Laporan Kasus Morbus Hansen

PRESENTASI KASUS MORBUS HANSEN

Disusun oleh: Priska Amelia Belopandung 112018012

FK UKRIDA Dipresentasikan pada tanggal 25 Maret 2019

Moderator : dr. Rita Maria, Sp. KK KEPANITERAAN DEPARTEMEN KULIT DAN KELAMIN RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO Periode 18 Maret 2019 s/d 20 April 2019

0

STATUS PASIEN I.

II.

IDENTITAS Nama

: Ny. M

Umur

: 49 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pedagang

Alamat

: Jl. Pramukasari V RT. 006/004 Rawasari, Cempaka Putih

Status pernikahan

: Menikah

ANAMNESIS Dilakukan secara Autoanamnesis, tanggal 21 Maret 2019. Keluhan Utama

: Bercak putih baal pada tungkai bagian bawah sebelah kanan dan lengan bagian bawah sebelah kiri

Keluhan Tambahan

: Tidak ada.

Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien datang ke poli kulit dan kelamin RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan timbul bercak putih baal pada tungkai bagian bawah sebelah kanan dan lengan sebelah kiri. Pada sekitar 2 tahun SMRS timbul bercak putih pada tungkai bagian bawah sebelah kanan lalu timbul bercak putih lagi pada lengan sebelah kiri. Saat awal timbul, bercak putih pada tungkai bagian bawah sebelah kanan berbentuk bulat dengan ukuran kurang lebih sebesar koin sama dengan bagian lengan bawah sebelah kiri, dan keduanya dirasakan ukurannya makin lama makin membesar. Bercak putih tersebut terasa baal jika dibandingkan dengan kulit disekitarnya, pada bercak tersebut pasien merasakan gatal baik saat keringat maupun saat kering sudah sekitar 1 bulan belakangan ini. Pasien mengatakan tidak ada keluhan demam, tidak ada keluhan sulit menutup mata dan menutup bibir. Pada anggota gerak, pasien mengatakan gerakannya bebas, tidak ada kesulitan dalam menggerakan tangan, jari-jari tangan, kaki, dan jari-jari kaki.

1

Pasien mengatakan rutin mandi 2 kali sehari, tetapi saat baju basah, pasien tidak langsung mengganti baju yang kering. Pasien mengatakan dirinya tinggal di kawasan yang cukup padat penduduk, pada lingkungan tempat tinggal tidak ada tetangga yang menderita keluhan atau penyakit kulit seperti pada pasien, pada anggota keluarga juga tidak ada yang mengalami keluhan atau penyakit kulit seperti pada pasien. Pasien mengatakan dirinya tidak ada riwayat bepergian ke luar kota.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami sakit kulit sebelumnya, pasien tidak memiliki riwayat alergi baik makanan maupun obat. Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes militus sejak lama tetapi tidak rutin untuk kontrol maupun minum obat.

III.

STATUS GENERALIS Kesadaran

: Kompos mentis

Keadaan Umum

: Baik

Status gizi

: BB/TB2 = 67kg/1,522m = 29,0 kg/m2 = status gizi overweight

Tekanan Darah

: 190/10 mmHg

Nadi

: 80 x /menit, reguler

Pernapasan

: 20 x /menit

Suhu

: Afebris

Kepala

: Normocephali, pertumbuhan rambut merata.

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

THT

: Normotia, tidak ada sekret pada telinga dan hidung, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.

Leher

: Kelenjar tiroid dan KGB tidak teraba pembesaran.

Jantung

: Bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler, tidak ada murmur dan tidak ada gallop

Paru

: Gerak napas kedua dada simetris, tidak ada ronki dan tidak ada wheezing

Abdomen

: Supel, datar, BU (+) normal, tidak ada nyeri tekan

Ekstremitas

: Akral hangat, tidak ada edema, jari kelingking kiri tidak ada.

2

IV.

STATUS DERMATOLOGIKUS

 Lokasi Efloresensi

: Regio Kruris Dextra : Tampak gambaran makula hipopigmentasi berbentuk bulat

dengan ukuran plakat berbatas tegas

Gambar 1. Gambaran lesi pada bagian tungkai bagian bawah sebelah kanan.  Lokasi Efloresensi

: Regio Antebrachii Anterior dan Posterior Sinistra : Tampak gambaran makula hipopigmentasi berbentuk lonjong

dengan ukuran plakat berbatas tegas.

3

Gambar 2. Gambaran lesi pada sisi belakang bagian lengan bagian bawah sebelah kiri.

Gambar 3. Gambaran lesi pada sisi depan bagian lengan bagian bawah sebelah kiri.  Pemeriksaan fisik pada Morbus Hansen: 

Sensibilitas 4

V.

Rasa raba

: Hipoestesi (+)



Rasa nyeri

: Hipoalgesia (+)



Perbedaan suhu : Tidak dilakukan



Akromia

: Hipopigmentasi (+)



Alopesia

: (+)



Anhidrosis

: Tidak dilakukan



N. Aurikularis magnus

: Pembesaran (-/-), nyeri (-/-)



N. Ulnaris

: Pembesaran (-/-), nyeri (-/-)



N. Poplitea lateralis

: Pembesaran (-/-), nyeri (-/-)



N. Tibialis posterior

: Pembesaran (-/-), nyeri (-/-)



Claw hand (-/-), Wrist drop (-/-), Foot drop (-/-), Lagoftalmus (-/-),



Claw toes (-/-), Mengatupkan bibir (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG 

VI.



-

RESUME Pasien perempuan, Ny. M, 49 tahun, datang ke poli kulit kelamin RSPAD dengan keluhan timbul bercak putih baal pada tungkai bagian bawah sebelah kanan dan lengan bagian bawah sebelah kiri. Bercak putih pada bagian tungkai bawah berbentuk bulat, dan pada bagian lengan bawah berbentuk lonjong. Bercak putih tersebut berbatas tegas, baal, tidak berambut, dan pada tidak berkeringat saat pasien berkeringat. Bercak putih di tungkai bawah berdiameter 10cm dan pada lengan bawah kiri bagian depan berukuran panjang 8cm dan lebar 4cm, sedangkan bagian belakang berukuran panjang 6cm dan lebar 4cm. Bercak putih tersebut dirasakan tidak semakin lama semakin membesar. Tidak ada orang di lingkungan sekitar pasien yang mempunyai keluhan dan penyakit yang sama dengan pasien. Dari hasil pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis, status gizi overweight, tekanan darah 190/100 mmHg, nadi 80 x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu afebris. Pemeriksaan dari kepala sampai ekstremitas dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan dermatologis, pada regio kruris dextra didapatkan hasil efloresensi berupa gambaran makula hipopigmentasi berbentuk bulat dengan ukuran plakat berbatas tegas, pada regio antebrachii anterior dan posterior sinistra didapatkan

5

hasil efloresensi berupa gambaran makula hipopigmentasi berbentuk lonjong dengan ukuran plakat berbatas tegas. Didapatkan hipoestesi pada rasa raba, hipoalgesia pada rasa nyeri, alopesia, dan hipopigmentasi pada lesi tersebut. Tidak ada kelainan N. Aurikularis magnus, N. ulnaris, radialis, popliteal lateralis, tibialis posterior, dan facialis. Belum ada pemeriksaan penunjang saat ini. VII.

DIAGNOSIS KERJA  Morbus Hansen Pausibasiler tipe Indeterminate.

VIII.

DIAGOSIS BANDING  Morbus Hansen Pausibasiler tipe Tuberkuloid

IX.

ANJURAN PEMERIKSAAN  Pemeriksaan kerokan kulit dengan pewarnaan BTA  Pemeriksaan Histopatologi

X.

PENATALAKSANAAN Non Medikamentosa :  Edukasi mengenai penyakit dan reaksi gejalanya, serta pentingnya kontrol secepatnya apabila timbul reaksi.  Meminum obat sesuai dosis yang diberikan dan kontrol rutin.  Higienitas diri terutama bagian bercak agar tetap kering

Medikamentosa :  MDT untuk Pausibasiler (Rifampisin 600mg setiap bulan + DDS 100 mg setiap hari selama 6-9 bulan).

XI.

PROGNOSIS  Quo ad vitam

: Bonam

 Quo ad functionam

: Bonam

 Quo ad sanationam

: Bonam

6

TINJAUAN PUSTAKA MORBUS HANSEN

I. Definisi Kusta merupakan penyakit infeksi granulomatosa kronik, dan penyebabnya ialah mycobacterium leprae yang bersifat intraseluler obligat. Saraf perifer sebagai afinitas pertama, lalu kulit dan mukosa traktus respiratorius bagian atas, kemudian dapat ke organ lain kecuali saraf pusat.1 Penyakit kusta disebut juga sebagai penyakit Lepra atau penyakit Hansen disebabkan oleh bakteri Mycobacterium leprae. Bakteri ini mengalami proses pembelahan cukup lama antara 2–3 minggu. Daya tahan hidup kuman kusta mencapai 9 hari di luar tubuh manusia. Kuman kusta memiliki masa inkubasi 2–5 tahun bahkan juga dapat memakan waktu lebih dari 5 tahun.2 II. Epidemiologi Cara penularan belum diketahui, hanya berdasarkan anggapan klasik yaitu kontak langsung antar kulit yang lama dan erat. Anggapan kedua adalah cara inhalasi, sebab M. Leprae masih dapat hidup dalam droplet setelah beberapa hari. Masa tunasnya sangat bervariasi, antara 40 hari sampai 40 tahun, rata – rata 3-5 Tahun.1 Pada populasi yang diteliti, penyakit kusta lebih sering terjadi pada laki- laki dibandingkan wanita sebesar 2:1. Usia rata-rata dari dimulainya penyakit lebih muda pada pasien dengan tipe tuberkuloid dibandingkan dengan lepromatosa, tetapi secara umum dimulai apda usia kurang dari 35 tahun, bagaimanapun, usia tidak menjadi jaminan seseorang tidak terkena kusta. Situasi kusta di Indonesia sejak tahun 2007- 2011 menunjukkan adanya peningkatan kasus baru yang mengindikasikan bahwa penyakit kusta masih menjadi masalah di Indonesia. Kasus baru pada tahun 2007 berjumlah 21.430 kasus, kemudian meningkat pada tahun 2008 dengan 21.538 kasus, namun menurun pada tahun 2009 dengan jumlah 21.062 kasus. Tahun 2010 menunjukkan penurunan lebih besar dibanding tahun sebelumnya yaitu dengan 19.741 kasus, dan kembali terjadi peningkatan pada tahun 2011 dengan jumlah kasus mencapai 23.169. Dalam kurun waktu tersebut secara umum menunjukkan tidak ada perubahan yang berarti terkait situasi penyakit kusta di Indonesia, hal tersebut juga mengindikasikan bahwa penyakit kusta di Indonesia masih menjadi masalah kesehatan.3 7

Target prevalensi kusta sebesar <1 per 10.000 penduduk (<10 per 100.000 penduduk). Dengan demikian prevalensi kusta di Indonesia pada tahun 2015 yang sebesar 0,79 per 10.000 penduduk telah mencapai target program. Pada tahun 2015 dilaporkan 17.202 kasus baru kusta dengan 84,5% kasus di antaranya merupakan tipe Multi Basiler (MB). Sedangkan menurut jenis kelamin, 62,7% penderita baru kusta berjenis kelamin laki-laki dan sebesar 37,3% lainnya berjenis kelamin perempuan.2 III. Etiologi Kuman penyebab kusta adalah Mycobacterium leprae. Dimana mycobacterium ini adalah kuman aerob, tidak membentuk spora, berbentuk batang, dikelilingi oleh membran sel lilin yang merupakan ciri dari spesies mycobacterium, dengan ukuran 3-8µm x 0,5µm. Biasanya berkelompok dan ada yang tersebar satu-satu, hidup dalam sel dan bersifat tahan asam (BTA) atau gram positif. Bakteri ini tidak mudah diwarnai namun jika diwarnai akan tahan terhadap dekolorisasi oleh asam atau alkohol sehingga oleh karena itu dinamakan bakteri tahan asam.4

IV. Transmisi Cara transmisi dari M. leprae adalah dari kulit dan mukosa nasal. Studi kasus kusta menggambarkan bahwa banyak organisme berada di dermis profunda, dan tidak ada BTA yang ditemukan di epidermis, tetapi dapat ditemukan bersamaan dengan sekresi kelenjar sebasea.3 Kuman ini menular kepada manusia melalui kontak lansung dengan penderita dan melalui saluran penrapasan, bakteri ini berkembang biak dalam waktu 2-3 minggu, pertahanan bakteri ini dalam tubuh manusia mampu bertahan 9 hari diluar tubuh manusia kemudian kuman membelah dalam jangka waktu 14-21 hari dengan masa inkubasi rata-rata dua hingga ima tahun bahkan juga dapat memakan waktu lebih dari 5 tahun. Setelah lima tahun, tanda seseorang menderita kusta mulai muncul, antara lain, kulit mengalami bercak putih, merah, rasa, kesemutan bagian anggota tubuh hingga tak berfungsi sebagaimana mestinya. Penatalaknsanaan kasus yang buruk dapat menyebabkan kusta menjadi progresif, menyebabkan kerusakan permanen pada kulit, saraf, anggota gerak, dan mata.4 V. Patofisiologi M. leprae memiliki patogenitas dan daya invasi yang rendah, sebab penderita yang mengandung kuman lebih banyak belum tentu memberikan gejala yang lebih berat, bahkan sebaliknya. Ketidakseimbangan antara derajat infeksi dengan derajat penyakit, tidak lain 8

disebabkan oleh respon imun yang berbeda, yang menggugah timbulnya reaksi granuloma setempat atau menyeluruh yang dapat sembuh sendiri atau progresif. Oleh karena itu penyakit kusta dapat disebut sebagaipenyakit imunologik. Gejala klinisnya lebih sebanding dengan tingkat reaksi selularnya daripada intensitas infeksinya.1 Basil dari M. Leprae yang masuk kedalam tubuh melalui traktus respiratorius dan menembus system retikuloendotelial, lalu kuman akan bermigrasi ke jaringan saraf dan masuk ke dalam sel schwann yang merupakan target utamanya, dan dapat pula ditemukan pada sel otot, endotel dan pembuluh darah. Setelah masuk kedalam sel sel targetnya, kuman lepra akan mulau berkembang biak secara perlahan (12-14 hari untuk satu kuman berubah menjadi dua ) di dalam sel yang dihancurkannya, lalu kuman ini akan mencari sel yang belum di infeksi, sampai fase ini seseorang yang terinfeksi masih belum merasakan gejala yang jelas.5 Bersamaan dengan multifikasi bakteri, imunitas tubuh akan berespon, seperti limfosit dan histiosit akan menyerang kuman pada jaringan yang terinfeksi dimana akan terbentuk sel granul akubat proses imunitas tubuh sehingga saraf tertekan dan menyebabkan pembesaran pada saraf (edema) lalu pada fase ini seseorang yang terinfeksi akan merasakan adanya gejala klinis yang jelas berupa anastesi, alopesia, anhidrosis, atrofia, akromia.5 VI. Manifestasi Klinis dan Klasifikasi Klasifikasi penyakit kusta dilakukan berdasarkan banyak jenis klasifikasi, diantaranya adalah sistim klasifikasi Ridley dan Jopling, Madrid, dan WHO. Puskesmas di Indonesia menggunakan klasifikasi oleh WHO. Manifestasi klinis dari penyakit ini sangat bergantung pada daya tahan dan respon imunologis dari penderitanya. Saat kuman Mycobacterium leprae masuk ke dalam tubuh penderita, akan terjadi respon dan keadaan klinis yang bergantung pada respon dari sistem imunitas seluler (SIS) orang tersebut. Apabila SIS dalam keadaan baik maka akan terbentuk gambaran klinis ke arah tuberkuloid, sedangkan sebaliknya bila SIS dalam keadaan tidak baik maka akan terbentuk gambaran klinis ke arah lepromatosa.1 Saat adanya kontak dengan penderita atau reservoir dari bakteri, dapat terjadi infeksi atau tidak terjadi infeksi. Apabila terjadi infeksi, penderita pertama akan mengalami fase subklinis, dimana 95% akan mengalami kesembuhan spontan karena imunitas yang baik. Penderita yang tidak sembuh spontan akan masuk ke fase indeterminate (I), dimana 70% akan sembuh spontan. Tiga puluh persen sisanya akan masuk ke dalam fase determinate yang terbagi menjadi suatu spektrum gejala lepra menjadi tuberkuloid polar (TT), tuberkuloid

9

indefinite (Ti), borderline tuberkuloid (BT), mid-borderline (BB), borderline lepromatosa (BL), lepromatosa indefinite (Li), dan lepromatosa polar (LL) (lihat gambar no. 2).1

Gambar no. 2 Patogenesis Kusta1 Klasifikasi kusta menurut Ridley dan Jopling: 1. Tipe Tuberkuloid (TT) Lesi ini mengenai baik kulit maupun syaraf, jumlah lesi bisa satu atau beberapa, dapat berupa makula atau plakat yang berbatas jelas dan pada bagian tengah dapat ditemukan lesi yang regresi atau central healing. Permukaan lesi dapat bersisik dengan tepi yang meninggi, bahkan dapat menyerupai gambaran psoriasis atau tinea sirsinata. Dapat disertai penebalan saraf perifer yang biasanya teraba, kelemahan otot, dan sedikit rasa gatal. Tidak adanya kuman merupakan tanda terdapatnya respon imun pejamu yang adekuat terhadap kuman kusta. 2. Tipe Borderline Tuberkuloid (BT) Lesi pada tipe ini menyerupai tipe TT, yakni berupa makula atau plakat yang sering disertai lesi satelit di tepinya. Jumlah lesi dapat satu atau beberapa, tetapi gambaran hipopigmentasi, kekeringan kulit atau skuama tidak sejelas tipe TT. Adanya gangguan saraf tidak seberat tipe TT dan biasanya asimetris. Lesi satelit biasanya ada dan terletak dekat saraf perifer yang menebal.

10

3. Tipe Mid Borderline (BB) Merupakan tipe yang paling tidak stabil, disebut juga sebagai bentuk dismorfik dan jarang dijumpai. Lesi sangat bervariasi, dapat berbentuk makula infiltratif, permukaan lesi dapat mengkilap dan batas lesi kurang jelas. Ciri khasnya adalah lesi punched out, yaitu, suatu lesi hipopigmentasi dengan bagian tengah oval dan berbatas jelas. 4. Tipe Borderline Lepromatosus (BL) Secara klasik lesi dimulai dengan makula, awalnya sedikit dan dengan cepat menyebar ke seluruh badan. Walaupun masih kecil, papul dan nodul lebih tegas dengan distribusi lesi yang hampir simetris dan beberapa nodul nampaknya melekuk pada bagian tengah. Lesi bagian tengah sering tampak normal dengan infiltrasi di pinggir dan beberapa tampak seperti punched out. Tanda-tanda kerusakan saraf lebih cepat muncul dibandingkan dengan tipe LL. 5. Tipe Lepromatous Leprosy Jumlah lesi pada tipe ini sangat banyak, simetris, permukaan halus, lebih eritematus, berkilap, berbatas tidak tegas, dan pada stadium dini tidak ditemukan anestesi dan anhidrosis. Distribusi lesi khas, yakni di daerah wajah, mengenai dahi, pelipis, dagu, cuping telinga; sedangkan di badan mengenai bagian badan yang dingin, seperti lengan, punggung tangan, dan ekstensor tungkai. Pada stadium lanjut, tampak penebalan kulit yang progresif, cuping telinga menebal, facies leonina, madarosis, iritis, keratitis, deformitas pada hidung, pembesaran kelenjar limfe, dan orkitis yang selanjutnya dapat menjadi atrofi testis.Kerusakan saraf yang luas menyebabkan gejala stocking and glove anesthesia dan pada stadium lanjut serabut-serabut saraf perifer mengalami degenerasi hialin atau fibrosis yang menyebabkan anastesi dan pengecilan otot tangan dan kaki. Zona spektrum kusta menurut Ridley dan Jopling ini menjadi dasar untuk klasifikasi kusta lainnya yang lebih sederhana dan dapat dilihat pada tabel 1.1 Tabel 1. Klasifikasi Kusta1 Klasifikasi Ridley dan Jopling

Zona Spektrum Kusta TT

BT

Madrid

Tuberkuloid

WHO

Pausibasilar (PB)

BB

BL Borderline

LL Lepromatosa

Multibasilar (MB) 11

Puskesmas

Pausibasilar (PB)

Multibasilar (MB)

Tabel 2. Klasifikasi Kusta Menurut WHO (1995)1 Pausibasiler (PB)

Lesi kulit

- 1-5 lesi

- > 5 lesi

- Hipopigmentasi/eritema

- Distribusi simetris

(makula, papul, nodus) - Tidak simetris

- Hilangnya sensasi tidak

- Hilangnya sensasi jelas Kerusakan saraf

Multibasiler (MB)

Satu cabang saraf

jelas Banyak cabang saraf

Menurut WHO pada tahun 1981, kusta dibagi menjadi pausibasilar (PB) dan multibasilar (MB). Yang termasuk dalam PB adalah tipe TT dan BT, sedangkan yang termasuk dalam MB adalah tipe BB, BL, dan LL. Batasan bakterioskopis untuk tipe PB dan MB adalah dengan pemeriksaan indeks bakteri (IB), dimana tipe PB memiliki IB kurang dari 2+ dan tipe MB memiliki IB lebih dari atau sama dengan 2+. Pada tahun 1987 telah terjadi perubahan klasifikasi kusta menurut WHO untuk kepentingan pengobatan (lihat tabel no. 2). Tipe PB adalah kusta dengan pemeriksaan BTA dengan hasil negatif pada kerokan jaringan kulit, sedangkan tipe MB adalah kurta dengan pemeriksaan BTA hasil positif. Puskesmas di Indonesia menggunakan klasifikasi menurut WHO sebagai patokan dalam diagnosis dan penatalaksanaan dari kusta. Adapun manifestasi klinis dari masing-masing klasifikasi dapat dilihat pada tabel no 3 dan 4.1 Tabel 3. Manifestasi Klinis Kusta Tipe PB1

12

Tabel 4. Manifestasi Klinis Kusta Tipe MB1

VII. Diagnosis Anamnesis Pada anamnesis perlu ditanyakan keluhan utama pasien yang mendasari datangnya pasien mencari pertolongan. Perlu ditanyakan kapan waktu timbulnya bercak atau kelainan yang dirasakan oleh pasien. Perlu juga diitanyakan apakah ada anggota keluarga atau orang serumah yang menderita keluhan yang sama, dan adanya riwayat kontak dengan penderita kusta. Adanya riwayat pengobatan sebelumnya juga perlu ditanyakan untuk menilai kepatuhan berobat dan kemungkinan resistensi pengobatan.6 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan dengan pemeriksaan dermatologis dan pemeriksaan neurologis perifer. Pemeriksaan dermatologis dilakukan pada ruang dengan penerangan yang cukup dan sumber cahaya terletak oblik. Pemeriksaan dermatologis dilakukan secara sistematis mulai dari kepala hingga ke ujung kaki dan memperhatikan serta mencatat setiap kelainan kulit yang ditemukan, serta kelainan struktural dan anatomis yang didapatkan. Pemeriksaan dermatologis juga mencakup pemeriksaan raba pada kulit yang dicurigai dengan menggunakan kapas yang ujungnya dilancipkan, dan dibandingkan dengan kulit yang sehat.6 Pemeriksaan neurologis untuk kusta dilakukan untuk mencari tahu adanya kerusakan saraf perifer akibat infeksi dari Mycobacterium leprae yang biasanya terjadi pada N. auricularis magnus, N. facialis, N. radialis, N. medianus, N. peroneus communis, dan N. tibialis posterior. Adapun fungsi dari masing-masing saraf tersebut dapat dilihat pada tabel 5.6

13

Tabel 5. Fungsi Normal Beberapa Saraf Tepi6 Fungsi Saraf Motorik Auricularis magnus Facialis

Sensorik Kulit

-

Otonom

belakang

telinga

Menutup

kelopak

mata

Kulit telapak tangan

Ulnaris

Jari manis dan jari daerah

jari

kelingking

dan Mempersarafi

kelingking

separuh jari manis

kelenjar

keringat,

Kulit telapak tangan kelenjar minyak, dan Ibu Medianus

jari,

telunjuk,

dan

tengah

jari daerah ibu jari, jari pembuluh darah jari telunjuk, jari tengah, dan

separuh

jari

manis Peroneus communis Tibialis posterior

Pergelangan kaki

-

Jari-jari kaki

Kulit telapak kaki

Pemeriksaan pada saraf tepi dilakukan dengan palpasi tekanan ringan sehingga tidak menyakitkan pasien, dan bertujuan untuk mengetahui adanya penebalan saraf, simetrisitas ukuran dan perabaan saraf, serta adanya nyeri pada saraf. Pemeriksaan yang wajib dilakukan adalah pada N. ulnaris, N. peroneus communis, dan N. tibialis posterior.6 Pemeriksaan Penunjang Terdapat tiga kelompok besar dalam pemeriksaan penunjang untuk lepra, yaitu pemeriksaan bakterioskopis, pemeriksaan histopatologis, dan pemeriksaan serologis.1 Pemeriksaan bakterioskopis Pemeriksaan bakterioskopis digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis dan pengamatan pengobatan. Sediaan dibuat dari kerokan kulit atau mukosa hidung yang diwarnai dengan pewarnaan terhadap bakteri tahan asam, antara lain dengan Ziehl Neelsen.

14

Pemeriksaan bakteri negatif pada seorang penderita, bukan berarti orang tersebut tidak mengandung M. leprae.1 Pertama-tama kita harus memilih tempat-tempat di kulit yang diharapkan paling padat oleh bakteri, setelah terlebih dahulu menentukan jumlah tempat yang akan diambil. Untuk pemeriksaan rutin biasanya diambil dari minimal 4-6 tempat, yaitu kedua cuping telinga bagian bawah dan 2-4 tempat lain yang paling aktif, berarti yang paling merah di kulit dan infiltratif.1 Kepadatan Mycobacterium leprae tanpa membedakan solid (utuh) atau nonsolid (terfragmentasi atau granuler) pada sebuah sediaan dinyatakan dengan Indek Bakteri (IB) dengan nilai dari 0 sampai 6+ menurut Ridley. Seperti tertera di bawah ini:1 -

0 bila tidak ada BTA dalam 100 lapangan pandang

-

1+ bila 1-10 BTA dalam 100 LP

-

2+ bila 1-10 BTA dalam 10 LP

-

3+ bila 1-10 BTA rata-rata dalam 100LP

-

4+ bila 11-100 BTA rata-rata dalam 1 LP

-

5+ bila 101-1000 BTA dalam 1 LP

-

6+ bila > 1000 BTA rata-rata dalam 1 LP Nilai IB dinyatakan sebagai rata-rata dari seluruh tempat yang dilakukan

pemeriksaan, sedangkan indeks morfologi (IM) adalah persentase bakteri yang hidup (solid) diantara seluruh bakteri yang ditemukan (solid dan non-solid).1 Pemeriksaan bakterioskopik seperti ini memakan banyak tenaga dan waktu, oleh karena itu terdapat sebuah penelitian yang menilai penggunaan polymerase chain reaction (PCR) untuk mengkuantifikasikn DNA dari Mycobacterium leprae dalam suatu sampel jaringan. Korelasi antara perhitungan dengan PCR dan metode langsung memberikan nilai keakuratan mencapai 98%.7 Pemeriksaan histopatologis Gambaran histopatologik tipe tuberkuloid adalah tuberkel dan kerusakan saraf yang lebih nyata, tidak ada kuman atau hanya sedikit dan non-solid. Pada tipe lepromatosa terdapat kelim sunyi subepidermal (subepidermal clear zone), yaitu suatu daerah langsung di bawah epidermis yang jaringannya tidak patologik (lihat gambar no. 3). Didapati pula adanya sel 15

Virchow dengan banyak kuman. Pada tipe borderline, terdapat campuran unsur-unsur tersebut.1

Gambar 3. Pemeriksaan Histopatologis8 Pemeriksaan serologis Pemeriksaan serologik kusta didasarkan atas terbentuknya antibodi pada tubuh seseorang yang terinfeksi oleh M. leprae. Antibodi yang terbentuk dapat bersifat spesifik terhadap M. leprae, yaitu antibodi antiphenolic glycoplipid-1 (PGL-1) dan antibodi antiprotein 16 kD serta 35 kD. Macam-macam pemeriksaan serologik kusta yang dapat dilakukan adalah: tes FLA-ABS, tes ELISA, dan tes MLPA (Mycobacterium Leprae Particle Agglutination).1 VIII. Penatalaksanaan Non-Medikamentosa

16

Bila terdapat gangguan sensibilitas, penderita diberi petunjuk sederhana misalnya memakai sepatu untuk melindungi kaki yang telah terkena, memakai sarung tangan bila bekerja dengan benda tajam atau panas dan memakai kacamata untuk melindungi matanya. Selain itu diajarkan pula cara perawatan kulit sehari-hari. Hal ini dimulai dengan memeriksa ada tidaknya memar, luka atau ulkus. Setelah itu tangan dan kaki direndam, disikat dan diminyaki agar tidak kering dan pecah. Cara lain ialah secara kekaryaan, yaitu memberi lapangan pekerjaan yang sesuai cacat tubuhnya, sehingga dapat berprestasi dan dapat meningkatkan rasa percaya diri, selain itu dapat dilakukan terapi psikologik (kejiwaan).1 Medikamentosa Obat anti kusta yang paling banyak dipakai pada saat ini adalah DDS (diaminodifenil sulfon) kemudian klofazimin, dan rifampisin. DDS mulai dipakai sejak1948 dan di Indonesia digunakan pada tahun 1952. Klofazimin dipakai sejak 1962 oleh Brown dan Hogerzeil, dan rifampisin sejak tahun 1970. Pada 1988 WHO menambahkan 3 obat alternatif, yaitu ofloksasin, minosiklin dan klaritrimisin. Pengobatan dengan multi drug treatment (MDT) untuk MB adalah Rifampisin 600 mg setiap bulan dalam pengawasan, DDS 100 mg setiap hari, dan Klofazimin 300 mg setiap bulan dalam pengawasan selama 24-36 bulan dengan syarat berhenti yaitu bakterioskopis negatif. MDT untuk PB adalah Rifampisin 600 mg setiap bulan dalam pengawasan dan DDS 100 mg setiap hari selama 6-9 bulan.1 DDS (Dapson) DDS merupakan singkatan dari Diamino Diphenyl Sulfone. Bentuk obat berupa tablet warna putih dengan takaran 50 mg/tab dan 100 mg/tablet. Sifat bakteriostatik yaitu menghalang/menghambat pertumbuhan kuman kusta. Dosis: dewasa 100 mg/hari, anak-anak 1-2 mg/kg berat badan/hari. Efek samping jarang terjadi, berupa anemia hemolitik.1 Manifestasi kulit (alergi) seperti halnya obat lain, seseorang dapat alergi terhadap obat ini. Bila hal ini terjadi harus diperiksa dokter untuk dipertimbangkan apakah obat harus distop. Manifestasi saluran pencernaan makanan : tidak mau makan, mual, muntah. Manifestasi urat syaraf; gangguan saraf tepi, sakit kepala vertigo, penglihatan kabur, sulit tidur, gangguan kejiwaan.1 Rifampisin

17

Rifampisin adalah obat yang menjadi salah satu komponen kombinasi DDS dengan dosis 10mg/kg berat badan; diberikan setiap hari atau setiap bulan. Rifampisin tidak boleh diberikan sebagai monoterapi, oleh karena memperbesar kemungkinan terjadinya resistensi, tetapi pada pengobatan kombinasi selalu diikutkan, tidak boleh diberikan setiap minggu atau setiap 2 minggu mengingat efek sampingnya.1 Ditemukan dan dipakai sebagai obat antituberkulosis pada tahun 1965 dan sebagai obat kusta pada tahun 1970 oleh REES dkk., serta Leiker dan Kamp. Resistensi pertama terhadap M. Leprae dibuktikan pada tahun 1976 oleh Kacobson dan Hastings. Efek samping yang harus diperhatikan adalah hepatotoksik, nefrotoksik, gejala gastrointestinal, flu-like syndrome, dan erupsi kulit.1 Klofazimin Obat ini mulai dipakai sebagai obat kusta pada tahun 1962 oleh Brown dan Hoogerzeil. Dosis sebagai antikusta ialah 50 mg setiap hari, atau 100 mg selang sehari, atau 3 antiinflamasi sehingga dapat dipakai pada penanggulangan ENL dengan dosis lebih yaitu 200-300mg/hari namun awitan kerja baru timbul 2-3 minggu. Resistensi pertama pada satu kasus dibuktikan pada tahun 1982.1 Clofazimine bekerja juga dengan menghambat Adipose Differentiated-Related Protein (ADRP) pada sel-sel yang terinfeksi oleh Mycobacterium leprae. Hal ini dimaksudkan untuk menghambat pertumbuhan dari bakteri yang hanya dapat tumbuh pada lingkungan tersebut. Karakteristik ini tidak ditemukan pada DDS (dapsone) ataupun rifampisin.9 Efek samping ialah warna merah kecoklatan pada kulit, dan warna kekuningan pada sklera, sehingga mirip ikterus, apalagi pada dosis tinggi, yang sering merupakan masalah dalam ketaatan berobat penderita. Hal tersebut disebabkan karena klofazimin adalah zat warna dan dideposit terutama pada sel retikuloendotelial, muka dan kulit. Pigmentasi bersifat reversible, meskipun menghilangnya lambat sejak obat dihentikan. Efek samping lain yang hanya terjadi dalam dosis tinggi, yakni nyeri abdomen, nausea, diare, anoreksia, dan vomitus. Selain itu dapat terjadi penurunan berat badan.1 Ofloksasin

18

Ofloksasin

merupakan

turunan

flourokuinolon

yang paling aktif

terhadap

Mycobacterium leprae in vitro. Dosis optimal harian adalah 400mg. Dosis tunggal yang diberikan dalam 22 dosis akan membunuh kuman Mycobacterium leprae hidup sebesar 99,99%. Efek sampingnya adalah mual, diare, dan gangguan saluran cerna lainnya, berbagai gangguan susunan saraf pusat termasuk insomnia, nyeri kepala, dizziness, nervousness dan halusinasi.1 Minosiklin Termasuk dalam kelompok tetrasiklin. Efek bakterisidalnya lebih tinggi daripada klaritromisin, tetapi lebih rendah daripada rifampisin. Dosis standar harian 100mg. Efek sampingnya adalah pewarnaan gigi bayi dan anak-anak, kadang-kadang menyebabkan hiperpigmentasi kulit dan membran mukosa, berbagai simtom saluran cerna dan susunan saraf pusat, termasuk dizziness, dan unsteadiness. Oleh sebab itu tidak dianjurkan untuk anak-anak atau selama kehamilan.1 Klaritromisin Merupakan kelompok antibiotik mikrolid dan mempunyai aktivitas bakterisidal terhadap Mycobacterium leprae pada tikus dan manusia. Pada penderita kusta lepromatosa, dosis harian 500 mg dapat membunuh 99,9% dalam 56 hari. Efek sampingnya adalah nausea, vomitus, dan diare yang terbukti sering ditemukan bila obat ini diberikan dengan dosis 2000 mg.1 IX. Komplikasi Mycobacterium leprae menyerang saraf tepi tubuh manusia. Tergantung dari kerusakan saraf tepi, maka akan terjadi gangguan fungsi saraf tepi : sensorik, motorik dan otonom. Terjadinya cacat pada kusta disebabkan oleh kerusakan fungsi saraf tepi, baik karena kuman kusta maupun karena terjadinya peradangan (neuritis) sewaktu keadaan reaksi lepra. Kerusakan saraf pada penderita kusta meliputi: 1) Kerusakan fungsi sensorik Kelainan fungsi sensorik ini menyebabkan terjadinya kurang/mati rasa (anestesi). Akibat kurang/mati rasa pada telapak tangan dan kaki dapat terjadi luka. Sedangkan pada kornea mata akan mengakibatkan kurang/hilangnya reflek kedip sehingga mata mudah kemasukan kotoran, benda-benda asing yang dapat menyebabkan infeksi mata dan berakibat buta. 19

2) Kerusakan fungsi motorik Kekuatan otot tangan dan kaki dapat menjadi lemah/lumpuh dan lama-lama otot mengecil (atrofi) oleh karena tidak dipergunakan. Jari-jari tangan dan kaki menjadi bengkok (claw hand/claw toes) dan akhirnya dapat terjadi kekakuan pada sendi, bila terjadi kelemahan/ kekakuan pada mata, kelopak mata tidak dapat dirapatkan (lagopthalmus) 3) Kerusakan fungsi otonom Terjadinya gangguan pada kelenjar keringat, kelenjar minyak dan gangguan sirkulasi darah sehingga kulit menjadi kering, menebal, mengeras, dan akhirnya dapat pecah-pecah. Pada umumnya apabila terdapat kerusakan fungsi saraf tidak ditangani secara tepat dan tepat maka akan terjadi cacat ke tingkat yang lebih berat. Tujuan pencegahan cacat adalah jangan sampai ada cacat yang timbul atau bertambah berat. X. Reaksi Kusta Reaksi kusta adalah suatu episode akut di dalam perjalanan kronis penyakit kusta yang ditandai dengan terjadinya reaksi radang akut (neuritis) yang kadang-kadang disertai dengan gejala sistemik. Reaksi kusta dapat merugikan pasien kusta, oleh karena dapat menyebabkan kerusakan syaraf tepi terutama gangguan fungsi sensorik (anestesi) sehingga dapat menimbulkan kecacatan pada pasien kusta. Reaksi kusta dapat terjadi sebelum mendapat pengobatan, pada saat pengobatan, maupun sesudah pengobatan, namun reaksi kusta paling sering terjadi pada 6 bulan sampai satu tahun sesudah dimulainya pengobatan. Reaksi kusta dapat dibagi atas dua kelompok yaitu: 1. Reaksi kusta tipe 1 (Reaksi Reversal= RR) Reaksi tipe 1 mempunyai ciri khas yaitu timbulnya inflamasi akut dari lesi kulit atau saraf ataupun keduanya. Reaksi kusta tipe 1 mempunyai onset cepat sering berulang dan dapat merusak saraf. Reaksi imunologik yang sesuai adalah reaksi hipersensitivitas tipe IV dari Coomb & Gel (Delayed Type Hypersensitivity Reaction). Reaksi tipe 1 diperantarai oleh mekanisme imunitas seluler. Reaksi kusta tipe 1 terutama terjadi pada kusta tipe borderline (BT, BB, BL) dan biasanya terjadi dalam 6 bulan pertama ataupun sedang mendapat pengobatan. Pada reaksi ini terjadi peningkatan respon kekebalan seluler secara cepat terhadap kuman kusta dikulit dan syaraf pada pasien kusta. Hal ini berkaitan dengan terurainya M.leprae yang mati akibat pengobatan yang diberikan. Antigen yang berasal dari basil yang telah mati akan bereaksi dengan limfosit T disertai perubahan imunitas selular yang cepat. Dasar reaksi kusta tipe 1 adalah adanya 20

perubahan keseimbangan antara imunitas selular dan basil. Diduga kerusakan jaringan terjadi akibat langsung reaksi hipersensitivitas seluler terhadap antigen basil. Infeksi Mycobacterium leprae (M. leprae) dapat memicu ekspresi MYC kelas II pada permukaan sel. Hal ini akan memicu limfosit CD4 membunuh sel terinfeksi dengan mediasi sitokin seperti TNF. Pada dasarnya reaksi tipe 1 terjadi akibat perubahan keseimbangan antara imunitas dan basil hasilnya dapat terjadi upgrading/ reversal ataupun downgrading. reaksi tipe 1 ini diartikan reaksi reversal karena paling sering dijumpai terutama pada kasus-kasus yang mendapatkan pengobatan sedangkan down grading reaction lebih jarang dijumpai karena berjalan lebih lambat dan umumnya dijumpai pada kasus-kasus yang tidak mendapat pengobatan. Meskipun teoritis reaksi tipe 1 dapat terjadi pada semua bentuk kusta subpolar, jauh lebih sering terjadi pada bentuk BB sehingga disebut reaksi borderline. Reaksi ini ditandai dengan lesi yang bertambah aktif dan/atau timbul lesi baru dalam waktu relatif singkat. Lesi hipopigmentasi menjadi eritema lesi makula menjadi infiltrat dan lesi meluas.10 Gejala berupa perubahan lesi kulit ataupun saraf akibat peradangan karena antigen M. leprae terdapat pada saraf dan kulit khususnya sel Schwan dan makrofag. .Manifestasi lesi kulit berupa kemerahan bengkak nyeri dan panas. Pada saraf dapat terjadi neuritis dan gangguan fungsi saraf seperti kehilangan kemampuan sensorik dan motorik. Gejala konstitusi umumnya lebih ringan dibanding reaksi tipe 2. Penelitian menunjukkan bahwa rata-rata reaksi tipe 1 dimulai dalam 12 bulan setelah dimulainya terapi. 11 2. Reaksi tipe 2 (Reaksi Eritema Nodosum Leprosum=ENL) Reaksi kusta tipe 2 terutama terjadi pada kusta tipe lepromatous (BL, LL). Reaksi tipe 2 diperantarai oleh mekanisme imunitas humoral. Diperkirakan 50% pasien kusta tipe LL Dan 25% pasien kusta tipe BL mengalami episode ENL.Umumnya terjadi pada 1-2 tahun setelah pengobatan tetapi dapat juga timbul pada pasien kusta yang belum mendapat pengobatan Multi Drug Therapy (MDT). ENL diduga merupakan manifestasi pengendapan kompleks antigen antibodi pada pembuluh darah. Termasuk reaksi hipersensitivitas tipe III menurut Coomb & Gel. Manifestasi kulit reaksi tipe 2 berupa lesi eritema luas, nodul inflamasi, dan papul superfisial atau dalam. Ulkus, nekrosis, pustule,dan bulae juga ditemukan. Neuritis dapat terjadi sebagai bagian dari reaksi tipe 2 namun neuritis pada reaksi tipe 2 tidak seberat pada reaksi tipe 1. Reaksi tipe 2 dapat diikuti gejala sistemik seperti demam tinggi, edema perifer dan proteinuria transien.10

21

Pada pengobatan, banyak basil kusta yang mati dan hancur, sehingga banyak antigen yang dilepaskan dan bereaksi dengan antibodi IgG, IgM dan komplemen C3 membentuk kompleks imun yang terus beredar dalam sirkulasi darah dan akhirnya akan di endapkan dalam berbagai organ sehingga mengaktifkan sistem komplemen Berbagai macam enzim dan bahan toksik yang menimbulkan destruksi jaringan akan dilepaskan oleh netrofil akibat dari aktivasi komplemen. Pada ENL, dijumpai peningkatan ekspresi sitokin IL-4 dan IL-10 (respon tipeTh-2) serta peningkatan sitokin INF gamma dan TNF alfa produksi antibody limfosit B sebanyak 15%-50%. Reaksi tipe 2 sering timbul dengan gejala lesi menjadi lebih eritema, mengkilap, sebagian kecil berupa nodul atau plakat dengan ukuran bermacam – macam, namun pada umumnya kecil. Lesi terdistribusi bilateral dan simetris terutama di daerah tungkai bawah, wajah, lengan, dan paha dapat muncul di hampir seluruh bagian tubuh kecuali daerah kepala yang berambut, aksila, lipatan paha, dan perineum. Selain itu didapatkan nyeri, pustulasi, dan ulserasi, disertai gejala sistematik seperti demam dan malaise. Perlu juga memperhatikan keterlibatan organ lain sepeSti saraf, mata, ginjal, sendi, testis, dan kelenjar limfe. ENL dapat terjadi diam-diam namun mematikan, terutama pada mata.11 Tabel 6. Membedakan reaksi tipe I dan tipe II12 Reaksi

Tipe 1

Tipe II

Onset yang tersering

6-12 bulan PCT

Setelah 12 bulan PCT

Bentuk klinis

BT,BB,BL,LL

BL dan LL

Manifestasi klinis

Kondisi monomorfik: plak

Polimorfik :nodul, plak,

eritem, berbagai bentuk dan

papul, vesikel, bulla, ulkus.

ukuran, terdapat skuama di lesi Lokalisasi

Trunkus dan ekstremitas

Wajah dan ekstremitas

Prodromal

Hiperestesia kutan pada

Demam, nyeri sendi, udem

pamar dan plantar, pinna,

bilateral

biasanya unilateral. Sistemik

Hanya pada pasien MB

Ya

Mekanisme

Reaktivasi dari respon imun

Humoral dan cell mediated

cell-mediated

22

Histopatologi

Granuloma epiteloid

Mononuclear dan inflitrasi PMN

Temuan lab

Hanya pada pasien MB

Ya

Terapi

Prednisone 1mg/kg/hari

Thalidomide 100-300mg/hr atau Prednisone 1mg/kg/hari

XI. Pencegahan Kecacatan Terdapat 2 jenis cacat kusta, yaitu cacat primer yang disebabkan langsung oleh aktivitas penyakit, terutama kerusakan akibat respons jaringan terhadap M. leprae, seperti anestesi, claw hand dan kulit kering; sedangkan cacat sekunder terjadi akibat cacat primer, terutama akibat adanya kerusakan saraf, seperti ulkus dan kontraktur.6 Kecacatan yang berhubungan dengan kusta: Saraf yang terlibat dalam kusta dan cacat terkait  Tangan Ulnar nerve  Kehilangan sensasi dan keringat di jari kelingking dan ulnar setengah jari manis  Jari ke 4 dan ke 5 seperti mencakar Median nerve  Ketidakmampuan menarik dan melawan jempol  Hilangnya sensasi dan berkeringat di atas ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah serta setengah radial jari manis Ulnar and median nerves  Kelima jari seperti mencakar  Hilangnya sensasi dan berkeringat di atas telapak tangan Radial Nerve  Wrist drop  Hilangnya sensasi di atas dorsum tangan  Kaki Lateral popliteal nerve  Foot drop  Hilangnya sensasi di atas dorsum kaki dan kaki bagian bawah 23

Posterior tibial nerve  Claw toes  Hilangnya sensasi dan berkeringat di atas telapak kaki  Wajah  Facial Nerve : Lagophtalmos

Pencegahan kecacatan dan gangguan gerak Pengertian dari pencegahan kecacatan disini adalah pencegahan terjadinya kecacatan pada orang tanpa cacat tubuh dan pencegahan memburuknya kecacatan yang ada pada penyandang disabilitas (keterbatasan kecacatan).5 Pencegahan kecacatan meliputi:5 1. Deteksi dini penyakit dan pengobatannya yang efektif dengan MDT. 2. Identifikasi orang berisiko tinggi dan seringnya mereka melakukan pemantauan. 3. Deteksi dini dan pengobatan reaksi dan neuritis (akut & silent) dengan steroid. 4. Pengenalan dini dan pengobatan gangguan. 5. Peduli tangan, kaki dan mata yang tidak peka untuk pencegahan gangguan sekunder (melalui perawatan diri sendiri). 6. Penyediaan alas kaki yang sesuai, alat bantu dan peralatan lainnya. 7. Mengaktifkan pemulihan sensorik dan motorik dengan cara medis dan bedah 8. Meminimalkan kecacatan dengan menggunakan belat dan tindakan fisioterapi lainnya dan operasi. 9. Pencegahan dehabilitasi dan kemiskinan melalui rehabilitasi berbasis masyarakat.5

24

DAFTAR PUSTAKA 1. Wisnu IM, Sjamsoe-Daili ES, Menaldi SL. Kusta. Dalam: Menaldi SLSW, Bramono K, Indriatmi W, penyunting. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi ke-7. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2015: h. 87-102. 2. Budijanto D, Yudianto, Hardhana B, Soenardi TA, penyunting. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2015. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2016: h. 175-9. 3. Kamal M, Martini S. Kurangnya konseling dan penemuan kasus secara pasif mempengaruhi kejadian kecacaran kusta tingkat II di kabupaten sampan. Jurnal Berkala Epidemiologi. 2015: 3 (3): 290-303. 4. Anonim. Pusat data dan informasi kementerian kesehatan RI. Kusta. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2015: h. 1-7. 5. Srivastava RK. Training manual for medical officer. New Delhi: Ministry of Health and Family Welfare; 2012: p. 12-21, 88-110. 6. Aditama TY. Pedoman nasional program pengendalian penyakit kusta. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2014: h. 75-8, 117-9. 7. Truman RW, Andrews K, Robbins NY, Adams LB, Krahenbuhi JL, Gillis TP. Enumeration of Mycobacterium leprae using real-time PCR. PLOS Neglected Tropical Diseases. 2008: 2 (11): 1-8. 8. Scollard DM. Pathogenesis and pathology of leprosy. Baton Rouge: National Hansen’s Disease Program; 2017: p. 2. 9. Degang Y, Akama T, Hara T, Tanigawa K, Ishido Y Gidoh M, et.al. Clofazimine modulates the expression of lipid metabolism proteins in Mycobacterium lepraeinfected macrophages. PLOS Neglected Tropical Diseases. 2012: 6 (12): 1-8. 10. Vionni, Arifputra J. Reaksi Kusta. CDK-242. 2016: 43(7).h. 501-4. 11. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rook's Textbook of dermatology. 8th ed. West Sussex: Wiley Blackwell; 2016.p.32.12-32.14. 12. Nery JAC, Duppre NC, Sales AM, Jardim MR. Contribution to diagnosis and management of reactional states : a practical approach. Annais Brasillian Dermatology. 2006; 81(4): p 367-75.

25