Formato De Examen Mental

EXAMEN MENTAL DATOS GENERALES Expediente: _______________ Hora de Inicio: _______________ Fecha: ________________________________ Nombre: Apellido Paterno

Edad:

Años

Apellido Materno

Meses

Nombre (s)

Fecha de Nacimiento:

Lugar de Nacimiento: Lugar de residencia:

Escolaridad:

Sin escolaridad

Primaria Posgrado

¿Sabe leer? Sí

Secundaria

No

Nivel Medio Superior

¿Sabe escribir? Sí

No

Nivel Superior

Especificar:

INTEGRACION DE EXAMEN MENTAL

El examen se realiza mediante la observación y el interrogatorio clínico, en este formato sólo se registra las conclusiones del evaluador referentes a la condición presentada por el examinado.

CONCIENCIA

Vigilia /Estado de alerta

Confuso

Alterada por: __________________________

ATENCIÓN Pasiva:

Conservada

Distractibilidad

Activa:

Conservada

Precaria

Dispersión Alterada por:

Estado emocional Estado mental Estado físico Daño orgánico

Tipo:___________________________________________

CONCENTRACIÓN Pasiva:

Conservada

Alterada por:______________________________________

Activa:

Conservada

Alterada por:______________________________________

ORIENTACION Persona:

Conservada

Precaria

Alterada por:

Estado emocional Estado mental Estado físico Daño orgánico

Tipo: _______________________________________

Tiempo:

Conservada

Precaria

Alterada por:

Estado emocional Estado mental Estado físico Daño orgánico

Tipo: _______________________________________ Espacio:

Conservada

Precaria

Alterada por:

Estado emocional Estado mental Estado físico Daño orgánico

Tipo: _______________________________________

SENSOPERCEPCIÓN Conservada

Precaria en:

Alteraciones en:

Componente emocional

Ilusión

Evento único

Alucinación

Visual

Auditiva

Interpretación mental Esporádico

Táctil

Olfativa

Gustativa

Horario:

Diurno

Nocturno

Fuente:

Interna

Externa________________________________

Pseudoalucinación

PENSAMIENTO Nivel: Concreto

Abstracto

Contenido:

Conservado

Precario debido a:_________________________

Conservado

Precario debido a:_________________________

Realidad

Distorsionado en presencia de: Delirio:

Persecución

Daño

Influencia de pensamiento

Curso:

Congruente

Incongruente

Velocidad:

Normal

Taquipsiquia

Bradipsiquia

Fuga de ideas

Bloqueo

Tipo: Analítico

Sintético

Coherente

Incoherente

Conservado

Precario debido a:________________________________

Conservado

Precario debido a:________________________________

INTELECTO Conceptualización:

Conservado sobresaliente

Conservado normal

Conservado Deficiente

Nota: en caso de evaluar como conservado deficiente, continuar la exploración de éste por niveles hacia abajo. Funcionalidad:

Conservado

Precario debido a:_______________________________________

Perceptual:

Conservado

Precario debido a:_______________________________________

Gestual:

Conservado

Precario debido a:_______________________________________

Sin respuesta o manifestación debido a:_____________________________________________________ COMPRENSIÓN:

Conservado

Precario debido a:______________________________________

Sin respuesta o manifestación debido a:_____________________________________________________

CÁLCULO Conservado

Precario debido a: _____________________________________________

No conservado debido a: _____________________________________________________________

MEMORIA Reciente:

Conservado

Precario debido a:___________________________________________

No conservado debido a:____________________________________________________

Remota:

Conservado

Precario debido a:___________________________________________

No conservado debido a:_____________________________________________________

ANIMO Eufórico Disociado

Exaltado Ambivalente

Extático Lábil

Depresivo

Angustiado

Aplanado

Sin alteración en el estado de ánimo

AFECTO Amor

Enojo

Deferencia

Ira

Indiferencia

Empatía

Odio

Anempatía

Alegría

Agresivo

Tristeza

Sin alteración

JUICIO Autocrítico:

Conservado

Precario debido a:___________________________________________

No conservado debido a:___________________________________________________

Heterocrítico:

Conservado

Precario debido a:________________________________________

No conservado debido a:__________________________________________________

LENGUAJE

Coherente

Prolijo

Incoherente

Coprolalia

Acelerado

Congruente

Neologismos

Lentificado

Incongruente

Perseverante

Para respuestas

Verborrea

Sin alteración

CONDUCTA En cuanto a la actitud: Convencional

Forzada

Obediencia automática

Colaboración Rechazo

Aceptación

Oposición

Desafiante

Agresiva

Indiferente

En cuanto a la motricidad: Aumentada

Disminuida

Estereotipia

Amaneramientos

Tics

En cuanto a la realización impostergable: Actos Compulsivos: Orden Alimentario Tipo__________________

Orden relacional Tipo______________

Orden de la sexualidad Tipo__________________

Orden Químico Tipo______________

Orden Cibernético Tipo______________

Actos Impulsivos: Gesto Suicida

Gesto homicida

Intento Suicida

Intento Homicida

Homicidio

Daño a propiedad ajena

Otro_____________________________________________________

Nombre y firma del examinador:

Hora de término: