Prezentarea De Caz Clinic

Schema de prezentare a cazului clinic Grigorean Erin Grupa 17

Schema generală      

     

Motivele prezentării la medic Antecedentele personale și familiale patologice Factorii de risc, condiții de viață și muncă Istoricul bolii actuale Examenul clinic obiectiv sistematizat Diagnosticul de etapă Investigațiile paraclinice necesare și țintite Diagnosticul pozitiv: de bază (morfologic, etiologic, de formă, de stadiu, de complicații) de boli asociate Diagnosticul diferențial Evoluție,complicații si prognostic (de viată; de funcție; de efort: muncă) Tratament: igieno-dietetic, medicamentos, efort (recuperare), profilactic Particularitatea cazului

A. Anamneza bolnavului Date personale:  Nume – inițiale  Sexul pacientului  Vârstă  Profesie (actuală sau anterioară pensionării)  Domiciliu.

I. Motivele internării vechimea afecțiunii prezentate  simptomele prin care a debutat patologia  modul în care a evoluat simptomatologia (agravare, persistenta, atenuare)  apariția de simptome noi  Consultaii, investigatii paraclinice, internări  tratamente efectuate și răspunsul la acestea 

Exemplu 

   

    

Am avut de examinat pacientul … (initialele) ,in varsta de … ani, de profesie …, din … (localitatea) care s-a internat in serviciul nostru la data de … sau in urma cu … in conditii: de urgență din ambulator prin transfer din … ( secția, clinica, spitalul etc.) pentru – motivele internării – in ordinea importantei pentru semnificaţia: vitala diagnostică terapeutică Prognostică Din istoricul afecţiunii aflam ca suferinţa actuală datează de … (timp), când a debutat … (brusc / rapid / insidios), prin apariţia de … (semnele de debut ale afecţiunii). In perioada următoare semnele iniţiale au evoluat către... (dispariție sub tratamentul efectuat, estompare, agravare, apariția de noi semne)

II. Antecedentele bolnavului heredo-colaterale 2. personale:  fiziologice (menarha la tinere, periodicitatea ciclului, sarcini, menopauza, etc.)  patologice: infecto-contagioase / parazitare, medicale, chirurgicale, tratamente cronice (diabet, cardiopatii, anemie, epilepsie, etc.), intolerante sau alergii etc. 1.

Condiții de viață și de muncă      

 

 

Venit lunar Profesie Muncă prestată Loc de muncă noxe, toxice Număr de persoane în familie Alimentație, regimuri prescrise şi modul lor de respectare Uzul şi abuzul de toxice: alcool (produsul preferat, cantitate zilnică aproximativă, de când bea), tutun (numărul zilnic de țigări, de când fumează), cafea, alte toxice Medicamente folosite în mod curent, anticoncepționale Suprasolicitări psihice.

B.III. Examenul obiectiv pe aparate si sisteme          

stare generală tegumente si mucoase țesut musculo-adipos sistem ganglio-limfatic sistem osteo-articular respirator cardio-vascular digestiv uro-genital sistem nervos si endocrin, etc.

IV. Diagnosticul clinic de etapa  -

-

– Se notează analizele și investigațiile cerute (considerate necesare). Dintre cele efectuate, se menționează doar acelea care prezintă modificări patologice. Se va justifica scopul pentru care au fost solicitate și alte analize sau investigatii ce ar fi utile de efectuat la bolnav (în general pentru diagnosticul final și cel diferențial)

Precizarea diagnosticului Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesara o explorare complementara ţintită reprezentata de:  Explorări biologice (hematologice, biochimice, imunologice din sânge, urina, fecale, sputa, imunohistochimie etc.)  Explorări radiologice (simple, cu substanţa de contrast )  Explorare ecografică  Explorări radioizotopice  Alte explorări ( CT, RMN )

V. Diagnosticul de probabilitate 

- simptome definitorii pentru patologia presupusă



”mi-ar fi fost utilă și … (investigația) care mi-ar fi pus in evidenta … sau mi-ar fi infirmat suspiciunea”

Vl. DIAGNOSTIC POZITIV morfologic  etiologic  forma clinică (ușoară, medie, severă)  stadiu evolutiv (acut, subacut, cronic),  stare funcțională (compensat, decompensat). a. … afecţiunea principala si b., c., … complicatii afectiuni asociate in raport cu ponderea lor vitala, funcţionala 

VII. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL - Se analizează afecțiunile care s-ar putea manifesta prin simptome sau semne clinice similare celor ale bolnavului examinat.  - Se face în ordinea importantei și frecvenței bolilor. 

VIII. Evoluție Fără tratament afecţiunea poate evolua către:  Vindecare spontană  Ameliorare sau cronicizare  Complicaţii: acute, cronice, locale sau generale, anatomice sau funcţionale; tip rezolvare etc.; complicatiile posibile in evolutia cazului (in afara celor prezente, cuprinse in diagnosticul pozitiv), in ordinea importantei si frecventei.  Agravare (mecanism, forme, manifestări, etc.)  Stări ireversibile sau deces.

Prognostic Vital, imediat (quo ad vitam):  Bun  Rezervat  Infaust. Al stării de sănătate (quo ad sanationem), posibilitatea:  Vindecării (complete sau cu defect, sechele)  Cronicizării  Remisiunii  Recăderii  Recidivei. Funcțional (quo ad functionem), posibilitatea:  Compensării  Decompensării. Al capacității de muncă (quo ad laborem):  Reluarea activității (în cât timp)  Activitate cu orar redus, loc de muncă fără suprasolicitări fizice, schimbarea locului de muncă, reprofilare profesională  Pensionare de boală.

IX.Tratament      

A. Profilactic:

profilaxia primară profilaxia secundară

B. Curativ:

igieno-dietetic, medicamentos, se vor trece in revista modalităţile tratamentului medical, tipul, posibilităţile și limitele sale, ceea ce se urmăreşte și pe ce se poate miza, şanse de reuşita, durata, etc.  fizioterapie.  recuperator.

X. Particularitățile cazului 

Pot fi abordate fie după formularea diagnosticului pozitiv, fie la sfârşit. Este preferabilă a doua modalitate, deoarece se pot face şi considerații despre complicații, evoluție, prognostic şi tratament. De asemenea, abordarea aspectelor particulare la sfârşitul expunerii permite o mai bună încadrare în timp.

Bibliografie http://cmbr.ro/fisiere/Met_caz_clinic.pdf  https://drbeciu.wordpress.com/2009/08/1 6/prezentare-de-caz-clinic-schema/ 