Neurologia

NEUROLOGIA PRIMER PARCIAL GENNERALIDADES I. II. III. IV. V. VI.

VII. VIII.

IX.

X. XI. XII. XIII.

FICHA DE IDENTIFICACION  Nombre, edad, fecha de nacimiento, ocupación, estado civil, escolaridad, lateralidad MOTIVO DE CONSULTA (para dirigir el interrogatorio) ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS ANTECEDENTES GINECOLOGICOS ANTECEDENTES PERINATALES O DE NEURODESARROLLO  Numero de embarazo, problemas de embarazo, si nació a término o pre termino, parto o cesárea, complicaciones durante el parto, lloro y respiro al nacer, calificación de abgar, requerimiento de incubadora, enfermedades importantes en los primeros años  Neurodesarrollo: caminar, hablar, sentarse, seguir con la mirada PADECIMIENTO, EVOLUCION Y ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE EXPLORACION FISICA GENERAL  Signos vitales: FC, FR, TA, Destroxtis, Temperatura  A- vía aérea, B- ventilación o respiración, C- circulación, D- déficit neurológico  Soplos carotideos, ruidos cardiacos, pulsos, llenado capilar, arritmias, pérdida de peso, adenomegalias, alteraciones en la piel EXPLORACION FISICA NEUROLOGICA  Funciones mentales: se ve el estado de despierto  Nervios del cráneo: Funcion motora, sensitiva y sensitiva especial. Se evalúa el mesencéfalo, puente y bulbo  Sistema motor  Sistema sensitivo: Propioceptivo (palestecia, vibración y ataxia) y Exteroceptivo (dolor, temperatura y tacto fino)  Cerebelo: equilibrio, coordinar al sistema motor.  Marcha: Se levanta con ayuda o sin ayuda, base de sustentación, problema para iniciar la marcha, tambaleante o recta, braceo, amplitud de pasos, elevación de pies, problemas para detenerse, latero pulsión, parada en tándem. REFLEJOS ATAVICOS O PRIMITIVOS (reflejos de liberación frontal)  Signo de babinski o respuesta plantar, reflejo glabelar, búsqueda, succión MOVIMIENTOS ANORMALES SIGNOS MENINGEOS  Rigidez cervical, signo de binda. SNA  FC, TA, alteraciones en la sudoración, disautonomias (hipotensión ortostatica), control de esfínteres, sexual

TIPOS DE DIAGNOSTICOS  DIAGNOSTICO SINDROMATICO: Se hace en todas las pacientes con antecedentes de interrogatorio y exploración  DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO: Localización del síndrome ya sea intraaxial (SNC), en el tentorio (tienda del cerebelo) supra o infratentorial, cortical, subcortical, etc.

 DIAGNOSTICO ETIOLOGICO: Probable diagnostico  DIAGNOSTICO DEFINITIVO El síntoma de un paciente depende de la localización y la causa va depender de todo lo que rodea al síntoma. I. FUNCIONES MENTALES a. CONCIENCIA: Estado en el cual uno se da cuenta de sí mismo y del ambiente o del mundo que lo rodea; o bien es la capacidad de un individuo de interactuar con un medio externo. Funciones cardinales: 1- Estado de despierto: El paciente tiene episodios de vigilia, implica la integridad de estructuras como el tallo cerebral y estructuras talamicas mediales. 2- Alerta o cognoscitivo: El px reacciona a estímulos, implica la integridad funcional de la corteza cerebral y los núcleos subcorticales. 3- Atención: Capacidad para concentrar mis dominios cognitivos hacia un punto. *Contenido de conciencia: Acciones que desarrollamos para estar plenamente conscientes y nos distinguen como humanos de los demás seres vivos. Por ejemplo: Atención, orientación, memoria, juicio, lenguaje, talante, calculo y habilidades motoras. ESTADOS DE ALTERACION DE LA CONCIENCIA AGUDOS  Somnolencia: Estado fisiológico en el que la persona tiende a permanecer dormida, por déficit de sueño, cansancio o efecto de algún medicamento.  Ante un estímulo verbal el paciente se despierta, conservando todas sus capacidades cognoscitivas  Patológico: si el paciente tiende a dormirse en su evaluación médica y requiere ser despertado con estímulos verbales, táctiles o dolorosos.  Obnubilación: Estados de retardo de despertar o lentitud para lograr la atención, con irritabilidad e hiperexitabilidad.  Estupor: Sueño profundo, comportamiento sin respuestas, el paciente responde ante estímulos dolorosos y vigorosos, nivel cognoscitivo afectado y sin reacciones verbales.  Coma: Falta de respuesta, sin fenómeno de despertar y el sujeto permanece con los ojos cerrados. El paciente no responde a estímulos dolorosos.  Delirium (estado confusional agudo): Agitación, pobre atención, desorientación, reducción de la concentración, trastorno del lenguaje, alteraciones visuales o auditivas, miedo, irritabilidad.

ESTADOS DE ALTERACION DE LA CONCIENCIA SUBAGUDOS O CRONICOS  Demencia: deterioro progresivo de los procesos mentales -Principal causa es el alzhéimer, los síntomas de la demencia dependen del área afectada -Deterioro neurocognitivo en el paciente que pierde una de las 6 funciones: 1. Aprendizaje y memoria, 2. Funcion viso espacial, 3. Lenguaje, 4. Habilidades ejecutivas, 5. Emociones, 6. Atención  Hipersomnia: Sueño excesivo, incontrolable y permanente  Abulia: El paciente responde lentamente al estímulo verbal, no inician conversaciones  Estado vegetativo: Recuperación de los ciclos de sueño vigilia en pacientes que no responden a estímulos externos. No hay evidencia de conciencia, se mantienen las funciones del tallo.  Disfunción total de la corteza cerebral, no responde a reflejos o estímulos externos

 + 30 días: estado vegetativo crónico  Mutismo acinetico: Pacientes que permanecen en silencio, pero inmóviles con ciclo de sueño y vigilia, no hay actividad mental ni actividad motora espontanea. ESTADO DE MINIMA CONCIENCIA Estado de transición, se demuestra una mínima interacción con el medio. Recuperación del coma en estados vegetativos. SINDROME DE ENCLAUSTRAMIENTO: Preserva los movimientos verticales, pero no habla, no tiene perdida de conciencia, no se mueve solamente mueve los ojos. ABORDAJE DE UN PACIENTE CON ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA  3 ESFERAS PARA EVALUAR LA ORIENTACION: 1- Persona (nombre) 2- Espacio (donde está) 3- Tiempo (Fecha): es lo primero que se pierde  Es importante evaluar la atención: dirige, fija y mantiene  Cooperación:

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b) FUNCION COGNOSITIVA Atención y sus variantes Habilidades ejecutivas Aprendizaje / memoria Lenguaje Perceptuales / construcción, visuales, motoras, praxias, gnosias Capacidad cognoscitiva social, reconocer el estado emocional

 Atención: Habilidad del individuo para atender un estímulo especifico, sin ser distraído por estímulos externos  Atención espontanea, dirigida, selectiva, voluntaria y dividida  Concentración: capacidad que permite al ser humano sostener la atención en un periodo de tiempo prolongado  Lenguaje: Fluencia, comprende, nomina, repite, lee y escribe  Calculo: Sumas o restas. Actividad previamente aprendida para manipular los números y resolver problemas aritméticos. (lóbulo temporal izquierdo)  Juicio: se evalúa con figuras. Conciencia social que posee el individuo  Abstracción: Similitud entre palabras. (regios pre frontal)  Animo y afecto: Si esto te sugiere una patología psiquiátrica lo anterior puede estar alterado. MEMORIA Codifica, almacena y recupera información. 1- Memoria sensorial: memoria sin análisis y sin interpretación, los estímulos se reciben en milisegundos y puede ser visual o auditiva. 2- Memoria a corto plazo: Mediada por la actividad neural en curso, también se le conoce como memoria activa y se encarga de funciones como el entendimiento de frases, aprendizaje, aritmética, razonamiento, soluciones de problemas y planificación.  MCP: procesamiento de estímulos fonológicos y visuespaciales, verbales. 3- Memoria a largo plazo o latente: Incluye patrones establecidos de conectividad neural. Se considera permanente. Se divide en accesible (declarativa o explicita) o inaxecible (implícita)  Memoria declarativa: a) Semántica: Conocimiento del mundo, cultura genral b) Episódica: Acontecimientos en una división temporoespacial 4- Memoria procesal: Memoria inconsciente de una persona, contiene información para realizar estímulos autonómicos (andar en bicicleta). PRUEBA PARA EVALUAR AL PACIENTE  Mini mental Folstein  Moca: evalúa la función visuespacial

EXPLORACION DEL LENGUAJE      

Lenguaje: sistema complejo de comunicación basado en signos y reglas para el uso de los mismos. Depende de procesos cerebrales a nivel cortical Habla: articulación y fonación de los sonidos que expresan el lenguaje Afasia: Problema a nivel cortical en el procesamiento del lenguaje Disartria: Problema en la articulación y fonación del lenguaje (el paciente no articula, se le traba la lengua, aquí se afecta lo motor) Disfonía: Alteración del sonido por disfunción de la laringe, pero con la articulación del habla preservada Alexia: trastorno en la comprensión de la lectura

  

Agrafia: Trastorno en la generación de la escritura. Parafasias: Errores por sustitución o cambio de fonemas, silabas o palabras completas. Puede ser verbal o semántica Neologismo: El paciente expresa palabras sin sentido ANATOMIA FUNCIONAL DEL LENGUAJE

Centros corticales del lenguaje: 

Motor (expresión del lenguaje) Sensitivo (comprensión del habla) Área de Wernicke: (área 22 de Brodmann) Encargada de comprender el lenguaje hablado

Hemisferio dominante: encargado de comprender el lenguaje, por eso es importante preguntar a los pacientes por su lateralidad    

Lenguaje escrito: Se recibe inicialmente en el área visual primaria (17 de Brodmann), de ahí pasa al área complementaria visual (19 de Brodmann). Finalmente llega al sitio de comprensión del lenguaje escrito ubicado en el área del giro angular y el giro supra marginal. Centro motor del lenguaje (área de Brodmann 44 y 45) Centro programador de todos los movimientos necesarios para hablar Área de Exner: centro programador para la escritura La lesión del fascículo arcuato o arqueado produce parafasias y trastornos en la repetición. EVALUCION DEL LENGUAJE 1- Lenguaje hablado - Se deben explorar seis dominios: Fluencia, comprensión, nominación, repetición, lectura y escritura. 2- Articulación del habla: Se le pide al paciente que repita silabas, palabras y enunciados completos para definir si el paciente presenta algún tipo de disartria como son: - Flácida: nasal o gangosa - Espástica: habla como gruñido o pujando. Afección de NMS la lengua se encuentra hipertónica - Arrastrada: Cambios bruscos en el tono y velocidad - Aprosodica: Sin cambios en el tono - Escandida: se habla como borracho. Afección del cerebelo 3- Lectoescritura

APRAXIAS Y AGNOSIAS Praxia: Todo gesto o comportamiento motor previamente aprendido que tiene un propósito determinado y persigue la comunicación a través de la realización de movimientos. Su alteración provoca una apraxia.

Apraxia: Trastorno en la ejecución intencional o voluntaria de un gesto a consecuencia de una lesión o daño cerebral. Perdida de la disminución de la destreza para llevar a cabo movimientos previamente aprendidos en ausencia de alteraciones en la sensibilidad, fuerza, coordinación y la comprensión. TIPOS DE APRAXIAS (motoras) 1- Apraxia motora: Suele afectar una sola extremidad del cuerpo, pero también puede afectar varias. - Se explora pidiendo al paciente que realice una serie de movimientos consecutivos - Apraxia de la marcha: el paciente no es capaz de alternar los pasos de cada una de las piernas, o es incapaz de iniciar el acto motor de caminar. - Su localización anatómica se encuentra en las áreas pre motoras y en la región anterior del cuerpo calloso. 2- Apraxia bucolinguofacial: Dificultad para el movimiento voluntario de los músculos implicados en el habla - Provoca movimientos sin finalidad lingüística, como soplar, sacar la lengua, hacer un gesto de llorar, etc. - Apraxia verbal 3- Apraxia ideomotora: dificultad para realizar gestos o actos sencillos - Apraxia por desconexión callosa o hemiapraxia: incapacidad para realizar gestos con la mano izquierda y la mano derecha no pierde la habilidad - Apraxia ideomotora: perturbación de la capacidad para programar movimientos 4- Apraxia ideatoria: perturbación en la secuencia de acciones elementales. Por ejemplo, encender un cigarro y luego fumar. Servirse café con una jarra y luego ponerle azúcar. 5- Apraxia del vestir: alteración del conocimiento del cuerpo y su relación con el espacio y objetos como la ropa. 6- Apraxia construccional o visuoconstructiva: Defecto en la asociación de la percepción visual y la acción motora apropiada. Incapacidad para realizar gráficos o dibujos.

GNOSIAS (sensitivas) Capacidad de reconocer y discriminar los estímulos o patrones complejos a través de diferentes vías sensoriales o aferencias. Agnosias: perturbaciones en el procesamiento sensorial TIPOS DE AGNOSIAS  Agnosia auditiva: lesiones en los lóbulos temporales, incapacidad para reconocer sonidos  Agnosias visuales: Lesiones en los lóbulos occipitales - Agnosia para los objetos - Agnosia al color - Prosopagnosia: perturbación en el reconocimiento visual de caras familiares - Agnosia espacial: Incapacidad de orientarse en lugares familiares - Agnosia corporal: incapacidad para reconocer las partes del mismo cuerpo - Agnosias somatosensoriales: lesiones de las áreas de asociación sensitivas de los lóbulos parietales, si el defecto es del lado izquierdo podemos encontrar: - Agnosia digital o confusión derecha izquierda

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Agrafestesia: dificultad para el reconocimiento de signos gráficos en la piel Barognosia: dificultad en el reconocimiento del peso de objetos Autopoagnosia: Dificultad para reconocer que parte del cuerpo ha sido tocada por el examinador. EXAMEN CLINICO DE LOS NERVIOS CRANEALES NO OCULOMOTORES

Funciones de los NC: Sensitiva (aferente), motora (eferente), sensibilidad especial, autonómica a. NERVIO OLFATORIO (I): - Supratentorial - Funcion sensitiva especial o aferente, o visceral especial - Empieza en los receptores especiales de la cavidad nasal, atraviesa la lámina cribosa del etmoides, pasa por el bulbo olfatorio y llega al rinencefalo. - Por lo general no se explora, ya que la pérdida del olfato tiene una baja especificidad - Hiposmia (disminuido) - Anosmia(ausente) EXPLORACION - Se le tapa una narina al paciente y se le coloca un olor y se pide que inspire para ver si percibe un olor y se repite con ambas narinas. b. NERVIO OPTICO (II): - Supratentorial - Funcion sensitiva aferente visceral especial - Empieza en la retina y termina en la corteza visual.

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EXPLORACION Agudeza visual: Se explora con las cartas de snellen y jager. Una agudeza visual normal es de 20/20. Si el paciente cuenta dedos, identifica movimiento, perciba la luz (amaurosis 1o ceguera se le llama cuando no percibe la luz).

¿Cómo se diferencia una patología de agudeza visual óptica y neurológica? La que no corrige es una afección del NC II -

Colorimetría: Percibir colores por medio de los conos. Los bastones perciben la luz. Cada ojo se tiene que explorar por separado, se pregunta qué color es y si los ve igual con cada uno de los ojos. *8/8 es que esta normal, si fuera 4/8 quiere decir que 4 color no percibió. *Tablas de ESHIHARA

Daltonismo: Los px no perciben el verde y el rojo Neuritis óptica: Se pierde la percepción al azul o amarillo -

Campos visuales o campimetría: Tenemos 4 campos visuales (superiores, inferiores, temporal y nasal).

 90-100° en la parte temporal, 60° en la parte nasal, 50-60° en la parte superior y 60-75° en la parte inferior.  Por confrontación: Se le pide al paciente que siempre vea al dr y este empieza a mover los dedos y el paciente tiene que avisar cuando empieza a ver los dedos.  Enfermedad que afecta los campos visuales es una compresión del quiasma óptico: hemianopsia amonima bitemporal, aquí el px refiere que ya no percibe las cosas y empieza a chocar con ellas. - Fondo de ojo  Se oscurece el cuarto, se le pide al px que este sentado, de frente, sin lentes o pupilentes. Se le pide al paciente que vea hacia un punto al aluzarle con el oftalmoscopio.  Se debe de identificar la papila, se describe el color  Lo que se describe en el fondo de ojo son los vasos sanguíneos, la papila que es el punto en el cual hay menos capas de la retina que en otros sitios por lo cual se ve una imagen más clara.  Atrofia óptica: si la papila se ve muy clara, el paciente de seguro tuvo alteraciones de la agudeza visual  Bordes borrados y exudado de la papila: papilitis por infección o papiledema que es una inflamación de la papila (traducción directa de hipertensión endocraneana)

EXAMEN CLINICO DE LOS NERVIOS CRANEALES OCULOMOTORES NERVIO CRANEAL MOTOR OCULAR COMUN (III): - Evalúa el mesencéfalo - eferente somático y eferente visceral general - Funcion motora y otra autonómica (parasimpática) se encarga de los reflejos pupilares. - Inerva los músculos extrínsecos del ojo: elevador del parpado superior, recto inferior, oblicuo inferior o menor, recto superior. - Afección completa del: px con tosis - Cuando se afecta este NC la pupila esta midriática o dilatada porque la función de este NC es la miosis PATETICO-TROCLEAR (IV): -

Origen real: mesencéfalo y puente Inerva al oblicuo superior u oblicuo mayor Funcion de rotación del ojo, hace que el paciente pueda voltear hacia abajo Motor, eferente y somático NC más pequeño

MOTOR OCULAR EXTERNO O ABDUCENS (VI): -

Hace que el ojo se valla hacia afuera

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Origen real: puente Funcion motora, eferente somático NC más largo Inerva al motor ocular externo o recto lateral

*El fascículo longitudinal medial conecta al NC III con el VI para que trabajen en conjunto *Para los movimientos oculares debemos tener una total integridad de los núcleos vestibulares, una función cerebelosa. EXPLORACION 1. Mirada primaria (debe de ser conjugada, las pupilas apuntando al mismo objetivo) -Exotropia -Endotropia 2. Movimientos de seguimiento: debe de existir una integridad absoluta de la visión, con un objeto pequeño se traza una doble H y se pide al paciente que lo siga. Los ojos deben de tener un movimiento continuo. 3. Sacadas: Que el paciente pueda cambiar de un objetivo a otro. S e le pide al px que vea hacia adelante, que mantenga fija su vista y cuando le indique cambiar el objetivo varias veces y hacia arriba y hacia abajo. Aquí se explora la act. e inact. Simultanea de agonistas y antagonistas. - Sacadas hipermetricas: el ojo al ver un punto se pasa y luego corrige - Sacadas hipometricas: el ojo tiene que voltear varias veces y corregir porque no llega al objeto - Estas se dan porque no hay correcta comunicación entre agonistas y antagonistas 4. Movimientos opto cinéticos: Asemejan al nistagmo. Se relacionan estos mov. Con los núcleos vestibulares -Nistagmo: Movimiento continuo de los ojos, el ojo no tiene una fijación. La causa más común es el vértigo postural paroxístico -Se puede evaluar con una cinta métrica, se le pide al px que mire fijamente al frente y se le muestra imágenes en cinta, Se da con el movimiento de un tren, el ojo se va para un lado y se regresa para mantener la atención. -Se involucra la visión y el sistema vestibular 5. Exploración pupilar: (px inconsciente) a) Inspección (simetría) 1 mm puede ser normal b) Anisocoria: Diferencia en el diámetro de las pupilas c) 3 reflejos: Fotomotor, consensual, acomodación *R. Fotomotor: vez las pupilas de un px con luz y lo normal es que haga miosis, la luz se debe de dirigir de un lado. *R. Consensual: Se integra en el núcleo de Edinger Wesfall que está en la parte posterior del mesencéfalo. Si recibo la luz en el ojo derecho este va tener miosis y en el mismo momento el ojo izquierdo a pesar de que no ve la luz se pondrá del mismo tamaño. (mi pupila contralateral se ajusta a la luz del otro ojo) *R. de acomodación: se pide al paciente que vea un objeto y luego a otro, si el px ve una parte más cercana la pupila hace miosis, al ver un objeto lejos la pupila se dilata.

-Convergencia: hacer viscos al acercar un objeto Divergencia: Ver lejos *Diplopía: Síntoma que se presenta cuando el paciente tiene alteración de los movimientos oculares debido a que no puede enfocar bien. Se debe de preguntar si es horizontal o vertical.  Duxiones y versiones: explorar el movimiento de los ojos, pero solamente de un lado -Versión: Infra, supra y versión hacia abajo -Duxion: derecha o izquierda  Es importante identificar si el paciente tiene endoftalmos o exoftalmos.

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EXAMEN CLINICO DEL NERVIO TRIGEMINO (V) Funcion mixta (motora y sensitiva que es la principal) Nervio más grande que sale del tallo encefálico Se evalúa el puente la parte de enfrente, atraviesa los pedúnculos cerebelosos y tiene una rama más pequeña que es la de la función motora Inerva los maseteros que es el de la masticación o prensión mandibular Su función principal es sensitiva o aferente Núcleos: espinal del trigémino, núcleo motor Anatómicamente se divide en 3 ramas después del ganglio de gasser: V1(oftálmica), V2(maxilar o malar), V3(mandibular o maxilar inferior) La sensibilidad de la cara se da de la mitad hacia enfrente por el nervio de arnold que es la rama sensitiva de C2. EXPLORACION Comparativo lado a lado, habitualmente se evalúa con un hisopo Reflejo corneal: Se le pide al px que voltee hacia arriba y que pierda la atención del hisopo, con el cual se va tocar la esquinita de la córnea por arriba del iris sin que pase por la pupila para que no cierre los ojos, en cuanto se toque la córnea el px parpadea y se evalúan el NC V (sensitivo) y el VII (motor) que hace que el px cierre los ojos inmediatamente. Sensibilidad: El px debe de tener los ojos cerrados y con un hispo se debe de tocar al px y se pregunta si siente igual en ambos lados derecho e izquierdo (en la rama V1, V2 y V3) Motor: Se le pide al px que sostenga el abate lenguas con los dientes primero de un lado y luego del otro y luego se intenta sacar, lo normal es que no salga el abate lenguas. EXAMEN CLINICO DEL NERVIO FACIAL (VII)

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Origen real: puente Funcion mixta (motora y sensitiva especial) especialmente el gusto por la rama de la cuerda del tímpano El nervio facial sale del cráneo por el agujero estilomastoideo y atraviesa la rama parótida y se ramifica. Inerva los músculos de la cara excepto el elevador del parpado Funcion en los músculos que se fijan al martillo, yunque o estribo es por eso que el paciente pueda presentar hiperacusia Permite cerrar los ojos

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EXPLORACION El nervio que sale del lado derecho inerva el lado derecho.

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Parálisis facial periférica o parálisis de Bell. (cuando se afecta el nervio), cuando se afecta al ojo es PFP. Es de toda la cara Parálisis central - SNC (el nervio no es el afectado, si no que el lóbulo central o las vías que están más arriba), afecta la mitad de abajo de la cara. Inspección: simetría entre ambos lados, si hay una desviación de la comisura bucal (la desviación es al lado sano, parálisis contralateral) -Surcos de la expresión facial (en donde esta borrado es lo afectado)

2- Movimientos con la cara -

Elevación de las cejas: si los surcos son muy tenues ese es el lado afectado Cierre los parpados: con los dedos meñiques se intenta elevar los parpados Eleve la nariz Sonría Infle los cachetes

EXAMEN CLINICO DEL NERVIO VESTIBULO COCLEAR O AUDITIVO (VIII) -

A nivel del puente Origen aparente: Angulo pontocerebeloso que esta entre el puente y el pedúnculo cerebeloso medio Funcion sensitiva especial Núcleos vestibulares y auditivos La vía auditiva nace de afuera hacia adentro, en la periferia. La cóclea es el órgano receptor auditivo El órgano receptor coclear es el laberinto en general, el utrículo y sáculo.

EXPLORACION 1. Fase auditiva - Maniobra de Weber: Se le pega al diapasón y se coloca en un punto medio de la cabeza, lo anormal es que escuche el zumbido hacia otro lado. - Maniobra de Rine: Es como teléfono, se evalúa una fase ósea donde se coloca el diapasón en la apófisis mastoides y se le pide al paciente que cuando deje de escuchar el sonido se pone en el odio que sería la fase auditiva y tengo que contar los segundos en cada fase, es comparativo el tiempo, pero debe ser relativamente proporcional. - Maniobra de Schwabach: Es ver como esta la audición del paciente en comparación con la mía - Diapasones de 256 hz el sonido es más agudo y lo ideal es que se explore con este dicha fase 2. Parte vestibular (reflejo cocleopalpebral) - Movimientos optocineticos: Para ver si se genera un nistagmo anormal - El vértigo es el síntoma prototipo en un paciente con afección vestibular - Prueba de Romber: Se pide al paciente que junte los pies, que mantenga los brazos separados, que eche la cabeza hacia atrás y finalmente que cierre los ojos. Aquí se evalúa el equilibrio, si el paciente tiene afección vestibular se cae habitualmente hacia el lado afectado. Evalúa en si el sistema sensitivo propioceptivo. *En px con alteración del estado de alerta no cooperador

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Exploración de los movimientos oculares o movimientos cefálicos Pruebas calóricas: Consiste en generar temperatura en el odio. Con una jeringa sin aguja se inyecta agua de diferentes temperaturas, tanto fría como caliente y en un paciente despierto se genera vértigo y los ojos se mueven involuntariamente. Con el agua Fría los ojos se van al lado opuesto y con la caliente se van hacia el mismo lado. Prueba vestíbulo ocular: Si el px tiene los ojos cerrados tomo su cabeza y abro los parpados, lo normal es que, aunque este inconsciente tenga ojos de muñeca es decir caigan por peso, los ojos se mantienen fijos. Si al paciente se le van los ojos al moverte la cabeza se dice que el puente y el mesencéfalo no funcionan.

EXAMEN CLINICO DEL NERVIO GLOSOFARINGEO (IX) Y VAGO (X) -

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Exploran el bulbo Funciones autonómicas o vegetativas, sensitiva especial, visceral espacial NC IX función motora relacionada con la deglución Sensibilidad de la lengua NC V EXPLORACION Se explora el gusto: Liquido con diferentes sabores, se coloca en 2/3 anteriores y 1/3 posterior y se evita que el paciente que meta la lengua 1. Con un abatelenguas se le pide al paciente que abra la lengua y tengo que ver si hay desviación de la úvula o es central (la úvula se jalara al lado sano) 2. Simetría del paladar blando, si el paladar esta caído de un lado la alteración seria de esa parte 3. Elevación del paladar, se pide al paciente que haga fonación y me dice de una paresia del IX NC 4. Reflejo nauseoso (NC IX – X), con el abatelenguas toco la pared de la faringe y de manera automática se eleva el velo del paladar, en un px en estado de coma se hace para evaluar el bulbo raquídeo. En px entubados se moviliza la sonda. 5. Reflejo respiratorio: Se piensa que la lesión esta del puente hacia abajo, específicamente del bulbo raquídeo. Que tenga un ritmo respiratorio normal. 6. Reflejo tusígeno (especifico del X): en un px intubado se moviliza el tubo para estimular la traquea y active el reflejo, o colocar agua en el tubo endotraqueal. EXAMEN CLINICO DEL NERVIO ESPINAL ACCESORIO (XI) Funcion motora u aferente Inerva el esternocleidomastoideo y trapecio EXPLORACION ECM: Va desde la clavícula a la apófisis mastoides, tiene un trayecto lateral y posterior, tiene como función mover la cabeza. Si contraigo el EMC derecho la cabeza voltea hacia la izquierda y viceversa. Cuando se activan ambos tiene una acción de flexión y extensión

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Trapecio: Se inserta en la línea media, tiene fibras superiores que elevan el hombro, las fibras inferiores estabilizan la escapula o la jalan un poco hacia abajo y si se activan los dos hacen un poco de extensión del cuello. 1. Inspección: Simetría (trofismo- tamaño de los músculos) 2. Fuerza contra gravedad: Se pide al paciente que voltee la cabeza como diciendo que no contra tu mano para ver la contracción del musculo, o que eche la cabeza hacia adelante o atrás contra la mano del dr para graduar la fuerza. - Para el trapecio se le pide al paciente que eleve los hombros y tienes que tratar de bajarlos para graduar la fuerza *Si se afecta alguno el mentón volteara hacia el lado afectado.

EXAMEN CLINICO DEL NERVIO HIPOGLOSO (XII) -

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Núcleo ubicado en el bulbo raquídeo Funcion motora EXPLORACION Se le pide al paciente que abra la boca y la lengua la deje en la arcada dentaria para ver simetrías Se le pide al paciente que saque la lengua, a la protrusión de la lengua esta desviada hacia la derecha o izquierda Se le pide que mueva la lengua hacia los lados y hacia abajo y que intente tocarse la nariz Se le pide que con la boca cerrada intente empujar tu dedo con la lengua por el cachete para evaluar la fuerza de la lengua. Si se afecta este nervio el principal síntoma es la disartria, dificultad para masticar y pasar el bolo hacia atrás

*Geniogloso: principal musculo que hace que saquemos la lengua, la punta dela lengua apunta hacia el lado de la lesión cuando está afectado este NC.

SISTEMA MOTOR -

Vamos a tener 2 tipos de neuronas motoras. o Neurona motora superior o Neurona motora inferior

La neurona motora superior se encuentra a nivel de la corteza cerebral, en el giro precentral, en el lóbulo frontal, en las áreas 4 (área motora primaria) y 6 (área suplementaria). Sustancia blanca = axones Sustancia gris = neuronas En las imágenes se muestran el trayecto de cada una de las fibras neuronales, pero para resumir la neurona motora superior nace del área motora primaria, sus fibras se decusan a nivel del bulbo raquideo, terminan en el asta anterior de la medula espinal, ahí se forma la neurona motora inferior donde se dirige hasta la unión neuromuscular y en el músculo, la NMI está constantemente activa, entonces la Neurona motora superior (NMS) inhibe a la NMI, por lo tanto, en pacientes con alteración de la NMS no va haber inhibición de la NMI que esta constantemente activa, estará en constante contracción Alteración en NMS= hipertonía Alteración en NMI= Hipotonía -

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Dentro del sistema motor vamos a evaluar: trofismo (inspección), tono y la fuerza, luego los reflejos de estiramiento, y por último la respuesta plantar extensora. Trofismo (es el tamaño) o Se evalúa en relación con la masa muscular y el volumen de la misma: o El trofismo se evalúa de acuerdo con la edad del px, su constitución física, la simetría entre un músculo y otro. etc., con la menor ropa posible o Se consideran los sig. Términos  Normotrofico = tono normal, o igual de un lado y otro.  Hipotrofia (disminución)  Atrofia (disminución severacon denervación)  Hipertrofia (aumento de masa y volumen)  Pseudohipertrofia (distrofia muscular de duchen) es algo relativo, parece que esta normal en tamaño, pero esta hipotrófico, pero es por el tejido adiposo acumulado. Tono o Es que existe algo de ligera contracción constante o El tono muscular se explora con palpación de la masa muscular, produciendo movilidad pasiva y evaluando el tono del músculo evaluado

o

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Es la resistencia que pone un músculo al movimiento pasivo  Normotónicos  Hipotonía (disminución del tono): lesiones de la neurona motora inferior. Se manifiesta por los musculos aplanados, flácidos y movimientos pasivos exagerados, se presenta en miopatías, alteraciones electrolíticas, lesión traumática de nervios perifericos, síndrome cerebelosos, corea de Sydenham.  Hipertonía (aumento del tono), tiene dos variantes y se presenta como  Rigidez: Me la da la Enf. De Parkinson, la via extrapiramidal esta alterada, movimientos lentos, fuerza normal, va a estar en un patrón de reloj o de engranaje.  Espasticidad: Me la da un tumor cerebral, Resistencia continua o constante, lesión de la NMS, porque esta activa la NMI.  Paratónia: en alteraciones psiquiátricas,

Fuerza o Es la capacidad de moverse, es el movimiento activo del paciente. o La fuerza debe analizarse en busca de debilidad o paresia, e incluso de parálisis o plejía, que puede ser geralizada o focal, simétrica o asimétrica, proximal o distal, NMS o NMI. o La exploración debe hacerse por grupos musculares, contra resistencia y gravedad, comparativa de lado a lado, der. E izq, , de proximal y distal. o Los datos se evalua mediante la clasificación del de la MRC, que evalúa del 0 al 5, donde:  0=ausencia de respuesta  1= No vence gravedad pero si se mueve  2=Disminuida que vence cierta resistencia  3=Vence la gravedad  4=Contra la resistencia.  5=Normal Reflejos de estiramiento muscular. Los reflejos que se evalúan son: o Dectopectoral. Se puede omitir en personas con obesidad o Bicipital:  Flexionar 45° el codo derecho del px  Palpar el tendón del bíceps en el pliegue de flexion del codo  Coloque su pulgar izq sobre el tendón del bíceps  Golpee su pulgar con el martillo de reflejos  Observe la contracción del bíceps  Realizar mismas maniobras en brazo izq o Tricipital  Flexione el codo der. Del px a 90°  Indique que deje caer el brazo y usted sosténgalo con la mano izq a ni vel del codo  Palpe el tendón del triceps y golpéelo con su mano izquierda  Observe la extensión del antebrazo sobre el brazo. Aplicar mismo en izq. o Estiloradial  Flexionar codo der. Del px hasta 45°  Haga que el antebrazo de el repose sobre su mano izquierda

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Con la mano pronada de manera leve golpee con el martillo de reflejos sobre el tendón branquiradial por arriba de la apófisis estiloides del radio  Observe la flexion del antebrazo sobre el brazo y ligera supinación de la mano. o Rotuliano:  Flexion rodilla der. Del px a 90°  Deje que la pierna cuelgue con libertad sobre su mano izq.  Golpee el tendón rotuliano con el martillo de reflejos debajo de la rotula  Observe la extensión de la rotula sobre el muslo o Reflejo Aquileo  Flexionar tobillo del px a 90° mientras le sostiene el pie con su mano izquierda  Golpee el tendón de Aquiles a la altura del maléolo, observe la flexión plantar Muchos otros reflejos se pueden explorar, pero estos son los mas comunes Se va clasificar en cruces o +4 Clonus ( es tambien hiperreflexia, se explora en el tendón de Aquiles, se da en px con padecimientos cronicos y están hipereflecticos) o +3 Hipereflexia (NMI) o +2 Normoreflexia o +1 Hiporeflexia (NMS) o 0 Areflexia Respuesta plantar o Estímulo en ambas plantas del px o Lo normal una respuesta plantar flexora, lo anormal una respuesta extensora o Antes de los 6 meses lo normal es una respuesta plantar extensora

Reflejos cutáneos -

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Reflejos cutaneoabdominales: para evocar estos reflejos debemos de dividir imaginariamente la pared abdominal en cuatro cuadrantes, podrá utilizarse un objeto rigido, delgado, parcialmente romo, como un hisopo, con un movimiento suave, corto y rápido se estimula de fomra individual la piel de los cuadrantes. Las principales causas de perdida de estos reflejos son las lesiones de la via primaidal contralaterial, cuando el daño se produce antes de la decusación, o ipsilaterial, si es por debajo de la decusación. Reflejo cremastérico: Al estimular con un hisopo suavemente hacia arriba la cara interna del muslo o al pinchar delicadamente dicha zona se observa una ligera elevación del testiculo ipsilateral. Se integra en el nivel de L1 Y L2 Reflejo bulbocavernoso: el estimulo del glande con el roce o con una ligera prensión ocariona la contracción refleja del musculo bulbocavernoso Reflejo anal superficial. Con el mismo estimulo anterior, o con el roce de la piel perianal, se obtiene una rápida constricción del esfínter anal. Es el primero en aparecer después de la fase de choque medular. Reflejo cutáneo plantar.

Reflejos patológicos -

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1CHADDOK

Signo de Hoffman: Es un reflejo patologico que significa lesión de la via priamidal, con la mano izquierda tome la mano del paciente con la palma hacia abajo y los dedos relajados; después, con su mano derecha sostenga el dedo medio de este y entre el pulgar y el índice y aplique un rápido pellizco sobre la falange distal a nivel de la base ungueal. El signo se allá presente si aparece flexion de la falange distal de los dedos de la mano exploradora, Ahora en la otra mano Signo de tromner: El examinador sostiene el dedo medio del px, y con un rápido y fino movimiento, percute de abajo arriba por la cara palmar de la falange distal del dedo sostenido. Su presencia aislada no traduce enfermedad. Signo de Babinski: significa lesión de la via piramidal. Esta presente cuando al buscar el reflejo cutaneo muscular plantar, en lugar de flexion plantar del primer cortejo se produce una extensión, tambien se presenta en los niños antes de los dos años cuand todavía no se ha mielinizado la via piramidal, por lo que en dicho caso no tiene significado patológico.

2 OPENHEIM

3GORDON

Reflejos primitivos -

Nacemos con ellos, el lóbulo frontal los inhibe a medida del crecimiento Si están presentes en adultos son patológicos, debieron ser inhibidos Los reflejos primitivos incluyen o A) palmomentoniano: Se considera un reflejo cutaneo, es palpar la palma y puede haber contracción del menton, el lado que se contrae es el anormal o B) Glabelar (Myerson): se le pega al px entre las cejas con el dedo y si se contrae el orbicular de los parpados es anormal. o C) Busqueda: se raspa o se toca la parte lat. De la boca, si busca el dedo es anormal en adultos, y en neonatos normal. o D) Succión: Al frotar con suavidad los labios con un depresor lingual no esperamos ningúna respuesta, en sujetos con afeccion frontal, parece el fenómeno de succion y movimiento de labios, lengua y maxilar. o E) Chupeteo: Abatelenguas sobre el labio del px y con el martillo e golpea suavemente, si tiene contracciones del orbicular de la boca es anormal. SNMS No↓ ↑ Espasticidad ↓ ↑↑ Extensión

CARACTERISTICAS Trofismo Tono Fuerza REM R. Plantar

SNMI ↓↓↓ ↓ ↓ ↓ ó ausente/arreflexia N ó indiferente

SISTEMA SENSITVO Evaluación de la sensibilidad El sistema sensitivo tiene como fidelidad relacionar a los individuos con el medio externo. Los impulsos son transmitidos al SNC por nervios sensitivos y vías aferentes, y se transportan a través de tractos nerviosos y centros superiores para su reconocimiento. Evaluación: o Simétrica o Paciente alerta o Comparativa o Que comprenda las preguntas que se le o Paciente con ojos cerrados para el preguntan reconocimiento y discriminación de la o Paciente cooperador sin efectos de alguna droga sensibilidad o fármaco que puedan modificar sus sensaciones o En horizontal y vertical o Sin repetir las pruebas o El paciente debe identificar las sensaciones y describirlas Exploración: Requisitos fundamentales para el examen de sensibilidad:  Paciente alerta y cooperador. La fatiga puede considerar respuesta tardía al estímulo, por lo que, de ser el caso, se debe posponer la exploración. Repetir el examen al menos una vez para confirmar los hallazgos. Usar lenguaje claro y simple para que el paciente pueda comprender y cooperar.  Paciente cómodo y sin distracciones durante el examen. Preguntar sobre uso de sedantes y narcóticos que puedan llevar a posponer el examen.  En caso de afección del estado de alerta, no es posible determinar cambios sensitivos a los estímulos, solamente a estímulos táctiles y dolorosos.  Cuando en la exploración se observen cambios, deben ser marcados de colores en horizontal, vertical o diagonal, las cuales harán un examen impreso, sin incluirse marcas o anotaciones sobre la piel de los pacientes. Bases anatómicas y funcionales: 1. Los estímulos viajan como impulsos llevados por fibras nerviosas individuales hacia la raíz dorsal o posterior. 2. Asciende por los tractos espinotalámicos anterior y lateral (cruzan al lado colateral, dos segmentos por encima de su ingreso) y el cordón posterior de la médula espinal (cruzan en los núcleos de Goll y Burdach) hacia el tallo cerebral a través del lemnisco medio. 3. Se dirigen hacia el tálamo (estructura de relevo). 4. Y llegan a la corteza sensitiva.

Entonces, el estímulo (clase):  Primero llega a los cordones espinotalámicos lateral y anterior  Luego, pasa a los cordones posteriores  Y después, a los cordones laterales, donde suceden dos cosas: grafiestesia, que reconoce el número que se le dibuja en la mano y esterognosia, que puede nombrar el objeto que se le coloca en la mano.

Alteraciones en la sensibilidad:  Incremento de la sensibilidad (dolor, hiperpatía, alodinia): la gravedad del dolor depende de tejido afectado, duración, extensión y calidad del estímulo, es común que se acompañe de estados emocionales y reacciones físicas.  Sensaciones mal interpretadas (prestesias, disestesias y sensaciones fantasmas): irritabilidad de fibras o vías. Checar si el px es consciente de estos cambios.  Pérdida de la sensibilidad (adormecimiento, calor o frío, quemazón o piquetes, presión, distención o mayor peso): investigar intensidad, distribución exacta, duración, periodicidad y factores que incrementan o disminuyen.

Tipos de sensibilidad Sensaciones: somáticas y viscerales: presentan variedades generales y especiales, valoradas clínicamente. Sensibilidad: epicrítica y protopática: tipo de sensibilidad que se percibe, la primera, exacta, fina y prevalece sobre la otra, y la segunda, grotesca, primitiva y difusa. Ambos términos, en desuso. Actualmente se dividen en primarias (tacto, dolor, temperatura, presión, posición articular, vibración y dolor profundo) y secundarias (requieren interpretación de las primarias y tienen connotación emotiva asociada y necesitan asociación del lóbulo parietal y para su exploración se incluye discriminación en dos puntos: esterognosia y grafoestesia. Sensibilidad exteroceptiva Dolor, temperatura y tacto superficial Las dos primeras se manifiestan en piel y membranas mucosas. Viajan a través de fibras tipo C (del dolor) y algunas tipo A delta hacia la raíz del ganglio dorsal que envía axones al tracto de Lissauer para entrar a la sustancia gris de la medula en la porción posterior de las láminas de Rexed I a V. Luego decusan detrás de la comisura gris anterior a diferentes niveles y ascienden por el tracto espinotalámico lateral contralateral.  Exploración del dolor: px con ojos cerrados, generando leve dolor con objeto puntiforme de forma comparativa en el esquema corporal (todos los segmentos corporales) tanto en porción anterior del cuerpo, como en la posterior, especialmente la región sacra.  Exploración de la temperatura: de la misma manera en segmentos corporales, comparativa y simétrica con estímulo caliente o frío para que el individuo describa lo que percibe.  Exploración del tacto superficial: utilizar estímulos ligeros, como algodón, cepillos con cerdas o yemas de los dedos, se realiza de la misma manera que las anteriores. Sensibilidad propioceptiva Sensación de movimiento o cinestesia, posición, vibración, presión y dolor profundo. Provienen de tejidos profundos como músculos, ligamentos, huesos, tendones y articulaciones. Ascienden a medula espinal por cordón posterior hasta los núcleos de Goll y Burdach, para llegar por el tallo al tálamo y se integran a la corteza parietal.  Movimiento o cinestesia: se percibe el movimiento muscular.  Posición o batiestesia: noción del espacio que guarda una articulación (Se explora en conjunto con el movimiento. Reconocimiento de dirección, fuerza y rango de movimiento).  Signo de Romberg: examina directamente sensibilidad propioceptiva. De las tres aferencias para evaluar el equilibrio, basta con dos (visual, vestibular y propiocepción), se elimina la visual: px de pie con pies juntos y ojos cerrados, a veces, se pide que extienda el cuello, la pérdida del equilibrio lateralizado o no, es anormal, y se traduce como lesión o disfunción de propiocepción ya sea periférica o central.  Vibración o palestesia: se percibe vibración en puntos óseos. Se pone a vibrar un diapasón y se coloca sobre las prominencias óseas. El sujeto debe describir si percibe la vibración igual en todos los puntos y durante cuánto tiempo.  Presión: tocando sobre la piel firmemente con el dedo o un objeto blando y haciendo presión sobre estructuras subcutáneas, de la misma manera que en el tacto superficial.  Dolor profundo: estimulación de órganos por debajo del nivel cutáneo. Más difusa y menos localizable. Algunas maniobras localizan el dolor en el tendón de Aquiles y en el signo de Pitres, con pérdida de dolor al presionar la zona testicular. Sensibilidad visceral Proviene de órganos internos. Síntomas variables: plenitud, distención o dolor según el órgano. Fibras aferentes del SNA, la exploración varía según el órgano. Sensibilidad cortical Se entiende mejor con la exploración referente a las agnosias. Sin embargo, se usan estímulos similares a la exploración exteroceptiva para discriminar entre dos puntos: grafoestesia y esterognosia.

CEREBELO Y MARCHA Cerebelo: Porción central o vermis Dos laterales o hemisferios cerebelosos Bases anatómicas y funcionales Primeramente es necesario asegurarse que los componentes motor y sensitivo del cuerpo se encuentran íntegros, así como la vía visual. Lo que viene en el libro en esta parte nada que ver. Cerebelo Arquicerebelo: muy antiguo, conocido como porción vestibulocerebelosa, corresponde al lóbulo floculonodular. Tiene conexiones reciprocas con núcleos vestibulares y reticulares, forma parte de circuitos que regulan el equilibrio y movimientos extraoculares reflejos. Sus aferencias informan sobre la postura y el equilibrio.  Exploración: px de pie, erecto, pies juntos y miembros superiores colgando a los lados del tronco sin ningún tipo de apoyo. Evaluando el equilibrio y el mantenimiento de la postura. En algunos pacientes (excepto niños pequeños, ancianos y personas con sobrepeso) se explora de manera exigente con el “signo de cuatro” con cuidado y evitando caídas. La capacidad para realizar la marcha normal es motivo de observación evaluando los pasos con ritmo y equilibrio. Observar: choque del talón, apoyo completo del pie, despegue del antipié y oscilación. Paleocerebelo: menos antiguo. También conocido como espinocerebelo y corresponde al lóbulo anterior. Tiene conexiones reciprocas con la médula espinal y participa en el control del tono muscular y movimientos axiles y de las extremidades. Dan información acerca de la posición y grado de contracción de músculos y tendones y de superficies articulares.  Exploración: al tocar los músculos en posturas determinadas y con movilidad pasiva en extremidades. Con la maniobra de babinski, con los miembros superiores del px en hiperextensión al frente o también con reflejos de estiramiento muscular, especialmente el patelar con el px sentado para observar el péndulo de la extremidad inferior. Neocerebelo: también llamado cerebrocerebelo o pontocerebelo y se correlaciona con el lóbulo posterior. Tiene conexiones recíprocas con la corteza cerebral. Interviene en la planificación e inicio de los movimientos, incluyendo la regulación de movimientos finos de la porción distal de las extremidades. De tipo voluntario. En la clase menciona que, en general, las funciones del cerebelo son la coordinación y el lenguaje y su diafragma o piso se enceuntra entre C1 y C4. La alteración se manifiesta del mismo lado del hemisferio dañado y del tronco, si lo que está dañado es el vermis.  Metrias: capacidad de medir la velocidaa, distancia y fuerza de los diversos movimientos, sobre todo en extremidades, necesaria en actividades como tomar algún objeto. Sus anormalidades se clasifican como dismetrías. Prueba de dedo-nariz (hipo o hiper métrico).  Diadococinesia: capacidad de realizar movimientos voluntarios rítmicos alternos con grupos musculares funcionalmente opuestos, como pronación y supinación. Prueba de las manos, palmeando alternando la posición de las manos (arriba y abajo como tomando una tortilla).  Sinergia muscular: capacidad de actividad coordinada entre varios grupos musculares o varios movimientos, generalmente asociados a un grado propio, armonioso y secuencial que implica precisión. Con pruebas para observar la marcha como caminar o bajar escaleras. Su alteración implica trastornos como ataxia o apraxia de la marcha.  Control de la musculatura agonista y antagonista: sobretodo con la musculatura proximal, con la maniobra de Steward Holmes (cuando el px flexiona en codo con el antebrazo hacia arriba y el dr jala para que el sujeto oponga resistencia), valorando los reflejos pendulares.  Marcha bípeda: caminar en línea recta sin apoyo. En caso de leve defecto, se solicita que camine con un pie detrás del otro sobre una línea con la punta del pie casi pegada al talón colateral, prueba de tándem.

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Movimientos voluntarios de los músculos: al explorar los movimientos conjugados de los ojos, el px no debe tener paresia o parálisis de alguno de los músculos. Se explora en los ejes de movimiento horizontal y vertical en los movimientos sacádicos y de seguimiento. Importante identificar nistagmus. Parámetros de evaluación de la marcha: 1. Postura del pie 2. Equilibrio 3. Velocidad y cadencia 4. Ritmo 5. Longitud y altura del paso 6. Marcha natural o libre 7. Marcha siendo observado 8. Base de sustentación 9. Movimiento de los brazos 10. Tándem

EXPLORACIÓN DEL SNA La exploración del SNA está orientada a detectar manifestaciones que pueden o no hacer pensar en afecciones neurológicas; como hipotensión ortostática, sudoración, síncope, palpitaciones, constipación, disfagia, saciedad temprana, anorexia, diarrea nocturna, retención o urgencia urinaria, disfunción eréctil, defectos de la eyaculación, eyaculación retrógrada, incontinencia urinaria o fecal. El SNA consiste en una vía aferente somática, un SNC de integración completa (cerebro y médula espinal) y dos eferentes (SNS-noradrenalina y SNPS-adrenalina). Pruebas cardiovasculares no las explicó todas, solo preguntó qué afecciones puede haber si el SNA se encuentra dañado y las enlistó y ahí se llevó toda la perra clase. Hipotensión ortostática: px de cubito supino entre 10 y 20 minutos con inclinación de 70° elevado, mientras se mide la presión arterial. Luego se toma de nuevo con el px de pie. De dx HO si hay una caída de 20 mmHg o más, considerando que no es necesario un fallo autonómico. Prueba de respiración máxima: basada en el fenómeno fisiológico de arritmia sinusal. Con el px de cubito supino se procede a un ECG basal y después durante los siguientes 5 ciclos respiratorios (5 s de inspiración profunda -se produce taquicardia- y 5 s de espiración -se produce bradicardia-) se obtiene una variación normalmente igual o superior a 10 latidos. Maniobra de Valsalva: px de cubito supino, en reposo y con monitorización ECG. Realizar espiración forzada a través de una boquilla conectada a un manguito de presión y la columna de mercurio se debe elevar por encima de 40 durante 15 segundos. Esto aumenta la presión intratorácica y reduce bruscamente el retorno venoso, disminuyendo la eyección sistólica. En la espiración se produce taquicardia y al terminar, una bradicardia transitoria. Índice de Valsava = FC inspiratoria / FC espiratoria, que normalmente es igual o mayor que 1,2. Pruebas sudomotoras estas ni las mencionó así que no las voy a explicar, solo para saber cuales son. Sudor termorregulador y reflejo sudomotor axonal Pruebas adrenérgicas Prueba simpática cutánea, colirio de policarpina al 0,065% y colirio de hidroxianfetamina al 1% Si mencionó que la prueba para la HO ideal es la de la mesa inclinada, y que es importante realizar pruebas de control de esfínteres, como de incontinencia o retención urinaria y/o fecal. SIGNOS MENÍNGEOS Valoración de las meninges por infección o traumas. Meninges: membranas que cubren al SNC (cerebro y médula espinal); de afuera hacia adentro, duramadre, adherida a los huesos; aracnoides, es la intermedia y se conecta con la más interna; piamadre, directamente en contacto con el SNC. Entre las dos más internas corre el LCR. Síndrome meníngeo: conjunto de síntomas que refiere el px y de signos que se documentan con las maniobras ante las manifestaciones/reacciones de defensa para evitar el estiramiento cuando se inflaman las meninges. Habitualmente, dependiendo de la etiología se agregan otros sx como HT intracraneal, febril, convulsivo, encefálico, etc. Posibles causas: infecciosa, inflamatoria por sangre en espacio subaracnoideo, neoplásicas, tóxicas, traumáticas, sistémicas, etc. Causas difusas: meningitis, hemorragia subaracnoidea, choque de calor, ruptura de quistes, tumores y abscesos, inyecciones en el espacio subaracnoideo, meningismo e infecciones sistémicas. Causas locales: tumor en o cerca del agujero occipital, tumores intrarraquideos, abscesos epidurales y paraespinales, hernias de disco y comprensión radicular, inflamación e infección de disco.

Síntomas: clásicos: cefalea, rigidez dolorosa de nuca, cuello y a veces de toda la espalda, dolor y limitación para movimientos de estiramiento. Accesorios: confusión, somnolencia, nauseas, vomitos, escalofríos, ataque del estado general, crisis convulsivas. Signos: clásicos: rigidez de nuca (resistencia, es la prueba característica), binda (rotación lateral), brudzinski (al levantar la cabeza flexiona las rodillas), kernig (levanta la cadera y flexiona el cuello), laseague (dobla la pierna y estira la rodilla). Accesorios: fiebre, papiledema, alteración del estado de vigilia y de las funciones mentales, déficit neurológico focal y alteraciones de LCR. El px refiere dolor de cabeza y nuca, a veces, también de espalda. Las molestias aumentan con esfuerzos como toser, o hacer fuerza. En la exploración, las maniobras de estiramiento causan dolor, por lo que el px adopta posturas que disminuyan el dolor. EXAMEN NEUROVASCULAR El examen clínico neurovascular debe formar parte de cualquier examen físico general. Sn embargo, debe realizarse con especial atención en pacientes con factores de riesgo vascular o historia de eventos vasculares previos (coronarios o cerebrales), o con historia de enfermedad vascular periférica. Exploración: 1. Inspección: en la sien de ambos lados, se puede observar la arteria temporal superficial, en ocasiones muy aparente y con evidencia de tortuosidad, lo que se puede corroborar a la palpación. Podría ser la única anomalía posible en la inspección. En ocasiones se observan dilataciones en arterias del cuello asociadas a aneurismas. En clase: arteria de Tocamayo (temporal)-vasos medianos y grandes. Auscultar órbitas para observar la arteria retiniana. Auscultar apófisis mastoides. 2. Palpación: en la cara anterior del cuello usualmente de palpa el pulso de la arteria carótida común, pero es frecuente que existan diferencias anatómicas de ambos lados, debido a la posición de los músculos que la cubren, sin relevancia clínica. La carótida interna se puede palpar con suavidad, solo en la pared posterior de la faringe. La arteria temporal, una rama de la carótida externa refiere el pulso, que debe ser comparado con el de la arteria temporal superficial contralateral, si el pulso de esta arteria se encuentra disminuido, las posibles interpretaciones son: Estenosis u oclusión de la CE ipsilateral con disminución de flujo en ramas distales. O asimetrpia de flujo correspondiente a un aumento de flujo de la CE contralateral por estenosis u oclusión de la CI de ese mismo lado con circulación colateral aumentada a través de la CE. Palpar pulsos de acuerdo a la HC. 3. Auscultación: para regiones como globos oculares y región supraclavicular se debe utilizar estetoscopio de campana. Se puede iniciar con exploración de ruidos cardiacos, luego, colocar la campana en foco aórtico y ascender de 1cm en 1cm para distinguir ruidos provenientes de la arteria CC o CI. Incluir auscultación del hueco supraclavicular, región laterocervical y submandibular. Px sentado y acostado, cabeza en posición neutra, girándola a cada lado para tratar de obtener solplos evidenciados con la compresión arterial extrínseca. No apretar Sitios de exploración de soplos: temporal superficial, carotideo, orbitario y mastoideo. demasiado el esteto porque se genera soplo. La escucha de un ruido transmitido desde la arteria se conoce y se mide, por intensidad y sonoridad en grados del 1 al 6, el 1/6 es el menos sonoro y audible. Tener en cuenta manifestaciones de enfermedades del paciente. La aparición de un soplo por estenosis de luz arterial habitualmente es con estenosis superiores al 50% de la luz del vaso.

EJEMPLO Retomando el caso 1 anterior. La auscultación muestra soplo cervical submaxilar derecho 4/6 largo, que comprende sístole y diástole de tono alto o piante en ese nivel.

Clínica: de acuerdo al análisis del examen neurovascular, el px desarrolló zona de estenosis severa en la CI que se manifiesta por soplo a este nivel, con manifestaciones ya descritas y mantiene el aumento del flujo colateral a través de la CE y sus ramas, manifestando dilatación y aumento de pulso en la arteria temporal superficial del lado de la estenosis. Retomando el caso 2 anterior. Diferencia de PA siendo menor la del lado izquierdo. La auscultación muestra soplo rudo supraclavicular izquierdo que se extiende en la cara lateral del cuello en la porción proximal de la arteria vertebral.

Clínica: el px presenta estenosis de la arteria subclavia izquierda ocasionando la disminución de la PA de este lado con retardo y disminución de pulso radial y estenosis de la arteria vertebral que nace de la subclavia y produce el soplo. Otras indicaciones de auscultación: si la historia del px sugiere malformación arterial, debe auscultarse la cavidad craneal y las orbitas. Existen muchas patologías que pueden comprimir el cuello o región torácica. Algunas incluyen: costilla cervical supernumeraria completa o incompleta, anomalías de la primera costilla o clavícula, apófisis transversa larga en C7, hipertrofia o contractura espástica del músculo escaleno anterior, entre otras. Muchos, se presentan a consulta con manifestaciones sensitivas que hacen suponer que son portadores de enfermedad neurológica primaria. Maniobras especiales de aplicación común: Maniobra de hiperextensión del cuello: en ocasiones la costilla supernumeraria es incompleta y tiene el extremo anterior libre. Px sentado, derecho, mirando al frente, que lleve la cabeza hacia atrás, se palpa el pulso raidal, por estiramiento de la subclavia. Aparecen síntomas y disminución o desaparición del pulso radial y cubital durante la maniobra. Maniobra de Adson: específica para detectar compromiso de la subclavia y del plexo en el paso de ambos por el triángulo interescalénico. Px sentado en posición recta, mirada al frente y manos sobre las rodillas, inspiración forzada para elevar la primera costilla. Inmediatamente después, que rote la cabeza hacia el lado que se explora haciendo un poco de fuerza para engrosar el músculo escaleno anterior, palpando pulso radial y auscultando zonas supra e infra claviculares. Aparecen los síntomas con disminución o desaparición de pulso radial y soplo sistólico por estenosis arterial. Oftalmoscopia Como en la exploración del nervio II, es importante mencionar que en el fondo de ojo es la única parte del cuerpo donde las arterias son visibles y único territorio donde la vena pulsa y no la arteria. En la retina deben distinguirse arterias y venas retinianas, buscando oclusiones arteriales o venosas émbolos de distintos materiales, ubicar hemorragias, exudados algodonosos, estasis y microaneurismas. Examen físico cardiológico Todo examen neurovascular se debe acompañar de una adecuada auscultación cardiaca, que valora básicamente alteraciones del ritmo cardiaco y patología valvular manifestada por soplos. EJEMPLO CASO 1: hombre, 72 años, tabaquismo, DM e HTA. Acude por episodio de ceguera monocular derecha con 2 min de duración y recuperación completa espontánea. Examen neurovascular: PA 138/90 mmHg en lado derecho y 134/88 mmHg en lado izquierdo FC 38 lpm rítmica. Pulsos carotideos en cuello simétricos, arteria temporal superficial derecha ingurgitada y con pulso más intenso que el contralateral.

Clínica: posible enfermedad de la CI derecha por aumento de flujo colateral por la CE y de la temporal superficial del lado de la ceguera. Un pulso radial de menor intensidad y retardado, obliga a pensar en enfermedad de la arteria subclavia (dif normal entre ambos lados, no mayor a 20 mmHg), si es mayor puede haber estenosis de la subclavia de ese lado

CASO 2: mujer de 73 años, tabaquismo intenso crónico, DM de 4 años de evolución e hiperlipidemia. Episodio transitorio de vértigo, acompañado de diplopía y parestesias en región perilabial, duración aprox. 10 min, desde hace una semana, al menos 4 episodios. Examen neurovascular muestra asimetría de PA (der 130/90 mmHg izq 100/60 mmHg), pulso radial menos intenso y retardado en comparación contralateral. Clínica: diplopía y parestesias apuntan al tallo cerebral, irrigado por el sistema vertebrovascular, compatible con enfermedad de subclavia izquierda, de origen en la arteria vertebral.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA EN PEDIATRÍA El examen neurológico pediátrico muestra los momentos en que el cerebro va expresando la serie sabiamente diseñada para hacer todo lo que, como adultos realizamos sin apenas darnos cuenta. El cerebro está totalmente formado en el nacimiento, pero la habilitación de distintos subsistemas se rige primordialmente por factores internos moleculares y ambientales dependientes del grado de exposición a diversos estímulos que llegan al cerebro a través de los sentidos. Adquieren habilidades según su edad y solo entonces, es posible explorarlas. La maduración cerebral se produce en un doble plano: caudoencéfalo y posteroanterior, pero la manifestación clínica de la maduración es cefalocaudal. Por esto, primero el niño sostiene la cabeza y culmina su primer desarrollo con la marcha. Para el examen, es necesario hacer ciertas diferencias de acuerdo a la etapa en la que se encuentra con la exploración del adulto. Es necesario que no esté irritado, con hambre o sueño. Interrogatorio Lo más importante aquí, es el apartado de APP en etapa perinatal. Se añade historia de enfermedades importantes en infancia que puedan condicionar fallos en el suministro de oxígeno y/o glucosa en el cerebro, las vacunaciones y otros aspectos de relevancia. En el apartado de enfermedad actual se incluyen las preocupaciones que los padres pudieran tener sobre el desarrollo de su hijo. De acuerdo al interrogatorio se puede realizar el examen neurológico y general dirigido. Si acuden por revisión mensual, trimestral, etc. Se realiza exploración de acuerdo a las habilidades que debe tener para entonces. Inspección Datos que pueden aportar información son la simetría cara-cráneo, armonía entre segmentos y parámetros pondoestaturales del niño. La posición de los ojos, nariz y boca pueden ayudar a detectar tempranamente posibles malformaciones cerebrales. Se debe explorar la piel. Al actitud y postura, ya que puede informar sobre el tono, fundamental para el examen motor. Deben estar presentes la somatometría y tres parámetros: peso, talla y perímetro cefálico. Deben ser de acuerdo a la edad cronológica del px. El crecimiento de los huesos del cráneo es horizontal y se basa en la expansión del parénquima cerebral. Percentil de 3=microcráneo, percentil de 95=macrocráneo.

Debe incluir medición y palpación de fontanelas anterior y posterior, elevando la cabeza 30° y la anterior debe cerrarse entre los 9 y 12 meses. Valoración del cociente de desarrollo A partir de 10-12 años, se puede examinar el cerebro del niño como en la adultez. Las distintas pruebas estandarizadas como la de Gesell o Denver abordan cuatro áreas fundamentales: social, personal, lenguaje y función motora fina y gruesa. Examen de las funciones mentales  Alerta y atención: en el periodo del RN se encuentra conducta reactiva, mientras que a los 12 meses se mantiene una conducta comunicativa afectiva. Una vez adquirido el lenguaje se hacen preguntas para revisar si está atento. En el escolar es posible medirla en tiempo. 5 meses: sonríe 12 meses: responde a identidad y sigue con la mirada. 3 años: interactúa  Lenguaje: adquisición lenta durante el primer año de vida. 5 meses: vocaliza 6 meses: balbucea 10 meses: induce consonantes 1 año: bisílabos (al menos 5) como mamá y papá, indicando madurez para ese momento. La vía auditiva, en conjunto con las redes cerebrales, han iniciado el proceso de conciencia fonológica. Causando desarrollo rápido y dinámico de esta función. 2 años: capaz de pronunciar 200 palabras 3 años: puede decir 900 palabras y establecer comunicación de ida y vuelta.  Cálculo: primero, el niño debe conocer los números y el significado de los grafos. Primero se adquiere la habilidad de sumar, así en preescolares se les puede preguntas: si tienes 4 manzanas y te regalan 2, ¿Cuántas manzanas tienes ahora? Posteriormente aprende a restar y cuando memoriza las tablas se puede multiplicar y dividir, comprendiendo estas dos, la función superior del cálculo.  Abstracción y síntesis: se evalúan en edad escolar. Que sepa leer y comprenda lo que lee.  Praxias y agnosias: requieren integración de imagen corporal, lenguaje y control motor, fino y grueso. La primera imagen corporal se obtiene cuando es capaz de vestirse y desvestirse independientemente. Adaptativa: alimentarse, vestirse, asearse, control de esfínteres. Sus alteraciones son trastornos neurodesadaptativos.  Memoria: tener presente el repertorio de palabras que el niño posee y si tienen o no significado para él, para que el examen dé resultados fiables.  El doctor mencionó dominio cognitivo o intelectual: se valora en una escala que da puntuación de acuerdo a la edad (preescolar-wipsi, escolar-willss), la capacidad intelectual normal va de 80 a 110 y la media es de 100. 70-80 es limítrofe (entre normal y discinesia inetlectual o trastorno del desarrollo intelectual. 70-55 es discinesia intelectual leve. 55-40 moderada. 40-20 severa y <20 profunda. Si hay afección de un área específica se llama trastorno específico de aprendizaje y si hay afección de conducta es TDAH. Nervios craneales  N. óptico II: fijación de mirada y seguimiento en ángulos de 45 y 90°. A los seis meses se pueden usar tarjetas. Como pueden oponer resistencia a que le toquen la cara o la cabeza existen maneras eficaces de hacerlo en niños pequeños, que muestran que si vemos el

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reflejo rojo por lo menos, se sabe que no hay cataratas o leucocoria, mediante fondo de ojo. Durante los primeros 3 meses puede haber estrabismo inconsistente, es normal. N. oculomotores III, IV y VI: se realiza moviendo un muñeco en direcciones específicas para determinar integridad y evaluar seguimiento de la mirada. N. estatoacústico o auditivo VIII: su función inicia en el último trimestre de gestación y termina alrededor del primer año de edad. En RN y de pocos meses se analiza el reflejo cocleopalpebral con una palmada a 30 cm del oído del niño. El niño de 4 meses es capaz de responder a sonajeros, cajas de música y voz de la madre o cuidador principal. A los 9 meses responde a susurros y juguetes acústicos, si a esta edad no se queda quieto o no responde cuando le llaman debe ser remitido a examen de audición.

Exploración motora Clase: se basa en crecimiento y desarrollo. La mielinización del sistema motor tiene dos fases: una rápida de la semana 32 a los 24 meses posnatal, lenta finaliza a los 12 años y tiene dirección descendente. En niños prematuros es preciso esperar a la edad corregida hasta que cumpla 2 años de edad cronológica = EC-EG. Primero se realiza inspección y luego se procede a revisar el control axial y de extremidades:  Control cefálico: exploración de tono activo, la cabeza sigue la dirección del tronco al menos 15s cuando se sienta al niño, posición que se inicia a los 2 meses de edad.  Sedestación: se lleva a la posición sentado jalando los brazos y se mantiene en esa postura de manera independiente a los 7 meses. Se explora con y sin apoyo.  Gateo: posición en 4 y desplazamiento de un hemicuerpo seguido del contralateral.  Marcha independiente: se adquiere entre 13 y 24 meses, comienza cuando el niño es capaz de dar al menos 3 pasos. Puede ser tomado de la mano y con piernas abiertas o en puntas, pero a los 2 años ya lo hace solo, es bipedestación.  Toma de objeto y pinza gruesa: adquiere esta habilidad por imitación, entre los 10 y 14 meses, a los 2 años forma torre de 3 cubos.  Pinzas: disociación de los movimientos de los dedos y maduración de oposición del pulgar, entre los 12 y 15 meses. Tono pasivo. En los primeros 4 meses predomina el tono flexor de las extremidades pero se va perdiendo conforme el niño madura, esta evolución se llama onda de control motor de la vía piramidal, esencial para la marcha independiente. En las extremidades se miden 4 ángulos, se incrementan con intervalo de 4 meses durante el primer año de vida, para después disminuir y lograr el tono del adulto:  Bufanda: niño en supino, elevación de 30° de la cabeza y en línea media, se considera posición del codo con respecto a la línea media.  Abductores: supino, ángulo que forman los muslos con respecto a línea media (inicial 40-80°; final 100-140°).  Popítleo: distancia entre los gastrocnemios y parte posterior del muslo. Similar al anterior (inicial 90°; final 150°).  Dorsiflexión del pie: mide resistencia del tríceps sural, después del cuarto mes. Normal igual o menor de 80°. Cuando es mayor es anormal, traduce tendencia al pie equino. Reflejos de estiramiento muscular Durante los primeros meses solo se examina el bicipital y patelar o rotuliano, luego los demás (aquíleo). Durante los primeros 6 meses es importante que la hiperreflexia y el babinski no son patológicos. Reflejos primarios

Se presentan en menores de 6 meses, si persisten a los 9 meses son anormales. Son expresión clínica de maduración del tallo cerebral. En casos especiales se encuentran asimétricos, como niños que han pertenecido en UCI mucho tiempo o que padecen trastornos de postura. Son: succión, búsqueda, marcha automática, moro, apuntalamiento y presión palmar y plantar. Sensibilidad En niño lactante y hasta los 5 años es reto clínico, solo pueden percibir el dolor, en niños mayores, se procede como en el adulto. Cerebelo Es útil la evaluación de postura y marcha cuando ya fueron adquiridas, así como tomar objetos y formar torres. En escolares, es como en adultos. Clase: el desarrollo normal depende de la epigenética (factores genéticos y ambientales) y consta de 4 etapas: 1. Gastrulación, dentro del útero, migración neuroblástica. 2. Neurulación, dentro del útero, organización cortical. 3. Segmentación, después del nacimiento, mielinización. 4. Proliferación neuronal, después del nacimiento, cinaptogenésis. Si ocurren alteraciones perinatales se establecen trastornos del desarrollo neural y se manifiestan con mal funcionamiento.

10 SIGNOS CLÁSICOS Babinski y Sucedáneos  Babinski: identifica alteraciones del tracto piramidal. El signo consiste en la extensión del primer dedo del pie al estimular la superficie plantar lateral. El estímulo, firme pero no necesariamente doloroso, se aplica a lo largo del dorso del pie, ascendiendo desde el talón, el signo es completo si hay: o Dorsiflexión del dedo gordo del pie o Apertura en abanico del resto de dedos o Dorsiflexión del tobillo o Flexión y retiro de rodilla y cadera Es un reflejo primitivo de retirada ante el peligro. Las respuestas parciales o ausentes indican distintos grados de enfermedad piramidal.  Signo de Chaddock: los estímulos dolorosos en el maléolo lateral pueden producir extensión del primer dedo del pie en lesiones piramidales. Es un raspado con instrumento de punta fina, el trayecto debe curvarse alrededor del maléolo externo del tobillo, y después, a lo largo de la cara lateral del dorso del pie. Lo normal es la flexión plantar de los dedos y del pie. Puede ser más sensible pero menos específico que Babisnki.  También puede realizarse en el antebrazo, donde los estímulos dolorosos del lado cubital causan flexión de la muñeca y extensión de los dedos en caso de hemiplejía.  Signo de Oppenheim: estimula con firmeza el lado medial de la tibia, se evoca la dorsiflexión del dedo gordo del pie en las lesiones del tracto piramidal. Se hace presión con el pulgar o nudillos en la tibia anterior, se inicia en los dos tercios superiores de la tibia y continúa hasta el tobillo. La respuesta es lenta, y en ocasiones aparece hasta el final de la estimulación.  Signo de Gordon: en lesiones del tracto piramidal, la comprensión de los músculos de la pantorrilla da lugar a la dorsiflexión del dedo gordo o todos los dedos del pie. En el antebrazo, la compresión resulta en flexión de los dedos gordos del pulgar y del índice.

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Signo de Bing: se aplica estímulo doloroso con alfiler en el dorso del primer altejo, descendiendo del maléolo interno hacia la uña. Lo normal es la respuesta flexora, anormal es dorsiflexión del dedo grueso. Signo de Hoffman Reflejo flexor de los dedos, principalmente del pulgar, que se evoca al golpear la uña del dedo medio. Se toma la mano del px en pronación con dedos extendidos y relajados, se sostiene parcialmente el dedo medio entre el dedo índice y pulgar del examinador, con el pulgar se percute impimiendo fuerza en el dedo medio. Lo normal es flexión y abducción del pulgar, seguido por flexión del índice, también puede haber flexión de otros dedos. Si se flexiona solo el pulgar o el índice la respuesta es incompleta. Si es muy activo, sugiere lesión del tracto corticoespinal. Signo de Tromner El examinador toma el dedo medio del px parcialmente extendido, dejando la mano péndula, con la otra se percute la cara palmar de la tercera falange del dedo medio del px. El reflejo anormal causa flexión y abducción del pulgar, igual que en el signo de Hoffman, son equivalentes. Signos de irritación meníngea  Signo de Kernig: flexión involuntaria de la cadera cuando el examinador trata de flexionar la cadera con la rodilla extendida. Consiste en flexionar cadera y rodilla 90° y después intentar flexionar la rodilla pasivamente. Por irritación meníngea, ya sea por meningitis, encefalitis, hemorragia subaracnoidea, hernia de disco o tumores.  Signo de Brudzinski: px en supino, piernas extendidas, se flexiona pasivamente el cuello, la flexión de la cadera es signo de irritación meníngea y se interpreta como positivo. Signos cerebelosos  Signo de Romberg: explora pérdida de propiocepción. Pérdida de fluctuación fisiológica o balanceo una vez tomada la postura. Incapacidad de mantenerse inmóvil, de pie, con pies juntos y ojos cerrados. El px debe demostrar estabilidad previa con ojos abiertos.una distancia amplia entre los pies sugiere inestabilidad, luego, se pide que choque los pies juntos y se observa si existe pérdida del equilibrio, se compara si hay mayor o igual balanceo con ojos abiertos. Si permanece estable, se empuja el hombro suavemente de cada lado del px, si todo está normal, se mantiene estable en todo momento.  REM pendulares: al evocar los reflejos con el martillo, la respuesta normal es extensión músculotendón. En lesiones cerebelosas o paracerebelosas la respuesta es oscilatoria o pendular, lo que se debe a la atonía y la disminución de la coordinación controlada por el cerebelo.  Signo de Holmes: también llamado “fenómeno de rebote” o rebote de Steward Holmes, observado en patología cerebelosa. Se pide que flexione el brazo con puño cerrado en contra de resistencia del examinador quien coloca su brazo entre antebrazo y cuerpo del px y libera súbitamente la muñeca del px. Normalmente debe controlar la flexión inesperada del codo. Signos de desinhibición frontal (reflejos atávicos)  Signo de Marinesco-Radovici: conocido como reflejo palmomentoniano. Un raspado vigoroso en la eminencia tenar causa contracción ipsilateral de los músculos orbicular de la boca y mentoniano, arrugan la piel de la barbilla con ligera retracción y elevación del ángulo de la mandíbula cuando hay lesión de la vía piramidal, en aumento de la presión intracraneal o tetania latente.  Signo de Myerson (reflejo glabelar): al percutir con un dedo o martillo la línea media superciliar, normalmente hay dos o tres parpadeos, es normal si la respuesta es persistente, también se presenta en px con enfermedad de Parkinson o ancianos normales.  Reflejo de búsqueda oral, succión, presión labial: al rozar con un depresor lingual el borde de la comisura labial, la respuesta es dirigir la comisura, el labio y la cara hacia el lado estimulado. El reflejo de succión se evoca al poner el depresor de la lengua en medio de la comisura labial, el px reacciona con movimientos de succión.

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Reflejos de prensión palmar y plantar: tocar con el dedo del explorador o el borde del martillo se estimula la superficie palmar o plantar. Lo normal es que no se evoque movimiento de la palma o planta. Lo anormal es la contracción en flexión.  Reflejo de imantación (exageración del reflejo palmar): es semejante al palmar, aunque con el mínimo roce o solo estimulo visual, el px sigue hacia donde se mueve el dedo del explorador o el martillo de reflejo, como is tuviera imán. Estos reflejos se encuentran normalmente en el RN y personas de la tercera edad. Signo de Gowers Indica debilidad de músculos proximales, reflejando incapacidad para levantarse si se encuentra sentado, es clásico de la Distrofia muscular de Duchenne, también en miopatías inflamatorias, distrofias musculares y congénitas, miopatías tóxicas por estatinas o miopatía por esteroides. Se coloca al niño con las cuatro extremidades apoyadas, extendiendo brazos y piernas. Después moviliza cada mano alternadamente hacia el muslo correspondiente para lograr ponerse de pie. Signos de hipocalcemia  Signo de Chvostek: se aplican estímulos sútiles o leves con el dedo medio del médico o con el martillo por delante del tragus auricular y se producen contracciones musculares ipsilaterales. Importante en tetania, pero puede ocurrir en otras como hiperreflexia o lesiones del tracto corticoespinal, también se encuentra en la mayoría de los neonatos y desaparece en la infancia.  Signo de Trousseau: espasmo de la muñeca. Se obtiene al insuflar con el mango braquial del baumanómetro de 1 a 3 min por encima de la presión sistólica. Lo normal es la contracción palmar por hiperexatibilidad por hipercalcemia, o en px con ansiedad. Signos de túnel carpal del nervio mediano  Signo de Tinel: percusión firme sobre el curso del nervio mediano, de forma proximal o sobre el túnel del carpo. Es positivo cuando hay sensación dolorosa y/o parestesias del nervio mediano. Para dx del sx del túnel del carpo, que es el atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo.  Signo de Phalen 1 (manos como orando) y Phalen 2 (manos en contacto forzado dorsal): en ambos se trata de distender el nervio mediano del carpo y provocar dolor. Signos de trastornos psicógenos (conversivos)  Signo de Hoover: útil para diferenciar debilidad psicogénica de la debilidad real. La cadera puede realizar extensión cuando la contralateral tiene flexión forzada. La extensión de la cadera afectada es débil en la pierna afectada con el px acostado.  Signo de visión en escopeta: refleja trastorno psicógeno visual cuando hay disminución concéntrica de los campos visuales que no se modifica al duplicar la distancia. Indica problema conversivo de la vía visual.  Signo de trastorno sensitivo de la vía facial: se evalúa con alfiler o diapasón al cruzar la línea media frontal, el px psicógeno lo refiere exactamente en la línea media. Normalmente el estímulo sensitivo pueden rebasar de 1 a 2 cm en el lado contrario de la línea media. La base de este, es que el hueso frontal es único y por ello no se debe percibir el cambio tan brusco.

PRINCIPIOS DEL DIAGNÓSTICO NEUROLÓGICO El interrogatorio y la exploración física son la base del dx neurológico. Pueden dirigirse dos niveles principales de diagnóstico que deben satisfacerse ante un trastorno neurológico: 1. Dx sindromático: conjunto de signos y síntomas 2. Dx etiológico: se requiere de toda la información clínica disponible, antecedentes, inicio y progresión, asi como resultado de estudios complementarios.

Técnicas complementarias del dx neurológico Análisis de LCR: antes de obtener la muestra la presión intracraneal se debe medir y debe estar inferior a 180 mmHg, el LCR debe ser transparente, <5 linfocitos por ml y ningún eritrocito. Glucosa entre 50 y 60%, proteínas totales de 20-40 mg /100 ml, gammaglobulina <10%. Técnicas complementarias que evalúan las funciones del SN EEG: px relajado y se realizan actividades para modificar la actividad durante el registro. Principal herramienta dx en px cn epilepsia. Electromiografía: obtiene actividad eléctrica espontánea del músculo en reposo y durante actividad muscular en esfuerzo leve y máximo. Para identificar lesiones musculares secundarias a denervaciones. Potenciales evocados: respuestas obtenidas en el SNC tras estímulos específicos. Los auditivos estudian el nervio coclear, tronco cerebral y corteza auditiva a estímulos auditivos. Una regla universal es que ninguna de estas pruebas establece el dx de un px.

Neuroimagen Rx simple de cráneo, ha disminuido su interés. RM aporta muchas ventajas sobre la tomografía computarizada. 0ofrece posibilidad de obtener imágenes directamente y con máxima calidad en cualquier plano del espacio, identifica desmielinización.