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ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

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Nº1 / 2009

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Libro de Casos Clínicos en

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

Nº 1 / 2009 3

Comité Editorial: Dr. Gonzalo Espinoza L. Dr. Javier del Río A. Dr. Manuel Valencia C. Dr. Felipe Saxton Z. Dr. Alvaro Silva G. Dr. Roberto Montégu S. Dr. José Antonio Riera M. Dra. Paulina De la Fuente D. Dr. Cristián Ortiz M (SCHOT)

Casos Clínicos en Ortopedia y Traumatología 2009 Inscripción Registro DDI: Nº185133 ISBN: 978-956-332-219-4 Impreso por Aura Editores / 225 1708 Diseño: Francisca Ruddoff / Jorge Rojas Este libro se hizo a partir del “Primer Concurso de Casos Clínicos en Ortopedia y Traumatología”. Santiago, Chile 1a Edición, noviembre de 2009.

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PROLOGO Los libros de medicina, a diferencia de las novelas, por ejemplo, que se comprometen primero que nada con la belleza y el buen uso del lenguaje, se justifican fundamentalmente por lo útiles que puedan llegar a ser en el propio ejercicio de la medicina. Se trata de libros que quieren prestar una utilidad médica nítida y visible. Si revisamos con detenimiento la literatura médica disponible, de ayer y de hoy, encontramos que en la mayoría de las publicaciones referidas a un tema, éste se apoya en una casuística que, mientras más extensa y diversa sea, más relevante será para aportar en las soluciones médicas posibles. Incluso, cuando se logran reunir casuísticas de distinto origen y desarrollo, se llega a los meta análisis –tan importantes en la medicina de hoy- que tienen más fuerza aún y por lo tanto ocupan un espacio de privilegio en las publicaciones médicas. Sin embargo, durante el ejercicio de la medicina muchas veces nos encontramos con casos sumamente especiales, interesantes pero poco comunes, poco vistos, y a veces y por lo mismo difíciles de tratar. En ese momento vamos a buscar bibliografía que nos ayude a diagnosticar y tratar, y nos encontramos con que es muy escasa o sencillamente no existe, justamente por no tener detrás una casuística lo suficientemente desarrollada. Se crea entonces un círculo vicioso que no facilita las cosas, y no nos asiste cuando más lo necesitamos. Las dificultades que tiene el médico cuando se enfrenta a un caso extraño y difícil, y del cual no tiene a su favor la información 5

necesaria, hace que muchas veces lo resuelva con soluciones que pueden no ser las más convenientes. Esa es la gran utilidad de este libro: servir de guía y respaldo en aquellos casos en que no había una literatura médica que nos marcara el camino a seguir. Celebro y le doy la mayor importancia a esta iniciativa de la Mutual de Seguridad, que le ha solicitado a los médicos de la especialidad de todo el país, de norte a sur, que contribuyan con la publicación de casos interesantes en un libro que, estoy seguro, servirá para compartir experiencias, asistirnos en las consultas y mejorar la calidad de la medicina que le entregamos a la gente, el fin último y más preciado de nuestra hermosa profesión.



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Dr. Víctor Mouat Martínez Past President SCHOT Ex Médico Director Mutual de Seguridad de Santiago Ex Director Revista SCHOT

Agradecimientos Agradecemos la participación en este proyecto de todos los médicos que enviaron casos clínicos y animamos a todos a participar en su próxima edición. Los finalistas se darán a conocer en el Congreso Chileno de Traumatología y Ortopedia de la SCHOT en noviembre próximo. Agradecemos, también, al Dr. Felipe Toro, Presidente de la SCHOT, por su respaldo en este proyecto, así como al Dr. Javier del Río, impulsor de esta idea. Al Dr. José Antonio Riera por su apoyo y a nuestra secretaria Ana María Silva.



Dr. Gonzalo Espinoza L. Editor Libro Casos Clínicos

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INDICE PROLOGO

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AGRADECIMIENTOS

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SECCION 1: HOMBRO Y CODO Reconstrucción de codo con fijador externo tipo Ilizarov articulado. Baar A. y cols. 11 Omalgia en buzo profesional. Montégu R. y cols. 19 Fractura de clavícula expuesta segmentaria: Reconstrucción en dos etapas con autoinjerto cortical preservado. Ruiz F. y cols. 27 Bursitis séptica después de infiltración subacromial. Montégu R. y cols. 37 Artrodesis de hombro: una cirugía de salvataje vigente. Pozo R. y cols. 45 Lesión osteolítica de húmero proximal. Gutiérrez G. y cols. 55 Pseudoartrosis infectada de húmero. Tratamiento con fijación externa. Salas M. y cols. 63 Disyunción acromioclavicular: tratamiento de reducción fallida. Toro F. y cols. 71 Fractura de cúpula radial no reconstruíble con lesiones asociadas: un desafío terapéutico. Pozo R. y cols. 77 Complicación de uso de radiofrecuencia en artroscopia de hombro. Hinzpeter J. y cols. 87 SECCION 2: MANO Y MUÑECA Luxofractura de Galeazzi expuesta III-B. Bifani A. y cols. Luxofractura de muñeca en paciente de 14 años. Gutiérrez R. y cols. Consolidación viciosa de antebrazo en paciente con secuela de TEC: Reconstrucción con hueso único. Salas M. y cols. Alargamiento óseo de falanges en malformación congénita. Saxton F. y cols. Condroblastoma de escafoides. González R. y cols.

99 105 113 121 129

SECCION 3: PELVIS, CADERA Y MUSLO Osteotomía de Pauwels en paciente joven con pseudoartrosis de cuello femoral. Amenábar P. y cols. Uso de aloinjerto masivo en reconstrucción de tumor pelviano. López F. y cols. Tumor de crecimiento sostenido de muslo ¿A qué podemos llegar? Arrieta P. y cols. Artroplastia total de cadera bilateral en paciente postrada por displasia fibrosa. Paulos J. y cols. Coxalgia persistente tras caída en bicicleta. Del Río y cols. 8

139 147 153 161 167

Tratamiento de la luxación traumática recidivante de cadera en paciente con Síndrome de Down. Lara J. y cols. No unión infectada de cadera. ¿Corresponde a una contraindicación para artroplastia total de cadera? / Piriz J. y cols.

175 185

SECCION 4: COLUMNA Disociación espinopélvica traumática: a propósito de un caso. Valencia M. y cols. Desplazamiento rotatorio atloaxoideo. Hernández M. y cols. Traumatismo raquimedular por bala. Silva A. y cols.

197 207 215

SECCION 5: RODILLA

Pérdida de extensión activa y súbita de la pierna durante período de recuperación de artroscopía de rodilla. Hinzpeter J. y cols. Aloinjerto osteocondral unicondilar crioconservado para tratamiento de secuela postraumática de rodilla. Calvo R. y cols. Luxación bilateral de rodillas. Espinoza G. y cols. Síndrome de fricción de la banda iliotibial en triatleta de elite: consideraciones especiales. Radice F. y cols.

227 237 247 257

SECCION 6: TOBILLO, PIERNA Y PIE

Un diagnóstico poco frecuente de dolor crónico de tobillo en niños. Alday C. y cols. Xantomatosis cerebrotendínea: una causa de aumento de volumen bilateral de tendón de Aquiles. Filippi J. y cols. Pie lesionado de rápida evolución clínico radiológica. Caroca F. y cols. Deformidad severa en tobillo y retropie en paciente con Artritis Reumatoidea Bastías C. y cols. Reconstrucción de retropie posterior a fractura de calcáneo infectada Bastías C. Corrección de deformidad y fractura expuesta de pierna en hueso patológico en paciente con equino-varo-supino rígido postraumático. Bastias C. y cols.

267 275 285 293 301 309

SECCION 7: MISCELANEA

Artroplastia múltiple en un tiempo quirúrgico en un paciente hemofílico. Riera J.A. y cols. Dolor bilateral de pierna en paciente adulto con antecedentes de hospitalización prolongada. Melero P. y cols.

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HOMBRO Y CODO Sección 1

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RECONSTRUCCION

DE CODO CON FIJADOR EXTERNO TIPO ILIZAROV ARTICULADO



Alejandro Baar Z. Gino Martínez S. Martín Salgado G.



Departamento de Ortopedia y Traumatología Pontificia Universidad Católica de Chile



Santiago de Chile e-mail: [email protected]



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SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

RECONSTRUCCION DE CODO CON FIJADOR EXTERNO TIPO ILIZAROV ARTICULADO

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente de 60 años, con antecedentes de hipertensión arterial crónica, sufre caída de aproximadamente 2 metros de altura, apoyando la extremidad superior izquierda en extensión. Consulta en servicio de urgencia por deformidad, aumento de volumen importante, equimosis y dolor al intentar mover el codo. Sin compromiso neurovascular al momento del ingreso. Se solicitan radiografías anterposterior y lateral (figuras 1 y 2). Con el diagnóstico de luxofractura de olécranon, fractura de coronoides y de cúpula radial el paciente es llevado a pabellón (22/08/2008) donde se realiza osteosíntesis con 2 placas al cúbito. Al término de la cirugía, se constata inestabilidad posterolateral de codo, razón por la cual se decide insertar clavo Steinmann desde olécranon hasta húmero proximal, y se aplica valva de yeso braquipalmar. Al mes de evolución se retira yeso y clavo de Steinmann, con lo que el codo vuelve a luxarse (figuras 3 y 4). En estas condiciones, el paciente es derivado al equipo de cirugía de alargamiento y reconstrucción de extremidades para manejo definitivo. b. Examen físico: El paciente se presentó con gran aumento de volumen de codo izquierdo, con rigidez importante a la movilización pasiva (rango 45º- 60º) y dolor al intento de movilización.

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Figura 1

Figura 2 16

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

d. Diagnóstico: 1. Luxación posterior de codo izquierdo de 2 meses de evolución. 2. Antecedentes de tríada terrible de codo. 3. Retardo de consolidación de olécranon. e. Tratamiento: El paciente es llevado nuevamente a pabellón (16/10/2008), donde se realiza un procedimiento en 2 tiempos. En la primera etapa se aborda articulación, retirando fragmentos óseos libres. Se revisa la osteosíntesis del olécranon, aportando aloinjerto, y se regulariza el remanente de cúpula radial. En un segundo tiempo, se aplica un tutor externo tipo Ilizarov articulado a nivel del centro de rotación del codo, conformado por un hemianillo en el húmero fijado mediante 2 tornillos recubiertos de hidroxiapatita (HA), y otro hemianillo en cúbito, fijado de la misma forma, pero distal a la osteosíntesis. Intraoperatoriamente se realiza distracción de 5 mm. de la articulación. Al término del procedimiento se constata reducción estable del codo, con rango de movilidad de 30o a 130o de flexión (figuras 5 y 6). f. Evolución: A los 2 días el paciente es dado de alta, y se inicia KNT diaria, para mantener el rango de movilidad. A los 2 meses se retira el tutor, demostrándose reducción estable del codo, con buena movilidad. Último control fue a los 4 meses post operatorios. El paciente no presenta dolor, retomó su trabajo, y tiene un rango de movilidad de 30o a 130o grados (figuras 7 y 8).

DISCUSION La inestabilidad residual de codo después de una luxofractura, asociada a la tríada terrible de codo, como le apodó Hotchkiss1 tiene pobres resultados funcionales1,2 y como principal consecuencia la rigidez de la articulación, siendo en cada caso un desafío para el traumatólogo, pues a pesar de tomar las debidas precauciones, y en relación al grave daño sufrido por las partes blandas ligamentarias y el grado de conminución del tejido óseo, puede producir serias limitaciones en actividades laborales y de vida cotidiana del paciente. Aquí surge el uso de la fijación externa tipo Ilizarov articulada como una gran alternativa, aportando capacidad de distracción ligamentaria, control tridimensional del rasgo fractura y movilización activo17

Figura 3

Figura 4

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SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8 19

pasiva precoz3. Existe poca literatura al respecto, pero en general demuestra buenos resultados clínico-funcionales4.

BIBLIOGRAFIA 1. Hotchkiss RN: Fractures and dislocations of the elbow, in Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD (eds): Rockwood and Green’s Fractures in Adults, ed 4. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven, 1996, vol. 1, pp. 929-1024. 2. Ring D, Quintero J, Jupiter JB: Open reduction and internal fixation of fractures of the radial head. J Bone Joint Surg Am 2002;84:1811-1815. 3. Regan WD, Reilly CD. Distraction arthroplasty of the elbow. Hand Clin 1993;9(4):719–28. 4. Ullmann Y., Fodor L., Soudry M., Lerner A. The Ilizarov Technique in joint contractures and dislocations. Acta Orthop Belg 2007;73:77-82.

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OMALGIA EN BUZO PROFESIONAL



Roberto Montégu René Pozo Juan Pablo Rieutord



Hospital Clínico Mutual de Seguridad C.Ch.C.



Santiago de Chile e-mail: [email protected]



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SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

OMALGIA EN BUZO PROFESIONAL

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente hombre de 38 años, buzo mariscador, residente en Chiloé. Consultó en marzo de 2008, en Puerto Montt, por dolor e impotencia funcional de hombro derecho de instalación relativamente rápida, sin antecedente traumático. La primera hipótesis diagnóstica fue patología de manguito rotador. b. Examen físico: En el examen físico se evidencian hombros simétricos. En el hombro derecho se observa rango articular activo prácticamente completo, pero con dolor. Presenta disminución evidente de la fuerza y crepitación gleno-humeral. c. Exámenes complementarios: Radiografía simple de hombro derecho: Alteración de la superficie articular con cierto grado de colapso subcondral. Alteración de la trama ósea sugerente de necrosis avascular de la cabeza humeral (figura 1). Resonancia magnética con irregularidad de la superficie y de la trama ósea subcondral en la porción central de la cabeza humeral derecha (figura 2 y 3). d. Diagnóstico: Necrosis avascular de cabeza humeral derecha por enfermedad disbárica.

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Figura 1

Figura 2 24

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

e. Tratamiento: Se complementa estudio con TAC que muestra con mayor claridad que la resonancia magnética los márgenes y la profundidad de la necrosis ósea en la cabeza humeral (figura 4). Por el estado de avance de la lesión se plantea realizar una artroplastia del hombro, y por contar con buen stock óseo subcondral se opta por una prótesis de superficie (Copeland). El 25 de Junio de 2008 se realiza la intervención, mediante abordaje deltopectoral. f. Evolución: La evolución postoperatoria es satisfactoria. El alta hospitalaria fue al 5º día. Las radiografías de control muestran ubicación óptima del implante (figura 5a y 5b). Se controla mensualmente hasta Enero de 2009. En el último control en Agosto de 2009 el paciente se declara muy conforme con resultado. Presenta dolor leve (EVA 2). El rango articular: Flexión anterior de 150º, rotación externa 45º, en rotación interna alcanza nivel L4 (figura 6). Las radiografías de control muestran el implante osteointegrado. Realiza actividades de la vida diaria con normalidad, obviamente dejó la actividad de buzo, y presenta ciertas limitaciones en relación a esfuerzos con elevación de los brazos.

DISCUSION La necrosis avascular de la cabeza humeral es una de las ubicaciones frecuentes de la enfermedad disbárica. En nuestra práctica como administradores de la Ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales nos enfrentamos a esta patología y por lo tanto tenemos que saber reconocerla y tratarla. Creemos que en este caso se hizo un diagnóstico correcto en su región y fue derivado oportunamente a Santiago. La solución ofrecida nos parece la mejor posible y el resultado así lo demuestra. 25

Figura 3

Figura 4

Figura 5 a y 5 b 26

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

Figura 6 27

BIBLIOGRAFIA 1. Copeland SA, Levy O, Brownlow HC. Resurfacing arthoplasty of the shoulder. Tec Shoulder Elbow Surg 2003;4:199-210.   2. Levy O, Copeland SA. Cementless surface replacement arthroplasty  (Copeland CSRA) for osteoarthritis of the shoulder. J Shoulder and Elbow Surg 2004;13:266271.   3. Gallar - Montes F. Enfermedad Descompresiva Crónica: Osteonecrosis aséptica en Medicina sub-acuática e Hiperbárica. Instituto Social de la Marina (Ismar). España.1997. pag. 346-353.

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FRACTURA DE CLAVICULA EXPUESTA SEGMENTARIA: RECONSTRUCCION EN DOS ETAPAS CON AUTOINJERTO CORTICAL PRESERVADO



Francisco Ruiz Jiménez1 Claudio Díaz Ledezma2

1Jefe Departamento de Ortopedia y Traumatología, Hospital Padre Hurtado. Unidad de hombro y codo. Clínica Alemana de Santiago 2Residente. Facultad de Medicina Clínica Alemana – Universidad del Desarrollo.



Santiago de Chile e-mail: [email protected] 29

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SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

FRACTURA DE CLAVICULA EXPUESTA SEGMENTARIA: RECONSTRUCCION EN DOS ETAPAS CON AUTOINJERTO CORTICAL PRESERVADO

CASO CLINICO a. Anamnesis: Hombre de 21 años, previamente sano, conductor de automóvil que participó en choque frontal contra una estructura metálica, la que atravesó el parabrisas y le provocó traumatismo directo sobre la región torácica anterior izquierda. Fue manejado en Servicio de Urgencias. b. Examen físico: Entre sus múltiples lesiones se evidenció fractura expuesta segmentaria de clavícula izquierda asociada a laceración del músculo pectoral mayor. El fragmento intermedio de la clavícula se encontraba muy contaminado (figura 1). c. Exámenes complementarios: La radiografía simple demostró fractura segmentaria de clavícula izquierda (figura 2). d. Diagnóstico: Sus diagnósticos al ingreso fueron: TEC cerrado grave. Traumatismo torácico cerrado. Fractura expuesta segmentaria de clavícula izquierda asociada a lesión de plexo braquial sin lesión de vasos subclavios. Luxación posterior de cadera y fractura diafisiaria de fémur izquierdo. e. Tratamiento: Se inició tratamiento antibiótico y fue intervenido de urgencia por el autor principal de su fractura expuesta de clavícula. 31

No se realizó osteosíntesis en ese tiempo y el fragmento intermedio de la clavícula fue lavado con solución antibiótica, debridado y preservado. Se exploraron los vasos subclavios descartando lesión. Se reparó lesión muscular y se realizó cierre primario, clasificando la lesión como fractura expuesta Gustilo Anderson 3A. Además, se realizó reducción cerrada de cadera con maniobra de Bigelow y osteosíntesis del fémur con clavo endomedular fresado bloqueado. El paciente continuó su manejo en UCI y evolucionó satisfactoriamente. No se presentaron complicaciones en el postoperatorio. Se realizó estudio con TAC de clavícula post operatorio (figura 3). La evolución y el estudio de la lesión de plexo cervical demostraron daño a nivel de raíces, probablemente por avulsión. Cinco semanas después del traumatismo y tras buena evolución de las partes blandas, se decidió reconstrucción de la clavícula izquierda. Se utilizó el mismo fragmento nativo –autoinjerto-, el cual fue mantenido en congelador a -80º C. Los cultivos fueron negativos, y se recurrió a irradiación Gamma 25 kGy para asegurar esterilidad. El plan preoperatorio incluyó exploración del plexo braquial y osteosíntesis del fragmento con placa LC-DCP de 3.5mm de 10 orificios (Synthes). La cirugía se desarrolló sin incidentes (figura 4), realizando la osteosíntesis con los elementos descritos. La exploración del plexo braquial no demostró lesiones anatómicas susceptibles de reparación. f. Evolución: El paciente cursó con postoperatorio satisfactorio, con consolidación de la lesión a las 6 semanas, sin complicaciones (figura 5 y 6). La lesión de plexo braquial determinó daño neurológico no reparable de la extremidad superior izquierda. Seis años después de la lesión, el paciente se encuentra pensionado debido a su lesión de plexo braquial y en tratamiento por epilepsia post TEC.

DISCUSION La fractura expuesta de clavícula es una lesión rara y con escaso soporte en la literatura1. Los principios del manejo son los mismos que para otras fracturas expuestas y pueden clasificarse de acuerdo a Gustilo y Anderson2,3, pese a que en el artículo original donde propone el manejo de las lesiones tipo III sólo se presenta 1 caso de fractura clavícula4. Frecuentemente se asocian a 32

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

Figura 1. Fractura expuesta segmentaria de clavícula izquierda.

Figura 2. Radiografía AP de clavícula izquierda. 33

Figura 3. Reconstrucción tridimensional de tomografía computada post aseo quirúrgico demostrando la extracción del fragmento intermedio.

Figura 4. Fotografías de la cirugía de osteosíntesis definitiva. 34

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

otras lesiones graves y puede estar en contexto de politrauma3. Hasta nuestro conocimiento este es el primer caso tratado en 2 etapas. El mecanismo lesional es de alta energía y la fractura segmentaria hace imperiosa una fijación interna estable, sin embargo el extenso daño de partes blandas teóricamente puede poner en riesgo el futuro de la osteosíntesis en un tiempo. La decisión de manejar el fragmento intermedio como un autoinjerto preservado intercalar está extrapolada en la experiencia exitosa en aloinjertos presentada por Enneking y Campanacci5. Ellos demostraron que la integración córtico-cortical se produce desde el periostio del hueso nativo hacia el injerto. Sabemos además que el aporte sanguíneo a la clavícula es eminentemente periostal6, lo que teóricamente aseguraba el éxito de la integración del injerto, situación corroborada radiológicamente. La modalidad de fijación interna con placa bloqueada, utilizando el principio de puenteo entre los fragmentos7, se condice con la integración periostal del injerto. Por la lesión de plexo braquial asociada y sus secuelas, la evaluación funcional del hombro y la extremidad superior del paciente está sesgada y no debe aplicarse como una objetivación de los resultados del manejo de esta fractura expuesta de clavícula. Como conclusión y tomando en cuenta la evolución local de las partes blandas, la integración estable y radiológicamente adecuada del injerto, la ausencia de complicaciones infecciosas y la secuela estética aceptable, podemos considerar el resultado del manejo como muy satisfactorio.

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Figura 5. Radiografía postoperatoria que demuestra consolidación de la lesión.

Figura 6. Estado del paciente 1 año después de la cirugía. 36

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

BIBLIOGRAFIA 1. Simon RG, Lutz B. Open clavicle fractures: a case report. Am J Orthop. 1999;28:301– 303. 2. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg 1976;58-A:453–458. 3. Taitsman LA, Nork SE, Coles CP, Barei DP, Agel J. Open clavicle fractures and associated injuries J Orthop Trauma 2006;20(6):396-9. 4. Gustilo R, Gruninger R, Davis R. Classification of type III open fractures relative to treatment and results. Orthopaedics 1987;10:1781–1788. 5. Enneking WF, Campanacci DA. Retrieved human allografts: a clinicopathological study. J Bone Joint Surg Am 2001;83-A(7):971-86. 6. Knudsen FW, Andersen M, Krag C. The arterial supply of the clavicle. Surg Radiol Anat 1989;11(3):211-4. 7. Wagner M. General principles for the clinical use of the LCP. Injury 2003;34 Suppl 2:B31-42.

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BURSITIS SEPTICA DESPUES DE INFILTRACION SUBACROMIAL

Roberto Montégu Juan Pablo Rieutord Orlando Callejas Ricardo Morales

Hospital Clínico Mutual de Seguridad C.Ch.C.

Santiago de Chile e-mail: [email protected] 39

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SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

BURSITIS SEPTICA DESPUES DE INFILTRACION SUBACROMIAL

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente de sexo femenino de 64 años, sin antecedentes mórbidos relevantes, residente en Punta Arenas. Consultó en Santiago en Junio de 2008, con una herida ampliamente abierta y supurativa en región acromial del hombro izquierdo. De su historia destaca omalgia izquierda de larga data, con antecedente de infiltración de corticoide subacromial en Octubre de 2007 seguido de tratamiento kinésico. Después de este tratamiento evolucionó con dolor y signología inflamatoria en hombro izquierdo. En febrero de 2008 se planteo bursitis séptica y se le realizó aseo quirúrgico seguido por antibiótico-terapia por 3 semanas. En Abril de 2008 se realiza segundo aseo quirúrgico e intento de cierre secundario (que fracasa), seguido de nuevo esquema antibiótico por 30 días (ciprofloxacino + lincomicina). Ante la persistencia del cuadro clínico la paciente decide consultar en Santiago. b. Examen físico: Se evidencia paciente en buenas condiciones generales, afebril, con una herida ampliamente abierta con fondo granulatorio, muy productiva, con exudado purulento (figura 1), con dolor leve y marcada limitación funcional del hombro izquierdo.

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Figura 1

Figura 2

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SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

c. Exámenes complementarios: La radiografía simple mostró rarefacción ósea a nivel del acromion y base de apófisis coracoides (figura 2). d. Diagnóstico: Bursitis Séptica Post-infiltración Hombro Izquierdo. Probable Osteomielitis Escapular Izquierda. e. Tratamiento: Se indicó hospitalización. Se solicitó interconsulta a infectología y se inició tratamiento con Cefazolina 2 gramos ev. cada 8 hrs. El 4 de Junio de 2008 se realizó el primer aseo quirúrgico. Se tomaron muestras para cultivo de exudado, tejido blando y óseo, además de muestras para biopsia ósea, dejando la herida abierta. El 6 de Junio se realiza segundo aseo quirúrgico. Nuevamente se deja la herida abierta. El 9 de Junio se tomó TAC de hombro que mostró lesión lítica en acromion y fractura de aspecto patológico en la base del acromion (figura 3). Los cultivos tomados en pabellón resultaron negativos y los exámenes de laboratorio no fueron sugerentes de infección bacteriana (leucocitos 6.410 x mm3 – VHS 24 mm/hr – PCR 7.2 mg/dl). A la luz de estos hallazgos se realizó estudio en búsqueda de tumor primario (cintigrama óseo, electroforesis de proteínas plasmáticas y proteinuria de Bence Jones, antígeno carcinoembrionario, alfa feto proteína, mamografía, eco abdominal y pelviana) el cual resultó normal. El 13 de Junio se realizó un tercer aseo quirúrgico y cierre secundario de la herida acromial, y en el mismo tiempo quirúrgico se realizó abordaje anterior para toma de muestra para biopsia de la base de la coracoides. El 17 de Junio se obtiene resultado de PCR (+) para Mycobacterium tuberculosis, y resultado de biopsia ósea tomada el día 4 de Junio que informó inflamación crónica linfocitaria sin evidencia de malignidad. Los cultivos resultaron (+) a Staphilococcus aureus y epidermidis, por lo que se mantuvo tratamiento antibiótico en espera de segunda biopsia. El 30 de Junio se tuvo confirmación de TBC en segunda biopsia (coracoides). En estas condiciones, afebril y con heridas cicatrizadas (figura 4), se indicó continuar tratamiento ambulatorio con Cefadroxilo 500 mg. cada 12 hrs. por 43

4 semanas más y se derivó al servicio de salud metropolitano central para tratamiento anti-TBC. f. Diagnóstico final: TBC escapular izquierda. Osteomielitis de acromion secundaria. g. Evolución: En controles posteriores se mantuvo herida cicatrizada con signología inflamatoria en franca regresión. Al completar la fase diaria del tratamiento anti-TBC la paciente retornó a Punta Arenas.

DISCUSION La tuberculosis en el mundo tiene una diferente epidemiología. Mientras en Europa occidental y América tiende a retroceder, en África y Asia (particularmente por su asociación con el virus VIH) se mantiene en niveles alarmantes. En Chile, la incidencia anual de casos es de 18.5 por 100.000 habitantes, con una tendencia a la reducción, y una mortalidad inferior a 2 por 100.000. Más del 80% de los casos notificados corresponden a tuberculosis pulmonar. El bacilo de Koch es una micobacteria aeróbica, muy sensible a la luz, parásito estricto. Clínicamente se manifiesta como un proceso inflamatorio crónico de la articulación, con una presentación insidiosa y lentamente progresiva, no siendo infrecuente la consulta con una destrucción articular ya instalada, una fístula o importante compromiso funcional. Se acompaña de síntomas generales como inapetencia, a veces baja de peso y anorexia. La fiebre es infrecuente. En una serie nacional de 28 casos las articulaciones afectadas predominantemente son la cadera y rodilla. En otras series el compromiso espondilítico o mal de Pott precede a cadera y rodilla, siendo hombro, codo y tobillo menos afectados. En el laboratorio, deben realizarse exámenes generales como hemograma que puede demostrar anemia normocítica normocrómica leve y discreta linfocitosis y velocidad de sedimentación que se ve habitualmente elevada entre 50 y 100 mm. a la primera hora. El estudio imagenológico es importante pero inespecífico. El diagnóstico confirmatorio se realiza a través del estudio histológico de la sinovial, tejido óseo o ganglio subyacente. Además de muestras microbiológi44

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

Figura 3

Figura 4

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cas para baciloscopías, cultivo de Koch y reacción de polimerasa en cadena para micobacterias. En el tratamiento, según la sociedad americana de infectologia (idsa) se recomienda la combinación de Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida en fase diaria por 2 meses y luego 4 a 7 meses de terapia dos veces por semana de Isoniazida más Rifampicina según la evolución clínica. La guía del Minsal de Chile sugiere una duración de 6 meses en tuberculosis extrapulmonares, sin una consideración específica en la presentación osteoarticular. La TBC en sistema músculo-esqueletico es de baja frecuencia y más aun la localización escapular. Retrospectivamente se podría establecer que la TBC escapular fue la causa de la omalgia. Fue tratada en forma convencional con Aines, kinesiología e infiltración subacromial. La aparición subsecuente de un cuadro inflamatorio hizo pensar en una complicación séptica de la infiltración, la cual tiene una bajísima prevalencia. La refractariedad a la terapia debió motivar una búsqueda etiológica más acuciosa, lo cual habría ahorrado tiempo y procedimientos a la paciente. Se presenta este caso para llamar la atención sobre una patología que por su baja frecuencia no se piensa como diagnóstico diferencial en patología osteoarticular.

BIBLIOGRAFIA 1. Programa nacional de control de la tuberculosis. Norma general técnica Nº 82. Ministerio de Salud. Subsecretaría de Salud Pública. División de prevención y control de enfermedades. 2005. 2. Vincent J, Tevere P, Hewitt Let al. Detection of mycobacterium tuberculosis by pcr amplification with pan-mycobacterium primers and hybridiza tion to anm. tuberculosis-specific probe. Journal of Clinical Microbiology 1996;34:918–923. 3. Mandell G, Dolin G, Bennett J. Enfermedades infecciosas, principios y práctica. 5ta. Edición ed. Editorial Médica Panamericana, 2002.

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ARTRODESIS DE HOMBRO: UNA CIRUGIA DE SALVATAJE VIGENTE René Pozo Roberto Montégu Cristián Aravena Juan Pablo Rieutord

Hospital Clínico Mutual de Seguridad C.Ch.C.

Santiago de Chile e-mail: [email protected] 47

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ARTRODESIS DE HOMBRO: UNA CIRUGIA DE SALVATAJE VIGENTE

CASO CLINICO a.- Anamnesis: Paciente de 22 años, sexo masculino, sin antecedentes mórbidos, diestro, que sufre caída de altura con hiper extensión de extremidad superior izquierda resultando con lesión de plexo braquial proximal. Se realizó una exploración de plexo braquial a los 4 meses de evolución. El déficit neurológico fue persistente. b. Examen físico: A los 10 meses desde el accidente el paciente presentaba al examen físico una gran atrofia del deltoides e impotencia funcional absoluta de la elevación y rotación externa. La función del codo, mano y musculatura paraescapular estaban conservadas. c. Exámenes complementarios: La radiografía demostró un leve descenso de la cabeza humeral por atrofia deltoidea. Una electromiografía de control mostró lesión severa del nervio axilar y supraescapular sin signos de re-inervación. d. Diagnóstico: Axonotmesis Nervio Axilar y Supraescapular derecho. e. Tratamiento: Frente a esta situación clínica se indicó una artrodesis glenohumeral. El procedimiento se realizó bajo anestesia general y plexo braquial. Se utilizó posición silla de playa modificada, con tronco del paciente vertical y exposición de hemitórax anterior y borde medial de escápula (figura 1), de 49

manera de controlar adecuadamente la posición de la artrodesis. Se abordó a través de incisión sobre espina de escápula y acromion continuando hacia húmero por lateral (figura 2). Se desinsertó deltoides circunferencialmente y se seccionó longitudinalmente hacia distal aproximadamente 7 cms (figura 3). Se resecó subescapular, supraespinoso e infraespinoso hasta glenoides. Se resecó cartílago de cabeza y glenoides con sierra en forma paralela. Se prepararon de igual forma la superficie inferior del acromion y superior del húmero proximal. Se completó la resección del cartílago articular con cucharilla y cincel. Se definió la posición de la artrodesis en 30º de flexión, 30º de abducción y 30º de rotación interna. Se comprimieron las superficies cruentas en esta posición la que se mantuvo con agujas Kirschner (figura 4). Se colocó un tornillo de húmero a glenoides y un tornillo de acromion a húmero. Se utilizó placa LCP 4,5 mm de reconstrucción moldeada. Se colocó un tornillo a través de placa desde cabeza humeral a glenoides y otro desde acromion a húmero proximal. Luego se colocaron tornillos desde espina y se completó la fijación con tornillos en resto de orificios de placa (figura 5). No se utilizó injerto óseo. Durante el cierre se reinsertó el deltoides. El paciente se mantuvo con cabestrillo por 6 semanas. En este momento se iniciaron movimientos activos y pasivos suaves. La consolidación se produjo a los 4 meses (figura 6), luego de la cual se iniciaron ejercicios de fortalecimiento escapulotorácico. f. Evolución: El paciente evolucionó satisfactoriamente, logrando recuperar parte de la función de su hombro, sin complicaciones derivadas del acto quirúrgico. A los 10 meses de evolución presentó un hombro estable, sin dolor, con consolidación de la artrodesis, que le permite llevar mano a boca y a bolsillo posterior de pantalón, con un cambio importante en relación a la condición previa a la artrodesis.

DISCUSION Históricamente las indicaciones más frecuentes para artrodesis de hombro fueron la destrucción de la articulación por tuberculosis y la parálisis secuela de poliomielitis. Con la disminución de estas patologías y los buenos resultados de la artroplastía de hombro, la artrodesis glenohumeral es cada vez menos indicada1. Hoy en día las indicaciones predominantes son la secuela de una infección y la parálisis tanto del manguito rotador como del deltoides (lesión de plexo superior), como fue el caso de nuestro paciente. Es menos común luego de una artroplastía fallida, inestabilidad inmanejable por otros medios, luego de pérdida de deltoides con disfunción del manguito rotador 50

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Figura 1

Figura 2

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Figura 3

Figura 4 52

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y por una deficiencia ósea resultado de una resección tumoral1,2. La fusión está contraindicada en pacientes con alteración funcional de codo y mano, en pacientes con debilidad de la musculatura paraescapular o patología neurológica progresiva que podría comprometerla. Esta musculatura (trapecio, elevador de escápula, romboides mayor y menor, serrato anterior) debe tener al menos 80% de la fuerza del lado sano. También está contraindicada en pacientes con expectativas no reales. La artropatía de Charcot y la pérdida ósea marcada no son contraindicaciones absolutas. En estas patologías se requiere muchas veces aporte de injerto óseo1,3. Es aconsejable tener una buena función del hombro opuesto y es muy importante un paciente estable psicológicamente y con adecuada disposición para una rehabilitación exigente1. Nuestro paciente reunía las condiciones adecuadas para plantear este procedimiento. Se han descrito muchas técnicas de artrodesis, tanto extraarticulares como interarticulares. Estas últimas son las de mayor utilización actualmente y el método predominante de fijación es la osteosíntesis interna1. La posición de la artrodesis debe permitir que la mano alcance la boca con el codo flectado y el bolsillo posterior con codo extendido. Esto se logra con 30º de abducción, 30º de flexión y 30º de rotación interna con escápula plana contra tórax como punto de referencia. Algunos autores prefieren 45º de rotación interna, 15º de abducción y 30º de flexión. Señalan que una excesiva abducción y flexión puede aumentar la tensión en musculatura paraescapular y en articulación acromio clavicular, generando molestias1,4. En casos de pérdida ósea, lo que no es el caso de nuestro paciente, se puede agregar autoinjerto estructurado, tanto como para mantener el contorno del hombro y como material osteoconductivo. En estos casos se debe aumentar el tiempo de protección. En defectos mayores a 6 a 8 cm. se puede considerar el uso de injerto vascularizado. En defectos aún mayores se puede utilizar alo injerto de reconstrucción1. Los resultados de una artrodesis glenohumeral en general son buenos, con altas tasas de fusión. Las complicaciones oscilan entre 14% a 18% e incluyen no unión, infección, mal unión, dolor con osteosíntesis y fractura alrededor de ésta. La no unión ha desminuido con el uso de materiales de osteosíntesis actuales. Cofield, ya en 19795, reportó 3% en 71 pacientes. Otros han reportado cifras similares. La infección es muy infrecuente3,5,6. La artrodesis de hombro es un procedimiento de salvatage, poco frecuente actualmente. Sin embargo, sigue siendo un arma terapéutica en condiciones 53

Figura 5

Figura 6 54

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como la del paciente presentado, en la que la artrodesis glenohumeral restauró parte de la función de su hombro.

BIBLIOGRAFIA 1. Dines J, Dines D, Craig E, Warren R. Glenohumeral Arthrodesis. Techniques in Shoulder and Elbow Surgery 2005;6(2):67–74. 2. Richards RR, Waddell JP, Hudson AR. Shoulder arthrodesis for the treatment of brachial plexus palsy. Clin Orthop 1985;198:250–258. 3. Neer CS II, Hawkins RJ. Functional analysis of shoulder fusions. J Bone Joint Surg. 1977;59B:508. 4. Hawkins RJ, Neer CS II. A functional analysis of shoulder fusions. Clin Orthop. 1987;223:65–76. 5. Cofield RH, Briggs BT. Glenohumeral arthrodesis. J Bone Joint Surg Am. 1979;61A:668.

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LESION OSTEOLITICA HUMERO PROXIMAL Gonzalo Gutiérrez Poblete Gonzalo García San Martín Mauricio Prado González René Cortés Sylvester

Servicio de Traumatología Hospital Las Higueras

Talcahuano, Octava Región e-mail: [email protected] 57

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LESION OSTEOLITICA HUMERO PROXIMAL

CASO CLINICO a.- Anamnesis: Paciente de sexo femenino de 54 años de edad, portadora de una escoliosis dorsolumbar, sin otros antecedentes mórbidos relevantes. Comienza en Enero 2008 con dolor hombro izquierdo, manejada inicialmente en consultorio de atención primaria, con analgésicos de uso habitual hasta Noviembre 2008, siendo derivada a nuestro servicio clínico por persistencia de molestias y limitación funcional progresiva. b. Examen físico: Edema de hombro y brazo izquierdo con crujido articular doloroso, limitación funcional importante asociado a hipoestesia generalizada de la extremidad afectada. Resto del examen físico al ingreso sin alteraciones. c. Exámenes complementarios: 1. Radiografía simple de hombro: Osteolisis de toda la cabeza humeral con erosión glenoidea (figura 1). 2. Resonancia Magnética de hombro: Informada como lesión tumoral o pseudotumoral, con diagnóstico diferencial de sarcoma sinovial, sinovitis vellonodular (figura 2). 3. Hemograma, VHS, TAC cerebro- tórax - abdomen – pelvis y cintigrama óseo, normales.

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d. Diagnóstico: Tumor osteolítico de húmero proximal izquierdo. e. Tratamiento: Evaluada en conjunto con Comité Oncológico, se concluye necesidad de biopsia para definir conducta. f. Evolución: Biopsia realizada en dos oportunidades informa tejido reparativo, inflamación crónica inespecífica y fibrosis. No identifica elementos de malignidad. Durante su hospitalización comienza a presentar dificultad para el control del equilibrio y marcha. Evaluación por otorrinolaringólogo concluye Otitis Media Crónica oído derecho. Evaluada posteriormente por neurólogo quien ante la presencia de paraparesia espástica sugiere estudio de columna cérvico- dorsal. La resonancia magnética columna cervical demuestra una dilatación Siringomiélica cérvico – dorsal (figura 3 y 4). Por lo anterior, se concluye como entidad diagnóstica final una artropatía neuropática de hombro secundaria a siringomielia cervical.

DISCUSION La artropatía neuropática constituye una entidad poco frecuente. Descrita inicialmente por Mitchell en 1833 y luego por Charcot en 1868, fue él quien finalmente relacionó el daño articular con la alteración propioceptiva del diabético conocida actualmente como artropatía de Charcot. Se describen varias etiologías para este trastorno siendo la Siringomielia, Sífilis terciaria y Diabetes Mellitus las principales1. Cuando el origen se debe a una siringomielia el compromiso monoarticular glenohumeral puede alcanzar entre un 20 – 40 %2, siendo el edema difuso, dolor, crujido articular y compromiso funcional en tiempo de evolución variable, los hallazgos clínicos más relevantes2,3,4. Del punto de vista radiológico, la destrucción articular progresiva con tumefacción de partes blandas hasta la desaparición de la cabeza humeral, seguido de fragmentos óseos intrarticulares, esclerosis ósea y osteofitos en las etapas más tardías, son los más frecuentes. Por las características de las imágenes no es infrecuente que el traumatólogo sea el especialista al que son referidos estos pacientes confundiendo muchas veces la enfermedad con un tu60

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Figura 1

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Figura 3

Figura 4 62

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mor maligno lo que retrasa el diagnóstico definitivo y por ende un manejo adecuado5. El resultado del estudio histopatológico descarta lesión neoplásica maligna e infección describiéndose proliferación vascular, fragmentos óseos con reacción granulomatosa a cuerpo extraño, inflamación crónica y cambios cicatriciales reparativos2,6. Como tratamiento se recomienda uso de analgésicos y fisiokinesiterapia para lograr un balance adecuado entre inmovilización y conservación de la función articular. Estarían contraindicadas la artroplastía así como la artrodesis por ser procedimientos técnicamente complejos, con alta probabilidad de luxación, sin ventajas sobre un manejo conservador5,7.

BIBLIOGRAFIA 1. Brower AC, Aliman RM. Pathogenesis of the neuropathic joint: neurotraumatic versus neurovascular. Radiology 1981;139:349-354. 2. Galvis J, Soto C, Escandón S. Artropatía Neuropática del Hombro interpretada como lesión neoplásica, reporte de 2 casos. Rev. Col. Ortop. Y Tr., Vol. 20, Nº 2, junio 2006. 3. Drvaric, D. M.; Rooks, M. D.; Bishop, A.; and Jacobs, L. H.: Neuropathic arthropathy of the shoulder. A case report. Orthopedics1988,11:301-304. 4. Guille, J. T.; Forlin, E.; and Bowen, J. R.: Charcot joint disease of the shoulders in a patient who had familial sensory neuropathy with anhidrosis. A case report. J. Bone Joint Surg 1992, 74-A:1415-1417. 5. Nick H, Kaar K, Wirth M, Toro F, Rockwood Ch. Neuropathic Arthropathy of the Shoulder, J Bone Joint Surg Am 1998;80:1314-1319. 6. Klippel JH, Dieppe PA , Rheumatology. Mosby, London. 1998. 7. Mau, H., Nebinger, G.: Die Schultergelenksarthropathie bei der Syringomyelie. Zeitschr. Orthop 1986;124:157-164.

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PSEUDOARTROSIS INFECTADA DE HUMERO. TRATAMIENTO CON FIJACION EXTERNA Miguel Salas R. Juan Manuel Salas F.

Clínica Dávila

Santiago de Chile e-mail: [email protected] 65

Figuras 1 y 2

Figura 3 66

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PSEUDOARTROSIS INFECTADA DE HUMERO. TRATAMIENTO CON FIJACION EXTERNA

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente de 32 años de sexo femenino, quien en agosto de 2005 sufre accidente de tránsito resultando con fractura de húmero derecho y TEC simple. Es evaluada en centro asistencial donde se decide tratamiento quirúrgico, el cual se realiza al día siguiente del ingreso. El estudio postoperatorio se muestra en la figura 1. Evoluciona con infección de herida operatoria precoz, la cual se maneja con dos aseos quirúrgicos repetidos asociado a tratamiento antibiótico para germen pesquisado (Staphylococcus aureus), con mala res-puesta por lo que en septiembre de 2005 se realiza el cambio de osteosíntesis y el uso de perlas de antibióticos locales. El resultado de esta cirugía se muestra en la figura 2. Evoluciona con falla precoz de la osteosíntesis (antes de 3 semanas) al realizar un esfuerzo físico suave (figura 3), por lo que se realiza nueva cirugía en octubre del 2005 efectuando nuevo aseo quirúrgico y cambio de osteosíntesis (figura 4). Evoluciona en buenas condiciones locales y sistémicas sin signos infecciosos hasta Marzo de 2006. En estudio radiológico se evidencia la falta de consolidación de la fractura. b. Examen físico: En la evaluación de Marzo del 2006, la paciente presentaba fístula cutánea a nivel de la herida operatoria, con salida de secreción purulenta abundante.

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c. Exámenes complementarios: Se solicita estudio radiológico de la lesión encontrada, desde el inicio y hasta la evaluación de Marzo de 2006. Estos exámenes se presentan en las figuras 1, 2, 3 y 4. d. Diagnóstico: Pseudoartrosis infectada de húmero derecho. e. Tratamiento: Se realiza la extracción del tejido infectado y la osteosíntesis y la estabilización con tutor externo en compresión (figura 5). Este procedimiento se lleva a cabo en Mayo de 2006, realizándose una resección de 4 cms. de húmero necrótico e infectado y la colocación de un tutor externo biplanar con sistema de compresión. Asociado a lo anterior, se reinicia tratamiento antibiótico por 6 semanas, con controles clínicos, radiológicos y de laboratorio mensuales. f. Evolución: Se logra la consolidación del foco de pseudoartrosis en Septiembre de 2006. En ese momento se retira el tutor externo y se mantiene con brace por 3 meses sin presentar nuevos episodios de infección ni otras complicaciones locales (figura 6). La paciente continúa con control anual con buen resultado clínico y radiológico.

DISCUSION La pseudoartrosis infectada de húmero corresponde al retardo en la consolidación habitual de la fractura, asociado a evidencias macro o microscópicos de infección. Corresponde entre un 5 y 20% de las pseudoartrosis de húmero en diferentes series y los tratamientos se basan al igual que en otras infecciones en la resección del tejido óseo enfermo asociado a antibióticos y estabilización de la fractura.

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Figura 3

Figura 4 69

Figura 5

Figura 6 70

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BIBLIOGRAFIA 1. Haydukewych G. Results of Treatment of Infected Humeral Nonunions: The Mayo Clinic Experience. Clin Orthop Relat Res 2003;(414):25-30. 2. Chen CY, Ueng SW, Shih CH. Staged Management of Infected Humeral Nonunion. J Trauma 1997;43(5):793-8. 3. Gualdrini G, Pascarella R, Colozza A, Stagni C. Infected Nonunion of the Humerus. Chir Organi Mov. 2000;85(3):251-5.

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DISYUNCION ACROMIOCLAVICULAR: TRATAMIENTO DE REDUCCION FALLIDA Felipe Toro S. Cristián Olmedo G.

Clínica Alemana de Santiago

Santiago de Chile e-mail: [email protected] 73

Figura 1

Figura 2

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DISYUNCION ACROMIOCLAVICULAR: TRATAMIENTO DE REDUCCION FALLIDA

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente de sexo masculino de 48 años, sin antecedentes mórbidos de importancia, consulta por presentar persistencia de deformidad de su hombro izquierdo, posterior a tratamiento quirúrgico de disyunción acromioclavicular en 2 oportunidades hace 4 semanas en otro centro. No se cuenta con protocolos quirúrgicos de dicha cirugía. b. Examen físico: Se aprecia claramente un ascenso del borde lateral de clavícula a la inspección, con signo de la tecla positivo. Sin signos de insuficiencia del manguito rotador. Además una incisión quirúrgica menor a la habitual para el tratamiento abierto de esta patología, por lo cual se sospecha uso de técnica percutánea. Sin signos de déficit sensitivo ni motor en la extremidad afectada. c. Exámenes complementarios: Se realizan radiografías de ambos hombros en placa ancha comparativa y TAC de hombro izquierdo con reconstrucción 3-D. La radiología simple muestra la utilización de un tornillo con técnica de Bosworth, pero con un aumento de la distancia coracoclavicular (21 mm) por lo cual se considera fallida (figura 1). El TAC solicitado demuestra que el tornillo se encuentra en buena posición en la clavícula, pero no se encuentra dirigido a la base de la 75

apófisis coracoides, si no que dirigido a la escotadura supraescapular (figura 2 y 3). d. Diagnóstico: Disyunción acromioclavicular grado V recidivada. e. Tratamiento: Se plantea cirugía abierta con la utilización de aloinjerto de semitendinoso gracilis de banco asociado a la utilización de tightrope más fibertape subcoracoideo. Se utiliza cabestrillo postoperatorio como analgesia, asociado a analgésicos por vía oral. f. Evolución: Paciente presenta buena evolución postoperatoria inmediata, con radiología simple de control, al día siguiente, que muestra una distancia coracoclavicular de 14 mm, siendo esto un milímetro mayor que en lado sano (figura 4). La herida operatoria evoluciona sin problemas. En control alejado al mes se observa mantención de la reducción, sin pérdida de esta, no presentando dolor y con funcionalidad completa, iniciando kinesioterapia en este momento.

DISCUSION La técnica de Bosworth es una técnica generalizada en la práctica traumatológica, lamentablemente con un porcentaje de recidiva de aproximadamente de 30 %, el cual aumenta aún más al realizarlo con técnica percutánea. En la literatura se recomienda que el tratamiento de una recidiva debe realizarse con augmentación, más aun si se relaciona con evolución mayor a 3 semanas. El uso de aloinjerto no implica mayor morbilidad al paciente, además de poder reproducir los dos ligamentos coracoclaviculares. Además de estar demostrado que son más resistentes. El uso del Tightrope es un dispositivo de reciente introducción al tratamiento de las disyunciones acromioclaviculares, siendo necesario evaluar su uso con series clínicas de importancia.

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Figura 3

Figura 4 77

BIBLIOGRAFIA 1. Bosworth BM. Acromioclavicular separation: new method of repair. Surg Gynecol Obstet. 1941;73:866-871. 2. Guy DK, Wirth MA, Griffin JL, et al.: Reconstruction of chronic and complete dislocations of the acromioclavicular joint. Clin Orthop 1998;347:138–149. 3. Rios CG, Mazzoca A. Acromioclavicular Joint Problems in Athletes and New Methods of Management. Clin Sports Med 2008;27:763–788. 4. Laprade RF, Hilger B. Coracoclavicular ligament reconstruction using a semitendinosus graft for failed acromioclavicular separation surgery. Arthroscopy 2005;21:1277. 5. Ugwonali et al. Primary and Revision Acromioclavicular Joint Reconstruction. Techniques in Shoulder and Elbow Surgery 2006;7(1):27–35.

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FRACTURA DE CUPULA RADIAL NO RECONSTRUIBLE CON LESIONES ASOCIADAS: UN DESAFIO TERAPEUTICO René Pozo Roberto Montégu Cristián Aravena Juan Pablo Rieutord Orlando Callejas Rodrigo Liendo

Hospital Clínico Mutual de Seguridad C.Ch.C.

Santiago de Chile e-mail: [email protected] 79

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FRACTURA DE CUPULA RADIAL NO RECONSTRUIBLE CON LESIONES ASOCIADAS: UN DESAFIO TERAPEUTICO

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente de 22 años, sexo masculino, sin antecedentes mórbidos, diestro, que sufre caída de 7 metros de altura con traumatismo de extremidad superior izquierda. b. Examen físico: El paciente presentó gran dolor, aumento de volumen, deformidad e impotencia funcional de codo izquierdo. No se observaron heridas de la zona. No hubo alteración neurológica ni vascular distal. c. Exámenes complementarios: Se realizaron radiografías AP, lateral y oblicuas de codo izquierdo. Se complementó estudio con TAC de codo. d. Diagnóstico: Luxofractura de codo izquierdo, con fractura de cúpula radial Hotchkiss III1 y fractura de coronoides Regan II2, constituyéndose la tríada terrible del codo (figura 1 y 2). e. Tratamiento: Se realizó reducción abierta y osteosíntesis de cúpula radial con placa de minifragmento y agujas Kirschner a través de abordaje lateral. Evoluciona con desplazamiento de osteosíntesis e incongruencia articular (figuras 3 y 81

4) por lo que es reintervenido 4 semanas después de primera cirugía. Se realiza a través de abordaje lateral excisión de cúpula radial, la cual no era reconstruíble y se coloca prótesis metálica modular Evolve®. Se reinsertó con puntos transóseos el ligamento colateral lateral y la musculatura extensora en epicóndilo lateral. A través de un abordaje medial se realizó osteosíntesis con 2 tornillos de minifragmento de fractura de coronoides. Se reinsertó musculatura y ligamento colateral medial en epitróclea con ancla metálica con suturas irreabsorbibles. El paciente se mantuvo con valva braquiopalmar por 5 días, iniciando luego de esto ejercicios pasivos y activos de flexoextensión de codo y pronosupinación de antebrazo. Se mantuvo con cabestrillo entre sesiones de ejercicios por 3 semanas. A las 6 semanas se iniciaron ejercicios de fortalecimiento muscular. f. Evolución: A los 4 meses y medio de evolución el paciente presentaba dolor escaso y ocasional, pronosupinación completa, flexión de 115º y un déficit de extensión de 20º. La radiografía mostraba consolidación de coronoides y pequeña osificación heterotópica. En este momento se encontraba en condiciones de retornar a su actividad habitual que consistía en un trabajo manual de exigencia moderada. A los 16 meses de evolución, la radiografía mostraba adecuada congruencia articular (figura 5 y 6), sin osteopenia de capitelum y radiolucencia leve alrededor del vástago de la prótesis. Al examen físico se observó 135º de flexión, déficit de extensión de 15º, pronosupinación completa y las fuerzas de codo y puño impresionaron simétricas. El paciente mostró un alto grado de satisfacción con su resultado funcional.

DISCUSION La fractura de la cúpula radial representa aproximadamente un tercio de todas las fracturas del codo. Hasta un 30% tiene lesiones asociadas y un 10% se asocia a luxación3. Cuando estas fracturas se asocian con otras lesiones, óseas o ligamentosas, como ocurre en la terrible tríada del codo (fractura de cúpula radial, fractura de coronoides y luxación de codo) la cúpula radial se convierte en el primer estabilizador contra el valgo y las 82

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Figura 1

Figura 2

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Figura 3

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fuerzas axiales, volviéndose esencial su manejo para restituir la biomecánica de la articulación. En este escenario, el manejo de la fractura de la cúpula radial es controversial3,4. Se pueden esperar buenos resultados si se logra realizar una reducción anatómica y osteosíntesis estable de la cúpula radial y además se estabilizan las fracturas asociadas y se reparan las lesiones de ligamentos colateral medial y/o lateral de manera de asegurar un codo estable y congruente que permita un rango de movimiento postoperatorio inmediato4,5. Sin embargo, en muchos casos la fractura de la cúpula radial no es reconstruible. En esta situación se recomienda su reemplazo con una artroplastía3,6. Estudios biomecánicos han mostrado que implantes metálicos de cúpula radial restauran la estabilidad del codo y antebrazo a niveles que se acercan a los de la cabeza radial nativa6. El abordaje escogido en nuestro paciente estuvo condicionado por una primera intervención que se realizó por abordaje lateral. Los procedimientos realizados en la segunda intervención pudieron haber sido hechos también por un abordaje posterior con disección hacia ambos lados del codo6. La osificación heterotópica es una complicación reportada en este tipo de lesiones6. La observada en este paciente no impidió la mejoría de la movilidad ni mostró progresión durante el seguimiento. La radiolucencia alrededor del vástago de la prótesis es un hallazgo común en la evolución con este tipo de implante. Grewall, en el 2006, reporta un 50% de incidencia con un seguimiento promedio de 24,5 meses6. Esto se explica porque el vástago no queda ajustado en el cuello radial lo que le permite cierta movilidad que compensa, durante el movimiento del codo, la diferencia anatómica que la prótesis tiene con la cúpula nativa. Los reportes en pacientes con este tipo de lesiones manejados con artroplastía de cúpula radial y estabilización y/o reparación de lesiones asociadas muestran un alto porcentaje de resultados satisfactorios. Sin embargo, hasta un tercio de los pacientes no logra dichos resultados6, lo que guarda relación con la gravedad de este tipo de lesión. El paciente presentado presentó gran satisfacción con su resultado funcional a pesar de haber sido reintervenido 4 semanas después de una primera intervención que no trató la patología en su totalidad. 85

Figura 5

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Se ha reportado que la mejoría clínica ocurre principalmente durante los primeros 6 meses de evolución, siendo menos evidente entre los 6 meses y los 2 años6. Esto es concordante con lo observado en nuestro paciente. El resultado a corto plazo del paciente presentado, tratado con una artroplastía modular metálica de la cúpula radial y estabilización de las lesiones asociadas, correspondientes a la terrible tríada del codo, es alentador. Este enfrentamiento es el que recomendamos frente a una fractura de cabeza radial no reconstruíble con lesiones asociadas.

BIBLIOGRAFIA 1. Hotchkiss RN: Displaced fractures of the radial head: internal fixation or excision? J Am Acad Orthop Surg 1997,5:1–10. 2. Regan W, Morrey BF. Classification and treatment of coronoid process fractures. Orthopedics. 1992;15:845-8. 3. Carroll R,Osgood G, Blaine T. Radial head fractures: repair, excise, or replace? Current Opinion in Orthopaedics 2002, 13:315–322. 4. Morrey BF, An KN. Articular and ligamentous contributions to the stability of the elbow joint. Am J Sports Med. 1983;11:315-9. 5. Pugh DM, Wild LM, Schemitsch EH, King GJ, McKee MD. Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures. J Bone Joint Surg Am. 2004;86:1122-30. 6. Grewal R, Macdermid J, Faber K, Drosdowech D, King G. Comminuted Radial Head Fractures Treated with a Modular Metallic Radial Head Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2001;10:2192-00.

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COMPLICACION DE USO DE RADIOFRECUENCIA EN ARTROSCOPIA DE HOMBRO



Jaime Hinzpeter Cohen1 Xabier Carredano2 Felipe Reinares Silva3 Felipe Novoa Tonda3

Hospital Clínico Universidad de Chile 2 Hospital Clínico Mutual de Seguridad C.Ch.C. 3 Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología Clínica Alemana Universidad del Desarrollo



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Santiago de Chile e-mail: [email protected] 89

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COMPLICACION DE USO DE RADIOFRECUENCIA EN ARTROSCOPIA DE HOMBRO

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente de 33 años, mano derecha dominante, jugadora semiprofesional de volleyball con antecedentes de lesión traumática de ligamento cruzado anterior, el cual se reparó con técnica de injerto autólogo de Semitendinoso – Gracilis. La recuperación del procedimiento fue satisfactoria, volviendo a entrenar de manera regular. Presenta un episodio de dolor en la articulación glenohumeral derecha de un mes de evolución. b. Examen físico: La paciente presenta un examen físico general normal. A nivel del hombro derecho presenta rango articular completo y dolor asociado a la rotación externa. No se objetivan signos de inestabilidad de la articulación. Sin signos de pinzamiento subacromial. c. Exámenes complementarios: Las radiografías simples en proyecciones anteroposterior, axilar y outlet son normales. Ecografía de partes blandas de hombro sin hallazgos patológicos. Resonancia Magnética (RM) informa acromion tipo 2, manguito rotador y tendón largo del bíceps sin alteraciones. Se informa además de una lesión de labrum tipo slap 1. 91

d. Diagnóstico: Lesión de Labrum tipo SLAP 1. Hombro derecho. Acromion tipo 2. e. Tratamiento: Esta lesión es manejada de manera médica en una primera instancia, pero al persistir sintomática se decide realizar artroscopia de hombro. Procedimiento se realiza sin incidentes y consiste en acromioplastia, bursectomia, capsulorrafia y reparación de labrum. Se utilizó durante la intervención radiofrecuencia vía diapositivo bipolar. f. Evolución: Paciente evoluciona de manera favorable los 6 primeros meses, luego presenta de manera progresiva dolor a nivel articular. Paciente trata de levantar a unos de sus hijos cuando presenta de manera súbita dolor de hombro derecho con sensación de rotura y chasquido. A partir de esto presenta dificultad para la flexión del antebrazo. Se solicita RM y Ecografía que confirman rotura de tendón largo del bíceps. Se procede a realizar artroscopia objetivándose extensa condrolisis glenohumeral (Figura 1, 2, 3 y 4), fibrosis de cápsula articular con múltiples adherencias y rotura de tendón largo del bíceps, el cual se repara mediante biotenodesis abierta. Paciente evoluciona con dolor ocasional de intensidad variable y franca dificultad para volver a la actividad deportiva.

DISCUSION Los procedimientos artroscópicos, como medio diagnóstico y terapéutico, han aumentado de manera franca en los últimos años, en especial los de hombro. Estos procedimientos no están exentos de riesgo, pero son comparativamente menores en relación a los procedimientos abiertos. Una de las herramientas incorporadas a este procedimiento desde la década de los noventas es la utilización de energía térmica para ablacionar la cápsula articular y el tejido circundante, con resultados alentadores a 92

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Figura 1

Figura 2 93

corto plazo. Levitz et al. reportaron 82 casos de jugadores de baseball con síndrome de pinzamiento, en donde 31 de ellos fue tratado con capsulorrafia térmica, el resto con debridamiento de labrum y manguito rotador. El 90% de los tratados con capsulorrafia térmica volvió a su mismo nivel de competición, en oposición a 67% obtenido del grupo control en un seguimiento de 30 meses (p=0.01). El uso de esta herramienta y el entusiasmo de su aplicación se basa en sus múltiples beneficios, como disminuir el tiempo de hospitalización, menor dolor en el postoperatorio y mejor aspecto postoperatorio entre otros. Por otra parte la capsulorrafia térmica ha sido asociada a varias complicaciones, entre ellas están la condrolisis, daño al nervio axilar, inestabilidad recurrente, capsulitis adhesiva, entre otras1. Estas complicaciones están presentes en porcentajes variables dependiendo del tipo de energía utilizadas, entre estas se encuentran la utilización de radiofrecuencia monopolar, bipolar y energía laser. Múltiples son las publicaciones que hacen referencia a este tópico, entre ellas tenemos a D´Alessandro et al., el cual realiza un estudio de evaluación de capsulorrafias térmicas, de manera prospectiva, obteniendo un 37% de resultados insatisfactorios con esta técnica en un seguimiento de dos a tres años 2. La condrolisis es una complicación nefasta del uso de energía térmica, y en especial de radiofrecuencia de manera intraarticular. Recientemente Good et al. publican una serie de ocho casos en los cuales se evidencia esta condición secundaria al uso de radiofrecuencia dentro del tratamiento de diversas condiciones patológicas de hombro1. Otras de las complicaciones, pero menos frecuente es la rotura del tendón largo del bíceps, pocos son los reportes en la literatura que asocian esta entidad clínica con la utilización de energía térmica. Johnson et al. reportan 3 casos, un hombre y dos mujeres, el año 20013. Hanypsiak et al. reportan 2 nuevos casos en el año 2004, ambos jóvenes deportistas tratados previamente con radiofrecuencia por inestabilidad de hombro, que sufren la rotura del tendón largo del bíceps posterior a actividades deportivas (lacrosse y baseball)4. Nuestro reporte adiciona un nuevo caso a las series previas, con la particularidad que pone en manifiesto dos complicaciones importantes 94

SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

Figura 3

Figura 4 95

que ocurren de manera simultánea, la condrolisis glenohumeral y la rotura espontánea del tendón largo del bíceps, en una paciente deportista semiprofesional. Aun no esta totalmente clara la fisiopatología del daño articular, en especial el daño a condrocitos y a tejidos blando, como fibroblastos y fibras colágenas, producido por la energía térmica. Múltiples son los estudios que tratan de responder esta interrogante. Kaplan et al. analiza in vitro el efecto de la radiofrecuencia en la superficie del cartílago articular. Objetivando que no existe un efecto deletéreo agudo. Los condrocitos de los bordes de la condroplastia no presentan cambios en el citoplasma, permanecen viables y tampoco se detectaron alteraciones del colágeno5. Por otra parte López et al. realiza un exhaustivo análisis del efecto de la radiofrecuencia en la ultraestructura articular, en modelo animal. Objetivando daño tisular importante, independiente de la temperatura aplicada (>45º C) y este efecto esta caracterizado por fusión de fibras colágenas y pinocitosis del núcleo en fibroblastos6. En suma, es poco lo que conocemos de la fisiopatología de la condrolisis y el daño a partes blandas secundario al uso de radiofrecuencia, Durante este proceso el cartílago articular es sometido a altas temperaturas, sobre los 65º C, lo que genera daño en las uniones intercadenas del colágeno las cuales son lábiles a las altas temperaturas determinando desorganización de estas estructuras, estimulación de fibroblastos con la consecuente fibrosis, neovascularización y formación de cicatriz fibrovascular. Los reportes recientes son orientadores en relacionar la presencia de condrolisis con el uso de radiofrecuencia durante los procedimientos artroscópicos previos. Incluso hay líneas editoriales que no recomiendan su uso, hasta contar con estudios adicionales que orienten a descubrir la causa y poder prevenir esta complicación. Con respecto a la rotura de tendón largo del bíceps secundaria al uso de radiofrecuencia son escasos los reportes en la literatura pero debido a la 96

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composición estructural del tendón similar a la ultraestructura de la cápsula articular es necesario tenerla presente en cuanto a que genera una cicatriz fibrosa a nivel de tendón que favorecería la rotura por la disminución de la resistencia de la estructura, incluso en situaciones de la vida diaria o deportivas. Nuestro reporte aporta un caso de características poco conocidas, debido a que no se encontraron casos similares después de una ardua revisión de las bases de datos más importantes de la literatura inglesa y en español. La presencia de esta complicación de manera simultánea no hace más que aportar en cuanto a los antecedentes para la toma de decisiones de manera conjunta con el paciente, teniendo en consideración los beneficios y las probables complicaciones del uso de radiofrecuencia durante procedimientos artroscópicos.

BIBLIOGRAFIA 1. Good CR, Shindle MK, Kelly BT, Wanich T, Warren RF. Glenohumeral chondrolysis after shoulder arthroscopy with thermal capsulorrhaphy. Arthroscopy 2007;23:797. e1-797.e5. 2. D’Alessandro DF, Bradley JP, Fleischli JE, Connor PM. Prospective evaluation of thermal capsulorrhaphy for shoulder instability: indications and results, two- to five-year followup. Am J Sports Med. 2004; 32:21-33. 3. Johnson O, Walker D. Three cases of biceps tendon rupture following thermal capsulorrhaphy in the shoulder. Surgical Physician Assistant 2001;7:12-17. 4. Hanypsiak B, Faulks C, Fine K, Malin E, Shaffer B, Connell M. Rupture of the Biceps Tendon After Arthroscopic Thermal Capsulorrhaphy. Arthroscopy 2004;20: 77-79. 5. Kaplan L, Uribe JW. The acute effects of radiofrequency energy in articular cartilage: An in vitro study. Arthroscopy 2000;16:2-5. 6. Lopez MJ, Hayashi K, Fanton GS, Thabit G 3rd, Markel MD. The effect of radiofrequency energy on the ultrastructure of joint capsular collagen. Arthroscopy. 1998;14:495-501.

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MANO Y MUÑECA Sección 2

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LUXOFRACTURA DE GALEAZZI EXPUESTA III-B Alejandro Bifani Manuel Méndez Francisco Andrade

Hospital del Trabajador de Santiago

Santiago de Chile e-mail: [email protected] 101

Figura 1

Figura 2 102

SECCION 2 / MANO Y MUÑECA

LUXOFRACTURA DE GALEAZZI EXPUESTA III-B

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente mujer de 25 años, médico, que sufre volcamiento en vehículo con el brazo izquierdo apoyado en el marco de la puerta del auto. b. Examen físico: Presenta lesión de partes blandas de 12 x 8 cm. con exposición y pérdida de tendones extensores y exposición de los huesos del carpo (figura 1). c. Exámenes complementarios: La radiografía simple muestra fractura conminuta del tercio distal del radio y del cúbito con subluxación de la articulación radio cubital distal (figura 2). d. Diagnóstico: Luxofractura de Galeazzi expuesta III-B izquierda Desforramiento dorsal de muñeca con pérdida de tendones extensores e. Tratamiento: Primer tiempo: Aseo quirúrgico y estabilización con fijador externo y osteodesis cúbito-radio. Segundo tiempo: A las 48 hrs. del accidente se realiza osteosíntesis con placa LCP en radio y cúbito distal, reconstrucción del 4° compartimento extensor y cobertura con colgajo serrato libre (figura 3 y 4). 103

Figura 3

Figura 4 104

SECCION 2 / MANO Y MUÑECA

Figura 5

Figura 6 105

f. Evolución: Se logra consolidación de las fracturas, buena cobertura de partes blandas y excelente recuperación funcional (figuras 5 y 6).

DISCUSION Caso complejo por su gravedad y lesiones asociadas, en donde una adecuada estrategia de enfrentamiento inicial y bajo el concepto de resolución inmediata y movilización precoz, permite obtener excelentes resultados funcionales. La rápida y adecuada cobertura con un colgajo libre a solo 48 hrs del accidente permiten una resolución definitiva de la fractura y las partes blandas, evitando complicaciones, cirugías secundarias, estadía hospitalaria prolongada, secuelas y mayores gastos en salud. Esto confirma el enfrentamiento adecuado que realizamos frente a estas lesiones a partir del año 2000.

BIBLIOGRAFIA 1. Brody GA, Buncke HJ, Alpert BS, Hing DN. Serratus anterior muscle transplantation for treatment of soft tissue defects in the hand. J Hand Surg Am. 1990;15(2):322-7. 2. Michon et al: Traumatismes complexes de la main. Traitment tout en un temps avec mobilisation précose. Chirurgie 1977,103. 3. Amit Gupta, M.D., Russell A. Shatford, M.D., Thomas W. Wolff, M.D., Tsu-Min Tai, M.D., Luis R. Scheker, M.D., Louisville, KY; and L. Scott Levin, M.D., Durham, NC., Treatment of the Severely Injured Upper Extremity. J Bone Joint Surg 1999;11:1628-1651. 4. La Main Traumatique, L’ Urgence, Michel Merle, Masson 1997.

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LUXOFRACTURA DE MUÑECA EN PACIENTE DE 14 AÑOS Rodrigo Gonzalo Gutiérrez Monclus Felipe Andrés Hodgson Ovalle

Complejo Hospitalario San Borja Arriarán

Santiago de Chile e-mail: [email protected] 107

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SECCION 2 / MANO Y MUÑECA

LUXOFRACTURA DE MUÑECA EN PACIENTE DE 14 AÑOS

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente de 14 años, obesa mórbida, que el 31 de Julio de 2009 sufre accidente de tránsito al colisionar bicimoto que conducía con microbús del Transantiago. Refiere trauma con posterior dolor, deformidad, aumento de volumen e impotencia funcional de muñeca izquierda. b. Examen físico: Deformidad dorso radial con equimosis volar e hipostesia territorio nervio mediano, con pulsos conservados. c. Exámenes complementarios: Radiografía de muñeca al ingreso al servicio de urgencia en la cual se observa luxofractura epífisis distal de radio izquierdo con fragmento articular conminuto y distal. (Figura 1A) TAC confirma luxofractura de muñeca con gran conminución de la superficie articular. (Figura 1B) d. Diagnóstico: Luxofractura de muñeca izquierda (C3 AO / Fernández IV).

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A

B

Figura 1: Radiografía y TAC muñeca izquierda inicial

Figura 2: Radiografía muñeca izquierda inicial post 1a reducción más fijador externo

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SECCION 2 / MANO Y MUÑECA

e. Tratamiento: Se maneja dolor en servicio de urgencias, en espera de pabellón para realizar reducción inicial. Se ingresa a pabellón a las 12 horas de evolución, realizándose reducción y fijación provisoria con tutor Minipennig, con Agujas K 2.5mm como Shunt. (Figura 2) f. Evolución: Paciente evoluciona con disminución de dolor y se reprograma para nueva cirugía para tutor definitivo y mejorar reducción de superficie articular. (Figura 3) En el post-operatorio inmediato destaca disminución de la hipostesia y parestesia de la mano izquierda que desaparece a la semana de la segunda cirugía.

DISCUSION La luxofractura de muñeca comprende un amplio espectro de lesiones sin un patrón único1. Las luxofracturas radiocarpianas son producidas por traumas de alta energía y representan un mecanismo rotacional y cizallante sobre la muñeca, con el consecuente daño de estructuras óseas y de partes blandas2. Se debe tener un alto índice de sospecha de lesiones asociadas, como compromiso neurológico y daño en otros sistemas. En ocasiones una reducción cerrada puede ser suficiente, sin embargo, la mayoría de los autores recomiendan la reducción abierta y fijación interna. Inicialmente al paciente no se le realizó en forma inmediata una reducción ortopédica que probablemente habría mejorado su manejo y evaluación inicial2. A las 12 horas de evolución se ingresa a pabellón para realizar reducción ortopédica y fijación con tutor provisorio más agujas de Kichner, por no contar en el servicio de urgencia de Shunt 3.0, corrigiéndose a la semana con un tutor adecuado para el paciente. 111

Figura 3: Radiografía muñeca izquierda post reducción definitiva más fijador externo

Al elegir la osteosíntesis definitiva se evaluó los distintos métodos disponibles, ingresando a pabellón en la segunda cirugía con placas bloquedas, lo que no se utilizó por considerar satisfactoria la reducción con tutor y agujas Kirchner. Actualmente se encuentra en período de rehabilitación, para movilización de los dedos y manejo del edema. Se solicitó evaluación radiológica de la posible lesión escafolunar y del fibrocartílago triangular3,4. Según la complejidad del trauma inicial, éste afectará el pronóstico de nuestro paciente. Sin embargo, es esperable una pérdida de la movilidad entre un 3040%5.

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SECCION 2 / MANO Y MUÑECA

BIBLIOGRAFIA 1. Sherman, G, Seitz Jr W. Fracture and Dislocation of the Wrist. Current Opinion in Orthopedics 1999,10:237-251. 2. Ilyas A, Mudgal C. Radiocarpal Fracture Dislocation. J Am Orthop Surg 2008;16:647-655. 3. Schoenecker PL, Gilula LA, Shively RA, Manske PR. Radiocarpal Fracture Dislocation. Clin Orthop Relat Res 1985;197:237-244. 4. Freeland AE, Ferguson CA, McCarney WO. Palmar radiocarpal dislocation resulting in ulnar radiocarpal translocation and multidireccional inestability. Orthopedics 2006;29:604-608. 5. Mudgal CS, Psenica J, Jupiter JB: Radiocarpal fracture-dislocation. J Hand Surg (Br) 1999;24:92-98.

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CONSOLIDACION VICIOSA DE ANTEBRAZO EN PACIENTE CON SECUELA DE TEC: RECONSTRUCCION CON HUESO UNICO Miguel Salas R. Miguel Sanhueza F. Christian Muñoz B. Robinson González F.

Hospital Clínico Mutual de Seguridad C.Ch.C.

Santiago de Chile e-mail: [email protected] 115

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SECCION 2 / MANO Y MUÑECA

CONSOLIDACION VICIOSA DE ANTEBRAZO EN PACIENTE CON SECUELA DE TEC: RECONSTRUCCION CON HUESO UNICO

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente de 35 años de sexo masculino, con antecedentes de caída de altura, con diagnóstico inicial de TEC grave con daño axonal difuso, trauma facial complicado y fractura de antebrazo izquierdo. Se maneja en Intensivo en Clínica privada, con manejo neuroquirúgico que consiste en descompresión y control de presión intracraneana. Evoluciona en regulares condiciones, lo que impide el tratamiento quirúrgico de la fractura, por lo que se coloca yeso braquiopalmar. Evoluciona con múltiples infecciones respiratorias y con compromiso neurológico estacionario, lo cual no permite la realización de la cirugía de antebrazo necesaria. b. Examen físico: A los 4 meses del accidente presentaba deformidad evidente del antebrazo izquierdo como se muestra en la figura 1. c. Exámenes complementarios: Se solicita estudio radiológico de la lesión el cual se muestra en las figuras 2 y 3. d. Diagnóstico: Consolidación viciosa de antebrazo izquierdo

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Figura 1

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SECCION 2 / MANO Y MUÑECA

Figura 2

Figura 3 119

Figura 4

Figura 5 120

SECCION 2 / MANO Y MUÑECA

e. Tratamiento: Dada la deformidad existente se planifica una osteotomía correctora. El paciente es intervenido quirúrgicamente en Agosto de 2008, se intenta realizar osteotomía correctora de antebrazo, la cual no se logra debido al gran acortamiento y angulación de los fragmentos óseos. Durante la cirugía se decide reconstruir con cúbito pro-radio, técnica conocida como Hueso Único de Antebrazo, la cual permite dejar un antebrazo en eje. Los resultados radiológicos se muestran en las figuras 4 y 5. f. Evolución: Evoluciona en buenas condiciones, sin complicaciones locales y logra consolidación a los 2 meses de la cirugía, permitiendo la manipulación para sus cuidados diarios.

DISCUSION La técnica quirúrgica conocida como sinostosis radioulnar quirúrgica o Hueso Único de Antebrazo, corresponde a la artrodesis radioulnar sin compensación para prono supinación. Se realiza fijando la ulna proximal con el radio distal con lo que se mantiene el eje de la extremidad. Fue descrita en 1921, siendo utilizada para reconstrucción de fracturas complejas, fenómenos infecciosos crónicos o tumores. Presenta complicaciones como no unión o infección postoperatoria en hasta un 35%. Debido a la nula pronosupinación posible, se debe prestar atención a la orientación de la mano, habitualmente en pronación intermedia. Como técnica debe conocerse para reconstrucciones complejas de extremidad superior.

BIBLIOGRAFIA 1. Hey Groves EW. On modern methods of treating fractures. 2nd ed. Bristol, England: John Wright and Sons; 1921. p. 320. 2. Peterson A 2nd, Maki S, Wood MB. Clinical results of the one-bone forearm. J Hand Surg [Am]. 1995;20:609-18. 3. Allende C, Allende B. Posttraumatic One-Bone Forearm Reconstruction A report of seven cases. J Bone Joint Surg 2004;86A(2):364-369.

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ALARGAMIENTO OSEO DE FALANGES EN MALFORMACION CONGENITA Felipe Saxton Z. Interno Joaquín Valenzuela V. Robinson González

Clínica Alemana de Santiago

Santiago de Chile. e-mail: [email protected] 123

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SECCION 2 / MANO Y MUÑECA

ALARGAMIENTO OSEO DE FALANGES EN MALFORMACION CONGENITA

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente de diecisiete años, sexo femenino, sin antecedentes mórbidos. Portadora de malformación congénita, caracterizada por hipoplasia axial de dedos índice y medio de la mano izquierda. Refiere molestias estéticas y funcionales severas en las actividades de la vida diaria. b. Examen físico: Al examen se aprecian dedos índice y medio hipoplásicos, con F1 conservada, pero carentes de F2 y F3. Movilidad activa y pasiva de la articulación metacarpofalángica de ambos dedos conservada, sin dolor. Pulgar, anular e índice de la misma mano sin alteraciones (figura 1). Mano contralateral normal. Imposibilidad para realizar pinza básica (pulgar-índice). c. Exámenes complementarios: Se toma radiografía de mano a fin de detallar y conocer específicamente la malformación en cuestión. En ésta se aprecia la aplasia de las falanges F2 y F3 de los dedos índice y medio de la mano izquierda (figura 2). Sin otras alteraciones anatómicas. d. Diagnóstico: Agenesia F2 y F3 dedos índice y medio de mano izquierda. 125

Figura 1

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SECCION 2 / MANO Y MUÑECA

Figura 2

Figura 3

Figura 4 127

Figura 5

Figura 6 128

SECCION 2 / MANO Y MUÑECA

e. Tratamiento: Se colocan 2 minitutores externos modelo minipenig (Promedon) y se realizan osteotomías transversas con sierra oscilante de F1 de ambos dedos (figura 3). A partir del séptimo día se comienza a alargar 0,25 mm cada 12 horas, con curaciones y controles radiográficos semanales. A los 2 meses de evolución se logran 2 centímetros de alargamiento en ambos dedos (figura 4). La paciente presenta intolerancia moderada, con dolor e incomodidad durante gran parte del día. Se realiza intervención quirúrgica consistente en: retiro de minitutores externos, colocación de injerto estructural autólogo de cresta iliaca y osteosíntesis con placas rectas de 1.5 mm, además, se realiza plastía de partes blandas de ambos muñones (figura 5). f. Evolución: Se logra remodelar el muñón, sin dolor, inicia rehabilitación kinesiológica obteniendo una mejoría excelente desde el punto de vista estético y funcional, mejorando la capacidad de pinza y prehensión de la mano (figura 6). No presenta complicaciones mayores que requieran de nuevos procedimientos.

DISCUSION Existen múltiples causas de pérdidas de segmentos corporales, tales como: traumáticas, congénitas, infecciosas, tumorales, quemaduras, etc. Para corregir estos defectos existen variadas alternativas terapéuticas, dentro de las cuales se encuentran: reimplantes digitales, comisurotomías, transposiciones de dígitos y alargamientos óseos. Esta última consiste en una técnica de callo distracción dirigida y controlada, descrita por Kessler en 1977, con variables resultados finales. Este autor recomienda aporte de injerto óseo en diferido, dados los malos resultados de la distracción aislada. La técnica de distracción ósea en la mano se describe como muy compleja 129

y no exenta de complicaciones severas que llevan a abortar el tratamiento, además solo se describe su uso para alargar metacarpianos. En este caso clínico se realiza un alargamiento en 2 tiempos, con utilización de minitutores externos y distracción controlada, y posteriormente en un 2º tiempo quirúrgico se retiran los tutores, se coloca injerto óseo de cresta iliaca estructural y fijación con placas de 1.5 mm. En el presente caso clínico, utilizando la técnica descrita, se lograron excelentes resultados, principalmente desde el punto de vista funcional, superando las expectativas tanto de la paciente como de los tratantes.

BIBLIOGRAFIA 1. Valenti D, Salazard B, Samsont A, et al. Bone lengthening by distraction of the metacarpal of phalanx in children. Chirurgie de la main 2006;25(6):298-302. 2. Takeshi M, Masuzawa G, Hirakawana M. Bone-lengthening for symbrachydactyly of the hand with the technique of callus distraction. J Bone Joint Surg 2002;84A(6):986-991. 3. Pensler JM, Carroli NC, Cheng LF. Distraction osteogenesis in the hand. Plast, Reconstr Surg 1998;102:92-95.

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CONDROBLASTOMA DE ESCAFOIDES Robinson González F. Felipe Saxton Z. Interno Joaquín Valenzuela V.

Clínica Alemana de Santiago

Santiago de Chile e-mail: [email protected] 131

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SECCION 2 / MANO Y MUÑECA

CONDROBLASTOMA DE ESCAFOIDES

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente de veinte años de edad, sin antecedentes mórbidos, corredor profesional de motocross. Consulta por dolor e impotencia funcional en muñeca tras traumatismo de baja intensidad. b. Examen físico: Al examen existe dolor a la movilidad pasiva y activa de la muñeca e impotencia funcional a la movilidad del pulgar. Dolor a la palpación en la tabaquera anatómica y a la compresión axial del pulgar. c. Exámenes complementarios: Se toma radiografía de mano, en la que se aprecia lesión quística en el escafoides carpiano (figura 1) que se interpreta como quiste óseo. Se complementa el estudio con TAC de escafoides (figura 2). d. Diagnóstico: Quiste óseo de escafoides. e. Tratamiento: Se realiza curetaje de la lesión, reemplazando el defecto con injerto de cresta ilíaca y OTS con agujas de Kirchner (figura 3). La biopsia de la pieza operatoria da como resultado un quiste óseo aneurismático.

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Figura 1

Figura 2

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SECCION 2 / MANO Y MUÑECA

Figura 3

Figura 4

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A las 8 semanas postoperatorias persiste dolor de muñeca. Se realiza un TAC post extracción de agujas de Kirchner, en la que se aprecia una reabsorción del injerto óseo, un abombamiento del escafoides y una no consolidación de la fractura. Se complementa el estudio con una Resonancia Magnética de muñeca, en la que se aprecia una lesión ocupante en el escafoides (figura 4). Dada la clínica y las imágenes, se decide realizar una carpectomía proximal (figura 5), en la que la biopsia definitiva demostró un condroblastoma de escafoides. f. Evolución: Tras la cirugía definitiva, el paciente experimentó alivio del dolor, con recuperación casi total de rangos de movilidad (Figura 6) y con reintegro a su actividad deportiva, volviendo más tarde al nivel profesional.

DISCUSION Existen variadas técnicas quirúrgicas descritas para abordar este tipo de patología, tales como: artrodesis parcial de los huesos del carpo, artrodesis total de muñeca, prótesis de sustitución de los huesos del carpo y artroplastías de reconstrucción. Sin embargo, estas técnicas dan resultados inciertos en el tiempo e importantes secuelas funcionales, lo que ha provocado el abandono de éstas técnicas. La carpectomía proximal, en tanto, ha demostrado ser una técnica quirúrgica reproducible, que permite recuperación de rangos funcionales de movilidad de la muñeca, que alivia el dolor, con reintegro laboral precoz y pérdida de la fuerza de prehensión no incapacitante. En el presente caso clínico se utilizó la carpectomía proximal como técnica quirúrgica definitiva de una patología neoplásica infrecuente, como es el condroblastoma de escafoides.

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SECCION 2 / MANO Y MUÑECA

Figura 5

Figura 6

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BIBLIOGRAFIA 1. Culp RW, Mc Guigan FX, Turner MA, et al. Proximal Row Carpectomy: a multicenter study. J. Hand Surg 1993;18A:19-25. 2. Jebson PS, Hayes EP, Engber WD. Proximal Row Carpectomy: a minimum 10-years follow-up study. J Hand Surg 2003;28A;561-569. 3. DiDonna ML, Kiehber TR, Stern PJ. Proximal Row Carpectomy: Study with a minimum of ten years of follow-up, J Bone Joint Surg Am 2004;86A:2359-2395. 4. Stern PJ, Agebasi SS et al. Proximal Row Carpectomy J Bone Joint Surg Am 2005;87,166-74.

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PELVIS, CADERA Y MUSLO Sección 3

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OSTEOTOMIA DE PAUWELS EN PACIENTE JOVEN CON PSEUDOARTROSIS DE CUELLO FEMORAL Pedro Amenábar E. Martín Salgado G.

Departamento de Ortopedia y Traumatología Pontificia Universidad Católica de Chile

Santiago de Chile e-mail: [email protected] 141

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SECCION 3 / PELVIS, CADERA Y MUSLO

OSTEOTOMIA DE PAUWELS EN PACIENTE JOVEN CON PSEUDOARTROSIS DE CUELLO FEMORAL

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente de 30 años, sin antecedentes mórbidos, sufre accidente automovilístico (motocicleta) en la localidad de Talca, en calle urbana aproximadamente a 60 km/hr. con caída hacia costado derecho, quedando el pie atrapado en defensa metálica lateral de motocicleta sufriendo mecanismo torsional sobre cadera ipsilateral. Consulta en servicio de urgencia por deformidad, acortamiento, rotación externa de extremidad inferior derecha. Se solicitan sets radiográficos de urgencia evidenciando fractura de cuello femoral (figura 1a). Se mantiene hospitalizado y a los dos días después se realiza osteosíntesis con 2 tornillos esponjosa (figura 1b). Luego de eso es dado de alta con acortamiento de extremidad inferior derecha, descarga con 2 bastones y controles periódicos clínico-radiológicos, en los cuales se evidencia persistencia de dolor en relación a zona inguinal a pesar de las descarga. En control de los 3 meses ya se aprecia zona osteolítica “peri” osteosíntesis, a los 7 meses se aprecia claro efecto “limpiaparabrisas”. Se decide retiro de material osteosíntesis y realizar tomografía axial computada (figura 2 a y b). Decide consultar por tratamiento definitivo en nuestro centro a los 9 meses post accidente. Se decide, finalmente y en conjunto con paciente, realizar osteotomía valguizante de Pauwels (figura 3) y la no realización de artroplastía total de cadera. b. Diagnóstico: Pseudoartrosis de fractura de cuello femoral. 143

A

B

Figura 1

A

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C

Figura 2

SECCION 3 / PELVIS, CADERA Y MUSLO

Figura 3

A

B

Figura 4

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c. Tratamiento: Osteotomía de Pauwels con placa angulada 120º con adición de autoinjerto y concentrado plaquetario. d. Evolución: El paciente tuvo una evolución satisfactoria, realizando rehabilitación con kinesiterapia intensiva, controles seriados, con consolidación del foco de fractura y de osteotomía tanto en radiografías (figura 4a y b) como TAC, volviendo a labores de vida cotidiana con normalidad. Se presentan fotografías de examen físico en control un año post operatorio (figura 5 y 6).

DISCUSION En pacientes jovenes la fractura de cuello femoral se presenta en mecanismo de alta energía y existe en la literatura evidencia variada respecto de la mayor tasa de complicaciones en este rango etario, entre las que se encuentran no unión y necrosis avascular1,2. Para el caso de la primera se ha demostrado que la oblicuidad del rasgo es uno de los factores mas importantes a considerar para el tratamiento quirúrgico definitivo a ofrecer. Según la clasificación de Pauwels3, la tipo III sería contraindicación para realizar osteosíntesis con tornillos canulados dado la mayor fuerza cizallante que pasa por el rasgo4,5. Respecto de la necrosis avascular, la literatura es clara en decir que el momento en que se produce la fractura, marca la viabilidad de perfusión posterior del segmento, pudiendo presentarse hasta 18 meses posterior, sin poder cambiar el curso de la enfermedad, teóricamente. Una vez diagnosticada la no unión en un paciente joven, en este caso de 30 años, la instalación de una prótesis total, si bien es cierto tiene resultados predecibles, requerirá realizar 2 o más revisiones, con las consiguientes complicaciones de morbimortalidad para el paciente y cada vez con menor stock óseo restante. Existen varias otras alternativas en estos casos, una de las más realizadas en el mundo, con mayor estudio y con buenos resultados6 es la osteotomía intertrocantérica valguizante o de Pauwels, la que permite mediante la resección de una cuña lateral trasformar las fuerzas cizallantes en compresivas en el foco de pseudoartrosis, favoreciendo la consolidación, manteniendo la posibilidad de realizar una eventual artroplastía total futura a mayor edad. 146

SECCION 3 / PELVIS, CADERA Y MUSLO

Figura 5

Figura 6 147

BIBLIOGRAFIA 1. Conn KS, Parker MJ. Undisplaced intracapsular hip fractures:results of internal fixation in 375 patients. Clin Orthop Relat Res 2004;421:249-54. 2. Lu yao GL. Outcomes after displaced fractures of femoral neck. Meta-analysis. J. Bone Joint Surg Am 1994;76A:15-23. 3. Pauwels F. Der Schenkelholsbruck, em Mechanisches Problem: Grundlagen des Heilungsvorganges: Prognose und Kausale Therapie. Stuttgart, Beilageheft zur Zeitschrift Fur Orthopadische Cherurgie: Ferdinand Enke 1935. 4. Krischak G. Relevance of primary reduction for the clinical outcome of femoral neck fractures treated with cancellous screws. Arch Orthop Trauma Surg. 2003;123(8):404-9. 5. BaitnerA, Maurer S. Vertical shear fracture of femoral neck. A biomechanical Study. Clin Ortho Relat Res 1999;357:300-305. 6. Mathews V, Cabanela M. Femoral neck non union treatment. Clin Orthop Relat Res 2004;419:57­64.

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USO DE ALOINJERTO MASIVO EN RECONSTRUCCION DE TUMOR PELVIANO Felipe López Jaime Paulos Martín Salgado Eduardo Botello

Departamento de Ortopedia y Traumatología Pontificia Universidad Católica de Chile

Santiago de Chile e-mail: [email protected] 149

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SECCION 3 / PELVIS, CADERA Y MUSLO

USO DE ALOINJERTO MASIVO EN RECONSTRUCCION DE TUMOR PELVIANO

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente de 60 años, género masculino, con antecedentes de Condrosarcoma1 de bajo grado en sector II de cadera izquierda (diagnosticado mediante biopsia por punción), el año 2004, tratado con resección tumoral excisional mediante curetaje y rellene del defecto con aloinjerto de hueso esponjoso de banco de hueso. Evoluciona asintomático y controles anuales con radiografía y tomografía computada sin alteraciones. El año 2008 el paciente presenta coxalgia izquierda frente a deambulación. En tomografía computada de pelvis de control se aprecia recidiva de tumor por lo que ingresa a nuestro servicio de Traumatología para planificar cual será la mejor opción terapéutica de tipo curativa y reconstrucción con mejor funcionalidad. b. Examen físico: Claudicación de cadera izquierda frente a marcha por dolor, con rangos osteomusculares dentro de parámetros normales, sin mayores alteraciones. c. Exámenes complementarios: Radiografía de pelvis anteroposterior y proyección alar y obturatriz de cadera izquierda informa osteolisis de aspecto permeasivo de acetábulo izquierdo en techo, muro anterior y posterior que se extiende hasta prominencia ilieopectínea y segmento proximal del isquion (figura 1). Resonancia magnética de pelvis (figura 2) informa lesión hiperintensa de márgenes mal 151

definidos de 40 x 19 x 27 mm. de cotilo posterior que se extiende hasta fosa acetabular. Angiografía de control preoperatorio informa permeabilidad de ramas de arteria iliaca interna y externa. d. Diagnóstico: Condrosarcoma pelvis izquierda sector I y II-A, de alto grado, recidivado. e. Tratamiento: Debido a recidiva de condrosarcoma2 de bajo grado en mismo sitio anatómico se asume aumento de grado y agresividad de este, por lo que se planifica resección amplia de hueso iliaco sector I, II y II-A, mediante abordaje anterior ilio-inguinal3 y se planifica la reconstrucción con aloinjerto masivo de hemipelvis (figura 3) proveniente de banco de hueso de nuestra institución, más artroplastia total de cadera izquierda híbrida, cementada en componente acetabular (figura 4). f. Evolución: Este procedimiento según literatura posee índices de complicaciones mayores, cercanas a un 50% y tasas de mortalidad de un 26%. Nuestro paciente no estuvo exento de estas, presentando en el post operatorio inmediato shock hipovolémico y coagulopatía por consumo, debido a sangramiento arterial de rama anterior de arteria hipogástrica izquierda (figura 5). Se realiza en forma urgente angiografía pelviana y embolización superselectiva con microcoils del jet de salida de contraste y del pseudoaneurisma de la pared logrando la oclusión y estabilización hemodinámica del paciente. Como complicación mediata en el 4to día post quirúrgico experimenta luxación posteromedial de cadera izquierda, (figura 6) que es reducida en forma ortopédica bajo fluoroscopia. Paciente es dado de alta al 28° día de hospitalización, para iniciar protocolo de rehabilitación, con score de Harris de 78 puntos.

DISCUSION La decisión y planificación del resorte quirúrgico de nuestro paciente con resección amplia y reconstrucción mediante un aloinjerto masivo se basó en la necesidad de mantener la funcionalidad previa de la articulación para 152

SECCION 3 / PELVIS, CADERA Y MUSLO

Figura 1

Figura 4

Figura 2

Figura 5

Figura 3

Figura 6

153

obtener un paciente totalmente autovalente logrando así la reincorporación laboral y social de éste. Este tipo de reconstrucción tiene como ventaja lograr una mejor funcionalidad sin discrepancia ni acortamiento de la extremidad, pero a su vez posee alto porcentaje de complicaciones como las presentadas en este caso clínico, por lo cual se requiere de un centro especializado y multidisciplinario, para el manejo oportuno de las complicaciones.

BIBLIOGRAFIA 1. Marco R. Cartilage Tumors: Evaluation and Treatment. J Am Acad Orthop Surg 2000 Sep-Oct;8(5):292-304. 2. Springfield D. Chondrosarcoma: a review, J Bone Joint Surg 1996;78-A;141-9. 3. Hugate R, Sim FH. Pelvis reconstruction techniques. Orthop Clin North Am. 2006 ;37(1):85-97.

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TUMOR DE CRECIMIENTO SOSTENIDO DE MUSLO ¿A QUE PODEMOS LLEGAR? Pelayo Arrieta Sotta Paula Irazoqui Giordano Felipe Caroca Marazzi Ramón Hernández Navarrete

Hospital Hernán Henríquez Aravena

Temuco, Novena Región e-mail: [email protected] 155

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SECCION 3 / PELVIS, CADERA Y MUSLO

TUMOR DE CRECIMIENTO SOSTENIDO DE MUSLO ¿A QUE PODEMOS LLEGAR?

CASO CLINICO a. Anamnesis: Hombre de 45 años, antecedentes de hipertensión arterial y virus de inmunodeficiencia adquirida en tratamiento con triterapia, secundariamente con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis, hiperfosfemia e hipoacusia bilateral. En 2007 comienza aumento de volumen en glúteo y muslo izquierdo e impotencia funcional progresiva. b. Examen físico: Gran aumento de volumen que abarca muslo, cadera y glúteo izquierdos, con zona cruenta lateral, que da salida a secreción sero-purulenta y restos cálcicos, asociado a severa impotencia funcional (figura 1). c. Exámenes complementarios: Tomografía computada del año 2007 (figura 2), resonancia nuclear magnética (figuras 3, 4 y 5) y ecografía del año 2008 además de radiografía del año 2009 (figura 6) muestran progresión de una gran masa heterogénea multiquística con calcificaciones alrededor de fémur y cadera. En 2007 se realiza biopsia que da salida a abundante líquido blanquecino de aspecto cálcico y pseudomembranas, cuyo estudio muestra calcinosis. d. Diagnóstico: Calcinosis de muslo, cadera y glúteo izquierdos.

157

e. Tratamiento: En 2007 se utilizó Sevelamer (quelante del fósforo no cálcico) por 6 meses con respuesta parcial, pero administrativamente no se autoriza compra de medicamento para continuar tratamiento, permaneciendo con quelantes cálcicos de fosforo vía oral. Se plantea eventual paratiroidectomía, pero sus niveles de parathormona nunca fueron mayores de 200 pg/ml por lo que el diagnóstico correspondía a una enfermedad ósea adinámica. f. Evolución: Impotencia funcional progresiva, con absceso e infección crónica que da salida a secreción purulenta y restos cálcicos por incisión de biopsia. Dado diagnóstico, patologías de base, importante extensión y altas probabilidades de recidiva, se decide como servicio que paciente no se beneficiaría de resección quirúrgica, sino sólo resección localizada para poder cerrar herida, la cual no se lleva a cabo por negativa del paciente. Paciente posteriormente vuelve a consultar por importante y progresivo aumento de volumen además de deterioro severo de su funcionalidad ante lo cual se plantea excéresis de la extremidad lo cual tampoco se lleva a cabo por negativa del paciente. Actualmente se suspendió el uso de quelantes a base de calcio y se inició hemodiálisis seis días a la semana, de cuatro horas cada día para aumentar la depuración de fósforo.

DISCUSION La calcinosis generalmente se encuentra como una enfermedad familiar, pero también es una complicación que se presenta en algunos pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis, están formadas por depósitos masivos de calcio y fósforo generalmente de localización periarticular, pero no comprometen la articulación o su cápsula1. Este caso corresponde a un paciente en hemodiálisis desde el año 2003, que presenta gran calcinosis en el muslo izquierdo, provocándole impotencia funcional importante. En su caso presenta enfermedad ósea metabólica de hueso adinámico, que se da en pacientes que reciben tratamiento con quelantes de fósforo a base de calcio, provocando una gran oferta de calcio y frenando así el aumento de la parathormona, con lo que, a diferencia del hiperparatiroidismo secundario, no se incorporara suficiente calcio y fósforo al hueso, que finalmente se deposita en tejidos blandos y arterias2. 158

SECCION 3 / PELVIS, CADERA Y MUSLO

Figura 1

Figura 2 159

Figura 3

Figura 4 160

SECCION 3 / PELVIS, CADERA Y MUSLO

Figura 5

Figura 6

161

La importancia de este caso radica en el aumento de pacientes con enfermedad renal terminal en hemodiálisis en los últimos años en nuestro país, por lo que nos enfrentaremos cada vez con más frecuencia a casos como éste. Cabe destacar el difícil manejo metabólico en estos pacientes, debido a que el tratamiento habitual como quelantes de fósforo consiste en estos fármacos a base de calcio ya que otras alternativas resultan muy caras o poco practicables (sevelamer, aumento de la frecuencia y número de hemodiálisis). La resección quirúrgica se desaconseja ya que generalmente no son completas y la evolución suele ser tórpida con infección y/o fistulización, sin desaparición de la misma, es decir, la cirugía no tiene garantías de éxito3. La recurrencia en estos casos es inevitable, ya que grandes masas de depósitos cálcicos son difíciles de resecar por completo y no se conocen tratamientos realmente convincentes4.

BIBLIOGRAFIA 1. M.J. Favus, T.J. Vokes. Paget Disease and Other Dysplasia of bone. En: Kasper E.C, Braunwald E. editor. Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition. New York: Editorial McGraw-Hill; 2005. p 2285-6. 2. Y.T. Huang, C.Y. Chen, C.M. Yang, M.S. Yao, W.P. Chan, Tumoral calcinosislike metastasic calcification in a patient on renal dialysis. Clin Imaging 2006;30(1):66-8. 3. K.M. Olsen, F.S. Chew. Tumoral calcinosis: pearls, polemics, and alternative possibilities. Radiographics 2006;26(3):871-85. 4. N. Boulman, G. Slobodin, M. Rozenbaum, I. Rosner. Calcinosis in rehumatic disease. Semin Arthritis Reum 2005;35(3):202-3.

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ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA BILATERAL EN PACIENTE POSTRADA POR DISPLASIA FIBROSA Jaime Paulos A. Felipe López P. Marco Carrión M.

Departamento de Ortopedia y Traumatología Pontificia Universidad Católica de Chile

Santiago de Chile e-mail: [email protected] 163

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SECCION 3 / PELVIS, CADERA Y MUSLO

ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA BILATERAL EN PACIENTE POSTRADA POR DISPLASIA FIBROSA

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente de 51 años, género femenino, con antecedentes de hipotiroidismo, presenta cuadro de 12 meses de evolución caracterizado por coxalgia bilateral y gonalgia de rodilla derecha, asociado a deformidad de extremidades inferiores. Esto trae rápidamente impotencia funcional severa imposibilitando la deambulación y bipedestación debido al dolor (EVA 10/10). Consulta a servicio de urgencias donde se toman set de radiografías de cadera: pelvis anteroposterior (figura 1), cadera derecha e izquierda AP y lateral (figura 2) y radiografías de pierna derecha AP y lateral (figura 3). Se informa lesión diafisiaria intramedular radiolúcida con adelgazamiento y abombamiento de cortical en extremos proximales de ambos fémur, y lesión similar tipo vidrio esmerilado en tibia derecha región diafisiaria. Se hospitaliza para completar estudio, con Resonancia magnética y Cintigrama óseo (figura 4) para identificar otras lesiones poliostóticas. Se realiza planificación de biopsia para determinar diagnóstico y planificar cual será la mejor opción terapéutica de tipo curativa y reconstrucción con mejor funcionalidad. Resultado de biopsia da como diagnóstico: displasia fibrosa poliostótica. b. Examen físico: Claudicación de cadera izquierda y derecha e imposibilidad de marcha por dolor, con rangos osteomusculares alterados con rotación interna bilateral de solo 5°, flexión de 30°.

165

c. Exámenes complementarios: Radiografía de pelvis anteroposterior y proyección anteroposterior y axial de ambas caderas. Resonancia magnética informa baja señal de lesiones en T1 y alta en T2, con incremento central del contraste gadolineo con algunos anillos periféricos. Cintigrama óseo revela intensa captación del radioisótopo en zonas: fémur proximal derecho e izquierdo y tibia derecha en tercio medio. d. Diagnóstico: 1) Displasia fibrosa poliostótica 2) Deformidad angular de extremidades inferiores 3) Riesgo inminente de fractura e. Tratamiento: Debido a ser un tumor que reemplaza tejido óseo normal por hueso displástico penetrado por tejido fibroso, no tener buenos resultados al curetaje más resección local y crear un hueso patológico que tiende a la deformidad en forma progresiva llegando a ser invalidante (dolor y angulaciones), provocando fracturas patológicas, se decide un tratamiento quirúrgico curativo mediante artroplastía total de cadera bilateral (figura 5) y clavo endomedular de pierna derecha (figura 6). Para lograr una rehabilitación progresiva y disminuir riesgos quirúrgicos se planifican en 3 tiempos separados por 21 días. f. Evolución: Paciente evoluciona favorablemente logrando bipedestar y deambular luego de artroplastias totales de cadera, sin dolor, con score de Harris entre 60-80 puntos al alta sin necesidad de utilizar órtesis ni bastones.

DISCUSION El objetivo inicial que nos planteamos al recibir como traumatólogos ortopedistas a esta paciente fue de lograr su reincorporación social y laboral en el menor tiempo posible, logrando así mantener la funcionalidad previa de la articulación. Se trata de un paciente en edad laboral productiva que cae en postración debido a las deformaciones angulares y a dolor invalidante, problemas que mediante 3 actos quirúrgicos son mejorados en un 100%. 166

SECCION 3 / PELVIS, CADERA Y MUSLO

Figura 3B

Figura 1 Figura 4

Figura 2A Figura 5A

Figura 2B

Figura 5B

Figura 3A

Figura 6

167

BIBLIOGRAFIA 1. Orthopaedic Knowledge Update 5: Musculoskeletal neoplasms 1997 Bolling W. 2. Presentation and evaluation of bone tumors, AAOS Instructional Course Lectures, VOL 48, 1999. 3. Simon MA. Diagnostic strategy for bone and soft-tissue tumors, ICL, AAOS VOL 75-A, N° 4, Apryl 1993. pp 622-631. 4. Watt I. Review article, Radiology in the diagnosis and management of bone tumors. The British Editorial Society of bone and Joint Surgery 1985;67-B,520-529. 5. Warrick CK. Some aspects of polyostotic fibrous dysplasia: possible hypothesis to account for the associated endocrinological changes. Clin Radiol 1973 24(2):125-38.

168

COXALGIA PERSISTENTE TRAS CAIDA EN BICICLETA Javier Del Río A.1 Julio Piriz S.2 Gonzalo Espinoza L.1,2

Hospital Clínico Mutual de Seguridad C.Ch.C. 2 Clínica Alemana de Santiago 1

Santiago de Chile e-mail: [email protected] 169

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SECCION 3 / PELVIS, CADERA Y MUSLO

COXALGIA PERSISTENTE TRAS CAIDA EN BICICLETA

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente de 22 años que en trayecto a su domicilio sufre caída en bicicleta al ser impactado por automóvil. Refiere sufrir golpe en las rodillas mientras realizaba flexión forzada de ambas caderas. Acude al hospital por dificultad para la marcha y dolor importante en cadera izquierda. b. Examen físico: En el examen físico de ingreso destaca dolor en la zona inguinal izquierda, con limitación importante de la movilidad, principalmente la flexión de la cadera. c. Exámenes complementarios: Se realiza estudio de radiología simple que fue interpretado inicialmente como normal, sin evidencias de lesión traumática. Retrospectivamente se observó una pequeña alteración en la esfericidad de la cabeza femoral cercana a la inserción del ligamento redondo (figura 1). Dos semanas tras el accidente, por persistencia de sus síntomas se realizó una resonancia nuclear magnética de cadera, en la cual se observó derrame importante de la articulación, rotura del labrum anterosuperior y una lesión condral en la cabeza femoral, con edema óseo en relación a ésta (figura 2). d. Diagnóstico: Lesión osteocondral postraumática cabeza femoral izquierda. 171

Figura 1: Radiografía AP de cadera izquierda que muestra una pequeña alteración de la esfericidad de la cabeza femoral en la zona sobre la inserción del ligamento redondo.

Figura 2: Resonancia magnética de cadera izquierda donde se observa derrame articular y lesión osteocondral de la cabeza femoral con edema óseo asociado. 172

SECCION 3 / PELVIS, CADERA Y MUSLO

e. Tratamiento: Por persistir con dolor, se decide tratamiento artroscópico de su lesión. Bajo tracción axial, a través de los portales anterior y anterolateral se accede al compartimiento central donde se identifica rotura del labrum anterosuperior (figura 3) que se regulariza. Además, se identifica la lesión condral en la cabeza femoral (figura 4). Se debridan los fragmentos libres, se regularizan los bordes y posteriormente se realizan microfracturas en la zona de la lesión condral (figura 5). Se deja al paciente en descarga por 6 semanas tras lo cual comienza con carga parcial progresiva. f. Evolución: El paciente evoluciona favorablemente, recuperando la movilidad pasiva y activa de la cadera. El dolor cede de manera importante tras la cirugía. La resonancia magnética de control muestra relleno de la lesión y desaparición del edema (figura 6). Cuatro meses y medio tras el accidente se reintegra a su actividad laboral sin restricciones.

DISCUSION La artroscopia de cadera es un procedimiento quirúrgico relativamente nuevo. Sus indicaciones más comunes se relacionan con el tratamiento del síndrome de pellizcamiento fémoro-acetabular. Sin embargo, poco a poco esta técnica quirúrgica ha extendido sus indicaciones hasta las lesiones traumáticas de la cadera. En el trauma agudo (menor a tres semanas) la indicación más frecuente es la extracción de fragmentos libres intraarticulares. Tras el caso reportado por Bartlett y cols. de un paciente con fractura de acetábulo y cuerpos libres intraarticulares, que sufrió un paro cardiorespiratorio durante la artroscopia de cadera por extravasación de líquido al abdomen1, existe gran controversia respecto a realizar esta técnica quirúrgica en este grupo de pacientes2. Sin embargo, nuestro paciente es un caso ideal para este procedimiento, ya que podemos tratar la lesión del labrum y la lesión condral de la cabeza femoral con un procedimiento mínimamente invasivo. 173

Figura 3: Imagen intraoperatoria donde se evidencia hipervascularización y la rotura del labrum en la zona anterosuperior.

Figura 4: Imagen intraoperatoria donde se observa la lesión condral en la cabeza femoral. 174

SECCION 3 / PELVIS, CADERA Y MUSLO

Figura 5: Imagen intraoperatoria durante la realización de las microfracturas en la zona de la lesión condral de la cabeza femoral.

Figura 6: Control de Resonancia Magnética 4 meses postoperatorio donde se observa relleno de la lesión condral. 175

El tratamiento de las lesiones condrales por vía artroscópica es un tema complejo3. Una de las alternativas terapéuticas es la microfractura. Esta debe perforar el hueso subcondral, permitiendo la migración célular y otros factores anabólicos que finalmente crean un tejido de fibro-cartílago. Gobi et al. afirman que los mejores resultados se obtienen en pacientes jóvenes con lesiones traumáticas pequeñas4 (como nuestro paciente). Según nuestro conocimiento aún no se han descrito casos en la literatura de implantación de condrocitos autólogos o de la colocación de auto o aloinjertos osteocondrales por vía artroscópica en la cadera.

BIBLIOGRAFIA 1. Mella C., Del Río J., Lara J., Parodi D. Artroscopía de cadera y trauma articular: Revisión bibliográfica a propósito de dos casos clínicos. Rev Chilena Ortop Traum 2008;49:42-50. 2. Bartlett C S.et al. Cardiac arrest as a result of intraabdominal extravasation of fluid during arthroscopic removal of a loose body from the hip joint of a patient with acetabular fracture. J Orthop Trauma 1998;12:294-299. 3. Cole B, Pascual-Garrido C, Grumet R. Surgical Management of Articular Cartilage Defects in the KneeJ Bone Joint Surg Am 2009;91(7):1777-1790. 4. Gobbi A. et al. Osteochondral lesions of the talus: randomized controlled trial comparing chondroplasty, microfracture, and osteochondral autograft transplantation. Arthroscopy. 2006;22:1085-92.

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TRATAMIENTO DE LA LUXACION TRAUMATICA RECIDIVANTE DE CADERA EN PACIENTE CON SINDROME DE DOWN Joaquín Lara G. Alvaro Núñez C. Javier Besomi T. Juanjosé Valderrama R.

Clínica Alemana de Santiago Unidad de Cadera y Pelvis

Santiago de Chile e-mail: [email protected] 177

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SECCION 3 / PELVIS, CADERA Y MUSLO

TRATAMIENTO DE LA LUXACION TRAUMATICA RECIDIVANTE DE CADERA EN PACIENTE CON SINDROME DE DOWN

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente de 12 años de sexo femenino con diagnóstico de síndrome de Down y antecedente de displasia de cadera tratada en la niñez. Realizando vida normal hasta noviembre del 2007, cuando luego de una caída a nivel con mecanismo de hiperflexión y rotación interna sufre luxación posterior de su cadera derecha (figura 1). Fue atendida de urgencia en centro de ortopedia donde se le realizó una reducción cerrada e inmovilización con yeso pelvipédico el cual se mantuvo por 1 mes. Durante ese mismo año sufrió tres nuevos episodios de luxación que se trataron de la misma forma. Consultó en nuestro centro para estudio y tratamiento. b. Examen físico: La paciente no caminaba, manteniéndose en silla de ruedas o en cama. Al examen físico destacaba hiperlaxitud y una gran inestabilidad articular con luxación fácil al realizar movimientos de cadera. c. Exámenes complementarios: El estudio de imágenes incluyó radiografía de pelvis (figura 2) y cadera donde destacaban signos de displasia y coxa valga de 150 grados. En la tomografía computada de cadera (figura 3) se evidenció importante déficit de desarrollo de ambas paredes acetabulares y anteversión femoral aumentada (tabla 1).

179

d. Diagnóstico: Luxación recidivante cadera derecha. Síndrome de Down. e. Tratamiento: El plan terapéutico para la estabilización coxofemoral contempló la realización de dos cirugías en tiempos diferidos: una osteotomía varizante de cadera (figuras 4 y 5) y luego una osteotomía periacetabular de Ganz. En la primera se utilizó una placa angulada de 90 grados y se mantuvo en reposo con botas de yeso con yugo por dos meses. Luego de este período se realizó la osteotomía periacetabular de Ganz (figura 6), manteniéndose inmovilizada con botas de yeso y yugo en abducción por otros dos meses. Desde el punto de vista imagenológico, se corrigió el ángulo cérvico-diafisiario a 120 grados, el índice acetabular a 30o y ángulo de Tönnis a -1 grado con cobertura de 100% (tabla 2). No se presentaron complicaciones. f. Evolución: Luego de 1 año y 6 meses de evolución la paciente se encuentra en excelentes condiciones, sin dolor, con una cadera estable y rango articular normal (tabla 3), retomando sus actividades habituales.

DISCUSION Los pacientes con síndrome de Down presentan diferentes patologías ortopédicas; entre ellas se reconoce la luxación traumática de cadera, la luxación femoropatelar, el pie plano, la inestabilidad atlantoaxoidea y la escoliosis1. La luxación traumática de cadera es más frecuente en este grupo de pacientes que en la población general; tiene una incidencia acumulada de 4.5% a los 10 años de vida2. El 88% de ellos tienen hiperlaxitud2, principal factor etiológico de la luxación de cadera en estos pacientes1. Además se estima que entre un 10-25% de los pacientes con síndrome de Down presentan displasia acetabular3-5. El tratamiento ortopédico con reducción cerrada e inmovilización es la indicación en el primer episodio de luxación2. La luxación traumática recidivante de cadera puede provocar cambios degenerativos de la articulación coxofemoral o en ocasiones permanecer como una luxación inveterada, provocando gran invalidez en estos pacientes2,4,6. 180

SECCION 3 / PELVIS, CADERA Y MUSLO

Figura 1

Figura 2 181

Figura 3

Figura 4

182

SECCION 3 / PELVIS, CADERA Y MUSLO

Se han descrito varias técnicas quirúrgicas para solucionar la inestabilidad coxofemoral. Estas técnicas generalmente son utilizadas para el tratamiento de la displasia de cadera; la osteotomía innominada de Salter permite sólo aumentar la cobertura ánterolateral del cotilo7,8. La osteotomía periacetabular de Pemberton permite dar mayor cobertura anterolateral en su técnica habitual. Existen reportes de modificación de la técnica que tienen como objetivo aumentar la cobertura pósterolateral con buenos resultados, en especial en aquellos pacientes con retroversión acetabular o déficit de la pared posterior1,9. La osteotomía periacetabular de Ganz10 permite una amplia movilización del acetábulo, reorientándolo tridimensionalmente hacia la posición deseada de mayor estabilidad5. La osteotomía de cadera varizante es una técnica ampliamente utilizada para la corrección de deformidades rotacionales y angulares del fémur proximal, pudiendo ser asociada a osteotomías periacetabulares. En conclusión, la osteotomía periacetabular de Ganz junto a la osteotomía varizante de fémur proximal fueron efectivas en el tratamiento de la luxación traumática de cadera recidivante consiguiendo una articulación estable, sin dolor y con función normal.

Tabla 1. (pre-op)

Derecha



Angulo acetabular

49º

48º

Angulo de Tönnis

20º

18º

Angulo centro borde

16º

22º

Cobertura

70%



Indice acetabular

25

21

Angulo cérvico diafisiario 150º



Izquierda

90%

120º

183

Tabla 2.



Derecha (pre-op)

Derecha (post-op)

Angulo acetabular



49º



32º

Angulo de Tönnis



20º



-1º

16º



30º

Angulo centro borde Cobertura



70%



100%

Indice acetabular



25



30

Angulo cérvico diafisiario

150º



120º

Tabla 3. ROM cadera



Derecha (post-op)

Izquierda (post-op)

Flexión



120º



120º

Extensión



0º



0º

45º



45º

Abducción Aducción



30º



30º

Rotación interna



30º



30º

Rotación externa



60º



60º

Figura 4 184

SECCION 3 / PELVIS, CADERA Y MUSLO

Figura 5

Figura 6 185

BIBLIOGRAFIA 1. Woolf SK, Gross RH. Posterior acetabular wall deficiency in Down syndrome. J Pediatr Orthop. 2003;23(6):708-13. 2. GC. Bennet, M Rang, DP. Roye, H. Aprin. Dislocation of the hip in Trisomy 21. J Bone Joint Surg Br 1982; 64-3: 289-294. 3. Shaw ED, Beals RK. The hip joint in Down’s syndrome: a study of its structure and associated disease. Clin Orthop 1992;278:101-107. 4. M.Hresko, JC. McCarthy, MJ. Goldberg. Hip disease in adult with Down Syndrome. J Bone Joint Surg Br, 1993; 75-B: 604-607. 5. Katz DA, Kim YJ, Millis MB. Periacetabular osteotomy in patients with Down’s syndrome. J Bone Joint Surg Br 2005;87-B:544-7. 6. Gore DR. Recurrent dislocation of the hip in a child with Down syndrome: A 20year follow-up. J South Orthop Assoc 1999;8:67–71. 7. Salter RB. Innominate osteotomy in the treatment of congenital subluxation of the hip. J Bone Joint Surg Br 1961;43:518–539. 8. Packer JW, Lefkowitz LA, Ryder CT. Habitual dislocation of the hip treated by innominate osteotomy. A report of three cases. Clin Orthop 1972;83:184–189. 9. Pemberton PA. Pericapsular osteotomy of the ilium for treatment of congenital subluxation and dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Am 1965;47:65–86. 10. Ganz R, Klaue K, Vinh TS, Mast JW. A new periacetabular osteotomy for the treatment of hip dysplasias: technique and preliminary results. Clin Orthop Relat Res 1988;232:26-36.

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NO UNION INFECTADA DE CADERA. ¿CORRESPONDE A UNA CONTRAINDICACION PARA ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA? Julio Piriz Simonetti Tomás Amenábar Vial Luis Vicentela Iturrieta Félix Etchegaray Bascur

Instituto Traumatológico de Santiago

Santiago de Chile e-mail: [email protected] 187

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SECCION 3 / PELVIS, CADERA Y MUSLO

NO UNION INFECTADA DE CADERA. ¿CORRESPONDE A UNA CONTRAINDICACION PARA ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA?

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente de 31 años de sexo masculino, sin antecedentes mórbidos, quien en Marzo 2006 sufre un accidente de tránsito en México, resultando politraumatizado con fracturas en antebrazo y antepié izquierdos y una luxo-fractura de cadera derecha (figura 1). Se realiza reducción abierta de la luxación y osteosíntesis (OTS) de la fractura Garden IV con 3 tornillos en configuración delta. Evoluciona con una artritis séptica de la cadera operada y una no unión de la fractura con falla de la OTS (figura 2). Tras numerosos aseos quirúrgicos se realiza retiro de la OTS y resección de la epífisis femoral. No se cuenta con más datos de su tratamiento en México. Consulta en Chile con el diagnóstico de una infección profunda de la cadera, una artroplastía de resección y una discrepancia severa de longitud de las extremidades inferiores (figura 3). Se realizan nuevos aseos quirúrgicos y posteriormente se inserta un collar con perlas de Gentamicina en Abril del 2006 (figura 4). Cultivo tomado en el intraoperatorio identifica como germen causante de la infección un Staphylococcus aureus Meticilino Resistente (SAMR). Tras lo anterior se deriva a nuestro centro.

189

Figura 1

Figura 2

190

SECCION 3 / PELVIS, CADERA Y MUSLO

b. Examen físico: Al momento de ser evaluado en nuestro centro el paciente presentaba una discrepancia de longitud de sus extremidades inferiores (EEII) severa, con un acortamiento de 6 cms. de su pierna derecha. No tenía dolor en reposo pero sí con actividad física moderada. Caminaba con 2 bastones y carga parcial de la extremidad, y presentaba una limitación leve de sus rangos de movilidad. Su score funcional de cadera según D´Aubigne y Postel era de 4-4-2. c. Exámenes complementarios: Bastando con la radiología simple (figura 4) no se solicitaron exámenes de imágenes complementarios. Se contaba con VHS y PCR que se encontraban elevadas (previo al inicio de terapia antibiótica con Vancomicina) y con el cultivo intra-operatorio del primer aseo quirúrgico realizado en Chile que informaba como germen causal un SAMR. d. Diagnósticos: Luxofractura de cadera derecha complicada con artritis séptica y necrosis avascular. Artroplastía de resección (Girdlestone) cadera derecha. Discrepancia severa de longitud de extremidades inferiores. e. Tratamiento: Con los datos anteriores se planifica un tratamiento escalonado en 2 etapas. Se comenzó con el retiro de las perlas y múltiples aseos quirúrgicos sumado a antibioticoterapia con Vancomicina endovenosa (ev). Al lograr una cadera sin signos de infección macroscópicos, se inserta un espaciador de cemento. Con esto se logra devolver parcialmente el largo de la extremidad (figura 5). El paciente completó 1 mes de Vancomicina ev y 4 meses de Cotrimoxazol y Rifampicina vía oral (vo). Posteriormente se planifica la resolución definitiva al lograr la normalización de los parámetros inflamatorios (VHS, PCR). Dos días previo a la cirugía se retoma tratamiento endovenoso con Vancomicina. En Octubre 2006 se realiza una artroplastía total de cadera no cementada con vástago de revisión.

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f. Evolución: Los cultivos intraoperatorios fueron negativos, y los parámetros de laboratorio posteriores a la cirugía fueron normales. Tras el alta se inició una rehabilitación intensa y prolongada por 4 meses, con lo que se logró movilidad en rangos completos y marcha sin necesidad de apoyo. Su score funcional de cadera según D´Aubigne y Postel post operatorio a los 6 meses fue de 6-6-6. Al momento del último control en Marzo 2009 (17 meses post operado) el paciente mantiene los excelentes resultados clínicos ya descritos, no ha presentado signos de reactivación de la infección, y la prótesis radiológicamente se encuentra in situ, sin signos de aflojamiento (figura 6).

DISCUSION Este caso nos parece útil para reforzar dos conceptos. Primero, vemos cómo en un paciente joven con una luxo fractura de cadera desplazada se opta por una OTS que preserva la biología del paciente, lo que constituye el tratamiento de elección. Sin embargo, debemos tener en cuenta que hasta un 50% de las fracturas de cadera desplazadas tratadas con OTS requieren una reintervención1. Ante una falla de la OTS es necesario situarse en el escenario y evaluar: el retiro o no de los elementos de OTS, la disponibilidad de capital óseo, la elección del implante adecuado y las deformidades y/o acortamientos residuales de la extremidad. Segundo, nos enfrentamos a una infección profunda tratada con una artroplastía de resección (Girdlestone), procedimiento descrito inicialmente para el manejo de la infección pero con pobres resultados funcionales. Se optó por reconstruir la cadera con un tratamiento escalonado según lo descrito en la literatura2,3. En este caso la remoción de los elementos de OTS fue esencial debido a que se encontraban aflojados, no estaban cumpliendo su función y además actuaban como reservorio bacteriano. La instalación del espaciador es altamente recomendable ya que nos permite un adecuado manejo de las partes blandas en espera de la resolución definitiva, y una liberación de antibióticos constante y en altas dosis locales pero no sistémi192

SECCION 3 / PELVIS, CADERA Y MUSLO

Figura 3

Figura 4

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Figura 5

Figura 6

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cas. La antibioticoterapia corresponde al otro pilar del tratamiento siendo la Vancomicina la droga de elección en SAMR y debiéndose utilizar por 4 a 6 semanas ev. La continuación del tratamiento vía oral con Cotrimoxazol y Rifampicina está recomendado dado la capacidad de ambas drogas asociadas de actuar dentro del Glicocálix y tener acción anti SAMR4. Para finalizar recalcar que una infección articular, así como una infección protésica, no constituyen contraindicaciones para un nuevo implante. Ante estos casos se debe trazar un plan terapéutico que va a ser prolongado y en el cual es de vital importancia contar con la identificación del agente infeccioso. Creemos que pesar del alto porcentaje de complicaciones y reinfección (14%)2 la mejora funcional lograda con la artroplastía convierten al tratamiento escalonado en 2 etapas en el procedimiento de elección para esta patología.

BIBLIOGRAFIA 1. Rogmark C, Johnell O. Primary arthroplasty is better than internal fixation of displaced femoral neck fractures: a meta-analysis of 14 randomized studies with 2,289 patients. Acta Orthop. 2006;77(3):359-67. 2. Chin-En Chen, Jun-Wen Wang, Rei-Jahn Juhn. Total Hip arthroplasty for primary septic arthritis of the hip in adults. Int Orthop. 2008;32:573-580. 3. A.D Toms, D. Davidson, B. A. Masri, C. P. Duncan. The Management of Peri-Prosthetic infection in total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 2006;88-B:149-155. 4. Carlos Bergallo. Infección de Prótesis de Cadera: Paradigma de las infecciones de Prótesis Articulares. Rev Chil Infect. 2000;17(2):87-91.

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COLUMNA Sección 4

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DISOCIACION ESPINO PELVICA TRAUMATICA: A PROPOSITO DE UN CASO CLINICO Manuel Valencia C. Paulina De La Fuente D. Javier Del Río A. Alvaro Silva G.

Hospital Clínico Mutual de Seguridad C.Ch.C. Santiago de Chile e-mail: [email protected] 199

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DISOCIACION ESPINO PELVICA TRAUMATICA: A PROPOSITO DE UN CASO CLINICO

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente de 51 años, sexo masculino, que sufre caída de altura de 4 metros recibiendo impacto en región dorso-lumbar y sacra. b. Examen físico: En el examen físico de ingreso destaca dolor local en la zona de impacto y además anestesia en silla de montar. No se constata compromiso neurológico de EEII. c. Exámenes complementarios: Se realiza estudio imagenológico que muestra una fractura de T12 con acuñamiento del cuerpo vertebral (figura 1A), disrupción interespinosa T11T12 y fractura de apófisis transversa de L5. La radiografía del sacro muestra una fractura transversa a nivel de S2 (figura 1B). d. Diagnóstico: Se realizan los siguientes diagnósticos al ingreso; traumatismo raquimedular, fractura T12 tipo B, lesión neurológica incompleta Frankel D y fractura de sacro. e. Tratamiento: El mismo día de su ingreso se realiza reducción y artrodesis T11-L1 por vía posterior con instrumentación USS Schanz. 201

A las 24 hrs. de evolución se completa el estudio del sacro. El TAC muestra una fractura en U con rasgos longitudinales trans foraminales y un rasgo transverso a nivel de S2 con desplazamiento parcial (figura 2). Se diagnostica una disociación espino pélvica tipo II. El paciente evoluciona con dificultad miccional y posteriormente retención urinaria que requiere la instalación de una sonda vesical. No se constata compromiso motor. Se realiza electromiografia que confirma compromiso radicular S1, S2 Y S3. A los 4 días de evolución se realiza el tratamiento de la DEP. A través de un abordaje posterior se realiza intento de reducción, liberación radicular y fijación con USS tornillos de L5, S1 e iliacos tipo Galveston (figura 3). f. Evolución: El paciente evoluciona con recuperación parcial la función miccional y lenta recuperación de la alteración sensitiva. A los siete días logra sentarse en la cama, y las tres semanas bipedestación con descarga. El estudio de imágenes post operatorio mostró una fijación adecuada, implantes in situ pero escasa corrección de la angulación pelviana.

DISCUSION La disociación espinopélvica (DEP) es una lesión poco frecuente en la cual queda separada la columna de la pelvis a causa de una fractura en U o en H del sacro, que se forma por la unión de las líneas de fractura longitudinales bilaterales y transversa generalmente a nivel de S2. Este tipo de lesión se produce en traumatismos de alta energía como caídas de altura, accidentes automovilísticos, etc. que generalmente se asocian a extensas lesiones de partes blandas1,2. Son altamente inestables y con una alta incidencia de lesiones neurológicas pudiendo además producir deformidad progresiva y dolor crónico si no son tratadas apropiadamente2. 202

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Figura 1: 1A: Tomografía axial computarizada de columna que muestra fractura flexocompresiva de T12 y disrupción interespinosa T11-T12.

1B: Radiografía AP de pelvis que muestra fractura transversa del cuerpo sacro a nivel de S2. 203

A B Figura 2: Tomografía axial computarizada que muestra disociación espino pélvica tipo II. 2A: Fractura de sacro en U con rasgos longitudinales trans foraminales 2B: Fractura de sacro con rasgo transverso a nivel de S2 con desplazamiento parcial. 2C: Reconstrucción 3D de fractura en U del sacro.

C 204

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El diagnóstico de las fracturas sacras puede ser difícil y generalmente pasan desapercibidas de modo que aproximadamente un 30% se diagnostica de forma tardía3. Desde el punto de vista del examen físico, la presencia de cifosis a nivel de sacro debe hacer pensar en este diagnóstico. También debe considerarse en pacientes con fracturas de pelvis y déficit neurológico de EEII, alteración de esfínteres o de sensibilidad en la zona perineal. En cualquier paciente que haya sufrido un traumatismo de alta energía se debe tener un estudio radiológico de pelvis4, sin embargo, en estas imágenes es difícil evaluar la presencia de lesiones traumáticas en el sacro. La poca sensibilidad de la radiografía AP de pelvis se debe en parte a la visualización limitada que produce el ángulo de inclinación del sacro por lo que se aconseja que en las lesiones del anillo pélvico se utilicen las radiografías inlet y outlet de la pelvis para lograr una mejor visualización3. La presencia de una visión tipo inlet paradójica en la radiografía AP de pelvis es altamente sugerente de disociación espino pélvica4. Otros signos asociados que deben hacernos sospechar una fractura sacra en las radiografías simples son la fractura de las apófisis transversas de L4 o L5, la rotura anterior del anillo pélvico y el signo del escalón3. Se reconocen distintos tipos de DEP. La clasificación de Roy Camille modificada por Vognsen y Lebach reconoce cuatro tipos2-5: Tipo I: Angulación sin traslación Tipo II: Angulación y traslación Tipo III: Traslación completa Tipo IV: Fractura por estallido del sacro En cuanto al tratamiento, las recomendaciones terapéuticas varían mucho en la literatura5. Hay evidencias clínicas que soportan tanto el tratamiento quirúrgico como el ortopédico4. Algunas de estas discrepancias radican en el hecho de que el 80% de los pacientes con lesión neurológica al momento de diagnóstico se recuperan independiente de si se realiza o no una 205

descompresión quirúrgica2,4. Sin embargo, Schildhauer et al.2 afirman que la descompresión amplia a nivel sacro mejora la evolución neurológica de los pacientes y además permite mejores correcciones de la deformidad. Nosotros consideramos que puede ser recomendable descomprimir solo a los pacientes que han progresado en su compromiso neurológico. Además existe poco consenso para definir la inestabilidad sacra y criterios poco claros para fracturas en riesgo de sufrir desplazamiento. La mayoría de los autores está de acuerdo en definir como lesión inestable un desplazamiento posterior mayor a 1 cm. (como nuestro caso)4. Nosotros pensamos que la estabilización quirúrgica precoz es recomendable en pacientes con lesiones inestables para prevenir la aparición o progresión del daño neurológico y facilitar la rehabilitación y cuidado del paciente minimizando el riesgo de desplazamiento de la fractura. Las opciones quirúrgicas propuestas van desde la fijación in situ con tornillos sacroilíacos percutáneos6 hasta la cirugía abierta con descompresión y fijación lumbopélvica2. La fijación lumbopélvica ofrece mayor resistencia mecánica que los tornillos sacroilíacos. La fijación triangular (tornillo sacroilíaco y fijación lumbopélvica) sería la fijación más estable según los estudios in vitro, y se recomendaría su uso en las fracturas con importante conminución o inestabilidad. La DEP es una entidad poco frecuente que presenta un desafío para el equipo tratante ya que es difícil de diagnosticar requiriendo un alto índice de sospecha. Además la gran variedad de lesiones del sacro sumado a la escasa literatura, criterios poco claros y tratamientos controvertidos hacen de esta una lesión que debe analizarse de manera independiente para decidir su tratamiento según el compromiso neurológico y el grado de desplazamiento.

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Figura 3: Radiografía anteroposterior de pelvis postoperatoria que muestra fijación lumbopélvica con tornillos de L5, S1 e iliacos tipo Gaslveston.

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BIBLIOGRAFIA 1. Vresilovic EJ, Mehta S, Placide R, Milam RA 4th. Traumatic spondylopelvic dissociation. A report of two cases. J Bone Joint Surg Am, 2005 May;87(5):1098103. 2. Schildhauer TA, Bellabarba C, Nork SE, Barei DP, Routt ML Jr, Chapman Jr. Decompression and lumbopelvic fixation for sacral fracture-dislocations with spino-pelvic dissociation. J Orthop Trauma 2006;20(7):447-57. 3. Mehta S, Auerbach JD, Born CT, Chin KR. Sacral Fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2006;14(12):656-665. 4. Kuklo TR, Potter BK, Ludwig SC, Anderson PA, Lindsey RW, Vaccaro AR. Radiographic measurement techniques for sacral fractures consensus statement of the Spine Trauma Study Group. Spine. 2006;20;31(9):1047-55. 5. Bellabarba C, Schildhauer TA, Vaccaro AR, Chapman Jr. Complications associated with surgical stabilization of high-grade sacral fracture dislocations with spino-pelvic instability. Spine 2006;15:31(11 Suppl):S80-8; discussion S104. 6. Nork SE, Jones CB, Harding SP, Mirza SK, Routt ML Jr. Percutaneous stabilization of U-shaped sacral fractures using iliosacral screws: technique and early results. J Orthop Trauma 2001 May;15(4):238-46.

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DESPLAZAMIENTO ROTATORIO ATLOAXOIDEO Martha Hernández Gálvez1 Guido Alfonso Díaz Ortega2

Hospital de Niños Baca Ortiz 1 Jefe del Servicio Traumatología y Ortopedia Hospital de Niños Baca Ortiz. 2 Médico egresado Postgrado de Ortopedia y Traumatología de la Universidad Central del Ecuador .

Quito, Ecuador e-mail: [email protected] 209

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DESPLAZAMIENTO ROTATORIO ATLOAXOIDEO

CASO CLINICO a. Anamnesis: Atendida en el Hospital de Niños Baca Ortiz de la ciudad de Quito, Ecuador. Paciente de sexo femenino de 9 años de edad, nacida y residente en Quito, escolar, mestiza. Paciente que hace aproximadamente 1 año mientras practicaba gimnasia (rol y media luna), presenta dolor moderado en cuello con limitación de la movilidad lateral, dicha limitación progresivamente se hace permanente con desviación de la cabeza hacia lateral, fue llevada a varios médicos quienes indicaban el uso de analgésicos y relajantes musculares, sin mejoría, luego de casi 11 meses de consultas y tratamientos empíricos, acude a esta casa de salud. b. Examen físico: Se observa paciente lúcida, conciente, orientada, normocefalica, cabello de implantación normal, cuello restricción de la movilidad lateral hacia la izquierda, extensión limitada, flexión conservada, se observa contractura de músculo esternocleidomastoideo derecho, neurología cervical conservada. Tórax: simétrico, expansibilidad conservada, corazón: ruidos cardíacos rítmicos, abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpación, región dorso lumbar: normal, extremidades superiores: tono y fuerza muscular conservadas, neurología conservada, extremidades inferiores: tono y fuerza muscular conservado.

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c. Exámenes Complementarios: Se realiza TAC al ingreso (figura 1 a, b y c). d. Diagnóstico: Desplazamiento Rotatorio Atloaxoideo Tipo II. e. Tratamiento: Colocación de Halo cefálico y tracción progresiva de 3 a 5 kg, liberación de musculo esternocleideomastoideo, colocación de halo chaleco por 9 meses y finalmente, colocación de collar cervical rígido por 3 meses. f. Evolución: Luego de presentar caso clínico en staff médico de Traumatología realizamos la colocación de halo cefálico con tracción inicial de 3kg, para lo cual estuvo en reposo absoluto y con tracción del halo que llegó a ser de 5kg al 10mo día postoperatorio, después al vigésimo día de hospitalización se realiza liberación de partes blandas donde se libera la inserción del esternocleidomastoideo con resultados favorables. A los 28 días del ingreso se coloca halo-chaleco definitivo a fin de controlar el desplazamiento rotatorio (figura 2) y además se toma TAC con resultados favorables (figura 3). El control tomográfico a los 9 meses demostró resolución completa del cuadro clínico (figura 4) por lo que se retiró halo-chaleco y se coloco collar cervical rígido por 3 meses más.

DISCUSIÓN Nuestro caso clínico resulta muy importante debido al tiempo de evolución de la enfermedad, ya que luego de un año de presentarse esta patología, el paciente acude a nuestro hospital, y con el tratamiento ortopédico instaurado, sin llegar a la estabilización quirúrgica, se pudo resolver sin complicaciones. Como es de conocimiento, la articulación atloaxoidea posee una amplia variación en la configuración de su anatomía, sobre todo en sus caras laterales. El atlas se desarrolla de 3 centros de osificación, uno para cada masa lateral y uno para el cuerpo el cual no aparece sino hasta el 1er año de edad1, la unión de los arcos posteriores se produce a los 3 o 4 años de edad, pero las masas laterales no se fusionan hasta los 7 años de edad2. El axis es una vértebra de transición, efectivamente la parte supe212

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Figura 1

A

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Figura 2

A

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Figura 3

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Figura 4

A

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rior es similar a la estructura del atlas. La presencia de un niño con tortícolis dolorosa puede hacer sospechar una luxación atloaxoidea, la misma que se produce por un movimiento de flexión y rotación, y por lo regular no son luxaciones puras pues con mucha frecuencia se lesionan también las apófisis articulares. La luxación puede ser de un lado o unilateral o de los dos o bilateral. Cuando es unilateral, se ve desde el punto de vista radiográfico un ligero desplazamiento de la vértebra superior sobre la inferior en la radiografía lateral. En una radiografía anteroposterior, se puede ver una ligera rotación de las apófisis espinosas sobre todo si esta es bien centrada. Por lo regular este desplazamiento no es más de un tercio del diámetro anteroposterior del cuerpo vertebral. Si sobrepasa la mitad, están entonces afectadas las articulaciones posteriores. Los niños muestran un aspecto de “gallo Robin”, con la cabeza inclinada hacia delante y rotada hacia el lado contrario a la luxación3. Las radiografías muestran asimetría de las masas laterales en la proyección con la boca abierta. Se puede apreciar un signo de parpadeo, que se debe a un solapamiento de la articulación C1-C2 en un lado con presencia de una articulación alineada con normalidad en el lado contrario. La TAC dinámica es el mejor método para confirmar este cuadro. Fielding y Hawkins presentaron la clasificación más empleada para estas lesiones4. Las luxaciones de tipo I son lesiones puras por rotación. Las de tipo II incluyen tanto una mala alineación rotatoria como un desplazamiento anterior del atlas inferior a 3-5mm, lo que indica una deficiencia leve del ligamento transverso. Las lesiones de tipo III combinan la subluxación rotatoria con más de 5mm de desplazamiento e indican una deficiencia completa del ligamento transverso. Las lesiones de tipo IV muestran una mala alineación rotatoria y un desplazamiento posterior. Hay que anotar que el ligamento transverso es el principal ligamento que estabiliza la articulación atloaxoidea. La insuficiencia del ligamento transverso con posterior inestabilidad de C1-C2 se sospecha si el espacio entre el atlas y la odontoides es superior a 3.5mm en adultos y 5mm en niños en las radiografías laterales. Sin embargo, las radiografías simples suelen resultar inadecuadas para valorar una posible lesión del ligamento transverso y a menudo se necesita una combinación de RM, TAC y radiografías dinámicas para valorar el tipo y la extensión de la lesión. El tratamiento conservador de la subluxación rotatoria atloaxoidea en los niños, es más eficaz cuando se inicia de forma precoz. La mayor parte de los niños que tienen síntomas desde hace menos de una semana mejoran con un collarín cervical blando y observación estrecha. Cuando los 214

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síntomas lleven ya 2 - 4 semanas, el ingreso hospitalario y la tracción con un reposacabezas puede resultar útil en general para conseguir la reducción. En los pacientes que consultan 1 mes después de producirse la subluxación se puede iniciar la tracción del cráneo, que se mantiene durante 3 semanas como máximo. La tracción inicial debe ser 3.2 kg y se va incrementando de forma gradual hasta 6.8 kg. si la tracción no consigue reducir la deformidad, se recomienda reducción abierta y la artrodesis C1-C25 . Se han descrito muchos métodos para conseguir la artrodesis del complejo C1-C2, incluida la técnica de Gallie, la de Brooks, los tornillos transarticulares C1-C2 complementados con una artrodesis posterior y el dispositivo con tornillos entre la masa lateral de C1 y el pedículo de C2 (o interlaminares). El uso de tornillos transarticulares y dispositivos tornillo-barra consigue una fijación suficiente para evitar la necesidad de inmovilización con halo chaleco postoperatorio. Los otros métodos de estabilizar C1-C2 pueden ser lo bastante rígidos como para permitir la movilización con un collarín rígido o pueden necesitar un halo chaleco para complementar la fijación, sobre todo si resulta difícil conseguir la reducción o la calidad del hueso es mala. Si costó conseguir la reducción, puede ser necesaria la inmovilización con halo chaleco. En la mayor parte de los casos resulta adecuado un collarín cervical rígido. La técnica de colocación del Halo debe ser rigurosa. Es importante para el éxito del tratamiento con este dispositivo el dedicar el tiempo preciso de información al paciente. La aplicación del Halo debe realizarse en quirófano, con monitorización del paciente y sedación en los casos necesarios, bajo control por anestesiólogo. Consideramos muy importante la asepsia y rasurado suficiente del cuero cabelludo y la aplicación de los tornillos craneales en máximas condiciones de esterilidad. La reducción se lleva a efecto con movilizaciones manuales, guiadas con control radioscópico y una vez conseguida se procede a la inmovilización definitiva del dispositivo. A las 24 y 48 horas deben de ajustarse todos los elementos mecánicos del Halo y la asepsia ulterior, a lo largo de los dos o tres meses de duración del tratamiento, según evolución, se llevará de manera rigurosa tres veces al día. A las 24 horas de aplicación del Halo el paciente es ambulante y su permanencia en clínica dependerá de su adaptación al equipo y ayuda familiar suplementaria. Antes de la retirada del Halo, (unos sesenta / ochenta días) se realizan estudios con Tomografía o TAC para descartar complicaciones de subluxación o reluxación articular. En general se acepta que el halo chaleco consigue la inmovilización más rígida de la columna cervical entre todas las ortesis utilizadas en la actualidad6. 215

BIBLIOGRAFIA 1. Sullivan JA: Fractures of the spine in children, in Green NE, Swiontkowski MF (eds): Skeletal Trauma in Children. Philadelphia: WB Saunders, 1994, vol 3, pp 283-306. 2. Ogden JA: Radiology of postnatal skeletal development: XI. The first cervical vertebra. Skeletal Radiol 1984;2:12-20. 3. Ogden JA: Radiology of postnatal skeletal development: XII. The second cervical vertebra. Skeletal Radiol 1984;12:169-177. 4. Rothman-Simeone, LA COLUMNA, 5ta. Edición, volumen II, editorial Elsevier-Saunders, España, 2007, pag. 1086-1087. 5. Fielding JW, Hawkins RJ: Atlanto-axial rotatory fixation. (Fixed rotatory subluxation of the atlanto-axial joint). J Bone Joint Surg Am 1977;59:37-44. 6. Phillips WA, Hensinger RN: The management of rotatory atlantoaxial subluxations in children. J Bone Joint Surg Am 1989;71: 664-668.

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR POR BALA Alvaro Silva G. Paulina De La Fuente D. Manuel Valencia C. Javier Del Río A.

Hospital Clínico Mutual de Seguridad C.Ch.C.

Santiago de Chile e-mail: [email protected] 217

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR POR BALA

CASO CLINICO a. Anamnesis: Mujer de 62 años que se encontraba en local comercial cuando es asaltada recibiendo impacto por bala en región cervical. b. Examen físico: Al ingreso destaca herida de bala en región suboccipital derecha sin otras lesiones asociadas. En el examen neurológico presenta fuerza M4 de EESS y no moviliza EEII ya que refiere dolor de éstas. Además con hipoestesia leve en EEII. ROT presentes en las 4 extremidades. c. Exámenes complementarios: Se realiza estudio imagenológico de columna cervical que muestra fractura del arco posterior de C6-C7 con ocupación de más del 50% del canal medular. Se observa proyectil intracanal distal a la fractura (figuras 1 y 2). d. Diagnóstico: Traumatismo raquimedular cervical por bala. e. Tratamiento: Se inicia profilaxis antitetánica, antibiótica (cefazolina-gentamicina) y protocolo NASCIS I. 219

Figura 1: Radiografías AP y lateral de columna cervical que muestran proyectil intracanal a nivel de C6-C7.

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f. Evolución: Evoluciona con compromiso motor progresivo, y transcurrida una hora desde el ingreso presenta tetraparesia nivel C8 M0. Se decide llevar a pabellón para cirugía de urgencia realizándose abordaje posterior y laminectomía (figura 3). Se observa rotura dural en la zona derecha. Se explora herida y se extrae bala. No se realiza artrodesis por indemnidad del disco y de articulaciones cigoapofisirias. En el postoperatorio inmediato evoluciona sin complicaciones neurológicas y con recuperación parcial de la función motora con hemiparesia de EESS derecha M2-3 nivel C8, hemiparesia de EEII derecha M1-2 y recuperación del control esfinteriano. Al mes de evolución se verifica estabilidad de columna cervical con radiografías dinámicas (figura 4).

DISCUSION El TRM por bala es una lesión que ha ido en incremento debido al aumento de prácticas criminales y/o militares en la sociedad. Se estima que los actos de violencia corresponden la tercera causa de lesión medular (luego de los accidentes automovilísticos y caídas de altura) siendo las heridas por bala responsables de la mayoría de estas lesiones. Representan un 13 a 17% de todas las lesiones medulares1,2. Se presentan generalmente en varones de 15-34 años1 y ocurren con mayor frecuencia en la región torácica (50%), luego lumbar (30%) y cervical (20%)3,4. Aproximadamente un 75% cursa con paraplejia y el 53% con lesión completa, presentando una mortalidad de 1-5%5. El daño neurológico está dado no solo por el trauma directo de la bala, si no que también por elementos como fragmentos óseos, disco intervertebral expulsado hacia el canal, hematoma compresivo, fuerza expansiva de la bala y lesión vasos sanguíneos. El enfrentamiento inicial de estas lesiones debe estar enmarcado en el manejo general del trauma. 221

Se estima que un 30% de los pacientes tiene más de una herida por bala y que el 55-80% presenta lesiones asociadas siendo las complicaciones más comunes el hemoneumotórax, perforación gástrica o intestinal, lesión de vísceras sólidas, fractura de extremidades y/o lesión neurológica periférica5. Solo una vez que el paciente ha sido estabilizado se debe evaluar la lesión espinal, requiriéndose de un examen neurológico completo y detallado. El estudio imagenológico se inicia con radiografías AP y lateral de la zona afectada para identificar fragmentos de bala y posibles fracturas. Esto debe ser seguido de un scanner (estudio de elección) que permite precisar la localización del proyectil1,3. Si bien la RNM es mejor para detectar lesión de partes blandas, su uso es controvertido debido a la posible migración de fragmentos de bala y eventual deterioro neurológico. Sin embargo no hay evidencia suficiente que apoye este hecho1,6. En cuanto al tratamiento, se debe iniciar un esquema agresivo con profilaxis antitetánica y antibióticos de amplio espectro. Se recomienda profilaxis por un mínimo de 48-72 horas en lesiones sin perforación de vísceras y de 7-14 días en las con perforación de éstas2,6. El rol de los corticoides es discutido. Generalmente se recomiendan en lesiones de menos de 8 horas, sin embargo la mayoría de los estudios muestran que no producen ninguna mejoría clínica y que se asocian a mayor riesgo de infecciones y complicaciones gastrointestinales. Es por esto que muchos autores no recomiendan su uso este tipo de lesiones2,3,6. La indicación de cirugía depende principalmente de cuatro factores; el estado neurológico, la estabilidad espinal, la localización de la bala y el nivel de la lesión. El deterioro neurológico progresivo o la aparición de nuevos déficits es una de las principales indicaciones de cirugía, ya que se ha observado mejoría clínica en los pacientes intervenidos cuando hay compresión directa de la médula. 222

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Figura 2: Tomografía axial computarizada de columna cervical. 2A: Corte sagital en que se observa proyectil intracanal a nivel de C6-C7. 2B: Corte axial en que se observa fractura del arco posterior de C6-C7 con proyectil intracanal con ocupación >50%.

223

Figura 3: 3A: Tomografía axial computarizada de columna cervical realizada luego del procedimiento quirúrgico en que se observa laminectomía y remoción del proyectil intracanal. 3B: Radiografías dinámicas que muestran estabilidad de columna cervical.

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En casos en que el trauma medular fue producto de una lesión directa por la bala se han observado resultados insatisfactorios luego de la cirugía1,2. En el caso de nuestra paciente el compromiso neurológico progresivo hizo necesaria la resolución quirúrgica, observándose mejoría clínica en el postoperatorio inmediato. En cuanto a descompresión en lesiones completas no se ha observado diferencia entre los pacientes que fueron operados versus los que no lo fueron, a diferencia de los pacientes con lesión incompleta en los que sí se ha visto cierta mejoría2. Pese a esto, la evidencia no apoya el retiro de la bala en pacientes con TRM basado en si son lesiones completas o incompletas3. La cirugía también puede estar indicada si existe evidencia de inestabilidad espinal, sin embargo en la mayoría de los TRM por bala la lesión es estable y la estabilización es raramente requerida6. En cuanto a la localización de la bala, se ha observado mejoría clínica luego de descompresión en lesiones entre T12-L4. Sin embargo no se ha visto mejoría significativa con la intervención quirúrgica en otros niveles de la columna2. Otros estudios indican que la laminectomía y remoción de la bala jugarían un rol importante en los niveles del cono medular y segmentos inferiores a éste. Esto se debería a la anatomía regional de la médula y la mayor susceptibilidad de ésta para lesionarse comparada con las raíces nerviosas. Es probable que las lesiones a nivel de las raíces tengan una mayor mejoría clínica luego de la descompresión debido a la mayor cantidad de raíces lumbares y sacras que podrían estar comprimidas y la potencial regeneración de los axones3. Indicaciones especiales de cirugía son la fístula de líquido cefalorraquídeo persistente, en que se recomienda laminectomía con reparación de la lesión dural debido al riesgo de meningitis2,6, y la intoxicación por plomo en que se debe iniciar tratamiento con quelantes y luego remover la bala. No es estrictamente necesario retirarla a menos que se pueda realizar de forma segura2,6. 225

En cuanto al momento óptimo para realizar cirugía, aun existe controversia entre un manejo precoz y uno tardío. Cybulski y colegas revisaron lesiones por bala en el cono medular y cauda equina sin encontrar diferencia en pacientes tratados antes de 72 horas comparado con aquellos tratados después de las 72 horas. Sin embargo se han observado tasas más altas de infecciones en pacientes en que se realizó cirugía después de 2 semanas de ocurrida la lesión6. El TRM por bala es una lesión compleja que representa un desafío para el médico tratante ya que existen criterios de manejo poco claros y tratamientos controvertidos. Sin embargo frente a un paciente con TRM por bala que evoluciona con deterioro neurológico progresivo se debería realizar descompresión quirúrgica precoz ya que diversos estudios han demostrado mejoría clínica significativa en este grupo de pacientes, como así también lo demuestra nuestro caso clínico.

BIBLIOGRAFIA 1. Mirovsky Y, Shalmon E, Blankstein A, Halperin N. Complete paraplegia following gunshot injury without direct trauma to the cord. Spine 2005;30(21):2436-2438. 2. Moon E, Kondrashov D, Hannibal M, Hsu K, Zucherman J. Gunshot wounds to the spine: literature review and report on a migratory intrathecal bullet. Am J Orthop. 2008;37(3):E47-51. 3. Kitchel SH. Current treatment of gunshot wounds to the spine. Clin Orthop Relat Res. 2003;(408):115-9. 4. Azevedo-Filho H, Martins C; Carneiro-Filho G, Azevedo R; Azevedo, F. Gunshot Wounds to the Spine: Study of 246 Patients. Neurosurg Q 2001;11:199-208 5. McKinley W, Johns J, Musgrove J. Clinical presentations, medical complications, and functional outcomes of individuals with gunshot wound-induced spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil. 1999;78(2):102-7. 6. Heary R, Sanjeev K. Treatment of Civilian Gunshot Wounds of the Spine. Techniques in Orthopaedics. 2006;21(3):205-213.

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RODILLA Sección 5

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PERDIDA DE EXTENSION ACTIVA Y SUBITA DE LA PIERNA DURANTE PERIODO DE RECUPERACION DE ARTROSCOPIA DE RODILLA Jaime Hinzpeter Cohen1 José Hun Arenas1 Felipe Reinares Silva2 Felipe Novoa Tonda2

Hospital Clínico Universidad de Chile Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología. Clínica Alemana Universidad del Desarrollo.

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Santiago de Chile e-mail: [email protected] 229

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PERDIDA DE EXTENSION ACTIVA Y SUBITA DE LA PIERNA DURANTE PERIODO DE RECUPERACION DE ARTROSCOPIA DE RODILLA

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente de 62 años, sexo femenino que consulta por impotencia funcional de rodilla derecha, aumento de volumen, dolor de carácter progresivo y sensación de bloqueo articular. Sin antecedentes traumáticos previos. La paciente posee una historia clínica en donde destaca una artroscopia de rodilla derecha efectuada hace 4 meses en la cual se realiza resección de un quiste parameniscal, además de una retinaculotomía lateral (figura 1). Dos años atrás se había realizado otra artroscopia de rodilla derecha, por un síndrome meniscal, en la cual se realizó menisectomia parcial medial- lateral. b. Examen físico: Al examinar a la paciente se constata un aumento de volumen importante, dolor a la palpación de la rodilla y especialmente en la región del tendón rotuliano, además de presentar impotencia funcional y un rango articular disminuido (0 a 60º). c. Exámenes complementarios: La radiografía de rodilla revela una osteopenia difusa, un espacio articular disminuido y una rótula alta. 231

Figura 1

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La ecografía de rodilla arroja una rotura completa en el tercio medio del tendón patelar, sección parcial de ligamento colateral medial y derrame articular importante. d. Diagnóstico: Rotura de tendón rotuliano. e. Tratamiento: Se decide intervenir quirúrgicamente con el fin de obtener mejores resultados en el proceso de rehabilitación. En el intraoperatorio se realiza una reconstrucción del tendón con autoinjerto de semitendinoso y gracilis más un cerclaje de protección, ya que los bordes de la rotura eran irreductibles (figura 2). f. Evolución: La paciente evoluciona de manera muy favorable, con mejoría notable de los rangos articulares, presentando solo dificultad para la flexión completa, a los cinco meses postcirugía, presentaba además una leve hipoestesia de la porción anterior de la rótula por lo que se decide intervenirla quirúrgicamente para extraer los materiales utilizados para el cerclaje (figura 3).

DISCUSION La rotura del mecanismo extensor de la pierna, en especial del tendón patelar es muy infrecuente, y si ocurre generalmente se asocia a una extensión brusca, con contracción enérgica del cuadriceps femoral asociado a un evento traumático o como consecuencia de microtraumas generados por actividades repetitivas. Esta relación se da especialmente en pacientes jóvenes y deportistas1. La mayor incidencia se de entre los treinta y cuarenta años de edad. Las lesiones atraumáticas se dan en pacientes que poseen patologías médicas asociadas como Lupus Eritematoso Sistémico, Artritis Reumatoide, uso de terapia esteroidal, acidosis crónica y pacientes sometidos a diálisis. Otro grupo de pacientes que sufre esta lesión son los que han sido sometidos a reconstrucción del ligamento cruzado anterior me233

diante la técnica Hueso - tendón patelar – Hueso2 y los sometidos a artroplastía total de rodilla. Las complicaciones de esta patología incluyen la pérdida completa de la extensión activa de la extremidad, limitando de forma severa las actividades de la vida diaria y laborales del paciente. Pocos son los casos en la literatura internacional en donde se describen roturas del tendón patelar de carácter atraumático y en personas sin patologías médicas asociadas3. El diagnóstico de rotura del tendón patelar se basa en tres pilares; historia, examen físico y el estudio imagenológico. Dentro de la historia clínica es importante determinar tanto los antecedentes de trauma como la condición médica del paciente. Cuando se trata de una rotura atraumática, el paciente relata una historia de dolor e impotencia funcional que generalmente se asocia a algún evento traumático leve, pero este es claramente desproporcionado al grado de lesión que origina. Al examinar al paciente lo encontramos con una clara limitación de la extensión de la pierna en relación a la extremidad contralateral, y generalmente esta es dolorosa. Es importante descartar otras causas que estén dentro del diagnóstico diferencial de una Rodilla Aguda. El examen imagenológico de elección es la radiografía lateral de rodilla, en donde se ve una Patela Alta (para esto se utiliza el índice de Insall-Salvati)4. Con respecto al tratamiento, este es siempre quirúrgico y va a depender de si se trata de una lesión aguda o crónica. En caso de lesión aguda, tiene buenos resultados la sutura Termino – Terminal con cerclaje de refuerzo, entre más precoz el tratamiento más eficaz es la intervención5. En el caso de una lesión crónica no hay protocolos de tratamiento ni de rehabilitación, lo cual es una dificultad. La reconstrucción con injerto de tendón Semitendinoso - Gracilis, restablece de manera eficaz la estabilidad del mecanismo extensor. 234

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Figura 2

Figura 3

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Este se puede complementar con un cerclaje para favorecer la correcta fijación del injerto. La artroscopia de rodilla es un procedimiento quirúrgico frecuente, pero como cualquiera, no está exento de complicaciones. La rotura del mecanismo extensor de la pierna no está descrita como una complicación de este procedimiento, salvo cuando se obtienen injertos a partir de éste para la reconstrucción de ligamento cruzado anterior, por ejemplo. Estudios histológicos plantean que las roturas tendíneas espontáneas se deben generalmente a cambios degenerativos subclínicos, los cuales determinan una menor resistencia a la tensión6, esto, sumado al concepto de microtraumas, determinó un estado de debilidad del mecanismo extensor y en especial del tendón patelar. En el caso presentado, es posible encontrar múltiples factores que pudieron haber determinado la lesión de mecanismo extensor. Por una parte tenemos la edad de la paciente, el antecedente de inmovilidad debido a las intervenciones previas (dos artroscopias de la misma rodilla) y el componente de atrofia de los mecanismos dinámicos de estabilidad de la articulación (atrofia de cuadriceps femoral y otros). Posterior a la reparación del mecanismo extensor, la paciente evoluciona de manera muy favorable en el corto plazo, debido al intenso esquema kinésico indicado. Son escasos los reportes de casos debidos a esta patología en la literatura y en particularmente en Latinoamérica. Nuestro reporte es un aporte para la literatura internacional.

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BIBLIOGRAFIA 1. Kuechle DK, Stuart MJ: Isolated rupture in patellar tendon in athletes. Am J Sports Med 1994;22:692-95. 2. JJ Bonamo, RM Krinick and AA Sporn, Rupture of the patellar ligament after use of its central third for anterior cruciate reconstruction. A report of two cases, J. Bone Joint Surg Am 1984; 66:1294-1297. 3. Rose PS, Frassica FJ: Atraumatic bilateral patellar tendon rupture, A case report and review of the literature. J Bone Joint Surg Am 2001 Sep; 83(9):1382-6. 4. lnsall, Salvati E: Patella position in the normal knee joint. Radiology 1971;101:101-04. 5. Greis PE, Holmstrom MC, Lahav A. Surgical treatment options for patellar tendon rupture. Part I. Acute. Orthopedics 2005;28:672-9. 6. Kannus P, Józsa L. Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg Am 1991;73:1507-25.

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ALOINJERTO OSTEOCONDRAL UNICONDILAR CRIOCONSERVADO PARA TRATAMIENTO DE SECUELA POS-TRAUMATICA DE RODILLA Rafael Calvo ¹ David Figueroa¹ Gonzalo Espinoza1,2 Alex Vaisman1,3 Claudio Díaz4

Clínica Alemana de Santiago Hospital Clínico Mutual de Seguridad C.Ch.C. 3 Hospital Padre Hurtado 4 Residente. Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo

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ALOINJERTO OSTEOCONDRAL UNICONDILAR CRIOCONSERVADO PARA TRATAMIENTO DE SECUELA POSTRAUMATICA DE RODILLA

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente de sexo masculino, 30 años, activo, secuelado de fractura expuesta de cóndilo femoral medial (CFM) derecho. Tras la cirugía inicial pos-trauma, fue sometido a dos intentos fallidos de mosaicoplastía. Fue derivado a nuestro centro y debido a la significancia de la lesión, se decide tratamiento quirúrgico utilizando aloinjerto crioconservado de nuestro banco de huesos y tejidos. b. Examen físico: Funcionalmente tenía puntuación de 27 en escala KOOS1. Se encontraba limitado por dolor en actividades de la vida diaria y con permanente derrame articular, en ausencia de signos infecciosos. c. Exámenes complementarios: Radiografía simple y resonancia magnética de rodilla derecha demuestran lesión osteocondral que compromete la superficie de carga, mayor de 9 cm² (figura 1 y 2). No presentaba lesión de ligamentos cruzados ni del compartimento femoropatelar o lateral de la rodilla. Estudio de laboratorio para infección fue negativo. d. Diagnóstico: Lesión osteocondral postraumática cóndilo femoral medial derecho Mosaicoplastía fallida (2). 241

e. Tratamiento: La única alternativa de tratamiento para lesiones de gran tamaño y que evita el sacrificio del cóndilo sano es un aloinjerto osteocondral unicondilar2, y de acuerdo a las posibilidades en nuestro medio se utilizó alonjerto criopreservado de nuestro Banco de Huesos, tratado con descenso gradual de temperatura y glicerol como crioprotector (figura 3). Se realizó cirugía programada. Se abordó por artrotomía parapatelar medial, con resección controlada de gran parte del CFM nativo con sierra oscilante (figura 4). Se efectuó tallado del aloinjerto acorde al tamaño y forma del defecto (figura 5). Se insertó el aloinjerto y se realizó osteosíntesis con 2 tornillos de esponjosa de gran fragmento y 1 tornillo de esponjosa de pequeño fragmento, logrando macroscópicamente una adecuada congruencia. La radiografía postoperatoria demuestra morfología articular adecuada (figura 6). f. Evolución: El paciente evolucionó satisfactoriamente, sin complicaciones relacionadas al uso de aloinjerto, con buena funcionalidad de acuerdo a la escala KOOS (84 puntos) al seguimiento a 9 años.

DISCUSION El uso de aloinjerto unicondilar criopreservado en el caso presentado buenos resultados desde el punto de vista clínico, radiológico y funcional. El paciente, por su grave secuela postraumática se encontraba funcionalmente muy limitado y con un riesgo alto de someterse a cirugía artroplástica al corto plazo. Por tratarse de un paciente joven, el objetivo del manejo fue respetar la mayor proporción de la articulación nativa sana y mantener una anatomía funcionalmente adecuada para devolverlo a una actividad normal y sin dolor, lo que se cumplió cabalmente. Los expertos internacionales3 y la AAOS4,5, recomiendan el uso de aloinjertos para lesiones condrales de espesor completo mayores de 8cm², por sobre otras alternativas terapéuticas. Dentro de ésta, existen dos modalidades: aloinjerto osteocondral fresco (AOF)6 y aloinjerto osteocondral criopreservado (AOC) . El protocolo de AOC en nuestro centro incluye injertos de do242

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Figura 1

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Figura 3

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Figura 5

Figura 6

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nante cadáver, menores de 30 años, refrigerados con descenso gradual de la temperatura 1-2º C /minuto, utilizando glicerol como crioprotector, mantenidos a -80ºC. Las mayores discusiones acerca de la superioridad de una u otra están circunscritas principalmente a la disponibilidad de injertos, la viabilidad celular7 y la potencial transmisión de enfermedades8. Los reportes internacionales en lesiones condrales sintomáticas demuestran muy buenos resultados con AOF9,10, alternativa no disponible en nuestro medio. En cuanto a uso de AOC en secuelas post trauma no existe evidencia clínica categórica, sin embargo se ha demostrado que las propiedades biomecánicas de los injertos preservados por menos 4 años permanecen sin deterioro11. En resumen, los AOC para tratar lesiones unicondilares femorales post traumáticas en nuestro medio es válida, reproducible y de acuerdo a este caso muy satisfactoria.

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BIBLIOGRAFIA 1. Roos EM, Roos HP, Lohmander LS, Ekdahl C, Beynnon BD. Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)--development of a self-administered outcome measure. J Orthop Sports Phys Ther. 1998 ;28(2):88-96. 2. Muscolo DL, Ayerza MA, Aponte-Tinao LA, Abalo E, Farfalli G. Unicondylar osteoarticular allografts of the knee. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(10):2137-42. 3. Williams, RJ III and Brophy RH. Decision making in cartilage repair procedures en Williams, RJ III (Editor). Cartilage repair strategies. Humana Press 2007, p 37-53. 4. Brown JE, Branch TP: Surgical alternatives for treatment of articular cartilage lesions. J Am Acad Orthop Surg 2000;8:180-189. 5. Casey KM, Bugbee W. Nonarthroplasty treatment of the knee en Lieberman JR (Editor). Comprehensive Orthopaedic Review. Rosemont, IL. AAOS 2009, p 10111016. 6. Tomford WW, Springfield DS, Mankin HJ. Fresh and frozen articular cartilage allografts. Orthopedics. 1992;15(10):1183-8. 7. Acosta CA, Izal I, Ripalda P, Forriol F. Cell viability and protein composition in cryopreserved cartilage. Clin Orthop Relat Res. 2007;460:234-9. 8. Tomford WW. Transmission of disease through transplantation of musculoskeletal allografts. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(11):1742-54. 9. LaPrade RF, Botker J, Herzog M, Agel J Refrigerated osteoarticular allografts to treat articular cartilage defects of the femoral condyles. A prospective outcomes study. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(4):805-11. 10. Williams RJ 3rd, Ranawat AS, Potter HG, Carter T, Warren RF. Fresh stored allografts for the treatment of osteochondral defects of the knee. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(4):718-26. 11. Rozen B, Brosh T, Salai M, Herman A, Dudkiewicz I. The effects of prolonged deep freezing on the biomechanical properties of osteochondral allografts. Cell Tissue Bank. 2009;10(1):27-31. .

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LUXACION BILATERAL DE RODILLAS Gonzalo Espinoza L.1,2 Felipe Novoa T.3 Felipe Reinares S.3

Hospital Clínico Mutual de Seguridad C.Ch.C. 2 Clínica Alemana de Santiago 3 Residente. Facultad de Medicina. Clínica AlemanaUniversidad del Desarrollo

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LUXACION BILATERAL DE RODILLAS

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente hombre de 38 años, previamente sano, que es atropellado por un automóvil en Diciembre de 1993, recibiendo impacto en extremidades inferiores, superiores y región abdominal. Recibe primera atención en servicio de urgencia de Coquimbo, siendo trasladado a Hospital Mutual Santiago a las 72 horas de evolución. b. Examen físico: Peso 105 Kg. Al ingreso en urgencia se objetiva hemodinámicamente estable, Glasgow 15. En extremidades superiores se evidenció deformidad, dolor e impotencia funcional de hombro derecho y evidente luxofractura expuesta de muñeca izquierda. En extremidades inferiores se evidenció en ambas rodillas inestabilidad anteroposterior y lateromedial. En rodilla derecha se observó una herida de 3 cm. en comunicación con la articulación. El examen neurológico de extremidades inferiores demostró paresia de extensores de ambos tobillos. c. Exámenes complementarios: Radiografía de hombro derecho: luxación anterior de hombro derecho. Radiografía muñeca izquierda: luxofractura de muñeca. 251

Figura 1

Figura 2

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Radiografía de rodilla derecha: rodilla subluxada con aumento del espacio femorotibial (figura 1). Radiografía de rodilla izquierda: reducida sin lesión ósea. Resonancia magnética rodilla derecha: rotura LCA, LCP, LCM y complejo posterolateral (figura 2). Resonancia magnética rodilla izquierda: rotura LCA, LCP y complejo posterolateral (figura 3). Angio-TAC de extremidades inferiores: sin lesión vascular . d. Diagnóstico: 1. Luxación expuesta rodilla derecha grado IV Schenck. 2. Luxación rodilla izquierda grado III L Schenck. 3. Lesión completa bilateral de nervio ciático poplíteo externo . 4. Luxación hombro derecho. 5. Luxofractura expuesta muñeca izquierda. 6. Contusión abdominal cerrada. e. Tratamiento: En urgencia el día del accidente 19 de Diciembre 2003, se efectúa aseo quirúrgico de luxación de rodilla derecha, la que se encontraba reducida y aseo quirúrgico más reducción de luxofractura de muñeca izquierda. Se inmovilizan ambas lesiones con fijador externo. Fue reducida la luxación de hombro derecho. Posteriormente es trasladado a Santiago a Hospital Mutual. Al ingreso a este centro se efectúa Angio-TAC de extremidades inferiores que confirma indemnidad vascular. A los 11 días de evolución se realiza reconstrucción posterolateral de rodilla izquierda con autoinjerto de cuadriceps (figura 4). La rodilla derecha se mantiene inmovilizada con tutor externo por persistir daño de partes blandas secundario a lesión expuesta. A los 2 meses de evolución se efectúa reconstrucción simultánea de LCP con aloinjerto de Aquiles y LCA con aloinjerto HTH (figura 5). En ese mismo procedimiento se retira el tutor externo de rodilla derecha y se instala ortesis de rodilla. 253

En muñeca izquierda se efectuó carpectomía de la primera fila del carpo a los seis meses de evolución. Después de 11 meses de evolución con tratamiento ortopédico de luxación de rodilla derecha, por persistir gran inestabilidad anteroposterior y mediolateral de rodilla, se decide instalar una prótesis de rodilla tipo bisagra (Finn, Biomet) de superficie. f. Evolución: Actualmente a 5 años 6 meses de evolución, el paciente se encuentra trabajando, con actividad de mediano esfuerzo y sin ayuda de elementos externos. En la rodilla derecha donde se instaló una prótesis total de rodilla, presenta rangos de movilidad de 0º - 110º, estable, sin dolor y sin signos de aflojamiento radiológico. La rodilla izquierda tiene rangos de movilidad de 0º-120º, cajón anterior y posterior negativo y bostezo lateral positivo a 30º, sin dolor.

DISCUSION La luxación de rodilla es una lesión poco frecuente, 1,2 % de todas las lesiones traumáticas ortopédicas. Menos frecuente es la presentación bilateral, (encontramos solo 2 publicaciones al respecto1,2) y la presentación como luxación expuesta (5% de todas las luxaciones de rodilla). Esto obviamente genera un desafío para decidir su tratamiento. Un 30% de las luxaciones de rodilla por alta energía presentan lesión vascular, que en nuestro paciente afortunadamente no se presentó. El examen de angio-TAC fue normal. La lesión neurológica se presenta en un 25% de las luxaciones por alta energía. Nuestro paciente presentó una lesión completa bilateral de CPE que recuperó espontáneamente en ambas extremidades a los 6 meses de evolución, persistiendo solo paresia del extensor del hallux en extremidad inferior derecha. 254

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Figura 3

Figura 4 255

Figura 5

Figura 6

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En relación al tiempo quirúrgico, las publicaciones recientes estiman que la mejor opción es reparar y reconstruir dentro de las primeras 2 semanas de evolución3 . En nuestro paciente por persistencia del daño de partes blandas a las 2 semanas de evolución, optamos por mantener la inmovilización con fijador externo de la rodilla derecha. En la rodilla izquierda por no disponer de aloinjertos en primeras semanas de evolución optamos por la reconstrucción en 2 tiempos. Primero se efectuó reconstrucción de esquina posterolateral con autoinjerto de cuadriceps y en segundo tiempo a los 2 meses de evolución reconstrucción simultánea con aloinjerto HTH para LCA y aloinjerto Aquiles para LCP. En el caso de la luxación expuesta de rodilla derecha, por persistir gran inestabilidad en todos los planos a los 11 meses de evolución, optamos por una prótesis total de rodilla con sistema de bisagra (figura 6). En la revisión de la literatura existe poca información al respecto, Wright4 en 18 pacientes con luxación expuesta de rodilla, describe 3 amputaciones sobre rodilla ,1 artrodesis de rodilla y una prótesis total de rodilla. Según nuestro conocimiento solo existen otros 2 artículos que hacen referencia a prótesis total de rodilla en secuela de luxación de rodilla. Petrie5 con reporte de 2 casos y Liporace6 con reporte de 1 caso.

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BIBLIOGRAFIA 1. Yoshino M, Watanabe N, Fukuda Y, Fujita N, Kobayashi M. Complete dislocation of bilateral knees. J Orthop Sci 2007;12:303-307. 2. Ozkan C , Kalaci A , Tan I , Sarpel Y . Bilateral dislocation of the knee with rupture of both patellar tendons. A case report. The Knee 2006;13:333-336. 3. Harner CD , Waltrip RL , Benett CH , Francis KA , Cole B . Surgical management of knee dislocations . J Bone Joint Surg (Am) 2004;86:262-273. 4. Wright D , Covery DC , Born C , Sadisivan K . Open dislocation of the knee. J Orthop Trauma 1995;9:135-140. 5. Petrie RS , Trousdale RT , Cabanela ME . Total knee arthroplasty for chronic posterior knee dislocation. Report of two cases with technical considerations. J Arthroplasty 2000;15:380-386. 6. Liporace F , Hommen JP , Su E . Semiconstrained knee arthroplasty in the setting of a chronic knee dislocation. A case report. J Orthop Trauma 2006;20(4):286-288.

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SINDROME DE FRICCION DE LA BANDA ILIOTIBIAL EN TRIATLETA DE ELITE: CONSIDERACIONES ESPECIALES Fernando Radice D. Juan Edo. Mönckeberg D. Vicente Gutiérrez Miguel Pinedo

Clínica Las Condes

Santiago de Chile e-mail: [email protected] 259

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SINDROME DE FRICCION DE LA BANDA ILIOTIBIAL EN TRIATLETA DE ELITE: CONSIDERACIONES ESPECIALES

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente de 22 años, triatleta profesional, clasificado recientemente para el Ironman de Brasil (3,8 km. natación/ 180 km. bicicleta/ 42 km. carrera). Refiere dolor de 18 meses de evolución, localizado en epicóndilo externo de rodilla derecha de aparición progresiva durante la carrera. Empeoramiento sintomático con la insistencia en carrera y desaparición de las molestias con el abandono de la misma y el reposo. Durante el entrenamiento de carrera refiere inicio de dolor a los 15 minutos de iniciada, generándole limitación parcial. b. Examen físico: En el examen físico no presenta derrame articular. La rodilla es estable. Signos meniscales (-). Presenta dolor a la palpación de la banda iliotibial 2 cm superior a epicóndilo femoral. Test Noble (++), Test de Ober y Test de Thomas negativos. Sin déficit musculatura abductora de cadera. Estudio de patrón de carrera normal. Umbral láctico adecuado. Plan de entrenamiento adecuado. d. Diagnóstico: Síndrome de fricción de la banda iliotibial (SFBI). e. Tratamiento: El paciente recibió tratamiento conservador durante 18 meses en base a 261

Figura 1. Corte transversal de RM en T2 en que se observan signos inflamatorios en relación a la inserción de la banda iliotibial en epicóndilo.

Figura 2. Mediante miniopen se incide la banda iliotibial.

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kinesioterapia buscando equilibrio y propiocepción, elongación de complejo tensor facia lata/banda iliotibial (TFL/BIT) y mejorar potencia abductora. Esporádicamente se le administraban antiinflamatorios no esteroidales. Recibió dos ciclos de corticosteroides los últimos 5 meses con mejoría notable aunque autolimitadas al uso del fármaco, consignándose recurrencia después de ambos ciclos. Ante la persistencia de molestias a pesar del tratamiento conservador se realiza Resonancia Magnética (RM) de rodilla izquierda que además de confirmar el diagnóstico clínico, descartó lesiones asociadas (figura 1). Por tratarse entonces de un paciente en que no estaba resultando el plan de tratamiento, no podía cambiar su actividad profesional, ni el plan de carga de trabajo diseñado, se decide realizar tratamiento quirúrgico. Se realiza una bursectomía y resección del borde posterior de la banda iliotibial mediante miniopen (figuras 2, 3 y 4). f. Evolución: El paciente ha evolucionado en forma satisfactoria, sin compromiso de herida operatoria en un principio ni en la rehabilitación. Actualmente paciente se encuentra sin molestias, entrenando normalmente.

DISCUSION El SFBI es la causa más común de dolor lateral de rodilla en corredores, con una incidencia del 22%. Esporádicamente también se puede dar en ciclistas aunque en una proporción mucho menor1. La fricción repetitiva de la banda iliotibial (BIT) en constante tensión contra el epicóndilo lateral moviéndose anteriormente con rodilla en extensión y posteriormente en flexión genera irritación de la bursa adyacente. Biomecánicamente se sabe que durante el ciclo de carrera la zona posterior de la banda iliotibial genera un pellizcamiento de la BIT contra el epicóndilo externo justo después del apoyo ipsilateral del pie, provocando la irritación bursal2,3. Entre las causas reportadas de este síndrome influyen negativamente las carreras unidireccionales, en especial aquellas con pendiente abajo (>20º), técnica inadecuada de carrera, aumento brusco de distancia y frecuencia 263

recorrida y un marcado déficit de potencia y fuerza de los músculos abductores de cadera4. Nuestro paciente si bien tenía un estudio de patrón de carrera normal, no tenía déficit de aductores, es un paciente que recorre grandes distancias unidireccionales y que estaba en preparación para un Ironman (3,8 km. natación/ 180 km. bicicleta/ 42 km. carrera), lo que significa un aumento considerable en las cargas de trabajo respecto al triatlón normal (1.5 km. natación/ 40 km. bicicleta/ 10 km. carrera). En cuanto al cuadro clínico es característico de corredores con molestias en zona externa en relación a la carrera que desaparece con el reposo. La exploración física no siempre entrega evidencias debido a que el microtrauma repetitivo está vinculado a la práctica deportiva y no al reposo que alivia las molestias. El paciente que presentamos, solamente en el último trimestre comenzó a tener hallazgos al examen físico asociados al SFBI. El diagnóstico es clínico. En casos de sospecha de lesión intraarticular, molestias recalcitrantes, que no ceden a tratamiento conservador se realizan estudios complementarios con RM, la cual además de tener una sensibilidad cercana al 95% en estos casos nos entrega información certera del estado de meniscos, ligamentos y cartílago de la rodilla. En el caso presentado, si bien el diagnóstico fue clínico, dada la evolución tórpida se realizó una RM (tal como recomienda la literatura), confirmando el diagnóstico y la ausencia de lesiones asociadas. Respecto al tratamiento, el manejo conservador tiene excelentes resultados, con reportes de 85% a 95% de buenos resultados. El tratamiento busca en una primera etapa la disminución del dolor e inflamación local con medidas habituales (RICE) y disminuyendo distancia y cargas de trabajo (umbral del dolor). A continuación y desde la primera semana se comienza con tratamiento kinésico que busca lograr equilibrio y propiocepción, elongación de complejo tensor facia lata/banda iliotibial (TFL/BIT) y mejorar la potencia abductora. La reincorporación deportiva se recomienda al realizar ejercicios de cadena cerrada y abierta con fuerza, sin dolor. El uso de corticoides sistémicos o local como medida adyuvante ofrece buenos resultados aunque rara vez como tratamiento exclusivo es curativo5. Respecto al tratamiento quirúrgico, es raro y se da casi exclusivamente en deportistas de elite, resistentes a tratamiento conservador. Las técnicas 264

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Figura 3. Se ha resecado el borde posterior de la banda iliotibial y la bursa en su interior. Se observa epicóndilo externo en 30º de flexión sin contacto con la banda iliotibial.

Figura 4. Muestra la herida operatoria de 2,8 cms. suturada.

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quirúrgicas convencionales incluyen bursectomía y resección del aspecto dorsal de la BIT mediante miniopen5. Algunos autores realizan en conjunto una elongación del complejo TFL/BIT, mediante zetaplastía y algunos han empleado técnicas endoscópicas para la bursectomía6. En general, todas otorgan buenos resultados. A nuestro paciente se le realizó una bursectomía y resección del aspecto dorsal de la BIT mediante miniopen, pues es una técnica segura, con buenos resultados sobre el 95%, no se incide la cápsula articular y es además una técnica bastante reproducible. La patología presentada es poco habitual en la práctica clínica debido a su carácter exclusivamente deportivo. Genera muchas veces retardo en el diagnóstico, pruebas complementarias innecesarias y pérdidas para el paciente. El manejo conservador otorga excelentes resultados y en forma muy ocasional se debe realizar un tratamiento quirúrgico. Debido a lo atípico, las publicaciones son tremendamente escasas, por lo que la revisión bibliográfica, indicación y la técnica quirúrgica presentada puede servir de ayuda a la comunidad científica.

BIBLIOGRAFIA 1. JMCC. Linenger. Is iliotibial band syndrome overlooked? Phys Sport Med. 1992;20:98-108. 2. M. Fredericson, A. Weir. Practical management of iliotibial band friccion syndrome in runners. Clin J Sport Med 2006;16(3):261-268. 3. Orchard JW, Fricker PA, Abud AT, Mason BR. Biomechanics of iliotibial band friction syndrome in runners. Am J Sport Med 1996;24(3):375-9. 4. S.P. Messier, D.G. Edwards, D.F. Martin. Etiology of iliotibial band friction syndrome in distance runners. Med Sci Sports Exerc. 1995;27: 951-960. 5. S. Hariri , E.T. Savidge , M.M Reinold J. Zachazewski , T.J. Gill. Treatment of recalcitrant iliotibial band friction syndrome with open iliotibial band bursectomy: indications, technique, and clinical outcomes. Am J Sport Med 2009; 37(7):1417-1424. 6. F. Michels, S. Jambou, M. Allard, P. Colombet. An arthroscopic technique to treat the iliotibial band syndrome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009 Mar;17(3):233-6.

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UN DIAGNOSTICO POCO FRECUENTE DE DOLOR CRONICO DE TOBILLO EN NIÑOS Claudia Alday Inzunza Fabián Crisosto Hidalgo Fernando Inostroza Valenzuela

Hospital Hernán Henríquez Aravena

Temuco, Novena Región e-mail: [email protected] 269

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UN DIAGNOSTICO POCO FRECUENTE DE DOLOR CRONICO DE TOBILLO EN NIÑOS

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente de sexo femenino, 11 años, con antecedente de esguince de tobillo derecho a repetición. Consulta en servicio de urgencia el 4 de septiembre de 2008, por dolor del tobillo derecho de varias semanas de evolución, tras traumatismo mínimo. Se coloca valva de yeso y se deriva a policlínico. Se evalúa una semana más tarde presentando aumento de la sintomatología. Se decide control después de fiestas patrias y nuevamente se inmoviliza con una bota de yeso. El día 23 de septiembre, la paciente refiere más dolor y signología acentuada, por lo que se hospitaliza para estudio. b. Examen físico: Paciente quejumbrosa, afebril, estable hemodinámicamente. Al examen segmentario destaca aumento de volumen discreto de tobillo derecho asociado a sensibilidad dolorosa importante a la movilización de éste y a la palpación de la cara anterior de tibia con calor local leve y sin otras alteraciones cutáneas. c. Exámenes complementarios: Hemograma, VHS y PCR normales. RX tobillo: Leve engrosamiento tercio distal cortical lateral de tibia en unión diafiso-metafisiaria coincidente con clínica (figura 1). TAC: Imagen de lesión osteolítica bien definida en tercio distal de cortical lateral de tibia sugerente de osteoma osteoide (figura 2). 271

Cintigrama óseo trifásico: Actividad osteoblástica patológica e hipervascularización anormal en tobillo y pie derechos. Hallazgos compatibles con lesión en tobillo y probable distrofia simpático refleja sobreagregada (figura 3). Resonancia Magnética: Discreto pinzamiento posterior en relación a Os Trigonum, con leve edema óseo y sinovitis. d. Diagnóstico: Distrofia Simpático Refleja Secundaria. e. Tratamiento: Se retira inmovilización e indican ejercicios de movilización del tobillo. Manejo multidisciplinario por traumatólogo, neurólogo y fisiatra. Psicoterapia. Fármacos: Amitriptilina 50 mg/día, Paracetamol 500 mgs c/8 hrs., Diclofenaco 25 mg c/ 8 hrs. f. Evolución: Paciente evoluciona con regresión progresiva de la sintomatología, logrando función normal del tobillo a los 2 meses del diagnóstico. A los 4 meses, la niña ya se encuentra realizando sus actividades habituales y el cintigrama óseo trifásico de control es normal (figura 4).

DISCUSION La distrofia simpático refleja es una entidad rara y poco diagnosticada en niños, existiendo trabajos en la literatura predominantemente en pacientes adultos. Su presentación en la edad infantil es más frecuente entre los 11 y 13 años y es mayoritariamente en el sexo femenino. Se caracteriza por dolor persistente y de gran intensidad, desproporcionado al evento gatillante asociado a alteraciones neuropáticas (disestesia, alodinia, etc.) y signos de disfunción autonómicas, siendo sí, poco frecuentes las alteraciones del tropismo1. En relación al tratamiento, éste debe ser multidisciplinario y dirigido a aliviar el dolor, movilización de la extremidad (fisioterapia intensiva) y apoyo psicológico2,3. Nos parece interesante presentar este caso pues, si bien cumple con muchas de las características clínicas de Distrofia Simpático Refleja en niños, el diag272

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Figura 1

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Figura 2

Figura 3

Figura 4

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nóstico no fue sospechado inicialmente, manejándose a la paciente con inmovilizaciones sucesivas, lo que empeoró la sintomatología1. Además, se solicitaron exámenes innecesarios y se retardó el inicio del tratamiento, factor clave para el éxito de éste3. Por otra parte, creemos que es importante realizar una anamnesis completa y dirigida a buscar factores psicológicos predisponentes, pues nuestra paciente, al ser reinterrogada, nos reveló que se encontraba con apoyo terapéutico en el colegio.

BIBLIOGRAFIA 1. A. Lotito, L. Campos, M. Días, C. Silva. Reflex sympathetic dystrophy. J. Pediatr. 2004;80(2):159-62. 2. S. Maillard, K. Davies, R. Khuchandani, P. Woo et al. Reflex Sympathetic Dystrophy: A Multidisciplinary Approach. Arthritis and Reumatism. 2004;51(2):284-90. 3. A. Lloyd-Thomas, G. Lauder. Reflex sympathetic dystrophy in children. BMJ. 1995;310:1648-49.

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XANTOMATOSIS CEREBROTENDINEA: UNA CAUSA DE AUMENTO DE VOLUMEN BILATERAL DE TENDON DE AQUILES Jorge Filippi N.1 Sebastián Irarrázaval D.1 Pilar Peredo O.2 Patricio Mellado T.3

Departamento de Ortopedia y Traumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile. 2 Departamento de Neurología. Universidad de Valparaíso, Chile. 3 Departamento de Neurología, Pontificia Universidad Católica de Chile.

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Santiago de Chile e-mail: [email protected] 277

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XANTOMATOSIS CEREBROTENDINEA: UNA CAUSA DE AUMENTO DE VOLUMEN BILATERAL DE TENDON DE AQUILES

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente hombre de 39 años, hijo único, con padres sanos, soltero y sin hijos. Presentaba antecedentes de diarrea crónica al año de vida, catarata bilateral operada a los 20 años y enfermedad psiquiátrica desde la adolescencia, catalogados de enfermedad bipolar y esquizofrenia. Ha recibido múltiples neurolépticos, carbamazepina y litio. Desde hace 5 años presentaba deterioro cognitivo progresivo, hace 6 meses se agregaron inestabilidad de la marcha, incontinencia urinaria y aumento de volumen en ambos tobillos. Debido al aumento de volumen bilateral de la región posterior de ambos tobillos consultó en Traumatología. El inicio del aumento de volumen fue insidioso, sin trauma asociado y su evolución progresiva e indolora. b. Examen físico: Al examen físico destacaba un aumento del área de sustentación asociado a espasticidad y clonus de ambas extremidades. Se evidenció también un aumento de volumen fusiforme en la región posterior de ambos tobillos, en relación a los tendones aquilianos, desde su inserción distal hasta la unión músculo-tendínea. A la palpación era indolora y de consistencia firme. La piel en la zona del aumento de volumen estaba sana y el examen articular era normal (figura 1). Se solicitó evaluación de Neurología. En el examen neurológico destacaba un paciente pueril y con apraxia ideomotora. El examen de nervios cra279

neanos era normal, presentaba una tetraparesia espástica con aumento de los reflejos osteotendíneos, clonus bilateral de extremidades inferiores y signo de Babinski bilateral. En el examen sensitivo destacaba una severa alteración de la sensibilidad postural y vibratoria. Los signos meníngeos estaban ausentes y el examen cerebeloso mostraba una severa ataxia de la marcha, requiriendo de la ayuda de dos personas para caminar y existía una dismetría leve de las 4 extremidades. El fondo de ojo era normal. c. Exámenes complementarios: Se solicitó una resonancia magnética (RM) de encéfalo y de médula espinal además de la determinación de colestanol plasmático (enviado a la Clínica Mayo en Rochester, Estados Unidos). La secuencia de FLAIR de la resonancia magnética de encéfalo mostró una hiperintensidad de los núcleos dentados del cerebelo bilateralmente (Figura 2) además de múltiples lesiones hiperintensas supratentoriales inespecíficas. La RM de médula espinal mostró una extensa lesión hiperintensa de las columnas posteriores (figura 3). Tanto las lesiones cerebelosas como las de médula espinal eran características de xantomatosis cerebrotendínea. El nivel de colestanol fue de 45 mmol/ml (valor normal menor a 13 Mmol/ml) confirmando el diagnóstico de xantomatosis cerebrotendínea. d. Diagnóstico: Xantomatosis Cerebrotendínea. e. Tratamiento: Se inició tratamiento con ácido quenodeoxicólico (250 mg cada 8 h). f. Evolución: A los 8 meses de tratamiento el paciente presentaba una vida autovalente, logra deambular solo, persiste con incontinencia urinaria y no presentaba problemas psiquiátricos. Los xantomas tendíneos presentaron una disminución de tamaño.

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Figura 1 Fotografía que muestra el volumen bilateral en relación a los tendones aquilianos.

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Figura 2. Resonancia magnética de encéfalo en secuencia FLAIR. Lesiones hiperintensas en ambos núcleos dentados (flechas blancas).

Figura 3. Resonancia magnética de médula espinal mostró hiperintensidad de los cordones posteriores. 282

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DISCUSION La xantomatosis cerebrotendínea (XCT) fue descrita en 1937 por van Bogaert et al.1. La causa es una mutación del gen CYP27A1 que codifica la enzima mitocondrial hepática esterol 27-hidroxilasa, que oxida la cadena lateral del colesterol, paso metabólico necesario para la formación de ácidos biliares. La deficiencia de esta enzima da lugar a un bloqueo en la síntesis de los ácidos biliares, lo que resulta en una acumulación de productos intermedios como el colestanol y colesterol en los tejidos. El gen para la esterol 27-hidroxilasa se encuentra en el locus cromosómico 2q33-qter y se han descrito varias mutaciones que pueden producir la enfermedad, sin haber una relación genotipo-fenotipo demostrada. La prevalencia publicada de esta condición es mayor en la etnia japonesa y en las comunidades judías de África del Norte, sin embargo, la mayoría de los casos son esporádicos. Nuestro paciente no corresponde a ninguno de esos grupos étnicos. Recientemente se reportaron los primeros 2 casos de XCT en Argentina2 y hay descritos 2 hermanos brasileños con XCT3. No hay casos chilenos reportados hasta ahora. La forma de presentación de la enfermedad en este paciente coincide con la historia natural descrita en la literatura. La diarrea crónica se inicia característicamente en la infancia, pudiendo ser la manifestación más precoz, sin embargo, hasta en 75% de los pacientes la manifestación inicial es la aparición de cataratas durante la primera década de la vida. Los xantomas tendíneos aparecen en la segunda o tercera década y se pueden observar en el tendón de Aquiles, tendones extensores de codo y mano, patelar y del cuello. La disfunción neurológica puede presentarse a cualquier edad, pero es más clara después de la pubertad, describiéndose en hasta 50% de los pacientes un deterioro cognitivo progresivo a partir de los 20 años. Los signos cerebelosos y piramidales se presentan invariablemente entre los 20 y 30 años. Son frecuentes las alteraciones neuropsiquiátricas, extrapiramidales, convulsiones y neuropatía periférica, provocando deformidad secundaria o úlceras. También se ha descrito osteoporosis asociada4.

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El diagnóstico de la xantomatosis cerebrotendínea puede ser difícil porque los análisis bioquímicos rutinarios de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo son a menudo normales. Las principales alteraciones de laboratorio son la concentración elevada de colestanol plasmático, colesterol plasmático normal o bajo, aumento de los alcoholes biliares urinarios y plasmáticos, y aumento de la concentración de colestanol y apolipoproteína B en líquido cefalorraquídeo por cambios en la barrera hematoencefálica. Nuestro paciente presentaba niveles plasmáticos de colestanol aproximadamente 4 veces sobre el valor normal, compatibles con el diagnóstico de xantomatosis cerebrotendínea. Apoyan al diagnóstico en nuestro paciente los hallazgos en la RM de encéfalo. Característicamente se describe atrofia difusa, hiperintensidad bilateral de los núcleos dentados, globo pálido, sustancia nigra, oliva inferior y sustancia blanca cerebelosa y cerebral, en secuencia T2 y FLAIR. La RM de médula espinal en secuencia T2 presenta aumento de señal en columnas laterales y dorsales. La espectroscopía por RM muestra disminución de n-acetilaspartato y aumento de lactato, indicadores de disfunción mitocondrial5. En un paciente que se presenta con xantomas tendíneos el diagnóstico diferencial incluye patologías genéticas como: 1) Sitosterolemia, producida por depósito de esterol. Cursa con ateromatosis prematura y no se describen catarata ni signos neurológicos primarios. 2) Hipercolesterolemia e hiperlipemia, en las cuales los niveles de colestanol son normales. En los casos de XCT sin xantomas evidentes, el diagnóstico diferencial incluye todas las formas de deterioro neurológico progresivo. La primera causa genética de catarata de inicio precoz es la distrofia miotónica tipo 1 y la segunda la XCT. La asociación de catarata juvenil, diarrea crónica y deterioro mental progresivo, sugieren fuertemente una XCT. Esta fue la forma de presentación en nuestro paciente. El estudio diagnóstico puede complementarse con la determinación de la actividad enzimática de la esterol 27-hidroxilasa en fibroblastos o leucocitos, la que está disminuida en individuos afectados. Es posible la confirmación diagnóstica mediante estudio genético molecular con la secuenciación del gen, que permite detectar el 90-100% de las mutaciones responsables de la enfermedad6. En nuestro paciente no fue necesario realizar el estudio molecular por lo característico del cuadro clínico y los niveles de colestanol. 284

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El tratamiento de la xantomatosis cerebrotendínea se basa en la normalización de la síntesis de ácidos biliares con ácido quenodeoxicólico, logrando la reducción de los niveles de metabolitos anormales del plasma, bilis y orina. También suprime la biosíntesis de colestanol, normalizándose sus concentraciones en plasma y líquido cefalorraquídeo. Este tratamiento mejora las manifestaciones neurológicas, manifestaciones sistémicas como los xantomas e incluso la osteoporosis7. Desafortunadamente no hay disponibilidad del medicamento en Chile por lo que en este caso fue necesario importarlo. Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa sola o en combinación con ácido quenodeoxicólico también han demostrado ser eficaces en disminuir los niveles de colestanol y mejorar los signos clínicos8. El paciente que presentamos recibió tratamiento con ácido quenodeoxicólico, revirtiendo parcialmente su sintomatología neurológica y sus xantomas tendíneos.

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BIBLIOGRAFIA 1. van Bogaert L, Scherer HJ, Epstein E. Une forme cérébrale de la cholestérinose généralisée: (type particulier de lipidose à cholestérine). Paris: Masson et Cie; 1937. 2. Szlago M, Gallus GN, Schenone A, Patiño ME, Sfaelo Z, Rufa A, et al. The first cerebrotendinous xanthomatosis family from Argentina : a new mutation in CYP27A1 gene. Neurology 2008; 70: 402-404. 3. Lange MC, Zétola Vf, Teive HA, Scola RH, Trentin AP, Zavala JA, et al. Cerebrotendinous xanthomatosis: reporto f two Brazilian Brothers. Arq Neuropsiquiatr 2004; 62: 1085-1089. 4. Kuriyama M, Fujiyama J, Yoshidome H, Takenaga S, Matsumuro K, Kasama T, et al. Cerebrotendinous xanthomatosis clinical and biochemical evaluation of eight patients and review of the literature. J Neurol Sci 1991; 102:225-32. 5. Barkhof F, Verrips A, Wesseling P, van der Knaap M, van Engelen B, Gabreëls F, et al. Cerebrotendinous Xanthomatosis: The Spectrum of Imaging Findings and the Correlation with Neuropathologic Findings. Radiology 2000 217: 869-876. 6. Moghadasian MH. Cerebrotendinous xanthomatosis: clinical course, genotypes and metabolic backgrounds. Clin Invest Med 2004; 27: 42–50. 7. Mondelli M, Sicurelli F, Scarpini C, Dotti MT, Federico A. Cerebrotendinous xanthomatosis: 11-year treatment with chenodeoxycholic acid in five patients. An electrophysiological study. J Neurol Sci 2001; 190: 29-33. 8. Verrips A, Wevers RA, Van Engelen BG, Keyser A, Wolthers BG, Barkhof F, et al. Effect of simvastatin in addition to chenodeoxycholic acid in patients with cerebrotendinous xanthomatosis. Metabolism 1999; 48: 233-8.

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PIE LESIONADO DE RAPIDA EVOLUCION CLINICO RADIOLOGICA Felipe Caroca Marazzi Nelson Matus Herrera Pelayo Arrieta Sotta Ramón Hernández N.

Hospital Hernán Henríquez Aravena

Temuco, Novena Región e-mail: [email protected] 287

Figura 1

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PIE LESIONADO DE RAPIDA EVOLUCION CLINICO RADIOLOGICA

CASO CLINICO a. Anamnesis: Una paciente de sexo femenino de 66 años de edad, de actividad dueña de casa, portadora de Diabetes Mellitus Tipo 2 Insulino Requirente de 20 años de evolución, que en Septiembre del 2008 sufre torsión en varo de tobillo derecho. Consulta a médico traumatólogo en forma particular, quien solicita estudio radiográfico (figura 1) y diagnostica Esguince de Tobillo Derecho. Paciente continua con sintomatología dolorosa asociado a edema de pie derecho en forma progresiva por lo que, en Noviembre 2008, consulta nuevamente otro especialista traumatólogo, quien encuentra deformidad en el pie y solicita nuevo estudio radiológico (figura 2). b. Examen físico: Ambos pies con deformidad generalizada asociado a signos inflamatorios, edema, enrojecimiento y leve aumento de calor local (figura 3). Además presentaba hallux valgus bilateral, pérdida de arcos plantares, calcáneos valgos y prominentes. Rigidez y dolor de articulación metatarsofalángica, Lisfranc y Chopart. Pulso pedio y tibial posterior presentes. Llene capilar distal conservado. Pérdida parcial de sensibilidad generalizada de ambos pies. Aspecto clínico característico denominado pies en “bolsa de huesos”.

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c. Exámenes complementarios: Estudio Radiográfico: Radiografía Tobillo Derecho AP y Oblicua: Septiembre 2008 (figura 1). Radiografía Tobillo Derecho AP y Oblicua: Noviembre 2008 (figura 2). Exámenes de Laboratorio: Hemograma: Serie roja normal, sin elementos leucocitarios de infección aguda. PCR: dentro de limites normales. VHS: dentro de límites normales. d. Diagnóstico: Artropatía de Charcot Bilateral de Rápida Progresión. e. Tratamiento: Ortopédico, con manejo del dolor con anti-inflamatorios no esteroidales, asociado a un buen control, compensación y estabilización de su Diabetes Mellitus. Además se realiza manejo ortopédico con uso adecuados de zapatos y órtesis termoplástica. f. Evolución: Posterior de traumatismo leve de baja energía en contexto de paciente Diabética Insulina-requirente, la paciente evoluciona en forma progresiva muy rápida a la deformidad y por consecuente con la Artropatía de Charcot en un período de 3 meses. Inicialmente la respuesta al tratamiento médico, anteriormente descrito, fue considerada como buena, con disminución importante de sintomatología inflamatoria y dolorosa con tendencia a la estabilización. Sin embargo a partir de Mayo 2009 se comienza a reactivar la sintomatología y progresión clínica radiológica, por lo que se comienza a plantear posible tratamiento quirúrgico de carácter terapéutico paliativo, la artrodesis.

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Figura 2

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Figura 3

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DISCUSION La artropatía de Charcot, condición progresiva del sistema musculoesquelético, caracterizado por subluxaciones articulares, fracturas patológicas y deformidades es el resultado de la destrucción progresiva del hueso y partes blandas, causando una seria disrupción de la arquitectura articular. Puede ocurrir en cualquier articulación, sin embargo es más frecuente en las extremidades inferiores (pie y tobillo). Su prevalencia es de un 0,15 – 2,5% en pacientes diabéticos1,3. Es más frecuente en el hombre con una relación de 3:1 con respecto a las mujeres y su afectación bilateral ocurre en <10% pacientes. La articulación afectada más frecuente es el medio pie (Lisfranc) con un 60%, seguido de las articulaciones MTTF o retropié (30%). La etiopatogenia exacta se desconoce pero existen dos teorías que la explicarían. La teoría traumática, que plantea que estos pacientes al tener alteración de la sensibilidad, los microtraumatismo y los episodios agudos de trauma llevan progresivamente a destrucción ósea y articular con fracturas y luxaciones al continuar caminando. El otro planteamiento, es la teoría vascular en la cual se producen pequeñas fístulas arteriovenosos, que llevan a reabsorción ósea y disminución de la resistencia mecánica. El tratamiento inicial siempre es médico-ortopédico y la cirugía es una alternativa paliativa de rescate en las ultimas etapas de esta afección y ante la falla del tratamiento conservador1,2. En nuestro país, Chile, la Artropatía de Charcot, es una afección conocida, sin embargo, creemos que está subdiagnosticada, lo que hace importante su pesquisa ante la importante y creciente prevalencia de pacientes portadores de Diabetes Mellitus. Lo llamativo y relevante de este caso, es la rápida y severa progresión clínico - radiológica en un corto período de tiempo (3 meses). Por lo que este caso incentiva de sobremanera a sospechar y detectar en etapas más precoces, ya que su tratamiento en fases iniciales posee un outcome considerablemente mejor que cuando se diagnostica en forma tardía.

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BIBLIOGRAFIA 1. Trepman E., Nihal A.,Pinzur M., Charcot neuroarthropathy of the foot and ankle. Foot and Ankle Int 2005,26:46-63. 2. Pinzur M.S. Analisys of diabetic patients with neuropatic (Charcot) foot. Foot and Ankle Int 1999;20:564-567. 3. Paul J. Juliano, MD, and Thomas G. Harris; Charcot foot: update, diagnosis, treatment, reconstruction, and limb salvage. Orthop 2003;14:84–87.

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DEFORMIDAD SEVERA EN TOBILLO Y RETROPIE EN PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDEA Christian Bastías Soto Marcos Paleo Pineda Giovanni Carcuro Urresti

Instituto Traumatológico de Santiago

Santiago de Chile e-mail: [email protected]

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DEFORMIDAD SEVERA EN TOBILLO Y RETROPIE EN PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDEA

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente de 53 años, pensionado, portador de Artritis Reumatoidea diagnosticada y en tratamiento hace 1 año 6 meses con prednisona, tratamiento que el paciente realizó sin regularidad. Relata dolor y deformidad progresiva de tobillo derecho hace 1 año y 5 meses de evolución, sin antecedente traumático. Junto con esto relata dificultad para calzarse y para realizar las actividades de la vida diaria. b. Examen físico: Al examen físico de su tobillo derecho destaca tobillo en valgo severo no reductible (rígido) por lo que carga apoyando el maléolo medial con una gran hipertrofia de los tejidos blandos mediales e hiperqueratosis, sin heridas (figura 1) Articulación subtalar sin dolor pero completamente rígida, talonavicular sin dolor y con rigidez moderada. Medio y antepie con buen alineamiento. Exámen neurovascular de tobillo y pie conservado. El paciente presenta un acortamiento real de su extremidad inferior derecha de 6 cms. c. Exámenes complementarios: Radiografía anteroposterior y lateral de tobillo y pie derecho en carga destaca una ausencia del cuerpo del talo (Necrosis avascular del talo) con luxación de todo el retropié hacia el valgo, lo que produjo una fractura en el maléolo fibular que prácticamente no existe. La articulación del tobillo y subtalar son prácticamente una, por la gran NAV del talo (figura 2). 297

Figura 1

Figura 2 298

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d. Diagnóstico: 1. Pie y tobillo AR derecho. 2. Necrosis avascular del Talo. 3. Luxación tibiotalar irreductible en valgo severo. e. Tratamiento: Se realiza artrodesis Tibio-calcánea abierta: Abordaje antero-medial de tobillo con disección cuidadosa del paquete tibial anterior (figura 3), talectomía total (figura 4), osteotomía de tibia distal para un correcto alineamiento, aporte de injerto óseo (cabeza femoral de banco de hueso). Fijación con tornillos de gran fragmento tibiocalcáneo y de pequeño fragmento naviculotibial. Finalmente, resección de fibrosis medial. Se inmoviliza con yeso bota corta por un mes. f. Evolución: El paciente evoluciona con una pequeña dehiscencia de la herida operatoria que se maneja con curaciones con buenos resultados. A los 2 y medio meses comienza con carga parcial progresiva protegido con una bota Cam-Walker. Al 4to mes se observa consolidación radiológica por lo que se inicia la carga total (figura 5). Finalmente se da de alta al paciente al año 6 meses de evolución con un tobillo completamente alineado, sin dolor, sin dificultad para calzarse y con un acortamiento de la extremidad de 2.5 cms. que compensa con un pequeño realce (figura 6).

DISCUSION La Artritis Reumatoidea es una enfermedad que afecta en un 85-94% al tobillo y pie, manifestándose inicialmente en este segmento hasta en un 16%. Importante es destacar la derivación precoz para una evaluación traumatológica en este tipo de pacientes para evitar deformidades tan severas como la descrita, y un tratamiento médico adecuado para evitar la progresión de la destrucción articular.

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Figura 3

Figura 4 300

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Figura 5

Figura 6 301

La talectomía es una técnica de salvataje descrita para osteomielitis severas de talo, luxaciones completas de talo con gran contaminación, tumores, deformidades paralíticas, neuroartropatias de retropie y necrosis avasculares masivas1. La estabilización posterior puede realizarse con fijación externa como un Ilizarow que tiene la ventaja de alargar la extremidad y lograr la consolidación tibiocalcánea al mismo tiempo, o mediante la fijación interna con tornillos2 o un sistema endomedular3. En lo que respecta a nuestro caso podemos darnos cuenta que el diagnóstico no es un gran problema, pero si el tratamiento, ya que para deformidades severas de tobillo y pie la posibilidades terapéuticas se reducen al manejo con fijación externa (Ilizarow), osteotomías y artrodesis con grandes resecciones óseas, incluso de un hueso completo (Talectomía)4, cirugías complejas y con un gran porcentaje de complicaciones. Creemos que en este caso la talectomía fue la mejor opción para el paciente logrando todos nuestros objetivos, pie plantígrado, eliminación del dolor5 y recobrar longitud.

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RECONSTRUCCION RETROPIE POSTERIOR A FRACTURA DE CALCANEO INFECTADA Christian Bastías Soto

Hospital Clínico Mutual de Seguridad, C.Ch.C.

Santiago de Chile e-mail: [email protected] 303

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SECCION 6 / PIERNA, TOBILLO Y PIE

RECONSTRUCCION RETROPIE POSTERIOR A FRACTURA DE CALCANEO INFECTADA

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente masculino de 40 años, trabajador de la construcción, que sufre caída de 6 mts. de altura resultando con fractura de calcáneo derecho, se le realizó reducción y OTS abierta evolucionando con infección de la herida operatoria la que se manejo con ATB, aseos quirúrgico y retiro de la OTS sin respuesta satisfactoria. Debido a la progresión de la infección el paciente presenta pérdida de cobertura cutánea de la cara lateral del talón y una no-unión infectada con pérdida ósea de aproximadamente el 50% del calcáneo la que se maneja con un espaciador de cemento con ATB y un colgajo microquirúrgico para dar cobertura cutánea con buena respuesta. Se recibe paciente posterior a 4 meses de evolución de su última cirugía, relatando dolor a nivel inframaleolar lateral (articulación subtalar), dificultad para calzarse, aumento de volumen vespertino, sintomatología que le impide realizar sus actividades de la vida diaria. b. Examen físico: En el examen físico destacaba talón derecho ancho con cicatriz de colgajo lateral sin signos de infección (figura 1). La alineación del retropié era aceptable. Presentaba dolor a la palpación de articulación subtalar y rigidez de ésta. La movilidad del tobillo estaba conservada sin dolor anterior de éste. En el examen neurovascular destacaba hipoestesia del territorio del nerviosural.

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Figura 1

Figura 2 306

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c. Exámenes complementarios: Radiografía de calcáneo lateral, axial y Broden donde destaca pérdida ósea de la región media y anterior (50%) del calcáneo rellena con espaciador de cemento. Ascenso de la tuberosidad posterior, acortamiento y pérdida de altura del calcáneo (figura 2). La TAC confirma las alteraciones vistas en las radiografías (figura 3). La cintigrafía ósea con TC99m – Ciprofloxacino muestra hipercaptación en región del retropié. El cintigrama óseo trifásico muestra hiperemia y aumento de actividad osteoblástica. Los exámenes de sangre no presentaban signos de infección aguda actual. d. Diagnóstico: Secuelas de osteomielitis crónica de calcáneo derecho. e. Tratamiento: Se decide realizar reconstrucción de retropié por dolor permanente del paciente y por clínica sin signos de infección activa a pesar de resultado de cintigrama óseo. En la cirugía se realiza un abordaje en relación al borde inferior del colgajo. Se reseca el espaciador de cemento, el hueso necrótico y el tejido desvitalizado. Se realiza una tenotomía percutánea del Aquiles para poder descender tuberosidad posterior. Se coloca injerto de cabeza de banco más injerto de cresta iliaca y concentrado plaquetario en la zona del defecto óseo (figura 4). La osteosíntesis se realiza con 3 tornillos de grandes fragmentos de esponjosa rosca completa. Finalmente se aplica un yeso bota corta por 3 semanas. f. Evolución: El paciente evoluciona satisfactoriamente sin complicaciones de partes blandas ni signos de infección. Se indica carga parcial con bastones y protegida con bota ortopédica desde el 2 mes y carga total a partir del 4 mes momento en que se observa consolidación total de la artrodesis subtalar y parcial de la calcáneo cuboidea (Rx y TAC) (figura 5 y 6). Al 6 mes postoperatorio el paciente presenta disminución del dolor y un buen alineamiento del retropié, siendo dado de alta.

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Figura 3

Figura 4

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SECCION 6 / PIERNA, TOBILLO Y PIE

Figura 5

Figura 6 309

DISCUSION Una de las complicaciones más temidas posterior a la reducción y OTS abierta de una fractura de calcáneo es la infección que puede provocar gran pérdida de cobertura cutánea, consolidación viciosa, osteomielitis crónica, situaciones que causan secuelas importantes para el paciente e incluso pueden terminar en la amputación de la extremidad. La mayoría de las publicaciones están en relación a la osteomielitis de calcáneo en niños describiéndose como tratamiento quirúrgico la calcanectomía parcial o total con resultados poco satisfactorios1,2 , pero no he encontrado referencias con respecto a la reconstrucción del calcáneo posterior a una secuela infecciosa de éste, de hecho la decisión quirúrgica se tomo gracias a una comunicación personal con Dr. Rammelt quien junto al Dr. Zwipp son los que tienen más experiencia en reconstrucción postraumáticas del retropié3.

BIBLIOGRAFIA 1. Martini M; Martini-Benkedacche Y; Bekhechi T; Dauod A. Treatment of chronic osteomyelitis of the calcaneus by resection of the calcaneus. A report of twenty cases. J Bone Joint Surg. 1974;56A:542-548. 2. Baravarian B, Menendez MM, Weinheimer DJ, Lowery C, Kosanovich R, Vidt L. Subtotal Calcanectomy for the treatment of large heel ulceration and calcaneal osteomyelitis in the diabetic patient. J Foot Ankle Surg. 1999;38(5):373-4. 3. Rammelt S; Zwipp H. Case of calcaneus osteomyelitis. Hospital Universitario Carl Gustav, Dresden Alemania. Comunicación personal.

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CORRECCION DE DEFORMIDAD Y MANEJO DE FRACTURA EXPUESTA DE PIERNA EN HUESO PATOLOGICO EN PACIENTE CON EQUINO-VARO-SUPINO RIGIDO POSTRAUMATICA Christian Bastías Soto Pablo Besser

Hospital Clínico Mutual de Seguridad, C.Ch.C.

Santiago de Chile e-mail: [email protected] 311

Figura 1

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Figura 2

SECCION 6 / PIERNA, TOBILLO Y PIE

CORRECCION DE DEFORMIDAD Y MANEJO DE FRACTURA EXPUESTA DE PIERNA EN HUESO PATOLOGICO EN PACIENTE CON EQUINO-VARO-SUPINO RIGIDO POSTRAUMATICA

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente de 33 años de edad con antecedente de accidente de tránsito resultando con fractura expuesta de pierna derecha y desforramiento de ésta en 1996. Se le realizó reducción, osteosíntesis con clavo endomedular y cobertura de partes blandas con injerto dermo-epidérmico. El paciente evolucionó con infección profunda por lo que se le realizaron múltiples aseos quirúrgicos y retiro de oseosíntesis, finalmente se manejó con fijación externa lográndose la consolidación de la fractura. Doce años posterior a su lesión paciente consulta por dolor y deformidad de tobillo derecho, dificultad para calzarse y secreción permanente en su pierna derecha, situaciones que le impiden trabajar y realizar las actividades de su vida diaria. Una semana antes de la programación de su cirugía reconstructiva el paciente sufre caída presentando fractura expuesta de pierna derecha la que se maneja de urgencia con aseo quirúrgico y fijación externa. b. Examen físico: Pierna derecha: destaca herida de exposición transversa suturada en tercio medio de pierna, múltiples cicatrices de injertos dermoepidérmicos en su cara posteromedial, anterior y lateral, 2 fístulas distales con poca secreción serosa. Tutor externo que mantiene alineada la extremidad. 313

El paciente previamente presentaba una deformidad en recurvatum. Tobillo y pie derecho: destaca equino-varo rígido de retropie, supino-aducto de pie rígido con sobrecarga de la cabeza del 5° metatarsiano (figura 1). c. Exámenes complementarios: Radiografía de pierna derecha muestra fractura diafisiaria de pierna en hueso patológico (osteomielitis crónica) alineada con la fijación externa (figura 2 y 3). Radiografía de tobillo y pie muestra deformidad en equino y varo del retropié con marcada osteoporosis de todo el pie. Los exámenes de sangre no muestran signos infecciosos al momento de su hospitalización. d. Diagnóstico: 1. Fractura diafisiaria de tibia expuesta IIIA en hueso patológico. 2. Equino-varo rigido de retropié postraumático. 3. Panosteomielitis crónica de tibia derecha inactiva. e. Tratamiento: Se realizó tenotomía percutánea del tendón de Aquiles, liberación cápsula posterior de tobillo por abordaje medial, tenotomía flexor digitus longus, flexor hallucis longus y tibial posterior tobillo derecho, por el mismo abordaje. Finalmente se realiza fijación externa con Ilizarow y corrección parcial del equino en pabellón. f. Evolución: Se le enseña y explica al paciente la forma de realizar la corrección paulatina de su deformidad: - Las 2 primeras semanas se realiza compresión en el foco de fractura y distracción a nivel del tobillo para evitar la impactación anterior del talo sobre el plafond tibial que puede causar al corregir el equino. - Entre la 3 y 6 semana se realiza corrección progresiva de las deformidades del retropié y pie, lográndose un buen alineamiento al final de esta (figura 4). 314

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Figura 3

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Figura 5

Figura 6 316

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- Se inicia carga desde la 8 semana hasta el tercer mes, momento donde se evalúa la consolidación de la fractura expuesta con TAC. - Se realiza retiro de Ilizarow en pabellón al 3er mes (figura 5 y 6) - Se indica férula antiequino para mantener reducción del tobillo y se evaluará a futuro la posibilidad de una artrodesis de tobillo artroscópica.

DISCUSION Las deformidades severas de tobillo y pie son bastantes frecuentes en pacientes con antecedentes de trauma complejo de la extremidad inferior, situación que se agrava al asociarse una infección. Actualmente va adquiriendo cada vez más importancia el uso de la fijación externa, principalmente el Ilizarow, en estos pacientes complejos ya que nos permite la estabilización y consolidación de fracturas en huesos osteomielíticos evitando el riesgo de infección de una fijación interna. Junto con esto nos permite lograr corrección de deformidades y alargamientos en un mismo tiempo. La clave esta en elegir al paciente adecuado para este tipo de técnica ya que existen complicaciones descritas entre un 9-20% como infección, aflojamiento de las agujas e incapacidad de lograr una corrección adecuada si el paciente no comprende las indicaciones1-4. La importancia del caso recién presentado esta dada en que corresponde a la indicación ideal para este tipo de técnica logrando tratar dos grandes problemas como es una deformidad severa de tobillo y pie y una fractura expuesta en un hueso osteomielítico.

BIBLIOGRAFIA 1. Pinzur M. Simple solutions for difficult problems: A Beginner´s guide to ring fixation. Foot Ankle Clinics North Am 2008;13:1-13. 2. Thabet A, Kupcha P. Hindfoot salvatage with external fixation. Foot and Ankle Clinics of North America 2008;13:123-143. 3. Catagni MA, Guerreschi F, Manzotti A. Treatment of foot deformities using Ilizarov method. Foot and Ankle Surgery 2000;(6):207-237. 4. Paley D. Principles of foot deformity corrections. In: Gould JS, Saunders WB, editors. Operative foot surgery. Philadelphia 1994: 476-514. 317

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MISCELANEA SECCION 7

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ARTROPLASTIA MULTIPLE EN UN TIEMPO QUIRURGICO EN UN PACIENTE HEMOFILICO José A. Riera M. Javier Del Río A. Gonzalo Espinoza L. Alvaro Silva G. Paulina de la Fuente D.

Hospital Clínico Mutual de Seguridad C.Ch.C.

Santiago de Chile e-mail: [email protected] 321

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SECCION 7 / MISCELANEA

ARTROPLASTIA MULTIPLE EN UN TIEMPO QUIRURGICO EN UN PACIENTE HEMOFILICO

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente de 34 años con antecedentes de Hemofilia tipo B (déficit de factor IX), que acudió a nuestro centro con daño secundario a su patología de base en múltiples articulaciones. Presentaba episodios recurrentes de hemartrosis (más de uno al mes) y requería uso diario de antiinflamatorios no esteroidales por dolor principalmente en ambas caderas y rodillas. b. Examen físico: El paciente utilizaba 2 bastones para movilizarse incluso pequeñas distancias. El rango de movimiento en la rodilla derecha era de -45º a 90º y en la rodilla izquierda de -40º a 90º. La cadera izquierda presentaba un déficit de extensión de 10º, con flexión máxima de 100º. Las rotaciones eran cero grados. En la cadera derecha, la movilidad en flexo-extensión era de 0 a 90º, con rotaciones de 5º a externo e interno. El peso del paciente era 80 kg., con una altura de 1.65 mts. y un índice de masa corporal de 29.4 kg/mt2. c. Exámenes complementarios: La radiografía simple demostró la pérdida del espacio articular en ambas caderas y rodillas (figuras 1 y 2). d. Diagnóstico: Hemofilia tipo B. Artropatía hemofílica severa de ambas caderas y rodillas. 323

Figura 1

Figura 2 324

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e. Tratamiento: Bajo anestesia espinal y catéter epidural se realizaron las cuatro artroplastias de manera consecutiva. Comenzamos las cirugías con la rodilla derecha, que era la mas dolorosa. Previo a la cirugía se administró una dosis de Factor IX para llevar los niveles de factor a un 70% de los niveles normales en plasma. Además, utilizamos Acido Tranexámico 1 gramo cada 8 horas por 10 días. Bajo isquemia se llevó a cabo una prótesis total de rodilla modelo Advance (Wright Medical Technology, Tennessee, U.S.A.), se recambió la patela y se realizó sinovectomía como gesto quirúrgico asociado. Previo al cierre se liberó la isquemia del muslo y se realizó hemostasia más la aplicación de un sellan-te de fibrina. Se colocó un drenaje intraarticular. Previo a continuar con la siguiente prótesis, el anestesista evaluó el estado hemodinámico del paciente. Esto se repitió después de cada procedimiento. Continuamos con la cadera derecha. A través de un abordaje lateral directo (Hardinge) realizamos una prótesis total de cadera no cementada (Vástago Cónico de Wagner)(Zimmer, Switzerland) y un cotilo Selexys con una superficie articular cerámica-polietileno (Mathys, Switzerland). También se colocó un drenaje intraarticular. Repetimos el procedimiento de manera sucesiva en la rodilla izquierda y cadera izquierda utilizando los mismos implantes. El sangrado total medido en los drenajes en las primeras 48 horas fue 310 ml en la rodilla derecha, 345 ml en la rodilla izquierda, 350 ml en la cadera derecha y 420 ml en la cadera izquierda. f. Evolución: El paciente comenzó con movilización pasiva al día siguiente de la operación e inició la marcha asistido con dos bastones al cuarto día postoperatorio. El factor IX fue administrado por 20 días. Se fue de alta del hospital a los 14 días del postoperatorio. Dos años tras la cirugía el paciente está sin dolor en las rodillas o caderas. La 325

Figura 3

Figura 4 326

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hemartrosis en sus rodillas es infrecuente, con menos de 1 episodio por año. Solo requiere de un bastón para largas distancias. En la actualidad, el rango de movimiento en la rodilla derecha es de -10º a 95º y en la rodilla izquierda de -5º a 95º. Ambas caderas presentan flexión mayor de 100º, con rotación externa de 10º y rotación interna de 5o. El control radiológico demuestra implantes sin signos de aflojamiento (figuras 3 y 4).

DISCUSION En la medida que la terapia con factores sea más accesible, la artropatía hemofílica severa será cada vez más infrecuente. Sin embargo, en la actualidad existe un grupo importante de pacientes mayores de 20 años que han desarrollado daño severo en múltiples articulaciones1. Estos pacientes requieren tratamiento quirúrgico para mejorar su estado funcional y reducir el dolor. Las prótesis totales de cadera y rodilla han logrado estos dos objetivos. Los pacientes mejoran sus resultados funcionales, y en menor medida su rango de movimiento. La sobrevida de las prótesis totales en estos pacientes es reducida comparada con la población normal, principalmente a raíz de infección o aflojamiento aséptico, pero se debe considerar también que estos pacientes tienen una expectativa de vida reducida. Como afirma Norian et al.2, en estos pacientes, la mejora en el corto plazo de la calidad de vida sobrepasa los riesgos de fallo a largo plazo de los implantes. La cirugía de reemplazo de múltiples articulaciones en un tiempo quirúrgico es atractiva en estos pacientes. Por un lado, como afirman Horoszowski et al.3, operar solo una articulación en un paciente con daño articular múltiple no proporciona al paciente una solución funcional, aumentando el período total de recuperación. Además, realizar todas las cirugías en un tiempo quirúrgico podría reducir el riesgo global de formación de anticuerpos inhibidores, una de las complicaciones más severas y costosas de la terapia de reemplazo en pacientes con hemofilia4. Por último, los costos se ven reduci327

dos de manera significativa frente a la realización de cada procedimiento por separado, principalmente en relación al uso de los factores. Aunque recomendable solo en casos seleccionados, el reemplazo total de múltiples articulaciones en un tiempo quirúrgico es posible en pacientes hemofílicos bajo una adecuada terapia de reemplazo. Esto proporciona una solución funcional al paciente. Los riesgos y beneficios de esta modalidad quirúrgica deben ser discutidos con los pacientes.

BIBLIOGRAFIA 1. Rodriguez-Merchan, E.C., Management of the orthopaedic complications of haemophilia. J Bone Joint Surg Br 1998;80(2):191-6. 2. Norian, J.M., et al., Total knee arthroplasty in hemophilic arthropathy. J Bone Joint Surg Am 2002;84-A(7):1138-41. 3. Horoszowski, H., et al., Multiple joint procedures in a single operative session on hemophilic patients. Clin Orthop Relat Res 1996;328:60-4. 4. Astermark, J., Why do inhibitors develop? Principles of and factors influencing the risk for inhibitor development in haemophilia. Haemophilia 2006;12 Suppl 3:52-60.

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DOLOR BILATERAL DE PIERNA EN PACIENTE ADULTO CON ANTECEDENTES DE HOSPITALIZACION PROLONGADA Patricio Melero Donoso Roberto Abusleme Atala

Hospital del Trabajador de Santiago

Santiago de Chile e-mail: [email protected] 329

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DOLOR BILATERAL DE PIERNA EN PACIENTE ADULTO CON ANTECEDENTES DE HOSPITALIZACION PROLONGADA

CASO CLINICO a. Anamnesis: Paciente de 33 años con antecedentes de accidente grave del cual resultó politraumatizado requiriendo múltiples procedimientos quirúrgicos. Se mantuvo hospitalizado 2 meses en la unidad de paciente crítico y se descartaron en ese momento lesiones a nivel de extremidades inferiores. Evolucionó con una sepsis por Pseudomona aeruginosa que complicó su evolución requiriendo tratamiento antibiótico prolongado con carbapenémicos y quinolonas. Fue dado de alta hospitalaria luego de 4 meses. Paciente consulta en policlínico de traumatología de extremidad inferior luego de 11 meses de evolución, refiriendo dolor en ambas piernas. b. Examen físico: Al examen físico presentaba leve edema en el tercio distal de ambas piernas, con dolor a la palpación y claudicación moderada. Presentaba leve restricción en la movilidad de tobillo, sin eritema ni calor local. La movilidad de rodilla era normal e indolora. c. Exámenes complementarios: Fue estudiado inicialmente con radiografías simples y tomografías computadas que mostraban compromiso de la cavidad medular, zonas de reacción endóstica y perióstica de ambas tibias (figura 1). Posteriormente se solicitó una resonancia magnética donde se apreció extenso compromiso in331

flamatorio medular de la diáfisis tibial y ambas metáfisis, con colecciones intraoseas (figura 2). Los exámenes de laboratorio revelaron una leucocitosis de 15,900 x mm3, PCR de 5,1 mg/dl y VHS de 37mm/hr. El paciente es hospitalizado para completar estudio. Se realiza biopsia quirúrgica de la tibia distal derecha utilizando trefina y se envía muestra para análisis histológico y cultivo. En el estudio anatomopatológico se apreció una reacción inflamatoria de tipo mixta, sin signos de malignidad (figura 3). Los cultivos resultaron positivos para Pseudomona aeruginosa sensible a b-lactámicos y carbapenémicos, por lo que se inició tratamiento antibiótico con Ceftazidima. Se estudiaron otros posibles focos osteomielíticos con cintigrama óseo no encontrándose otros huesos afectados (figura 4). Interrogando dirigidamente al paciente este negó el uso de drogas endovenosas, así como cualquier conducta que pudiese poner en riesgo su estado inmunológico. De todos modos se solicitó ELISA para VIH, cuantificación de inmunoglobulinas, subpoblaciones de linfocitos, medición de complemento y estudio nutricional, resultando todos estos exámenes normales. d. Diagnóstico: Osteomielitis Crónica Hematógena de Ambas Tibias. e. Tratamiento: El paciente recibió tratamiento con Ceftazidima por 5 semanas con regular respuesta tanto clínica como radiológica siendo necesario cambiar el esquema antibiótico a Imipenem. f. Evolución: Se encuentra evolucionando en forma satisfactoria actualmente.

DISCUSION La osteomielitis hematógena ocurre habitualmente en niños y adolescentes, siendo las metáfisis de los huesos largos (fémur y tibia) las más frecuentemente afectadas1. Sin embargo, la osteomielitis hematógena del esqueleto maduro no suele asentarse en los huesos largos, sino en la columna, la pelvis 332

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A

B

Figura 1 Tomografía computada de tibia derecha (A) e izquierda (B) que muestra compromiso de la cavidad medular cuyo contenido se encuentra reemplazado por contenido con densidad semejante a la de partes blandas. Hay también zonas de reacción endóstica, con irregularidades y moderada reacción perióstica.

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A

B

Figura 2 Resonancia Nuclear Magnética de tibia derecha (A) e izquierda (B) que muestra extenso compromiso inflamatorio medular de la diáfisis tibial y ambas metáfisis, con colecciones intraóseas.

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Figura 3 Cortes histológicos de tibia distal derecha con tinción de hematoxilina eosina donde se observa reacción inflamatoria de tipo mixta con células plasmáticas y linfocitos.

Figura 4 Cintigrama óseo muestra aumento focal de la actividad osteoblástica en ambas tibias. La hipercaptación en la octava costilla izquierda es consecuencia de una fractura antigua. 335

y en los huesos pequeños. En general son causadas por bacterias piógenas (Staphylococcus aureus el más común) menos frecuentemente por Mycobacterium tuberculosis o Brucella spp. y excepcionalmente por hongos y otros gérmenes2. Las infecciones de huesos y articulaciones causadas por Pseudomona aeruginosa son muy infrecuentes, salvo en osteomielitis hematógenas observadas en pacientes usuarios de drogas endovenosas, osteocondritis como complicación de heridas punzantes del pie o en pacientes con pie diabético3. Su presentación clínica difiere a la observada por Gram positivos, siendo la fiebre y las manifestaciones sistémicas muy inhabituales. En general son el dolor y los antecedentes del paciente los elementos que nos deben hacer sospechar su existencia4. La osteomielitis crónica de los huesos largos, y en especial con afectación bilateral, secundaria a sepsis por Pseudomona aeruginosa en el adulto es sumamente inhabitual, existiendo solo algunos reportes de casos aislados en la literatura5. El tratamiento de estas infecciones se basa en el uso de antibióticos b-lactámicos con acción anti Pseudomona, asociado o no a un aminoglicósido, por 4-6 semanas. El debridamiento quirurúrgico asociado a un adecuado esquema antibiótico es esencial para el éxito de tratamiento. Se ha evaluado la posibilidad de usar quinolonas orales como una alternativa al uso de antibióticos endovenosos6, aún con resultados variables.

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BIBLIOGRAFIA 1. Daniel PL, Francis AW. Osteomyelitis. N Engl J Med 1997;336:999-1006. 2. Mandal S, Berendt AR, Peacock SJ. Staphylococcus aureus bone and joint infection. J Infect 2002;44(3):143-51. 3. Miskew D, Lorenz A, Pearson L, Pankovich A. Pseudomonas Aeruginosa bone and joint Injections in drug abusers. J Bone Joint Surg 1983;65A:829-832. 4. Pseudomonas arthritis and osteomyelitis. Grieco M. J Bone Joint Surg Am. 1972;54:1693-1704. 5. Javaloyas M, Sanchez C, Garau J, Valverde J. Bilateral and symmetrical osteomyelitis due to gram-negative bacilli. A report on two cases. Scand J Rheumatol 1985;14(3):289-92. 6. Dan M, Siegman-Igra Y, Pitlik S, Raz R. Oral ciprofloxacin treatment of pseudomonas aeruginosa osteomyelitis. Antimicrob, Agents, Chemother 1990; 34: 849-852.

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Por más de 40 años, la  Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de la Construcción se ha abocado al compromiso de entregar protección a sus trabajadores afiliados, y otorgar atención de salud gratuita e integral en caso de accidentes y enfermedades profesionales. Para ello cuenta con una red de clínicas y centros de atención a lo largo del país, y un moderno hospital de referencia en Santiago.   La experiencia adquirida en estas cuatro décadas nos ha permitido acumular un capital de conocimiento estratégico, ligado a la alta especialización y excelencia en la atención del trauma. Con ello hemos contribuido al desarrollo nacional de la Especialidad Médica de Traumatología y Ortopedia, y lo seguiremos haciendo, estimulando y apoyando la investigación clínica, el desarrollo de nuevas tecnologías en medicina, el aprendizaje y formación continua de los profesionales, la docencia tanto de pregrado y de postgrado, y felices iniciativas como este “Libro de Casos Clínicos”, lugar de encuentro y de compartir las valiosas experiencias de distintos especialistas de nuestro país.   Dr. César Cárcamo Quezada Director Médico Hospital Clínico Mutual de Seguridad C.Ch.C. 338