Lapkas Hemopneumothorax

HEMOPNEUMOTHORAKS DEXTRA

DOKTER MUDA Ainivi F. Tangian, S.Ked 1401401232 SUPERVISOR PEMBIMBING Dr. Adrian Tangkilisan, SpB (K) TKV RESIDEN PEMBIMBING dr. Edwin Christian

PENDAHULUAN Hematotoraks adalah trauma berupa perdarahan ke dalam rongga dada antara paru dan dinding dada interna yang biasa disebut dengan rongga pleura. Hematotoraks dapat diklasifikasikan menurut jumlah darah yang ada: kecil, sedang, atau besar. Hematotoraks dapat disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tembus pada dada

EPIDEMIOLOGI Insiden terjadinya hematotoraks di dunia cukup tinggi, dimana cedera dada menjadi peringkat ketiga di dunia penyebab mortalitas setelah kanker dan gangguan kardiovaskuler di dunia. Insiden di Amerika Serikat, setiap tahun sekitar 300.000 kasus hematotoraks dilaporkan.

ANATOMI THORAKS Kerangka toraks tersusun dari :  Costa (12 pasang tulang rusuk)  Sternum  vertebralis Cavum toraks tersusun dari :  Paru-paru  Mediastinum  Pleura

Pleura :  Pleura parietalis adalah pleura yang melapisi dinding toraks  Pleura viseralis yang meliputi paru-paru termasuk permukaanya dalam fisura.

HEMATOTORAKS Hematotoraks atau hematotoraks adalah adanya darah atau akumulasi darah yang masuk ke areal pleura (antara pleura viseralis dan pleura parietalis). Biasanya disebabkam oleh trauma tumpul atau trauma tajam pada dada, yang mengakibatkan robeknya membran serosa pada dinding dada bagian dalam atau selaput pembungkus paru

Pembagian hematotoraks menjadi 3 golongan, yaitu: 

Hematotoraks kecil, yaitu tampak sebagai bayangan kurang dari 15% pada foto Rontgen, perkusi pekak sampai iga IX. Perkiraan jumlah darah yang terakumulasi ±300 ml.



Hematotoraks sedang, yaitu yang tampak sebagai bayangan yang menutup 15-35% pada foto Rontgen, perkusi pekak sampai iga VI, dengan perkiraan jumlah akumulasi darah ±800 ml.



Hematotoraks besar dengan tampak bayangan yang mencapai >35% pada foto Rontgen, perkusi pekak sampai iga IV atau cranial. Jumlah perkiraan darah dapat mencapai >800 ml

Klasifikasi hemotoraks a. Kecil b. Sedang c. Besar

ETIOLOGI Penyebab paling umum dari hematotoraks adalah trauma, seperti:  Trauma penetrasi, seperti luka tembus paru, jantung, pembuluh darah besar, atau dinding dada  Trauma tumpul dada kadang dapat mengakibatkan robeknya pembuluh darah internal.

PATOFISIOLOGI

MANIFESTASIKLINIS Secara umum gejala klinis dari hematotoraks ditandai dengan:  nyeri dada  gangguan proses inspirasi  perubahan kedalaman pernafasan  sesak nafas mendadak dan terjadi serangan dispneu dari ringan hingga berat  adanya perdarahan nyata yang masif  sianosis  hipoksia  takikardi  hipotensi

Respon tubuh dengan adanya hematotoraks dimanifestasikan dalam 2 cara mayor, yaitu: 

Respon hemodinamik sangat bergantung pada jumlah perdarahan yang terjadi. Tanda syok seperti takikardi, takipneu, dan nadi yang lemah dapat muncul pada pasien yang kehilangan sampai 30% atau lebih volume darah



Respon respiratori, dimana akumulasi darah pada pleura dapat mengganggu pergerakan nafas. Pada kasus trauma, dapat terjadi gangguan ventilasi dan oksigenasi, khususnya jika terdapat trauma dinding dada. Akumulasi darah dalam jumlah besar dapat menyebabkan dispneu.

DIAGNOSIS Anamnesa Didapatkan penderita hemothoraks mengeluh nyeri dada dan sesak napas. Juga bisa didapatkan keterangan bahwa penderita sebelumnya mengalami kecelakaan pada dada 

Pemeriksaan Fisik Inspeksi biasanya tidak tampak kelainan, mungkin didapatkan gerakan napas tertinggal atau adanya pucat karena perdarahan. Pada perkusi didapatkan pekak dengan batas tidak jelas, sedangkan pada auskultasi didapatkan bunyi napas menurun atau bahkan menghilang 

 Pemeriksaan

Penunjang  Foto Rontgen atau Chest X-Ray, menunjukkan adanya akumulasi cairan pada area rongga pleura di sisi yang terkena, ditandai dengan gambaran hipodens dan adanya penyimpangan struktur mediastinal yang disebut mediastinum shift (jantung). Chest XRay digunakan sebagai penegak diagnosis yang lebih sensitif. 

CT Scan biasanya diindikasikan untuk mengetahui evaluasi dan jumlah clotting (bekuan darah).



USG : USG yang digunakan adalah jenis FAST dan diindikasikan untuk pasien yang tidak stabil dengan hemothoraks minimal.



Blood Gas Analysis dilakukan tergantung derajat fungsi paru yang dipengaruhi dan gangguan mekanik pernafasan, dimana saturasi oksigen umumnya menurun dengan kadar PaCO 2 dapat normal atau menurun.



Pemeriksaan cek darah lengkap umumnya pada hematotoraks menunjukkan kadar hemoglobin dan hematokrit menurun.

DIAGNOSA BANDING KONDISI Tension pneumothorax

PENILAIAN          •  Deviasi Tracheal •  Distensi vena leher •  Hipersonor •  Bising nafas (-)

Massive hemothorax

•  ± Deviasi Tracheal •  Vena leher kolaps •  Perkusi : dullness •  Bising nafas (-)

 Cardiac tamponade

•  Distensi vena leher •  Bunyi jantung jauh dan lemah •  EKG abnormal

PENATALAKSANAAN HEMOTORAKS KECIL  Observasi

HEMOTORAKS SEDANG  aspirasi dengan dilakukan pungsi

 melakukan gerakan aktif seperti fisioterapi, dan  penderita tidak diberikan memerlukan transfusi. tindakan khusus.

HEMOTORAKS BESAR  diberikan penyalir sekat air di ruang antariga  transfusi.

RESUSITASSI CAIRAN  infus cairan kristaloid secara cepat

WSD

 pemberian transfusi darah secepatnya.

 Pemasangan chest tube (WSD) pada hematotoraks akan mengeluarkan darah dari rongga pleura, sehingga mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah di dalam rongga pleura, dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya.

 Bersamaan dengan pemberian resusitasi cairan juga dipasang chest tube atau WSD (Water Sealed Drainage

 WSD (Water Sealed Drainage) adalah suatu sistem drainase yang menggunakan air.

 Fungsi WSD adalah untuk mempertahankan tekanan negatif intrapleural.

PEMASANGAN WSD

WSD (WATER SEALED DRAINAGE) TUJUAN

INDIKASI

KONTRAINDIKA SI

 Mengalirkan/ drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut

 Hematotoraks

 Infeksi pada tempat pemasangan

 Mengembalikan keadaan normal rongga pleura memiliki tekanan negatif dan hanya terisi sedikit cairan pleura/lubrikan.  Mengembangkan kembali paru yang kolaps  Mencegah refluks drainage kembali ke dalam rongga dada.

 Efusi pleura  Pneumotoraks

 Gangguan pembekuan  Sebagai darah yang profilaksis pada tidak pasien trauma terkontrol. dada yang akan dirujuk

TORAKOTOMI Torakotomi merupakan prosedur pilihan untuk operasi eksplorasi rongga dada ketika hemothoraks massif atau terjadi perdarahan persisten. Torakotomi dilakukan bila dalam keadaan:  Jika pada awal hematotoraks darah yang keluar mencapai 1500ml (hematotoraks masif), sehingga membutuhkan torakotomi segera  Pada beberapa penderita darah yang keluar < 1500ml, tetapi perdarahan tetap berlangsung  Bila didapatkan kehilangan darah terus menerus sebanyak 200ml/jam dalam waktu 2-4 jam  Luka tembus toraks di daerah anterior, medial dari garis putting susu atau luka di daerah posterior, medial dari skapula dipertimbangkan dilakukan torakotomi oleh karena kemungkinan melukai pembuluh darah besar, struktur hilus, atau jantung yang potensial menjadi tamponade jantung.

LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS  Identitas

Pasien Nama : Tn. LM Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 36 tahun Pekerjaan : Petani Agama : Protestan Alamat : Desa Waisan, Minahasa Utara MRS : 12 Juni 2016, Jam 18.07 WITA Keluhan Utama: Sesak disertai luka dan nyeri akibat ditikam di dada kiri

PRIIMARY SURVEY A B

: Clear : 36x/m + O2 4 L/menit Thorax : I : Gerakan nafas kiri tertinggal di banding kiri Regio Hemithorax posterior dextra ICS VII line axilaris posterior, luka uk + 1x0,5 cm, tepi rata, perdarahan aktif (-), sucking wound (-) Pal : SF ka < ki Perk: Kiri apex: sonor Kiri basal : sonor Kanan apex: sonor Kanan basal : redup Aus : Suara Nafas ka
SECONDARY SURVEY Sesak nafas disertai luka & nyeri di dada kanan, dialami penderita + 6 1/2 jam SRMS  Awalnya penderita sedang berbicara dengan temannya tibatiba orang tidak dikenal menusuk penderita dari arah belakang . Jenis senjata yang digunakan pisau, panjang pisau + 30cm dengan lebar + 1 cm  Penderita kemudian di bawa ke RSUD Walanda Maramis dan di rujuk ke RSUP Prof R.D Kandou dengan infus terpasang. 

A:M : IVFD RL , tramadol P:L : + 8 jam SMRS SMRS E : desa wasiar

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak sakit sedang  Kesadaran : Compos Mentis  Tanda-tanda vital : Tensi 114/70 mmHg Nadi 92x/menit Respirasi 24x/menit Suhu 36,60C  Berat badan : 60 kg  Tinggi badan : 165 cm  IMT : 22 

PEMERIKSAAN FISIK Kulit : tidak ditemukan kelainan  Kepala: bentuk normochepal  Mata : tidak ada udem palpebra, konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya +/ +  Mulut : nyeri tekan mandibula (-), krepitasi (-),  Telinga : simetris, sekret (-), darah (-), jejas (-)  Hidung : bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), sekret (-), darah (-)  Mulut : Gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), gigi lepas (-)  Leher : Inspeksi: deviasi trakea (-), luka memar (-), luka penetrasi (-), luka terbuka (-), distensi vena jugularis(-), pembesaran KGB (-) Palpasi: Nyeri (-), trakea di tengah 

PEMERIKSAAN FISIK  Thoraks 



 



:

Regio Hemithorax posterior dextra ICS VII line axilaris posterior, luka uk + 1x0.5 cm, tepi rata, perdarahan aktif (-), sucking wound (-) I : Gerakan nafas kiri tertinggal di banding kanan Pal : SF ka < ki Perk: Kiri apex: sonor Kiri basal : sonor Kanan apex: sonor Kanan basal : redup Aus : Suara Nafas ka
 Abdomen

:

 Inspeksi:

distensi (-), luka memar (-), luka penetrasi (-), luka robek (-)  Palpasi: supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muskular (-), hepar dan lien tidak teraba  Perkusi: timpani, shifting dullness (-)  Auskultasi: bising usus (+) normal  Ektremitas

sup dan inf : t.a.k

PEMERIKSAAN PENUNJANG 

X-Foto Thorax Ap/Tegak

Kesan: hematopneumothorax Dextra

 Pemeriksaan

laboratorium 12/06/16

 

Hasil

Nilai Rujukan

Leukosit

11.200 /mm3

4.000 – 10.000/mm3

Eritrosit

4,77 x 106/mm3

4.25 – 5.40/mm3

Hemoglobin

16 g/dL

12.0 – 16.0 g/dL

Hematokrit

45,7 %

37.0 – 47.0 %

Trombosit

224 x 103/mm3

150.000 – 450.000/mm3

MCH

33,5pg

27-35 pg

MCHC

35,0 g/dL

30-40 g/Dl

MCV

95,8 fl

80-100 fl

SGOT

23 U/L

< 33U/L

SGPT

17 U/L

< 43 U/L

Ureum Darah

18 mg/dL

10 – 40 mg/dL

GDS

95 mg?dL

70-125 mg?dL

Creatinin Darah

1,8 mg/dL

0,5 – 1,5 mg/dL

Chlorida darah

105 mEq/L

98,0 – 109,0 mEq/dL

Kalium darah

4 mEq/L

3,50-5,30 mEq/dL

Natrium darah

140 mEq/L

135 - 153 mEq/dL

DIAGNOSI KERJA

Hematopneumothoraks dextra

PEATALAKSANAAN 

O2 6 L/menit

IVFD RL 20gtt/m  Ceftriaxon 2x1 gr IV  Ketorolac 3x1 amp IV  Ranitidin 2x1 amp IV  Tetagam one shot FM  Pro Pemasangan WSD 

LAPORAN OPERASI PEMASANGAN WSD (WATER SEALED DRAINAGE)

Jam mulai : 22.00 WITA Jam selesai : 23:10 Lama pembedahan : 1 jam Uraian Pembedahan :  Penderita dalam posisi setengah duduk  A dan antisepsis lapangan operasi  Dilakukan anestesi infiltrasi pada lapangan operasi  Incisi diatas costae VI pada anterior dari linea midaxillaris sinistra, diperdalam hingga pleura parietalis  Pleura ditembus pada ICS V dengan klem tumpul bengkok  Dilakukan pemasangan chest tube ke arah cranioposterior, tube dihubungkan dengan botol WSD  Produksi: bubble (+), undulasi (+), darah + 200 cc  Luka ditutup dengan jahitan air tight dan simpul hidup  Luka tikam dicuci dan dijahit  Operasi selesai

Jumlah perdarahan : 200 ml Penatalaksanaan post operasi:  Ceftriaxon 2x1 gr IV  Ranitidin 2x1 amp IV  Ketorolac 3x1 amp IV  X-Foto thorax AP/tegak (Foto kontrol)

X-FOTO THORAKS POST OPERASI  Kesan

: dalam batas normal

FOLLOW UP 13 Juni 2016 S : Sesak (-), nyeri post op (+) O

: Thorax : I : Simetris, luka terawat Pal : SF kiri = kanan Per: Sonor kiri = kanan Aus : SN vesikuler kiri = kanan Regio Hemithoraks Dextra : Terpassang WSD produksi (+) 200cc, serohemoragic, undulasi (+), bubble (-) A

: Hemopneumothoraks dextra terpassang WSD

P

: Rawat luka dan WSD Ceftriaxon 2x1 gr IV Metroniazole 3x1 IV Ranitidin 2x1 amp IV Ketorolac 3x1 amp IV

14 Juni 2016 S : Sesak (-), nyeri post op (+) ↓ O

: Thorax : I : Simetris, luka terawat Pal : SF kiri = kanan Per: Sonor kiri = kanan Aus : SN vesikuler kiri = kanan Regio Hemithoraks Dextra : Terpassang WSD produksi (+) 200cc, serohemoragic, undulasi (+), bubble (-) A

: Hemopneumothoraks dextra terpassang WSD

P

: Rawat luka dan WSD Ceftriaxon 2x1 gr IV Metroniazole 3x1 IV Ranitidin 2x1 amp IV Ketorolac 3x1 amp IV

15 Juni 2016 S : Sesak (-), nyeri post op (+) ↓ O

: Thorax : I : Simetris, luka terawat Pal : SF kiri = kanan Per: Sonor kiri = kanan Aus : SN vesikuler kiri = kanan Regio Hemithoraks Dextra : Terpassang WSD produksi (+) 100cc/24jam, serohemoragic, undulasi (+), bubble (-)

A

: Hemopneumothoraks dextra terpassang WSD

P

: Rawat luka dan WSD Ceftriaxon 2x1 gr IV Metroniazole 3x1 IV Ranitidin 2x1 amp IV

16 Juni 2016 S : Sesak (-) O

: Thorax : I : Simetris, luka terawat Pal : SF kiri = kanan Per: Sonor kiri = kanan Aus : SN vesikuler kiri = kanan Regio Hemithoraks Dextra : Terpassang WSD produksi (+) 100cc, serohemoragic, undulasi (+), bubble (-)

A

: Hemopneumothoraks dextra terpassang WSD

P

: Rawat luka dan WSD Ceftriaxon 2x1 gr IV Metroniazole 3x1 IV Ranitidin 2x1 amp IV Ketorolac 3x1 amp IV

17 Juni 2016 S : Sesak (-) O

: Thorax : I : Simetris, luka terawat Pal : SF kiri = kanan Per: Sonor kiri = kanan Aus : SN vesikuler kiri = kanan Regio Hemithoraks Dextra : Terpassang WSD produksi (+) 80cc, serohemoragic, undulasi (+), bubble (-)

A

: Hemopneumothoraks dextra terpassang WSD

P

: Rawat luka dan WSD Ceftriaxon 2x1 gr IV Metroniazole 3x1 IV Ranitidin 2x1 amp IV Ketorolac 3x1 amp IV

PEMBAHASAN

PEMBAHASAN TEORI

KASUS

Gejala subyektif pada kasus hemotoraks meliputi:  Nyeri dada  Sesak nafas  Riwayaat trauma pada dada

Berdasarkan anamnesis :  Nyeri dada kanan (+)  Sesak nafas (+)  Riwayat trauma tajam pada dada (+)

Pemeriksaan fisik :  Inspeksi adanya gerakan napas tertinggal atau adanya pucat karena perdarahan  Pada perkusi didapatkan pekak dengan batas tidak jelas,  auskultasi didapatkan bunyi napas menurun atau bahkan menghilang.

Pemeriksaan fisik :  Inspeksi adanya gerakan napas dada kanan tertinggal,  Pada perkusi didapatkan pekak  auskultasi didapatkan bunyi napas menurun pada paru kanan  Tanda-tanda syok (-)

 sianosis, anemia, hipksemia,ansietas, tanda-tanda syok seperti hipotensi, nadi cepat

TEORI KASUS  Pada foto rontgen Pemeriksaan penunjang :  Foto Rontgen atau Chest terdapat X-Ray, menunjukkan hemopneumotoraks adanya akumulasi cairan dextra menandakan ada pada area rongga pleura cairan pada paru kanan di sisi yang terkena,  Pemeriksaan darah ditandai dengan gambaran hipodens dan lengkap pasien ini adanya penyimpangan leukosit meningkat dan struktur mediastinal yang Hb dalam batas normal disebut mediastinum shift karena penderita segera (jantung). dibawah ke RS untuk penanganan lebih lanjut  Pemeriksaan cek darah sehingga tdk terjadi lengkap umumnya pada perdarahan yang hematotoraks banyak.

KESIMPULAN Seorang pasien laki-laki berusia 36 tahun datang dengan keluhan sesak nafas disertai luka & nyeri di dada kanan, dialami penderita + 6 1/2 jam SRMS. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, diagnosis kasus ini mengarah pada hemopneumotoraks sinistra. Penyebab terjadinya hemotoraks pada kasus ini adalah trauma tajam pada dada kanan akibat ditikam dengan pisau dengan panjang 30cm. Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didaptkan sesak nafas dan nyeri pada punggung yang memberat saat menarik nafas. Pada pemeriksaan fisik didapati jejas pada dada kanan, perkusi redup, pergerakan dinding dada yang tertinggal, asuskultasi didapati suara nafas menjauh pada sebalah kanan. Serta pemeriksaan penunjang foto thoraks diperoleh gambaran hemopneumotoraks dextra. Pada pemeriksaan darah lengkap didapati leukosit meningkat. Penanganan hemotoraks pada pasien ini adalah dengan memasang WSD.

THANK YOU