Caz Clinic

HAGIU MANOLE MAGDA ANUL III A – SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST AN SCOLAR 2013-2014

FIBROMUL UTERIN CAZ CLINIC

Culegerea datelor: Nume: D. Prenume: C. Vârsta: 48 ani Sexul: feminin Ocupaţia: invatatoare Religia: creştin-ortodoxă Cetăţenia: română Domiciliul: localitatea Botoşani Antecedente personale: - nasteri: 0 - avorturi: 1 Antecedente personale fiziologice: - prima menstruatie la 12 ani - ciclu regulat la 28 de zile - flux moderat 4-5 zile Antecedente patologice: fara importanta Istoricul bolii: Din relatarile pacientei aflam ca de aproximativ 6 saptamani, prezinta dureri abdominale, pierderi de sange pe cale genitala externa, cu cheaguri si stare generala alterata. Diagnostic la internare: Fibrom uterin hemoragic Motivele internării: Pacienta se interneaza la Spitalul de Obstetrica-Ginecologie Botosani, prezentand urmatoarele simptome: hemoragie abundenta cu cheaguri, dureri abdominale, hipotensiune arteriala, tahicardie, stare generala alterata. Manifestări de dependenţă: - greata - varsaturi - diminuarea mobilitatii fizice

- dureri osoase si articulare - insomnie - dificultate de a se imbraca si dezbraca - tegumente palide - anemie - durere - anxietate moderata - stare depresiva - stare generală alterată Examen clinic general: - stare generală: alterată - tegumente şi mucoase: palide - stare psihică: anxietate moderata, stare depresiva - sistemul limfo-ganglionar: nepalpabil - aparatul respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonara normala - aparatul cardio-vascular: cord in limite normale, soc apexian in spatiul V, tahicardie - aparatul uro-genital: lojă renale libere, mictiuni normale - aparat digestiv: suplu, nedureros - reflexe osteo-tendinoase: prezente bilateral Data internării: 11.03.2013 ora 11,10 Data externării: 19.03.2013 ora 14,30

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE

Nevoia fundamentală 1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie.

Independenţă

-

2. Nevoia de a bea şi a mânca. 3. Nevoia de a elimina.

-

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură.

-

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni. 6. Nevoia de a îmbrăca şi dezbrăca. 7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale. 8. Nevoia de a păstra tegumentele şi mucoasele curate şi integre. 9. Nevoia de a evita pericolele.

-

10. Nevoia de a comunica. 11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori. 12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării. 13. Nevoia de a se recreea.

14. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea.

Dependenţă Ritm respirator si circulator in limite normale. T.A.= 135/80 mmHg; A.V.= 64 p/min R = 18 r/min Alimentaţie inadecvată prin deficit din cauza starii de greata si a varsaturilor. Eliminari inadecvate manifestate prin varsaturi. Risc de dezechilibru hidro-electrolitic si acido-bazic. Diminuarea mobilitatii fizice si postura inadecvata, din cauza durerilor osoase si articulare. Insomnie si astenie fizica marcata. Dificultate in a se imbraca si dezbraca.

Pacienta prezintă temperatură corporală în limite normale. T = 36,7˚C -

Pacienta este crestin-ortodoxa si crede in existenta si ajutorul Divinitatii. Pacienta doreste sa isi recapete sanatatea. Incapacitatea practicarii activitatilor recreative din cauza starii generale alterate. Pacienta doreste sa acumuleze noi cunoştinţe în legătură cu afecţiunea.

Tegumente palide. Dificultate in a-si intretine singura igiena corporala din cauza durerii. Durere la nivelul oaselor si articulatiilor. Anxietate moderata. Stare depresiva. Pacienta nu este comunicativa. -

-

INVESTIGAŢII DE LABORATOR Investigaţii Hemoglobina Hematocrit Leucocite Eritrocite Glicemie Calcemie Proteine totale Sideremie V.S.H. Ionograma sanguina

Examen sumar urină Electrocardiograma

Rezultate Valori normale 14 g% 15±2 g% 39% 41±5 g% 8500/mm³ 4200-8000/mm³ 4,9 mil/mm³ 4,5-5,5 mil/mm³ 1,10 g‰ 0,80-1,20 g‰ 10,5 mg% 9-12 mg% 74 g% 75±10 g% 98 µg% 100-160 µg% 1 h: 25 mm 1-10 mm/1h 2 h: 45 mm 7-15 mm/2h Ca = 4,6 mEg/l Ca = 4,5-5,5 mEg/l K = 3,9 mEg/l K = 3,8-5,4 mEg/l Mg = 1,9 mEg/l Mg = 1,8-3,5 mEg/l Cl = 105 mEg/l Cl = 94-111 mEg/l Na = 138 mEg/l Na = 137-152 mEg/l - pH: acid; sediment = rare leucocite; - A/G = absent; pigment biliar = absent. - ritm sinusal normal.

TRATAMENT MEDICAMENTOS Medicamentul Ser fiziologic Romergan Piafen Vitamina B1 Vitamina B6 Glubifer Antifolan Tamoneprin Prednison

Forma de prezentare flacoane fiole fiole fiole fiole drajeuri flacoane comprimate comprimate

Diazepam Antideprim

fiole drajeuri

Doza 1000 ml/zi 1 f/zi 2 f/zi 1 f/zi 1 f/zi 2 dr/zi 30 mg/zi 30 mg/zi 30 mg/zi in doza descrescanda 1 f/zi 1 dr/zi

Calea de administrare perfuzie i.v. i.m. i.m. i.m. i.m. per os per os per os per os

Perioada 11-16.03.2013 11-13.03.2013 11-18.03.2013 11-19.03.2013 11-19.03.2013 11-19.03.2013 11-19.03.2013 11-19.03.2013 11-19.03.2013

i.m. per os

11-17.03.2013 11-17.03.2013

EVALUARE FINALĂ

Pacientul E.N. în vârstă de 53 de ani, din Botoşani, se internează în data de 11.03.2013, în Sectia Oncologie a Spitalului de Urgenţă „Mavromati” Botosani, cu diagnosticul Neoplasm mamar drept, cadran supero-extern, stadiul 3. S-au facut investigatii clinice si paraclinice si s-a instituit o noua cura de chimioterapice si tratament simptomatic. Starea pacientei s-a ameliorat, iar aceasta se externeaza in data de 19.03.2013, primind urmatoarele recomandari: - evitarea efortului fizic si psihic; - regim alimentar echilibrat; - revenire la control peste o luna; - evitarea caldurii excesive si a frigului.