Afasia

AFASIAS

Ps.J.D.T.R.

Definición de Afasia • Pérdida en la función del lenguaje causada por una lesión orgánica del cerebro. • Aparecen alteraciones específicas que se manifiestan de forma variable en los niveles funcionales del lenguaje – fonológico, morfológico, sintáctico, semántico, prosódico y pragmático

• Déficit patológico en la expresión y/o comprensión del lenguaje oral y escrito.

El LENGUAJE • Es una función cerebral superior muy compleja que emerge de la interacción – entre el desarrollo biológico del cerebro (información genética) y – el medio social donde se adquiere cada lengua (medio externo cultural y tipos de lenguajes).

ANATOMÍA • La organización humana del lenguaje en el cerebro: disposición en múltiples áreas interrelacionadas que trabajan de forma cooperativa finamente coordinada para la emisión, comprensión e integración de mensajes lingüísticos.

Neuroanatomía del Lenguaje Corteza Premotora

Área Prefrontal

Corteza Somatosensorial

Área Cerebral

Función Lingüística Asociada

Área Prefrontal

•

Inicio de la motivación del lenguaje

Área de Broca

•

Programación motora del habla y de las escritura

Área motora primaria

• •

Inicio de los movimientos bucofonatorios para pronunciar palabras. Inicio de los movimientos manuales para la escritura.

Circunvolución de Hesch Área de Wernicke

• •

Registro de las propiedades físicas de los sonidos del habla. Comprensión fonológica y semántica del lenguaje oral y escrito.

Circunvolución supramarginal

•

Integración multimodal de la información sensorial, permitiendo la comprensión del lenguaje lectoescritor.

Circunvolución Angular

• •

Centro de la lectura. Coordinación de las diversas informaciones sensoriales para producir los modelos visuales de letras y palabras. Conversión de los estímulos visuales en formas auditivas adecuadas.

•

Fascículo arqueado

• •

Conexión de las áreas de Broca y Wernicke entre sí. Sincronización del lenguaje comprensivo y expresivo.

Tálamo

•

Forma parte de la red asociativa que conecta entre sí las áreas del lenguaje receptivo y expresivo. Coordinación de la actividad de las zonas corticales del habla, integrando las aferencias visuales y acústicas. Los núcleos geniculados son responsables del procesamiento inicial de los sonidos lingüísticos.

•

•

Ganglios Basales

• Regulación de la fluidez del lenguaje oral. • Coordinación de las secuencias motoras del lenguaje oral y escrito.

Cerebelo

• Coordinación de la fluidez de los movimientos de articulación del lenguaje oral y de la escritura. • Regulación de la ejecución de movimientos precisos que intervienen en la articulación de los sonidos del lenguaje.

Tálamo

Ganglios Basales

Cerebelo

Distribución neuroanatómica del lenguaje (Modelos clásicos) • Wernicke y Lichtheim (1881-1885), utilizaban un esquema conexionista por el cual las áreas auditivas proyectaban a los centros que procesaban la salida motora del habla y a los centros que contenían las imágenes visuales y conceptuales de las palabras.

Modelos de procesado distribuido en paralelo • Actualmente se acepta el modelo de redes neuronales extensas inter-lobares e inter-hemisféricas con nodos interconectados a nivel cortical y subcortical que se activan mediante un "procesado distribuido en paralelo" • Los nodos (o áreas) corticales mayores para el lenguaje se sitúan en: – el área de Broca (áreas 44 y 45 de Brodman) y – en el área de Wernicke (parte posterior del área 22 y partes de las áreas 39 y 40) del hemisferio izquierdo.

• Estos dos nodos están interconectados con otras áreas perisilvianas corticales y con regiones específicas del tálamo y del estriado.

Area de Broca

Área de wernicke

MODELOS NEUROCOGNITIVOS DEL LENGUAJE • Modelos de procesado del lenguaje • Se basan en dos elementos clave, – los "módulos" o unidades elementales de procesado y – los "diagramas de flujo" que representa de forma gráfica las distintas rutas que pueden ser utilizadas en una función determinada

Módulos • los modelos neurocognitivos subdividen las subfunciones del lenguaje: • habla, denominación, comprensión, lectura, escritura, en múltiples "módulos". • Cada módulo realiza una función particular de procesado de la información, específica Y altamente especializada. Podemos diferenciar, de forma simplificada, tres tipos de información: fonológica, sintáctica y semántica

MODELO NEUROCOGNITIVO PARA LA PRODUCCIÓN DEL HABLA

1 Fonológico-lexical 2 Semántico 3 Fonológico no-lexical

(Margolin, 1991)

El método de estudio en la neuropsicología cognitiva • Este método de trabajo cognitivista en los pacientes con alteraciones del lenguaje se basa sobre dos elementos: – (1) el modelo teórico de cómo se procesa el lenguaje y – (2) un análisis de cada una de las etapas o módulos de procesado cuya alteración pueden explicar un trastorno.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS NEUROPSICOLÓGICOS 1. ACALCULIA 2. AFASIA 3.AGNOSIA 4.AGRAFÍA 5.ALEXIA 6. AMNESIA 7. AMUSIA 8. APRAXIA 9. APROSODIA 10. SD. DE DESCONEXIÓN CALLOSA o INTERHEMISFÉRICA (SPLIT-BRAIN) 11.DELIRIUM 12. DEMENCIA 13. DISARTRIA 14. HEMISFERECTOMÍA

trastorno del cálculo trastorno del lenguaje trastorno del reconocimiento de material trastorno de la escritura trastorno de la lectura Trastorno de la capacidad de almacenar, registrar y evocar información trastorno para apreciar las características de la música trastorno de los movimientos hábiles o aprendidos que se efectúan por orden o imitación trastorno de la modulación, entonación,... del lenguaje

trastorno neurodegenerativo de las funciones cognitivas y habilidades cotidianas trastorno de la articulación

Afasia y lesión cerebral • Origen, siempre una lesión cerebral orgánica: – – – – –

vascular, neoplásica, traumática, degenerativa, epileptogénica,

• Factor determinante de los síntomas es la topografía. • Una afasia vascular no se diferencia de una afasia tumoral por la semiología afásica sino por otros aspectos clínicos. • Efecto de la lesión origina pérdidas o modificaciones de la función, junto a inhibiciones y deshinhibiciones patológicas de las áreas cerebrales del lenguaje.

SEMIOLOGÍA CLÁSICA EN LAS AFASIAS • Los síntomas de la afasia traducen el trastorno en la capacidad de elaborar, emitir y/o comprender el lenguaje por el cerebro lesionado • Se manifiestan en todas las modalidades (oral, escrito, gestual). • "transformación afásica" designa cualquier unidad o secuencia errónea producida en la expresión del lenguaje afásico distinguiéndose:

EXPLORACIÓN DE LA AFASIA • Hay varias formas de explorar a los pacientes con afasia, todas ellas son complementarias entre sí • Exploración clínica inicial el primer paso, explora distintos aspectos: • • • • •

1lenguaje expresivo y de conversación 2repetición del lenguaje hablado 3comprensión del lenguaje hablado 4denominación 5lectura 6escritura Esta estrategia es suficiente para hacer un diagnóstico del síndrome afásico y de la correlación clínico-topográfica .

Exploración inicial puede complementarse con Exploración con tests psicométricos de aspectos específicos del lenguaje test específicos (psicométricos) de algunas funciones del lenguaje. La comprensión puede ser explorada con el Token Test • la fluidez verbal: tests de asociación oral controlada de palabras (a nivel fonético "palabras que empiecen por una letra determinada", palabras que empiecen por la letra "p" • nivel semántico "palabras que pertenezcan a una categoría determinada, p.ej., "animales en 1 minuto"). • La denominación visuoverbal puede explorarse con el test de denominación de Boston Exploración con baterías de diagnóstico de afasia test de Boston, Western Aphasia Battery , test Barcelona (subtest de lenguaje) Escalas de gravedad o severidad en la afasia posible establecer una escala de gravedad de la afasia en función de las dificultades en la comunicación que presente el paciente

SEMIOLOGÍA DE LAS AFASIAS •

1Trastornos de la expresión verbal Por reducción o por deformación de la expresión - a nivel articulatorio - a nivel fonológico - a nivel sintáctico - a nivel semántico - a nivel pragmático

•

Síntomas por reducción - suspensión del habla - hipofluencia - anomia - estereotipia - agramatismo Síntomas por deformación - parafasias fonéticas - parafasias verbales - neologismos - jerga: jerga disfonética, disemántica - disintaxias, paragramatismos

• 2 Trastornos de la comprensión verbal - déficit en el procesado auditivo - agnosia auditiva - déficit en el procesado fonológico - déficit en la comprensión de las palabras - déficit en la comprensión sintáctica - déficit en la comprensión semántica

SEMIOLOGÍA EN LAS AFASIAS FLUENTES Y AFASIAS NO-FLUENTES • Esta dicotomía básica constituye el primer criterio de clasificación sindrómica Afasias no fluentes y síntomas en el lenguaje expresivo Entre las características principales del lenguaje figuran • 1Disminución del lenguaje producido: menos de 50 palabras por minuto. • 2Esfuerzo de producción y pérdida de la automatización: lento y laborioso. • 3Disartria: mal articulado y es de difícil comprensión. También suele haber disprosodia. • 4Agramatismo: abundancia en palabras-contenido como nombres y verbos. • 5Mantenimiento relativo del contenido informativo

• Afasias fluentes, síntomas en el lenguaje expresivo 1Producción de palabras y frases sin esfuerzo: la cantidad de palabras producidas oscila entre bajonormal hasta hipernormal. • .2Estructura gramatical relativamente mantenida. • 3Alteración fundamental a nivel lexical: muy desprovisto de contenido informativo, – •"circunloquios" ("para escribir" en lugar de lápiz) – •"palabras no-referenciales" ("cosa", "eso") – •"parafasias": son deformaciones parciales o sustituciones completas de las palabras que deben producirse.

AFLUENCIA NO FLUENTE Buena Repetición Buena Comprensión

TRANSCORTICAL

MOTORA

Buena Repetición Mala Comprensión

TRANSCORTICAL MIXTA

FLUENTE

Mala Repetición

Buena Repetición Buena Comprensión Buena Comprensión

DE

BROCA

Mala Repetición Mala Comprensión

GLOBAL

ANÓMICA

Buena Repetición Mala Comprensión

TRANSCORTICAL SENSITIVA

Mala Repetición Buena Comprensión

DE CONDUCCIÓN

Mala Repetición Mala Comprensión

WERNICKE

Afasias por lesiones del córtex AFASIA DE BROCA • Clínica • No fluente, articulado con esfuerzo, pobre y telegráfico. • Menor longitud en las oraciones, agramatismo (supresión de la mayoría de los enlaces gramaticales, uso preponderante de sustantivos, verbos y adjetivos) • Apraxia en la articulación y disartria. • Comprensión del lenguaje hablado es siempre mejor que la producción del lenguaje • Repetición es anormal así como las pruebas de evocación de palabras. • Escritura defectuosa, errores en ortografía, omisión de letras.

• Lesión:opérculo frontal (áreas 44 y 46 de Brodman). frontal lateral, suprasilvana, prerrolándica, lesión extendiéndose a sust. blanca periventricular subyacente

Afasia de Broca tipo I • “Pequeña afasia de Broca", o lesión aislada • La lesión está limitada al mínimo en el córtex opercular y sustancia blanca subyacente. • Rápida recuperación evolucionando hacia una afasia motora transcortical o incluso a una afasia anomica leve.

Afasia de Broca tipo II • Afasia de Broca crónica • Es la afasia de Broca más grave y persistente, • Lesiones extensas en el opérculo, circunvolución precentral, insula anterior y sustancia blanca profunda periventricular..

AFASIA DE WERNICKE • Clínica • • • •

más afectados a nivel de la comunicación No pueden comprender lo que se les dice, Leer de forma comprensiva, decir a otros lo que desean o escribirlo . El defecto esencial es un trastorno de la comprensión del lenguaje oral. El lenguaje espontáneo es fluido o hiperfluido (logorrea), sin esfuerzo y bien articulado, pero está profundamente deformado a nivel lexical con muchas parafasias (Afasia de jerga neologista) y puede llegar a ser incomprensible.

• Topografía lesional

circunvolución temporal superior, en la mitad posterior de ésta, en la región posterior de la cisura silviana. Esta zona está adyacente a la zona cortical primaria para la audición y constituye el córtex asociativo auditivo.

Afasia de Wernicke tipo I y tipo II • Wernicke tipo I, la característica distintiva es la presencia de una mayor alteración de la comprensión del lenguaje hablado. • Wernicke tipo II del lenguaje escrito.

AFASIA DE CONDUCCIÓN Clínica El lenguaje espontáneo es fluente, dificultades para evocar palabras, pausas, articulación disprósica • La repetición está siempre muy alterada, • La comprensión y la articulación están casi intactas • Hay parafasias frecuentes, sobre todo en la repetición; en general son sustituciones fonéticas (incapacidad para coordinar la información acústica con la articulación motora para producir determinados fonemas). Tienden a repetir mejor los números. • La denominación está también alterada.

• Lesión: Sust. blanca (fasc. arqueado, longitudinal superior) de conexión áreas Broca y Wernicke (con localización frecuente en región supramarginal o inferior del lóbulo parietal)

AFASIA EXTRAPERISILVIANAS AFASIA TRANSCORTICAL MOTORA • Clínica El lenguaje espontáneo es hipofluido, • no puede iniciar un lenguaje proposicional. En ocasiones el paciente intenta ayudarse con diversos gestos motores (palmear en la mesa, p. ej.). • el único lenguaje que puede producir es la repetición de lo que se le dice (ecolalia). • Se parece mucho a una afasia de Broca salvo por la buena repetición. • La denominación está alterada, se benefician de las ayudas con claves fonéticas o semánticas. • La recitación de material muy aprendido puede ser muy buena (p. ej., una oración religiosa).

• Topografía lesional Se produce por lesiones que aislan funcionalmente el área motora del lenguaje (área de Broca), a nivel frontal dorsolateral con extensión a la sustancia blanca frontal. La lesión está adyacente y por fuera del área de Broca, bien anterior o superior a ésta

AFASIA TRANSCORTICAL SENSORIAL Clínica

• Muchas parafasias y circunloquios, comprensión muy alterada y, en contraste, una buena repetición • Los pacientes pueden repetir palabras y frases ("señale a la puerta") que sin embargo no pueden comprender. La comprensión auditiva está muy alterada, sobre todo para palabras aisladas. • Puede ser mejor la comprensión de órdenes que las tareas de designación. La denominación está muy alterada siempre (anomia semántica, con fracaso en unir palabras presentadas de forma oral o escrita con el estímulo visual).

Topografía lesional

Se produce por lesiones que aislan funcionalmente al área de Wernicke del resto del cerebro. Las lesiones suelen estar en zonas adyacentes a ésta, en los girus temporales medio e inferior, cerca de la unión parieto-occipital .

AFASIA TRANSCORTICAL MIXTA Clínica • •

• •

"Aislamiento del área del lenguaje" espontáneo es no-fluente y tanto la comprensión como la denominación están muy alteradas. repetición es buena y pueden ser capaces de repetir incluso frases largas con relativa facilidad pueden tender a estar callados y sin hablar hasta que se les habla a ellos, apareciendo entonces la ecolalia. Comprensión es defectuosa.

• Topografía lesional desconexión funcional simultánea del área de Broca y del área de Wernicke del resto del cerebro, pero persistiendo una conexión funcional entre ambas. • localización típica es a nivel de las áreas frontera entre la circulación de la arteria cerebral media y las de las arterias cerebral anterior y posterior.

AFASIA ANÓMICA Anomia y denominación es también un trastorno aislado en la denominación. • prácticamente todos los pacientes con afasia tienen anomia. • presente como síndrome afásico residual tras la recuperación de otros síndromes afásicos.

• Clínica • • • • •

El lenguaje espontáneo es fluente, bien articulado y gramaticalmente correcto. No hay parafasias. Empobrecimiento de los nombres y sustantivos que puede dar lugar a un lenguaje poco informativo, fluente, pero con pausas, circunloquios y falta de especificidad. La comprensión es normal. La repetición es excelente. Es característica la unión de la dificultad en la denominación con la buena capacidad para repetir . La denominación: es el déficit más claro, a veces el único déficit.

• Topografía lesional

Puede aparecer en lesiones focales, tanto a nivel pre-rolándico o post-rolándico, p. ej., una pequeña lesión en el girus angular. • puede observarse en disfunciones cerebrales no focales, como en los estadios iniciales de una enf. de Alzheimer o una demencia semántica

AFASIA GLOBAL • Pérdida completa o casi completa del lenguaje en todos sus aspectos "Aislamiento afásico" • Pérdida total del lenguaje a nivel expresivo, de comprensión y la ausencia de cualquier intención de comunicación con el entorno, incluso bajo la urgencia de necesidades básicas, lo que confiere una condición de aislamiento extremo, • Poca o ninguna capacidad para repetir, leer o escribir.

• Topografía lesional Existe una lesión simultánea de las áreas clásicas de Broca y Wernicke. En los cuadros vasculares corresponde a una extensa lesión silviana izquierda.

AFASIAS . Fuente: Peña-Casanova & Pérez-Pamies (1980),Kertesz (1985), Damasio (1992), Helm-Estabrooks & Albert (1994), Junqué & Barroso (1994). de Broca o Motora

Wernicke Sensorial

Global o Total

Conducció n

Sensorial Transcor tical

Motora Transcor tical

Mixta Transcor tical

Anómica

Lenguaje Espontán eo

No fluente

Fluente, melódico, articulado

No Fluente y escaso

Fluente, déficits articulat.

Fluente y escaso

No fluente y explosivo

No Fluente

Fluente

Compren

Normal

Alterada

Alterada

Normal

Alterada

Normal

Alterada

Normal

Repetició

Alterada

Alterada

Alterada

Alterada

Normal

Normal

R.normal

Normal

Nominaci

Alterada

Alterada

Alterada

A/Nl

Alterada

Alterada

Alterada

Alterada

ComprenL ectura

Alterada

Alterada

Alterada

r.Normal

Alterada

r.normal

Alterada

Alterada

Escritura

Alterada

Alterada

Alterada

Alterada

Alterada

Alterada

Alterada

Alterada

Localizaci ón Vascular

Cerebral Media (r superior)

Cerebral Media (r inferior)

Cerebral Media

Cerebral Media

Cerebral Posterior

Confluen. cerebral Ant./Med i

Media/An t./ Post.

Localizaci ón en HI

Frontal (Á. Broca) y sust. blanca subyacent

Temporal (área Wernicke (22))

F-T-P

Parietal (40) (Fascículo arqueado)

T-O, P-OT(37,39,1 9) Tálamo anterolat eral

Frontal, área motora suplement aria

F-T-P

Pinferior (39. 40), P-O, Temporal media

Otros Síntomas

Anartria, Agramat, telegráfi cDepresió

Jergafasi , Anosogn, ansiedad,

Equivale a afasias Broca+ Wernicke

Parafasia fonémica s

Comprend e mejor frases que

Ecolalia, Persevera ción

Ecolalia, afasia infrecuen te

Vacíos, Circumloquios

AFASIAS SUBCORTICALES AFASIA ESTRIATAL Clínica

El lenguaje fluente aunque con frecuentes pausas y dudas. • alteraciones principales están a nivel de articulación y prosodia, • La comprensión está alterada a nivel de sintaxis compleja o en órdenes de etapas múltiples. Suele haber anomia.

AFASIA TALÁMICA hemorragias talámicas. Clínica

• • • •

Suele existir un mutismo inicial (o casi mutismo) seguido de una mejoría posterior, apareciendo un lenguaje fluente y parafásico. Hay anomia intensa, estando mejor preservadas la comprensión y la repetición. La repetición es mucho mejor que su lenguaje espontáneo. La lectura y la escritura están alteradas. Estos síntomas tienden a ser transitorios, con clara mejoría en días o semanas.

•

AFASIAS Subcorticales

• Localizac. anterior: caudado-putamen y/o cápsula interna. • Localiz. posterior: pulvinar del tálamo

• Afasia cruzada La afasia cruzada se define como la afasia que aparece en un sujeto diestro y con lesión en el hemisferio derecho. Se estima que entre un 1-5% de la población diestra puede tener una afasia por lesión del hemisferio derecho.

Evaluación del Daño cerebral • • • •

TAC SPECT Medición del Flujo Sanguíneo RMN funcional

Diagnóstico diferencial • • • •

Disartria Mutismo demencia Apraxia del habla

Tratamiento • • • •

Piracetam 1200mg Ansiolíticos Terapia de lenguaje Terapia psicológica

Parafasias • uso incorrecto de palabras, neologismos, sutitución de fonemas incorrectos • P verbal es uso de palabras inadecuadas • P. literal sustitución de fonemas correctos por incorrectos.