Medicina Legal Y Forense Pachar

MEDICINA LEGAL Y FORENSE

MEDICINA LEGAL Y FORENSE

Dr. José Vicente Pachar Lucio

Panamá, República de Panamá 2011

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614.1 P126 Pachar Lucio, José Vicente Medicina legal y forense / José Vicente Pachar Lucio. - Panamá : Imprenta Articsa, 2011. 360p. ; 22 cm. ISBN 978-9962-05-141-1 1. 2.

MEDICINA LEGAL MEDICINA FORENSE

I. Título

Dr. José Vicente Pachar Lucio MEDICINA LEGAL Y FORENSE

ISBN 978-9962-05-141-1 Primera edición, Panamá 2011 Impreso en Panamá, Rep. de Panamá Por Imprenta Articsa, E-mail: [email protected] Septimbre, 2011

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INTRODUCCIÓN El texto: "Lecciones de Medicina Legal", se publicó en dos ediciones previas, la última en el año 2004. Desde entonces, han ocurrido notables cambios conceptuales y prácticos en materia científica forense. Así mismo, se han producido importantes reformas en la legislación nacional y a partir del año 2011 se está implementando un nuevo sistema procesal penal de tipo acusatorio. Todas estas transformaciones se han considerado en esta nueva versión que se ofrece a consideración de los interesados; oferta académica enriquecida por la experiencia ganada en años de práctica pericial y docente. En la presente edición, se abordan aspectos teórico - prácticos y fundamentos jurídicos de la especialidad, en áreas específicas de clínica médico legal y patología forense. El texto se enriquece con los aportes de la Dra. Vera Varela, en temas de clínica médico legal. Esta obra se proyecta como un aporte al desarrollo de las ciencias forenses, y por ende como una contribución a la objetiva administración de justicia en nuestro país. Abre las puertas de la medicina legal y forense a los estudiantes de docencia superior en medicina y derecho, y pretende actualizar conocimientos básicos y ser material de consulta, en un lenguaje sencillo y práctico, a profesionales de estas disciplinas. Mis agradecimientos a la Profesora María Godar, por su óptimo trabajo de corrección de estilo, y al Sr. Germán González, por sus dibujos. Panamá, agosto de 2011.

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PROLOGO Cuando un libro, además de llenar el objetivo pedagógico del autor, alcanza a ocupar espacios académicos, docentes y prácticos, más allá de las expectativas asumidas por él al concebirlo, ya no le pertenece, sino que deviene una valiosa propiedad de la sociedad a la cual pasa a servir. Es este el caso de la bien estructurada obra que el autor pone a disposición del público en general, y en especial al servicio de la comunidad científica: abogados litigantes, jueces, fiscales, estudiantes de Medicina, Derecho y de diversas especialidades del conocimiento científico; así como también, a todo aquel que se interese por las imbricaciones de la medicina legal y forense. Esta actualización científica -que reúne experiencia pericial y forense, así como aspectos novedosos de la clínica médico legal y de la patología forense-, no podría haber sido más oportuna, pues sus dieciocho capítulos ven la luz coetáneamente con la entrada en vigencia del Sistema Penal Acusatorio, como modelo procesal en la República de Panamá. Desde que por primera vez se plantearon y analizaron, en los recintos académicos, las manifestaciones lesivas a la integridad física como reflejo del comportamiento criminal, el mundo ha cambiado a un ritmo y en una dirección que, en términos generales, no se sospechaban y que a muchos causa temor. Es por ello que el novedoso aporte literario, académico, científico y docente sobre esta materia, más que un encomiable esfuerzo individual del autor, representa además, la recopilación de información valiosa, actualizada y útil; enriquecida con aportes de colegas, sustentada con riqueza bibliográfica adecuada y complementada con un número representativo de ilustraciones pertinentes. Esta propuesta nos ofrece la visión profesional y pedagógica de un excelente patólogo forense, con más de dos décadas al servicio del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses y de la docencia

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universitaria en nuestro país; oferta hecha con el desprendimiento propio de quien agradece a un país que lo ha acogido y permitido desarrollarse familiar y profesionalmente. Los elementos aportados confirman el valor, perdurable y meritorio para el proceso judicial, que resulta del soporte científico que brinda la medicina legal y forense al cumpliento dal mandato constitucional de la persecución del delito, al deber legal del descubrimiento de la verdad que acomete el Ministerio Público luego de la ocurrencia de un crimen y a la administración de Justicia en general. El fenómeno criminal deja huellas, no apareció de repente y tampoco de repente desaparecerá. Todos los que tienen entre sus obligaciones el estudio de la escena de un crimen, así como el análisis de las evidencias, huellas, rastros y señales, presentes en la exploración del cuerpo humano, agradecerán el advenimiento de esta obra. Hay tareas inmediatas con el estreno del Sistema Penal Acusatorio y una de ellas, sin duda, es la que impone mejorar las herramientas de investigación y contar con fuentes confiables, con información precisa y bien detallada, para orientar los procesos de búsqueda de la verdad material que subyace en cada lesión, herida, cadáver, en fin, en todo cuerpo humano relacionado a la perpetración de un hecho delictivo que sea objeto de investigación judicial. El particular enfoque que el autor da a la obra, permite conocer y entender las especiales características que identifican cada tipo de lesión y el tipo de arma con la cual se inflingió. De ahí la importancia del valioso aporte del doctor José Vicente Pachar Lucio, a la compresión práctica de la medicina legal y forense, con el cual logra un estimulante vínculo entre la doctrina y la casuística, que conlleva un imbatible triunfo en el contradictorio al contar con el sustento científico de la teoría del caso. Los invito a ponerlo a prueba. Gracias y ¡enhorabuena doctor Pachar! Ana Matilde Gómez Ruiloba Abogada

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DEDICATORIA A mi esposa Geneva y a mis hijos: Vicente, Mónica y Laura, mis motivos para ser y escribir.

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ÍNDICE DE MATERIAS CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN ................................. 1.1 Definiciones y clasificación ..................................... 1.2 Medicina, Ciencias Forenses y Criminalística ........... 1.3 Evolución histórica de la Medicina Legal y Forense .. 1.4 La actuación del médico forense en Panamá ........... 1.5 El informe médico forense ......................................

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CAPÍTULO 2 TRAUMATOLOGÍA FORENSE ............ 2.1 Definición y clasificación del trauma físico ............... 2.2 Lesiones elementales .............................................. 2.3 Lesiones complejas ................................................

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CAPÍTULO 3 TRAUMA MECÁNICO .......................... 3.1 Trauma contundente ............................................... 3.2 Caída ..................................................................... 3.3 Precipitación .......................................................... 3.4 Variantes anatómicas del trauma contundente ........... 3.5 Evaluación del trauma contundente ..........................

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CAPÍTULO 4 HECHOS DE TRÁNSITO TERRESTRE 4.1 Introducción ........................................................... 4.2 Colisión .................................................................... 4.3 Atropello ................................................................ 4.4 Consideraciones médico forenses ............................ 4.5 Aspectos jurídicos ..................................................

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CAPÍTULO 5 HERIDAS POR ARMAS BLANCAS ..... 5.1 Definición y clasificación ........................................ 5.2 Heridas cortantes o incisas ........................................ 5.3 Heridas punzantes .................................................. 5.4 Heridas punzo cortantes ........................................... 5.5 Heridas contuso cortantes .......................................

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5.6 Tipos particulares de heridas ................................... 80 5.7 Consideraciones médico forenses ............................ 81 CAPÍTULO 6 HERIDAS POR PROYECTILES DE ARMAS DE FUEGO ...................................................... 89 6.1 Introducción. Definiciones y conceptos .................... 89 6.2 Mecánica del trauma por proyectiles de armas de fuego 92 6.3 Clasificación .......................................................... 94 6.4 Elementos de las heridas ......................................... 94 6.5 Heridas de disparo de escopeta ............................... 103 6.6 Evaluación médico forense ...................................... 105 6.7 Determinación de residuos de disparo .................... 108 6.8 Supervivencia posible y movimientos terminales ........ 109 CAPÍTULO 7 ASFIXIAS ............................................... 113 7.1 Generalidades ........................................................ 113 7.2 Sofocación ............................................................. 115 7.3 Asfixia mecánica y postural .................................... 117 7.4 Ahorcadura y estrangulación .................................... 117 7.5 Asfixia por sumersión ............................................. 121 7.6 Asfixia química ...................................................... 125 CAPÍTULO 8 TRAUMA TÉRMICO Y ELÉCTRICO ... 129 8.1 Trauma por exposición a altas temperaturas ............. 129 8.2 Trauma térmico por bajas temperaturas ....................... 135 8.3 Trauma Eléctrico .................................................... 136 CAPÍTULO 9 TRAUMA QUÍMICO ............................. 143 9.1 Introducción y generalidades ................................... 143 9.2 Clasificación .......................................................... 145 9.3 La necropsia en casos de muerte por intoxicación ..... 145 9.4 Plaguicidas ............................................................. 146 9.5 Monóxido de carbono ............................................. 149 9.6 Cocaína ................................................................. 150 9.7 Mariguana ............................................................. 153 9.8 Dietilenglicol .............................................................. 155 9.9 Cianuro .................................................................. 157 9.10 Medicamentos usados en sobredosis ....................... 158

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CAPÍTULO 10 CLÍNICA MÉDICO FORENSE ..... 161 10.1 Introducción ...................................................... 161 10.2 Lesiones Personales ........................................... 162 10.3 Incapacidad Médico Forense ............................. 168 10.4 Reevaluación Clínica Forense ........................... 170 10.5 Secuelas ........................................................... 171 10.6 Señal visible y permanente en el rostro ............... 173 10.7 Lesiones que ponen en peligro la vida ................. 174 10.8 El informe pericial de clínica médico forense ....... 175 10.9 Violencia de género y doméstica ........................ 180 10.10 Maltrato Físico de Niño (a) y Adolescente .......... 187 10.11 Evaluación del estado de salud de personas privadas de libertad .......................................... 193 10.12 Evaluación médico forense en casos de tortura ... 196 CAPÍTULO 11 DELITOS CONTRA LA LIBERTAD E INTEGRIDAD SEXUAL .............................................. 201 11.1 Introducción ...................................................... 201 11.2 El examen clínico forense de la víctima de violación 206 11.3 El informe médico forense ................................ 221 11.4 Consideraciones médico forenses ...................... 222 11.5 Aspectos médico forenses del abuso sexual en niños y adolescentes ............................................ 224 11.6 Prácticas sexuales con lesiones personales ......... 229 11.7 Violación y homicidio ........................................ 230 CAPÍTULO 12 ABORTO ............................................. 235 12.1 Introducción ..................................................... 235 12.2 Aspectos legales .............................................. 236 12.3 Peritaje médico forense .................................... 238 12.4 Consideraciones médico forenses ...................... 247 CAPÍTULO 13 MUERTE DE RECIÉN NACIDOS, LACTANTES, NIÑOS (AS) ............................................ 251 13.1 Muerte traumática del recién nacido .................. 251 13.2 Muerte súbita del lactante ................................. 256 13.3 Muerte violenta o sospechosa en niños ............... 258

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CAPÍTULO 14 RESPONSABILIDAD PROFESIONAL DEL MÉDICO ................................................................. 267 14.1 Introducción ..................................................... 267 14.2 Evaluación médico forense ................................ 268 14.3 Causas más frecuentes de demandas ................. 278 CAPÍTULO 15 TANATOLOGÍA FORENSE ................ 281 15.1 Introducción ..................................................... 281 15.2 Definición y clasificación de la muerte .............. 282 15.3 Fenómenos cadavéricos .................................... 285 15.4 Tanatocronodiagnóstico ..................................... 297 15.5 Causa, mecanismo y manera de la muerte .............. 298 15.6 La necropsia forense ........................................ 302 15.7 El protocolo de necropsia ................................... 323 15.8 El médico forense en el lugar del hecho .............. 325 CAPÍTULO 16MUERTE POR CAUSAS NATURALES 331 16.1 Causas de muerte natural en adultos .................. 331 16.2 Causas de muerte súbita en niños y adolescentes 335 CAPÍTULO 17 IDENTIFICACIÓN EN VIVOS Y EN CADÁVERES .................................................................. 339 17.1 Introducción ..................................................... 339 17.2 Métodos de identificación .................................. 340 17.3 La investigación de osamentas y restos óseos ...... 342 17.4 Identificación en desastres en masa .................... 348 CAPÍTULO 18 PRÁCTICA PERICIAL MÉDICO FORENSE 351 18.1 Los peritos científicos en el sistema procesal penal acusatorio ........................................................ 351 18.2 El perito médico en la audiencia ......................... 353 18.3 Ética y Medicina Forense .................................... 357

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CAPÍTULO 1 OBJETIVO Conocer los conceptos básicos de la especialidad; los antecedentes históricos de la Medicina Legal y Forense, incluyendo la evolución de las actuaciones periciales médicas en Panamá; y el marco legal de su participación en los procesos judiciales. INTRODUCCIÓN 1.1 DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓN La Medicina Legal es una especialidad médica, enciclopédica y compleja, que se fundamenta en un amplio campo doctrinal teórico. Incluye, además de los conocimientos médicos para resolver cuestiones jurídicas (Medicina Forense), temas legales, éticos, laborales y de las ciencias forenses afines. La palabra forense proviene del término latino forensis, que quiere decir "perteneciente o relativo al foro"; es una referencia histórica a la manera como se administraba justicia en la época del imperio romano. En aquel entonces, los juicios se realizaban, ante un grupo de notables, en un lugar llamado foro. Eduardo Vargas Alvarado, patólogo forense costarricense, definió la Medicina Legal así: "Es la especialidad médica que reúne todos los conocimientos de la medicina que son útiles a la administración de justicia". En cambio, el Profesor español José Delfín Villalaín Blanco, propuso la siguiente definición de la especialidad de Medicina Legal y Forense: "Especialidad médica, y una disciplina universitaria, que enseña y sistematiza los problemas biológicos que plantea el Derecho, los problemas jurídicos y deontológicos de la Medicina, la prevención, diagnóstico y tratamiento de las intoxicaciones clínicas, laborales, ambientales y que colabora con el Derecho para la redacción de nuevas leyes".

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El Profesor Villalaín Blanco diferencia dos vertientes dentro de la especialidad: la de la Medicina aplicada en función de la legislación (Medicina Forense o Medicina Pericial) y la de la legislación en función de la Medicina: Derecho o Jurisprudencia Médica y Deontología Médica (Medicina Legal Profesional). En Panamá, la práctica institucional de la especialidad corresponde a la definición de Medicina Forense; sin embargo, su aplicación y práctica, incluyen aspectos legales por lo cual la especialidad debe llamarse: Medicina Legal y Forense. CLASIFICACIÓN De acuerdo al área de práctica pericial médica, la Medicina Legal y Forense se clasifica en: Clínica Médico Legal, Patología Forense, Psiquiatría Forense. (Figura 1)

Figura 1. Clasificación de la Medicina Legal y Forense

A. CLÍNICA MÉDICO LEGAL Área de la Medicina Forense que se encarga de la evaluación de personas vivas. Aporta elementos científicos en la investigación judicial de maltrato físico y sexual de personas menores de edad; violencia de género y doméstica; delitos sexuales; hechos de tránsito; lesiones personales; evaluación del estado de salud de personas privadas de libertad; determinación de sexo y edad; valoración de daño corporal y evaluación de casos de supuesta mala práctica médica.

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La actividad pericial clínica, se apoya en estudios de laboratorio y gabinete e interconsultas, con otros especialistas de la medicina, con el propósito de lograr una evaluación integral de los casos investigados. B . PATOLOGÍA FORENSE El patólogo norteamericano, Lester Adelson, definió la Patología Forense como la "Anatomía Patológica de las muertes súbitas insospechadas, de aquellas sospechosas y de las muertes violentas". En las morgues judiciales, se examinan los cadáveres, se analizan las circunstancias y los antecedentes del fallecimiento, se practican las necropsias y se realizan todas las investigaciones complementarias necesarias para determinar la causa de la muerte. Aunque la mayor parte de las actividades de Patología Forense se llevan a cabo en la morgue, las tareas no se limitan al examen de los cadáveres y a la interpretación de los resultados de los análisis complementarios. También incluyen la participación del médico forense en las diferentes fases del proceso de investigación criminal. Inicia con la investigación en el lugar del hecho; continúa con la correlación de los hallazgos de necropsia con la información disponible, y finaliza con la presentación y sustentación de los hallazgos en la audiencia. C. PSIQUIATRÍA FORENSE Es la aplicación de los conocimientos de la Psiquiatría a la investigación judicial y a la administración de justicia. La pericia psiquiátrica forense tiene como objetivos fundamentales: determinar la responsabilidad de un individuo en relación a la comprensión de sus actos y su capacidad o incapacidad para ejercer sus derechos, y las secuelas psicológicas atribuibles a la comisión de un hecho punible. 1.2 MEDICINA, CIENCIAS FORENSES Y CRIMINALÍSTICA La práctica de la Medicina Forense está directa e íntimamente relacionada con las Ciencias Forenses y la Criminalística.

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Se entienden por CIENCIAS FORENSES: el conjunto de disciplinas cuyo objeto común es el de la materialización de la prueba a efectos judiciales, mediante una metodología científica. Cualquier ciencia se convierte en forense en el momento que sirve al procedimiento judicial. El amplio concepto de Ciencias Forenses abarca, además de la Medicina Forense, todas las áreas del conocimiento científico aplicado al ámbito forense. ODONTOLOGÍA FORENSE: Aplicación de los conocimientos y técnicas de la odontología en la investigación judicial; incluyendo valoraciones de edad, pruebas científicas de identificación de las personas, análisis de mordeduras, etc. ANTROPOLOGÍA FORENSE: El antropólogo colombiano César Sanabria Medina, la define de la siguiente manera: "especialidad de la antropología que apoya el proceso de investigación judicial de las muertes en sus diferentes etapas: investigación previa, instrucción y juicio; se inicia desde el análisis apoyo a la problemática de las personas reportadas como desparecidas, participando en la búsqueda y recuperación de cadáveres abandonados a campo abierto o inhumados en fosas clandestinas y finalmente realizando el diagnóstico forense de los llamados casos complejos (cadáveres en estado de descomposición, desmembración, esqueletización, carbonización y partes humanas aisladas del resto del cuerpo)". ENTOMOLOGÍA FORENSE: Estudio de la fauna cadavérica, que incluye a los artrópodos. Se realiza para ayudar a establecer el tiempo en que, el cuerpo ha estado expuesto a la actividad sarcosaprófaga (fauna que detecta el cadáver y que acude, de manera ordenada, en sucesiones ecológicas predecibles); las posibles circunstancias y el lugar del deceso. La CRIMINALÍSTICA es: "La ciencia auxiliar del derecho (en primer lugar del derecho penal, pero también del civil, laboral, administrativo, etc.), que utiliza o emplea recursos técnico-científicos en la búsqueda y análisis de los elementos materiales de prueba

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para (cualesquiera que ellos sean), establecer si hubo un delito, otorgando a los investigadores y al criminalista bases científicas sobre el análisis del lugar de los hechos y determinar posibles causas o móviles de lo sucedido". En la práctica pericial, la Criminalística aplica las ciencias básicas (química, física, biología), con artes y oficios particulares, con el objetivo de dar respuestas a las interrogantes básicas que surgen en un proceso investigativo (qué, cuándo, cómo, dónde). La Criminalística abarca múltiples disciplinas técnico científicas como: z z z z z z z z z

Criminalística de campo. Balística forense. Documentología. Explosivos e incendios. Fotografía forense. Informática forense. Investigación de hechos de tránsito. Sistemas de identificación de personas. Técnicas forenses de laboratorio (química, física y biología), etc.

1.3 EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA MEDICINA LEGAL Y FORENSE La aplicación de los conocimientos médicos a la solución de cuestiones jurídicas es tan antigua como la necesidad que tienen, quienes administran justicia de contar con expertos médicos que aporten las pruebas científicas necesarias para sustentar una teoría de cómo se pudo haber cometido un delito. En documentos tan antiguos como algunos papiros egipcios o en el Código de Hammurabi, se establecieron algunas normas que pueden ser consideradas como rudimentos del derecho médico: indemnización por lesiones y responsabilidad de quien ejerce la medicina. Médicos griegos y romanos, aportaron conocimientos científicos de aplicación legal y forense. Hipócrates y Galeno hicieron

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anotaciones válidas sobre aspectos éticos de la práctica de la medicina y el aborto, respectivamente. Se dice que Galeno es el autor de la prueba de la docimasia pulmonar hidrostática, estudio que aún se practica en nuestros días como evidencia de vida de un neonato. Eventos históricos de la antigüedad, como por ejemplo, el asesinato del emperador Julio César o el envenenamiento del Emperador Germánico, motivaron complejas investigaciones criminales que incluyeron la participación de los más famosos médicos de la época. En el derecho romano hay referencias a temas de interés médico legal y forense, como son la evaluación en casos de aborto, la muerte del recién nacido, la responsabilidad del enfermo mental, las lesiones personales y el resarcimiento del daño causado a una víctima. Siglos más tarde, en el Código Justiniano (siglo VI) aparecen disposiciones legales sobre la práctica médica, y surgen conceptos como la inimputabilidad de los menores y alienados, así como referencias al valor del perito médico como auxiliar en la administración de justicia. De igual manera, en la medicina oriental (China, India) se registraron aportes docentes y valiosas observaciones de aplicación pericial forense. En el siglo XIII, Song Tseu publicó, en China, el primer compendio de conocimientos médico forenses. En el Renacimiento, periodo histórico de florecimiento de la medicina, se generaliza la práctica de las necropsias para determinar las causas de la muerte; los conocimientos médico forenses crecen considerablemente y se vuelve más activa la participación de los médicos como peritos en las investigaciones judiciales. El primer intento de regular la actividad pericial médica se dio con la promulgación del Código de Bamberg en 1507. Este documento fue precursor de la "Constitutio Criminalis Carolina" (Código Carolino). En el Código Carolino (siglo XVI), se establecieron los requisitos necesarios para la comprobación de un delito y la obligación del

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médico de auxiliar a los jueces en la toma de sus decisiones. Además, se incluyen disposiciones relativas a los delitos de aborto e infanticidio; se ordena la práctica de autopsias en la investigación de los casos de muerte sospechosa y se solicita el testimonio médico como parte del proceso de administración de justicia. Andreas Vesalius (1514 - 1564), fundador de la Anatomía Moderna realizó parte de sus trabajos científicos con cuerpos de personas ejecutadas judicialmente. Ambroise Paré (1517 - 1590), considerado el padre de la Medicina Legal Francesa, autor de la obra: "De los Informes y de los Medios de Embalsamar los Cadáveres", realizó los primeros escritos y descripciones científicas de las lesiones causadas por armas de fuego, de la muerte súbita infantil y de la intoxicación por monóxido de carbono. Así mismo, es pionero en el desarrollo de los conceptos de la Ética Médica y el primero en establecer normas de redacción de documentos médico legales. A él se le atribuye la conocida frase: "Los jueces deciden según se les informa". Paolo Zacchia (1584 - 1659), médico personal de los Papas Inocencio X y Alejandro VII, es el autor del primer libro de la especialidad: "Cuestiones Médico Legales". Publicado en 9 volúmenes; obra clásica y de referencia obligatoria en la materia; que incluyó, además, de los conceptos básicos, temas de malapráctica y ética médica. Otro italiano, Giovanni Lancisi (1654 - 1720), epidemiólogo y anatomista, realizó importantes aportes a las investigaciones sobre la muerte súbita de origen cardíaco. Ya a finales del siglo XVII, Johann Scheyer propuso nuevamente el examen de los pulmones del recién nacido (docimasia pulmonar hidrostática) como evidencia científica aplicada al Derecho Penal de que el producto de la gestación había nacido vivo o no. A finales del siglo XVIII, y en el siglo XIX, florecieron las principales escuelas de Medicina Legal y Forense de Europa; la especialidad llega a ser reconocida académicamente, pasa a ser materia de

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enseñanza en las Facultades de Medicina y se escriben numerosos textos sobre diversos temas médico legales y forenses. En 1814, Mateo Juan Buenaventura Orfila, de origen español, publicó en Francia su famoso: "Tratado de los Venenos" y puso las bases de la Toxicología Forense moderna. Son muy conocidos sus estudios sobre el efecto del arsénico en el cuerpo humano; también es el autor del libro "Lecciones de Medicina Legal", publicado en 1821. Las técnicas de identificación de las personas se desarrollaron sobre la base de los trabajos del matemático belga Lambert Adolphe Jacques Quetelet (1796 - 1874), y del policía francés, Alphonse Bertillon, quien ideó un sistema de identificación basado en señalamientos antropométricos descriptivos y de marcas particulares ("bertillionage"). Uno de los primeros peritajes célebres de Odontología Forense, fue practicado por Oscar Amoedo, cubano radicado en París, quien efectuó el estudio comparativo de los restos de la princesa Alecon, hermana de la Emperatriz de Austria, quien falleció junto con otros miembros de la realeza en un incendio en Viena. Los procedimientos y observaciones de esa investigación, fueron registrados en el trabajo científico titulado: "Función de los dentistas en la identificación de las víctimas de la catástrofe del Bazar de la Caridad". En 1898 publicó el libro: "El arte dental en Medicina Legal", con el cual nace la Odontología Legal y Forense, A finales del siglo XIX, en Francia, Ambroise Tardieu, Alphonse Lacassagne, Víctor Balthazard y Jean Pierre Megnin, establecieron los principios científicos de la investigación en los casos de asfixia; la importancia de la correcta investigación de la escena del crimen; los análisis de pelos humanos y animales en un contexto forense; la relación de la entomología cadavérica con el tiempo transcurrido desde el momento de la muerte, respectivamente. Finalmente, cabe destacar a Camille Simonín (1861- 1961), autor del libro: "Medicina Legal Judicial". El primer Congreso Internacional de Medicina Legal se celebró en Paris en 1878. En Austria, Karl Rokitansky y Alexander Kolisko aportaron importantes conocimientos sobre las técnicas de la autopsia médico

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legal, las causas de muerte súbita y los efectos de la intoxicación con monóxido de carbono en el cerebro. En Alemania, Johann Friedrich Zittmann (1671 - 1758), publicó el libro: "Medicina Forense", colección de opiniones expertas que recopiló mientras enseñaba en la Facultad de Medicina de Leipzig. La primera revista médico legal, "Magazin fur die gerichtliche Arzeneikunde in Ytendal", fue idea de Konrad Friedrich Uden (1750 - 1830?). Johann Ludwig Casper (1796 - 1864), publicó en Berlín su libro: "Praktisches Handbuch der gerichtlichen Medicin", que fue, por muchos años, una obra de referencia en Europa. Casper reformó la medicina forense alemana y la liberó de la dependencia de otras especialidades. En Rusia, Sergei A. Gromov (1774 - 1856), Profesor de Medicina Forense en la Academia Militar de San Petesburgo, publicó: "Kratkoe izlozhenie sudebno meditsiny", el primer libro de la especialidad escrito en idioma ruso. En este país, en la época del Zar Pedro el Grande, se estableció la obligatoriedad de la práctica de la necropsia en los casos de muerte violenta. En el Reino Unido, los principios de la investigación médico forense, aparecieron desde el siglo X, cuando se establecieron las bases del sistema de investigación judicial conocido como "Coroner". A partir de entonces, se registraron notables aportes al desarrollo de la Patología Forense, con los trabajos científicos de los escoceses Andrew Duncan (padre e hijo) y de los ingleses John Glaister, Alfred Swan Taylor, Francis Camps, Keith Simpson, Keith Mant, James Malcom Cameron y Bernard Knight. Algunas de las figuras más reconocidas de la Medicina Legal española son: Pedro Mata Fontanet (1811 - 1877), catedrático de Medicina Legal y Toxicología de la Universidad de Madrid; Leopoldo López Gómez, Tomás Maestre Pérez y Juan Antonio Gisbert Calabuig, autor de la obra de referencia "Medicina Legal y Toxicología".

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Es obligatorio mencionar que también se desarrollaron escuelas médico legales y forenses en otros países de Europa y del resto del mundo. LA MEDICINA LEGAL EN AMÉRICA En nuestro continente, la Medicina Legal y Forense, se desarrolló de manera distinta, siguiendo las áreas de influencia anglosajona o ibérica. En Estados Unidos, continuando el modelo inglés, se implementó el sistema de "Coroner" (1607), funcionario público electo, para dirigir las investigaciones penales; y en los inicios del siglo XX el sistema del "Medical Examiner" . En el siglo XIX, James Stringham dictó el primer curso de Jurisprudencia médica en el Colegio de Médicos y Cirujanos de Nueva York; Benjamin Rush (1745-1813), fue el autor de un texto de la especialidad, que incluyó principios de psiquiatría forense, titulado "On the study of Medical Jurisprudence". Theodoric Romeyn Beck (1791 - 1855), escritor médico y educador, publicó el libro: "Elements of Medical Jurisprudence", uno de los mejores textos en lengua inglesa, del cual se realizaron varias ediciones. En 1867 se fundó la Sociedad Médico Legal de Nueva York, y en 1883 se empezó a publicar su revista: "Medico Legal Journal". En 1948 se fundó la Academia Americana de Ciencias Forenses cuya publicación oficial es el "Journal of Forensic Sciencies". La Patología Forense, como subespecialidad de la Patología, fue reconocida por el American Board of Pathology en 1959. Al igual que en Inglaterra, en Estados Unidos, la Patología Forense predominó en el desarrollo de la Medicina Legal; las más importantes contribuciones a la especialidad las realizaron patólogos: Alan Moritz, Werner Spitz, Russell Fisher, Lester Adelson, Charles Petty, Joseph Davis, Vincent y Dominick Di Maio, David Dolinak, Evan Matshes y Emma Lew.

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En América Latina ha sido notoria la influencia de las escuelas francesa y española, con notable desarrollo de la clínica médico legal, aunque también se han hecho importantes contribuciones a los conocimientos de Patología y Psiquiatría Forenses. La primera autopsia practicada en América se llevó a cabo en la isla La Española en el año 1533. En Brasil, destacaron Nina Rodrigues, Afranio Peixoto, Leonidio Ribero, Oscar Freire e Hilario Vega de Carvalho. Nina Rodrigues (1862-1906), médico legista, psiquiatra y antropólogo, publicó artículos de patología antropológica, elaboró las reformas de las pericias médico legales, fue defensor de la aplicación de las pericias psiquiátricas en los tribunales y pionero de la asistencia médico legal de los enfermos mentales. En Argentina, el Instituto de Medicina Legal fue creado en Buenos Aires en 1896. Nerio Rojas (1890-1971), autor del libro: "Medicina Legal", fue la figura más destacada de comienzos del siglo XX; posteriormente sobresalieron Emilio Federico Pablo Bonnet, Osvaldo Raffo, José Angel Patitó y Luis Kvitko. En La Habana, Cuba, en el año 1946, se celebró el primer Congreso Panamericano de Medicina Legal y Odontología Forense. Se considera a Francisco Lancís y Sánchez el mentor del desarrollo de la especialidad en la isla. Personajes destacados de la especialidad son, entre otros, Israel Castellanos, Fernando Ortiz y Jorge González Pérez. En Colombia, el Servicio de Medicina Legal se organizó en Bogotá en 1914. Figuras colombianas reconocidas en el ámbito forense internacional son: Guillermo Uribe Cualla, César Augusto Giraldo, Egon Litodhemberger, Mariluz Morales y Ricardo Mora Izquierdo. En Costa Rica, el maestro Alfonso Acosta Guzmán fue el pionero de la organización y docencia de la Medicina Legal y Forense. El Dr. Eduardo Vargas Alvarado, es el autor de los tratados de la especialidad que mayor difusión han tenido en América Latina por su reconocida calidad docente y científica. La Medicina Legal y Forense mexicana contemporánea, se desarrolló a partir de la organización del Servicio Médico Legal del

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Distrito Federal en 1903; en 1975 se fundó la primera Asociación de Medicina Legal. Son autores mexicanos reconocidos de la especialidad: Alfonso Quiroz Cuarón, Ramón Fernández Pérez, Mario Alva Rodríguez, Aurelio Nuñez Salas y Javier Grandini González, entre otros. LA MEDICINA LEGAL Y FORENSE EN PANAMÁ La Medicina Legal y Forense panameña es una especialidad médica de reciente desarrollo. Hasta comienzos del siglo XXI, había pocos registros históricos de una organización pericial o docente; no existían programas de formación profesional forense, tampoco asociaciones de especialistas y solamente se registraron algunas publicaciones aisladas de medicina o psiquiatría forense. En el siglo XX, las autoridades investigadoras solicitaban la opinión de médicos de la época para que se pronunciaran sobre aspectos médico forenses y sus experticias eran incorporadas como pruebas periciales en los distintos procesos judiciales. En 1942, se creó la Medicatura Forense, primera organización institucional, adscrita al Ministerio de Gobierno y Justicia como una estructura administrativa encargada de brindar servicios periciales médico legales. En 1973, la Medicatura Forense, pasó a formar parte del Ministerio Público y en 1984, con la promulgación de la ley Nº 29 del 25 de octubre, cambió su denominación a Instituto de Medicina Legal. A finales del siglo XX, el Instituto, como parte del Ministerio Público, proporcionaba servicios periciales médicos, de psicología, trabajo social y algunos laboratorios en la capital, también funcionaban pequeñas agencias en las sedes del Ministerio Público de la mayoría de las provincias del interior de la República. Para esa época ya se habían organizado cátedras de Medicina Legal en las Facultades de Medicina y Derecho, tanto en la Universidad de Panamá como en las distintas Universidades privadas. El Dr Rolando Chanis fue el Profesor Titular de la Cátedra de Medicina Legal cuando se creó la Facultad de Medicina en 1958. El primer médico legista titulado es el Dr. Humberto Más Calzadilla.

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El primer folleto de Medicina Legal fue publicado por el Dr. Rodolfo Ermocilla Bellido, a principios de los años 80. El primer patólogo forense titulado es el Dr. José Vicente Pachar, autor del libro: "Lecciones de Medicina Legal" publicado en dos ediciones, 1995 y 2004. Han contribuido al desarrollo de la medicina y psiquiatría forense panameñas, entre otros, los médicos: Francisco Paz, Roger Montero, Roberto Lewis, Jaime Arias, Aquiles Espino, Felix Luciani, Urbano Martínez, Erick Aguirre, Mercedes de Lasso, Geneva Rodríguez Díaz, Álvaro Duarte, Adarcilio Pimentel, Carlos De Bernard, Andres Tucker, Kleber De Lora, Silvia de Bandel, José Anderson, Hugo Moreno, José Kaled, Carlos Smith, Roxana Flores, Domiciano Broce, Eduardo Amato, Nilda Santamaría, Alejandro Pérez y Elaine Bressan. La práctica institucional y la formación docente de esta especialidad ha experimentado notables avances a partir del año 2005; estos cambios han sido consecuencia de las transformaciones ocurridas en el Ministerio Público y en el sistema de administración de justicia en nuestro país. En ese año, la Lcda. Ana Matilde Gómez Ruiloba, entonces Procuradora General de la Nación, dio impulso a una reingeniería institucional que tenía como objetivos principales la modernización y profesionalización de los servicios periciales médico-forenses en Panamá. Este proyecto debía tomar en cuenta los avances conceptuales, tecnológicos y científicos de la especialidad reconociendo los méritos de quienes, hasta entonces, contribuyeron al desarrollo del Instituto de Medicina Legal. Los ejes principales del cambio fueron la reorganización administrativa y de los recursos humanos, la formación profesional específica forense y el establecimiento de un marco legal cónsono con la nueva realidad del Instituto. Se dio cumplimiento al requisito de la exclusividad laboral de los médicos y comenzó un programa de formación de médicos forenses, a nivel de maestría, programa elaborado con el apoyo del Colegio Médico y ejecutado conjuntamente con la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá.

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En el año 2006, se presentó a la Asamblea Nacional el primer proyecto de Ley del Instituto de Medicina Legal de Panamá, proyecto que posteriormente fue aprobado mediante Ley Nº 50 de 13 de diciembre de ese mismo año. En el texto final se le otorga al Instituto autonomía administrativa, del manejo del presupuesto y de los recursos humanos; además, se ordenó que el Instituto fuera regido por una Junta Directiva, compuesta por representantes de la Procuraduría General de la Nación, del Colegio Médico de Panamá, del Colegio Nacional de Abogados, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá y de la Sala Penal de la Corte Suprema de Justicia, y que los cargos directivos fueran ocupados mediante concursos de méritos. Posteriormente, mediante Ley Nº 69 de 27 de diciembre de 2007, se incorporaron al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, el Servicio de Criminalística y los laboratorios forenses de la extinta Policía Técnica Judicial, con la idea de integrar todos los servicios periciales forenses en una sola entidad, el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Panamá. El Instituto tiene como misión, aportar las pruebas periciales científicas y técnicas, necesarias para una adecuada administración de justicia, dentro del marco legal vigente, actuando siempre con imparcialidad, ética, calidad, prontitud y honestidad. 1.4 LA ACTUACIÓN DEL MÉDICO FORENSE EN PANAMÁ En Panamá, el médico forense no es funcionario de la red de asistencia sanitaria ni brinda servicios de atención médica, es un perito científico que labora exclusivamente en el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses. El médico forense ejerce su especialidad solamente en el ámbito judicial y sus funciones son inherentes a la relación establecida entre el derecho y la medicina. Para comprender el modo en que funciona esta relación es necesario conocer cómo está organizada la administración de justicia en el país, función pública establecida y normada en las leyes nacionales. En Panamá, las entidades jurídicas fundamentales son el Órgano Judicial y el Ministerio Público. El Órgano Judicial tiene como misión: "Decidir los conflictos en forma independiente, rápida y confiable,

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asegurando el respeto a la Constitución y las leyes de la República, la protección de las libertades y garantías ciudadanas, la convivencia pacífica y la defensa de los valores esenciales de la democracia." Los Juzgados y Tribunales del Órgano Judicial juzgan y hacen ejecutar lo juzgado; o sea que, resuelven los conflictos que se plantean entre diferentes partes, así como el castigo de las conductas consideradas delito o falta por las leyes vigentes. El Ministerio Público en cambio, tiene como misión: "Dirigir la persecución del delito y brindar cooperación judicial internacional, garantizando la asistencia a las víctimas, procurando la protección de los intervinientes del proceso penal y sus soluciones alternativas, así como la defensa de los intereses del Estado; con eficiencia y eficacia, bajo principios de legalidad, independencia, transparencia y respeto de los derechos humanos." El médico forense, en calidad de perito, actúa en las diferentes etapas de las investigaciones y procesos judiciales que adelantan tanto el Ministerio Público como el Órgano Judicial, especialmente en los casos penales y civiles; aporta las pruebas científicas necesarias para demostrar o negar la comisión de un hecho punible. El médico ilustra a los investigadores y a los jueces sobre los aspectos técnicos y científicos del proceso; por ejemplo, examina el cadáver de una víctima de homicidio en la escena del crimen; practica la necropsia, elabora el respectivo protocolo y expone sus conclusiones e interpretaciones de cómo sucedió el hecho a la luz de sus hallazgos. En el Derecho Penal, el médico forense participa en la constatación del crimen o delito; especialmente en los casos de delitos contra la vida y la integridad personal: homicidio, lesiones personales, aborto provocado. Delitos contra la libertad e integridad sexual, violación y otros delitos sexuales; violencia doméstica, delitos contra la familia, delitos relacionados con drogas, etc. En el Derecho Civil, por ejemplo, aporta pruebas científicas, mediante la valoración y estimación del daño corporal, físico o mental. En Panamá, el médico forense carece de iniciativa investigativa y sólo responde a solicitud de la autoridad competente. Su actuación

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dentro del proceso judicial está normada en el Código Procesal Penal vigente, de la siguiente manera: Artículo 406. PROCEDENCIA. Puede practicarse un peritaje cuando sea necesario poseer conocimientos especiales en alguna ciencia, arte o técnica para descubrir o valorar un elemento de prueba. La prueba pericial debe ser practicada por expertos imparciales, objetivos e independientes. Sólo podrá fungir como perito la persona natural que acredite mediante el respectivo certificado o diploma su idoneidad para la materia sometida a su experticia o dictamen. Artículo 407. PARTICIPACIÓN EN DILIGENCIAS. Si la naturaleza de alguna diligencia a realizarse durante la etapa de investigación requiere la asistencia de expertos, el Ministerio Público llevará los peritos correspondientes. Las partes intervinientes también podrán asistir con sus peritos si lo consideran pertinente, siempre que hayan sido anunciados ante el Fiscal. En cualquier otro momento, serán nombrados por el Juez o Tribunal, a propuesta de parte. El perito deberá guardar reserva de cuanto conozca con motivo de su actuación. Artículo 410. FUNCIÓN DEL PERITO. La autoridad que ordenó el peritaje resolverá todas las cuestiones que se planteen durante las operaciones periciales. Los peritos personalmente estudiarán la materia del dictamen y están autorizados para solicitar aclaraciones de las partes, requerirles informes, visitar lugares, examinar bienes muebles o inmuebles, ejecutar calcos, planos, relieves y realizar toda clase de experimentos, que consideren convenientes para el desempeño de sus funciones. Si algún perito no cumple con su función será reemplazado, sin perjuicio de las responsabilidades a que haya lugar. El Artículo 2046 del Código Judicial vigente, establece la actuación del médico forense como perito en la investigación de los hechos: "El hecho punible se comprueba con el examen que se

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haga, por facultativos o peritos, de las personas, huellas , documentos, rastros o señales que haya dejado el hecho, o con deposiciones de testigos que hayan visto o sepan de otro modo, la perpetración del mismo hecho o con indicios, medios científicos o cualquier otros medio racional que sirva a la formación de la convicción del Juez, siempre que no estén expresamente prohibidos por la ley, ni violen derechos humanos, ni sean contrarios a la moral o al orden público". En Panamá, el médico es declarado idóneo, para ejercer la especialidad forense, por el Consejo Técnico del Ministerio de Salud. Por disposiciones legales, debe laborar exclusivamente en el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Además de practicar experticias, puede ser citado por la autoridad competente, para ampliar sus peritajes, participar en diferentes diligencias judiciales o exponer y sustentar sus criterios y opiniones en una audiencia, ante un tribunal. La actuación pericial del médico forense debe sustentarse en sus conocimientos básicos de medicina, en el amplio dominio de los fundamentos de la especialidad; en todas las acreditaciones, certificaciones, títulos y la experiencia acumulados, pero sobre todo, en el respeto a la ley, a los derechos humanos y a los principios deontológicos y éticos. 1.5 EL INFORME MÉDICO FORENSE El informe médico forense es un documento oficial, testimonio escrito, de orden médico, que responde a las interrogantes surgidas durante las investigaciones que se adelantan dentro de un proceso judicial. Debe ser un fiel reflejo de la honestidad y profesionalismo del médico; de estilo claro, preciso, conciso; redactado de manera accesible para quienes no tienen la formación médica del perito, en él se presentan y estudian las causas, circunstancias y consecuencias del objeto de la pericia. El informe responde a la solicitud de una autoridad competente que investiga y reconstruye la comisión de un supuesto hecho punible. Sobre los aspectos médicos de ese hecho, el perito forense opina, aportando pruebas científicas sustentadas. Su presentación y

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contenido deben ser reflejo de su sapiencia e imparcialidad ya que de sus dictámenes depende, muchas veces, la honra y la libertad de algunas personas. Antes de participar en las distintas diligencias judiciales relacionadas con su informe, el médico forense debe tener conocimiento del contenido del Artículo 381 del Código Penal, referente al Falso Testimonio, que dice textualmente lo siguiente: "El testigo, perito, intérprete o traductor que, ante la autoridad competente, afirme una falsedad o niegue o calle la verdad, en todo o en parte de su declaración, dictamen, interpretación o traducción, será sancionado con prisión de dos a cuatro años. Cuando el delito es cometido en una causa criminal en perjuicio del inculpado o es la base sobre la cual una autoridad jurisdiccional dicta sentencia, la prisión será de cuatro a ocho años." Las partes del Contenido del Informe Pericial están contempladas en el Artículo 411, del Código Procesal Penal, que dice lo siguiente: "Sin perjuicio del deber de los peritos de concurrir a declarar ante el Tribunal, su dictamen será fundado y contendrá, de manera clara y precisa lo siguiente: Una relación detallada de los elementos recibidos. La identificación del problema objeto del estudio. La motivación o fundamentación del estudio realizado, con indicación de las operaciones practicadas, el criterio científico aplicado si fuera el caso, las técnicas empleadas, los medios empleados y sus resultados. Las observaciones de las partes o de los peritos de parte. Las conclusiones que se formulen respecto de cada problema estudiado. Los peritos procurarán practicar juntos el examen. Cuando exista diversidad de opiniones, deberán presentar su dictamen por separado.

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El dictamen se presentará por escrito, firmado y fechado, sin perjuicio de que las partes interesadas puedan requerir la presentación oral, en la cual los peritos podrán ser examinados y repreguntados de la misma manera que los testigos. No obstante, de manera excepcional, las pericias consistentes en análisis de alcoholemia, de ADN y de sustancias estupefacientes o sicotrópicas podrán ser incorporadas al juicio oral mediante la sola presentación del informe respectivo. Sin embargo, si alguna de las partes lo solicitara fundadamente, la comparecencia del perito no podrá ser sustituida por la presentación del informe. Artículo 412. MENORES DE EDAD. Cuando deban realizarse pruebas periciales a personas menores de edad u otras personas víctimas afectadas sicológicamente, se procurará concentrar la actividad de los peritos, ordenando que actúen conjunta e interdisciplinariamente. Artículo 413. INFORME PERICIAL. Los peritos presentarán sus conclusiones oralmente en el juicio, salvo en los supuestos previstos en el numeral 2 del artículo 379. Para ello podrán consultar sus informes escritos o valerse de todos los elementos auxiliares útiles para explicar las operaciones periciales realizadas. En la práctica, es recomendable que la redacción de los peritajes incluya las siguientes partes: Generalidades: Se consignan los datos de la autoridad que envía el oficio petitorio, la información personal del examinado; la fecha y lugar del examen, los antecedentes personales y las circunstancias en las que se dio el hecho motivo de la experticia. Exposición de las observaciones: Se describen los hallazgos de manera organizada y completa. Resumen: Síntesis de las alteraciones encontradas. Consideraciones médico legales y Conclusiones: Interpretación de los hallazgos y formulación de las hipótesis de causalidad.

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Al informe respectivo se le deben agregar las fuentes bibliográficas consultadas que sustenten los criterios científicos utilizados. Bibliografía 1. Arosemena A., editor. Código Penal de Panamá. 2° ed. Panamá: Imprenta Pérez y Pérez Gráficos; 2010. 2. Arosemena A., editor. Código Procesal Penal. Panamá: Imprenta Pérez y Pérez Gráficos; 2008. 3. Basile L. A., Waissman D, Fundamentos de Medicina Legal. Buenos Aires, Argentina: El Ateneo; 1998 4. Bonett E.F.P., Lecciones de Medicina Legal, 4 ed. Buenos Aires, Argentina: López Libreros; 1984 5. Di Maio DJ, Di Maio VJM, Forensic Pathology. Boca Ratón, USA: CRC Press; 1989 6. Di Maio Vincent J.M., Dana S.E., Handbook of Forensic Pathology, 2°ed. Boca Ratón, USA: CRC Press; 2007 7. Kvitko L.A., La peritación medicolegal en la praxis médica. Buenos Aires Argentina: Ed La Rocca; 2008 8. López Calvo P., Gómez Silva P. Investigación criminal y Criminalística, 2° ed. Bogotá, Colombia: Editorial Temis S.A; 2003 9. Mc Lay W.D.S. Ed, Clinical Forensic Medicine. 3 ed. London, UK: Cambridge University Press; 2009 10. Pachar J.V., Lecciones de Medicina Legal, 2° ed., Panamá: Universal Books; 2005. 11. Patitó J. A., Medicina Legal, Buenos Aires Argentina: Ediciones Centro Norte; 2000 12. Suescún J.M. et al., "Historia de la medicina legal". Revista de los Estudiantes de la Universidad Industrial de Santander. 2009; 22 (1): 83-90.

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13. Vargas Alvarado E. Medicina Legal, 2ª ed., México: Trillas; 2000 14. Villalaín Blanco J.D., "Reflexiones sobre la especialidad de Medicina Legal y Forense" (2006) Rev Esc Med Legal;1: 12-35 15. Órgano Judicial (página www en la internet). Panamá, disponible en: http://www.organojudical.gob.pa 16. Ministerio Público (página www en la internet). Panamá, disponible en: http:// www.ministerio público.gob.pa

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CAPÍTULO 2 TRAUMATOLOGÍA FORENSE OBJETIVO Aprender los conceptos médico forenses básicos sobre las lesiones; su naturaleza, características, gravedad e importancia para la investigación judicial. INTRODUCCIÓN En la práctica de la medicina forense, el perito médico evalúa personas vivas o cadáveres con diferentes huellas traumáticas en su anatomía, producto de la comisión de hechos violentos. Es por eso que el médico forense debe reconocer e interpretar las distintas formas y mecanismos mediante los cuales un cuerpo humano puede resultar lesionado. La lesión es una alteración morfológica, funcional y psíquica que resulta de la acción de factores externos al cuerpo humano. Guillermo Cabanellas de Torres, en su Diccionario Jurídico Elemental, se refiere al término "lesiones" de la siguiente manera: "Por concretarse rara vez en un solo ataque y en un solo mal, se habla de lesiones, y no de lesión, para referirse a los daños injustos causados en el cuerpo o salud de una persona". 2.1 DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA FÍSICO TRAUMA FÍSICO: Es el daño anatómico (en la integridad corporal) y/o funcional (en la función de la parte afectada), al cuerpo humano producido por cualquier forma de fuerza exterior. CLASIFICACIÓN De acuerdo a la naturaleza del agente lesivo, el trauma físico se clasifica en:

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MECÁNICO: Resulta de la aplicación violenta de la energía cinética sobre el cuerpo. Es la forma de trauma más frecuente (golpes, caídas, asfixia mecánica, efectos del uso de armas blancas o de fuego).

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TÉRMICO: Por efecto del calor (quemaduras, escaldaduras) o del frío (hipotermia)

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ELÉCTRICO: Es consecuencia de la electricidad artificial (electrocución) o natural (fulguración).

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QUÍMICO: Causado por la acción general o local de compuestos químicos.

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POR RADIACIONES: Resulta de los efectos de la exposición a las radiaciones por explosiones nucleares, complicaciones de su aplicación terapéutica o por su uso industrial.

Es importante señalar que, además de los agentes mencionados, también pueden causar daño agentes biológicos, mixtos o de otra naturaleza 2.2. LESIONES ELEMENTALES Generalmente, el trauma físico, deja en el afectado, huellas objetivas, visibles, medibles y cuantificables. Esas huellas pueden tener características vinculantes a un determinado agente lesivo. Las lesiones deben ser reconocidas, consignadas y documentadas por el médico forense en su respectivo informe para que sean incorporadas como posible elementos probatorios científicos dentro del proceso de investigación judicial. 2.2.1 ERITEMA POST TRAUMÁTICO Es una lesión transitoria, leve, que se observa en la piel como una zona rojiza y ligeramente elevada (edema), resulta del impacto con un objeto contundente o por golpe contra una superficie dura. No es objeto de valoración médico forense, al menos que la evaluación se practique inmediatamente posterior al

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hecho. Su ausencia no significa que no se trauma.

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haya producido el

2.2.2 EXCORIACIÓN Definición: Llamada también "erosión epidérmica" o "abrasión". Es una lesión superficial que sólo afecta la piel. Forma: Generalmente tiene forma de líneas rectas, curvas (arañazos) o de banda excoriativa (rozadura) causada por el paso tangencial o por el impacto de un objeto contundente sobre el cuerpo. El "surco de compresión" encontrado alrededor del cuello de un ahorcado también es considerado como una variante de excoriación. Las excoriaciones también pueden abarcar amplias zonas traumatizadas de la piel, áreas conocidas como: "excoriaciones en llama". Evolución: Generalmente curan en pocos días y no dejan cicatriz permanente. Importancia: Su forma, localización, distribución y dirección, pueden indicar el mecanismo de producción, la dirección de aplicación del trauma y, algunas veces, son un indicador de las posibles circunstancias delictivas en las que se causaron. Tal es el caso de las excoriaciones enforma de media luna que se observan en el cuello de una víctima de estrangulación manual (conocida como estigmas ungueales); las excoriaciones lineales e irregulares localizadas en el rostro y cuello (signos de lucha); aquellas ubicadas en las áreas genitales, que pueden ser un indicio de intento de asalto sexual y las "excoriaciones en llama" que aparecen cuando se arrastra un cuerpo sobre una superficie áspera. 2.2.3 EQUIMOSIS Definición: Es una colección difusa de sangre extravasada, que se forma debajo de la piel intacta, por ruptura de pequeños vasos sanguíneos. Se conoce como contusión, "moretón" o "cardenal".

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Tipos: Dependiendo de la etiología de la lesión, las equimosis pueden ser traumáticas (impacto contundente, caída) o espontáneas (por enfermedades). Forma: La mayoría de las equimosis, no tienen una forma definida; ocasionalmente, calcan la forma del objeto que impactó el cuerpo (lesiones en patrón); por ejemplo, la lesión que aparece cuando se golpea la piel con la hebilla de una correa o con un objeto cilíndrico alargado (palo de escoba). Foto 1

Foto 1. Lesión "en patrón"

Una variante de equimosis es la sugilación (chupete), lesión mixta que resulta de la acción de un doble mecanismo: presión y vacío sobre la piel. Evolución: Las equimosis cambian de color a medida que pasa el tiempo, este cambio se debe a la degradación química de la hemoglobina (pigmento de los glóbulos rojos); la transformación cromática es variable, aún en la misma lesión y es más notable en las personas de tez clara. Por lo general, en un adulto sano, una equimosis de uno a tres días de antigüedad, es de color violeta oscuro - rojizo; entre tres y siete días cambia a rojizo verdoso; se vuelve café amarillenta cuando ha pasado más de una semana desde el momento del trauma y puede desaparecer por completo después de dos semanas. Esta lesión no pone en peligro la vida pero puede ser incapacitante, dependiendo de la extensión, localización y asociación con otro tipo de lesiones.

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La cronología de cambios cromáticos descritos, es solamente referencial ya que en las evaluaciones periciales se constata con frecuencia que las equimosis, en una misma persona, muestran diferentes tonos de colores en distintas zonas anatómicas, evolucionando de manera impredecible. La equimosis no deja cicatriz. Importancia: Las equimosis indican impacto directo con un objeto contundente (natural como un puño o artificial como un bate de béisbol). También se forman en caídas o en precipitación de altura. Cuando son múltiples y asociadas a excoriaciones, en el rostro, cuello, manos y otras partes corporales, se interpretan como signos de lucha. La presencia de varias lesiones, de diferente naturaleza, en las partes anteriores y laterales del cuello pueden ser indicios de estrangulación manual. Las equimosis de diferentes formas, algunas "en patrón", de diferentes tiempos de evolución y en las así llamadas "zonas de castigo" de la anatomía de un menor, son indicadores de probable maltrato físico infantil. 2.2.4 HEMATOMA Definición: A diferencia de la equimosis, es una colección de sangre más localizada y de mayor volumen. Se puede formar debajo del cuero cabelludo (chichón), dentro del cráneo (hematoma subdural); en la piel, en las cavidades corporales o en los órganos sólidos (riñón, hígado, bazo, etc.). Se produce por la ruptura de vasos sanguíneos de mayor calibre que los rotos en las equimosis; generalmente los vasos se rompen por la acción de presión entre dos planos, uno de ellos duro. Evolución: Los hematomas son complicaciones agudas del trauma; sin embargo, algunas veces permanecen en el cuerpo durante un tiempo prolongado y se rodean de una cápsula fibrosa (hematoma organizado o crónico). También se pueden complicar con la formación de una colección de pus y tejido muerto que se conoce como abceso.

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Importancia: Depende de su extensión y localización; los grandes hematomas profundos pueden comprimir estructuras anatómicas vecinas o afectar el riego sanguíneo poniendo en peligro la vida. 2.2.5 HERIDA CONTUSA O CONTUNDENTE Definición: Es una lesión más grave que las anteriores, resulta de la acción traumática de un cuerpo sólido, romo, que impacta violentamente la anatomía, causando ruptura de la piel y de los tejidos corporales más profundos, algunas veces incluye fracturas óseas. Características: La mayoría de las veces es de forma irregular y fondo anfractuoso, con una erosión marginal de aspecto apergaminado y una zona excoriativa - equimótica alrededor. En el fondo de la lesión se pueden encontrar finos puentes de unión de las paredes, conocidos como: "puentes dérmicos"; así como también pequeñas partículas de material extraño provenientes del objeto que impactó el cuerpo. Importancia: Son lesiones graves que resultan de trauma mecánico violento: impacto directo con objeto contundente, caída, precipitación. 2.2.6 FRACTURAS Una fractura es una pérdida de la integridad y continuidad morfológica de un hueso, resulta de la acción violenta de una fuerza mecánica. Si la fuerza se aplica directamente, ocurre una fractura lineal por impacto, como sucede en los huesos del antebrazo; si la fuerza es indirecta, se aplican los mecanismos de tracción, angulación, rotación, etc.

Figura 2. Tipos de fractura. American Academy of Orthopaedic Surgeons

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Después de la fractura, la recuperación de la integridad morfológica de un hueso depende de la edad, el estado nutricional, la patología previa, etc. Una vez producida la pérdida de la continuidad ósea, empieza el proceso de curación en cinco fases: 1. Hemorrágica 2. De proliferación periostal y endostal 3. De formación del callo 4. De consolidación 5. De remodelación. El tiempo del proceso reparativo del hueso quebrado difiere dependiendo de la edad del paciente. En niños, el callo es visible radiológicamente a las 2 semanas y el hueso puede estar consolidado entre 4 y 6 semanas; en cambio, en los adultos, la consolidación ósea puede durar aproximadamente tres meses en un hueso mediano y de 4 a 6 meses, sin complicaciones, en un hueso grande (fémur). 2.3 LESIONES COMPLEJAS Definición: Son lesiones mixtas que resultan de la acción o combinación de varios mecanismos de trauma mecánico. AVULSIÓN Es la separación violenta de un segmento corporal; por ejemplo, una parte de una extremidad o una pieza dental. (Foto 2) La avulsión puede ser localizada (arrancamiento, amputación, decapitación) o generalizada (atrisión, descuartizamiento).

Foto 2. Avulsión de pie en atropello

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LESIONES POR APLASTAMIENTO Se producen en casos de trauma masivo; por ejemplo, las extensas lesiones recibidas, incluyendo destrucción de amplias partes corporales, que presenta una persona víctima de un terremoto. CONTUSIONES PROFUNDAS Ocurren cuando el impacto contundente es masivo y la energía cinética se transmite hacia la profundidad del cuerpo. Es posible que los signos externos del impacto sean escasos pero que las lesiones internas sean muy graves. MORDEDURAS Las mordeduras son traumatismos, contundentes o corto contundentes, de diferente gravedad, causados por animales o humanos. La morfología de las mordeduras de animales depende de las características dentales del animal. Las mordeduras humanas son evaluadas por los Odontólogos Forenses. Por lo general, cuando se observan en partes expuestas del cuerpo, aparecen como líneas curvas de excoriación y equimosis, que semejan impresiones dentales, con o sin ruptura de la piel. Estas marcas permiten, mediante el análisis comparativo del perito odontólogo, la identificación del autor de la mordedura. De acuerdo a su localización, las mordeduras se interpretan de la siguiente manera: AGRESIVAS: En el rostro, incluyendo las orejas; partes de las extremidades superiores, pecho y espalda. DE DEFENSA: En las manos y antebrazos de una de las partes involucradas en un hecho violento. DE CARÁCTER SEXUAL: En los senos, en el cuello y en las áreas genitales o paragenitales de una víctima de ataque sexual. AUTOINFLINGIDAS: En áreas anatómicas accesibles: caras anteriores de los hombros, extremidades.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Bonett E.F.P., Lecciones de Medicina Legal, 4 ed. Buenos Aires Argentina: López Libreros; 1984 2. Gisbert Calabuig J.A., Villanueva Cañadas E., Medicina Legal y Toxicología, 6° ed., España: Masson; 2004 3. Grossman et al., "Can we assess the age of bruises? An attempt to develop an objective technique". Med Sci Law. 2011;51: 170-176 4. Labajo M.A., Sánchez J.A., Lafuente L., "Marcas de mordida". Rev Esc Med Legal 2006;1:47-54 5. Patitó J. A., Medicina Legal, Buenos Aires, Argentina: Ediciones Centro Norte; 2000 6. Pachar J.V., Lecciones de Medicina Legal, 2 ed., Panamá: Universal Books; 2005 7. Vargas Alvarado E., Medicina Legal, 2ª ed., México: Trillas; 2000 8. Shkrum M.J., Ramsay D., Forensic Pathology of Trauma. Totowa, New Jersey, USA: Humana Press; 2007 9. Spitz W.U. "Blunt Force Injury", Ch VII, Medicolegal Investigation of Death. 3 ed. Spitz W.U. ed. Springfield, USA: Charles C. Thomas Publisher;1993 10. Vanezis P., "Interpreting bruises at necropsy". J Clin Pathol 2001;54:348-355

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CAPÍTULO 3 TRAUMA MECÁNICO OBJETIVO Conocer los efectos de la aplicación de la energía cinética en el cuerpo humano. Aprender las variantes más frecuentes del trauma contundente; su identificación, interpretación e implicaciones legales. DEFINICIÓN: El trauma mecánico resulta de la acción violenta de la energía cinética aplicada al organismo humano, capaz de producir modificaciones locales y/o generales. De acuerdo a la clasificación antes presentada, son formas de trauma mecánico las lesiones producidas por trauma contundente (golpe o caída), las heridas por armas blancas, las heridas por armas de fuego y las asfixias mecánicas. El modo de acción y los efectos del agente traumático, objeto contundente que impacta el cuerpo, están condicionados a: 1. Las características estructurales propias del objeto (forma, consistencia, peso, etc.), 2. La intensidad de su acción (fuerza con la cual impacta) y, 3. La reacción local (área corporal golpeada) y general (reacción ante el estrés traumático) del organismo afectado. 3.1 TRAUMA CONTUNDENTE Es una forma de trauma mecánico que se produce por los siguientes mecanismos: a. Golpe con objetos contundentes, objetos naturales (pie, puño, rodilla, cabeza, etc.), improvisados (piedra, palo, etc.) o preparados (bate de béisbol, varilla de hierro).

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b. Choque o impacto contra una superficie sólida. c. Caída (en el mismo plano de sustentación corporal). d. Precipitación (Caída de altura). Los objetos contundentes se clasifican de acuerdo a sus particularidades estructurales y modo de acción en: 1. Objetos contundentes de superficie pequeña y forma geométrica regular (cilíndrica, esférica, poliédrica, etc.) ejemplo, un martillo. 2. Objetos contundentes de superficie grande y forma regular o irregular; ejemplo, un bloque de concreto o un ladrillo. 3. Cuerpos contundentes de forma y tamaño variables (improvisados). Las características morfológicas de las lesiones resultantes de trauma contundente dependen de: a. La naturaleza del instrumento u objeto utilizado y, b. De la región anatómica corporal afectada. Mientras más grande es la superficie golpeada, la gravedad de la herida es menor, porque la fuerza aplicada con el objeto utilizado se dispersa en la superficie corporal. Dependiendo de la dirección, velocidad, intensidad y forma de impacto del objeto contundente, los resultados lesivos son lesiones simples o complejas (excoriaciones, equimosis, heridas de tipo contundente, fracturas, etc.). 3.2 CAÍDA La caída es el desplome de una persona en su mismo plano de sustentación. La variedad y gravedad de las lesiones que presenta en su cuerpo una persona que ha caído, dependen de varios factores físicos, estáticos y dinámicos, que pueden intervenir durante la caída.

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En función de estos factores es posible encontrar las siguientes variantes: 1. Caída simple. El factor lesivo determinante es la altura de la posición inicial al sitio de impacto. 2. Caída complicada. Al mecanismo del trauma (caída) se agrega algún factor lesivo que incide en la gravedad de las lesiones; ejemplo, la caída sobre objetos filosos o sobre cables fuentes de corriente eléctrica de alto voltaje. 3. Caída en varios tiempos. Ocurre en dos o más tiempos sucesivos, con multiplicidad y variedad de lesiones que dificultan la individualización de cada etapa. 4. Caída en movimiento. Sucede en la caída desde un vehículo en marcha con resultado de complejas lesiones. Las excoriaciones y equimosis, localizados en los puntos de apoyo e impacto corporal, especialmente en las extremidades, son las lesiones más frecuentes (Fotos3). En casos graves, dependiendo de la edad y del peso del afectado, puede haber fracturas de brazo, antebrazo; fracturas costales, de la pelvis o del cuello del fémur.

Foto 3. Lesiones en el rostro por caída hacia adelante.

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Si la caída es con impacto directo en la cabeza, ocurre el levantamiento del cuero cabelludo (scalp) con hundimiento de la calota y fractura del cráneo. 3.3 PRECIPITACIÓN Es la caída por debajo del plano de sustentación; por ejemplo, desplome de un puente o desde lo alto de un edificio (Foto 4). En los casos fatales, la causa de la muerte es el traumatismo mecánico múltiple (politraumatismo) debido al impacto violento contra una superficie sólida.

Foto 4. Precipitación

En un cuerpo que cae de altura, la aceleración de la caída contribuye a la severidad y naturaleza de las lesiones (desaceleración vertical). Existe una alta correlación entre la presencia y severidad de las fracturas, que van a tener un patrón de distribución característico, y la altura de la caída. El análisis de tal patrón permite al médico forense determinar si la persona cayó de pie, sentada, de cabeza, de costado, etc. La determinación de la manera de la muerte es mucho más compleja ya que la persona se pudo haber tirado intencionalmente (suicidio), se cayó (accidente) o lo lanzaron (homicidio). El examen del lugar del hecho, del cuerpo y de las lesiones durante la necropsia deben confirmar o negar las hipótesis de cómo sucedieron los hechos.

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3.4 VARIANTES CONTUNDENTE

ANATÓMICAS

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DEL TRAUMA

3.4.1TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO La cabeza es una de las partes anatómicas del cuerpo humano en las que con más frecuencia se encuentran múltiples y variadas lesiones producto de la comisión de actos violentos. Las lesiones se ubican en el cuero cabelludo, cráneo, encéfalo con las meninges y en las estructuras vasculares. 3.4.1.1 HERIDAS EN EL CUERO CABELLUDO El cuero cabelludo es una estructura anatómica, ricamente vascularizada, que cubre el cráneo. Está formado por piel con cabello; por debajo, sobre el hueso, hay una fina membrana fibrosa llamada galea que recubre la cubierta ósea (periosteo) y el cráneo. La densa red vascular del cuero cabelludo explica porqué, cuando se produce una herida, el sangrado secundario es abundante. En el cuero cabelludo se pueden encontrar diversas lesiones elementales y heridas causadas por armas blancas o proyectiles de arma de fuego siendo las más frecuentes aquellas de tipo contundente. Estas heridas son consecuencia de impacto con un objeto sólido o contra una superficie dura; las lesiones son irregulares, con un patrón definido o en forma de hendidura, rodeadas de halos excoriativos y equimóticos y con "puentes dérmicos" en su profundidad. 3.4.1.2 FRACTURAS DE CRÁNEO El cráneo es una estructura ósea rígida que protege el sistema nervioso central. Pese a ser un elemento anatómico duro, puede resistir traumas menores sin quebrarse. En los niños, debido a su conformación particular (huesos más elásticos, presencia de suturas craneales sin cerrar, fontanelas), la resistencia ósea está relativamente aumentada. Al recibir un impacto de tipo contundente, el cráneo se deforma hasta cierto límite que, al ser sobrepasado, resulta en fractura.

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MECANISMOS DE PRODUCCIÓN Las fracturas del cráneo ocurren por flexión o estallido: Por Flexión, cuando se aplica una fuerza directa sobre una pequeña área del cráneo, el hueso resiste el impacto hasta su límite de flexibilidad y entonces se fractura, la fractura comienza en la tabla interna (fractura en embudo). Si la fuerza es de gran intensidad, se produce fractura completa masiva del hueso con disociación de los fragmentos. Estas fracturas, ocurren en traumas mayores y generalmente se localizan en la calota aunque también se pueden producir en la base, como sucede con la fractura circular alrededor del agujero occipital, por entrada de la columna vertebral hacia el interior de la cavidad craneal que ocurre en una precipitación con caída sobre los pies; las que se encuentran en caídas frontales con impacto sobre el mentón o por caída sobre la nariz con hundimiento de la apófisis cristi galli del etmoides. Por Estallido: la fuerza del impacto se reparte sobre una extensa área del cráneo con deformación, de tal magnitud, que al vencer su elasticidad estalla. Generalmente las fracturas empiezan en la base del cráneo y se extienden hacia la bóveda. CLASIFICACIÓN Criterios: localización en el cráneo y características morfológicas. Por su localización z z

Fracturas de la calota Fracturas de la base.

Por sus características Fractura lineal: Resulta de una deformación elástica del cráneo. Representa el 80% de las fracturas craneales. Fractura con hundimiento: Depresión de un fragmento óseo que abarca todo el grosor del cráneo. Puede ser: Simple o cerrada, cuando el cuero cabelludo que recubre la fractura permanece intacto. Compuesta o abierta, cuando el cuero cabelludo está

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desgarrado. Según la etiología y aspecto, estas fracturas se dividen en: perforantes o penetrantes y pueden estar asociadas a fracturas lineales o conminutas (Foto 5).

Foto 5. Fracturas de cráneo

Las fracturas pueden acompañarse de diastasis de sutura (separación de suturas del cráneo). Las fracturas de la calota, generalmente, corresponden a la zona de impacto del trauma contundente; aunque es necesario aclarar que, las fracturas lineales extensas siguen las zonas vulnerables del diseño anatómico del cráneo lo cual hace difícil precisar el área de impacto. En las fracturas de la base del cráneo, cuando ha habido caída o golpe de impacto lateral, las líneas de fractura se extienden desde la calota hacia los peñascos de los huesos temporales y la parte media de la base. Cuando las fracturas están en ambos lados, como sucede en hechos de tránsito con trauma cráneo encefálico severo (atropello, colisión), pueden unirse en la línea media causando la separación completa de la base en dos mitades, anterior y posterior, fractura conocida como "en bisagra". Cuando el objeto contundente que impacta en la cabeza es de superficie menor (cabeza de martillo) causa una lesión limitada con penetración de los fragmentos óseos hacia las meninges y el cerebro.

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La zona de impacto puede tener un aspecto en "telaraña" por las fracturas irradiadas y concéntricas asociadas. Las fracturas expuestas del cráneo, las fracturas con muchos fragmentos, amplias, con pérdida de encéfalo, etc., ocurren en impactos masivos (precipitación); en heridas por proyectiles de arma de fuego (alta velocidad) o a consecuencia de explosiones. Es raro que los objetos punzantes causen fracturas, salvo que tengan una punta muy afilada y se usen con mucha fuerza. Generalmente sólo producen orificios circulares, bien delimitados, del mismo diámetro y forma del objeto punzante (picahielo) y, algunas veces, sólo fisuras o fracturas pequeñas. 3.4.1.3 LESIONES DEL ENCÉFALO CONGESTIÓN CEREBRAL: Aspecto de vasos sanguíneos dilatados e ingurgitados que presenta el encéfalo producto del trauma y de la hiperemia secundaria; es multifactorial, focal o difusa. La forma focal acompaña los hematomas, la difusa es más frecuente en niños. EDEMA CEREBRAL: Acumulación de líquido en el tejido encefálico (cerebro, cerebelo, tallo cerebral) que, de persistir la acción del agente nocivo, causa, en intervalos cortos de tiempo, aumento de la presión dentro del cráneo y la muerte. En los casos forenses, los tipos de edema cerebral más frecuentes son: Edema Vasogénico: Se encuentra alrededor de lesiones focales del encéfalo (contusiones). Es el resultado de una alteración de la barrera hematoencefálica con escape de las proteínas, el agua y el sodio hacia el espacio extracelular. Se observa principalmente en la sustancia blanca. Edema Citotóxico: Es intracelular, resulta de una alteración en el mecanismo de producción de energía en las neuronas, específicamente en la función de la bomba de sodio y potasio en la membrana celular. Es más prominente en la sustancia gris que en

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la blanca, afecta a los astrocitos y se relaciona con la isquemia o la disminución del flujo sanguíneo cerebral. La complicación más grave del edema cerebral es la herniación del encéfalo (salida del tejido encefálico por los pliegues de la duramadre o del cráneo), que puede ser: subfalciforme o supracallosa, transtentorial, cerebelar o de amígdalas cerebelosas. CONTUSIONES Son lesiones traumáticas que habitualmente son consecuencia de un impacto violento y directo en la cabeza. El encéfalo puede resultar afectado tanto en el punto de impacto como en el lado opuesto. Las lesiones por aceleración - desaceleración se denominan de "golpe" y "contragolpe" (Figura 3).

Figura 3. Contusiones de golpe (posterior) y contragolpe (anterior)

LACERACIONES Son desgarros del tejido encefálico que, por lo general, se acompañan de heridas visibles de la cabeza y fracturas de cráneo. HEMORRAGIAS INTRACRANEALES TRAUMÁTICAS El cráneo es una estructura ósea compleja que protege el sistema nervioso central, cubierto por las meninges (duramadre, piamadre

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y aracnoides) y ricamente vascularizado. Las arterias meníngeas pasan sobre la duramadre y dejan impresiones acanaladas en la cara interna del cráneo; también los senos venosos están dentro de la duramadre y las venas comunicantes y las arterias y venas cerebrales están por debajo de la aracnoides. A consecuencia de un trauma en la cabeza, se pueden formar colecciones de sangre (hematomas) que se denominan de acuerdo a su localización anatómica (Figura 4 ).

Figura 4. Hemorragias intracraneales

1. HEMATOMA EPIDURAL Resulta de la ruptura traumática de una arteria meníngea, por lo general asociada a una fractura del cráneo; la sangre separa la duramadre y se acumula debajo de la calota de manera rápida o lenta, dependiendo de la gravedad de la ruptura, lo cual explica la aparición temprana, o con un intervalo "lúcido" de conciencia y posterior desarrollo de las manifestaciones neurológicas, incluyendo el coma. El acumulo sanguíneo produce un aumento en la presión dentro del cráneo que lleva a un edema cerebral capaz de causar la muerte por herniación de las amígdalas cerebelosas. 2. HEMATOMA SUBDURAL Resulta de la ruptura de las venas comunicantes que pasan por el espacio subdural entre la corteza del cerebro y los senos durales; puede formarse sin fractura asociada de cráneo.

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El hematoma epidural es más frecuente en ancianos, quienes presentan cambios degenerativos atróficos del cerebro con ampliación del espacio subdural, y en los lactantes, como signo probable de maltrato físico por impacto contundente en la cabeza. El hematoma subdural, dependiendo del tiempo de aparición de los síntomas neurológicos, puede ser agudo o crónico. Esta última forma es más común en personas de la tercera edad quienes pueden presentar cuadros clínicos neuro - psiquiátricos confusos que ocasionan errores de diagnóstico y reclamos de malpraxis médica. 3. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA La causa más frecuente de este tipo de hemorragia es la ruptura espontánea de un aneurisma (dilatación de la pared vascular) de las arterias que conforman el polígono de Willis, situado en la base del encéfalo; ruptura que produce la muerte rápida, de causas naturales, por el efecto irritante de la sangre sobre el tallo cerebral (Figuras 5).

Figura 5. Polígono de Willis y aneurismas

La forma traumática es el resultado de un trauma craneoencefálico con lesión de los vasos situados en la aracnoides. 3.4.2 TRAUMA TORÁCICO, ABDOMINAL Y PÉLVICO Diferentes hechos traumáticos incluyen lesiones, de diversa

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naturaleza, en el tórax y en el abdomen. No es inusual que en traumatismos severos se produzcan graves lesiones internas en las vísceras del tronco; por ejemplo, ruptura del bazo, estallido hepático, sin mayor o ninguna lesión externa. Esta situación puede explicarse, entre otros factores, por el tipo y grosor de las prendas de vestir y por la edad del afectado; las fracturas costales y del esternón son más frecuentes en personas de edad avanzada. TRAUMA TORÁCICO Los traumatismos torácicos son abiertos o cerrados. Abiertos son aquellos en los que existe una solución de continuidad de la pared torácica con disrupción de la pleura visceral y lesión pulmonar subyacente. Las lesiones son causadas con más frecuencia por armas blancas o proyectiles de arma de fuego y se asocian a la formación de hemoneumotórax (colección de sangre y colapso del pulmón). Si la persona recibe atención médica, como parte del tratamiento, se le practica una incisión en la pared del tórax (herida evidencia de intervención médica) y se le coloca un tubo de drenaje. Si las lesiones son de mayor gravedad se le realiza una intervención quirúrgica urgente llamada toracotomía (apertura de la cavidad torácica). Los traumatismos torácicos son cerrados cuando no hay pérdida de la continuidad de la pared torácica. Las lesiones, resultantes de impacto directo, desaceleración, aumento de la presión intratorácica; son fracturas de las costillas, contusiones pulmonares, lesiones de la tráquea y de los bronquios, ruptura del diafragma, entre otras. TRAUMA ABDOMINAL Y PÉLVICO El abdomen comprende la pared y el contenido visceral; sin embargo, debido a la continuidad anatómica, el trauma abdominal incluye a menudo el compartimento pélvico. Las lesiones resultan de hechos de tránsito, trauma mecánico; incluyendo, el uso de armas blancas o de fuego; éstas también son abiertas o cerradas.

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El traumatismo cerrado o no penetrante es frecuente en hechos de tránsito (colisión, atropello, caída de vehículo en marcha), impacto directo con objeto contundente o por precipitación (desaceleración), explosiones. Las lesiones son equimosis y excoriaciones en la pared; desgarros y estallidos viscerales, fracturas de la columna vertebral y/o de la pelvis. El hemoperitoneo (sangre en la cavidad peritoneal) es la lesión asociada más frecuente. Si la persona recibe atención hospitalaria, el tratamiento quirúrgico incluye la apertura de la cavidad abdominal por laparatomía exploratoria. 3.5 EVALUACIÓN MÉDICO LEGAL DEL TRAUMA CONTUNDENTE Los objetivos del peritaje en trauma contundente son: z

Definir la naturaleza de las lesiones (Tipo de lesión).

z

Constatar y documentar los efectos morfológicos y funcionales del trauma.

z

Establecer de manera retrospectiva la causa y el mecanismo de producción del trauma.

z

Sugerir las características del agente vulnerante incriminado.

z

Analizar si las lesiones tienen un patrón definido que sugiera la utilización de un determinado instrumento; por ejemplo, lesiones semilunares, con fracturas circulares deprimidas, en el cráneo, causadas con un martillo; la marca de una hebilla de correa o de un anillo en la piel.

z

Describir si hay lesiones adicionales, signos de lucha o defensa.

z

En la evaluación de personas vivas, establecer la incapacidad médico legal correspondiente.

Los siguientes son los elementos obligatorios que, sobre la descripción de las lesiones traumáticas, deben ser anotados en un informe de evaluación médico legal; ya sea, en la Clínica o en Patología Forense.

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Ubicación anatómica (parte corporal: cabeza, cuello, tronco o extremidades) y topográfica (localización en esa parte del cuerpo) z

Dimensiones en centímetros: largo, ancho y profundidad,

z

Forma,

z

Color,

z

Dirección (en el área anatómica descrita)

z

Características del fondo y de los bordes,

z

Etapa de cicatrización, si es el caso.

BIBLIOGRAFÍA 1. Bonett E.F.P., Lecciones de Medicina Legal, 4 ed. Buenos Aires, Argentina: López Libreros; 1984 2. Di Maio DJ, Di Maio VJM, Forensic Pathology. Boca Ratón, USA: CRC Press; 1989 3. Di Maio Vincent J.M., Dana S.E., Handbook of Forensic Pathology, 2 ed. Boca Ratón USA: CRC Press; 2007 4. Dolinak D., Matshes E., Lew E., Forensic Pathology Principles and Practice. London UK: Elsevier Academic Press; 2005 5. Gisbert Calabuig J.A., Villanueva Cañadas E., Medicina Legal y Toxicología, 6° ed., España: Masson; 2004 6. Grandini González Javier. "Medicina Forense". México: Mc Graw Hill Interamericana; 2006 7. Knight B., Lawyers Guide to Forensic Medicine. London UK: William Heineman Medica Books Ltda: 1982 8. Knight B, Forensic Pathology. London UK: Edward Arnold Pub.; 1991

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9. Ladrón de Guevara J.F. "Técnica de la autopsia neuropatológica". Revista española de Patología 2004; 37(1): (45-56) 10. Lucena Romero J, Subirana-Domenech M., Planchat L.M., Cuquerella Fuentes A. "Valoración médico forense del daño cerebral traumático". Revista española de neuropsicología.2001 3(1-2): 95-129. 11. Patitó J. A., Medicina Legal, Buenos Aires Argentina: Ediciones Centro Norte; 2000 12. Pachar J.V., Lecciones de Medicina Legal, Panamá: Universal Books; 2005 13. Shkrum M.J., Ramsay D.A., "Craniocerebral Trauma and vertebrospinal Trauma". Forensic Pathology of Trauma. Totowa New Jersey USA: Humana Press Inc.; 2007 14. Spitz W.U. "Blunt Force Injury", Ch VII, Medicolegal Investigation of Death. 3 ed. Spitz W.U. Editor. Springfield, U.S.A: Charles C. Thomas Publisher;1993 15. Vargas Alvarado E., Medicina Legal, 2ª ed., México: Trillas; 2000

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CAPÍTULO 4 HECHOS DE TRÁNSITO TERRESTRE OBJETIVO Comprender los mecanismos de producción de las lesiones en hechos de tránsito terrestre. Conocer las diferencias en los hallazgos morfológicos y funcionales, dependiendo del tipo de hecho; la normativa legal relacionada, la interpretación de los resultados y el informe pericial, en el contexto de la investigación judicial. 4.1 INTRODUCCIÓN En nuestro país una considerable cantidad de lesiones traumáticas, de tipo mecánico, son producto de hechos de tránsito y representan una de las principales causas de incapacidad y muerte. El término "hechos" y no accidentes de tránsito, es el más correcto al referirse a estos eventos; ya que, una colisión o un atropello, pueden ocurrir de manera accidental, como generalmente sucede; pero también puede pasar que las investigaciones del hecho revelen que se trata de un homicidio o de un suicidio en circunstancias relacionadas al tránsito de vehículos. Los hechos de tránsito más comunes son la colisión y el atropello; el volcamiento y la caída de vehículos en marcha también son motivo de evaluación forense. Es importante aclarar que, en cualquier medio de transporte terrestre (motos, bicicletas, trenes, etc.) pueden ocurrir situaciones traumáticas con resultado de lesiones o muerte. La evaluación pericial médico forense de estos casos, es diferente en las personas vivas que, en los cadáveres. En las personas vivas, lesionadas en hechos de tránsito, se evalúa el tipo y la gravedad de las lesiones, las complicaciones y secuelas. En los cadáveres, los principales objetivos son: la determinación de la causa de la muerte

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y la investigación del rol de probables factores contribuyentes como: un episodio isquémico del corazón, o el uso de tóxicos (alcohol, drogas de abuso). En el resultado lesivo de estos hechos influyen: a. Factores humanos: el manejo desordenado a alta velocidad; conducir un vehículo y al mismo tiempo utilizar el celular; la imprudencia de los peatones al cruzar la vía, conducir o atravesar las calles bajo el efecto del alcohol o de otras drogas de abuso. b. Factores ambientales: la visibilidad o iluminación del ambiente, la condición de las vías, etc. 4.2 COLISIÓN Se entiende por colisión el impacto de un vehículo contra un objeto fijo (muro, árbol, etc.) o con otro vehículo. El daño causado al cuerpo humano se debe principalmente al cambio de la velocidad del movimiento (aceleración y desaceleración). Este cambio es cuantificable y permite determinar la cantidad de fuerza que el cuerpo humano tolera; cantidad que va a depender de la dirección de aplicación de la fuerza impactante y del área de la superficie del cuerpo que recibe el golpe. La mayor parte de las colisiones ocurren por impacto frontal. La fuerza principal, con efecto en los ocupantes del vehículo, es la desaceleración. En cambio, en los casos de impacto posterior, la fuerza predominante es la de aceleración. MECANISMO: Las lesiones en el cuerpo humano resultan del cambio brusco de la velocidad del movimiento. A consecuencia del choque, el vehículo se deforma y algunas de sus partes van hacia el interior de la cabina lesionando a sus ocupantes. Las lesiones de los ocupantes del vehículo varían de acuerdo a su posición dentro del mismo.

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LESIONES DEL CONDUCTOR En una colisión frontal, al momento del choque, el cuerpo del conductor se desplaza en dos tiempos: Primero hacia adelante, con impacto de partes corporales anteriores (rodillas, pecho, abdomen); y luego hacia arriba y hacia adelante, con golpes en la cabeza y rápidos movimientos del cuello (Figura 6).

Figura 6. Dinámica de la colisión: 1. Impacto en el tronco anterior 2. Golpe en la cabeza

Las lesiones resultantes son de distinta extensión y gravedad, dependiendo del tipo de vehículo que ha colisionado (sedán, camión o bus) y de la velocidad del impacto. Lesiones adicionales ocurren debido a que algunas partes o piezas del vehículo golpean las extremidades o la parte anterior del tronco del afectado. Las más frecuentes son: ™ Múltiples excoriaciones, equimosis y heridas en el rostro. Fracturas del cráneo, hemorragias intracraneales. ™ Hiperflexión e hiperextensión del cuello con el posterior desarrollo del así llamado. "Síndrome de Latigazo" (Figura 7). ™ Excoriaciones, heridas contundentes y fracturas expuestas y no expuestas de las extremidades.

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™ Fracturas del fémur y/o de los huesos de la cadera. ™ Desgarros de órganos internos (hígado, bazo), fracturas de las costillas y del esternón. Contusiones de los pulmones y del corazón. Contusiones en vísceras abdominales. Ruptura de la arteria aorta.

Figura 7. Mecanismo de producción del Síndrome de Latigazo

LESIONES DEL ACOMPAÑANTE Y DE LOS PASAJEROS Por lo general, el acompañante sufre lesiones similares al conductor pero más graves. Los pasajeros del asiento posterior, de un vehículo tipo sedán, al momento del choque, se golpean con los otros ocupantes del vehículo o con objetos situados alrededor y algunas veces, al igual que los que viajan en la parte anterior, pueden salir expulsados hacia los lados sufriendo lesiones adicionales u otras formas de trauma de diferente gravedad. IDENTIFICACIÓN DEL CONDUCTOR En aquellos casos de colisión violenta con pérdida total del vehículo, incluyendo el incendio, es necesario, por razones legales y de seguros, identificar a la persona que estaba conduciendo al momento del choque ya que, del informe pericial del médico forense, pueden derivarse responsabilidades civiles y penales. Si al momento de la colisión, el conductor portaba el cinturón de seguridad, es posible que en el cuerpo se encuentre una banda equimótica diagonal, desde el hombro izquierdo al lado derecho del

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abdomen. Las lesiones de la cabeza y del rostro son de predominio izquierdo, también es posible encontrar la impresión del pedal del freno en la suela del zapato. ACCIDENTES DE MOTOCICLETA La morbilidad (cantidad de lesiones) y la mortalidad (número de fallecidos) en hechos de tránsito que involucran motocicletas, son mucho mayores, comparadas con las de los conductores de otro tipo de vehículos a motor. Las causas de tal diferencia se explican por las características de inestabilidad del vehículo utilizado (moto) y por el manejo a velocidad, desordenado y sin las medidas de protección correspondientes. En los casos de colisión, las lesiones más graves sobrevienen en la cabeza, por caída violenta a gran velocidad con fracturas de la calota y de la base del cráneo, especialmente la "fractura en anillo" alrededor del agujero occipital. En el encéfalo se van a encontrar severas contusiones y laceraciones, correspondientes a los mecanismos de golpe y contragolpe descritos anteriormente. En el cuello son comunes las luxaciones y las fracturas de vértebras cervicales; en el tronco las fracturas de las costillas y las lesiones viscerales; en las extremidades las excoriaciones de arrastre, las equimosis y las fracturas abiertas o cerradas. 4.3 ATROPELLO Atropellar es alcanzar violentamente a personas, chocando con ellas y ocasionándoles, por lo general, daños. El tipo, la gravedad y la extensión de los daños, dependen de las características morfológicas de la víctima (niño o adulto), del tipo de vehículo (sedán, bus, camión, moto) y de la velocidad del impacto. En un adulto atropellado se describen lesiones primarias y secundarias. LESIONES PRIMARIAS: Son aquellas causadas por el contacto inicial del vehículo contra la anatomía de la persona atropellada; generalmente, este contacto ocurre en las extremidades inferiores.

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LESIONES SECUNDARIAS: Resultan de la caída posterior al golpe. 4.3.1 FASES DEL ATROPELLO COMPLETO EN EL ADULTO El atropello completo en un adulto se ha descrito en cuatro (4) fases: choque, caída, aplastamiento y arrastre; sin embargo, generalmente, sólo ocurren las dos primeras (Figura 8 ).

Figura 8. Atropello incompleto en un adulto

A. CHOQUE En adultos atropellados por vehículos tipo sedan, el impacto inicial del vehículo con la víctima ocurre en una o en ambas piernas; las lesiones son: heridas contundentes, equimosis, excoriaciones, y fracturas expuestas o cerradas en las extremidades inferiores. B . CAÍDA Luego del impacto inicial, y dependiendo de la velocidad del vehículo que atropella, la víctima puede caer sobre la tapa del motor o en el vidrio del parabrisas, el resultado son excoriaciones, equimosis, heridas contusas o fracturas en la cabeza, tronco y extremidades. C. APLASTAMIENTO Si, una vez caída al piso, el mismo u otro vehículo pasa sobre el cuerpo de la persona golpeada; el peso del vehículo ocasiona lesiones cutáneas, algunas de ellas en patrón (marcas de las llantas), e internamente, estallido visceral.

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D. ARRASTRE Ocasionalmente, pasadas las fases anteriores, el cuerpo puede quedar enganchado en la parte inferior del mismo o de otro vehículo y ser deslizado a cierta distancia. En ese caso, en el cuerpo del atropellado se encontrarán excoriaciones "en llama" en amplias zonas cutáneas. 4.4 CONSIDERACIONES MÉDICO FORENSES La investigación judicial de los hechos de tránsito afronta varias interrogantes algunas de las cuales deben ser respondidas por el perito médico. a. Estaba la víctima de pie o en marcha al momento de ocurrir el atropello? En los adultos, las fracturas de los huesos de las piernas (tibia y peroné) indican si la persona estaba de pie (fractura oblicua) o en marcha (fractura horizontal). Si las lesiones son simétricas y ubicadas a la misma altura medida desde los talones, se asume que la víctima estaba parada al momento de recibir el impacto. b. De qué lado fue el impacto? En el área de impacto, en la tibia, la fractura examinada radiológicamente, tiene una forma triangular. El ángulo más prominente del triángulo apunta a la misma dirección en la que se desplazaba el vehículo. c. Frenó el vehículo? Cuando un vehículo, tipo sedán, frena bruscamente, su parte delantera se desplaza hacia abajo y hacia adelante golpeando las extremidades inferiores y causando lesiones traumáticas de tipo contundente hacia los tobillos. d. Estaba la víctima en condiciones de reaccionar al momento del atropello? El análisis de los antecedentes médicos del examinado: enfermedades agudas, alteraciones sensoriales (sordera,

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ceguera); las afecciones crónico degenerativas de tipo cardiovascular, la diabetes mellitus, las afecciones neurológicas, la epilepsia, etc.; especialmente, en personas de edad avanzada, son elementos a considerar al momento de pronunciarse sobre la capacidad de reacción de una persona ante el peligro, al momento del hecho investigado. e. Indican las lesiones la velocidad del vehículo impactante? Es lógico suponer que, a mayor velocidad y superficie de impacto, más graves serán las lesiones del afectado; sin embargo, no siempre ocurre así; pueden ocurrir casos de fallecimiento de personas que recibieron lesiones mortales por el impacto de un vehículo a baja velocidad. f.

En los casos fatales. Cuánto tiempo sobrevivió la víctima? Es importante considerar la posibilidad de un tiempo de supervivencia de la víctima de un hecho de tránsito, principalmente por las explicaciones que se deben dar a los familiares y a las autoridades judiciales. La muerte es instantánea cuando hay una destrucción extensa y masiva de la cabeza por trauma craneoencefálico severo o por avulsión y estallamiento de partes corporales por aplastamiento. Si la víctima sobrevive y recibe atención médica, antes de morir, se encontrarán evidencias de intervención médica reciente (venopunciones, heridas quirúrgicas, venodisecciones, etc.). En la necropsia, se pueden identificar infartos, hemorragias, evidencias de falla renal por hipotensión prolongada, daño muscular masivo y hallazgos de embolismo graso.

g. Estaba la persona muerta cuando ocurrió el atropello? En la necropsia, se deben identificar, clasificar y diferenciar los distintos tipos de lesiones traumáticas, estimando su mecanismo de producción y antigüedad. Si al examinar el cadáver, se encuentran lesiones incompatibles al hecho investigado (probables orificios de proyectil de arma de fuego), o no hay

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"signos de reacción vital" en las lesiones (especialmente en las que resultan de aplastamiento y/o arrastre), se puede deducir que las mismas fueron causadas antes del atropello. En los casos mortales de colisión o atropello, la muerte es consecuencia de los múltiples traumatismos mecánicos (Politraumatismo) siendo necesario precisar, en el certificado de defunción, tanto la lesión de mayor gravedad (por ejemplo Trauma cráneo encefálico) como el hecho de tránsito que llevó al trauma (Lesiones compatibles con atropello o colisión). Las lesiones en niños atropellados son más extensas y graves con predominio del trauma cráneo encefálico por la diferencia en la dinámica del impacto. h. Estaba la víctima intoxicada al momento de ocurrir el hecho? La respuesta a esta interrogante, depende de los resultados de las muestras de fluidos corporales (sangre, orina, humor vítreo) tomadas a la persona viva o al cadáver. ALCOHOLEMIA Y HECHOS DE TRÁNSITO Es un hecho notorio y público que el alcohol etílico es la droga de abuso más consumida en nuestro país. Así mismo, está demostrado que hay una relación directa entre el consumo de alcohol y la alta incidencia de hechos de tránsito. Cuando las disposiciones legales referentes al consumo de alcohol se hacen más rigurosas, disminuye la incidencia de lesionados y muertos a consecuencia de colisiones o atropellos. Un vehículo es una máquina compleja cuya conducción requiere de habilidades, buen juicio, control emocional, buena visión, coordinación, destreza y claridad mental; facultades que están reducidas o anuladas a consecuencia del consumo de alcohol. El alcohol ingerido se distribuye ampliamente por todos los tejidos del organismo, con excepción de la grasa y su concentración en la sangre (alcoholemia), depende de factores tales como: el consumo concomitante de alimentos, especialmente de grasas que disminuye

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su absorción; el tipo de bebida alcohólica (a mayor concentración más rápida es la absorción), la presencia de enfermedades (especialmente del hígado), el consumo simultáneo de medicamentos o drogas y las variaciones genéticas de sensibilidad al etanol. Los efectos de la ingesta de alcohol son acumulativos. En una persona saludable el 90% del alcohol es metabolizado en el hígado a un nivel promedio de 15 mg/100 ml/hora. LA ALCOHOLEMIA La alcoholemia (presencia de alcohol en la sangre) es una prueba de laboratorio que se utiliza para medir la cantidad de alcohol (en miligramos) por cada 100 mililitros de sangre. La interpretación de los valores de alcoholemia es compleja ya que depende de múltiples factores. A fin de comprobar la condición física y mental de una persona involucrada en un hecho de tránsito, es más correcto realizar una valoración clínica del estado de embriaguez y completarla y correlacionarla con la prueba sanguínea. La siguiente es solamente una tabla orientadora (Cuadro 1), con fines docentes, en la que se presentan niveles de alcohol en sangre, expresados en miligramos por decilitro, y efectos esperados en un adulto sano sin consumo de otros tóxicos o medicamentos que interfieran con el metabolismo del alcohol etílico. Cuadro 1. Relación valores de alcoholemia - efectos

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Miligramos/100 mililitros de alcohol en sangre)

Efectos

Menos de 30 30 – 50 50 – 100

Deterioro de habilidades complejas Deterioro de la capacidad de conducir Signos objetivos de embriaguez: locuacidad, pérdida progresiva de las inhibiciones, trastornos sensoriales (disminución de la capacidad de adaptación a la luz y a la oscuridad), pérdida de la discriminación de los colores, disminución de la respuesta a estímulos visuales. Deterioro del habla, inestabilidad, náusea Marcha tambaleante, ebriedad obvia Estupor, vómitos, coma.

100 – 150 150 – 200 200 – 300

Son varias las reacciones psicológicas resultantes del consumo de alcohol etílico, especialmente la alteración del juicio, lo cual explica porqué al intoxicado se le hace progresivamente difícil tomar las decisiones complejas que se requieren para conducir un vehículo. Así mismo, es importante señalar que el porcentaje de errores en el manejo, cometidos por un conductor ebrio, aumenta con el incremento de la alcoholemia, haciendo más alto el riesgo de accidente. 4.5 ASPECTOS JURÍDICOS En el Capítulo V, del Nuevo Reglamento de Tránsito de la República de Panamá, vigente desde el 1 de enero de 2007, se establece lo siguiente. "DEL ESTADO DE EMBRIAGUEZ Y LA INTOXICACIÓN POR ESTUPEFACIENTES" Artículo 138. El estado de embriaguez y la intoxicación por estupefacientes se definen como la pérdida transitoria o manifiesta disminución de las facultades físicas y mentales normales, causadas por el consumo de bebidas alcohólicas o estupefacientes, respectivamente, y que disminuye las condiciones físicas y mentales normales para conducir cualquier tipo de vehículo.

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Artículo 139. El estado de embriaguez y la intoxicación por estupefacientes se determinará por cualquiera de los siguientes exámenes y pruebas: Análisis de aires expirales (estado de embriaguez) Pruebas de estado físico: b.1 Equilibrio b.2 Dedo índice a la nariz, derecho e izquierdo b.3 Conversación b.4 Lectura b.5 Respiración b.6 Aspecto del rostro b.7 Actitud emocional b.8 Aspecto de los ojos b.9 Temblores u otros síntomas c) Pruebas médicas: c.1 Orina c.2 Sangre c.3 Otros que se acrediten en el futuro como medios probatorios aceptados. Los funcionarios de los centros de atención médica y otros establecimientos de salud del Estado, deberán, en forma de cooperación, practicar las pruebas médicas que solicite la autoridad competente; no obstante, los inspectores de la Autoridad del Tránsito y Transporte Terrestre y de la Policía Nacional podrán practicar en el sitio las pruebas de análisis de aires expirales y del estado físico.

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Artículo 141. El grado de afectación por consumo de bebidas alcohólicas se establece según los siguientes niveles de concentración de alcohol; ya sean medidos en sangre, o en el aliento mediante pruebas de análisis de aires expirales: Calificación

Nivel de concentración de alcohol Procedimiento Sangre Aliento miligramos miligramos por decilitro por decilitro Nivel de tolerancia 10 – 50 5 – 24 Advertencia Aliento Alcohólico 51 – 85 25 – 40 Sanción con multa Embriaguez comprobada 86 o más 41 o más Sanción con multa y etención del vehículo

Los conductores que mantengan niveles de alcohol por encima de los diez (10) milígramos por decilitro de sangre o cinco (5) microgramos por decilitro de aire, serán sancionados según el procedimiento indicado en cada caso. Parágrafo: Los límites establecidos son aplicables a todo conductor de vehículo, así como a toda persona que en calidad de peatón intervenga en accidentes o infracciones de tránsito. Artículo 142. Es prohibido a los peatones y conductores de vehículos: Caminar o conducir con aliento alcohólico o en estado de embriaguez comprobada. Caminar o conducir bajo los efectos de estupefacientes. En el mismo Reglamento, sobre los procedimientos a seguir en caso de un accidente de tránsito, en el Artículo 212, se establece lo siguiente: Los lesionados, salvo que medie causa justificada, serán citados a la audiencia en igual forma que los conductores involucrados en el accidente y estarán obligados a comparecer al Juzgado de Tránsito correspondiente para que se proceda, a través del Instituto de Medicina Legal, a la evaluación que determine la gravedad de las lesiones.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Casanova L., et al. "El Alcohol como factor de Riesgo en Accidentes Vehiculares y Peatonales". Salud Mental 2001; 25(5):3-11 2. Celis A., Rivas-Souza M., Salazar-Estrada J.G., "Alcohol y muerte traumática en Jalisco" Salud Pública de Méjico, 1994; 36 (3): 269-274 3. De Pena M., "Accidentes de tránsito y alcohol: aspectos legales y éticos" Rev Med Uruguay 1995; 11(3):153-156 4. Di Maio Vincent J.M., Dana S.E., Handbook of Forensic Pathology, 2 ed., Boca Ratón USA: CRC Press; 2007 5. Dolinak D., Matshes E., Lew E., Forensic Pathology Principles and Practice. London UK: Elsevier Academic Press; 2005 6. Garrido Bestard Mª J.,et al., "Influencias de las bajas tasas de alcoholemia sobre el rendimiento psicomotor y el control atencional de la acción: implicaciones para la seguridad vial". Psicothema 2001; 13(2):229-232 7. Gisbert Calabuig J.A., Villanueva Cañadas E., Medicina Legal y Toxicología, 6° ed., España: Masson; 2004 8. Híjar-Medina M.C., et al., "Factores de riesgo de lesión por accidentes de tráfico y el impacto de una intervención sobre la carretera". Rev Saúde Públeca 1999;35(5):505-512 9. Knight B, Lawyers Guide to Forensic Medicine. London U K: William Heineman Medica Books Ltda; 1982 10. Knight B, Forensic Pathology, London UK: Edward Arnold Pub.; 1991 11. Mc Lay W.D.S. Ed. Clinical Forensic MedicinE. 3 Ed. London UK: Cambridge University Press: 2009

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12. Pachar J.V., Lecciones de Medicina Legal, Panamá: Universal Books; 2005 13. Patitó J. A., Medicina Legal, Buenos Aires Argentina: Ediciones Centro Norte; 2000 14. Pelletier A., "Deaths Among Railroad Trespassers. The Role of Alcohol in Fatal Injuries" JAMA 1997;277(13):1064-1066 15. Shkrum M.J., Ramsay D.A., "Blunt Trauma". Forensic Pathology of Trauma. Totowa USA: Humana Press; 2007 16. Spitz W.U. "The Road Traffic Victim", Ch XIV, Medicolegal Investigation of Death. 3 ed. Spitz W.U. Editor. Springfield, USA: Charles C. Thomas Publisher; 1993 17. Vargas Alvarado E., Medicina Legal, 2ª ed., México: Trillas. 2000

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CAPÍTULO 5 HERIDAS POR ARMAS BLANCAS OBJETIVO Conocer los distintos tipos de armas blancas, las heridas que causan; los tipos particulares de lesiones; su descripción, interpretación e importancia para la investigación. 5.1 DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN Las armas blancas son instrumentos compuestos por una hoja o cilindro metálico con punta o sin punta. Cualquier instrumento (natural o artificial) que corte o penetre los tejidos corporales de manera similar, también puede causar lesiones parecidas. De acuerdo con su origen y propósito de uso, las armas blancas se clasifican en: a. Fabricadas: cuchillos, puñales, punzones, machetes, flechas, lanzas, hachas. b. Improvisadas: Fragmentos de vidrio o de metal afilados, destornilladores, tijeras, alambres, hojas de afeitar, palas, hélices de vehículos. La mayoría de las lesiones por arma blanca son causadas con un objeto punzo cortante, con empuñadura, laminar, puntiagudo y de un solo filo (cuchillo de cocina). CLASIFICACIÓN Las características morfológicas y las dimensiones, son los criterios de clasificación de estas heridas. 1. Heridas cortantes o incisas

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2. Heridas punzantes 3. Heridas punzo cortantes 4. Heridas contuso cortantes 5.2 HERIDAS CORTANTES O INCISAS CARACTERÍSTICAS: Heridas superficiales, en forma de líneas oblicuas, de bordes lisos, en las que el largo es la dimensión predominante (Foto 6 ).

Foto 6. Heridas cortantes, equimosis y excoriaciones

INSTRUMENTOS QUE LAS CAUSAN: El factor lesivo es el filo del instrumento utilizado; esta característica lo hace apto para el corte y sección de los tejidos, de manera superficial, por presión y deslizamiento. Ejemplos: hojas de afeitar, cuchillos de cocina y en general, cualquier instrumento filoso que sea deslizado con cierta fuerza sobre la superficie corporal. 5.3 HERIDAS PUNZANTES CARACTERÍSTICAS: Heridas pequeñas, redondas, ovaladas o en forma de estrella que, pese a su apariencia exterior, pueden ser de considerable gravedad por su penetración; la profundidad es la dimensión predominante.

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Tienen una trayectoria que termina casi siempre en un fondo, pero algunas veces, el objeto punzante puede atravesar una parte anatómica y ocasionar un orificio de salida; situación que puede prestarse a confusión con una herida causada por un proyectil de arma de fuego. INSTRUMENTOS QUE LAS CAUSAN: Pica hielo o punzón, destornillador, varilla metálica puntiaguda, conocida como "platina" en los centros carcelarios, tijeras, agujas de tejer, alambres, clavos, partes de animales (punta de la cola de mantaraya). 5.4 HERIDAS PUNZO CORTANTES CARACTERÍSTICAS: Son consecuencia de las acciones de penetración y corte, hacia la profundidad de los tejidos o cavidades corporales, de un objeto con punta y filo. En estas heridas se reconocen dos componentes, uno superficial (en la piel) y uno interno (trayecto). El tamaño y la forma de la herida en la piel (componente superficial) dependen de: Š

La forma del arma.

Š

El ángulo de entrada.

Š

El movimiento de la hoja dentro de la herida o el movimiento del lesionado al momento de ser causada la herida.

Š

El estado de tensión o relajación de la piel afectada.

Š

Las "líneas de Langer", formaciones de colágeno y fibras elásticas en la dermis que se disponen en grupos lineares paralelos; verticales en las extremidades y circulares en el cuello y parte del tronco (Figura 9). Figura 9. Líneas de Langer

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INSTRUMENTOS QUE LAS CAUSAN: Cuchillos, puñales, fragmentos de vidrio. 5.5 HERIDAS CONTUSO CORTANTES CARACTERÍSTICAS: Resultan de la acción combinada del peso y la penetración de un objeto pesado y filoso en los tejidos corporales. INSTRUMENTOS QUE LAS CAUSAN: Machetes, hachas, hélices de motores, y en general cualquier instrumentos de características similares. 5.6 TIPOS PARTICULARES DE HERIDAS HERIDA EN ACORDEÓN: La profundidad de la herida, no corresponde con el tamaño del objeto que la causó; por ejemplo, una herida en la parte media del abdomen de un adulto joven, con una navaja pequeña, que incluya sección de la arteria aorta. La razón de esta discrepancia se explica por las características somáticas del afectado y por la elasticidad de los tejidos seccionados. HERIDAS DE DEFENSA: Lesiones de las extremidades interpretadas como evidencias de movimientos de protección de la persona agredida en su intento por repeler un ataque (Foto 7).

Foto 7. Heridas de defensa

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En todos los casos de lesiones por arma blanca, al igual que en trauma contundente o en heridas por proyectiles de arma de fuego, se debe examinar y fotografiar las manos y los antebrazos como pruebas de que la víctima se protegía del ataque. HERIDAS DE VACILACIÓN: Son una serie de heridas, superficiales y profundas, ubicadas en las cara anterior de las muñecas o en la parte anterior del cuello (zonas accesibles) como intentos previos a inferirse una lesión mortal en casos de suicidio con arma blanca. HERIDAS DE DEGÜELLO: Heridas cortantes y punzocortantes en las partes anteriores y laterales del cuello. HERIDAS PASIONALES: Múltiples heridas, algunas en rostro y área precordial, de marcado simbolismo, en un contexto de odio y poder (Foto 8).

Foto 8. Múltiples heridas con objeto punzo cortante

5.7 CONSIDERACIONES MÉDICO FORENSES Cuando el médico forense examina personas, vivas o fallecidas, que presentan heridas causadas por armas blancas, son varias las interrogantes planteadas por los investigadores, a las que debe responder: a. ¿Se trata realmente de heridas causadas por armas blancas? Algunas veces, heridas de trauma contundente, o lesiones causadas por proyectiles de arma de fuego, parecen heridas causadas por un arma blanca. El análisis comparativo de las características morfológicas propias de cada lesión permite al médico forense diferenciarlas.

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b. ¿Cuál era la posición de las partes al momento de darse el hecho? Una correcta interpretación de cómo se produjeron las lesiones, debe hacerse considerando la representación que hagan las partes involucradas, durante una diligencia de Inspección Ocular y Reconstrucción de los Hechos. La distribución de las heridas en el cuerpo y sus características morfológicas, incluyendo el aspecto de la así llamada "cola de ratón", herida lineal en uno de los ángulos que indica la dirección de salida de un objeto filoso, orientan sobre las probables posiciones de las partes al momento del hecho; sin embargo, un pronunciamiento definitivo sobre este aspecto debe hacerse con cautela y tomando en cuenta toda la información disponible sobre el caso. c. ¿Hubo forcejeo, lucha, se defendió la víctima? En la anatomía de las partes involucradas en el incidente violento, se van a encontrar diferentes tipos de lesiones traumáticas como excoriaciones, equimosis, heridas, en el rostro, tronco y extremidades; estas lesiones son consideradas como "signos de lucha". Si la persona interpone sus manos o antebrazos, en actitud defensiva o de repeler el ataque, presentará heridas cortantes o punzo cortantes en esas partes anatómicas (Figura 10).

Figura 10. Mecanismo de producción de las heridas de defensa

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d. ¿Qué tipo de arma causó las heridas? Tal como ya se mencionó, la morfología de las heridas proporciona elementos que indican el arma que las causó; no obstante, el perito debe considerar que el aspecto de las lesiones depende de varios factores: 1. Características del arma empleada: forma de la hoja, agudeza de la punta, si es de uno (cuchillo de cocina) o de dos filos (puñal). 2. El ángulo de penetración en el cuerpo. Cuando un cuchillo penetra perpendicularmente al cuerpo, en un ángulo de 90 grados, las dimensiones de la herida probablemente correspondan con las de la hoja; pero, si la penetración coincide con un desplazamiento, ya sea por movimiento de la víctima o del instrumento utilizado, la herida será de mayores dimensiones y diferente forma (L,V,Y). 3. Área corporal lesionada. La densidad de los tejidos es variable en diferentes partes de la anatomía. Cuando un arma blanca penetra en el cuerpo, la elasticidad de la piel produce una retracción de los bordes de la herida modificando su aspecto. 4. Si un cuchillo penetra entre las fibras elásticas de la piel, fibras que se distribuyen paralelamente en la dermis (líneas de Langer), la separación de los bordes es mínima y la forma y el tamaño de la herida son muy similares a la morfología del elemento lesivo. En cambio, si el arma blanca secciona perpendicularmente esas fibras, la herida es más grande y de bordes separados. Finalmente, si el arma entra oblicuamente, la herida es irregular o de forma semilunar y con aspecto de colgajo cutáneo. Esta descripción de cómo se producen las heridas explica el porqué una persona puede presentar heridas de diferente aspecto y tamaño, pese a ser atacada con un solo objeto.

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Las lesiones causadas por otros instrumentos, que no sean cuchillos, poseen características similares a las de cualquier objeto capaz de provocar este tipo de heridas. El instrumento más comúnmente utilizado en nuestro medio, es un fragmento de botella; de bordes filosos y cortantes, que cuando lesiona la piel de forma tangencial o en un ángulo pequeño provoca heridas irregulares, amplias y profundas que sangran profusamente. Cabe mencionar que es posible que un fragmento del vidrio quede incrustado en el cuerpo por lo cual, durante la autopsia, debe manejarse la herida con mucho cuidado. Fragmentos de una taza, de una copa o de un plato de porcelana también pueden ser usados como instrumentos cortantes o punzo cortantes. Lápices, barras de metal filosas (platina), pueden causar lesiones de tipo punzante. Las tijeras, utilizadas en incidentes domésticos, causan heridas de diferentes aspectos, dependiendo de si, al momento de causar la lesión, estaban abiertas o cerradas. e. ¿Cuál fue el orden en que fueron causadas las lesiones, fueron éstas causadas en vida? Determinar el orden en el que fueron causadas las heridas no es tarea simple. En la mayoría de los casos, el intervalo de tiempo que transcurre entre cada lesión es muy corto. Uno de los criterios sugeridos para determinar el orden en que produjeron las lesiones, es la cantidad de sangre presente en la herida. De las primeras lesiones se escurre una apreciable cantidad de sangre; en cambio, las heridas posteriores aparecen exangües. Determinar si las heridas fueron producidas en vida o no, depende de la identificación de la "reacción vital" (reacción macro y microscópica de los tejidos vivos al trauma). f.

¿En los casos fatales, cuánto tiempo sobrevivió la víctima?

El tiempo de supervivencia de un herido grave, tiempo transcurrido

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desde el momento del incidente hasta el momento de la muerte, se puede estimar en función de varios factores: la condición física y el estado de salud del afectado, el número y gravedad de las heridas, incluyendo los órganos afectados y la presencia en su organismo de tóxicos o medicamentos. La muerte de personas con graves heridas causadas con armas blancas ocurre en minutos debido a la masiva y aguda pérdida de sangre (Choque hemorrágico), producto de las múltiples perforaciones vasculares y viscerales. El neumotórax y el embolismo de aire, aceleran la muerte. g. ¿Con qué fuerza se utilizó el arma? El factor determinante para la penetración rápida de un arma blanca en la piel es el filo de la punta. Por ejemplo, un cuchillo con una punta bien afilada entra fácilmente y sin mucha presión. Otro factor determinante es la velocidad de acercamiento del instrumento utilizado; en una cuchillada rápida, el instrumento penetrará la piel con menor fuerza; un cuchillo romo y presionado lentamente contra la piel, requerirá de mayor fuerza para entrar en el cuerpo. h. ¿Cuál fue la manera de la muerte? El análisis de las circunstancias del hecho y la distribución de las lesiones en la anatomía del fallecido aportan elementos para que el incidente sea calificado como homicidio, suicidio o accidente. La gravedad de las heridas causadas con armas blancas es variable y depende principalmente de la región anatómica y de los órganos afectados. La sección de vasos sanguíneos de gran y mediano calibre (arterias y venas) produce una hemorragia masiva y aguda que lleva, en poco tiempo, al choque hemorrágico y a la muerte. La lesión de vísceras y de sus estructuras vasculares, ocasiona hemorragias internas (Hemotórax, hemopericardio, hemoperitoneo). El hemotórax (acumulación de sangre en la cavidad torácica), se produce por lesión de los vasos intercostales, del pulmón, de los

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grandes vasos del corazón y algunas veces del mismo corazón; por lo general, se asocia a neumotórax (entrada de aire en la cavidad pleural). El hemoperitoneo (sangre en la cavidad peritoneal), se produce por lesión de órganos parenquimatosos (hígado, bazo) y de la sección de vasos sanguíneos del abdomen. Las perforaciones de órganos tubulares (estómago, intestino) producen peritonitis con un estado tóxico séptico secundario al estado infeccioso generalizado. Las heridas con armas blancas en los segmentos cráneo cerebral (cabeza) y vertebro medular (cuello y columna) son poco usuales. Se pueden asociar a fracturas que guardan la forma del objeto empleado y lesiones de las meninges, el cerebro y/o la médula espinal. Una forma inusual de muerte, en casos de heridas con armas blancas en el cuello, ocurre por embolia aérea (entrada de aire al sistema venoso) al ser seccionadas las venas yugulares. En el informe pericial de las heridas por armas blancas se deben describir: dimensiones, forma, y ubicación anatómica, con referencias topográficas tales como, la distancia del talón a la parte media de la lesión y de la parte media de la herida a las líneas media, anterior o posterior del cuerpo. También se anotan la orientación (vertical, horizontal, oblicua), la dirección, la profundidad aproximada y los órganos o cavidades afectados. BIBLIOGRAFÍA 1. Basile L. A., Waissman D, Fundamentos de Medicina Legal. Buenos Aires Argentina: El Ateneo; 1998 2. Bonett E.F.P., Lecciones de Medicina Legal, 4 ed. Buenos Aires Argentina: López Libreros;1984 3. Di Maio Vincent J.M., Dana S.E., Handbook of Forensic Pathology, 2 ed.,Boca Ratón, USA:CRC Press; 2007

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4. Dolinak D., Matshes E., Lew E., Forensic Pathology Principles and Practice. London UK: Elsevier Academic Press; 2005 5. Gisbert Calabuig J.A., Villanueva Cañadas E., Medicina Legal y Toxicología, 6° ed., España: Masson; 2004 6. González Fernández J., Lesiones por Arma Blanca. Gutierrez Hoyos A., Gonzalez Fernandez J., editores. 6° Curso de Patología Forense, 2007, marzo 22-24. Logroño-España: Hospital Donostia. Tipografía Digital, S.L. 7. Grandini González J. Medicina Forense". México: Mc Graw Hill, Interamericana; 2004 8. Karlsson T., "Homicidal and suicidal sharp force fatalities in Stockholm, Sweden" Forensic Sci Int, 1998; 93(1): 21-32 9. Knight B, Forensic Pathology". London UK: Edward Arnold Pub; 1991 10. Mc Lay W.D.S. Ed. Clinical Forensic Medicine". 3 ed. London UK: Cambridge University Press; 2009 11. Pachar J.V., Lecciones de Medicina Legal, Panamá: Universal Books; 2005 12. Patitó J. A., Medicina Legal, Buenos Aires, Argentina: Ediciones Centro Norte; 2000 13. Raffo Osvaldo H. Tanatología. Investigación de Homicidios. 1ªed. Buenos Aires Argentina: Editorial Universidad; 2006 14. Shkrum M.J., Ramsay D.A., "Penetrating Trauma: Sharp Force Injuries". Forensic Pathology of Trauma. Totowa. New Jersey USA: Humana Press Inc.; 2007. 15. Schmidt U., Pollak S., "Sharp force injuries in clinical forensic medicine - Findings in victims and perpetrators", Forensic Sci Int. 2006; 159 (2-3):113-118

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16. Spitz W.U. Sharp Force Injury, Ch VIII, Medicolegal Investigation of Death. 3 ed. Spitz W.U. Editor. Springfield, USA: Charles C. Thomas Publisher; 1993 17. Vargas Alvarado E., Medicina Legal, 2ª ed., México: Trillas; 2000 18. Wetli CH, Mitteman RE, Rao VJ. Practical Forensic Pathology. New York USA: Igaku - Shoin Pub.;1988

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CAPÍTULO 6 HERIDAS POR PROYECTÍLES DE ARMAS DE FUEGO OBJETIVO Conocer las nociones básicas de Balística; la mecánica del trauma por proyectiles de arma de fuego; los distintos tipos de armas; las heridas que causan. La evaluación médico forense y los problemas periciales relacionados a la investigación judicial. 6.1 INTRODUCCIÓN, DEFINICIONES Y CONCEPTOS Un arma de fuego es un instrumento diseñado para lanzar un proyectil gracias a la propulsión expansiva que genera la combustión de un granulado especial denominado pólvora. El invento de la pólvora, en China, llevó al desarrollo de las armas de fuego en Europa, a comienzos del siglo XIV. La precisión del disparo fue uno de los problemas de uso en las primeras armas. Este aspecto mejoró con la utilización de un cañón metálico largo que tenía como limitante el tamaño del arma (arcabuz). En el siglo XVIII, los fabricantes de armas de fuego descubrieron que haciendo líneas espirales en la cara interna del cañón se daba un movimiento de rotación a la bala, movimiento que mejoraba notablemente su precisión. En el siglo XIX, se desarrolló la ignición por percusión y posteriormente el cartucho único que se introducía directamente en la recámara, hasta ese entonces todas las armas se cargaban por la boca del cañón. Este nuevo sistema llevó al aumento de la velocidad de carga y a la construcción de varias recámaras para contener los proyectiles (por ejemplo el revólver). Las armas de fuego se perfeccionaron en el siglo XX.

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6.1.1 BALÍSTICA, MUNICIONES Y ARMAS DE FUEGO Para una mejor comprensión de los efectos causados por las armas de fuego en el cuerpo humano, es necesario conocer de manera sumaria, sus elementos, estructura y funcionamiento. BALA: Proyectil de una pistola, revólver o rifle, generalmente compuesto de plomo endurecido. Las balas pueden ser: solamente de plomo, con envoltura completa (blindadas) o parcial (expansivas). BALÍSTICA: Estudio científico del movimientos de los proyectiles. BALÍSTICA EXTERIOR: Estudio del movimiento y trayectoria de un proyectil después que abandona el cañón del arma de fuego. BALÍSTICA INTERIOR: Estudio del movimiento de un proyectil dentro del arma de fuego, a partir del momento del encendido en la cápsula hasta el momento en que el proyectil deja el cañón del arma. BALÍSTICA FINAL (HERIDA DE ARMA DE FUEGO): estudio del efecto del impacto de un proyectil una vez que da en el blanco (CUERPO HUMANO). CALIBRE: Diámetro interno del cañón; en una arma de fuego con rayaduras, el diámetro del calibre se mide de superficie a superficie entre ranuras. La medida se expresa en milésimos de una pulgada (.22, .25, .38, .44) o en milímetros (5.56, 7,9, 11.18). En las armas de ánima lisa (escopetas), se emplea la nomenclatura inglesa, por ejemplo, el calibre 12 significa que el diámetro interior del cañón coincide con el diámetro de una de las 12 esferas iguales que pueden salir de una libra de plomo. CAÑON: Tubo que guía la bala o proyectil (descarga del tiro); pasaje interno que cuenta con ranuras en los rifles y pistolas. CÁPSULA: Pequeño envoltorio de metal que contiene el compuesto que se detonará por golpe, ya sea del martillo o del percutor. CARTUCHO: Unidad de munición compuesta de camisa, cápsula, pólvora y bala.

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ARMAS CORTAS O MANUALES: Son aquellas diseñadas para sostener y disparar con la mano: pistolas (automáticas y semiautomáticas) y revólveres (con cilindros o tambores que se abren hacia fuera). Estas armas fueron diseñadas como armas compactas para auto defensa; son fáciles de llevar, esconder y mantener. Las más comunes en nuestro medio son las pistolas de 9 milímetros y los revólveres calibre 38 (Figura 11) .

Figura 11. Armas cortas o manuales

Pistola automática: Pistola de auto carga que dispara, expulsa el cartucho vacío, vuelve a cargar y se monta cada vez que se aprieta el gatillo; la designación exacta de este tipo de arma es "semiautomática" dado que, el arma totalmente automática continúa disparando mientras que se apriete el gatillo y dure la munición. Revólver: Arma de repetición (de un solo tiro) con un cilindro que sirve para sostener a los cartuchos; el cilindro puede contener un mínimo de cinco cámaras o un máximo de doce, el número más común es seis. ARMAS LARGAS: Se usan con apoyo y usando ambas manos: Escopetas y Fusiles (AK47, M16) Figura 13.

Figura 12. Armas largas

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PÓLVORA: Mezcla explosiva de varias substancias, existen dos tipos básicos: NEGRA: Mezcla de 10 partes de sulfuro, 15 partes de carbón y 75 partes de nitrato de potasio por peso; de poco uso en la actualidad en los rifles y escopetas que se cargan por la boca y en las pistolas de cápsula y bala; inflamable por medio de impacto, fricción o chispa. SIN HUMO: Se trata de un compuesto químico de alta energía que requiere de una temperatura elevada para su combustión; no se inflama por impacto o fricción; sus gránulos en forma esférica, de disco, lámina o cilindro que se queman en lugar de explotar; la velocidad de combustión aumenta con el confinamiento. 6.2 MECÁNICA DEL TRAUMA POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO Un proyectil de arma de fuego causa daño al organismo por la transmisión de la energía cinética que trae (impacto, perforación de tejidos). Dependiendo de la distancia del disparo, la detonación también puede causar daño por el efecto de la explosión que ocurre al momento del disparo. Para que la lesión ocurra, la totalidad o parte de la energía debe ser absorbida por los tejidos impactados y transformarse en calor, sonido o ruptura mecánica. La gravedad de las lesiones depende de dos factores: 1. La interacción mecánica entre los tejidos y el proyectil, que resulta en destrucción de partes anatómicas 2. Los efectos de la cavidad temporal, llamada también "fenómeno de cavitación"; espacio variable de daño tisular que acompaña a la trayectoria de la bala en el cuerpo. Cuando la bala pasa a través de tejidos blandos (piel, grasa, músculos o vísceras) conserva parte de su energía cinética original y la cantidad de energía transmitida al cuerpo es poca. Como consecuencia, el área anatómica afectada queda relativamente intacta y sólo se

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encuentra una lesión tuneliforme hemorrágica causada por el paso del proyectil. Si el disparo interesa solamente el plano muscular de una extremidad y no hay compromiso vascular importante, la herida será relativamente inocua, comparada con el paso de un proyectil por el encéfalo, los pulmones o por el corazón; ya que, éstos son órganos laxos en los que la bala puede causar daño grave por el fenómeno de cavitación. La trayectoria (recorrido) del proyectil dentro del cuerpo, es un indicador de la cantidad de energía que tenía el proyectil al momento de impactar en la anatomía. Se puede deducir fácilmente que, la gravedad de las lesiones que causan los proyectiles de arma de fuego, dependen principalmente de la velocidad de impacto y del área corporal afectada. De acuerdo con la velocidad de impacto, se distinguen dos tipos de proyectiles: de baja y de alta velocidad. Son proyectiles de baja velocidad aquellos que viajan a menos de la velocidad del sonido en el aire, como es el caso de una bala de una pistola o de un revólver de calibre menor. En su travesía dentro del cuerpo, las balas causan en las estructuras anatómicas sólidas, lesiones tuneliformes ligeramente más anchas que su diámetro; también pueden ocasionar lesiones secundarias, rupturas de vasos sanguíneos o de otras partes anatómicas, y lesiones terciarias, lesiones indirectas causadas por fragmentos óseos. En cambio, los proyectiles de alta velocidad, viajan a una velocidad mayor que la del sonido y van precedidos de una onda de compresión. Esta onda provoca un elevado aumento de la presión en las partes anatómicas afectadas. Este incremento lleva al estallamiento de una amplia zona de tejidos alrededor de la trayectoria. Hay daño especialmente notable en el interior de las vísceras de consistencia suave: cerebro, hígado y músculos.

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6.3 CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS DE ARMA DE FUEGO Las heridas de armas de fuego se clasifican de acuerdo a los siguientes criterios: A. Número de proyectiles disparados: a. De un solo proyectil (Disparo de revólver, pistola, fusil) b. De múltiples proyectiles (Disparo de escopeta) B. Elementos de la herida a. Heridas penetrantes (Lesión de entrada y trayectoria, la bala queda dentro del cuerpo) b. Heridas perforantes (Lesión de entrada, trayectoria y salida) 6.4 ELEMENTOS DE LAS HERIDAS DE ARMA DE FUEGO Los elementos que forman parte de las heridas causadas por proyectiles de arma de fuego son: 1. Lesión de entrada y elementos asociados. 2. Trayectoria dentro del cuerpo. 3. Orificio de salida. 6.4.1 LESIÓN DE ENTRADA Comprende el orificio por el cual el proyectil penetra en el cuerpo y algunos elementos periféricos asociados, que van a estar presentes o no, dependiendo de las características del arma, de la presencia de elementos intermedios (silenciador, prendas de vestir, almohada, etc.), y de la distancia a la cual se produce la detonación. A. ORIFICIO DE ENTRADA Es un agujero redondo, cuando el proyectil entra perpendicular a la piel. Si la bala penetra la superficie corporal con cierto ángulo, la

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forma de este orificio se va alargando hasta quedar ovalada o como una lesión con aspecto de hendidura. Generalmente, un orificio de entrada corresponde con el impacto de un solo proyectil, aunque, es posible que más de de un proyectil penetre por el mismo orificio. El diámetro del orificio de entrada puede ser igual o mayor que el del proyectil que impactó el cuerpo. La bala puede entrar al cuerpo con cierta inclinación o rotación debido a un cambio postural sucedido durante su desplazamiento en el aire, razón por la cual no es posible establecer el calibre del arma que disparó el proyectil considerando solamente el tamaño del orificio de entrada. El orificio de entrada es generalmente menor que el de salida, por el efecto de la onda expansiva que precede al proyectil; excepto en los disparos de contacto, cuando el agujero de entrada es más grande que el de salida. Un mismo proyectil puede causar más de un orificio de entrada y salida; por ejemplo, la bala perfora el brazo (entra y sale) y luego entra en el tórax (reentrada). Los proyectiles también pueden entrar por una cavidad natural: boca, nariz, ano, vagina, oído (orificio de entrada natural). B. ELEMENTOS ASOCIADOS AL ORIFICIO DE ENTRADA B. 1. ANILLO DE ENJUGAMIENTO Es un fino halo negruzco, completo o incompleto, difícil de reconocer a simple vista, que aparece alrededor del orificio de entrada. Se forma cuando la bala empuja y rota la piel al momento de vencer su resistencia elástica; estos movimientos hacen que las impurezas que trae el proyectil, desde adentro del cañón del arma, queden impregnadas en la superficie cutánea. B. 2. ANILLO DE CONTUSIÓN En una herida reciente, es un anillo rojizo, simétrico o asimétrico, situado alrededor del agujero de entrada, por fuera del halo de enjugamiento.

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Se forma por la presión mecánica de la bala sobre la piel que se estira antes de romperse hacia adentro. Luego que la bala pasa hacia el interior del cuerpo, la piel regresa a su posición original dejando esta zona de pérdida epidérmica. En los cadáveres, a medida que pasan las horas tras el incidente mortal y debido a la deshidratación de la piel excoriada, el anillo de contusión se vuelve oscuro y de aspecto apergaminado pudiendo ser erróneamente interpretado como residuo de pólvora. Los anillos de enjugamiento y el de contusión, juntos se denominan: Anillo, Halo o zona de Fisch. B.3 ZONA DE TATUAJE El tatuaje, es una zona de minúsculas lesiones, distribuidas alrededor de la lesión de entrada, resultantes del impacto de fragmentos de pólvora no deflagrada que se incrustan en la piel. Estos fragmentos pueden atravesar ropas ligeras, como una camisa o un camisón. El tatuaje no desaparece al limpiarse el área cutánea de la lesión. La zona de tatuaje es concéntrica y simétrica, cuando el disparo ha sido perpendicular a la superficie de la piel, y más compacta cuando la distancia entre el arma detonada y la región lesionada, al momento del disparo, ha sido más corta. A medida que aumenta la distancia que separa la boca del cañón de la piel, la zona de tatuaje es de mayor diámetro y menos densa. El límite de aparición del tatuaje depende de varios factores: 1. La cantidad de residuos que produce la pólvora. A mayor cantidad más notable será el tatuaje. 2. La distancia entre la boca del cañón y la piel. En un disparo hecho a menos de un centímetro, los granos de pólvora entran al cuerpo junto con el proyectil y por lo tanto no se produce el tatuaje.

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3. El tipo de pólvora determina la distancia máxima a la que aparece el tatuaje. La simetría de la distribución de los gránulos de pólvora orienta al perito respecto al ángulo de incidencia del proyectil al momento del disparo. B.4. ZONA DE AHUMAMIENTO O FALSO TATUAJE Es un área oscura que, algunas veces, rodea la lesión de entrada; son depósitos de los productos de combustión de la pólvora (humo o tizne) que se depositan sobre o por fuera del tatuaje verdadero. La zona de ahumamiento o "falso tatuaje" desaparece cuando se limpia el área del impacto del proyectil, generalmente, solo se encuentra si no se ha tocado o manipulado la lesión o las prendas de vestir. 6.4.1.1 CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓN DE ENTRADA EN FUNCIÓN DE LA DISTANCIA DE DISPARO Cuando se dispara un arma de fuego, por la boca del cañón, salen los siguientes elementos: Š

El proyectil,

Š

Gas,

Š

Pólvora (quemada y sin quemar),

Š

Tizne,

Š

Fragmentos de la bala y su envoltura,

Š

Compuestos de la cápsula (plomo, antimonio y bario),

Š

Compuestos del cartucho (Cobre, bronce y níquel).

El proyectil es el elemento que sale con mayor cantidad de energía y por lo tanto viaja a mayor distancia. Los demás compuestos van quedando en el aire.

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Dependiendo de la distancia a la cual ocurre la detonación, esos elementos pueden estar presentes en la ropa o en la piel. Vincent J.M. Di Maio, en su libro: "HERIDAS POR ARMA DE FUEGO", clasifica las heridas en cuatro categorías, en función de la distancia de disparo. I.

Heridas de contacto,

II. Heridas de contacto cercano, III. Heridas intermedias y IV. Heridas distantes. Esta clasificación es práctica y de fácil aplicación en la mayoría de los casos pero, cuando la detonación ocurre a distancias cercanas a los límites propuestos, es imposible, solo en base a la morfología de la lesión, opinar sobre la distancia de disparo. I. HERIDAS DE CONTACTO El disparo es de contacto cuando la boca del cañón del arma está colocada sobre la piel o la ropa del que recibe el disparo. El contacto puede ser firme, laxo o con cierta inclinación (anguloso). Cuando se dispara el arma en contacto firme, la herida es de bordes quemados e irregulares con ennegrecimiento marginal y depósitos de tizne y pólvora en el mismo orificio (aspecto en "boca de mina"). Figura 13. Algunas veces, alrededor del orificio de entrada queda la impresión de la boca del cañón.

Figura 13: Disparo de contacto en la cabeza

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En el tramo inicial de la trayectoria del proyectil, se pueden encontrar: residuos de pólvora, tizne y una coloración rojiza de los tejidos por la formación de carboxihemoglobina. En las heridas de contacto en la cabeza, como es el caso del disparo en la sien de un suicida, el tizne y la pólvora se depositan en la parte exterior del cráneo, alrededor del orificio de entrada en el hueso, dejando una impresión anular negruzca, conocida como: "Signo de Benassi". En el cuero cabelludo, la lesión de contacto generalmente tiene forma estrellada debido a la expansión subcutánea de los gases de la explosión que forman una bolsa temporal entre la piel y el cráneo. En contacto laxo, hay una pequeña zona oscura de ahumamiento, casi simétrico, alrededor del agujero de entrada, producto del escape de gas y humo generados en la detonación. Cuando el disparo se da con cierto ángulo de inclinación (contacto anguloso) se forma, alrededor del orificio de entrada, una zona oscura, asimétrica, causada por el gas y el hollín que salen por el espacio creado entre la boca del cañón y la zona de impacto. II. HERIDAS DE CONTACTO CERCANO El disparo ocurre a pocos centímetros de separación (2 - 10) entre el arma y el afectado. Este espacio es insuficiente para que se dé el tatuaje pero suficiente para causar un orificio de entrada rodeado de una densa zona negruzca de hollín sobre la piel y/o la ropa quemada y ennegrecida. En disparos de contacto cercano y con cierto ángulo, se forma un asimétrico halo negruzco de hollín. El orificio de entrada está localizado dentro del área quemada y oscura. III. HERIDAS A DISTANCIA INTERMEDIA La presencia del tatuaje de pólvora, es el indicador de disparo de un arma corta a una distancia intermedia. El tatuaje de pólvora es una zona de pequeñas lesiones excoriativas puntiformes, que no desparecen al lavar, son de color marrón oscuro

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y están distribuidas alrededor del orificio de entrada (Figura 14). Puede ser simétrico o asimétrico, dependiendo de la posición del arma y de la superficie de la piel impactada por los granos de pólvora. Su presencia indica que el disparo ocurrió cuando el afectado estaba vivo.

Figura 14. Anillos (1), ahumamiento (2) y tatuaje (3)

A pocos centímetros de la detonación, el tatuaje es denso y aún se pueden encontrar, asociados, algunos efectos de quemadura en piel, pelos y ropa. La distancia máxima a la que aparece el tatuaje de pólvora depende del tipo de arma y de la pólvora utilizada. (Foto 9) En disparos a menos de un metro, en la parte interna de la ropa, es posible observar el Signo de Escarapela, zona de colores negro y gris, que resulta del humo proveniente del disparo. También se encontrará el así llamado "Deshilachamiento Crucial", aspecto desgarrado, en forma de cruz, quemado y con tizne de las prendas. El aspecto de la ropa en los disparos a distancia intermedia, explica el uso del término "A quemarropa" que se utilizaba anteriormente para referirse a esa distancia de disparo.

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Foto 9. Heridas por disparos de contacto y a distancia intermedia

IV. HERIDAS DISTANTES En los disparos realizados a varios metros de distancia, entre la boca del cañón del arma y la superficie corporal, no se encuentra tatuaje de pólvora y el aspecto de la lesión depende del sitio anatómico de impacto del proyectil. Si la bala entra en una zona blanda (abdomen, piel sobre músculos), el orificio de entrada es redondo u ovalado, dependiendo del ángulo de impacto y del tipo de bala; los anillos de enjugamiento y contusión están presentes y no hay tizne ni tatuaje alrededor. (Foto 10)

Foto 10. Orificio de entrada en disparo a larga distancia

En cambio, si el proyectil impacta sobre una zona dura (cabeza) el orificio puede ser grande, ocasionalmente estrellado y el halo excoriativo irregular. La irregularidad del halo excoriativo también se observa: cuando el proyectil impacta la piel con un ángulo de entrada agudo; cuando la bala se deforma antes de llegar a la piel, o cuando llega inestable en su trayecto antes de impactar al cuerpo.

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Los orificios de entrada a distancia, en las palmas de las manos o en las plantas de los pies son irregulares o de forma estrellada, sin halo excoriativo y pueden ser confundidos con orificios de salida. 6.4.2. LA TRAYECTORIA DENTRO DEL CUERPO La trayectoria es el recorrido del proyectil dentro de la anatomía. Generalmente es una línea recta que une el orificio de entrada con el de salida o con el punto en el cual queda alojada la bala. La dirección de la trayectoria depende de la posición y ángulo en que se sostiene el arma al momento de la detonación y de la postura del que recibe el disparo. La trayectoria intracorporal puede cambiar por choques del proyectil contra partes duras (huesos). También son posibles trayectos oblicuos o tangenciales y curvos, como sucede cuando una bala llega al cuerpo con poca energía cinética y sigue una curva ósea (costilla, cráneo). Así mismo, puede ocurrir que el proyectil, ya sin energía cinética, sea arrastrado pasivamente por la corriente sanguínea (émbolo) o quede dentro de una cavidad natural. En la trayectoria tuneliforme causada por el paso del proyectil en los tejidos se pueden encontrar: fibras de ropa, pelos, cabellos, esquirlas, fragmentos de huesos y otros elementos extraños que ayudan a identificar la lesión de entrada. 6.4.3. EL ORIFICIO DE SALIDA El orificio de salida es el agujero en la piel causado por el proyectil cuando abandona el cuerpo. Independientemente de la distancia a la cual entró, a su salida, la bala deja un agujero irregular, un poco más grande que el de entrada, de bordes evertidos, sin tatuaje, ahumamiento ni anillo de contusión. El aspecto irregular de este orificio obedece a que el proyectil puede girar o deformarse al chocar contra partes corporales densas (huesos, cartílagos), en su trayectoria. Si al momento de salir el proyectil, la piel se encuentra apoyada sobre un plano rígido (cinturón, correa, pared o piso), alrededor del

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agujero de salida se forma una zona irregular de excoriación. Otras veces, el proyectil puede salir en ángulo muy inclinado y causar una lesión ovoidal, alargada, que puede parecer una herida por arma blanca. ORIFICIOS DE BALA EN EL CRÁNEO Para diferenciar los orificios de entrada y salida en el cráneo se busca el así llamado "biselaje" (pérdida angulada de tejido óseo); alteración morfológica secundaria al paso del proyectil por los huesos planos de la calota (diploe). En la lesión de entrada, el orificio es nítido con biselaje hacia la cavidad craneal; en el agujero de salida, el biselaje está hacia afuera y tiene forma de cono. Un proyectil puede impactar tangencialmente el cráneo causando heridas acanaladas, superficiales perforantes, o lesiones focales con fractura deprimida, daño cerebral y muerte. Alrededor del los orificios se pueden encontrar fracturas secundarias causadas por las ondas de presión intracraneanas, siendo las más frecuentes las que se observan en los techos de las órbitas. 6.5 HERIDAS POR DISPARO DE ESCOPETAS La escopeta es un arma de fuego, originalmente diseñada para cacería, que dispara proyectiles múltiples. Estas armas de fuego son de varios calibres; las hay de doble cañón y de repetición. Las escopetas disparan perdigones contenidos en cartuchos, de diferentes tipos; también la pólvora y los tacos utilizados varían en función del arma empleada. Los tacos, componentes del cartucho, son fabricados de diferentes materiales y se usan ya sea para separar la pólvora de la carga o para evitar que la pólvora se salga del cartucho. La morfología de las lesiones causadas por disparos de escopeta varía en función de la distancia a la cual se hace el disparo. En detonaciones de contacto y a corta distancia las heridas son muy graves. Al aumentar la distancia entre la escopeta y el cuerpo, la pérdida de energía y la dispersión de los perdigones disminuyen su capacidad letal.

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Cuando se dispara una escopeta a menos de un metro de distancia, el taco y los perdigones que salen juntos por la boca del cañón, impactan el cuerpo causando un orifico único de varios centímetros de diámetro (Foto 11). Dentro de la anatomía del afectado se encontrarán los perdigones y el taco o los residuos del cartucho; internamente, el daño corporal es considerable debido a la gran cantidad de energía y gases liberados por la detonación.

Foto 11. Disparo de contacto con escopeta

Si el disparo se hace de contacto o a centímetros de distancia entre el cañón de la escopeta y el objetivo, se encuentran quemaduras y ennegrecimiento de los tejidos, similares a los encontrados en los disparos de contacto de proyectil único. Dependiendo de la distancia de disparo, si la herida interesa una parte corporal de menor grosor, como el cuello o una extremidad, los perdigones la atraviesan causando una lesión de salida grande, irregular, de bordes hemorrágicos evertidos. Si la parte corporal afectada es más gruesa (tórax, abdomen), puede haber una lesión de salida más pequeña que la de entrada. A medida que aumenta la distancia entre la boca del cañón y la superficie corporal que recibe el impacto de los perdigones, el aspecto de la lesión cambia. A más de un metro, el agujero de entrada es grande, irregular y está rodeado de pequeños orificios satélites que corresponden a la entrada de los perdigones.

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Cuando el disparo se da a más de tres metros los perdigones se distribuyen en la superficie del cuerpo dando la imagen conocida como: "Rosa de Dispersión". A medida que aumenta la distancia, los proyectiles se van separando progresivamente hasta cubrir una superficie corporal mayor (Figura 15). La medida del tamaño de la "Rosa de Dispersión" se utiliza para estimar la distancia de disparo; sin embargo, es importante señalar que el único método válido para demostrar la distancia a la cual se disparó un arma de fuego consiste en realizar pruebas de disparo en las mismas condiciones del caso investigado.

Figura 15 "Rosa de Dispersión" en disparo de escopeta, a distancia

6.6 EVALUACIÓN MÉDICO FORENSE DE LAS LESIONES CAUSADAS POR PROYECTILES DE ARMAS DE FUEGO. La investigación de hechos violentos en los que hay armas de fuego involucradas, plantea una serie de problemas que deben ser resueltos por el equipo de peritos, incluyendo el médico forense. Las averiguaciones tienen que ver con el tipo de arma utilizada, la distancia de disparo, las posiciones de las partes involucradas y los probables movimientos terminales de la víctima.

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1. ¿Existe una relación entre el tamaño y las características de la herida con la distancia y la dirección a las cuales se hizo el disparo?: El tamaño y las características de la herida dependen de la distancia y dirección del disparo. La distancia de disparo se estima, desde el punto de vista médico forense, en función de los elementos descritos al analizar la lesión de entrada. Una opinión definitiva sobre la distancia de la detonación debe tomar en cuenta la experticia de los peritos de Balística y Química, quienes analizan el arma involucrada y el efecto de los disparos realizados, a diferentes distancias sobre blancos de ensayo. Respecto a la dirección en la que se hizo la detonación, se analizan los elementos morfológicos de la herida, considerando la lesión de entrada como la parte corporal que está de frente al punto del cual proviene el proyectil. La trayectoria debe ser compatible con el ángulo de acercamiento de la bala teniendo como referencia al plano corporal de impacto. 2. ¿Cuál fue el orden sucesivo de las heridas y cuál fue la herida mortal?: Cuando hay varios orificios de entrada, aquéllos que tienen más escurrimiento sanguíneo, probablemente fueron los primeros. No es posible afirmar con certeza la secuencia de heridas porque el intervalo entre herida y herida suele ser mínimo. En las heridas por disparos en la cabeza, el primer impacto causa una perforación y fracturas asociadas; el impacto de un segundo proyectil produce otras líneas de fractura que terminan al encontrar las primeras. Cuando hay múltiples heridas es difícil establecer el orden de impacto. Se considera como herida necesariamente mortal aquella que daña de manera extensa e irreversible un órgano vital (Cerebro, médula espinal, corazón, grandes vasos, pulmones). 3. ¿Fueron las heridas causadas antes o después de la muerte?:

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La respuesta depende del análisis de las características de la herida, características que son analizadas a simple vista o microscópicamente (reacción vital). A simple vista, si la herida fue causada en vida, el orificio de entrada presenta un borde hemorrágico y signos de coagulación. Microscópicamente, se observan rupturas vasculares, hemorragia reciente y, después de varias horas de supervivencia, se observan también infiltrados de leucocitos. En las lesiones post mortem, el borde de la herida es liso, se limpia con facilidad si presenta residuos sanguinolentos y el examen microscópico no muestra infiltración hemorrágica ni de leucocitos en los tejidos. Es importante aclarar que, en la mayor parte de los casos, si las heridas fueron causadas inmediatamente alrededor del momento de la muerte, no es posible determinar si las mismas fueron causadas antes o después del fallecimiento; las dificultades son mayores cuando se examinan cuerpos en avanzado estado de descomposición. 4. ¿Cuál fue la causa y la manera de la muerte?: En los casos fatales, al terminar la autopsia el médico forense establece la causa y sugiere la manera de la muerte. La causa de la muerte en las heridas por proyectil de arma de fuego, salvo los casos de masiva destrucción corporal, es la aguda pérdida de sangre (Choque hemorrágico) proveniente de las rupturas vasculares y del extenso daño a órganos, tejidos y vísceras. La manera de la muerte (suicidio, homicidio, accidente o no determinada) se sugiere considerando los datos de la autopsia y toda la información disponible sobre el caso en particular. En suicidios, es usual encontrar un orificio de disparo de contacto, en un área vital accesible (cabeza, boca, área precordial). No se encuentran signos de violencia en la ropa o en

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el cuerpo y el análisis de los residuos de disparo en las manos es positivo. Cuando el suicida utiliza una escopeta o un fusil, la lesión de entrada suele estar en la boca, el mentón o en la parte anterior del cuello. En un suicidio, excepcionalmente, puede haber más de una herida producto de varios disparos. Se han descrito casos con dos o tres disparos, cerca uno del otro, en el área precordial o en la cabeza. En los homicidios, hay uno o múltiples impactos de bala; a diferentes distancias, en distintas partes corporales. En las trayectorias intracorporales de los proyectiles se encuentran fragmentos de las prendas de vestir. Si en un cadáver se encuentra una sola herida, que afecta un órgano vital, con signos de disparo a mediana o larga distancia, debe considerarse la posibilidad de una situación de tipo accidental. 6.7. DETERMINACIÓN DE LOS RESIDUOS DEL DISPARO El hallazgo positivo de residuos de la detonación de un arma de fuego, en las manos de un sospechoso de haber disparado, es de trascendental importancia en la investigación judicial (Figura 16).

Figura 16. Formación de residuos de disparo

A lo largo de la historia, varios métodos se han propuesto para determinar si efectivamente una persona disparó un arma de fuego. El médico cubano Gonzalo Iturrioz, propuso, a comienzos del siglo XX, el uso de la prueba de parafina (examen basado en la detección de nitratos en la piel de las manos del que dispara).

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El examen consiste en colocar un molde de parafina (cera) en las manos del supuesto disparador, con el propósito de retirar los residuos de partículas de pólvora que hayan quedado producto de la detonación. El molde se retira, se trata la parafina con un reactivo de color (difenilamina) y dependiendo de la apreciación colorimétrica de la muestra se da el resultado. A finales del siglo pasado, se abandonó el uso de esta prueba al demostrarse que carece de validez científica debido a la gran cantidad de resultados falsos positivos. Obviamente, ésta posibilidad dificultaba diferenciar entre los nitratos provenientes de la pólvora, de aquellos de otra procedencia, como los que están presentes en los fertilizantes o en la ceniza de cigarrillo. Otro serio inconveniente de la prueba era que, los resultados negativos no excluían la posibilidad de que un sospechoso hubiese realizado el disparo. Actualmente, el examen de residuos de disparo se realiza mediante métodos analíticos y cuantitativos. Entre los métodos analíticos está la espectrofotometría con absorción atómica, y entre los cualitativos; la microscopía electrónica de barrido con análisis de dispersión de energía. Ambos métodos detectan compuestos metálicos de los residuos provenientes de la detonación del arma; elementos que se originan principalmente de la cápsula (Antimonio, bario y plomo), aunque también pueden desprenderse del cartucho o de la bala. La muestra se toma, preferiblemente, en el lugar del hecho. De la piel de la mano se recogen los residuos con un hisopo de algodón saturado en una solución diluida de ácido. Luego, el material recogido es examinado mediante los métodos señalados. La demora en obtener las muestras, el transporte o el lavado del cuerpo antes de la necropsia disminuyen o anulan las posibilidades de obtener un resultado positivo. 6.8 SUPERVIVENCIA POSIBLE Y MOVIMIENTOS TERMINALES La muerte de una persona, pese a lesiones graves, excepcionalmente ocurre de manera instantánea. En la mayoría de

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los casos de muerte violenta, siempre hay intervalos entre el momento de recibir el trauma, el momento de la pérdida del conocimiento y el momento de la muerte. En el primer intervalo, entre el momento de darse el trauma y la pérdida del conocimiento, una persona herida es capaz de caminar, hablar, correr, luchar, etc. La muerte es instantánea sólo cuando hay sección completa de la médula espinal, como sucede en una luxo fractura cervical completa por caída; en un hecho de tránsito con extensas y masivas lesiones; por efecto de armas de grueso calibre o por traumas grandes y agudos. Las heridas que más rápidamente producen pérdida del conocimiento y muerte son las que interesan órganos vitales; por ejemplo, un disparo de contacto en la cabeza o una perforación de las aurículas del corazón. La posibilidad de supervivencia de una persona gravemente herida depende de: El tipo de arma utilizada. Los proyectiles de arma de fuego causan lesiones tuneliformes que sangran profusamente en las vísceras y órganos que atraviesan. La gravedad del daño depende del calibre y del tipo de arma utilizada; un disparo en la cabeza con una pistola calibre 22, que no afecte directamente los centros vitales, permitirá un intervalo de conciencia mayor que una herida causada por un disparo de contacto con una escopeta. En contraste, cuando la lesión es causada con un objeto punzo cortante, como un cuchillo de cocina, los tejidos interesados tienden a cerrarse luego que se saca la hoja metálica, retardando la pérdida sanguínea que lleva al choque hemorrágico y, eventualmente a la muerte. Cuando una persona tiene múltiples heridas, aquellas ubicadas en las extremidades inferiores van a causar dificultades a la movilización. Las de los brazos y antebrazos pueden ser consecuencia de los movimientos de defensa de la víctima. Las lesiones internas, en el tórax o en el abdomen, con pérdida de sangre no visible externamente, contribuyen a la limitación de la actividad del herido

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y por tanto a la muerte, siendo más incapacitantes aquellas que han afectado arterias o venas de gran o mediano calibre. El estado previo de salud. Las enfermedades agudas o crónicas influyen en la actividad terminal de un lesionado grave (concausas de muerte). El trauma puede complicar rápidamente una condición patológica previa, por ejemplo, una enfermedad isquémica del corazón, que provoque un infarto agudo del miocardio al momento del hecho violento. El consumo de alcohol u otras drogas, debido a las alteraciones de conducta y al trastorno de las percepciones sensoriales, incluyendo el dolor, explica las historias de personas con movimientos o situaciones terminales inusuales. Tal es el caso de la frenética actividad que ocurre en el así llamado "delirio agitado", condición que se presenta en algunos individuos que han consumido cocaína. BIBLIOGRAFÍA 1. Bonett E.F.P., Lecciones de Medicina Legal, 4 ed. Buenos Aires, Argentina: López Libreros; 1984 2. Copeland A.R., "Accidental death by gun shot wound - fact or fiction", For Sci Int 1984; 26(1):25-32 3. Di Maio Vincent J.M., Dana S.E., Handbook of Forensic Pathology", 2 ed., Boca Ratón, USA: CRC Press; 2007 4. Di Maio JM, Gunshot Wounds". Boca Ratón, USA: CRC Press; 1999 5. Dolinak D., Matshes E., Lew E.,Forensic Pathology Principles and Practice. London UK: Elsevier Academic Press; 2005 6. Gisbert Calabuig J.A., Villanueva Cañadas E., Medicina Legal y Toxicología, 6° ed., España: Masson; 2004 7. Gumus M. et al., "Atypical Trayectory of a Thoracoabdominal Gunshot Injury without Penetration", Rom J Leg Med 2010;18: 203-206

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CAPÍTULO 7 ASFIXIA OBJETIVO Conocer las consecuencias de la falta del oxígeno en el organismo humano; la dinámica de los procesos asfícticos y los distintos tipos de asfixia. La demostración de su etiología; la evaluación médico forense, y los problemas periciales relacionados a la investigación judicial. 7.1 GENERALIDADES Los organismos vivos dependen del oxígeno; su ausencia ocasiona graves trastornos en su funcionamiento y alteraciones que pueden causar la muerte. Los trastornosaparecen y se desarrollan en función del grado de insuficiencia del aporte de oxígeno y del tiempo que los tejidos resisten su carencia. Etimológicamente, la palabra asfixia significa "falta de pulso". El término no expresa completamente la etiología y fisiopatología de los procesos implicados; es por eso que, es más correcto referirse a ellos como hipoxia (disminución de la cantidad de oxígeno) y anoxia (falta aguda de oxígeno). En los humanos, la oxigenación de los tejidos comienza en el aparato respiratorio. En el funcionamiento del aparato respiratorio intervienen músculos, movimientos de inspiración y expiración, y el sistema nervioso central. Esta compleja estructura anatómica se divide en una parte superior (nariz, faringe, laringe y tráquea) y una inferior (bronquios, bronquiolos y alvéolos). Figura 17.

Figura 17. Aparato respiratorio

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La ausencia de oxígeno en el organismo puede deberse a: falta de aporte (obstrucción); deficiencias en el transporte sanguíneo (anemias); insuficiencia a nivel celular (intoxicación con cianuro) Desde el punto de vista médico forense, las asfixias son de etiología traumática: por compresión forzada de las vías respiratorias o del tórax (ahorcadura, estrangulación, compresión tóraco abdominal); por oclusión de las vías aéreas superiores y por obstrucción de las vías respiratorias debido a la presencia de cuerpos extraños o a la entrada de agua (asfixia por sumersión). MODIFICACIONES GENERALES Independientemente de su etiología, el proceso asfíctico incluye una fase cerebral, de pocos minutos de duración, con pérdida del estado de conciencia, alteraciones respiratorias y cardiovasculares. A continuación, ocurren una serie de cambios comunes a los distintos tipos de asfixia; alteraciones no específicas, variables en intensidad, visibles externa e internamente. HALLAZGOS EXTERNOS: En casi todas las muertes por asfixia hay una marcada cianosis (coloración azul oscura de rostro, labios y uñas), que es más pronunciada cuando la anoxia ha sido prolongada. Aparición de petequias (hemorragias puntiformes) en el rostro, conjuntivas y alrededor de las áreas de presión en el cuello. En las conjuntivas también puede haber hemorragias confluentes más pronunciadas en la estrangulación manual. HALLAZGOS INTERNOS: Son reflejo de los graves trastornos circulatorios, directamente proporcionales a la evolución y tiempo de anoxia. En todas las vísceras hay una severa congestión (llenas de sangre) y aspecto cianótico; los cambios son más evidentes en los pulmones y en el cerebro. Cuando la anoxia es algo más prolongada, se observan petequias en las serosas (meninges, pleura, pericardio, peritoneo). El corazón derecho está dilatado y lleno de sangre oscura.

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TIPOS DE ASFIXIA De acuerdo a la etiología y circunstancias del hecho traumático, las asfixias se dividen en I.

Sofocación a. Sofocación ambiental b. Obstrucción de orificios respiratorios c. Obstrucción de vías aéreas superiores

II. Asfixia mecánica y postural III. Ahorcadura y Estrangulación IV. Asfixia por sumersión V. Asfixia química 7.2 SOFOCACIÓN Incluye varios tipos de asfixia que tienen en común el impedimento externo de la respiración; el estado de asfixia resulta de la falla del oxígeno en llegar a la sangre. 7.2.1 SOFOCACIÓN AMBIENTAL Ocurre cuando, debido a condiciones ambientales desfavorables, los niveles atmosféricos de oxígeno disminuyen considerablemente; por ejemplo, cuando una persona queda en un espacio pequeño y cerrado. Los signos externos e internos de asfixia suelen ser mínimos o estar ausentes. 7.2.2 OBSTRUCCIÓN ORIFICIOS RESPIRATORIOS La sofocación ocurre por la obstrucción mecánica violenta de la nariz y de la boca. La obstrucción puede ser manual o usando objetos: bolsa plástica, toalla, almohada, Figura 18. Formas de sofocación pañuelo, mordaza, etc. (Figura 18)

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Cuando se han ocluido las vías respiratorias con la mano, es posible encontrar excoriaciones y equimosis perinasales y periorales en el rostro de la víctima; así como también, pequeñas hemorragias en la mucosa de los labios. Si se ha utilizado un material suave (almohada) no hay lesiones en el rostro, dificultando el diagnóstico médico forense positivo de sofocación. En el cadáver reciente, las modificaciones anóxicas son evidentes: aparición de numerosas petequias pleurales e intensa congestión vascular. En la mayoría de los casos de sofocación, la manera de la muerte es homicidio; delito que puede ser consumado fácilmente en los niños o en las personas que no están en capacidad de defenderse (ancianos o pacientes traumatizados con lesiones graves). También puede estar asociada a estrangulación manual o con ligadura. 7.2.3 OBSTRUCCIÓN DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES La asfixia es consecuencia del taponamiento agudo del aparato respiratorio, cierre causado por el alojamiento de objetos sólidos, incrustados en la luz de las vías respiratorias superiores (parte posterior de la faringe, laringe). Figura 18. Esta forma de asfixia puede ocurrir en trastornos de la deglución (intoxicación etílica aguda o alteraciones neurológicas con trastornos de la deglución), los alimentos o restos de alimentos, impactados en las vías aéreas, impiden el paso del aire. La obstrucción es generalmente accidental en niños (con monedas, semillas o juguetes). En los adultos por aspiración de harina, cemento, tierra o de una prótesis dental, en ancianos. Cuando, al practicar una necropsia, se encuentran restos compatibles con vómito en las vías aéreas, este hallazgo no necesariamente significa que la muerte ocurrió por "Broncoaspiración" ya que, la presencia de esos restos, puede deberse a la actividad agónica terminal, manifiesta en síndromes comatosos de origen violento o no violento. La causa primaria (enfermedad o trauma) por la cual esa persona estaba en esa condición y broncoaspiró es la verdadera causa de la muerte.

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7.3 ASFIXIA MECÁNICA Y POSTURAL La asfixia mecánica ocurre cuando hay un impedimento de los movimientos respiratorios por compresión del pecho y abdomen. Ejemplos: una persona atrapada y aplastada en un derrumbe; una persona obesa maniatada e inmovilizada contra el piso (Figura 19). La anoxia producida por compresión tóraco abdominal es consecuencia del impedimento mecánico del proceso respiratorio. Un peso de aproximadamente 50 kg es suficiente para causar compresión con la consecuente anoxia. Esta forma de asfixia evoluciona lentamente y las manifestaciones anóxicas son más pronunciadas (cianosis, petequias). Además, de las modificaciones generales, hay lesiones traumáticas en casos severos: fracturas costales y hematomas en la pared torácica. La compresión abdominal masiva provoca estallamientos del hígado, bazo y de las vísceras huecas. La asfixia postural es una forma de asfixia mecánica. Una persona queda colocada en una posición que impide la respiración; por ejemplo, una persona que, en avanzado estado de ebriedad, cae con el cuello inclinado dentro de un espacio reducido.

Figura 19. Asfixia postural

7.4 AHORCADURA Y ESTRANGULACIÓN 7.4.1 AHORCADURA En la ahorcadura un lazo aprieta el cuello por acción del propio

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peso corporal. Para que se dé la ahorcadura, son necesarios tres elementos: un punto sostenido de fijación del lazo, el lazo que comprime el cuello y un cuerpo suspendido del lazo. Dependiendo de las características y circunstancias de la ahorcadura se clasifica en: completa e incompleta; típica y atípica. Completa: el cuerpo queda totalmente suspendido del lazo sin contacto con ningún plano de sustentación. Incompleta: el cuerpo está suspendido de un lazo, pero alguna de sus partes (extremidades inferiores) toca un plano (elsuelo); una parte del peso corporal está atenuada por el apoyo sobre el plano de sustentación. Típica: el lazo comprime la parte anterior del cuello y el nudo está en la parte media de la nuca. Cualquier otra posición del lazo y del nudo (lateral, anterior) se considera atípica. El lazo, elemento indispensable para ahorcarse, puede tener diferentes formas, consistencias y construcciones, puede ser único o múltiple, hecho de materiales duros (alambre), semiduros (soga, cable eléctrico) o suaves (corbata, sábana). Puede poseer particularidades estructurales que quedan marcadas en el surco que dejan en el cuello, ayudando a su identificación. El nudo puede ser único, fijo, móvil o múltiple y de diversas formas (Figura 20).

Figura 20. Ahorcadura atípica

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HALLAZGOS DE NECROPSIA La lesión traumática característica del ahorcado es el surco de compresión; puede ser único o múltiple, generalmente ascendente, oblicuo hacia el nudo, más profundo en la parte opuesta e incompleto en dicha área donde tiene forma de "V" invertida, con el vértice apuntando hacia el punto de suspensión. La profundidad del surco depende del tipo de lazo y del peso del cuerpo suspendido; es más profundo en los lazos duros y de diámetro pequeño (alambre) y menos en los suaves o de superficie grande (sábana). A las pocas horas de la suspensión, el surco tiene un aspecto húmedo pero a medida que pasan las horas, y por efecto de la deshidratación, aparece de aspecto apergaminado. Al examen interno del cuello, por debajo del surco de compresión, hay hemorragias en los músculos (especialmente en los esternocleidomastoideos) o en la glándula tiroides. También es posible encontrar, en la carótida común, infiltrados sanguíneos en la adventicia, y pequeñas rupturas transversales en la íntima. Cuando ocurre una caída brusca y con fuerza sobre el lazo hay lesiones cartilaginosas (laringe) y óseas (hioides); inclusive, luxaciones de la columna cervical. En un ahorcado, además del surco de compresión, pueden encontrarse otras lesiones traumáticas (excoriaciones y equimosis), en las caras laterales de los miembros o del tronco; estas lesiones resultan del impacto corporal con objetos vecinos durante la actividad agónica terminal. Actividad en la que puede haber convulsiones, mordeduras en la lengua, relajación de esfínteres, con pérdida de heces y orina, e inclusive erección del pene y salida de líquido seminal. Así mismo, puede haber lesiones traumáticas por caída, en caso de ruptura del lazo. Todas estas lesiones deben ser documentadas y cotejadas con la información de la escena. Por su etiología, la ahorcadura es generalmente suicida, rara vez homicida (la víctima probablemente estaba en una situación en la

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que no podía defenderse); las situaciones accidentales son excepcionales. Se puede intentar simular un homicidio colgando un cadáver; no obstante, la falta de signos de reacción vital a nivel del surco y el hallazgo de otros elementos que pueden ser causa de muerte deberían aclarar el caso. AHORCADURA AUTOERÓTICA Es una inusual variante de ahorcadura accidental. Una persona, generalmente de sexo masculino, fallece en el transcurso de prácticas de masturbación asociadas a un mecanismo asfíctico mediante una forma controlada de ahorcadura. El análisis de la escena aporta los datos necesarios para establecer que se trata de un caso de muerte asociada a prácticas autoeróticas. El cuerpo, con un lazo colocado alrededor del cuello, queda suspendido sobre ropas o materiales atenuantes a la presión ejercida. Sobre el piso, o en lugar visible, casi siempre hay literatura pronográfica. 7.4.2 ESTRANGULACIÓN Hay dos formas de estrangular a una persona con un objeto (ligadura) o con la(s) mano(s). La estrangulación con ligadura es de dos tipos: completa (el lazo comprime completamente el cuello) o incompleta (el lazo comprime una parte del cuello con un punto de apoyo y uno de compresión). El objeto utilizado deja en el cuello de la víctima un surco de aspecto particular, diferente al de la ahorcadura (Foto 12). El surco es horizontal, completo o incompleto, único o múltiple; su profundidad y aspecto dependen del material del lazo utilizado.

Foto12. Surco de compresión incompleto

Foto 13. Hemorragias conjuntivales

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En la estrangulación incompleta el surco es horizontal y termina en las partes laterales del cuello donde pueden encontrarse excoriaciones y equimosis, causadas por las manos del agredido al buscar un punto de apoyo para quitar el lazo. En la estrangulación manual, hay equimosis o excoriaciones semilunares, similares a la forma de las uñas de las manos del agresor (estigmas ungueales); además, hay lesiones ubicadas en las partes laterales del cuello y hemorragías en las conjuntivas (Foto 13). Las partes blandas están intensamente infiltradas con sangre y puede haber fracturas de la laringe y del hueso hioides. La manera de la muerte en la estrangulación, manual o con ligadura, es homicidio, excepcionalmente puede ser suicidio (uso de garrote) o accidente. Una variante, potencialmente mortal, de compresión del cuello, es la aplicación de fuerza con el antebrazo y el brazo, mecanismo utilizado para inmovilizar a una persona. (Figura 21)

Figura 21. Compresión antebraquial del cuello

7.5 ASFIXIA POR SUMERSIÓN La asfixia por sumersión (ahogamiento), es la muerte violenta producida por el paso de líquido en las vías respiratorias. El líquido no es solamente un obstáculo mecánico sino también un medio químico y biológico que va a producir profundos trastornos en la homeostasis del ahogado.

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La inmersión o sumersión puede pasar en cualquier líquido, más frecuentemente en agua dulce o de mar. La muerte en grandes volúmenes de agua (piscina, río, lago, mar) usualmente sucede en minutos, dependiendo del volumen del líquido inspirado. En ese lapso, pueden ocurrir: una inhalación inicial rápida de líquido (fase de sorpresa) con tos, vómito o expulsión del líquido inhalado; luego, un intervalo de resistencia al paso de líquido, agitación violenta, hundimiento con movimientos respiratorios profundos, pérdida de la conciencia e inundación masiva de las vías aéreas; finalmente, sobrevienen el paro cardio respiratorio y la muerte. La investigación de estos casos es difícil y compleja. El hecho de que se encuentre un cuerpo inmerso en el agua no significa, necesariamente, que se trate de un caso de asfixia por sumersión. La persona pudo haber muerto antes de entrar en el agua (el cadáver fue tirado); pudo haber entrado viva en el agua y morir por una causa natural (infarto del miocardio, epilepsia), o falleció por trauma (golpe en la cabeza al lanzarse a nadar). No existen signos patognomónicos (específicos) en el cadáver que confirmen el diagnóstico de asfixia por sumersión. El dictamen se realiza analizando los hallazgos de la necropsia y las circunstancias del hallazgo. HALLAZGOS EXTERNOS Cuando se recuperan cuerpos del agua, en todos ellos se observan "Signos de sumersión", signos que solamente indican que el cadáver estaba dentro del agua y que aparecen indiferentemente de la causa de la muerte. Los signos de sumersión son: Œ

Aspecto "en piel de gallina" de la piel, consecuencia de la contracción de pequeños músculos asociados al pelo.

Œ

Maceración de la piel con blanqueamiento de las palmas de las manos y de las plantas de los pies, que toman un aspecto en

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"manos de lavandera"; si la inmersión es prolongada hay desprendimiento de la epidermis en forma de guante. Los cambios son influenciados por el comienzo de la putrefacción y por la temperatura y composición del agua. Otro cambio que puede encontrarse en un ahogado es el así llamado "Hongo de espuma"; (Foto 14) espuma blanca rosácea, densa, que sale de la nariz y la boca, inmediatamente se saca el cuerpo del agua; y que se forma de nuevo si se limpia. La formación de este material espumoso no es exclusiva de los ahogados, ya que también aparece en casos de muerte natural (edema pulmonar agudo), en sobredosis de drogas (cocaína, heroína) o inclusive, en estrangulación manual.

Foto 14. Hongo de espuma

HALLAZGOS INTERNOS En un ahogado reciente (horas), hay signos de asfixia: cianosis, petequias y algunas alteraciones viscerales inespecíficas: áreas de hemorragias en los peñascos de los huesos temporales y en el etmoides (en la base del cráneo); colecciones de líquido en las cavidades pleurales, enfisema hidro - aérico pulmonar, aspecto diluido de la sangre, líquido en el estómago y duodeno. Cabe aclarar que el agua penetra en el tracto digestivo y en las vías respiratorias, después de la muerte, por un simple fenómeno pasivo de vasos comunicantes. Los pulmones, aumentados de peso y volumen, llenan las cavidades pleurales; presentan petequias e impresiones costales en sus caras

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parietales; están húmedos, pesados y con abundante escurrimiento de líquido sanguinolento del parénquima. También hay espuma y restos de arena, lama o fragmentos vegetales en la tráquea y en los bronquios. Microscópicamente, los alvéolos están distendidos, los septos engrosados y rotos (enfisema agudo); es posible encontrar cuerpos extraños dentro de los alveolos y los bronquios. En el cadáver en estado de putrefacción el diagnóstico de asfixia por sumersión es mucho más difícil y es por eso que se han propuesto varias pruebas de laboratorio para confirmar o negar el ahogamiento. Entre estas pruebas están: la determinación del punto crioscópico de la sangre, el análisis de los cambios de los electrolitos y la "Prueba de las Diatomeas"; algas microscópicas que viven en el agua de los ríos, lagos y en el mar, que pueden penetrar profundamente en el organismo encontrándose en sitios tan profundos como la médula de los huesos. (Figura 22)

Figura 22. Diatomeas

Finalmente, en un cuerpo encontrado en el agua pueden observarse diversas lesiones traumáticas con o sin reacción vital. Una parte de ellas resultan de la caída del cuerpo en el agua; otras, se producen por contacto violento con diferentes objetos, en el proceso de ahogamiento o después de la muerte, por impacto o arrastre con objetos que estén presentes en el agua (madera, piedras, etc.). También pueden haber lesiones, sin reacción vital, producto de la acción de los animales acuáticos (peces, cangrejos) o de las aves de rapiña. La causa y la manera de la muerte de los cuerpos recuperados del agua, son difíciles de establecer, particularmente en los casos de cuerpos putrefactos.

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En la mayoría de los casos recientes, la causa de la muerte es la asfixia por sumersión y la manera de la muerte es accidental (personas que se bañan en los ríos o en el mar, personas en estado de ebriedad que caen en el agua, caída de un vehículo en el agua). El suicidio por sumersión es excepcional en nuestro medio. El homicidio puede consumarse manteniendo a la víctima en el líquido (no se necesita inmersión completa, es suficiente la inmersión de la nariz y de la boca), o puede darse que la víctima murió y su cadáver posteriormente fue arrojado al agua con el fin de enmascarar el homicidio. 7.6 ASFIXIA QUÍMICA Forma de asfixia causada por la liberación e inhalación de gases tóxicos. Los agentes tóxicos asfixiantes se clasifican en simples y celulares. Son asfixiantes simples: el metano, propano, helio y el nitrógeno. Son gases fatales a concentraciones ambientales elevadas por desplazamiento del oxígeno del aíre inspirado; provocan un cuadro asfíctico por hipoxia severa. El metano es un gas explosivo, incoloro, que se libera durante la desintegración de materias orgánicas (letrinas, pozos sépticos) Los asfixiantes celulares son liberados en los procesos de combustión o pirolisis. Causan asfixia a bajas concentraciones. Actúan por interferencia con el transporte del oxígeno (monóxido de carbono) o con la respiración celular (cianuro, hidrógeno sulfurado).

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CAPÍTULO 8 TRAUMA TÉRMICO Y ELÉCTRICO OBJETIVO Conocer los efectos de la exposición lesiva a factores ambientales: variaciones térmicas y electricidad. Los hallazgos morfológicos y su interpretación médico legal. 8.1 TRAUMA POR TEMPERATURAS

EXPOSICIÓN

A

ALTAS

Las temperaturas elevadas causan lesiones (quemaduras) y alteraciones sistémicas en el organismo. Las quemaduras resultan del efecto del fuego (llama), del calor radiante, de los líquidos en ebullición (agua, aceite) o vapores sobrecalentados, ignición de gases (explosión) y de los cuerpos sólidos calientes o incandescentes. 8.1.1. QUEMADURAS POR FUEGO En un incendio, una persona quemada por efecto de las llamas, presenta quemaduras de diferente extensión y gravedad dependiendo de varios factores. Las quemaduras van desde lesiones de menor grado hasta graves y extensas, que causan la muerte. En la evaluación pericial de las quemaduras, la extensión en la superficie corporal, elemento crítico de tratamiento y prognóstico, se estima mediante el cálculo del porcentaje de piel afectada; este porcentaje se calcula, en los adultos, mediante la así llamada "Regla de los 9"; (Figura23) el total de la superficie corporal es 100%; la cabeza representa el 9 %; las extremidades superiores 9 % cada una; la parte frontal del tronco 18%, la parte posterior del tronco 18 %, cada extremidad inferior 18 % , el cuello 1% y los genitales y el periné 1%.

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En los niños, se aplica la "Regla de los 5": cabeza y cuello 15%; tronco anterior 30%; tronco posterior 20%; extremidades superiores 10% cada una; extremidades inferiores 10% cada una.

Figura 23. Regla de los "9" para cálculo de quemaduras en adultos.

CLASIFICACIÓN Las quemaduras se clasifican y valoran de acuerdo al porcentaje de superficie corporal total quemada y a la profundidad de la lesión. A. De acuerdo a la superficie corporal afectada, las quemaduras son: Leves, afectan menos de 15 % de la superficie corporal Moderadas, entre 15 y 49 % Graves, entre el 50 y el 69 % Masivas, por encima del 70 % de la superficie corporal Las quemaduras graves y masivas son potencialmente mortales. B. En función de la profundidad (destrucción de los tejidos), las quemaduras se clasifican en:

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De primer grado, quemaduras superficiales, dolorosas, rojizas y edematosas. No dejan cicatriz. De segundo grado, acentuado enrojecimiento cutáneo, edema y formación de ampollas. De tercer grado, destrucción de tejidos superficiales y profundos, incluyendo los anexos cutáneos. Dejan cicatriz. De cuarto grado, carbonización de tejidos hasta el plano óseo. La gravedad del daño depende de la temperatura, de la intensidad y del tiempo de exposición al factor traumático. Si la destrucción de los tejidos ha sido masiva, se produce una complicación médica aguda conocida como "Choque neurogénico". Si el paciente sobrevive varios días, desarrolla complicaciones: infecciosas pulmonares (neumonía) y de las áreas quemadas (traqueobronquitis); infección generalizada (sepsis); falla renal aguda por necrosis tubular, trastornos hidro electrolíticos severos, etc. 12.1.1.1.

LA NECROPSIA EN CASOS DE INCENDIO

Al encontrar un cadáver quemado entre los restos de un incendio, los investigadores, incluyendo al médico forense, deben plantearse varias interrogantes para poder dar respuestas a las autoridades. La dificultad inicial radica en que tanto la escena, como el mismo cuerpo, han sido alterados; la escena, por la cantidad de intrusos: bomberos, policías, curiosos, periodistas, etc.; y el cuerpo, por la destrucción causada durante la exposición al fuego y por el efecto de la intervención de los bomberos. El cuerpo humano no resiste a la acción de altas temperaturas, la capa de grasa situada debajo de la piel se consume rápidamente, los huesos se quiebran y la pared abdominal se abre exponiendo el contenido visceral. Las preguntas básicas para el investigador son: ¿quién es el fallecido?; ¿por qué no escapó del incendio?; ¿cuál fue la causa y

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la manera de la muerte?; ¿estaba la víctima viva o muerta al comenzar el incendio?. La identificación, difícil por el aspecto del cuerpo (deforme y quemado) con marcada alteración de los rasgos faciales, debe hacerse siguiendo los métodos de identificación, detallados más adelante. Los restos deben ser examinados radiológicamente en busca de proyectiles de arma de fuego o de esquirlas metálicas. El cadáver expuesto a altas temperaturas está deforme, a veces incompleto y adopta la así llamada "Posición del boxeador", (Foto 15) secundaria a la masiva contracción muscular con flexión de las extremidades. El cuerpo quemado y carbonizado, también puede adoptar otras posturas como la de hiperextensión del dorso.

Foto 15. Posición del boxeador en cuerpo quemado

La diferenciación de las quemaduras causadas en vida o después de la muerte, se ha hecho en base al examen de los bordes de las zonas quemadas y de las ampollas en las partes mejor conservadas. Se consideraba que si había edema y un borde rojizo (reacción vital) en las áreas quemadas, la persona estaba viva al momento de estar expuesta al fuego. Este criterio ha sido cuestionado en años recientes. En la autopsia, se encuentran fracturas de los huesos del cráneo, acumulación de sangre por encima de la duramadre (similar a un hematoma extradural por trauma en la cabeza) y fracturas de huesos de las extremidades, con pérdida de las partes distales (dedos, manos, pies).

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Al examen interno, los órganos están de color rojo cereza por la exposición al monóxido de carbono. Las vías aéreas deben revisarse por la presencia de carbón, material que puede ser encontrado profundamente hasta en los pulmones. En las costillas pueden quedar huellas del paso de un proyectil de arma de fuego, o de algún objeto punzo cortante. Las vísceras están sorprendentemente bien conservadas por el proceso de cocción, lo cual facilita la identificación de alteraciones patológicas previas que expliquen una muerte natural (oclusiones ateromatosas en la luz de las arterias coronarias, cambios de infarto cerebral, cirrosis, etc.). El estudio del contenido gástrico y el examen de los pulmones, buscando evidencias microscópicas de embolia de tejido graso, aportan elementos para establecer que la persona estaba viva y que padeció un trauma severo; por ejemplo, una fractura de cráneo o de huesos largos, que hayan impedido su movilización. En todos estos casos se deben tomar muestras de fluidos o tejidos (músculo) para los análisis toxicológicos, especialmente para la detección de monóxido de carbono, cianuro, alcohol o de otras drogas depresoras. Si se encuentra más de 50 - 70 % de concentración de monóxido de carbono, en la sangre de un adulto, se considera ese resultado como evidencia de que estaba vivo al momento de comenzar el incendio. La presencia de ciertas drogas de abuso, detectadas en los fluidos corporales tomados durante la necropsia, pudo haber causado alucinaciones, reacciones paranoides o conducta psicótica en el quemado; estos resultados aportan elementos para entender como se originó el incendio o porqué la víctima no escapó. En cuanto a la manera de la muerte. Si el incendio no fue intencional, se considera que la muerte fue consecuencia de un hecho accidental. Los incendios accidentales, generalmente resultan de cortocircuitos en artefactos eléctricos defectuosos, de la combustión de materiales inflamables, del descuido de velas encendidas, etc. Las víctimas presentan signos de inhalación de humo y quemaduras;

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los resultados de los análisis toxicológicos, buscando alcohol o drogas incapacitantes, junto con las determinaciones de monóxido de carbono y de cianuro (generados por la combustión de algunos plásticos) ayudan a reconstruir el hecho y a confirmar la posible muerte accidental. La manera de la muerte es natural, cuando la víctima, debido a su condición de salud, queda atrapada en el incendio. Patologías crónicas, como la Enfermedad Aterosclerótica del Corazón, complicaciones cerebro vasculares de la hipertensión y la epilepsia, ocasionan una incapacidad temporal mortal en esas circunstancias. Si la autopsia y los exámenes de toxicología no revelan signos de inhalación de humo (carbón en la las vías respiratorias o monóxido de carbono en la sangre), probablemente la persona ya estaba muerta al momento de comenzar el incendio. 8.1.2 QUEMADURAS POR ESCALDADURAS Cuando un líquido hirviente (agua, aceite) se derrama sobre la piel, causa lesiones rojizas, con formación de vesículas y ampollas, conocidas como escaldaduras. La piel de los niños es más sensible al trauma que la de los adultos; en ambos, algunas áreas corporales son más sensibles que otras (rostro y genitales). Las escaldaduras son generalmente accidentales, excepto en el maltrato físico infantil. El análisis del patrón de distribución de las lesiones permite establecer si la inmersión de un niño en un líquido hirviente fue accidental o no. 8.1.3 QUEMADURAS POR EXPLOSIÓN DE GASES, VAPORES Y LÍQUIDOS A ALTA TEMPERATURA En explosiones por ignición de gases las quemaduras son extensas, superficiales, irregulares y respetan las partes corporales cubiertas con ropa. Según la posición del afectado, hay compromiso de las vías respiratorias, quemaduras de cejas, pestañas y cabellos (Foto 16).

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Foto 16. Quemaduras por explosión de gas

Las quemaduras causadas por vapores a elevadas temperaturas, son extensas y superficiales e incluyen las partes cubiertas con la ropa. Aquéllas, por líquidos calientes, siguen líneas de escurrimiento, son superficiales y más notables en las áreas cubiertas porque el contacto con las prendas de vestir húmedas, las agrava. 8.1.4. GOLPE DE CALOR Es una condición patológica que ocurre cuando hay una pérdida de la capacidad corporal para controlar la disipación del calor interno (fracaso del sistema termorregulador). Hay dos formas de golpe de calor: clásico y por ejercicio. La forma clásica afecta a los ancianos o a personas con enfermedades debilitantes cuando hay aumento considerable de la temperatura ambiental. El golpe de calor debido al ejercicio se da en personas jóvenes y sanas por la combinación de actividad física intensa, en condiciones de alta humedad y temperatura ambiental (Panamá). En estas circunstancias, si la temperatura corporal supera los 40 grados centígrados aparecen manifestaciones de daño en el sistema nervioso central (encefalopatía) y coma. A los 41 grados de temperatura corporal es inminente el riesgo de muerte por falla multiorgánica. 8.2 TRAUMA TÉRMICO POR BAJAS TEMPERATURAS La hipotermia, temperatura corporal por debajo de 35 º centígrados,

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es la forma más común de trauma por bajas temperaturas, especialmente en lugares de clima frío. A medida que la temperatura corporal desciende, los principales efectos son: deterioro de la función cerebral y las alteraciones del ritmo cardíaco, principalmente bradicardia (ritmo cardíaco lento). En el cadáver de un fallecido por hipotermia, las hipostasis son de color rojo cereza, hallazgo no específico. La infección pulmonar (neumonía), necrosis tubular aguda, pancreatitis hemorrágica, ulceraciones, hemorragias del tracto gastro intestinal y las alteraciones miocárdicas, son hallazgos frecuentes al examen interno. 8.3 TRAUMA ELÉCTRICO El trauma eléctrico es consecuencia del efecto de la electricidad artificial (de bajo y alto voltaje) o natural (Fulguración). La investigación de esta forma de trauma requiere de un detallado análisis de los eventos relacionados al hecho, incluyendo la evaluación de la fuente de electricidad. 8.3.1 ELECTROCUCIÓN POR BAJO VOLTAJE La corriente casera, que causa electrocución de bajo voltaje, es alterna o continua. El efecto que causa al organismo depende del nivel del voltaje, de la duración de la exposición y de la dirección de la corriente. La intensidad de la corriente eléctrica se mide en amperios; una exposición del organismo a una corriente de más de 100 miliamperios puede ser fatal. La corriente alterna es más letal que la directa; a mayor duración de contacto con el organismo, mayor es la cantidad de corriente recibida y más considerable el daño causado. En la electrocución de bajo voltaje, la electricidad pasa por el cuerpo, desde un punto de entrada a uno de salida. La entrada está en contacto directo con el elemento conductor de la electricidad (aparato eléctrico defectuoso, alambre) y la salida

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en contacto a tierra. La mayor parte de las electrocuciones suceden por el paso de la corriente de una mano a tierra o por los pies. Debe sospecharse muerte por electrocución cuando hay historia de manipulación de artefactos o cables eléctricos. Las sospechas crecen si se confirma que el aparato o las conexiones estaban defectuosos. La muerte ocurre por fibrilación ventricular o paro cardio respiratorio. La electrocución fatal con aparatos electrodomésticos a menudo no deja marcas en la víctima. En estas circunstancias, es aún más importante una investigación completa de la escena de la supuesta electrocución; éste análisis contribuirá a establecer la causa y la manera de la muerte. Por ejemplo, debe considerarse la probable posición de la víctima al momento del incidente, a fin de entender cuál fue la probable trayectoria de la corriente en el cuerpo. Es necesario poner especial atención a las lesiones en patrón y al examen de la ropa, para correlacionar la información con los hallazgos de la necropsia. El trauma eléctrico también debe descartarse en cualquier caso en el que no se haya encontrado una causa de muerte aparente después de una minuciosa investigación. Cuando están presentes en el cadáver, las lesiones de electrocución son quemaduras en el sitio de entrada de la corriente (generalmente en las manos). Estas lesiones tienen una zona central amarillenta, de piel fundida, rodeada de un halo pálido; los cambios descritos no se encuentran en casi la mitad de los casos y la electrocución, como causa de muerte, debe considerarse como un diagnóstico de exclusión. La exposición a la electricidad de bajo voltaje no incapacita inmediatamente. De hecho, una persona electrocutada tiene un corto intervalo de conciencia y actividad terminal, antes de colapsar por fibrilación ventricular. En ese intervalo puede realizar movimientos terminales: moverse, hablar, gritar o inclusive, apagar o desenchufar el aparato defectuoso.

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Las quemaduras eléctricas se encuentran presentes, no solamente en las manos, (Fotos 17) cuando la víctima tiene un contacto prolongado con el artefacto defectuoso antes de caer incapacitada. En la autopsia no se van a encontrar otros signos específicos adicionales, a la probable lesión de entrada de la corriente. Los exámenes de toxicología aportan información sobre la probable conducta terminal de la víctima en caso de encontrarse substancias tóxicas con efectos sobre su estado de conciencia

Foto 17. Lesión de entrada de la corriente eléctrica

8.3.2 ELECTROCUCIÓN POR ALTO VOLTAJE La electrocución por alto voltaje (sobre los 1.000 voltios) resulta cuando una persona hace contacto con un cable de alta tensión. Esta forma de electrocución también se da sin contacto directo con la fuente de electricidad por un efecto de arco que genera altas temperaturas. La corriente de alto voltaje causa graves quemaduras, que llegan hasta la carbonización. Al examinar el cuerpo, es difícil identificar los puntos de entrada o salida de la corriente; la ropa y los zapatos pueden ser útiles para este propósito. La causa de la muerte es el paro respiratorio o las lesiones electro térmicas ocasionadas por la corriente.

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8.3.3 FULGURACIÓN Los rayos posen enormes cantidades de electricidad y cuando caen sobre o cerca de un ser humano, causan daño por efecto directo, por el voltaje eléctrico inducido o por la explosión de la descarga eléctrica masiva. Las lesiones varían desde mínimas hasta la masiva destrucción tisular. En la anatomía del afectado, por la caída de un rayo, aparecen varios patrones de quemaduras, tanto en la ropa como en la anatomía. En la ropa y en el calzado, hay fragmentación, amplios desgarros, orificios y quemaduras. Se magnetizan los objetos de hierro o de acero que portaba el fallecido en los bolsillos. El cabello y los vellos corporales están chamuscados, hay rupturas hemorrágicas de los tímpanos. En algunos casos, se forma en la piel una imagen característica llamada "eritema arborescente" (Figura 24) , patrón de líneas rojizas con figura de árbol visible las primeras 24 horas. También hay quemaduras en la piel en sitios en donde había objetos metálicos (cadenas, anillo, collares, reloj). En casi todos los casos de fulguración la muerte es instantánea por parálisis de los centros vitales o por fibrilación ventricular.

Figura 22. Eritema arborescente

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CAPÍTULO 9 TRAUMA QUÍMICO OBJETIVO Aprender los conceptos elementales de la toxicología con implicaciones forenses. Los hallazgos de necropsia en casos mortales y los efectos y consecuencias de la acción de los tóxicos más frecuentemente utilizados en nuestro país. PRINCIPIOS DE TOXICOLOGÍA FORENSE 9.1 INTRODUCCIÓN Y GENERALIDADES El trauma químico es la acción nociva, sobre el organismo humano, de diferentes compuestos químicos, a nivel local o sistémico. La Toxicología Forense es el estudio y aplicación práctica de los principios de la toxicología en situaciones legales. Los compuestos químicos de acción local causan quemaduras. Los de acción general se introducen en el organismo y producen efectos mórbidos o mortales. Cualquier elemento ingerido, inhalado, inyectado o absorbido, es capaz, por sus propiedades físicas o químicas, de provocar alteraciones orgánicas o funcionales y aún la muerte. "Todo es veneno y nada es veneno, de acuerdo con la dosis", Paracelsus. Los compuestos químicos de elevado riesgo de intoxicación son: medicamentos, productos industriales y de uso doméstico, químicos de uso en jardinería y agricultura, drogas de abuso y monóxido de carbono. 9.1.1

MANIFESTACIONES CLÍNICAS ERALES DE LAS INTOXICACIONES

GEN-

La gravedad del cuadro clínico depende de la toxicidad y concentración del producto, del modo de entrada al organismo,

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de la cantidad (dosis) y de la edad del afectado. Las manifestaciones clínicas que indican una probable intoxicación son: ™ NEUROLÓGICAS Y MUSCULARES: Coma, delirio, convulsiones, alteraciones de los reflejos, parálisis y ataxia (marcha inestable). ™ RESPIRATORIAS: Síndrome de dificultad respiratoria del adulto, broncoaspiración, atelectasias. ™ CARDIOVASCULARES: Insuficiencia cardiaca, trastornos del ritmo, paro cardíaco, shock. ™ VARIACIONES DE TEMPERATURA: Hipertermia (Aumento de la temperatura corporal), hipotermia. ™ DIGESTIVAS: Naúseas, vómitos, ulceraciones en la boca, lengua, faringe, sialorrea (abundante salivación), dolor abdominal y diarrea. ™ METABÓLICAS Y RENALES: Color anormal de la orina, falla renal, alteraciones en el potasio sérico, acidosis metabólica. ™ OCULARES: Visión borrosa, pérdida de la visión, cambios pupilares. ™ RESPIRATORIAS: Tos, cianosis, edema pulmonar. ™ CUTÁNEAS: Venopunciones, ampollas. QUEMADURAS POR QUÍMICOS Los agentes químicos se clasifican en ácidos (sulfúrico, nítrico, clorhídrico, muriático) y alcalinos (soda y potasa caústica). La morfología de las lesiones causadas por substancias químicas, depende de las características del compuesto (concentración, cantidad) y de la duración del contacto.

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Los compuestos alcalinos ocasionan mayor daño que los ácidos debido a que disuelven las proteínas y saponifican las grasas. Las substancias alcalinas causan desde áreas pálidas de quemadura hasta necrosis por liquefacción de los tejidos. Cuando se ingiere una sustancia caústica, con propósitos suicidas, hay quemaduras, en la cavidad oral, el esófago y en el estómago, lesiones que llegan hasta la perforación. Los ácidos precipitan las proteínas causando necrosis de coagulación de aspecto ulcerado, similar a las quemaduras de segundo grado. 9.2 CLASIFICACIÓN Las intoxicaciones se clasifican de acuerdo a diferentes criterios. Desde las perspectivas, judicial y médico forense, cuando el resultado de la intoxicación es el deceso de una persona. Por la manera de la muerte, las intoxicaciones se clasifican en: 1. HOMICIDAS: Una sustancia química (metales pesados, arsénico, antimonio, estricnina, cianuro, plantas, medicamentos, etc.) es utilizada para provocar la muerte de otra persona. 2. SUICIDAS: Uso de un tóxico (barbitúricos, sedativos, insecticidas, herbicidas, substancias corrosivas o de otra naturaleza) con el propósito de terminar con la vida propia. 3. ACCIDENTALES: De manera fortuita, un tóxico ingresa al cuerpo, por ejemplo, al ingerir un veneno o medicamento por equivocación. 9.3 LA NECROPSIA EN LOS CASOS DE MUERTE POR INTOXICACIÓN Los hallazgos de necropsia en casos de intoxicación son mínimos y no específicos (congestión visceral generalizada, edema pulmonar agudo) y el establecimiento de la causa de la muerte depende completamente de los resultados de los análisis toxicológicos de las muestras tomadas durante el examen. Los resultados de los análisis de laboratorio deben correlacionarse

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con los antecedentes médicos, los hallazgos de la necropsia y las circunstancias del deceso. Una vez detectada una sustancia, se deben cuantificar e interpretar los resultados para establecer si la misma fue la causa de la muerte, una concausa (factor contribuyente) o no se relaciona con el deceso. En Panamá, se deben tomar muestras para análisis toxicológicos en todos los casos de muerte violenta o sospechosa. 9.4. INTOXICACIONES CON PLAGUICIDAS Los plaguicidas son productos químicos, de amplio uso agropecuario, utilizados para prevenir, destruir o controlar las plagas que atacan los cultivos. Afectan de manera aguda o crónica la salud, aumentan la contaminación ambiental y provocan intoxicaciones y muerte. Se clasifican de acuerdo al organismo que se desea controlar (insecticida, acaricida, nematicida, rodenticida, herbicida, etc.); al grupo químico al que pertenecen (Órgano fosforados, Carbamatos, Bipiridilos, etc.) o según su toxicidad aguda. 9.4.1. ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS Los Órgano fosforados incluyen más de 200 substancias químicas que se emplean principalmente como insecticidas (destrucción de insectos) y nematicidas (destrucción de gusanos). Químicamente, son ésteres del ácido fosfórico y una variedad de alcoholes, generalmente liposolubles, lo cual favorece su penetración al organismo. Algunos nombres comerciales de uso en Panamá son: Asuntol, Azodrin, Malatión, Orthene y Paration. Los Carbamatos son ésteres derivados de los ácidos N - metil o dimetil carbámico y comprende más de 25 compuestos que se emplean como insecticidas y algunos como fungicidas (destrucción de hongos), herbicidas (eliminación de hierbas) o nematicidas. Algunos nombres comerciales de estos compuestos son: Baygón, Albol, Landrín, Lannate.

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Los órgano fosforados y los carbamatos ingresan al organismo por la piel (más comúnmente) y por las vías respiratoria o digestiva. Las dos primeras son accidentales, la tercera puede ser por ingestión voluntaria (suicidio) o intencional (homicidio). Aunque estos compuestos son químicamente diferentes, su acción tóxica sobre el organismo es idéntica: inhibición de la acetilcolinesterasa, enzima responsable de la destrucción y terminación de la actividad biológica de la Acetilcolina (sustancia transmisora del impulso nervioso). Con la acumulación de acetilcolina, se altera el funcionamiento normal de las fibras nerviosas. INTOXICACIÓN AGUDA FATAL En los casos mortales de intoxicación por órgano-fosforados o carbamatos, el inicio es rápido, aunque dependiente de la vía de absorción, de la cantidad ingerida y del tipo de producto. En la forma severa (crisis colinérgica), la víctima presenta temblor súbito, convulsiones generalizadas, trastornos psíquicos, cianosis intensa de las mucosas, hipersecreción bronquial, incontinencia de esfínteres, midriasis, coma y muerte por falla cardiaca o respiratoria. Los hallazgos de autopsia son inespecíficos y el diagnóstico depende de los resultados de toxicología (determinación de la actividad colinesterásica). La interpretación de los resultados depende del método utilizado y de los valores normales que se obtienen en el laboratorio con ese método. 9.4.2 PARAQUAT El Paraquat pertenece al grupo de los Bipiridilos, herbicidas sólidos, insípidos e inodoros muy solubles en agua. En su forma líquida el paraquat se utiliza como herbicida de contacto para destruir las partes verdes de las plantas en presencia de la luz solar. Los preparados comerciales del paraquat vienen formulados en concentraciones variables, se le agregan anticorrosivos y

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agentes surfactantes. Para contrarrestar su uso inadvertido o con fines suicidas, se adicionan substancias de olores desagradables, eméticos y algunos colorantes. El producto comercial más conocido en nuestro medio es GRAMOXONE. La vía de absorción más común es por ingesta, accidental o suicida. Una vez en el organismo, el daño causado por el paraquat se debe principalmente a la peroxidación lipídica de las membranas celulares y a la disminución del NADPH (Nucleótido que participa en muchas reacciones de reducción por lo cual, al estar agotado, muchas reacciones de síntesis quedan bloqueadas). El daño final es la pérdida de la permeabilidad de la membrana de las células con el consiguiente cese de la función de transporte y muerte celular. La molécula de paraquat tiene predilección por tejidos con mayor saturación de oxígeno: pulmón, hígado y riñón. Al poco tiempo después de ser ingerido, el Paraquat provoca en los pulmones una alveolitis que lleva al edema pulmonar y a la insuficiencia respiratoria; este proceso inflamatorio origina la acumulación de fibroblastos y leucocitos polimorfo-nucleares. Posteriormente, si la persona sobrevive, desarrolla a nivel pulmonar una proliferación de fibroblastos que inician un proceso de cicatrización (fibrosis intra e ínter alveolar). Esta fibrosis causa dificultad respiratoria severa, que puede llevar a la muerte días después de haber ingerido el veneno. El paraquat es poco biotransformado y se excreta como tal en la orina y en las heces. INTOXICACIÓN AGUDA FATAL En su forma concentrada, el paraquat lesiona los tejidos con los que se pone en contacto; la piel de las manos, por ejemplo, queda seca y fisurada; también puede ocasionar deformidades y estriaciones blanquecinas en las uñas y caída de las mismas. El contacto prolongado produce ampollas y ulceraciones, con la subsiguiente absorción de la sustancia en cantidades suficientes como para causar una intoxicación sistémica.

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Ingerido en dosis suficiente, tiene efectos muy severos sobre el sistema gastrointestinal, los riñones, el hígado, el corazón y otros órganos. En una primera fase (poco tiempo después de la ingesta) se encuentra inflamación, edema y ulceración de las mucosas de la boca, faringe, esófago, estómago e intestino. La víctima va a presentar dolor quemante en la boca, garganta, pecho y parte superior del abdomen. En una segunda fase aparece el daño al hígado y a los riñones, así como también al corazón y al músculo esquelético. La tercera y última fase o de lesión pulmonar, se desarrolla entre 2 y 14 días después de la ingestión, aunque el edema pulmonar se ha presentado en algunos casos sólo unas horas después de la exposición. La víctima presenta tos, dificultad respiratoria, taquipnea y cianosis progresiva. Los espacios alveolares son inundados por eritrocitos, líquidos y leucocitos; después se da una rápida proliferación de fibroblastos. La muerte, precedida de coma, sobreviene como consecuencia de un severo deterioro del intercambio gaseoso que produce anoxemia tisular. El diagnóstico de intoxicación con Paraquat depende tanto de los resultados de toxicología como de los hallazgos histológicos; puede ser detectado en la orina (Prueba de la Ditionita) y en sangre utilizando espectrofotometría, cromatografía de gas - líquido y radioinmunoensayo. 9.5 INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO El monóxido de carbono es un gas sin color, sin sabor, sin olor y no irritante, cuya densidad relativa es menor que la del aire. Sus fuentes más comunes, en casos fatales, son los gases de escape de los automóviles y los productos de la combustión incompleta de algunas sustancias químicas. La causa de la muerte de una persona intoxicada con monóxido de carbono es la falta de oxígeno en el cerebro y otros tejidos. A medida

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que las concentraciones del monóxido van subiendo en la sangre, el intoxicado presenta distintos síntomas. Inicialmente tos, sensación de dolor y constricción en la cabeza, mareo, debilidad y fatiga; luego, a una saturación en sangre de 30 - 40 %, la respiración se vuelve más profunda y acelerada, la visión se altera y comienza a desarrollarse un estado de confusión mental, convulsiones y debilidad muscular que culmina con la pérdida completa de la conciencia (coma) antes de la muerte. Todo este proceso puede durar menos de 30 minutos. Cuando dos o más personas se encuentran muertas en una habitación o dentro de un automóvil, sin que los cuerpos presenten signos evidentes de violencia, debe sospecharse la intoxicación por monóxido de carbono. La combinación del monóxido de carbono con la hemoglobina, forma un compuesto conocido como carboxihemoglobina que imprime a la sangre y a los tejidos corporales una coloración rojo cereza o rosado brillante. Inclusive, las hipóstasis pueden presentar ese color. La presencia del tóxico se detecta y cuantifica en la sangre; si la saturación sanguínea pasa del 50%, se puede afirmar que la causa de la muerte fue la intoxicación por el monóxido de carbono. Cabe mencionar que en personas de edad avanzada o en aquellos que sufren de enfermedades crónicas graves, como la aterosclerosis coronaria severa o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, una saturación de 20 - 30% puede ser fatal. Cuando una persona fallece días después de ocurrida la intoxicación, en la necropsia, al examen del cerebro se encuentra: necrosis bilateral del globo pálido, cambios anóxicos en la corteza, hipocampo, cerebelo y en la sustancia negra. 9.6 INTOXICACIÓN POR COCAÍNA La cocaína es un extracto de las hojas de coca. Es una droga estimulante del sistema nervioso central que causa, inicialmente, una excitación eufórica, con experiencias alucinatorias que llevan a la dependencia física y psíquica del consumidor, y después a un estado depresivo.

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MODOS DE USO La cocaína se introduce en el organismo por aspiración, inhalación, inyección endovenosa o subcutánea; por vía oral y por las mucosas rectal y vaginal. La aspiración de cocaína en polvo (clorhidrato de cocaína), a través de la mucosa nasal, produce perforación del tabique nasal por su efecto vasoconstrictor. El "bazuco" (fase intermedia en la elaboración de cocaína; conocida como pasta básica o cocaína sulfúrica) y el "crack o piedra" (forma de cocaína disuelta en agua, cocida con bicarbonato de soda, lo que le da un aspecto de cristal o piedra) son las formas de uso por inhalación. Ambas se fuman; los fumadores crónicos suelen tener una pigmentación ocre en las encías, en los dientes centrales y en las caras externa e interna de los dedos índice y medio de la mano con que sostienen la pipa con la piedra. Las inyecciones de cocaína (en forma líquida) se hacen en sitios no visibles, para ocultar los estigmas residuales. Estos sitios de punción aparecen como halos equimóticos de centro pálido. El uso por las mucosas rectal o vaginal se ha asociado a prácticas sexuales, o también a la intención de ocultar el consumo de la droga. La vía oral es utilizada para el transporte de comprimidos en el tubo digestivo de personas conocidas como "mulas". La droga se absorbe en todos los sitios de aplicación. Por la vía oral, se absorbe el 95% y las concentraciones en sangre se detectan a la media hora, alcanzándose el nivel máximo entre los 50 y 90 minutos. La droga aspirada se detecta a los 10 minutos y su concentración máxima se encuentra entre 15 y 20 minutos. La absorción es completa cuando se fuma y es inhalada. Luego de su absorción, la cocaína es degradada por diferentes enzimas, especialmente en el hígado y se elimina del organismo por la orina, principalmente bajo la forma del metabolito llamado benzoilecgonina; este compuesto puede ser detectado en la orina entre 48 a 72 horas después del consumo de la droga.

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INTOXICACIÓN AGUDA Se produce en tres fases de manifestaciones fisiológicas y psicológicas: 1.

Fase de estimulación. Caracterizada por la rápida excitación del sistema nervioso central con cefalea, midriasis; aumento de la presión arterial, de la frecuencia cardiaca, de la frecuencia respiratoria y de la temperatura corporal; también puede presentarse con náuseas y vómitos.

2. Fase de intoxicación severa. Se manifiesta con agitación psicomotora, trastornos sensoperceptuales (alucinaciones), paranoia, epistaxis, convulsiones tónico clónicas, y agravamiento de las manifestaciones cardio vasculares con desarrollo de complicaciones como hemorragias intracraneales o fibrilación ventricular por isquemia. 3. Fase de depresión: Los síntomas y signos descritos van desapareciendo; hay disminución del tono muscular y de los reflejos, colapso cardio vascular, caída de la presión arterial y bradicardia. HALLAZGOS CLÍNICOS El dictamen pericial deberá considerar: antecedentes generales, historia de consumo de sustancias de abuso, examen físico y pruebas de laboratorio. Las manifestaciones clínicas son múltiples y variadas: ™ Cardiovasculares: Hipertensión arterial, taquicardia, arritmias. Enfermedad isquémica del corazón. Infartos en cerebro, corazón, pulmones, intestino o riñones. ™ Respiratorias: Edema agudo de pulmón, hemoptisis, hemorragias alveolares, broncoespasmo, neumonía intersticial. ™ Neurológicas: Cefalea, midriasis, convulsiones, coma. Accidente cerebro vascular. Distonía, trastornos psíquicos (agitación, psicosis paranoide).

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™ Otras: Hipertermia, hepatotoxicidad, trombocitopenia, perforación del septo nasal. DATOS DE LABORATORIO En la Clínica médico forense se toman muestras de sangre y orina para confirmar la presencia del tóxico o de sus metabolitos. Se solicita la toma de un electrocardiograma para diagnosticar arritmias e infartos, así como también placas de tórax y tomografía axial computarizada (TAC) para evaluar la condición del sistema nervioso central. El consumo simultáneo de cocaína y alcohol lleva a la formación de cocaetileno, compuesto tan o más letal que la misma cocaína. En los casos fatales, la muerte es de origen cardíaco, a consecuencia de las arritmias por el efecto tóxico de la cocaína sobre el miocardio y las arterias coronarias. Los hallazgos de necropsia reflejan las complicaciones cardiovasculares y del sistema nervioso. No es posible establecer una relación directa entre el deceso y la cantidad de droga consumida. Unos individuos mueren a dosis que son recreacionales para otros; la dosis que un día es recreacional puede ser letal en otras circunstancias. 9.7 INTOXICACIÓN POR MARIHUANA La marihuana es una droga estimulante y alucinógena, que produce dependencia psicológica. MODO DE USO Esta droga proviene de la planta Cannabis sativa, de la cual se ha logrado sintetizar alrededor de 600 compuestos químicos; más de 60 de ellos son cannabinoides. Los tres más comunes son: el canabinol (CBN), el canabidiol (CBD) y varios isómeros del tetrahidrocanabinol (THC). Éstos últimos, son los responsables de los efectos psicológicos en el consumidor ya que se ha comprobado que causan, directamente, una alteración de los niveles de la acetil colina en el cerebro.

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La disponibilidad de la droga fumada varía entre un 2 y un 50%, y sus efectos se producen poco después de comenzar a inhalarla. Los efectos fisiológicos y subjetivos son máximos entre 20 a 30 minutos del comienzo del consumo y duran máximo 2 ó 3 horas. En el organismo, el tetrahidrocanbinol (THC) se transforma rápidamente en 11 - hidroxi - THC, que produce efectos idénticos a los del compuesto original y se convierte en metabolitos inactivos que se eliminan por la orina y las heces. Los metabolitos de THC persisten varios días en la sangre y pueden también ser detectados en la orina. Se afirma que, al fumar un cigarrillo de marihuana, que contenga entre 2.5 a 5 miligramos de THC, quedan residuos metabólicos en el fumador hasta 7 días después del consumo. EFECTOS El THC ejerce sus efectos sobre los sistemas cardio vascular y nervioso central. La conducta del fumador es variable y depende de la dosis de la droga, de la vía de administración, de las circunstancias del uso, de las experiencias y expectativas del consumidor, y de cierta vulnerabilidad individual a los efectos psicóticos de la mariguana. Fumar un cigarrillo con 2% de THC produce efectos sobre el ánimo, la memoria, la coordinación motora, la capacidad cognoscitiva, el sentido del tiempo y la autopercepción. Los fumadores describen una sensación de bienestar, acompañada de un estado de relajación y somnolencia. La memoria reciente está alterada y se deteriora la capacidad de realizar tareas complejas como, por ejemplo, el conducir un vehículo. La vivencia alterada del tiempo causa el estado conocido como desintegración temporal, estado de despersonalización con sensación de extrañeza e irrealidad hacia el propio ser. Algunos fumadores manifiestan aumento del apetito, boca y garganta secas, vívida percepción de las imágenes visuales y un sentido de la audición más agudo.

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En los consumidores crónicos se ha descrito el llamado "Síndrome amotivacional" caracterizado por depresión, apatía, torpeza, deterioro del juicio y trastornos de la memoria. HALLAZGOS CLÍNICOS El examen clínico forense, incluye el registro de antecedentes, incluyendo el abuso de sustancias, el examen físico y las pruebas de laboratorio. En el caso de las mujeres, en los antecedentes patológicos debe averiguarse la historia de partos prematuros y recién nacidos de bajo peso, ciclos menstruales irregulares y, tanto en hombres como en mujeres, pérdida de la fecundidad. La valoración debe incluir el examen cardíaco (arritmias) y pulmonar (enfisema, antracosis). DATOS DE LABORATORIO La detección orientativa de THC en orina (positiva o negativa), se realiza mediante el uso de tiras reactivas. En el laboratorio de toxicología, la detección de la droga y/o de sus metabolitos en los fluidos corporales se realiza mediante la práctica de diferentes métodos cualitativos y cuantitativos. 9.8 INTOXICACIÓN CON DIETILENGLICOL En el año 2006 se dio en Panamá una intoxicación masiva con medicamentos contaminados con dietilenglicol. Estos medicamentos fueron producidos en los laboratorios de una institución de salud del estado. A la fecha, había poco conocimiento de las características clínicas, la fisiopatología, la patología y las secuelas causadas por el dietilenglicol. El dietilenglicol se absorbe por las vías: digestiva, respiratoria y por contacto prolongado con la piel. El mecanismo de metabolización es llevado a cabo en el hígado y en el riñón; en el hígado mediante la formación de ácido etoxihidroxi-acético (HEAA) con acumulación intrahepatocítica y muerte celular, el mismo efecto tendría en los túbulos renales.

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Este mecanismo explicaría el daño hepático y renal sin formación de cristales de oxalato de calcio en el riñón. El mecanismo de acción sobre el sistema nervioso es desconocido. Los síntomas más frecuentes de intoxicación aguda con este compuesto químico son: ™ GASTROINTESTINALES: vómitos, diarrea, náuseas, dolor abdominal ™ RENALES: oliguria o anuria ™ NEURO PSIQUIÁTRICOS: alteraciones sensoriales, cambios del estado mental, ataxia, confusión, convulsiones. ™ MANIFESTACIONES DE NEUROTOXICIDAD: deterioro neurológico agudo, polineuropatía rápida difusa, neuritis óptica, parálisis facial, edema cerebral, encefalopatía, quadriplejia. También se ha descrito una neurotoxicidad retardada con neuropatía central y periférica por demielinización. En Panamá, el perfil de los primeros casos positivos fue: la mayoria era pacientes varones, por encima de 50 años, con antecedentes de enfermedad cardiovascular, pulmonar o renal crónica y/o Diabetes Mellitus tipo II, quienes ingirieron medicamentos contaminados con dietilenglicol, por presentar síntomas respiratorios agudos, algunos de ellos durante su hospitalización. Los pacientes presentaron síntomas digestivos, falla renal aguda, manifestaciones neuro psiquiátricas y otros síntomas debidos principalmente a las complicaciones infecciosas o de la enfermedad de base. En los casos fatales, los hallazgos macroscópicos de necropsia fueron acordes al tipo de paciente intoxicado: signos de patología crónica (Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, Aterosclerosis, Cardiopatías, Nefropatías crónicas); cambios agudos relacionados al efecto del tóxico (Gastritis, Pancreatitis) y diversas complicaciones infecciosas agudas.

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Entre los hallazgos microscópicos se encontraron signos de afecciones crónicas: Glomeruloesclerosis, Cirrosis, Enfermedad arteriosclerótica, complicaciones infecciosas (Bronconeumonía) y cambios probablemente vinculados al tóxico: necrosis cortical tubular proximal, degeneración hidrópica o necrosis en áreas centro lobulillares (aspecto estrellado) en la mayoría de los lobulillos hepáticos y demielinización en el sistema nervioso. 9.9 INTOXICACIÓN POR CIANURO Las intoxicaciones por cianuro no son frecuentes en nuestro medio; ocurren en personas que tienen, por razones laborales, acceso a este químico (joyeros, mineros). Las sales del ácido cianhídrico son sumamente tóxicas, las más conocidas son las de sodio y potasio que se caracterizan por un fino olor a almendras; cuando se descomponen emiten gases y vapores tóxicos como el cianuro de hidrógeno y el monóxido de carbono. El cianuro afecta al organismo por inhalación, ingestión o contacto con los ojos o la piel, sus metabolitos se eliminan por los pulmones y los riñones. El cianuro inhibe el consumo de oxígeno a nivel de las células y de los tejidos causando la paralización de la respiración celular. INTOXICACIÓN AGUDA FATAL El cianuro es un tóxico de rápida de acción. A dosis bajas, los síntomas iniciales de intoxicación son: debilidad, dolor de cabeza, confusión, náusea, vómitos, aprehensión y rigidez de la mandíbula (trismus). Si la condición clínica se agrava, el paciente desarrolla convulsiones tónico clónicas violentas, opistótonos, parálisis, incontinencia de esfínteres, la piel muestra un color rosado. Posteriormente, midriasis, bradicardia luego taquicardia; aumento inicial de la presión arterial y respiración irregular. El olor a almendras amargas, en el aliento y en el vómito, pueden ser un indicativo de intoxicación por esta sustancia. Las células

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cerebrales son muy vulnerables a la acción del cianuro. La inconsciencia y la muerte (por parálisis respiratoria) suceden inmediatamente después de la inhalación de altas concentraciones. El diagnóstico de intoxicación se hace sobre la base de la determinación del cianuro en la sangre, del ión cianuro en sangre y orina, y mediante la medición del Tiocianato (metabolito del cianuro) en sangre y orina. 9.10 MEDICAMENTOS USADOS EN SOBREDOSIS Los medicamentos que con más frecuencia se relacionan con sobredosis (intoxicaciones voluntarias o accidentales), en un contexto médico forenses son: Œ

Benzodiazepinas: ansolíticos e hipnóticos, especialmente cuando se consumen simultáneamente con otros depresores del SNC (etanol).

Œ

Antidepresivos tricíclicos: imipramina, amitriptilina, doxepin, etc.

Œ

Propoxifeno.

Œ

Acetaminofén

En los casos fatales, cuando se sospeche que la muerte se relaciona a una sobredosis de medicamentos o drogas de abuso, es fundamental conocer los antecedentes médicos del fallecido y documentar los hallazgos en el lugar del hecho (frascos de medicamentos, recetas, etc.). BIBLIOGRAFÍA 1. Arredondo Almazo R. Marihuana, cap. 64, Toxicología. Darío Córdoba Ed. Bogotá, Colombia: Manual Moderno; 2000 2. Cadavid Isaza S. Insecticidas derivados clorados, cap. 14 en Toxicología. Darío Córdoba Ed. Bogotá Colombia: Manual Moderno; 2000

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3. Córdoba D, Toxicología, Bogotá Colombia: Ed. Manual Moderno; 2000 04. Derelanko M.J., Hollinger M.A., Handobook of Toxicology, 2 ed., USA: CRC Press; 2000 5. Di Maio Vincent J.M., Dana S.E., Handbook of Forensic Pathology, 2 ed., Boca Ratón, USA: CRC Press; 2007 6. Dolinak D., Matshes E., Lew E., Forensic Pathology Principles and Practice. London UK: Elsevier Academic Press; 2005 7. Giraldo C.A., Cocaína base. Aspectos patológicos. Cap 60 en "Toxicología". Darío Córdoba Ed. Bogotá, Colombia: Manual Moderno; 2000 8. Goldfrank L.R., Hoffman R., "The cardiovascular effects of cocaine" Ann Emerg Med; 20(2):165-175 9. Gómez Calzada U.E., Paraquat-Nuevo enfoque terapeútico del paciente intoxicado, Cap. 20, Toxicología. Darío Córdoba Ed. Bogotá Colombia: Manual Moderno; 2000 10. Guerrero Salcedo A. Síndromes tóxicos, Cap. 11 en "Toxicología". Darío Córdoba Ed. Bogota Colombia: Manual Moderno, Bogota; 2000 11. Lucena Romero J., Blanco M., Jurado C., Rico A., Salguero M., Vásquez R., Thiene G., Basso C. Cocaine Related Sudden Death: a prospectiv investigation in sowth-west Spain. European Heart Journal 2010; 31(3): 318-329 12. Nanji A. A., Filipenko J.D., "Asystole and Ventricular Fibrilation associated with Cocaine Intoxication". Chest 1984; 85:132-133 13. Pachar J.V., Lecciones de Medicina Legal, Panamá: Universal Books; 2005 14. Pastor D.R., Llopis J.J., Baquero D.A., (2003) "Interacciones y consecuencias del consumo combinado de alcohol y cocaína: una actualización sobre el cocaetileno". Adicciones; 15(2): 159-164

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15. Raffo Osvaldo H. Tanatología. Investigación de Homicidios. 1ª Edición. Buenos Aires, Argentina: Editorial Universidad; 2006 16. Segura Abad L.J., "Avances en Medicina Forense: Toxicología Forense", Rev Esc Med Legal 2007;5:4-24 17. Sibón O. et al., "Intoxicación por Monóxido de Carbono". Cuad Med Forense 2007; 13(47):65-69 18. Stephens B.G. "Investigation of Death from Drug Abuse", Ch XIX, Medicolegal Investigation of Death. 3 ed. Spitz W.U. Editor. Springfield, U.S.A.Charles C. Thomas Publisher; 1993 19. Vallejo Rosero M.C. Química de Plaguicidas en "Toxicología". Darío Córdoba Ed. Bogotá Colombia: Manual Moderno; 2000 20. Vargas Alvarado E., Medicina Legal, 2ª ed., México:Trillas; 2000 21. Wetli CH, Mitteman RE, Rao VJ. Practical Forensic Pathology. New York USA:Igaku - Shoin Pub.; 1988

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CAPÍTULO 10 CLÍNICA MÉDICO FORENSE Dra. Vera Varela OBJETIVO Proporcionar los conocimientos básicos de los principios, técnicas y procedimientos periciales empleados en las distintas áreas de la Clínica Médico Forense. 10.1 INTRODUCCIÓN La Medicina Forense Clínica es la aplicación de conocimientos y destrezas médicas en la evaluación de personas vivas, como parte de las investigaciones que se adelantan en los distintos procesos judiciales. Son funciones de la clínica médico forense:  Realizar evaluaciones en casos de delitos contra la vida y la integridad personal; tales como: lesiones personales, homicidio en grado de tentativa, aborto provocado, abandono de niños y otras personas incapaces de velar por su seguridad o salud.  Practicar exámenes periciales en delitos contra la libertad e integridad sexual; a saber: violación, relaciones sexuales con personas menores de edad, actos libidinosos y otros.  Evaluaciones de personas involucradas en delitos contra el orden jurídico familiar y el estado civil; por ejemplo: violencia doméstica y maltrato de niño, niña o adolescente.  Evaluaciones por delitos contra la seguridad colectiva; es decir, contra la salud pública y aquellos relacionados con drogas de abuso.  Evaluaciones por delitos contra la humanidad.

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En otras esferas del Derecho, además del penal, la Clínica Médico Forense aporta: valoraciones de daño corporal, determinaciones de estado de salud, de edad, sexo, y evaluaciones relacionadas con accidentes de trabajo o enfermedades laborales. El peritaje clínico médico forense es un acto médico al cual se aplican todas las reglas deontológicas de la praxis médica; particularmente, la obtención del consentimiento informado, un adecuado raport con las personas evaluadas, el respeto a la ley y a los derechos humanos. La metodología del examen médico legal clínico es común a todos los tipos de evaluaciones que se practican día a día en los Institutos de Medicina Legal; sin embargo, sus conclusiones responden a los requerimientos específicos del ámbito del Derecho. Por eso es fundamental, para el médico forense, además de conocer el ordenamiento jurídico que regula cada tipo de peritaje, ser consciente de las implicaciones que su pericia tendrá en la decisión judicial. 10.2 LESIONES PERSONALES Para entender el concepto de lesiones personales, desde la perspectiva médico forense, es necesario aclarar la diferencia entre "daño corporal" y "lesión corporal". El daño corporal es el resultado de una agresión sobre el cuerpo. La agresión puede ser de origen traumático o natural. Son hechos traumáticos los homicidios, suicidios y los accidentes (laborales, casuales y algunos hechos de tránsito). Las enfermedades son hechos naturales que causan daño al organismo humano. El daño físico es de tres tipos: anatómico, funcional y estético. Lesión corporal, es la manifestación básica (huella) del daño en la anatomía humana. 10.2.1 ASPECTOS LEGALES Las Lesiones Personales están contempladas en el Código Penal, Sección 2ª, Capítulo 1, Delitos contra la Vida Humana, de la siguiente manera:

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Artículo 135. Quien, sin intención de matar, cause a otro un daño físico o síquico que le incapacite por un tiempo que oscile entre treinta y sesenta días será sancionado con prisión de cuatro a seis años. Artículo 136. La sanción será de seis a diez años de prisión si la lesión produce: Incapacidad que exceda de sesenta días. Deformación del cuerpo o señal visible a simple vista y permanente en el rostro. Daño corporal o síquico incurable. Debilitamiento grave o pérdida de un sentido, de un órgano o de una extremidad. Apresuramiento del parto. Impotencia o pérdida de la capacidad de procrear. Incapacidad permanente para el trabajo. Cuando la lesión se produzca como consecuencia del uso de arma de fuego en un lugar público o de tránsito habitual de personas o aledaño a zonas residenciales, por motivos fútiles o a fin de facilitar la comisión de otro hecho punible, como derivación de hechos de violencia doméstica, cuando se produzca a un servidor público en ejercicio de sus funciones o por motivo de estas o cuando la lesión se haya causado con la finalidad de extraer un órgano vital a la víctima, la prisión será de doce a quince años. Artículo 137. Si alguna de las lesiones descritas en los artículos anteriores causa la muerte de la persona, la sanción será de cuatro a ocho años de prisión, siempre que el medio empleado y la ubicación de las heridas no debieron razonablemente causar la muerte. En los demás casos, el autor responde por homicidio. Artículo 138. Quien, culposamente, cause a otro una lesión que produzca incapacidad de treinta a sesenta días será sancionado con prisión de seis meses a un año, o su equivalente

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en días-multa o arresto de fines de semana. Si la incapacidad excede de sesenta días, la pena será de uno a dos años de prisión, o su equivalente en días-multa o arresto de fines de semana. La pena se aumentará en la mitad, si la lesión produce alguna de las circunstancias señaladas en el artículo 136 de este Código. Artículo 138-A. Quien cause una lesión a un servidor de la Fuerza Pública, del Órgano Judicial, del Ministerio Público, de la Autoridad Nacional de Aduanas y otros estamentos de seguridad pública, por motivo de las funciones que desempeña, a causa de su empleo o como consecuencia de la ejecución de su trabajo, que produzca incapacidad no mayor de treinta días, será sancionado con dos años de prisión. Igual sanción se aplicará en caso de amenaza real o tangible y comprobable contra las personas mencionadas en el párrafo anterior. En el Código Judicial, Capítulo II, referente a la investigación de los hechos, se establece lo siguiente sobre las lesiones personales:

1. La región, lugar o parte del cuerpo en que se han inferido las lesiones; 2. La extensión, profundidad, naturaleza y estado que tuvieren; 3. Las armas, sustancia o clase de instrumentos con que han sido causadas; 4. El tiempo, preciso o aproximado, en que se ejecutaron; 5. El peligro más o menos grave o leve, más o menos

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próximo o remoto, que causen para la vida del lesionado; 6. El término cierto o probable para su curación o la imposibilidad de alcanzarla; 7. Los órganos afectados y la incapacidad que ocasionen al paciente para su trabajo habitual; 8. El estado de salud de la persona, antes y después de las lesiones o heridas y; 9. Todas las demás circunstancias que sirvan para caracterizarlas y medir sus consecuencias. El perito o facultativo determinará clara y expresamente, todas las condiciones y características de las lesiones y sus efectos, de modo que el funcionario de instrucción y el tribunal de la causa, puedan apreciar en cual de los casos previstos en el Código Penal, se encuentra comprendido el ilícito que examina. Artículo 2066. Los reconocimientos de las lesiones se practicarán en este orden: 1. Inmediatamente después que se tenga noticia del hecho; y 2. En cualquier otro día, que el funcionario correspondiente crea conveniente o cuando ocurriere algún cambio serio en el estado del lesionado, que merezca ser comunicado al funcionario de instrucción. En cada uno de estos reconocimientos se hará constar, con toda claridad, si la incapacidad ha cesado o subsiste aún. Los peritos o facultativos harán constar en los reconocimientos finales si, a su juicio, la incapacidad se ha prolongado por culpa, negligencia o malicia del herido o de las personas que lo han asistido o curado o por las condiciones fisiológicas anormales de aquel. 10.2.2 LA EVALUACIÓN PERICIAL El objetivo principal de la pericia de la evaluación clínica forense,

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por lesiones personales, es la valoración y documentación del daño físico sufrido por el examinado. Para tal propósito, el médico forense evalúa las particularidades morfológicas, fisiológicas y genéticas del evaluado; su capacidad física, considerando su edad, sexo, estado de salud anterior y su entorno social y familiar. En el dictamen final, se registran el estado general y las lesiones: heridas, cicatrices, dimorfismos, disimetrías, ausencia de órganos, limitaciones funcionales, alteraciones en la fuerza o sensibilidad, etc. Los hallazgos son descritos de acuerdo al orden anatómico usual: cabeza, cuello, tronco, extremidades superiores, extremidades inferiores; en términos de referencia anatómica: anterior-posterior, proximal-distal, medial-lateral, derecho-izquierdo, externointerno, etc. En las heridas se describen: dimensiones, forma, dirección, color, características de los bordes, etapa de cicatrización. En las lesiones por proyectil de arma de fuego o por arma blanca, además de ubicar la lesión en relación con la posición anatómica, se anota la distancia desde el vértex o desde el talón, y desde la línea media del cuerpo al centro de la herida. En base al análisis de las lesiones, se consigna la probable trayectoria de las heridas por proyectiles de arma de fuego, y de las heridas por arma blanca, tomando en consideración las tres dimensiones espaciales. La determinación del arma, objeto o instrumento utilizado para causar las lesiones se hace tomando en cuenta la naturaleza de las mismas y los mecanismos de acción del arma, objeto o instrumento. Para este propósito se utiliza la clasificación del trauma, previamente presentada, incluyendo además a los agentes biológicos. En la valoración de las lesiones por accidentes laborales, es necesario conocer el oficio al que se dedicaba la persona al

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momento de sufrir la lesión, así como también su profesión u ocupación habitual. Cuando se trata de personas evaluadas por enfermedades profesionales, que presentan signos, síntomas o diagnósticos relacionados con sus funciones laborales y/o lugar de trabajo, se debe profundizar en la descripción del entorno laboral, en las funciones inherentes al cargo desempeñado y en el tiempo de evolución de los síntomas y signos. En las consultas por lesiones corporales, el médico forense debe emitir una opinión sobre: 1. La relación existente entre las lesiones observadas y el mecanismo causal referido por la persona evaluada 2. Si las lesiones coinciden con el tiempo de evolución referido por el examinado. Si la persona evaluada presenta lesiones más recientes o más antiguas de lo esperado según la historia referida, debe informarse a la autoridad solicitante de la existencia de tal discrepancia. La evaluación clínica de lesiones personales tiene algunas limitaciones; como por ejemplo que: A diferencia de la evaluación en cadáveres, en las personas vivas no es posible establecer una medida exacta de la profundidad de las heridas. Si las heridas están suturadas o cicatrizadas, no es posible determinar con certeza el tipo de objeto que produjo la lesión porque sus características morfológicas han sido alteradas o han desaparecido. En las heridas perforantes por proyectil de arma de fuego se observa que: si están cicatrizadas no hay suficientes elementos que permitan distinguir un orificio de entrada de uno de salida, principalmente si se trata de heridas a larga distancia. Cuando

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no se encuentra un orificio de salida, no se puede establecer la trayectoria del proyectil dentro del cuerpo, salvo que la bala sea visible en una radiografía. 10.3 INCAPACIDAD MÉDICO FORENSE En los seres vivos las heridas sanan por un proceso llamado reparación tisular que comprende la regeneración celular y la cicatrización. Este proceso implica una serie de cambios en los tejidos, variaciones que ocurren en un periodo de tiempo. Al practicar una valoración clínica, el médico forense debe estimar el pronóstico de las lesiones y establecer el tiempo aproximado de curación. Desde el punto de vista pericial médico, la curación representa el momento en que la lesión inicial se ha estabilizado, alcanzando su máximo grado de reparación o mejoría posible, según las particularidades de la persona lesionada. Lo anterior explica por qué la curación de una lesión no siempre equivale a la restitución completa del estado anatómico, funcional o estético previo, pudiendo la persona quedar con secuelas físicas. Las secuelas físicas son manifestaciones anatómicas, funcionales y/o estéticas que menoscaban o modifican el patrimonio biológico del individuo, como resultado de una lesión física no susceptible de mejoría o tratamiento. Los factores determinantes del tiempo de curación de una lesión son varios: tipo de lesión; capacidad individual de curación; edad de la persona lesionada; tratamiento de la lesión (momento y lugar en que se realiza, indicación); preexistencia de enfermedades; complicaciones posteriores (previsibles, imprevisibles, accidentales). En función de la valoración clínica, el perito médico establece una incapacidad médico forense, diferente a la incapacidad laboral, que se utiliza con fines legales para cuantificar la sanción y tipificar el delito. Es el tiempo expresado en días que, dependiendo de la duración y gravedad de la lesión, otorga el médico forense.

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10.3.1 TIPOS DE INCAPACIDAD A. INCAPACIDAD TEMPORAL La incapacidad temporal es el período aproximado de restablecimiento biológico primario de las lesiones. Se asigna en término de días a partir de la fecha en la que sucedió el hecho en el que se causaron las mismas, y puede asignarse de manera provisional o definitiva. A.1. INCAPACIDAD PROVISIONAL La incapacidad provisional corresponde al período que transcurre desde el momento de sufrir el traumatismo, hasta el posible momento de la curación o consolidación de la lesión. Implica un reconocimiento clínico posterior al examen inicial. El médico le indica al examinado el momento adecuado para volver a revisarlo y espera que, para esa fecha, haya recibido los exámenes y/o documentos necesarios para emitir la incapacidad definitiva. Se asigna en aquellos casos en los que, a pesar de constatar la presencia de una lesión, el médico forense no puede determinar su magnitud y gravedad; por ejemplo, cuando el examinado tiene lesiones externas, pero además, manifiesta haber sufrido lesiones internas, no visibles (fracturas). El médico forense asigna una incapacidad provisional en base a las lesiones externas observadas y solicita la documentación médica (informe radiológico) que compruebe la existencia de las lesiones internas. Cuando se recibe la documentación requerida, se asigna la incapacidad definitiva, o se prolonga la provisional si es necesario; por ejemplo, si la lesión no se ha estabilizado y ha vencido el tiempo de incapacidad provisional asignada en primera instancia. La incapacidad se fija en días contados a partir de la fecha en que supuestamente ocurrieron las lesiones. Si cuando la persona regresa y la lesión aún no ha curado, se prolonga la incapacidad provisional, una vez más, y se cita al

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lesionado para una nueva evaluación. Se procede de esta forma hasta que la lesión se haya estabilizado y sea posible cerrar la incapacidad. La expresión "cierre de incapacidad" se refiere a la asignación de una incapacidad definitiva luego de la asignación de una o varias incapacidades provisionales. A.2. INCAPACIDAD DEFINITIVA La incapacidad definitiva corresponde al período promedio que debe tomar la curación o consolidación completa de las lesiones, de no presentarse ninguna complicación. En caso de aparecer complicaciones posteriores, que no se hayan podido predecir, las autoridades judiciales deben enviar a la persona para una "reevaluación". Cuando el examinado presenta varias lesiones, la incapacidad definitiva se asigna en base a la lesión de mayor periodo de incapacidad. No se suman los tiempos para cada tipo de lesión porque todas las lesiones evolucionan paralelamente. Si la persona, al momento de ser examinada, no presenta lesiones traumáticas recientes, el médico forense basa su informe en la documentación médica que adjunta el lesionado. En caso de no portar la documentación necesaria al momento de la evaluación, el médico forense la solicita, mediante nota escrita, al centro hospitalario donde el lesionado recibió la atención médica. No se asigna incapacidad, hasta tanto no se reciba la documentación que certifique las lesiones. Si el evaluado no presenta lesiones traumáticas recientes y tampoco tiene constancia que recibió atención médica tras el supuesto incidente, no se debe asignar la incapacidad médico legal, ya que no hay elementos objetivos que sustenten la existencia de lesiones atribuibles al incidente relatado. 10.4 REEVALUACIÓN CLÍNICA FORENSE La reevaluación es un nuevo peritaje sobre las lesiones originales.

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Se practica cuando el afectado refiere que no ha mejorado de su condición lesional. El médico forense analiza la pericia clínica forense previa, la evolución de las lesiones y los nuevos elementos que hayan surgido después del cierre de la incapacidad. Al terminar, puede mantener la misma incapacidad, asignada previamente, o reconsiderar los criterios y establecer una nueva. En la práctica, la reevaluación clínica forense, más que para modificar una incapacidad previa, generalmente sirve para diagnosticar y cuantificar posibles secuelas. La autoridad solicita la reevaluación porque el lesionado se queja de que aún tiene consecuencias físicas y funcionales producto de las lesiones recibidas en el hecho investigado. 10.5 SECUELAS El concepto de secuela implica que el daño presentado no es susceptible de mejoría ni de tratamiento restaurador; es decir, es permanente. Aparecen después de que la lesión ha llegado a su máximo grado de estabilización y pueden ser, o no, incapacitantes. Son secuelas no incapacitantes aquellas que no afectan la capacidad laboral de la persona. Aunque permanentes, no suponen una disminución o alteración significativa de la integridad física; o sea que, no limitan la realización de la mayoría de las funciones habituales esenciales. Significa que el afectado puede hacer por lo menos las dos terceras partes de las labores básicas diarias que usualmente realizaba. Secuelas incapacitantes son aquellas permanentes; se diagnostican cuando el lesionado ha culminado todo el tratamiento ordenado de acuerdo al cuadro lesivo y ha sido dado de alta por sus médicos tratantes. Se clasifican en cuatro tipos: a. Incapacidad permanente parcial

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Limitación definitiva de la capacidad, en un grado significativo (más del 33%) pero que no le impide realizar las tareas fundamentales de su ocupación o actividad habitual. b. Incapacidad permanente total Limitación definitiva de la capacidad, que impide realizar las tareas de la ocupación o actividad que realizaba habitualmente. c. Incapacidad permanente absoluta Limitación definitiva de la capacidad, que impide realizar cualquier tipo de ocupación o actividad. d. Gran invalidez Condición en la cual el lesionado, como consecuencia de las pérdidas anatómicas o funcionales, requiere ser asistido por otra persona para realizar las actividades esenciales de la vida diaria. Se consideran actividades esenciales de la vida diaria: asearse, vestirse, desplazarse, comer u otras análogas. En la práctica clínica médico forense, el perito valora las secuelas en porcentajes, utilizando un baremo. Este procedimiento se conoce como Valoración de Daño Corporal (VDC): es una actividad no exclusiva de la Medicina Forense ya que también se aplica en la Medicina de los Seguros, aunque con otros propósitos. Un baremo es una tabla sistematizada que contiene secuelas anatómicas y funcionales, ordenadas en grado creciente o decreciente, acompañadas de un valor, por ejemplo, porcentaje. El baremo es un recurso indispensable que, en caso de que una persona presente una secuela o un daño corporal permanente, permite graduar el daño de manera objetiva. Con la ayuda del baremo, el médico forense "cuantifica" la secuela (estima el porcentaje del cuerpo que "se ha perdido" de manera irreversible) para que el Juez pueda fijar el monto del resarcimiento económico, cuando así sea requerido.

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En Panamá, esta herramienta pericial no tiene un carácter vinculante. Nuestra legislación contempla que el monto de las indemnizaciones lo determina el juez, tomando en cuenta los derechos lesionados, el grado de responsabilidad, la situación económica del responsable y de la víctima y las demás circunstancias del caso, en otras palabras, el juez aplica la sana crítica. 10.6 SEÑAL VISIBLE A SIMPLE VISTA Y PERMANENTE EN EL ROSTRO Es una secuela particularmente importante, desde el punto de vista legal, razón por la cual ha sido incluida en nuestro Código Penal, Artículo 136, numeral 2, como: "Deformación del cuerpo o señal visible a simple vista y permanente en el rostro". Esta señal visible y permanente debe considerarse como una secuela estética. El rostro es una zona anatómica y funcional que tiene importancia psicológica, social, estética y económica. Una propuesta de definición es la siquiente: parte corporal que va desde la línea de inserción del cuero cabelludo, por arriba, hasta la parte media del cuello, por abajo, incluyendo las caras anteriores de las orejas. En personas calvas, el límite superior del rostro se extiende hasta el vértice del cráneo (Figura 25).

Figura 25. Rostro con cicatriz permanente

Son señales visibles en el rostro las alteraciones estáticas (cicatrices, discromías) y dinámicas (aquellas que alteran la mímica).

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Al valorar esta secuela se debe tomar en cuenta que el menoscabo estético, al igual que cualquier secuela, debe ser secundario a la lesión inicial, y además ser visiblemente notoria o sea ostensible. Se recomienda que el examen se realice bajo una fuente de luz natural o fluorescente, a una distancia adecuada entre el evaluador y la persona lesionada. Se considera a distancia adecuada cuando la señal es visible a más de 3 metros de distancia entre las partes. Cuando la señal sólo se distingue a menos de 50 centímetros no se considera visible a simple vista, aunque sea permanente. Al momento de pronunciarse sobre esta secuela, el médico forense deberá describir la señal, aunque no sea visible a simple vista. Los aspectos a evaluar son: forma, tamaño, localización, relación con pliegues y arrugas, aspecto, superficie y coloración. 10.7 LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA El concepto de peligro de vida, relacionado con la gravedad de las lesiones, es de difícil definición e interpretación. Las lesiones que ponen en peligro la vida son aquellas que, en algún momento de su evolución, producen una importante alteración de las funciones vitales con peligro de muerte de la persona lesionada (riesgo próximo a suceder). Desde la perspectiva médico forense, el riesgo abstracto de muerte (amenaza con un arma de fuego) carece de trascendencia para afirmar que la vida estuvo en peligro. No compete al médico forense pronunciarse sobre la intencionalidad del acto (doloso o culposo) en el que se causó el daño. La gravedad de una lesión no es indicativa de intencionalidad. La función del médico forense es identificar aquellas lesiones, que por su gravedad, pueden causar la muerte de la persona, para que la autoridad judicial pueda calificar el delito como lesiones personales u homicidio en grado de tentativa. Se consideran lesiones que ponen en peligro la vida de una persona: 1. Aquellas que lesionen y afecten, aguda y gravemente, la función

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de un órgano vital (encéfalo, corazón, grandes y medianos vasos sanguíneos, pulmones), o de una víscera (hígado, bazo, riñón, intestino); de tal manera que, si la persona no recibe pronta atención médica puede morir. No ponen en peligro la vida las lesiones que afectan un órgano vital o una víscera; siempre que, evolucionen satisfactoriamente con manejo médico de tipo conservador. 2. Aquellas que produzcan una masiva y aguda pérdida de sangre, que provoquen el desarrollo del cuadro clínico conocido como choque hipovolémico, o que amerite una transfusión sanguínea para mantener la vida. Si la lesión no produce un sangrado importante, pero el lesionado padece de anemia crónica (concausa anterior) y requiere de una intervención quirúrgica por las lesiones sufridas, la transfusión perioperatoria no debe considerarse como determinante de peligro de vida. 3. Aquéllas que requieran de intervención médica o quirúrgica, con carácter de urgencia, siempre y cuando se diagnostique y trate un daño potencialmente letal (coma, envenenamiento, edema cerebral, edema pulmonar, falla respiratoria aguda que requiera de traqueostomía, etc.). Las cirugías de urgencia que, aunque necesarias, no son indispensables para mantener la vida, no entran dentro de esta categoría (laparatomía exploratoria en blanco), tampoco los procedimientos médicos conservadores o expectantes. 10.8 EL INFORME PERICIAL DE CLÍNICA MÉDICO FORENSE El informe clínico médico forense es un documento que recoge todos los hallazgos del examen practicado a las personas vivas por orden de la autoridad competente, este documento debe estar contextualizado en el hecho, objeto de la investigación.

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La valoración debe revestir la forma legalmente prevista para los medios de prueba: descripción del objeto de la pericia, métodos y pruebas realizadas, conclusiones obtenidas. Debe contener una exposición detallada de todos los aspectos y circunstancias que puedan haber influido para originar una lesión, con la interpretación de los hallazgos que correspondan. Toda la información contenida en el informe pericial debe sustentarse científicamente. Las conclusiones deberán ser decisivas, no dubitativas. En los casos dudosos, deberán fundamentarse los motivos por los cuales no puede llegarse a formular un juicio definitivo. Cuando, en el transcurso de las investigaciones judiciales, surgen elementos adicionales relacionados al caso, se deberá reevaluar el informe inicial, a la luz de los nuevos datos, y admitir que las conclusiones pueden variar en base a la nueva información; entonces, es necesario emitir un complemento al informe previo señalando los nuevos elementos que obligaron a modificar las consideraciones iniciales. Si bien es cierto que, en el sistema procesal penal de tipo acusatorio prima la oralidad, sobre los documentos escritos, el nuevo Código Procesal Penal hace mención del informe que el perito elabora; permitiendo incluso, que éste sea leído en una audiencia de juicio oral, cuando sea necesario ayudar a la memoria. Ver Código Procesal Penal de la República de Panamá, publicado en Gaceta Oficial N° 26114 de 29 de agosto de 2008: artículo 401 (lectura para apoyo de memoria en la audiencia del juicio oral) y artículo 413 (informe pericial). 10.8.1 PARTES DEL INFORME DE CLÍNICA MÉDICO FORENSE a. Generalidades Incluye datos generales tales como: tipo de examen y fecha, autoridad solicitante, número de oficio petitorio, número de oficio médico legal.

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En cuanto a la identificación de la persona evaluada, se solicitan los siguientes datos: nombre, número de documento de identidad, sexo, fecha de nacimiento, estado civil, escolaridad, profesión, lugar de residencia, nacionalidad. Si la persona a evaluar es menor de edad, o tiene algún grado de discapacidad que requiera la presencia de otra persona durante la evaluación, se dejará consignado en el informe el nombre del acompañante así como su grado de parentesco o afinidad con el evaluado. Igual medida se aplicará para los custodios de personas privadas de libertad. b. Historia Médico Forense Se anota un breve resumen del motivo de la consulta, que incluya datos relevantes al peritaje: día y hora del incidente, cantidad de personas involucradas en el hecho y si eran personas conocidas o no por el evaluado; el mecanismo causante de las lesiones; si hubo pérdida del estado de alerta o no; si recibió atención médica, detalles de la misma, y si ha seguido el tratamiento recomendado por el médico tratante. El estado de salud previo al incidente y la evolución posterior al hecho. Se debe registrar el trabajo habitual al que se dedicaba la persona al momento de sufrir la lesión. Este dato, cobra especial importancia en casos donde es necesario valorar secuelas. En hechos de tránsito, debe consignarse el tipo de hecho (colisión, atropello, vuelco, etc.), los tipos de vehículos involucrados (auto sedán, camioneta, autobús, etc.) y el uso de aditamentos de seguridad (casco, cinturón de seguridad, bolsa de aire). Cuando se examinan adolescentes, la historia médico forense será lo más abreviada posible; el médico forense se limitará a preguntar únicamente las características generales del incidente: día, cantidad de agresores y objeto con el cual fue lesionado. Se debe recordar que, en nuestra legislación, desde el punto de vista legal, adolescente es toda persona con una edad entre 14 y 18 años.

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Si la persona a evaluarse no está en la capacidad física o mental de relatar lo acontecido, se entrevistará a su acompañante o en su defecto, se tomará la información de la documentación médica adjunta, dejando constancia de la fuente de la información. c. Antecedentes Médicos Son todas las condiciones de orden médico que tenía el examinado antes de que le ocurra el hecho investigado. Son importantes para determinar las concausas preexistentes: factores contribuyentes que influyen en la curación de las lesiones o para la determinación del estado secuelar. Además, son fundamentales para la determinación del nexo de causalidad entre el traumatismo y el daño; también ayudan a establecer el estado de salud anterior. Se describen los antecedentes personales patológicos (enfermedades), hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas previas, y las alergias a medicamentos. En los exámenes por delitos sexuales en mujeres, deben anotarse los antecedentes ginecobstétricos completos. Es más, en todas las evaluaciones clínicas, si la persona lesionada es mujer y refiere estar embarazada, deben registrarse también los datos de su último control prenatal (verificar con tarjeta de control perinatal). En las evaluaciones por maltrato físico infantil, debe registrarse si el menor ha recibido las vacunas indicadas para su edad, y si ha asistido a los controles de crecimiento y desarrollo (verificar con tarjeta de control de salud). D. EXAMEN FÍSICO Siempre que sea posible, el lugar donde se realiza la evaluación deberá contar con una iluminación adecuada y estar dotado del equipo médico necesario para un examen clínico completo. El médico forense debe, obligatoriamente, estar acompañado por un(a) asistente al momento practicar la evaluación de la superficie corporal que esté cubierta por ropas.

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El examen físico se orientará al tipo de evaluación solicitada por la autoridad; es decir, en casos de lesiones personales, se establecerá la localización y naturaleza de todas las lesiones y se registrarán todas las limitaciones funcionales. En casos de determinación de sexo se evaluará el fenotipo de la persona; en la determinación del estado de salud se hará una evaluación física completa a fin de identificar alteraciones producidas por un estado mórbido; etc. Cuando las partes corporales a evaluar estén cubiertas por vendajes, es necesario apartarlos para proceder a describir las lesiones. No se deben descubrir los vendajes de las personas hospitalizadas, ya que se puede interferir desfavorablemente con el tratamiento. E. DOCUMENTOS ADJUNTOS Son los expedientes clínicos y estudios médicos de gabinete que la persona aporta al momento de la evaluación. La documentación debe estar relacionada con los traumas sufridos en el hecho investigado o corroborar el estado clínico anterior del evaluado. Las facturas y recetas no contienen información médica de importancia pericial, pero son útiles para obtener algunos datos importantes como: fecha y lugar de atención médica, estudios médicos realizados, medicamentos prescritos, etc. F. DOCUMENTOS SOLICITADOS Son todos los elementos médicos adicionales necesarios para establecer una relación de causalidad entre el hecho referido y las lesiones sufridas cuando, al momento de la evaluación clínica, la persona no presenta lesiones recientes. Si se necesita confirmar diagnósticos, establecer un pronóstico, valorar secuelas; se solicita que, la evaluación sea realizada por médicos de la especialidad en la materia en estudio. Si, el médico forense no cuenta con el equipo necesario para complementar el informe, debe solicitar el apoyo de una

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instalación estatal de salud cercana para que lo apoye con el estudio requerido: radiografías, ultrasonogramas, exámenes especiales de laboratorio, etc. Por último, el médico forense también puede solicitar, a instalaciones de salud del estado, que brinden atención médica de emergencia a la persona evaluada cuando, presenta alguna condición aguda que afecte su estado de salud; por ejemplo, personas con fracturas no tratadas, heridas infectadas, en crisis hipertensiva, etc. G. CONSIDERACIONES MÉDICO FORENSES En esta sección el médico forense interpreta y explica todos los aspectos relevantes para la comprensión de lo consignado en los puntos anteriores. Presenta el análisis de los hallazgos descritos, sustenta el nexo de causalidad entre el traumatismo y el daño, y fundamenta las conclusiones definitivas. El informe debe incluir las referencias bibliográficas que sustenten los criterios científicos. 10.9 VIOLENCIA DE GÉNERO Y DOMÉSTICA "La violencia es un creciente problema de salud pública, demostrado por los alarmantes aumentos en las tasas regionales de mortalidad, morbilidad y discapacidad, así como por los abrumadores años de vida potencial perdidos y sus efectos psicosociales en la población." (Conferencia Interamericana sobre Sociedad, Violencia y Salud, promovida en 1994 por la Organización Panamericana de la Salud). La violencia doméstica, también conocida como violencia familiar, es parte importante de ese problema. Es una vulneración de los derechos fundamentales de las personas que afecta la integridad física, psicológica y sexual de las víctimas, con profundas repercusiones negativas en la salud individual y en la sociedad. Para efectos de la evaluación clínica forense, y de acuerdo a lo dispuesto en nuestra legislación, se considera la violencia doméstica como la agresión física entre personas casadas, unidas, personas

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con una relación de pareja que no hayan cumplido cinco años; pero que puedan acreditar la intención de permanencia; parientes cercanos, personas que hayan procreado juntas; hijos menores de edad, no comunes, que convivan o no en la misma familia. De igual manera, entran en esta categoría las personas que en algún momento hayan tenido los vínculos anteriores, aún cuando éstos hayan terminado al momento de la agresión. La evaluación se enmarca en la investigación de dos tipos penales: lesiones personales y delitos sexuales. Por lo tanto, en la práctica de la pericia se tomará en cuenta el marco jurídico, siendo muy importante establecer si existe recurrencia en las agresiones y los aspectos relevantes para la sustentación del caso, como es la relación del evento violento con el consumo de sustancias psicoactivas por parte del victimario o de la víctima. El examen físico se orienta en función del hecho referido por la persona evaluada. Sus objetivos son establecer y documentar la presencia o ausencia de lesiones traumáticas, incluyendo heridas de defensa, lesiones en patrón, y/o recolectar evidencias. Se examina la superficie corporal completa, porque la persona evaluada puede no haber advertido o mencionado algunas lesiones. La violencia de género es la forma más conocida de violencia doméstica que también puede ocurrir fuera del entorno familiar, ámbito social y laboral. Una definición holística de violencia de género, se incluyó en la Ley 13 de 26 de noviembre de 2007, "de medidas de prevención y protección integral contra la violencia de género", publicada en el Boletín Oficial número 247 de la Junta de Andalucía, España, el 18 de diciembre de 2007, de la siguiente manera: a. "Violencia física, que incluye cualquier acto de fuerza contra el cuerpo de la mujer, con resultado o riesgo de producir lesión física o daño; ejercida por quien sea o haya sido su cónyuge, o por quien esté o haya estado ligado a ella por análoga relación de afectividad, aun sin convivencia. Así mismo, tendrán la consideración de actos

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de violencia física contra la mujer, los ejercidos por hombres en su entorno familiar o en su entorno social y/o laboral. b. Violencia psicológica, que incluye toda conducta, verbal o no verbal, que produzca en la mujer desvalorización o sufrimiento, a través de amenazas, humillaciones o vejaciones; exigencia de obediencia o sumisión, coerción, insultos, aislamiento, culpabilización o limitaciones de su ámbito de libertad; ejercida por quien sea o haya sido su cónyuge o por quien esté o haya estado ligado a ella por análoga relación de afectividad, aun sin convivencia. También, tendrán la consideración de actos de violencia psicológica contra la mujer, los ejercidos por hombres en su entorno familiar o en su entorno social y/o laboral. c. Violencia económica, que incluye la privación intencionada, y no justificada legalmente, de recursos para el bienestar físico o psicológico de la mujer y de sus hijas e hijos; o la discriminación en la disposición de los recursos compartidos en el ámbito de la convivencia de pareja. d. Violencia sexual y abusos sexuales, que incluyen cualquier acto de naturaleza sexual forzada por el agresor o no consentida por la mujer, abarcando la imposición, mediante la fuerza o con intimidación, de relaciones sexuales no consentidas; y el abuso sexual, con independencia de que el agresor guarde o no relación conyugal, de pareja, afectiva o de parentesco con la víctima. En Panamá, un importante logro al respecto de esta materia, fue la ratificación, mediante Ley Nº 12, de 20 de abril de 1995, de la Convención Interamericana para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra la mujer, también conocida como Convención de Belém do Pará, suscrita en esa ciudad de Brasil, el 9 de junio de 1994, en el vigésimo cuarto período de sesiones de la Asamblea General de la Organización de los Estados Americanos (OEA). Dicha Convención definió la "violencia contra la mujer" como cualquier acción o conducta, basada en su género, que cause muerte, daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico, tanto en el ámbito público como en el privado.

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También estableció que: Se entenderá que la violencia contra la mujer incluye la violencia física, sexual y psicológica: que tenga lugar dentro de la familia o unidad doméstica o en cualquier otra relación interpersonal. Ya sea que el agresor comparta o haya compartido el mismo domicilio que la mujer, lo que comprende, entre otros, violación, maltrato y abuso sexual; que tenga lugar en la comunidad y sea perpetrada por cualquier persona. Este hecho comprende, entre otros, violación, abuso sexual, tortura, trata de personas, prostitución forzada, secuestro y acoso sexual en el lugar de trabajo, en instituciones educativas, establecimientos de salud o cualquier otro lugar, y que, el hecho sea perpetrado o tolerado por el Estado o sus agentes, dondequiera que ocurra. En la ley 27 de 16 de junio de 1995, Capítulo III, Unidades Especializadas para la Atención de Maltrato y Violencia Intrafamiliar, Artículo 18, se establece lo siguiente: Los médicos, paramédicos y el personal administrativo que laboran en las instituciones de salud mencionadas en el artículo anterior, deberán documentar, mediante formulario distribuido por el Ministerio de Salud, el historial médico, los hallazgos clínicos, el diagnóstico y la incapacidad provisional del paciente que declara haber sido víctima de violencia intrafamiliar o maltrato de menores. El formulario en mención será enviado al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas, siguientes a la atención del paciente, para que el Instituto evalúe el informe médico allí contenido y continúe el trámite que corresponda a las sumarias que al efecto se realicen. El certificado de incapacidad final deberá indicar la incapacidad laboral y física total hasta su recuperación, o las lesiones permanentes que resultaren de la agresión. Al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Panamá, como entidad pública prestataria de servicios periciales médico forenses, le corresponde la investigación de los casos de violencia de género y doméstica. Debe igualmente, evaluar de manera inte-

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gral, a las partes involucradas y absolver consultas de las autoridades sobre cuestiones médicas relacionadas a la investigación. La Ley 38 de 10 de julio de 2001, Sobre violencia doméstica y maltrato al niño, niña y adolescente, establece que el médico forense debe recibir e interpretar la información contenida en el "Informe de Investigación por Sospecha de Violencia Intrafamiliar y Maltrato al Menor", informe que es completado por los médicos que atienden inicialmente estos casos en las instalaciones de salud. También dispone, que los funcionarios de las instituciones de salud están obligados a documentar la historia clínica completa, de las personas que refieran ser víctimas de cualquiera de estos dos delitos, en el formulario establecido para tal propósito y enviarlo al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses para su evaluación. Artículo 27. El personal de salud y el personal administrativo que laboran en las distintas instituciones de salud del país deberán documentar, mediante formularios distribuidos por el Ministerio de Salud, el historial médico, los hallazgos clínicos, el diagnóstico y la incapacidad provisional del paciente o de la paciente que declare haber sido víctima sobreviviente de violencia doméstica o de maltrato al niño, niña o adolescente. El formulario en mención, debidamente sellado y firmado, será enviado al Instituto de Medicina Legal, dentro de las cuarenta y ocho horas siguientes a la atención del paciente o de la paciente, para que el Instituto evalúe el informe médico allí contenido y prosiga con el trámite que corresponde para las sumarias que al efecto se realicen. En caso de niños, niñas y adolescentes, se remitirá al Juzgado de la Niñez y Adolescencia que corresponda. El certificado expedido por el médico idóneo que atienda a la víctima sobreviviente deberá indicar la incapacidad síquica y física total que le corresponda. 10.9.1 VALORACIÓN FORENSE INTEGRAL La respuesta pericial forense debe tener como objetivo principal la elaboración de un informe integral, con el aporte de un equipo de

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peritos, que responda, de manera adecuada, a la petición de la autoridad competente. Considerando la variabilidad de manifestaciones de la violencia de género y/o doméstica, es necesario que un equipo de especialistas forense, establezcan un protocolo de respuestas que considere la complejidad y las circunstancias específicas de cada caso. La labor del equipo de peritos forenses debe ser un eslabón más de la cadena de respuesta social a este complejo problema, siendo indispensable la coordinación necesaria con los organismos de seguridad (Policía Nacional) y las oficinas de atención a las víctimas. Valorar los distintos aspectos de la violencia de género y doméstica, requiere de estrategias diferentes, con respecto a otras evaluaciones que realiza la clínica médico forense. Las víctimas de la violencia de género y doméstica son personas inmersas en una vida compleja, difícil, llena de ansiedad y miedos, pero también de "no saber qué deben hacer". Uno de los mayores obstáculos de la investigación de estos casos es la ambivalencia o la falta de conciencia de ser víctimas. La relación doméstica se convierte en un factor modulador y amplificador que requiere la evaluación forense de todos los protagonistas, habitualmente víctimas y agresor. La evaluación forense integral debe incluir el conocimiento del hecho investigado, del ambiente familiar, la historia de las relaciones de pareja y familiares, el riesgo de agresiones y de muerte violenta. El equipo forense no actúa de forma autónoma. Como el informe pericial tiene el fin de auxiliar con su conocimiento específico a los funcionarios encargados de la valoración y la toma de decisiones, serán ellos, quienes en calidad de instructores del caso, decidan los aspectos probatorios que necesitan. En estos casos, el oficio petitorio debería ser: de una valoración específica sobre un aspecto determinado (por ejemplo: valoración de las lesiones físicas), o de una valoración integral (por ejemplo: valoración completa de los aspectos específicos forenses del caso).

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TIPOS DE RESPUESTA FORENSE El abordaje pericial del caso depende de la situación de la víctima: las víctimas que, por su condición de gravedad (traumas mayores) o especificidad de actuación (agresiones sexuales), requieren de manejo hospitalario; y de aquéllas que acuden a denunciar el hecho (casos ambulatorios) ante las autoridades respectivas. A. CASOS DE ATENCIÓN HOSPITALARIA Cuando la víctima requiere de atención hospitalaria y/o ingreso (admisión por lesiones graves, agresiones sexuales), la valoración inicial debe ser practicada por los médicos de turno, quienes deben notificar el caso a las autoridades correspondientes. El/la Médico/a Forense, a solicitud de la autoridad, debe acudir al centro hospitalario y comunicarse con los funcionarios de salud, con el objetivo de: obtener las muestras necesarias y comenzar la cadena de custodia que garantice la seguridad de las mismas. Si las condiciones de la víctima lo permiten, practicar la exploración clínica forense de aquellos aspectos que resulten relevantes desde un punto de vista probatorio; y favorecer la actuación de las autoridades investigadoras. Una vez concluida su participación, el médico forense debe comunicar el resultado a la autoridad solicitante y facilitar la información al "equipo forense" que el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses debe establecer. El "equipo forense", que incluye psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales, actuará después en un segundo tiempo, luego de la respuesta inicial; establecerá una agenda de valoración que se adaptará a lo que se decida por las autoridades encargadas del caso. B . CASOS AMBULATORIOS El segundo grupo de casos, es aquél en el cual la víctima acude a interponer la denuncia ante las autoridades de investigación, y el examen se puede hacer en el entorno de la consulta externa de la Clínica médico forense. De este grupo debe encargarse, desde el comienzo, el "equipo forense".

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El/la Médico/a Forense realiza la valoración de lesiones físicas de la/s persona/s agredida/s y solicita, de ser el caso, la intervención del resto del equipo. Œ

Valoración de aspectos psicológicos por el/la Psicólogo/a

Œ

Aspectos psiquiátricos por el/la Psiquiatra

Œ

Valoración de aspectos específicos sociales por el/la Trabajador(a) Social.

Cada uno de ellos debe emitir un informe pericial que debe ser analizado por los miembros del equipo y después elaborar un informe conjunto. Cuando se soliciten valoraciones específicas de riesgo de nuevas agresiones; asesoría sobre medidas u otros aspectos susceptibles de ser valorados de forma multidisciplinaria, el equipo forense establecerá la secuencia de valoración por sus miembros, de acuerdo con las circunstancias y tipo de peticiones. 10.10 MALTRATO FÍSICO DE NIÑO(A) O ADOLESCENTE El delito de maltrato a persona menor de edad está tipificado en el Código Penal, Título V Delitos contra el Orden Jurídico Familiar y el Estado Civil, Capítulo II. Artículo 199. Quien maltrate a una persona menor de edad será sancionado con prisión de dos a cuatro años. La sanción será de prisión de tres a seis años, siempre que la conducta no constituya delito sancionado con pena mayor, si la persona que maltrata es: Ascendiente. Pariente cercano. La encargada de la guarda, crianza y educación o tutor. La encargada de su cuidado y atención. La que interviene en el proceso de su educación, formación y desarrollo integral.

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La sanción será aumentada de una tercera parte a la mitad cuando la víctima sea una persona con discapacidad. Si el autor está a cargo de la guarda y crianza, se aplicará la pena accesoria correspondiente. Artículo 200. Para los fines del artículo anterior, constituyen maltrato a persona menor de edad las siguientes conductas: Causar, permitir o hacer que se le cause daño físico, mental o emocional, incluyendo lesiones físicas ocasionadas por castigos corporales. Utilizar o inducir a que se utilice en la mendicidad o en propaganda o publicidad no apropiada para su edad. Emplearlo o permitir que se le emplee en trabajo prohibido o que ponga en peligro su vida o salud. Darle trato negligente. Artículo 201. Si la conducta descrita en el artículo 199 se realiza por culpa o negligencia, la sanción será de prisión de seis meses a dos años o su equivalente en arresto de fines de semana o trabajo comunitario, siempre que la conducta no constituya delito sancionado con pena mayor. Este delito no debe confundirse con el de abandono de niños y otras personas incapaces de velar por su seguridad o su salud, delito que está tipificado en el Artículo 146 del Capítulo III, del Código Penal. Los objetivos principales de la evaluación clínica médico forense, de personas menores de edad víctimas de maltrato, son diagnosticar y documentar la existencia de lesiones compatibles con daño físico, asalto sexual y/o negligencia en los cuidados. El asalto sexual será considerado en el capítulo correspondiente a los delitos sexuales. 10.10.1 EVALUACIÓN DEL DAÑO FÍSICO Se realiza siguiendo los mismos parámetros de las evaluaciones de lesiones personales en los adultos, enfocando el examen físico a determinar la presencia de:

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a. Lesiones no consistentes con la historia referida (por el niño o por sus padres/ cuidadores). b. Lesiones en áreas no habituales de trauma (áreas de castigo) y/o en zonas anatómicas no prominentes: áreas periocular y peribucal, región oral (lengua, mucosa bucal, paladar blando y duro, encías, frenillos), zonas laterales de la cara, pabellones auriculares, cuello, región proximal y posterointerna de las extremidades, tórax, espalda, región genital y de los glúteos Distribución de lesiones en zonas extensas, afectando diferentes áreas que adoptan una disposición simétrica. c. Lesiones en diferentes estadios de evolución. d. Lesiones en patrón, con una configuración geométrica o con bordes muy bien definidos que reproducen la forma de un objeto. En casos de presuntas mordeduras, los peritos de Odontología Forense determinan si la misma es de origen animal o humano; también toman las respectivas impresiones o muestras que permitirán un posterior cotejo entre la huella y el molde obtenido. En menores víctimas de trauma térmico, deben distinguirse las lesiones intencionales, de aquellas accidentales. El siguiente cuadro es útil para estos propósitos:

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Cuadro 2: Características clínicas de las quemaduras de acuerdo a la intencionalidad. Acta Pediátrica de México, Volumen 29, número 1, enero-febrero 2008

Otros hallazgos sugestivos de maltrato físico son: fracturas costales posteriores, hematoma duodenal intramural, fracturas diafisiarias espiroideas (por mecanismo de torsión) y fracturas metafisiarias en "asa de cubeta" o en "esquina" (por mecanismo de torsión y estiramiento). 10.10.2 EVALUACIÓN DE NEGLIGENCIA EN LOS CUIDADOS La negligencia o abandono en los cuidados, es una actuación indolente de un adulto responsable, que no asegura la satisfacción de las necesidades básicas del menor. En la evaluación se consideran los siguientes aspectos:

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1. Aseo personal Se valora la limpieza de la superficie corporal, prestando especial atención a las orejas, el cuello, los genitales, las manos y los pies. De igual manera, se evalúa el estado de higiene oral, el largo y limpieza de cabellos y uñas. La persistencia de algunas enfermedades es sugestiva de una falta de atención adecuada: dermatitis del área del pañal ("pañalitis"), pediculosis ("piojos"), escabiasis ("sarna"), sobre todo cuando se acompañan de sobreinfección bacteriana. 2. Vestimenta Se observa, considerando el origen social del menor, el estado de limpieza de ropas y zapatos, principalmente la ropa interior. El hecho de que la vestimenta esté vieja o gastada no indica negligencia, siempre que se encuentre zurcida y limpia. 3. Crecimiento La ganancia de estatura y peso es fundamental en los primeros años de vida, es en esta etapa cuando se configura la talla y contextura de la persona. El crecimiento será adecuado en la medida que al niño se le ofrezcan factores ambientales, nutricionales y saludables adecuados. Para evaluar el crecimiento del niño (a), se recomienda utilizar los "Patrones de Crecimiento Infantil" publicados por la Organización Mundial de la Salud (OMS); patrones que describen el crecimiento infantil idóneo, considerando que todos los niños de las principales regiones del mundo pueden alcanzar estatura, peso y grado de desarrollo similares si se les proporciona una alimentación adecuada, una buena atención de salud y un entorno saludable. La privación de alimentos, o dietas inadecuadas pueden producir desnutrición, obesidad, insuficiente ganancia de peso (fallo de medro), retraso de crecimiento, raquitismo, microcefalia, anemias, entre otros problemas. El menor muestra palidez, cansancio inapropiado

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para la edad, apatía, retrasos en el desarrollo psicomotor, problemas de aprendizaje y/o retraso en el desarrollo puberal. 4. Desarrollo El desarrollo se evalúa según los "Períodos de los logros", para seis hitos clave del desarrollo motor, publicados por la Organización Mundial de la Salud (OMS); estos datos permiten establecer una relación entre el crecimiento físico y el motor. Cuando se detecta un retraso en el desarrollo, se debe establecer si el retraso tiene como trasfondo una patología mental u orgánica, para lo cual se debe referir al menor a las evaluaciones especializadas correspondientes. 5. Vacunaciones La Ley 48, de 5 de diciembre de 2007, que regula el proceso de vacunación en la República de Panamá y dicta otras disposiciones, establece lo siguiente: "se reconoce el derecho que tiene todo individuo, […] a la protección contra las enfermedades incluidas en el Esquema Nacional de lnmunizaciones brindado por el Estado. Las personas que ejerzan la patria potestad, la tutela o la guarda de los niños y de las personas con discapacidad tienen la obligación de cumplir las indicaciones del Ministerio de Salud en todo lo relativo a la inmunización de estos." Se podría considerar una conducta negligente cuando el niño(a) no esté al día con el esquema nacional de inmunizaciones del Programa Ampliado de Inmunizaciones del Ministerio de Salud. 6. Estado de salud: De acuerdo a su edad, los niños deben ser llevados a controles pediátricos periódicos. Si son menores de un año, se aconseja llevarlos cada mes. Si tienen entre 1 y 2 años, cada seis meses. Después de los 2 años, mínimo una vez al año. Puede haber negligencia en la atención de salud de un niño(a), si se comprueba demora en la búsqueda de asistencia médica

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al presentar signos y síntomas de una enfermedad, particularmente cuando se trata de patologías graves. También puede haber descuido cuando no se cumplen los tratamientos prescritos para su condición de salud; negarse a la aplicación de determinadas medidas indispensables para tratar al niño o no aportar suficientes datos durante la atención médica. 7. Otros Algunos detalles de la historia médico forense o del expediente clínico, hacen necesaria la consideración de negligencia o descuido del menor; tales infecciones son recurrentes y/o persistentes del aparato digestivo (bacterianas o parasitarias) por pobre higiene en el hogar y/o ingesta no supervisada de aguas no potables o residuales. Infecciones del aparato respiratorio y crisis de asma bronquial recurrentes y/o persistentes, por inadecuadas condiciones de higiene en el hogar, presencia de humedad y hongos ambientales, exposición a humo de tabaco. Hipotermia, congelación, quemaduras solares, golpe de calor, deshidratación, por permanencia prolongada fuera del hogar con exposiciones climáticas adversas. Ingestión de cuerpo extraño, intoxicaciones, morbilidad y secuelas por accidentes (con armas blancas, proyectiles de armas de fuego, productos pirotécnicos y otros) a consecuencia de falta de seguridad en el hogar y/o supervisión parental. 10.11 EVALUACIÓN DEL ESTADO DE SALUD DE PERSONAS PRIVADAS DE LIBERTAD Es el examen clínico que, a solicitud de la autoridad competente, practica el médico forense para establecer si una persona privada de libertad presenta un estado grave por enfermedad, o una condición de salud incompatible con el estado de reclusión. En el Código Penal panameño se establece lo siguiente sobre estas evaluaciones:

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Artículo 107. Cuando el sancionado sea una persona de setenta años de edad o más, una mujer grávida o recién dada a luz, una persona que padezca enfermedad grave científicamente comprobada que le imposibilite el cumplimiento de la pena en el centro penitenciario, o que tenga una discapacidad que no le permita valerse por si misma, el Juez, siempre que sea posible, y atendiendo las circunstancias del caso, podrá ordenar que la pena de prisión, de arresto de fines de semana o de días - multa se cumpla en prisión domiciliaria. En el caso de enfermedad o discapacidad se aplicará la medida sobre la base de un dictamen médico legal. Esta disposición no será aplicable cuando se trate de delitos contra la Humanidad o del delito de desaparición forzada de personas. Artículo 109. Si cualesquiera de las personas a las que se refiere el artículo 107, de acuerdo con el informe del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, corre el riesgo de morir o de agravar la enfermedad, se podrá ordenar su internamiento en un centro de salud. Tratándose de una persona que padezca de enfermedad mental y que, de acuerdo con el informe del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses puede ser internada, ésta será ingresada en el Instituto Nacional de Salud Mental. Artículo 110. Si, de acuerdo con el informe del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, desaparecen las causas de su internamiento antes de cumplir la pena, el imputado podrá ser transferido al establecimiento penitenciario correspondiente para que la siga cumpliendo. En estos artículos no se precisa cuáles son las enfermedades graves o el estado de discapacidad en mención. Debemos asumir que se trata de enfermedades de tipo crónico degenerativo, irreversibles, muy avanzadas, de pronóstico desfavorable a corto y mediano plazo. Si una persona detenida padece de una condición grave y aguda, que amerite atención de urgencia, debe ser transferida, lo más pronto posible, a los servicios de atención sanitaria. Los privados de libertad

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que no requieren de atención de emergencia, deben ser conducidos al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses. En algunos casos, cuando el detenido está hospitalizado, el médico forense se traslada a las instalaciones hospitalarias. El privado de libertad puede presentar alguna de las siguientes condiciones, relacionadas con su enfermedad: Œ Œ Œ

Crónica o adquirida antes de ingresar al centro penitenciario. Contraída o desarrollada durante el período de privación de libertad. Exacerbada o agravada como consecuencia de las condiciones de vida carcelaria o la incompatibilidad de estas condiciones para con el restablecimiento de su salud.

En los enfermos del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), "enfermedad grave e incurable", la evaluación pericial debe considerar las diferentes manifestaciones clínicas de la enfermedad y el significado, pronóstico, posibilidades terapéuticas y de supervivencia de cada una de ellas. En la valoración de la condición de salud del detenido, también se deben tomar en cuenta: la gravedad y/o estadio de la patología, la posibilidad de tratamiento y la respuesta al mismo, el pronóstico vital a corto-mediano plazo, la calidad de vida con la patología actual y las necesidades médico-asistenciales y terapéuticas que demanda el estado evolutivo de la enfermedad. Además del examen clínico, en la elaboración del informe pericial y de las recomendaciones médico forenses, se deben tomar en cuenta: la historia clínica, el deterioro del estado de salud del detenido y las condiciones de su confinamiento. El estado de salud actual pudo haberse deteriorado como parte de la evolución natural de su enfermedad o porque las condiciones de reclusión la empeoraron. Las personas detenidas o en custodia también se evalúan en la clínica forense por:

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Œ

Delitos relacionados con drogas.

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Lesiones personales, posterior a incidentes violentos con policías, custodios u otros detenidos.

Œ

Delitos sexuales.

10.12 EVALUACIÓN MÉDICO FORENSE EN CASOS DE TORTURA La evaluación de lesiones en personas víctimas de tortura (situación referida con mayor frecuencia por privados de libertad), se utiliza como guía, para el examen clínico forense, lo establecido en el Protocolo de Estambul. En 1975, la Asamblea Médica Mundial, reunida en Tokio, definió la tortura como: "El sufrimiento físico o mental infringido de forma deliberada, sistemática o caprichosa, por una o más personas, actuando sola o bajo las órdenes de cualquier autoridad, con el fin de forzar a otra persona a dar información o hacerla confesar por cualquier razón". La Convención de las Naciones Unidas contra la Tortura, de 1984, la definió de manera más específica: "Se entenderá por el término "tortura" todo acto por el cual se inflija intencionalmente a una persona dolores o sufrimientos graves, ya sean físicos o mentales, con el fin de obtener de ella o de un tercero información o una confesión, de castigarla por un acto que haya cometido, o se sospeche que ha cometido, o de intimidar o coaccionar a esa persona o a otras, o por cualquier razón basada en cualquier tipo de discriminación, cuando dichos dolores o sufrimientos sean infligidos por un funcionario público u otra persona en el ejercicio de funciones públicas, a instigación suya, o con su consentimiento o aquiescencia. No se considerarán torturas los dolores o sufrimientos que sean consecuencia únicamente de sanciones legítimas, o que sean inherentes o incidentales a éstas." El daño físico inferido a una víctima de torturas puede ser causado por alguno de los siguientes mecanismos:

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a.

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TRAUMA CONTUNDENTE

Mecanismo: por golpes, caída o impacto con objetos contundentes; golpes en las plantas de los pies ("falanga", "falaka", "bastinado"), fracturas de los huesos de los pies. Golpes simultáneos, con las palmas de las manos en ambos oídos, ("el teléfono"). Golpes en el abdomen, acostado sobre una mesa sin apoyar la mitad superior del cuerpo ("mesa de operaciones", "el quirófano"). Hallazgos: Hemorragia en los tejidos blandos de las plantas de los pies y tobillos. Necrosis aséptica de los huesos. Excoriaciones en el abdomen, lesiones dorsales. Vísceras abdominales rotas. Trauma en la cabeza: excoriaciones, equimosis, heridas. Fracturas múltiples en diferentes etapas de curación. Atrofia cortical cerebral. Excoriaciones. Fracturas del cráneo. Equimosis. Hematomas. Membrana de los tímpanos rotas o con cicatrices. Heridas en el oído externo. b.

LESIONES POR SUSPENSIÓN

Mecanismo: suspensión por las muñecas ("la bandera"); de los brazos o del cuello; de los tobillos ("murciélago"). Suspensión cabeza abajo, de un palo horizontal situado bajo las rodillas con las muñecas atadas a los tobillos ("palo de loro", "Jack". "pau de arara"). Hallazgos: Equimosis o excoriaciones alrededor de las muñecas. Lesiones de las articulaciones. Equimosis o excoriaciones en el sitio de la atadura. Hipostasis prominente en las extremidades inferiores. Equimosis o excoriaciones alrededor de los tobillos. Equimosis o excoriaciones de los antebrazos en la parte anterior y detrás de las rodillas. Surcos de compresión en las muñecas y los tobillos. c.

LESIONES POR SOFOCACIÓN

Mecanismo: inmersión forzada de la cabeza en agua, a menudo

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contaminada, ("submarino", "pileta". "Latina"). Anudado de una bolsa plástica sobre la cabeza ("submarino seco"). Hallazgos: Materias fecales y otros desechos en la boca, faringe, tráquea, esófago o pulmones, signos de asfixia. Petequias intratorácicas. d.

ABUSO SEXUAL

Enfermedades transmitidas sexualmente. Embarazo. Lesiones de las mamas, genitales externos, vagina, ano o recto. e.

POSTURA FORZADA

Mecanismo: posición prolongada de pie ("el plantón"). Posición forzada a horcajadas en una barra ("caballo de palo", "el caballete"). Hallazgos: Edema dependiente. Petequias en las extremidades inferiores. Hematomas perineales o escrotales. f.

ELECTROCHOQUES

Mecanismo: aguijón eléctrico ("la picana"). Alambres conectados a una fuente de electricidad. Pincho de metal calentado que se inserta en el ano. Hallazgos: quemaduras cuya apariencia depende del tiempo transcurrido desde el momento del hecho. Inmediatamente: manchas rojas, ampollas y/o exudado negro. En pocas semanas: cicatrices maculares, circulares y rojizas. Después de varios meses: pequeñas manchas blancas, rojizas o pardas que asemejan telangectasias. Quemaduras perianales y rectales. g.

LESIONES DIVERSAS

Deshidratación. Mordeduras de animales (arañas, insectos, ratas, ratones, perros). Anormalidades electrolíticas de humor vítreo. Marcas de mordeduras.

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CAPÍTULO XI DELITOS CONTRA LA LIBERTAD E INTEGRIDAD SEXUAL Dra. Vera Varela OBJETIVO Conocer los aspectos médico-forenses derivados de la comisión de delitos contra el pudor y la libertad sexual; sus implicaciones jurídicas; las técnicas de la prueba pericial y la redacción de los informes. 11.1 INTRODUCCIÓN La libertad sexual, es el derecho que tienen todas las personas para decidir libre y responsablemente, según su propia conciencia, acerca del ejercicio de su sexualidad. Este derecho está condicionado por normas jurídicas y por los derechos de los demás miembros de la sociedad. Una conducta sexual, tolerada social y legalmente, debería ser una actividad privada, entre adultos, con el consentimiento de las partes y sin ningún tipo de coacción, explotación o degradación. En este capítulo, se abordan las particularidades de la valoración clínica forense de las personas referidas por la autoridad dentro de las investigaciones de los delitos contra la libertad e integridad sexual. 11.1.1 ASPECTOS JURÍDICOS En Panamá, los delitos contra la libertad e integridad sexual están contemplados en los siguientes artículos del Código Penal: VIOLACIÓN: Artículo 174. Quien mediante violencia o intimidación tenga acceso carnal con persona de uno u otro sexo, utilizando sus

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órganos genitales, será sancionado con prisión de cinco a diez años. También se impondrá esta sanción a quien se haga acceder carnalmente en iguales condiciones. Se impondrá la misma pena a quien, sin el consentimiento de la persona afectada, le practique actos sexuales orales o le introduzca, con fines sexuales, cualquier objeto o parte de su cuerpo no genital, en el ano o la vagina. La pena será de ocho a doce años de prisión, en cualesquiera de las siguientes circunstancias: 1. Cuando la violación ocasione a la víctima menoscabo de la capacidad sicológica. 2. Cuando el hecho ocasione a la víctima un daño físico que produzca incapacidad superior a treinta días. 3. Si la víctima quedara embarazada. 4. Si el hecho fuera perpetrado por pariente cercano o tutor. 5. Cuando el autor sea ministro de culto, educador o estuviera a cargo, por cualquier título, de su guarda, crianza o cuidado temporal. 6. Si el hecho se cometiera con abuso de autoridad o de confianza. 7. Cuando se cometa con el concurso de dos o más personas o ante observadores. 8. Cuando el acceso sexual se haga empleando medios denigrantes o vejatorios. La pena será de diez a quince años, si la violación la comete, a sabiendas de su situación, una persona enferma o portadora de enfermedad de transmisión sexual incurable o del virus de inmunodeficiencia adquirida. Artículo 175. Las conductas descritas en el artículo anterior, aun cuando no medie violencia o intimidación, serán sancionadas con prisión de diez a quince años si el hecho se ejecuta:

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1. Con persona que tenga menos de catorce años de edad. 2. Con persona privada de razón o de sentido o que padece enfermedad o tenga discapacidad física o mental que le impida consentir o que, por cualquier otra causa, no pueda resistir el acto. 3. Abusando de su posición, con una persona que se encuentre detenida o confiada al autor para que la custodie o conduzca de un lugar a otro. 4. En una persona que por su edad no pueda consentir o resistir el acto. RELACIONES SEXUALES CON PERSONA MENOR DE EDAD: Artículo 176. Quien, valiéndose de una condición de ventaja, logre acceso sexual con persona mayor de catorce años y menor de dieciocho, aunque medie consentimiento, será sancionado con prisión de dos a cuatro años. La sanción será aumentada de un tercio hasta la mitad del máximo: 1. Cuando el autor sea ministro de culto, pariente cercano, tutor, educador o estuviera a cargo, por cualquier título, de su guarda, crianza o cuidado temporal. 2. Si la víctima resultara embarazada o sufriera contagio de alguna enfermedad de transmisión sexual. 3. Si en razón del delito sufrido, se produjera su deserción escolar. 4. Cuando, mediante engaño, haya promesa de matrimonio para lograr el consentimiento de la víctima. No se aplicarán las sanciones señaladas en este artículo cuando entre la víctima y el agente exista una relación de pareja

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permanente debidamente comprobada y siempre que la diferencia de edad no supere los cinco años. ACTOS LIBIDINOSOS: Artículo 177. Quien, sin la finalidad de lograr acceso sexual, ejecute actos libidinosos no consentidos en perjuicio de otra persona será sancionado con prisión uno a tres años o su equivalente en días-multa o arresto de fines de semana. La sanción será de cuatro a seis años de prisión: 1. Si mediara violencia o intimidación. 2. Si el hecho fuera cometido por un pariente cercano, ministro de culto, educador, tutor o persona que estuviera a cargo de la víctima, por cualquier título, de su guarda, crianza o cuidado temporal. 3. Cuando, aun mediando consentimiento, la víctima no hubiera cumplido catorce años o sea incapaz de resistir el acto. ACOSO SEXUAL: Artículo 178. Quien por motivaciones sexuales hostigue a una persona de uno u otro sexo será sancionado con prisión de uno a tres años o su equivalente en días-multa o arresto de fines de semana. Se agravará la pena de dos a cuatro años de prisión, en los siguientes casos: 1. Si la víctima no hubiera cumplido dieciocho años de edad. 2. Si el autor cometiera el hecho abusando de su posición. Además de estos cuatro tipos delictivos contemplados en el capítulo I del título sobre Delitos contra la Libertad e Integridad Sexual, el capítulo II contempla los delitos de corrupción de personas menores de edad, explotación sexual comercial y otras conductas, desde el artículo 179 hasta el 191: corrupción de

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personas menores de edad; proxenetismo; trata sexual; rufianismo; producción, comercio, publicidad, difusión, distribución de material pornográfico con menores de edad; posesión de pornografía con menores de edad para uso propio; actos sexuales con persona menor de edad; explotación sexual de menores de edad en espectáculos de exhibicionismo obsceno o pornografía; exhibición del material pornográfico, o autorización de acceso a personas menores de edad, incapaces o con discapacidad, a espectáculos pornográficos; omisión de denuncia de hechos de corrupción o explotación sexual de menores de edad; explotación sexual en el sector turismo o viajes; tenencia o administración de negocio para corrupción o explotación sexual de menores de edad. En el Código Judicial, Capítulo II del Título II, Investigación de los Hechos, en el artículo 2086, se establecen los puntos de la pericia en la investigación de estos delitos: "En los casos de delito contra el pudor y la libertad sexual se acreditará: a. Edad de la víctima; b. Si hubo o no desfloración y el tiempo aproximado de la misma; c. Si hay muestras de violencia física externa o interna; d. Si hay síntomas de embarazo y el tiempo aproximado de la gestación; e. Si hay evidencia de coitos recientes o múltiples; f.

En el caso que proceda, indicar el estado del esfínter anal, si existe o no deformación del ano, si hay erosiones del orificio y desgarraduras de la mucosa rectal; y

g. Todas aquellas circunstancias de naturaleza objetiva y científica que coadyuven al esclarecimiento de la verdad. De las disposiciones legales citadas, se desprende que el principal objetivo del examen clínico forense es la comprobación y

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documentación de la penetración genital (acceso carnal) y/o génito -oral, o con un dedo u objeto en el ano (acceso sexual). 11.2 EL EXAMEN CLÍNICO FORENSE DE LA VÍCTIMA DE VIOLACIÓN 11.2.1 INTRODUCCIÓN La víctima de un ataque sexual ha sido emocional, físicamente y sexualmente agredida, por lo tanto, quienes la van a atender y examinar, deben considerar que está pasando por un periodo de duelo, que incluye formas de negación, del acto o de sus consecuencias, e ira. Las victimas necesitan empatía y apoyo de todas las partes involucradas en la investigación. Un examen físico completo debe practicarse en todos los casos de asalto sexual, indiferentemente del intervalo de tiempo transcurrido entre el momento del asalto y el momento del examen. Algunas víctimas ignoran síntomas de trauma físico serio, por ejemplo, lesiones internas por trauma contundente u objetos extraños insertados en orificios corporales. Así mismo, puede haber áreas corporales sensibles, sin lesiones, en las que más tarde aparezcan equimosis, pero que no son aparentes al momento del primer examen. Si el asalto ocurrió en un espacio de cinco (5) días antes del examen, debe usarse un sistema de recolección de evidencias, que incluye el uso del "kit de asalto sexual". El kit es un conjunto de elementos utilizados por el médico forense para la recolección y preservación de las evidencias físicas, en la evaluación clínica de una víctima de violación. Si el asalto ocurrió después de cinco días, no es necesario el uso de dicho sistema. Cuando la evaluación se practica varios días más tarde, aún es posible documentar los hallazgos físicos: equimosis o heridas contundentes, mediante la toma de fotografías e impresiones de mordeduras (cuando sea el caso). Un informe pericial escrito preciso y minucioso es una de las pruebas que apoyan con más fuerza la condición física y emocional de la víctima.

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RECOMENDACIONES ANTES DEL EXAMEN Š Las únicas personas que deben estar presentes al momento del examen son el médico forense y su asistente. No existe ninguna razón médica o legal para que otras personas (policías, detectives, familiares o amigos) estén presentes. Š

Deben tomarse las precauciones de bioseguridad obligatorias en el manejo de fluidos corporales.

Š

Las evidencias, indicios o elementos recolectados deben ser debidamente sellados, preservados y documentados, respetando los principios del sistema de cadena de custodia, y enviadas con prontitud al laboratorio.

Los resultados positivos de la investigación de un caso de violación dependen de varios factores como son: A. Prontitud del examen. Las lesiones y otros elementos (espermatozoides, fosfatasa ácida, marcadores serológicos) desaparecen con el tiempo. B. Trabajo en equipo, médico forense, psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales e investigadores de delitos sexuales. C. Condiciones adecuadas para el examen. D. Documentación completa del caso. 11.2.2 ANTECEDENTES Al examinar una supuesta víctima de violación el médico examinador debe preguntar y evaluar: a. Actividades de la víctima a partir del momento del ataque. La calidad de las evidencias está afectada críticamente tanto por las acciones físicas o químicas tomadas por la víctima como por el tiempo transcurrido desde la comisión del hecho. El intervalo de tiempo transcurrido desde el momento del asalto hasta el de tomar las muestras, así como las medidas de limpieza tomadas por la víctima (baño,

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ducha vaginal), afectan la cantidad de elementos disponibles. La cantidad de evidencias tales como: cabellos, pelos, fibras, fragmentos vegetales u otros residuos microscópicos depositados en la víctima por el asaltante o transferidos desde la escena también pueden estar afectados. En el laboratorio, es importante para el análisis e interpretación de las muestras, conocer las actividades que realizó la víctima antes del examen: baño, micción, cepillado de dientes, cambio de ropa; cualquiera de estos detalles ayuda a explicar un resultado negativo por la ausencia de secreciones o de material extraño en las muestras enviadas. Por ejemplo, el lavado vaginal tiene un efecto químico obvio en la cantidad y calidad de semen que queda en la vagina. b. Presentación y apariencia: Estado de ropas, prendas y accesorios. c. Estado emocional: Adecuado o no a las circunstancias. d. Antecedentes médicos generales: Enfermedades sistémicas, enfermedades de transmisión sexual, hepatitis, HIV. e. Antecedentes Gineco obstétricos: Historia de las menstruaciones de la víctima (Última menstruación, fecha y duración, ciclo menstrual), historia de embarazos (incluyendo un posible embarazo actual), y antecedentes de uso de algún método anticonceptivo. f.

Uso de anticonceptivos: Ciertos anticonceptivos pueden interferir con la correcta interpretación de las pruebas químicas más frecuentemente usadas para el análisis de probable manchas de semen. Las espumas anticonceptivas, cremas o esponjas destruyen los espermatozoides.

Los lubricantes de cualquier tipo, incluyendo aceite o grasa, constituyen material de evidencia y pueden ser comparados con probables muestras encontradas en la escena o tomadas

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del cuerpo del asaltante. Saber si se usó o no un preservativo es necesario para explicar un resultado negativo por la presencia de semen. Las toallas sanitarias y los tapones vaginales absorben todo el semen y la sangre menstrual presente. La sangre en un hisopo vaginal puede provenir de trauma o de menstruación. g. Antecedentes de actividad sexual reciente: Una actividad sexual reciente puede ser consentida o no. Al analizar las muestras de semen tomadas de la víctima, es posible encontrar marcadores genéticos de ella, del supuesto agresor, o una combinación de marcadores de los dos y del compañero sexual habitual de la víctima, quien pudo tener contacto sexual, consentido, con ella antes o después del asalto. En el segundo caso, es necesario saber la identidad de esa persona con el propósito de tomar las respectivas muestras para el laboratorio. Para interpretar correctamente los resultados de los análisis de actividad sexual reciente también debe tomarse en cuenta lo siguiente: 1. El semen puede quedar en la vagina por varias horas o días; y por cortos períodos de tiempo en el recto. Aunque en la mayoría de los casos de asalto sexual hay semen detectable hasta 72 horas después del asalto, la desaparición del semen de la vagina o del orificio rectal es generalmente gradual, no rápida. La cantidad de semen residual puede ser extremadamente variable, dependiendo de las propias particularidades fisiológicas de la víctima, de la limpieza que haya practicado después del coito, del volumen original de semen, de la recolección correcta de la muestra, y de la sensibilidad del método analítico empleado por el laboratorio. 2. Los detalles del asalto que recuerde la víctima pueden ser incorrectos y más difíciles de precisar si ha pasado algún

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tiempo hasta que el laboratorio identifica las discrepancias existentes entre las muestras analizadas. h. Antecedentes de trauma: Accidentes, especialmente lesiones en el área genital. i.

Antecedentes de abuso de tóxicos: Alcohol u otras drogas o medicamentos.

j.

Detalles del ataque: Una corta, pero descriptiva narración del asalto es crucial para la recolección, detección, y análisis de las evidencias físicas. Esto incluye fecha y hora del hecho, información sobre intentos de penetración oral, rectal o vaginal de la víctima, contacto oral del agresor, eyaculación y penetración digital o con objetos extraños. Este resumen es necesario para orientar el tipo de pruebas y procedimientos que se van a practicar y el tratamiento adecuado.

k. El o los asaltantes y sus acciones: descripción física con fines de identificación; si se trata de conocido(s), si hubo trauma, restricción física (ataduras, mordaza), o se usaron armas o instrumentos para agredirla. A menudo el violador es reincidente; es decir con un mismo modus operandi, lo cual facilita su identificación. 11.2.3 EXAMEN FÍSICO Empieza con el examen detallado de las ropas que llevaba puestas la víctima al momento del incidente, cualquier elemento extraño visible en las ropas o el cuerpo (grasa, sucio, hojas, etc.) provenientes del sitio del asalto o del asaltante (manchas de sangre o semen, pelos, cabellos) debe ser recolectada y enviada al laboratorio. La descripción de la ropa debe incluir detalles como la presencia de desgarros que pueden ser signos de lucha. 11.2.3.1 EXAMEN GENERAL Inicialmente se realiza una inspección general de pies a cabeza,

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luego se examinan, buscando lesiones, las áreas genitales, para y extragenitales. (Figura 26)

Figura 26. Áreas del examen externo

El área genital abarca los genitales externos, la región anorectal y el periné. El área paragenital es la zona anatómica vecina a la anterior: parte interna de los muslos, nalgas y la parte inferior del abdomen. El área extra genital, en cambio, comprende el resto del cuerpo especialmente las mamas, el cuello, las muñecas y los tobillos. Las lesiones traumáticas encontradas se registran fotográficamente y en diagramas corporales, anotando el tipo de lesión, las dimensiones, etc. Especial cuidado debe prestarse a las lesiones del cuello y a las petequias en las conjuntivas bulbares porque, a menudo, las víctimas de ataque sexual pueden ser estranguladas manualmente. 11.2.3.2 EXAMEN GENITAL La presencia de lesiones en el área genital alertan al médico forense sobre la posibilidad de un contacto sexual violento no consentido.

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La inspección visual es la primera técnica de examen para detectar trauma genital. Se recomienda el uso de una lámpara de luz ultravioleta (lámpara de Woods) como parte del examen visual. TÉCNICA DE EXAMEN Las mujeres adultas se colocan acostadas boca arriba (decúbito dorsal) con los muslos separados y las piernas flexionadas sobre una mesa ginecológica. El examen genital se realiza en dos tiempos: Toma de muestras y examen visual del área genital 1. Toma de nuestras Es esencial conocer y anotar el período de tiempo transcurrido entre el momento del asalto y el momento de la toma de las muestras. Si la víctima no se ha lavado, bañado o duchado, se pasa una peinilla nueva por el pelo púbico; luego, la peinilla y el material recogido se colocan en un sobre adecuadamente sellado y etiquetado. Se toman hisopos del área vaginal y del cuello del útero; después, se lava el área de la vagina y del cuello con 2 cc de solución salina; luego, con una pipeta plástica, se revuelve el líquido en la cúpula vaginal y se aspira. Se toma una muestra del canal cervical para cultivo por gonorrea. A continuación, se toman frotis para detección de espermatozoides, cambios citológicos de herpes y otras anomalías citológicas. El aspirado vaginal se examina microscópicamente por la presencia de espermatozoides, se observa su motilidad y características morfológicas; si no se encuentran, es porque el investigado puede ser oligoespérmico (poca cantidad de semen) o azospérmico (ausencia de espermatozoides); ante tal

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sospecha, se deben solicitar pruebas de fosfatasa ácida o de proteína p30. Las muestras se toman si el asalto ocurrió 48 horas antes del examen, después de ese intervalo de tiempo su valor es discutible. Además de los cultivos para gonorrea, también se deben tomar muestras de sangre para pruebas serológicas, de ADN y pruebas de VDRL y HIV. 2. Examen visual del área genital Luego de tomadas las muestras, se procede a la inspección delicada del periné, del área perianal y especialmente del introito y del himen. (Figura 27) El tipo de lesión encontrada varía de acuerdo a la localización del trauma: los desgarros se ven sobre todo en el himen, en la comisura posterior y en la fosa navicular; las excoriaciones en los labios menores y las equimosis en el introito y alrededor del himen.

Figura 27. Genitales externos femeninos

No es fácil visualizar las lesiones y es por eso que se han propuesto dos técnicas complementarias para aumentar la probabilidad de reconocerlas: la tinción con azul de toluidina (permite la visualización de núcleos superficiales expuestos) y la colposcopía (magnificación de los tejidos perianales, del perineo y del introito con un colposcopio).

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11.2.3.3 LA DETERMINACIÓN DEL ACCESO CARNAL POR VÍA VAGINAL El examen pericial forense de acceso carnal por vía vaginal, es distinto; según se trate de una mujer que nunca ha tenido coito vaginal, o de una con vida sexual activa. En la terminología jurídica, se entiende por virginidad, aquella condición en la que una mujer no ha tenido relaciones sexuales por vía vaginal. La prueba de tal condición sería la integridad del himen. Al respecto, la tendencia moderna es la de no utilizar el término "virginidad", así como tampoco el adjetivo "virgen", ya que ambos se consideran denigrantes para la mujer. El himen es una membrana, de diferente espesor, particularidades y formas, constituida por una lámina mesenquimal muy vascularizada, cubierta por un epitelio, que cierra la entrada vaginal a modo de pliegue mucoso, presentando un orificio central. Si no tiene suficiente elasticidad, el himen se rompe, lo cual puede ocurrir ante diversas situaciones, siendo el coito la manera más reconocida. Esta ruptura es comúnmente denominada desfloración, palabra que se sugiere reemplazar por el término "desgarro". Además del coito -sea vestibular o vaginal-, el himen también puede sufrir desgarros ante un trauma genital accidental; es decir, no relacionado a actividades sexuales. También se han descrito desgarros himeneales durante la masturbación. Una posibilidad adicional es la ruptura del himen durante el parto. En este caso, los residuos del himen se llaman carúnculas mirtiformes. La interpretación de los hallazgos en el himen plantea serios problemas, aún a los peritos más experimentados, debido a la gran variabilidad en su morfología, dimensiones y de algunas particularidades estructurales.

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En general, el himen viene a ser como un anillo que posee dos bordes: el borde que lo une al vestíbulo vaginal se conoce como borde de inserción; y el borde que conforma el orificio se conoce como borde libre. Todo el "anillo" se denomina orla himeneal. Existen innumerables clasificaciones de los hímenes de acuerdo a sus características morfológicas (anular, semilunar, bilabiado, trilabiado, coroliforme, fimbriado, cordiforme, septado, cribiforme, microperforado, imperforado, entre otras). Sin embargo, la forma del himen es solamente importante porque sirve para conocer los puntos más frágiles donde pudiera producirse un desgarro ante una penetración o manipulación. Tradicionalmente, algunos autores especialistas en la materia han descrito también la importancia del tamaño de la orla himeneal, o el diámetro del orificio himeneal, ya que -según afirman estos peritos-, ante una orla estrecha y orificio amplio, se puede sospechar de maniobras de penetración digital continua. Muchos han descrito los valores "normales" del diámetro transverso máximo del orificio del himen y de la orla himeneal, resaltando que valores superiores del diámetro transverso, o inferiores de la orla, son sugestivos de abuso. Sin embargo, debemos señalar que recientemente, las investigaciones han revelado que "pueden darse diferentes medidas en función de la posición, el estado de relajación y la técnica utilizada", por lo cual no se recomienda utilizar estas mediciones como método de interpretación de hallazgos. Habiendo tratado los conceptos forma y dimensiones del himen, abordaremos las dos condiciones de mayor relevancia médico forense para la determinación de acceso carnal por vía vaginal: la integridad y la elasticidad del himen. Un himen está íntegro cuando no presenta desgarros. Los desgarros, son rupturas traumáticas del himen en sus puntos débiles (más frecuentemente en la porción posterior del himen, es decir, entre las 4 y las 8 según la carátula del reloj).

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Para que un desgarro se considere tal, la solución de continuidad (ruptura) de la orla himeneal debe extenderse de manera completa desde el borde libre del himen hasta su borde de inserción. (Figura 28).

Figura 28. Desgarro vs escotadura del himen

Cuando son recientes (menos de diez días), los bordes del desgarro presentan cambios inflamatorios agudos: están irregulares, edematosos (hinchados), friables (sangrantes) y eritematosos (enrojecidos). A esto se le ha denominado desfloración de reciente data. En cambio, cuando el aspecto de los bordes del desgarro es liso, de color blanquecino rosáceo -por el proceso de cicatrización-, se considera que la ruptura ocurrió hace más de diez días, y se le denomina desfloración antigua o de vieja data. El evaluador debe tener la suficiente destreza para diferenciar un desgarro de una escotadura; ya que, aquél es indicativo de trauma, mientras ésta última no: las escotaduras son hendiduras naturales o muescas del borde libre del himen, y pueden tener poca profundidad o llegar casi hasta el borde de inserción. También se ha llegado a afirmar que las escotaduras, para ser consideradas como tales, deben ser simétricas; es decir, con imagen "en espejo". Sin embargo, la mayoría de los autores consideran que éstas pueden ser únicas y; cuando múltiples, no son necesariamente simétricas.

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Al igual que todas las demás lesiones traumáticas en el cuerpo humano, los desgarros o rupturas himeneales pasan por un proceso de inflamación aguda y reparación del tejido, proceso que tiene como objetivo final la restauración de la continuidad anatómica. Macroscópicamente, en las primeras 24 horas del trauma, la ruptura tiene márgenes con cambios inflamatorios agudos (edema, lo que le da un aspecto redondeado, y hemorragia); el resto del himen también presenta cambios similares. En el área vecina a la ruptura, el himen pierde su epitelio, dejando áreas denudadas con intensa hiperemia; los márgenes del desgarro sangran a la mínima manipulación. A las pocas horas, comienzan a formarse coágulos grisesblanquecinos que cubren los márgenes de la ruptura. Después de las 24 horas, en los márgenes se depositan falsas membranas de color gris amarillento que al desprenderse provocan hemorragias; la hiperemia es intensa en el introito vaginal. En la colposcopia se observa marcada dilatación de los vasos sanguíneos. Hasta los 3 - 4 días, lentamente, ante la falta de un factor irritativo, se reduce el edema en el margen roto, pierde la forma redondeada y desaparecen los depósitos pseudo membranosos. El sangrado por el margen de la ruptura es mínimo y desaparece la hiperemia. Con respecto a la integridad del himen, durante muchos años se ha tenido como máxima el hecho de que, una vez desgarrado, los bordes del himen cicatrizan por separado. Este es el fundamento para que se considere que, una vez transcurrido los diez días de la cicatrización de los bordes del desgarro, el himen se verá igual en adelante. Sin embargo, lejos de facilitar la interpretación de este hallazgo, investigaciones recientes han demostrado que es posible que los desgarros del himen se curen rápidamente, y sin dejar

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evidencias. Este simple enunciado tiene una enorme repercusión en la consecuencia jurídica del examen médico forense, ya que prueba que la ausencia de un desgarro del himen no descarta la posibilidad de que haya ocurrido una penetración. Así, puede inferirse que, más allá de los resultados del examen del área genital, la historia narrada por la supuesta víctima tiene mayor relevancia que cualquier hallazgo físico. La elasticidad del himen, mayormente determinada por la influencia hormonal luego de la pubertad, puede permitir que el himen tenga tal distensibilidad, que permita el paso de un pene erecto (u otro objeto con características peniformes) a través de él, sin llegar a desgarrarlo. En lenguaje jurídico, esta condición se conoce como himen complaciente. Este término, igual que otros ya mencionados, no es adecuado, y en la literatura médica de la especialidad se utiliza el adjetivo dilatable para calificar este tipo de membrana. Obviamente, al no desgarrarse ante un coito, este tipo de himen no permite determinar la ocurrencia de penetraciones previas al examen. Sin depender de cuánta elasticidad tengan, existen hímenes que, por tener una orla estrecha y orificio amplio, también permiten el paso del miembro viril u objeto reniforme sin desgarrarse. Este tipo de himen se conoce como himen dilatado. En este caso, no se modifica la forma del himen ante la penetración; a diferencia del himen dilatable, que sí se distiende durante la penetración y luego retorna a su forma habitual. Al no sufrir desgarros durante la penetración vaginal, este tipo de himen tampoco permite inferir si hubo acceso carnal o sexual. Por lo tanto, en ambos casos, la premisa válida es que, ante la presencia de un himen dilatable o de un himen dilatado, no es posible afirmar ni descartar que haya ocurrido una penetración. La demostración de un coito reciente en una mujer, también puede hacerse al encontrar la presencia de líquido espermático

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o de espermatozoides en muestras tomadas de la vagina, ano y/o boca. 11. 2. 3.4 EXAMEN DE LA REGIÓN ANAL Si hubo intento o consumación de sexo anal, tanto en hombres como en mujeres, se examinan las regiones, anal y perianal, buscando lesiones. El ano es la parte anatómica terminal del tracto digestivo. En reposo, está cerrado y tiene forma de hendidura. Cuando está dilatado tiene forma circular, se abre y cierra por la acción de los esfínteres (interno y externo). Del orificio anal, en dirección radial, salen los pliegues, que son más evidentes, durante la contracción del esfínter; y de aspecto aplanado con la dilatación. El examen de la región anal se hace colocando a la persona en posición genu pectoral. TÉCNICA: Comienza con la inspección, en posición genupectoral (Figura 29)y la toma de muestras; hisopos, frotis y cultivos por gonococos; luego, se buscan signos de trauma agudo o de coito habitual.

Figura 29. Posición para el examen anal

Son signos de violencia reciente: Edema, hemorragia, fisuras y, si el trauma fue intenso, ruptura del esfínter con pérdida del tono (parálisis antiálgica). Foto 18.

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Foto 18. Lesiones anales agudas

Signos de coito habitual: Los cambios de penetración anal como forma de práctica sexual habitual no son específicos. Se han descrito: región anal infundibuliforme (en forma de embudo), orificio más grande por relajamiento del esfínter, borramiento de los pliegues, cicatrices. 11.2.4 EXÁMENES DE LABORATORIO Además de las muestras ya citadas, se deben tomar las siguientes (algunas incluidas en el kit de asalto sexual): prueba de embarazo, saliva, cabellos, vello púbico, pelo anal (por el método del peinado). Es conocido que el cabello y los vellos púbicos pueden ser transferidos del asaltante a la víctima y de la víctima al asaltante durante el asalto; residuos ungueales La toma de muestras incluye los hisopos y frotis que se toman de las áreas anteriores y posteriores de los dientes frontales, de las encías, debajo de la lengua y del área del paladar duro, cuando se sospecha sexo oral. El cultivo por gonococos se toma de la hipofaringe y del área de las amígdalas. a.

EXÁMENES DE TOXICOLOGÍA

Se toman muestras de sangre y orina para análisis toxicológicos cuando la víctima o su acompañante (miembro de la familia, amigo o policía) afirman que la víctima ha sido drogada, por el o los asaltantes; o cuando el médico forense considera que, la condición médica de la víctima justifica la toma de las muestras.

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El uso de substancias para sedar a una persona y consumar un delito no es un hecho nuevo. En la literatura de la especialidad se ha informado de compuestos y medicamentos que pueden ser usados para facilitar la comisión de un asalto sexual. Medicamentos como el Rohypnol o el Gamma Hydroxybutirato (GHB), se pueden mezclar con alcohol u otras bebidas para incapacitar a una persona. También la escopolamina (burundanga) es empleada con fines criminales. Una vez que la víctima se recupera de los efectos del medicamento, se le hace difícil recordar los eventos que siguieron a la toma de esa sustancia, lo cual explica que la víctima puede no haberse dado cuenta del asalto o de cuándo y cómo fue drogada. Los efectos del Rohypnol y del GHB son similares: mareo, sensación de cabeza ligera, confusión, disminución de la presión arterial y pérdida de la memoria que puede durar hasta 24 horas. El médico forense debe estar atento a la posibilidad del uso de este producto y pedir a la víctima que describa cualquier síntoma que indique su uso. Ambos medicamentos pueden ser detectados en la sangre entre 4 a 35 horas después de la ingesta, y hasta 72 horas en orina en el caso del Rohypnol. La escopolamina causa enrojecimiento cutáneo, sin sudoración; disminución de las secreciones glandulares con resequedad de la boca, sed, dificultad para deglutir y hablar; pupilas dilatadas, de reacción lenta a la luz, visión borrosa; taquicardia, aumento de la presión arterial, fiebre. Amnesia temporal y sonambulismo. Se metaboliza rápidamente por lo cual un resultado positivo sólo se obtendrá si se toma la muestra poco tiempo después del consumo. 11.3 EL INFORME MÉDICO FORENSE El informe pericial de los casos de violación debe ser lo más completo y minucioso posible, incluyendo la documentación gráfica y fotográfica correspondiente. Se deben anotar:

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Œ

Datos generales e historia personal de la víctima.

Œ

Historial actual del acto

Œ

Examen general

Œ

Examen genital

Œ

Comentarios e interpretaciones

Œ

Muestras tomadas

Œ

Conclusiones

Œ

Bibliografía

11.4 CONSIDERACIONES MÉDICO FORENSES En nuestro país, le corresponde al agente de instrucción del Ministerio Público, investigar los aspectos subjetivos y circunstanciales de la comisión del delito (si hubo o no coacción o intimidación, y si hubo o no consentimiento). En cambio, al médico forense le corresponde aportar las pruebas científicas que confirman o niegan los aspectos subjetivos investigados. Desde el punto de vista teórico, el perito médico debería examinar a la presunta víctima, al sospechoso, y visitar la escena en donde probablemente ocurrió el hecho. Si la víctima es examinada poco tiempo después de la comisión del delito, en su ropa y en su cuerpo se pueden encontrar algunas evidencias provenientes del agresor o de la escena; por el contrario, las posibilidades de encontrar evidencias físicas disminuyen en proporción directa al tiempo transcurrido entre el asalto y el examen. Cuando ha habido violencia física asociada a la penetración, el aspecto de las lesiones depende de la intensidad y duración del trauma, de las características del himen, de la existencia previa de factores irritativos en esa área anatómica (leucorrea, contacto sexual repetido, lavado con antisépticos, lesiones inflamatorias de la mucosa, etc.) y del tiempo de evolución antes del examen.

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En casos de contacto sexual violento, también se pueden en contrar lesiones traumáticas en las paredes vaginales, en el periné y en la región anorrectal. La limitación física de la víctima se puede evidenciar al exponer las lesiones traumáticas (excoriaciones, equimosis) que sustenten que hubo una lucha entre las partes. La víctima puede presentar diversas lesiones que son causadas por golpe, compresión, mordedura, etc. La localización de estas lesiones es variada: en el rostro, en el cuero cabelludo, en las caras internas de los muslos (Ver examen de la víctima de violación). En algunos casos inclusive puede haber lesiones corporales graves, como por ejemplo, trauma cráneo encefálico con pérdida del conocimiento, que deja a la víctima imposibilitada de defenderse o de expresar su voluntad. Al examinar al presunto agresor, es posible encontrar lesiones corporales producto de los movimientos de lucha y defensa de la víctima; por lo general estas lesiones no son graves (excoriaciones, mordeduras), y su documentación tiene indudable valor en el marco de la investigación. Los desgarros y rupturas de la ropa de las partes involucradas pueden indicar lucha entre la víctima y el agresor; las manchas de sangre y esperma en ropas, sábanas u objetos, se pueden examinar posteriormente y ayudan a documentar el contacto sexual, aunque la víctima sea examinada días después de que ocurra el incidente. De todo lo anterior se desprende que no se puede demostrar, con certeza absoluta, que hubo contacto sexual con violencia, si no hay lesiones traumáticas relacionadas al coito. Además de la limitación física, existen otras formas de constricción (psicológica o moral) que no pueden ser demostradas mediante el examen clínico del médico forense. En la demostración de la coacción física y de la coartación de la expresión de la libre voluntad de la víctima, el peritaje médico forense

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puede tener un carácter decisivo; aunque algunas veces, solamente brinda elementos de apoyo para la demostración de las partes subjetivas de la investigación. El elemento subjetivo del delito, puede ser magnificado por la víctima, o inclusive falsificado con el fin de obtener un beneficio social (matrimonio, ventajas materiales, etc.) o venganza. Desde el punto de vista médico, se deben distinguir dos situaciones en las que la víctima puede estar imposibilitada de defenderse o de dar su consentimiento para el coito: 1. La existencia de trastornos psíquicos que alteren su juicio, su comprensión e impidan la expresión libre de su voluntad. Entran en esta categoría enfermedades mentales como retardo mental, psicosis en período activo (esquizofrenia, trastorno afectivo bipolar) o bien, trastornos mentales orgánicos. 2. La existencia de una condición física y mental, de carácter transitorio, que genere trastornos que pongan a la víctima indefensa e incapaz de consentir, como son las intoxicaciones agudas que alteran la conciencia (por consumo de alcohol, drogas ilícitas, hipnóticos, psicotrópicos etc.); alteraciones patológicas graves con alteración del estado de conciencia (choque, coma) y síndromes confusionales en las enfermedades infecciosas o en los estados tóxicos. 11.5 ASPECTOS MÉDICO FORENSES DEL ABUSO SEXUAL EN NIÑOS y ADOLESCENTES En los menores de edad puede darse abuso físico, verbal, emocional y sexual. El abuso sexual comprende: a. Tocamientos y frotes con fines sexuales b. Presenciar actividades sexuales de adultos, material pornográfico y fotografías c. Asalto o intento de asalto sexual

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11.5.1 SIGNOS FÍSICOS SUGESTIVOS DE ABUSO SEXUAL Se han descrito como signos inespecíficos: la dificultad reciente para caminar o sentarse; los problemas somáticos crónicos: dolor estomacal, vómitos, dolor de cabeza; la presencia de manchas en la ropa interior. Secreción anormal por la vagina o por el pene; la presencia de enfermedades de transmisión sexual en el ano, los genitales o en la boca. Dolor, hinchazón, o comezón en el área genital; pérdida del control de los esfínteres, cuando ya lo tenía; presencia de objetos extraños en orificios corporales. La presencia de uno o de algunos de los signos anteriormente expuestos, no significa obligatoriamente que el niño es o ha sido abusado sexualmente. 11.5.2 EVALUACIÓN MÉDICO FORENSE La entrevista debe abordarse tomando en cuenta las particularidades del caso; se trata de menores de edad en los cuales es fundamental sostener la credibilidad del testimonio, por lo cual, la entrevista, el examen y el dictamen deben ser completamente objetivos respetando las normas y los principios éticos de la práctica pericial forense. Siempre deberán cumplirse los requisitos básicos de confidencialidad, respeto, prudencia, sin pasar por alto el debido consentimiento. El examen sigue los mismos pasos que en los adultos: inspección de prendas de vestir, examen externo, examen de la cavidad oral, examen del área genital y anal, toma de muestras y registro y documentación de los hallazgos. TÉCNICA El examen genital y anal comienza con la inspección visual externa. La posición para el examen depende de la edad y colaboración del o de la examinada: posición ginecológica en las adolescentes, "de rana" o en el regazo de la madre en niñas pequeñas y genupectoral en los varones. En la valoración de los hallazgos deberá considerarse que la anatomía genital de los niños permanece constante hasta la pubertad y que

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las dimensiones de los orificios (vaginal y anal) no corresponden con las del diámetro de un pene promedio de adulto. En la adolescencia, se desarrollan los caracteres sexuales secundarios y la morfología del área genital cambia: los labios mayores y menores comienzan a engrosarse, aparece vello en los labios mayores y pigmentación en los menores. El orificio del himen aumenta con el desarrollo, las glándulas secretantes de mucosidades se hacen activas, las mucosas se engruesan, se hacen rosadas y se humedecen por las secreciones de las glándulas vestibulares. También hay variaciones de la flora vaginal por la influencia de los procesos irritativos e infecciosos de la vulva-vagina. TIPOS DE ACTIVIDAD SEXUAL En los niños, una actividad sexual no es sinónimo de penetración del pene en el ano o en la vagina; porque, en la comisión de estos delitos pueden darse diferentes tipos de prácticas con fines sexuales que no necesariamente incluyen la penetración. PENEALISMO: es la utilización del pene como medio erótico para la consumación de actividades copulares (pseudo coitos) en diferentes regiones del cuerpo. Por frotamiento: Coito vestibular (narvasadata), crural (interfemora), axilar (axilismo), intermamario (a mammilla o mazofalacia), internalgas (pigofilia). LESIONES Maria Gabriela Ragogna, médica especialista argentina, propuso la siguiente clasificación de hallazgos anogenitales en menores con sospecha de asalto sexual. CLASE I: Sin datos de asalto sexual. Examen genital normal CLASE II: Hallazgos inespecífico (Posible Abuso). Vulvitis lesiones por rascado, aumento de la vascularización del introito vaginal, fisuras en la piel o excoriaciones en la horquilla vulvar, coalescencia de labios menores, presencia de secreción o flujo vaginal, presencia de condilomas en niña menor de dos años.

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En la zona anal: presencia de hiperpigmentación o eritema perianal, apéndices cutáneos perianales, disminución de los pliegues perianales, congestión venosa, fisuras anales, dilatación anal con materia fecal en la ampolla rectal. CLASE III: Hallazgos específicos (Probable abuso) Presencia de uno o más signos sugestivos de asalto sexual: desgarros recientes o cicatrizales del himen, aumento del diámetro del orificio himeneal para la edad, desgarro de la mucosa vaginal, marcas de dientes u otros signos traumáticos como heridas o equimosis en la vulva, presencia de gérmenes de transmisión sexual (tricomonas vaginales, chlamydia trachomatis en niña mayor de tres años, HSV2) condilomas en niñas mayores de dos años. En la zona anal: desgarros superficiales o profundos, cicatrices o tunelización, laxitud del esfínter anal, presencia de condilomas u otros patógenos de transmisión sexual, dilatación anal mayor a 20 mm. Sin material fecal en la ampolla rectal. CLASE IV: Hallazgos de certeza (Evidencia definitiva) Presencia de espermatozoides o líquido seminal en el cuerpo de la niña. Embarazo. Evidencia del uso de la fuerza brusca o traumatismo penetrante, tal como la laceración del himen hasta la base (desgarro completo). Cultivos positivos para Neisseria Gonorrhoae, serología positiva para sífilis o HIV. Un desgarro, de forma triangular con la base en el margen anal, conocido como "signo de Wilson Jhonston", también es reconocido como un signo de penetración forzada. 11.5.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESIONES EN NIÑAS Al nacimiento, el himen es grueso, completo y cubre el introito; días más tarde, al caer el nivel de hormonas recibidas de la madre, se vuelve delgado y translúcido. Engrosa de nuevo al iniciar la pubertad. Debido a las características de la forma y composición del tejido, las lesiones del himen en niñas mayores y adolescentes se pueden curar con escasa o nula cicatrización residual.

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Los desgarros himeneales de una adolescente, si están por arriba de las 9 y las 3, según las manecillas del reloj, son consecuencia de trauma y/o maniobras digitales (masturbación); los localizados por debajo de las 9 y las 3, se relacionan con mayor frecuencia a penetración. En las niñas pequeñas, la penetración vaginal es excepcional. Antes de pronunciarse sobre la posibilidad de un abuso sexual, el médico forense debe considerar que los cambios morfológicos encontrados pueden ser consecuencia de procesos infecciosos o alérgicos: vulvovaginitis, eczema, dermatitis del pañal, celulitis perianal; parasitosis (oxiuros); mala higiene, prácticas masturbatorias, estreñimiento crónico, verrugas perinatales; trauma (caída en horcajadas o lesión genital en hecho de tránsito). El pequeño grosor de los labios vestibulares de una niña permite una mayor exposición de la vagina a la contaminación bacteriana y viral a partir del ano, particularmente durante sus deposiciones y en el medio ambiente durante el juego. 11.5.4 CONSIDERACIONES MÉDICO FORENSES La valoración pericial de menores con historia de abuso sexual es compleja, delicada y requiere de la opinión de médicos con suficiente experiencia y cocimientos. No es fácil diagnosticar el abuso sexual en niños(as) porque además de tratarse de un tema polémico, por la interpretación de los hallazgos, se complica cuando se suman falsas denuncias e interpretaciones equivocadas de los médicos sin formación ni experiencia forense. Es por eso que el abordaje pericial del abuso sexual en niños (as) debe ser multidisciplinario y completo; incluyendo además, la participación del perito médico forense, de Psicólogos, Psiquiatras, Pediatras y Trabajadores Sociales. La primera tarea pericial, en adolescentes, es dictaminar si efectivamente se trata de un menor de edad. El dictamen se basa en el análisis del peso y de la talla, de las características psicomotoras, del examen del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y del análisis odontológico.

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En la mayor parte de los casos evaluados, los hallazgos físicos de abuso sexual son mínimos o nulos. Las razones más frecuentes son: a. Se presenta la denuncia días, semanas o meses después de la supuesta comisión del hecho. b. Actos con fines sexuales realizados en largos periodos de tiempo. c. Tipo de actos: tocamientos o maniobras de estimulación con fines sexuales, sin dejar lesiones. d. En el abuso por vía anal, los cambios de la penetración son variables dependiendo del tiempo transcurrido desde el momento del hecho hasta el momento del examen médico forense; del grado de violencia ejercido en el acto (grado que se relaciona con la desproporción anatómica genital entre las partes investigadas); de la práctica de maniobras previas de dilatación y/o del uso de lubricantes para facilitar la penetración. El borramiento de los pliegues radiales, ano infundibular y la relajación importante del esfínter anal con pérdida de su competencia, se consideran signos posibles de penetración crónica. En menores con retraso mental, la hipotonía del esfínter anal, no es un hallazgo determinante de penetración anal. En todos los casos evaluados, el examen temprano permite reconocer y documentar lesiones transitorias: edema, eritema, etc. Sin embargo, es importante reiterar que, muchos tipos de abuso de menores con fines sexuales, no causan cambios morfológicos evidentes y reconocibles. Un examen anogenital normal no descarta la posibilidad de abuso sexual. 11.6 PRÁCTICAS PERSONALES

SEXUALES

CON

LESIONES

Una actividad sexual violenta puede resultar en daño físico por lesiones traumáticas. Las prácticas sádicas, forma de humillación,

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maltrato y tortura en un contexto sexual, pueden tener como consecuencia lesiones personales de diferente gravedad y extensión, que pueden incluir el homicidio. El masoquismo, práctica asociada al sadismo, que presupone la satisfacción sexual condicionada a la humillación y tortura causadas por otra persona, también puede asociarse a daño físico con lesiones de diversa intensidad. Algunas prácticas, homo o heterosexuales, incluyen formas de asfixia (estrangulación manual, compresión del cuello). En los casos fatales, en el cadáver, hay signos generales de asfixia y lesiones cervicales. 11.7 VIOLACIÓN Y HOMICIDIO El asalto sexual en una víctima de homicidio, puede haber ocurrido sin lesiones traumáticas mayores; es por eso que el médico forense debe tener en mente esa posibilidad cuando la escena o el perfil de la víctima lo sugieran. En la mayor parte de los casos de violación y posterior homicidio, la víctima muere a consecuencia de trauma contundente o por estrangulación manual. Los instrumentos usados para causar las lesiones, o inmovilizar a la víctima, están disponibles en el lugar del hecho y a menudo reflejan lo impulsivo y emocional del acto. En la necropsia se deben buscar y documentar: a. Signos de estrangulación manual o por ligadura b. Evidencias de restricción física: ataduras, mordaza c. Mordeduras d. Lesiones traumáticas en las regiones anal y genital e. Lesiones de defensa f.

Evidencias serológicas o de otra naturaleza que confirmen el asalto sexual y permitan la identificación del o de los asaltantes.

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La técnica del examen de necropsia incluye el uso del kit de asalto sexual. Es importante tener presente que en la ropa y prendas de vestir de la víctima puede haber valiosa evidencia traza y biológica, por lo cual deben ser cuidadosamente examinadas, secadas y enviadas al laboratorio lo más pronto posible. Todas las muestras deben tomarse antes de que se lave el cuerpo. (Foto 19)

Foto 19. Violación y homicidio

Otras muestras que deben tomarse son: uñas de los dedos de las manos, cabellos y pelos, saliva, hisopos por espermatozoides de la cavidad oral, del ano, de la vagina y de cualquier área sospechosa; sangre para tipaje sanguíneo, ADN y análisis de toxicología. Después de la toma de muestras, se limpia el cuerpo y se procede a la autopsia. En todos estos casos es obligatoria la disección por planos del cuello, inclusive cuando la causa de la muerte parece obvia. También se recomienda la remoción en bloque, y el examen por separado de la vulva, la vagina, de los genitales internos y del ano. Si se encuentran perforaciones de estas partes anatómicas debe considerarse la posibilidad de coito forzado, violento o el uso de instrumentos o cuerpos extraños con propósitos sexuales.

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CAPÍTULO 12 ABORTO OBJETIVO Conocer los conceptos y aspectos legales del delito de aborto. Los procedimientos y técnicas de la evaluación pericial médico forense y las consideraciones médico legales de los hallazgos. 12.1 INTRODUCCIÓN La palabra aborto proviene del latín "abortus"; se usa para describir la interrupción de un proceso o actividad. En medicina se refiere a la interrupción del embarazo. Existe una clara diferencia entre las definiciones médica y legal del aborto. DEFINICIÓN MÉDICA: Terminación del embarazo por cualquier medio antes de que el feto esté lo suficientemente desarrollado para sobrevivir fuera del útero; es decir, antes de que sea viable. DEFINICIÓN LEGAL: Aborto es la muerte del producto de la concepción por interrupción violenta del proceso de desarrollo en cualquier momento del embarazo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido algunos criterios para definir y clasificar los abortos: a. Aborto ciertamente provocado: Cuando la misma mujer provee la información de provocación del aborto; cuando tal información proviene de un trabajador de la salud o de un familiar (cuando la mujer está muriendo), y cuando hay evidencia de trauma o un cuerpo extraño en el tracto genital.

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b. Aborto probablemente provocado: Cuando la mujer tiene signos de aborto acompañados de sepsis o peritonitis, y la mujer afirma que se trata de un embarazo no planificado (ella estaba usando anticonceptivos durante el ciclo de concepción o no estaba planificando por otras razones que un embarazo deseado). c. Aborto posiblemente provocado: Si solamente una de las condiciones anteriores está presente y, d. Aborto espontáneo: Si no hay ninguna de las condiciones descritas anteriormente o la mujer afirma que el embarazo era planificado y deseado. El aborto espontáneo ocurre de forma natural, sin la participación directa de terceros. Se considera que ocurre aproximadamente en un 15% de todos los embarazos y se puede manifestar como amenaza de aborto, aborto inevitable, incompleto, completo o fallido. El aborto provocado es la interrupción deliberada del embarazo, ya sea por la propia embarazada o por otra persona, mediante la utilización de agentes físicos, químicos, maniobras o procedimientos abortivos. 11.2 ASPECTOS LEGALES El delito de aborto, como interrupción provocada del embarazo, está tipificado en nuestro Código Penal, Sección 3ª, Aborto provocado: Artículo 141: La mujer que cause su aborto o consienta que alguien se lo practique, será sancionada con prisión de uno a tres años. Artículo 142: Quien provoque el aborto de una mujer con el consentimiento de ella, será sancionado con prisión de tres a seis años. Artículo 143: Quien provoque el aborto de una mujer sin su consentimiento o contra su voluntad, será sancionado con prisión de cuatro a ocho años. Si, por consecuencia del aborto o de los medios usados para provocarlo, sobreviene la muerte de la mujer, la sanción será de prisión por cinco a diez años.

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Las sanciones que aquí se establecen se aumentarán en una sexta parte si el culpable de la provocación del aborto es el compañero o conviviente. Artículo 144: No se aplicarán las penas señaladas en los artículos anteriores: 1. Si el aborto es realizado, con el consentimiento de la mujer, para provocar la destrucción del producto de la concepción ocurrida como consecuencia de violación carnal, debidamente acreditada en instrucción sumarial. 2. Si el aborto es realizado, con el consentimiento de la mujer, por graves causas de salud que pongan en peligro la vida de la madre o del producto de la concepción. En el caso del numeral 1 es necesario que el delito sea del conocimiento de la autoridad competente y que el aborto se practique dentro de los dos primeros meses del embarazo; y en el caso del numeral 2, corresponderá a una comisión multidisciplinaria, designada por el Ministerio de Salud, determinar las causas graves de salud y autorizar el aborto. En ambos casos, el aborto debe ser practicado por un médico en un centro de salud del estado. El médico o profesional de la salud que sea asignado por la comisión multidisciplinaria designada por el Ministerio de Salud o por sus superiores para la realización del aborto tiene el derecho de alegar objeción de conciencia por razones morales, religiosas o de cualquier índole, para abstenerse a la realización del aborto. El numeral 2, del Artículo 144, implica el concepto de ABORTO TERAPEÚTICO (interrupción del embarazo por razones médicas de la madre). Debido a los constantes avances de la Medicina contemporánea son pocas las enfermedades maternas que pueden considerarse de riesgo muy grave para la vida de la madre: diabetes severa complicada, enfermedades cardíacas o renales avanzadas y enfermedades auto inmunes y psiquiátricas graves. Entre las enfermedades cardíacas asociadas a muerte materna están la estenosis mitral severa, la coartación de la aorta, la tetralogía de Fallot no corregida, la estenosis aórtica, el infarto del miocardio y las prótesis valvulares.

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Así mismo, de acuerdo a nuestra legislación, se interpreta que el aborto puede practicarse cuando está en peligro la vida del producto de la concepción. En este grupo de riesgo se podrían considerar: los estados incompatibles con la vida del feto, como la anencefalia, las trisomias 13, 18 y 21; los defectos abiertos y cerrados del tubo neural; las anomalías de extremidades o del rostro; los defectos de la pared torácica o abdominal; las calcificaciones intracraneales sugestivas de enfermedad viral; los defectos diafragmáticos, la agenesis renal, algunos casos de hidrocefalia y muchas condiciones cardíacas hipoplásicas incompatibles con la vida. De acuerdo a lo establecido en el numeral 1 del Artículo 144, en Panamá es autorizada la interrupción del embarazo que resulta de violación. En este caso, la afectada debe acudir a denunciar la comisión del delito ante las autoridades del Ministerio Público, quienes la referirán al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, para constatar la presencia de la gestación y establecer que está dentro de los dos meses de evolución fijado por la ley. En el Código Judicial, Artículo 2085 se establece lo siguiente sobre los objetivos de la peritación en los casos de aborto: "En los casos de aborto se dejará constancia de la gestación, los signos demostrativos de la muerte o la expulsión violenta del producto de la concepción, el tiempo aproximado del embarazo, las causas que hayan determinado el hecho y si pudo haber sido causado por la madre, o por un tercero, de acuerdo o contra la voluntad de aquella y las demás circunstancias que requiere el Código Penal para poder determinar la gravedad del delito". 12.3 PERITAJE MÉDICO FORENSE El peritaje médico forense comprende el examen de la escena del hecho, de la mujer sospechosa y del feto A. EXAMEN DE LA ESCENA DEL HECHO En el lugar en donde se ha cometido el aborto, se podrían encontrar indicios y rastros de la consumación del delito: restos de la placenta en el instrumental utilizado, manchas de sangre, de líquido amniótico, meconio o vernix caseoso; instrumental

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ginecológico (curetas, dilatadores, espéculos, sondas de caucho o histerómetro); medicamentos relacionados a prácticas abortivas: agentes oxitócicos, analgésicos, anestésicos y soluciones parenterales; camilla ginecológica, estribos y correas sujetadoras; fragmentos de tejidos fetales o restos ovulares. B . EXAMEN DE LA MUJER SOSPECHOSA Al examen físico de la mujer sospechosa, se buscan signos para establecer el diagnóstico de embarazo, huellas de manipulación del cuello uterino y signos de evacuación reciente del contenido del útero, incluyendo el examen microscópico del legrado uterino. Además, se toman muestras para la prueba de embarazo y exámenes de toxicología C. EXAMEN DEL FETO Son varios los objetivos del examen del feto: DETERMINACION DE EDAD GESTACIONAL: Para el cálculo del tiempo de embarazo se aplica la Regla de Hess: Durante los primeros 5 meses la edad gestacional corresponde a la raíz cuadrada de la estatura; por ejemplo, si el feto tiene una longitud cráneocaudal de 9 cm., le corresponde una edad gestacional de 3 meses; si mide 16 cm., tendrá una edad gestacional aproximada de 4 meses. Después de los 5 meses de edad gestacional, la misma se calcula dividiendo la talla en cm. entre 5; por ejemplo, si mide 30 cm. su edad gestacional aproximada es de 6 meses. Figura 30

Figura 30. Desarrollo embrionario y fetal

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En el examen del producto que murió en el útero, se buscan signos de maceración que indiquen cuánto tiempo permaneció muerto dentro del saco amniótico. MEDIO EMPLEADO: La demostración de los medios empleados es compleja y aporta pocos elementos para la demostración del carácter espontáneo o provocado del aborto, especialmente al examen fetal. Pocas veces, lesiones bien definidas permiten identificar la utilización de algún instrumento quirúrgico (curetas, pinza de aros o instrumentos punzantes). DIAGNÓSTICO DE MUERTE: Una de las situaciones médicolegales que se le plantea al médico forense es la interrogante de si el producto de la gestación nació vivo o ya estaba muerto al momento de su salida del vientre materno. Estos aspectos serán tratados en el capítulo correspondiente a la muerte traumática del recién nacido. 12. 3.1 DIAGNÓSTICO DE ABORTO PROVOCADO El aborto provocado implica la práctica de procedimientos para poner fin a un embarazo no deseado; se realiza de manera clandestina por personas sin las aptitudes profesionales necesarias y en un ámbito que no garantiza la aplicación de principios médicos básicos. Es causa de altos índices de morbilidad y mortalidad en mujeres en periodo reproductivo con serias consecuencias psicológicas, sanitarias, sociales y económicas. 12.3.2 DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO El embarazo comienza con la fecundación, fusión de dos células sexualmente diferentes (óvulo y espermatozoide) que resulta en la formación de un cigoto o huevo. Esta unión se da en el interior de la trompa uterina, posteriormente, sigue el proceso de desarrollo con la segmentación y evolución del huevo hacia el estado de embrión y el feto. La fecundación extracorpórea (in Vitro) se da cuando el óvulo es artificialmente inseminado en el laboratorio, incubado en un medio nutritivo adecuado y después trasladado al útero, que ya ha sido

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preparado hormonalmente para la anidación, operación denominada transferencia del embrión. El producto de la concepción se denomina embrión hasta la octava semana, cuando alcanza su forma definitiva, y feto desde el tercer mes hasta la expulsión natural, o por operación cesárea, del vientre materno. El feto, tiene todos sus órganos completos y su forma corporal está totalmente desarrollada, se nutre de la madre por medio de la placenta y del cordón umbilical. El embarazo o estado de gravidez, es el período de tiempo que transcurre desde la fecundación hasta el parto. En el ser humano, este período es de 273 a 281 días; de 40 semanas ó 9 meses calendario. La duración del embarazo se calcula en semanas, empezando a partir del primer día de la última menstruación, los elementos médicos utilizados para establecer su diagnóstico son clínicos y de laboratorio: a. DATOS CLÍNICOS Son aquellos cambios corporales anatómicos y fisiológicos en la mujer embarazada. Signos de probabilidad: amenorrea (ausencia de una menstruación esperada), aumento de tamaño del útero con ablandamiento de su cuello (demostrado a la exploración pélvica), congestión en las mamas (por alteraciones hormonales), naúseas con vómitos esporádicos. Signos de certeza: Visualización y auscultación de actividad fetal. Cuando la autoridad solicita que el perito determine si una mujer ha tenido un parto reciente, el médico deben considerar la presencia de los siguientes elementos: Dilatación y laxitud del introito vaginal, desgarros del periné, evidencia de episiotomía (sutura quirúrgica de heridas en la vulva), útero aumentado de tamaño con el cuello suave, dilatado y con algunos desgarros, presencia de loquios, cambios en los senos (tensos, de pezones oscuros), estrías gravídicas en la piel del abdomen.

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b. EXÁMENES DE LABORATORIO (PRUEBAS DE EMBARAZO) Son métodos aplicados para detectar la presencia de la hormona placentaria gonadotropina coriónica (HCG), en la sangre y/o en la orina de la mujer embarazada, mediante un análisis inmunológico (Prueba de ORTHO). El embarazo puede diagnosticarse alrededor de las 6 semanas por medio de ecografía (ultrasonido). El movimiento del corazón fetal es visible, en un ecógrafo de tiempo real, alrededor de las 6 semanas y se detecta en más del 95 % de los casos a las 8 semanas de gestación. c. PRUEBAS ANATOMOPATOLÓGICAS: Son análisis microscópicos que se practican en el material de legrado o curetaje de la cavidad uterina de una mujer que ha abortado recientemente. El diagnóstico es positivo cuando en el examen del material de legrado o del útero y sus anexos, se encuentran partes de la placenta: vellosidades coriónicas, células deciduales o elementos del trofoblasto, alteraciones del endometrio (Fenómeno de Arias Stella), o la presencia del cuerpo amarillo gravídico en el ovario.

Foto 20. Restos placentarios en la cavidad uterina

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12.3.3. MÉTODOS ABORTIVOS A lo largo de la historia se han intentado diferentes métodos para terminar un embarazo no deseado. En textos antiguos, se menciona la utilización de laxativos (purgantes), eméticos (para provocar vómito) y alcaloides. La manipulación abortiva ocasionaba frecuentes complicaciones, principalmente hemorragias e infecciones por retención del producto de la gestación, de partes de la placenta o de las membranas ovulares. La introducción de la dilatación y curetaje quirúrgicos en el siglo XIX, disminuyó la morbilidad y mortalidad relacionadas a la práctica de abortos. Los métodos abortivos se dividen según su mecanismo de acción y según su naturaleza (uso de sustancias químicas o de agentes físicos). De acuerdo al mecanismo de acción los métodos abortivos son: a. Directo por manipulación cervical y/o inserción de objetos o medicamentos en el útero: Sonda plástica sola o como medio para inyectar líquidos tóxicos; introducción de objetos puntiagudos (alambre, agujetas, palillos). Introducción de tabletas o pastillas de medicamentos en el fondo de saco vaginal. b.

Medicamentosos: Empleo, vía oral, de productos farmacéuticos (Misoprostol, prostaglandinas, estrógenos)

La Mifepristona (RU 486), conocida como la "píldora del día siguiente", es un bloqueador de receptor progesterónico, que cuando se usa combinada con una prostaglandina, es muy eficaz para terminar la gestación antes de la séptima semana. Prostaglandinas: estimulan las contracciones uterinas, se utilizan como óvulos vaginales o inyecciones. Se usa en combinación con Mifepristona u oxitocina. Se pueden usar en el segundo y tercer trimestre del embarazo.

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En Panamá está prohibida la venta comercial sin receta médica del producto comercial Cytotec (Misoprostol), medicamento indicado para el tratamiento de la úlcera péptica y la gastritis medicamentosa, pero obviamente, contraindicado en el embarazo. c. Métodos quirúrgicos La técnica quirúrgica más frecuentemente utilizada es la aspiración del contenido uterino (legrado aspirativo); algunas veces es necesario un legrado instrumental de confirmación diagnóstica (raspado instrumental de la mucosa de la cavidad del útero tras una dilatación previa del cuello). El procedimiento quirúrgico varía en función del tiempo de embarazo. PRIMER TRIMESTRE Si el embarazo no pasa de 12 semanas de gestación, previa colocación de anestesia, se realiza la evacuación por presión negativa (aspiración al vacío) del contenido uterino con una cánula. SEGUNDO TRIMESTRE La técnica depende de las semanas de amenorrea: Aspiración al vacío, embriotomía con aspiración o curetaje y la inducción. TERCER TRIMESTRE Por dilatación y curetaje, se dilata el cuello uterino por varios días y luego se procede a la extracción del feto. Finalmente, cuando el embarazo está cerca de su término se realiza la inducción del parto mediante el uso de oxitocina, o la extracción del producto mediante una operación cesárea. 12.3.4 COMPLICACIONES Las maniobras abortivas y los procedimientos quirúrgicos practicados con fines abortivos pueden resultar en: a. Muerte por inhibición: La inyección de algunas sustancias en el útero, la ruptura de las membranas ovulares

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o inclusive, la misma dilatación del cuello pueden accionar negativamente sobre el sistema nervioso vegetativo, por excitación ganglionar sacra, con el colapso de la presión arterial y muerte inmediata. El diagnóstico definitivo de muerte por inhibición se hace por eliminación de otras probables causas de muerte. b. Síncope por anestesia, complicación de la anestesia general. c. Lesiones traumáticas: Rupturas del cérvix, perforaciones uterinas, lesión de órganos vecinos. Las perforaciones pueden interesar todo el espesor de la pared uterina cuando el cuerpo extraño ha penetrado hasta la cavidad peritoneal. d. Hemorragias: por atonía uterina (útero blando que no se contrae); es más evidente, en el útero grávido de segundo o tercer trimestre, por la fragilidad vascular y las lesiones vasculares. Las complicaciones post operatorias del aborto son precoces (Hemorragia, infecciones, trombo embolismo); y tardías: Trastornos menstruales, esterilidad, adherencias y enfermedad inflamatoria pélvica crónica. Las complicaciones del aborto provocado clandestino son mucho más graves, que las que aparecen en la manipulación quirúrgica abortiva; y por lo general, son más complejas si la mujer demora en acudir a recibir atención médica. 1. Hemorragias: por retención de restos ovulares (elemento que define la forma del aborto), o por lesiones traumáticas que interesan el cuello, el cuerpo o fondo del útero y las estructuras anatómicas vecinas (recto, sigmoides, vejiga urinaria). Estas hemorragias son considerables y pueden llevar al choque hemorrágico y a la muerte. 2. Infarto hemorrágico del útero con síntomas de abdomen agudo y evolución hacia la gangrena; la causa más frecuente de infarto es la inyección de substancias tóxicas en la cavidad uterina.

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3. Complicaciones sépticas, las infecciones se generalizan rápidamente cuando se trata de microorganismos muy agresivos. La paciente presenta insuficiencia hepática y falla renal aguda en cuestión de horas. 4. Embolia gaseosa: sucede cuando entra aire al sistema vascular; se necesitan cantidades relativamente grandes de aire (entre 70 y 100 cc.) el aire entra en las venas que quedan abiertas después del desprendimiento de la placenta. La muerte es súbita. 12.3.5 TÉCNICA DEL EXAMEN PERICIAL Incluye el examen general y el genital. Durante la inspección general se buscan los signos y síntomas de embarazo, y de las complicaciones de un aborto reciente (sangrado vaginal persistente, palidez, anemia, fiebre). Al examen genital, se buscan y documentan signos de manipulación reciente del cuello del útero: orificio externo del canal endocervical dilatado con desgarros o pequeñas rupturas hemorrágicas alrededor; mucosa cervical intensamente congestionada, con pérdida del epitelio y depósitos fibrinoides: y días más tarde, signos evidentes de infección aguda. También son signos de manipulación, las complicaciones inmediatas producidas por la manipulación mecánica: ruptura del cuello, perforación del útero, lesiones mecánicas de las estructuras anatómicas vecinas. La gravedad de las lesiones mecánicas también depende del instrumento utilizado; instrumentos suaves y elásticos como sondas de caucho, producen lesiones muy pequeñas. Algunas veces, las maniobras van acompañadas del uso tópico de medicamentos o productos químicos que causan lesiones ulceradas por quemadura. Cuando no hay certeza de la práctica de maniobras abortivas, la probabilidad de aborto provocado, debe establecerse sobre

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la base de toda la información disponible: examen físico y ginecológico de la sospechosa, prueba de embarazo, testimonios, información del probable lugar del hecho, etc. La valoración pericial debe incluir además, la toma de muestras de fluidos corporales para estudios de toxicología. 12.4 CONSIDERACIONES MÉDICO FORENSES El diagnóstico de embarazo se hace diferente en la mujer viva, que en el cadáver. En la mujer viva, el embarazo puede estar completo luego de un intento fallido de aborto. El diagnóstico positivo se va hacer entonces sobre la base de los cambios clínicos descritos anteriormente. Así mismo, puede ser que la mujer se presente a recibir atención médica con un aborto en progreso. En los primeros tres meses, el aborto patológico ocurre en un solo tiempo; en cambio, el aborto provocado, evoluciona en dos tiempos: la manipulación con fines abortivos y la expulsión del producto. Si ya se ha eliminado y evacuado el contenido del útero, la mujer puede presentar síntomas que la obligan a solicitar atención médica con el propósito de que se practique el legrado uterino. Del legrado se pueden obtener elementos deciduales o restos placentarios que permiten confirmar la presencia de la gestación; cabe mencionar que la prueba de embarazo queda positiva varios días luego de consumado el aborto. En el cadáver el diagnóstico es más fácil gracias al examen, macro y microscópico, de los órganos genitales internos de la fallecida. El sitio de inserción de la placenta, la presencia de restos placentarios y ovulares en la cavidad uterina y el cuerpo lúteo de embarazo en el ovario, dan la certeza del estado de gravidez. El diagnóstico histológico de aborto, considerando el material de legrado, se hace mediante el hallazgo de vellosidades coriales, y partes de la placenta fetal, en el material examinado. Diagnosticar el aborto es difícil cuando la interrupción ha ocurrido a las pocas semanas de gestación; o cuando el examen se hace varios días o semanas después de sucedido el hecho; ya que,

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generalmente no se complica ni deja estigmas. En cambio, cuando el aborto se ha practicado en un embarazo avanzado, y se examina a la mujer al poco tiempo de consumado el hecho, hay algunos signos que indica un probable estado post aborto, a saber: Š

Signos generales y locales de embarazo, pruebas de embarazo.

Š

Signos de violencia en la vagina y el útero.

Š

Presencia de cuerpos extraños, del feto o de partes fetales en la vagina o en el útero.

Š

Complicaciones infecciosas locales y generales

Cuando hay lesiones en el cuello del útero, el examen permite diferenciar si son recientes o de varios días de evolución. En las lesiones recientes (horas), se van a encontrar cambios inflamatorios agudos (edema, congestión, modificaciones vasculares y celulares), hemorragia. A los pocos días, hay cambios regenerativos y cicatrización y, después de una o dos semanas sólo quedan cicatrices recientes. Los datos morfológicos deben analizarse junto con la información de las circunstancias del hecho. La demostración del nexo de causalidad, entre la práctica de métodos abortivos y el aborto, no es fácil. El perito, puede emitir una opinión, que tomará en cuenta el tiempo transcurrido desde el hecho y las características del agente abortivo. Si se utilizó un medicamento con intención de alterar la evolución del embarazo y el mismo ya ha sido metabolizado y eliminado del organismo de la mujer, no se puede demostrar que ese producto haya causado el aborto. Si las investigaciones se hacen al poco tiempo de la denuncia se pueden tomar muestras de fluidos corporales de la mujer sospechosa de haber abortado y se pueden practicar los análisis toxicológicos correspondientes. Las lesiones del cuello del útero, ocurridas como consecuencia de su fijación y dilatación con propósitos abortivos, indican trauma por un agente mecánico (pinzas, sondas, curetas, etc.). Cuando el resultado de la interrupción dolosa del embarazo es la muerte, la relación entre el aborto y el deceso, se establece considerando los datos clínicos

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completos (expediente de hospitalización), y la información anatomopatológica (autopsia, estudios de histopatología). Los análisis toxicológicos dan resultados positivos, cuando la muerte ha sido rápida y las muestras se han tomado al poco tiempo de ocurrido el deceso.

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CAPÍTULO 13 MUERTE DE RECIÉN NACIDOS, LACTANTES Y NIÑOS(AS) OBJETIVO Aprender cómo se realizan las experticias médico forenses dentro de las investigaciones judiciales de los casos de muerte violenta o sospechosa de lactantes y niños (as). 13.1 MUERTE TRAUMÁTICA DE RECIÉN NACIDO Cuando se investiga la muerte de un recién nacido, la tipificación de la conducta delictiva depende completamente de la evaluación médico forense. La investigación penal será diferente, si del dictamen pericial se desprende que el producto de la gestación nació vivo o muerto. En el Artículo 2084 del Código Judicial, se dispone lo siguiente sobre la investigación de estas muertes: "En el caso de sospecha de homicidio de un recién nacido los facultativos o peritos dictaminarán si la criatura nació viva, la causa de su muerte, si hubo intervención de tercera persona, con qué medios o en qué circunstancias se perpetró la muerte y si la criatura hubiera podido vivir fuera del seno materno y cualquier observación científica de interés en la investigación. También declararán acerca del tiempo en que considerasen pudo haberse cometido el delito. Si la criatura estuviese inhumada, se exhumará para practicar su reconocimiento, procediéndose cuando fuere necesario, conforme a las disposiciones anteriores sobre la materia." Una vez establecidos los puntos de la pericia, el motivo principal de la actuación médico forense, es el de aportar las pruebas científicas

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necesarias para demostrar que la muerte de un recién nacido ocurrió antes o después de salir del vientre materno. En la necropsia se deben determinar: sexo, edad gestacional, viabilidad, signos de vida extrauterina, tiempo de supervivencia, tiempo de muerte, lesiones y la causa de la muerte. 13.1.1 EDAD GESTACIONAL La edad gestacional se estima tomando en consideración los elementos morfológicos del desarrollo fetal; las características generales son: talla, peso, longitud del pie y los perímetros cefálico y torácico. Un recién nacido a término (tiempo completo de gestación), tiene una talla entre 47 y 55 cms.; el peso promedio es de 3 a 5 kilos; la longitud del pie de 7 a 9 cms.; el perímetro cefálico alrededor de 34 cms., y el perímetro torácico entre 30 y 33 cms. Las cifras varían porque dependen, principalmente, del sexo del neonato. En la piel del recién nacido, que ha completado su gestación, se observa grasa protectora (unto sebáceo), vello fino (lanugo); acumulo de grasa en las mejillas (bola de Bichat), pequeños granos formados por las glándulas sebáceas (millium). Los cabellos tienen más de medio centímetro de largo; las uñas de los dedos de las manos alcanzan los pulpejos; hay pliegues en el escroto y en las plantas de los pies. En algunos recién nacidos se puede encontrar, producto de un parto laborioso, una masa fluctuante (hematoma) por debajo del cuero cabelludo, especialmente en el vértex y/o en la región occipital (caput succedaneum); edema de los párpados. En las niñas, puede haber leve secreción vaginal, ocasionalmente de aspecto sanguinolento; los labios mayores cubren a los menores y el clítoris es pequeño. En los varones, puede haber una fimosis fisiológica. Tanto en la niña como en el niño se observa un aumento en el tamaño de las glándulas mamarias (ginecomastia fisiológica).

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Para determinar la edad gestacional también se han propuesto métodos radiológicos basados en el análisis de los núcleos de osificación. Posterior al nacimiento, el bebé pierde peso (por eliminación del meconio); la caída del cordón umbilical y la eliminación del vérmix caseoso. 13.1.2. VIABILIDAD El término viabilidad, significa que el feto ha logrado un grado de desarrollo orgánico tal, que le permite vivir fuera del vientre materno. Un feto de alrededor de 40 semanas, tiene el grado óptimo de viabilidad. El límite inferior de una viabilidad, de mejor prognóstico, es de 26 semanas y/o 750 gramos. 13.1.3 SIGNOS DE VIDA EXTRAUTERINA Resultan de los cambios internos del organismo fetal, al adquirir vida autónoma, una vez que se ha separado de la madre. El proceso del parto vaginal espontáneo comprende tres fases: el borramiento y dilatación del cuello uterino; el descenso y nacimiento del producto de la gestación y, después de algunos minutos, el alumbramiento de la placenta con el cordón umbilical y las membranas. Una vez concluido el parto, continúa el período conocido como puerperio inmediato. Al adquirir vida autónoma, el recién nacido respira (llora) y su sistema circulatorio cambia. En los pulmones, los alveolos se abren con la entrada del aire. Estos cambios son evidentes en la necropsia del cadáver reciente, mediante la práctica de la histórica "prueba de docimasia pulmonar", la cual se basa en el supuesto de que la densidad del parénquima pulmonar con aire es menor que la del agua y por lo tanto, si el recién nacido respiró, el pulmón flota. La técnica del examen es la siguiente: inicialmente, se abre la cavidad torácica y se observan los pulmones in situ; si hubo respiración, ambos están expandidos, cubren parcialmente el

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corazón y ocupan la cavidad torácica; luego, se extrae el bloque cérvico torácico y se coloca en un recipiente con agua. En un segundo tiempo, se separan los pulmones y se colocan en el agua; a continuación, se cortan fragmentos de cada lóbulo y se vuelven a colocar en el agua; finalmente, esos mismos fragmentos se comprimen dentro del agua y se observa si flotan. Se ha dicho que la prueba es positiva, si el pulmón flota en los cuatro tiempos; y es negativa en caso contrario. Sin embargo, esta prueba no es concluyente por las siguientes razones: a. En los cuerpos de recién nacidos en estado de putrefacción, la docimacia se altera por la formación de gases de putrefacción en el tejido pulmonar. b. Cuando al recién nacido se le han practicado maniobras de resucitación, los pulmones están parcialmente aereados, la prueba no es concluyente. c. Finalmente, el niño pudo haber nacido vivo pero sus movimientos respiratorios no fueron suficientes para que los pulmones se llenaran de aire (falso negativo). Las observaciones macroscópicas deben complementarse con el estudio histológico de fragmentos pulmonares, previamente fijados en formalina (docimasia histológica). La distensión total de los bronquios, bronquiolos y de la mayoría de los alveolos examinados, se consideran cambios positivos de respiración. También el hallazgo de enfisema intersticial ha sido sugerido como hallazgo positivo; sin embargo, esta observación es cuestionable por los cambios de putrefacción y los artefactos de reanimación. Un pronunciamiento definitivo sobre la posibilidad de vida extrauterina debe hacerse según el caso y tomando en cuenta la historia referida por los testigos, y las versiones de quienes hicieron el hallazgo. 13.1.4 DURACIÓN DE VIDA EXTRAUTERINA Si el producto a término nació vivo y no recibió los cuidados

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necesarios, estará cianótico (azulado), con restos sanguinolentos, cubierto parcialmente con vermix caseosa; con el cordón umbilical seccionado o roto, de aspecto deshidratado. Si vivió por unas horas, al examen interno se encontrarán: distensión pulmonar, presencia de aire en el estómago y en el intestino; contenido meconial en el área anal. En caso de que el recién nacido haya sido alimentado, es posible encontrar contenido lácteo digerido en el estómago. 13.1.5 CAUSAS DE LA MUERTE La muerte traumática dolosa de un recién nacido puede ser consecuencia de la comisión de actos violentos: asfixias (sofocación, asfixia por sumersión), trauma contundente (impacto con un objeto contundente o contra una superficie sólida) especialmente en la cabeza y heridas con objetos punzo cortantes. (Foto 21)

Foto 21. Muerte por sofocación de recién nacido

Debido a su precaria condición, de total dependencia, el recién nacido también puede morir por omisión de cuidados (situación culposa). En algunas ocasiones, la autoridad plantea la posibilidad de que un producto de la gestación haya fallecido, ya sea durante el embarazo (mortinato), o en el momento del parto. El médico forense debe considerar que la muerte del producto puede deberse a: malformaciones congénitas, anomalías cromosómicas, infecciones de la madre o del producto, enfermedades maternas

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(diabetes, hipertensión arterial, epilepsia), hemorragia en la madre o en el feto, y problemas uterinos (desprendimiento de placenta, disfunción placentaria, restricción del crecimiento uterino). Es importante señalar que en casi una cuarta parte de los mortinatos no es posible establecer la causa de la muerte, aún después de un estudio post mortem completo incluyendo el obligatorio estudio de la placenta. Cuando el feto muere dentro del útero, aparecen cambios de lisis tisular, en ausencia de bacterias y en un medio líquido, alteraciones que afectan la piel y los órganos internos; proceso conocido como maceración. Establecer con precisión el tiempo transcurrido desde el momento de la muerte hasta la expulsión de un feto macerado es imposible. Se recomienda la descripción de la maceración en tres grados: leve (horas), moderada (días) y avanzada (más de una semana). Traumatismos en el canal del parto, con compromiso del encéfalo (cuando se ha utilizado fórceps), presencia de circular del cordón umbilical (mecanismo asfíctico impredecible) también deben ser considerados como causas de muerte en un recién nacido. A fin de completar la valoración y emitir un dictamen completo, el médico forense debe solicitar a la autoridad que se envíe, para examen médico forense, a la mujer sospechosa de estar relacionada a la muerte del recién nacido. En ella se deberán buscar los signos de parto reciente, mencionados anteriormente. Así mismo, deberá solicitar al laboratorio clínico la determinación de la gonadotropina coriónica, la prueba de ADN y los exámenes psicológicos y psiquiátricos correspondientes. 13.2 MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE Es la muerte inesperada de un lactante, aparentemente sano, de menos de un año de edad. La causa de la muerte no logra explicarse luego de una investigación exhaustiva, que incluye una autopsia minuciosa, el examen del lugar del deceso y el análisis de los antecedentes médicos y familiares.

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Se denomina Síndrome de Muerte Súbita del Lactante porque no es un sólo proceso, sino una patología multifactorial y multicausal, dependente de varios factores de riesgo que actúan en un momento de vulnerabilidad del niño. 13.2.1. CARACTERÍSTICAS La muerte ocurre mientras el lactante duerme (muerte de cuna). En la autopsia no se encuentra una causa morfológica obvia que justifique el deceso; por lo tanto, "muerte súbita del lactante" es un diagnóstico de exclusión; o sea, que debe consignarse como causa de la muerte, solamente cuando se han agotado todas las investigaciones complementarias a la necropsia. La mayor incidencia de este tipo de muerte se da entre el segundo y cuarto mes de vida del lactante; es más común en varones de raza negra. Se han propuesto varias teorías sobre las causas de este síndrome siendo la más aceptada, la teoría de la inmadurez morfológica de diversas estructuras del sistema nervioso central, incluyendo los centros cardio respiratorios del tronco cerebral. 13.2.2. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo se relacionan con la madre o con el lactante. La muerte súbita del lactante, es más frecuente en madres menores de veinte años, con intervalos cortos entre embarazo y cuidados prenatales insuficientes. Otros factores de riesgo son el hábito de fumar, que produce anormalidades en la placenta y poco aumento de peso durante el embarazo. También es alta la incidencia en embarazadas con anemia, consumo de alcohol o drogas de abuso; historia de infecciones de vías urinarias o de enfermedades de transmisión sexual. Se consideran factores de riesgo para el lactante, el nacido antes de término o bajo de peso, la posición al dormir (boca

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abajo), el uso de colchones blandos en la cuna, o el lecho compartido. Las campañas para que los padres coloquen a los bebés a dormir boca arriba, redujeron notablemente la incidencia de este síndrome. 13.2.3. EL LUGAR DEL DECESO Las entrevistas con los padres o cuidadores son parte importante de la investigación. El análisis de las características de la vivienda, de la cuna o del lugar donde dormía el lactante, los objetos dentro de la cuna; recetas, medicamentos, tóxicos y cualquier objeto que represente un riesgo para la integridad del lactante. 13.2.4. NECROPSIA Previo a la práctica de la necropsia es importante contar con una historia clínica detallada, incluyendo enfermedades o accidentes. El examen externo debe ser minucioso y excluir alteraciones del desarrollo, malformaciones; signos de violencia, sugestivos de maltrato físico o de asfixia (sofocación); inanición, deshidratación. Los hallazgos morfológicos son inespecíficos: escaso escurrimiento sanguinolento por la nariz y la boca, discreta cianosis labial y ungueal; petequias en pleura, pericardio y timo; edema y congestión pulmonar. Al terminar la necropsia, en algunos casos, se identifican las causas de la muerte: enfermedades respiratorias, enfermedades congénitas o muerte traumática (asfixia). La documentación fotográfica es obligatoria. Deben practicarse: exámenes radiológicos, estudios de microbiología, toxicología, análisis por enfermedades metabólicas y un estudio histológico completo. 13.3 MUERTE VIOLENTA O SOSPECHOSA EN NIÑOS La determinación de la causa de la muerte violenta o

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sospechosa en niños, es uno de los mayores desafíos en medicina forense. Al igual que en las demás investigaciones, es vital que el perito médico cuente con información del lugar del hecho, de los registros médicos del niño(a); que documente los hallazgos, con fotografías y placas radiológicas, y que disponga de los resultados de pruebas de laboratorio, incluyendo los análisis bacteriológicos, metabólicos y toxicológicos pertinentes. La muerte puede darse por comisión (trauma masivo infringido de manera intencional), o por omisión. Es frecuente encontrar en estos casos lesiones físicas previas y signos de abuso sexual. El trauma contundente, especialmente en la cabeza y el abdomen (lesiones viscerales), es la primera causa de muerte, aunque también se han registrado otras causas como: heridas por armas blancas y quemaduras. Las formas de omisión son evidentes con el retardo en el crecimiento, la desnutrición, la deshidratación y las infecciones. En la necropsia, debido a la elasticidad de los tejidos del niño(a), es posible que al realizar el examen externo, sólo se observen pocas o ninguna lesión pero que, al abrir las cavidades se encuentren graves lesiones internas. 13.3.1 MALTRATO FÍSICO RESULTADO DE MUERTE

INFANTIL

CON

Trauma agudo y severo, no accidental, causado a un niño (a) por sus familiares o cuidadores, que resulta en la muerte del (de la) menor. Al evaluar a un niño (a), posiblemente maltratado (a), es importante disponer de los informes médicos anteriores en los que se pueden encontrar episodios previos, no sospechados, de trauma: fracturas de costillas o de las extremidades, historia de caída a repetición, etc. y descripciones de signos físicos de maltrato (excoriaciones, equimosis, mordeduras, etc.)

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Foto 22. Técnica de necropsia

Foto 23. Múltiples equimosis recientes

La investigación debe establecer cuándo ocurrió el deceso, cuál fue el mecanismo de producción de las lesiones traumáticas; si el aspecto de esas lesiones es compatible con la explicación dada por quienes lo cuidaban y si hay evidencias de que se trate de uno o de varios episodios de maltrato. HALLAZGOS DE NECROPSIA En los casos fatales se documentan los hallazgos externos e internos por medio de procedimientos de disección que demuestren todas las lesiones. (Foto 22). LESIONES EXTERNAS Las equimosis pueden ser intencionales o accidentales. Son equimosis accidentales aquellas que aparecen a consecuencia de golpes o caídas, se ven en partes anatómicas con prominencias óseas (frente, mentón, codos, rodillas, canillas), generalmente son individuales y varían en antigüedad. En cambio, las equimosis no accidentales se encuentran en las así llamadas "Áreas de castigo": (Foto 23) nalgas, espalda, muslos, genitales, orejas, cuello, mejillas. Son múltiples, de diferentes formas y colores, algunas con imágenes "en patrón" (marca dejada por una hebilla de correa, surcos de compresión en las muñecas, tobillos), lesiones alrededor de los genitales o de la boca. Las equimosis pueden ser de diferente antigüedad o corresponder sólo a un episodio violento letal.

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TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO En función de la intensidad del trauma en la cabeza, se pueden encontrar desde lesiones superficiales como: áreas de alopecia (sin cabello), excoriaciones, equimosis y heridas contusas en el cuero cabelludo, hasta lesiones intracraneales graves (Foto 24)

Foto 24. Lesiones faciales

Foto 25. Hemorragias y fracturas

Al abrir el cráneo se pueden encontrar fracturas, colecciones de sangre en las meninges, edema y hemorragias cerebrales. El edema cerebral es la respuesta primaria al trauma con o sin hemorragia interna; también puede ser consecuencia de hipoxia. (Foto 25). El edema cerebral con hemorragia subdural, resulta de golpe directo, caída o por sacudida violenta. El argumento frecuente de quien cuidaba al menor al momento del hecho es de que el niño(a) se cayó de cierta altura. Las caídas simples, a distancias cortas, generalmente no resultan en fracturas mortales o hemorragias en el cerebro. Es imposible que un menor tenga extensas y graves lesiones externas e internas en la cabeza sólo por caer de una altura menor de un metro. Las excoriaciones, equimosis y heridas contusas en el rostro o en el cuero cabelludo indican golpe con un objeto contundente sólido. Es posible que un golpe con la mano no deje ninguna lesión. Cuando no hay lesiones en el cuero cabelludo y el niño presenta cambios neurológicos, debe pensarse en el "Síndrome de sacudimiento" o Síndrome del Niño Zarandeado"; serie de lesiones resultantes de la violenta aceleración y desaceleración de la cabeza de un niño menor de un año cuando es sujetado por el tronco, con las manos del

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perpetrador y éste le sacude violentamente, generalmente en movimiento de vaivén que hace que la cabeza del lactante oscile hacia adelante y hacia atrás ocasionándole lesiones que van desde hemorragias cerebrales, hemorragias en las retinas, hasta lesiones que pueden causar la muerte. De sobrevivir, el menor puede quedar con secuelas neurológicas graves.

Figura 31. Movimientos de cabeza y cuello en sacudimiento

LESIONES EN EL ROSTRO Un alto porcentaje de niños con maltrato físico, presentan lesiones oculares: hemorragias en las retinas o en el vítreo, desprendimiento de la retina. En la cara, un menor maltratado físicamente puede presentar equimosis y excoriaciones, por golpe con objetos contundentes o contra superficies sólidas; en la mucosa de los labios, desgarros por trauma directo en la boca. Una lesión característica de maltrato físico, es la ruptura del frenillo de la parte media del labio superior; consecuencia de impacto directo con la mano o por el efecto mecánico de un objeto (mamadera) introducido forzadamente en la boca de un lactante. TRAUMA TORACO ABDOMINAL El trauma contundente en el tórax y el abdomen puede causar daño a la pared torácica o abdominal y a las vísceras de esas cavidades. En el tórax: fracturas de las costillas (especialmente de los arcos posteriores), colecciones de sangre en los hemitórax o en el mediastino, contusiones y desgarros en el timo, los pulmones o el corazón. En el abdomen, el hemoperitoneo (colección de sangre en

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la cavidad peritoneal), resulta de desgarros y rupturas del hígado o del bazo. La lesión traumática del páncreas causa peritonitis química, el trauma al riñón puede resultar en hematuria (orina con sangre). La lesión de vísceras huecas (estómago, intestinos) produce rupturas con peritonitis química secundaria. Las lesiones abdominales graves pueden ocasionar la muerte de horas a días después del trauma. OTRAS LESIONES TRAUMÁTICAS Heridas contusas, cortantes, que no han sido curadas o suturadas, quemaduras no accidentales: escaldaduras, quemaduras de cigarrillo. 13.3.2 HOMICIDIO IMPULSIVO Es la muerte a consecuencia de un solo episodio violento de un niño (a) con mínima o ninguna evidencia de maltrato físico crónico. Al examen externo, solamente se encuentran algunas equimosis u otras lesiones menores; pero, al examen interno, hay lesiones graves de trauma contundente cerrado con estallamientos viscerales y hemorragias considerables, producto de puñetazos, patadas o impacto masivo contra superficies sólidas. 13.3.3 HOMICIDIO GENTIL Es la muerte traumática sutil de un niño(a) por una forma de sofocación (aplastamiento del rostro con una almohada con cierre de los orificios respiratorios). Los hallazgos de necropsia son mínimos, no específicos. La determinación de la causa y de la manera de la muerte (accidente, homicidio, etc.) dependen del análisis integral del caso, el cual debe abarcar el estudio de las circunstancias del deceso y la práctica de la necropsia. Deben considerarse además, los estudios histopatológicos, bacteriológicos y toxicológicos pertinentes. Este tipo de homicidio se asocia con el Síndrome de Munchausen por poder, forma potencialmente mortal de maltrato en la que uno de los padres, generalmente la madre, induce o causa en el niño síntomas reales o aparentes de una enfermedad.

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12. Rodriguez Almada Hugo. Medicina Legal de la mujer y del niño. 2ª ed., Montevideo Uruguay: BiblioMédica; 2010 13. Santana Tavira R., Sánchez Ahedo M.C., Herrera Basto E., "El maltrato infantil: un problema mundial" Sal Pub Mex 1998; 40(1):1-8 14. Sistemas Jurídicos, S.A., 5ª ed. Código Judicial de la República de Panamá. Panamá: Sistemas Jurídicos S.A.; 2004 15. Spitz W.U., Platt M.S. Investigation of Death in Childhood, Ch XVIII, Medicolegal Investigation of Death. 3 ed. Spitz W.U. ed. Springfield, U.S.A : Charles C. Thomas Publisher; 1993

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CAPÍTULO 14 RESPONSABILIDAD PROFESIONAL DEL MÉDICO OBJETIVO Conocer los criterios periciales utilizados en nuestro país para las evaluaciones médico legales de los casos de malpraxis médica. 14.1 INTRODUCCIÓN El deber del profesional de la medicina, es responder por las consecuencias nocivas de los actos cometidos en el ejercicio de sus funciones profesionales. El ejercicio inadecuado de la profesión, es culposa (sin intención de causar daño). El éxito o descontento del resultado de un procedimiento médico no es, por sí mismo, prueba de negligencia; ya que, el tratamiento médico no se brinda con absoluta garantía de resultados. Sin embargo, los pacientes tienen el derecho a exigir un nivel adecuado de atención médica y en caso de haber sido perjudicados pueden demandar civil y penalmente a los responsables. En nuestro país, las demandas por malpraxis médica han ido en aumento debido a la falta de comunicación del médico hacia los pacientes y sus familiares, con respecto a los procedimientos y complicaciones. También al deterioro de la relación médico paciente por la masificación de la atención en las instituciones estatales; al mayor nivel de conocimientos médicos de la población; la falta de conocimientos, por parte de los integrantes del equipo de salud, de las disposiciones legales vigentes sobre este tema y, el creciente interés en las demandas por malpraxis médica por parte de algunos abogados y de ciertos medios de comunicación. NIVELES DE RESPONSABILIDAD Antes de establecer si un médico ha incurrido en malpraxis debe

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aclararse el nivel de responsabilidad correspondiente al caso. El ejercicio adecuado de la Medicina requiere que el estado provea las condiciones necesarias para la práctica médica, ya sea a nivel gubernamental, regional o local. Así mismo, hay un nivel de responsabilidad administrativa en cada institución de salud; los directivos de cada hospital, policlínica, clínica o centro de salud, deben brindar los recursos y condiciones adecuadas para que los médicos desempeñen a cabalidad sus funciones. Finalmente está la responsabilidad profesional, que atañe al médico y al equipo de salud. 14.2 LA EVALUACIÓN MÉDICO FORENSE En el ejercicio de la Medicina, al igual que en la vida, el éxito o el fracaso de nuestros proyectos, dependen de las decisiones críticas tomadas. Cuando se trata del ejercicio profesional del médico, los fracasos, con resultado de daño al paciente, tienen múltiples consecuencias; siendo las legales las más controversiales y costosas. Al comenzar la encuesta judicial, el aporte de los médicos forenses a las investigaciones, por la supuesta comisión de una malpraxis profesional, se enmarca dentro del contexto jurídico y de la práctica médica de cada país. Los afectados de una actuación de malpraxis médica pueden sobrevivir con secuelas, en cuyo caso, las evaluaciones se practicarán en las Secciones de Clínica Médico Legal; o fallecer a consecuencia del daño causado en el acto médico, y entonces la investigación deberá planificarse con una metodología diferente, que incluya un abordaje especial de la necropsia y de las pesquisas complementarias. En el sistema legal penal panameño, le corresponde al Ministerio Público, iniciar las investigaciones de un supuesto caso de malpraxis médica. El afectado o su representante legal, interpone la denuncia ante el funcionario de instrucción, quien la incorpora, junto con los testimonios y pruebas periciales, a un expediente judicial. El funcionario del Ministerio Público, remite al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses el expediente clínico, junto con los testimonios y otros documentos relacionados.

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Los sumarios deben ser analizados por el Consejo Médico Forense. Si hay méritos para considerar que se trata de una condición de malpraxis, se convoca a una junta médica ampliada, a la que son citados diversos especialistas de la medicina, con el propósito de que ilustren a los peritos médicos del Instituto sobre temas puntuales de su área de experticia. De todas las diligencias se levanta un acta (informe pericial) la cual es enviada a la autoridad solicitante. Como un requisito obligatorio, las personas afectadas deberían ser evaluadas mediante examen físico y clínico-funcional, incluyendo todos los estudios complementarios e interconsultas con los especialistas necesarios. La peritación incluye, cuando la autoridad así lo considera, un examen psiquiátrico forense y, algunas veces, la evaluación psicológica del afectado. La evaluación inicial, del supuesto caso de malpraxis, debe tomar en cuenta que el mismo ejercicio de la medicina implica un riesgo de daño, y que una adecuada actuación médica debe tener un doble fundamento de sustentación: ético y científico. Cualquier valoración pericial debe partir de la definición de responsabilidad profesional del médico: "Los actos culposos atribuidos al médico a causa del ejercicio inadecuado de la medicina" Se trata entonces de establecer si, el o los demandados, cumplieron con sus deberes, de medios y cuidados, en la atención del demandante. Este análisis conllevará responsabilidades civiles, penales y administrativas. Cabe resaltar que, por estas consideraciones, todos los documentos e informes relacionados a las investigaciones deben ser recibidos y tramitados de acuerdo a los principios de la cadena de custodia de elementos de prueba. Cuando el paciente muere y se sospecha la actuación culposa de los médicos; una vez ocurrido el deceso, los familiares o sus representantes legales interponen la respectiva denuncia ante la autoridad. El Ministerio Público procede a la diligencia del levantamiento del cadáver, que luego es transportado a la morgue judicial para la práctica de la necropsia de rigor.

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Algunas veces, las partes en litigio pueden solicitar la autopsia e inclusive, puede darse la posibilidad de realizar una exhumación. En este último caso se debe considerar si el procedimiento va a dar los resultados esperados. Terminada la necropsia, se certifica la muerte y se envía el protocolo de necropsia, junto con los resultados de las investigaciones complementarias, a las autoridades competentes. Las pruebas científicas se incorporan al expediente judicial y posteriormente se reenvían, junto con otras pruebas recopiladas por la Fiscalía, al Instituto para ser consideradas por el Consejo Médico Forense. 14.2.1 PROCEDIMIENTOS En Panamá, el Consejo Médico Forense debería analizar el expediente enviado por la autoridad competente, de acuerdo a los siguientes criterios: I. ANÁLISIS DE LOS DOCUMENTOS MÉDICOS APORTADOS a) Expediente clínico b) Estudios complementarios c) Informes de interconsultas d) Protocolos de trabajo e) Informes de patología II. OTROS REGISTROS Y DOCUMENTOS III. CONSIDERACIONES MÉDICO FORENSES DICTAMEN PERICIAL I. ANÁLISIS DE LOS DOCUMENTOS MÉDICOS APORTADOS a. EXPEDIENTE CLÍNICO

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Para que las conclusiones derivadas del análisis de la información recopilada en el expediente clínico, sean un reflejo de lo sucedido, es importante que los datos consignados sean legibles, completos y que se pueda establecer una secuencia cronológica, precisa y minuciosa de todos los eventos relacionados con la atención al paciente. Deben quedar bien definidos el o los momentos críticos de la atención de tal manera, que sea factible reconocer los nombres, las especialidades y funciones de los profesionales involucrados. Es vital que el expediente original sea entregado inmediatamente a la autoridad investigadora, quien debe foliarlo y certificar su autenticidad; para que, de esta manera evitar probables alteraciones de la información original, modificaciones que podrían interferir con la interpretación de los hechos y que además serían la prueba de la comisión de un posible delito de falsedad. Uno de los documentos importantes a considerar es el consentimiento informado. Al momento de examinar la información anotada se debe constatar que, está debidamente firmado y que en el mismo se registraron el o los diagnósticos de ingreso, los tratamientos propuestos, los riesgos inherentes a los mismos, así como también los tiempos en que se dio la información. El consentimiento es un elemento crítico de la evaluación; sin embargo, es difícil inferir de lo anotado si efectivamente se explicaron al paciente y/a sus familiares, de una forma accesible a su nivel de conocimientos, los procedimientos y riesgos; de tal manera que hayan comprendido la explicación médica. b. ESTUDIOS E INFORMES COMPLEMENTARIOS Una vez analizada la historia y los diagnósticos de trabajo, se procede a evaluar los exámenes de laboratorio y complementarios, considerando si los mismos están acordes o no con el cuadro clínico, y si en realidad se solicitaron y practicaron.

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Es fundamental examinar los tiempos entre las solicitudes y el momento de disponer de los resultados. Esta información debe estar registrada en el expediente con los respectivos informes. Posteriormente, debe valorarse si una vez conocidos los resultados, se adoptaron las medidas acordes, si el criterio clínico era acertado al solicitar las pruebas y si se ordenaron pruebas obligatorias, dada la condición clínica del paciente. Los resultados de las pruebas de laboratorio y exámenes complementarios deben constar en su respectiva sección dentro del expediente clínico. Debe evaluarse si corresponden a los formatos de la institución; si están debidamente completados con la información específica del paciente y si su interpretación fue consignada por el médico tratante dentro de las notas de evolución. Cabe señalar también que, se debe evaluar si los resultados mostraban que debían practicarse otros estudios complementarios y como los resultados influyeron en el diagnóstico y por tanto en el tratamiento seguido. c. INFORMES DE INTERCONSULTAS En la práctica médica, con frecuencia el cuadro clínico que presenta el paciente rebasa la capacidad de respuesta del o de los médicos tratantes y entonces se requiere de la opinión de otros especialistas. Los miembros de la junta, deben analizar si las interconsultas eran necesarias; si se solicitaron de manera oportuna y acorde con los reglamentos institucionales; si una vez obtenida la respuesta la misma estaba acorde a las expectativas de los consultantes; si se incorporó oportunamente al expediente y si se consideraron o no las recomendaciones del consultor. d. PROTOCOLOS DE TRABAJO En las investigaciones relacionadas a procedimientos quirúrgicos, hay dos elementos indispensables a considerar: el protocolo operatorio y el protocolo de anestesia.

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En el protocolo operatorio se deben evaluar: los diagnósticos que llevaron al paciente al salón de operaciones; cómo fueron los tiempos dentro del recinto quirúrgico; la descripción de los procedimientos, incluyendo la técnica o abordaje utilizados. Los hallazgos intra operatorios y su abordaje médico quirúrgico, las complicaciones aparecidas y cómo fueron tratadas. Finalmente, la condición del paciente al terminar los procedimientos. En la valoración también deben incluirse las muestras tomadas y enviadas a Patología u otros laboratorios. En cuanto al protocolo de anestesia, se debe verificar si efectivamente está en el expediente clínico, si cumple con las normas establecidas de la especialidad, si los tiempos y controles durante el acto quirúrgico fueron adecuados; el registro de los fármacos utilizados, sus dosis y los tiempos de aplicación. El registro de los protocolos debe permitir la reconstrucción, paso a paso, de cuál era la condición del paciente durante los procedimientos quirúrgicos; si aparecieron complicaciones, cómo fueron manejadas, y si los datos consignados están acordes con su evolución clínica. e . INFORMES DE PATOLOGÍA Los Informes de Patología son piezas importantes en el análisis de las demandas relacionadas a procedimientos quirúrgicos, ya que, de su interpretación y correcta aplicación, depende la conducta terapéutica a seguir con el paciente. En el informe, que debe constar en el expediente clínico, se registran con claridad, a saber: los datos generales del paciente, el tipo de muestra enviada y la condición y momento (día y hora) en la que se recibió la muestra; el motivo del envío, la descripción macro y microscópica de la pieza quirúrgica, y el diagnóstico anatomo patológico con las fechas de elaboración, firma y entrega del documento. En las notas de evolución clínica debe constar si se consideró el informe del Patólogo y cuál fue la conducta que se siguió.

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Si el paciente falleció y se solicitó la necropsia se analiza: si se envió el cadáver a tiempo, siguiendo las recomendaciones de los Patólogos para este tipo de casos, con el expediente clínico completo y con toda la información adicional disponible. El protocolo de necropsia debe estar incorporado al expediente clínico con la información de los hallazgos macro y microscópicos; así como también con todos los estudios o análisis complementarios. En las conclusiones y recomendaciones, el Patólogo debe anotar si hay concordancia o no entre los diagnósticos clínicos y los hallazgos morfológicos; así como también la correlación clínico patológica que justifique la evolución del paciente hasta su deceso. II. OTROS REGISTROS Y DOCUMENTOS En nuestro país, con frecuencia constatamos que la calidad y la minuciosidad del registro de los eventos y de la condición del paciente, realizadas por los médicos y que constan en el expediente clínico, son incompletas o insuficientes y es por eso que valiosa información se rescata de otras fuentes como son las notas de Enfermería. Inicialmente se debe examinar si las órdenes médicas se cumplieron, incluyendo la administración de los medicamentos; los controles de signos vitales y las demás tareas de enfermería; luego, se evaluarán las observaciones sobre la condición general del paciente y los cambios de la misma, haciendo énfasis en la notificación a los médicos de la condición del paciente y medidas tomadas. Algunas veces, y con el propósito de deslindar responsabilidades, es necesario verificar algunos aspectos administrativos relacionados a la hospitalización del paciente con sus correspondientes registros: constancias de pago por hospitalización o atención médica, procedimientos, laboratorios, recetas, etc. Las condiciones de infraestructura del lugar de atención, la provisión de insumos tales como: medios utilizados para los

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estudios complementarios, prótesis; estado de función y mantenimiento de los equipos e instrumentos del salón de operaciones, control de los medicamentos del establecimiento sanitario, estado y procedimientos de los laboratorios clínicos, así como de cualquier elemento relacionado que aparezca mencionado en el expediente clínico. III. CONSIDERACIONES MÉDICO FORENSES DICTAMEN PERICIAL Una vez conocidos y analizados los hechos que llevaron a la demanda o querella, contra los médicos y/o el personal sanitario, se elabora el dictamen pericial, en respuesta a la autoridad que lo solicita. El concepto de malpraxis médica implica el ejercicio inadecuado de la profesión médica y le corresponde a los médicos forenses pronunciarse si lo actuado por sus colegas, se dio conforme a los parámetros del ejercicio de la medicina, dentro de un tiempo, espacio y circunstancias particulares, guiándose por el principio de actuación en la misma situación clínica y con las mismas condiciones en las que se plantea la demanda. Uno de los objetivos principales de la investigación es determinar, en la medida de lo posible, la relación causa - efecto; actuación del médico - daño al organismo, determinación que solicita la autoridad para identificar la culpa médica. Del establecimiento de la culpa depende la determinación del daño y por tal razón el daño debe quedar diligentemente descrito en el dictamen, al igual que el grado de perjuicio resultante. Dicho de otra manera, de la opinión pericial médica debe entenderse quién o quiénes fueron los participantes del acto médico; si existen el daño provocado al paciente y los elementos necesarios para demostrar la existencia de culpa jurídica (impericia, imprudencia, negligencia o inobservancia de normas y procedimientos) por parte del o de los autores. IMPERICIA: Actuación sin los conocimientos ni las destrezas

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suficientes para la práctica de la medicina; falta de aptitud, insuficiencia técnica. IMPRUDENCIA: Actuación temeraria o precipitada, más allá de las exigencias de las circunstancias. Es afrontar un riesgo sin estar preparado y sin tomar las debidas precauciones para evitarlo NEGLIGENCIA: Actuación perezosa, displicente, carente de celo y constancia profesional. INOBSERVANCIA DE REGLAMENTOS: Actuación no acorde a las obligaciones intrínsecas a las tareas médicas asignadas. Este proceso de análisis debe hacerse considerando el modo, los tiempos del actuar médico y el lugar de los sucesos investigados. El modo, es el tipo de patología del paciente, su naturaleza y evolución; las características particulares del enfermo, su edad, antecedentes y patologías asociadas. En cuanto a los tiempos relacionados al caso, es fundamental considerar la probable fecha de inicio del cuadro clínico y la fecha exacta en que acaeció el hecho o el proceso investigado; siendo fundamental conocer y considerar los diagnósticos, medicamentos, instrumental, estudios de laboratorio y complementarios, los principios de tratamiento y las normas y protocolos vigentes en esa institución y en ese momento. Así mismo, es muy importante identificar el lugar; en qué recinto sanitario se dio el evento motivo de la investigación; no es lo mismo, practicar la medicina en un hospital de tercer nivel, que cuenta con todos los recursos materiales y humanos especializados necesarios para un diagnóstico y tratamientos completos; que investigar en centros de atención médica limitados o que solamente prestan servicios de emergencia.

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En las consideraciones médico legales, también deberá tomarse en cuenta, el nivel, la preparación académica y calificaciones de los médicos involucrados. Igualmente, las condiciones específicas en las que se da el hecho denunciado; ya que, es una realidad en la práctica hospitalaria de nuestros países que, las actividades médicas y las responsabilidades del personal sanitario, son diferentes en función de la disponibilidad de los recursos y de los horarios de atención, especialmente los fines de semana y días feriados. Un elemento importante a considerar en la valoración pericial es la posibilidad de la intervención de otros factores en el resultado lesivo, como son aquellos que dependen del mismo paciente. Podemos mencionar: las reacciones negativas o complicaciones, consecuencias éstas de la realización de determinados procedimientos o medidas de tratamiento; los cuales pueden ser causados por factores atribuibles a la estructura orgánica del mismo (iatrogenia), o a una situación impredecible, como es el caso de un estado de necesidad. Ambas condiciones no son imputables a la actuación del médico. IATROGENIA: Son los efectos nocivos inevitables de la actuación profesional y de los medios empleados por el equipo de salud. Por ejemplo, los efectos secundarios de la radio y quimioterapia oncológica; las infecciones nosocomiales; las interacciones medicamentosas; las lesiones causadas por patologías orgánicas o funcionales del médico tratante que afectaron su actuación profesional. Incluye además, el margen de equivocación, error o riesgo propio de cualquier actividad humana y las complicaciones que ocurren en el paciente pese a que el médico actúa con la debida técnica, diligencia, prudencia y observación de reglamentos. En muchos de los casos analizados, el momento crítico llega cuando se debe decidir entre diferentes criterios y opiniones médicas de atención del paciente. Es por eso que, para una correcta evaluación, es indispensable la consulta con los especialistas de una determinada área de la medicina. Debe

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entenderse que los errores de juicio clínico, que llevan a malos resultados, no son siempre negligencia. Pocas veces, la falla y el daño son obvios, "los hechos hablan por sí mismos", y el médico señalado debe, si puede, dar las debidas explicaciones de su error. Por ejemplo, si a un paciente se le amputa el miembro inferior derecho (sano) en vez del izquierdo (enfermo). Cuando se considera la relación de causalidad entre el acto médico y el resultado de daño físico o muerte, debe tomarse en cuenta que los hechos que dieron lugar a la denuncia, no se habría producido de no haber ocurrido alguno o todos los elementos de malpraxis mencionados, y que estuvo bajo el exclusivo control de los demandados, la manera de haber impedido el daño. Es importante mencionar que, es posible que haya distintos grados de gravedad en la responsabilidad. En algunos casos, es muy importante aclarar, si en la causa del daño corporal no hubo intervención voluntaria, o imprudencia alguna de parte del paciente. Finalmente, el dictamen debe responder a las preguntas de la autoridad, con fundamento y sustentación, basado en el análisis y experiencias de los peritos y consultores, confrontadas con el estado actual de la medicina; en las circunstancias específicas de la práctica médica, de conclusiones fácilmente entendibles y lógicas para que aporten seguridad y claridad al proceso pero que sobre todo se constituyan en elementos determinantes para la administración de la justicia. 14.3 CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DEMANDAS La mayor cantidad de demandas, por supuesta malpraxis médica, se relacionan a procedimientos quirúrgicos. Entre las más frecuentes están: 1.

Demora innecesaria en la atención, y por lo tanto, en el diagnóstico y tratamiento oportunos.

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2.

Errores injustificables en el diagnóstico o tratamiento.

3.

Consecuencias nocivas, incluyendo la muerte por la realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos y la aplicación de la anestesia general.

4.

Agravación de la condición o enfermedad primaria.

5.

Tratamiento incompleto.

6.

Cuidado o seguimiento inadecuado o erróneo.

La sanción del personal de salud que resulte culpable, en las investigaciones de muerte por negligencia comprobada, se encuadra en el siguiente artículo del Código penal: Artículo 132. Quien, culposamente, cause la muerte de otro será sancionado con pena de prisión de tres a cinco años. Si del hecho resulta la muerte de varias personas o de una persona y la lesión de otras personas, la sanción será de tres a seis años de prisión. Si se demuestra que de la negligencia médica resultó un daño físico o psicológico, las sanciones pertinentes están contempladas dentro de las lesiones personales. En los procesos civiles, en base a la documentación del daño, se establece un resarcimiento monetario para el afectado. BIBLIOGRAFÍA 1. Arosemena A. ed. Código Penal de Panamá. Panamá: Imprenta Pérez y Pérez Gráficos; 2010 2. Fernández de Sevilla Morales M., "Los profesionales frente a las reclamaciones por negligencias profesionales". Rev Esc Med Legal 2007;5:55-62 3. Gaibrois L.M. La Historia Clínica Manuscrita o Informatizada en Responsabilidad Profesional de los médicos. Buenos Aires Argentina: La Ley S.A.; 2002

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4. Garay O.E. La Responsabilidad Civil de los Médicos en "Responsabilidad Profesional de los Médicos. Garay O.E. Coordinador, Buenos Aires, Argentina: La Ley; 2002 5. Kvitko L.A., La peritación medicolegal en la praxis médica, Buenos Aires Argentina: Ed La Rocca; 2008 6. Niño L.F. La Responsabilidad Penal de los Profesionales en el Arte de Curar, en "Responsabilidad Profesional de los Médicos". Garay O.E. Coordinador. Buenos Aires, Argentina: La Ley; 2002 7. Paredes J.E., Responsabilidad Médica. Cali Colombia: Gráficas del Valle; 2004 8. Paredes J.E., Riesgos en Cirugía Plástica y Estética. Análisis Médico Legal. Cali, Colombia: Artes Gráficas del Valle; 2005 9. Romero Palanco J.L., "La pericia médico-legal en los casos de responsabilidad médica". Cuad Med Forense 2002; 27:1128 10. Vargas Alvarado E., Deontología Médica, cap 38, en Medicina Legal, 2ª ed., México: Trillas; 2000 11. Vicente Fraraccio J.V., "La praxis médica en el fuero penal". II Congreso de Valoración de Daño Corporal del Mercosur. III Encuentro Rioplatense de Medicina Legal. Montevideo, Setiembre 2009 12. Zakharov S., "The assesment of expert testimony relevance and admissibility in medical malpractice cases in the Czech Republic. Can American judicial practice help us?". Rom J Leg Med 2011;19:59-68

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CAPÍTULO 15 TANATOLOGÍA FORENSE OBJETIVO Aprender los cambios que ocurren con la muerte, sus características, manifestaciones morfológicas e importancia para la investigación judicial. El abordaje pericial científico del cadáver y los estudios necesarios para establecer la causa de la muerte. La certificación de la muerte y la documentación y registro de los hallazgos en el protocolo de necropsia. 15.1 INTRODUCCIÓN El vocablo Tánatos deriva del griego "Thánatos", personificación de la muerte no violenta en la mitología griega. Logos significa estudio, tratado, palabra. La Tanatología Forense estudia los efectos que produce la muerte en los cuerpos de fallecidos de muerte violenta o sospechosa. La palabra compuesta Tafonomía también deriva del griego taphos, que significa tumba y nomos (ley). Es el estudio de los procesos postmortem de origen antrópico, ambiental o animal que se relacionan con la preservación - destrucción de organismos muertos, la reconstrucción de su biología y las circunstancias de su muerte. Cuando se analiza la muerte desde el punto de vista médico forense, son tres las principales interrogantes a resolver: i.

¿Ha ocurrido efectivamente? (Diagnóstico de muerte).

ii. ¿Qué tiempo ha transcurrido desde el momento de la muerte hasta cuándo el cuerpo es examinado? (Tanatocronodiagnóstico)

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iii. ¿Cuál fue la causa, el mecanismo y la manera de la muerte?. 15.2 DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA MUERTE "La muerte es una quimera: porque mientras yo existo, no existe la muerte; y cuando existe la muerte, ya no existo yo". Epicuro de Samos (341AC-270AC) El médico forense, como parte del equipo que investiga el lugar del hecho, de una muerte violenta o sospechosa; debe, entre otras tareas, dictaminar en el terreno si la persona efectivamente falleció. (diagnóstico de muerte) La muerte puede ser definida desde varias perspectivas: médica, legal, religiosa, filosófica, psicológica, etc. Desde el punto de vista biológico, es la cesación de la vida; es el inevitable evento final del ciclo de existencia de los seres vivos. Desde la perspectiva médico forense, la muerte es un conjunto de fenómenos físicos, analizados mediante un proceso diagnóstico que incluye el examen físico del cadáver. Es necesario aclarar que este diagnóstico no siempre es fácil y que, algunas veces, debe hacerse con mucha cautela (muerte aparente), debido a las graves consecuencias éticas y legales que implica. La muerte no es un fenómeno instantáneo sino un proceso continuo que se extiende por un tiempo finito; su mecanismo fisiopatológico esencial es la anoxia (carencia total de oxígeno) que daña de manera irreversible los tejidos corporales. La anoxia ocurre cuando cesan por completo las funciones de respiración y circulación. Ante la falta de oxígeno, los órganos y tejidos del cuerpo humano resisten de manera diferente; por ejemplo, el cerebro no sobrevive a la anoxia por más de cuatro o seis minutos; los músculos estriados aproximadamente 90 minutos, los músculos lisos de 1 a 2 horas y las células reproductoras (óvulo y espermatozoide) varias horas.

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15.2.1 CLASIFICACIÓN En función de los criterios utilizados para el diagnóstico, y de la cronología de los eventos terminales, el proceso de la muerte se divide en: a. MUERTE CLÍNICA Es la muerte clínica o aparente de una persona en estado de paro cardio respiratorio (no respira ni le late el corazón); estado reversible, algunas veces, mediante maniobras de resuscitación cardio pulmonar. b. MUERTE CEREBRAL Y DE TALLO CEREBRAL La muerte cerebral se diagnostica cuando una persona clínicamente muerta o en un estado de coma prolongado presenta un trazo isoeléctrico (plano) en la prueba conocida como electroencefalograma (EEG). No obstante, algunos pacientes en coma prolongado con persistencia de la respiración y trazo electroencefalográfico plano pueden permanecer en esta condición por tiempo indeterminado. Es por eso que se ha hecho necesario diferenciar la muerte del cerebro (muerte cerebral cortical) de la muerte del tallo cerebral, parte del encéfalo que une la protuberancia y el bulbo con los hemisferios cerebrales en la que están ubicados los centros de las funciones autónomas del organismo (respiración, circulación, etc.) La muerte definitiva, diagnosticada en un centro hospitalario, es la cesación permanente e irreversible de las funciones del tallo cerebral, demostrada mediante pruebas neurológicas. La importancia de contar con un criterio claro y preciso de la definición de la muerte, con evidentes implicaciones legales, radica en la necesidad de conocer con exactitud cuándo se puede pronunciar muerta a una persona para que pueda ser considerada como donante de órganos o de tejidos para trasplantes. También debe tomarse en cuenta el alivio psicológico que, para familiares y para el personal hospitalario, representa este diagnóstico.

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El diagnóstico de muerte se hace al comprobar signos negativos de vida: ausencia de pulsos periféricos y de latido cardíaco; ausencia de movimientos respiratorios; ausencia de respuesta a estímulos dolorosos; inconsciencia y falta de movimientos voluntarios y reflejos; midriasis paralítica; cianosis. En la práctica forense, el diagnóstico de muerte se facilita por el hecho de que al momento de examinar el cadáver la causa traumática es muy evidente o porque el intervalo de tiempo transcurrido desde el momento de la muerte hasta cuando el cuerpo fue encontrado es tan amplio que ya son fehacientes los signos positivos de muerte. c. OTROS CRITERIOS DE CALSIFICACIÓN Desde el punto de vista de sus etapas evolutivas la muerte puede ser clínica (aparente) y biológica (real). De acuerdo al tiempo en que se instala puede ser: súbita, rápida, lenta. d. MUERTE APARENTE Es un estado intermedio, entre la vida y la muerte definitiva, cuando las funciones vitales (circulación, respiración) son mínimas e imperceptibles por métodos accesibles dando al observador la errónea impresión de que la persona está efectivamente muerta. Puede suceder en electrocución, asfixia por sumersión, hipotermia, intoxicación con monóxido de carbono; barbitúricos, hipnóticos o sedativos. El temor a que una persona pueda ser sepultada estando viva, en esta condición, ha originado el establecimiento de normas jurídicas que garanticen la certeza de la muerte de una persona disponiendo que deben haber transcurrido al menos 24 horas del fallecimiento para que se pueda practicar la necropsia o ser sepultada o incinerada. e . MUERTE REAL Es el cese total e irreversible de las funciones vitales.

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Desde la perspectiva médico forense, la muerte se clasifica en traumática, muerte no traumática (de causas naturales) y muerte súbita. f.

MUERTE TRAUMÁTICA

Consecuencia de la acción brusca y brutal de un factor traumático del medio externo (mecánico, térmico, eléctrico, químico, biológico, radiaciones, mixto). g. MUERTE NO TRAUMÁTICA (NATURAL) Resulta de la evolución de alteraciones morfológicas y funcionales causadas por enfermedades (enfermedades crónico-degenerativas, infecciones, tumores, etc.) h. MUERTE SÚBITA Aquella que ocurre de manera repentina, inexplicable y sin justificación previa. El patólogo norteamericano Vincent Di Maio, recomienda dividir la "muerte súbita" en dos categorías: i. Verdadera (instantánea), la que sucede en segundos de la aparición de los síntomas, después de recibido el trauma, o sin previo aviso. La persona, literalmente se desploma y fallece. ii. No instantánea, ocurre en minutos de la aparición de los síntomas o de recibido el trauma. 15.3 FENÓMENOS CADAVÉRICOS Los fenómenos cadavéricos son las alteraciones morfológicas, inevitables y progresivas, que ocurren a partir del momento de la muerte. Estos fenómenos están sujetos a múltiples factores y son concomitantes: sin embargo, con propósitos didácticos, se clasifican en tempranos (aparecen dentro de las primeras horas) y tardíos o avanzados (aparecen días o semanas después del deceso). Es importante conocer estos cambios porque pueden alterar lesiones ante mortem; crear artefactos que simulan lesiones o patología, y

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cambiar elementos de identificación como los rasgos faciales del fallecido. 15.3.1. FENÓMENOS CADAVÉRICOS TEMPRANOS Son aquellos que aparecen en las primeras horas después del fallecimiento . a. ENFRIAMIENTO CADAVÉRICO (Algor mortis) Es la disminución progresiva de la temperatura corporal por la interrupción definitiva de la producción de calor. Se trata de un fenómeno físico en el que el cuerpo humano equilibra su temperatura con la del medio ambiente. Al cesar las funciones vitales, la producción de calor continúa por poco tiempo, debido a la actividad metabólica residual en los músculos y en el hígado; también se ha dicho que la continuación de la producción de calor después de la muerte puede ser consecuencia de la acción de los microorganismos normalmente presentes en el cuerpo. La celeridad de enfriamiento no es uniforme ni simultánea en todo el cuerpo; las áreas más expuestas a los factores ambientales se van a enfriar más rápido que las partes más profundas; por ejemplo, el recto se enfría más rápido que el hígado o que el cerebro. Además, la temperatura del cadáver varía en función de varios factores internos y ambientales (temperatura del lugar, si el cuerpo quedó vestido o desnudo, estado previo de salud, tipo constitucional, etc.), por lo que una determinación exacta del tiempo transcurrido desde el momento de la muerte basada sólo en este criterio es prácticamente imposible. Es más, algunas veces si se examina el cuerpo poco tiempo después de ocurrido el fallecimiento, se constata que la temperatura ha aumentado; esto ocurre si el cadáver queda expuesto al sol, como sucede en un país tropical como Panamá; o si la persona padecía de alguna enfermedad en la que hubo aumento de la temperatura corporal, como es el caso de la condición conocida como hiperpirexia, sepsis o estados febriles en general, tétanos, intoxicaciones por estricnina o dinitrofenol.

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Con el propósito de medir la temperatura del cadáver se han propuesto varios métodos y fórmulas, no confiables ni prácticos por lo que no se recomiendan para una determinación correcta del tiempo transcurrido desde el momento de la muerte. Uno de los conceptos simplistas y erróneos sobre el enfriamiento cadavérico, es que la temperatura del cadáver disminuye un grado centígrado por hora. Los estudios realizados han demostrado que, más que una disminución lineal, de un grado por hora, el enfriamiento corporal representado gráficamente sigue una curva sigmoidal por lo que se puede concluir que es falso que el cuerpo se enfríe a un grado por hora. b. DESHIDRATACIÓN Las partes corporales expuestas a la evaporación (tegumentos y mucosas) se secan por la falta de aporte endógeno de agua (cese de la circulación). Este proceso comienza a nivel de los labios, del escroto y de las zonas de trauma en las que se ha perdido la epidermis (excoriaciones); en éstas, la piel adquiere un aspecto apergaminado, amarillento. Posteriormente, la deshidratación es más evidente en los globos oculares, de aspecto hundido; las córneas pierden su matiz transparente y adquieren un aspecto opaco. En la esclerótica (parte blanca del ojo), si el cuerpo quedó con los ojos abiertos, se observa a veces una mancha linear obscura en la parte inferior (mancha esclerótica) Foto 26.

Foto 26. Deshidratación ocular, mancha esclerótica

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La deshidratación de las mucosas cambia el aspecto y color de los labios y de la vulva en recién nacidos y lactantes (halo oscuro, seco). Este cambio que puede ser interpretado erróneamente como de origen traumático. c. HIPOSTASIS Y LIVIDECES (Livor mortis) Las hipostasis son áreas de color rojizo o vino oscuro que aparecen en la piel del cadáver a consecuencia de la acumulación pasiva de la sangre, por efecto de la gravedad. Esto se observa en las partes declives del cuerpo una vez que el corazón ha dejado de latir. Las livideces corresponden a las áreas pálidas que se observan con las hipostasis en las partes en las que la piel está en contacto directo con una superficie dura. (Foto 27). El fenómeno de estancamiento de la sangre, también ocurre en las vísceras; por lo cual es importante diferenciarlas de alteraciones patológicas previas tales como: infartos del intestino o del miocardio. Las hipostasis comienzan a aparecer antes de media hora de ocurrido el fallecimiento. Son más evidentes después de 6 a 8 horas y están completamente establecidas después de las 8 horas posteriores al deceso. A partir de ese intervalo quedan "fijas" y no palidecen en el sitio si se aprietan con un dedo. Las hipostasis están presentes hasta el momento en que comienza la putrefacción (acelerada en climas tropicales).

Foto 27. Hipostasis y livideces en la espalda

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Si la muerte va acompañada de una pérdida masiva de sangre; por ejemplo, cuando hay múltiples heridas por arma blanca, las hipostasis son muy tenues e inclusive pueden no aparecer. Así mismo las hipostasis son tenues en personas con anemia o enfermedades crónicas con caquexia. En las personas de tez oscura las hipostasis se reconocen con dificultad. La distribución de las hipostasis indica la posición en la que quedó el cadáver. Si el cuerpo queda boca arriba, y no es movido, las hipostasis van a aparecer en las partes dorsales de la cabeza, cuello, tronco y de las extremidades. En cambio en un ahorcado completo las hipostasis serán más prominentes en las partes declives del tronco y extremidades. Si el cuerpo es movido entre el momento en que son evidentes las hipostasis y el momento en que se vuelven fijas, se pueden reconocer dos patrones diferentes de distribución de las hipostasis. Las hipostasis pueden confundirse, por su coloración, con las equimosis, la diferenciación se hace mediante la sección de los tejidos sospechosos; en el caso de la lesión traumática se va a encontrar un área de hemorragia difusa de los tejidos vecinos a los vasos sanguíneos. Algunas veces, el color de las hipostasis puede ser un indicador de la causa de la muerte; tal es el caso de las hipostasis de color rojo cereza que se encuentra en los casos de intoxicación por monóxido de carbono o cianuro. Los cuerpos mantenidos en refrigeración prolongada (marineros muertos en alta mar), a bajas temperaturas, presentan también hipostasis de color rosado o rojizo brillante. Cuando las hipostasis son más marcadas, se pueden formar en su interior "petequias postmortem", también conocidas como "manchas de Tardieu"; que corresponden a áreas de extravasación de la sangre proveniente de pequeños vasos sanguíneos rotos. Estas petequias son más notables en zonas declives del cadáver, por efecto de la gravedad.

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d. LA RIGIDEZ (Rigor mortis) Es el lento y progresivo estado de endurecimiento del cadáver, posterior a la flacidez generalizada inicial. Se explica por la contracción post mortem de los músculos debida a cambios químicos a nivel de las fibras musculares. El proceso básico es la degradación irreversible del adenosintrifosfato que resulta en la formación de un complejo estable de adenosina y miosina. Comienza en todos los músculos (voluntarios e involuntarios); entre los músculos esqueléticos, es inicialmente evidente en los más pequeños (de la cara y de las manos), aproximadamente entre 2 y 3 horas después de la muerte; luego, se extiende a todo el cuerpo y aproximadamente, entre 6 y 12 horas, a la temperatura ambiental de Panamá, el cadáver queda completamente rígido, con las articulaciones fijas. (Foto28)

Foto 28. Rigidez cadavérica La rapidez del fenómeno y su intensidad, varían de acuerdo a la acción de diferentes factores; por ejemplo, aparece inmediatamente después de la muerte, en todos los grupos musculares, en las intoxicaciones con tóxicos convulsivantes (estricnina) y en la muerte por tétanos. Un factor que modifica la velocidad con la que se desarrolla la rigidez es el grado de actividad física antes de la muerte. El ejercicio violento y la temperatura corporal elevada aceleran su aparición y desarrollo.

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La rigidez puede demorar en aparecer, en las intoxicaciones con fósforo y hongos; inclusive, algunas veces no se desarrolla o sólo se da levemente, como ocurre en los cuerpos de fetos y lactantes; de personas extremadamente obesas, en anasarca (edema generalizado), de aquellos en muy pobre estado nutricional, con infección generalizada (sepsis) y en cadáveres de personas de avanzada edad. Los órganos internos, que tienen músculos (lisos) en su estructura, también desarrollan rigidez; el corazón, aproximadamente una hora después de la muerte; la pupila se contrae por la retracción del esfínter, al igual que las vesículas seminales (eyaculación post mortem) y el útero (expulsión fetal post mortem). En la superficie corporal se produce retracción del escroto y de los pezones, también el aspecto de "cutis anserina" o "piel de gallina" por la contracción de los pequeños músculos de los folículos pilosos (arrectores pilorum). Se afirma que la rigidez desaparece con el inicio de la putrefacción; sin embargo, en la práctica hemos encontrado cuerpos en avanzado estado de putrefacción y fijación postural rígida. ESPASMO CADAVÉRICO Es un fenómeno excepcional y muy raro, variante inexplicable de rigidez, que ocurre de forma casi instantánea e inmediatamente después de una muerte traumática en medio de intensa actividad física o emocional. Puede ser generalizado o localizado e indicar la posición en la cual quedó el cuerpo al momento de la muerte (combatientes muertos en batalla). Un ejemplo de este fenómeno es la rigidez de la mano que sostiene un arma; también se han descrito formas de rigidez inmediata en la asfixia por sumersión, fulguración y en la precipitación. 16.3.2 FENÓMENOS CADAVÉRICOS AVANZADOS Los fenómenos cadavéricos avanzados son las alteraciones morfológicas que presenta el cuerpo luego de días, semanas o meses de ocurrida la muerte. Estos cambios se desarrollan en función de diferentes factores tales como: la causa de la muerte, la forma en

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que quedó el cuerpo, si fue enterrado o ha permanecido expuesto al medio ambiente, el sitio en el que quedó (habitación, aire libre, tumba, etc.) el clima, la acción de los animales y otros factores ambientales. La descomposición corporal se debe a dos procesos destructores básicos: autólisis y putrefacción. AUTÓLISIS Es el proceso aséptico de destrucción de las células y tejidos. Comienza inmediatamente después del cese del metabolismo celular y es consecuencia de la actividad enzimática anárquica que sucede a continuación de la muerte. El resultado es la desintegración de la estructura de los tejidos corporales. Esta destrucción tisular (cambios autolíticos), comienza más temprano y es evidente en las vísceras ricas en enzimas, como el páncreas (se torna suave y frágil), la vesícula biliar y la mucosa del estómago (aspecto liso por aplanamiento de los pliegues); luego de varias horas, también sucede en los demás órganos. La hemólisis es el proceso de descomposición de la sangre, la sangre hemolizada impregna las paredes de los vasos sanguíneos dándoles una coloración rojiza. PUTREFACCIÓN Es el principal factor de descomposición de los cadáveres. La putrefacción proceso destructivo de los tejidos, que cambian de estructuras sólidas a fluidos y gas, es consecuencia de la acción de las bacterias, que en su mayoría se encuentran normalmente en el intestino (flora saprofita aeróbica y anaeróbica). Estas bacterias, y otros microorganismos, proliferan localmente y después emigran hacia el resto del cuerpo a través de los vasos sanguíneos y linfáticos (red vascular de putrefacción). La autólisis precede a la putrefacción, creando un medio de cultivo propicio para la flora microbiana destructiva. El proceso de putrefacción de los cadáveres depende de varios factores. La secuencia cronológica que se presenta a continuación es el resultado de las observaciones realizadas en casos forenses, a la intemperie, en un medio típicamente tropical (caliente y húmedo). La putrefacción comienza después del desarrollo de los fenómenos cadavéricos anteriores. Su primer signo es la aparición de un área

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verdosa en la piel de los cuadrantes inferiores del abdomen (Mancha verde abdominal); esta mancha aparece antes de 24 horas de ocurrida la muerte. A medida que pasan las horas la mancha se extiende al resto del cuerpo; el aspecto del cadáver varía: la cabeza, el cuello y los hombros, toman una coloración gris - verdosa; el rostro aparece hinchado y la piel adquiere un aspecto marmóreo (Fase cromática). Cuando ya han pasado más de 2 días todo el cuerpo está hinchado y deforme por los gases acumulados; externamente, se forman vesículas y hay extensas áreas de desprendimiento de la epidermis y del cabello (Fase enfisematosa). El cadáver está intensamente fétido, de color verde negruzco sobre todo el rostro, pierde sus rasgos faciales: ojos salientes, protrusión de la lengua entre los dientes y los labios; estos cambios tornan al fallecido irreconocible. (Foto 29) El aspecto hinchado también es evidente en las mamas, los genitales y el ano (prolapso rectal). Los gases pueden forzar la salida de las heces por el ano y provocar la expulsión post mortem del feto.

Foto 29. Deformación del rostro por putrefacción.

Por la nariz y la boca escurre un líquido sanguinolento que no debe ser interpretado como consecuencia de trauma. Internamente, se forman colecciones de líquido sanguinolento en las cavidades; también se encuentra impregnación hemolítica de los tejidos, el cerebro se reduce a una masa pastosa y luego líquida, las vísceras se tornan suaves y frágiles.

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A medida que el proceso continúa, luego de varios días, comienza la separación de las partes blandas del cadáver; se deprenden el cabello y las uñas, la epidermis de las manos y de la planta de los pies (Fase colicuativa) con exposición final de los huesos (Esqueletonización). La esqueletonización completa puede ocurrir, en un clima como el de Panamá y con la intensa actividad animal post mortem del medio, en menos de un mes. El útero y la próstata son las últimas vísceras en descomponerse lo cual ayuda a la determinación del género en cuerpos en avanzado estado de putrefacción. En los cuerpos putrefactos, se altera la morfología de las heridas y las lesiones; los cambios de coloración generan artefactos que pueden interpretarse erróneamente como lesiones traumáticas; por ejemplo el aspecto pseudohemorrágico del páncreas puede simular pancreatitis; las falsas colecciones sanguíneas en las leptomeninges parecen hemorragias subaracnoideas. La putrefacción se acelera en los cadáveres expuestos a la intemperie o de personas que han muerto debido a un proceso infeccioso generalizado (septicemia) o con múltiples y extensas lesiones traumáticas. Este proceso se retarda artificialmente mediante el proceso de embalsamamiento o en los cuerpos de personas con desnutrición severa. Ocasionalmente, la putrefacción es alterada por cambios naturales, dependientes de factores ambientales, que conservan parcialmente los tejidos (momificación y adipocera) 15.3.3 FENÓMENOS CADAVÉRICOS CONSERVADORES MOMIFICACIÓN Es un fenómeno natural de conservación del cadáver y depende principalmente del grado de humedad ambiental (aparece en ambiente seco). Puede ser localizado o generalizado, en el primer caso, en pocas horas; las partes corporales más prominentes (punta

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de la lengua, labios, partes distales de los dedos y el escroto) adquieren un aspecto seco y apergaminado. La forma generalizada ocurre cuando el cuerpo se deshidrata masiva y rápidamente; la piel toma un aspecto de cuero, color café amarillento o negruzco, y las vísceras se reducen a masas amorfas de tejido pútrido. Estos cambios pueden darse en semanas. ADIPOCERA Es una variante de la putrefacción en la cual, la grasa del cuerpo se transforma químicamente, de ácidos grasos y glicerina en ácido palmítico y esteárico que se combinan con sales de calcio y magnesio dando como producto jabones insolubles. Las partes grasas del cadáver toman un aspecto ceroso gris amarillento, de consistencia jabonosa o firme, con preservación de los tejidos y, parcialmente, de la forma corporal. Al tratarse de un cambio de la grasa corporal, es más probable que se forme en cadáveres de personas obesas o de sexo femenino por la mayor cantidad de tejido adiposo. (Foto 30).

Foto 30. Cambios de adipocera en inhumación clandestina

Los cambios de adipocera dependen del sitio en el que quedó el cuerpo (con más frecuencia en el agua o en lugares de alta humedad). Pueden desarrollarse, en clima tropical en pocas semanas y conservar el cuerpo por años. 15.3.4 ANTROPOFAGIA CADAVÉRICA El cadáver, expuesto al aire libre o inmerso en el agua, puede ser

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atacado por los animales. Las moscas llegan minutos después de ocurrida la muerte y depositan sus huevos alrededor de los orificios naturales y de los ojos; también llegan las hormigas, las cucarachas y los escarabajos. La actividad sucesiva de los insectos se utiliza para estimar el tiempo transcurrido desde el momento de la muerte. (Entomología Forense) Los huevos de mosca se agrupan en conglomerados en los ojos, orificios nasales, boca, genitales, en el ano y en las heridas. Posteriormente, de los huevos se desarrollan gusanos que disuelven los tejidos creando áreas de pérdida de sustancia con aspecto de orificios. La actividad destructiva de los animales es frecuente, el cuerpo también puede ser atacado por roedores (ratones), animales domésticos (perros) o aves de rapiña (gallotes). En el agua los peces y los cangrejos pueden morder el cuerpo, especialmente las partes blandas del rostro; también los lagartos y los tiburones pueden causar extensas zonas de pérdida de partes corporales.Los bordes de las lesiones suelen ser irregulares y en huesos y/o cartílagos se pueden encontrar marcas de los dientes del animal. (Foto 31).

Foto 31. Mutilación post mortem por antropofagia cadavérica

En ambas situaciones, las lesiones no presentan "reacción vital" y pueden ser consideradas equivocadamente como mutilaciones causadas antes de la muerte. REACCIÓN VITAL: Respuesta de los organismos vivos a los efectos nocivos de una agente lesivo. A simple vista, se reconocen

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en las heridas signos de hemorragia y edema. Al examen microscópico, el principal signo es el infiltrado de leucocitos en los tejidos dañados. También se han descrito cambios bioquímicos como marcadores de vitalidad. Cabe mencionar que las lesiones post mortem que presente el cadáver también pueden ser consecuencia de la acción de agentes traumáticos externos como sucede, por ejemplo, cuando el cuerpo es arrastrado por una corriente de agua. 15.4 TANATOCRONODIAGNÓSTICO Es de gran utilidad, para los organismos de investigación criminal, establecer el momento en que probablemente se consumó el delito. Las circunstancias relacionadas al momento de la muerte pueden disminuir al máximo el círculo de las dudas, facilitando un intervalo operativo que ayuda a identificar al probable infractor. El médico forense realiza el diagnóstico del momento de la muerte (Tanatocronodiagnóstico) tomando en cuenta: los fenómenos cadavéricos y el aspecto morfológico de las lesiones traumáticas (signos de hemorragia, procesos de inflamación y reparación). La entomología forense contribuye a establecer ese intervalo temporal. Una vez conocidos los cambios que pueden ocurrir en el cadáver después de la muerte, se puede estimar el tiempo transcurrido desde el momento del deceso hasta el momento cuando se examina el cuerpo. Cabe aclarar que esta determinación es muy aproximada; la única observación de certeza absoluta sobre ese intervalo, es el hecho de que, una persona falleció en el período comprendido entre el momento cuando fue visto por última vez y el momento del hallazgo de su cadáver. Así mismo, es necesario aclarar que, el momento de la muerte no necesariamente corresponde al momento del hecho en que ocurrieron las lesiones mortales, ya que pueden pasar varios minutos desde que una persona es herida hasta cuando pierde el conocimiento y fallece (Movimientos Terminales). En este intervalo, salvo cuando ha recibido masivas lesiones con pérdida inmediata del conocimiento,

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una persona es capaz de hablar, caminar, defenderse de un ataque, etc. Considerando las condiciones atmosféricas y ambientales de nuestro país (elevadas temperaturas y humedad), sugerimos el siguiente cuadro de referencia (Cuadro 3) para estimar el intervalo de muerte.

Cuadro 3: Cálculo del tiempo de muerte en la escena

15.5 CAUSA, MECANISMO Y MANERA DE LA MUERTE 15. 5.1. CAUSA DE MUERTE La causa de la muerte se define como la enfermedad, condición patológica, el trauma o la combinación de los tres, que tienen como desenlace el fallecimiento de una persona. En muchos casos forenses, debido al intervalo que transcurre desde el momento de la aparición de las manifestaciones relacionadas a la causa de la muerte, y el momento mismo del deceso, se hace necesario conocer y diferenciar claramente los conceptos de causa inmediata y causa próxima de la muerte. La causa inmediata es el evento final que ocasiona la muerte de una persona en un determinado tiempo y lugar; por ejemplo, un tromboembolismo pulmonar en una persona que ha permanecido inmovilizada en cama, por tiempo prolongado, debido a un trauma severo. En cambio, la causa próxima es la enfermedad o forma de trauma que inicia una serie de eventos que llevan directamente a la causa

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inmediata de la muerte. Esta serie de eventos deben ser una secuencia racional y lógica del momento inicial. Ejemplo, una persona recibe una puñalada en el abdomen durante una riña, es llevada al hospital, recibe tratamiento médico, desarrolla complicaciones infecciosas y muere en estado séptico. La causa inmediata de la muerte es una sepsis (infección generalizada), consecuencia de una infección intraabdominal aguda (peritonitis). Como esta complicación infecciosa es consecuencia de la penetración de un objeto punzo cortante en la cavidad abdominal, la causa próxima de la muerte es una herida punzo cortante en el abdomen. La causa de la muerte es única (inmediata y fundamental) cuando la lesión o enfermedad producen la muerte de manera inmediata sin secuelas o complicaciones; por ejemplo, un disparo de escopeta con el cañón en la boca. La importancia de estos conceptos, causa inmediata y causa próxima, radica en que permiten establecer la relación causal entre el incidente original y la manera de la muerte, facilitando al investigador continuar las pesquisas como un caso de homicidio. Algunas veces, es posible que ocurran eventos o complicaciones que pueden agregarse como factores contribuyentes (concausas) o como factores independientes al hecho, que no se relacionan con la causa de la muerte. Tal es el caso de una persona que ha sido apuñalada en el abdomen y que en el transporte al hospital sufre lesiones adicionales por colisión de la ambulancia. Inclusive, algunas veces la defensa del acusado puede argumentar que la muerte no fue consecuencia de la herida, sino de la demora en recibir el tratamiento oportuno y que por esa razón falleció; lo cual haría del mismo, un posible caso de negligencia médica. Para fines de la certificación de la muerte, el intervalo de tiempo transcurrido entre la causa inmediata y la causa próxima debe ser abierto; como en el caso de una persona que recibe un disparo de proyectil de arma de fuego en la columna vertebral, queda paraplégico y fallece años más tarde a consecuencia de complicaciones infecciosas.

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En algunas ocasiones, al terminar la necropsia, no se puede establecer una causa razonable de la muerte y el resultado de la investigación depende de los análisis complementarios. En esas circunstancias, los certificados deberían completarse de la siguiente forma: "Causa de muerte pendiente", o "Causa de muerte no determinada en la necropsia". No deben anotarse causas como: "Desconocida", "Congestión visceral generalizada", "Paro cardio respiratorio", etc. La causa de la muerte se registra en el certificado de defunción; este documento oficial debe ser completado de acuerdo a las directrices consignadas en el: "Manual para la correcta Certificación Médica de las Causas de Muerte", elaborado por la sección de Estadísticas Vitales de la Contraloría General de la República de Panamá. También es recomendable que para completar el certificado se utilicen los modelos de diagnósticos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). El certificado de defunción es un documento oficial que, además de utilizarse como un requisito administrativo y judicial, se emplea con fines estadísticos y de salud. En él se incluyen varios datos generales sobre el difunto y las circunstancias de su deceso, siendo la parte medular la anotación de la causa de la muerte. La causa de muerte que aparece en el certificado debe ser la misma que aparece en el protocolo de necropsia. 15.5.2 MECANISMO DE LA MUERTE El mecanismo de la muerte es el conjunto de trastornos fisiopatológicos incompatibles con la vida (sepsis, choque hemorrágico, edema pulmonar agudo, fibrilación ventricular), etc. Estos mecanismos son activados por los factores relacionados a la causa de la muerte, responden a diferentes etiologías y por lo tanto, son la vía común de varias alteraciones patológicas. El término paro cardio respiratorio, es un ejemplo de mecanismo de muerte y no debe aparecer en un certificado de defunción al menos

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que se precise porqué razón esa persona terminó en esa condición. Por mecanismo de la muerte también se entienden los eventos físicos terminales de la vida de un individuo, por ejemplo el atropello o la colisión. 15.5.3 MANERA DE LA MUERTE (ETIOLOGÍA MÉDICO LEGAL) La manera de la muerte es un concepto judicial y administrativo cuya determinación no es competencia del médico forense. El establecimiento de la manera de la muerte (natural, accidental, homicidio, suicidio, indeterminada, no clasificable) es el resultado de la evaluación completa, integral, de un caso en particular. Esta evaluación se hace tomando en consideración toda la información disponible; incluyendo: los datos del lugar del hecho, los antecedentes médicos y sociales del difunto, los resultados de la necropsia, los informes de los análisis complementarios, los testimonios, declaraciones y demás diligencias y elementos probatorios aportados al expediente judicial. En Panamá, corresponde a los funcionarios de instrucción del Ministerio Público determinar la manera de la muerte. Si durante el proceso judicial, se obtienen datos o pruebas adicionales la manera de la muerte puede cambiar. Al terminar la necropsia, el médico forense puede establecer la causa y solamente sugerir el mecanismo y la manera de la muerte (etiología médico legal). 1. MUERTE NATURAL: Aquella que es consecuencia de la evolución de una enfermedad progresiva, sin influencia próxima o inmediata de factores ambientales; por ejemplo, el deceso de una persona que durante años sufrió del corazón y que colapsa víctima de un infarto agudo. 2. MUERTE ACCIDENTAL: Cuando la persona fallece a consecuencia del resultado de la acción de un medio o ambiente hostil. En la consumación del hecho, generalmente

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hay algún grado de negligencia humana; por ejemplo, una persona ebria que colisiona un vehículo en marcha. 3.

SUICIDIO: Si una persona atenta contra su propia vida con resultado mortal, probablemente se trate de un suicidio. Para llegar a esta conclusión, son de fundamental importancia: la necropsia, los antecedentes sociales (problemas financieros o familiares), la información médica (antecedentes psiquiátricos, abuso de drogas o medicamentos) y la información de la escena (nota suicida, preparativos para consumar el hecho, etc.)

4.

HOMICIDIO: La muerte ocurre a consecuencia de la acción deliberada de otra persona.

5.

MANERA INDETERMINADA: Cuando aún después de la investigación minuciosa de las circunstancias relacionadas con el fallecimiento, de la práctica de la necropsia y de pruebas de laboratorio apropiadas; la información es insuficiente para establecer la etiología del hecho.

6.

MANERA NO CLASIFICABLE: Ocurre cuando, con la información disponible, no es posible encasillar la manera de la muerte en alguna de las categorías anteriores. Los patólogos norteamericanos Di Maio y Dana ponen el ejemplo de un individuo psicótico que piensa que puede volar y se precipita de una gran altura. Esta muerte, obviamente, no es por causa natural o por homicidio; pero puede considerarse como suicidio o accidente?. También entrarían en esta categoría las muertes relacionadas a procedimientos terapéuticos.

15.6 LA NECROPSIA FORENSE "Si la evidencia ha sido debidamente reunida y preservada un error de interpretación siempre puede ser rectificado. Si los hechos necesarios para una interpretación correcta no son preservados, el error es irreversible" Dr. Alan R. Moritz

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La necropsia forense es una experticia pericial científica, practicada en el cadáver mediante técnicas y procedimientos de Anatomía Patológica, como parte de los elementos de investigación que se aportan en un proceso judicial penal que averigua la muerte de una persona. Como tal, debe cumplir una serie de requisitos administrativos, técnicos y legales a fin de que cumpla con sus objetivos. Los objetivos básicos de la necropsia son: ™ Documentar la identidad y los hallazgos relacionados al deceso ™ Establecer la causa de la muerte ™ Identificar o excluir concausas que hayan contribuido a la muerte ™ Recolectar, documentar y preservar todas las muestras necesarias para la investigación ™ Contribuir al establecimiento de la manera de la muerte. Cuando se investiga un caso de muerte enmarcado dentro de las categorías mencionadas, le corresponde al médico forense practicar la necropsia, determinar la causa de la muerte y documentar e interpretar los hallazgos de la misma. Independientemente de las circunstancias, nunca debería practicarse una necropsia forense sin la máxima cantidad de información disponible sobre las circunstancias del hallazgo del cadáver, el lugar del hecho, los eventos terminales y los antecedentes de la víctima. Se ha hecho mucho énfasis en el principio que afirma que: "la necropsia es un procedimiento pericial de laboratorio, que comienza en la escena y cuyo resultado debe ser interpretado a la luz de los antecedentes del caso". Visto desde otra perspectiva, el conocimiento del lugar del hecho, de los eventos terminales y de los antecedentes médicos y sociales del fallecido, ayudan a la formulación de la hipótesis de trabajo y determinan el método de abordaje de la necropsia. En cada caso en particular, las circunstancias de la muerte apuntan hacia lo que se debe documentar, medir y probar. Este es el modo forense de pensar; distinto del enfoque "clínico" de

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los patólogos de los hospitales. El médico forense orienta la necropsia pensando en contestar las preguntas de la autoridad judicial y considerando que la necropsia tiene un doble valor: confirmatorio y probatorio. Básicamente, las preguntas que debe responder el perito médico al concluir la necropsia son: quién, cómo, cuándo, dónde y por qué. Quién es el difunto (identidad del cuerpo del delito), cómo falleció (trauma, enfermedad o condición patológica), cuándo murió (tiempo de muerte), dónde (sitio del evento o del deceso) y por qué (análisis psiquiátrico, psicológico y criminológico del caso). 15.6.1 CRITERIOS PARA PRACTICAR LA NECROPSIA FORENSE DiMaio y Dana en su libro: "Handbook of Forensic Pathology", distinguen cinco categorías de casos en los que se debe practicar una necropsia forense: 1. Muertes violentas: accidentes, suicidios, homicidios. 2. Muertes sospechosas: aquéllas que pueden resultar de la comisión de actos violentos. 3. Muertes súbitas y repentinas. 4. Muertes sin certificación médica del médico tratante. 5. Muertes en custodia. Además, deben considerarse como casos de investigación médico forense, las muertes de personas con menos de 24 horas de hospitalización o de atención médica; (Código Sanatiario de Panamá) las muertes intraoperatorias y la muerte de personas no identificadas. En todas esas circunstancias se recomienda la práctica de autopsias completas; criterio discutible en las condiciones de la práctica forense en países como el nuestro. Resulta improductivo y oneroso practicar necropsias académicas completas a todos los casos que ingresan a las morgues judiciales, considerando el progresivo

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aumento de la violencia y las serias limitaciones presupuestarias y de recursos humanos calificados. Se hace necesario establecer un mecanismo de selección de los casos que establezca cuándo debe practicarse una necropsia académica completa; un reconocimiento externo o la simple toma de muestras para pruebas de laboratorio. 15.6.2 ASPECTOS LEGALES Las leyes que regulan la práctica de las necropsias forenses varían de país a país. En Panamá, no existe una norma específica sobre la práctica de esta prueba pericial; las necropsias forenses son obligatorias, no requieren del consentimiento de los familiares, y se realizan a solicitud de los funcionarios de instrucción del Ministerio Público quienes, luego de practicada la diligencia de levantamiento del cadáver, envían el oficio petitorio al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses. (figura 32). En el Código Judicial, Artículo 2062, hay una referencia sobre la práctica de la necropsia: "En los casos de muerte, el cadáver, no podrá ser levantado mientras el funcionario de instrucción y los peritos no lo hayan examinado e identificado y se establezca su posición física y todas las circunstancias que sirvan para determinar en que se ocupaba al momento de fallecer. Cumplida esta formalidad, dicho funcionario ordenará el examen detenido de las heridas, contusiones y demás señales de violencia que tenga el cadáver, debiendo los peritos manifestar si aquéllas han sido, por su naturaleza, mortales, y con qué armas o instrumentos se han ejecutado. En los lugares donde haya médico forense, se hará, en todo caso, la autopsia del cadáver, con el fin de determinar la causa de la muerte. En estos casos el dictamen médico forense será tan minucioso y pormenorizado como sea posible ciñéndose a lo establecido en el artículo 2064."

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Figura 32. Secuencia de procedimientos previos a la necropsia

La disposición y donación de órganos y tejidos procedentes de los cadáveres está contemplada en normas sobre el trasplante de córneas, en la nueva Ley de trasplante de órganos y debe aplicarse con el conocimiento del médico forense "siempre y cuando no interfiera con los procedimientos periciales." 15.6.3 OBJECIONES A LA PRÁCTICA DE LA NECROPSIA En muchas ocasiones los familiares, se oponen a la práctica de la necropsia por razones personales, emocionales, costumbres sociales o creencias religiosas. Entonces, el médico forense se encuentra "entre la espada y la pared"; ya que, por una parte, debe cumplir un mandato de una autoridad competente; y por otra, debe enfrentarse a furiosos familiares que exigen el respeto a sus acuerdos de familia. Si no toma en cuenta la posición de los familiares, el médico forense obtendrá como resultado la ira y el resentimiento que, eventualmente, terminarán en agresiones verbales, amenazas de acciones legales e intervención de otros; incluyendo, autoridades, políticos y medios de comunicación. Lo recomendable es llegar a un acuerdo mutuo sobre cómo realizar los procedimientos e informar de lo estipulado a la autoridad judicial. Por ejemplo, si una persona sufre lesiones graves en una colisión violenta, es hospitalizada por un largo intervalo de tiempo. Este hecho debería ser suficiente para los objetivos de la investigación.

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No obstante. Para cumplir con las formalidades legales debe practicarse un examen externo y revisar el expediente clínico de hospitalización para saber qué lesiones y complicaciones presentaba. Las objeciones a la práctica de la necropsia, también surgen del temor a que se mutile el cuerpo, o de que el mismo quede por tiempo indefinido en la morgue. En este caso, la comunicación con los familiares, brindándoles información y las correspondientes explicaciones, suele calmar los ánimos. Si definitivamente se deben realizar todos los procedimientos, es necesario reunirse previamente con los familiares para explicarles que se trata de un requisito legal de obligatorio cumplimiento y que los participantes en la sala de disecciones procederán con el debido respeto y consideración que el cadáver de la persona merece. Al terminar los procedimientos es recomendable conversar nuevamente con los familiares para dar las explicaciones generales del caso teniendo en cuenta que el médico forense no debe dar información que comprometa la reserva del sumario. Algunas religiones (judíos, musulmanes) y comunidades étnicas (indígenas Gunas en Panamá) prohíben la práctica de la necropsia; en estos casos, es recomendable atenerse a las disposiciones legales locales pero, a fin de aportar los elementos periciales requeridos por las normas jurídicas, se hace necesario llegar a un acuerdo con las autoridades religiosas sobre el tiempo y tipo de procedimientos mínimos que se deben realizar (documentación fotográfica de lesiones, toma de radiografías y muestras para toxicología, recuperación de proyectiles de arma de fuego accesibles, toma de muestras de órganos para histología), respetando las creencias y rituales de esos grupos. 15.6.4 BIOSEGURIDAD Y NECROPSIAS En una morgue judicial hay una exposición continua a diferentes tipos de agentes biológicos (virus, bacterias, parásitos, priones) que implican un riesgo de contaminación para el médico forense, los asistentes de necropsia, fotógrafos y en general para cualquier persona que ingrese en ese medio. Es por eso que es indispensable

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adoptar todas las medidas necesarias (instalaciones, equipos de protección y prácticas de trabajo) para reducir la exposición del personal hasta límites mínimos. En la práctica de las necropsias forenses, debido a la falta de información sobre los antecedentes personales patológicos de los fallecidos (tuberculosis, meningitis, hepatitis, SIDA, etc.), es imposible saber cuáles cuerpos son fuentes potenciales de contaminación biológica; por lo tanto, resulta obligante considerar a todos los casos como probablemente infecciosos y tomar las precauciones necesarias dentro de la sala de necropsias. Para este propósito existen normas locales e internacionales que deben ser parte de un programa institucional de bioseguridad para la práctica de las necropsias. Este programa deberá contemplar los siguientes principios básicos: Š

Prevención de heridas punzantes, cortantes y excoriaciones mediante la manipulación segura de agujas e instrumentos cortantes.

Š

Protección de heridas existentes, lesiones cutáneas, conjuntivas y membranas mucosas mediante el uso de barreras adecuadas.

Š

Prevención de la contaminación de la piel y de las prendas de vestir mediante el uso de barreras adecuadas y la práctica del lavado de las manos.

Š

Control de la contaminación de la superficie de trabajo por medio de las medidas de limpieza y descontaminación.

Š

Eliminación segura de los desechos contaminados.

15. 6. 5 PRÁCTICA DE LAS NECROPSIAS La necropsia es un conjunto de procedimientos y técnicas que utiliza el perito médico para que, al examinar el cadáver, esté en capacidad de establecer la causa de la muerte.

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Hay dos tipos de necropsia: forense y clínica. La necropsia forense no requiere del consentimiento de los familiares. Se practica para aportar pruebas científicas a la investigación de los casos de muerte ya mencionados. En cambio, la necropsia clínica, requiere de autorización de los familiares y se realiza solamente con fines docentes y de investigación médica. En las necropsias forenses es fundamental que todos los procedimientos se realicen siguiendo los parámetros del sistema de cadena de custodia. El registro inicial de la llegada del cuerpo debe incluir un número de acceso y los nombres completos del difunto; día y hora de llegada, nombres de quienes entregan y quienes reciben. Se coloca una etiqueta impermeable, amarrada en el dedo gordo del pie y se transporta al depósito de cadáveres. Una vez recibida la orden de la autoridad, el cuerpo pasa a la sala de disecciones y se realiza lo siguiente: Š

Verificación de la identidad, de los números de acceso y de necropsia, revisión de los datos generales

Š

Pesar y medir el cadáver

Š

Se toman vistas fotográficas del cuerpo, tal como se recibe, con el respectivo número de necropsia El médico forense deberá revisar el cadáver antes de que sea desvestido, lavado, embalsamado, o de que se le hayan tomado las huellas dactilares.

Š

Tomar radiografías en casos de muerte de niños por maltrato físico, heridas por proyectiles de arma de fuego, cuerpos carbonizados, o severamente mutilados por explosiones o precipitación.

Š

Recoger "evidencia traza" de las ropas, prendas de vestir y de la superficie corporal del cadáver en los casos de homicidio. En este momento se toman las muestras en casos de sospecha de asalto sexual incluyendo las muestras de control para posterior cotejo.

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La necropsia, incluyendo las disecciones y toma de muestras, debe ser practicada por el mismo médico forense; en caso de ser necesaria la participación activa del asistente de necropsia, el auxiliar deberá ser supervisado por el médico durante la evisceración y realización de las disecciones, esto garantizará el cumplimiento de las normas de la cadena de custodia. El médico forense también tiene la obligación legal de fijar, documentar y preservar las muestras tomadas, así como también de la toma de cualquier elemento u objeto con valor probatorio. Hay que tomar en cuenta que el perito médico es el responsable directo de todos los procedimientos y es quien será llamado a declarar sobre el caso ya sea para ampliaciones de su peritaje en las diferentes etapas del proceso investigativo o en la audiencia. A continuación, se desviste el cuerpo, se revisa y describen las prendas de vestir; especialmente y con detalle en los casos traumáticos y sospechosos de alguna forma de trauma o violencia. Š

Limpiar el cadáver

Š

Fotografiar el rostro de frente y de perfil

15.6.5.1 EXAMEN EXTERNO Se realiza mediante la inspección y palpación del cadáver. Al realizar la inspección externa, se registran y documentan todas las cicatrices, tatuajes, marcas, deformidades y lesiones que presente el cadáver, mediante fotografías y gráficas del cuerpo humano. La toma de huellas dactilares deberá hacerse después de la autopsia, nunca antes de que el cuerpo llegue a la sala de necropsias; la impregnación de la tinta utilizada contamina y distorsiona cualquier alteración previa en las manos, contaminando elementos que pueden ser importantes para la investigación. En casos de homicidio o sospecha de homicidio, el examen debe incluir la inspección detallada de las conjuntivas, las fosas nasales, la boca y del cuello, buscando petequias y lesiones traumáticas menores. Los signos de asfixia mecánica son a veces sutiles, incluyendo algunas petequias en las conjuntivas y excoriaciones y

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equimosis pequeñas en el cuello. Áreas hemorrágicas en la mucosa de los labios, así como la ruptura del frenillo del labio superior pueden ser los únicos hallazgos de sofocación. Las mordeduras en los labios, las mejillas o la lengua pueden ser indicadores de actividad convulsiva terminal que puede estar relacionada con la causa de la muerte. Debe revisarse cuidadosamente el cuero cabelludo buscando lesiones. Si se encuentra alguna, se afeita el área, se fotografía y se registra. En caso de haber múltiples lesiones, se afeita toda la cabeza. Buscar cicatrices en las muñecas y fosas antecubitales que pueden indicar intentos previos de suicidio. Revisar la boca, los labios, los dientes y las manos por colorantes de medicamentos o residuos de píldoras que podrían indicar una sobredosis de drogas o medicamentos. Los residuos de vómito en el rostro o en la ropa deben ser enviados al laboratorio para los análisis correspondientes. Es posible que lesiones pequeñas, como el orificio de entrada de un proyectil de arma de fuego de bajo calibre, o el punto de entrada de un punzón (picahielo) pasen desapercibidos si el examen se realiza de forma superficial. Las excoriaciones y equimosis en la espalda pueden ser de gran importancia en la reconstrucción de las circunstancias de la muerte, especialmente cuando al examen externo no se le encuentren lesiones mayores en otras áreas. Algunas de esas lesiones pueden indicar maltrato físico en niños, ancianos, personas detenidas o en custodia, personal de cuarteles de la policía, o ser indicios de graves traumas internos; ya que, en ocasiones, al examen externo no se le encuentran lesiones o son mínimas, pero internamente pueden encontrase profusas hemorragias y lesiones viscerales. 15.6.5.2. EXAMEN INTERNO A fin de acceder a las cavidades corporales y sus contenidos, se practican incisiones en la parte anterior del tronco, en "Y" o "T" (Foto 32) (por razones estéticas) o una sola incisión desde el mentón hasta el pubis (más rápida y práctica). Una vez expuestas las cavidades se examinan y cuantifican las colecciones de fluidos, se revisan las paredes y se examinan los órganos "in situ".

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En este momento se deben tomar los fluidos necesarios para los análisis toxicológicos. Esta toma debe practicarse de manera rutinaria para que las muestras estén disponibles, y de esta forma prevenir que no se tomen o que se pierdan.

Foto 32. Incisión en la parte anterior del tronco

Las muestras se colocan en sus respectivos envases, previamente etiquetados; el asistente debe mostrar la etiqueta de identificación al médico forense, quien verifica si efectivamente los datos corresponden con los del caso examinado. Asumir que la etiqueta está completada correctamente, no leer la etiqueta antes de la necropsia o escuchar qué le dicen sobre lo que supuestamente se escribió en la etiqueta; sin verificar estos datos, se arriesga a cometer un serio error de funestas consecuencias legales. En la mayor parte de los casos forenses (muertes violentas por armas blancas o de fuego), es recomendable remover los órganos mediante las técnicas de Virchow modificada, o de Ghon y Zenker (órgano por órgano o por bloques de órganos relacionados).

Foto 33. Bloque de vísceras, vista anterior

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Esta técnica permite identificar patrones de lesiones y seguir la trayectoria de objetos punzocortantes o proyectiles. Durante el examen interno, el médico forense debe pensar en términos de direcciones y relaciones, tales como, de adelante hacia atrás, de derecha a izquierda, etc. En estos casos, no se recomienda seguir la técnica diseñada por el patólogo francés Maurice Letulle mejorada por Thoinot (erróneamente atribuida al patólogo austríaco Rokitansky), que consiste en la extracción completa del bloque de vísceras cervicales, torácicas y abdominales; porque tiene la desventaja de que, una vez extraído el "bloque visceral", el abordaje de las disecciones es posterior, dificultando la interpretación de las trayectorias de las lesiones. (Foto 33). El método de Rokitansky, que consiste en el examen de las vísceras "in situ", sin extraerlas, puede ser útil en los casos forenses por razones de tiempo, condiciones de trabajo o en circunstancias especiales como las que se presentan cuando se objeta la práctica de la necropsia. La técnica de Letulle es de uso obligatorio en todos los casos de muerte natural y sospechosa; los órganos son separados, se pesan y describen tanto en sus características externas (forma, tamaño, consistencia, color y relaciones anatómicas), como en los diferentes cortes que se realizan para mostrar el parénquima o el lumen y su contenido. El examen interno del encéfalo y de las demás estructuras anatómicas de la cabeza, se realiza previa sección del cuero cabelludo y de la apertura del cráneo. Se examina el contenido intracraneal in situ, y se extraen el cerebro, el cerebelo y el tallo cerebral en conjunto. (Foto 34).

Foto 34. Apertura de la cavidad craneal

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15.6.5.3. OBSERVACIONES La necropsia forense, particularmente cuando la causa de la muerte es traumática, debe ser orientada y dirigida de tal manera que el médico forense responda futuras preguntas de los investigadores y jueces; muchas de las interrogantes pueden y deben ser anticipadas durante la práctica de la necropsia. Como mínimo, todos los órganos mayores (incluyendo el encéfalo y los órganos del cuello) deberán ser removidos y disecados. La duramadre se remueve para permitir la inspección de la calota y la base del cráneo con el propósito de evidenciar fracturas u otras anomalías. Las disecciones deben practicarse, incluyendo aquellas técnicas especiales (cuello, rostro, etc.). (Foto 35). para documentar las características del trauma en cada caso en particular; incluyendo áreas que no se disecan de rutina como son los tendones de las muñecas, la parte posterior del cuello o cualquier área anatómica de la cual se pueda obtener información para documentar y explicar las lesiones.

Foto 35. Disección de pierna por trombosis profunda

El contenido gástrico debe ser siempre minuciosamente revisado y fotografiado, ya que puede ser la clave para demostrar una ingesta de tóxicos en un caso de aparente muerte de causa natural. La cantidad y tipo de comida en el estómago es importante para relacionarla al tiempo de la muerte; ya que, puede corresponder con la descripción que brinden familiares o conocidos de los alimentos ingeridos por el difunto la última vez que los consumió.

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15.6.5.4. FOTOGRAFÍA EN LA NECROPSIA Un adecuado registro fotográfico es vital para identificación, propósitos legales, consulta y futura revisión de los casos. Las cámaras digitales disponibles en el mercado brindan un amplio espectro de aplicaciones para este propósito; el registro digital facilita la disponibilidad de las imágenes y permite un mejor archivo en discos compactos, unidades portátiles o discos duros externos. Cada fotografía debe incluir el número de caso, colocado a un costado de la imagen, no en la parte central. Un testigo métrico debe utilizarse para ilustración de las dimensiones de las lesiones. El área fotografiada debe estar limpia, sin sangre, elementos contaminantes o instrumentos usados durante los procedimientos. Se debe asear el fondo de la fotografía para no dar una imagen de descuido y desorden lo cual distrae la atención del que la examina y da una imagen poco profesional del trabajo forense. Para fines de identificación, se toman vistas generales de cómo se recibe el cuerpo, del rostro, de frente y de perfil; se documentan otras características de identificación como dientes, cicatrices, deformaciones, tatuajes, etc. Cuando se documentan las lesiones, se debe incluir una vista panorámica, para mostrar la ubicación anatómica de la herida, y un acercamiento para mostrar detalles de la lesión. Es importante documentar patrones de distribución de manchas, sangre y residuos de disparo cuando sea el caso. Los órganos deben fotografiarse sobre un fondo oscuro, no brillante, con el número lateral, limpios, tanto en su superficie externa como en la de corte. 15.6.5.5. TOMA DE MUESTRAS Durante la necropsia y con el propósito de completar el examen macroscópico, en algunos casos, el médico forense solicita la práctica de estudios complementarios a las muestras tomadas durante los

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distintos procedimientos. Estos análisis tienen como objetivos: confirmar una causa de muerte, identificar factores que hayan contribuido al deceso y excluir otros elementos relacionados con la investigación. i.

MUESTRAS PARA ESTUDIOS HISTOPATOLÓGICOS

Gilbert Lau y Siang Hui Lai, establecieron los roles de la Histología en la práctica de la Patología Forense de la siguiente manera: 1. Como investigación auxiliar primaria en aquellos casos en los cuales no fue posible, mediante el examen macroscópico, un diagnóstico de patologías específicas que justifiquen la muerte. 2. Para confirmar y refinar los diagnósticos macroscópicos incluyendo patología incidental encontrada en la necropsia. 3. Confirmar o refutar sospechas clínicas o diagnósticos antemortem. 4. Evaluar las intervenciones médicas y quirúrgicas como una forma de auditoría médica. 5. Como una forma de documentación permanente de patologías encontradas en las necropsias. 6. Como una fuente esencial de material de enseñanza médica a nivel de pre y postgrado. 7. Como fuente de investigación. De acuerdo a los criterios anotados, en la mayoría de los casos traumáticos no es necesario tomar, de manera rutinaria, muestras para análisis de histopatología; sin embargo, es obligatorio tomar las muestras cuando se deban documentar determinados aspectos específicos y pertinentes del caso. Por ejemplo, deberían tomarse secciones de arterias coronarias y miocardio (con o sin patología) en el caso de un conductor muerto a consecuencia de colisión.

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De la misma manera, una sección del margen de una lesión de entrada de una herida por proyectil de arma de fuego, en un caso de suicidio, podría revelar la presencia de gránulos de pólvora y confirmar que se trata de un disparo de contacto; ó un corte de hígado, puede ayudar a responder futuras preguntas sobre si el fallecido era un alcohólico crónico. Las muestras deben ser representativas de las lesiones, talladas de manera adecuada y fijadas en diez veces el volumen de los tejidos con formalina al 10%. En los casos de muerte súbita cardíaca o de origen neurológico, el médico forense deberá enviar el corazón, el encéfalo y la médula espinal, completos, para estudios macro y microscópicos por un patólogo. ii. MUESTRAS PARA ANÁLISIS TOXICOLÓGICOS En la investigación de las muertes violentas o sospechosas, se pueden distinguir dos tipos de muestras de utilidad toxicológica: muestras biológicas provenientes del cadáver y muestras no biológicas, obtenidas del entorno en donde se encontraba el fallecido (elementos encontrados en el lugar del hecho), como es el caso de las drogas de abuso, medicamentos y compuestos químicos en general. En cuanto a la toma de muestras en el cadáver, pueden presentarse tres situaciones distintas en función del estado de deterioro del cuerpo. a) Muestras tomadas de cadáveres frescos (la mayoría). b) Cuerpo en avanzado estado de putrefacción y, c) Cuerpos en estado de reducción esquelética. Es muy importante que la autopsia, en la que interesa la investigación toxicológica, se realice lo más pronto posible, ya que el desarrollo de los fenómenos postmortem, que inciden en los resultados toxicológicos, se intensifican con el transcurso del tiempo desde el momento del deceso. Por eso, es recomendable que la necropsia de interés toxicológico se practique lo antes posible después de realizada la diligencia de levantamiento del cadáver.

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Una vez en la morgue, antes de abrir las cavidades del cadáver se pueden obtener algunas muestras biológicas para análisis toxicológico: humor vítreo, cabello y uñas, frotis de mucosas (nasal, bucal, rectal, vaginal), LCR, sangre venosa periférica (femoral, subclavia), fauna cadavérica (larvas, gusanos), piel (venopunciones en drogodependientes), líquido sinovial, orina (por punción suprapúbica, o por sonda), piezas dentales. Si el fallecimiento ocurrió en un hospital, se pueden solicitar las muestras de sangre, orina y lavado gástrico tomadas en la admisión. La investigación toxicológica se debe llevar a cabo en todas las necropsias por homicidio, suicidio, accidente, en los casos de individuos dependientes de sustancias (alcohólicos, drogadictos) y en casos de supuesta malpraxis médica. Queda a criterio del médico forense la solicitud de investigación toxicológica en supuestos casos de muerte natural o de causa desconocida. MUESTRAS A TOMAR En todos los casos traumáticos se deben tomar muestras de sangre, orina y humor vítreo (si no hay orina disponible es útil lavar la vejiga urinaria con solución salina y tomar la muestra). a. SANGRE Esta muestra puede revelar sustancias que se encontraban presentes en el cuerpo en el momento de la muerte y poco tiempo antes, según la cinética del tóxico. Para evaluar la posible redistribución postmortem del compuesto analizado se hace necesario tomar una muestra de sangre central y otra periférica; la central, preferiblemente de las cavidades derechas del corazón o de la aorta; y la periférica, preferiblemente de las venas femorales. Las muestras se deben colocar en tubos que contengan fluoruro de sodio. Si se requiere una mayor cantidad de sangre, se puede abrir el saco pericárdico, secarlo y cortar con un bisturí los grandes vasos en su raíz para recolectar la sangre.

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b.

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ORINA

La orina proporciona información sobre la exposición de una persona a diversas sustancias. El laboratorio puede detectar los principios activos y también los metabolitos generados a lo largo del tiempo que sobrevivió el individuo. Esta muestra tiene el inconveniente de que en el caso de una muerte muy rápida por tóxicos (formas sobreagudas) se obtiene escasa información al no haber tenido tiempo suficiente de sobrevida. En cualquier caso, los hallazgos obtenidos pueden complementar de forma muy valiosa los resultados del análisis de sangre; la falta de este fluido en la vejiga o su presencia en poca cantidad, no debe impedir que se puedan obtener valiosos resultados realizando un lavado de las paredes de la vejiga con suero fisiológico o agua destilada. La orina se somete a pruebas de tamizaje por drogas; si se detecta droga, se cuantifica en la sangre, ya que durante la investigación pueden surgir interrogantes sobre si la droga pudo afectar o no la conducta del fallecido. Se recomienda recoger hasta 50 cc. de orina, sin conservante, para pruebas de tamizaje de drogas. c.

BILIS

La presencia de tóxicos en la bilis indica exposición antigua o consumo crónico de una substancia y puede ser una alternativa, ante la falta de sangre, para determinar la presencia de alcohol. Los opiáceos se acumulan en la bilis y se detectan fácilmente, también se almacenan en este fluido algunas benzodiacepinas. d.

HUMOR VÍTREO

El humor vítreo es una muestra muy valiosa para las investigaciones toxicológicas ya que está relativamente aislado respecto al resto del organismo y también es útil porque se altera muy poco durante las primeras horas post mortem,

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particularidad importante en la valoración del consumo de alcohol etílico. Se considera especialmente valioso para la determinación de algunos medicamentos como la digoxina, también es útil para confirmar la existencia de patología previa (diabetes, enfermedad renal con aumento de urea) y algunos autores lo consideran un método válido para establecer un intervalo postmortem mediante determinación de niveles potasio. El humor vítreo, tomado de ambos ojos, se conserva en fluoruro para la determinación de alcohol. Si se va a usar para determinación de electrolitos no se debe colocar en conservante. El nivel de alcohol debería medirse en sangre y humor vítreo, este último sirve para confirmar la validez de la concentración en sangre especialmente si la persona recibió atención médica y se le administraron fluidos, si el difunto estaba en la fase temprana de absorción o cuando puede haber un aumento artificial del alcohol en la sangre debido a la putrefacción o a la ruptura del estómago. e.

CONTENIDO GÁSTRICO

En el contenido gástrico se puede detectar la presencia de sustancias ingeridas poco tiempo antes de la muerte, su presencia inalterada en el estómago facilita la identificación, ya que en se pueden detectar principios activos en apreciables cantidades. Al abrir el estómago, se pueden encontrar medicamentos en forma de pastillas, tabletas, cápsulas o comprimidos que permiten determinaciones cualitativas y cuantitativas, que pueden indicar la dosis mínima consumida. Se debe tomar todo el contenido gástrico existente o bien extraer una porción representativa del mismo, pero siempre cuantificando el total, para realizar una estimación de la ingesta mínima del tóxico sospechado. Si hay sospecha de ingesta reciente de drogas, se recoge y guarda el contenido gástrico completo junto con el contenido del intestino delgado para determinar la cantidad de droga no absorbida.

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f.

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TEJIDOS

El riñón se utiliza para investigar intoxicaciones con metales pesados, etilenglicol y dietilenglicol; el bazo sirve para estimar la concentración de monóxido de carbono y hemoglobina unida a ión cianuro. El pulmón y el contenido gaseoso de las vías aéreas se usan para detectar volátiles (gases lacrimógenos) y solventes industriales. En los casos que se investigan por intoxicaciones con hidrocarburos halogenados, disolventes orgánicos y cocaína se puede utilizar tejido cerebral. Si se sospecha ingesta crónica de drogas o abuso de narcóticos se toman entre 100 y 300 gramos de hígado y bilis conservada en fluoruro. g.

FANERAS

Los elementos metálicos y metaloides (arsénico, mercurio, plomo) se pueden detectar en el pelo y en las uñas. En el pelo se pueden detectar drogas de abuso, fármacos, metabolitos del alcohol etílico (etilglucurónido). Las faneras son muestras muy útiles para el análisis toxicológico en cadáveres putrefactos hasta la fase de esqueletización. Así mismo, es posible la determinación de sustancias orgánicas en cabellos como indicadores de un consumo crónico de drogas de abuso. h.

LARVAS

Algunos compuestos (barbitúricos, benzodiacepinas, antidepresivos, opiáceos, cocaína, insecticidas fosforados y elementos metálicos) pueden pasar del cadáver a los insectos y a sus larvas y por lo tanto pueden ser detectados en esas muestras. i.

OTRAS MUESTRAS BIOLÓGICAS

El análisis del meconio puede revelar la exposición del feto a drogas o fármacos. En cuerpos esqueletizados, el contenido de médula ósea, permite la detección de antidepresivos, barbitúricos, etanol y otros.

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En casos de sospecha de abuso nasal de cocaína se deben tomar hisopados de las cavidades nasales, algunas veces también en este sitio se pueden detectar otras drogas como heroína. En los casos en los que se sospecha abuso de drogas administradas por vía endovenosa, los sitios de inyección (piel y tejido celular subcutáneo) deben enviarse para análisis toxicológicos. Cuando se sospecha intoxicación con algunos venenos como herbicidas, pesticidas, inhalantes, metales pesados, solventes orgánicos, refrigerantes, etc., se deben agregar muestras de encéfalo, pulmón, grasa, o riñón. En los casos de cuerpos en avanzado estado de descomposición se puede tomar muestra de músculo, preferiblemente del muslo, y se conservan el hígado y los riñones. También se pueden tomar, para análisis toxicológicos, muestras de líquidos: sinovial y cefaloraquídeo. iii. OTRAS MUESTRAS LABORATORIO Œ

PARA

ANÁLISIS

DE

PARA MICROBIOLOGÍA

La toma de muestras para cultivos microbiológicos es de escaso valor en la mayoría de los casos forenses debido al prolongado tiempo transcurrido entre el deceso y el momento de la necropsia. Cuando la necropsia se practica poco tiempo después de la muerte es posible obtener muestras del espacio subaracnoideo, en casos de meningitis o de tejido pulmonar y cerebral cuando se sospecha infección viral. Œ

CRIMINALÍSTICA

Exámenes de Balística de los proyectiles recuperados del cadáver. Análisis químicos de sustancias encontradas en el cuerpo (comprimidos de drogas de abuso en el tracto digestivo) o de sustancias encontradas en las prendas de vestir. Muestras para estudios de Entomología Forense.

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Œ

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LABORATORIO CLÍNICO

Estudios hormonales (incluyendo insulina) y determinaciones de otros compuesto (heparina). Análisis de IgE y triptasa en casos de choque anafiláctico. Œ

SEROLOGÍA Y ADN

Œ

ESTUDIOS MOLECULARES Y DE CITOGENÉTICA

iv. ENVASADO, ETIQUETADO Y CADENA DE CUSTODIA DE LAS MUESTRAS TOMADAS Todas las muestras tomadas durante la necropsia deberán estar debidamente embaladas, en los envases adecuados y correctamente etiquetadas. En las etiquetas se deberá consignar: nombre del fallecido, número de necropsia, naturaleza y lugar de toma de la muestra (p.e.: sangre de cavidad cardíaca), nombre del médico forense, fecha y hora de la toma. La etiqueta con los datos visibles deberá estar firmemente colocada alrededor del envase antes de introducir la muestra. Una vez introducida la muestra se cerrará el envase asegurándolo con cinta adhesiva. Las muestras se envían al laboratorio con su correspondiente hoja de solicitud de análisis toxicológico y con el formulario de cadena de custodia. De ser necesario se adjunta copia del informe de autopsia, de informes clínicos, datos obtenidos de entrevista a los familiares o conocidos y en general elementos que aporten información sobre el caso y que sean relevantes para la orientación del análisis e interpretación de los resultados. 15.7 PROTOCOLO DE NECROPSIA Las necropsias forenses se practican por orden de una autoridad competente, son de interés público y no se sujetan a las normas de confidencialidad de los informes hospitalarios. Por lo tanto, los protocolos de necropsia pueden ser de conocimiento de abogados, familiares, compañías de seguros y hasta de los medios de comunicación. (Figura 33).

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Figura 33. Procesos relacionados a la investigación médico legal de la muerte

Es por eso que el protocolo de necropsia debe ser primeramente entendible para los que no están familiarizados con la terminología médica, de fácil lectura, enfocado a los aspectos pertinentes del caso evitando la "jerga médica" inaccesible a los no practicantes de esa área del conocimiento. El protocolo debe ser el reflejo del profesionalismo y la objetividad del médico forense, escrito en castellano gramaticalmente correcto sin término médicos o abreviaturas que no sean explicados en paréntesis. 15.7.1. EL FORMATO DE PROTOCOLO El formato de protocolo de necropsia usado en los hospitales no es útil para la práctica forense, ese formato está diseñado para aclarar procesos patológicos (enfermedades) y proveer datos para la correlación clínico patológica. El protocolo de uso forense debe ser diferente al de uso hospitalario ya que es una prueba pericial, dirigida a los investigadores (policías judiciales, abogados) y a aquellos que administran justicia (jueces), no a médicos de un servicio hospitalario. En el hospital, la necropsia es el epílogo de las investigaciones médicas; en cambio, la necropsia forense se da en plena investigación judicial y en algunos casos inclusive es el primer paso de este tipo de investigaciones.

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Los datos iniciales de la investigación médico legal pueden ser incompletos e inclusive equivocados, ya que se trata de un proceso dinámico que puede variar con la aparición de nuevos datos (policiales, resultados de laboratorio, etc.) que obligan a cambiar la interpretación de los datos registrados. Es por eso que el protocolo de necropsia debe ser un documento completamente descriptivo y objetivo que permita varias interpretaciones a medida que surge información adicional. La única conclusión interpretativa que debe aparecer en el informe debe ser la causa de la muerte, la cual debe escribirse tal como aparece en el certificado de defunción. En algunos formatos se permite incluir una sección de: "Consideraciones médico legales" en la cual, el médico forense puede presentar algunas interpretaciones de los hallazgos, siempre y cuando tenga elementos para sustentar sus afirmaciones. 15.8 EL MÉDICO FORENSE EN EL LUGAR DEL HECHO La participación del médico forense en el lugar del hecho (escena del crimen) es muy puntual. El médico debe integrarse al equipo de trabajo, formado por el funcionario de instrucción del Ministerio Público y los peritos de Criminalística, y esperar el momento en cual quien dirige la diligencia le indique que puede actuar. (foto 36).

Foto 36. Ilustración del lugar del hecho

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El perito médico está en la escena básicamente para: a. Diagnosticar la muerte b. Estimar el tiempo transcurrido desde el momento del fallecimiento hasta el momento en el cual examina el cuerpo c. Opinar sobre la causa de la muerte El diagnóstico de muerte, en la mayoría de los casos forenses, es obvio dada la naturaleza de los traumatismos que presenta el cuerpo. De existir alguna duda, el médico deberá evaluar la posibilidad de que aún persistan signos vitales, en cuyo caso deberá solicitar la atención de emergencia para esa persona. El tiempo de muerte (tanatocronodiagnóstico), debe ser establecido en base a la evaluación de los fenómenos cadavéricos. Si se trata de un caso reciente, la temperatura corporal, el desarrollo de la rigidez y las características de las hipostasis ayudan a establecer un intervalo aproximado. En el caso de los cuerpos putrefactos, es recomendable referirse a ellos en términos de putrefacción incipiente, moderada y avanzada. El intervalo de tiempo establecido debe ser lo suficientemente amplio, no sólo como una forma de actuación defensiva del perito sino; sobre todo, como un acto de prudencia y reconocimiento de la dificultad de establecer con certeza el momento de la muerte. La movilización del cadáver y la alteración de ropas y prendas de vestir, deben ser mínimas. Al médico forense le corresponde: 1. Informarse de las circunstancias e incidencias del hecho 2. Ubicar el cuerpo en el sitio, describir su postura. 3. Constatar los signos de muerte. 4. Describir la apariencia corporal: características generales, prendas de vestir, joyas. Mencionar la presencia o ausencia de sangre y su estado de coagulación o de otras manchas en las ropas y/o en el cuerpo.

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5. Describir los fenómenos cadavéricos, los signos de antropofagia cadavérica y la presencia de larvas o insectos. 6. Describir las lesiones y las heridas 7. Comunicar a los responsables de la diligencia sus conclusiones sobre la causa, la etiología médico legal y el tiempo de la muerte. 8. Vigilar que el cuerpo sea colocado correctamente en la bolsa para cadáveres, respetando los principios del sistema de cadena de custodia. El examen debe practicarse con el debido respeto por el difunto, tomando en consideración que generalmente están presentes, familiares, amigos y algunas veces los medios de comunicación. La toma de temperatura del cadáver en la escena es cuestionable. La práctica de la Patología Forense en ambientes tropicales nos ha demostrado que las variables aplicables a las fórmulas propuestas son tantas que no pueden ser sometidas a una rígida fórmula. En los casos de homicidio o sospecha de homicidio, colocar las manos en bolsas de papel y sellarlas con cinta adhesiva a nivel de las muñecas. Ante la sospecha de disparo tomar la muestra para análisis de residuos. La participación del médico forense en el lugar del hecho ha sido sobrevalorada. Él no es quien dirige la diligencia ni toma decisiones de cómo buscar testimonios y evidencias; el médico forense debe limitarse a los puntos mencionados y dejar los demás aspectos en manos de los demás miembros del equipo investigador. La situación ideal para la investigación se da cuando el médico forense que va a practicar la necropsia ha estado en el lugar del hecho y dispone de información de primera mano sobre cómo y en qué circunstancias sucedió el deceso.

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CAPÍTULO 16 MUERTE DE CAUSAS NATURALES OBJETIVO Conocer las enfermedades que pueden causar la muerte y dar origen a una investigación judicial. INTRODUCCIÓN En Panamá, un porcentaje importante de las necropsias practicadas en las morgues judiciales, corresponden al examen de cuerpos de personas que fallecen de manera no violenta. Se trata de pacientes con patologías previas, no diagnosticadas, que mueren súbitamente, sin que un médico tratante certifique la causa de la muerte. 16.1 CAUSAS DE MUERTE NATURAL EN ADULTOS Cuando ocurre una muerte súbita en adultos, la necropsia se concentra, inicialmente, en el sistema cardio vascular y en el sistema nervioso central. 16.1.1 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Son las causas más comunes de muerte natural en nuestro país. En la mayor parte de los casos investigados es poca la información previa sobre los antecedentes, incluyendo síntomas y signos de afecciones cardio vasculares. Las patologías más frecuentes son: ™ Enfermedad isquémica del corazón, principalmente secundaria a enfermedad arterioesclerótica y no arterioesclerótica de las arterias coronarias. ™ Cardiomiopatías

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™ Enfermedad cardiovascular hipertensiva ™ Malformaciones coronarias ™ Miocarditis ™ Valvulopatías ™ Anomalías del sistema de conducción ™ Enfermedades de los grandes vasos: ruptura de aneurismas, tromboembolismo pulmonar La enfermedad aterosclerótica de las coronarias es más común en personas mayores de 35 años, a medida que progresa la degeneración de la pared arterial aumenta el porcentaje de oclusión de la luz del vaso hasta llegar al valor crítico de 75% cuando puede ocasionar manifestaciones clínicas o causar muerte súbita. El mecanismo de la muerte generalmente ocurre por arritmia ventricular

Foto 37. Infarto antiguo del miocardio

Foto 38. Aneurisma de aorta

Es importante señalar que, frecuentemente, y de manera errónea, se registra la muerte como infarto agudo del miocardio sin que se tengan elementos macro o microscópicos para sostener tal diagnóstico ya que los cambios morfológicos del infarto agudo son evidentes horas después de ocurrido el evento isquémico y en los casos forenses, tal como ya se señaló, la muerte ocurre a poco tiempo de iniciado el evento terminal. (Foto 37). El hallazgo morfológico principal en la enfermedad cardio vascular hipertensiva es la cardiomegalia con hipertrofia simétrica, concéntrica, del ventrículo izquierdo, la muerte ocurre por arritmia.

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De las cardiomiopatías, la de interés forense es la forma congestiva o dilatada, secundaria al abuso crónico de alcohol. Finalmente, entre otras causa de muerte súbita de origen cardíaco están el espasmo coronario con isquemia transitoria del miocardio y arritmia, las anomalías de origen y trayectoria de las arterias coronarias; incluyendo, la trayectoria intramural, las miocarditis y las patologías valvulares. Otras causas, menos frecuentes, de muerte súbita de origen cardio vascular son: la disección aguda de la aorta, la ruptura de aneurismas, (Foto 38) la cardiomiopatía peri o post partum, la disección aguda de la arteria coronaria, enfermedades valvulares y las miocarditis. También se asocian a muerte súbita cardíaca la obesidad y diferentes variantes de patología endocrina. 16.1.2 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Son menos frecuentes, como causa de muerte súbita, en la casuística de las morgues judiciales. Las enfermedades del sistema nervioso central que pueden causar muerte súbita son las hemorragias intracraneales, los trastornos relacionados a convulsiones (epilepsia), las infecciones (meningitis) y los tumores no diagnosticados. 16.1.2.1 EPILEPSIA En la enfermedad de causas genéticas (idiopática), ocurre la muerte súbita, algunas veces traumática, de una persona con antecedentes de epilepsia; la muerte no necesariamente está asociada a actividad convulsiva. Los antecedentes médicos, personales, la información de los eventos terminales y los resultados de los análisis toxicológicos, proporcionan más información que los hallazgos de necropsia, al momento de establecer la causa de la muerte. 16.1.2.2 HEMORRAGIAS ESPONTÁNEAS

INTRACRANEALES

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA NO TRAUMÁTICA, ocurre por ruptura de un aneurisma (pequeña dilatación sacular congénita) de la vasculatura de la base del encéfalo, localizada con más frecuencia, en la parte anterior del polígono de Willis. Una hemorragia subaracnoidea también resulta de la ruptura de una malformación arterio venosa, o de la extensión de una hemorragia intracerebral. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL, a nivel de los ganglios de la base, en el tálamo, en los hemisferios cerebelosos o en el tallo cerebral. Es la causa más frecuente de hemorragia en la hipertensión arterial. INFARTO CEREBRAL, evento isquémico secundario a patología vascular o isquemia global. MENINGITIS PURULENTA, las más frecuentes en adultos son causadas por Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumonia; pueden ser causa de muerte súbita. Los agentes etiológicos son diferentes en niños y ancianos. La meningococcemia sin meningitis puede ser causa de muerte en pocas horas. TUMORES PRIMARIOS Neoplasias primarias, no diagnosticadas, que causan la muerte por las complicaciones relacionadas a la hipertensión endocraneal. Los quistes coloides (lesiones intracraneales congénitas benignas) pueden ser causa de muerte súbita en adultos jóvenes. 16.1.3 ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO ASMA BRONQUIAL Puede ocurrir sin antecedentes de crisis paroxística de broncoespasmo, por lo general durante la noche o a tempranas horas del día. Lo hallazgos de necropsia (pulmones hiperinflados con gruesos tapones mucosos en la luz bronquial) son determinantes para certificar el deceso.

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Resulta de la migración hacia los pulmones de un émbolo proveniente de las venas de las extremidades inferiores. Suele ser la causa inmediata de muerte en los casos de lesiones traumáticas: heridas por armas blancas o de fuego, trauma mecánico, quemaduras; cuando la persona sobrevivió, fue hospitalizada y fallece días después. EPIGLOTITIS AGUDA Un edema masivo y agudo de la epiglotis produce una obstrucción aguda del flujo respiratorio, que de no ser tratada inmediatamente (entubación, traqueotomía), causa la muerte. 16.1.4 ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES Patologías que rara vez debutan de manera súbita; algunas causas son: hemorragia masiva por ruptura de várices esofágicas o perforación de úlceras gastroduodenales; pancreatitis hemorrágica aguda, complicaciones de apendicitis o diverticulitis aguda perforada. 16.1.5 OTRAS CAUSAS DE MUERTE SÚBITA En Panamá debe considerarse la muerte súbita de pacientes con anemia falciforme descompensada por deshidratación, hipoxia (viaje a localidades situadas en lugares altos), reacciones anafilácticas agudas o infecciones no diagnosticadas. Otras causas son: diabetes mellitus no diagnosticado o en tratamiento inadecuado, síndromes autoinmunes poliglandulares; hígado graso o cirrosis avanzada asociadas a enfermedad alcohólica del hígado; feocromocitoma, Enfermedad de Addison, ruptura de embarazo tubárico y ruptura espontánea del bazo. 16.2 CAUSAS DE MUERTE SÚBITA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES En los niños y adolescentes la muerte súbita es de origen cardíaco o extracardíaco.

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Las de origen cardíaco son: a. Anomalías congénitas de corazón, grandes vasos (coartación de la aorta) y de las coronarias (origen y trayectoria anómalos). b. Miocardiopatías hipertrófica, arritmogénica y dilatada c. Miocarditis (particularmente las de origen viral) d. Anomalías del sistema de conducción Las de origen extracardíaco son: a. Síndrome de Muerte Súbita Infantil b. Asma bronquial c. Infecciones respiratorias (pneumonia intersticial) BIBLIOGRAFÍA 1.

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CAPÍTULO 17 IDENTIFICACIÓN EN VIVOS Y EN CADÁVERES OBJETIVO Conocer los principios, técnicas y procedimientos de la identificación de las personas. El examen de osamentas y restos óseos y el abordaje médico legal de las situaciones de desastre. 17.1 INTRODUCCIÓN La identidad es el conjunto de rasgos propios de un individuo que lo diferencian de los demás. Las personas se distinguen por una serie de características particulares que permiten reconocerlas. La identificación permite ubicar a una persona dentro de un contexto social y legal (víctima o sospechoso de la comisión de un delito). 17.1.1 EN PERSONAS VIVAS En el ámbito del derecho civil, la identificación es un objetivo en la investigación de casos de desaparecidos, víctimas de secuestro, personas que han sufrido trauma y posterior amnesia, niños, enfermos mentales, En el ámbito penal, cuando se trata de identificar a presuntos responsables de la comisión de delitos. La tecnología moderna aporta valiosas herramientas tecnológicas al proceso de identificación de personas vivas, por ejemplo, los sistemas biométricos que utilizan cámaras que registran y comparan, en segundos, el patrón de iris que tienen grabado en una base de datos. El patrón del ojo humano es único, como las huellas digitales. Los ojos, derecho e izquierdo, de una persona son diferentes y hasta los gemelos idénticos tienen patrones de iris distintos.

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17. 1.2 EN CADÁVERES El establecimiento de la identidad de un cuerpo es requisito fundamental para la certificación de la muerte y los trámites de inhumación. Así mismo, la certificación de identidad plena es mandatoria en ciertos trámites del ámbito civil como son los pagos por seguros o la ejecución de testamentos. En el ámbito penal, la identificación es el reconocimiento del cuerpo del delito de víctimas de muerte violenta o sospechosa. La identificación positiva es una de las responsabilidades del médico que va a practicar la necropsia. En la mayoría de casos examinados en las morgues judiciales, el cuerpo ha sido previamente identificado por las autoridades o los familiares; sin embargo deben quedar en archivo fotografías, huellas dactilares y muestras para ADN a fin de salvar y deslindar responsabilidades posteriores, en caso de duda. La identificación es particularmente importante en cadáveres de personas sin identificar, casos de secuestro y homicidio; desastres en masa, cuerpos descompuestos, mutilados, restos óseos. 17.2 MÉTODOS DE IDENTIFICACIÓN La identificación de personas vivas o de cadáveres, es un proceso de comparación entre patrones de similitud que se realiza en tres etapas: a. Reconocimiento general b. Cotejo de documentos y registros c. Análisis de elementos físicos y biológicos a. RECONOCIMIENTO GENERAL Son los métodos más simples y accesibles, pero los menos confiables: reconocimiento visual, retrato hablado, registro de señales particulares (amputaciones, malformaciones, cicatrices, tatuajes). Fotografías. Prendas de vestir. Pertenencias.

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b. COTEJO DE DOCUMENTOS Y REGISTROS Sistemas de registro de datos, documentos personales (cédula de identidad personal, licencia de conducir, carné de seguro social). Información obtenida del Centro de información de personas desaparecidas. c. ANÁLISIS DE ELEMENTOS FÍSICOS Y BIOLÓGICOS z

Examen odontológico forense: mediante el estudio comparativo de los registros dentales (odontogramas).

z

Dactiloscopía: utiliza las huellas dactilares (representación de la morfología superficial de la epidermis de un dedo) con fines de identificación. Actualmente, el AFIS (Automated Fingerprint Identification System), sistema integrado de tecnología digital facilita, de manera muy eficiente, la identificación.

z

Estudios comparativos de radiografías, se buscan elementos de comparación y similitud (senos frontales, fracturas, calcificaciones, patología ósea).

z

Análisis de elementos de patologías particulares: marcapasos en enfermedades crónicas el corazón; prótesis metálicas articulares en patologías articulares degenerativas; grapas metálicas de sutura, etc.

z

ADN: es la prueba de mayor certeza en identificación. El ADN (Ácido Deoxiribonuclear) es polimórfico, duradero, de gran variabilidad y se puede almacenar; utiliza pequeñas cantidades de muestra; sin embargo, debido a su elevado costo, debe considerarse como un último recurso para establecer la identidad de una persona.

En el examen de cuerpos en avanzado estado de descomposición, partes corporales o restos óseos, se utilizan, además de los métodos señalados, la reconstrucción gráfica (dibujo artístico), la reconstrucción facial, la fotosuperposición y la reconstrucción tridimensional.

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17.3 LA INVESTIGACIÓN DE OSAMENTAS Y RESTOS ÓSEOS El hallazgo de una osamenta, o de restos óseos, es el comienzo de una compleja investigación que requiere de la formación de un equipo de experimentados peritos patólogos, odontólogos, antropólogos, de criminalística y laboratorios forenses. (foto 39). El objetivo principal de la investigación es resolver, mediante diferentes métodos y procedimientos científicos las preguntas básicas relacionadas con la investigación: a quién pertenecen esos restos (identificación), tiempo, causa y manera de muerte. El antropólogo forense colombiano César Sanabria Medina, define tres etapas en la investigación de estos casos: 1. Investigación preliminar 2. Trabajo de campo (aplicación de técnicas de arqueología). 3. Estudio del cadáver en la sala de necropsias.

Foto 39. Hallazgo de osamenta completa

1. INVESTIGACIÓN PRELIMINAR: comienza cuando se informa del hallazgo a las autoridades y cuando se obtiene información sobre entierros clandestinos o fosas comunes. Se deben elaborar los perfiles biológicos de las probables víctimas; con datos aportados por familiares, conocidos o amigos, de sus características físicas y las circunstancias de su desaparición, para confirmar o descartar la identidad.

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Los datos físicos necesarios son: sexo, edad, estatura; características particulares: alteraciones morfológicas, color de piel, cabello, cicatrices, lunares, vello, bigote y barba en los varones. Informes de expedientes médicos, incluyendo estudios de imagenología (rayos X, tomografía axial computarizada). Fichas, radiografías y particularidades dentales; fotografías recientes del rostro que incluyan elementos de referencia métrica. Hábitos laborales y ocupacionales, lateralidad (diestro, zurdo o ambidextro); ropas, prendas, calzado que llevaba cuando fue visto por última vez. 2. TRABAJO DE CAMPO Ya sea que el cuerpo haya sido encontrado casualmente por un testigo, o se recibe información del posible sitio del entierro, el hallazgo debe ser manejado como una escena del crimen, hasta que se demuestre lo contrario; entonces, los restos y elementos asociados (evidencias físicas) deben ser manejados siguiendo los protocolos correspondientes, incluyendo el respeto a los principios de la cadena de custodia. 3. ESTUDIO DEL CADÁVER EN LA SALA DE NECROPSIAS: Una vez recuperados, se trasladan los restos, debidamente embalados, a la morgue judicial. En la mesa de autopsias, se coloca el material óseo y se evalúan los siguientes parámetros: 3.1 ORIGEN En un esqueleto completo es fácil reconocer el origen humano o animal, más aún si todavía tiene partes blandas, pelos o cabellos. En cambio, cuando se trata solamente de fragmentos óseos, la dificultad aumenta notablemente; pedazos de vértebras, costillas, huesos de las manos o de los pies, comparten algunas características morfológicas con elementos óseos de animales. El análisis de los huesos de fetos, recién nacidos o de lactantes requiere de la comparación con las tablas antropométricas respectivas y de la opinión de un antropólogo forense. La diferenciación histológica entre huesos humanos y animales se hace mediante el análisis microscópico de los conductos de Havers en secciones transversales de hueso.

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3.2 NÚMERO DE INDIVÍDUOS Si después de haber colocado la osamenta en posición anatómica, se encuentran elementos óseos adicionales, necesariamente de trata de más de un individuo. Si se trata de fragmentos, sólo el estudio genético forense podrá establecer si se trata de uno o de varios restos. 3.3 GRUPO ANCESTRAL El patrón ancestral se define como el conjunto de elementos biológicos (transmitidos genéticamente) y culturales que definen y diferencian una población humana. La población panameña es genéticamente heterogénea, con predominio de mulatos y mestizos, con una variedad de características morfológicas que hacen complicado el análisis antropológico. Las características de ancestro se definen principalmente en el análisis del cráneo (índices cefálicos). 3.4 SEXO El examen inicial de las ropas y prendas aportan elementos orientativos para la determinación del sexo, también se utilizan otras pertenencias encontradas tales como carteras o billeteras, etc. La determinación del sexo de niños es prácticamente imposible, para un examinador no calificado, porque los signos morfológicos necesarios para diferenciarlos, incluyendo el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, comienzan con la adolescencia. En adultos, el establecimiento del sexo de la osamenta se hace en base al análisis de la pélvis. Las diferencias morfológicas que existen entre las pélvis de ambos sexos reflejan sus diferencias biológicas. Las mujeres se embarazan y paren, su pélvis es más ancha y más corta que la del varón (robusta, estrecha y alta); además, la pélvis femenina tiene un diámetro interior más grande.

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Figura 34. Diferencia de sexo en la pelvis y el cráneo

El cráneo es el siguiente indicador confiable de identificación sexual. Por lo general, los varones tienen cráneos más grandes, pesados y rugosos que los de las mujeres (cráneos delicados); los arcos supraorbitarios son más prominentes, los procesos mastoideos son grandes, alargados y la región occipital más rugosa. Las mandíbulas de los cráneos de varones son cuadradas y las de las mujeres en forma de "V". (figura 34). Los huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero) también son diferentes en ambos sexos pero las diferencias son más sutiles y deben establecerse mediante mediaciones comparativas con tablas estadísticas elaboradas para tal propósito. 3.5 EDAD La edad exacta de una osamenta no se puede fijar con certeza; solamente se puede establecer un intervalo probable de años. El intervalo es más estrecho mientras más joven es el individuo debido a que en los jóvenes ocurren cambios programados de desarrollo biológico, especialmente en los huesos; en cambio, el cuerpo de un adulto queda temporalmente en un estado estacionario y luego comienza a presentar cambios crónico degenerativos progresivos que dependen de su estructura genética y de su estilo de vida. En los casos de esqueletos de infantes y niños pequeños, la determinación es más confiable. Hasta los tres años, se puede establecer la edad dentro de un intervalos de 3 a 4 meses. Para

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niños de 3 a 15 años, el intervalo aumenta a 6 - 18 meses; entre 15 y 25 años, es de 1 a 3 años y después de los 35 - 40 años, es de 5 a 10 años. Unos de los elementos claves para diferenciar los esqueletos de niños y adultos, son las zonas de crecimiento óseo presentes en todos los huesos. Estos núcleos de osificación se fusionan y cierran en ciertos intervalos de tiempo, lo cual permite un análisis comparativo con tablas estadísticas de la población estudiada. Es importante señalar que, en los niños, el grado de maduración ósea no siempre corresponde con la edad cronológica. Los métodos de valoración de la edad ósea dependen de: la técnica utilizada (rayos X, ecografía); la zona anatómica analizada (principalmente la mano); la metodología (comparación con imágenes del atlas de osteología). Otro elemento importante a considerar en el establecimiento de la edad es el desarrollo dental. En promedio, desde los 6 hasta los 13 años hay una combinación de dientes deciduos y permanentes que permiten al Odontólogo Forense, realizar una estimación de un intervalo de edad. Después de los 13 años los dientes son permanentes, el tercer molar (muela del juicio), por lo general, sale después de los 17 años. Después de los 25 años, termina el desarrollo dental y empieza a ser más notable el deterioro de las piezas dentales; la evidencia de desgaste, los tratamientos, el tipo y estilo de las restauraciones se pueden usar como elementos indicadores de la edad. Para la determinación de edad de las osamentas también se utilizan las características del cráneo (presencia de fontanelas, cierre de suturas óseas) y la pélvis (análisis de la sínfisis del pubis en los adultos). Otros indicadores de edad son los cambios degenerativos de los huesos de los adultos mayores, por ejemplo, los procesos artríticos en las vértebras.

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3.6 ESTATURA La estimación de la estatura se hace mediante el examen de uno o varios de los huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero), o de sus fragmentos. Se mide la longitud y el valor obtenido, se compara con tablas antropométricas de la población de referencia o se calcula con fórmulas matemáticas de regresión y reconstrucción de la estatura. La determinación de la estatura debe considerar factores como la edad, el sexo, el ancestro, la dieta, las características ambientales y culturales en las que se desarrolló la persona. 3.7 CAUSA DE MUERTE Es posible establecerla solamente cuando el agente traumático deja la marca de su paso en los huesos; (Foto 40) en los demás casos, y ante la ausencia de partes blandas (vísceras, vasos sanguíneos) en las que pudo darse la lesión mortal, la causa queda pendiente de análisis complementarios

Foto 40. Herida por proyectil de arma de fuego en cráneo.

3.8 DATA DE MUERTE El aspecto de los restos, elemento utilizado para establecer el tiempo transcurrido desde la muerte, depende de las condiciones ambientales (físicas, químicas) y de la acción de los animales (antropofagia cadavérica).

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Como datos orientativos podemos mencionar algunos casos de interés forense ocurridos en nuestro país. Hemos observado que, en restos no enterrados, cuando aún están unidos por partes blandas articulares, tienen olor fétido y aspecto grasiento; es posible que el deceso haya ocurrido semanas antes del hallazgo. Por el contrario, si los huesos están secos, agrietados y sin olor, la muerte pudo haber ocurrido meses o años antes. 17.4

IDENTIFICACIÓN EN DESASTRES EN MASA

Un desastre, entendido como una situación catastrófica en la que han ocurrido cuantiosas pérdidas humanas y materiales, ocasionadas por eventos relacionados a procesos naturales o por actividades humanas; es un proceso, dentro del cual es posible diferenciar y relacionar tres fases: 1. Antes: Situación inicial de riesgo. 2. Durante: Concreción del riesgo en el desastre propiamente tal; predominan las acciones de respuesta inmediata, como las tareas de rescate y atención a los sobrevivientes, el trabajo forense y el comienzo de las acciones de rehabilitación. 3. Después: Fase en que las autoridades y la población aplican la capacidad de acción recuperada para hacer frente a las "secuelas" del desastre. Predominan objetivos de reconstrucción y se plantea la posibilidad de darles un enfoque de desarrollo sostenible. La recuperación, los procedimientos de identificación y las recomendaciones de disposición de los cuerpos, les corresponden a los expertos en Medicina y Ciencias Forenses; siendo determinante, en el resultado final, la pronta respuesta que se dé en el primer nivel de coordinación. El rescate de los cadáveres es el primer paso y, generalmente, dadas las condiciones imperantes, es anárquica y confusa. Muchos voluntarios y organizaciones se encuentran involucrados en la pronta recuperación de los fallecidos. Con frecuencia, en los primeros días consecutivos al desastre, es difícil comunicarse y coordinarse entre

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ellos, dificultad en este caso, extensiva a los expertos internacionales quienes acuden voluntariamente a respaldar las labores forenses. Una vez recuperados los cadáveres, el cumplimiento de las recomendaciones consignadas en los manuales preparados sobre el tema, es esencial para una identificación eficaz. Esta fase puede durar días o semanas, dependiendo de la dimensión de la tragedia. Así mismo es muy importante tomar en consideración los problemas de logística, administrativos, sanitarios y de seguridad para el personal forense. Los cadáveres deben ser depositados considerando las distintas opciones de almacenamiento, incluyendo la sepultura temporal. La identificación de los cuerpos es un complejo y multidisciplinario proceso de confrontación de datos del fallecido con la información disponible sobre personas desaparecidas; incluyendo, los elementos más simples y menos confiables como el reconocimiento visual corporal del vestuario, de las prendas y de algunas características particulares como cicatrices, tatuajes y prótesis. Dada la magnitud del desastre, generalmente la mayor parte de los casos se resuelven en base a la presencia de esos elementos; sin embargo, una identificación científicamente positiva debe realizarse mediante estudios antropológicos forenses, tales como: la comparación de huellas dactilares, el análisis odontológico forense y la prueba de ADN. BIBLIOGRAFÍA 1. Cordner S., Sribanditmongkol P., Identificación de los cadáveres, cap. 6. La gestión de cadáveres en situaciones de desastre: Guía práctica para equipos de respuesta. Tidball-Binz, Morris ed IV. Van Alphen, Dana - ed. Washington, D.C.: OPS 2006. 2. Dolinak D., Matshes E., Lew E., Forensic Osteology, cap. 26, en Forensic Pathology Principles and Practice. London UK: Elsevier Academic Press; 2005 3. Farinelli Fierro M. Identification of Human Remains, Ch. III,

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CAPÍTULO 18 PRÁCTICA PERICIAL MÉDICO FORENSE OBJETIVO Conocer cómo serán las actuaciones de los expertos científicos en el sistema procesal penal acusatorio. 18.1 LOS PERITOS CIENTÍFICOS EN EL NUEVO SISTEMA PENAL ACUSATORIO Un nuevo sistema penal comienza en nuestro país; los cambios estructurales y operativos en la administración de justicia serán profundos, se redefinirán los roles y los actores, incluyendo a los peritos científicos. La principal duda de los peritos es: ¿Cómo cambia el rol, y que se espera de los auxiliares de la investigación judicial, a partir del año 2011.? El primer axioma, como sucede con frecuencia, es que cambia el sistema legal más no las ciencias forenses; la esencia de la prueba pericial científica no se modificará hasta tanto la forma de adquirir y aplicar conocimientos se transforme. Los cambios legales, sí incluyen variaciones en los procedimientos y roles de los actores, con un enfoque pragmático y moderno de la prueba pericial. Los peritajes científicos deberán practicarse en base a teorías o técnicas actualizadas, verificables, evaluadas y criticadas por la comunidad académica nacional e internacional. Los peritos continuarán ejerciendo sus funciones, como hasta la fecha; sin embargo, en el nuevo sistema penal, el perito médico o de criminalística, deberá proceder con mayor solidez académica.

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Ellos, tendrán la obligación de aplicar en la práctica de sus experticias, métodos científicos válidos que comprendan: el abordaje adecuado del estudio motivo de la pericia, una lógica formulación de la hipótesis de trabajo; el correcto análisis e interpretación de la información procesada y, finalmente, el aval científico de sus resultados y conclusiones. Los conocimientos aportados al proceso, a solicitud de la autoridad competente y bajo la gravedad de juramento, deberán ser auténticos, específicos, especializados y entregados de manera oportuna. Los servicios periciales serán brindados principalmente por los peritos idóneos del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses y por los particulares que cumplan con los requisitos contemplados en el Artículo 406, del Código Procesal Penal. Los peritos deberán acreditar su certificación o idoneidad en la materia a peritar y se someterán a las disposiciones éticas y legales inherentes a su actuación, con particular énfasis en el respeto a los derechos humanos. A solicitud de los sujetos procesales, los peritos científicos, comparecerán a las audiencias programadas, para que sean interrogados y contrainterrogados en relación a los informes periciales que elaboraron. Entonces, y ante la autoridad judicial, el perito podrá hacer uso de todos los recursos necesarios para sustentar su opinión; de hecho, acudirán para ilustrar a los presentes sobre los elementos científicos a los que se refiere su investigación. Previamente, el perito estará obligado a explicar los antecedentes que acrediten sus conocimientos y habilidades en el uso de técnicas, instrumentos o medios utilizados para realizar sus experticias. Para tal propósito deberá detallar su formación académica y experiencia en el área a peritar; además, deberá explicar los principios científicos probados que fundamentan sus conclusiones; la validación de sus resultados y las referencias bibliográficas actualizadas sobre la materia del análisis. Sus respuestas deberán ser claras, precisas y sustentadas. Los encargados de valorar el dictamen pericial deberán considerar: los estudios, títulos y la certificación o idoneidad oficial del perito;

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su experiencia en el área específica del análisis pericial; los fundamentos técnico científicos de su dictamen; las técnicas e instrumentos utilizados; la claridad y exactitud de sus respuestas y la consistencia y firmeza de sus argumentos. A fin de cumplir con las expectativas creadas con la implementación del nuevo sistema, los peritos requieren de los recursos de infraestructura, personal, equipos, materiales y logística necesarios para desarrollar eficazmente sus tareas periciales. Además, para una respuesta institucional cónsona con el cambio, su actuación será regulada por guías y normas de procedimientos, preceptos debidamente conocidos y validados, que garantizarán el adecuado desarrollo de las funciones periciales. Estas guías servirán como referencias para el trabajo diario y como instrumentos de evaluación de la gestión de calidad de los peritajes emitidos. Se ha dicho que la ciencia evoluciona más rápido que el derecho; sin embargo, en nuestro país, esperamos que sea diferente y que el cambio legal, positivo y necesario, conlleve al desarrollo y perfeccionamiento de las ciencias forenses. 18.2 EL PERITO MÉDICO EN LA AUDIENCIA 18.1.1 INTRODUCCIÓN El perito aporta conocimientos científicos (pruebas) para la administración de justicia y su participación en la audiencia, juicio o debate, es fundamental para la toma de decisiones que tienen que ver con la honra y la libertad de las personas. Primeramente debe tomar conciencia de que, en el debate, deberá declarar oralmente ante personas que no conocen detalles de su área de experticia científica; y que, si bien es cierto, a los sujetos procesales que participan (Fiscales, Defensores, Querellantes, Jueces) les interesa conocer y valorar la información técnica, el logro de estos objetivos también dependerá de su imagen y retórica. Los peritajes son las opiniones vertidas por los especialistas en una ciencia o arte sobre un hecho sometido a su consideración. Debe recordarse que los tres elementos que forman la estructura del dictamen pericial son:

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a. El objeto: determinado por el objetivo que se persigue al realizar el peritaje. b. La metodología y la técnica aplicada. c. La conclusión, que debe guardar relación entre el objeto y la metodología técnica aplicada. 18.1.2 CUALIDADES DEL PERITO Dada la gravedad y trascendencia de los asuntos que trata, el perito deberá cumplir con una serie de atributos, que pueden resumirse de la siguiente manera: 18.1.2.1

CUALIDADES ÉTICO - MORALES

La ética estudia la moral y determina qué es lo bueno y, desde este punto de vista, cómo se debe actuar; es decir, la ética es la teoría o la ciencia del comportamiento moral. Un consejo práctico para un comportamiento ético es el siguiente: "Actúa siempre como si te acompañaran las personas que amas y respetas" La moral, en cambio, es un conjunto de creencias y normas de una persona o grupo social determinado que oficia de guía para el obrar; es decir, que orienta acerca del bien o del mal; - lo correcto o incorrecto- de una acción. Tomando en cuenta estos conceptos se puede resumir afirmando que, el perito debe tener un comportamiento basado en principios y valores, no solamente en su desempeño laboral, sino también en su vida privada. 18.1.2.2. CUALIDADES INTELECTUALES

PSICOLÓGICAS

E

El perito debe ser una persona equilibrada, seguro de sí mismo, que actúe con serenidad frente a situaciones difíciles.

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Debe poseer una sólida formación académica, con una vasta cultura general, que le permitan responder a los cuestionamientos más inesperados que pueden hacerse sobre temas que guarden alguna relación con los asuntos ventilados. El perito debe ser capaz de entender y valorar los puntos a ser aclarados y contestar con ecuanimidad, sensatez y haciendo uso de su inteligencia emocional. 18.1.2.3.

CONSEJOS PREVIOS A LA AUDIENCIA

Es recomendable programar la agenda para el día de la audiencia; por lo general, hay un largo tiempo de espera antes de ser llamado a declarar, por lo cual deberá ser paciente. Es necesario tener un conocimiento de los procedimientos judiciales en los que se va a participar, saber cuáles son las partes que participan y que "rol" tiene cada uno de ellos en el debate. Una vez le corresponda acercarse a declarar, no debe llevar objetos innecesarios y deberá apagar el celular. Es muy importante conocer el expediente judicial, para preparase sobre los aspectos técnicos a discutir, revisar bibliografía y conocer las estadísticas del tipo de caso sobre el que se está discutiendo. 18.1.3 PROYECCCIÓN DE IMAGEN El perito debe vestir de manera adecuada a las circunstancias; se trata un acto solemne que requiere la participación de un experto científico; quien además, de conocimientos, debe proyectar una imagen de seriedad, credibilidad, honestidad y profesionalismo Las mujeres deberán vestir ropa formal, uniforme o cubrirse con una bata de laboratorio que lleve el logo institucional. El maquillaje, el peinado y los accesorios deben ser sencillos. Los varones, de acuerdo a las posibilidades, deberán vestir traje y corbata, deberán tener el cabello bien recortado, estar afeitados y

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con los zapatos limpios. Ambos deberán llevar su carné de identificación institucional. CUALIDADES FÍSICAS El perito debe ser juramentado, y una vez sentado ante el Tribunal, deberá responder a las preguntas de las partes. Al contestar debe conservar a una distancia razonable al micrófono para que sus palabras sean escuchadas con claridad. Antes de responder debe entender bien las preguntas que se le han formulado, y con la agilidad mental que la situación requiere, preparar su respuesta. Al hablar deberá hacerlo con dicción clara, tono convincente con calma y firmeza. Recuerde que tiene derecho a pedir aclaración de la pregunta y a revisar el expediente cada vez que sea necesario. LENGUAJE CORPORAL Durante el desarrollo de su participación en el debate, deberá conservar una actitud de confianza y seguridad: "La destreza del perito radica en su capacidad de síntesis y en la claridad y exactitud para presentar el caso" afirmó el maestro argentino Osvaldo Raffo. Debe ubicarse con soltura, en posición serena, digna, evitar gesticular o realizar movimientos innecesarios, permaneciendo atento a las disposiciones de quien preside el debate. Con el propósito de ilustrar al jurado, el perito debe hacer uso de todos los recursos audiovisuales y gráficos necesarios para dar las explicaciones pertinentes. Finalmente, es importante resaltar que el perito debe estar atento a las maniobras de algunos abogados, los cuales utilizarán tácticas para sacarlo de quicio; atacando, no solamente su criterio técnico, sino también su credibilidad. En esos momentos debe mantener su ecuanimidad, y en caso de ser necesario hacer un llamado de atención a quien preside el debate.

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18.3 ÉTICA Y MEDICINA FORENSE La ética del ejercicio de la medicina forense, en aspectos como la práctica pericial científica y la investigación judicial, la relación del médico con sus compañeros forenses y con los demás médicos; el trato con los abogados y los policías judiciales; el acceso a la actividad pericial médica oficial y la práctica pericial no institucional, obligan a reconsiderar periódicamente los dilemas éticos específicos del entorno de la medicina forense del siglo XXI. Una actuación médico forense ética, se fundamenta en valores y principios de los que derivan deberes tales como: el respeto a la ley, el compromiso con la verdad científica y la obligación de aportar información útil y oportuna a las investigaciones judiciales. También se incluyen el deber de respetar la dignidad de las personas evaluadas, sean vivas o fallecidas, y la necesidad de proteger y promover el cumplimiento de sus derechos fundamentales, especialmente de los derechos humanos. Del principio de respeto por el ser humano, se derivan, por una parte, las normas de consentimiento, objetividad, independencia de criterio pericial científico, y el acatamiento de la reserva del sumario. Por otra parte, el principio de justicia equitativa, plasmado en normas jurídicas vigentes en nuestro país, exige que el médico forense brinde, de manera imparcial y eficaz, las oportunidades de atención expedita y continua. En todas sus actuaciones, el médico forense debe proceder con responsabilidad, considerando que jura decir la verdad siempre y que se rige por el mismo Código de Ética que se aplica a los funcionarios del Ministerio Público. También es importante señalar que el médico forense está obligado a rendir cuentas ante la ley y la sociedad por sus acciones profesionales. Aquellos que administran justicia y las partes involucradas en los procesos judiciales, tienen el derecho a exigir que el perito médico sea honorable, competente, idóneo, que tenga conocimientos actualizados y que ejerza sus funciones con valores éticos, probidad y apego a la ley. Es por eso que, la conducta del médico forense,

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como profesional y ciudadano, debe merecer el respeto de la comunidad. De cara a disyuntivas éticas y legales, deberá contar con virtudes esenciales como la honradez, la humildad, la compasión, el valor y la paciencia en cada una de sus actuaciones. Los valores médicos y sociales, al igual que las normas legales, son dinámicos, lo cual hace necesario reexaminar periódicamente los principios éticos del ejercicio de la medicina forense y su aplicación ante nuevas condiciones y circunstancias que, por lo general, revelan carencias en la aptitud para enfrentar cambios, y evidencian la necesidad de capacitación en estos aspectos fundamentales de la praxis médico forense. Otras cuestiones que deben ser incluidas en los principios de conducta ética del médico forense son: la administración responsable de los recursos asignados, para poder satisfacer el mayor número posible de evaluaciones periciales, con eficacia y la responsabilidad de compartir el conocimiento y la información científica actualizada con sus colegas y beneficiarios de sus servicios. En las evaluaciones clínicas forenses, los términos de la relación médico-paciente son los mismos que se aplican en cualquier acto médico; y los principios que las rigen; incluyendo, las normas jurídicas establecidas, deben ser la guía de actuación del médico y del psiquiatra forense. Estos principios incluyen la defensa de los derechos de las personas, especialmente cuando son amenazados por solicitudes de procedimientos periciales innecesarios, riesgosos, o que no cumplen con las formalidades legales pertinentes. Tratándose de una intervención pericial entre partes, cuando se presenten desacuerdos entre el evaluado y el médico o entre el médico y el abogado, el médico forense debe brindar explicaciones, en base al principio de transparencia, sobre el fundamento de su criterio científico, a fin de respaldar su dictamen y satisfacer las necesidades de información de los demandantes. Respecto al trato con los demás, especialmente con sus colegas, el médico forense debe mostrar capacidad para relacionarse con

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empatía, respeto, integridad y honestidad; independientemente de raza, religión, etnicidad, nacionalidad, sexo, orientación sexual, edad, discapacidad o ideología. Solamente en esta especialidad, valores primordiales como la libertad y el honor de una persona, pueden depender del actuar de un médico. Es por eso que los pilares fundamentales de sus actuaciones deben ser la ética y el conocimiento. BIBLIOGRAFÍA 1. Cohen K.S., Expert Witnessing and Scientific Testimony. Boca Ratón USA: CRC Press;2008 2. Díaz Meza R. Manual Práctico del Sistema Acusatorio, Bogotá Colombia: Ediciones Doctrina y Ley Ltda.; 2006 3. Raffo O.H., El juicio oral y público. El perito como testigo, en Tanatología, Buenos Aires Argentina: Editorial Universidad; 2006