Kasus Hipertiroid

KASUS HIPERTIROID LO 1. Gamma GT Sebuah enzim spesifik. Gamma GT memainkan peran penting dalam pembentukan dan pemecahan glutathione, yang merupakan bahan kimia yang dibuat oleh tubuh untuk melindungi sel dari banyak racun. Gamma-glytamyl transpeptidase adalah enzim yang ditemukan di hepatosit dan sel epitel empedu . GGT dapat tinggi pada penyakit hati. Secara khusus merupakan tanda obstruksi empedu keluar daripada kerusakan hati. •

GGT (in men) = 11 - 50 iu/l

•

GGT (in women) = 7 - 32 iu/l

GGT serum memberikan indikator yang sangat sensitif dari kehadiran atau tidak adanya penyakit Hepatobiliary. Tingkat GGT telah dilaporkan dalam berbagai kondisi klinis termasuk •

penyakit pankreas

•

miokard infark

•

chronic obstructive pulmonary disease

•

gagal ginjal

•

diabetes

•

obesity

•

alcoholism

Obat-obatan seperti fenitoin dan barbiturat dapat menyebabkan tingkat GGT tinggi.

2. Struma Kelainan glandula tyroid dapat berupa gangguan fungsi seperti tiritosikosis atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti penyakit tyroid noduler. Berdasarkan patologinya, pembesaran tyroid umumnya disebut struma (De Jong & Syamsuhidayat, 1998). Klasifikasi Struma Pembesaran kelenjar tiroid (kecuali keganasan) Menurut American society for Study of Goiter : 1. Struma Non Toxic Diffusa 2. Struma Non Toxic Nodusa 3. Stuma Toxic Diffusa 4. Struma Toxic Nodusa Istilah Toksik dan Non Toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotyroid, sedangkan istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi.

3. Terapi PTU Senyawa anti-tiroid seperti propylthiouracil (PTU) dan methimazole (MMI) digunakan untuk menghambat sintesis hormon tiroid. PTU juga menghambat konversi T4 menjadi T3 di sirkulasi perifer dan lebih disukai daripada MMI pada kasus-kasus krisis tiroid. Sedangkan MMI merupakan agen farmakoogik yang umum digunakan pada keadaan hipertiroidisme. Keduanya menghambat inkorporasi iodium ke TBG dalam waktu satu jam setelah diminum. Riwayat hepatotoksisitas atau agranulositosis dari terapi tioamida sebelumnya merupakan kontraindikasi kedua obat tersebut.

PTU diindikasikan untuk hipertiroidisme yang disebabkan oleh penyakit Graves. Laporan penelitian yang mendukungnya menunjukkan adanya peningkatan risiko terjadinya toksisitas hati atas penggunaan PTU dibandingkan dengan metimazol. Kerusakan hati serius telah ditemukan pada penggunaan metimazol pada lima kasus (tiga diantaranya meninggal). PTU sekarang dipertimbangkan sebagai terapi obat lini kedua kecuali pada pasien yang alergi atau intoleran terhadap metimazol atau untuk wanita dengan kehamilan trimester pertama. Penggunaan metimazol selama kehamilan dilaporkan menyebabkan embriopati, termasuk aplasia kutis, meskipun merupakan kasus yang jarang ditemui. Awasi secara ketat terapi PTU atas kemungkinan timbulnya gejala dan tanda kerusakan hati, terutama selama 6 bulan pertama setelah terapi dimulai. Untuk suspek kerusakan hati, hentikan bertahap terapi PTU dan uji kembali hasil pemeriksaan kerusakan hati dan berikan perawatan suportif. PTU tidak boleh digunakan pada pasien anak kecuali pasien alergi atau intoleran terhadap metimazol dan tidak ada lagi pilihan obat lain yang tersedia. Berikan edukasi pada pasien agar menghubungi dokter jika terjadi gejala-gejala berikut: kelelahan, kelemahan, nyeri perut, hilang nafsu makan, gatal, atau menguningnya mata maupun kulit pasien. 4. TSHS The thyroid stimulating hormone sensitif (TSHS) tes umumnya akurat mengukur kesesuaian aktivitas kelenjar tiroid. Di masa lalu, dokter tidak dapat mendeteksi kelebihan hormon tiroid atau defisiensi sampai gejala pasien yang sudah cukup maju. Dengan tes TSH sensitive, dokter dapat mendiagnosis gangguan tiroid pada tahap awal - dalam banyak kasus, bahkan sebelum pasien mulai merasakan gejala. Tes TSH, karena tingkat sensitivitas yang tinggi, memungkinkan dokter untuk mendeteksi bahkan kelainan fungsi thyroid yang paling ringan. Deteksi dini dan pengobatan gangguan tiroid memungkinkan dokter untuk mencegah timbulnya gejala dan komplikasi jangka panjang. 5. FT4 Free T4: T4 bebas Tes ini langsung mengukur T4 bebas dalam darah daripada memperkirakan seperti FTI. Kadar tinggi menandakan hipertiroidisme, dan tingkat rendah ditemukan di hipotiroidisme dan penyakit kronis.

Anatomi Fisiologi Kelenjar Tiroid

Terdiri atas dua buah lobus yang terletak di sebelah kanan trakea, diikat bersama oleh jaringan tiroid dan yang melintasi trakea di sebelah depan. Kelenjar ini merupakan kelenjar yang tedapat di dalam leher bagian depan bawah, melekat pada dinding laring. Atas pengaruh hormon yang dihasilkan oleh kelenjar hipofise lobus anterior, kelenjar tiroid ini dapat memproduksi hormon tiroksin. Adapun fungsi dari hormon tiroksin adalah mengatur pertukaran zat/metabolisme dalam tubuh dan mengatur pertumbuhan jasmani dan rohani. Struktur kelenjar tiroid terdiri atas sejumlah besar vesikel-vesikel yang dibatasi oleh epitelium silinder, disatukan oleh jaringan ikat. Sel-selnya mengeluarkan sera, cairan yang bersifat lekat yaitu koloid tiroid yang mengandung zat senyawa yodium dan dinamakan hormon tiroksin. Sekret ini mengisi vesikel dan dari sini berjalan ke aliran darah baik langsung maupun melalui saluran limfe. Sekresi tiroid diatur oleh sebuah hormon dari lobus anterior kelenjar hipofise yaitu oleh hormon tirotropik.

Fungsi kelenjar tiroid sangat erat kaitannya dengan kegiatan metabolik, yaitu: 1. Bekerja sebagai perangsang proses oksidasi 2. Mengatur penggunaan oksidasi 3. Mengatur pengeluaran karbondioksida 4. Metabolik dalam hati pengaturan susunan kimia dalam jaringan 5. Pada anak mempengaruhi perkembangan fisik dan mental Fisiologi kelenjar tiroid Kelenjar ini menghasilkan hormon tiroksin yang memegang peranan penting dalam mengatur metabolisme yang dihasilkannya, merangsang laju sel-sel dalam tubuh melakukan oksidasi terhadap bahan makanan, memegang peranan penting dalam pengawasan metabolisme secara keseluruhan. Hormon tiroid memerlukan bantuan TSH (tyroid stimulating hormone ) untuk endositosis koloid oleh mikrovili, enzim proteolitik untuk memecahakan ikatan hormon T3 (triiodotironin) dan T4 (tetraiodotironin) dari triglobulin untuk melepaskan T3 dan T4. Distribusi dalam plasma terikat pada protein plasma (protein bound iodine, PBI). Sebagian besar PBI T4 dan sebagian PBI T3 terikat pada protein jaringan yang bebas dan seimbang. Reaksi yang diperlukan untuk sintesis dan sekresi hormon adalah: a. Transpor aktif iodida (senyawa yodium) dari plasma dalam tiroid dan lumen folikel dari folikel dibantu oleh TSH. b. Dalam kelenjar tiroid iodida dioksidasi menjadi ionin aktif dibantu TSH. c. Iodin mengalami perubahan konsendasi oksidatif bantuan peroksidase. d. Tahap terakhir pelepasan iodotironin yang bebas ke dalam darah.

Efek T3 dan T4 -

Kalorinergik

1. Meningkatkan konsumsi oksigen di semua jaringan kecuali otak, limpa, hipofisis anterior, testis, uterus, dan kelenjar limfe. 2. Bergantung pada banyak katekolamin. 3. Merangsang metabolisme zat dalam sel glikogenolisis, katabolisme protein di dalam sel hati dan lemak di dalam tulang dan otak. 4. Meningkatkan produksi panas

-

Pertumbuhan dan perkembangan

1. Merangsang sekresi hormon pertumbuhan. 2. Memperkuat efek hormon pertumbuhan. 3. Mempengaruhi sel-sel saraf, perkembangan mental pada balita dan janin.

Pengaturan Hormon Tiroid - Rantai Komando Tiroid sendiri diatur oleh kelenjar lain yang berlokasi di otak, disebut pituitari. Pada gilirannya, pituitari diatur sebagian oleh hormon tiroid yang beredar dalam darah (suatu efek umpan balik dari hormon tiroid pada kelenjar pituitari) dan sebagian oleh kelenjar lain yang disebut hipothalamus, juga suatu bagian dari otak. Hipothalamus melepaskan suatu hormon yang disebut thyrotropin releasing hormone (TRH), yang mengirim sebuah signal ke pituitari untuk melepaskan thyroid stimulating hormone (TSH). Pada gilirannya, TSH mengirim sebuah signal ke tiroid untuk melepas hormon-hormon tiroid. Jika aktivitas yang berlebihan dari yang mana saja dari tiga kelenjar-kelenjar ini terjadi, suatu jumlah hormon-hormon tiroid yang berlebihan dapat dihasilkan, dengan demikian berakibat pada hipertiroid. Angka atau kecepatan produksi hormon tiroid dikontrol oleh kelenjar pituitari. Jika tidak ada cukup jumlah hormon tiroid yang beredar dalam tubuh untuk mengizinkan fungsi yang

normal, pelepasan TSH ditingkatkan oleh pituitari dalam suatu usahanya untuk menstimulasi tiroid untuk memproduksi lebih banyak hormon tiroid. Sebaliknya, ketika ada suatu jumlah berlebihan dari hormon tiroid yang beredar, pelepasan TSH dikurangi ketika pituitari mencoba untuk mengurangi produksi hormon tiroid. Fungsi hormon tiroid 1. Mempengaruhi pertumbuhan pematangan jaringan tubuh dan energi 2. Mengatur kecepatan metabolisme tubuh dan reaksi metabolik 3. Menambah sintesis asam ribonukleat (RNA), metabolisme meningkat 4. Keseimbangan nitrogen negatif dan sintesis protein menurun 5. Menambah produksi panas dan menyimpan energi 6. Absorpsi intestinal terhadap glukosa, toleransi glukosa yang abnormal sering ditemukan pada hipertiroidisme Kelainan Tiroid 1. Hipertrofi atau hiperplasia fungsional: a. Struma difosa toksik, hipermetabolisme karena jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah b. Struma difosa nontoksik -tipe endemik : kekurangan yodium kronik, air minum kurang mengandung yodium disebut gondok endemik -tipe sporandik : pembesaran difusi dan struma di daerah endemis. Penyebabnya suatu stimulus yang tidak diketahui 2. Hipotiroidisme, kelainan struktural atau fungsional kelenjar tiroid sehingga dari hormon tiroid menjadi insufiensi atau berkurang bila permanen dan kompleks disebut atiroidisme

a. Kretinisme, hipotiroidisme berat, pada anak lidah tampak tebal, mata besar, suara serak, kulit tebal, dan ekspresi seperti orang bodoh. b. Miksedema juvenil, terjadi pada anak sebelum akil balik, anak cebol, pertumbuhan tulang terlambat dan kecerdasan kurang. c. Miksedema dewasa, gejalanya non spesifik, timbulnya perlahan, konstipasi, tidak tahan dingin, dan otot tegang. 3. Neoplasma (tumor jinak), adenoma tiroid bekerja secara otonom dan tidak dipengaruhi oleh TSH. Bisa menjadi toksik adenoma dan karsinoma. 4. Tumor ganas (maligna), dimulai dari folikel tiroid dengan karakteristik tersendiri yang memungkinkan terjadi lipoprofil (karsinoma) metastase. Jenisnya: karsinoma papiler, karsinoma folikuler,, karsinoma anaplastik.

Faktor Risiko 1. Terjadi lebih banyak pada wanita dari pada laki-laki 2. Pada usia lebih dari 50 tahun 3. Post trauma emosional 4. Peningkatan stress (Long C, Barbara 1996 hal 109) Pemeriksaan Diagnostik 1. Tes ambilan RAI: meningkat pada penyakit graves dan toksik goiter noduler, menurun pada tiroiditis 2. T3 dan T4 serum : meningkat 3. T3 dan T4 bebas serum : meningkat 4. TSH: tertekan dan tidak berespon pada TRH ( tiroid releasing hormon) 5. Tiroglobulin : meningkat

6. Stimulasi tiroid 131 : dikatakan hipertiroid jika TRH dari tidak ada sampai meningkat setelah pemberian TRH 7. Ambilan tiroid 131 : meningkat 8. Ikatan protein sodium : meningkat 9. Gula darah : meningkat ( kerusakan adrenal) 10. Kortisol plasma : turun ( menurunnya pengeluaran oleh adrenal) 11. Pemerksaan fungsi hepar : abnormal 12. Elektrolit : hponatremi akibat respon adrenal atau efe delusi terapi cairan, hipokalemia 13. akibat dari deuresis dan kehilangan dari GI 14. Kateklamin serum : menurun 15. kreatinin urin : meningkat 16. EKG : fibrilasi atrium, waktu sistolik memendek kardiomegali (DoengesE, Marilynn,2000 hal 711) Komplikasi 1. Penyakit jantung 2. Gagal ginjal kronis 3. Fraktur 4. Krisis tiroid (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 1319) Penatalaksanaan Tujuan pengobatan adalah membatasi produksi hormon tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat anti tiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal). •

Obat Anti Tiroid (OAT) Indikasi pemberian Obat Anti Tiroid adalah: 1. Sebagai terapi yang bertujuan memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap, pada pasien-pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis

2. Sebagai obat untuk kontrol tiroktoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium radioaktif 3. Sebagai persiapan untuk tiroidektomi 4. Untuk pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia 5. Pasien dengan krisis tiroid Penggunaan OAT ini umumnya dengan dosis besar pada permulaan sampai eutiroidisme tercapai, kemudian diberikan dosis rendah untuk mempertahankan keadaan eutiroidisme. a. Propiltiourasil (PTU) Nama generik : Propiltiourasil Nama dagang di Indonesia : Propiltiouracil (generik) Indikasi : hipertiroidisme Kontraindikasi : hipersensisitif terhadap Propiltiourasil, blocking replacement regimen tidak boleh diberikan pada kehamilan dan masa menyusui. Bentuk sediaan : Tablet 50 mg dan 100 mg Dosis dan aturan pakai : untuk anak-anak 5-7 mg/kg/hari atau 150-200 mg/ m2/hari, dosis terbagi setiap 8 jam. Dosis dewasa 3000 mg/hari, dosis terbagi setiap 8 jam. untuk hipertiroidisme berat 450 mg/hari, untuk hipertiroidisme ocasional memerlukan 600-900 mg/hari; dosis pelihara 100-150 mg/haridalam dosis terbagi setiap 8-12 jam. Dosis untuk orangtua 150-300 mg/hari (Lacy, et al, 2006) Efek samping : ruam kulit, nyeri sendi, demam, nyeri tenggorokan, sakit kepala, ada kecendrungan pendarahan, mual muntah, hepatitis. Mekanisme

Obat:

memhambatoksidasi

menghambat dari

iodin

sintesis dan

hormon

menghambat

tiroid

dengan

sintesistiroksin

dan

triodothyronin (Lacy, et al, 2006) Resiko khusus : . Hati-hati penggunaan pada pasien lebih dari 40 tahun karena PTU bisa menyebabkan hipoprotrombinnemia dan pendarahan, kehamilan dan menyusui, penyakit hati (Lee, 2006). b. Methimazole Nama generik : methimazole

Nama dagang : Tapazole Indikasi : agent antitiroid Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap methimazole dan wanita hamil. Bentuk sediaan : tablet 5 mg, 10 mg, 20 mg Dosis dan aturan pakai : untuk anak 0,4 mg/kg/hari (3 x sehari); dosis pelihara 0,2 mg/kg/hari (3 x sehari). maksimum 30 mg dalam sehari. Untuk dewasa: hipertiroidisme ringan 15 mg/hari; sedang 30-40 mg/hari; hipertiroid berat 60 mg/ hari; dosis pelihara 5-15 mg/hari. Efek samping : sakit kepala, vertigo, mual muntah, konstipasi, nyeri lambung, edema. Resiko khusus : pada pasien diatas 40 tahun hati-hati bisa meningkatkan myelosupression, kehamilan (Lacy, et al, 2006) c. Karbimazole Nama generik : Karbimazole Nama dagang di Indonesia : Neo mecarzole (nicholas). Indikasi : hipertiroidisme Kontraindikasi : blocking replacement regimen tidak boleh diberikan pada kehamilan dan masa menyusui. Bentuk sediaan : tablet 5 mg Dosis dan aturan pakai : 30-60 mg/hari sampai dicapai eutiroid, lalu dosis diturunkan menjadi 5-20 mg/hari; biasanya terapi berlangsung 18 bulan. Sebagai blocking replacement regimen, karbamizole 20 – 60 mg dikombinasikan dengan tiroksin 50 -150 mg. Untuk dosis anak mulai dengan 15 mg/hari kemudian disesuaikan dengan respon. Efek samping : ruam kulit, nyeri sendi, demam, nyeri tenggorokan, sakit kepala, ada kecendrungan pendarahan, mual muntah, leukopenia. Resiko khusus : penggunaan pada pasien lebih dari 40 tahun karena PTU bisa menyebabkan hipoprotrombinemia dan pendarahan, kehamilan dan menyusui (Lacy, et al, 2006). d. Tiamazole Nama generik : Tiamazole

Nama dagang di Indonesia : Thyrozol (Merck). Indikasi : hipertiroidisme terutama untuk pasien muda, persiapan operasi. Kontraindikasi : hipersensitivitas Bentuk sediaan : tablet 5 mg, 10 mg Dosis dan aturan pakai : untuk pemblokiran total produksi hormon tiroid 25-40 mg/hari; kasus ringan 10 mg (2 x sehari); kasus berat 20 mg (2 x sehari); setelah fungsi tiroid normal (3-8 minggu) dosis perlahan-lahan diturunkanhingga dosis pemelihara 5 – 10 mg/hari. Efek samping : alergi kulit, perubahan pada sel darah, pembengkakan pada kelenjar ludah. Resiko khusus : jangan diberikan pada saat kehamilan dan menyusui, hepatitis. Keempat OAT ini mempunyai kerja imunosupresif seperti pada penyakit Graves, dapat menujunkan konsentrasi Thyroid Stimulating Antibody (TSAb) yang bekerja pada sel tiroid. Perbaikan klinis pasien hipertiroid dengan menggunakan OAT tergantung pada jumlah hormon tiroid yang tersimpan dalam kelenjar dan kecepatan sekresi kelenjar, sebab OAT tidak mempengaruhi sekresi hormon yang sudah terbentuk. Perbaikan gejala biasanya 3 minggu dan eutiroidisme dapat tercapai dalam 6-8 minggu. Selama pengobatan dengan OAT keadaan metabolik pasien dipantau tiap bulan selama 3-4 bulan, yaitu dengan pemeriksaan FT4. Pemeriksaan TSH juga sangat membantu untuk mengetahui pengobatan yang berlebihan. Lamanya pemberian OAT umumnya sekitar 18-24 bulan. Efek samping OAT ditemukan sebanyak 1,5-4% dari jumlah pasien, berupa hipersensitif dan agranulositosis. Reaksi hipersensitif biasanya bersifat sementara dan sebaiknya obat diganti, sedangkan bila timbul agranulositosis maka OAT dihentikan. Beberapa ahli memberikan terapi kombinasi tiroksin dengan OAT dosis tinggi untuk menghambat produksi hormon tiroid (block-replacement) namun pasien tetap dipertahankan eutiroid dengan pemberian tiroksin. Penambahan tiroksin selama pemberian OAT juga akan menurunkan produksi antibodi terhadap reseptor TSH dan frekuensi kambuhnya hipertiroidisme. Namun demikian ahli-ahli lain menganjurkan sebaiknya tidak menggunakan terapi kombinasi OAT dan tiroksin.

•

Pengobatan dengan yodium radioaktif Indikasi pengobatan dengan yodium radioaktif adalah: 1. Pasien umur 35 tahun atau lebih 2. Hipertiroidisme yang kambuh setelah dioperasi 3. Gagal mencapai remisi setelah pemberian OAT 4. Tidak mampu atau tidak mau dengan pengobatan OAT 5. Adenoma toksik, goiter multinodulartoksik Pada pengobatan dengan yodium radioaktif ini kemungkinan terjadi hipotiroidisme besar sekali. Digunakan Y131 dengan dosis 5-12 mOl per oral. Dosis ini dapat mengendalikan tirotoksikosis dalam 3 bulan, namun kira-kira 1/3 dari jumlah pasien menjadi hipotiroid dalam tahun pertama. Efek samping pengobatan dengan yodium radioaktif adalah hipotiroidisme, eksaserbasi hipertiroidisme dan tiroiditis.

•

Operasi Tiroidektomi subtotal sangat efektif untuk menanggulangi hipertiroidisme. Hasil tindakan operasi ini tergantung pada pengalaman dan keterampilan ahli bedah. Kelenjar yang tertinggal sesudah operasi penting sekali sebab bila terlalu besar biasanya kambuh kembali, sedang bila terlalu kecil terjadi hipotiroidisme. Indikasi operasi adalah: 1. Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak mempan dengan OAT 2. Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan OAT dosis besar 3. Alergi terhadap OAT, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif 4. Adenoma toksik atau multinodular toksik 5. Pada penyakit graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul Sebelum operasi, biasanya pasien diberikan OAT sampai eutiroid kemudian diberikan cairan Kalium Yodida 100-200 mg/hari atau cairan Lugol 10-15 tetes/hari selama 10 hari sebelum operasi untuk mengurangi vaskularisasi pada tiroid.

•

Pengobatan Tambahan 1. Sekat beta adrenergik Beberapa gejala dan tanda hipertiroidisme seperti palpitasi, tremor, berkeringat banyak, dan gelisah, timbul melalui reseptor beta adrenergik yang mungkin oleh karena meningkatnya jumlah reseptor pada hipertiroidisme. Dengan pemberian

sekat beta adrenergik, gejala-gejala ini berkurang. Sekat beta ini juga mempunyai efek menurunkan kadar T3 dalam serum. Para ahli menganjurkan dosis sebanyak 40-200 mg/hari yang dibagi atas 4 dosis. Pada orang lanjut usia diberi 10 mg/6 jam. 2. Yodium Yodium terutama digunakan untuk persiapan operasi, sesudah pengobatan dengan yodium radioaktif dan pada krisis tiroid. Biasanya diberikan dalam dosis 100-300 mg/hari. 3. Ipodate Obat ini lebih cepat kerjanya dibanding PTU dan sangat baik digunakan pada keadaan akut seperti krisis tiroid. Kerja Ipodate adalah menurunkan konversi T4 menjadi T3 di perifer, mengurangi sintesis hormon tiroid serta mengurangi pengeluaran hormon dari tiroid. 4. Litium Litium mempunyai daya kerja seperti yodium, namun tidak jelas keuntungannya dibanding yodium. Pemakaian litium dalam hipertiroidisme belum jelas, namun dapat digunakan pada pasien dengan krisis tiroid yang alergi terhadap yodium.

Patofisiologi Resiko Gg. Termoregulasi Perubahan suhu tubuh Rsk.Nutrisi kurang dr kebutuhan

Intake tdk mencukupi Kebthan zat mknan ↑

vasodilatasi Penguapan

hipertermia

Pengeluaran keringat

Suhu tubuh ↑ Menghasilkan panas

Resiko gg.keseimbangan cairan & elektrolit

Nafsu mkn ↑

Kesulitan tidur

Merangsang aktifitas CAMP dlm sel pitiutari

↓ Reabsorpsi Ca & fosfat dari tulang

Diare

Distrimia & Perubahan fungsi selular saraf RAS

↑Rangsangan potensial aksi

Kecepatan berfikir & gelisah

Jaringan orbita & otot mata di infiltrasi oleh limfosit,sel mast,sel2 plasma

Bereaksi trhdp reseptor TSH

Hormone paratiroid ↓

Motilitas usus ↑

Merangsang pst nafsu mkn di hypotalamus

Respon imun

Adanya immunoglobulin merangsang tiroid (TSI)

↑ Kalsitonin

Kecepatan absorpsi makanan↑

Ca dlm ekstrasel (hypokalasemia) Sistm saraf lebih peka ↑ Permeabilitas membrane saraf trhdp ion Na

Kontraksi otot↑

Metabolism lemak ↑ Lipolisis Cadangan lemak ↓ ↓ BB

Otot mata membesar

Kebutuhan O2↑

eksoftalmus

Gg. Body image

Tdk mampu b’fungsi sbgmana mestinya Sulit menggerakan mata /koordinasi gerak mata ↓ Pandangan mata ganda Kelopak mata tdk menutup sempurna

Resiko tinggi gg.integritas jaringan mata Mata terpapar benda asing

Hipoksia Metabolism e anaerob

RR↑

ATP↓ Energy ↓ Malaise/fatique

Resiko Intoleran Aktivitas

Kepekaan terhadap reseptor ketokelamin Epineprin ↑ HR↑

Resiko gg.Pola tidur Ansietas

Pembengkakan Leher

Gangguan autoimun

Hormone tiroid meningkat

Dehidrasi

Hyper metabolisme

Pengosongan lambung ↑

Hiperplasia

Grave’s Deases

Merangsang pusat penghilang pns di hypotalamus

Tremor CO↑ Aliran darah balik kejantung↑

Resiko Gg. Pola Nafas Tdk efektif

Metabolism karbohdat ↑ Glukoneogenesis & glikolisis↑ Kadar gula dlm darah ↑ Sekresi insulin ↓

Palpitasi

Hiperosmosis ke pembuluh darah Dehidrasi sel

Diabetes (reversible)

Haus

iritasi

Pengkajian Nama

: Ny. DI

Usia

: 33 thn

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

:-

Pekerjaan

:-

Pendidikan

:-

Status

: Menikah

Diagnosa Medis : Hipertiroid

Riwayat Kesehatan Keluhan Utama : Riwayat Kesehatan Sekarang : saat ini tidak ada gemetar dan keringat banyak dan sejak 2 bulan terakhir ada pembesaran leher. Riwayat Kesehatan Masa Lalu : sejak 2 bulan terakhir terdapat pembesaran leher, banyak keringat dan berdebar-debar Riwayat Kesehatan Keluarga : -

Pemeriksaan Fisik (Head to toe) Kepala Inspeksi: normochepal Palpasi:-

Auskultasi:Perkusi: Leher Inspeksi: warna kulit dalam batas normal Palapasi: JVP 5 +2cm H2O, kelenjar tiroid terba diffuse, lingkar leher 33,5cm Mata Inspeksi : eksoftalmus +/+, konjungtiva normal, warna sclera normal. Palpasi : tidak nyeri Jantung Inspeksi : dada simetris, statis, dinamis Perkusi : Auskultasi : BJ S1 & S2 normal, murmur tidak ada, gallop tidak ada. Palpasi : Paru Inspeksi : Perkusi : Auskultasi : Ronkhi -/-, wheezing -/-, DBN vasikuler (-) Palpasi : Ginjal Inspeksi : Perkusi : -

Auskultasi : Palpasi : Abdomen Inspeksi : Perkusi : Auskultasi : bising usus (+) N Palpasi : Nyeri tekan (-) Kaki Inspeksi : Perkusi : Auskultasi : Palpasi : Pemeriksaan TTV TD : 110/80 mmHg HR : 100x/mnt RR : 20x/mnt Suhu : afebris TB: 161cm BB:60kg Kesadaran : compos mentis

Pola-pola fungsi Kesehatan Pola nutrisi & metabolisme : Pola eliminasi : Pola tidur dan istirahat : Pola sirkulasi Pola Makanan / Cairan : Pola Neurosensori : Pola Pernapasan: Pola Kenyamanan/nyeri : klien tidak mengalami nyeri. Pemeriksaan Diagnostik 1. Laboraturium darah

Hasil Pemeriksaan Kimia (16-11-2006)

Hb Ht Leukosit Trombosit SGOT SGPT Gamma GT Kolesterol total Kolesterol HDL Kolesterol LDL Trigliserida Ureum Kreatinin darah

Hasil

Hasil Normal

Pemeriksaan 12,7 37,4 5600 312000 26 25 29 201 58 126 110 20 0,3

12-14 35-50% 4500-11000 150000-450000 <21 <23 5-38 120-200 45-60 50-130 50-130 8-25 0.5-1.5

Satuan

Interpretasi

mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl Mg/dl mg/dl

normal normal normal Normal Naik Naik normal naik normal Normal Normal Normal Normal

GDN GDPP

100 105

70-110

Mg/dl Mg/dl

Normal

1. Pemeriksaan USG tiroid 16 November 2006 Tiroid kiri: membesar dengan ukuran 3,33x2,82x6,56cm. Echoparenkim homogeny normal. Tak tampak nodul/kalsifikasi. Pada Doppler tampak vaskuler menngkat intratiroid. Tiroid kanan: membesar dengan ukuran 3,43x2,55x4,31cm. Tampak nodul hipoechoik dengan batas tegas (halo) dengan ukuran 0,96x0,85x1,11 cm dan lesi heterogen hipo dan hiperechoik dengan uuran 1,06x1,01x1,08cm. pada Doppler tampak vaskuler pada tepi lesi. Kesan: Strauma difusa bilateral dengan nodul multiple di lobus kanan sugestif lesi benigna. Saran: skintigrafi tiroid. 2. Scanning Tiroid 14 desember 2006 Kesan: 1. Bilateral Difusa strauma 2. Fungsi uptake: tinggi, aspect hypertiroidea dengan exoptalmic goiter sesuai grave’s desease 1/11/06

20/11/06

2/1/0

2/5/07

4/6/0

5/7/0

3/8/0

19/7/0

21/9/0

0,003

0,002

7 2,221

0,527

7 0,015

7 0,54

7 0,003

7 0,035

7

TSH S

(N:0,49

(N:0,465

-4,67)

-4,68) 1,12

0,11

1,22

0,17

3,410

0,28

1,73

FT4 T4

24,0

(N:4,5-

PTU

PTU

9PTU

12,0)

2X10

2X50

stop

0

(pasien hamil 2 bln, rasa dingin)

T3

7,70 (N;0,45 -1,65)

Pengkajian Psikososiospiritual dan Sexual Psikologis -

Stress emosional :

-

Konsep diri :

-

Hubungan social :

-

Coping pattern :

Spiritual -

Believe.

-

Religious Practice :

-

Social-Cultural

-

Norms :

-

Value :

-

Sexual

Intervensi Keperawatan No 1

Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Rasional

Keperawatan Ansietas b.d factor Ansietas

yang Mandiri :

Mandiri :

fisiologis;

klien 1. Observasi

1. Ansietas ringan dapat

status dialami

hipermetabolik (stimulasi

berkurang/hilang

SSP), setelah 1x24 jam

efek

tindakan

pseudokatekolamin keperawatan dari hormone tiroid dengan ditandai klien gemetar

tingkah

laku

yang

rangsang dan insomnia.

menunjukan

Ansietas

tingkat ansietas.

berkembang ke dalam

criteria

• Klien

terancam,

tampak

dapat terror,

ketidakmampuan untuk bicara

• Klien 2. Pantau

ansietas

fisik,

berkurang tingkat

dapat diatasi mampu

mengidentifikasi

dan

bergerak,

berteriak-teriak.

melaporkan

• Klien

panic

yang

menimbulkan perasaan

rileks

sampai

berat

keadaan

dengan hasil: mengeluh

ditunjukan dengan peka

respon palpitasi,

gerakan

yang

2. Peningkatan pengeluaran

penyekat

berulang-ulang,

beta-adrenergik

pada

hiperventilasi,

daerah

insomnia.

bersamaan dengan efek-

reseptor,

cara hidup sehat

efek kelebihan hormone

untuk

tiroid,

membagikan

manifestasi klinik dari

perasaannya

peristiwa

menimbulkan

katekolamin kadar

kelebihan ketika

3. Kurangi

epinefrin/norepinefrin

stimulasi

dari

dalam keadaan normal.

luar : tempatkan pada

ruangan

3. Menciptakan

yang

tenang,

lingkungan

yang

berikan

terapeutik; menunjukan

kelembutan,

penerimaan

music

aktivitas personel dapat

yang

nyaman, kurangi

meningkatkan

lampu

yang

klien.

terlalu

terang,

bahwa ansietas

kurangi jumlah orang

yang

berhubungan dengan klien.

4. Memberikan informasi dan meyakinkan klien

4. Tekankan

bahwa

keadaan

itu

harapan bahwa

adalah sementara dan

pengendalian

akan membaik dengan

emosi itu harus

pengobatan.

tetap

diberikan

sesuai

dengan Kolaborasi :

perkembangan terapi obat

1. Dapat

digunakan

bersamaan

dengan

pengobatan Kolaborasi : 1. Berikan

menurunkan obat

ansietas

pengaruh

sekresi hormone tiroid yang berlebihan.

(transquilizer, sedative)

untuk

dan

pantau efeknya

2. Terapi penyokong yang terus-menerus mungkin dibutuhkan klien/orang

terdekat jika krisis itu 2. Rujuk

pada

menimbulkan

system

perubahan gaya hidup

penyokong

pada klien itu sendiri.

sesuai kebutuhan seperti konseling,

ahli

agama,

dan

pelayanan social. 2

Risiko

intoleran Aktivitas

aktivitas

b.d terpenuhi

dapat Mandiri : selama

1. Nadi

1. Pantau

TTV

secara

luas

meningkat

dan saat

hipermetabolik

perawatan dengan

dan catat nadi

bahkan

dengan

criteria hasil:

baik

istirahat, takikardia

peningkatan

• Mengungkapkan

istirahat

kebutuhan energi

secara

verbal

saat

(>160

maupun

saat

beraktivitas.

tentang

x/menit)

mungkin

akan

ditemukan

peningkatan tingkat energy

2. Catat

2. Kebutuhan

dan

perkembangan

konsumsi O2 akan

perasaan

takipnea,

ditingkatkan

kelelahan

dipsnea, pucat,

keadaan

dan sianosis.

hipermetabolik,

• Tidak

• Menunjukan

ada

pada

perbaikan

yang

kemampuan

potensial

untuk

terjadi hipoksia saat

berpartisipasi

3. Berikan

merupakan

beraktivitas.

dalam

lingkungan

beraktivitas

yang

tenang;

3. Menurunkan

akan

ruangan

yang

stimulasi

yang

dingin,

kemungkinan besar

turunkan

dapat menimbulkan

stimulasi

agitasi,

sensori, warna-

insomnia.

warna

yang

sejuk,

music

yang tenang.

hiperaktif,

4. Membantu melawan pengaruh

4. Sarankan klien untuk

dari

peningkatan metabolisme

mengurangi aktivitas

dan

meningkatkan istirahat

di

tempat tidur

5. Dapat menurunkan energy dalam saraf yang

5. Berikan

selanjutnya

meningkatkan

tindakan yang

relaksasi.

membuat klien nyaman seperti sentuhan/massa

6. Peningkatan

ge, bedak yang

kepekaan

sejuk.

susunan saraf pusat

dari

dapat menyebabkan 6. Hindari

klien

mudah

membicarakan

terangsang, agitasi,

topic

emosi berlebihan.

yang

menjengkelkan

Kolaborasi :

atau

1. Untuk

yang

mengancam

keadaan

pasien.

hiperaktif,

mengatasi (gugup), dan

insomnia. Kolaborasi : 1. Berikan

obat

sesuai indikasi: sedative ; mis., fenobarbital (luminal), tranquilizer mis., klordiazepoksi 3

Risiko

da (librium) tinggi Kebutuhan nutrisi Mandiri :

Mandiri :

perubahan

nutrisi klien

1. Bising usus hiperaktif

kurang kebutuhan

terpenuhi 1. Auskultasi

dari setelah 7x24 jam b.d dengan

bising usus

mencerminkan

criteria

peningkatan

motilitas

peningkatan

hasil:

lambung

yang

metabolisme tubuh

• Menunjukkkan

menurunkan

atau

mengubah

BB yang stabil 2. Catat

• nilai laboratorium

laporkan

yang normal

adanya

dan

fungsi

absorpsi 2. Peningkatan

aktivitas

anoreksia,

adrenergic

tanda-tanda

kelemahan

menyebabkan gangguan

malnutrisi

umum/nyeri,

sekresi

insulin/terjadi

nyeri abdomen,

resisten

yang

munculnya

mengakibatkan

mual-muntah

hiperglikemia,

• terbebas

dari

dapat

polidipsia,

poliuria,

perubahan

kecepatan

dan

kedalaman

pernapasan 3. Pantau

(tanda

asidosis metabolik)

masukan makanan setiap

3. Penurunan

BB terus-

hari

dan

menerus dalam keadaan

timbang

BB

masukan

kalori

yang

setiap hari serta

cukup

laporkan

indikasi

kegagalan

adanya

terhadap

terapi

penurunan BB

antitiroid.

4. Dorong

klien

merupakan

4. Membantu

menjaga

untuk

pemasukan kalori cukup

meningkatkan

tinggi

untuk

jumlah makan

menambahkan

kalori

dan

tetap

juga

tinggi

pada

makanan kecil

penggunaan kalori yang

dengan

disebabkan

menggunakan

hipermetabolik.

adanya

makanan tinggi kalori

yang

mudah dicerna

5. Peningkatan saluran

5. Hindari

motilitas pencernaan

dapat

mengakibatkan

pemberian

diare

dan

makanan yang

absorpsi

dapat

diperlukan.

gangguan

nutrisi

yang

meningkatkan peristaltik usus (eh, kopi dan Kolaborasi : makanan

1. Mungkin

memerlukan

berserat

bantuan

lainnya ) dan

menjamin

cairan

zat-zat makanan yang

yang

untuk pemasukan

menyebabkan

adekuat

dan

diare

mengidentifikasikan

Kolaborasi :

makanan

pangganti

1. Konsul dengan

yang paling sesuai.

ahli gizi untuk memberikan diet

2. a.

tinggi

Diberikan

untuk

memenuhi kalori yang

kalori, protein,

diperlukan

dan

karbohidart

mencegah

atau

dan vitamin

mengobati hipoglikemia. b.

2. Berikan

obat

Dilakukan

dalam

mengendalikan glukosa

dengan

darah

jika

indikasi:

peningkatan.

terjadi

a. glukosa,vit B kompleks b. (dengan 4

Resiko

jantung hipertiroid

dosis

kecil) tinggi Setelah 3x24 jam Mandiri :

terhadap penurunan

Insulin

perawatan,

klien

curah dapat b.d mempertahankan

Mandiri :

1. Pantau tekanan 1. Hipotensi pada

posisi

baring,

vasodilatasi perifer yg berlebihan & panurunan

jantung

duduk,

&

terkontrol, keadaan yang

adekuat

berdiri

jika

hipermetabolisme;

dengan

memungkinkan

sesuai

peningkatan beban kebutuhan

tubuh

sbg

dpt

darah

tidak curah

terjadi

umum

akibat

volome sirkulasi 2. Memberikan

ukuran

kerja

jantung; dengan

perubahan

criteria

dalam hasil:

2. Pantau

CVP

volume

sirkulasi

yg

jika

klien

langsung & lebih akurat

arus balik vena dan

• tanda vital stabil

menggunakann

dan mengukur fungsi

tahan

• denyut

ya

jantung secara langsung

vaskuler

sistemik;

dan jantung.

pula

perifer normal

perubahan frekuensi,

nadi

3. Merupakan

• pengisisan irama

konduksi

kapiler normal • status

mental

baik •

tidak disritmia

ada

3. Periksa adanya

tanda

adanya

peningkatan

nyeri dada a/

kebutuhan oksigen oleh

angina

otot jantung

yang

dikeluhkan klien

4. S1 dan murmur yang menonjol berhubungan

4. Auskultasi

dengan curah jantung

suara

meningkat pada keadaan

jantung

hipermetabolik

,perhatikan

S3 sebagai tanda adanya

adanya

kemungkinan

bunyi

jantung

adanya gagal

jantung

tambahan adanya

irama 5. Tanda

gollap

&

awal

kongesti

adanya

paru

yg

murmur

berhuban dg timbulnya

sistolik

gagal jantung Kolaborasi :

5. Auskultasi suara nafas

1. Pemberian dengan untuk

cairan cepat

IV perlu

memperbaiki

volume sirkulasi tetapi Kolaborasi :

harus diimbangi dengan

1. Berikan cairan

perhatian terhadap tanda

melalui

IV

sesuai

& gejala gagal jantung

dng 2. a.

indikasi

Memblok

hormone

sintesis

tiroid

dan

menghalangi perubahan T4 ke T3. Mungkin pengobatan 2. Berikan

obat

definitive

digunakan

untuk

sesuai dengan

persiapan klien operasi

indikasi

tetapi efeknya lambat

seperti:

dan

a. Hormone

mampu menghilangkan

karenanya

tidak

tiroid

krisis tiroid.

antagonis,

sejak

terapi

mis

dimulai

bila

propiltiouras

dihentikan

il (PTU) &

juga mnejadi pencetus

metimazol

timbulnya krisis tiroid.

(Tapazole)

Catatan: PTU tiba-tiba mungkin

b. Aktivitas

utamanya

mencegah pengeluaran hormone

tiroid

ke

sirkulasi

dengan

mingkatkan

jumlah

penyimpanan hormone b. Natrium

tiroid

dalam

kelenjar

iodide

tiroid. Catatan : harus

(Lugol) atau

dimulai 1-3 jam setelah

saturasi

pemberian

obat

kalium

antitiroid

untuk

iodide

meminimalkan pembentukan hormone iodide.

5

Kerusaka integritas Keadaan

mata Mandiri :

jaringan mata b.d membaik

selama 1. Observasi

perubahan

perawaatan

mekanisme

dengan

criteria

perlindungan dari hasil : mata

• Dapat

Mandiri : 1. Manifestasi umum dari

edema

stimulasi

adrenergic

periorbital,

yang

berlebihan

gangguan

berhubungan

dengan

penutupan

tirotoksikosis

yang

mempertahaka

kelopak

n kelembaban

lapang pandang

pendukung

membran

penglihatan

resolusi

mukosa mata

yang sempit, air

menghilangkan

mata

simtomatologis.

• Terbebas

dari

mata,

yang

memerlukan

intervensi sampai

krisis

dapat

berlebihan.

ulkus • Mampu

Catat

adanya

mengidentifika

fotofobia,

si

adanya

tindakan

rasa benda

untuk

diluar mata dan 2. Oftalmopati

memberikan

nyeri pada mata

infiltrative

(penyakit Graves) adalah

perlindungan

akibat dari peningkatan

pada mata dan 2. Evaluasi ketajaman mata, pencegahan

jaringan

komplikasi

retro-orbita,

yang

menciptakan

laporkan

eksoftalmus

dan

adanya

infiltrasi

dari

pandangan yang

otot ekstraokuler yang

limfosit

kabur

atau

menyebabkan kelelahan.

pandangan

Munculnya

gangguan

ganda

penglihatan

dapat

(diplopia)

memperburuk/memperba iki kemandirian terapi dan

perjalanan

klinis

penyakit. 3. Melindungi

kerusakan

kornea jika pasien tidak dapat

menutup

mata

3. Anjurkan klien

dengan sempurna karena

menggunakan

edema/fibrosis bantalan

kaca mata gelap

lemak.

ketika

bangan

dan

tutup

dengan penutup 4. Menurunkan mata

selama

tidur

sesuai

kebutuhan

jaringan

edema bila

ada

komplikasi seperti GJK yang dapat memperberat eksoftalmus.

4. Bagian

kepala

tempat

tidur

ditinggikan dan 5. Bola mata yang agak batasi

menonjol menyebabkan

pemasukan

seseorang tidak menarik.

garam jika ada

Hal ini dapat dikurangi

indikasi

dengan tata

5. Berikan

rias

kacamata.

kesempatan klien

menggunakan

untuk

seperti

mendiskusikan

6. Memperbaiki

perasaaan

dan

tentang

gerakan mata.

sirkulasi

mempertahankan

perubahan gambaran atau betuk

tubuh Kolaborasi :

untuk

1. a. Sebagai lubrikasi mata

meningkatkan

b.

Diberikan

untuk

gambaran tubuh

menurunkan radang yang berkembang

6. Instruksikan agar

dengan cepat

klien

melatih

otot

c.

Dapat

menurunkan/mencegah

mata

tanda/gejala yang

ekstraokular

makin memburuk

jika

d.

memungkinkan

edema pada

Dapat

menurunkan

keadaan ringan. Kolaborasi : 1. berikan

obat 2. Penutup mata mungkin

sesuai indikasi

diperlukan

untuk

a.obat

melindungi

kornea

mata

hingga

edema

metilselulosa

teratasi/meningkatkan

b.ACTH,

ruang

prednison

aktivitas dan otot yang

c.Obat antitiroid

berdekatan

d.Diuretik

dapat

tetes

dalam

sinus mungkin

mengembalikan

mata pada posisi yang lebih normal.

2.

Siapkan

pembedahan sesuai 6

indikasi tubuh Mandiri:

Risiko hipertermia Suhu b.d panas

peningkatan kembali

1. Berikan

akibat normal/terkontrol

hipermetabolik.

Mandiri : 1. Kompres hangat pada

kompres hangat

aksila

membantu

setelah 2x24 jam

pada

vasodilatasi

pembuluh

tindakan

aksila

darah

sedangkan

keperawatan

kompres dingin

kompres

dengan

pada leher/dahi

dahi & leher membantu

criteria

bagian atau

hasil:

darah.

tubuh

normal 36,5°C – 2. Pantau

2. Mengontrol demam dan

perubahan suhu

37,5°C

klien

• Tidak

untuk 3. Observasi TTV

tanda-tanda hipertermia tremor,

:

mengetahui

keadaan umum klien

tiap 4jam sekali 4. Menjaga klien agar tetap

teraba hangat, 4. Anjurkan klien menggunakan terlihat

kepanasan

evaluasi hasil tindakan. 3. TTV merupakan acuan

menunjukan

klien

pada

vasokontriksi pembuluh

• Suhu

kulit

dingin

pakaian dan

nyaman dan mengurangi penguapan tubuh.

tipis

menyerap

keringat

5. Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan

5. Anjurkan klien untuk

minum

penguapan

tubuh

meningkat

sehingga

banyak

perlu diimbangi dengan

±2,5L/24 jam

asupan banyak.

cairan

yang

Kolaborasi :

Kolaborasi :

1. Pemberian

1. Untuk

antipireutik,

demam

misalnya

sentralnya

aspirin 7

Pola napas tidak Perbaikan

status 1.

efektif

respiratorius

berhubungan

pemeliharaan pola

dengan ventilasi

depresi napas normal.

dan yang

&

asetaminofen Pantau

mengurangi dengan

di

hipotalamus. 1. Mengidentifikasi hasil

frekuensi;

pemeriksaan

kedalaman, pola

untuk

pernapasan;

perubahan

oksimetri denyut

selanjutnya

nadi

mengevaluasi

dan

gas

darah

aksi

dasar memantau dan

efektifitas intervensi

arterial 2. Mencegah aktifitas dan 2. Dorong pasien untuk

napas

dalam

dan

meningkatkan pernapasan

yang

adekuat.

batuk 3. Pasien

hipotiroidisme

sangat rentan terhadap 3. Berikan

obat

(hipnotik dan sedatip) dengan

hati-

hati

gangguan akibat gangguan

obat

golongan

hipnotik-

sedatif. 4. Penggunaan napas

4. Pelihara saluran napas

pernapasan

saluran

artifisial

dukungan mungkin

dan

ventilasi

pasien dengan

diperlukan jika terjadi

melakukan

depresi pernapasan

pengisapan dan dukungan ventilasi diperlukan.

jika