Koma Hepatikum

REFERAT KOMA HEPATIKUM Oleh : YOGA EKA PRATAMA

Pembimbing: dr. Toton Suryotono, Sp.PD. Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kelas B Cianjur

Pendahuluan Koma hepatikum ditemukan pada 1,7 % dari keseluruhan koma metabolik.2

Koma hepatikum biasanya diawali dengan adanya ensefalopati hepatikum.

Ensefalopati hepatikum merupakan gangguan otak yang terjadi secara global yang menyebabkan adanya gangguan neurologis.

Ensefalopati hepatikum terjadi pada 30 persen sampai 45 persen penderita sirosis hepatis dan dapat disebabkan oleh gangguan hati akut. 3

Koma ??? Koma terjadi akibat adanya gangguan pada reticular activating system (RAS) yang mengatur kesadaran manusia.

Koma yang disebabkan karena adanya lesi pada RAS (koma struktural).

Koma yang disebabkan oleh gangguan metabolik sehingga menekan aktivitas neuron (koma metabolik).

Hati merupakan organ yang memegang peran detoksifikasi yang sangat penting dalam tubuh.

Hati memiliki peranan dalam menetralisasi zat-zat kimia yang berbahaya bagi tubuh, baik yang diserap dari sistem pencernaan maupun yang dihasilkan oleh metabolisme dalam tubuh.

Sebagian besar dari zat-zat tersebut mencapai hati melalui sistem vena porta.

Kemudian, hepatosit yang berada di sinusoid hepatik akan menyerap dan mendetoksifikasi zat-zat tersebut menjadi zat-zat yang aman bagi tubuh.

Pada perburukan dari proses fibrosis hati & perjalanan penyakit sirosis

↑ tekanan hepatik mendesak darah untuk mengalir melalui portosystemic shunt.

Terjadinya penumpukan zatzat racun di dalam aliran darah sistemik yang sebagian mencapai otak dan organ-organ tubuh lainnya.

Portosystemic shunt merupakan suatu keadaan dimana darah yang berasal dari organ abdomen langsung dialirkan langsung ke aliran sistemik tanpa melalui sinusoid hepatik.

Selain itu, terdapat pula ↓ jumlah sel hepatosit yang dapat berfungsi dengan baik secara signifikan

sehingga perburukan dapat dengan mudah terjadi pada penumpukan sedikit zat toksin dalam keadaan sirosis.3

Pada keadaan gangguan hati, pembentukan urea di hati tidak berjalan dengan baik.

Pada keadaan sirosis, amonia yang dibawa dari sistem pencernaan tidak dialirkan melalui vena porta,

Terjadinya hiperammonemia. Untuk mengkompensasi ↑ kadar amonia dalam darah, otak mengambil peranan sebagai tempat utama dalam detoksifikasi amonia.

Namun dibawa langsung ke dalam sirkulasi sistemik melalui portosystemic shunt .

Manifestasi Klinis Gambaran Ensefalopati hepatikum dapat ditemukan dengan berbagai manifestasi klinis berdasarkan tingkat keparahannya. Pada dasarnya, gambaran klinis dari ensefalopati hepatikum dapat dilihat dari perubahan stastus mental, perubahan neuromuskular, dan perubahan tingkah laku serta mood. Pada pasien dengan ensefalopati hepatik yang minimal, gejala klinis biasanya hanya dapat ditemukan melalui penilaian neuropsikiatri dan psikomotor.

Sedangkan pasien dengan ensefalopati hepatikum yang berat dapat ditemukan dalam keadaan koma.

Untuk mempermudah klasifikasinya, ensefalopati hepatikum dibagi menjadi empat tingkat berdasarkan status mentalnya menggunakan klasifikasi West Haven.

Klasifikasi West Haven Tingkat Ensefalopat

Kesadaran

Fungsi Intelektual

i

Kepribadian dan

Abnormalitas

Tingkah Laku

Neuromuskular

Tingkat 0

Tidak terganggu

Tidak terganggu

Tidak terganggu

Tidak terganggu

Normal Tingkat 1

Hipersomnia

Gangguan ringan pada

Perilaku berlebihan

Tremor metabolik

Gangguan

 

kalkulasi

 

 

ringan

Insomnia

Hilangnya atensi

Euforia/ depresi

Inkoordinasi muskular

Perubahan pada

Logorrhoea

Gangguan dalam menulis

Tingkat 2

pola tidur Melambatnya

Disorientasi waktu

Iritabilitas Penurunan inhibisi

Asterixis

Gangguan

respon

 

 

 

sedang

Letargi

Gangguan kalkulasi

Perubahan nyata pada

Bicara kacau

 

yang berat

perilaku

 

Disorientasi

Amnesia mengenai

Anxietas/apatis

Hiporefleks

minimal

peristiwa yang baru

Perilaku yang tidak

Ataxia

Tingkat 3

Somnolen

terjadi Disorientasi tempat

adekuat Perilaku yang aneh

Hiperrefleks

Gangguan

Konfusi

Amnesia total

Paranoid/pemarah

Nistagmus

berat

Semi-stupor

Tidak mampu

Mengamuk

Babinski, mioklonus

Tingkat 4

Stupor

melakukan kalkulasi Disorientasi terhadap

 

Rigiditas Dilatasi pupil

Koma

 

orang

 

Opistotonus

Diagnosis Diagnosis ensfalopati hepatikum merupakan suatu diagnosis eksklusi.

Penyebab lain yang mungkin menyebabkan ensefalopati metabolik, seperti defisensi vitamin B1, hipoglikemia, dan hipotiroid perlu disingkirkan terlebih dahulu.

Selain itu, adanya lesi intraserebral yang dapat muncul bersamaan dengan sirosis dan ensefalopati hepatikum juga perlu dieksklusikan.

Diagnosis Banding dari Ensefalopati HepatikumMetode Diagnosis Gangguan Ensefalopati metabolik Hipoglikemia Gangguan elektrolit Hipoksia Analisa Kimia Darah Narcosis karbon dioksida Azotemia Ketoasidosis Ensefalopati toksik   Alkohol  Pemeriksaan kandungan alkohol darah Intoksikasi akut Respon terhadap tiamin Sindrom withdrawal   Sindrom Wernicke-Korsakoff   Obat-obatan psikotropik Deteksi kadar toksik Logam berat Lesi intrakranial   Perdarahan (subdural, subaraknoid, CT scan, MRI, arteriografi intraserebral)   Infark   Tumor   Abses   Meningitis Pungsi Lumbar Ensefalitis Serologi Epilepsi atau ensefalopati postElektroensefalografi seizure Tes neuropsikologi Gangguan neuropsikiatrik

TATALAKSANA Pada pasien dengan gagal hati akut, ensefalopati hepatikum terjadi secara cepat dan progresif, serta biasanya disertai komplikasi berupa edema serebri. • Pasien dengan gagal hati akut dan ensefalopati hepatikum tingkat 3 dan 4 sebaiknya dimonitor tekanan intrakranialnya. Pemberian manitol dengan dosis 0,5 gram per kilogram berat badan secara bolus berulang masih merupakan terapi farmakologi utama dalam menangani edema serebri pada kasus ini.14

Terapi yang berbeda diberikan pada penderita ensefalopti hepatikum pada gangguan hati kronis. • Menurunkan absorpsi amonia dan neurotoxin lainnya di intestinal merupakan tatalaksana pada kasus ini. • Hal ini dicapai dengan menurunkan jumlah konsumsi nitrogen dari makan, konsumsi disakarida yang tidak dapat diserap dan dengan konsumsi antibiotik yang tidak dapat/sedikit diserap. • Antibiotik yang biasa digunakan adalah neomisin, paromomisin, dan rifaximin. • Penelitian menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik lebih efektif dibandingkan dengan penggunaan disakarida.

Obat lain yang dapat diberikan pada penderita ensefalopati hepatikum adalah antagonis dari benzodiazepine.

Pemberian antagonis benzodiazepine, seperti flumazenil, dapat memberikan sedikit perbaikan.

Namun, sesungguhnya efektifitas dari obat-obatan antagonis benzodiazepine terbukti rendah dalam mengatasi ensefalopati hepatikum. Penggunaan obat ini dapat dipakai sebagai cara untuk mengeksklusikan penggunaan benzodiazepine sebagai penyebab dari ganggaun neurologik pada pasien tersebut.

Agonis dopaminergik, seperti bromocriptine dan L-dopa, dapat digunakan untuk mengatasi gejala ekstrapiramidal dari ensefalopati hepatikum yang kronis.

Tindakan operatif dapat dilakukan untuk mengurangi portosystemic shunts. Tindakan ini memiliki resiko perdarahan akibat peningkatan tekanan portal setelah tindakan operatif ini dilakukan. Tindakan invasif lain yang bisa dilakukan adalah embolisasi terhadap arteri splenikus dan kolektomi total. Tindakan tersebut hanya dilakukan pada ensefalopati hepatikum kronik yang resistant dengan tindakan lain. Tindakan invasif yang paling radikal adalah transplantasi hati. Pada tindakan ini, evaluasi terhadap periode dan jenis ensefalopati perlu dilakukan secara kritis. Transplantasi hati pada pasien dengan perjalanan penyakit yang kronis dapat hanya memberikan sedikit perbaikan dan bahkan tidak memberikan perbaikan sama sekali.

Kesimpulan Koma hepatikum merupakan suatu komplikasi yang ditimbulkan oleh ensefalopati hepatikum. Ensefalopati hepatikum sendiri dapat disebabkan oleh hiperamonemia akibat penyakit hati,baik yang bersifat akut maupun kronis. Keduanya memberikan gambaran klinis yang bervariasi dan luas. Pada gagal hati akut, biasanya gejala yang ditimbulkan merupakan dampak dari edema serebri akibat hiperamonemia.

Sedangkan gejala yang ditimbulkan pada gangguan hati kronis biasanya disebabkan karena adanya faktor-faktor pencetus.

Adanya ensefalopati hepatikum pada penyakit hati kronis memberikan prognosis yang buruk.

Diagnosis dan tatalaksana sedini mungkin dapat memperbaiki prognosis dari ensefalopati hepatikum.