Historia Clinica Abp (hipotiroidismo)

HISTORIA CLINICA ABP ANAMNESIS FILIACIÓN NOMBRE Laura Martinez Vargas EDAD 65 años PROCEDENCIA Tarapoto OCUPACIÓN Ama de casa F. Ingreso 27/06/15 F. Abordaje 29/06/15 MOLESTIA PRINCIPAL: Dolor ENFERMEDAD ACTUAL TE: 4 meses

FI: Insidioso

CURSO: Progresivo

Mujer de 65 años de edad refiere: 4 m.a.i: inicia con cuadro de dolor en cuello, asociado a oleadas de calor a predominio nocturno, alteraciones en el estado de ánimo, dificultad para conciliar el sueño y dolores osteomusculares múltiples. 2 m.a.i: los sintomas persisten y se agrega la percepción de una protuberancia, dolorosa a la palpación en la región anterior del cuello. 1 m.a.i: nota pérdida de cabello, aumento de tamaño de la protuberancia ubicada en la región anterior de cuello. Agregándose notorio aumento de peso. d.I: Dolores osteomusculares se exacerban por lo que acude al HRDT. DATOS NEGATIVOS: No fiebre FUNCIONES BIOLÓGICAS: Apetito: Disminuido Deposiciones: hábito intestinal interdiario (estreñimiento) Diuresis: Conservado Sed: Conservado Sueño: Disminuido Peso : aumento progresivo de peso ANTECEDENTES MÉDICOS: antecedentes quirúrgicos están representados por cirugía de mama derecha hace 30 años. (Mastectomía) FAMILIARES: madre con diagnóstico de diabetes tipo 2 (viva) EXÁMEN FÍSICO SIGNOS VITALES P.A: 136/78 mmHg Pulso: 52 lpm F.C: 52 lpm F.R: 20 rpm T: 37°C

SOMATOMETRIA: Peso: 77 kg Talla: 1,66 cm IMC: 27.98 kg/m² APRECIACIÓN GENERAL: Paciente femenino, que aparenta su edad cronológica, sin facies características. Consciente, orientado en persona, espacio y tiempo. ABEG, ABEH, ABEN. El paciente coopera adecuadamente para el interrogatorio. EXAMEN FÍSICO POR REGIONES APARATO RESPIRATORIO: Auscultación buen pasaje de murmullo vesicular, no sibilantes, no crepitantes. APARATO CARDIOVASCULAR: frecuencia cardiaca de 52 lpm latidos por minuto, ruidos cardiacos rítmicos, regulares ,no soplos, no se palpa choque de punta. Cuello : La palpación del cuello aumento de volumen de la tiroides en lado derecho, doloroso a la palpación. PIEL Y ANEXOS: Piel seca y áspera. Llenado capilar <2segundos ABDOMEN: Sin cicatrices, blando, globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaéreos presentes 56 por min. No masas, no soplos. NEUROLÓGICO: Orientado en sus tres esferas, tiempo, lugar y espacio, pupilas reactivas, reflejo fotomotor y consensual presentes. Pares craneanos íntegros. DATOS RELEVANTES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Bocio doloroso a la palpación Dolores osteomusculares múltiples (4 meses de evolución) Oleadas de calor de predominio nocturno FC:52 lpm (Bradicardia) Hiporexia Estreñimiento Fatiga Insomnio Alteraciones en estado de ánimo Aumento de peso IMC 27.98 kg/m² Alopecia difusa Piel seca y áspera Madre con Dm 2 Edad 65 años Mastectomía mama derecha (hace 30 años) PROBLEMAS DE SALUD

PS1. Bocio doloroso a la palpación PS2. Dolores osteomusculares múltiples PS3. Estreñimiento PS4. Insomnio PS5. Sobrepeso HIPÓTESIS DIANGÓSTICA: Hipotiroidismo primario asociado a un bocio difuso

HIPÓTESIS DIFERENCIAL: Neoplasia maligna de tiroides hipofuncionante SUSTENTACIÓN DIAGNÓSTICA La historia clínica de este paciente es bastante sugestiva de la presencia de un hipotiroidismo, el cual fácilmente puede ser confirmado con niveles séricos elevados de TSH. Los síntomas son bastante sugestivos e incluyen la astenia, la adinamia, el incremento de peso, asociado a signos como la bradicardia y el linfedema de los miembros inferiores. Es posible que este paciente esté empezando a experimentar el síndrome del túnel del carpo, ya que refiere sensación de adormecimiento en los primeros dedos de la mano. El hallazgo de una glándula tiroides aumentada de tamaño, de manera difusa, sugiere la posibilidad de un bocio, hecho que puede corroborarse con una ecografía de la tiroides. La gamagrafía tiene aplicaciones muy precisas y no es el examen indicado en un caso como este. HIPOTIROIDISMO POST MENOPAÚSICO

Alteración inmunitaria

Ac anti TPO

Fijan complemento

Marcador Ac contra TSH-R

No estimulan al Rc

Efecto induct

Impiden fijación de TSH Complejos de ataque a membrana

Producció Antagonistas de TSH-R

Células que ex

PLAN DIAGNÓSTICO        

Solicitar niveles de T4 libre y T3 TSH y ecografía de tiroides Gammagrafía de tiroides Cuadro hemático y proteína C reactiva Anticuerpos antinucleares Glucemia y perfil de lípidos. Electrocardiograma. Ácido úrico

PLAN DE TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO: Dieta, ejercicio. FARMACOLOGICO -

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Iniciar suplencia tiroidea T4/T3: dada la rapidez de acción y la forma fisiológica de administrarla, la mezcla de T4/T3 en proporción 5:1 es muy adecuada y podría pensarse que es la apropiada en un paciente como el que se presenta. La dosis inicial podría ser baja de 50 mcg/10 mcg. A las cuatro semanas de iniciado el tratamiento se deberá hacer control con niveles de TSH cuando se espera encontrarlos en rangos normales (0,5 a 4,5 mUI/ml). Dependiendo del valor encontrado se reajustará la dosis. Levotiroxina en dosis bajas Cabergolina 0,5 mg cada cuatro días Ciclo de yodo radiactivo. Tiroidectomía parcial.