Askep Igd

ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN INTOKSISITAS STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD dr. R GOETHENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

Oleh : Terra Angganis

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDRAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS PURWOKERTO 2012

ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN INTOKSISITAS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI IGD

Nama

: Terra Angganis

NIM

:

Ruangan

: IGD

A. PENGKAJIAN Tanggal : 12 Nopember 2012 Jam I.

: 22.20 WIB Identitas Klien Nama

: Tn. A

Usia

: 34 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Karyawan

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Alamat

: Purbalingga

Diagnosa Medis : Intoksisitas dan Herpes Zozter Dermatum CVI-VII dextra No. RM

: 509642

II. Pengkajian Primer a. Air Way Tidak ada sumbatan dan perdarahan pada jalan napas. b. Breathing Suara napas vesikuler, RR 34 x/menit, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan.

c. Circulation TD 70/50 mm Hg, Nadi 12 x/menit, suhu 36 oC, capilarry refill 2 detik, akral dingin. d. Disability GCS skor 15 (E 4, M 6, V 5), kesadaran compos mentis. e. Exposure Tidak ada jejas/lesi pada anggota tubuh. III. Pengkajian Sekunder a. Riwayat kesehatan 1. Keluhan Utama Klien mengatakan merasa mual dan muntah, lemes setelah minum obat untuk menyembuhkan herpes. 2. Riwayat penyakit Sekarang Klien berobat kesalah satu dokter di Purbalingga. Klien di beri beberapa obat. Klien minum obat jam 21.00 dan setelah minum klien merasa mual dan muntah 5 kali. Klien merasa sangat lemas. Saat dilakukan pengkajian keadaan klien masih terlihat lemas, mual dan muntah. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Klien tidak mengalami penyakit serius sebelumnya, belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Klien dan keluarga tidak memiliki penyakit keturunan/yang diturunkan. b. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Keadaan umum klien sedang, kesadaran klien compos mentis skor GCS 15 (E 4, V 5, M 6). 2. Tanda-tanda Vital TD 70/50 mm Hg, Nadi 12 x/menit, RR 24 x/menit, suhu tubuh 36 oC.

3. Kepala Bentuk kepala mesochepal, rambut lurus dan beruban berwarna hitam. Mata simetris kanan dan kiri, tidak terdapat sianosis pada mata kanan dan kiri, konjungtiva mata kanan dan kiri anemis, tidak terdapat sekret pada mata kanan kiri. Hidung bilateral, tidak terdapat sumbatan pada hidung kanan dan kiri. Telinga kanan dan kiri simetris, tidak terdapat sekret. 4. Thorak Dinding dada simetris, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, suara napas vesikuler, RR 34 x/menit, tidak terpasang oksigen. Nadi teraba lemah dan dalam dengan frekuensi 12 x/menit, TD 70/50 mm Hg, tidak ada peningkatan jugular vena pressure, suara jantung normal. 5. Abdomen Bentuk abdomen cekung, turgor kulit cukup 2 detik, tidak terdapat asites, tidak ada lesi/jejas, suara bising usus +, auskultasi peristaltik usus meningkat, tidak terpasang kateter. 6. Ekstremitas Tidak terdapat parese ekstremitas (tangan dan kaki) kanan dan kiri, tidak ada deformitas tulang ekstremitas kanan kiri, mobilisasi di tempat tidur mandiri dan dibantu keluarga, akral dingin, turgor kulit 2 detik. c. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Darah Tidak dilakukan pemeriksaan darah. 2. Radiologi Tidak dilakukan pemeriksaan radiologi. 3. EKG Tidak dilakukan pemeriksaan EKG.

d. Terapi 1. Injeksi Ranitidine 25 mg, Impepsa 3 x 1, acyclovir 5 x 500 mg. 2. Oral Laratadin 2 x 1 tablet, acyclovir salep (dioleskan pada kulit yang terkena herpes. 3. Cairan Infuse RL 20 tetes/menit.

B. ANALISA DATA Data S: klien mengatakan badan lemes, mualmual, dan muntah 5 kali. O: TD : 70/50 mmHg, RR 34 x/menit, Ndi 12 x/menit, , konjungtiva mata kanan dan kiri anemis. S : klien mengatakan lemas O : mobilitas klien dari mobil ke tempat tidur dibantu, mobilitas klien di tempat tidur ada yang dibantu.

Etiologi Penurunan curah jantung

Masalah Perubahan kontraktilitas

Intoleransi aktivitas

Kelemahan umum

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

D. RENCANA KEPERAWATAN Diagnosa Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 2 1. jam diharapkan ada peningkatan curah jantung, 2. dengan kriteria hasil: 3. No Indikator Awal Akhir 4. 1. 5 Tanda Vital dalam 1 5. rentang normal 6. 2. 4 5 Tidak ada 7. penurunan kesadaran 8. 3. 5 Warna kulit normal 2 9. 4. 5 Dapat mentoleransi 1 10. aktivitas, tidak ada 11. kelelahan 12. Ket: 1=Keluhan ekstrim 2= Keluhan berat 3= Keluhan sedang 4= Keluhan ringan 5= Tidak ada keluhan Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan 1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 jam, diharapkan dapat bertoleransi terhadap aktivitas 2. dengan kriteria : 3. 4.

NIC Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

No 1.

2.

3.

Indikator

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri Keseimbangan aktivitas dan istirahat

Ket: 1=Keluhan ekstrim 2= Keluhan berat 3= Keluhan sedang 4= Keluhan ringan 5= Tidak ada keluhan

Awal 1

Akhir 5

5.

1

5

1

5

(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

E. IMPLEMENTASI Jam 22.20

22.30 22.40

23.00

23.30 24.00

Implementasi Pasien dating, menerima pasien, membantu pasien tiduran di bed, membawa masuk ruang IGD Mengkaji keluhan klien Mengukur TTV Memasang infus Membawa pasien ke ruang tindakan minor Memasang NGT Mengganti cairan infus Mengukur TTV Melakukan bilas lambung dengan air minum sebanyak 1,5 liter Mengganti cairan infus dan memri injeksi Mengukur TTV Menyarankan pasien untuk menggunakan DC Mengkaji keadaan umum Membawa pasien ke ruang rawat inap

SOAP S : klien mengatakan saya masih lemas, O : cairan yang keluar dari bilas lambung pertama berwana cairan bening dengan ada serbuk-serbuk berwarna putih, infus RL sdah masuk 4 x 500 ml A : msalah sebagian teratasi P : observasi TTV, monitor mual muntah

S : klien tidak mau dipasang DC O ; klien tidak terpasang DC

F. EVALUASI Hari/tgl/jam Selasa, 13 Nopember 2012 23.55

Diagnosa

Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

SOAP

S: Pasien mengatakan masih lemas O: TD 100/70 mmHg, N 72 x/mnt, RR : 20 x/ menit, nadi teraba kuat, KU cukup, kesadaran samnolen,injeksi masuk, RL sudah masuk 5 x

500 ml, bilas lambung menggunakan 1500 ml, bibir masih kering, klien tidak terpasang DC No 1.

Indikator

Awal Tanda Vital dalam 1

Akhir 5

Nilai 4

rentang normal 2. 4 5 5 Tidak ada penurunan kesadaran 3. 5 4 Warna kulit normal 2 4. 5 3 Dapat mentoleransi 1 aktivitas, tidak ada kelelahan A: Masalah sebagian teratasi karena klien sudah tidak mual dan muntah P: Melanjutkan intervensi monitor TTV. 23.55

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

S : pasien mengatakan masih belum kuat untuk berdiri O : RR 30 x/menit, N : 72 x/mnt, TD 100/70 mmHg, klien masih terlihat lemah. No 1.

2.

Indikator

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

Awal 1

Akhir 5

Nilai 2

1

5

2

3.

Keseimbangan aktivitas dan istirahat A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi Klien di istirahatkan …..berikan asupan nutrisi Bantu klien melakukan ADL

1

5

3