Lp Gawat Janin

LAPORAN PENDAHULUAN GAWAT JANIN 1.1. PENGERTIAN Gawat janin adalah keadaan / reaksi ketika janin tidak memperoleh oksigen yang cukup. Keadaan janin, yang kemudian berakhir dengan seksio sessaria atau persalinan buatan. Gawat Janin dapat diketahui dari tanda-tanda sebagai berikut : a. Frekwensi bunyi jantung janin kurang dari 100 x / menit atau lebih dari 160 x / menit dan denyut jantung tidak teratur. (Sarwono, 2009) b. Berkurangnya gerakan janin ( janin normal bergerak lebih dari 10 kali per hari ). c. Adanya air ketuban bercampur mekonium, warna kehijauan atau keruh Indikasi-indikasi dari kemungkinan gawat janin: 1. Bradikardi, denyut jantung janin (+) yang kurang dari 120 x/menit atau iramanya ireguler. 2. Takikardi, akselerasi denyut jantung janin yang memanjang lebih dari 160x/menit. Dapat dihubungkan dengan demam ibu sekunder terhadap infeksi intrauteri. Prematuritas dan atropin juga di hubungkan dengan denyut jantung dasar yang meningkat. 3. Variabililtas denyut jantung dasar yang menurun, yang berarti depresi sistem syaraf anatomi janin untuk medikasi ibu (atropin, skopopamin, diazepam, fenolbarbitas, magnesium dan analgesic naikotik) 4. Pola deselerasi, deselerasi lanjut menunjukkan hipoksia janin yang disebabkan oleh insufisiensi uteroplasma. Deselerasi yang bervariasi tidak berhubungan dengan uterus adalah lebih sering dan muncul untuk menjalankan kompresi sementara waktu saja dari pembuluh darah umbillikus. Peningkatan hipoksia janin adalah deselerasi lanjut, penurunan variabilitas, bradikaria yang menetap dan pola gelombang sinus. 1.2. ETIOLOGI Faktor etiologi terjadinya gawat janin dikelompokan ke dalam : Faktor ibu : a) Oksigen ibu b) Anemia yang signifikan c) Penurunan aliran darah uterin d) Posisi supine atau hipotensi lain e) Preeklampsia f) Kondisi ibu yang kronis g) Hipertensi Faktor Uteroplasental a) Kontraksi uterus b) Hiperstimulasi, solusio plasenta c) Disfungsi uteroplasental d) Infark plasental 1

e) Korioamnionitis f) Disfungsi plasental ditandai oleh IUGR, g) Oligohidramnion Faktor Janin a) Kompresi tali pusat b) Oligohidramnion c) Prolaps tali pusat d) Puntiran tali pusat e) Oksigen f) Anemia berat Adapun janin yang beresiko tinggi untuk mengalami gawat janin adalah (BAN.334) : 1) Janin yang pertumbuhannya terhambat 2) Janin dari ibu dengan diabetes melitus 3) Janin Preterm dan Posterm 4) Janin dengan kelainan letak 5) Janian kelainan bawahan atau infeksi Gawat janin pada saat persalinan dapat terjadi bila : a. Persalinan berlangsung lama b. Induksi persalinan dengan oksitosin c. Ada perdarahan atau infeksi d. Insufisiensi plasenta : posterm, preeklamsi e. Ibu diabetes f. Prolapsus tali pusat 1.3. DIAGNOSIS Diagnosis gawat janin saat persalinan didasarkan pada denyut jantung janin yang abnormal. Diagnosis lebih pasti jika disertai air ketuban hijau dan kental/sedikit perlu diperhatikan bahwa : a. DJJ normal dapat melambat sewaktu His, dan segera kembali normal setelah relaksasi b. DJJ lambat (kurang dari 100 per menit) saat tidak ada his, menunjukan adanya gawat janin c. DJJ cepat (lebih dari 180 permenit) yang disertai takhikardi ibu bisa karena ibu demam, efek obat, hipertensi, atau amnionitis. Jika denyut jantung ibu normal denyut jantung janin yang cepat sebaiknya dianggap sebagai tanda gawat janin d. Adanya mekonium pada cairan amnion lebih sering terlihat saat janin mencapai maturitas dan dengan sendirinya bukan merupakan tanda gawat janin. Sedikit mekonium tanpa dibarengi dengan kelainan DJJ merupakan suatu peringatan untuk pengawasan lebih lanjut. e. Mekonim kental merupakan tanda pengeluaran mekonium pada cairan amnion yang berkurang dan merupakan indikasi perlunya persalinan yang lebih cepat dan

2

penanganan mekonium pada saluran nafas atas neonatus untuk mencegah aspirasi mekonium. f. Pada presentasi sungsang, mekonium dikeluarkan pada saat persalinan sebagai akibat kompresi abdomen janin pada saat persalinan. Hal ini bukan merupakan tanda kegawatan kecuali jika hal ini terjadi pada awal persalinan. Asfiksia intrapartum dan komplikasi: 1) Skor Apgar 0-3 selama >/= 5 menit 2) Sekuele neurologis neonatal 3) Disfungsi multiorgan neonatal 4) pH arteri tali pusat 7,0 5) Defisit basa arteri tali pusat >/= 16 mmol/L 1.4. PENANGANAN Beberapa penanganan yang dilakukan terkait penatalaksanaan gawat janin diantaranya adalah : 1. Jika sebab dari ibu diketahui (seperti demam, obat-obatan) mulailah penanganan yang sesuai 2. Jika DJJ diketahui tidak normal dengan kontaminasi mekonium pada cairan amnion, lakukan hal sebagai berikut : a. Ketuban pecah disertai dengan keluarnya meconium kental , lakukan beberapa langkah dibawah ini :  Baringkan ibu miring ke kiri  Dengarkan DJJ  Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan untuk melakukan bedah sesar  Dampingi ibu ke tempat rujukan dan bawa partus set, kateter penghisap lendir Delee dan handuk/kain untuk mengeringkan dan menyelimuti bayi untuk mengantisipasi jika ibu melahirkan di perjalanan. b. Ketuban pecah dan ketuban disertai sedikit meconium disertai tanda- tanda gawat janin  Dengarkan DJJ jika ada tanda-tanda gawat janin laksanakan asuhan sesuai 3. Jika sebab dari ibu tidak diketahui dan denyut jantung janin tetap abnormal sepanjang paling sedikit 3 kontraksi, lakukan pemeriksaan dalam untuk mencari gawat janin : a. Jika terdapat perdarahan dan nyeri yang hilang timbul atau menetap pikirkan kemungkinan solusio plasenta b. Jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, sekter vagina berbau tajam) berikan antibiotika untuk amnionitis c. Jika tali pusat terletak di bagian bawah janin atau dalam vagina( tali pusat menumbung), lakukan penanganan prolap tali pusat yaitu (APN 2008): 1) Gunakan sarung tangan DTT, letakkan satu tangan di vagina dan jauhkan kepala janin dari tali pusat yang menumbung. Tangan lain 3

2) 3) 1)

2) 3)

mendorong bayi melalui dinding abdomen agar bagian terbawah janin tidak menekan tali pusatnya (minta keluarga ikut membantu) Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawat darurat obstetric dan bayi baru lahir Dampingi ibu ke tempat rujukan. Berikan dukungan dan semangat ATAU Minta ibu untuk mengambil posisi bersujud dimana posisi bersujud dimana posisi bokong berada jauh di atas kepala ibu dan pertahankan posisi ini hingga tiba di tempat rujukan Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawat darurat obstetric dan bayi baru lahir Dampingi ibu ke tempat rujukan. Berikan dukungan dan semangat

4. Jika DJJ tetap abnormal atau jika terdapat tanda-tanda lain gawat janin (mekonium

kental pada cairan amnion) rencanakan persalianan : a. Jika seviks telah berdilatasi dan kepala janin tidak lebih dari 1/5 di atas simpisis pubis atau bagian teratas tulang kepala janin berada di stasion 0 lakukan persalian dengan ekstrasi vakum atau vorceps b. Jika serviks tidak berdilatasi penuh dan kepala janin berada lebih lebih dari 1/5 bagian diatas simpisis pubis atau bagian teratas tulang kepala janin berada di atas stasion 0, lakukan persalinan dengan seksio sesaria. Penanganan Gawat Janin : a Tingkatkan oksigen pada janin dengan cara ‘Resusitasi Intrauterin’ (APN 2008):  Mintalah si ibu merubah posisi tidurnya: Baringkan ibu miring ke kiri dan anjurkan bernafas secara teratur  Berikan cairan kepada ibu secara oral atau IV: Pasang infuse menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan RL atau garam fisiologis (NS) dengan tetesan 125 cc/jam  Berikan Oksigen b Periksa kembali denyut jantung janin. Bila frekwensi bunyi jantung janin masih tidak normal, maka dirujuk, Bila merujuk tidak mungkin, siap-siap untuk menolong BBL dengan asfiksia. c Anjurkan ibu hamil in-partu berbaring kesisi kiri untuk meningkatkan aliran oksigen ke janinnya. Hal ini biasanya meningkatkan aliran darah maupun oksigen melalui plasenta lalu ke janin. Bila posisi miring ke kiri tidak membantu. Coba posisi yang lain (miring ke kanan, posisi sujud). Meningkatkan oksigen ke janin dapat mencegah atau mengobati Gawat Janin. 1.5. PENCEGAHAN Cara mencegah terjadinya Gawat Janin: gunakan partograf untuk memantau persalinan dan anjurkan ibu sering berganti posisi selama persalinan. Ibu hamil yang berbaring terlentang dapat mengurangi aliran darah ke rahimnya. 4

II. LANDASAN ASUHAN KEBIDANAN 2.1 Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin Kala I A. Data Subjektif 1. Identitas ibu dan suami 2. Keluhan 3. Riwayat persalinan ini (tanda persalinan berupa pengeluaran lendir campur darah, rasa nyeri hilang timbul, sakit perut sampai ke pinggang, pengeluaran cairan ketuban, gerakan janin dalam 24 jam masih dirasakan aktif/berkurang) 4. Riwayat obstetric 5. Riwayat kehamilan sekarang 6. Riwayat kesehatan 7. Riwayat menstruasi dan KB 8. Data bio, psiko, social, spiritual 9. Pengetahuan ibu dan pendamping persalinan tentang asuhan persalinan normal dan IMD (Inisiasi Menyusui Dini) B. Data Objektif (hari/tanggal/jam) 1. Pemeriksaan umum : KU ( Keadaan Umum), vital sign, BB (Berat Badan),TB Tinggi Badan) 2. Pemeriksaan fisik 

Kepala dan leher : oedem,pucat pada wajah, keadaan konjungtiva dan sclera, warna dan kelembaban bibir, pembengkakan pembuluh limfe dan kelenjar tiroid



Dada dan axilla, bentuk payudara, kebersihan, keadaan putting susu, retraksi, pengeluaran colostrum, pembengkakan kelenjar limfe,



Abdomen : arah pembesaran uterus, bekas luka operasi, frekuensi, dan durasi his dalam 10 menit, TFU, Mc Donald, TBJ (Tafsiran Berat Janin) (menurut Thousak), maneuver Leopold (untuk menunjukkan presentasi dan sudah memasuki PAP (Pintu Atas Paanggul) atau belum, perlimaan, DJJ (intensitas, lama, frekuensi,irama)



Anogenital/VT (Vaginal Toucher) (waktu, oleh, siapa), keadaan vulva, vagina, konsistensi portio, pembukaan 1-10 cm, effacement, keadaan ketuban (warna, bau, jumlah), presentasi, denominator, penyusupan, penurunan, ttbk/tp (tidak teraba bagian kecil atau tali pusat), kesan panggul (sesuai indikasi), perineum.

5

3. Pemeriksaan penunjang : Hb, golongan darah, protein urine, urine reduksi, test lakmus (bila ada pengeluaran cairan), USG (Ultra Sonografi) dan NST??? (kalau ada) C. Analisa Data DIAGNOSA : GAPAH (Gravida Aterm Preterm Abortus Hidup) UK (Umur Kehamilan) presentasi U(Simbol kepala)/W (Simbol bokong) PUKA (Punggung Kanan)/PUKI (Punggung Kiri) Tunggal/Ganda Hidup/Mati Intra/Ekstra uteri PK (Partus Kala) I Fase Laten/Aktif dengan diagnose penyerta/komplikasi, masalah (nyeri persalinan/ kecemasan/ keletihan) D. Penatalaksanaan 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga 2. Menjelaskan penyebab nyeri dan cara mengatasinya 3. Menjelaskan posisi meneran 4. Mengajarkan teknik meneran 5. Menghadirkan peran pendamping 6. Memenuhi kebutuhan nutrisi selama persalinan 7. Memberikan dukungan emosional 8. Melakukan Observasi kemajuan persalinan dengan partograf WHO 9. Menyiapkan partus set, eachting set, perlengkapan pertolongan persalinan lainnya, perlengkapan ibu dan bayi.

KALA II A. DATA SUBJEKTIF(hari/tanggal/jam) 1. Keluhan nyeri masih bertambah/berkurang dan keinginan meneran 2. Tekanan pada anus meningkat 3. Perasaan ingin BAB B. DATA OBJEKTIF (hari/tanggal/jam) 1. Pemeriksaan fisik : KU, vital sign 2. HIS, DJJ, perlimaan 3. Keadaan vulva dan perineum ada pengeluaran cairan/tidak 4. VT (atas indikasi, waktu, oleh): Keadaan vagina, portio, pembukaan, ketuban utuh/tidak, presentasi, denominator, penyusupan, penurunan, ttbk/tp C. ANALISA DATA DIAGNOSA : GAPAH UK presentasi U/W PUKI/PUKA Tunggal/Ganda, Hidup/Mati Intra/Ekstra uteri PK II dengan diagnose penyerta/komplikasi D. PENATALAKSANAAN 1. Memberitahu ibu bahwa sudah memasuki kala II (pengeluaran) 6

2. 3. 4. 5.

Membantu ibu menentukan posisi yang diinginkan Melakukan Observasi DJJ seiap 5 menit dan observasi his tiap 30 menit Melibatkan peran pendamping Memimpin persalinan sesuai dengan APN

KALA III A. DATA SUBJEKTIF(hari/tanggal/jam) 1. Keluhan nyeri masih dirasakan/tidak 2. Bagaimana perasaan ibu setelah bayi lahir 3. Bounding B. DATA OBJEKTIF (hari/tanggal/jam) 1. Keadaan ibu (1) KU, vital sign (2) Kontraksi, TFU (3) Bayi tunggal/ganda (4) Kandung kemih kosong/tidak (5) Perdarahan (6) Tanda-tanda pelepasan plasenta : tali pusat memanjang/tidak, ada semburan darah/tidak 2. Keadaan bayi - Lahir spontan - Jenis Kelamin - Segera menangis/tidak - Warna kulit(kemerahan/sianosis) - Gerak aktif/tidak C. ANALISA DATA 1. Diagnosa ibu: GAPAH UK PK III dengan diagnose penyerta/komplikasi 2. Diagnosa bayi : By..Aterm/Prematur/Postmatur spontan/tidak bagian terendah, segera lahir/1 jam/dst dengan diagnose penyerta/komplikasi D. PENATALAKSANAAN - Memberitahu ibu bahwa sudah memasuki kala uri - Melakukan Inisiasi menyusui dini - Melakukan Manajemen Aktif Kala III - Memeriksa kelengkapan placenta (lahir,insersi, kotiledon, panjang, diameter, selaput ketuban utuh/tidak) KALA IV A. DATA SUBJEKTIF(hari/tanggal/jam) 7

1. Perasaan ibu setelah plasenta lahir 2. Masih merasakan nyeri/tidak 3. Bounding 4. Peran pendamping B. DATA OBJEKTIF (hari/tanggal/jam) a. Ibu 1. KU, vital sign 2. Ekspresi wajah, mukosa bibir (kering/lembab) 3. Abdomen : TFU, kandung kemih kosong/penuh, kontraksi uterus, nyeri tekan 4. Vulva dan vagina : robekan, jumlah perdarahan, ada tidaknya oedem b. Bayi 1. Inisiasi menyusui dini C. ANALISA DATA 1. Diagnosa ibu: P… aterm/tidak PK IV laserasi/tidak dengan diagnose penyerta/komplikasi 2. Diagnosa bayi: By..Aterm/Prematur/Postmatur spontan/tindakan segera lahir/1 jam/dst.... dengan vigerous baby D. PENATALAKSANAAN a. Ibu 1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan 2. Membantu bounding attachment 3. Melakukan heacting bila diperlukan 4. Melakukan observasi selama 2 jam yaitu setiap 15 menit pada I jam pertama dan 30 menit pada 1 jam berikutnya: TTV (Tanda-Tanda Vital), TFU, kandung kemih, kontraksi, perdarahan 5. Melibatkan keluarga dalam mendampingi ibu b. Bayi - Memberikan perawatan bayi (menimbang, perawatan tali pusat, pemberian tetes mata, injeksi vit.K) POSTPARTUM 2 JAM A. DATA SUBJEKTIF(hari/tanggal/jam) 1. Perasaan ibu setelah melewati persalinan 2. Keluhan yang dirasakan 3. Bounding B. DATA OBJEKTIF (hari/tanggal/jam) a. Ibu 1. KU, vital sign 8

2. Ekspresi wajah, mukosa bibir (kering/lembab) 3. Abdomen : TFU, kandung kemih kosong/penuh, kontraksi uterus, nyeri tekan 4. Vulva dan vagina : jumlah perdarahan b. Bayi 1. KU 2. Frekuensi menyusui, lama menyusui C. ANALISA DATA 1. Diagnosa ibu: P… aterm/tidak laserasi/tidak post partum 2 jam dengan diagnose penyerta/komplikasi 2. Diagnosa bayi: By..Aterm/Prematur/Postmatur spontan/tindakan 1 jam/dst.... dengan vigerous baby D. PENATALAKSANAAN 1. Memberitahu hasil pemeriksaan 2. Menganjurkan ibu umtuk tetap menjaga kehangatan bayi 3. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini 4. Memberikan terapi antibiotic, antalgin, dan penambah darah 2.2

Manajemen Varney 1) Mengidentifikasi data pada ibu bersalin normal. (1) Subyektif 

Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamnesa



Tanda gejala subyektif yang diperoleh dari hasil bertanya dengan pasien, suami atau keluarga ( identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB (Keluarga berencana), penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup). Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnose.



Data subyektif menguatkan diagnose yang akan dibuat.

(2) Obyektif 

Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil lab, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assasment

9



Tanda gejala obyektif yang diperoleh dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, vital sign, fisik, pkhusus kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan penunjang). Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi.



Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian tekhnologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG (Cardio Toko Grafi) dan lain- lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam katagori ini. 2) Menginterpretasikan data dan mengidentifikasi masalah pada ibu bersalin normal. Interpretasi data mencakup hal-hal sebagai berikut: 

Menentukan normal tidaknya kondisi kehamilan dari data yang diperoleh.



Membedakan ketidaknyamanan yang umum dialami pada saat hamil dan komplikasi yang mungkin terjadi.



Mengidentifikasi tanda gejala penyimpangan yang mungkin dari kondisi normal atau komplikasi.



Mengidentifikasi kemungkinan kebutuhan belajar.

Hasil interpretasi data menghasilkan rumusan diagnose kebidanan. Diagnose kebidanan adalah diagnose yang ditegakkan oleh profesi bidan dalam lingkup praktik kebidanan yang memenuhi standar nomenclature (tata nama) diagnose kebidanan dan menjawab 8 pertanyaan keadaan (GAPAH, usia kehamilan, letak anak bila UK >36 minggu, jumlah janin bila UK > 28 minggu, keadaan anak hidup/mati, intra/ekstra uteri, keadaan ibu bila ada penyulit, dan kesan panggul) 3) Mengidentifikasi diagnose atau masalah potensial dan mengantisipasinya. Pada langkah ketiga ini mengidentifikasi masalah potensial atau diagnose potensial berdasarkan diagnosis atau masalah yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi bila memungkinkan dilakukan pencegahan. Bidan diharapkan dapat waspada dan bersiap-siap mencegah diagnosis atau masalah potensial ini menjadi kenyataan. Langkah ini penting sekali dalam memberikan asuhan yang aman. Dengan mengidentifikasi masalah potensial atau diagnose masalah yang akan terjadi berdasarkan diagnose atau masalah yang sudah ada dan merumuskan tindakan apa yang perlu diberikan untuk mencegah atau menghindari masalah yang terjadi. 4) Mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan untuk melakukan intervensi atau tindakan segera, konsultasi dan kolaborasi. Bidan mengidentifikasi perlunya bidan atau dokter melakukan konsultasi atau penanganan segera bersama anggota tim kesehatan lain sesuai dengan kondisi klien. Jadi manajemen tidak hanya berlangsung selama asuhan primer periodic 10

atau kunjungan prenatal saja, tetapi juga selama wanita tersebut dalam dampingan bidan. Hal ini menunjukkan bahwa dalam melakukan tindakan harus disesuaikan dengan prioritas masalah atau kondisi keseluruhan yang dihadapi klien. Setelah bidan merumuskan hal-hal yang perlu dilakukan untuk mengantisipasi diagnose dan masalah potensial pada langkah sebelumnya, bidan juga menentukan tindakan emergensi atau darurat yang dilakukan untuk menyelamatkan ibu dan bayi. Rumusan ini mencakup tindakan segera yang bisa dilakukan secara mandiri, kolaborasi atau bersifat rujukan. 5) Menyusun rencana asuhan yang komprehensif pada persalinan. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi segala hal yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari setiap masalah yang terkait, tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi untuk klien tersebut. Pedoman antisipasi ini mencakup perkiraan tentang hal yang akan terjadi berikutnya: apakah dibutuhkan penyuluhan, konsling, apakah bidan perlu merujuk klien bila ada sejumlah masalah terkait social, ekonomi, cultural, atau psikologis. 6) Melaksanakan asuhan sesuai perencanaan. Pelaksanaan ini bisa dilaksanakan seluruhnya oleh bidan atau sebagian dikerjakan oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya serta bisa memberdayakan ibu dan keluarga. Walaupun bidan tidak melakukannya sendiri, namun ia tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya. 7) Melaksanakan evaluasi terhadap rencana asuhan yang telah dilaksanakan Evaluasi ditujukan terhadap efektifitas intervensi tentang kemungkinan pemecahan masalah, mengacu pada perbaikan kondisi atau kesehatan ibu dan janin. Evaluasi mencakup jangka pendek yaitu sesaat setelah intervensi dilaksanakan dan jangka panjang yaitu menunggu proses sampai kunjungan berikutnya atau kunjungan ulang . SUMBER : Prawiroharjo, Sarwono. 2009. Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Prawiroharjo, Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Prawiroharjo, Sarwono.2010.BAN Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Jakarta:Yayasan Bina Pustaka POGI,dkk. Asuhan Persalinan Normal . 2008. Jakarta : Jaringan Nasional Pelatihan Klinik

11