inflamasi dan proliferasi synovium • Kartilago sendi menghilang • Erosi juxtarticular

Rheumatoid Arthritis • Skor 6/lebih: definite RA. • Faktor reumatoid: autoantibodi terhadap IgG

Soal No. 243 Laki-laki, 45 tahun, datang dengan keluhan sesak napas, terus menerus, dari 3 bulan yang lalu. Sesak dirasakan semakin parah 1 minggu ini. Riwayat DM, HT dan penyakit jantung disangkal. Pada pemeriksaan vital sign normal, terdapat bising diastolik pada apex, ekstremitas bawah bengkak dan abdomen distensi. Mekanisme penyebab keluhan pasien tersebut adalah… A. B. C. D. E.

Decom cordis e.c. mitral stenosis Decom cordis e.c. aortal regurgitation Decom cordis e.c. kor pulmonal Decom cordis e.c. pulmonal regurgitasi Decom cordis e.c. mitral regurgitasi

Soal No. 243 Pasien kemungkinan mengalami CHF karena ditemukan adanya sesak sejak 3 bulan dan ekstremitas bawah bengkak dan abdomen distensi. CHF dapat disebabkan oleh berbagai faktor seperti hipertensi, kardiomiopati atau gangguan katup jantung. Pada pasien ini ditemukan adanya bising diastolic pada apeks yang menandakan bahwa pasien mengalami stenosis mitral yang kemudian menyebabkan terjadinya decom cordis (gagal jantung). • Decom cordis e.c. aortal regurgitation  ditemukan adanya murmur diastole pada ICS 2 kanan • Decom cordis e.c. kor pulmonal  adanya tanda gagal jantung kanan dan penyakit pada parenkim paru • Decom cordis e.c. pulmonal regurgitasi  ditemukan murmur diastole pada ICS 2 kiri • Decom cordis e.c. mitral regurgitasi  ditemukan murmur sistol pada apex

243. Penyakit katup Jantung

Soal No. 244 Seorang laki laki, 48 tahun, datang ke UGD RSUD dengan keluhan sesak napas sejak 4 bulan yang lalu. Keluhan disertai gejala edem pada kedua tungkai. Pasien memiliki riwayat merokok 2 bungkus/hari sejak kelas 2 SMA. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan TD 140/90 mmHg, HR : 122x/ menit, RR : 32x/ menit, T : 36,7. JVP 5+4, suara jantung S1 normal S2 disertai gallop dan pitting edem pada kedua tungkai. Gambaran Ro thorax dikatakan hiperaerasi. Apakah faktor risiko yg mendasari kondisi pasien tersebut? A. B. C. D. E.

PJK Hipertensi kronis PPOK Bronkitis kronis Pneumonia

Soal No. 244 • Pasien ini kemungkinan mengalami kor pulmonale karena ditemukan adanya tandatanda gagal jantung seperti sesak napas, edema tungkai, peningkatan JVP yang disebabkan karena adanya kelainan pada parenkim paru. • Adanya gambaran hiperaerasi pada foto thoraks dan riwayat merokok sejak muda menunjukkan bahwa pasien kemungkinan mengalami PPOK.

244. Cor Pulmonale Definisi • Cor pulmonale  kelainan jantung kanan berupa hipertrofi dan dilatasi ventrikel kanan sekunder karena hipertensi pulmonal sebagai akibat penyakit parenkim atau vaskuler paru Etiologi • Penyakit obstruktif paru kronis. • Hipoventilasi kronis. • Kelainan pembuluh darah paru. • Kelainan parenkim paru.

Manifestasi Klinis • Sesak napas, sianosis, bendungan vena leher, barrel chest, • Kelainan pemeriksaan fisis sesuai dengan kelainan paru dan jantung. Pemeriksaan • Pemeriksaan EKG didapatkan RAD/RVH, artimia supraventrikular/ventrikular. • Dapat didapatkan polisitemia

Gambaran Radiologis Cor Pulmonale • Didapatkan dilatasi arteri pulmonal sentral dan hipertrofi ventrikel kanan. (From Crawford MH et al [eds]:Cardiology,ed 2, St Louis, 2004, Mosby.

Soal No. 245 Pria usia 58 tahun datang dengan keluhan nyeri dada sejak 2 jam smrs. Nyeri pada dada kiri dirasa menjalar hingga ke bagian bahu. Dari hasil EKG didapatkan gambaran NSTEMI. Apakah nyeri dada yang dimaksud? A. B. C. D. E.

Central pain Referred pain Neurogenic pain Phantom pain Visceral pain

Soal No. 245 Pasien kemungkinan mengalami nyeri dada khas angina yan menjalar hingga ke bahu. Nyeri yang berasal dari organ visceral yang kemudian dirasakan menjalar pada bagian tubuh lain berdasarkan persarafan dermatom nya maka disebut dengan referred pain.

• Central pain  nyeri yang terjadi akibat adanya gangguan pada saraf pusat • Neurogenic pain  nyeri yang terjadi akibat adanya gangguan pada saraf • Phantom pain  nyeri atau sensasi yang dirasakan pada individu yang telah menjalani prosedur amputasi. Nyeri atau sensasi dirasakan pada bagian tubuh yang telah diamputasi tersebut • Visceral pain  nyeri yang berasal dari organ dalam dan sulit untuk dilokalisir

Soal No. 246 Seorang perempuan usia 25 tahun datang untuk cabut gigi. Setelah disuntik lidokain pasien pusing dan tidak sadar. Apa tatalaksana yang akan diberikan? A. B. C. D. E.

SA Norepineprin Adrenalin Dopamin Dobutamin

Soal No. 246 • Pasien tersebut kemungkinan mengalami syok anafilaktik karena mengalami penurunan kesadaran setelah disuntik dengan lidokain. • Pada syok anafilaktik maka obat yang harus segera diberikan adalah adrenalin 1:1000 IM.

246. Syok Anafilaksis • Anafilaksis adalah reaksi tipe segera yang dimediasi oleh interaksi antara alergen dengan IgE yang terikat pada permukaan sel mast atau basofil. Interaksi tersebut akan menimbulkan berbagai manifestasi klinis yaitu gejala sistemik. • Susah dibedakan dengan reaksi anafilaktoid namun anafilaktoid secara mekanisme tidak melibatkan IgE. • Manifestasi klinis yang timbul meliputi gejala pada kulit, pernapasan, kardiovaskuler, gastrointestinal, dan gejala pada sistem organ lain seperti rinitis, konjungtivitis.

Syok Anafilaksis • Tatalaksana anafilaksis – Segera berikan suntikan epinefrin 1:1000 0,3 ml i.m di daerah deltoid atau vastus lateralis. Dapat diulang 15-20 mg bila diperlukan – Hentikan infus media kontras, antibiotika, dan zat lain yang dicurigai sebagai alergen. – Berikan difenhidramin 50 mg intravena, ranitidin 50 mg atau cimetidin 300 mg intravena, oksigen, infus cairan garam, metilprednisolon 125 mg intravena – Intubasi bila diperlukan – Bila terdapat hipotensi segera berikan rehidrasi dan dopamin atau norepinefrine. – Bila terdapat sesak napas berikan salbutamol inhalasi dan oksigen

Soal No. 247 Wanita, 21 tahun, datang dengan keluhan pucat sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan lemas, pusing, mata kuning, BAK kecoklatan. Tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, sklera ikterik dan hepatosplenomegali. Dari pemeriksaan lab didapatkan Hb 10 gr/dL, MCV 86, MCH 28, Coombs test (+). Diagnosis pasien adalah… A. B. C. D. E.

Thalasemia Anemia Defisiensi G-6PD Sferositosis Anemia megaloblastik AIHA

Soal No. 247 • Pasien kemungkinan mengalami anemia hemolitik autoimun (AIHA) karena ditemukan adanya konjungtiva anemis, sklera ikterik dan organomegali. • Pada pemeriksaan lab didapatkan gambaran anemia normositik. Adanya coomb test (+) semakin mengarahkan kecurigaan ke arah AIHA. • Thalasemia  terdapat ikterik dan organomegali namun berupa anemia mikrositik hipokrom, test Comb (-) • Anemia Defisiensi G-6PD  tidak didapatkan hasil comb test (+) • Sferositosis  pada apusan darah tepi didapatkan gambaran sel darah merah seperti telur (sferosit) • Anemia megaloblastic  didapatkan gambaran anemia makrositik

247. Anemia Hemolitik Autoimun (AIHA) • Anemia hemolitik autoimun merupakan anemia yang disebabkan oleh penghancuran eritrosit oleh autoantibodi. • Dibagi menjadi : – Primer : tanpa adanya underlying disease – Sekunder: ada underlying diseas, seperti limfoma, Evans syndrome, SLE, antiphospholipid syndrome, IBD.

Hematology: basic& principle practice, Ed.6

• Onset dapat gradual atau subakut, berupa mudah lelah, sesak napas, malaise, ikterik. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemuan organomegali. • Hasil lab: – – – – –

Anemia NN Retikulositosis (>2%) Peningkatan LDH Peningkatan bil.indirek Direct antiglobulin test (DAT)/ Coombs test  untuk membedakan anemia hemolitik autoimun dengan non-autoimun.

Soal No. 248 Perempuan, 17 tahun, datang dengan keluhan rasa terbakar didada tengah, dan makanan terasa naik ke kerongkongan. Terkadang mual namun tidak muntah. Riwayat sendawa sudah 1 bulan. TTV dbn, PF konj anemis (-/-), sklera ikterik -/-, abd: meteorismus, nyeri tekan epigastrik +. Pada pemeriksaan Gastroskopi didapatkan hiperemis sepanjang esofagus. Diagnosis pasien tersebut adalah… A. B. C. D. E.

GERD Gastritits Kolesistitis Kolitis Pankreatitis

Soal No. 248 Pasien kemungkinan mengalami GERD karena ditemukan adanya rasa terbakar pada dada dan sendawa yang berulang. Adanya nyeri tekan epigastric (+) dan hiperemis sepanjang esophagus semakin mengkonfirmasi adanya GERD pada pasien ini. • Gastritits  ditandai dengan nyeri ulu hati • Kolesistitis  demam, nyeri perut kanan atas, murphy sign (+) • Kolitis  ditandai dengan diare • Pankreatitis  ditandai dengan nyeri abdomen, Cullen sign (+), peningkatan amilase dan lipase

248. GERD • GERD adalah sebuah keadaan kronik akibat asam lambung yang naik ke esofagus. • GERD umumnya disebabkan perubahan barrier antara esofagus dengan lambung seperti relaksasi dari sphingter esofagus bawah. • Gejala klasik dari GERD: – Heartburn – Regurgitasi – Dysphagia

248. GERD

• Terdapat kelemahan pada sfingter esofagus bawah  refluks

Soal No. 249 Seorang laki-laki berusia 57 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada lutut sejak 10 tahun yang lalu. Untuk menghilangkan rasa nyerinya, pasien mengkonsumsi obat penghilang rasa sakit. Jika pada pasien dicurigai akan timbul komplikasi gagal ginjal kronik, manakah gejala di bawah ini yang paling mungkin ditemukan? A. B. C. D. E.

Mual dan muntah Mulut kering Nyeri otot dan tulang Dysuria Impotensi ereksi

Soal No. 249 • Pasien rutin konsumsi NSAID. • Konsumsi NSAID jangka panjang dapat menyebabkan gagal ginjal karena dapat memicu terjadi nya acute interstisial nefritis yang kemudian akan berujung pada CKD. • Pada CKD akan terjadi peningkatan metabolit sisa seperti urea dan fenol yang dapat menyebabkan gejala mual dan muntah.

• •

•

249. Gagal Ginjal Kronik Definisi Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dengan manifestasi: – Kelainan patologis – Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin, atau kelainan dalam tes pencitraan (imaging test). LFG kurang dari 60 ml/menit/1,73m2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal. Stage

Kreatinin

Terapi

1

Early

♀: < 1,5 ♂: < 2

Reserve progression

2

Latent

1,5-2,5

Stop progression

3

Emergent

2,5-3,5

Slow progression

4

Imminent

3,5-5,0

Persiapan ESRD

5

ESRD

> 5,0

Dialysis/ Transplantasi

TABEL KLASIFIKASI DERAJATNYA Derajat Deskripsi

PGK

BERDASARKAN LFG (ml/mnt/1,73m2)

1

LFG normal atau ↑

≥ 90

2

Penurunan LFG ↓ ringan

60-89

3a

Penurunan LFG ↓ ringan

30-59

hingga sedang 3b

Penurunan

LFG

↓

sedang hingga berat 4 5

Penurunan LFG ↓ berat

Gagal ginjal Sumber: KDIGO 2012

15-29 <15 atau dialisis

Klasifikasi di samping banyak digunakan, berdasarkan guideline dari National Kidney Foundation. Rumus Kockroft-Gault dijadikan dasar penghitungan LFG.

LFG (ml/mnt/1,73m2) = (140-umur) x BB* / 72x kretinin plasma (mg/dl) *pada perempuan dikalikan 0,85

249. Penyakit ginjal kronik (CKD)

Manifestasi Klinis • • • •

Skin pallor, ecchymosis. Sleep disorder Hypertension Edema, leg cramps, restless legs, peripheral neuropathy • Emotional lability, depression, decreased cognitive function • Clinical presentation varies with the degree of kidney disease and its underlying etiology. • Common symptoms are generalized fatigue, nausea, vomiting, anorexia, pruritus, sleep disturbances, smell and taste disturbances, hiccups, and seizures

Soal No. 250 Tn. S, 50 tahun, datang dengan keluhan BAB berdarah sejak 3 bulan disertai dengan mual dan penurunan berat badan. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri perut dan demam. Pada pemeriksaan kolonoskopi ditemukan gambaran cobble stone, skip lesion yang tersebar di colon ascenden dan descenden. Apakah diagnosis yang paling mungkin? A. B. C. D. E.

Kolitis ulseratif Kolitis pseudomembran Chron disease Karsinoma kolorektal Diare kronis ec HIV

Soal No. 250 Pasien kemungkinan mengalami IBD yang disebabkan oleh chron disease karena ditemukan adanya BAB berdarah dengan BB turun, demam, nyeri perut, serta pada pemeriksaan kolonoskopi didapatkan gambaran cobble stone dan skip lesion.

• Kolitis ulseratif  didapatkan gambaran abses kripta dan pseudopolip • Kolitis pseudomembran  terdapat riwayat penggunaan antibiotik spectrum luas sebelumnya • Karsinoma kolorektal  usia tua, terdapat perubahan pola defekasi, dan pada pemeriksaan colon in loop terdapat gambaran apple’s core appearance • Diare kronis ec HIV  ada riwayat HIV

250. IBD •

IBD: penyakit kronik karena aktiviasi imun di mukosa saluran cerna.

•

Kolitis ulseratif – Gejala utama kolitis ulseratif adalah diare dengan/tanpa darah. – Gejala lainnya meliputi tenesmus, urgency, nyeri rektal, pasase mukus tanpa diare. – Nyeri tekan biasanya terdapat di kiri bawah. – Lokasi lesi bervariasi dari proctosigmoiditis, lef-sided disease sampe proksimal kolon desenden, hingga universal colitis.

•

Crohn disease – Lesi bisa di area saluran cerna manapun. – Gejala diare, nyeri abdomen biasanya di kanan bawah, memberat setelah makan, – Nyeri tekan, massa akibat inflamasi di kanan bawah Robbins & Kumar Pathologic basis of disease. 2010.

IBD

IBD

IBD Histopatologi

Endoskopi

Kolitis ulseratif

Crohn’s disease

Inflamasi

Mukosa

Transmural

Luas area

Rectum  proksimal Continuous 50% proctosigmoiditis, 30% left-sided colitis, 20% pancolitis

Mulut – anus Skip lesion

Patologi

Mukosa rapuh Ulkus difus Pseudopolip

Mukosa tidak rapuh Ulkus aphthous Cobblestone, fisura

Barium enema

Tepi kabur (granularitas mukosa halus) Haustra kolon hilang “lead pipe”

Lesi tajam, cobblestone, ulkus dan fisura panjang, “string sign”

Mikroskopik

Inflamasi superfisial PMN Abses kripti

Inflamasi transmural Limfosit Granuloma non-kaseosa Fibrosis, ulkus, fisura

OPTIMA MEDAN

OPTIMA MEDAN

Soal No. 251 Pasien laki-laki usia 50 tahun mengeluh nyeri dada yang hilang timbul. Nyeri muncul tanpa sebab yang pasti dan menghilang sendiri. Riwayat merokok disangkal. DM dan HT disangkal. Hasil lab kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida dalam batas normal. Pemeriksaan apa yang dilakukan selanjutnya ? A. B. C. D. E.

Stress test Ekokardiografi Ronsen Thorax Pemeriksaan CK-MB Elektrolit

Soal No. 251 • Pasien kemungkinan mengalami nyeri dada hilang timbul yang tidak khas. • Untuk memastikan jenis nyeri dada pada pasien tersebut apakah dari jantung atau bukan maka sebenarnya pemeriksaan yang tepat adalah dengan EKG. • Namun pada pilihan tidak ada pemeriksaan EKG. • Jika pasien kita asumsikan mengalami angina pectoris stabil, maka pemeriksaan yang dapat dilakukan selanjutnya adalah dengan stress test.

251. Angina Pektoris Stabil • • • •

Nyeri dada muncul saat aktivitas, stres emosional Nyeri dada hilang dengan istirahat atau nitrogliserin Nyeri dada muncul <20 menit. Disebabkan oleh obstruksi pada arterikoroner epikardial akibat aterosklerosis. • Diagnosis – Stress test – Angiografi dan revaskularisasi koroner • Jika angina mengganggu aktivitas pasien walaupun dengan terapi yang maksimal. • Pasien dengan risiko tinggi.

Tatalaksana • Aspilet 1x80-160mg • Simvastatin1x20-40 mg atau Atorvastatin 1x 20-40 mg atau Rosuvastatin1x10-20mg • Betabloker: Bisoprolol 1x5-10 mg/ Carvedilol 2x25 mg/ • Atau Metoprolol 2x50mg, Ivabradine 2x5mg jika pasien intoleran dengan beta bloker • Isosorbid dinitrat 3x 5-20mg atau Isosorbid mononitrat 2x 20mg

Terapi Antiangina • There are three classes of antiischemic drugs commonly used in the management of angina pectoris: beta blockers, calcium channel blockers, and nitrates. Often, a combination of these agents is used for control of symptoms. • Beta blockers — 2012 American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American College of Physicians/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions/Society of Thoracic Surgeons guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease (SIHD)  recommends beta blockers as first line therapy to reduce anginal episodes and improve exercise tolerance. • Calcium channel blockers — In general, calcium channel blockers are used in combination with beta blockers when initial treatment with beta blockers is not successful or as a substitute for a beta blocker when beta blockers are contraindicated or cause side effects.

Soal No. 252 Seorang pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 30 menit yang lalu. Pasien sebelumnya mengeluhkan gemetar, berdebar debar, nyeri di bagian dada. Pasien rutin mengonsumsi obat glibenklamid. Diagnosis pasien adalah… A. B. C. D. E.

Koma asidosis diabetikum Hipoglikemia Koma hyperosmolar hiperglikemia Stroke hemorragik Sindrom coroner akut

Soal No. 252 • Pasien kemungkinan mengalami hipoglikemia berat karena adanya penurunan kesadaran, gemetar dan berdebar-debar. • Obat glibenklamid yang merupakan golongan sulfonylurea dapat menyebabkan efek samping hipoglikemia jika tidak dikonsumsi dengan benar.

252. Hipoglikemia • Hipoglikemia  kumpulan gejala klinis karena konsentrasi glukosa darah yg rendah. • Whipple triad – Gejala hipoglikemia – Kadar glukosa darah rendah – Gejala berkurang dengan pengobatan

• Batas konsentrasi glukosa darah untuk diagnosis hipoglikemia tdk sama untuk setiap orang  gunakan whipple triad • Glukosa normal puasa 70-110 mg/dL Konsensus Pengelolaan Diabetes Mellitus Tipe 2. PERKENI 2015

252. Hipoglikemia Tanda

Gejala

Autonomik

Rasa lapar, berkeringat, gelisah, paresthesia, palpitasi, Tremulousness

Pucat, takikardia, widened pulse pressure

Neuroglikopenik

Lemah, lesu, dizziness, pusing, Cortical-blindness, confusion, perubahan sikap, gangguan hipotermia, kejang, koma kognitif, pandangan kabur, diplopia

• Probable hipoglikemia  gejala hipoglikemia tanpa pemeriksaan GDS • Hipoglikemia relatif  GDS>70 mg/dL dengan gejala hipoglikemia • Hipoglikemia asimtomatik  GDS<70mg/dL tanpa gejala hipoglikemia • Hipoglikemia simtomatik  GDS<70mg/dL dengan gejala hipoglikemia • Hipoglikemia berat  pasien membutuhkan bantuan orang lain untuk administrasi karbohidrat, glukagon, atau resusitasi lainnya Konsensus Pengelolaan Diabetes Mellitus Tipe 2. PERKENI 2015

Soal No. 253 Seorang perempuan, 34 tahun, dibawa ke UGD RS dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 30 menit yang lalu. Berdasarkan heteroanamnesis, diketahui sebelumnya pasien telah menyuntikkan sendiri obat untuk penyakit gulanya. TD 80/60. GDS 48 mg/dL. Apakah tatalakasana yang akan diberikan pada pasien? A. B. C. D. E.

Inj D 40% 25 ml bolus Inj D 40 % 50 ml bolus inj D 4% drip iv Inj d10% drip IV Inj d20% drip iv

Soal No. 253 • Pasien kemungkinan mengalami penurunan kesadaran akibat hipoglikemia berat yang ditandai dengan GDS 48 mg/dL. Hipoglikemia pada pasien ini diperkirakan terjadi akibat penggunaan insulin. • Pada hipoglikemia berat tatalaksana yang diberikan adalah dengan injeksi D20% 50 cc bolus atau D40% 25 cc bolus. • Tidak dipilih pilihan E karena pemberian D20% adalah dengan bolus bukan didrip.

253. Hipoglikemia Hipoglikemia ringan • Konsumsi makanan tinggi karbohidrat • Gula murni • Glukosa 15-20 g (2-3 sdm) dilarutkan dalam air • Pemeriksaan glukosa darah dengan glukometer setelah 15 menit upaya terapi • Kadar gula darah normal, pasien diminta untuk makan atau konsumsi snack untuk mencegah berulangnya hipoglikemia.

Hipoglikemia berat • Terdapat gejala neuroglikopenik  dextrose 20% sebanyak 50 cc (jika tidak ada bisa diberikan dextrose 40% 25 cc), diikuti infus D5% atau D10% • Periksa GD 15 menit, jika belum mencapai target dapat diulang • Monitoring GD tiap 1-2 jam

Konsensus Pengelolaan Diabetes Mellitus Tipe 2. PERKENI 2015

Soal No. 254 Pria, 34 tahun, mengeluhkan benjolan pada leher kiri yang semakin membesar sejak 6 bulan yang lalu. Benjolan mobile, tidak terasa nyeri, dan terdapat pembesaran KGB di sekitar bahu kiri. Pemeriksaan fungsi tiroid normal. USG didapatkan nodul solid, soliter berukuran 3x4. Biopsi : karsinoma folikel tiroid. Pemeriksaan penunjang yang tepat adalah… A. B. C. D. E.

Kalsium ion Kalsium serum Kalsitonin Procalsitonin Thyroglobulin

Soal No. 254 • Pasien mengalami Ca tiroid yang ditunjukkan dengan adanya benjolan pada leher dan hasil PA yang menunjukkan karsinoma folikel tiroid. • Pada ca tiroid, tumor marker yang dapat digunakan adalah kadar thyroglobulin. • Kalsium  diperiksa jika pada pasien dicurigai mengalami hipokalsemia atau hiperkalsemia • Kalsitonin  diperiksa jika pasien mengalami medullary thyroid carcinoma • Procalsitonin  merupakan marker sepsis

254. Karsinoma Tiroid • Thyroid carcinoma is a primary neoplasm of the thyroid. • There are four major types of thyroid carcinoma: papillary, follicular, anaplastic, and medullary.

254. Karsinoma Tiroid • Thyroid function studies are generally normal. – Thyroid-stimulating hormone (TSH), T4, and serum thyroglobulin levels should be obtained before thyroidectomy in patients with confirmed thyroid carcinoma. – Serum thyroglobulin levels can be useful postoperatively to monitor recurrence of thyroid carcinoma.

• Increased plasma calcitonin assay in patients with medullary carcinoma (tumors produce thyrocalcitonin).

Soal No. 255 Seorang laki-laki, 51 tahun, datang dengan keluhan benjolan pada leher.Keluhan disertai dengan penurunan berat badan 10 kg dalam 3 bulan,mimisan dan mudah terserang penyakit.TTV dalam batas normal kecuali suhu 37,9.Pemeriksaan laboratorium semua turun baik HB, HT, Trombosit kecuali leukosit 55.000.Pada pemeriksaan BMP (Bone Marrow Puncture) ditemukan megakariosit menurun, trombositopenia dan didapatkan hiperselularitas limfoblast. Apakah diagnosis pasien? A. B. C. D. E.

Leukemia Anemia Megaloblastik Multupel mieoloma Limfoma Burkitt Limfoma Non Burkitt

Soal No. 255 • Pasien kemungkinan mengalami leukemia karena adanya benjolan pada leher, BB turun, mimisan, dan mudah terkena infeksi. • Adanya gambaran pansitopenia dan peningkatan limfoblast menunjukkan bahwa pasien mengalami leukemia. • Anemia Megaloblastik  ditandai dengan anemia megaloblastik • Multiple myeloma  keganasan pada sel B plasma yang ditandai dengan gambaran fried egg appearance • Limfoma Burkitt  ditandai dengan adanya gambaran starry sky (starry night)

255. Leukemia CLL

CML

ALL

AML

The bone marrow makes abnormal leukocyte  dont die when they should  crowd out normal leukocytes, erythrocytes, & platelets. This makes it hard for normal blood cells to do their work. Prevalence

Over 55 y.o.

Mainly adults

Symptoms & Grows slowly  may Signs asymptomatic, the disease is found during a routine test.

Common in children

Adults & children

Grows quickly  feel sick & go to their doctor.

Fever, swollen lymph nodes, frequent infection, weak, bleeding/bruising easily, hepatomegaly/splenomegaly, weight loss, bone pain. Lab

Mature lymphocyte, smudge cells

Mature granulocyte, dominant myelocyte & segment

Therapy

Can be delayed if asymptomatic CDC.gov

Lymphoblas Myeloblast t >20% >20%, aeur rod may (+) Treated right away

Sel blas dengan Auer rod pada leukemia mieloblastik akut

Leukemia mielositik kronik

Sel blas pada leukemia limfoblastik akut

Limfosit matur & smudge cell pada leukemia limfositik kronik

Soal No. 256 Laki-laki, 45 tahun, datang ke IGD dibawa oleh keluarga karena mengalami penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut sehingga tidak makan maupun minum sejak 3 hari yang lalu. Pemeriksaan fisik: KU lemah, Tanda Vital: TD 100/70 mmHg, N 64x/menit, RR 28x/menit, S 36,6 C. Lab serum CO2 turun, anion gap melebar. Apa gangguan asam basa yang terjadi? A. B. C. D. E.

Respiratori alkalosis terkompensasi Respiratori alkalosis Respiratori asidosis Metabolik asidosis Metabolik alkalosis

Soal No. 256 • Pasien kemungkinan mengalami asidosis karena tidak adanya asupan makanan sejak 3 hari terakhir. • Pada kelaparan akan terjadi proses gluconeogenesis kemudian metabolism lemak yang kemudian menghasilkan keton yang bersifat asam. • Kondisi ini dibuktikan dengan turunnya kadar CO2 sebagai kompensasi dan anion gap yang melebar sehingga pada AGD akan didapatkan asidosis metabolic.

• Respiratori alkalosis  dpt terjadi pada acute mountain sickness • Respiratori asidosis  dpt terjadi pada asma, PPOK • Metabolik alkalosis  dpt terjadi pada hyperemesis gravidarum

256. Keseimbangan Asam-Basa

Respiratory Acidosis

Respiratory Alkalosis

Metabolic Acidosis

Metabolic Alkalosis

Anion gap • The anion gap is the difference between primary measured cations (sodium Na+ and potassium K+) and the primary measured anions (chloride Cl- and bicarbonate HCO3-) in serum. • Anion gap = Na − (Cl + HCO3) • The reference range of the anion gap is 3-11 mEq/L.

Anion gap A decreased anion gap (< 6 mEq/L) may suggest the following : –

Hypoalbuminemia

–

Plasma cell dyscrasia

–

Monoclonal protein

–

Bromide intoxication

–

Normal variant

A normal anion gap (6-12 mEq/L) may indicate the following : –

Loss of bicarbonate (ie, diarrhea)

–

Recovery from diabetic ketoacidosis

–

Ileostomy fluid loss

–

Carbonic anhydrase inhibitors (acetazolamide, dorzolamide, topiramate)

–

Renal tubular acidosis

–

Arginine and lysine in parenteral nutrition

–

Normal variant

An elevated anion gap (>12 mEq/L; “mud pilers”) may indicate the following : – Methanol – Uremia – Diabetic ketoacidosis – Propylene glycol – Isoniazid intoxication – Lactic acidosis – Ethanol ethylene glycol – Rhabdomyolysis/renal failure – Salicylates

Soal No. 257 Seorang perempuan, 58 tahun, dibawa ke UGD RS karena penurunan kesadaran. Pasien demam dan mual sehari sebelumnya. Tidak mereda walaupun sudah minum obat demam. Pasien memiliki riwayat diabetes melitus tidak terkontrol. Pemeriksaan fisik TD.100/70 mmHg, nadi 120x/mnt, frekuensi napas 24x/mnit, temperatur axilla 40 derajat celcius. Pada pemeriksaan laboratorium lekosit 16.000m3. Hitung jenis 0/0/17/55/22/6.Apakah pemeriksaan penunjang untuk tatalaksana antibiotik definitif yang tepat? A. B. C. D. E.

Kultur darah sebelum pemberian antibiotik Kultur darah sesudah pemberian antibiotic Kultur sputum sebelum pemberian antibiotik Kultur sputum setelah pemberian antibiotik Kultur cairan LCS setelah pemberian antibiotic

Soal No. 257 • Pasien kemungkinan mengalami sepsis karena adanya penurunan kesadaran, demam, dan leukositosis pada pemeriksaan lab. • Tatalaksana dalam pemberian antibiotic pada pasien ini adalah dengan melakukan kultur darah terlebih dahulu kemudian diberikan antibotik empiris.

257. Sepsis Guideline 2016

• SOFA Criteria > 2 define as organ dysfunction

Pemeriksaan Sepsis • Laboratorium – Cultures of blood and examination and culture of sputum, urine, wound drainage, stool, and CSF, depending on the presenting signs and symptoms for each patient. – CBC with differential, coagulation profile. – Routine chemistries, LFTs. – ABGs, lactic acid level; Procalcitonin can be useful as a marker of bacterial infection as a cause of the sepsis. – Urinalysis.

• Imaging – Chest x-ray – Other radiographic and radioisotope procedures according to suspected site of primary infection.

Tatalaksana Sepsis

Soal No. 258 Wanita usia 54 tahun datang ke RS dengan keluhan tidak sadarkan diri. Dua hari sebelumnya pasien mengeluhkan muntah dan nyeri perut. Pasien memiliki riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan didapatkan tensi 120/80 mmHg, HR 100x/menit, RR 40x/menit, nafas cepat dan dalam, suhu 38,2. Pemeriksaan gula darah 520 mg/dL. Pada analisis gas darah didapakan pH 7,1 pCO2 16,8 pO2 107,2 BE -21,8 HCO3 5,3 dan saturasi 94.5%. Target penurunan gula darah setelah 1 jam diterapi adalah... A. B. C. D. E.

10-30 30-50 50-70 70-100 100-120

Soal No. 258 • Pasien ini kemunginan mengalami KAD atas dasar adanya penurunan kesadaran dan riwayat DM. • Adanya pernapasan kussmaul serta ditemukannya demam, GDS > 250 mg/dL dan asidosis metabolik semakin menguatkan diagnosis ke arah ketoasidosis diabetikum. • Pada KAD tatalaksana pertama adalah rehidrasi cairan yang kemudian dilanjutkan dengan pemberian insulin. • Target penurunan gula darah setelah terapi insulin adalah sebesar 50-70 mg/dL.

258. Ketoasidosis Diabetik • Pencetus KAD: – Insulin tidak adekuat – Infeksi – Infark

• Diagnosis KAD: – Kadar glukosa 250 mg/dL – pH <7,35 – HCO3 rendah – Anion gap tinggi – Keton serum (+) Harrison’s principles of internal medicine

Soal No. 259 Wanita, 80 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada paha kiri setelah terjatuh di kamar mandi. Nyeri dirasakan bertambah ketika kaki digerakkan. Pada pemeriksaan radiologi tampak fraktur kepala femur dan kompresi vertebrae. Kemungkinan penyebab adalah… A. Osteopetrosis B. Osteoporosis C. Osteopenia D. Osteogenesis imperfecta E. Osteogenesis imperfect

Soal No. 259 Pasien geriatric mengalami fraktur pada kepala femur dan kompresi vertebra kemungkinan disebabkan oleh turunnya densitas tulang akibat proses osteoporosis. Pada osteoporosis terdapat penurunan kerja dari osteoblast dan peningkatan kerja osteoklas. • Osteopetrosis  kondisi kegagalan dari osteoklas untuk menghancurkan tulang, sehingga terjadi penebalan tulang • Osteopenia  kondisi dimana kepadatan mineral tulang lebihr rendah dari normal namun belum osteoporosis • Osteogenesis imperfect  penyakit yang disebabkan karena defisiensi kolagen sehingga menyebabkan tulang mudah fraktur dan dapat ditemukan gambaran blue sklera

259. Osteoporosis • Penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh penurunan densitas massa tulang dan perburukan mikroarsitektur tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah. • Compromised bone strength • Tipe osteoporosis – Osteoporosis tipe I  pasca menopause (defisiensi esterogen) – Osteoporosis tipe II  senilis (gangguan absorbsi kalsium di usus)

• Faktor risiko osteoporosis – Usia, genetik, lingkungan, hormon, sifat fisik tulang

• Dapat menyebabkan fraktur patologis

Tanda dan Gejala • Seringnya tanpa gejala – silent disease • Gejala lain yang dapat muncul Nyeri punggung Fraktur patologis Penurunan tinggi badan Imobilisasi Kifosis bertambah

Fraktur Kompresi pada Osteoporosis • Wedge fractures – collapse of the anterior or posterior of the vertebral body • Biconcave fractures – collapse of the central portion of both vertebral body endplates • Crush fractures – collapse of entire vertebral body

Soal No. 260 Seorang pasien datang dengan keluhan ada nyeri dirasakan di lutut. Selain itu urin tampak kemerahan. Tampak lesi eritem di beberapa tempat di tubuh. Dari anamnesis diketahui bahwa terdapat riwayat demam dan radang tenggorokan beberapa minggu lalu sebelum timbul gejala. Yang sebaiknya dicek di laboratorium untuk menunjang diagnosis adalah… A. ASTO B. ANA C. Darah rutin D. ds-DNA E. CCP

Soal No. 260 • Pasien kemungkinan mengalami GNAPS karena ditemukan adanya atralgia, eritema marginatum dan riwayat ISPA dan hematuria. • Pada GNAPS maka pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah ASTO yang mana kadarnya akan meningkat.

260. Glomerulonefritis akut post streptococcal • GNA ditandai dengan inflamasi pada glomerulus dengan manifestasi akibat terjadi proliferasi elemen seluler sekunder terhadap mekanisme imunologi. • 4 sindrom mayor: – – – –

Sindrom retensi cairan (edema) Sindrom urinary (albuminemia, hematuria, silinduria) Sindrom hipertensi dan overload kardiovaskular Sindrom retensi nitrogen (azotemia)

GNA Etiologi • Infeksi dan postinfeksi GNA: – Bakteri Streptococcus beta hemolitikus, Staphylococcus, Pneumococcus, Meningococcus, Salmonella, E coli – Virus: varicella zoster, rubella, mumps, EBV, adenovirus, coxsackie, hepatitis B – Ricketsia dan parasite

• Noninfeksi : obat-obatan, gigitan ular • Penyebab lain yang belum diketahui

OPTIMA MEDAN

OPTIMA MEDAN

Soal No. 261 Pasien perempuan, 25 tahun, datang dengan keluhan sesak napas hilang timbul terutama jika terkena udara dingin dan stres. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan. Pemeriksan penunjang yang tepat adalah… A. B. C. D. E.

X-ray thorak EKG DPL Spirometri Sputum BTA

Soal No. 261 • Pasien kemungkinan mengalami asma karena adanya sesak yang diperberat oleh udara dingin. • Pada asma kondisi stabil dapat dilakukan pemeriksaan spirometry untuk menilai derajat obstruksi nya. • X-ray thorak  untuk menyingkirkan sebab sesak kardiogenik • EKG  menyingkirkan sesak kardiogenik • DPL  jika pasien curiga sesak akibat proses metabolic atau infeksi • Sputum BTA  jika curiga TB

261. ASMA • inflamasi kronik pada saluran nafas yang berhubungan dengan hiperreaktifitas saluran respirasi & keterbatasan aliran udara akibat adanya penyempitan bronchus yang bersifat reversibel. • Gejala klinis – kondisi stabil (steady-state)  keluhan batuk malam hari dan sesak nafas saat olahraga – saat serangan asma (asthma-attack exacerbation)  sesak berat dan ditandai dengan suara nafas mengi. P

Asma • Diagnosis asma didasari oleh gejala yang bersifat episodik, gejala batuk, sesak napas, mengi, rasa berat di dada dan variabiliti yang berkaitan dengan cuaca. • Riwayat penyakit / gejala : – Bersifat episodik, seringkali reversibel dengan atau tanpa pengobatan – Gejala berupa batuk , sesak napas, rasa berat di dada dan berdahak – Gejala timbul/ memburuk terutama malam/ dini hari – Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu – Respons terhadap pemberian bronkodilator

• Pemeriksaan Gold Standar  spirometri dengan kombinasi bronkodilator GINA 2017

Soal No. 262 Pasien perempuan, 27 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan sering terbangun karena nyeri perut. Nyeri di daerah garis lurus kanan perut atas. Keluhan diperberat saat lapar dan berkurang setelah makan dan minum obat antasida. Obat sitoproktetif yang diberikan adalah… A. B. C. D. E.

Omeprazole Sukralfat Ranitidin Cimetidin Somatostatin

Soal No. 262 • Pasien kemungkinan mengalami ulkus duodenum karena adanya nyeri perut yang berkurang saat makan dan minum antasida. • Obat sitoprotektif yang dapat melapisi permukaan lambung dan melindunginya dari asam adalah sukralfat.

262. Ulkus Peptikum

• • •

•

Characteristics of DU and Gastric UlcerGU Duodenal Ulcer • Usually seen in May present < age 40 50-60 year olds Rarely associated with • Strong relationship to NSAID use NSAID use Pain often on empty • Pain usually worse after stomach, better with food meals or antacids • H. pylori in 70% to 90% H. pylori in 90% to 100% Both • most common symptom: diffuse epigastric pain • may be pain free • may be associated with dyspeptic symptoms • can lead to bleeding, perforation, or obstruction

TATALAKSANA • Medikamentosa: ANTACID • Memperingan gejala nyeri ulu hati/dyspepsia. • Paling umum digunakan : gabungan Al(OH)3 dan Mg(OH)2 • Bekerja dengan menetralisir asam lambung berlebihan

H2R Antagonis • Antagonis reseptor H2, sehingga menurunkan sekresi asam lambung. • Contoh: cimetidine, ranitidine, famotidine, nizatidine.

PPI

SITOPROTEKTIF

• Inhibisi H+/K+ATPase. • Bekerja amat poten dalam menghambat asam lambung • Onset dalam 26 jam dengan durasi aksi 7296 jam. • Contoh obat: omeprazole, lansoprazole, esomeprazole, pantoprazole.

• Sukralfat: sebagai protektan • Membentuk lapisan pelindung yang melapisi mukosa • Meningkatkan proliferasi serta meningkatkan sintesis prostaglandin.

Soal No. 263 • Laki-laki, 50 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak 2 jam yll. Keluhan tanpa disertai batuk, demam, nyeri dada. Pasien memiliki riwayat penyakit jantung 2 tahun lalu namun tidak rutin meminum obat. Pasien juga merokok. Keadaan tampak sakit berat, TD 80/60, Nadi 120, RR 30x/m. Rhonki basah halus (+), S1 S2 reguler dengan disertai S3. Distensi vena jugularis (+). Kardiomegali(+), pitting udem (+). Akral dingin. Penatalaksanaan untuk menstabilkan keluhan pasien? A. Kristaloid 500cc dalam 3 jam B. Amiodaron drip iv C. Dobutamin drip IV D. Sulfas atropin 1mg E. Norepinephrin 1mg • Jawaban: C. Dobutamin drip IV

Analisis Soal • Diagnosis pada soal ini adalah syok kardiogenik. • Hal ini ditandai dengan sesak nafas, hipotensi, takikardia dan takipnea, dengan riwayat penyakit jantung sebelumnya. • Pada syok kardiogenik perlu diberikan inotropik. • Pada soal pilihan inotropik adalah dobutamine dan norepinephrine, seharusnya jika sesuai alur tatalaksana jawaban paling tepat adalah dopamine karena tekanan sistolik 70-100 dan ada tanda syok (akral dingin). • Dipilih dobutamine karena dosis norepinephrine salah.

Syok kardiogenik

https://www.slideshare.net/yusrendra/syok-kardiogenik-78768875

264 Seorang pasien perempuan usia 36 tahun datang mengeluhkan nyeri pada sendi. nyeri terutama pada lutut dan siku. pasien juga mengeluhkan ruam kemerahan pada wajah bentuk kupu-kupu serta sangat sensitif terhadap sinar matahari. Pemeriksaan penunjang awal yang dilakukan pada kasus di atas adalah… A. Darah rutin B. IgM spesifik C. ANA test D. Anti ds DNA E. Rheumatoid factor

Analisis soal • Keluhan pasien mengarah pada penyakit systemic lupus erythematosus (SLE), yang memang lebih sering ditemui pada pasien wanita. • Pemeriksaan penunjang pada SLE yang terdapat di pilihan jawaban adalah ANA dan anti ds-DNA • Dari kedua pemeriksaan tersebut, yang diperiksa lebih dahulu adalah ANA yang memiliki sensitivitas tinggi. – Jika ANA positif, dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan anti ds-DNA yang lebih spesifik untuk menegakkan diagnosis.

SLE • Merupakan penyakit inflamasi autoimun kronis  peradangan pada kulit, sendi, ginjal, paru-paru, sistem saraf dan organ tubuh lainnya • Kebanyakan mengenai – wanita : pria 9-14:1 – usia reproduksi, 20 sampai 30 tahun – kelompok kulit hitam dan Asia.

• Predisposisi yang ada pemicu kacaunya sistem toleransi imunologis sehingga respon imun melawan antigen diri sendiri. – – – –

Faktor genetik imunologik hormonal serta Lingkungan

265 Pria 24 thn demam. Demam lebih cenderung meningkat di sore hari. Pasien juga mengeluh mual, dan nyeri perut. Diare. Pf suhu 38.5 C, lidah kotor. Diagnosis yang tepat adalah… A.Demam cikungunya B.Demam tifoid C. Demam dengue D.Demam malaria E. Hepatitis

Analisis soal • Keluhan demam yang cenderung lebih tinggi di sore hari disertai gejala-gejala gastrointestinal seperti mual, nyeri perut dan diare mengarah pada demam tifoid. • Temuan lidah kotor/coated tongue juga mendukung diagnosis tersebut.

Demam Typhoid • Penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh infeksi kuman Salmonella typhi atau Salmonella partatyphii • Gejala dan tanda klinis – demam naik secara bertangga terutama pada sore dan malam hari – sakit kepala – nyeri otot – anoreksia, mual, muntah – obstipasi atau diare, kesadaran berkabut, – bradikardia relatif – lidah yang berselaput (kotor di tengah, tepi dan ujung merah, serta tremor), – hepatomegali, splenomegali, nyeri abdomen, – roseolae (jarang pada orang Indonesia).

Pilihan Antibiotik Untuk Demam Tifoid (WHO 2011)

266. Seorang pasien laki-laki 25 tahun datang dengan keluhan demam tinggi selama 5 hari terus menerus, namun demam turun dengan minum obat. Ptekie +, mual, muntah. Pemeriksaan fisik TD 100/80 nadi 80 RR 20 hepatomegali +. Pemeriksaan lab belum dilakukan. Pemeriksaan penunjang apa yang sebaiknya dilakukan... A. IgM/IgG anti dengue B. NS1 C. darah rutin D. urin rutin E. tubex test

Analisis soal • Keluhan demam tinggi disertai mual, muntah, dan ditemukan ptekhiae merupakan gejala suspek demam dengue. • Belum ada pemeriksaan lab yang dilakukan, maka yang pertama-tama perlu diperiksa adalah darah rutin untuk menilai ada/tidaknya hemokonsentrasi, – sehingga dapat menentukan kasus dengue fever saja atau dengue hemorrhagic fever yang memiliki tatalaksana berbeda.

• Selain itu, kriteria diagnosis DF dan DHF menurut WHO tidak membutuhkan pemeriksaan serologi.

Demam Berdarah Dengue • Definisi : Penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypty dan Aedes albopictus serta memenuhi kriteria WHO untuk DBD • dicurigai apabila ditemukan demam tinggi (40°C) diikuti 2 dari gejala berikut: – – – –

nyeri kepala, nyeri dibelakang mata, nyeri otot dan sendi, mual, muntah, atau timbul bintik merah.

• Gejala ini muncul selama 2-7 hari setelah 4-10 hari dari pertama gigitan nyamuk yang terinfeksi.

INFEKSI DENGUE

INFEKSI DENGUE

Shock Bleeding

Infeksi Dengue • NS1: – antigen nonstructural untuk replikasi virus yang dapat dideteksi sejak hari pertama demam. – Puncak deteksi NS1: hari ke 2-3 (sensitivitas 75%) & mulai tidak terdeteksi hari ke 5-6.

• Untuk membedakan infeksi dengue primer atau sekunder digunakan pemeriksaan IgM & IgG antidengue. – Infeksi primer IgM (+) setelah hari ke 3-6 & hilang dalam 2 bulan, IgG muncul mulai hari ke-12. – Pada infeksi sekunder IgG dapat muncul sebelum atau bersamaan dengan IgM – IgG bertahan berbulan-bulan & dapat (+) seumur hidup sehingga diagnosis infeksi sekunder dilihat dari peningkatan titernya. Jika titer awal sangat tinggi 1:2560, dapat didiagnosis infeksi sekunder.

WHO SEARO, Dengue prevention & management. 2011.

Primary infection: • IgM: detectable by days 3–5 after the onset of illness,  by about 2 weeks & undetectable after 2–3 months. • IgG: detectable at low level by the end of the first week & remain for a longer period (for many years).

Infeksi Primer

Secondary infection: • IgG: detectable at high levels in the initial phase, persist from several months to a lifelong period. • IgM: significantly lower in secondary infection cases.

Infeksi Sekunder

267. Seorang pria berusia 50 tahun, datang dengan keluhan muntah darah setelah beberapa jam sebelumnya minum sebotol whisky, pada PF pasien tampak ikterik dan terdapat spider nevi pada abdomen pasien, apa penyebab keluhan pasien tersebut ? A. Gastritis kronis B. Varises esofagus C. Hepatitis D. GERD E. Dispepsia

Analisis soal • Pasien muntah darah dengan ditemukan ikterik dan spider nevi yang merupakan stigmata dari sirosis hepatis. • Pada sirosis hepatis dapat terjadi varises esophagus yang bila pecah akan menimbulkan gejala hematemesis melena. • Konsumsi alkohol beberapa jam sebelumnya bukan faktor pencetus pecahnya varises esophagus, kecuali jika dikonsumsi dalam jumlah yang sangat banyak. • Riwayat konsumsi alkohol menunjukkan kemungkinan pasien sering mengkonsumsi alkohol  factor risiko sirosis hepatis.

Sirosis Hepatis • Sirosis hepatis adalah stadium akhir fibrosis hepatik progresif ditandai dengan distorsi arsitektur hepar dan pembentukan nodul regeneratif. • Terjadi akibat nekrosis hepatoseluler – Sirosis hati kompensatabelum ada gejala klinis, namun dapat ditemukan gejala awal mudah lelah, lemas, nafsu makan berkurang, mual, BB turun – Sirosis hati dekompensata gejala klinis yang jelas (komplikasi gagal hati dan hipertensi porta)

• Etiologi: - Alkohol, hepatitis, biliaris, gagal jantung, metabolik, obat - Etiologi tersering di Indonesia: hepatitis B (40-50%)

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

Patofisiologi

Rupture of Esophageal Varices • Rupture of esophageal varices is dependent on variceal pressure. • Increase in intra-abdominal pressure markedly increases variceal pressure. – Constipation and vomiting may precipitate esophageal variceal bleeding. – Cough is not unusual in liver cirrhosis patients, but only severe cough can precipitate esophageal variceal bleeding. – Heavy alcohol binges may precipitate esophageal variceal bleeding. Liau WC, et al. Potential Precipitating Factors of Esophageal Variceal Bleeding: A Case – Control Study. Am J Gastroenterol 2011; 106:96–103

268. Pasien perempuan 29 tahun datang dengan diagnosis Morbus Basdow. Pasien mendapatkan terapi PTU 3x100 mg dan propanolol 3x10 mg. Saat ini pasien sudah tidak ada keluhan namun mata masih menonjol dan pembesaran tiroid. T3 dan T4 normal. Pasien menyatakan ada rencana hamil. Terapi lanjutan apa yang diberikan kepada pasien? A. PTU dan propanolol di stop B. Iodine Radioaktif C. Thyroidektomi D. PTU dan propanolol dilanjutkan E. Dosis PTU diturunkan dan propanolol di stop

Analisis soal • Pasien pada soal menderita Grave’s disease, namun sudah tidak ada keluhan, T3 dan T4 normal (eutiroid). • Pada kondisi eutiroid, penggunaan beta bloker dapat dihentikan – karena beta bloker hanya digunakan sambil menunggu efek obat anti tiroid (hingga eutiroid).

• Obat antitiroid seperti PTU dan golongan karbimazol diturunkan dosisnya setelah eutiroid. • Pasien berencana untuk hamil, obat anti tiroid yang aman adalah PTU dengan dosis serendah mungkin.

HIPERTIROIDISME

•

•

Kumar and Clark Clinical Medicine

Tirotoksikosis: manifestasi peningkatan hormon tiroid dalam sirkulasi. Hipertiroidisme: tirotoksikosis yang disebabkan oleh kelenjar tiroid hiperaktif.

Tatalaksana •

βblocker: – Diberikan pada awal terapi sampai mennggu pasien menjadi eutiroid. – Dosis 40 – 200 mg dalam 4 dosis, mengontrol takikardia (propranolol juga↓ konversi T4 T3)

•

Methimazole: – dosis awal 20 – 30 mg / hari. – 70% rekuren setelah 1 thn – ES: pruritus,rash, arthralgia, demam, &agranulocytosis pd 0.5% kasus – DOC untuk pasien dewasa, anak-anak dan ibu hamil trimester kedua dan ketiga

•

PTU: – resiko ↑nekrosis hepatosellular; efek lebih lambat –

dosis awal 300 – 600 mg / hari, dosis maksimal 2.000 mg/hari

– Evaluasi: fx hepar, DPL, dan TSH sebelum terapi dan saat follow-up – DOC pada ibu hamil trimester pertama

•

Radioactive iodine (RAI): –

Premedikasi psn dgn obat antitiroid utk mencegah tirotoksikosis, hentikan 3 hari sebelum terapi agar RAIbisa di uptake

–

75% pasisen setelah terapi radioaktif menjadi hipotiroid dan siap operasi

Tatalaksana •

Awal pengobatan, pasien kontrol setelah 4-6 minggu eutiroid, pemantauan setiap 3-6 bulan – memantau klinis, FT4/T4/T3 dan TSHs.

•

Setelah tercapai eutiroid, obat antitiroid dikurangi dosisnya dan dipertahankan dosis terkecil yang masih memberikan keadaan eutiroid selama 12-24 bulan – Setelah 12-24 bln, dihentikan, dan dinilai apakah terjadi remisi – Remisi apabila setelah 1 tahun obat antitiroid dihentikan, pasien masih dalam keadaan eutiroid

•

Tindakan bedah – – – – –

•

usia muda dengan struma besar tidak respons dengan antitiroid hamil trimester kedua yang memerlukan obat dosis tinggi Alergi antitiroid tidak dapat menerima yodium radioaktif Adenoma toksik, struma multinodosa toksik, Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul

Radioablasi – – – – –

≥35 tahun kambuh setelah dioperasi Gagal remisi Tidak mampu atau tidak mau obat antitiroid Adenoma toksik, struma multinodosa toksik

269 Laki-laki 30 tahun, datang dengan keluhan timbul benjolan di leher sejak 3 bulan lalu. Benjolan tidak terasa nyeri, namun pasien mengeluhkan rambut rontok, merasa lemah, kulit kering dan mengelupas. tanda vital dalam batas normal. riwayat tetangga ada yang memiliki keluhan yang serupa. Apa penyebab pada pasien tersebut? A. defisiensi iodium B. defisiensi selenium C. defisiensi clorida D. defisensi ferrum E. defisiensi folat

269 • Keluhan benjolan di leher tidak nyeri, rambut rontok, merasa lemah, kulit kering dan mengelupas mengarah pada kondisi hipotiroidisme. • Pernyataan riwayat tetangga memiliki keluhan serupa mengarahkan pada goiter endemic akibat defisiensi iodium.

Hipotiroid • Deficiency of thyroid hormone. • Autoimmune thyroid disease (Hashimoto disease) is the most common cause of hypothyroidism. • Myxedema coma: hipotermia, hipotensi, hipoventilasi, ↓kesadaran

Hipotiroid Etiologi • Primer (90%; ↓free T4, ↑ TSH) – Goiter/struma • Hashimoto’s thyroiditis – Penyebab hipotiroid terbanyak – Kerusakan akibat Autoimmun dengan gambaranpatchy lymphocytic infiltration – antithyroid peroxidase (anti-TPO)(+)& antithyroglobulin (anti-Tg) Abs (+), pd 90% kasus

• Penyembuhan pasca thyroiditis, defisiensi iodin, Li, amiodarone

– Nongoiter: • destruksi post op, pasca pemberian radioactive iodine

• Sekunder/sentral (↓free T4, ↓/normalatausedikit naik TSH): – kerusakan hipotalamus atau hipofisis

Goiter Endemik • Goiter: pembesaran kelenjar tiroid • Endemik: terjadi pada > 10% populasi. • Biasanya dikaitkan dengan defisiensi yodium (95%) atau efek zat goitrogenik dalam makanan. • Pembesaran kelenjar tiroid dengan teknik inspeksi & palpasi:

• Penilaian ukuran kelenjar tiroid dengan ultrasonografi lebih diutamakan karena lebih reliabel dan objektif dibandingkan palpasi. Batas atas menurut WHO pada pria dewasa adalah 25 ml, pada wanita 18 ml. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi VI.

Pemeriksaan • USG (volume tiroid) • Pengukuran ekskresi yodium urin (urinary excretion of iodine/UEI) pada urin 24 jam/sewaktu, atau per ekskresi kreatinin pada urin sewaktu.

Tatalaksana • Pemberian yodium pada individu dengan defisiensi yodium. • Terapi pembedahan diperlukan untuk ukuran gondok yang besar dengan tirnbul gejala akibat penekanan kelenjar tiroid pada organ dibelakangnya atau/dengan nodul tiroid otonom. Pencegahan • Pemberian garam beryodium atau minyak beryodium

270 Seorang laki-laki 45 th mengeluhkan nyeri BAB terdapat lendir, berdarah keluhan dirasakan sejak 3 bulan. BB turun 5 kg. Pemeriksaan kolonoskopi didapat mukosa hiperemis dan ulkus multiple. Diagnosis pasien ini adalah.... A. B. C. D. E.

Kolitis ulseratif Karsinoma Kolorektal Iritable Bowel Syndrom IBD Disentri amoeba

Analisis soal • BAB disertai lendir dan darah sejak 3 bulan disertai penurunan berat badan menunjukkan kemungkinan keganasan, sehingga karsinoma kolorektal merupakan jawaban yang tepat. • Gambaran mukosa hiperemis dan ulkus dapat ditemukan pada karsinoma kolorektal. • Keluhan tersebut juga dapat dijumpai pada inflammatory bowel disease (Crohn’s disease dan kolitis ulseratif) namun diagnosis keganasan harus disingkirkan terlebih dahulu.

Colon Carcinoma Awal sering asimtomatik

Sign

Symtoms Anemia defisiensi besi

Letak kiri obstruksi >>, kanan <

• Koilonychias • Glossitis • Cheilitis

konstipasi, mual, nyeri abdomendan distensi abdomen, kadang disertain diare intermitten

Hipoalbumin

Letak distal pendarahan lebih nyata dibanding letak prox

BU  melemah/meningkat

kelemahan seluruh badan, cepat lelah, sesak atau palpitasi

Cappel MS. 2005 Riwanto I. Hamami AH. Pieter J. Tjambolang T. Ahmadsyah I. 2010

290

Perbedaan Gejala Dan Karsinoma Kolorektal Berdasarkan Letaknya Kolon kanan

Kolon kiri

Rektum

Aspek klinis

Kolitis

Obstruksi

Proktitis

Nyeri

Karena penyusupan

Karena obstruksi

Tenesmus

Defekasi

Diare

Konstipasi progresif

Tenesmi terus-menerus

Obstruksi

Jarang

Hampir selalu

Tidak jarang

Darah pada feses

Samar

Samar atau makroskopis

Makroskopis

Feses

Normal

Normal

Perubahan bentuk

Dispepsia

Sering

Jarang

Jarang

Memburuknya KU

Hampir selalu

Lambat

Lambat

Anemia

Hampir selalu

Lambat

Lambat

Colorectal Cancer • Symptoms: – Since stool becomes more formed as it passes into the transverse & descending colon, tumors arising there tend to impede the passage of stool, resulting in the development of abdominal cramping, occasional obstruction, & even perforation. Radiographs of the abdomen often reveal characteristic annular, constricting lesions ("applecore" or "napkin-ring") Harrison’s principles of internal medicine. Current diagnosis & treatment ingastroenterology

•

•

•

•

Modalities for detecting colorectal cancer: A: Colonoscopic view of cancer of the ascending colon. Cancer is seen infiltrating a colonic fold and growing semicircumferentially and into the lumen. B: Air contrast barium enema demonstrating cancer similar to that seen in A. C: Constricting “apple core”/ napkin ring lesion of the left colon seen on full column barium enema.

Harrison’s principles of internal medicine. Current diagnosis & treatment ingastroenterology

OPTIMA MEDAN

OPTIMA JAKARTA

271 Seorang pria berusia 48 tahun datang ke IGD RS dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 1 jam yang lalu. Keluhan pernah dirasakan sekitar 1 tahun yang lalu. Pada saat pemeriksaan fisik diketahui TD 120/80 mmHg, HR : 98 x/m, RR : 20x/m, T : 37,5 C pasien merasakan nyeri tekan pada region hipokondrium kanan atas pada saat diminta inspirasi, kemudian pasien menghentikan nafasnya karena nyeri. Apakah diagnosis pada pasien diatas ? A. Cholelithiasis B. Choledocolithiasis C. Cholesistitis D. Nefrolithiasis E. Hidronefrosis

Analisis soal • Keluhan nyeri perut kanan atas  hepatitis, kolelitiasis, kolesistitis, kolangitis, abses hepar. • Adanya nyeri tekan pada region hipokondrium kanan atas pada saat diminta inspirasi, kemudian pasien menghentikan nafasnya karena nyeri  Murphy sign, ditemukan pada kolesistitis.

PENYAKIT HEPATOBILIER

Cholecystitis • Cholecystitis is inflammation of the gallbladder that occurs most commonly because of an obstruction of the cystic duct by gallstones arising from the gallbladder (cholelithiasis). • Clinical symptoms of acute cholecystitis include abdominal pain (right upper abdominal pain), nausea, vomiting, and fever • Jaundice may be noted in approximately 15% of patients • Murphy’s sign are the characteristic findings of acute cholecystitis. • A positive Murphy’s sign has a specificity of 79%–96% for acute cholecystitis.

Penyakit Hepatobilier • Diagnosis kolesistitis: – Murphy sign atau nyeri tekan abdomen kanan atas – Demam, leukositosis, atau peningkatan CRP – USG: ditemukan batu (90-95% kasus), tanda inflamasi kandung empedu (penebalan dinding/double rim cairan perikolesistik, dilatasi duktus biliaris)

• Temuan lab lainnya: – aminotransferase meningkat sedang (biasanya <5 kali batas atas) – Bilirubin meningkat ringan (<5 mg/dL), bila tinggi kemungkinan koledokolitiasis Harrison’s principles of internal medicine. 19th ed. McGraw-Hill Pocket medicine. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007 Jan; 14(1): 78–82.

Penyakit Hepatobilier • Temuan USG kolesistitis: – Sonographic Murphy sign (nyeri tekan timbul ketika probe USG ditekan ke arah kandung empedu) – Penebalan dinding kandung empedu (>4 mm) – Pembesaran kandung empedu (long axis diameter >8 cm, short axis diameter >4 cm) – Impacted stone, pericholecystic fluid collection Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007 Jan; 14(1): 78–82.

272 Seorang laki-laki usia 55 tahun datang dengan keluhan sesak napas. Keluhan disertai dengan batuk. Pasien mengalami penurunan berat badan 5 kg dalam 2 bulan. Riwayat merokok sehari 2 bungkus. Ttv dbn. Pemeriksaan fisik didapatkan suara redup pada paru kanan, suara vesikuler menurun. Hasil x foto thoraks didapatkan massa berbatas tegas pada paru kanan. Diagnosis yang paling mungkin adalah… A. Pneumonia B. Ca paru C. Bronkitis kronik D. Abses paru E. Efusi pleura

Analisis soal • Keluhan sesak napas, batuk, disertai penurunan berat badan  TB paru, keganasan. • Pada PF didapatkan suara redup  adanya massa/cairan pada paru. • Foto toraks massa berbatas tegas pada paru  coin lesion  khas pada ca paru.

Kanker Paru • Etiologi – Rokok – Paparan zat karsinogenik: asbestos, radiasi ion, radon, arsen, kromium, nikel, polisiklik hidrokarbon, vinil klorida – Polusi udara – Genetik

• Klasifikasi berdasarkan gambaran patologi: – Small cell lung cancer – Non small cell carcinoma • • • •

Karsinoma sel suamosa Adenokarsinoma Karsinoma bronkoalveolar Karsinoma sel besar

Kanker Paru Gambaran klinis • Gejala lokal: batuk, hemoptysis, gejala obstruksi jalan napas, kavitas, atelectasis • Invasi lokal: nyeri dada, dyspnea, tamponade/aritmia (invasi ke pericardium), sindrom vena kava superior, sindrom Horner, sindrom Pancoast • Gejala metastasis – otak, tulang, hepar, adrenal, limfadenopati servikal dan supraklavikula • Sindrom paraneoplastic: penurunan berat badan, anoreksia, leukositosis, anemia, hiperkoagulasi, dll • Dapat pula asimptomatik dengan gambaran nodul soliter pada pemeriksaan radiologis

273 Seorang pasien perempuan usia 20 tahun datang dengan keluhan sesak. Sesak sering kambuh-kambuhan terutama ketika pasien bermain dengan kucing. Pasien lebih senang berada dalam posisi duduk. Pasien masih bisa mengucapkan kata demi kata. Pf ditemukan mengi. Diagnosis yang tepat adalah… A. Asma serangan ringan B. Asma serangan sedang C. Asma serangan berat D. Asma persisten berat E. Asma terkontrol

Analisis soal • Keluhan sesak yang kambuh-kambuhan jika terpapar dengan allergen (kucing) merupakan ciri dari asma. • Pada soal, pasien sedang mengalami serangan asma dengan cenderung pada posisi duduk dan mengucap kata demi kata (terputusputus), sehingga derajat serangan tergolong berat.

Asma • Inflamasi kronik pada saluran nafas yang berhubungan dengan hiperreaktifitas saluran respirasi & keterbatasan aliran udara akibat adanya penyempitan bronchus yang bersifat reversibel. • Gejala klinis – kondisi stabil (steady-state)  keluhan batuk malam hari dan sesak nafas saat olahraga – saat serangan asma (asthma-attack exacerbation)  sesak berat dan ditandai dengan suara nafas mengi. • Diagnosis asma didasari oleh gejala yang bersifat episodik, gejala batuk, sesak napas, mengi, rasa berat di dada dan variabiliti yang berkaitan dengan cuaca. • Riwayat penyakit / gejala : – – – – –

Bersifat episodik, seringkali reversibel dengan atau tanpa pengobatan Gejala berupa batuk , sesak napas, rasa berat di dada dan berdahak Gejala timbul/ memburuk terutama malam/ dini hari Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu Respons terhadap pemberian bronkodilator

• Pemeriksaan Gold Standar  spirometri dengan kombinasi bronkodilator GINA 2017

Kriteria Diagnosis Asma (GINA 2017) Karakteristik

Kriteria

Riwayat gejala respirasi variatif Wheezing, napas pendek, dada terasa sesak dan batuk

• • • • •

Umumnya terdapat > 1 gejala respirasi Gejala bervariasi dari segi waktu dan intensitas Gejala lebih berat saat malam hari/bangun tidur Dicetuskan oleh aktivitas fisik, tertawa, alergen, udara dingin Timbul/semakin parah dengan infeksi virus

Confirmed variable expratory airflow limitation: Obstruksi saluran napas yang variatif

• •

FEV1 < 80%, dan minimal pada satu kali pengukuran dimana FEV1 <80%, didapatkan FEV1/FVC <75% (dewasa) / <90% (anak) Semakin variatif, diagnosis asma semakin kuat.

Positive bronchodilator reversibility test (lebih mungkin positif jika sebelumnya terapi dihentikan: SABA stop ≥ 4 jam, LABA ≥ 15 jam)

Dewasa: peningkatan FEV1>12% dan >200 mL baseline dalam 1015 menitGINA pemberian albuterol 200-400 mcg/ekuivalennya 2017 Anak: peningkatan FEV1 >12% nilai prediksi

Variabilitas eksesif dalam pengukuran peak expiratory flow 2x sehari selama 2 minggu

Dewasa: rerata variabilitas diurnal PEF > 10% Anak: rerata variabilitas diurnal PEF > 13%

Kriteria Diagnosis Asma (GINA 2017) (cont) Karakteristik

Kriteria

Confirmed variable expratory airflow limitation: Positive exercise challenge test

• •

Positive bronchial challenge test (umumnya pada dewasa)

Penurunan FEV1 ≥ 20% dengan pemberian dosis standar metacholine atau histamin, atau FEV1 turun ≥ 15% dengan hiperventilasi standar, uji salin hipertonik atau manitol

Variabilitas eksesif antar kunjungan rawat jalan (less reliable)

Dewasa: variasi FEV1 >12% dan >200 mL pada setiap kunjungan, di luar kasus infeksi respirasi Anak: variasi FEV1 >12% atau PEF >15% (dapat termasuk kasus infeksi respirasi)

Dewasa: FEV1 turun >10% dan >200 mL baseline Anak: FEEV1 turun >12% prediksi atau PEF >15%

GINA 2017

Klasifikasi Serangan Asma (PDPI 2004) Gejala dan tanda

Ringan

Sedang

Berat

Sesak napas

Berjalan

Berbicara

Istirahat

Posisi

Dapat tidur

Duduk

Duduk

terlentang Cara berbicara

Kalimat, mungkin gelisah

Frekuensi nafas Nadi Pulsus paradoksus

<20x/menit <100x/menit Tidak ada

Otot bantu nafas dan retraksi

Tidak ada

Mengi

Akhir ekspirasi

Mengancam jiwa

membungkuk Beberapa kata, gelisah 20-30x/menit 100-120x/menit -/+ 10-20 mmHg

Ada

Kata demi kata, gelisah >30x/menit >120x/menit +>25 mmHg

Ada

Mengamuk, gelisah, kesadaran menurun

Bradikardi

Kelelahan otot, torakoabdominal paradoksal

Akhir ekspirasi

Inspirasi dan ekspirasi

APE

>80%

60-80%

<60%

PaO2

>80 mmHg

60-80 mmHg

< 60 mmHg

PaCO2

<45 mmHg

< 45 mmHg

>45 mmHg

SaO2

>95%

91-95%

<90%

Silent chest

274 Seorang laki-laki usia 38 tahun datang dengan keluhan BB turun, keringat malam, batuk lama. Telah dilakukan pemeriksaan Sputum (+/-/-), pada pemeriksaan x-foto thoraks mendukung dx.Tuberculosis paru. Langkah apa yang selanjutnya dilakukan? A.Lakukan pemeriksaan sputum ulang B.Langsung obati dengan OAT C. Berikan antibiotik Quinolon D.Rujuk E. Rawat inap pasien

Analisis soal • Keluhan batuk lama disertai keringat malam dan penurunan berat badan mengarah pada diagnosis TB, didukung dengan hasil Sputum BTA (+/-/-) dan foto toraks yang sugestif TB. • Berdasarkan algoritma, kasus tersebut tergolong dalam TB terkonfirmasi bakteriologis. • Langkah yang dilakukan selanjutnya adalah pengobatan dengan OAT. • Pada fasilitas yang tersedia, disarankan pemeriksaan tes cepat molekuler untuk melihat ada/tidaknya resistensi terhadap obat tertentu.

Tuberkulosis Gejala Klinis

PF

Roentgen

Gejala respiratori: batuk ≥2 minggu, batuk darah, sesak napas, nyeri dada. Gejala sistemik: demam, malaise, keringat malam, turun berat badan

Kelainan paru di lobus superior (apeks & segmen posterior), apeks lobus inferior: suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda penarikan paru, diafragma, dan mediastinum

Lesi aktif: Bayangan berawan/nodular di apeks & posterior lobus superior, segmen superior lobus inferior, Kavitas, Bayangan bercak milier, efusi pleura. Lesi inaktif: fibrotik, kalsifikasi, schwarte/penebalan pleura. Tuberkulosis: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. PDPI: 2006.

Penegakan Diagnosis TB Dewasa • Diagnosis TB Paru pada orang dewasa harus ditegakkan terlebih dahulu dengan pemeriksaan bakteriologis. • Pemeriksaan bakteriologis yang dimaksud adalah pemeriksaan mikroskopis, tes cepat molekuler TB dan biakan. • Pemeriksaan TCM digunakan untuk penegakan diagnosis TB, sedangkan pemantauan kemajuan pengobatan tetap dilakukan dengan pemeriksaan mikroskop • Faskes yang tidak mempunyai alat TCM dan kesulitan mengakses TCM, penegakan diagnosis TB tetap menggunakan mikroskop. • Jumlah contoh uji dahak untuk pemeriksaan mikroskop sebanyak 2 (dua) dengan kualitas yang bagus. Contoh uji dapat berasal dari dahak SewaktuSewaktu atau Sewaktu-Pagi. • BTA (+) adalah jika salah satu atau kedua contoh uji dahak menunjukkan hasil pemeriksaan BTA positif. • Pasien yang menunjukkan hasil BTA (+) pada pemeriksaan dahak pertama, pasien dapat segera ditegakkan sebagai pasien dengan BTA (+)

Alur Diagnosis TB Dan TB Resistan Obat Di Indonesia Terduga TB

Pasien baru, tidak ada riwayat pengobatan TB, tidak ada riwayat kontak erat dengan pasien TB RO, pasien dengan HIV (-) atau tidak diketahui status HIV nya

Pasien dengan riwayat pengobatan TB, pasien dengan riwayat kontak erat dengan pasien TB RO, pasien dengan HIV (+)

Pemeriksaan Klinis dan Pemeriksaan bakteriologis dengan Mikroskop atau Tes Cepat Molekuler (TCM)

Tidak memiliki akses untuk TCM TB

Memiliki akses untuk TCM TB

Pemeriksaan Mikroskopis BTA

Pemeriksaan TCM TB

(+ +) (+ -)

(- -)

MTB Pos, Rif Sensitive

Tidak bisa dirujuk

Foto Toraks

Gambaran Mendukung TB

Terapi Antibiotika Non OAT

Tidak Mendukung TB; Bukan TB; Cari kemungkinan penyebab penyakit lain

TB Terkonfirmasi Klinis

TB Terkonfirmasi Bakteriologis

Pengobatan TB Lini 1

Ada Perbaikan Klinis

Bukan TB; Cari kemungkinan penyebab penyakit lain

Pengobatan TB Lini 1

Tidak Ada Perbaikan Klinis, ada faktor risiko TB, dan atas pertimbangan dokter TB Terkonfirmasi Klinis

MTB Pos, Rif Indeterminate

Ulangi pemeriksaan TCM

MTB Neg

MTB Pos, Rif Resistance

Foto Toraks

TB RR

Mulai Pengobatan TB RO; Lakukan pemeriksaan Biakan dan Uji Kepekaan OAT Lini 1 dan Lini 2

TB RR; TB MDR

Lanjutkan Pengobatan TB RO

TB Pre XDR

(Mengikuti alur yang sama dengan alur pada hasil pemeriksaan mikrokopis BTA negatif (- -) )

TB XDR

Pengobatan TB RO dengan Paduan Baru

Algoritma TB Nasional 2016 Pemeriksaan tambahan pada semua pasien TB yang terkonfirmasi baik secara bakteriologis maupun klinis adalah pemeriksaan HIV dan gula darah. Pemeriksaan lain dilakukan sesuai indikasi misalnya fungsi hati, fungsi ginjal, dll)

275 Laki-laki usia 38 tahun mengeluhkan batuk sejak 3 minggu yang lalu. Pasien mengatakan ia juga mengalami penurunan berat badan sebanyak 2 kg dalam waktu 1 bulan. Pada pemeriksaan sputum BTA didapatkan hasil +/-/-. Kemudian pasien diobati dengan Isoniazid, Rifampisin, Pirazinamid, Etambutol. Obat yang digunakan untuk mengurangi efek samping neurologis dari pengobatan di atas? A. Asam folat B. Pyridoxine C. Cyanocobalamin D. Niasin E. Asam amino

Analisis soal • Pasien pada kasus mendapatkan terapi OAT yang berisi isoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol. • Efek samping dari isoniazid adalah neuropati perifer. • Untuk mengatasi efek samping tersebut, dapat diberikan piridoksin (vit. B6)

Efek samping OAT

Efek samping OAT Minor

Kemungkinan Penyebab

Tata Laksana

Tidak nafsu makan, mual, sakit perut

Rifampisin

OAT diminum malam sebelum tidur

Nyeri sendi

Pyrazinamid

Aspirin/allopurinol

Kesemutan s.d. rasa terbakar di kaki

INH

Vit B6 1 x 100 mg/hari

Urine kemerahan

Rifampisin

Beri penjelasan

276 Seorang perempuan, 30 tahun, datang ke IGD dengan keluhan berdebardebar. Keluhan nyeri dada dan sesak disangkal. Pemeriksaan fisik didapatkan TD 110/80, Nadi 120 x/menit, RR 20 x/menit, T 36,7 C. Hasil pemeriksaan EKG didapatkan:

Diagnosisnya adalah... A. Atrial fibrilasi B. Atrial flutter C. Ventrikel takikardi D. Ventikel fibrilasi E. Supraventrikular takikardi

Analisis soal • Keluhan berdebar-debar dengan HR 120x/menit. • Pada EKG didapatkan QRS sempit, regular, gelombang p sulit diidentifikasi (P on T)  supraventrikuler takikardia. • Atrial fibrilasi  QRS sempit, ireguler • Atrial flutter  QRS sempit, regular, ada beberapa gelombang P sehingga menyerupai gigi gergaji • Ventrikel takikardi  QRS lebar • Ventrikel fibrilasi  cardiac arrest, QRS lebar, bergelombang, tidak teratur

Atrial Flutter

Atrial Fibrilasi

Takikardi Supraventrikular

Takikardi Ventrikel

Fibrilasi Ventrikel

277 Pasien usia 30 tahun datang kesadaran compos mentis dengan keluhan berdebar – debar sejak 1 jam yang lalu. HR 150 kali/menit, RR 20kali/menit, TD 130/80 mmHg, T 36.5’C tidak ada keluhan sesak dan nyeri dada. Gambaran EKG sebagai berikut

Tatalaksana pada kondisi pasien.. A. Monitoring dan observasi B. Manuver Vagal C. Atropine 0.5mg IV

D. Kardioversi 120 Joule E. Kardioversi 50 Joule

Analisis soal • Keluhan berdebar-debar sejak 1 jam yang lalu, HR 150 kali/menit, gambaran EKG: supraventricular takikardia. • Tidak ada keluhan sesak dan nyeri dada, tidak hipotensi (TD 130/80 mmHg)  tidak ada tanda bahaya • Maka menurut algoritma ACLS, tindakan yang dilakukan adalah maneuver vagal. • Kardioversi dilakukan jika terdapat tanda bahaya.

278 Seorang pria usia 40 tahun datang ke UGD dengan keluhan nyeri hebat pada jempol kaki sejak 8 jam yang lalu. Pasien pernah seperti ini, namun sembuh dengan obat antinyeri. Pasien memiliki riwayat sakit asam urat sudah 5 tahun ini. Pemeriksaan kadar asam urat 10 mg/dl. Tatalaksana yang tepat untuk pasien tersebut adalah.... A. Allopurinol B. Asam mefenamat C. Probenecid D. Paracetamol E. Kolkisin

Analisis soal • Pasien di atas mengalami gout arthritis dengan onset 8 jam. • Menurut guideline EULAR tahun 2016, terapi lini pertama pada gout arthritis onset <12 jam adalah dengan kolkisin, dapat dikombinasikan dengan NSAID atau kortikosteroid, ataupun kolkisin sebagai monoterapi. Oleh karena itu, dipilih jawaban kolkisin. • Allopurinol dan probenecid adalah agen penurun asam urat yang tidak diindikasikan pada serangan akut.

Gout Arthritis Gout: – Transient attacks of acute arthritis initiated by crystallization of urates within & about joints, – leading eventually to chronic gouty arthritis & the appearance of tophi. – Tophi: large aggregates of urate crystals & the surrounding inflammatory reaction.

Harrison’s principles of internal medicine. 18th ed. McGraw-Hill; 2011. Robbins’ pathologic basis of disease. 2007.

Acute Flares Treatment • Colchicine (within 12 hours of flare onset): – loading dose 1 mg followed 1 hour later by 0,5 mg on day 1, and/or

• NSAID, or oral corticosteroid (30-35 mg/day of equivalent prednisolone for 3-5 days), or articular aspiration and injection of corticosteroids.

• Avoid colchicine and NSAIDS in severe renal impairments. • Colchicine contraindicated to patients receiving strong P-glycoprotein and/or CYP3A4 inhibitor (cyclosporin, clarithromycin)

Urate Lowering Therapy • Indicated in all patients with – recurrent flares – Tophi – urate arthropatyh and/or renal stone. • Target: – serum uric acid < 6 mg/dL or < 5 mg/dL in patients with severe gout • Start at low dose and titrated until target reached. • Normal kidney function – allopurinol 100 mg/day increasing by 100 mg increments every 2-4 weeks if required. • Renal impairment – adjust allopurinol to creatinine clearance. • Flare prophylaxis (colchicine 0,5-1 mg/day) can be initiated within 6 months of urate lowering therapy.

279 Seorang perempuan, 33 tahun, datang dengan keluhan nyeri dada sejak 8 jam yang lalu. Nyeri dirasakan kurang lebih 45 menit, dan tidak membaik dengan beristirahat. Pada pemeriksaan EKG didapatkan gambaran gelombang T inversi pada lead II, III, aVF. Dokter melakukan pemeriksaan enzim jantung dan didapatkan kadar troponin T/I tidak meningkat. Diagnosis yang tepat adalah… A. B. C. D. E.

Angina pektoris stabil Angina prinzmetal Unstable angina pectoris STEMI NSTEMI

Analisis soal • Pasien mengalami keluhan nyeri dada yang tidak membaik dengan istirahat (angina at rest) berdurasi >30 menit. • Gambaran EKG non-ST elevasi pada lead inferior. • Pemeriksaan enzim jantung troponin T/I tidak meningkat menunjukkan bukan suatu infark myokard. • Sehingga diagnosis yang tepat adalah UAP. • Diagnosis banding: – Angina pektoris stabil: nyeri dada retrosternal yang memberat dengan aktivitas, berkurang dengan istirahat/nitrogliserin – Infark miokard akut: sindrom coroner akut (angina at rest, crescendo, durasi >30 menit, dapat disertai gejala otonom), disertai peningkatan enzim jantung. • NSTEMI: gambaran ST depresi atau T inverted pada EKG • STEMI: gambaran ST elevasi pada EKG

– Angina prinzmetal: angina akibat spasme arteri koronoer, umumnya dicetuskan oleh udara dingin atau obat-obatan tertentu

Penyakit Jantung Koroner • Penyakit jantung koroner (PJK)  suatu kelainan disebabkan oleh penyempitan / penghambatan pembuluh arteri koronaria yang mengalirkan darah ke otot jantung Angina pektoris stabil (kronis)

PJK

ACS (Acute Coronary Syndrom) • Angina pektoris (-) stabil • STEMI • NSTEMI

Stable angina pectoris • Terjadi saat aktivitas • Hilang dengan istirahat atau dengan pemberian nitrat sublingual • Lama sekitar 5-10 menit • Nyeri dada yang menjalar ke lengan, bahu, punggung dan rahang

Unstable angina pectoris Bila terdapat minimal 1 keadaan dari 3: – Terjadi saat istirahat (dengan aktivitas minimal) selama > 10 menit dan < 30 menit – Baru terjadi (new onset) dalam 1 bulan – Nyerinya cresendo (semakin berat dan lama) * Tidak disertai dengan peningkatan enzim jantung

NSTEMI & STEMI Non-STEMI (NSTEMI, Subendocardial Myocard Infark) – Myocardial nekrosis tanpa ST segmen elevasi atau Q wave abnormal – Ada peningkatan dari enzim jantung STEMI (Transmural Myocard Infark) – Nekrosis myocard dengan ST segmen elevasi – Tidak hilang dengan istirahat dan pemberian nitrat sublingual – Lama > 30 menit – Infark mengenai seluruh dinding ventrikel – Ada peningkatan dari enzim jantung

280 Perempuan usia 53 tahun riwayat penyakit DM dan hipertensi tidak terkontrol sejak 10 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 160/100, RR 20x/m, S 36,6, N 90x/menit. Pada pemeriksaan urinalisis didaparkan mikroalbuminuria. Tatalaksana obat hipertensi pada pasien tersebut adalah… A. Diuretik B. ARB C. ACE-I D. CCB E. B Blocker

Analisis soal • Pasien penderita hipertensi dan DM dengan tekanan darah belum terkontrol dan didapatkan mikroalbuminuria pada urinalisis, menunjukkan suatu nefropati diabetik. • Obat antihipertensi yang tepat pada kondisi tersebut adalah ACE-inhibitor dan ARB yang dapat memperbaiki proteinuria. • Dipilih ACE-inhibitor karena umumnya ARB diberikan jika terdapat intoleransi terhadap ACEinhibitor.

Hipertensi • Definisi – Tekanan darah ≥140 mmHg sistolik dan/atau ≥90 mmHg diastolik pada seseorang yang tidak sedang makan obat antihipertensi

• White Coat HT Rata2 TD diluar ruang praktek < 135/85, sdg di dalam ruang praktek naik > 140/90

JNC VIII

OPTIMA JAKARTA

OPTIMA JAKARTA

281 Ny. M, 32 tahun, datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri ulu hati seperti terbakar sejak 1 bulan terakhir. Pasien juga mengeluhkan adanya keluhan mual tapi tidak sampai muntah. Akhir-akhir ini pasien mengaku sering merasa asam dan pahit pada tenggorokan. TD 120/70, HR 80x/menit, RR 18x/menit, suhu 36,8oC. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan pada epigastrium. Apa diagnosis pasien yang paling mungkin? A. Dispepsia fungsional B. Gastritis C. Ulkus Gaster D. GERD E. Ulkus duodenum

Analisis soal • Keluhan nyeri ulu hati dan mual merupakan gejala dyspepsia, namun juga merupakan atypical symptoms pada GERD. • Keluhan rasa asam dan pahit pada tenggorokan mengarah pada adanya refluks dari isi lambung ke esophagus. • Sehingga, diagnosis yang tepat adalah GERD.

GERD • Definition: – Suatu gangguan di mana isi lambung mengalami refluks secara berulang ke dalam esofagus, yang menyebabkan terjadinya gejala dan/atau komplikasi yang mengganggu.

• Symptoms: – Heartburn; midline retrosternal burning sensation that radiates to the throat, occasionally to the intrascapular region. – Others: regurgitation, dysphagia, regurgitation of excessive saliva. GI-Liver secrets

GERD

Clinical Presentation of GERD Typikal • Heartburn • Regurgitation

Ektraesofageal • Laryngitis • Asthma

Atypikal

• Sinusitis

• Chest pain

• Chronic cough

• Nausea

• Aspiration pneumonia

• Vomiting

• Dental erosion

• Bloating

• Bronchospasm

• Dyspepsia

• Sore throat

• Epigastric pain

Badillo R, et al. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2014. Richter JE. Gastroenterol Clin North Am. 2007.

282 Ny. M, 32 tahun, datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri ulu hati seperti terbakar sejak 1 bulan terakhir. Pasien juga mengeluhkan adanya keluhan mual tapi tidak sampai muntah. Akhir-akhir ini pasien mengaku sering merasa asam dan pahit pada tenggorokan. TD 120/70, HR 80x/menit, RR 18x/menit, suhu 36,8oC. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan pada epigastrium. Bagaimana edukasi pasien yang tepat? A. Makan makanan besar dalam interval yang panjang B. Tidur 2-3 jam setelah makan C. Tidur tanpa bantal D. Rokok tidak mempengaruhi keluhan pasien E. Makan makanan berlemak

Analisis soal • Pasien mengalami GERD yang disebabkan oleh adanya kelemahan pada sfingter esophagus bagian bawah. • Edukasi yang diberikan meliputi: – Hindari hal-hal yang melemahkan sfingter/meningkatkan asam lambung: • • • • • •

Makanan pedas Makanan berlemak Asam Kopi Coklat Minuman berkarbonasi

– Stop merokok – Tidur dengan posisi kepala lebih tinggi – hindari makan besar & terlambat terutama 2-3 jam sebelum tidur

Tata laksana GERD  Non farmako: hindari pencetus, turunkan BB, hindari makan besar & terlambat terutama 2-3 jam sebelum tidur, elevasi kepala saat tidur

 Farmako: PPI (sd 2x/hr), antacids, PPI menghilangkan 80–90% gejala; ES: diare, ↑ risiko C. diff  Bedah: fundoplication jika refrakter thhdp farmakologi: berhasil > 90%, tapi > 1⁄2 kembali ke farmakologi setelah 10 tahun

Komplikasi  Barrett’s esophagus: 10–15%  Adenocarcinoma Esophageal: risiko 0.5%/tahun  Tujuan Pengobatan  Hilangkan gejala  Sembuhkan esofagitis  Tanggulangi dan cegah komplikasi  Pertahankan remisi

GERD

283 Perempuan, 33 tahun, dibawa ke RS dengan penurunan kesadaran. Pasien mengeluarkan urine berwarna hitam. Pasien dengan riwayat pergi ke Kupang 10 hari yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD sistolik 90mmHg Nadi 90x perpalpasi suhu 40 derajat celcius. Didapatkan anemia, hepatomegali dan akral dingin. Apakah sampel yang diambil untuk menegakkan diagnosis pada pasien? A. Darah B. Urin C. Feses D. Swab vagina E. LCS

Analisis soal • Adanya demam dengan riwayat bepergian ke Kupang menunjukkan kemungkinan diagnosis malaria. • Adanya penurunan kesadaran menunjukkan malaria serebral dan urin berwarna hitam menunjukkan hemoglobinuria makroskopik (blackwater fever). Kedua kondisi tersebut merupakan komplikasi malaria yang terjadi pada malaria berat. • Berdasarkan kriteria WHO, malaria berat adalah infeksi Plasmodium falciparum disertai minimal satu komplikasi. • Untuk menegakkan diagnosis malaria, penting dilakukan pemeriksaan apusan darah tepi untuk melihat parasit pada eritrosit. • Pemeriksaan lumbal pungsi dapat dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis banding lain yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran, bukan untuk menegakkan diagnosis.

KRITERIA MALARIA BERAT

Malaria Berat (WHO) • Infeksi P.falciparum dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut: 1.

Malaria serebral (koma) yang tidak disebabkan penyakit lain atau setelah serangan kejang > 30 menit; penilaian berdasarkan GCS. 2. Asidosis: pH darah <7,25 atau HCO3 < 15 mmol/L, laktat vena > 5 mmol/L, klinis pernapasan dalam 3. Anemia berat (Hb < 5 g/dL atau Ht < 15%) pada keadaan parasit > 10.000/uL. Bila anemia tipe mikrositik hipokrom, singkirkan anemia defisiensi besi, talasemia/hemoglobinopati lainnya. 4. Gagal ginjal akut (urin <400 mL/24 jam) setelah rehidrasi, kreatinin > 3 mg/dL 5. Edema paru non kardiogenik, dideteksi secara radiologi 6. Hipoglikemia: GD < 40 mg/dL 7. Syok: TD sistolik < 70 mmHG disertai keringat dingin atau perbedaan suhu kulit-mukosa > 10°C 8. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna disertai kelainan laboratorik yang menunjukkan DIC. 9. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24 jam 10. Makroskopik hemoglobinuria/blackwater fever 11. Diagnosis post-mortem dengan ditemukannya parasit padat pada pembuluh kapiler pada jaringan otak

Malaria

284 Tn. D, 29 tahun, datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 hari yang lalu. Sebelumnya pasien memiliki riwayat sering pipis di malam hari, mudah lapar, dan sering merasa haus. Pemeriksaan tanda vital TD 90/80, HR 120x/menit, RR 30x/menit, suhu 37oC. Pada pemeriksaan fisik ditemukan mata cekung, mukosa mulut kering, turgor kulit kembali lambat. Pemeriksaan lab didapatkan GDS 600, osmolaritas serum 348 dan keton urin negatif. Diagnosis pasien adalah… A. Hipoglikemia B. Koma asidosis laktat C. Koma asidosis diabetikum D. Koma hyperosmolar hiperglikemik E. Diabetes Mellitus tipe 1

Analisis soal • Riwayat sering pipis di malam hari, mudah lapar, sering haus  gejala klasik DM. • Saat ini penurunan kesadaran dengan GDS tinggi  hiperglikemia, dapat disebabkan oleh KAD atau HHS. • Didapatkan osmolaritas tinggi (>320 mOsm) dan keton urin negative  HHS.

KAD vs HHS

American Diabetes Association. Hyperglycemic Crises in Patients With Diabetes Mellitus. Diabetes care, Vol 24, No 1, January 2001

285 Seorang perempuan, 25 tahun, datang keluhan berat badan naik 1 bulan ini. Keluhan disertai dengan striae kebiruan, moon face, buffalo hump. Riwayat minum obat warung : dexametason. TD 160/90, N90,RR 24,T36,9. Apa diagnosis yang mungkin? A. cushing sindrome B. addison disease C. Hipertiroid D. Hiperparatiroid E. hashimoto disease

Analisis soal • Keluhan kenaikan berat badan, adanya striae, moon face, dan buffalo hump ditambah dengan riwayat konsumsi steroid eksogen menunjukkan suatu kondisi hiperkortisolisme (sindrom Cushing). • Addison disease  insufisiensi adrenal  gejala mudah lelah (tidak berenergi), hiperpigmentasi • Hipertiroidisme  berdebar-debar, penurunan berat badan • Hiperparatiroidisme  peningkatan ambilan kalsium dari tulang ke darah • Tiroiditis Hashimoto  gejala hipotiroidisme: kenaikan berat badan, tidak tahan dingin, penurunan konsentrasi dan energi

SINDROM CUSHING Sindrom Cushing (hiperadrenokortikalism/hiperkortisolism) – Kondisi klinis yang disebabkan oleh pajanan kronik glukokortikoid berlebih karena sebab apapun.

• Penyebab: – Sekresi ACTH berlebih dari hipofisis anterior (penyakit Cushing). – ACTH ektopik (C/: ca paru) – Tumor adrenokortikal – Glukokorticod eksogen (obat)

Silbernagl S, et al. Color atlas of pathophysiology. Thieme; 2000. McPhee SJ, et al. Pathophysiology of disease: an introduction to clinical medicine. 5th ed. McGraw-Hill; 2006.

TANDA DAN GEJALA Tanda/gejala Obesitas batang tubuh Muka bulan Hipertensi Atrofi kulit dan memar Diabetes atau intoleransi glukosa Disfungsi gonad Kelemahan otot Hirsutisme, jerawat Gangguan mood Osteoporosis Edema Polidipsi/poliuria Infeksi jamur

Frekuensi (%) 97 89 76 75 70 69 68 56 55 40 15 10 8

(Boscaro M, Amaldi G. Approach to the Patient with Possible Cushing’s Syndrome. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2009)

THT-KL

No. 286 Tn. Nagata, datang dengan keluhan bersin-bersin sejak 3 minggu yang lalu. Pasien mengeluh bersin-bersin lebih sering ketika terpapar debu. Ibu pasien memiliki riwayat asma. Keluhan terjadi 1 sampai 2 hari dalam seminggu. Saat sedang kambuh, pasien harus menghentikan kegiatannya. Diagnosis pasien ini adalah… A. Rinitis alergi persisten ringan B. Rinitis alergi persisten sedang-berat C. Rinitis alergi intermiten ringan D. Rinitis alergi intermitten sedang-berat E. Rinitis alergi intermitten ringan-sedang

Pembahasan Soal • Keluhan bersin bila terpapar debu dengan riwayat atopi pada keluarga mengarahkan diagnosis rhinitis alergi • Frekuensi 1-2 hari dalam seminggu sesuai klasifikasi termasuk intermitten, derajat sedang berat karena mengganggu aktivitas (D)

No. 287 Seorang pria datang dengan keluhan bersin bersin dan hidung tersumbat. Serangan sebanyak 5x/ minggu. Pemeriksaan fisik dbn. Status lokalisata dijumpai konka edema, mukosa licin, sekret serous. Penatalaksanaan untuk pasien ini adalah… A. Antibiotik dan antivirus B. Antihistamin dan antiinflamasi C. Antihistamin dan antivirus D. Antihistamin dan antibiotik E. Antiseptik

Pembahasan Soal • Keluhan bersin dan hidung tersumbat mengarahkan diagnosis rhinitis alergi • Frekuensi 5 hari dalam seminggu sesuai klasifikasi termasuk persisten • Obat yang dapat digunakan adalah antihistamin dan anti inflamasi (B) • Antibiotik dan antivirus tidak diperlukanuntuk pengobatan rhinitis alergi

286-287. Rhinitis Alergi Deskripsi Diagnosis Anamnesis: berulanginflamasi terutama bila terpajan alergen • Rhinitis alergiSerangan adalahbersin penyakit yang disertai rinore yang encer dan banyak, hidung tersumbat, gatal, disebabkan oleh reaksi alergi pada pasien atopi lakrimasi, riwayat atopi yangPFsebelumnya sudahMukosa tersensitisasi dengan dan Rinoskopi anterior: edema, basah, pucat/livid, sekret alergen yang sama serta dilepaskannya suatu banyak, allergic shiner, allergic salute, allergic crease, facies adenoid, geographic tongue, cobblestone mediator kimia ketika terjadiappearance paparan berulang. Penunjang: Darah tepi: eosinofil meningkat, IgE spesifik meningkat, Sitologi hidung, Prick test, Alergi makanan : food challenge test Terapi

• Hindari faktor pencetus • Medikamentosa (antihistamin H1, oral dekongestan, kortikosteroid topikal, sodium kromoglikat) • Operatif konkotomi (pemotongan sebagian konka inferior) bila konka inferior hipertrofi berat. • Imunoterapi dilakukan pada kasus alergi inhalan yang sudah tidak responsif dengan terapi lain. Tujuan imunoterapi adalah pembentukan IgG blocking antibody dan penurunan IgE.

Rhinitis alergi

Rinitis Alergi

New Guidelines on Allergic Rhinitis & Impact on Asthma 2016 • Rekomendasi ARIA 2016 ditujukan pada pasien dengan moderate-severe AR. • Untuk mild AR  less applicable. • Allergic rhinitis (AR) dahulunya diklasifikasikan mejadi seasonal (SAR) , dan perennial (PAR). • Seasonal allergic rhinitis (SAR)  disebabkan oleh alergen outdoor seperti pollens atau molds. • Perennial allergic rhinitis (PAR)  disebabkan indoor allergens seperti dust mites, molds, cockroaches, dan animal dander.

Rekomendasi ARIA 2016 Seasonal allergic rhinitis (SAR)

Recommendation Question

Perennial allergic rhinitis (PAR)

1. OAH + INCS or INCS alone

OAH + INCS vs INCS

1. INCS

2. INCS + INAH or an INCS alone

INCS + INAH vs INCS

2. INCS + INAH or an INCS alone

3. INCS + INAH rather than an INAH alone

INCS + INAH vs INAH

-

4. LTRA or OAH

LTRA vs OAH

4. OAH rather than a LTRA

5. INCS rather than INAH

INAH vs INCS

5. INCS rather than INAH

6. either an INAH or OAH

INAH vs OAH

6. Either INAH or OAH

Intranasal corticosteroid (INCS) Oral H1-antihistamine (OAH) Intranasal H1-antihistamine (INAH) Leukotriene receptor antagonist (LTRA)

No. 288 Seorang laki-laki, 51 tahun, datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu, sesak memberat sejak 1 bulan yang lalu, terdapat riwayat suara serak sejak 3 bulan yang lalu, pasien merupakan buruh bangunan dan perokok berat. Pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 96x/m, respirasi 28x/m, suhu 37,2. Pada pemeriksaan laringoskop indirect ditemukan massa berbenjol-benjol di pita suara yang meluas hingga muara esofagus. Diagnosis yang sesuai untuk pasien tersebut adalah… A. Laringitis akut B. Laringitis kronik C. Laringitis difteri D. Karsinoma nasofaring E. Karsinoma laring

Pembahasan Soal • Pasien dengan riwayat sesak napas yang memberat didahului suara serak dan perokok berat, diperkirakan massa laring, dari laringoskopi didapatkan massa berbenjol-benjol sesuai dengan karsinoma laring • Laringitis akut dan kronik tidak dipilih karena tidak menyebabkan sesak napas • Laringitis difteri tidak dipilih karena tidak ada pseudomembran • Pada karsinoma nasofaring massa tidak terlihat di pita suara

288. Karsinoma Laring • Tumor ganas pada laring. • Faktor risiko: merokok (utama), konsumsi alkohol, laki-laki, infeksi HPV, usia, diet rendah sayur, pajanan thd cat, radiasi, asbestos, diesel, refluks gastroesofageal. • Gejala: • • • • •

Suara serak Dispnea dan stridor Disfagia Batuk, hemoptisis Gejala lain: nyeri alih ke telinga ipsilateral, halitosis, batuk, mudah lelah, penurunan berat badan • Pembesaran KGB • Nyeri tekan laring

• Pemeriksaan fisik dengan laringoskopi: tampak massa ireguler pada pita suara. • Pemeriksaan penunjang: • Biopsi • CT scan/MRI untuk mengetahui perluasan massa

Karsinoma Laring: Stadium TNM

Penyakit Laring Lainnya

Papilloma

Nodul pita suara

Polip pita suara

Laringitis

No. 289 • Seorang anak usia 8 tahun dibawa ke dokter dengan keluhan keluar cairan dari kedua telinga. Pasien sering dikorek kupingnya dan senang berenang. Pasien mengeluh nyeri pada saat membuka mulut dan mengunyah. Pada pemeriksaan otoskopi ditemukan sekret pada liang telinga yang hiperemis, membrana timpani dalam batas normal. Bagaimana mekanisme terjadinya pada penyakit diatas? A. B. C. D. E.

Infeksi pada liang telinga karena trauma Infeksi pada folikel rambut di liang telinga Maserasi akibat berenang Trauma akibat korekan kuping Oklusi tuba eustachius

Pembahasan Soal • Pasien ini mengalami otitis eksterna difusa karena terdapat nyeri pada telinga saat mengunyah, liang telinga merah dan MT dalam batas normal • Pada otitis eksterna difusa, dapat keluar secret. • Mekaniseme yang terjadi adalah Air yang masuk ke telinga saat berenang menyebabkan lembab dan maserasi sehingga mudah terinfeksi. Terkait faktor risiko tersebut, otitis eksterna difus disebut juga dengan swimmer’s ear. • Jawaban: C. maserasi akibat berenang

289. Otitis Externa Tanda OE: Nyeri jika aurikel ditarik ke belakang atau tragus ditekan.

• Otitis eksterna difus (swimmer’s ear) • Etiologi: Pseudomonas, Staph. albus, E. coli. • Kondisi lembab & hangat  bakteri tumbuh • Sangat nyeri, liang telinga: edema, sempit, nyeri tekan (+), eksudasi • Jika edema berat  pendengaran berkurang • Th/: AB topikal, kadang perlu AB sistemik • AB: ofloxacin, ciprofloxacin, colistin, polymyxin B, neomycin, chloramphenicol, gentamicin, & tobramycin. • Ofloxacin & ciprofloxacin: AB tunggal dengan spektrum luas untuk patogen otitis eksterna.

Menner, a pocket guide to the ear. Thieme; 2003. Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007.

290 Seorang perempuan usia 25 tahun datang ke klinik dengan keluhan nyeri telinga sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan ini disertai nyeri kepala, demam dan keluar cairan. Riwayat konsumsi obat antibiotik sejak 1 bulan yang lalu. Pemeriksaan fisik didapatkan TD 120/80 mmHg, HR 80x/mnt, suhu 35,5, RR 20x/mnt. Pada pemeriksaan otoskop terlihat membran timpani tampak perforasi atik, keluar cairan. Indikasi rujuk adalah… A. Timpanoplasti B. Mastoidektomi C. Kultur pus D. Pemberian antibiotik E. Miringoplasti

Analisis soal: Otitis Media Supuratif Kronis • Berdasarkan pemaparan kasus (otalgia selama 6 bln, demam dan keluar cairan), diagnosis pasien mengarah ke OMSK. • OMSK pasien kmngknan OMSK maligna karena didapatkan perforasi atik • Pada soal sudah dilakukan pemberian antibiotik sejak 1 bulan, namun masih keluar cairantidak responsif terhadap antibiotik sehingga perlu dirujuk untuk rencana tindakan surgikal. • Diperlukan eksplorasi mastoid (mastoidektomi) untuk eradikasi jaringan granulasi, dilanjutkan dengan rekonstruksi melalui timpanoplasti

• Kultur pus  biasanya dilakukan pada otitis eksterna yang gagal dengan medikamentosa • Miringoplastidilalukan pada OMSK tipe benigna Roland P. Chronic Suppurative Otitis Media. Emedicine. 2019.

Roland P. Chronic Suppurative Otitis Media. Emedicine. 2019.

Tata Laksana OMSK Maligna • OMSK Benigna: • Kombinasi antibiotik topikal (Gol. Aminoglikosida atau Florokuinolon) + Steroid topikal • Aural toilet  H2O3 3%

• OMSK yang tidak responsif dengan antibiotik, aural toilet, dan kontrol jaringan granulasi  indikasi tindakan surgikal. • Indikasi surgikal: • • • • •

Perforasi > 6 minggu Otorea > 6 minggu walaupun diberikan antibiotik Terbentuk Kolesteatoma Tanda mastoiditis kronis Tuli konduktif

Roland PS. CSOM. Emedicine. 2019.

Tata Laksana Surgikal OMSK • Miringoplasti (Timpanoplasti tipe I)  rekonstruksi membran timpani tanpa memperbaiki rongga telinga tengah  Indikasi: OMSK tipe aman dan tenang dengan tuli ringan. • Timpanoplasti Tipe II-V  menghentikan infeksi, memperbaiki membran timpani, dan memperbaiki tulang pendengaran  Indikasi: OMSK tipe aman dengan kerusakan berat, OMSK tipe aman gagal medikamentosa • Mastoidektomi: • Sederhana  menangani infeksi dan mencegah sekret  Indikasi: OMSK tipe aman yang tidak membaik dengan terapi konservatif • Mastoidektomi dinding runtuh atau radikal (canal wall down)  Membuang jaringan patologis dan mencegah komplikasi intrakranial  Indikasi: OMSK tipe bahaya dengan infeksi/kolesteatoma luas • Kombinasi dengan timpanoplasti  eradikasi kolesteatoma dan rekonstruksi membran timpani  Indikasi: OMSK tipe aman dengan jaringan granulasi luas; OMSK tipe bahaya Lalwani AK. Current diagnosis and treatment ENT. 2007.

OPTIMA JAKARTA

OPTIMA JAKARTA

Soal No. 291 • Pria, 45 tahun, mengeluh penurunan pendengaran. 30 menit sebelumnya pasien mendengar ledakan tabung gas dari dapur rumah. Setelah kejadian, pasien sedikit pusing dan pendengaran menjadi berkurang. Diagnosis pasien tersebut adalah… A. Noise induced hearing loss B. Trauma akustik C. OMSK D. Prebiskusis E. Menier disease • Jawaban: B. Trauma akustik

Analisis Soal • Trauma akustik merupakan cedera yang terjadi pada telinga bagian dalam akibat suara berdesibel tinggi. • Cedera ini umum terjadi setelah seseorang mendengar suara yang sangat keras. • Pada soal dijelaskan bahwa pendengaran pasien berkurang, setelah mendengar ledakan tabung gas, sehingga diagnosis pasien ini adalah Trauma akustik • Diagnosis banding pada pasien ini adalah noise induced hearing loss (NIHL). Namun, NIHL bersifat kronis akibat pajanan suara keras secara terus menerus.

Trauma akustik Vs NIHL (Noise induced Permanent Threshold shift)

http://www.liberaldictionary.com/acoustic-trauma-deafness/

No. 292 • Seorang laki-laki berumur 30 tahun datang dengan keluhan hidung tersumbat bergantian kanan dan kiri, tergantung pada posisi pasien, hidung tersumbat terutama dicetuskan oleh asap rokok, bau yang menyengat dan perubahan suhu luar. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior didapatkan sekret serosa, konka inferior hipertrofi berwarna merah tua. Apakah tatalaksana yang dapat diberikan untuk pasien ini? A. B. C. D. E.

Antihistamin topikal Antikolinergik topikal Antiinflamasi topikal Cell mast stabilizer Antiinflamasi sistemik

Pembahasan Soal • Pada pasien didapatkan hidung tersumbat bergantian kiri dan kanan, tergantung posisi yang dicetuskan oleh asap rokok, bau yang menyengat serta perubahan suhu luar. Pada PF didapatkan sekret serosa, konka inferior hipertrofi berwarna merah tua. Dari anamesis dan PF pasien kemungkinan mengalami rhinitis vasomotor. • Tatalaksana Rinitis vasomotor didasarkan pada keluhan yang dominan: • Rhinorea + bersin + congesti nasal +PNDantihistamin topical • Rhinorea sajaantikolinergik topical • Congesti nasal + obstruksi nasalantiinflamasi topical (kortikosteroid topical)

• Cell mast stabilizer (sodium cromolyn) dipakai bila antihistamin topical dan antikolinergik topical tidak memberikan respon adekuat. • Pada soal, keluhan pasien adalah hidung yang tersumbat (nasal congesti), maka tatalaksana yang tepat adalah Pilihan jawaban C. Antiinflamasi topikal

292. Rhinitis vasomotor • Definisi : • keadaan idiopatik yang didiagnosis tanpa adanya infeksi, alergi, eosinofilia, hormonal atau pajanan obat

• Etiologi : • belum diketahui; Dicetuskan oleh rangsang non-spesifik seperti asap, bau, alkohol, suhu, makanan, kelembaban, kelelahan, emosi/stress

• Diagnosis: • riw. hidung tersumbat ber gantian kiri dan kanan, tergantung posisi pasien disertai sekret yang mukoid atau serosa yang dicetuskan oleh rangsangan non spesifik

• Rinoskopi anterior: • Edema mukosa hidung, konka merah gelap atau merah tua dengan permukaan konka dapat licin atau berbenjol (hipertrofi) disertai sedikit sekret mukoid

Rinitis Vasomotor • Rinitis non imunologis • Ditandai dengan gejala obstruksi nasal, rinorea, dan kongesti. • Gejala dieksaserbasi oleh bau tertentu (parfum, asap rokok, cat semprot, tinta), alkohol, makanan pedas, emosi, dan faktor lingkungan seperti suhu dan perubahan tekanan udara. • Diduga disebabkan peningkatan aktivitas kolinergik (hidung berair) dan peningkatan sensitivitas neuron nosiseptif (obstruksi nasal) • Pemeriksaan penunjang  menyingkirkan diagnosis lain.

Vasomotor Rhinitis. Am Fam Physician.

Rhinitis Vasomotor • Penunjang: • Eosinofilia ringan, tes alergi hasil (-)

• Managemen • Menghindari stimulus • Simptomatis: dekongestan oral, kortikosteroid topikal, antikolinergik topikal, • kauterisasi konka, cuci hidung) • Operasi (bedah-beku, elektrokauter, atau konkotomi) • Neurektomi nervus vidianus apabila cara lain tidak berhasil

Rinitis Vasomotor: Tatalaksana

Vasomotor Rhinitis. Am Fam Physician.

No. 293 Seorang anak laki-laki, 8 tahun, dibawa ibunya ke IGD RS karena tersedak. Saat tersedak anak seperti tercekik sulit bernafas. Lalu saat ini pasien tenang. Pada pemeriksaan palpasi teraba menghentak pada thorax saat anak ekspirasi. Letak sumbatan adalah... A. Bronkus B. Alveolus C. Esofagus D.Laring E. Trakea

Pembahasan Soal • Pasien anak dengan riwayat tersedak dan sumbatan jalan napas dipikirkan benda asing pada saluran napas • Menghentak (palpatory thud) adalah tanda sumbatan pada trakea • Sumbatan pada bronkus akan membuat bunyi napas asimetris • Sumbatan pada laring akan menimbulkan stridor • Sumbatan esophagus tidak membuat sesak napas

293. Airway Foreign Body • Tracheal foreign body • Additional history/physical: • Complete airway obstruction • Audible slap • Palpable thud • Asthmatoid wheeze

Benda Asing pada Trakhea • Patofisiologi: • Benda asing trakea yang masih dapat bergerak, pada saat benda itu sampai dikarina, dengan timbulnya batuk, benda asing itu akan terlempar ke laring • Sentuhan benda asing itu pada pita suara dapat terasa merupakan getaran di daerah tiroidpalpatory thud • Dapat didengar dengan stetoskop di daerah tiroidaudible slap

• Gejala Klinis: • Palpatory thud serta audible slap • lebih jelas teraba atau terdengar bila pasien tidur terlentang dengan mulut terbuka saat batuk • Audible slapsuara hentakan di trakea, pita suara atau subglotis • Palpatory thudteraba hentakan di trakea pars servikal

• Mengi (asthmatoid wheeze) • dapat didengar pada saat pasien membukamulut dan tidak ada hubungannya dengan penyakit asma bronchial

No. 294 • Seorang Wanita mengeluh pusing berputar, disertai telinga berdenging dan penurunan pedengaran. dix halpike (+). Bagaimana edukasi pada pasien? A. diet rendah garam B. diet rendah lemak C. diet tinggi protein D. diet tinggi kalori E. diet tinggi karbohidrat

Pembahasan Soal • Pasien ini kemungkinan mengalami Penyakit Meniere, karena terdapat 3 kelainan, tinnitus, vertigo, dan penurunan pendengaran • Pada penyakit tersebut diet yang disarankan adalah rendah garam (A)

294. Meniere Disease • Patofisiologi: akibat hidrops endolimfe

• Gejala meniere: sensorineural hearing loss, vertigo perifer, fluctuating aural fullness. • Menurut consensus ICVD (International Classification of Vestibular Disorders) didiagnosis sebagai definite meniere apabila terdapat: • Minimal terdapat 2 gejala vertigo vestibuler perifer spontan dengan durasi minimal 20 menit • SNHL (frekuensi rendah-sedang) yang terdokumentasi melalui audiometri yang terjadi saat atau setelah serangan episodik vertigo. • Fluctuating aural symptoms (seperti tinnitus, telinga terasa penuh)  biasanya unilateral • Kemungkinan diagnosis vestibuler lain telah disingkirkan.

Meniere • Tatalaksana Umum • Mengurangi konsumsi garam maksimal 1.5-2.0 gram per hari • Berhenti merokok • Membatasi konsumsi air • Membatasi konsumsi kopi, the, alcohol.

• Saat Serangan • Tirah baring dengan kepala lebih tinggi dari badan • Dimenhydrinate atau promethazine

• Terapi Spesifik keluhan Kronis • Prochlorperazine 10 mg, 3x1, • Asam nicotinic, 50 mg, 3x1 sebelum makan • Betahistin 8 mg, 3x1 • Diuretic; furosemid 40 mg, diberikan selang seling

• Terapi bedah • Prosedur konservatif misalnya; dekompresi kantung endolymphatic, operasi shunt endolymphatic, sacculotomy, pemotongan syaraf vestibular, labirynthectomy,

Rekomendasi Terapi

• Diet rendah garam < 1500 gr/hari • Diuretik

• Menurunkan tekanan hidrostatik di telinga dalam • Membantu mencegah terjadinya gejala namun tidak memiliki efek setelah gejalanya muncul • Contoh: HCT, asetazolamide

• Histamin agonis • Contoh: Betahistin • Menurut penelitian, penggunaan betahistin lebih unggul daripada flunarizine

• Vestibulocochlear supresant agent • • • •

AntihistaminMeclizine Obat penenanglorazepam, alprazolam Calsium channel blockerFlunarizine Hanya dipakai bila dibutuhkan, karena pemakaian jangka lama dapat mengurangi kemampuan kompensasi vestibular sehingga akan menyebabkan gangguan keseimbangan

• Steroid untuk penyebab autoimun atau alergi • VasodilatorNiasin • Memperbaiki alian darah dan pertukaran cairan Menner. A Pocket Guide to the Ear. Thieme 2003 Betahistine dihydrochloride versus flunarizine. A double-blind study. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1763646 http://emedicine.medscape.com/article/1159069-treatment

No. 295 • Seorang perempuan datang ke Puskesmas dengan keluhan hidung tersumbat sejak 2 tahun yang lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul. Riwayat berobat ke dokter dengan keluhan serupa dan mendapatkan obat oxymetazoline. Pasien kemudian sering menggunakan obat tersebut tanpa kontrol ke dokter terlebih dahulu. Diagnosis pasien ini adalah... A. Rinitis alergika B. Rinitis vasomotor C. Rinitis medikamentosa D. Sinusitis E. Asma alergika

Pembahasan Soal • Pasien dengan keluhan hidung tersumbat dan sering menggunakan sendiri obat semprot hidung • Penggunaan obat dekongestan dapat memicu terjadinya rhinitis, disebut rhinitis medikamentosa

295. Rinitis medikamentosa • Kelainan hidung berupa gangguan respons normal vasomotor akibat pemakaian vasokonstriktor topikal (tetes hidung atau semprot hidung) dalam waktu lama dan berlebihan, sehingga menyebabkan sumbatan menetap  terjadi rebound dilatation dan rebound congestion • Anjuran: pemakaian obat topikal sebaiknya tidak lebih dari 1 minggu • PF: edema/hipertrofi konka dengan sekret berlebihan. Apabila diberi tampon, edema tidak berkurang • Tatalaksana: hentikan obat topikal hidung, steroid oral dosis tinggi jangka pendek dan tappering off, dekongestan oral Sources: Soepardi EA, et al, editor. Buku Ajar Ilmu THT-KL. Ed 6. Jakarta: FKUI. 2009

Rhinitis Medikamentosa • Patofisiologi rhinitis medikamentosa tidak diketahui sepenuhnya. • Diduga karena penurunan produksi norepinefrin endogen oleh mekanisme feedback. Pada pemakaian dekongestan jangka panjang/penghentian pemakaian, saraf simpatis tidak bisa menjaga vasokonstriksi karena produksi norepinefrin tersupresi.

Rinitis Medikamentosa Tatalaksana Pada minggu pertama: pemberian kortikosteroid intranasal sambil pasien diedukasi untuk menghentikan penggunaan vasokonstriktor secara perlahan. Solusio garam buffer dpt diberikan untuk irigasi untuk melembabkan. Dekongestan sistemik. Kortikosteroid oral  tidak selalu diberikan. Operasi  jika terdapat polip atau deviasi septum.

No. 296 • Seorang wanita, 42 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan penurunan pendengaran. Pendengaran menurun secara perlahan pada kedua telinga. Telinga kanan lebih berat daripada telinga kiri. Pasien cenderung berbicara pelan. Pasien dapat mendengar lebih baik daripada orang normal pada situasi ramai. Pasien mengeluh telinga berdenging dan pusing. Pada pemeriksaan otoskopi didapatkan membran timpani utuh dan refleks cahaya normal. Terapi yang dapat diberikan adalah… A. B. C. D. E.

Antibiotik Asam folat Kortikosteroid Dekongestan Kalsium fluoride

Pembahasan Soal • Penurunan pendengaran secara progresif, pendengaran lebih baik ketika ramai, merupakan ciri dari otosklerosis. Didukung oleh hasil otoskopi didapatkan membrane timpani utuh dengan reflex cahaya normal. • Terapi yang dapat diberikan adalah kalsium fluoride dan natrium fluoride. Sejak tahun 1964, lebih bnyk menggunakan natrium fluoride. • Menurut penelitian, penggunaan natrium fluoride dapat memperlambat progresivitas otosklerosis. • Pada pilihan jawaban tidak ada natrium fluoride, maka dipilih kalsium fluoride

296. Otosclerosis • Otosclerosis is an osseous dyscrasia limited to the temporal bone, causing progressive conductive hearing loss. • Autosomal-dominant hereditary disease, more common in women. • The hearing loss usually begins in the late teens or early twenties but may occur as late as the thirties or early forties. • Patient tends to hear better in noisy background (paracussis Willisi) due to the tendency of people to speak louder in noisy environment. • Pathophysiology: connective tissue replaces the bone starts from bone adjacent to oval window  may extends to stapedial annular ligament  stapedial fixation  conductive hearing loss. If extends to the cochlea  sensorineural hearing loss. If extends both ways  mixed hearing loss. • Work up: • Otoscopy  to rule out other disease causing conductive hearing loss • Tuning fork • Audiometry

• Management

• Hearing aids • Surgical stapedectomy • Fluoride supplementation (may be given) 20-150 mg/day

No.297 • Tn x, 9 tahun, dibawa ke dokter dengan keluhan gatal pada telinga kiri setelah bermain di taman. Pada pemeriksaan otoskopi, didapatkan adanya serangga hidup pada liang telinga kiri. Apa yang harus dilakukan dokter? A. B. C. D. E.

Mengeluarkan dengan forcep Mengeluarkan dengan piset Irigasi dengan air Tetes karbogliserin Menyemprot dengan lidokain spray

Pembahasan Soal • Pada pasien ini didapatkan keluhan gatal pada telinga kiri. Pada pemeriksaan didapatkan adanya serangga hidup pada liang telinga kiri. • Prinsip tatalaksana adanya hewan pada liang telinga adalah pemberian cairan seperti lidokain hingga hewan tersebut mati kemudian diambil dengan pinset atau irigasi air hangat. • Maka dipilih jawaban E. Menyemprot dengan lidokain spray

No. 298 • Anak usia 3 tahun datang dengan keluhan utama baterai jam tangan masuk ke telinga kanan sejak 30 menit yang lalu. Pada pemeriksaan, tampak baterai di 1/3 kanalis auditorius kanan dan hiperemis. Tindakan apa yang harus dilakukan? A. B. C. D. E.

Irigasi Ekstraksi bayonet forcep Ekstraksi hook Ekstraksi pinset Ekstraksi alligator forcep

Pembahasan Soal • Terdapat baterai jam tangan pada telinga kanan pasien. Tatalaksana yang dilakukan pada kasus ini adalah ekstraksi memakai bayonet forsep, karena bentuk baterai jam tangan yang bulat pipih. • Tidak boleh dilakukan irigasi, karena baterei bersifat korosif. • Tidak dapat diekstraksi memakai forsep alligator karena baterai jam tangan terlalu tebal utk forsep alligator. Forserp alligator digunakan utk mengambil benda yang tipis, seperti kertas, tisu, bulu2 • Hook digunakan untuk benda asing yang bulat • Tidak dipilih pinset, karena tidak jelas pinset apa yang dimaksud

297-298. Benda Asing di Liang Telinga • Usaha mengeluarkan benda asing sering mendorongnya lebih ke dalam • Besar  pengait serumen • Kecil  cunam/pengait • Binatang di liang telinga • Masukkan tampon basah ke liang telinga, teteskan cairan misalnya rivanol/obat anestesi lokal (lidocain 2%)/mineral oil/alcohol/spirit/air kloroform, dll + 10 menit • Mati  dikeluarkan menggunakan pinset/irigasi dengan air bersih hangat

• Baterai  jangan dibasahi! (efek korosif) Soepardi E, et al. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2012 Dhingra PL, et al. Diseases of Ear, Nose, and Throat. 6th ed. Kundli: Elsevier; 2014 http://www.aafp.org/afp/2007/1015/p1185.html http://emedicine.medscape.com/article/763712-overview#showall

Pinset bayonet

Balloon catheters Pinset telinga

Cerumen hook

Alligator forcep

No. 299 • Seorang anak habis tertelan koin 1000 rupiah, tidak ada gangguan nafas. Pasien tidak bisa makan dan minum. Apakah tindakan selanjutnya yang tepat? A. B. C. D. E.

Foto cervical AP/Lateral Heimlich manuver Mengambil koin dengan cara laringoskopi Esofagoskopi posisi Trendelenburg

Pembahasan Soal • Pasien ini tertelan koin 1000 rupiah, dan terdapat keluhan tidak dapat menelan. Kemungkinan koin masih berada di esofagus. • Untuk memastikannya, maka perlu dilakukan pemeriksaan Ro servikal AP/lateral, akan terlihat letak koin yang tertelan dengan mudah karena koin radioopak. • Apabila telah dipastikan letaknya diesofagus, maka dilakukan esofagoskopi. • Tidak dipilih esofagoskopi, karena belum jelas letak koin yang tertelan. • Pilihan jawaban B dan C tidak dipilih karena koin tertelan, bukan tersedak masuk ke saluran napas • Pilihan E tidak dipilih karena tidak dapat membantu mengeluarkan benda asing yang tertelan.

299. Foreign Body Ingestions : Most Common Types • • • • •

Meat : most common in adults Chicken bones : most common cause of perforation Sewing needles Safety pins Pills •

Doxycycline & AZT can cause esophageal ulcers if impacted

Other objects listed on slide # 4

299. Diagnosis of Esophageal Foreign Bodies •

Symptoms: • • • • • • • •

• •

Stridor Choking Gagging Coughing Drooling / spitting Refusal to eat Vomiting Chest or neck pain • The person can often point to the level of the obstruction • DysphagiaOdy

CXR / neck films always indicated • Should get in 2 planes in case more than one coin ingested Consider dilute barium or gastrografin swallow for radiolucent foreign bodies like food

"Invasive" Removal of Esophageal Foreign Bodies • Flexible fiberoptic endoscopy • Usually method of choice • General anesthesia may be required in children • If food impaction, may be pushed into stomach rather than removed

• Foley catheter extraction • Patient must be in head - down position • Only suitable for upper esophageal impactions

• Nasogastric suction or magnet (needs fluoroscopy)) –Rare earth cobalt magnet useful for button batteries

Indications to Emergently Remove Objects from the Esophagus • Sharp object (e.g. : open safety pin) • Button battery • Penny (younger than 1982)mengandung tembagakorosif • Bone fragment • High complete obstruction (risk of aspiration) • Any potentially corrosive agent • Any sign of esophageal perforation

Button Battery Ingestions • Probably > 2000 reported cases per year in U.S. • Button batteries are 6 to 23 mm. in diameter • Used in calculators, cameras, electronic games, hearing aids, watches, etc. • Types : • Mercuric oxide • Manganese dioxide • Zinc-air

Dangers of Button Battery Ingestions • Esophageal impaction • Corrosion & esophageal perforation • Some deaths reported

• Dissolution & heavy metal poisoning • No confirmed cases yet - probably because any released mercury is converted to elemental mercury • Lethal dose of mercuric oxide is 0.5 to 1.0 grams, & there is 1.0 to 21 g. mercuric oxide in a battery

Management of Patients with Suspected Ingestion of Radiopaque Foreign Bodies

No. 300 Seorang wanita, 24 tahun, mengeluh nyeri pada pangkal hidung. Keluhan diawali keluar ingus berbau. Pemeriksaan fisik nyeri tekan kantus. Diagnosis yang tepat adalah… A. Rhinitis akut B. Sinusitis frontalis akut C. Sinusitis maxillaris akut D. Sinusitis ethmoidalis akut E. Sinusitis sphenoidalis akut

• Pasien dengan keluhan nyeri pada pangkal hidung dengan diawali ingus yang berbau, diperkirakan infeksi pada sinus paranasal • Secara anatomis yang paling dekat dengan pangkal hidung adalah sinus ethmoid

300. Anatomi sinus

Ethmoid Sinuses • Within lateral masses of ethmoid bone • Three groups:

• Anterior, middle & posterior

Symptoms: • pain between the eyes • eyelid swelling • loss of smell, and • pain when touching the sides of the nose

• Anterior & middle

• 2-8 cells • Drains into middle nasal meatus

• Posterior

• 2-6 cells • Drain into superior nasal meatus

• In children the inflammation of ethmoid cells is most common. http://www.fulspecialista.hu/en/nose/maxillary-sinusitis Copyright © 2005, Mosby, Inc

Maxillary Sinuses • Largest sinuses

• 3.5 cm high • 2.5 – 3 cm wide

• Within maxilla

• Above upper teeth

• Paired & symmetric • Communicates with middle nasal meatus

• Clinically, in adults the most commonly affected sinuse followed by the ethmoid cells, the frontal sinus, and finally the sphenoidal sinus.

Symptoms: • pain in the cheeks, under the eyes, or in the upper teeth and jaw.

http://www.fulspecialista.hu/en/nose/maxillary-sinusitis Copyright © 2005, Mosby, Inc.

Frontal Sinuses • Second largest sinuses • 2 – 2.5 cm

• Normally:

• Between tables of vertical plate in frontal bone • Can extend beyond frontal bone inot the orbital plates

• Rarely symmetrical

• Number varies (occassionally absent) • Drain into middle nasal meatus

Symptoms: • pain in the forehead and • pain that gets worse when lying on your back. Copyright © 2005, Mosby, Inc.

Sphenoid Sinuses • Below sella turcica • Extends between dorsum sellae and post clinoid processes

• Can be single or paired • Usually no more than two

• Drains into sphenoethmoidal recess of nasal cavity

Symptoms: • earaches, • neck pain or • headache at the top of the head or deep behind the forehead Copyright © 2005, Mosby, Inc

Osteomeatal complex – coronal view • Pathways of communication • Frontal, ethmoid and maxillary

• 2 key passageways • Infundibulum • Middle nasal meatus

OPTIMA JAKARTA

OPTIMA JAKARTA

No. 301 • Seorang laki-laki berumur 19 tahun datang dengan keluhan keluar darah dari hidung dan lebam pada mata. Pasien baru saja mengalami kecelakaan motor dan terjatuh. Keluhan disertai dengan hidung tersumbat dan nyeri pada batang hidung. Tidak ada rhinorea. Foto apakah yang paling sesuai dilakukan? A. Schedel B. Submentoverteks C. Waters D. Schuller E. Lateral nasal

Pembahasan Soal • Pasien trauma wajah dengan keluar darah dari hidung dan lebam mata, dipikirkan fraktur pada midface • Untuk fraktur midface lebih jelas telihat dengan foto waters. • Pada proyeksi AP dan lateral (Schedel) akan terlihat superposisi dari tulang midface sehingga kurang tepat untuk diagnosis • Baik pada foto waters maupun schedel diperlukan mobilisasi leher pasien, sehingga perlu dipasang collar brace terlebih dahulu hingga terbukti tidak ada fraktur vertebra cervical

301. Imaging for Facial Trauma

Water’s View

Waters view • The Waters (occipitomental) view is perhaps the best overall view for observing facial fractures in general. • The Waters view demonstrates the orbits, maxillae, zygomatic arches, dorsal pyramid, lateral nasal walls, nasal root and septum • Can detect lateral angulation and pyramid depression

Caldwell’s View

Lateral’s View

The lateral view (profilogram) • Demonstrate fracture line on the nasal dorsum • Cannot assess lateral displacement of nasal bones and nasal septum • Superimposing soft tissue require image enhancement

Towne’s View

No. 302 • Seorang laki-laki usia 12 tahun datang ke UGD RS dengan keluhan mimisan yang banyak dari lubang hidung kiri. Keluhan disertai hidung kiri sumbat sejak 3 bulan yang lalu. Tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan rhinoskopi posterior didapatkan benjolan berwarna kebiru-biruan dengan permukaan rata. Apakah pemeriksaan yang harus dilakukan? A. B. C. D.

Pemeriksaan angiografi untuk menentukan feeding vessel Rontgen posisi stenver untuk melihat perluasan penyakit CT scan untuk melihat benjolannya Mengukur tekanan darah untuk menyingkirkan diagnosis hipertensi E. Pemeriksaan darah lengkap

Pembahasan Soal • Pada pasien didapatkan adanya mimisan yang banyak dari lubang hidung kiri disertai dengan hidung tersumbat. Pada rhinoskopi posterior ditemukan adanya benjolan berwarna kebiru-biruan dengan permukaan rata. Dari anamnesis dan PF pasien kemungkinan mengalami angiofibroma nasofaring juvenile. • Pada angiofibroma nasofaring juvenile, pemeriksaan awal yang dilakukan adalah pemeriksaan CT scan untuk mengetahui luas benjolan.

• Tidak dipilih angiografi karena pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan yang dilakukan sebelum dilakukan operasi untuk melihat feeding vessel dan dilakukan tindakan embolisisasi.

302. Angiofibroma nasofaring tipe juvenile • Angiofibroma juvenile: • Tumor jinak pembuluh darah di nasofaring • Etiologi: masih belum diketahui, namun diduga berasal dari dinding posterolateral atap rongga hidung • Ciri-ciri: laki-laki, usia 7-19 tahun, jarang >25 tahun • Gejala klinis: hidung tersumbat yang progresif & epistaksis berulang yang masif • Obstruksi  sekret tertimbun  rinorea kronik  gangguan menghidu • Bila menutup tuba  tuli, otalgia, bila ke intrakranial  sefalgia hebat • Rinoskopi posterior: • Massa tumor kenyal, warna abu-abu, merah muda, kebiruan • Mukosa tumor hipervaskularisasi, dapat ulserasi • Sifat: secara histologi jinak, secara klinis ganas karena dapat mendestruksi tulang

Diffuse swelling (arrow) is seen in the molar region on the right side of the face.

Well-circumscribed, ovoid swelling (arrow) is seen in the midline of the soft palate.

• Macroscopic well defined, mucosalised, red/purple lobulated mass arising in the nasopharynx from the lateral wall, posterior tomiddle turbinate

Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma – Work Up • Paranasal plain radiograph:

• Bowing of posterior wall of maxillary sinus and maxillary sinus opacification • Bukan pemeriksaan utama untuk JNA

• CT scan:

• Penting untuk dilakukan di awal untuk mengetahui luasnya tumor

• MRI:

• Demonstrate extent of tumor, especially in cases of intracranial involvement

• Angiografi:

• To find feeding vessels, needed for embolization treatment • Dilakukan sebagai persiapan pre operasi untuk menghindari perdarahan berlebih pada operasi

• Histopatologi:

• Massa tumor berkapsul terdiri atas jaringan vaskular dan stroma fibrosa (dominan fibroblas) dengan serat kolagen kasar dan halus. Vaskular berdinding tipis.

Sebelum embolisasi

Sesudah embolisasi

X-Ray • Plain lateral view skull x-ray – Anterior bowing of the posterior wall of the maxillary sinus can be seen, called Holman-miller sign/ Antral sign  pathognomonic of angiofibroma, but also seen in slow growing tumor like neurofibroma • X-ray paranasal opacification of the sphenoid sinus which may spread to also include the maxillary and ethmoid sinuses. • Now-a-days, the diagnosis is based on the CT and MR appearances that are sometimes confirmed by angiography. • Biopsy is contra-indicated because of brisk haemorrhage.

CT Scan • The exact extent or stage of the tumour can only be determined by a combination of CT and MR imaging and this is vital for planning the surgical resection. • CT is excellent for bone detail. • Both plain and contrast (lesion enhances) CT should be done. • CT reveals the extent of the lesion and helps in staging of the disease. • CT scan best ilustrate an anterior bowing to the posterior maxillary sinus wall (Holman Miller sign) in cross sectional (axial/ sagittal) imaging due to tumor in the pterygomaxillary space on axial CT

Angiography • Diagnostic angiography is performed to identify the feeder vessel and to embolise it preoperatively. • Supply of these tumours is usually via: • external carotid artery: majority • internal maxillary artery • ascending pharyngeal artery • palatine arteries

• internal carotid artery: less common, usually in larger tumours • sphenoidal branches • ophthalmic artery

Treatment • Radiotherapy • Stereotactic radiotherapy (ie, Gamma Knife) delivers a lower dose of radiation to surrounding tissues. • Conformal radiotherapy in extensive juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA) or intracranial extension provides a good alternative to conventional radiotherapy

• Surgery • A lateral rhinotomy, transpalatal, transmaxillary, or sphenoethmoidal route is used for small tumors • The infratemporal fossa approach is used when the tumor has a large lateral extension.

• Preoperative embolization • Hormonal therapy • The testosterone receptor blocker flutamide was reported to reduce stage I and II tumors to 44%. Despite tumor reduction with hormones, this approach is not routinely used.

No. 303 Seorang anak usia 9 tahun datang dengan keluhan tidur mengorok. Anak tersebut diketahui sering mengalami batuk pilek sebelumnya. Pada PF didapatkan T2-T2, Kripta melebar, tidak hiperemis. Lokasi komplikasi tersering adalah… A. Retrofaring B. Peritonsil C. Retroaurikuler D.Parafaring E. Submandibular

Pembahasan Soal • Pada pasien didapatkan riwayat sering batuk pilek dan saat ini keluhan tidur mengorok, pemeriksaan fisik tonsil T2/T2 dengan kripta melebar, dipikirkan tonsillitis kronik • Komplikasi tersering tonsillitis adalah abses peritonsillar, karena lokasinya paling dekat dengan tonsil, yaitu pada ruang peritonsil • Retrofaring dan parafaring adalah ruang potensial pada leher, namun lebih jarang menjadi lokasi komplikasi tonsillitis kronik

No. 304 • Pria, 20 tahun, nyeri menelan 3 hari yang lalu, terdapat demam, nyeri saat membuka mulut, nafas bau, suara sengau. Pada pemeriksaan fisik didapatkan trismus 2 cm, tonsil kanan T2, kiri T4, uvula edema, terdorong ke kanan. Trismus pada pasien ini disebabkan oleh… A. B. C. D. E.

Pembesaran KGB Pembesaran uvula Pembesaran tonsil Iritasi n. kranialis Iritasi m. pterigoid interna

Pembahasan Soal • Gejala pada pasien ini (nyeri tenggorokan,demam, suara sangau, uvula terdorong, trismus) mengarahkan pada adanya abses peritonsil. • Tonsil yang tidak ditangani dengan baik, maka akan menyebabkan penyebaran infeksi pada jaringan sekitar. Hal ini dapat berakhir pada iritasi pada muskulus ptrygoid dan menyebabkan trismus. • Jawaban: E. Iritasi m. Pterigoid interna

303. Tonsillitis • Acute tonsillitis:

• Viral: similar with acute rhinitis + sore throat • Bacterial: GABHS, pneumococcus, S. viridan, S. pyogenes.

• Detritus → follicular tonsillitits • Detritus coalesce → lacunar tonsillitis. • Sore throat, odinophagia, fever, malaise, otalgia. • Th: penicillin or erythromicin

• Chronic tonsillitis

• Persistent sore throat, anorexia, dysphagia, & pharyngotonsillar erythema • Lymphoid tissue is replaced by scar  widened crypt, filled by detritus. • Foul breath, throat felt dry.

Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007. Diagnostic handbook of otorhinolaryngology.

303. Tonsillitis • Komplikasi tonsillitis akut:

 Pada anak sering menimbulkan otitis media akut, sinusitis, abses peritonsil (Quincy throat), abses parafaring, bonkitis, glomerulonefritis akut, miokarditis, artritis serta septikemia.  Hipertrofi tonsil menyebabkan pasien bernapas lewat mulut, tidur mendengkur, gangguan tidur karena obstructive sleep apnea.

• Komplikasi tonsilitis kronik:

 Komplikasi ke daerah sekitar, berupa rhinitis kronik, sinusitis atau otitis media secara perkontinuitatum. Komplikasi jauh terjadi secara hematogen & limfogen: endokiarditis, artritis, miositis, nefritis, uveitis, dermatitis, urtikaria.  Abses peritonsillar, parafaring, retrofaring

Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007. Diagnostic handbook of otorhinolaryngology.

304. Abses Peritonsil (Quinsy) Abses Peritonsilar Tonsilitis yang tidak diobati dengan adekuat  penyebaran infeksi  pembentukan pus di peritonsil

Gejala dan Tanda Nyeri hebat + penjalaran ke sisi telinga yang sama (otalgia) Odinofagia & disfagia  drooling

Iritasi pada m. pterifoid interna  trismus Uvula bengkak  terdorong kesisi kontralateral

Terapi Aspirasi jarum  bila pus (-)  selulitis  antibiotik. Bila pus (+)  abses Bila pus ada pada aspirasi jarum  disedot sebanyak mungkin

Infiltrat Peritonsil

Abses Peritonsil

1-3 hari

4-5 hari

Biasanya kurang/tidak ada

Ada

Waktu (setelah tonsilitis akut) Trismus

• Untuk memastikan infiltrate atau abses peritonsil, dilakukan pungsi percobaan di tempat yang paling bombans (umumnya pada kutub atas tonsil).  Jika pus (+): abses  Jika pus (-): infiltrate

Terapi Abses Peritonsil Stadium Infiltrasi

Stadium Abses

• Antibiotika dosis tinggi penisilin 600.000-1.200.000 unit atau ampisilin/amoksisilin 3-4 x 250-500 mg atau sefalosporin 3-4 x 250-500 mg, metronidazol 3-4 x 250-500 mg). • Obat simtomatik . • Kumur-kumur dengan air hangat dan kompres dingin pada leher.

• Antibiotik • Bila telah terbentuk abses, dapat dilakukan needle aspiration atau insisi drainase. • Kemudian dianjurkan operasi tonsilektomi , paling baik 2-3 minggu sesudah drainase abses.

Komplikasi Abses Peritonsil • Abses pecah spontan • Menyebabkan Perdarahan, aspirasi, piemia

• Penjalaran infeksi dan abses ke daerah parafaring • Terjadilah abses parafaring • Dapat berlanjut ke mediastinummediastinitis

• Bila terjadi penjalaran ke intracranial • Trombus sinus kavernosus • Meningitis • Abses otak

No. 305 Seorang anak usia 4 tahun dibawa orang tuanya karena mengorok saat tidur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan mulut membuka, gigi atas prominen, pandangan kosong. Tampak nafas dari mulut. Diagnosis yang tepat adalah… A. Abses submandibular B. Hipertofi adenoid C. Faringitis akut D.Sinusitis E. Abses peritonsillar

Pembahasan Soal • Keluhan mengorok saat tidur dipikirkan sumbatan parsial jalan napas, tanda yang ditemukan adalah facies adenoid, maka dipikirkan hipertrofi adenoid • Pada abses peritonsillar didapatkan pergeseran uvula, tidak disebutkan pada soal • Sinusitis gejala berupa nyeri dan sekret dari hidung, tidak ada data tersebut • Tidak dipilih abses submandibular dan faringitis akut tidak ada gejala inflamasi akut

305. ADENOID o Jaringan limfoid di dinding nasofaring o Letak di dinding posterior, tidak berkapsul

o Bagian dari cincin Waldeyer o Pada anak sampai pubertas o Umur 12 tahun mengecil o Umur 17 – 18 tahun menghilang Fungsi: • Sistem pertahanan tubuh pertama (lokal) sal. nafas • Memproduksi limfosit • Membentuk antibodi spesifik (Ig)

305. Adenoids • Adenoiditis • Inflammation of the adenoid tissue, usually caused by an infection • Classified into acute and chronic • Acute adenoiditis: • Fever • Runny nose • Nasal airway obstruction leads to oral breathing • Dry mouth • Snoring • Sleep apnea • Rhinorrhea

• Hypertrophic adenoids • Repeated adenoiditis may lead to enlarged adenoids • Etiologi: • Terjadi karena inflamasi langsung pada adenoid (karena PND pada adenoiditis kronis) • karena reaksi folikel limfoid dalam adenoid terhadap inflamasi/infeksi di faring/nasofaring yang berulang

• Clinical manifestation: • Nasal obstruction

ADENOIDITIS KRONIS  Etiologi : • Post nasal drip  sekret kavum nasi jatuh ke belakang • Sekret berasal dari : sinus maksilaris & ethmoid

 Gejala klinis : • Disebabkan oleh hipertrofi adenoid  buntu hidung

Akibatnya: • rinolalia oklusa ( bindeng ) krn koane tertutup • mulut terbuka utk bernapas  muka terkesan bodoh ( adenoid face ) • aproseksia nasalisSulit berkonsentrasi • Sefalgi • pilek dan batuk • nafsu makan menurun • oklusio tuba  pendengaran menurun • tidur ngorok

587

Pemeriksaan • Rinoskopi anterior : Adenoid membesar • Phenomena palatum mole (-) • Pergerakan palatum molle pada saat pasien diminta untuk mengucapkan huruf “ i “ • Akan negatif bila • terdapat massa di dalam rongga nasofaring yang menghalangi pergerakan palatum molle • kelumpuhan otot-otot levator dan tensor velli palatini

• Rinoskopi posterior : Adenoid membesar dan tidak hiperemi

Pemeriksaan tambahan: • Endoskopi, foto skull lateral soft tissue (adenoid), CTScan

589

Indikasi Adenoidektomi • Pembesaran menyebabkan obstruksi jalan nafas hidung yang dapat menyebabkan obstruksi pernafasan, gejala obstructive sleep apnea, dan pernafasan lewat mulut kronik (dapat menyebabkan abnormalitas palatum dan gigi-geligi). • Otitis media rekuren atau persisten pada anak berusia >3-4 tahun. • Sinusitis kronik dan/atau rekuren.

http://emedicine.medscape.com/article/872216-overview#a10

No. 306 • Pasien laki-laki datang dengan keluhan mimisan hilang timbul sejak 30 menit yang lalu. Riwayat hipertensi (+). Pada kasus pasien di atas, arteri apa yang terkena? A. B. C. D. E.

A. Etmoidalis posterior dan sphenopalatina A. Sphenoidalis posterior Plexus Kiesselbach Plexus Kiesselbach dan A. Sphenoidalis anterior A. Sphenoidalis anterior

Pembahasan Soal • Pasien mengalami mimisan disertai riwayat hipertensi mengarahkan diagnosis ke arah epistaksis posterior. Pada epistaksis posterior, pembuluh darah yang terlibat adalah arteri eitmoidalis posterior dan sphenopalatina.

306. Epistaksis Penatalaksanaan • Perbaiki keadaan umum • Nadi, napas, tekanan darah

• Hentikan perdarahan • Bersihkan hidung dari darah & bekuan • Pasang tampon sementara yang telah dibasahi adrenalin 1/50001/10000 atau lidokain 2% • Setelah 15 menit, lihat sumber perdarahan

• Cari faktor penyebab untuk mencegah rekurensi • Trauma, infeksi, tumor, kelainan kardiovaskular, kelainan darah, kelainan kongenital

Epistaksis • Epistaksis anterior: • Sumber: pleksus kisselbach plexus atau a. ethmoidalis anterior • Dapat terjadi karena infeksi & trauma ringan, mudah dihentikan. • Penekanan dengan jari selama 10-15 menit akan menekan pembuluh darah & menghentikan perdarahan. • Jika sumber perdarahan terlihat  kauter dengan AgNO3, jika tidak berhenti  tampon anterior 2 x 24 jam.

Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007.

Epistaksis • Epistaksis Posterior • Perdarahan berasal dari a. ethmoidalis posterior atau a. sphenopalatina, sering sulit dihentikan. • Terjadi pada pasien dengan hipertensi atau arteriosklerosis. • Terapi: tampon bellocq/posterior selama 2-3 hari.

Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007.

No. 307 Anak laki-laki, 12 tahun, mengeluh penurunan pendengaran yang mengarah ke gangguan di telinga tengah. Pada pemeriksaan garpu tala, telinga kanan hanya bisa mendengar ketika digetarkan di tulang mastoid. Bila garpu tala digetarkan di tengah kepala, maka... A. Telinga kanan lebih lemah kiri B. Kedua telinga sama mendengar C. Telinga kanan lebih kuat dari kiri D. Telinga kiri lebih kuat dari kanan E. Kedua telinga tidak dapat mendengar

Pembahasan Soal • Gangguan telinga tengah mengakibatkan gangguan konduksi udara sehingga terjadi tuli konduktif pada telinga kanan • Bila digetarkan garpu tala di tengah kepala maka suara akan terdengar lebih jelas pada telinga yang mengalami gangguan konduksi maka telinga kanan akan mendengar lebih kuat dari kiri (C) sesuai prinsip tes Weber

307. Uji Penala • Cara Pemeriksaan : • Tes Rinne  penala digetarkan, tangkainya diletakkan pada prosesus mastoid, setelah tidak terdengar penala diletakkan depan telinga • Positif (+) bila masih terdengar • Negatif (-) bila tidak terdengar

• Tes Weber  penala digetarkan dan tangkai penala dilerakkan di garis tengah kepala • Tes Swabach  penala digetarkan, tangkai penala diletakkan pada prosesus mastoideus sampai tidak terdengar bunyi, lalu segera pindahkan pada prosesus mastoid pemeriksa • Memendek bila pemeriksa masih mendengar

Uji Penala • Cara Pemeriksaan : • Tes Rinne  penala digetarkan, tangkainya diletakkan pada prosesus mastoid, setelah tidak terdengar penala diletakkan depan telinga • Positif (+) bila masih terdengar • Negatif (-) bila tidak terdengar

• Tes Weber  penala digetarkan dan tangkai penala dilerakkan di garis tengah kepala • Tes Swabach  penala digetarkan, tangkai penala diletakkan pada prosesus mastoideus ps sampai tidak terdengar bunyi, lalu segera pindahkan pada prosesus mastoid pemeriksa. • Memendek bila pemeriksa masih mendengar • Jika pemeriksa tidak mendengar maka penala digetarkan pada processus mastoid pemeriksa lebih dulu. Sampai tidak terdengar bunyi, tangkai penala segera dipindahkan pada proc mastoideus telinga pasien, bila pasien masih dapat mendengar bunyi maka swabach pasien memanjang.

Tes Penala Rinne

Weber

Schwabach

Normal

(+)

Tidak ada lateralisasi

Sama dengan pemeriksa

CHL

(-)

Lateralisasi ke telinga sakit

Memanjang

SNHL

(+)

Lateralisasi ke telinga sehat

Memendek

Note: Pada CHL <30 dB, Rinne masih bisa positif

Sources: Soepardi EA, et al, editor. Buku Ajar Ilmu THT-KL. Ed 6. Jakarta: FKUI. 2009

No. 308 • Anak, 7 tahun, mengeluh ada benjolan di belakang telinga kanan. Awalnya pasien terkena infeksi saluran napas bagian atas dan nyeri tenggorokan yang membaik dengan obat paracetamol. Pada pemeriksaan otoskopi di temukan kanalis externa dalam batas normal, membran timpani perforasi. Benjolan di belakang telinga dan nyeri. Apa yang mendasari terjadinya kelainan tersebut? A. B. C. D. E.

Proses inflamasi dari auricular Proses inflamasi dari kanalis acusticus internus Proses inflamasi dari cavum timpani Proses inflamasi dari antrum mastoid Proses inflamasi dari kanalis acusticus eksternus

Pembahasan Soal • Pasien datang dengan benjolan pada belakang telinga kanan dengan riwayat ISPA sebelumnya dan terdapat temuan MT perforasi, yang menandakan telah terjadi OMA. • Kemungkinan pasien ini telah mengalami komplikasi OMA, yaitu mastoiditis akut, karena Adanya benjolan yang nyeri dibelakang telinga • Mastoiditis akut terjadi akibat proses inflamasi pada antrum mastoid. • Jawaban: D. Proses inflamasi dari antrum mastoid

308. Mastoiditis • Mastoiditis merupakan infeksi yang meluas ke tulang berongga di belakang telinga. Peradangan terjadi pada mukosa antrum mastoid. • Mastoid merupakan salah satu komplikasi otitis media akut. • Etiologi: Streptococcus pneumonia, streptococcus pyogenes, staphylococcus aureus dan haemophilus influenza. • Gejala: umumnya pasien mengeluh nyeri tekan mastoid dan pembengkakan mastoid. Tulang eritem terlihat kemerahan. Gejala demam juga dan sakit kepala juga akan dikeluhkan pasien.

Mastoiditis • Diagnosis mastoiditis berdasarkan gejala klinis pasien. Selain itu, pemeriksaan penunjang dapat dilakukan seperti CT scan atau MRI. • Pengobatan mastoiditis meliputi pemberian antibitoik empiris sebelum ada kultur antibiotik (broad spectrum antibiotic seperti ceftriaxone dapat digunakan). • Apabila mastoiditis tidak berespon dengan pengobatan, dapat dipertimbangkan mastoidektomi (pengambilan tulang mastoid).

Mastoiditis – Tatalaksana • Initiated with IV antibiotics directed against the common organisms S. pneumoniae and H. influenzae.Useful agents are amoxicillin/ clavulanate, ceftriaxone, and cefotaxime or combination penicillinase-resistant penicillin and aminoglykosida. If a patient is allergic to penicillin (history of anaphylaxis), clindamycin can be considered instead. • If the disease in the mastoid has had a prolonged course, coverage for S. aureus with gram-negative enteric bacilli may be considered for initial therapy until results of cultures become available. Add vancomycin if MRSA suspected or nafcillin/oxacillin if culture is positive for S. aureus, methicillin susceptible. • Antibiotics continued until all signs of mastoiditis have resolved Directed against enteric gram-negative organisms and anaerobes in chronic mastoiditis • Indications for mastoidectomy: 1. 2. 3. 4.

Failure to improve after 72 hr of therapy Persistent fever Imminent or overt signs of intracranial complications Evidence of a subperiosteal abscess in the mastoid bone

No. 309 Laki-laki, 29 tahun, hidung nyeri tanpa demam dan tanpa nafas berbau. Bekerja sebagai pegawai bangunan. TTV normal. Pemeriksaan fisik didapatkankrusta 1/3 anterior kavum nasi dan secret berdarah, tanpa edem mukosa konka dan furunkel. Diagnosis pasien ini adalah… A. Rhinitis sicca B. Rhinittis alergika C. Rhinitis ozeana D. Coryza E. Rhinitis influenza

Pembahasan Soal • pasien dengan keluhan hidung nyeri, didapatkan krusta pada anterior hidung, tidak didapatkan edema mukosa maupun furunkel, tidak ada napas berbau • Dari tanda dan gejala di atas merupakan pertanda rhinitis sicca, tidak cocok dengan ozaena karena tidak ada bau, jadi dipilih jawaban A

309. RHINITIS SICCA • Crust-forming disease • Seen in patients who work in hot, dry and dusty surroundings. • Confined to the anterior third of nose. • The ciliated columnar epithelium undergoes squamous metaplasia. • Atrophy of seromucinous glands (Crusts, epistaxis, septal perforation). Treatment : • Bland ointment or an antibiotic and steroid. • Nasal douche.

Rhinitis Sicca Pathogenesis • Anterior nasal mucosa injury • Dust • Nose picking • Extremes of temperature

5/8/2019

Diagnosis • Nasal septum is dry • Mucosal surface is: Raw, roughened, & granular. • Crustation ulceration Septal perforation

Professor Sameer Bafaqeeh

609

309. Rhinitis Kronik/ Atrofi • Infeksi hidung kronik, ditandai oleh atrofi progresif pada mukosa dan tulang konka • Secara klinis mukosa hidung menghasilkan sekret yang kental dan cepat mengering sehingga berbentuk krusta berbau busuk • Pada pemeriksaan histopatologi tampak metaplasia epitel toraks bersilia menjadi epitel kubik/gepeng berlapis, silia menghilang, lapisan submukosa lebih tipis, kelenjar atrofi

Rhinitis Atrofi • Etiologi: infeksi kuman spesifik (Klebsiella, Stafilokokus, Pseudomonas), defisiensi Fe, defisiensi vitamin A, sinusitis kronik, kelainan hormonal, penyakit kolagen • Gejala: napas berbau, ingus kental berwarna hijau, kerak (krusta) hijau, gangguan penghidu, sakit kepala, hidung tersumbat • Pengobatan: konservatif dan operatif

Tatalaksana Rhinitis Atrofi • Irigasi hidung dgn NS hangat minimal 2 kali sehari • Setelah irigasi  lubrikasi mukosa nasal dgn petroleum jelly, xylitol-containing saline sprays, or personal lubricants. • Antibiotik dpt ditambahkan ke larutan irigasi jika cairan nasal tetap purulen selama lebih dari 2 hari . Antibiotik dpt diteruskan hingga purulen hilang. • Antibotik awal yg dapat digunakan  mupirosin • Jika curiga gram negatif  quinolon atau aminoglikosida. • The oral administration of antibiotics may also be required for acute infections  pakai broad spectrum

Tatalaksana Rhinitis Atrofi Operasi • A number of surgical procedures have been proposed; however, controlled trials have not been performed to adequately assess their efficacy. Operasi Young  Penutupan total rongga hidung dengan flap Operasi Young yang dimodifikasi  penutupan lubang hidung dengan meninggalkan 3 mm yang terbuka. Operasi Lautenschlager  memobilisasi dinding medial antrum dan bagian dari etmoid, kemudian dipindahkan ke lubang hidung. Implantasi submukosa dengan tulang rawan, tulang, dermofit, bahan sintetis seperti teflon, campuran triosite dan lem fibrin. Transplantasi duktus parotis ke dalam sinus maksila (operasi Wittmack) dengan tujuan membasahi mukosa hidung

DIAGNOSIS RINITIS ALERGI

CLINICAL FINDINGS Riwayat atopi. Gejala: bersin, gatal, rinorea, kongesti. Tanda: mukosa edema, basah, pucat atau livid, sekret banyak.

RINITIS VASOMOTOR

Gejala: hidung tersumbar dipengaruhi posisi, rinorea, bersin. Pemicu: asap/rokok, pedas, dingin, perubahan suhu, lelah, stres. Tanda: mukosa edema, konka hipertrofi merah gelap.

RINITIS HIPERTROFI

Hipertrofi konka inferior karena inflamasi kronis yang disebabkan oleh infeksi bakteri, atau dapat juga akrena rinitis alergi & vasomotor. Gejala: hidung tersumbat, mulut kering, sakit kepala. Sekret banyak & mukopurulen.

RINITIS ATROFI / OZAENA

Disebabkan Klesiella ozaena atau stafilokok, streptokok, P. Aeruginosa pada pasien ekonomi/higiene kurang. Sekret hijau kental, napas bau, hidung tersumbat, hiposmia, sefalgia. Rinoskopi: atrofi konka media & inferior, sekret & krusta hijau.

RINITIS MEDIKAMENTOSA

Hidung tersumbat yang memburuk terkait penggunaan vasokonstriktor topikal. Perubahan: vasodilatasi, stroma edema,hipersekresi mukus. Rinoskopi: edema/hipertrofi konka dengan sekret hidung yang berlebihan.

RINITIS AKUT

Rhinitis akut: umumnya disebabkan oleh rhinovirus, sekret srosa, demam, sakit kepala, mukosa bengkak dan merah. Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007.

No. 310 Anak laki-laki, 10 tahun, datang diantar ibunya dengan keluhan nyeri dan bengkak didepan telinga kanan. Keluhan disertai gatal dan keluar cairan bernanah dari lubang tersebut. Ibu pasien mengatakan lubang di depan telinga telah ada sejak kecil namun tidak nyeri dan bengkak. Pada PF TD 110/70 mmHg, N 96x/menit, RR 16x/menit, S 38,4. Pada pemeriksaan status lokalis preaurikular dekstra ditemukan nodul eritematosus ukuran 1 cm didepan telinga kanan, nyeri tekan dan discharge purulent. Tatalaksana yang tepat untuk kasus tersebut… A. Insisi benjolan

B. Membersihkan lubang dengan alcohol C. Antibiotik dan kompres hangat D. Diseksi dan eksisi benjolan E. Marsupialisasi

• Pasien dengan lubang di depan telinga kanan sejak kecil, dipikirkan sebuah fistula preaurikula, saat ini datang dengan infeksi purulent • Terapi adalah untuk mengeluarkan pus dengan insisi-drainase (A) • Bila berulang maka dilakukan eksisi tract fistula • Pemberian antibiotic dan kompres hangat saja, dapat dilakukan bila belum membentuk abses

310. Fistula Preaurikula • Fistula preaurikula terjadi bila terdapat kegagalan penggabungan tuberkel ke satu dan tuberkel ke dua. • Kelainan herediter yang bersifat dominan. • Dari muara fistel sering keluar cairan yang berasal dari kelenjar sebasea

Fistula Preaurikula • Biasanya pasien datang karena obstruksi atau infeksi fistula sehingga terjadi pioderma atau selulitis. • Infeksi akut diatasi dengan pemberian antibiotik. • Jika sudah terbentuk abses, dilakukan insisi untuk drainase abses. • Tindakan operasi diperlukan jika cairan keluar berkepanjangan atau terjadi infeksi berulang sehingga mengganggu aktivitas. • Sewaktu operasi, fistel harus diangkat seluruhnya untuk mencegah kekambuhan.

OPTIMA JAKARTA

OPTIMA JAKARTA

IKK & FO R E N S I K

311 Peneliti ingin meneliti tekanan darah di kelompok rural dan urban. Pengelompokan kelompok tersebut merupakan jenis data... A.Ordinal B.Kategorik C.Nominal D.Berpasangan E. Tidak berpasangan

Analisis soal • Peneliti mengelompokkan subjek penelitian dalam kelompok rural dan urban. • Jenis data tersebut tidak bisa dihitung dengan operasi matematika, maka termasuk data kategori. • Rural dan urban bukan suatu jenis kelompok dengan urutan/besaran yang berbeda, sehingga termasuk dalam data nominal. • Tidak dipilih data kategorik karena kurang spesifik.

Data

VARIABEL NOMINAL • Data yang diperoleh dengan cara kategorisasi atau klasifikasi. • Posisi data setara. Misalnya: jenis pekerjaan. • Tidak bisa dilakukan operasi matematika (X, +, - atau : )

VARIABEL ORDINAL • Data yang diperoleh dengan cara kategorisasi atau klasifikasi, tetapi diantara data tersebut terdapat hubungan. • Posisi data tidak setara. Misalnya tingkat kepuasan pelanggan, dibagi menjadi tidak puas, puas, dan sangat puas. • Tidak bisa dilakukan operasi matematika (X, +, - atau : )

VARIABEL INTERVAL • data yang diperoleh dengan cara pengukuran, dimana jarak antar dua titik pada skala, sudah diketahui. Misalnya variabel suhu tubuh dalam Celcius, sudah diketahui bahwa jaraknya antara 0-100 derajat Celcius. • Tidak ada angka nol mutlak • Bisa dilakukan operasi matematika.

VARIABEL RASIO • data yang diperoleh dengan cara pengukuran, dimana jarak antar dua titik pada skala, sudah diketahui. • Ada angka nol mutlak. Misalnya tinggi badan, berat badan. • Bisa dilakukan operasi matematika.

Soal no.312 • Seorang dokter ingin meneliti tentang hubungan kepribadian dengan hipertensi. Kepribadian yang diamati ada 4 kepribadian. Hipertensi dikelompokkan menjadi hipertensi dan tidak hipertensi. Apakah uji hipotesis yang digunakan? A.Uji pearsman B. Uji ANOVA one way C. Uji T D.Uji regresi E. Uji chi square • Jawaban: E. Uji chi square

Uji hipotesis • Pada soal, variable bebas adalah jenis kepribadian. • Jenis kepribadian merupakan data katergorikal dan terbagi menjadi 4 kelompok. • Penyakit hipertensi juga merupakan data kategorikal yang dibagi menjadi 2 kelompok. • Sehingga dipilihlah uji chi square sebagai uji hipotesis yang paling tepat. • Uji chi square berguna untuk menguji hubungan atau pengaruh dua buah variabel nominal dan mengukur kuatnya hubungan antarvariabel (C= coefficient of contingency)

TABEL UJI HIPOTESIS VARIABEL INDEPENDEN

DEPENDEN

Kategorik

Kategorik

Kategorik (2 kategori)

Numerik

Kategorik (>2 kategori)

Numerik

Numerik

Numerik

U J I S TAT I S T I K

Chi square

U J I A LT E R N AT I F

Fisher (digunakan untuk tabel 2x2)* Kolmogorov-Smirnov (digunakan untuk tabel bxk)*

T-test independen

Mann-Whitney**

T-test berpasangan

Wilcoxon**

One Way Anova (tdk berpasangan)

Kruskal Wallis**

Repeated Anova (berpasangan)

Korelasi Pearson Regresi Linier

Keterangan: * : Digunakan bila persyaratan untuk uji chi square tidak terpenuhi **: Digunakan bila distribusi data numerik tidak normal

Friedman**

Korelasi Spearman**

313 Seorang dokter ingin melakukan penelitian berbentuk randomized controlled trial. Ia ingin membandingkan efek pemberian probiotik pada ibu hamil dan kelompok yang tidak diberi probiotik. Subjek penelitian dibagi menjadi 2 kelompok yaitu ibu hamil yang diberi probiotik dan ibu hamil yang diberi placebo. Pada saat anak dari subjek sudah berumur 3 bulan, dokter tersebut mengukur kadar Th 2 pada anak dari kedua kelompok penelitian. Jika dokter tersebut ingin mengetahui apakah ada perbedaan atas intervensi yang dilakukannya, maka analisis statistik apa yang seharusnya digunakan? A. Paired t test B. independent t test C. ANOVA D. Pearson corelation E. Chi square

Analisis soal • Peneliti melakukan penelitian yang menghubungkan data kategorik (diberi probiotik dan diberi placebo) terhadap data numerik (kadar Th2), maka uji statistic yang digunakan adalah uji T. • Kelompok yang diteliti merupakan kelompok yang berbeda dan tidak disebutkan perlakuan matching subjek penelitian, sehingga uji T yang digunakan adalah uji T tidak berpasangan/independent.

Langkah Menentukan Uji Statistik • Tentukan sifat variabel yang diuji (numerik atau kategorik) • Bila ada variabel yang bersifat numerik, tentukan apakah variabel tersebut terdistribusi normal atau tidak. Atau bila kedua variabel bersifat kategorik, tentukan apakah memenuhi persyaratan uji chi square. Untuk mengerjakan soal UKDI, bila tidak disebutkan, maka diasumsikan bahwa variabel tersebut terdistribusi normal atau memenuhi persyaratan chi square. • Lihat tabel untuk menentukan uji hipotesis apa yang sesuai.

TABEL UJI HIPOTESIS VARIABEL INDEPENDEN

DEPENDEN

Kategorik

Kategorik

Kategorik (2 kategori)

Numerik

Kategorik (>2 kategori)

Numerik

Numerik

Numerik

U J I S TAT I S T I K

Chi square

U J I A LT E R N AT I F

Fisher (digunakan untuk tabel 2x2)* Kolmogorov-Smirnov (digunakan untuk tabel bxk)*

T-test independen

Mann-Whitney**

T-test berpasangan

Wilcoxon**

One Way Anova (tdk berpasangan)

Kruskal Wallis**

Repeated Anova (berpasangan)

Korelasi Pearson Regresi Linier

Keterangan: * : Digunakan bila persyaratan untuk uji chi square tidak terpenuhi **: Digunakan bila distribusi data numerik tidak normal

Friedman**

Korelasi Spearman**

314 Peneliti ingin meneliti mengenai hubungan berat badan bayi ketika lahir dan terpaparnya ibu saat mengandung oleh asap rokok. Hasil pengukuran yang tepat digunakan untuk penelitian ini adalah… A.odd ratio B. relative risk C. prevalence risk D.Prevalence ratio E. Hazard ratio

Analisis soal • Peneliti ingin mengetahui hubungan paparan asap rokok pada ibu hamil dengan berat badan bayi ketika lahir. • Jenis penelitian yang paling mungkin dilakukan adalah penelitian case control, karena dapat menemukan hubungan kausalitas. • Desain RCT atau cohort jelas tidak mungkin karena tidak etis. • Pada penelitian case control, ukuran asosiasi yang didapat adalah odds ratio.

UKURAN ASOSIASI DALAM PENELITIAN

• Digunakan pada studi analitik (cross sectional, case control, kohort, studi eksperimental). • Untuk mengukur kekuatan hubungan sebab-akibat antara variabel paparan dengan variabel outcome. • Menunjukkan bagaimana suatu kelompok lebih rentan mengalami sakit dibanding kelompok lainnya.

Ukuran Asosiasi yang Sering Digunakan

– Relative risk (RR) ukuran asosiasi dari studi kohort – Odds ratio (OR)  ukuran asosiasi dari studi case control – Prevalence ratio (PR) & prevalence odds ratio (POR)  ukuran asosiasi dari studi cross sectional

315 Seorang dokter ingin melakukan penelitian untuk melihat bagaimana hubungan merokok dengan penyakit paru. Dokter memutuskan untuk mengikuti pasien yang merokok selama 5 tahun. Termasuk jenis penelitian apakah? A.Potong lintang B.Kontrol kasus C.Kohort D.Eksperimen E. Studi kasus

Analisis soal • Dokter melakukan penelitian dengan cara mengamati subjek penelitian hingga 5 tahun ke depan (mencari outcome)  desain cohort.

DESAIN PENELITIAN STUDY DESIGNS

Descriptive

Analytical

Case report (E.g. Cholera)

Observational

Experimental

Case series Cross-sectional

1. 2. 3. 4.

Cross-sectional Cohort Case-control Ecological

Clinical trial (parc vs. aspirin in Foresterhill)

Field trial (preventive programmes )

Prinsip Desain Studi Analitik Observasional Cross-sectional – Pajanan/ faktor risiko dan outcome dinilai dalam waktu yang bersamaan.

Cohort study – Individu dengan pajanan/ faktor risiko diketahui, diikuti sampai waktu tertentu, kemudian dinilai apakah outcome terjadi atau tidak. Case-control study – Individu dengan outcome diketahui, kemudian digali riwayat masa lalunya apakah memiliki pajanan/ faktor risiko atau tidak.

Prinsip Desain Studi Analitik Observasional PAST

PRESENT

FUTURE

Time Assess exposure and outcome

Cross -sectional study Case -control study

Assess exposure

Known exposure

Prospective cohort

Retrospective cohort

Known outcome

Known exposure

Assess outcome

Assess outcome

316 Pasien akan dilakukan operasi tapi menolak karena kendala biaya, dokter menyarankan pasien mengurus BPJS. Dalam jangka waktu berapa lama BPJS dapat digunakan? A.Saat itu juga B.7 hari C.14 hari D.1 bulan E. 2 bulan

Analisis Soal • Berdasarkan peraturan Nomor 1 Tahun 2015 BPJS Kesehatan tentang Tata Cara Pendaftaran dan Pembayaran Iuran Bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) dan Peserta Bukan Pekerja, kepesertaan BPJS baru aktif dalam 14 hari setelah terdaftar.

Pendaftaran BPJS untuk Peserta Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja

Mengisi formulir daftar isian peserta (DIP) • Nomor KK, NIK, nama lengkap, TTL, jenis kelamin, status perkawinan, kewarganegaraan • Alamat sesuai KTP, alamat penagihan, iuran yang dibayar • FKTP

Proses oleh BPJS

Persetujuan

• Administrasi kepesertaan • Verifikasi data kependudukan • Penyiapan FKTP • Penerbitan kartu peserta

• Peserta setuju untuk membayar iuran pertama (minimal 1 bulan) paling cepat 14 hari kalender setelah mendapat nomor VA

Menerima kartu peserta BPJS • Status jaminan aktif • Membayar iuran selanjutnya selambatlambatnya tanggal 10 tiap bulan

317 Seorang dokter bertugas di kecamatan X. Menurut data, kebanyakan lansia di kecamatan tersebut tidak produktif. UKM yang sesuai adalah… A.Prolanis B.Skrining kesehatan C.Pelayanan gizi D.Desa siaga E. Pelayanan kesehatan jiwa

Analisis soal • Masalah pada kecamatan tersebut adalah lansia yang tidak produktif, maka program yang tepat adalah prolanis. • Desa siaga: – desa yang penduduknya memiliki kesiapan sumber daya dan kemampuan serta kemauan untuk untuk mencegah dan mengatasi masalah kesehatan, bencana, dan kegawadaruratan, kesehatan secara mandiri

Upaya Kesehatan Masyarakat • UKM adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat.

UKM Esensial

UKM Pengembangan

• pelayanan promosi kesehatan; • pelayanan kesehatan lingkungan; • pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana; • pelayanan gizi; dan • pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit.

• pelayanan kesehatan jiwa • pelayanan kesehatan gigi masyarakat • pelayanan kesehatan tradisional komplementer • pelayanan kesehatan olahraga • pelayanan kesehatan indera • pelayanan kesehatan lansia • pelayanan kesehatan kerja • pelayanan kesehatan lainnya

318 Seorang anak, 5 tahun, datang diantar ibunya ke praktek dokter umum dengan keluhan demam sudah 5 hari. Anak tampak rewel dan didapatkan leher kaku. Pasien merupakan peserta BPJS. Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan di dapatkan TD:100/70mmHg, nadi:89x/menit, RR: 19x/ menit, suhu:38,0C. Dokter mengatakan akan merujuk pasien dengan alasan keterbatasan fasilitas untuk perawatan dan pemeriksaan lanjutan. Sesuai dengan mekanisme rujukan kemanakah dokter akan merujuk pasien? A. Rujuk ke puskesmas B. Rujuk ke rumah sakit tingkat D C. Rujuk ke rumah sakit tingkat C D. Rujuk ke rumah sakit tingkat B E. Rujuk ke rumah sakit tingkat A

Analisis soal • Pasien anak usia 5 tahun dengan keluhan demam dan didapatkan leher kaku, kemungkinan mengarah pada tetanus. • Pasien merupakan peserta BPJS akan dirujuk dari klinik dokter umum, berdasarkan skema rujukan, rujukan yang dilakukan bersifat berjenjang, yaitu ke rumah sakit tipe C atau D. • Dipilih tipe D karena kasus tersebut dapat ditangani oleh dokter spesialis anak yang sudah ada di RS tipe D. • RS tipe D Pelayanan medik spesialis dasar (IPD, Anak, Obgyn, Bedah)

Skema Sistem rujukan Perorangan

Klasifikasi Rumah Sakit • Klasifikasi rumah sakit ditentukan berdasarkan Permenkes No. 56 tahun 2014. • Berdasarkan layanan kesehatan yang diberikan:

• RS Umum diklasifikasikan menjadi: – – – –

RS Umum Kelas A RS Umum Kelas B RS Umum Kelas C RS Umum Kelas D

– Rumah sakit umum: pada semua bidang dan jenis penyakit – Rumah sakit khusus: satu bidang atau satu jenis penyakit tertentu berdasarkan disiplin ilmu, golongan umur, organ, jenis penyakit, atau kekhususan lainnya.

Permenkes No. 56 Tahun 2014

• RS Umum Kelas D • RS Umum Kelas D pratama

Pelayanan di Rumah Sakit Umum • Pelayanan di rumah sakit meliputi: – – – – – –

Pelayanan medik Pelayanan kefarmasian Pelayanan keperawatan dan kebidanan Pelayanan penunjang klinik Pelayanan penunjang non klinik Pelayanan rawat inap

• Pelayanan medik antara lain: – Pelayanan gawat darurat  kelas A-D – Pelayanan medik spesialis dasar (IPD, Anak, Obgyn, Bedah)  kelas A-D – Pelayanan medik spesialis penunjang (anestesiologi, radiologi, patologi klinik, patologi anatomi, rehabilitasi medik)  kelas A, B, C – Pelayanan medik spesialis lain (mata, THT, neuro, jantung dan pembuluh darah, kulit dan kelamin, psikiatri, paru, ortopedi, urologi, bedah saraf, bedah plastik, forensik)  kelas A, B – Pelayanan medik subspesialis  kelas A, B – Pelyanan medik spesialis gigi mulut (bedah mulut, konservasi, periodonti, ortodonti, prostodonti, pedodonsi, penyakit mulut)  kelas A, B Permenkes No. 56 Tahun 2014

Klasifikasi Rumah Sakit Umum Berdasarkan Tenaga Medis yang Tersedia (minimal) A

B

C

D, D pratama**

Dokter umum

18

12

9

4

Dokter gigi umum

4

3

2

1

Dokter spesialis dasar*

6

3

2

1

Dokter spesialis penunjang*

3

2

1

Dokter spesialis lain*

3

1

Dokter subspesialis*

2

1

Dokter gigi spesialis*

1

1

1

*jumlah untuk masing-masing jenis pelayanan. Contoh: RS kelas A ketentuan minimal 6 dokter spesialis dasar  6 dokter IPD, 6 dokter anak, 6 dokter obgyn, 6 dokter bedah. **RS kelas D pratama: • didirikan di daerah tertinggal, perbatasan, atau kepulauan, atau jika: • Belum tersedia RS di kabupaten/kota yang bersangkutan • RS yang telah beroperasi di kabupaten/kota ybs kapasitas belum mencukupi • RS yang telah beroperasi sulit dijangkau secara geografis oleh penduduk kabupaten/kota ybs Permenkes No. 56 Tahun 2014

Soal No.319 • Selain menangani pelayanan tingkat pertama,BPJS juga melayani rujukan tingkat lanjutan. Selain 2 hal diatas manakah hal berikut yang juga dilayani oleh BPJS kesehatan? A. Pelayanan diluar jaringan PPK (pemberi pelayanan kesehatan) B. Pengobatan di luar negri C. pelayanan korban bencana pada kondisi tanggap darurat D. Pelayanan eksperimental E. Pelayanan estetika • Jawaban: A. Pelayanan di luar jaringan PPK (pemberi pelayanan kesehatan)

Analisis Soal: Pelayanan BPJS • Jawaban A-E sebenarnya termasuk yang tidak ditanggung oleh BPJS, namun pelayanan di luar jaringan PPK masih dapat ditanggung oleh BPJS asalkan dalam situasi emergensi

Pelayanan Kesehatan yang Tidak Dijamin BPJS Kesehatan • • •

• •

• • •

pelayanan tidak sesuai prosedur. pelayanan diluar faskes yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, pelayanan yang sudah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja dan program yang dijamin kecelakaan lalu lintas, pelayanan kesehatan di luar negeri, pelayanan dengan tujuan kosmetik, estetika, pelayanan untuk mengatasi infertilitas, meratakan gigi (ortodontie), gangguan kesehatan akibat ketergantungan obat dan alkohol

•

•

•

• • •

Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri pengobatan komplementer, alternatif, chiropractic yang belum terbukti efektif, pengobatan dan tindakan medis yang bersifat eksperimental, alat kontrasepsi, kosmetik dan makan bayi/susu, pelayanan kesehatan bencana dan wabah, biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tidak diharapkan yang dapat di cegah, biaya pelayanan yang tidak ada hubungan dengan manfaat jaminan yang diberikan.

Penjaminan Pelayanan Kesehatan Darurat Medis di Faskes yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan

http://bpjskesehatan.go.id/bpjs/dmdocuments/93719d021893dc8f d26a34be17bda214.pdf

http://bpjs-kesehatan.go.id/bpjs/dmdocuments/93719d021893dc8fd26a34be17bda214.pdf

Klaim BPJS dari Faskes yang Tidak Bekerja Sama dengan BPJS Kesehatan • Sesuai dengan Perpres Nomor 12 tahun 2013 pasal 40, bahwa untuk pelayanan gawat darurat di Faskes yang tidak kerjasama, biaya pelayanan ditagihkan langsung oleh fasilitas kesehatan ke BPJS Kesehatan dan tidak diperkenankan menarik biaya pelayanan kesehatan kepada peserta, sehingga tidak ada klaim perorangan dari peserta ke BPJS Kesehatan.

320 Seorang dokter meneliti tentang masyarakat desa X yang ternyata memiliki kebiasan perilaku makan buah dan sayur yang kurang serta kurang aktifitas fisik. Tatanan apakah perilaku masyarakat tersebut? A. PHBS B. Instansi kesehatan C. Instansi pendidikan D. Instansi umum E. Instansi kedokteran

Analisis soal: Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) • Berdasarkan kasus pada Masyarakat X, kebiasaan kurang makan buah sayur dan aktivitas fisik  upaya PHBS, yang secara khusus dilakukan pada tatanan rumah tangga. Karena opsi tatanan rumah tangga tidak tersedia, dipilih PHBS. • PHBS  semua perilaku kesehatan yang dilakukan karena kesadaran pribadi sehingga anggotanya mampu menolong diri sendiri pada bidang kesehatan serta memiliki peran aktif dalam aktivitas masyarakat. • Tujuan  memperbaiki pola dan gaya hidup agar lebih sehat

PHBS. Promkes Kemenkes. 2016.

• Tatanan PHBS: – Rumah Tangga  keluarga sehat dan meminimalisis masalah kesehatan  pola hidup anak sehat dan gizi baik, konsumsi buah dan sayur, aktivitas fisik setiap hari – Sekolah  agar sekolah sehat dan proses belajar mengajar baik – Tempat Kerja  tempat kerja bersih, sehat, produktif – Sarana Kesehatan  memanfaatkan pelayanan fasilitas kesehatan dan mampu mengembangkan kesehatan bersumber dari masyarakat – Tempat Umum  lingkungan sehat, mencegah penyebaran penyakit

www.optimaprep.co.id

OPTIMA MEDAN

321 Seorang laki-laki mengalami kecelakaan lalu lintas. Ia ingin mengklaim BPJS. Ternyata BPJS hanya membayar selisih dari pengobatan yang telah dibayarkan jasa jaminan kecelakaan lalu lintas. Dinamakan apakah pembayaran yang dilakukan BPJS? A. Cost sharing B. Deductible C. Coordination of benefit D. Uncoverage service E. Capitation

Analisis Soal: Pembiayaan Asuransi • Berdasarkan keterangan pada soal, pembiayaan pasien dengan melibatkan 2 atau lebih perusahaan asuransi (BPJS dan Asuransi Jasa Jaminan Kecelakaan) demi manfaat asuransi kesehatan yang sama disebut sebagai Coordination of benefit. • Cost sharing  Ketentuan polis yang membutuhkan pemegang asuransi untuk membayar, melalui deductible dan co-insurance sebagian pengeluaran asuransi kesehatan mereka. – Deductible  Jumlah pengeluaran yang tercakup yang harus diajukan & dibayarkan oleh pemegang asuransi sebelum manfaat bisa diperoleh. – Co-insurance  Perjanjian antara perusahaan asuransi dg pemegang asuransi untuk menanggung persentase tertentu, kerugian yang ditanggung setelah deductible dibayar (biasanya berupa persentase)

• Capitation  besaran pembayaran perbulan yang dibayar di muka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. • Istilah Uncoverage service tidak lazim dipakai dalam istilah pembiayaan asuransi. Thabrany, Hasbullah. Asuransi kesehatan di Indonesia. Pusat kajian ekonomiKesehatan. FKMUI. 2001.

Tambahan diagram

Pembiayaan Asuransi • Contoh pembiayaan cost sharing yang lazim pada asuransi: – Deductible  Jumlah pengeluaran yang tercakup yang harus diajukan & dibayarkan oleh pemegang asuransi sebelum manfaat bisa diperoleh. • Contoh: Klaim pelayanan kesehatan 1 juta, pasien harus membayar biaya deductible sebesar 50.000 dahulu kepada pihak asuransi sebelum ditanggung biayanya.

– Co-insurance  Perjanjian antara perusahaan asuransi dg pemegang asuransi untuk menanggung persentase tertentu, kerugian yang ditanggung setelah deductible dibayar (biasanya berupa persentase) • Contoh: Klaim pelayanan kesehatan 1 juta, biaya deductible 50.000, dan perjanjian dengan pihak asuransi hanya dapat menanggung 70% (700.000) dari biaya deductible yang dikeluarkan pasien. Thabrany, Hasbullah. Asuransi kesehatan di Indonesia. Pusat kajian ekonomiKesehatan. FKMUI. 2001.

322 Seorang pekerja swasta memiliki 4 anak. Anak ke 4 nya ingin didaftarkan BPJS. Berapa persen yang dipotong dari gaji pekerja ? A.1% dari gaji penerima upah setiap bulannya B.1,5% dari gaji penerima upah setiap bulannya C.2% dari gaji penerima upah setiap bulannya D.2.5% dari gaji penerima upah setiap bulannya E. 3% dari gaji penerima upah setiap bulannya

Analisis soal • Pasien adalah seorang pekerja penerima upah yang iuran BPJSnya langsung dipotong dari gajinya. • Pembayaran iuran tersebut sudah menanggung 5 orang, yaitu: dirinya sendiri, dan 4 orang anggota keluarga inti. • Diasumsikan suami/istrinya dan 3 orang anaknya sudah termasuk dalam iuran BPJS, maka anaknya yang ke-4 perlu dibayar iuran tambahan sebesar 1% dari gaji.

ANGGOTA KELUARGA YANG DITANGGUNG • Pekerja Penerima Upah : – Keluarga inti meliputi istri/suami dan anak yang sah (anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat), sebanyak-banyaknya 5 (lima) orang. – Anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah, dan anak angkat yang sah, dengan kriteria: • Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri; • Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.

• Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja : Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang diinginkan (tidak terbatas).

• Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga tambahan, yang meliputi anak ke-4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua. • Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga tambahan, yang meliputi kerabat lain seperti Saudara kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll.

ANGGOTA KELUARGA YANG DITANGGUNG •

Iuran untuk keluarga tambahan Pekerja Penerima Upah yang terdiri dari anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar sebesar 1% (satu persen) dari dari gaji atau upah per orang per bulan, dibayar oleh pekerja penerima upah.

•

Iuran bagi kerabat lain dari pekerja penerima upah (seperti saudara kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll); peserta pekerja bukan penerima upah serta iuran peserta bukan pekerja adalah sebesar – Sebesar Rp. 25.500,- (dua puluh lima ribu lima ratus rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III. – Sebesar Rp. 51.000,- (lima puluh satu ribu rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas II. – Sebesar Rp. 80.000,- (delapan puluh ribu rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas I.

323 Seorang pegawai negeri sipil secara otomatis sebagai peserta JKN. Iuran yang harus dibayarkan 5% dari gaji perbulan. Namun tidak seluruhnya ditanggung peserta,sebagian dtanggung pemilik kerja, berapakah iuran wajib yang hrus dibayar pemilik kerja? A.2% B. 2.5 % C. 3 % D.3.5 % E. 4 %

Analisis soal • Ketentuan iuran BPJS untuk seorang PNS adalah 5%, dengan 3% dibayarkan oleh pemberi kerja.

Iuran Peserta BPJS Kesehatan • Peserta PBI: Rp 19.225,00 per orang per bulan (ditanggung oleh pemerintah). • Bukan peserta PBI: 5% dari gaji/ upah per bulan. – Pegawai pemerintah (PNS, TNI, POLRI): 3% dibayar oleh pemberi kerja, 2% dibayar oleh pekerja. – Pegawai non pemerintah: 4% dibayar oleh pemberi kerja, 1% dibayar oleh pekerja.

• Peserta individu: – Kelas 1: Rp 80.000,00/bulan – Kelas 2: Rp 51.000,00/bulan – Kelas 3: Rp 25.500,00/bulan

324

325

Anak laki-laki, 7 tahun, berobat ke klinik dokter umum, didiagnosis faringitis, dan diberikan pengobatan. Karena anak itu terdaftar di BPJS dokter tidak menyuruh bayar. Metode pembayaran BPJS untuk kasus ini adalah… A. Kapitasi B. Ina CBG C. Fee for service D. Non kapitasi E. Reimbursement

Laki-laki dibawa ke IGD, di antar dengan atasannya karena terkena mesin, di diagnosis dokter vulnus laseratum digiti 2,3,4 kemudian di jahit dokter. Atasan meminta kuitansi untuk diganti oleh perusahaan. Metode pembayaran yang digunakan adalah… A. Kapitasi B. Ina CBG C. Fee for service D. Non kapitasi E. Reimbursement

Analisis soal 324 • Anak berobat ke klinik dokter umum yang merupakan fasilitas layanan primer. • Metode pembayaran untuk kasus faringitis pada layanan primer adalah kapitasi.

325 • Pasien membayar sendiri biaya pengobatannya, lalu akan meminta penggantian dari kantornya. • Metode pembayaran yang dilakukan adalah reimbursement.

Sistem Pembayaran Kesehatan (WHO) Fee for service

Pembayaran per item pelayanan (pemeriksaan, terapi, pelayanan pengobatan/tindakan diidentifikasi satu persatu) kemudian dijumlahkan dan ditagihkan kepada pasien

Case payment

Pembayaran bagi paket pelayanan atau episode pelayanan. Tidak berdasarkan item

Daily charge

Pembayaran langsung dengan jumlah tetap per hari bagi pelayanan rawat inap

Bonus payment

Pembayaran langsung sejumlah yang disepakati (biasanya global) bagi tipe pelayanan yang diberikan

Capitation

Pembayaran berdasarkan jumlah orang yang menjadi tanggung jawab dokter (tiap tahun)

Salary

Pendapatan per tahun tidak berdasarkan beban kerja atau biaya pelayanan yang diberikan

Reimbursement

Pembayaran dilakukan oleh pasien kemudian biaya tersebut digantikan oleh pihak ketiga (asuransi/perusahaan/dll)

Global budget

Seluruh anggaran pelaksanaan ditetapkan di awal yang dirancang untuk menyediakan pengeluaran tertinggi, tetapi memungkinkan pemanfaatan dana secara fleksibel dalam batas tertentu

Tarif Kapitasi • Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a diberlakukan pada FKTP yang melakukan pelayanan: a. administrasi pelayanan; b. promotif dan preventif; c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; e. obat dan bahan medis habis pakai; f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama.

Soal No.326 • Seorang kepala daerah di kabupaten X baru terpilih lewat pilkada. Kepala kabupaten tersebut merupakan calon independen yang sebelumnya merupakan pegawai swasta. Setelah menjadi kepala daerah kabupaten ia mendapatlan fasilitas kesehatan yang dipotong lewat gajinya. Siapa yang berkewajiban dalam membayar iuran kesehatan kepala daerah tersebut? A. Pemerintahan pusat B. Pemerintahan provinsi C. Pemerintahan kabupaten D. Dinas Kesehatan E. Dibayarkan secara mandiri oleh dirinya sendiri • Jawaban: C. Pemerintahan kabupaten

Analisis soal: Peserta BPJS • Kepala daerah adalah pejabat negara yang termasuk pekerja penerima upah, sehingga iuran BPJS dibayar dari upah yang diterima, yaitu berasal dari pemerintah daerah (APBD) • Dalam soal ini disebutkan bahwa yang terpilih adalah bupati, sehingga pembayaran BPJS, berasal dari APBD pemerintah kabupaten

KEPESERTAAN BPJS KESEHATAN

Peserta BPJS (1) • Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI): Fakir miskin dan orang tidak mampu, penetapan peserta sesuai ketentuan perundang-undangan • Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Non PBI) terdiri dari – Pekerja Penerima Upah dan anggota keluaraganya • Pegawai Negeri Sipil • Anggota TNI • Anggota Polri • Pejabat Negara • Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri • Pegawai Swasta • Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima upah Termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan

https://bpjs-kesehatan.go.id/bpjs/index.php/pages/detail/2014/11

Peserta BPJS (2) •

•

Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya a. Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri b. Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima upah Termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan Bukan pekerja dan anggota keluarganya a. Investor b. Pemberi kerja c. Penerima Pensiun, terdiri dari • Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pension • Anggota TNI dan anggota Polri yang berhenti dengan hak pension • Pejabat negara yang berhenti dengan hak pension • Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pension yang mendapat hak pension • Penerima pension lain • Janda, duda atau anak yatim piatu dari penerima pension lain yang mendapat hak pensiun https://bpjs-kesehatan.go.id/bpjs/index.php/pages/detail/2014/11

Iuran Peserta BPJS Kesehatan • Peserta PBI: Rp 19.225,00 per orang per bulan (ditanggung oleh pemerintah). • Bukan peserta PBI: 5% dari gaji/ upah per bulan. – Pegawai pemerintah (PNS, TNI, POLRI): 3% dibayar oleh pemberi kerja, 2% dibayar oleh pekerja. – Pegawai non pemerintah: 4% dibayar oleh pemberi kerja, 1% dibayar oleh pekerja.

• Peserta individu: – Kelas 1: Rp 80.000,00/bulan – Kelas 2: Rp 51.000,00/bulan – Kelas 3: Rp 25.500,00/bulan

327

328

Anak, 17 tahun, dibawa oleh orang tuanya karena tertawa berlebihan dan terlihat sangat bahagia sebelumnya terlihat murung dan mengurung diri dikamar. Saat akan diperiksa dokter pasien menolak. Apa yang harus dilakukan oleh dokter A. Meminta pesetujuan orang tua sebelum melakukan pemeriksaan B. Merujuk ke rumah sakit C. Merujuk ke spesialis jiwa D. Meminta pendapat bapak pasien E. Menolak untuk memeriksa pasien

Laki-laki, 30 tahun, datang sendiri ke RS akan dilakukan apendiktomi, yang berhak untuk menandatangani surat persetujuan tindakan adalah… A. Pasien B. Istri pasien C. Ibu pasien D. Ayah pasien E. Saudara kandung pasien

Analisis soal 327 • Pasien adalah seorang anak berusia < 21 tahun, dan tidak disebutkan status pernikahan sehingga dianggap belum menikah. • Pada kondisi tersebut, hak-hak pasien dipegang oleh orang tuanya.

328 • Pasien sudah berusia > 21 tahun dan dalam kondisi sadar (datang sendiri ke RS), maka pasien dapat menandatangani persetujuan tindakan oleh dirinya sendiri.

INFORMED CONSENT • Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. • Menurut Lampiran SKB IDI No. 319/P/BA./88 dan Permenkes no 585/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis Pasal 4 ayat 2 menyebutkan dalam memberikan informasi kepada pasien / keluarganya, kehadiran seorang perawat / paramedik lainnya sebagai saksi adalah penting.

Yang Berhak Memberikan Informed Consent • Pasien yang telah dewasa (≥21 tahun atau sudah menikah, menurut KUHP) dan dalam keadaan sadar. • Bila tidak memenuhi syarat di atas, dapat diwakilkan oleh keluarga/ wali dengan urutan: – Suami/ istri – Orang tua (pada pasien anak) – Anak kandung (bila anak kandung sudah dewasa) – Saudara kandung

329 Seorang dokter sedang bertugas di IGD RS menerima pasien yang harus dilakukan tindakan untuk menyelamatkan nyawanya. Pasien datang dalam keadaan tidak sadar dan tidak memiliki identitas apapun untuk mengenali dirinya dan menghubungi keluarga. Pasien diantar oleh masyarakat yang kebetulan menemukan pasien sudah dalam keadaan tidak sadar. Dokter ingin melakukan tindakan medis sesuai kompetensinya namun terkendala persetujuan tindakan kepada pihak yang berwenang. Tindakan apa yang benar yang dilakukan dokter? A. Tetap melakukan tindakan medis B. Menunggu keluarga pasien datang C. Menunggu pasien sadar D. Meminta persetujuan kepada masyarakat yg mengantar E. Melapor ke pihak polisi

Analisis soal • Segala tindakan medis harus dilakukan berdasarkan persetujuan pasien atau keluarganya apabila pasien tidak mampu memberikan persetujuan. • Namun terdapat pengecualian dalam kondisi gawat darurat, dokter diperbolehkan untuk melakukan tindakan penyelamatan nyawa.

TANGGUNG JAWAB DOKTER PADA KASUS KEGAWATDARURATAN

KODEKI 2012

• Tindakan medis yang dilakukan tanpa izin pasien, dapat digolongkan sebagai tindakan melakukan penganiayaan berdasarkan KUHP Pasal 351 (trespass, battery, bodily assault ). Menurut Pasal 5 Permenkes No 290 / Menkes / PER / III / 2008, persetujuan tindakan kedokteran dapat dibatalkan atau ditarik kembali oleh yang memberi persetujuan, sebelum dimulainya tindakan ( Ayat 1 ). Pembatalan persetujuan tindakan kedokteran harus dilakukan secara tertulis oleh yang memberi persetujuan ( Ayat 2 ).

• Pengecualian terhadap keharusan pemberian informasi sebelum dimintakan persetujuan tindakan kedokteran adalah: – Dalam keadaan gawat darurat ( emergensi ), dimana dokter harus segera bertindak untuk menyelamatkan jiwa. – Keadaan emosi pasien yang sangat labil sehingga ia tidak bisa menghadapi situasi dirinya.

330 Anak perempuan, 7 tahun, di bawa ke IGD RS untuk visum, pasca dianiaya tetangga. Luka terbuka pada wajah sepanjang 7cm lebar 1 cm. Pada daerah wajah akan terdapat bakat keloid. Kualifikasi derajat luka adalah… A.Luka berat B.Luka sedang C. Luka ringan-sedang D.Luka sedang berat E. Luka sangat berat

Analisis soal • Pasien pada kasus mendapat luka terbuka sepanjang 7x1 cm. • Luka tersebut tidak dapat sembuh dengan sendirinya sehingga termasuk dalam luka derajat sedang. • Pasien memiliki bakat keloid, namun tidak dipilih luka berat karena pada saat visum tidak terdapat keloid dan belum diketahui apakah akan terjadi keloid atau tidak.

Klasifikasi Luka menurut KUHP • Klasifikasi luka dan pasal yang berhubungan: – Luka ringan pasal 352 KUHP = luka derajat satu – Luka sedang pasal 351 (1) atau 353 (1) = luka derajat dua – Luka berat pasal 90 KUHP

Luka Ringan dan Luka Sedang • Luka derajat satu (pasal 352 KUHP): Luka tersebut TIDAK menyebabkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan/pencaharian.

• Luka derajat dua (pasal 351(1) KUHP)  pasal tentang penganiayaan.

Luka Ringan vs Luka Sedang • Untuk membedakan luka derajat satu atau dua, maka dilakukan pengujian dengan beberapa kriteria sbb: – Apakah luka tersebut memerlukan perawatan medis, seperti penjahitan luka, pemberian infus dsb – Apakah luka atau cedera tersebut menyebabkan terjadinya gangguan fungsi (fungsiolesa)? – Apakah lokasinya di tempat yang rawan, seperti mulut, hidung, leher, skrotum? – Apakah lukanya tunggal, sedikit, atau banyak?

• Bila luka tersebut mutlak memerlukan perawatan medis, menyebabkan gangguan fungsi, lokasinya pada lokasi rawan dan jumlah lukanya banyak, maka lukanya pada umumnya merupakan luka derajat dua. Jika tidak ada satupun hal tersebut yang terpenuhi maka derajat lukanya adalah satu. Pembedaan luka derajat satu dan dua pada banyak kasus merupakan hal yang sulit, sehingga kesimpulan seorang dokter dengan dokter lainnya kadang berbeda.

Luka Berat • Pasal 90 KUHP menyatakan bahwa luka berat, adalah: – Jatuh sakit atau mendapat luka yang tidak memberi harapan akan sembuh sama sekali, atau – Yang menimbulkan bahaya maut – Tidak mampu secara terus menerus untuk menjalankan tugas jabatan atau pekerjaan pencarian – Kehilangan salah satu pancaindera – Mendapat cacat berat – Menderita sakit lumpuh – Terganggunya daya pikir selama lebih dari empat minggu – Gugur atau matinya kandungan seorang perempuan – Luka yang memenuhi salah satu kriteria pada pasal 90 KUHP merupakan luka derajat tiga atau luka berat. Jika luka tersebut tidak memenuhi kriteria tersebut diatas, maka lukanya termasuk derajat satu atau dua.

OPTIMA MEDAN

OPTIMA MEDAN

331 Seorang dokter mengambil keputusan untuk melakukan pemberantasan DBD di wilayah kerja puskesmasnya. Tindakan tersebut termasuk peran apa dalam five stars doctor? A.Desicion maker B. Communicator C. Community leader D.Manager E. Care provider

Analisis soal • Dokter membuat keputusan untuk mengatasi masalah kesehatan (DBD) di wilayah kerjanya. • Tindakan tersebut termasuk dalam poin decision maker pada kriteria five-star doctor.

Five-Star Doctor • The concept of the “five-star doctor” is proposed as an ideal profile of a doctor possessing a mix of aptitudes to carry out the range of services that health settings must deliver to meet the requirements of relevance, quality, cost-effectiveness and equity in health • The five sets of attributes: – – – – –

Care provider Decision-maker Communicator Community leader Manager

Five-Star Doctor Attributes

Definition

Care-provider

Besides giving individual, must take into account the total (physical, mental and social) needs of the patient. Ensure that a full range of treatment curative, preventive or rehabilitative - will be dispensed in ways that are complementary, integrated and continuous.

Decision-maker

Taking decisions that can be justified in terms of efficacy and cost. The one that seems most appropriate in the given situation must be chosen

Communicator

Excellent communicators in order to persuade individuals, families and the communities in their charge to adopt healthy lifestyles and become partners in the health effort

Community leader

Take a positive interest in community health activities which will benefit large numbers of people. Understanding the determinants of health inherent in the physical and social environment and by appreciating the breadth of each problem or health risk

Manager

Initiate exchanges of information in order to make better decisions, and to work within a multidisciplinary team in close association with other partners for health and social development

332 Seorang laki-laki usia 30 tahun ditemukan di tempat dalam keadaan meninggal. Pada leher didapatkan lingkaran melingkari leher namun tidak komplit. Tidak ada memar di bagian tubuh lain. Apa cara kematian orang tersebut? A.Pembunuhan B.Gantung diri C. Penjeratan D.Pembekapan E. Keracunan

Analisis soal • Korban ditemukan pada kondisi meninggal dengan jejas melingkari leher  meninggal karena jeratan atau penggantungan. • Jejas melingkar namun tidak komplit  kemungkinan akibat penggantungan. • Tidak adanya tanda kekerasan fisik lainnya menunjukkan kemungkinan korban bunuh diri. • Cara kematian pada kasus ini adalah gantung diri. • Sebab kematian: jeratan • Mekanisme kematian: asfiksia

PENGGANTUNGAN (HANGING) • Penggantungan (Hanging) adalah suatu keadaan dimana terjadi konstriksi dari leher oleh alat penjerat yang ditimbulkan oleh berat badan seluruh atau sebagian.

• Alat penjerat sifatnya pasif, sedangkan berat badan sifatnya aktif sehingga terjadi konstriksi pada leher. Umumnya penggantungan melibatkan tali, tapi hal ini tidaklah perlu. Penggantungan yang terjadi akibat kecelakaan bisa saja tidak terdapat tali.

Tipe Penggantungan • Suicidal hanging (gantung diri) – Paling banyak ditemui – Korban bunuh diri

• Accidental hanging – Lebih banyak ditemukan pada anak-anak utamanya pada umur antara 6-12 tahun. Tidak ditemukan alasan untuk bunuh diri karena pada usia itu belum ada tilikan dari anak untuk bunuh diri. Hal ini terjadi akibat kurangnya pengawasan dari orang tua. – Pada orang dewasa, bisa terjadi akibat pelampiasan nafsu seksual yang menyimpang.

• Homicidal hanging – Pembunuhan yang dilakukan dengan metode menggantung korban.

– Biasanya dilakukan bila korbannya anak-anak atau orang dewasa yang kondisinya lemah baik oleh karena penyakit atau dibawah pengaruh obat, alcohol, atau korban sedang tidur.

PENGGANTUNGAN ANTEMORTEM VS POSTMORTEM NO

PENGGANTUNGAN ANTEMORTEM

PENGGANTUNGAN POSTMORTEM

1

Tanda-tanda penggantungan ante-mortem bervariasi. Tergantung dari cara kematian korban

Tanda-tanda post-mortem menunjukkan kematian yang bukan disebabkan penggantungan

2

Tanda jejas jeratan miring, berupa lingkaran terputus (non-continuous) dan letaknya pada leher bagian atas

Tanda jejas jeratan biasanya berbentuk lingkaran utuh (continuous), agak sirkuler dan letaknya pada bagian leher tidak begitu tinggi

3

Simpul tali biasanya tunggal, terdapat pada sisi leher

Simpul tali biasanya lebih dari satu, diikatkan dengan kuat dan diletakkan pada bagian depan leher

4

Ekimosis pada salah satu sisi jejas penjeratan tidak Ekimosis tampak jelas pada salah satu sisi dari ada atau tidak jelas. Lebam mayat terdapat pada jejas penjeratan. Lebam mayat tampak di atas bagian tubuh yang menggantung sesuai dengan posisi jejas jerat dan pada tungkai bawah mayat setelah meninggal

5

Pada kulit di tempat jejas penjeratan teraba seperti perabaan kertas perkamen, yaitu tanda parchmentisasi

Tanda parchmentisasi tidak ada atau tidak begitu jelas

PENGGANTUNGAN ANTEMORTEM VS POSTMORTEM NO

PENGGANTUNGAN ANTEMORTEM

PENGGANTUNGAN POSTMORTEM

6

Sianosis pada wajah, bibir, telinga, dan lainlain sangat jelas terlihat terutama jika kematian karena asfiksia

Sianosis pada bagian wajah, bibir, telinga dan lain-lain tergantung dari penyebab kematian

7

Wajah membengkak dan mata mengalami kongesti dan agak menonjol, disertai dengan gambaran pembuluh dara vena yang jelas pada bagian dahi

Tanda-tanda pada wajah dan mata tidak terdapat, kecuali jika penyebab kematian adalah pencekikan (strangulasi) atau sufokasi

8

Lidah bisa terjulur atau tidak sama sekali

Lidah tidak terjulur kecuali pada kasus kematian akibat pencekikan

9

Penis. Ereksi penis disertai dengan keluarnya cairan sperma sering terjadi pada korban pria. Penis. Ereksi penis dan cairan sperma tidak Demikian juga sering ditemukan keluarnya ada.Pengeluaran feses juga tidak ada feses

10

Air liur. Ditemukan menetes dari sudut mulut, dengan arah yang vertikal menuju dada. Hal Air liur tidak ditemukan yang menetes pad kasus ini merupakan pertanda pasti penggantungan selain kasus penggantungan. ante-mortem

GANTUNG DIRI VS PEMBUNUHAN NO

PENGGANTUNGAN PADA BUNUH DIRI

PENGGANTUNGAN PADA PEMBUNUHAN

1

Usia. Gantung diri lebih sering terjadi pada Tidak mengenal batas usia, karena tindakan remaja dan orang dewasa. Anak-anak di bawah pembunuhan dilakukan oleh musuh atau lawan dari usia 10 tahun atau orang dewasa di atas usia 50 korban dan tidak bergantung pada usia tahun jarang melakukan gantung diri

2

Tanda jejas jeratan, bentuknya miring, berupa lingkaran terputus (non-continuous) dan terletak pada bagian atas leher

Tanda jejas jeratan, berupa lingkaran tidak terputus, mendatar, dan letaknya di bagian tengah leher, karena usaha pelaku pembunuhan untuk membuat simpul tali

3

Simpul tali, biasanya hanya satu simpul yang letaknya pada bagian samping leher

Simpul tali biasanya lebih dari satu pada bagian depan leher dan simpul tali tersebut terikat kuat

4

Riwayat korban. Biasanya korban mempunyai Sebelumnya korban tidak mempunyai riwayat untuk riwayat untuk mencoba bunuh diri dengan cara bunuh diri lain

5

Cedera. Luka-luka pada tubuh korban yang bisa Cedera berupa luka-luka pada tubuh korban menyebabkan kematian mendadak tidak biasanya mengarah kepada pembunuhan ditemukan pada kasus bunuh diri

GANTUNG DIRI VS PEMBUNUHAN NO

PENGGANTUNGAN PADA BUNUH DIRI

PENGGANTUNGAN PADA PEMBUNUHAN

6

Racun. Adanya racun dalam lambung korban, misalnya arsen, sublimat korosif, dll tidak bertentangan dengan kasus gantung diri. Rasa nyeri yang disebabkan racun tersebut mungkin mendorong korban untuk gantung diri

7

Tangan tidak dalam keadaan terikat, karena sulit Tangan yang dalam keadaan terikat mengarahkan dugaan pada untuk gantung diri dalam keadaan tangan terikat kasus pembunuhan

8

Kemudahan. Pada kasus bunuhdiri, biasanya tergantung pada tempat yang mudah dicapai oleh korban atau di sekitarnya ditemukan alat yang digunakan untuk mencapai tempat tersebut

Pada kasus pembunuhan, mayat ditemukan tergantung pada tempat yang sulit dicapai oleh korban dan alat yang digunakan untuk mencapai tempat tersebut tidak ditemukan

9

Tempat kejadian. Jika kejadian berlangsung di dalam kamar, dimana pintu, jendela ditemukan dalam keadaan tertutup dan terkunci dari dalam, maka kasusnya pasti merupakan bunuh diri

Tempat kejadian. Bila sebaliknya pada ruangan ditemukan terkunci dari luar, maka penggantungan adalah kasus pembunuhan

10

Tanda-tanda perlawanan, tidak ditemukan pada kasus gantung diri

Tanda-tanda perlawanan hampir selalu ada kecuali jika korban sedang tidur, tidak sadar atau masih anak-anak.

Terdapatnya racun berupa asam opium hidrosianat atau kalium sianida tidak sesuai pada kasus pembunuhan, karena untuk hal ini perlu waktu dan kemauan dari korban itu sendiri. Dengan demikian maka kasus penggantungan tersebut adalah karena bunuh diri

333 Penderita TB datang ke UGD karena merasa penyakit TBnya tidak sembuh-sembuh sehingga meminta untuk pindah rumah sakit. Pasien kemudian meminta rekam medisnya ke administrasi rumah sakit namun ditolak oleh rumah sakit. Apa yang seharusnya dilakukan dokter? A. Meminta administrasi RS untuk memberi seluruh dokumen rekam medisnya B. Melapor ke direktur rumah sakit C. Meminta administrasi RS memberikan salinan rekam medis D. Meminta administrasi RS memberikan resume terakhir E. Meminta pasien untuk mengadukan ke layanan aduan rumah sakit

Analisis soal • Pasien memiliki hak atas isi dari rekam medis, sementara rekam medis adalah milik rumah sakit. • Pada kondisi tersebut, salah satu opsi yang mungkin adalah dengan memberikan resume medis yang dibuat oleh dokter. • Pihak yang menyerahkan resume adalah administrasi RS. • Dokumen asli rekam medis dapat dimiliki oleh pasien, tapi harus seizin direktur rumah sakit, sehingga pasien perlu membuat surat yang ditujukan untuk direktur rumah sakit. Namun, bukanlah kewajiban dari dokter umum untuk melapor pada direktur rumah sakit terkait hal tersebut.

ASPEK HUKUM REKAM MEDIS •

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran: setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.

• Pasal 47 ayat (1): Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. • Mengenai isi rekam medis diatur lebih khusus dalam Pasal 12 ayat (2) dan ayat (3) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis: Isi rekam medis merupakan milik pasien yang dibuat dalam bentuk ringkasan rekam medis.

Kepemilikan Rekam Medis • Permenkes No.269 tahun 2008: – isi Rekam Medis adalah milik pasien, – sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan.

• Pasal 10 Permenkes No. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat.

Pasal 10 Permenkes No. 269 tahun 2008 1) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. 2) Informasi di atas dapat dibuka dalam hal: a. b. c. d. e.

Untuk kepentingan kesehatan pasien Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dala rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri Permintaan institusi/Lembaga berdasarkan ketentuan perundangundangan Untuk kepentingan penelitian, Pendidikan, audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.

3) Permintaan rekam medis untuk tujuan pada ayat 2 harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan

Kepemilikan Rekam Medis • Aplikasi: – Karena isi Rekam Medis merupakan milik pasien, maka pada prinsipnya tidak pada tempatnya jika dokter atau petugas medis menolak memberitahu tentang isi Rekam Medis kepada pasiennya, kacuali pada keadaan-keadaan tertentu yang memaksa dokter untuk bertindak sebaliknya.

• Sebaliknya, karena berkas Rekam Medis merupakan milik institusi, maka tidak pada tempatnya pula jika pasien meminjam Rekam Medis tersebut secara paksa, apalagi jika institusi pelayanan kesehatan tersebut menolaknya.

334 Laki-laki, 20 tahun, kecelakaan, dibawa ke RS tanpa ada keluarganya, dan dokter memutuskan untuk melakukan tindakan tanpa persetujuan dari pasien. Termasuk informed consent apakah itu? A.Implied consent B. Expressed consent C. Emergency consent D.Presumed consent E. Proxy consent

Analisis soal • Pada kondisi gawat darurat, dokter dapat melakukan tindakan tanpa persetujuan dari pasien, karena diasumsikan pasien akan setuju dengan tindakan tersebut (presumed consent). • Istilah emergency consent tidak ada.

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS • Persetujuan tindakan medis secara praktis dibagi menjadi 2: Implied consent Pasien tidak menyatakan persetujuan baik secara tertulis maupun lisan, namun dari tingkah lakunya menyatakan persetujuannya. Contoh: pasien membuka baju untuk diperiksa, pasien mengulurkan lengan untuk diambil sampel darah. Expressed consent

Persetujuan dinyatakan secara lisan atau tertulis. Khusus setiap tindakan yang mengandung risiko tinggi, harus diberikan persetujuan tertulis oleh pasien atau yang berhak mewakili (sesuai UU No.29 tahun 2004 pasal 45) Penerapan Ilmu Kedokteran Forensik dalam Proses Penyelidikan, A. Munim Idries, 2013

Jenis Consent Lainnya JENIS CONSENT

PENJELASAN

Informed consent

Consent yang diberikan pada pasien secara tertulis, yang ditandatangani langsung oleh pasien yang berangkutan.

Proxy consent

Consent yang diberikan oleh wali pasien (orangtua, suami/istri, anak, saudara kandungnya dsb) karena pasien tidak kompeten untuk memberikan consent (misalnya pada pasien anak).

Presumed consent

Pasien tidak dapat memberikan consent, namun diasumsikan bahwa bila pasien sadar, ia akan setuju dengan tindakan medis yang diambil. Consent jenis ini biasanya dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan atau pada donor organ dari cadaver.

Appelbaum PS. Assessment of patient’s competence to consent to treatment. New England Journal of Medicine. 2007; 357: 18341840.

335 Pasien post KLL datang ke IGD. Pasien bukan anggota BPJS. Dokter melayani dengan seadanya. Pelanggaran berjenis... A. Neglected B. Malfeasanse C. Misfeasanse D. Nonfeasanse E. Misconduct

Analisis soal: Malpraktik • Malpraktik dapat terjadi karena suatu tindakan yang sengaja (misconduct), tindakan kelalaian (negligence), atau ketidakmahiran/tidak kompeten. • Misconduct  kesengajaan yang dapat dilakukan dalam bentuk pelanggaran etik, disiplin profesi, hukum administratif, atau hukum pidata maupun perdata sehingga merugikan pasien. Contoh: sengaja tidak mengobati pasien, aborsi ilegal, penyerangan seksual, keterangan palsu, praktik tanpa SIP. • Kelalaian dapat berupa: – Malfeasance  pilihan tindakan melanggar hukum atau tidak tepat, contoh tindakan medis tanpa indikasi memadai – Misfeasance  pilihan tindakan tepat namun tilakukan tidak benar, contoh operasi SC sudah sesuai indikasi namun menyalahi SOP – Nonfeasance  tidak melakukan tindakan medis yang merupakan kewajiban baginya, contoh pasien luka robek namun tidak dilakukan apapun • Berdasarkan pemaparan soal, contoh malpraktit dokter tersebut masuk ke dalam kategori misconduct. Sampurna, Budi, Aspek Medikolegal Pelayanan Medik Masa Kini Dan Kaitannya Dengan Manajemen Risiko Klinik, Makalah, Jakarta, 2005

336

337

Dokter IGD sedang menangani pasien post KLL dengan diagnosis fraktur antebrachii. Tanda vital stabil, kemudian datang pasien hamil dengan diagnosis eklampsi, namun dokter IGD tersebut tetap menangani pasien KLL sehingga ibu hamil dengan eklampsi meninggal. Kaidah bioetik yang di langgar dokter tersebut adalah... A. Non maleficience B. Beneficience C. Veracity D. Autonomy E. Justice

Tn. Lampard, 35 tahun, dibawa ke IGD karena mengalami KLL dan kehilangan banyak darah sehingga harus dilakukan transfusi darah. Tetapi keluarga pasien menolak karena alasan bertentangan dengan aliran kepercayaan agama. Dokter tetap melakukan tindakan transfusi agar pasien selamat. Apakah prinsip bioetik yang menjadi dilema pada kasus diatas ? A. Beneficence - autonomy B. Non maleficence - autonomy C. Autonomy justice D. Non maleficence - beneficence E. Justice - non maleficence

Analisis soal

337

336 • Pada kasus, dokter IGD tidak mengutamakan pasien eklamsia yang kondisinya lebih gawat darurat hingga akhirnya pasien tersebut meninggal dunia. • Hal tersebut berlawanan dengan prinsip non maleficence. • Jika prinsip diterapkan, seharusnya dokter menangani pasien yang lebih gawat terlebih dahulu.

•

Pada kasus, terdapat dilemma etik karena dokter ingin melakukan tindakan penyelamatan nyawa pasien, sementara pasien menggunakan haknya untuk menolak tindakan tersebut. • Penyelamatan nyawa pasien termasuk dalam kaidah nonmaleficence, sementara menghormati hak pasien merupakan prinsip autonomy.  dilemma yang terjadi yaitu antara prinsip non maleficence dan autonomy

KAIDAH DASAR MORAL

Hanafiah, J., Amri amir. 2009. Etika Kedokteran dan Hukum\Kesehatan (4th ed). Jakarta: EGC.

Tidak berbuat yang merugikan (nonmaleficence)

Berbuat baik (beneficence) • Selain menghormati martabat manusia, dokter juga harus mengusahakan agar • pasien yang dirawatnya terjaga keadaan kesehatannya (patient welfare). • Pengertian ”berbuat baik” diartikan bersikap ramah atau menolong, lebih dari sekedar memenuhi kewajiban.

Praktik Kedokteran haruslah memilih pengobatan yang paling kecil risikonya dan paling besar manfaatnya. Pernyataan kuno: first, do no harm, tetap berlaku dan harus diikuti. Keadilan (justice)

Menghormati martabat manusia (respect for person) / Autonomy

•

• Setiap individu (pasien) harus diperlakukan sebagai manusia yang memiliki otonomi (hak untuk menentukan nasib diri sendiri), • • Setiap manusia yang otonominya berkurang atau hilang perlu mendapatkan • perlindungan.

Perbedaan kedudukan sosial, tingkat ekonomi, pandangan politik, agama dan faham kepercayaan, kebangsaan dan kewarganegaraan, status perkawinan, serta perbedaan jender tidak boleh dan tidak dapat mengubah sikap dokter terhadap pasiennya. Tidak ada pertimbangan lain selain kesehatan pasien yang menjadi perhatian utama dokter. Prinsip dasar ini juga mengakui adanya kepentingan masyarakat sekitar pasien yang harus dipertimbangkan

Beneficence Kriteria 1. Mengutamakan altruism (menolong tanpa pamrih, rela berkorban untuk kepentingan orang lain) 2. Menjamin nilai pokok harkat dan martabat manusia 3. Memandang pasien/keluarga sebagai sesuatu yang tak hanya menguntungkan dokter 4. Mengusahakan agar kebaikan lebih banyak dibandingkan keburukannya 5. Paternalisme bertanggungjawab/berkasih sayang 6. Menjamin kehidupan baik minimal manusia

7. Pembatasan goal based (sesuai tujuan/kebutuhan pasien) 8. Maksimalisasi pemuasan kebahagiaan/preferensi pasien 9. Minimalisasi akibat buruk 10. Kewajiban menolong pasien gawat darurat 11. Menghargai hak-hak pasien secara keseluruhan 12. Tidak menarik honorarium di luar kewajaran 13. Maksimalisasi kepuasan tertinggi secara keseluruhan 14. Mengembangkan profesi secara terus menerus 15. Memberikan obat berkhasiat namun murah 16. Menerapkan golden rule principle

Non-maleficence Kriteria 1. Menolong pasien emergensi : Dengan gambaran sbb : - pasien dalam keadaan sangat berbahaya (darurat) / berisiko kehilangan sesuatu yang penting (gawat) - dokter sanggup mencegah bahaya/kehilangan tersebut - tindakan kedokteran tadi terbukti efektif - manfaat bagi pasien > kerugian dokter 2. Mengobati pasien yang luka 3. Tidak membunuh pasien ( euthanasia ) 4. Tidak menghina/mencaci maki/ memanfaatkan pasien 5. Tidak memandang pasien hanya sebagai objek 6. Mengobati secara proporsional 7. Mencegah pasien dari bahaya 8. Menghindari misrepresentasi dari pasien 9. Tidak membahayakan pasien karena kelalaian 10. Memberikan semangat hidup 11. Melindungi pasien dari serangan 12. Tidak melakukan white collar crime dalam bidang kesehatan

Autonomy Kriteria 1. Menghargai hak menentukan nasib sendiri, menghargai martabat pasien 2. Tidak mengintervensi pasien dalam membuat keputusan (kondisi elektif) 3. Berterus terang 4. Menghargai privasi

5. Menjaga rahasia pasien 6. Menghargai rasionalitas pasien 7. Melaksanakan informed consent 8. Membiarkan pasien dewasa dan kompeten mengambil keputusan sendiri 9. Tidak mengintervensi atau menghalangi otonomi pasien 10. Mencegah pihak lain mengintervensi pasien dalam mengambil keputusan termasuk keluarga pasien sendiri

11. Sabar menunggu keputusan yang akan diambil pasien pada kasus non emergensi 12. Tidak berbohong ke pasien meskipun demi kebaikan pasien 13. Menjaga hubungan (kontrak)

Justice Kriteria 1. Memberlakukan sesuatu secara universal 2. Mengambil porsi terakhir dari proses membagi yang telah ia lakukan 3. Memberi kesempatan yang sama terhadap pribadi dalam posisi yang sama 4. Menghargai hak sehat pasien 5. Menghargai hak hukum pasien 6. Menghargai hak orang lain 7. Menjaga kelompok yang rentan 8. Tidak melakukan penyalahgunaan 9. Bijak dalam makro alokasi 10. Memberikan kontribusi yang relative sama dengan kebutuhan pasien 11. Meminta partisipasi pasien sesuai kemampuannya 12. Kewajiban mendistribusikan keuntungan dan kerugian (biaya, beban, sanksi) secara adil 13. Mengembalikan hak kepada pemiliknya pada saat yang tepat dan kompeten 14. Tidak memberi beban berat secara tidak merata tanpa alas an tepat/sah 15. Menghormati hak populasi yang sama-sama rentan penyakit/gangguan kesehatan 16. Tidak membedakan pelayanan pasien atas dasar SARA, status social, dsb

338 Laki-laki, 35 tahun, dibawa keluarganya karena ditemukan tergeletak tidak bernafas. Pasien sebelumnya sedang memperbaiki saklar listrik lalu kemudian terjatuh. Pada pemeriksaan terdapat bekas kehitaman pada tangan dengan bagian tengah berwarna pucat dan dangkal. Apa jenis luka pasien? A. Luka listrik B. Luka bakar C. Luka lecet D. Luka gores E. Luka memar

Analisis soal • Korban diketahui sedang memperbaiki saklar listrik, kemudian ditemukan luka berwarna kehitaman dengan bagian tengah dangkal dan berwarna pucat. • Kemungkinan besar luka tersebut adalah luka bakar listrik akibat kontak yang lama dengan sumber listrik, merupakan suatu current mark/electrical mark

Luka Bakar • Luka bakar api: menimbulkan kerusakan kulit yang bervariasi, tergantung pada tingginya suhu dan lamanya api mengenai kulit. • Luka bakar benda panas: kerusakan kulit terbatas, sesuai dengan penampang benda yang mengenai kulit. Bentuk luka sesuai dengan bentuk permukaan benda padat. • Luka bakar listrik: Benda beraliran listrik saat mengenai kulit, oleh tahanan yang terdapat pada kulit, akan menimbulkan panas yang dapat merusak kulit dalam bentuk luka bakar benda padat. Pada kulit basah, listrik dialirkan tanpa merusak kulit. – Bila listrik mengalir melewati medula oblongata pusat vital akan terganggu; melewati daerah jantungfibrilasi ventrikel; melewati otot sela igakejang otot pernafasan.

LUKA LISTRIK Ada 2 jenis tenaga listrik yang dapat menimbulkan luka listrik yaitu : • Tenaga listrik alam seperti petir dan kilat. • Tenaga listrik buatan meliputi arus listrik searah (DC) seperti telepon (30-50 volt) dan tram listrik (600-1000 volt) dan arus listrik bolak-balik (AC) seperti listrik rumah, pabrik, dll

Akibat Luka Listrik KOEPPEN menggolongkan akibat kecelakaan listrik dalam 4 kelompok yaitu : • Kelompok I : kuat arus < 25 mA AC (DC antara 25-80 mA) dengan transitional R yang tinggi efek yang berbahaya (-). • Kelompok II : kuat arus 25-80 mA AC (DC 80-300 mA) dg transitional R < dari kel.I  hilangnya kesadaran, aritmia dan spasme pernafasan. • Kelompok III : Kuat arus 80-100 mA AC (DC 300 mA - 3A), transitional R < dari kel. II. Jk t = 0,1-0,3s , efek biologisnya sama dg kel. II. Jk > 0,3s  vibrilasi ventrikel irreversibel. • Kelompok IV : kuat arus > 3A  cardiac arrest

Pemeriksaan Luar Luka Listrik • Current mark berbentuk oval, kuning atau coklat keputihan atau coklat kehitaman atau abu-abu kekuningan dikelilingi daerah kemerahan dan edema sehingga menonjol dari jaringan sekitarnya (daerah halo). • Sepatu korban dan pakaian dapat terkoyak. • Tanda yang lebih berat yaitu kulit menjadi hangus arang, rambut ikut terbakar, tulang dapat meleleh dengan pembentukan butir kapur/kalk parels terdiri dari kalsium fosfat. • Endogenous burn/Joule burn terjadi jika kontak dengan tubuh lama sehingga bagian tengah yang dangkal dan pucat pada electric mark dapat menjadi hitam dan hangus terbakar • Exogenous burn dapat terjadi bila tubuh terkena arus listrik tegangan tinggi yang sudah mengandung panas, sehingga tubuh akan hangus terbakar dengan kerusakan yang sangat berat dan tidak jarang disertai dengan patahnya tulang-tulang .

339 Seorang perempuan datang untuk melakukan aborsi. Dia depresi karena hamil hasil dari pemerkosaan. Kapan aborsi boleh di lakukan? A.Dalam 10 minggu sejak HPHT B.Dalam 8 minggu sejak HPHT C.Dalam 6 minggu sejak HPHT D.Dalam 20 minggu sejak HPHT E. Dalam 22 minggu sejak HPHT

Analisis soal • Sebetulnya, untuk menentukan tindakan abortus harus dilakukan berdasarkan keputusan tim kelayakan aborsi. • Kemungkinan pada soal tersebut, tindakan abortus diperbolehkan karena terdapat trauma psikologis pada korban akibat kehamilan dari suatu perkosaan. • Menurut undang-undang, usia kehamilan yang diperbolehkan untuk dilakukan aborsi adalah hingga usia kehamilan 6 minggu berdasarkan HPHT.

ABORTUS PROVOKATUS • Abortus menurut pengertian kedokteran terbagi dalam: – Abortus spontan – Abortus provokatus, yang terbagi lagi ke dalam: Abortus provokatus terapeutikus & Abortus provokatus kriminalis

• Abortus provokatus kriminalis sajalah yang termasuk ke dalam lingkup pengertian pengguguran kandungan menurut hukum.

Indikasi Medis Abortus Provocatus • Abortus yang mengancam (threatened abortion) disertai dengan perdarahan yang terus menerus, atau jika janin telah meninggal (missed abortion). • Mola Hidatidosa • Infeksi uterus akibat tindakan abortus kriminalis. • Penyakit keganasan pada saluran jalan lahir, misalnya kanker serviks atau jika dengan adanya kehamilan akan menghalangi pengobatan untuk penyakit keganasan lainnya pada tubuh seperti kanker payudara. • Prolaps uterus gravid yang tidak bisa diatasi. • Telah berulang kali mengalami operasi caesar. • Penyakit-penyakit dari ibu yang sedang mengandung, misalnya penyakit jantung organik dengan kegagalan jantung, hipertensi, nephritis, tuberkulosis paru aktif, toksemia gravidarum yang berat. • Penyakit-penyakit metabolik, misalnya diabetes yang tidak terkontrol yang disertaikomplikasi vaskuler, hipertiroid, dan lain-lain. • Epilepsi yang luas dan berat. • Hiperemesis gravidarum yang berat dengan chorea gravidarum. • Trauma psikologis pada korban perkosaan.

Abortus Provokatus Menurut UU No.36 Tahun 2009 PASAL 75 1. Setiap orang dilarang melakukan aborsi. 2.

Larangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dikecualikan berdasarkan: – indikasi kedaruratan medis yang dideteksi sejak usia dini kehamilan, baik yang mengancam nyawa ibu dan/atau janin, yang menderita penyakit genetik berat dan/atau cacat bawaan, maupun yang tidak dapat diperbaiki sehingga menyulitkan bayi tersebut hidup di luar kandungan; atau – kehamilan akibat perkosaan yang dapat menyebabkan trauma psikologis bagi korban perkosaan.

3.

Tindakan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) hanya dapat dilakukan setelah melalui konseling dan/atau penasehatan pra tindakan dan diakhiri dengan konseling pasca tindakan yang dilakukan oleh konselor yang kompeten dan berwenang.

4.

Ketentuan lebih lanjut mengenai indikasi kedaruratan medis dan perkosaan, sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) diatur dengan PASAL 76.

Abortus Provokatus Menurut UU No.36 Tahun 2009 PASAL 76 • Aborsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 75 hanya dapat dilakukan : a) sebelum kehamilan berumur 6 (enam) minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir, kecuali dalam hal kedaruratan medis; b) oleh tenaga kesehatan yang memiliki keterampilan dan kewenangan yang memiliki sertifikat yang ditetapkan oleh menteri; c) dengan persetujuan ibu hamil yang bersangkutan; d) dengan izin suami, kecuali korban perkosaan; e) penyedia layanan kesehatan yang memenuhi syarat yang ditetapkan oleh Menteri

Tim Kelayakan Aborsi

Tim Kelayakan Aborsi

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 3 TAHUN 2016

340 Dokter A adalah seorang dokter puskesmas. Pada suatu hari datang sesorang untuk berkonsultasi. Seseorang tersebut sedang menghadapi kasus pengadilan, dugaan korupsi. Tiga hari mendatang akan menghadapi persidangan di pengadilan. Dia ingin meminta surat keterang sakit pada dokter A, agar dapat menghindari persidangan dan dia bersedia untuk membayar 50 juta. Karena dokter A tergiur oleh uang yang banyak, maka tanpa melakukan pemeriksaan fisik dokter A memberikan surat keterangan sakit. Dengan memberikan surat keterangan sakit tersebut, pelanggaran apa yang dilakukan dokter A? A. Etik B. Administrasi C. Hukum D. Disiplin E. Kesusilaan

Analisis soal • Membuat surat keterangan palsu adalah tindakan yang dilarang oleh undang-undang sehingga dapat menimbulkan sanksi hukum/pidana. • KODEKI juga memuat larangan bagi dokter untuk membuat surat keterangan yang tidak diperiksa sendiri kebenarannya. • Sehingga, jawaban yang paling tepat mengenai kasus ini adalah pelanggaran etikolegal, namun karena tidak ada pilihannya, lebih dipilih pelanggaran hukum dengan alasan: – Hukuman lebih berat – Saat ini klien yang meminta sedang menghadapi proses hukum sehingga sangat mungkin dokter akan mendapatkan sanksi hukum.

PELANGGARAN DALAM PELAYANAN KEDOKTERAN • Pelanggaran dapat berupa: – Pelanggaran etik – Pelanggaran disiplin – Pelanggaran hukum (pidana dan perdata)

Pelanggaran Etik • Dasar: Kode Etik Dokter Indonesia (KODEKI), yang berisi kewajiban umum, kewajiban terhadap pasien, dan kewajiban terhadap teman sejawat. • Alur: Laporan dari institusi pelayanan  komite etik di institusi pelayanan  MKEK  ditentukan sanksi ringan/ sedang/ berat • Sanksi dapat berupa : Penasehatan, peringatan lisan, peringatan tertulis, pembinaan perilaku,reschooling (pendidikan/pelatihan ulang), atau pemecatan sementara sebagai anggota IDI yang diikuti dengan mengajukan saran tertulis kepada kepala dinas kesehatan kabupaten/kota untuk mencabut izin praktek sementara.

PEDOMAN ORGANISASI DAN TATA LAKSANA KERJA MAJELIS KEHORMATAN ETIK KEDOKTERAN, IDI, 2008

Intisari KODEKI KEWAJIBAN UMUM

KEWAJIBAN THD PASIEN

KEWAJIBAN THD DIRI SENDIRI & TS

menjunjung tinggi, menghayati dan mengamalkan sumpah dokter (pasal 1)

..wajib merujuk jika tidak mampu, atas persetujuan pasien(pasal 14)

setiap dokter harus memelihara kesehatannya supaya dapat bekerja dengan baik (pasal 20)

Seorang dokter wajib selalu melakukan pengambilan keputusan profesional secara independen, dan mempertahankan perilaku profesional dalam ukuran yang tertinggi. (pasal 2)

setiap dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang seorang pasien , bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia (pasal 16)

setiap dokter harus senantiasa mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran/kesehatan (psl 21)

dalam melakukan pekerjaannya seorang dokter tidak boleh dipengaruhi oleh sesuatu yang mengakibatkan hilangnya kebebasan & kemandirian profesi (pasal 3) seorang dokter hanya memberi surat keterangan dan pendapat yang telah diperiksa sendiri kebenarannya (pasal7)

setiap dokter wajib melakukan pertolongan darurat sbg suatu tugas perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain bersedia dan mampu memberikannya (pasal 17)

setiap dokter memperlakukan teman sejawat nya sebagaimana ia sendiri ingin diperlakukan (pasal 18)

Pelanggaran Disiplin • Pelanggaran terhadap standar profesi kedokteran. • Alur: delik aduan  MKDKI  sanksi. • Sanksi Disiplin (Pasal 69 ayat 3, UUPK): 1. Pemberian peringatan tertulis 2. Rekomendasi pencabutan STR atau SIP 3. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran

Pelanggaran Hukum • Dokter adalah bagian dari komunitas (publik) sehingga berlaku kepadanya HUKUM PUBLIK. • Hukum publik dapat berupa pidana atau perdata.

Sanksi Pidana dalam UU No.29 Th 2004 Tentang Praktik Kedokteran • Pasal 75  Praktik tanpa STR • Pasal 76  praktik tanpa SIP • Pasal 77  menggunakan gelar seolah-olah dr/drg yang memiliki STR • Pasal 79  tidak memasang papan praktik, tidak membuat rekam medik, tidak sesuai standar profesi (rasional,merujuk,dll) • Pasal 80  mempekerjakan dr/drg tanpa STR & SIP

Sanksi Pidana Surat Keterangan Palsu Pasal 267 KUHP: 1. Tabib yang dengan sengaja memberikan surat keterangan palsu tentang adanya atau tidak adanya sesuatu penyakit, kelemahan atau cacat, dihukum penjara selama-lamanya empat tahun. 2. Kalau keterangan itu diberikan dengan maksud supaya memasukkan seseorang ke dalam rumah sakit ingatan atau supaya ditahan di sana, maka dijatuhkan hukuman penjara selama-lamanya delapan tahun enam bulan. 3. Dengan hukuman serupa itu juga dihukum barang siapa dengan sengaja menggunakan surat keterangan palsu itu seolah-olah isinya cocok dengan hal yang lain sebenarnya.

Sanksi Perdata Menurut KUH Perdata • Wan Prestasi, jika hubungan yuridis dokter-pasien adalah perjanjian membawa hasil (resultaatverbintenis) dengan memakai pasal 1239 KUH Perdata, • Perbuatan melawan hukum, jika hubungan yuridis dokter-pasien adalah perjanjian memasang tekad (inspanningsverbintenissen) atau perjanjian teraupetik dengan memakai pasal 1365 KUH Perdata. • Melalaikan pekerjaan sebagai penanggungjawab. Artinya, dokter bertanggungjawab atas kesalahan yang dibuat bawahannya (perawat, paramedis) yang secara langsung diawasinya dalam melaksanakan perintah atau petunjuk dokter. Bawahan dokter tersebut merupakan perpanjangan tangan dokter (verlengende arm van de geneesher) dalam melakukan tindakan medik. Pasal yang digunakan adalah pasal 1367 ayat (3) KUH Perdata,

Etik Murni dan Etikolegal Pelanggaran Etik Murni

Pelanggaran Etikolegal

• Menarik imbalan jasa yang tidak wajar dari pasien atau menarik imbalan jasa dari sejawat dan keluarganya • Mengambil alih pasien tanpa persetujuan sejawatnya • Memuji diri sendiri di depan pasien, keluarga atau masyarakat • Pelayanan kedokteran yang diskriminatif • Kolusi dengan perusahaan farmasi atau apotik • Tidak mengikuti pendidikan kedokteran berkesinambungan • Dokter mengabaikan kesehatannya sendiri

• Pelayanan kedokteran di bawah standar • Menerbitkan surat keterangan palsu • Melakukan tindakan medik yang bertentangan dengan hukum • Melakukan tindakan medik tanpa indikasi • Pelecehan seksual • Membocorkan rahasia pasien

OPTIMA MEDAN

OPTIMA MEDAN

OBSTETRI & GINEKOLOGI

Soal no.341 • Seorang wanita datang merasa ada benjolan di kemaluan dan merasa tidak nyaman. Dari pemeriksaan ditemukan benjolan 2cm di bibir kemaluan arah jam 5. Kemungkinan diagnosis pasien adalah… A. Kista gartner B. Kista coklat C. Kista nabothi D. Kista Bartholin E. Kista endometrium • Jawaban: D. Kista Bartholin

Analisis Soal • Kelenjar Bartholin merupakan kelenjar berukuran kecil terletak pada bibir vagina arah jam 5 dan 7. • Dapat terjadi kista di kelenjar tersebut ketika terjadi sebuah sumbatan, sumbatan dapat terjadi pada satu kelenjar atau dua kelenjar. • Jika kista Bartholin terinfeksi dan berisi nanah dapat timbul gejala nyeri terutama ketika berhubungan seksual

Analisis Soal: Kista Bartholin • Diagnosis pada soal ini adalah kista Bartholin karena terdapat benjolan 2cm di bibir kemaluan arah jam 5 • Tidak dipilih kista Gartner karena biasanya terletak pada anterolateral vagina • Tidak dipilih kista coklat karena kista coklat adalah istilah lain dari kista endometriosis. Endometriosis adalah jaringan endrometrium (lapisan rahim) yang tumbuh di luar rahim. Normalnya, endometrium ini ada di dalam rahim kita. Disebut kista coklat karena di dalamnya berisi penumpukan darah berwarna merah kecokelatan yang bisa pecah • Tidak dipilih kista Nabothi karena merupakan kista yang berisi mucus terletak pada permukaan serviks

Kista Bartholin • Kelenjar Bartholin merupakan kelenjar berukuran kecil terletak pada bibir vagina arah jam 5 dan 7. • Dapat terjadi kista di kelenjar tersebut ketika terjadi sebuah sumbatan, sumbatan dapat terjadi pada satu kelenjar atau dua kelenjar. • Jika kista Bartholin terinfeksi dan berisi nanah dapat timbul gejala nyeri terutama ketika berhubungan seksual

Diagnosis banding

342 Perempuan G2P1 hamil cukup bulan. Persalinan lama, pembukaan 5 cm dalam 4 jam. Pada pemeriksaan dalam didapatkan ketuban intak. His 2x dalam 10 menit. Tindakan yang selanjutnya dilakukan adalah... A. Forceps B. Vakum C. Sectio caesaria D. Augmentasi E. Fundal Pressure

Analisis soal: Persalinan Lama • Berdasarkan pemaparan kasus tersebut, diagnosis mengarahkan kepada persalinan lama pada kala 1 fase aktif. • Penyebab persalinan lama disebabkan antara lain: – Power: His tidak adekuat (his dengan frekuensi <3x/10 menit dan durasi setiap kontraksinya <40 detik) – Passenger: malpresentasi, malposisi, janin besar – Passage: panggul sempit, kelainan serviks atau vagina, tumor jalan lahir

• Berdasarkan soal, gangguan Power adalah yang secara jelas disebutkan, sehingga tata laksana utamanya yaitu dilakukan augmentasi persalinan dengan oksitosin dan/atau amniotomi. • Bila ada gangguan passenger atau passage atau power yang tidak dapat diatasi oleh augmentasi  dilakukan tindakan operatif (forsep, vakum, SC) • Tindakan fundal pressure atau Manuver Kristeller adalah penekanan manual pada fundus uterus untuk mendorong bayi pada persalinan kala 2. Cara ini tidak direkomendasikan. Pelayanan kesehatan ibu di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan. Kemenkes WHO, POGI.2013

Persalinan Lama • Definisi berbeda sesuai fase kehamilan, klasifikasi diagnosisnya: o Distosia pada kala I fase aktif: grafik pembukaan serviks pada partograf antara garis waspada - garis bertindak/ sudah memotong garis bertindak o Fase ekspulsi (kala II) memanjang: Bagian terendah janin pada persalinan kala II tidak maju. Batasan waktu: Maksimal 2 jam untuk nulipara dan 1 jam untuk multipara, ATAU Maks 3 jam untuk nulipara dan 2 jam untuk multipara bila menggunakan analgesia epidural

Pelayanan kesehatan ibu di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan. Kemenkes WHO, POGI.2013

Persalinan Lama

Pelayanan kesehatan ibu di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan. Kemenkes WHO, POGI.2013

343 Perempuan, 22 tahun, keluhan tidak dapat menyusui anaknya sejak melahirkan, puting tertarik ke dalam, riwayat puting tertarik ke dalam sudah di ketahui saat usia 15 tahun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan, nipple inverted, mammae kemerahan dan nyeri. Tatalaksana untuk kondisi pasien adalah… A. Tarik dengan tangan B. Tarik dengan spuit C. Pembedahan D. Kompres hangat E. Berikan Antibiotik

Analisis Soal • Pasien tidak dapat menyusui bayinya sejak melahirkan, pada pemeriksaan tampak inverted nipple, dengan tanda infeksi yaitu mammae kemerahan dan nyeri, sehingga diagnosis pasien ini adalah inverted nipple dengan mastitis. • Pada kondisi ini, tatalaksana yang tepat adalah pengobatan mastitis dengan memberikan antibiotik. • Tarik dengan tangan  untuk mengatasi inverted nipple dilakukan beberapa bulan sebelum persalinan; sering juga disebut dengan hoffman’s technique • Tarik dengan spuit  untuk mengatasi inverted nipple dilakukan setelah persalinan, ketika ibu akan menyusui. • Pembedahan  terutama dilakukan pada kondisi inverted nipple grade III dimana puting sulit dikeluarkan dan saluran ASI mengalami konstriksi • Kompres hangat  untuk kondisi sumbatan saluran ASI (clogged duct) yang menyebabkan pembengkanan payudara (breast engorgement), diberikan sebelum menyusui. Kompres dingin diberikan setelah menyusui. Keduanya membantu mengurangi nyeri.

Gangguan Proses Menyusui: Mastitis • Inflamasi / infeksi payudara

Diagnosis • Payudara (biasanya unilateral) keras, memerah, dan nyeri • Dapat disertai benjolan lunak • Dapat disertai demam > 38 C • Paling sering terjadi di minggu ke-3 dan ke-4 postpartum, namun dapat terjadi kapan saja selama menyusui

Faktor Predisposisi • • • • • •

Bayi malas menyusu atau tidak menyusu Menyusui selama beberapa minggu setelah melahirkan Puting yang lecet Menyusui hanya pada satu posisi, sehingga drainase payudara tidak sempurna Bra yang ketat dan menghambat aliran ASI Riwayat mastitis sebelumnya saat menyusui

Mastitis & Abses Payudara: Tatalaksana Tatalaksana Umum • Tirah baring & >> asupan cairan • Sampel ASI: kultur dan diuji sensitivitas Tatalaksana Khusus • Berikan antibiotika : – Kloksasilin 500 mg/6 jam PO , 10-14 hari ATAU – Eritromisin 250 mg, PO 3x/hari, 10-14 hari • Tetap menyusui, mulai dari payudara sehat. Bila payudara yang sakit belum kosong setelah menyusui, pompa payudara untuk mengeluarkan isinya. • Kompres dingin untuk << bengkak dan nyeri. Berikan parasetamol 3x500mg PO • Sangga payudara ibu dengan bebat atau bra yang pas. • Lakukan evaluasi setelah 3 hari.

Abses Payudara • Stop menyusui pada payudara yang abses, ASI tetap harus dikeluarkan • Bila abses >> parah & bernanah  antibiotika • Rujuk apabila keadaan tidak membaik. • Terapi: insisi dan drainase • Periksa sampel  kultur resistensi dan pemeriksaan PA • Jika abses diperkirakan masih banyak tertinggal dalam payudara, selain drain, bebat juga payudara dengan elastic bandage  24 jam tindakan  kontrol kembali untuk ganti kassa. • Berikan obat antibiotika dan obat penghilang rasa sakit

344 Pasien wanita, mengeluh keluar bercak darah dari jalan lahir. Tes HCG (+). Tindakan selanjutnya adalah… A. Tes HCG ulang untuk memastikan kehamilan B. USG untuk melihat kantong gestasi intak/tidak C. Pemeriksaan inspekulo melihat perdarahan dan ostium serviks D. Kuretase E. Resusitasi cairan

Analisis Soal • Adanya keluhan keluar bercak darah dari jalan lahir disertai dengan tes HCG (+) mengarahkan kepada kemungkinan adanya abortus. • Pemeriksaan inspekulo dan USG dapat dilakukan untuk memastikan adanya abortus, tetapi dipilih pemeriksaan inspekulo karena dapat dilakukan lebih awal dan dapat menentukan jenis abortusnya. • Tes HCG ulang tidak dipilih karena pada keterangan di soal sudah dilakukan dan hasilnya positif. • Kuretase merupakan tindakan untuk evakuasi jaringan uterus ketika sudah ditetapkan abortus. Sementara, pada pasien di soal belum diketahui jenis abortusnya dan apakah memerlukan kuretase, sehingga pilihan ini tidak dipilih. • Resusitasi cairan tidak dipilih karena tidak terdapat keterangan yang mengarahkan pasien pada kondisi syok yang memerlukan resusitasi cairan.

Abortus • Definisi: – ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. – WHO IMPAC menetapkan batas usia kehamilan kurang dari 22 minggu, namun beberapa acuan terbaru menetapkan batas usia kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram

Abortus Imminens

Abortus Komplit

Abortus Insipiens

Abortus Inkomplit

Missed Abortion

Jenis Abortus

345 Ibu dengan HBsAg (+) hamil. Cara yang paling tepat untuk menghindari penularan terhadap bayinya adalah… A. Tidak menyusui B. Vaksin hepatitis B di usia 1 bulan C. Persalinan sectio caesaria D. Berikan HBIG pada bayi setelah lahir E. Pemberian antiviral

Analisis Soal • Untuk mencegah terjadinya transmisi infeksi hepatitis B dari ibu hamil pada bayi maka yang perlu dilakukan adalah pemberian suntikan HBIG 0,5 mL IM pada lengan atas bayi segera setelah lahir (dalam 12 jam setelah kelahiran) dan vaksin hepatitis B pada lengan atas sisi yang lain di saat yang sama. • Tidak ada larangan pemberian ASI eksklusif pada bayi dengan ibu HBsAg (+).

Hepatitis • Incubation periods for hepatitis A range from 15–45 days (mean, 4 weeks), for hepatitis B and D from 30–180 days (mean, 8–12 weeks), for hepatitis C from 15– 160 days (mean, 7 weeks), and for hepatitis E from 14–60 days (mean, 5–6 weeks). • The prodromal symptoms – Constitutional symptoms of anorexia, nausea and vomiting, fatigue, malaise, arthralgias, myalgias, headache, photophobia, pharyngitis, cough, and coryza may precede the onset of jaundice by 1–2 weeks. – Dark urine and clay-colored stools may be noticed by the patient from 1–5 days before the onset of clinical jaundice.

• The clinical jaundice – The constitutional prodromal symptoms usually diminish. – The liver becomes enlarged and tender and may be associated with right upper quadrant pain and discomfort. Spleen may enlarge.

• During the recovery phase, constitutional symptoms disappear, but usually some liver enlargement and abnormalities in liver biochemical tests are still evident

• Diagnosis: – Adanya infeksi kronik Hepatitis B ditentukan dengan hasil pemeriksaan skrining HbsAg yang (+)

• Tatalaksana: a. b.

Tatalaksana Umum : Setiap ibu hamil perlu dilakukan pemeriksaan HbsAg pada trimester pertama kehamilannya. Tatalaksana Khusus: • Bila ibu dengan HbsAg positif maka bayi diberikan suntikan HBIG 0,5 ml IM pada lengan atas segera setelah lahir (dalam 12 jam kelahiran) dan vaksin hepatitis B dengan dosis 0,5 ml (5 µg) IM pada lengan atas sisi lain pada saat yang sama kemudian pada usia 1 bulan dan 6 bulan. • Bila ibu dengan HbsAg negatif maka bayi hanya diberikan vaksin hepatitis B 0,5 ml (5 µg) pada usia ke-0, 1 bulan, dan 6 bulan • Tidak ada perbedaan pemberian HBIG dan vaksinasi hepatitis B pada bayi prematur namun pemberian vaksinasi hepatitis B diberikan dalam empat kali pemberian yaitu pada bulan ke-0, 1, 6, dan 8 bulan. • Tidak ada larangan pemberian ASI eksklusif pada bayi dengan ibu HbsAg positif terutama bila bayi telah divaksinasi dan diberi HBIG setelah lahir

346 Seorang wanita berusia 37 tahun, G2P1A0 hamil 38 minggu datang dengan keluhan kejang sejak 2 jam yang lalu. Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat kejang sebelumnya. Pada TTV didapatkan TD 160/100, nadi 92x/menit, RR 22x/menit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TFU 36 cm, DJJ 140x/menit, L1: teraba lunak, L2: teraba bagian panjang di sebelah kanan, L3: melenting, belum masuk PAP. Apakah penatalaksanaan yang tepat untuk mengatasi kejang tersebut? A. Diazepam B. MgSO4 C. Fenitoin D. Fenobarbital E. Lorazepam

Analisis Soal • Pasien hamil 38 minggu dengan keluhan kejang, tanpa ada riwayat kejang sebelumnya, disertai peningkatan tekanan darah mengarahkan pada kondisi eklampsia. • Drug of choice untuk tatalaksana kejang pada eklampsia adalah MgSO4. • Obat anti kejang lain seperti diazepam, lorazepam, fenitoin, dan fenobarbital umumnya tidak digunakan sebagai lini pertama – karena tidak dapat mencegah kejang berulang dan memiliki sejumlah efek samping terhadap kondisi janin (skor APGAR rendah dan distres pernapasan). – Obat-obatan tersebut digunakan apabila pasien memiliki kontraindikasi terhadap MgSO4 (contoh, myastenia gravis) atau pada kondisi kejang tidak teratasi dengan MgSO4.

Pre Eklampsia & Eklampsia: Kejang • Pencegahan dan Tatalaksana Kejang – Bila terjadi kejang perhatikan prinsip ABCD • MgSO4 – Eklampsia  untuk tatalaksana kejang – PEB  pencegahan kejang

Depkes RI. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Bakti Husada

• Syarat pemberian MgSO4: Terdapat refleks patella, tersedia kalsium glukonas, napas> 16x/menit, dan jumlah urin minimal 0,5 ml/kgBB/jam

347 Seorang perempuan usia 28 tahun, datang ke poliklinik RS dengan keluhan perut membesar sejak enam bulan terakhir. Pada pemeriksaan fisik dan penunjang dokter menduga pasien menderita tumor rahim dan disarankan untuk operasi. Gambaran makro tumor multipel putih padat, tidak ada nekrosis dan perdarahan. Gambaran mikro tumor berasal dari sel otot polos. Apakah faktor risiko yang kemungkinan terjadi pada kelainan di atas? A. Estrogen B. Prolaktin C. Testosteron D. Gonadotropin E. FSH

Analisis Soal • Adanya keluhan perut membesar dalam enam bulan terakhir pada wanita usia reproduksi, dan tampak gambaran tumor multipel putih padat yang berasal dari sel otot polos mengarahkan diagnosis pada mioma uteri. • Mioma uteri merupakan tumor jinak yang tumbuh dari jaringan otot uterus. • Pertumbuhan tumor tersebut disebabkan oleh rangsangan dari hormon estrogen, sehingga jawaban yang dipilih adalah A.

Mioma Uteri • • • • •

Disebut juga: fibroid, leimioma, leimiomata, fibromioma Tumor jinak yang tumbuh dari jaringan otot uterus Dapat terdiri dari satu mioma atau beberapa mioma kecil Epidemiologi: 20-50% wanita usia subur Hormon steroid (estradiol dan progesterone)  memicu pertumbuhan tumor

• 4 Tipe Mioma Uteri • Subserosa • Tumbuh dilapisan luar uterus dan kearah luar • Intramural • Tumbuh didalam dinding uterus • Submukosa • Dibawah lapisan kavum uteri  polimenorrhea, infertilitas, keguguran • Pedunculated • Memiliki tangkai

http://www.myoma.co.uk/about-uterine-myoma.html https://www.medscape.com/viewarticle/886395

Mioma Uteri • Histopatologi • Mioma uteri merupakan tumor monoclonal jinak yang berasal dari sel otot polos dan fibroblast. • Tumor ini terdiri dari matriks ekstraselular termasuk kolagen, proteoglikan, fibronectin dan dikelilingi oleh lapisan pseudokapsul jaringan areolar dan serabut otot. https://www.uptodate.com/contents/histology-andpathogenesis-of-uterine-leiomyomasfibroids#H30310927

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS01406736(00)03622-9/fulltext?refuid=S10743804%2805%2960022-9&refissn=1074-3804

Mioma Uteri Gejala dan Tanda: • Perdarahan banyak dan lama selama masa haid atau pun di luar masa haid • Rasa nyeri karena tekanan tumor dan terputarnya tangkal tumor, serta adanya infeksi rahim • Penekanan pada organ di sekitar tumor seperti kandung kemih, ureter, rektum, organ panggul lain  gangguan BAB atau BAK, pelebaran pembuluh darah vena dalam panggul, gangguan ginjal • Infertilitas karena terjadi penekanan pada saluran indung telur • Pada bagian bawah perut dekat rahim terasa kenyal. Pada kehamilan • Membesar pada trimester pertama karena pengaruh estrogen • Degenerasi merah pada masa hamil atau nifas • Torsio dengan tanda akut abdomen Faktor Predisposisi • Nulipara, infertilitas, riwayat keluarga

Diagnosis • Massa yang menonjol/ teraba seperti bagian janin, tes HCG (-) • USG abdominal/ transvaginal Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu, WHO

348 Wanita, 25 tahun, G2P1A0 hamil 35 minggu, keluar cairan dari jalan lahir berwarna kuning dan bau. Pada pemeriksaan, ibu dalam batas normal, DJJ 160. Penatalaksanaan pasien tersebut adalah… A. Oksitosin B. Observasi 1 Minggu C. Pemberian tokolitik D. Rujuk E. Kortikosteroid

Analisis Soal • Pasien hamil dengan keluhan keluar cairan kuning dari jalan lahir dan berbau, mengarah pada kondisi persalinan prematur dengan komplikasi korioamnionitis. • DJJ sudah di batas atas, yaitu 160 sehingga sangat mungkin berisiko mengalami gawat janin dan lahir dengan kondisi sepsis neonatal. Dengan asumsi pasien ini datang ke dokter praktik umum di faskes primer, maka tindakan yang dapat dilakukan adalah rujuk untuk melakukan terminasi kehamilan di faskes lanjutan. • Oksitosin  dilakukan setelah penilaian serviks pasien, dan dilakukan di faskes lanjutan. • Observasi 1 minggu  tidak dianjurkan pada kondisi korioamnionitis • Tokolitik  tidak dianjurkan pada kondisi korioamnionitis. • Kortikosteroid  diberikan pada kehamilan < 34 minggu

Korioamnionitis • Etiologi dan Faktor Risiko – Infeksi ascending dari vagina (IMS, BV) – serviks pendek – – – – – –

Persalinan prematur Persalinan lama Ketuban pecah lama Pemeriksaan dalam yang dilakukan berulang-ulang Alkohol Rokok

• Gejala dan Tanda – Demam > 38 C (paling sering), takikardia ibu > 100 bpm, takikardia janin > 160 bpm, cairan ketuban/keputihan purulen atau berbau, nyeri fundus saat tidak berkontraksi, leukositosis ibu > 15.000

• Bila terdapat 2 atau lebih gejala dan tanda diatas  risiko sepsis neonatal >>> http://emedicine.medscape.com/article/973237-medication

Korioamnionitis: Tatalaksana • Bila diagnosis tegak  pikirkan terminasi kehamilan • Antibiotik  terutama yang dapat mencegah GBS (Guillain-Barre Syndrome) • Kortikosteroid pada kehamilan < 34 minggu

http://emedicine.medscape.com/article/973237-medication

Tatalaksana • Rujuk pasien ke rumah sakit. • Beri antibiotika kombinasi: ampisilin 2 g I tiap 6 jam ditambah gentamisin 5 mg/kgBB I setiap 24 jam. • Terminasi kehamilan. Nilai serviks untuk menentukan cara persalinan: – Jika serviks matang: lakukan induksi persalinan dengan oksitosin – Jika serviks belum matang: matangkan dengan prostaglandin dan infus oksitosin, atau lakukan seksio sesarea

• Jika persalinan dilakukan pervaginam, hentikan antibiotika setelah persalinan. Jika persalinan dilakukan dengan seksio sesarea, lanjutkan antibiotika dan tambahkan metronidazol 500 mg IV tiap 8 jam sampai bebas demam selama 48 jam.

349 Seorang wanita, 19 tahun, G1P0A0, datang dengan keluhan muntah-muntah lebih dari 10 kali sebelum dan sesudah makan. Haid terakhir 2 bulan yang lalu. Tidak ditemukan tanda dehidrasi. TD 130/80 mmHg, tes kehamilan positif. Terapi yang tepat adalah… A. Asupan makan sedikit sedikit tapi sering, dan vitamin B6 B. Konsumsi makanan cair dan mengurangi makanan pedas C. Minum antasid kunyah sebelum makan D. Konsumsi air 8 gelas sehari E. Konsumsi makanan tinggi zat besi

Analisis Soal • Pasien hamil (tidak haid selama 2 bulan) dengan muntah-muntah lebih dari 10 kali sebelum dan sesudah makan. Pada pemeriksaan tidak tampak tanda dehidrasi, tekanan darah 130/80 mmHg. • Data tersebut mengarahkan pada diagnosis emesis gravidarum (mual dan muntah pada kehamilan) yang biasa terjadi pada kehamilan trimester pertama. • Tatalaksana untuk kondisi ini adalah pola makan sedikit tetapi sering (small frequent feeding) dan pemberian 10 mg vitamin B6 hingga 4 tablet/hari.

Emesis Gravidarum • Emesis gravidarum (nausea and vomiting of pregnancy /NVP) – NVP should only be diagnosed when onset is in the first trimester of pregnancy and other causes of nausea and vomiting have been excluded. – Nausea and vomiting of varying severity usually commence between the first and second missed menstrual period and continue until 14 to 16 weeks’ gestation

• Hiperemesis gravidarum – protracted NVP with the triad of more than 5% prepregnancy weight loss, dehydration and electrolyte imbalance. RCOG. The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum. 2016

Emesis gravidarum: treatment • Dietary and lifestyle changes – Taking only small amounts of liquid or food at a time at frequent intervals – Avoiding an empty stomach – Avoiding rich, fatty, or spicy foods – Eating dry crackers before getting out of bed in the morning – Eating a high-protein snack before retiring at night

• Pharmacotherapy – – – –

Vitamin B6 or vitamin B6 plus doxylamine Antihistamin Antikolinergik Antiemetik  domperidone, ondansetron

https://www.medscape.com/viewarticle/712662_7 https://www.medscape.org/viewarticle/849796

The initial management of NVP and HG • Women with mild NVP should be managed in the community with antiemetics. • Ambulatory daycare management should be used for suitable patients when community/primary care measures have failed and where the PUQE score is less than 13. • Inpatient management should be considered if there is at least one of the following: – continued nausea and vomiting and inability to keep down oral antiemetics – continued nausea and vomiting associated with ketonuria and/or weight loss (greater than 5% of body weight), despite oral antiemetics – confirmed or suspected comorbidity (such as urinary tract infection and inability to tolerate oral antibiotics) RCOG. The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum. 2016

350 Perempuan usia 66 tahun P6A0 datang ke puskesmas dengan keluhan benjolan keluar dari jalan lahir tanpa disertai perdarahan. Benjolan muncul terutama bila pasien batuk dan mengangkat benda berat. Riwayat melahirkan anak 4500 gram dengan bantuan vakum. Benjolan dapat dimasukkan kembali. Diagnosis pasien adalah… A. Mioma geburt B. Vaginitis C. Tumor vagina D. Kista bartholini E. Prolaps uteri

Analisis Soal • Pasien usia 66 tahun mengeluh benjolan keluar dari jalan lahir tanpa perdarahan, terutama bila batuk dan mengangkat benda berat. Terdapat faktor risiko: multipara (P6A0), riwayat melahirkan bayi makrosomia dengan bantuan vakum. Hal tersebut sesuai dengan kondisi prolapse uteri. • Mioma geburt  mioma submucosa yang memiliki tangkai dan keluar dari rongga rahim ke vagina melalui serviks. • Vaginitis  infeksi di vagina, dapat disebabkan oleh bakteri, parasite, atau jamur. Gejalanya sesuai dengan penyebabnya, umumnya berupa keputihan berwarna dan berbau khas, rasa gatal, nyeri saat buang air kecil. • Tumor vagina  tumor yang berasal dari sel vagina, kejadiannya jarang, gejala: perdarahan dari vagina, benjolan di vagina, nyeri saat buang air kecil. • Kista Bartholin  Kista pada kelenjar Bartholin akibat sumbat kelenjar tersebut. Umumnya tidak menimbulkan gejala, kecuali bila terinfeksi

Prolaps Uteri Definisi • Penurunan uterus dari posisi anatomis yang seharusnya • Insidens: meningkat dengan bertambahnya usia Gejala dan Tanda • Manifestasi klinis yang sering didapatkan adalah keluarnya massa dari vagina dan adanya gangguan buang air kecil hingga disertai hidronefrosis • Sitokel (BAK sedikit-sedikit, tidak tuntas, stres inkontinensia), rektokel (konstipasi), koitus terganggu, leukorea (ec jongesti daerah serviks), luka gesek pada portio, enterokel (rasa berat dan penuh pada panggul), servisitis (bisa menyebabkan infertilitas), menoragia ec bendungan Komplikasi • Keratinasi mukosa vagina dan portio, ulkus dekubitus, hipertrofi serviks, gangguan miksi & stres inkontinensia, ISK, infertilitas, gangguan partus, hemoroid, inkarserasi usus

Classification of Genitourinary Prolapse • The Pelvic Organ Prolapse Quantification (POPQ)by The international continence society. It is based on the position of the most distal portion of the prolapse during straining – Stage O: no prolapse – Satge 1 : more than 1 cm above the hymen – Stage 2 : witihin 1 cm proximal or distal to the plane of the hymen – Stage 3 : more than 1 cm below the plane of the hymen but protrudes no further than 2 cm less than the total length of vagina – Stage 4: there is complete eversion of the vagina

OPTIMA MEDAN

OPTIMA JAKARTA

351 Perempuan, 27 tahun, G4P2A1 usia kehamilan 7 bulan datang ke puskesmas untuk kontrol rutin. Pada pemeriksaan fisik, fundus uteri lebih tinggi dibandingkan usia kehamilan, bagian-bagian anak sulit diraba, teraba 3 bagian besar anak dan 2 ballottement. Diagnosa yang tepat pada pasien tersebut adalah… A. Bayi besar B. Gemelli C. Hidrosefalus D. Hidroamnion E. Hydrops fetalis

Analisis Soal • Pasien hamil 7 bulan, pada pemeriksaan fisik fundus uteri lebih tinggi dibandingkan usia kehamilan, teraba 3 bagian besar anak dan 2 ballottement. Kondisi ini sesuai untuk gemelli. • Bagian kecil yang sulit teraba mengarahkan pada polihidramnion yang juga dapat terjadi pada kehamilan gemelli. • Tidak dipilih hidramnion krn penyebab polihidramnion pada psn ini adalah Gemelli • Kondisi seperti bayi besar, hidrosefalus, dan hydrops fetalis umumnya sulit diketahui melalui pemeriksaan fisik kehamilan dan dipastikan dengan pemeriksaan USG.

Kehamilan Gemelli • Kehamilan dengan dua janin atau lebih • Faktor yang mempengaruhi: – Faktor obat-obat konduksi ovulasi, faktor keturunan, faktor yang lain belum diketahui.

Kehamilan Gemelli: Diagnosis Anamnesis • Ibu mengatakan perut tampak lebih buncit dari seharusnya umur kehamilan • Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil • Uterus terasa lebih cepat membesar • Pernah hamil kembar atau terdapat riwayat keturunan Pemeriksaan Inspeksi dan Palpasi • Kesan uterus lebih besar dan cepat tumbuhnya dari biasa • Teraba gerakan-gerakan janin lebih banyak • Banyak bagian-bagian kecil teraba • Teraba 3 bagian besar janin • Teraba 2 balotemen

Kehamilan Gemelli: Diagnosis Pemeriksaan Auskultasi • Terdengar dua denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit Ultrasonografi • Terlihat 2 janin pada triwulan II, 2 jantung yang berdenyut telah dapat ditentukan pada triwulan I

352 Perempuan, 35 tahun, datang di antar oleh keluarga ke IGD RS atas rujukan dari bidan dengan perdarahan post partum 2 jam. Perdarahan disertai dengan keluhan nyeri hebat pada perut bagian bawah. TD 110/60 HR 114x/menit RR 28x/menit. Pada pemeriksaan ditemukan benjolan seperti beludru keluar dari vagina. Kemungkinan penyebab perdarahan tersebut? A. Ruptur uteri B. Ruptur vagina C. Inversio uteri D. Mioma uteri E. Ruptur perineum

Analisis Soal • Pasien pasca persalinan dengan perdarahan yang disertai nyeri hebat pada perut bagian bawah, pemeriksaan tanda vital mulai terdapat peningkatan frekuensi nadi dan napas. Pada pemeriksaan ditemukan benjolan seperti beludru keluar dari vagina. Kondisi ini mengarahkan diagnosis pada inversion uteri. • Ruptur uteri  perdarahan terjadi saat atau segera setelah persalinan, nyeri perut berat disertau akut abdomen, terdapat Bandl’s ring sign. • Mioma uteri  tumor jinak uterus yang berasal dari jaringan otot polos, gejala: perut semakin membesar. • Ruptur perineum / ruptur vagina  Perdarahan post partum terjadi segera, darah segar yang mengalir setelah bayi lahir, kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap.

HPP: Inversio Uteri • Etiologi – Tonus otot rahim lemah – Tekanan/tarikan pada fundus (tekanan intraabdominal, tekanan dengan tangan, tarikan pada tali pusat) – Kanalis servikalis yang longgar • Jenis – Complete: fundus uteri terdapat dalam vagina dengan selaput lendirnya berada diluar – Incomplete: fundus hanya menekuk ke dalam dan tidak keluar ostium uteri

• Bila uterus yang berputar balik keluar dari vulva: inversio prolaps

Hemorrhagia Post Partum: Inversio Uteri • Gejala – Syok – Fundus uteri tidak teraba/ teraba lekukan – Kadang tampak massa merah di vulva atau teraba massa dalam vagina dengan permukaan kasar – Perdarahan

• Terapi – Atasi syok – Reposisi dalam anestesi – Bila plasenta belum lepas: reposisi uterus baru dilepaskan karena dapat memicu perdarahan >>

353 Seorang perempuan berusia 25 tahun datang ke poli Puskesmas dengan keluhan keluar keputihan berlendir. Hal tersebut dirasakan setelah melahirkan. Pemeriksaan tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan dalam tampak benjolan sebesar 2 mm pada leher rahim. Apa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan? A. Pemeriksaan laboratorium darah rutin B. Kolposkopi C. Biopsi D. USG E. CT Scan

Analisis Soal • Pasien datang dengan keluhan keputihan berlendir setelah ia melahirkan. Pemeriksaan dalam tampak benjolan sebesar 2 mm di serviks  mengarahkan pada kista nabothi. • Kista nabothi terjadi bila kelenjar penghasil mukus di permukaan serviks mengalami sumbatan. • Salah satu faktor risikonya adalah kehamilan dan proses persalinan. – Selama proses persalinan, akan terjadi pertumbuhan sel kulit di atas kelenjar mucus sehingga menyebabkan sumbatan dan menjadi kista.

• Umumnya kista nabothi tidak menimbulkan gejala fisik tertentu, tetapi bila terinfeksi dapat menyebabkan keputihan hingga servisitis • Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk diagnosis kondisi ini adalah kolposkopi

Kista Nabothi • Etiologi – Terjadi bila kelenjar penghasil mukus di permukaan serviks tersumbat epitel skuamosa

• Gejala & Tanda – Berbentuk seperti beras dengan permukaan licin

• Pemeriksaan - Pemeriksaan pelvis, kadang dengan kolposkopi

• Terapi: observasi ; Bila simptomatik  drainase https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001514.htm

354 Seorang perempuan usia 28 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan keluar cairan bewarna putih dari kemaluan sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan dirasakan gatal. Pada pemeriksaan ditemukan vulva lecet karena sering di garuk. Pemeriksaan penunjang apakah yang tepat? A. Urinalisis B. Darah rutin C. Apus vagina D. Kolposkopi vagina E. Pap smear

Analisis Soal • Adanya keluhan keluar cairan putih dari kemaluan sejak 2 minggu yang lalu, disertai gatal, dan lecet di vulva akibat garukan, mengarahkan pada kemungkinan adanya infeksi vagina akibat jamur (Candidosis vagina). • Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk memastikan etiologi serta diagnosis tersebut adalah apus vagina. • Urinalisis  umumnya dilakukan bila terdapat kecurigaan infeksi saluran kemih • Darah rutin  dilakukan pada infeksi sistemik • Kolposkopi dan pap smear  pemeriksaan deteksi dini kanker serviks.

Kandidiasis vaginalis • Kandidiasis adalah infeksi pada vagina yang disebabkan oleh jamur Candida sp. • Diagnosis: – – – –

Duh tubuh vagina putih kental dan bergumpal, tidak berbau Rasa gatal Disuria/nyeri berkemih Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan KOH 10% untuk melihat pseudohifa dan miselium

• Faktor predisposisi – Penggunaan antibiotik spektrum luas, peningkatan kadar estrogen, diabetes melitus, HIV/AIDS, imunokompromais.

• Tatalaksana – Berikan mikonazol atau klotrimazol 200 mg intra vagina setiap hari selama 3 hari, ATAU – Klotrimazol, 500 mg intra vagina dosis tunggal, ATAU – Nistatin, 100.000 IU intra vagina setiap hari selama 14 hari.

• Keputihan sangat gatal dengan duh putih kekuningan dan berbutir-butir • Sel berbentuk panjangpanjang  pseudohifa • Sel-sel bulat/oval  yeast-like cells

355 Seorang wanita usia 35 tahun datang dengan nyeri hebat di perut kiri bawah sejak beberapa jam yang lalu. Pasien menggunakan kontrasepsi kondom, keluhan haid normal pemeriksaan fisik dan lab dalam batas normal. Pemeriksaaan abdomen simpisis kiri atas nyeri tekan, teraba massa di adneksa kiri mobile dan kistik. Pada USG ditemukan massa kistik pada adneksa kiri berbatas tegas dan hypo echoic. Apa diagnosis yang tepat ? A. Kista terpuntir B. Kista pecah C. Kista terinfeksi D. Endometriosis E. Kista cokelat

Analisis Soal • Adanya keluhan nyeri hebat di perut kiri bawah, pada pemeriksaan teraba massa di adneksa kiri yang mobile dan kistik, mengarahkan pada diagnosis kista ovarium. Hasil pemeriksaan USG menunjukkan kista terpuntir. • Konstrasepsi dengan kondom  tidak ada faktor risiko KB hormonal • Pada kista pecah (ruptur kista ovarium), umumnya akan tampak batas tidak tegas dan fluid collection (yang menandakan adanya cairan bebas) pada pemeriksaan USG. • Kista terinfeksi  tidak ada istilah tersebut • Endometriosis (sering juga disebut dengan kista coklat) ditandai dengan adanya nyeri saat menstruasi.

Torsio Kista Ovarium • Terjadi akibat perubahan dari volume dan berat kista yang mengubah posisi kista, sehingga memungkinkan terjadinya puntiran • Berhubungan dengan penurunan venous return dari ovarium akibat edema stromal, internal hemorrhage, hiperstimulasi, atau massa • Kebanyakan kasus bersifat unilateral pada ovarium yang berukuran besar • Tanda dan gejala – – – – – –

Nyeri mendadak yang muncul pada saat beraktivitas Nyeri menjalar ke pinggang, panggul, dan paha Unilateral pada bagian bawah perut Mual dan muntah (70%) Biasanya berhubungan dengan pengecilan ukuran kista Demam hanya muncul pada saat terjadi nekrosis http://emedicine.medscape.com/article/2026938-treatment

Torsio Kista Ovarium • Faktor Risiko • Kista ovarium pada kehamilan • Tumor ovarium • Riwayat operasi ligasi tuba

• Pemeriksaan Penunjang – USG: pembesaran kista

• Terapi – Medikamentosa – Anti nyeri, anti emesis

– Operatif – Laparoskopi/ laparotomi

• Komplikasi – Infeksi, peritonitis, sepsis, adesi, nyeri kronik, infertilitas

Torsio Kista Ovarium vs Ruptur Kista Ovarium Torsio Kista Ovarium • Ultrasonografi – Pembesaran ovarium akibat hambatan aliran vena dan saluran limfe – Tampak ada massa dengan beberapa kista – Kista di ovarium tampak di perifer, disebabkan karena edema ovarium dan kongesti vena yang menggeser kista ke tepi. https://emedicine.medscape.com/article/2026938-workup#c8 https://radiopaedia.org/articles/ruptured-ovarian-cyst

Ruptur Kista Ovarium • Ultrasonografi – Massa kistik berdinding tipis – Tampak hemoperitoneum di pouch of Douglas, Morison’s pouch, atau di kuadran kiri atas.

356 Perempuan usia 25 tahun, G3P0A2, usia kehamilan 17 minggu. Pasien datang ingin memeriksa kehamilan. Pasien senang makan sayur mentah dan makanan setengah matang. Dari hasil pemeriksaan toksoplasma didapatkan IgM (+) dan IgG (-) dan dari koriamniosintesis didapatkan pasien terinfeksi toxoplasma. Pengobatan apa yang diberikan? A. Kontrimoksazol B. Co Amoksiklav C. Siprofloksasin D. Sulfametoksazol + trimethoprim E. Spiramisin

Analisis Soal • Pasien hamil 17 minggu dan didapatkan IgM (+) dan IgG (-) untuk toksoplasma serta dari korioamniosintesis didapatkan toxoplasma. Tatalaksana infeksi toksoplasma pada kehamilan sebelum usia gestasi 17 minggu adalah Spiramisin 3x1 gram

Toksoplasma •

Etiologi: Toxoplasma gondi

•

Gejala dan Tanda: – Tanpa disertai gejala yang spesifik. Kira-kira hanya 10-20% kasus infeksi Toxoplasma yang disertai gejala ringan, mirip gejala influenza, bisa timbul rasa lelah, malaise, demam, dan umumnya tidak menimbulkan masalah. – Jika wanita hamil terinfeksi Toxoplasma maka akibat yang dapat terjadi adalah abortus spontan atau keguguran (4%), lahir mati (3%) atau bayi menderita Toxoplasmosis bawaan. pada Toxoplasmosis bawaan, gejala dapat muncul setelah dewasa, misalnya kelainan mata dan telinga, retardasi mental, kejang-kejang dn ensefalitis.

•

Diagnosis – Gejala-gejalanya tidak spesifik atau bahkan tidak menunjukkan gejala (sub klinik). – Pemeriksaan laboratorium: Anti-Toxoplasma IgG, IgM dan IgA, serta Aviditas AntiToxoplasma IgG.

•

Pemeriksaan tersebut perlu dilakukan pada orang yang diduga terinfeksi Toxoplasma, ibu-ibu sebelum atau selama masa hamil (bila hasilnya negatif pelu diulang sebulan sekali khususnya pada trimester pertama, selanjutnya tiap trimeter), serta bayi baru lahir dari ibu yang terinfeksi Toxoplasma.

Sumber :Pengertian TORCH Berikut Pencegahannya - Bidanku.comhttp://bidanku.com/pengertian-torch-berikutpencegahannya

Toksoplasmosis pada Kehamilan • Deteksi antibodi spesifik toksoplasma merupakan metode diagnostik primer • Deteksi inisial adalah IgG untuk menentukan status imun  (+): indikasi infeksi pada suatu waktu lampau  uji IgM • Uji IgM (-): menyingkirkan infeksi kini (recent infection)

• Uji IgM toksoplasma: kurang spesifitas – IgM (+)/IgG (-): spesimen I mencurigakan  tes ulang 2 minggu kemudian dengan spesimen II • Bila spesimen I diambil pada awal infeksi, maka spesimen II seharusnya IgG (+) tinggi • Bila IgG (-) dan IgM (+) pada kedua spesimen: positif palsu, pasien tidak terinfeksi

– IgM (+)/IgG (+): ambil spesimen II  uji di lab lain yang menggunakan metode tes berbeda untuk konfirmasi – IgM (+)/IgG (+) dan hamil: IgG avidity Test

TORCH: Terapi Toksoplasma • Trimester I dan II (sebelum 18 minggu gestasi)DOC: Spiramisin 3x1 gram • Trimester II akhir dan IIIDOC: Pirimetamin/sulfadiazin + leucovorin sampai aterm  Pyrimethamine 50 mg q12h for 2 days, lanjut 50 mg/day  Sulfadiazine loading of 75 mg/kg followed by 50 mg/kg q12h  Folinic acid 10-20 mg/day until 1 week following cessation of pyrimethamine treatment http://www.cdc.gov/parasites/toxoplasmosis/health_professionals/

357 Seorang wanita usia 30 tahun datang ke Puskesmas untuk memeriksakan kehamilannya. Pasien sudah tidak haid selama 7 bulan. Saat ANC, pada pemeriksaan Leopold I TFU 2 jari atas umbilikus, USG: janin tunggal, TBJ 700gr, denyut jantung janin normal. Diagnosis yang tepat adalah… A. Oligohidramnion B. Polihidramnion C. Kematian Janin D. Pertumbuhan Janin Terhambat E. Mikrosefalus

Analisis Soal • Pasien hamil 7 bulan, pada pemeriksaan didapatkan TFU 2 jari di atas umbilicus dan taksiran berat janin 700 gram dengan denyut jantung janin normal. • Berdasarkan kurva berat janin untuk usia gestasi, usia 7 bulan (30 minggu) berada pada kisaran 1250 -1500 gram. • Berat janin pasien pada soal dibawah percentile 10%, sehingga terdapat dua kemungkinan yaitu janin kecil masa kehamilan (small gestational age/SGA) atau pertumbuhan janin terhambat (intrauterine growth restriction/fetal growth restriction). • SGA dan IUGR sama-sama memiliki berat janin di bawah percentile 10%. • Perbedaannya adalah – Pada IUGR • berat janin yang rendah, • janin tidak dapat mencapai potensi genetiknya • mengalami insufisiensi uteroplasenta yang tampak dari pemeriksaan USG seperti lingkar perut (abdominal circumference) yang kecil, volume cairan amnion rendah, gangguan aliran arteri uterine, resistensi arteri umbilical.

• Namun, karena pada soal hanya diberikan data berat janin dan tidak terdapat pilihan SGA, maka dipilih pilihan D, yaitu pertumbuhan janin terhambat.

IUGR • small for gestational age (SGA) and fetal (intrauterine) growth restriction (FGR). • These two terms, although related since they may include many of the same infants, are not the same. • Definition: – SGA : as infants with a BW below the 10th percentile for gestational age – FGR : the fetus who does not achieve the expected in utero growth potential due to genetic or environmental factors

IUGR: Definition • The most widely used definition of IUGR is – a fetus whose estimated weight is below the 10th percentile for its gestational age and – whose abdominal circumference is below the 2.5th percentile.

https://www.aafp.org/afp/1998/0801/p453.html

Diagnosis • The diagnosis of FGR is based on discrepancies between actual and expected sonographic biometric measurements for a given gestational age. • Traditionally, it has been defined as <10th percentile weight for gestational age on a singleton growth curve, as this establishes the diagnosis as being small for gestational age (SGA) • A weight <10th percentile definition is clinically practical, but it alone does not distinguish the constitutionally small fetus that achieves its normal growth potential and is not at increased risk of adverse outcome from the similarly small fetus whose growth potential is restricted and is at increased risk of perinatal morbidity and mortality.

358 Perempuan, 29 tahun, hamil 33 minggu keluhan nyeri kepala 1 hari yang lalu. Protein urin (+2) disertai penglihatan kabur. Terapi definitif untuk kondisi tersebut adalah… A. Segera lahirkan B. MgSO4 C. Dexametasone D. Antibiotik E. Diazepam

Analisis Soal • Pasien hamil 33 minggu dengan keluhan nyeri kepala, proteinuria (+2), dan penglihatan kabur mengarah pada kondisi pre eklampsia berat. • Karena yang ditanyakan adalah terapi definitif maka jawabannya adalah terminasi kehamilan (persalinan).

Preeklampsia • Preeklampsia didefinisikan sebagai hipertensi yang baru terjadi pada kehamilan / diatas usia kehamilan 20 minggu disertai adanya gangguan organ. • Kebanyakan kasus preeklampsia ditegakkan dengan adanya protein urin, namun jika protein urin tidak didapatkan, salah satu gejala dan gangguan lain dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis preeklampsia, yaitu: – 1. Trombositopenia : trombosit < 100.000 / mikroliter – 2. Gangguan ginjal : kreatinin serum >1,1 mg/dL atau didapatkan peningkatan kadar kreatinin serum pada kondisi dimana tidak ada kelainan ginjal lainnya – 3. Gangguan liver : peningkatan konsentrasi transaminase 2 kali normal dan atau adanya nyeri di daerah epigastrik / regio kanan atas abdomen – 4. Edema Paru Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran. Diagnosis dan Tatatalaksana Preeklamsia. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran Feto Maternal 2016

– 5. Didapatkan gejala neurologis : stroke, nyeri kepala, gangguan visus – 6. Gangguan pertumbuhan janin yang menjadi tanda gangguan sirkulasi uteroplasenta : Oligohidramnion, Fetal Growth Restriction (FGR) atau didapatkan adanya absent or reversed end diastolic velocity (ARDV)

Kriteria terminasi kehamilan pada PEB

359 Seorang perempuan, 30 tahun, datang dengan keluhan nyeri dan bengkak pada payudara kiri. Pasien mengaku puting lecet dan nyeri sejak 3 hari yang lalu. Sebelumnya demam dan menggigil. Saat ini sedang menyusui anaknya yang berusia 3 minggu. TD 120/80, HR 80 RR 20 suhu 39'C. Pada pemeriksaan fisik ditemukan payudara bengkak kemerahan. Etiologi paling sering dari kondisi tersebut adalah… A. Staphylococcus aureus B. Streptococcus beta hemolitik C. Lactobacillus sp D. Mycobacterium tuberculosis E. Pseudomonas sp.

Analisis Soal • Perempuan pasca persalinan mengeluh payudara kiri bengkak, nyeri, kemerahan, disertai demam dan menggigil. Pada pemeriksaan tanda vital, suhu meningkat 390C. Kondisi tersebut sesuai dengan mastitis. • Penyebab paling sering adalah Staphylococcus aureus.

Mastitis • Inflamasi atau infeksi payudara • Etiologi: Staphylococcus aureus • Klinis: – Payudara (biasanya unilateral) nyeri, kemerahan – Dapat disertai demam > 38 C – Umumnya minggu ke 3-4 postpartum, namun bisa terjadi kapan saja selama menyusui

• Predisposisi: – – – – –

Menyusui selama beberapa minggu setelah melahirkan Puting yang lecet Menyusui pada satu posisi  drainase payudara tidak sempurna Bra terlalu ketat  menghambat aliran ASI Riwayat mastitis sebelumnya

Tatalaksana Mastitis Tatalaksana Umum • Tirah baring & >> asupan cairan • Sampel ASI: kultur dan diuji sensitivitas Tatalaksana Khusus • Berikan antibiotika : – Kloksasilin 500 mg/6 jam PO , 10-14 hari ATAU – Eritromisin 250 mg, PO 3x/hari, 10-14 hari

• Tetap menyusui, mulai dari payudara sehat. Bila payudara yang sakit belum kosong setelah menyusui, pompa payudara untuk mengeluarkan isinya. • Kompres dingin untuk mengurangi bengkak dan nyeri. • Berikan parasetamol 3x500mg PO • Sangga payudara ibu dengan bebat atau bra yang pas. • Lakukan evaluasi setelah 3 hari.

360 Seorang wanita, 27 tahun, datang ke Puskesmas dengan kencang-kencang seperti ingin melahirkan. Pada pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan cervix 9 cm, dan teraba orbita, hidung, mulut, dan dagu anterior. Tatalaksana pada pasien ini adalah… A. Bedah sesar B. Persalinan pervaginam C. Ekstraksi vakum D. Ekstraksi forceps E. Perasat McRobert

Analisis Soal • Pasien datang dengan keluhan kencang-kencang seperti ingin melahirkan, didapatkan pembukaan cervix 9 cm, teraba orbita, hidung, mulut, dan dagu anterior mengarahkan pada presentasi wajah. Pada presentasi wajah dengan dagu anterior, persalinan masih dapat dilakukan per vaginam. • Ekstraksi forceps dilakukan apabila terjadi masalah penurunan kepala, tetapi karena pada soal tidak disertakan data mengenai penurunan kepala, pilihan D tidak dipilih. • Presentasi Muka merupakan kontraindikasi dilakukannya ekstraksi vakum, maka tidak dipilih pilihan C • Perasat McRobert adalah tindakan hiperfleksi kaki ibu erat dengan perut dalam kondisi distosia bahu. • Bedah sesar dilakukan bila tidak memungkinkan terjadinya persalinan pervaginam, contohnya pada presentasi dagu posterior

Presentasi Muka • Disebabkan oleh terjadinya ekstensi yang penuh dari kepala janin . • Penolong akan meraba muka, mulut , hidung dan pipi • Etiologi: panggul sempit,janin besar,multiparitas,perut gantung,anensefal,tumor dileher,lilitan talipusat • Dagu merupakan titik acuan, sehingga ada presentasi muka dengan dagu anterior dan posterior • Sering terjadi partus lama. Pada dagu anterior kemungkinan persalinan dengan terjadinya fleksi.

Irmansyah, Frizar. Malpresentasi dan Malposisi

Presentasi Muka • Pada presentasi muka dengan dagu posterior akan terjadi kesulitan penurunan karena kepala dalam keadaan defleksi maksimal • Posisi dagu anterior, bila pembukaan lengkap : - lahirkan dengan persalinan spontan pervaginam - bila kemajuan persal lambat lakukan oksitosin drip - bila penurunan kurang lancar, lakukan forsep

Irmansyah, Frizar. Malpresentasi dan Malposisi

Persalinan dengan Alat Bantu: Vakum Alat bantu berupa cup penghisap yang menarik kepala bayi dengan lembut

INDIKASI

KONTRA INDIKASI

• Ibu

• Ibu

– Kelelahan ibu  masih kooperatif dan dapat mengejan – Partus tak maju – Toksemia gravidarum – Ruptur uteri iminens – Memperpendek persalinan kala II, penyakit jantung kompensasi, penyakit fibrotik

• Janin – Adanya gawat janin (ringan)

• Waktu – Kala persalinan lama

– Ibu dengan resiko tinggi ruptur uteri – Kondisi ibu tidak boleh mengejan – Panggul sempit (CPD)

• Janin – Bayi prematur (belum memiliki moulage yang baik  kompresi vakum  perdarahan periventrikular) – Letak lintang, presentasi muka, presentasi bokong, kepala janin menyusul

Persalinan dengan Vakum Syarat • Pembukaan lengkap atau hampir lengkap • Presentasi kepala • Cukup bulan (tidak premature) • Tidak ada kesempitan panggul • Anak hidup dan tidak gawat janin • Penurunan hodge III+ • Kontraksi baik/ terdapat his • Ibu kooperatif dan masih mampu untuk mengedan

Persalinan dengan Alat Bantu: Forceps • Janin dilahirkan dengan tarikan cunam/ forceps di kepalanya • Forceps/cunam: Logam, terdiri dari sepasang sendok (kanan-kiri)

INDIKASI

KONTRA INDIKASI

• Ibu

• Ibu

– Sama dengan ekstraksi vakum, hanya ibu sudah tidak mampu mengejan/ his tidak adekuat

• Janin – Adanya gawat janin

• Waktu – Nullipara: 3 jam dengan anelgesi lokal, 2 jam tanpa anelgesi lokal – Multipara: 2 jam dengan anelgesi lokal, 1 jam tanpa anelgesi lokal

– Sama seperti pada ekstraksi vakum

• Janin – Bayi prematur (belum memiliki moulage yang baik  kompresi forceps  perdarahan periventrikular) – Letak lintang

Persalinan dengan Forcep Syarat: • Presentasi belakang kepala atau muka dengan dagu di depan atau kepala menyusul pada sungsang • Pembukaan lengkap • Penurunan kepala 0/5 (Hodge IV) • Kontraksi baik dan ibu tidak gelisaih • Ketuban sudah pecah • Dilakukan di rumah sakit rujukan Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan

EKSTRAKSI VAKUM VS EKSTRAKSI FORCEPS KEUNGGULAN VAKUM • Tehnik pelaksanaan relatif lebih mudah • Tidak memerlukan anaesthesia general • Ukuran yang akan melewati jalan lahir tidak bertambah (cawan penghisap tidak menambah ukuran besar bagian anak yang akan melwati jalan lahir) • Trauma pada kepala janin relatif rendah

KERUGIAN VAKUM • Proses persalinan membutuhkan waktu yang lebih lama • Tenaga traksi pada ekstraktor vakum tidak sekuat ekstraksi cunam • Pemeliharaan instrumen ekstraktor vakum lebih rumit • Ekstraktor vakum lebih sering menyebabkan icterus neonatorum

OPTIMA JAKARTA

OPTIMA JAKARTA

361 Seorang wanita dirujuk ke RSUD oleh bidan karena perdarahan post partum. Pada saat di Puskesmas pasien melahirkan anak, janin satu hidup, namun plasenta sulit lahir. Setelah diusahakan, akhirnya plasenta lahir. Saat ini keluar darah bergumpal warna gelap dari jalan lahir. Tonus uterus lemah, ukuran setinggi umbilikus. Penyulit pada kasus ini adalah… A. Involusio uteri B. Robekan perineum C. Perdarahan episiotomi D. Atonia uteri E. Plasenta tak lahir

Analisis Soal • Pasien mengalami perdarahan setelah melahirkan anaknya. Plasenta sudah lahir, darah dari jalan lahir masih keluar, tonus uterus lemah dan ukuran setinggi umbilikus. • Penyebab perdarahan post partum diantaranya adalah tonus uterus, tear (robekan jalan lahir), tissue (jaringan plasenta yang tertinggal), thrombopati (gangguan pembekuan darah), dan inversion uteri. • Pada soal, dijelaskan plasenta sudah lahir, dan tonus uterus lemah sehingga kemungkinan penyebabnya adalah atonia uteri. • Pilihan B dan C tidak dipilih karena tidak ada keterangan yang mendukung untuk kondisi tersebut.

Perdarahan Postpartum: Atonia Uteri • Merupakan penyebab tersering PPH • Faktor Risiko dan Etiologi – – – –

Overdistensi uterus (makrosomia, polihidramnion, gemelli dll) Kontraksi uterus lemah akibat persalinan lama atau induksi Implantasi plasenta di segmen bawah uterus Toksin Bakteri, hipoksia, atau hipotermia

• Tatalaksana – Resusitasi perdarahan – Kosongkan kandung kemih – Oksitosin 5 IU bolus IV ATAU 20 IU dalam 1 L NS secepatnya ATAU 10 IU IM bila akses IV sulit • http://emedicine.medscape.com/article/275038-treatment#d12 • http://patient.info/doctor/postpartum-haemorrhage

Atonia uteri

362 Wanita G2P0A1 usia kehamilan 32 minggu datang dengan perut mulas-mulas sejak 6 jam yang lalu, riwayat keputihan berbau warna hijau. Komplikasi terberat yang dapat terjadi adalah… A. Kematian janin B. Kelahiran prematur C. Perdarahan post partum D. Endometritis E. Korioamnionitis

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3008318/

Analisis Soal • Pasien hamil usia 32 minggu dengan keluhan perut mulasmulas sejak 6 jam yang lalu. Adanya riwayat keputihan berbau dan berwarna hijau menunjukkan riwayat infeksi trikomonas. • Komplikasi yang dapat terjadi pada trikomoniasis selama kehamilan diantaranya adalah persalinan prematur dan korioamnionitis. • Korioamnionitis dapat terjadi ada kondisi selaput ketuban masih intak (tanpa ada ketuban pecah dini), terutama pada infeksi di genitalia. • Namun, karena pertanyaannya adalah komplikasi terberat maka dipilih korioamnionitis karena dapat menyebabkan gawat janin • Namun, karena pertanyaannya adalah komplikasi terberat maka dipilih korioamnionitis karena dapat menyebabkan gawat janin.

TRIKOMONIASIS • •

• • • • • • •

Oval, panjang 4-32 μm dan lebar 2,4-14,4 μm, memiliki flagella; Tidak memiliki bentuk kista Discharge: Keputihan kuning-kehijauan, berbusa, berbau busuk Gejala: Gatal, Dispareunia, Disuria Pemeriksaan mikroskopik: motile trichomonads dan leukosit Pemeriksaan Amine whiff test: strong odor Kultur: media Diamond Ph 4.5 Tanda khas: Strawberry cervix Terapi Metronidazole – – – –

2 gram, dosis sekali minum (single dose; DOC CDC 2015) 250 mg 3 kali sehari selama 7-10 hari 500 mg 2 kali sehari selama 5-7 hari Dapat digunakan untuk kehamilan trimester berapapun (CDC)

Komplikasi Obstetrik Trikomoniasis • • • •

Ketuban Pecah Dini Korioamnionitis Persalinan prematur Bayi berat lahir rendah

Coleman, J. S., Gaydos, C. A., & Witter, F. (2013). Trichomonas vaginalis vaginitis in obstetrics and gynecology practice: new concepts and controversies. Obstetrical & gynecological survey, 68(1), 43–50. doi:10.1097/OGX.0b013e318279fb7d

363 Ibu hamil G3P2A0, dibawa ke IGD dengan keluhan mulas, nyeri perut bawah. Pemeriksaan fisik pembukaan lengkap, kepala hodge 4, sudah dipimpin persalinan 1 jam bayi belum lahir. Ibu sudah tidak ada tenaga. Diagnosis dan tatalaksana yang tepat untuk kondisi tersebut adalah… A. Partus kala II memanjang, ekstraksi vakum B. Partus kala II memanjang, manuver kristeller C. Partus kala II memanjang, ekstraksi forceps D. Partus macet, induksi oksitosin E. Partus macet, episiotomy

Analisis Soal • Pasien G3P2A0 sedang menjalani persalinan sudah dipimpin 1 jam bayi belum lahir, sesuai untuk kondisi partus kala II memanjang. • Karena ibu sudah tidak ada tenaga untuk mengedan dan pembukaan sudah lengkap serta kepala di hodge 4 maka pilihan tatalaksananya adalah ekstraksi forceps.

Persalinan Lama • Definisi: Waktu persalinan memanjang karena kemajuan persalinan yang terhambat.

• Definisi berbeda sesuai fase kehamilan, klasifikasi diagnosisnya: – Distosia pada kala I fase aktif: grafik pembukaan serviks pada partograf antara garis waspada - garis bertindak/ sudah memotong garis bertindak, ATAU – Fase ekspulsi (kala II) memanjang: Bagian terendah janin pada persalinan kala II tidak maju. Batasan waktu: • Maks 2 jam untuk nulipara dan 1 jam untuk multipara, ATAU • Maks 3 jam untuk nulipara dan 2 jam untuk multipara bila menggunakan analgesia epidural

Persalinan dengan Alat Bantu: Forceps • Janin dilahirkan dengan tarikan cunam/ forceps di kepalanya • Forceps/cunam: Logam, terdiri dari sepasang sendok (kanan-kiri)

INDIKASI

KONTRA INDIKASI

• Ibu

• Ibu

– Sama dengan ekstraksi vakum, hanya ibu sudah tidak mampu mengejan/ his tidak adekuat

• Janin – Adanya gawat janin

• Waktu – Nullipara: 3 jam dengan anelgesi lokal, 2 jam tanpa anelgesi lokal – Multipara: 2 jam dengan anelgesi lokal, 1 jam tanpa anelgesi lokal

– Sama seperti pada ekstraksi vakum

• Janin – Bayi prematur (belum memiliki moulage yang baik  kompresi forceps  perdarahan periventrikular) – Letak lintang

364 Suami istri ke klinik untuk konsul suaminya. Menikah 5 tahun tapi belum punya anak. Pemeriksaan analisa sperma jumlah ejakulat 3ml, (N: 1.5 mL), konsentrasi 17juta/ml (N: 15 jt/mL), morfologi normal 52% (N: 4%) motilitas total 31% (N: 32%). A. Oligozoospermia. B. Astenozoospermia C. Teratozoospermia D. Oligoastenozoopsermia E. Oligoastenoteratozoospermia

Analisis Soal • Pasangan suami istri konsultasi untuk infertilitas dan melakukan Analisa sperma. • Hasil Analisa sperma didapatkan motilitas total 31% (kurang dari normal 32%) selebihnya dalam batas normal sehingga diagnosis suami adalah astenozoospermia.

Sperma Abnormal

• Azoospermia: tidak terdapat sperma hidup dalam cairan sperma dalam cairan ejakulat ejakulat • Oligospermia: jumlah sperma • Astenozoospermia: motilitas < kurang dari 20 juta per ml normal cairan ejakulat • Teratozoospermia: morfologi abnormal • Necrozoospermia: tidak ada

365 • Ibu hamil 12 minggu. Keluhan batuk 3 minggu yang lalu. Gejala khas TB (+), pemeriksaan penunjang BTA (+). Bagaimana cara pemberian terapi untuk kasus tersebut? A. Terapi TB segera dimulai regimen RHZE B. Terapi TB segera dimulai regimen RHZES C. Terapi TB mulai di trimester 2 regimen RHZE D. Terapi TB mulai trimester 3 regimen RHZE E. Terapi TB dimulai 2 minggu setelah diagnosis, regimen RHZE

Analisis Soal • Pasien hamil 12 minggu dengan keluhan batuk 3 minggu dengan gejala khas TB lainnya positif. Hasil pemeriksaan penunjang menunjukkan BTA (+) sehingga sesua untuk kondisi TB Paru. • Prinsip tatalaksana TB paru dalam kehamilan tidak berbeda dengan pengobatan TB pada umumnya, yaitu regimen kategori I yang terdiri dari rifampisin, INH, pirazinamid, dan etambutol dan dapat diberikan segera setelah diagnosis ditegakkan. • Streptomisin tidak boleh diberikan pada ibu hamil karena bersifat ototoksik dan dapat menyebabkan cacat janin.

TB Pada kehamilan • Obat antituberkulosis harus tetap diberikan kecuali streptomisin, dapat menembus barrier plasenta  efek samping streptomisin pada gangguan pendengaran janin (ototoksik) • Pada pasien TB yang menyusui, OAT dan ASI tetap dapat diberikan, walaupun beberapa OAT dapat masuk ke dalam ASI, akan tetapi konsentrasinya kecil dan tidak menyebabkan toksik pada bayi • Pada perempuan usia produktif yang mendapat pengobatan TB dengan rifampisin, dianjurkan untuk tidak menggunakan kontrasepsi hormonal, karena dapat terjadi interaksi obat yang menyebabkan efektivitas obat kontrasepsi hormonal berkurang. • Tidak ada indikasi pengguguran pada pasien TB dengan kehamilan

366 Pasien G1P0A0 36 minggu tiba-tiba keluar cairan dari jalan lahir 10 menit yang lalu. Tidak ada mulas dan janin masih gerak aktif. Tidak ada kelainan pada pemeriskaan fisik. Pemeriksaan yang spesifik untuk cairan ketuban adalah… A. Tes asam asetat B. Nitrazin test C. Pewarnaan KOH D. Whiff test E. Inspekulo

Analisis Soal • Pasien hamil 36 minggu keluar cairan dari jalan lahir 10 menit yang lalu, tanpa kontraksi. • Kondisi tersebut mengarahkan pada diagnosis ketuban pecah dini preterm (PPROM). • Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk memastikan cairan ketuban adalah tes nitrazin, dimana cairan ketuban akan berubah menjadi warna biru karena lebih basa. • Tes asam asetat  digunakan untuk skrining kanker serviks • Pewarnaan KOH  untuk deteksi infeksi jamur, misalnya pada kandidiasis vagina • Whiff test  pemeriksaan untuk keputihan yang mengarah pada bacterial vaginosis • Inspekulo  pemeriksaan umum untuk genitalia. Tidak spesifik untuk pemeriksaan cairan ketuban saja.

Analisis Soal • Pasien hamil 36 minggu keluar cairan dari jalan lahir 10 menit yang lalu, tanpa kontraksi. Kondisi tersebut mengarahkan pada diagnosis ketuban pecah dini preterm (PPROM). Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk memastikan cairan ketuban adalah tes nitrazin, dimana cairan ketuban akan berubah menjadi warna biru karena lebih basa. • Tes asam asetat  digunakan untuk skrining kanker serviks • Pewarnaan KOH  untuk deteksi infeksi jamur, misalnya pada kandidiasis vagina • Whiff test  pemeriksaan untuk keputihan yang mengarah pada bacterial vaginosis • Inspekulo  pemeriksaan umum untuk genitalia. Tidak spesifik untuk pemeriksaan cairan ketuban saja.

366. Ketuban Pecah Dini • Robeknya selaput korioamnion dalam kehamilan (sebelum onset persalinan berlangsung) • PPROM (Preterm Premature Rupture of Membranes): ketuban pecah saat usia kehamilan < 37 minggu • PROM (Premature Rupture of Membranes): usia kehamilan > 37 minggu

• Kriteria diagnosis : – – – – –

Usia kehamilan > 20 minggu Keluar cairan ketuban dari vagina Inspekulo : terlihat cairan keluar dari OUE Kertas nitrazin menjadi biru Mikroskopis : terlihat lanugo dan verniks kaseosa

• Pemeriksaan penunjang: USG (menilai jumlah cairan ketuban, menentukan usia kehamilan, berat janin, letak janin, kesejahteraan janin dan letak plasenta)

KPD: Diagnosis • Inspeksi • pengumpulan cairan di vagina atau mengalir keluar dari lubang serviks saat pasien batuk atau saat fundus ditekan

• Kertas nitrazin (lakmus) • Berubah menjadi biru (cairan amnion lebih basa)

• Mikroskopik • Ferning sign (arborization, gambaran daun pakis)

• Amniosentesis • Injeksi 1 ml indigo carmine + 9 ml NS  tampak pada tampon vagina setelah 30 menit

http://www.aafp.org/afp/2006/0215/p659.html

367 Perempuan, 30 tahun, datang dengan usia kehamilan 39 minggu, merasa mulas seperti akan melahirkan sejak 6 jam. Air ketuban dirasakan keluar 1 hari yang lalu. Vital sign dalam batas normal, his 2x/10 menit durasi 20 detik. Pemeriksaan dalam didapatkan dilatasi serviks 3-4cm. Dilakukan observasi selama 4 jam dan caput suksadenum besar, serviks edema. Tindakan yang dapat dilakukan adalah… A. Rujuk ke spesialis B. Oksitosin C. Observasi 4 jam D. Injeksi antibiotik E. Misoprostol

Analisis Soal • Pasien hamil 39 minggu mengatakan air ketuban keluar sejak 1 hari yang lalu dan saat ini mengalami tanda persalinan dengan his 2x/10 menit durasi 20 detik dan dilatasi serviks 3-4 cm. Setelah observasi selama 4, didapatkan kaput suksadenum besar dan serviks edema yang membuat persalinan per vaginam tidak memungkinkan. • Karena itu dipilih jawaban rujuk pasien ke spesialis untuk dilakukan persalinan section caesaria. • Injeksi antibiotik dapat dilakukan pada saat pasien berada di fasilitas lanjutan sebelum dilakukan terminasi.

Ketuban Pecah Dini • Robeknya selaput korioamnion dalam kehamilan (sebelum onset persalinan berlangsung) • PPROM (Preterm Premature Rupture of Membranes): ketuban pecah saat usia kehamilan < 37 minggu • PROM (Premature Rupture of Membranes): usia kehamilan > 37 minggu

• Kriteria diagnosis : – – – – –

Usia kehamilan > 20 minggu Keluar cairan ketuban dari vagina Inspekulo : terlihat cairan keluar dari OUE Kertas nitrazin menjadi biru Mikroskopis : terlihat lanugo dan verniks kaseosa

• Pemeriksaan penunjang: USG (menilai jumlah cairan ketuban, menentukan usia kehamilan, berat janin, letak janin, kesejahteraan janin dan letak plasenta)

KPD: Tatalaksana KETUBAN PECAH DINI MASUK RS • • • • •

PPROM Observasi: • Temperatur • Fetal distress Kortikosteroid

Sectio Caesarea

Antibiotik Batasi pemeriksaan dalam Observasi tanda infeksi & fetal distress

PROM

• • • • • • • •

• • • • • •

Kelainan Obstetri Fetal distress Letak sungsang CPD Riwayat obstetri buruk Grandemultipara Elderly primigravida Riwayat Infertilitas Persalinan obstruktif

Gagal Reaksi uterus tidak ada Kelainan letak kepala Fase laten & aktif memanjang Fetal distress Ruptur uteri imminens CPD

Letak Kepala

• •

Indikasi Induksi Infeksi Waktu

•

Berhasil Persalinan pervaginam

Sectio Caesarea • Prosedur bedah untuk kelahiran janin dengan insisi melalui abdomen dan uterus, disebut juga histerotomia untuk melahirkan janin dari dalam rahim

• Indikasi – Plasenta Previa sentralis dan lateralis(posterior) – Panggul Sempit(Panggul dengan CV 8 cm dapat dipastikan tidak dapat melahirkan pervaginam, 8-10 cm boleh dicoba dengan partus percobaan, baru setelah gagal dilakukan seksio caesaria sekunder – Disproporsi sefalo-pelvik(ketidak seimbangan antara ukuran kepala dan panggul) – Ruptura uteri mengancam – Partus Lama – Partus Lama(prolonged labor) – Partus Tak Maju – Distosia servik – Pre-eklampsia dan hipertensi

Sectio Caesarea: Indikasi • Malpresentasi janin: – Letak Lintang Semua primigravida dengan letak janin lintang harus ditolong dengan operasi seksio sesaria – Letak Bokong, dianjurkan seksio sesaria bila: • • • •

Panggul sempit Primigravida Janin besar dan Berharga Presentasi dahi dan muka(letak defleksi) bila reposisi dan cara-cara lain tidak berhasil • Presentasi rangkap, bila reposisi tidak berhasil • Gemelli

368 Perempuan, 25 tahun, nyeri saat menyusui 2 hari. Riwayat melahirkan 3 minggu yang lalu. Mammae dextra tampak puting kemerahan, lecet, puting pecah-pecah, dan terasa panas. Penyebab tersering kondisi tersebut adalah… A. Teknik menyusui tidak benar B. Dermatitis puting C. Bayi dengan lidah pendek D. Maserasi E. Infeksi jamur mulut bayi

Analisis Soal • Pasien baru melahirkan 3 minggu lalu datang dengan keluhan nyeri saat menyusui dan pada pemeriksaan mammae dextra puting tampak kemerahan, lecet, pecah-pecah dan panas. • Penyebab paling sering dari kondisi tersebut adalah Teknik perlekatan (latch on) yang tidak tepat sehingga jawabannya adalah A.

Mastalgia • Breast pain (mastalgia) is common in women and occasionally occurs in men • Etiology — Causes of nipple and breast pain postpartum include: – – – – – – –

Nipple injury including trauma from breast pumps Nipple vasoconstriction Engorgement Plugged ducts Nipple and breast infections Excessive milk supply Nipple dermatitis/psoriasis

Diagnosis • The onset of breast pain, as breast pain in the first days of breastfeeding is most often caused by poor latch, whereas infectious causes of breast pain occur later. • Description of the pain including the clinical setting. For example, pain that occurs in a mother who feels fullness of her breasts may be due to excessive milk supply. Whereas pain that occurs only with pumping may be due to trauma from the pump. • Feeding history that includes the frequency and duration of feedings, when the milk "came in," and how well the infant latches onto the breast. • Previous breastfeeding experience. • History of yeast infections. • Maternal breast surgeries including breast reduction, piercings and implants, or the presence of inverted nipples. • History of nipple pain or extreme sensitivity during pregnancy. • History of Raynaud syndrome or autoimmune disease.

Teknik Perlekatan Menyusui

www.womenshealth.gov

369 Wanita G1P0A0 datang ke klinik untuk ANC, hamil 38 minggu. Pemeriksaan Leopold 1 kosong, leopold 2 : teraba keras sisi kanan dan lunak sisi kiri, leopold 3 tidak teraba bagian janin. Letak janin berdasarkan pemeriksaan tersebut adalah… A. Letak lintang B. Letak kepala C. Letak oblik D. Letak bokong E. Letak memanjang

Analisis Soal • Pasien hamil 38 minggu pada pemeriksaan leopold didapatkan bagian keras (kepala) di sisi kanan dan lunak (bokong) di sisi kiri, sementara leopold 1 dan 3 kosong, sesuai untuk letak lintang.

Letak, presentasi, posisi dan habitus janin • Letak – Hubungan antara sumbu panjang fetus terhadap sumbu panjang ibu. Letak janin yang dapat dijumpai adalah letak lintang (transverse), longitudinal dan oblique

• Presentasi – Bagian terbawah janin yang berada/mendekati jalan lahir – Terdiri atas presentasi kepala, bokong, transversal, ganda, wajah dan dahi

• Posisi – Hubungan antara bagian terbawah janin terhadap tubuh ibu. Pada presentasi kepala yang menjadi penanda adalah vertex. Normalnya vertex berada di bagian anterior tubuh ibu

• Habitus – Sikap tubuh janin selama dalam uterus. – Normalnya sikap janin adalah kepala flexi dan dagu menyentuh sternum, punggung convex, paha melipat ke arah perut, tungkai flexi pada lutut,

Letak Lintang • • • • • •

Persalinan akan macet Lakukan versi luar bila permulaan inpartu dan ketuban intak Bila ada kontraindikasi versi luar lakukan SC Lakukan pengawasan adanya prolaps funikuli Dapat terjadi ruptura uteri Dalam obsteri modern, pada letak lintang inpartu dilakukan SC walaupun janin mati

Irmansyah, Frizar. Malpresentasi dan Malposisi

370 Seorang wanita, 23 tahun, datang dengan keluhan ingin menunda kehamilan. Pasien tidak ingat sama sekali mengenai hari terakhir haid. Pasien mengaku siklus haid tidak teratur dengan siklus terpanjang 35 hari dan siklus terpendek 25 hari. Kapan masa subur wanita tersebut? A. Hari ke 5-15 B. Hari ke 7-24 C. Hari ke 6-20 D. Hari ke 10-24 E. Hari ke 7-18

Analisis Soal • Pasien datang untuk menunda kehamilan dengan siklus haid yang tidak teratur. • Perhitungan masa subur untuk siklus haid yang tidak teratur adalah siklus terpendek-18 dan siklus terpanjang-11. • Pada pasien ini: – 25-18 = 7 – 35-11 = 24 – Maka masa subur pasien ini adalah hari ke 7-24

Masa subur • Menghitung masa subur – Siklus teratur  Siklus Haid – 14 hari = hari subur – Siklus tidak teratur: (siklus menstruasi terpendek – 18) dan (siklus menstruasi terpanjang - 11) – Menggunakan 3 – 6 bulan siklus menstruasi

• Mengukur suhu basal tubuh (pagi hari) • Saat ovulasi: suhu tubuh akan meningkat 1-2° C

OPTIMA JAKARTA

OPTIMA JAKARTA

371 Pasien wanita usia 28 tahun datang dengan keluhan terlambat haid. Pasien mengeluh mual dan keluar bercak darah. Pemeriksan inspekulo, cervix licin terdapat bercak darah di vagina tapi tidak ada perdarahan aktif. Tes HCG (+). Apa pemeriksan penunjang yang harus dilakukan selanjutnya? A. Periksa HCG untuk memastikan bahwa benar2 hamil B. Periksa Hb darah untuk menentukan perlu transfusi atau tidak C. Periksa USG abdomen untuk memastikan kandungan dapat diselamatkan atau tidak D. Periksa USG intravaginal untuk memastikan kantung kehamilan intak atau tidak E. Ct scan abdomen untuk memilik struktur intrapelvical

Analisis Soal • Pasien mengaku terlambat haid mengeluh mual dan keluar bercak darah. • Pada pemeriksaan ditemukan bercak darah di vagina tetapi tidak ada perdarahan aktif serta pemeriskaan b-HCG (+). Kondisi tersebut mengarahkan kemungkinan pada adanya abortus. • Untuk memastikan apakah kehamilan dapat dilanjutkan atau tidak, perlu dilakukan pemeriksaan USG abdomen.

Abortus • Definisi: – ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. – WHO IMPAC menetapkan batas usia kehamilan kurang dari 22 minggu, namun beberapa acuan terbaru menetapkan batas usia kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram

Abortus • Diagnosis  dengan bantuan USG – – – – –

Perdarahan pervaginam (bercak hingga berjumlah banyak) Perut nyeri & kaku Pengeluaran sebagian produk konsepsi Serviks dapat tertutup/ terbuka Ukuran uterus lebih kecil dari yang seharusnya

• Faktor Predisposisi Abortus Spontan – Faktor dari janin: kelainan genetik (kromosom) – Faktor dari ibu: infeksi, kelainan hormonal (hipotiroidisme, DM), malnutrisi, obat-obatan, merokok, konsumsi alkohol, faktor immunologis & defek anatomis seperti uterus didelfis, inkompetensia serviks, dan sinekhiae uteri karena sindrom Asherman – Faktor dari ayah: Kelainan sperma Depkes RI. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Bakti Husada

Jenis Abortus

372 Seorang ibu hamil berusia 24 tahun, G1P0A0 dengan usia kehamilan 14 minggu mengeluhkan sering merasa cepat lemas. Dilakukan pemeriksaan TTV dalam batas normal, pemeriksaan lab Hb : 8,5 mg/dl, AL, AT dalam batas normal. Apa yang akan anda berikan kepada pasien ini? A. Memberikan tablet Fe dengan kombinasi asam askorbat ketika diminum B. Memberikan tablet Fe dengan kombinasi asam salisilat ketika diminum C. Memberikan tablet Fe dengan kombinasi asam fusidat ketika diminum D. Memberikan tablet Fe dengan kombinasi asam fusidat ketika diminum E. Memberikan tablet Fe dengan kombinasi susu ketika diminum

Analisis Soal • Pasien hamil 14 minggu dengan keluhan lemas dan Hb 8,5 sesuai untuk kondisi anemia defisiensi besi. • Tatalaksana yang dapat diberikan adalah tablet Fe dengan kombinasi asam askorbat untuk meningkatkan penyerapan zat besi. • Konsumsi asam salisilat bersamaan dengan tablet Fe tidak dapat meningkatkan absorpsi besi, asam salisilat dapat menjadi salah satu penyebab anemia defisiensi besi, akibat perdarahan kronik pada GIT • Sementara, konsumsi tablet Fe bersamaan dengan susu justru dapat menurunkan absorpsi besi.

372. ANEMIA • Anemia adalah suatu kondisi dimana terdapat kekurangan sel darah merah atau hemoglobin. • Diagnosis : – Kadar Hb < 11 g/dl (pada trimester I dan III) atau < 10,5 g/dl (pada trimester II)

• Faktor Predisposisi : – – – –

Diet rendah zat besi, B12, dan asam folat Kelainan gastrointestinal Penyakit kronis Riwayat Keluarga

Tatalaksana Umum • Apabila diagnosis anemia telah ditegakkan, lakukan pemeriksaan apusan darah tepi untuk melihat morfologi sel darah merah. • Bila pemeriksaan apusan darah tepi tidak tersedia, berikan suplementasi besi dan asam folat. – Tablet yang saat ini banyak tersedia di Puskesmas adalah tablet tambah darah yang berisi 60 mg besi elemental dan 250 µg asam folat. – Pada ibu hamil dengan anemia, tablet tersebut dapat diberikan 3 kali sehari. Bila dalam 90 hari muncul perbaikan, lanjutkan pemberian tablet sampai 42 hari pascasalin. – Apabila setelah 90 hari pemberian tablet besi dan asam folat kadar hemoglobin tidak meningkat, rujuk pasien ke pusat pelayanan yang lebih tinggi untuk mencari penyebab anemia.

373 Seorang ibu post partum 5 hari yang lalu, mengeluhkan sesak napas , TTV : BP 90/70 HR 110 RR 32x/m T 36.6. Memiliki riwayat pre eclampsia. Pada pemeriksaan suara vesikuler, suara napas tambahan (-). Edema perifer (+). Mekanisme yang mendasari terjadinya hal ini adalah… A. Peningkatan tekanan darah B. Hypercoagulasi C. Peningkatan laju balik vena D. Peningkatan cardiac output E. Kekurangan protein darah

Analisis Soal • Pasien post partum 5 hari mengeluh sesak napas, pada pemeriksaan fisik terjadi penurunan tekanan darah, peningkatan frekuensi nadi, dan terdapat edema perifer. • Hal tersebut mengarah pada kondisi peripartum cardiomyopathy (PPCM) yaitu adanya tanda gagal jantung yang terjadi pada akhir masa kehamilan atau pasca persalinan tanpa penyebab lain yang jelas. • Ibu hamil dengan riwayat pre eklampsia memiliki risiko lebih besar untuk mengalami PPCM. • Pada PPCM, patofisiologi terjadinya sesak napas serupa dengan gagal jantung yaitu akibat peningkatan venous return (laju balik vena).

Kardiomiopati Peripartum • The European Society of Cardiology mendefinisikan Peripartum Cardiomyopathy (PPCM) sebagai suatu keadaan kardiomiopati idiopatik, berhubungan dengan kehamilan yang bermanifestasi: • Disfungsi sistolik ventrikel kiri (fraksi ejeksi <45%) • terjadi selama 1 bulan terakhir kehamilan sampai 5 bulan masa postpartum • tanpa penyakit kardiovaskuler lain (diagnostic by exclusion)

Kardiomiopati Peripartum • The risk of cardiac complications in pregnancy depends on: – – – – –

the underlying cardiac diagnosis, ventricular and valvular function, functional class, presence of cyanosis, pulmonary artery pressures, and other factors.

• Comorbidities, including for example rheumatoid and musculoskeletal diseases as well as mental disorders, should also be taken into account. • To assess the maternal risk of cardiac complications during pregnancy, the condition of the woman should be assessed, taking into account medical history, functional class, oxygen saturation, natriuretic peptide levels, echocardiographic assessment of ventricular and valvular function, intrapulmonary pressures and aortic diameters, exercise capacity, and arrhythmias. • Disease-specific risk should be assessed using the modified World Health Organization (mWHO) classification. ESC Guideline. https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/34/3165/5078465#133822810

Kardiomiopati Peripartum dan Preeklampsia • Preeclampsia and hypertension strongly predispose to PPCM. • A recent meta-analysis of 22 studies covering 979 cases of PPCM showed an overall prevalence of preeclampsia of 22%, >4 times the 3% to 5% population prevalence.

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.020491

Tanda gejala ppcm • Tahap awal – – – –

Edema tungkai Dyspneu on effort Paroksismal nocturnal dyspneu Batuk persisten

• Tahap lanjut – – – – – –

Kongesti hepar (hepatomegali) Nyeri epigastrik Nyeri kepala Hipotensi postural JVP meningkat Murmur regurgitasi serta bunyi gallop S3 dan S4

Manajemen ppcm

374 Seorang anak perempuan usia 16 tahun belum menstruasi, memiliki kakak perempuan yang sudah menarche di usia 12 tahun, TB: 127 cm, BB: 50 kg pasien mengatakan aktivitas biasa saja. Untuk mengetahui penyebab kondisi pasien, pemeriksaan yang diperlukan adalah… A. Estrogen B. Progesteron C. Prolactin D. FSH E. Tirosin

Analisis Soal • Pasien usia 16 tahun belum menstruasi dapat dikatakan mengalami amenorea primer. • Pada pemeriksaan didapatkan TB 127 cm BB 50 kg yang sesuai untuk kondisi obesitas. • Pada kasus amenorea primer pemeriksaan pertama yang dilakukan adalah pemeriksaan FSH untuk mengetahui apakah penyebabnya dari ovarium atau gangguan fungsi hipotalamus.

Gangguan Menstruasi Disorder

Definition

Amenorrhea Primer

Tidak pernah menstruasi setelah berusia 15 tahun, atau berusia 13 tahun tanpa menstruasi sebelumnya dan tidak terdapat tanda-tanda perkembangan seksual sekunder

Amenorrhea Sekunder

Tidak terdapat menstruasi selama 3 bulan pada wanita dengan sklus haid teratur, atau 6 bulan pada wanita dengan siklus menstruasi tidak teratur

Oligomenorea

Menstruasi yang jarang, siklus menstruasi berada antara >35 hari hingga 3 bulan; atau dengan perdarahan yang sangat sedikit

Polimenorea

Gangguan menstruasi dimana siklus menstruasi menjadi <21 hari

Menorrhagia

Perdarahan yang banyak dan memanjang pada interval menstruasi yang teratur; volume darah yang hilang saat menstruasi 80 mL (normal 35-40 mL)

Metrorrhagia

Perdarahan pada interval yang tidak teratur, biasanya diantara siklus

Menometrorrhagia

Perdarahan yang banyak dan memanjang, lebih sering dibandingkan dengan siklus normal

Gangguan Menstruasi: Kelainan dan Diagnosis

Hunter TM. Heiman DL. Amenorrhea. Am Fam Physician.

375 Perempuan dirujuk ke rumah sakit dengan perdarahan post partum. Perdarahan banyak bergumpal-gumpal, placenta tidak lahir dari 1 jam yang lalu. Selain itu didapatkan juga kontraksi uterus yang kurang baik. Komplikasi yang dapat terjadi adalah… A. DIC B. Hematom C. Subinvolusio uterus D. Ruptur uteri E. Infeksi puerperium

Analisis Soal • Pasien dengan perdarahan post partum akibat plasenta tidak lahir dan kontraksi uterus yang kurang baik. • Adanya perdarahan yang hebat membuat tubuh melepaskan banyak procoagulant dan memicu fibrinolysis sehingga terjadi DIC (disseminated intravascular coagulation). • Kondisi ini akan memperberat perdarahan pada pasien.

Hemorrhagia Post Partum: Complications • A critical feature of a massive hemorrhage in obstetrics is the development of disseminated intravascular coagulation (DIC), which, in contrast to DIC that develops with hemorrhage from surgery or trauma, is frequently an early feature. https://www.aafp.org/afp/2017/0401/p442.htmla

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21668737

Hemorrhagia Post Partum Etiologi (4T dan I)

Pemeriksaan

• Tone (tonus) – atonia uteri

• Palpasi uterus

• Trauma – trauma traktus genital

• Memeriksa plasenta dan ketuban:

• Tissue (jaringan)- retensi plasenta

– Bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uterus. – lengkap atau tidak.

• Melakukan eksplorasi kavum uteri untuk mencari : – Sisa plasenta dan ketuban. – Robekan rahim. – Plasenta suksenturiata.

• Inspekulo :

• Thrombin – koagulopati • Inversio Uteri

– untuk melihat robekan pada serviks, vagina dan varises yang pecah.

• Pemeriksaan laboratorium : – periksa darah, hemoglobin, clot observation test (COT), dan lain-lain.

Hemorrhagia Post Partum: Diagnosis G E J A L A D A N TA N D A YA N G S E L A L U A D A

G E J A L A & TA N D A YA N G KADANG-KADANG ADA

• •

Uterus tidak berkontraksi dan lembek Perdarahan setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer)

• • • •

Perdarahan segera • Darah segar yang mengalir segera setelah bayi • lahir • Uterus kontraksi baik Plasenta lengkap

• • •

Plasenta belum lahir setelah 30 menit Perdarahan segera (P3) Uterus kontraksi baik

•

•

Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap Perdarahan segera

•

•

DIAGNOSIS

Syok

Atonia uteri

Pucat Lemah Menggigil

Robekan jalan lahir

Retensio plasenta

• •

Tali pusat putus akibat traksi berlebihan Inversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan

• • •

Uterus berkontaksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang (kontraksi hilang-timbul)

Tertinggalnya sebagian plasenta

Hemorrhagia Post Partum: Diagnosis G E J A L A D A N TA N D A YA N G S E L A L U A D A

GEJALA DAN TA N D A YA N G KADANG-KADANG ADA

DIAGNOSIS

• • • • •

Uterus tidak teraba Lumen vagina terisi massa Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir) Perdarahan segera Nyeri sedikit atau berat

• •

Syok neurogenik Pucat dan limbung

Inversio uteri

• • •

Sub-involusi uterus Nyeri tekan perut bawah Perdarahan > 24 jam setelah persalinan. Perdarahan sekunder atau P2S. Perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi)

• •

Anemia Demam

Perdarahan terlambat Endometritis atau sisa plasenta (terinfeksi atau tidak)

•

Perdarahan segera (Perdarahan intraabdominal dan / atau pervaginam Nyeri perut berat atau akut abdomen

• • •

Syok Nyeri tekan perut Denyut nadi ibu cepat

Robekan dinding uterus (Ruptura uteri

•

376 Perempuan , G1P0A0 hamil 32 minggu, KU tanda vital dbn, DJJ baik, keluar lendir darah dari jalan lahir, his teratur 2-3x/10menit. Pemeriksaan dalam : selaput membran intak, dilatasi serviks 2-3 cm. Tatalaksana yang tepat adalah… A. Hidrasi B. Tokolitik dan kortikosteroid C. Antibiotik dan tokolitik D. Antibiotik dan uterotonic E. Induksi oksitosin

Analisis Soal • Pasien hamil 32 minggu dengan keluhan keluar lender darah dari jalan lahir, his 2-3x/10 menit, dilatasi serviks 2-3 cm, dan selaput membrane intak sesuai untuk kondisi partus prematurus iminens (PPI). • Pada PPI tatalaksananya adalah pemberian tokolitik, pematangan fungsi paru janin (bila usia kehamilan <35 minggu) dengan kortikosteroid, dan antibiotik untuk pencegahan infeksi. • Dipilih pilihan B, karena tokolitik dan kortikosteroid merupakan prioritas pada tatalaksana PPI.

Partus Prematurus Iminens • POGI (Semarang, 2008): persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu • (Wibowo, 1997): Kontraksi uterus yang teratur setelah kehamilan 20 minggu dan sebelum 37 minggu dengan interval kontraksi 5-8 menit atau kurang + satu atau lebih tanda berikut: – Perubahan serviks yang progresif – Dilatasi serviks 2 cm atau lebih – Penipisan serviks 80 % atau lebih

Faktor Risiko & Diagnosis PPI Menurut Wijnyosastro (2010) dan Rompas (2004) Janin & Plasenta

Perdarahan trimester I, perdarahan antepartum, KPD, pertumbuhan janin terhambat, cacat kongenital, gemeli, polihidramnion

Ibu

DM, preeklampsia, HT, ISK, infeksi dengan demam, kelainan bentuk uterus, riwayat partus preterm/abortus berulang, inkompetensi serviks, narkotika, trauma, perokok berat, kelainan imun/rhesus, serviks terbuka > pada 32 minggu, riwayat konisasi

Kriteria Diagnosis PPI (American College of Obstetricians and Gynecologists, 1997) 1.

Kontraksi yang terjadi dengan frekuensi 4x dalam 20 menit atau 8x dalam 60 menitplus perubahan progresif pada serviks

2.

Dilatasi serviks lebih dari 1 cm

3.

Pendataran serviks > 80%

Tatalaksana PPI: Tokolitik Obat

Dosis

Efek Samping

Ca antagonis (nifedipin)

• 10 mg/PO diulang 2-3x/jam, lanjut per 8 jam hingga kontraksi hilang • Maintenance: 3 x 10 mg

Beta mimetik (terbutalin, ritrodin, isoksuprin, salbutamol)

Salbutamol • IV: 20-50 μg/menit • PO: 4 mg, 2-4 x/hari (maintenance) Terbutalin • IV: 10-15 μg/menit • Subkutan: 250 μg/6 jam • PO: 5-7.5 mg/8 jam (maintenance)

Hiperglikemia, hipokalemia, hipotensi, takikardia, iskemi miokardial, edema paru

MgSO4

• Bolus: 4-6 g/IV selama 20-30 menit • IV: 2-4 g/jam (maintenance)

Edema paru, letargi, nyeri dada, depresi napas (ibu & janin)

Penghambat Prostaglandin (indometasin, sulindac)

-

Risiko kardiovaskular

Pematangan Paru • Akselerasi pematangan fungsi paru janin – Bila usia kehamilan < 35 minggu – Obat: • Betametason 2 x 12 mg IM, jarak pemberian 24 jam • Deksametason 4 x 6 mg IM, jarak pemberian 12 jam • Peningkat surfaktan: thyrotropin releasing hormone 200 ug IV ATAU inositol

• Pencegahan infeksi – – – –

DOC: eritromisin 3 x 500 mg selama 3 hari Ampisilin 3 x 500 mg selama 3 hari Klindamisin Kontra indikasi: amoksiklav  risiko necrotizing enterocolitis

377 Seorang perempuan berusia 27 tahun datang dengan keluhan mual muntah di pagi hari. Pasien mengatakan bahwa telat menstruasi sejak 3 minggu. Didapatkan hasil Plano tes (+). Apakah pemeriksaan lanjutan yang diperlukan untuk mengetahui derajat keparahan penyakit ? A. Fungsi ginjal B. Urin rutin C. Fungsi hati D. Darah lengkap E. Apusan darah

Analisis Soal • Pasien terlambat menstruasi 3 minggu dan plano test (+) mengarahkan pada kondisi kehamilan. • Saat ini pasien mengalami mual dan muntah di pagi hari. • Derajat hyperemesis gravidarum ditentukan berdasarkan tanda dehidrasi, syok, jumlah urin yang menurun, serta ketosis. • Hal tersebut dapat diketahui melalui sejumlah pemeriksaan. • Dehidrasi dan syok dapat dinilai secara jelas melalui tanda vital dan gejala klinis (penurunan tekanan darah, peningkatan frekuensi nadi), sementara ketosis dapat terlihat dari pemeriksaan urin. • Karena itu, dipilih pemeriksaan urin.

Emesis Gravidarum • Emesis gravidarum (nausea and vomiting of pregnancy /NVP) – NVP should only be diagnosed when onset is in the first trimester of pregnancy and other causes of nausea and vomiting have been excluded. – Nausea and vomiting of varying severity usually commence between the first and second missed menstrual period and continue until 14 to 16 weeks’ gestation

• Hiperemesis gravidarum – protracted NVP with the triad of more than 5% prepregnancy weight loss, dehydration and electrolyte imbalance. RCOG. The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum. 2016

Hiperemesis Gravidarum Emesis gravidarum: • NVP without complication, frequency is usually <5 x/day • 70% of patients: Began between the 4th and 7th menstrual week • 60% of patients: resolution by 12 weeks . 99% of patienst by 20 weeks

Hyperemesis gravidarum (no universally accepted definition) • NVP with complications: – dehydration, – hyperchloremic alkalosis, – ketosis Grade 1

Low appetite, epigastrial pain, weak, pulse 100 x/min, systolic BP low, signs of dehydration (+)

Grade 2

Apathy, fast and weak pulses, icteric sclera (+), oliguria, hemoconcentration, aceton breath

Grade 3

Somnolen – coma, hypovolemic shock, Wernicke encephalopathy.

1. http://student.bmj.com/student/view-article.html?id=sbmj.c6617. 2. http://emedicine.medscape.com/article/254751-overview#a0104. 3. Bader TJ. Ob/gyn secrets. 3rd ed. Saunders; 2007. 4. Mylonas I, et al. Nausea and Vomiting in Pregnancy. Dtsch Arztebl 2007; 104(25): A 1821–6.

378 Seorang perempuan usia 28 tahun datang ke puskesmas untuk melahirkan anak pertama. Janin tunggal hidup, plasenta dilahirkan 15 menit setelah anak lahir. Tampak darah dari robekan jalan lahir dari garis tengah sampai perineum, laserasi musculus peritoneum horizonal tetapi tidak sampai ke musculus spingter ani. Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Apa tatalaksana untuk kondisi tersebut? A. Rujuk dokter spesialis B. Jahit perineum C. Tampon perdarahan D. Injeksi asam traneksamat E. Masase uterus

Analisis Soal • Pasien pasca melahirkan anak pertama mengalami perdarahan dari robekan jalan lahir daroi garis tengah sampai perineum, laserasi musculus peritoneum horizontal, tetapi tidak sampai ke musculus sfingter ani. • Hal tersebut sesuai dengan rupture perineum grade II. Tatalaksana untuk kondisi tersebut adalah jahit perineum yang dapat dilakukan oleh dokter umum, sehingga tidak perlu rujuk ke dr.spesialis.

Ruptur perineum I

Luasnya robekan hanya sampai mukosa vagina, komisura posterior tanpa mengenai kulit perineum. Tidak perlu dijahit jika tidak ada perdarahan dan posisi luka baik

II

Robekan yang terjadi lebih dalam yaitu mengenai mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum dan otot perineum. Jahit menggunakan teknik penjahitan laserasi perineum.

III

Robekan yang terjadi mengenai mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum hingga otot sfingter ani.

IV

Mengenai mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot sfingter ani sampai ke dinding depan rektum. Penolong asuhan persalinan normal tidak dibekali keterampilan untuk reparasi laserasi perineum derajat tiga atau empat. Segera rujuk ke fasilitas rujukan

379 Perempuan usia 35 tahun, G2P1A0 hamil usia 24 minggu, fundus uteri teraba setinggi umbilikus, pada pemeriksaan leopold, leopold 1 teraba bangunan keras, leopold 2 teraba keras datar sebalah kanan dan bangunan kecil sebelah kiri. Dimana dapat menemukan DJJ dengan pemeriksaan dopler? A. Arah jam 7 bawah umbilikus B. Arah jam 5 bawah umbilikus C. Arah jam 11 atas umbilikus D. Atas jam 1 atas umbilikus E. Dibawah umbilicus

Analisis Soal • Pasien hamil 24 minggu dengan hasil pemeriksaan leopold, TFU setinggi umbilikus, leopold 1 bangunan keras (kepala), leopold 2 keras dan datar di sebelah kanan (punggung kanan) dan bangunan kecil sebelah kiri. • Pemeriksaan DJJ umumnya terletak di punggung janin (sebelah kanan) sehingga pada pasien ini akan terdengar di sisi sebelah kanan. • Karena kehamilan 24 minggu sedikit diatas umbilicus, maka DJJ pasien akan terdengar lebih kuat di bawah umbilicus sebelah kanan sehingga jawaban yang paling tepat adalah arah jam 7 bawah umbilikus

Posisi Mendengar Denyut Jantung Janin (DJJ)

http://www.open.edu/openlearncreate/mod/oucontent/view.php?id=41&printable=1

Letak, presentasi, posisi dan habitus janin • Letak – Hubungan antara sumbu panjang fetus terhadap sumbu panjang ibu. Letak janin yang dapat dijumpai adalah letak lintang (transverse), longitudinal dan oblique

• Presentasi – Bagian terbawah janin yang berada/mendekati jalan lahir – Terdiri atas presentasi kepala, bokong, transversal, ganda, wajah dan dahi

• Posisi – Hubungan antara bagian terbawah janin terhadap tubuh ibu. Pada presentasi kepala yang menjadi penanda adalah vertex. Normalnya vertex berada di bagian anterior tubuh ibu

• Habitus – Sikap tubuh janin selama dalam uterus. – Normalnya sikap janin adalah kepala flexi dan dagu menyentuh sternum, punggung convex, paha melipat ke arah perut, tungkai flexi pada lutut,

380 Seorang wanita, 34 tahun, G1POA0 37 minggu. Mengeluhkan kencang-kencang dan mulas sejak pagi hari. Pada pemeriksaan dalam ditemukan kepala bayi sudah crowning namun tidak ada putar paksi luar. Tatalaksana pada kasus ini yang tepat adalah… A. Perasat McRoberts B. Perasat Lovset C. Perasat anterior smith D. Perasat Zavanelli E. Perasat Gaskin

Analisis Soal • Pasien hamil 37 minggu sedang dalam persalinan dengan kepala bayi sudah crowning namun tidak ada putaran paksi luar sehingga kemungkinan pasien mengalami distosia bahu. • Langkah awal tatalaksana distosia bahu adalah meminta pertolongan dan mengangkat tungkai dan bokong ibu hingga hiperfleksi yang disebut perasat McRoberts. – Umumnya, 70% kasus distosia bahu dapat diselesaikan dengan perasat ini.

• Perasat Lovset  manuver yang dilakukan untuk persalinan letak bokong (breech delivery). • Perasat zavanelli  teknik yang dapat dilakukan juga pada distosia bahu, dilakukan dengan mengembalikan kepala ke posisi oksiput anterior atau posterior apabila kepala janin telah berputar dari posisi tersebut. Teknik ini dilakukan setelah perasat lain dilakukan, bukan utama. • Perasat Gaskin  disebut juga ”all fours” dimana ibu berada dalam posisi seperti merangkak (bertumpu pada tangan dan kaki), serupa dengan zavanelli juga bukan merupakan Teknik pertama yang dilakukan pada distosia bahu. • Anterior smith  pendekatan yang dilakukan untuk tindakan total hip arthroplasty.

Management of Shoulder Dystocia Ask for help Lift - the buttocks - the legs

} McRobert’s manoeuver

Anterior disimpaction of shoulder - rotate to oblique - suprapubic pressure

Rotation of the posterior shoulder - Woods’ manoeuver Manual removal of posterior arm

Avoid the P’s • Panic

• Pulling

(on the head)

• Pushing

(on the fundus)

• Pivoting

(sharply angulating the head, using the coccyx as a fulcrum)

Ask for HELP • get the mother on your side • partner, coach • nursing • notify physician back up or other appropriate personnel

Lift - McRobert’s Manoeuver

Lifting the legs and buttocks • McRobert’s manoeuver • flexion of thighs on abdomen • requires assistance

• 70% of cases are resolved with this manoeuvre alone

Gaskin Maneuver

OPTIMA JAKARTA

OPTIMA JAKARTA

381 Seorang Wanita, usia 27 tahun G1P0A0 37 minggu datang karena terdapat rembes darah lendir banyak dari 1 jam yang lalu. Pasien juga mengeluhkan sudah kencengkenceng 2 minggu. Pada pemeriksaan TFU tampak ukurannya besar melebihi usia kehamilan. Bagian janin tidak mudah teraba. Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien ini adalah... A. Tali Pusat terlilit B. Vasa Previa C. Korioamnionitis D. Ruptur Uteri E. Inversi uteri

Analisis Soal • Pasien hamil 37 minggu dapat dengan keluhan keluar lendir darah sejak 1 jam yang lalu disertai kencang-kencang sejak 2 minggu. Pada pemeriksaan TFU ukuran lebih dari usia kehamilan dan bagian janin tidak mudah teraba sesuai dengan kondisi polihidramnion. • Salah satu komplikasi polihidramnion adalah perdarahan post partum akibat rupture uteri. Hal ini disebabkan karena pada polihdramnion, uterus mengalami overdistensi sehingga rentan mengalami rupture saat proses persalinan.

Polihidramnion • Volume air ketuban lebih 2000 cc • Muncul sesudah kehamilan lebih 20 minggu • Etiologi – Rh isoimunisasi, DM, gemelli, kelainan kongenital dan idiopatik

• Gejala – – – – – – –

Sering pada trimester terakhir kehamilan Fundus uteri ≥ tua kehamilan DJJ sulit didengar Ringan : sesak nafas ringan Berat : air ketuban > 4000 cc Dyspnoe & orthopnea Oedema pada extremitas bawah

• Diagnosis – Palpasi dan USG Buku Saku Pelayanan Ibu, WHO

Polihidramnion: Tatalaksana • • • • • • •

Identifikasi penyebab Kronik hidramnion : diet protein ↑, cukup istirahat Polihidramnion sedang/berat, aterm → terminasi Penderita di rawat inap, istirahat total dan dimonitor Jika dyspnoe berat, orthopnea, janin kecil → amniosintesis Amniosintesis, 500 – 1000 cc/hari → diulangi 2 – 3 hari Bila perlu dapat dipertimbangkan pemberian tokolitik

• Komplikasi – – – – – –

Kelainan letak janin partus lama solusio plasenta tali pusat menumbung dan PPH (post partum haemorrhage) Prematuritas dan kematian perinatal tinggi Buku Saku Pelayanan Ibu, WHO

• Faktor risiko ruptur – Multiparitas – kehamilan di usia tua – kelainan plasenta (plasenta akreta, inkreta, dsb), – overdistensi uterus (multipel gestasi, polihidramnion), – distosia, dsb.

https://reference.medscape.com/article/275854-overview

382 Perempuan, 32 tahun, hamil 42 minggu, belum ada keluhan nyeri pinggang hingga menembus belakang, keluar cairan dari jalan lahir. Letak janin memanjang, kepala belum masuk Pintu atas panggul.TTV dbn, Promontorium dan ischiadika tidak teraba. Apa yang menyebabkan hal tersebut? A. Anencepal fetal B. Kelainan bentuk serviks C. Panggul sempit D. Besarnya janin E. Malposisi janin

Analisis Soal • Pasien hamil 42 minggu mengeluh nyeri pinggang tembus ke belakang serta keluar cairan dari jalan lahir. Diketahui letak janin memanjang. • Promontorium dan ischiadika tidak teraba artinya panggul cukup luas untuk dilalui janin, • tetapi kepala masih belum masuk pintu atas panggul sehingga kemungkinan ukuran janin besar hingga tidak masuk ke ruang panggul.

Pelvimetri klinis • Tulang panggul terdiri atas: – Os koksa (Os innominata, fusi dari os ilium, ischium, dan os pubis) – Os sakrum – Os koksigis

• Secara fungsional, panggul terdiri atas 2 bagian: – Pelvis mayor (false pelvis)→ terletak diatas linea terminalis – Pelvis minor (true pelvis) → terletak di bawah linea terminalis. Memiliki peran penting dalam obstetri. • Pintu atas panggung (PAP) • Ruang panggul • Pintu bawah panggul (PBP)

Pintu Atas Panggul • PAP dibentuk oleh promontorium korpus vertebrae sakral 1, linea innominata (linea terminalis, dan pinggir atas simfisis. • 4 diameter pada PAP: – Diameter anteroposterior/ true conjugate/ konjungata vera→ diukur dari pinggir atas simfisis pubis ke promontorium, ± 11cm – Diameter transversa→ jarak terjauh garis melintang pada PAP ± 12,5-13 cm – 2 diameter oblikus→ garis dari artikulasio sakro-iliaka ke titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera dan diteruskan ke linea innominata

383 Seorang wanita, 40 tahun, P5A0 datang ke IGD dengan keterangan rujukan perdarahan paska persalinan. Pasien baru bersalin 2 jam yang lalu. Pada pemeriksaan fisik keadaan umum pasien lemah, TD 70/50 mmHg, nadi 112x/menit, lemah, suhu 37,1C. Apa tatalaksana yang tepat pada pasien? A. Memberikan O2 dengan non-rebreathing mask B. Memberikan resusitasi cairan C. Memasang endotracheal tube D. Melakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan darah lengkap E. Transfusi darah

Analisis Soal • Pasien pasca persalinan 2 jam yang lalu mengalami perdarahan dengan kondisi tekanan darah menurun dan peningkatan frekuensi nadi. Hal tersebut mengarah pada kondisi syok hipovolemik akibat perdarahan. • Tatalaksana yang tepat adalah pemberian resusitasi cairan.

Hemorrhagia Post Partum Etiologi (4T dan I)

Pemeriksaan

• Tone (tonus) – atonia uteri

• Palpasi uterus

• Trauma – trauma traktus genital

• Memeriksa plasenta dan ketuban:

• Tissue (jaringan)- retensi plasenta

– Bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uterus. – lengkap atau tidak.

• Melakukan eksplorasi kavum uteri untuk mencari : – Sisa plasenta dan ketuban. – Robekan rahim. – Plasenta suksenturiata.

• Inspekulo :

• Thrombin – koagulopati • Inversio Uteri

– untuk melihat robekan pada serviks, vagina dan varises yang pecah.

• Pemeriksaan laboratorium : – periksa darah, hemoglobin, clot observation test (COT), dan lain-lain.

HPP: Tatalaksana 2 komponen utama: 1. Tatalaksana perdarahan obstetrik dan kemungkinan syok hipovolemik 2. Identifikasi dan tatalaksana penyebab utama

384 Seorang wanita, 30 tahun, G2P1 hamil 13-14 minggu datang ke poliklinik RSU dengan keluhan keluar darah banyak bergumpal-gumpal serta jaringan menyerupai daging dan nyeri perut bagian bawah sejak satu hari lalu. Saat ini perdarahan berhenti. Pada pemeriksaan keadaan umum: Baik. Pada pemeriksaan tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan bimanual: tampak porsio lunak dengan OS terbuka. Pada pemeriksaan sonografi ditemukan kavum uteri: sisa jaringan (+). Apakah tatalaksana yang paling tepat yang segera diberikan pada kasus diatas? A. Kuretase B. Laparatomi C. Dilatasi D. Laparaskopi E. Histeroskopi

Analisis Soal • Pasien hamil 13-14 minggu dengan keluhan keluar darah bergumpal serta jaringan menyerupai daging dan nyeri perut. Perdarahan saat ini sudah berhenti. • Pada pemeriksaan porsio tampak lunak, OS terbuka, dan terdapat sisa jaringan pada pemeriksaan USG. Kondisi tersebut sesuai dengan abortus inkomplit. • Pada abortus inkomplit tatalaksana yang tepat adalah evakuasi isi uterus dengan kuretase.

Abortus: Tatalaksana Umum • Lakukan penilaian secara cepat mengenai keadaan umum ibu termasuk tanda-tanda vital (nadi, tekanan darah, pernapasan, suhu). • Periksa tanda-tanda syok (akral dingin, pucat, takikardi, tekanan sistolik <90 mmHg). Jika terdapat syok, lakukan tatalaksana awal syok • Jika tidak terlihat tanda-tanda syok, tetap pikirkan kemungkinan tersebut saat penolong melakukan evaluasi mengenai kondisi ibu karena kondisinya dapat memburuk dengan cepat • Bila terdapat tanda-tanda sepsis atau dugaan abortus dengan komplikasi, berikan kombinasi antibiotika sampai ibu bebas demam untuk 48 jam: – Ampicillin 2 g IV/IM kemudian 1 g diberikan setiap 6 jam – Gentamicin 5 mg/kgBB IV setiap 24 jam – Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam

• Segera rujuk ibu ke rumah sakit . • Semua ibu yang mengalami abortus perlu mendapat dukungan emosional dan konseling kontrasepsi pasca keguguran. • Lakukan tatalaksana selanjutnya sesuai jenis abortus

Tatalaksana Abortus Inkomplit •

•

•

Jika perdarahan ringan atau sedang dan kehamilan usia kehamilan kurang dari 16 minggu, gunakan jari atau forsep cincin untuk mengeluarkan hasil konsepsi yang mencuat dari serviks. Jika perdarahan berat dan usia kehamilan kurang dari 16 minggu, lakukan evakuasi isi uterus. Aspirasi vakum manual (AVM) adalah metode yang dianjurkan. Kuret tajam sebaiknya hanya dilakukan bila AVM tidak tersedia. Jika evakuasi tidak dapat segera dilakukan, berikan ergometrin 0,2 mg IM (dapat diulang 15 menit kemudian bila perlu). Jika usia kehamilan lebih dari 16 minggu, berikan infus 40 IU oksitosin dalam 1 liter NaCl 0,9% atau Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes per menit untuk membantu pengeluaran hasil konsepsi. – Lebih disarankan untuk memakai kuret tajam jika usia kehamilan >16 minggu

• •

•

Lakukan evaluasi tanda vital pascatindakan setiap 30 menit selama 2 jam. Bila kondisi ibu baik, pindahkan ibu ke ruang rawat. Lakukan pemeriksaan jaringan secara makroskopik dan kirimkan untuk pemeriksaan patologi ke laboratorium. Lakukan evaluasi tanda vital, perdarahan pervaginam, tanda akut abdomen, dan produksi urin setiap 6 jam selama 24 jam. Periksa kadar hemoglobin setelah 24 jam. BIla hasil pemantauan baik dan kadar Hb >8 g/dl, ibu dapat diperbolehkan pulang

385 Pasien, 22 tahun, G1P0A0 datang dengan keluhan keluar bercak darah disertai jaringan sebesar ujung jempol berwarna putih, tanpa rasa nyeri. Pasien mengaku terlambat haid 1 bulan. Pada pemeriksaan inspeksi perdarahan hanya sedikit, tampak OUE internum dan eksternum menutup. Tatalaksana untuk kondisi tersebut adalah… A. Kuretase B. Laparotomi C. Konseling pasien D. Dilatasi E. Resusitasi cairan

Analisis Soal • Pasien terlambat haid 1 bulan datang dengan keluhan keluar bercah darah disertai jaringan dari jalan lahir tanpa rasa nyeri sesuai untuk diagnosis abortus komplit. • Pada abortus komplit tidak perlu dilakukan evakuasi isi uterus lagi dan pasien diberikan konseling untuk memberikan dukungan emosional

Tatalaksana Abortus Komplit • Tidak diperlukan evakuasi lagi. • Konseling untuk memberikan dukungan emosional dan menawarkan KB pasca keguguran. • Observasi keadaan ibu. • Apabila terdapat anemia sedang, berikan tablet sulfas ferosus 600 mg/hari selama 2 minggu, jika anemia berat berikan transfusi darah. • Evaluasi keadaan ibu setelah 2 minggu.

386 Ny.A dengan G1P0A0 hamil dengan usia kehamilan 37 minggu datang dengan keluhan keluar lendir darah. DJJ + bayi sudah masuk PAP, HIS baik. Perineum terlihat masih kaku. Lalu apakah tindakan dokter yang dapat menimbulkan komplikasi? A. Episiotomi medial B. Episiotomi mediolateral C. Episiotomi lateral D. Pecahkan selaput ketuban E. Induksi persalinan

Analisis Soal • Pasien hamil 37 minggu dengan tanda persalinan, tetapi perineum masih kaku. • Tindakan selanjutnya yang dapat dilakukan dokter adalah episiotomi. • Terdapat setidaknya dua jenis episiotomi yaitu media (midline) dan mediolateral. • Episiotomi medial (midline) paling sering menimbulkan komplikasi yaitu perluasan laserasi hingga ke rektum.

Ruptur perineum I

Luasnya robekan hanya sampai mukosa vagina, komisura posterior tanpa mengenai kulit perineum. Tidak perlu dijahit jika tidak ada perdarahan dan posisi luka baik

II

Robekan yang terjadi lebih dalam yaitu mengenai mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum dan otot perineum. Jahit menggunakan teknik penjahitan laserasi perineum.

III

Robekan yang terjadi mengenai mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum hingga otot sfingter ani.

IV

Mengenai mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot sfingter ani sampai ke dinding depan rektum. Penolong asuhan persalinan normal tidak dibekali keterampilan untuk reparasi laserasi perineum derajat tiga atau empat. Segera rujuk ke fasilitas rujukan

387 Wanita, 30 tahun, datang ke poliklinik RS mengeluhkan siklus haid yang tidak teratur, dua kali dalam sebulan dengan lama haid 3-6 hari, sudah terjadi dalam 6 bulan terakhir ini. Sebelumnya siklus haid normal, tidak terdapat kelainan genital interna. Apa penyebab kasus diatas? A. Fase proliferasi memendek B. Fase sekresi memanjang C. Fase ovulasi yang lama D. Fase proliferasi memanjang E. Folikel yang tidak pecah

Analisis Soal • Wanita 30 tahun dengan siklus haid tidak teratur, yaitu dua kali dalam sebulan selama 3-6 hari selama 6 bulan terakhir. Hal tersebut mengarah pada polimenorea. • Pada siklus menstruasi, fase luteal di siklus ovarium selalu sama yaitu 14 hari. Sementara yang mengalami pemendekan atau pemanjangan adalah fase folikular (pada siklus ovarium) atau fase proliferasi (pada siklus uterine). • Bila haid terjadi dua kali dalam satu bulan, artinya pasien mengalami fase folikular yang memendek sehingga siklus haid terjadi lebih singkat dan beberapa kali dalam satu bulan. • Namun, di pilihan jawaban tidak terdapat fase folikular memendek, maka dipilih fase proliferasi memendek karena fase proliferasi terjadi bersamaan dengan fase folikular.

Siklus Menstruasi & Ovulasi • Siklus menstruasi terdiri atas 2 komponen yaitu siklus ovarian dan siklus uterine • Siklus Ovarian : • Fase folikular • Ovulasi • Fase luteal • Siklus Uterine : • Fase menstruasi • Fase proliferatif • Fase sekresi

Siklus Ovarian • Rata – rata berkisar sekitar 28 hari. • Dimulai saat menarche, dapat diinterupsi secara normal oleh kehamilan dan terhenti saat menopause. • Terdiri atas 3 fase : – Fase Follicular : • Didominasi oleh pertumbuhan dan pematangan folikel.

– Ovulasi – Luteal phase • Dicirikan dengan hadirnya corpus luteum. Durasi selalu konstan yaitu 14 hari

Ovulasi • Ruptur dinding folikel Graff, cairan di dalam folike dan oocyte keluar dari folikel. • Dipacu oleh LH surge • Dua atau lebih folikel dominan dapat mengalami ovulasi. • Bila keduanya mengalami fertilisasi  kembar fraternal atau kembar dizigotik

Fase luteal • Folikel yang telah pecah akan berubah struktur menjadi corpus luteum (gland) • Corpus luteum akan berfungsi sempurna dalam waktu 4 hari post ovulasi. • Bila tidak terjadi fertilisasi dan implantasi, corpus luteum akan mengalami degenerasi dalam waktu 14 hari setelah terbentuk • LH mempengaruhi pembentukan corpus luteum. • Durasi fase luteal bersifat konstan yaitu 14 hari. Bila terjadi abnormalitas menstruasi, yang mengalami pemanjangan atau pemendekan adalah fase folikular

Siklus Uterine • Menggambarkan perubahan endometrium selama siklus ovarium • Terdiri atas 3 fase yaitu: – Fase menstruasi • Terjadi penurunan hormon estrogen dan progesteron • Endometrium luruh selama 5-7 hari – Fase proliferasi • Endometrium kembali tumbuh (menebal) untuk persiapan implantasi bila terjadi kehamilan – Fase sekresi / progestational • Berbarengan dengan fase luteal.

Siklus uterine • Fase Menstruasi • Fase Proliferasi – Terjadi pengeluaran darah serta – Mulai bersamaan dengan hari – debris endometrium melalui vagina hari terakhir fase folikular ovarium – Hari pertama menstruasi dihitung – Pada fase ini uterus bersiap untuk sebagai hari pertama dari siklus menerima ovum yang sudah baru fertilisasi – Terjadi bersamaan dengan • Endometrium mulai berakhirnya fase luteal dari siklus berproliferasi (tumbuh) dengan ovarium dan awal dari fase folikular dipengaruhi oleh estrogen dari siklus ovarium folikel yang tumbuh – Dipicu oleh penurunan hormon – Estrogen mendomniasi fase esterogen dan progesteron proliferasi dari akhir fase menstruasi hingga ovulasi – Pelepasan prostaglandin uterin  vasokontriksi pembuluh darah – Puncak dari kadar esterogen akan endometrium  kematian dari mencetuskan LH surge  Ovulasi endometrium  darah menstruasi

Siklus uterine • Fase sekresi – – – –

Endometrium bersiap untuk mengalami implantasi Peningkatan suplay darah endometrium Dipicu oleh progesteron Bertepatan dengan fase luteal (saat terbentuknya corpus luteum) – Progesterone meningkatkan vaskularisasi endometrium, dan kelenjar endometrium mensekresikan glycogen secara aktif. – Jika tidak terjadi fertilisasi dan implantasi, corpus luteum akan berdegenerasi  akan terjadi lagi fase folikular dan fase menstrual yang baru

388 Wanita G2P1A0 terdiagnosis malaria. Ditemukan Plasmodium falciparum pada active case detection. Wanita tersebut sedang hamil trimester 1. Maka obat antimalaria yang dapat diberikan adalah? A. Artesunat + Amodiaquin B. Quinine + Clyndamisin C. Dehidroartemisin + piperaquin D. Piperaquin + artesunat E. Piperaquin + sulfadoksin-pirimetamin

Analisis Soal • Pasien hamil trimester 1 dan terdiagnosis malaria falciparum. • Pada prinsipnya pengobatan malaria pada kehamilan tatalaksananya serupa dengan pengobatan malaria pada umumnya yaitu DHP selama 3 hari, tanpa primakuin.

http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jh2922e/2.5.11.html

Malaria dalam Kehamilan • Ditemukan parasit pada darah maternal dan darah plasenta • Pengaruh pada Janin – IUFD, abortus, prematur, BBLR, malaria placenta, malaria kongenital, lahir mati • Gambaran klinis pada wanita hamil – Non imun: ringan sampai berat – Imun : tidak timbul gejala  tidak dapat didiagnosa klinis

Penatalaksanaan Umum 1. Perbaiki keadaan umum penderita (pemberian cairan dan perawatan umum)

2. Monitoring vital sign setiap 30 menit (selalu dicatat untuk mengetahui perkembangannya), kontraksi uterus dan DJJ juga harus dipantau 3. Jaga jalan nafas untuk menghindari terjadinya asfiksia, bila perlu beri oksigen

• Pemberian antipiretik untuk mencegah hipertermia • Parasetamol 10 mg/kgBB/kali, dan dapat dilakukan kompres • Jika kejang, beri antikonvulsan: diazepam 5-10 mg iv (secara perlahan selama 2 menit) ulang 15 menit kemudian jika masih kejang; maksimum 100 mg/24 jam. Bila tidak tersedia diazepam, dapat dipakai fenobarbital 100 mg im/kali (dewasa) diberikan 2 kali sehari

Pengobatan Malaria pada Kehamilan

Buku Saku Tatalaksana Kasus Malaria. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2018

Pengobatan Malaria pada Kehamilan

Buku Saku Tatalaksana Kasus Malaria. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2018

Pengobatan Malaria pada Kehamilan

Buku Saku Tatalaksana Kasus Malaria. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2018

389 Wanita riwayat penggunaan pil KB hormonal 1 bulan yang lalu. Seminggu ini mengeluh perdarahan per vaginam bercak-bercak. Apa yang anda lakukan sebagai dokter ? A. Meningkatkan dosis estrogen B. Meningkatkan dosis progesterone C. Lanjutkan dan observasi setelah 2 bulan D. Mengganti KB dengan jenis lain E. Mengganti dengan pil kombinasi

Analisis Soal • Pasien menggunakan pil KB hormonal selama 1 bulan dan mengeluh mengalami perdarahan per vaginam bercak-bercak. • Salah satu efek samping dari penggunaan kontrasepsi hormonal adalah adanya perdarahan di luar siklus menstruasi. • Hal tersebut biasanya terjadi selama 3 bulan dan akan kembali normal setelah waktu tersebut. • Karena itu pilihan yang dapat dilakukan dokter adalah edukasi pasien untuk melanjutkan dan observasi kembali setelah 2 bulan.

KB: Kontrasepsi Pasca Persalinan Metode

Waktu Pascapersalinan

Ciri Khusus

Catatan

MAL

Mulai segera

•

Manfaat kesehatan bagi ibu dan bayi

• •

Harus benar-benar ASI eksklusif Efektivitas berkurang jika sudah mulai suplementasi

Kontrasepsi Kombinasi

•

Jangan sebelum 6-8mg pascapersalinan Jika tidak menyusui dapat dimulai 3mg pascapersalinan

• •

Akan mengurangi ASI Selama 6-8mg pascapersalinan mengganggu tumbuh kembang bayi

•

Merupakan pilihan terakhir bagi klien yang menyusui Dapat diberikan pada klien dgn riw.preeklamsia Sesudah 3mg pascapersalinan akan meningkatkan resiko pembekuan darah

Bila menyusui, jangan mulai sebelum 6mg pascapersalinan Bila tidak menyusui dapat segera dimulai

•

Dapat dipasang langsung pascapersalinan

•

Dapat digunakan setiap saat pascapersalinan

Tidak pengaruh terhadap laktasi

•

Kontrasepsi Progestin

•

• AKDR

Kondom/Sper misida

•

•

•

•

•

•

Selama 6mg pertama pascapersalinan, progestin mempengaruhi tumbuh kembang bayi Tidak ada pengaruh pada ASI

•

Perdarahan ireguler dapat terjadi

Tidak ada pengaruh terhadap ASI Efek samping lebih sedikit pada klien yang menyusui

•

Insersi postplasental memerlukan petugas terlatih khusus

Sebaiknya dengan kondom dengan pelicin

KB: Kontrasepsi Pasca Persalinan Metode

Diafrag ma

Waktu Ciri Khusus Catatan Pascapersalinan Tunggu sampai • Tidak ada • Perlu pemeriksaan 6mg pengaruh dalam oleh pascapersalinan terhadap laktasi petugas

KB • Tidak Alamiah dianjurkan sampai siklus haid kembali teratur

• Tidak ada • Suhu basal tubuh pengaruh kurang akurat jika terhadap laktasi klien sering terbangun malam untuk menyusui

KB Hormonal: Efek Samping Perdarahan • Abnormal bleeding in association with oral contraceptives (OC) is a common problem, particularly during the first several months of use. • Etiology: Unscheduled bleeding that occurs with initiation of an OC is usually related to the endometrium going from being relatively thick to a lining that is much thinner. • Management: – Anticipatory counseling plays an extremely important role in ensuring successful use of any OC – Increasing the estrogen dose. • However, these approaches should not be used during the initial 2 to 3 months of new-start OC use, because such bleeding usually will correct itself without the use of pharmacologic means during this time. https://www.medscape.org/viewarticle/558761

390 Wanita G1P0A0 hamil 20 minggu datang dengan keluhan gusi sering berdarah. Apa penyebab yang mendasari kondisi tersebut? A. Kekurangan vit b1 B. Xerostomia C. Kekurangan vit c D. Hormonal E. Trauma

Analisis Soal • Gusi sering berdarah pada pasien hamil kemungkinan disebabkan oleh gingivitis gravidarum. • Kondisi ini disebabkan oleh hormone estrogen dan progesterone yang meningkat selama kehamilan yang menyebabkan gusi lebih bengkak dan mudah iritasi sehingga mudah mengalami perdarahan.

Gingivitis pada kehamilan • Peningkatan hormon estrogen dan progesteron pada kehamilan mempengaruhi proliferasi dan differensiasi sel pada gusi • Peningkatan estrogen – Menurunkan imunitas gusi terhadap plak microbial

• Gejala: – gusi tampak berdarah, bengkak, kemerahan – disertai dengan nafas berbau

Gingivitis pada kehamilan • Gejala gingivitis pada wanita hamil pada umumnya dapat menghilang dengan sendirinya pasca melahirkan • Tindakan pencegahan: – Jaga kesehatan mulut : sikat gigi 2x – Kumur dengan menggunakan air garam – Flossing 1x sehari

Gingivitis pada kehamilan • Komplikasi: Periodotitis dan pregnancy tumor • Pregnancy tumor: hyperplasia pada daerah gusi akibat inflamasi kronik yang disebabkan perubahan hormonal

OPTIMA JAKARTA

OPTIMA JAKARTA