Laporan Kasus Pneumonia

Laporan kasus

PNEUMONIA PADA ANAK

dr. Mutiara Putri RSUD DR D SOEDJONO SELONG

IDENTITAS Nama : An. MI Usia : 3 bulan Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Suku : sasak Alamat : Sakra Barat Tanggal perawatan : 25/02/2016 pukul 13.00

ANAMNESIS (autoanamnesis) Keluhan utama Sesak nafas Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang rujukan puskesmas dengan sesak nafas sejak tadi malam, terus menerus, makin lama makin memburuk, bibir biru (-), kaki tangan biru (-), menetek (+) terhenti-henti, tidur (+) ketika batuk menjadi terbangun. Sebelumnya demam sudah sejak 3 hari, awalnya hangat lalu mulai naik, naik turun dengan pemberian obat(?), disertai batuk (+) berdahak bersamaan dengan munculnya demam, pilek (-), muntah (-). Menyusu sering BAK tak ada keluhan, BAB tak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu riwayat sesak sebelumnya (-) riwayat sakit jantung bawaan (-) Riwayat Penyakit Keluarga - riwayat batuk berdahak pada ibu pasien (+) sejak ± 7hari lalu hingga sekarang Riwayat Kehamilan dan Kelahiran ANC : Keluhan selama kehamilan (-) Ibu hanya mengkonsumsi vitamin yang diberikan oleh bidan, kontrol rutin ke bidan sesuai jadwal. NC : Pasien lahir aterm, di bidan dengan PB/BB 50cm/2800 gr . Kesulitan selama persalinan (-), langsung menangis, cyanosis (-)  BBLC, CB. SMK, lahir spontan PNC : gangguan pernafasan setelah lahir (-) sakit kuning (-)

Riwayat Imunisasi Jenis imunisasi

Jadwal Pember Telah / imunisasi ian Belum dilakuk an

1

Hepatitis B

Bulan ke-0 0.5 cc IM

2

BCG

< 3 bulan

0.05 IC

3

DPT

2,3,4 bulan

0.5 IM

++

4

OPV

2,3,4 bulan

2 tetes

++

Tempat: Di puskesmas 5 Campak 9 bulan

0.5 SC

+ ++

-

Riwayat Asupan Gizi 0-3 bulan : ASI EKSKLUSIF. Makanan pendamping (-) Riwayat Tumbuh kembang BB lahir : 2800 gr BB sekarang : 6300 gr Z-score : w/a 0<x<+2

Anamnesis sistem • • • • • • •

Demam (+) CNS: riwayatkejang (-), penurunan kesadaran (-) CVS: berdebar-debar (-) Respiratori: batuk (+), pilek (+), sesak nafas (+) GIT: BAB normal, mual (-), muntah (-) Urinarius: BAK normal Muskuloskeletal: kelemahananggota gerak atas dan bawah (-) • Integumentum: ruam (-)

PEMERIKSAAN FISIK Kesan Umum - compos mentis, anak tampak sesak, menangis kuat, cyanosis (-) Tanda Vital - HR : 156x/menit, regular, kuat - RR : 70x/menit, abdominothoracal - T : 38.6 (aksila) - TD : 90/60 mmhg - SpO2 : 80% tanpa O2

• Status gizi: – Klinis: edema(-), kurus(-) – Antropometris: BB 6300 kg Z-score

: w/a 0<x<+2

Kepala CA -/-, SI -/-, NCH +/+, cyanosis (-) Leher Inn tak teraba Thorax Pulmo/

Kanan

Pemeriksaan

kiri

Inspeksi Ketertinggalan gerak (-) Retraksi (+) suprasternal, intracostal, substernal Vesikuler (+), krepitasi (+), ronki kasar (+), wheezing (+)

Retraksi (+) suprasternal, intracostal, substernal Auskultasi

Vesikuler (+), krepitasi (+), ronki kasar (+), wheezing (+)

Cor/ S1 = S2 reguler, split tak konstan, murmur (-)

Abdomen - Distensi (-) - BU (+) N - H/L dbn, turgor (+) normal Ekstremitas akral hangat, nadi kuat, CRT <2”, Cyanosis ekstremitas (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG LEU: 17.980 DIFF COUNT lym : 15% neut : 78% eos : 1% HB : 14.2 g/dl HCT : 36 PLT : 439.000

Roentgen Thorax Kesan: Pneumonia

DIAGNOSIS

PNEUMONIA BERAT

TATALAKSANA -

Inf D51/4NS 20 tpm mikro O2 NK 2 lpm Inj. Ampicilin 100 mg/kg/hari q6h Inj. Gentamisin loading H1 8mg/kg/hari  H2 s/d selanjutnya 7 mg/kg/hari Inj. Dexamethasone 3 x 1 mg Nebu ventolin 0.1 cc/kg/kali (6x) + x cc NaCl ASI EKSKLUSIF KIE IBU : Gunakan masker dan cuci tangan terutama jika hendak menyusui

26/02/2016

27/02/2016

S: anak sesak (+),

S: anak sesak (+),

batuk(+) berdahak, demam (+), menetek (+) kuat namun masih sering terhenti, tidur (+) kadang terbangun,

batuk(+) berdahak, demam (+), menetek (+) kuat namun masih sering terhenti, tidur (+) kadang terbangun,

O

S:

anak sesak (+) berkurang, batuk(+) berkurang, demam (+), menetek (+) kuat ,tidur (+)

S:

O

O

O

KU lemah, anak tampak sesak RR 77x/menit N 156x/menit SPO2 85% T 38.6

KU lemah, anak tampak sesak RR 70x/menit N 156 x/menit SPO2 85% T 37.8

KU sedang, anak tampak sesak RR 64x/menit N 138x/menit SPO2 89% T 37.4

KU sedang, anak tampak sesak RR 60x/menit N 134x/menit SPO2 92% T 37.0

Thorax Retraksi (+/+) p/ ves (+/+), krepitasi (+/+), rk (+/+), whz (+/ +)

Thorax Retraksi (+/+) p/ ves (+/+), krepitasi (+/ +), rk (+/+), whz (+/+)

Thorax Retraksi (+/+) ↓ p/ ves (+/+), krepitasi (+/ +), rk (+/+), whz (+/+)

Thorax Retraksi (+/+) minimal p/ ves (+/+), krepitasi (+/ +), rk (+/+), whz (+/+) ↓

Tx

Tx

Tx Lanjut

Tx lanjut

-Inf D51/4NS 20 tpm mikro -O2 NK 2 lpm -Inj. Ampicilin 100 mg/kg/hari q6h -Inj. Dexamethasone 3 x 1 mg -Nebu ventolin 0.1 cc/kg/kali (6x) + x cc NaCl

+ Gentamicin loading H1 8mg/kg/hari  H2 dan selanjutnya 6 mg/kg/hari Tx lain lanjutkan

anak sesak (+) berkurang, batuk(+) berkurang, demam (-), menetek (+) kuat, tidur (+)

26/02/2016

27/02/2016

S: batuk (+) berkurang,

S: anak sesak (+),

sesak (-), demam (-), menetek (+) kuat , tidur (+)

S:

S:

batuk(+) berkurang, demam (-), menetek (+) kuat, tidur (+), BAK baik

anak sesak (-), batuk(-) demam (-), menetek (-) kuat ,tidur (+), BAK baik

O

O

O

O

KU sedang, sesak berkurang RR 47x/menit N 128x/menit SPO2 95% T 37.0

KU lemah, anak tampak sesak RR 46 x/menit N 120 x/menit SPO2 95% T 36.8

KU sedang RR 40x/menit N 117x/menit SPO2 98% T 36.8

KU sedang, anak tampak sesak RR 38x/menit N 113x/menit SPO2 98% T 36.8

Thorax Retraksi (-/-) p/ ves (+/+), krepitasi (-/-), rk (+/+), whz (-/-)

Thorax Retraksi (-/-) p/ ves (+/+), krepitasi (-/-), rk (+/+) ↓, whz (-/-)

Thorax Retraksi (-/-) p/ ves (+/+), krepitasi (-/-), rk (+/+) minimal, whz (-/-)

Tx Lanjut - Aff O2

Tx lanjut

Tx Lanjut

anak sesak (-), batuk(-), demam (-), menetek (+) kuat, tidur (+), BAK baik

Thorax Retraksi (-/-) p/ ves (+/+), krepitasi (-/-), rk (-/-), whz (-/-)

BPL

PNEUMONIA

Definisi: Infeksi akut pada parenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan interstitial, bisa disebabkan oleh pathogen dari komunitas maupun rumah sakit saat perawatan. Pneumonia bertanggung jawab terhadap 1/5 penyebab kematian pada anak-anak di seluruh dunia dan menjadi masalah yang belum bisa teratasi terutama di negara-negara berkembang.

Pengaru Pengaru h usia h usia

memegang peran penting dalam pneumonia, terutama terhadap etiologi, presentasi klinis dan strategi pengobatan  Case Management: klasifikasi jenis pneumonia dan mengupayakan terapi yang tepat

etiologi Usia

Faktor penyebab

Lahir – 20 hari

E.Coli, Streptococcus grup B, L.Monocytogenes H.Influenza, S.Pneumonia, bakteri anaerob, HSV

3 minggu – 3 bulan

C.Trachomatis, S.Pneumoniae, Adenovirus, Influenza virus, Parainfluenza virus, RSV S.aureus, H.Influenza, M.Catharrais, B.Pertusis

3 bulan – 5 tahun

C.Pneumonia, M.Pneumonia, S.Pneumoniae, RSV, Adenovirus, Influenza virus H.Influenza, M.Catharralis, N.Meningitidis, S.Aureus

> 5 tahun - remaja

C.Pneumonia, M.Pneumoniae, S.Pneumonia RSV, Adenovirus, Influenza virus, H.influenza

• Three main groups: o Lobar pneumonia, are characterised by confluent areas of focal airspace disease, usually limited to one lobe or segment o Bronchopneumonia, multifocal distribution with nodules that tend to join producing airspace consolidations affecting one or more lobes. o Acute interstitial pneumonia, produced by involvement of the bronchial and bronchiolar wall, and of the pulmonary interstitium, and are most commonly caused by viral organisms and Mycoplasma pneumoniae.

DIAGNOSIS KLINIS

Diagnosis ditegakkan melalui manifestasi klinis

Anamnesis • Gejala non spesifik: demam, malaise, resah, cephalgia • Batuk yang awalnya kering kemudian produktif dg dahak purulen (pada neonatus bisa tanpa batuk) • Sesak napas • Kesulitan makan/minum • Tampak lemah • Kelainan anatomi bronkus atau alergi/asma

Pemeriksaan Fisik KU : kesadaran dan kemampuan makan/minum Vital Signs RR : Takipnea HR : Takikardia atau normal TD : normal T : ↑/↓/N Kepala : - tanda distress nafas  nodding head, nafas cuping hidung, cyanosis - komplikasi lain: tanda dehidrasi  mata cekung Leher : pembesaran limfonodi (?)

Thorax

Inspeksi

Tipe pernafasan, ketinggalan gerak, retraksi ( subcosta, intracosta, suprasternal) reguler/irreguler

Auskultasi

SDV ? Bronkial ? Suara nafas tambahan  ronki kasar, krepitasi, wheezing, ronki basah basal

Perkusi

?

Klasifikasi Takipnea Usia

Frekuensi

< 2 bulan

≥ 60 x/mnt

2 – 12 bulan

≥ 50 x/mnt

1 – 5 tahun

≥ 40 x/mnt

5-12 tahun

≥ 30 x/mnt

Pada neonatus ataupun infant, terkadang gejala menunjukkan hipopnea

Chest retraction

Intercostal < substernal dan subcostal < suprasternal

Abdomen : non conclusive Ekstremitas : akral hangat/dingin; nadi kuat/lemah, cepat, reguler; CRT; Tonus otot; Cyanosis ekstremitas

DIAGNOSIS

MTBS

Pneumonia berat

Pneumonia sangat berat

Pneumonia ringan

Pneumonia

Infeksi respiratorik akut

Batuk bukan pneumonia

< 2 bulan

> 2 bulan

Berat: RR meningkat atau retraksi (+)

Ringan: peningkatan RR

Sangat Berat: disertai dnegan demam, tak mau menetek, bradipnea, nafas irregular, letargi

Berat: + retraksi/nch/kepala teranguk/grunting/px: rk, bronkial, ves menurun/ Rontgen Sangat berat: kejang, letargi, malnutrisi, tak dapat makan/minum

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Radiologi Outpatient

  Recommendati on

NOT Recommended

Recommended

Inpatient Recommended

Comments

Strength Evidence Quality

 All patients Patients with For confirmation hospitalized with hypoxemia, of suspected CAP CAP; significant in patient well to document respiratory enough to be presence, size, and distress, and treated in character of failed antibiotic outpatient setting infiltrates and therapy; to verify (after evaluation identify presence or in office, clinic, or complications that absence of ED). may require complications. Follow up foto dada  bila didapatkan adanya kolaps lobus, interventions. kecurigaan Strong terjadinya komplikasi, pneumonia berat, gejala yg Strong Strong menetap/memburuk, tdk respon thdp AB

High

Moderate

Moderate

Gambaran umum radiologi pneumonia • Diffuse peribronchial thickening • Focal lobar consolidation • Patchy interstitial pattern

Pemeriksaan Rontgen Toraks

Blood culture  

Recommendati on

Outpatient Inpatient NOT Recommende Recommend Recommended d ed

Comments

Non-toxic, fully Failure to Requiring immunized children demonstrate clinical hospitalization for treated as outpatients improvement, moderate-severe progressive bacterial CAP  symptoms, or   deterioration after initiation of antibiotic therapy Strength Evidence Quality

Strong Moderate

Strong Moderate

Strong Low

Complete blood count   Recommendati on Comments

Strength Evidence Quality

Outpatient

Inpatient

NOT Recommended

NOT Recommended

However, may provide useful information in those with more serious disease for clinical management in the context of clinical exam and other laboratory and imaging studies.

 However, may provide useful information for those with severe pneumonia; to be interpreted in the context of clinical exam and other laboratory and imaging studies.

Weak

Weak

Low

Low

TATALAKSANA

Ringan = Rawat Jalan 1. Tatalaksana Suportif 2. Tatalaksana Antibiotik

Berat = Rawat Inap Bayi: rr > 60x/menit Sao2 <92%, sianosis Distress nafas, apnea intermiten atau grunting Tak mau menetek Keluarga tak bisa merawat diruma

Anak : RR > 50x/menit SaO2 < 92% Distress nafas, grunting Dehidrasi Keluarga tak bisa merawat di rumah

1. Tatalaksana Suportif 2. Tatalaksana Antibiotik

RAWAT JALAN

Kontrol 2 hari kemudian

Antibiotik rawat jalan < 5 tahun 1ST. AMOXICILIN 90MG/KG/HARI Q12H AMOXICILIN 3 x 45 mg/kg 2ND. - CO AMOXICLAV ( AMOX 90MG/KG/HARI Q12H) - MACROLIDE ERYTHRO 40-50MG/KG/HARI Q6H CLARITHRO 15MG/KG/HARI Q12H

> 5tahun 1ST. AMOXICILIN 90MG/KG/HARI Q12H AMOXICILIN 3 x 45 mg/kg CLINDAMICIN 15MG/KG/HARI Q12H ERYTHROMICIN 40MG/KG/HARI Q6H 2nd. 2nd/3rd Cephalosporin Clindamycin ; Levofloxacin

• AAP merekomendasikan pemberian antibiotik selama 10 hari, namun pada pneumonia yang tidak berat, short course antibiotik selama 5 hari sama efektifnya. • Keefektifan terapi antibiotik dinilai secara klinis dan laboratoris pada 48-72 jam pemberian

Rawat Inap

Pengobatan antibiotik diteruskan selama 10 hari. Jika stabil dgn iv  bisa ganti oral

Empiric Cephalosporin Empiric cephalosporin generasi 3 atau 4 jika: resistensi penicilin terhadap kuman pneumonia di suatu daerah tinggi, semua pasien anak rawat inap yg tidak imunisasi lengkap, pasien dengan komplikasi sperti empiema dan efusi pleura.

Adjunct corticosteroid Pneumonia Direkomendasikan sebagai adjunct terapi dari B-agonist pada pasien dengan CAP yg di rawat di RS

Chest Physiotherapy and Pediatric Pneumonia • Bbrapa penelitian: outcome membaik dilihat dr penurunan rr, rhonchi dgn auskultasi dan peripheral oxygen saturation • Tidak ditemukan adanya side effects • Efektifitas dan benefit fisioterapi terhadap outcome pneumonia tidaklah signifikan secara metaanalysis  sehingga tidak lagi direkomendasikan

Pneumonia Atipik Etiologi

Peran Makrolid Pada Pneumonia Atipik Makrolid merupakan antibiotik pilihan utama pada pneumonia atipik Eritromisin mempunyai efektivitas klinis yang baik pada infeksi Mycoplasma pneumoniae, tetapi tidak efektif dalam mengeradikasikan mikroorganisme dari jaringan. Eritromisin 30-50 mg/kgBB/hari, diberikan setiap 6 jam selama 10-14 hari. Clarithromycin 15mg/kg/hari menjadi pilihan terapi lain.

Komplikasi • Empiema torasis • Perikarditis purulenta • Pneumotoraks, atau infeksi • Meningitis purulenta • Miokarditis

Pencegahan - Vaksinasi PCV, HiB, Pertusis dan Campak - Clean home environment and good sanitation, termasuk mengurangi eksposure polusi dalam rumah - Nutrisi yang baik termasuk ASI Eksklusif

Daftar Pustaka • Panduan Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2011 • The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America, 2011. (IDSA and AAP recommendation) • Pneumonia Atipik pada Anak, 2011. Sari Pediatri