Cuestionario Genograma

CUESTIONARIO GENOGRAMA ENTREVISTA No. _______

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Lugar y Fecha: _________________________

Nombre: ________________________________________________________________________ Edad: _______________ Qué haces Profesión / Oficio:________________________________________________________ Tienes Pareja:______ Vives con tu pareja:__________ Parejas previas:_______________________ Con quién vives ___________________________________________________________________ Dónde vive : Casa propia :_____Alquilada: _______Con un amigo / familiar: ______Hab.________ Cómo es la relación de pareja:________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Hijos ______ Vivos ______ Muertos ______ Pérdidas ______ Espontáneo_______Inducido_____ Hermanos (as): Cuántos ______ Vivos _____ Muertos _____ Qué número (de hermano) eres tú ________ Cómo es la relación con ellos:________________________________________________________ Cómo bien Cómo mal______________________________________________________________ Padres: Vivos______ Muertos______ Parejas previas de los padres ____ Sabes sus nombres_____ Nombres: _______________________________________________________________________ Los conoció (a los padres):_____ Cómo es la relación con ellos : _______________________________________________________ Cómo bien Cómo mal ____________________________________________________________ A qué se dedica n :________________________________________________________________ Cómo se producía el dinero en la familia :______________________________________________ Si tiene propiedades conoce el origen de los fondos con que fueron adquiridas :_______________ Cuál :___________________________________________________________________________ Han recibido Herencias :_____________________Quién : ________________________________

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Padecen alguna enfermedad : ________ Papá:________________ Mamá: ___________________ Padece alguna enfermedad (el cliente): ____ Cuál :______________________________________ Desde cuándo : __________________ Recibe tratamiento: _______________________________ Tipo de tratamiento :______________________________________________________________ Enfermedades que se repiten en la familia:_____________________________________________ ________________________________________________________________________________ Eventos de impacto en la familia: (Homicidios, suicidios, muertes antes de los 30 años, accidentes graves o fatales, violaciones, estafas, encarcelamiento, secuestros, robos, invasión, expropiación, traiciones)________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Homosexualidad: ___________________Tema Tabú:_____________________________________ Exclusiones:______________________________________________________________________ Adopciones: ______________________________________________________________________

Sabes que es Constelaciones Familiares _______Te has constelado antes_______ Cuándo ______ Qué te motiva a venir aquí __________________________________________________________ Qué esperar lograr ________________________________________________________________ Cuál es el tema ___________________________________________________________________ Dónde se te tranca el serrucho ______________________________________________________ El tema__________________________________________________________________________ Tarea/Ancla: _____________________________________________________________________

Constelador(a)________________________________ Firma:______________________________

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GENOGRAMA DE: _________________________________________________________ LUGAR:______________________FECHA:_______________________

Firma:_____________________________