Leukemia Granulositik Kronik

Laporan Kasus

Leukemia Granulositik Kronik

Oleh : Rani Intan Permata 090610010

Pembimbing : Dr. Suhaemi, Sp.Pd

SMF Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Malikussaleh 2014

Status Pasien • Identitas Pasien Nama : Ny. BR No. RM : 05.49.46 Umur : 70 tahun Alamat : Kec. Muara dua Agama : Islam Suku : Aceh Pekerjaan : Ibu rumah tangga Tanggal masuk : 22 Januari 2014 Tanggal pemeriksaan : 23 Januari 2014

Anamnesis Keluhan utama

: Perut membesar

Keluhan tambahan : lemas, mual, demam, mata berkunang-kunang, nafsu makan menurun, nyeri kepala.

Riwayat Penyakit Sekarang • Pasien datang ke Rumah Sakit Cut Meutia dengan keluhan utama perut yang semakin lama semakin membesar yang dirasakan ± sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga merasakan nyeri dan tidak nyaman pada perut sebelah kiri. • Pasien juga mengeluhkan sering lemas, mual, demam yang hilang timbul, mata berkunang-kunang, nyeri kepala, sering berkeringat malam, nafsu makan yang menurun sejak 1 bulan yang lalu. BAB dan BAK dalam batas normal.

• Riwayat penyakit dahulu: – Riwayat Hipertensi disangkal – Riwayat Diabetes Mellitus disangkal – Riwayat Hepatitis disangkal.

• Riwayat penyakit keluarga : keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien.

• Riwayat pemakaian obat : Pasien sudah berobat ke puskesmas karena panas, setelah minum obat panas menurun setelah obat habis panas muncul kembali.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Lemah Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 120/80 mmHg Frekuensi nadi : 108 x/menit, regular Temperatur : 37,2 C Frekuensi nafas : 20 x/menit

Status Internus a. Kulit 1. Warna : Sawo matang 2. Turgor : Cepat Kembali 3. Sianosis: (-) 4. Ikterus : (-) 5. Oedema: (-) 6. pucat : (+)

Kepala 1. Rambut : Hitam, Sukar dicabut,tumbuh merata, Uban (+) 2. Wajah : Simetris, edema (-), deformitas (-) 3. Mata : Conjunctiva palp. inf pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), pupil isokor 3 mm 4. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-)

5. Hidung : Sekret (-/-), darah (-/-) 6. Mulut Bibir : Pucat (+), sianosis (-) Lidah : Kesan normal Ovula : Kesan normal c. Leher 1. Inspeksi : Simetris 2. Palpasi : Pembesaran KGB (-)

Thorax Paru 1. Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, retraksi(-) 2. Palpasi : fremitus taktil normal 3. Perkusi : Sonor 4. Aukultasi : Bunyi nafas vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-) Jantung 1. Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat 2. Palpasi : Ictus cordis tidak teraba 3. Perkusi : Batas atas jantung di ICS II LPS, kanan di ICS IV LPSD, kiri ICS V, 2 jari medial di LMCS 4. Auskultasi : M1>M2, T1>T2, A2>A1, P2>P1,A2>P2 bising jantung (-), Gallop (-)

Abdomen 1. Inspeksi : Simetris, perut membesar (+) 2. Palpasi : Defans muscular (-) Hepar : Tidak teraba Lien : teraba Schuffner VI, nyeri tekan (+) Ginjal : Ballotement (-) 3. Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-) 4. Auskultasi : Peristaltik usus normal Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan Kelenjar limfe : Pembesaran KGB (-) Ekstremitas

: Akral hangat Superior Inferior kanan kiri kanan kiri Sianosis Oedema Fraktur -

Pemeriksaan Penunjang 24 Januari 2014 DARAH RUTIN Pemeriksaan

Unit

Hemoglobin

g%

Eritrosit

103/mm3

Leukosit

103/mm3

Hematokrit

%

MCV

Fl

MCH

Pg

MCHC

gr%

RDW

%

Trombosit

103/mm3

Hasil 8,4 2,8 318 24,4 87 29,5 35,9 13,1 220

Nilai Normal 12-16 3,8-5,8 4 – 11 37-47 76 – 96 27 – 32 30 – 35 11 – 15 150 – 450

ANALISA URINE MIKROSKOPIS Hasil Parameter Kekeruhan

k. Warna

muda 1,010

Berat jenis Ph

Nilai Normal

Jernih

Kuning muda 1,010-

5

mg/dl

Negatif

Negatif -

Urobilinogen Keton Nitrit Blood dan Hemoglobin

Nilai Normal

Eritrosit

2-5

0-3/LBP

Leukosit

2-5

0-5/LBP

Epitel

5-10

0-5/LBP

4,6-8,0

-

(reduksi) Bilirubin

Parameter

1,035

(+) Glukosa

Hasil

Jernih

25 Protein

ANALISA URINE MAKROSKOPIS (SEDIMENT)

Negatif Negatif – (+1)

-

Negatif Negatif

Negatif

Morfologi Sel Darah Eritrosit : Normokrom Leukosit : Myeloblast, Myelosit, Prorifelosit > 25% Trombosit : Kurang Kesan : Myeloproliferatif Disease Differential diagnosa : - Acute Leukemia •Chronic Leukemia

EKG

Kesan : Dalam Batas Normal

Diagnosa Banding • Leukemia Granulositik Kronik • Leukemia Mieloblastik Akut • Myelofibrosis • Reaksi leukemoid – tidak ada keganasan pada darah, tetapi kemungkinan ditemukan tumor padat. Diagnosa kerja • Leukemia Granulositik Kronik

Tata Laksana Inf. RL 20 gtt/i Inj. Cefotaxime 1a/12 jam Ketorolak 1a/12 jam Ranitidine 1a/12 jam Ondan cetron 1a/12 jam Sohobion 2x1 PCT 3x1

Prognosis • Quod ad vitam : dubia et malam • Quod ad sanam : dubia et malam • Quod ad fungsionam dubia et malam

:

Resume • Pasien datang ke Rumah Sakit Cut Meutia dengan keluhan utama perut yang semakin lama semakin membesar yang dirasakan ± sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga merasakan nyeri dan tidak nyaman pada perut sebelah kiri. • Pasien juga mengeluhkan sering lemas, mual, demam yang hilang timbul, mata berkunangkunang, nyeri kepala, sering berkeringat malam, nafsu makan yang menurun sejak 1 bulan yang lalu. BAB dan BAK dalam batas normal.

• Riwayat hipertensi disangkal, diabetes mellitus disangkal, dan riwayat hepatitis disangkal. Pasien sudah berobat ke puskesmas karena panas, setelah minum obat panas menurun setelah obat habis panas muncul kembali.

• Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, kesadaran kompos mentis dengan tekanan darah 120/80mmHg. • Konjungtiva pucat, sklera tidak ikterus, refleks pupil normal. Lien teraba schuffner VI, dan hepar tidak teraba pada pemeriksaan abdomen.

• Dari pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan Hb = 8,4 gr%, eritrosit = 2,8 103/mm3, leukosit = 318x103/mm3 MCV=87 fl, MCH = 29,5, MCHC = 35,9 g%, trombosit = 220 103 /mm3. Analisa urin didapatkan protein = 25mg/dl (+). • Pemeriksaan morfologi sel darah didapatkan leukosit= myeloblast, myelosit, prorifelosit > 25%, trombosit= kurang. Didapatkan kesan myeloproliferatif disease.

Follow up Tanggal 23/01/2014 (Kamis)

Perjalanan Penyakit Perawatan Hari I S : Lemas (+), Pucat(+), subfebris (+), nyeri perut (+) nyeri kepala (+) O : TD:130/90 mmHg N :80 x/i P : 22 x/i S : 37,20C Pemeriksaan fisik: Mata : konj. pucat (+), sklera ikterik (-), kulit ikterik (-) Thorak: Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-) Ext: edema (-/-) A : Susp. Leukemia Granulositik Kronik (CGL) P : Urin/Darah rutin/EKG/Morfologi darah

Instruksi Dokter Bed rest Inf. RL 20 gtt/i Inj. Cefotaxime 1a/12 jam ketorolak1a/12 jam Ondansetron1a/8 jam PCT 3x1 Sohobion 2x1

24/01/2014 (Jumat)

Perawatan Hari II S : Lemas (+), Pucat(+), subfebris (+), nyeri perut (+) nyeri kepala (+) O : TD:120/80 mmHg N :82 x/i P : 20 x/i S : 36,90C Pemeriksaan fisik: Mata : konj. pucat (+), sklera ikterik (-) Thorak: Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-) Abdomen : splenomegali di SVI A : Leukemia Granulositik Kronik (CGL) P: Urine/Darah rutin (+), EKG(+), Morfologi darah (+)

Inf. RL 20 gtt/i Inj. Cefotaxime 1a/12 jam ketorolak1a/12 jam Ondansetron1a/8 jam PCT 3x1 Sohobion 2x1

25/1/2014 (Sabtu)

Perawatan Hari III S : demam (+), nyeri ulu hati (+), nyeri kepala(+) O : TD:120/80 mmHg N :80 x/i P : 20 x/i S : 37,60C Pemeriksaan fisik: Mata : konj. pucat (+), sklera ikterik (-) Thorak: Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-) Abdomen : splenomegali di SVI A : Leukemia Granulositik Kronik (CGL) P: -

Inf. RL 20 gtt/i Inj. Cefotaxime 1a/12 jam ketorolak1a/12 jam Ondansetron1a/8 jam PCT 3x1 Sohobion 2x1

26/1/2014 (Minggu)

Perawatan Hari IV S : demam (-), nyeri perut (+),Lemas (+) mual (+), muntah (-), nafsu makan (+)menurun, nyeri tulang. O : TD:100/80 mmHg N :82 x/i P : 20 x/i S : 36,20C Pemeriksaan fisik: Mata : konj. pucat (+), sklera ikterik (-) Abdomen : splenomegali di SVI A : Leukemia Granulositik Kronik (CGL) P: -

Inf. RL 20 gtt/i Inj. Cefotaxime 1a/12 jam ketorolak1a/12 jam Ondansetron1a/8 jam PCT 3x1 Sohobion 2x1

27/1/2014 (Senin)

Perawatan Hari V S : demam (-), nyeri perut(+), BAK normal, nafsu makan (+)menurun, pusing (+), lemas (+),nyeri kepala (+). O : TD:120/80 mmHg N :76 x/i P : 18 x/i S : 36,80C Mata : konj. pucat (+), sklera ikterik (-) Abdomen : splenomegali di SVI A : Leukemia Granulositik Kronik (CGL) P: Anjuran Transfusi PRC 2 bag

Inf. RL 20 gtt/i Inj. Cefotaxime 1a/12 jam ketorolak1a/12 jam Ondansetron1a/8 jam PCT 3x1 Sohobion 2x1

28/1/2014 (Selasa)

Perawatan Hari VI S : demam (-), nyeri perut(+), Muka tampak sembab (+), nafsu makan (+)menurun, pusing (+), lemas (+),nyeri kepala (+). O : TD:110/70 mmHg N :80 x/i P : 18 x/i S : 37,20C Mata : konj. pucat (+), sklera ikterik (-) Abdomen : splenomegali di SVI A : Leukemia Granulositik Kronik (CGL) P: Post Transfusi PRC 2 bag. Anjuran rujuk ke RSUZA Banda Aceh

Three way Inj. Cefotaxime 1a/12 jam ketorolak1a/12 jam Ondansetron1a/8 jam PCT 3x1 Sohobion 2x1 Pasien PAPS

Leukemia Granulositik Kronik Definisi Leukimia granulositik kronik (LGK) (chronic granulocytic leukemia) dikenal juga dengan nama leukemia myeloid kronik (chronic myeloid leukemia) merupakan gangguan stem sel sum-sum tulang klonal, dimana ditemukan proliferasi dari granulosit matang (neutrofil, eosinofil, dan basofil) dan prekursornya. Keadaan ini merupakan jenis penyakit myeloproliferatif dengan translokasi kromosom yang disebut dengan kromosom Philadelphia. 4

LMK merupakan leukemia yang pertama ditemukan dan diketahui patogenesisnya Tahun 1960 Nowel dan Hungerford kromosom Philadelphia Tahun 1973 Rowley menemukan kromosom Ph terbentuk dari translokasi resiprokal kromosom 9 dan 22. Tahun 1980 diketahui adanya gen BCR-ABL

Epidemiologi • Leukemia Granulositik kronik sering terjadi pada usia pertengahan dewasa dan pada anak-anak. Penyakit ini menyerang 1-2 orang per 100.000 dan membuat 7-20% kasus leukemia. • Leukemia Granulositik kronik terjadi pada kedua jenis kelamin dengan rasio pria : wanita sebesar 1,4:1 dan paling sering terjadi pada usia antara 40-60 tahun.

Etiologi • Genetik • faktor lingkungan (kontak dengan radiasi ionisasi ) • Zat – zat kimia (misalnya, benzen , arsen, agen antineoplastik)

Leukemia

mielositik kronik adalah salah satu dari kanker yang diketahui disebabkan oleh sebuah mutasi spesifik tunggal di lebih dari 90% kasus.

Transformasi

leukemia mielositik kronik disebabkan oleh sebuah translokasi respirokal dari gen BCR pada kromosom 22 dan gen ABL pada kromosom 9, menghasilkan gabungan gen BCR-ABL yang dijuluki kromosom Philadelphia.

Protein

yang dihasilkan dari gabungan gen tersebut, meningkatkan proliferasi dan menurunkan apoptosis dari sel ganas.

Perjalanan

penyakit LGK dibagi menjadi 3 fase yaitu,

1. Fase kronik 2. Fase akselerasi 3. Fase Blast

Fase Kronik ditandai

ekspansi yang tinggi dari hemopoetik pool dengan peningkatan pembentukan sel darah matur, dengan sedikit gangguan fungsional. Umumnya sel neoplasma sedikit dijumpai di sumsum tulang, hepar, lien dan darh perifer Lama waktu fase kronik umumnya 3 tahun. Gejala klinik umumnya non spesifik akibat hipermetabolik seperti panas, keringat malam, lemah, perut kembung, gangguan penglihatan, penurunan berat badan dan anoreksia.

Pemeriksaan

Laboratorium dapat dijumpai anemia normokrom normositer, Leukostosis berat dengan shift to the left dan trombostosis.

Kadar

leukosit meningkat antara 80.000 – 800.000 / mm3. Leukositosis sangat berat (> 500.000 /mm3) dapat dijumpai pada anak-anak.

Pemeriksaan

hapusan darah tepi dijumpai seluruh stadium diferensiasi sel seperti myeloblas dan promileosit yang umumnya dibawah 15%, serta tidak dijumpai hiatus leukemikus.

Fase Akselerasi terjadi

perubahan mendadak dengan peningkatan yang cepat sel blas pada darah perifer (krisis blas).

Sekitar

50% kasus akan berkembang menjadi lebih progressif yang menimbulkan gejala seperti leukemia akut dan sisanya 45% terjadi peningkatan

Gejala dan tanda dari fase akselerasi : Panas tanpa penyebab yang jelas dan splenomegali progresif Anemia dan trombositopnia setelah sebelumnya sempat

normal. Trombositosis > 1000 x 109/ L Basofil > 20% dan myeloblas > 5 % Gambaran myelodisplasia seperti hipogranulasi nuetrofil, mikro megakariosit atau mononuclear yang besar. Fibrosis kolagen pada sumsum tulang Terdapat kromosom baru yang abnormal seperti Ph’-2 kromosom Peningkatan uptake timidin oleh neutrofil Peningkatan kandungan DNA dan penurunan fraksi proliferasi.

Fase blas Pada

fase ini gejala klinik meliputi anemia, trombositopenia dan peningkatan sel blas pada darah tepi dan sumsum tulang.

Pada

sumsum tulang dijumpai lebih dari 25 % sel blas yang merupakan tanda diagnostik fase ini. Sel blas didominasi oleh sel myeloid tetapi sel eritroid, megakariositik dan limfoblas dapat dijumpai.

Gejala

klinik pada fase ini sama dengan leukemia akut dan jika sel blas mencapai lebih dari 100 000 per mm3 maka penderita memiliki resiko terjadinya sindroma hiperleukositosis.

Fase

ini dibedakan dengan leukemia akut di mana splenomegali tidak menonjol,

Pemeriksaan Penunjang Hematologi Rutin

Pada fase kronis, kadar Hb umumnya normal atau sedikit menurun, leukosit antara 2060.000/mm3. Persentasi eosinofil dan basofil meningkat Apus Darah Tepi

Eritrosit sebagian besar normokrom normositter, sering ditemukan adanya polikromasi eritroblas asidofil atau polikromatofil.

Apus Sumsum Tulang

Selularitas meningkat (hiperselular) akibat proliferasi dari sel-sel leukemia, sehingga rasio mieloid : eritroid meningkat. Megakariosit tampak lebih banyak. Karyotipik : Metoda FISH (Fluorescen Insitu

Hybridization). Sitogenik : dijumpai adanya Philadelphia chromosome

pada 95% kasus Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)dapat

mendeteksi adanya chimeric protein bcr-abl pada 99% kasus.

Kriteria Laboratoris untuk fase CGL Chronic

Accelerate d

Blast Crisis

≥ 20 x 109/L

↑

↑

<5%

10%-19%

>30%

Basophils

↑

≥ 20%

-

Platelets

Normal or ↑

↑/↓

↓

↑

↑

↑

Ph+

Ph+

Ph

WBC Blasts

Marrow cellularity Chromosome

Diagnosa Banding CGL fase kronik : Leukemia Mielomonositik

kronik, trombositosis esensial, leukemia netrofilik kronik CGL Fase krisis blas : Leukemia mieloblastik

akut, sindrom mielodisplasia

Terapi CGL tergantung dari fase penyakit, yaitu:

Fase Kronik : Obat pilihan : – Busulphan (Myleran) – Hydroxiurea – Interferon α

Fase akselerasi : sama dengan terapi leukemia akut, tetapi respons sangat rendah. Transplantasi sumsum tulang : memberikan harapan

penyembuhan jangka panjang terutama untuk penderita yang berumur kurang dari 40 tahun. Sekarang yang umum diberikan adalah allogeneic blood stem cell transplantation. Modus terapi ini merupakan satu-satunya yang dapat memberikan kesembuhan total. Sekarang sedang dikembangkan terapi yang memakai

prinsip biologi molekuler (targeted therapy). Suatu obat baru imatinib mesylate (Glevec) dapat menduduki ATP-binding site of abl oncogen sehingga dapat menekan aktivitas tyrosine kinase sehingga menekan proliferasi seri mieloid.

Logaritma Terapi CML pada Fase Kronik

Komplikasi Gagal sumsum tulang (Bone marrow failure Infeksi. Hepatomegali (Pembesaran Hati) Splenomegali Limpadenopati Kematian

Prognosis Harapan hidup rata-rata penderita LMK adalah 3-4 tahun dari saat diagnosis ditegakkan. Hanya 30% dari penderita tersebut bertahan hidup sampai 5 tahun. Kematian biasanya terjadi beberapa bulan setelah mengalami fase akselerasi dari fase kronik. Bila telah sampai pada fase blas maka kematian

akan terjadi setelah 1-5 bulan akibat kegagalan sumsum tulang.Beberapa petanda prognosis buruk adalah :  Splenomegali (>5 cm di bawah arkus, kosta)  Trombositopenia (<150/mm3)>500.000/mm3)  Leukositosis berat (>100.000/mm3)  Proporsi sel blas meningkat (>1%) atau terdapat granulosit imatur

(>20%).9

Terima Kasih