Refarat Tht Otitis Media Supuratif Kronik

BAB I PENDAHULUAN

Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) adalah infeksi kronik telinga tengah disertai perforasi membran timpani dan keluarnya sekret. Sebagian besar OMSK merupakan kelanjutan dari Otitis Media Akut (OMA) dan sebagian kecil disebabkan oleh perforasi membran timpani akibat trauma telinga.1 Otitis media kronis merupakan penyakit Telinga Hidung dan Tenggorok (THT) yang paling banyak di negara sedang berkembang.2 Di Indonesia, penyakit OMSK dikenal dengan istilah congek, kopok, toher, curek, teleran, atau telinga berair.3 Angka kejadian OMSK di negara berkembang sangat tinggi dibandingkan dengan Negara maju. Hal ini disebabkan oleh faktor higiene yang kurang, faktor sosioekonomi, gizi yang rendah, kepadatan penduduk, serta masih adanya kesalahpahaman masyarakat terhadap penyakit ini sehingga mereka tidak berobat sampai tuntas.4 Menurut World Health Organization (WHO) pada tahun 2004, sekitar 65-330 juta orang di dunia menderita OMSK disertai dengan otorea, 60% diantaranya (39-200 juta) menderita kurang pendengaran yang signifikan.5 Secara umum, prevalensi OMSK di Indonesia adalah 3,9% sedangkan untuk OMSK tipe ganas adalah 2% dari kejadian OMSK dan pasien OMSK merupakan 25% dari pasienpasien yang berobat ke poliklinik THT rumah sakit di Indonesia.2,6 Data poliklinik THT RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2006 menunjukkan pasien OMSK merupakan 26% dari seluruh kunjungan pasien.6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Otitis media supuratif kronis adalah infeksi kronis telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan riwayat keluarnya sekret dari telinga (otorea) lebih dari 2 bulan. Baik terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah.6,7

B. Klasifikasi Otitis media supuratif kronis dibagi menjadi 2 tipe, tipe jinak dan tipe ganas. Tipe jinak (benigna) adalah tipe tubotimpanik karena biasanya didahului dengan gangguan fungsi tuba yang menyebabkan kelainan di kavum timpani; disebut juga tipe mukosa karena proses peradangannya biasanya hanya pada mukosa telinga tengah, disebut juga tipe aman karena jarang menyebabkan komplikasi yang berbahaya. Tipe ganas disebut juga tipe atiko-antral karena proses biasanya dimulai di daerah tersebut; disebut juga tipe tulang karena penyakit

menyebabkan erosi tulang. OMSK tipe ganas adalah OMSK yang mengandung kolesteatoma.2,6 Pembagian lain adalah otitis media supuratif kronis dengan kolesteatoma dan tanpa kolesteatoma.8

C. Etiologi OMSK jinak bermula sejak usia anak. Tipe ini merupakan lanjutan dari penyakit otitis media akut yang diikuti dengan demam ruam dan menyebabkan perforasi yang letaknya sentral. Perforasi ini menetap dan memudahkan terjadinya infeksi berulang dari telinga luar. Otorrhea menjadi persisten akibat mukosa telinga tengah yang terpapar kepada lingkungan luar yang penuh dengan aero allergen sehingga terjadinya sensitisasi. Infeksi bisa terjadi secara ascending melalui tuba eustachia. Infeksi tonsil, adenoid dan sinus bisa menimbulkan otorrhea yang persisten atau rekuren.9 Faktor host yang berkaitan dengan insiden OMSK yang relatif tinggi adalah defisiensi imun sistemik. Kelainan humoral (seperti hipogammaglobulinemia) dan cell-mediated (seperti infeksi HIV, sindrom kemalasan leukosit) dapat manifest sebagai sekresi telinga kronis.4

D. Patogenesis 1. Otitis Media supuratif Kronik Tipe Jinak Oleh karena proses patologi telinga tengah pada tipe ini didahului oleh kelainan fungsi tuba, maka disebut juga sebagai penyakit tubotimpanik. Terjadinya otitis media supuratif kronik hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jarang dimulai setelah dewasa.2

Terjadinya otitis media disebabkan multifaktor antara lain infeksi virus atau bakteri, gangguan fungsi tuba, alergi, kekebalan tubuh, lingkungan dan sosial ekonomi. Anak lebih mudah mendapat infeksi telinga tengah karena struktur tuba anak yang berbeda dengan dewasa serta kekebalan tubuh yang belum berkembang sempurna sehingga bila terjadi infeksi saluran nafas atas, maka otitis media merupakan komplikasi yang sering terjadi. Fokus infeksi biasanya berasal dari nasofaring (adenoiditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis) mencapai telinga tengah melalui tuba Eustachius. Kadang-kadang infeksi berasal dari telinga luar masuk ke telinga tengah melalui perforasi membran timpani. Maka terjadilah proses inflamasi. Bila terbentuk pus akan terperangkap di dalam kantong mukosa di telinga tengah. Dengan pengobatan yang cepat adekuat dan dengan perbaikan fungsi ventilasi telinga tengah, biasanya proses patologis akan berhenti dan kelainan mukosa akan kembali normal. Walaupun kadang-kadang terbentuk jaringan granulasi, polip ataupun terbentuk kantong abses di dalam lipatan mukosa yang masing-masing harus dibuang, tetapi dengan penatalaksanaan yang baik, perubahan menetap pada mukosa telinga tengah jarang terjadi. Mukosa telinga tengah mempunyai kemampuan besar untuk kembali normal. Bila terjadi perforasi membrana timpani yang permanen, mukosa telinga tengah akan terpapar ke dunia luar sehingga memungkinkan terjadinya infeksi berulang setiap waktu.2

2. Otitis Media Supuratif Kronik Tipe Ganas Kolesteatoma timpani dapat merupakan penyakit akuisital (kolesteatoma timpani sekunder), tetapi dapat juga bersifat kongenital (kolesteatoma timpani primer). Banyak teori telah menerangkan mengenai asal, etiopatogenesis, diagnosis dan insidensi kolesteatoma timpani kongenital. Teori-teori tersebut menerangkan mengenai penyebaran kuman, metaplasi, pertumbuhan ke arah dalam epidermis meatus, dan tertelannya cairan amnion. Teori lain adalah penebalan epitel ektodermal yang berkembang di proksimal ganglion genikulatum, disebelah medial leher tulang maleus. Peneliti lain menyatakan adanya migrasi ektodermal atau metaplasia pada mukosa telinga tengah.10 Kolesteatoma timpani jenis akuisital sampai saat ini disepakati merupakan hasil pertumbuhan dari: a) epitel skuamus kanalis auditoris eksternus ke arah medial melalui tepi perforasi membran timpani, b) kantong retraksi (invaginasi) pars flaksida atau c)

berasal dari pertumbuhan lapisan basal membran timpani ke arah medial, menuju kavum timpani. Kejadian kolesteatoma timpani jenis akuisital biasanya berhubungan dengan otitis media kronik.11 Kolesteatoma timpani jenis akusital dibedakan menjadi dua, yaitu primer dan sekunder. Etiopatogenesis kolesteatoma timpani jenis akuisital primer adalah akibat gangguan fungsi tuba auditiva yang selanjutnya menyebabkan retraksi pars flaksida. Akibatnya aerasi pada ruang epitimpanum menjadi jelek. Selanjutnya timbul kantong retraksi, terjadi perubahan pola migrasi epitel membran timpani, kemudian menyebabkan akumulasi sel epitel keratin. Kantong retraksi ini dapat membesar sampai ke sekitar osikula auditoria, dinding epitimpani dan sekitarnya.11 Kolesteatoma timpani jenis akuisital sekunder disebabkan oleh beberapa teori. Teori implantasi menerangkan bahwa epitel skuamus masuk ke dalam kavum timpani akibat tindakan operatif, benda asing atau trauma. Teori metaplasi menerangkan bahwa otitis media kronik atau kambuhan menyebabkan epitel kuboid rendah kavum timpani mengalami metaplasi menjadi epitel skuamus berlapis dengan keratinisasi, akibat iritasi atau infeksi kronis tersebut. Mekanisme yang mendasari invasi epitel atau teori migrasi adalah bahwa apabila terdapat perforasi permanen membran timpani, sel-sel epitel skuamus mulai mengalami migrasi sepanjang tepi perforasi dan berlanjut ke medial sepanjang permukaan dalam membran timpani dan merusak epitel kolumner. Proses ini dapat dipicu oleh infeksi kronik dalam kavum timpani.11 Kolesteatom bila telah terbentuk akan terus meluas. Karena merupakan debris keratin, akan lembab karena menyerap air sehingga mengundang infeksi. Kolesteatoma mengerosi tulang yang terkena baik akibat efek penekanan oleh penumpukan debris keratin, maupun akibat akitifitas mediasi enzim osteoklas. Resorbsi tulang dapat menyebabkan destruksi trabekula mastoid, erosi osikel, fistula labirin, pemaparan n. fasial, dura serta sinus lateralis.2

E. Gejala Klinis 1. Otitis Media Supuratif Kronik Tipe Jinak Gejalanya berupa sekret mukoid yang tidak terlalu berbau busuk , ketika pertama kali ditemukan bau busuk mungkin ada tetapi dengan pembersihan dan penggunaan antibiotik lokal biasanya cepat menghilang, sekret mukoid dapat konstan atau intermitten.12 Gangguan pendengaran konduktif selalu didapat pada pasien dengan derajat ketulian tergantung beratnya kerusakan tulang pendengaran dan koklea selama infeksi nekrotik akut pada awal penyakit.12 Perforasi membran timpani sentral sering berbentuk seperti ginjal tapi selalu meninggalkan sisa pada bagian tepinya. Proses peradangan pada daerah timpani terbatas pada mukosa sehingga membran mukosa menjadi berbentuk garis . Derajat infeksi membran mukosa dapat tipis dan pucat atau merah dan tebal, kadang-kadang suatu polip didapat tapi mukoperiosteum yang tebal dan mengarah pada meatus menghalangi pandangan membran timpani dan telinga tengah sampai polip tersebut diangkat . Sekret terlihat berasal dari rongga timpani dan orifisium tuba eustachius yang mukoid. Setelah satu atau dua kali pengobatan local bau busuk berkurang. Cairan mukus yang tidak terlalu

bau datang dari perforasi besar tipe sentral dengan membran mukosa yang berbentuk garis pada rongga timpani merupakan diagnosa khas pada OMSK tipe tubatimpani.12

2. Otitis Media Supuratif Kronik Tipe Ganas Sekret pada infeksi dengan kolesteatom beraroma khas, sekret yang sangat bau dan berwarna kuning abu-abu, kotor purulen dapat juga terlihat kepingan-kepingan kecil, berwarna putih mengkilat. Gangguan pendengaran tipe konduktif timbul akibat terbentuknya kolesteatom bersamaan juga karena hilangnya alat penghantar udara pada otitis media nekrotikans akut. Selain tipe konduktif dapat pula tipe campuran karena kerusakan pada koklea yaitu karena erosi pada tulang-tulang kanal semisirkularis akibat osteolitik kolesteatom.12

F. Diagnosis Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. 1. Anamnesis Penyakit telinga kronis ini biasanya terjadi perlahan-lahan dan penderita seringkali datang dengan gejala-gejala penyakit yang sudah lengkap. Gejala yang paling sering dijumpai adalah telinga berair, adanya sekret di liang telinga yang pada tipe jinak (tubotimpanal) sekretnya lebih banyak dan mukos, tidak berbau busuk dan intemiten. Pada tipe atikoantral, sekretnya lebih sedikit, berbau busuk, kadangkala disertai pembentukan jaringan granulasi atau polip, maka sekret yang keluar dapat bercampur darah. Ada kalanya penderita datang dengan keluhan kurang pendengaran atau telinga keluar darah.2,7 Nyeri dapat juga dikeluhkan karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis.2

2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan otoskopi akan menunjukan adanya dan letak perforasi. Dari perforasi dapat dinilai kondisi mukosa telinga tengah. Beberapa tanda klinik dapat menjadi

pedoman akan adanya OMSK tipe ganas, yaitu perforasi pada marginal atau pada atik. Tanda ini biasanya merupakan tanda dini dari OMSK tipe ganas, sedangkan pada kasus yang sudah lanjut dapat terlihat abses atau fistel retro aurikuler (belakang telinga), polip atau jaringan granulasi di liang telinga luar yang berasal dari dalam telinga tengah, terlihat kolesteatom pada telinga tengah, (sering pada epitimpanum), sekret berbentuk nanah dan berbau khas (aroma kolesteatoma).2,6

3. Pemeriksaan Audiologi Evaluasi audiometri, pembuatan audiogram nada murni untuk menilai hantaran tulang dan udara, penting untuk mengevaluasi tingkat penurunan pendengaran dan untuk menentukan gap hantaran udara dan hantaran tulang. Audiometri tutur berguna untuk menilai ‘speech reception threshold’ pada kasus dengan tujuan unuk memperbaiki pendengaran.6 Pada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati tuli konduktif derajat ringan hingga menengah (sekitar 30-60 dB). Kekurangan pendengaran ini merupakan akibat dari perforasi membran timpani dan putusnya rantai tulang pendengaran pada telinga tengah karena proses osteomielitis sehingga suara yang masuk ke telinga tengah langsung menuju tingkap oval. Kekurangan pendengaran derajat yang lebih tinggi lagi dapat terjadi bila proses infeksi melibatkan koklea atau saraf pendengaran.6

G. Penatalaksanaan Pada OMSK tipe jinak, tujuan utama pengobatan adalah mengendalikan infeksi, membersihkan sekret telinga dan selanjutnya memperbaiki ketulian dengan operasi. Pertama dilakukan pembersihan pada liang telinga dari sekret dengan Aural toilet. Kedua, penggunaan antibiotik topikal yang mengandungi neomisin, polimiksin atau gentamisin. Obat ini dikombinasikan dengan steroid yang mempunyai efek anti inflammasi. Obat ini diberi 3-4 kali per hari. pH asam sangat bermanfaat dalam membunuh infeksi bakteri pseudomonas dengan irigasi menggunakan 1,5% asam asetik. Pada penggunaan obat ini harus diperhatikan efek ototoksik dari beberapa sedian dan tidak lebih dari 1 minggu.7,9 Pada OMSK tipe ganas penanganannya adalah operasi. Pengobatan konservatif dengan medikamentosa merupakan terapi sementara sebelum operasi. Bila terdapat abses

subperiosteal, maka insisi abses dilakukan terlebih dahulu sebelum dilakukan mastoidektomi. Tujuan utama operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membrane timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat serta memperbaiki pendengaran. Jenis pembedahan yang dapat dilakuan adalah mastoidektomi sederhana, mastoidektomi radikal, mastoidektomi radikal dengan modifikasi, miringoplasti dan timpanoplasti.7,9

H. Komplikasi Komplikasi otitis media merupakan penyebaran infeksi melalui daerah pneumatisasi tulang temporal dan mukosa, Komplikasi ini diklasifikasikan sebagai komplikasi intratemporal dan intrakranial. Komplikasi intratemporal meliputi mastoiditis, petrositis, labirintitis, dan paralisis nervus fasialis. Komplikasi intrakranial meliputi abses ekstradural, abses otak, abses subdural, tromboflebitis sinus sigmoid, hidrosepalus otik, dan meningitis.13 Di Pakistan, komplikasi intrakranial adalah sebanyak 2,26%, dan intratemporal sebanyak 15,58%.14 Komplikasi ke intrakranial, merupakan penyebab utama kematian pada OMSK di negara sedang berkembang, yang sebagian besar kasus terjadi karena penderita mengabaikan keluhan telinga berair. Meningitis atau radang selaput otak adalah komplikasi intrakranial OMSK yang paling sering ditemukan di seluruh dunia. Kematian terjadi pada 18,6% kasus OMSK dengan komplikasi intrakranial.15

I. Prognosis Biasanya OMSK berespon terhadap terapi dapat terjadi dalam beberapa bulan. Biasanya kerusakan bukan merupakan suatu ancaman bagi kehidupan penderita tetapi dapat menyebabkan ketidak nyamanan dan dapat berakhir dengan komplikasi yang serius.16

BAB III PENUTUP

Otitis media supuratif kronis adalah infeksi kronis telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan riwayat keluarnya sekret dari telinga (otorea) lebih dari 2 bulan. Otitis media supuratif kronis dibagi menjadi 2 tipe, tipe jinak (tubotimpanik) dan tipe ganas (atikoantral). Gejalanya klinis OMSK tipe jinak berupa sekret mukoid yang tidak terlalu berbau busuk, gangguan pendengaran konduktif dengan derajat ketulian tergantung beratnya kerusakan tulang pendengaran dan koklea selama infeksi nekrotik akut pada awal penyakit. Sedangkan gejala klinis OMSK tipe ganas berupa kolesteatom yang beraroma khas, sekret yang sangat bau dan berwarna kuning abu-abu, kotor purulen dapat juga terlihat kepingankepingan kecil, berwarna putih mengkilat serta gangguan pendengaran tipe konduktif. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik telinga dan pemeriksaan audiologi. Pada OMSK tipe jinak, tujuan utama pengobatan adalah mengendalikan infeksi, membersihkan sekret telinga dan selanjutnya memperbaiki ketulian dengan operasi. Pada OMSK tipe ganas penanganannya adalah operasi. Komplikasi OMSK dapat diklasifikasikan sebagai komplikasi intratemporal dan intrakranial. Komplikasi intratemporal meliputi mastoiditis, petrositis, labirintitis, dan paralisis nervus fasialis. Komplikasi intrakranial meliputi abses ekstradural, abses otak, abses subdural, tromboflebitis sinus sigmoid, hidrosepalus otik, dan meningitis. Biasanya OMSK berespon terhadap terapi dapat terjadi dalam beberapa bulan. Biasanya kerusakan bukan merupakan suatu ancaman bagi kehidupan penderita tetapi dapat menyebabkan ketidak nyamanan dan dapat berakhir dengan komplikasi yang serius.