Referat Agorafobia

CASE REPORT

GANGGUAN PANIK DENGAN AGORAFOBIA

Penyusun : Dea Citra Alamanda 1665050081

Pembimbing : dr. Herny Taruli Tambunan, M.Ked(KJ), Sp. KJ dr. Gerald Mario Semen, Sp. KJ, S.H. dr. Imelda Wijaya, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA PERIODE 05 NOVEMBER – 08 DESEMBER 2018 RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT CIBUBUR JAKARTA 2018

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kepada Allah SWT, karena atas segala limpahan kasih karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan case report yang berjudul: “GANGGUAN PANIK DENGAN AGORAFOBIA”. Penyusunan case report ini merupakan salah satu syarat untuk pemenuhan tugas nilai akhir di Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran UKI di RSKO Cibubur, Jakarta. Penyusunan case report berupa studi observasional ini tidak semata-mata hasil kerja penulis sendiri, melainkan juga berkat bimbingan dan dorongan dari pihak-pihak yang telah membantu, baik secara materi maupun secara non materi, dan secara langsung maupun tidak langsung. Maka dari itu penulis ingin mengucapkan banyak terima kasih yang tak terhingga serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat dr. Imelda Wijaya, Sp. KJ, dr. Gerald Mario Semen, Sp. KJ, S.H, dan dr. Herny Taruli Tambunan, M.Ked(KJ), Sp. KJ selaku dosen pembimbing case report atas kesediaan waktu, berbagi pikir, memberi arahan dan pandangan dalam sudut tinjau ilmiah demi terselesaikannya case report ini. Dengan terselesaikannya case report ini semoga sebagian amanat yang dipercayakan kepada penulis dapat terlaksanakan. Terimakasih.

Jakarta, November 2018

Penulis

i

Nomor rekam medis

: 044202

Nama pasien

: Ny. YI

Nama dokter yang merawat

: dr. Imelda Wijaya, Sp. KJ

Dokter muda

: Dea Citra Alamanda, S.Ked

Masuk RS pada tanggal

: 09 Februari 2018

Rujukan / datang sendiri / keluarga : Datang bersama keluarga

I. IDENTITAS PASIEN 

Nama

: Ny. YI



Tempat, Tanggal Lahir

: Kediri, 26 Desember 1958



Jenis Kelamin

: Perempuan



Suku Bangsa

: Jawa



Agama

: Islam



Pendidikan Terakhir

: D3



Pekerjaan

: Tidak Bekerja



Status Perkawinan

: Menikah



Alamat

: Jl. Depok Mulya 1 RT 04/RW 05 Blok C, No. 7, Kel. Beji, Kec. Beji, Kab. Depok, Jawa Barat

II. RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis

: 12 November 2018 di Poli Jam 13.20 WIB

Alloanamnesis

: 12 November 2018 di Poli Jam 13.45 WIB

Autoanamnesis

: 28 November 2018 via telepon Jam 19.00 WIB

ii

A. Keluhan Utama Pasien datang karena sering gelisah dan tidak bisa tidur

B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien seorang perempuan usia 57 tahun mengatakan bahwa dirinya datang ke Poli Psikatri di RSKO Cibubur pada tanggal 09 Februari 2018 di antar oleh keluarganya untuk mengatasi keluhan gelisah dan sulit tidur yang dialami pasien sejak kurang lebih 1 tahun. Sejak 1 tahun sebelumnya pasien mulai merasa ketakutan dan mudah cemas. Keluhan dirasakan kadang-kadang dan mengganggu pasien. Awalnya pasien mengaku sering menangis tiba-tiba setelah suami pasien pensiun dan bisnis pasien jatuh. Beberapa bulan kemudian dirasakan keluhan makin berat karena pasien merasa jantung berdebar-debar, keringatan dan badan nyeri. Semakin lama pasien berpikir akan menderita sakit sehingga rasa cemasnya makin sering datang. Pasien berobat ke RS di Kediri, dan dokter mengatakan kondisi fisiknya baik. Pasien disarankan untuk lebih rileks dan santai serta diberi beberapa obat. Enam bulan berikutnya rasa cemas belum juga hilang, nafsu makan menurun, ada mual, tidur kurang, bahkan perasaan takut makin meningkat sampai pasien dapat menangis karena hal itu. Pasien juga pernah merasa takut mati. Karena gejala ini pasien tidak mau keluar rumah, tidak mau mengerjakan pekerjaan rumah dan berhenti dari organisasi yang pasien ikuti. Pasien merasa badannya terasa lemas dan sakit jika berada diluar rumah. Halusinasi disangkal pasien. Penggunaan alkohol, rokok dan NAPZA disangkal.

1

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien mengatakan merasa takut keluar rumah karena badan pasienakan terasa sakit dan lemas. Mendengar suara bisikan-bisikan atau melihat hal-hal yang aneh disangkal oleh pasien. Pasien sudah 4 kali datang ke Psikiater. 2. Riwayat Gangguan Medik Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medik 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif sebelumnya. 4. Skema Perjalanan Penyakit

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Perkembangan Fisik Pasien mengatakan saat masa kehamilannya pasien tidak mengalami masalah atau sakit. Pasien dilahirkan dibantu oleh bidan dengan cara normal dan cukup bulan.

2

2. Riwayat Perkembangan Pribadi 

Masa kanak-kanak: Pasien tergolong baik dalam proses tumbuh kembang, tingkah laku normal, dan sesuai dengan anak seusianya.



Masa remaja: Pasien merupakan remaja yang cukup berprestasi. Pasien tidak memiliki masalah dalam pergaulan dengan temannya.



Masa dewasa: Pasien tidak memiliki masalah pergaulan dengan orang lain dan tergolong aktif. Pasien tidak ada masalah dalam pergaulan.

3. Riwayat Pendidikan Pendidikan terakhir pasien adalah D3 Sekretaris di Universitas Negeri Malang. 4. Riwayat Pekerjaan Pasien merupakan ibu rumah tangga. 5. Kehidupan Beragama Pasien sampai saat ini masih memeluk agama Islam. Pasien mengaku menjalani sholat 5 waktu. 6. Riwayat Psikoseksual dan Perkawinan Pasien sudah menikah sejak tahun 1986 secara islam dan pasien menikah dengan seorang muslim. Pasien memiliki 1 orang anak laki-laki yang berusia 31 tahun dan 1 orang anak perempuan 22 tahun.

3

E. Riwayat Keluarga Pohon Keluarga

Pasien merupakan anak ke 5 dari 8 bersaudara. Ibu pasien dan salah satu kakak perempuan pasien juga memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Pasien memiliki 1 orang laki- laki dan 1 anak perempuan.

F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang Pasien tinggal di rumah bersama suami, kedua anaknya dan pembantunya. Hubungan pasien dengan orangtua, istri dan anak kurang baik. Pasien mempunyai banyak teman dan aktif dilingkungan rumah sebelum mengalami keluhan seperti ini.

III. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Seorang perempuan usia 57 tahun dengan penampilan fisik sesuai usianya.. Pada saat wawancara pasien memakai baju lengan panjang dan kerudung berwarna cokelat bata dengan celana panjang berwarna hitam, kulit

4

berwarna kuning langsat. Kebersihan diri dan kerapihan cukup baik. Postur tubuh agak membungkuk, ekspresi wajah pasien tampak takut. 2. Kesadaran 

Kesadaran Neurologis

: Composmentis



Kesadaran Psikiatrik

: Jernih

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor 

Sebelum Wawancara

: Pasien takut



Selama Wawancara

: Pasien menjawab pertanyaan yang diberikan,

ada kontak mata dan saat menjawab pertanyaan pasien dapat menjawab dengan baik, ada perasaan takut, pasien sempat ingin menangis dan memegangi tangan dokter yang mewawancara. 

Sesudah Wawancara

:

Pasien

dapat

di

ajak

bersalaman

dan

mengucapkan terima kasih pada dokter yang mewawancara. 4. Sikap terhadap Pemeriksa Pasien cukup kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang diberikan. 

Cara Berbicara Pasien cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan. Pasien berbicara dengan jelas, kadang bercerita dengan spontan dengan suara yang terdengar dengan baik.



Gangguan Berbicara Tidak terdapat gangguan bicara.

B. Alam Perasaan 1. Mood

: Hipotimia

2. Afek

: Serasi

5



Arus

: Normal



Stabilitas

: Stabil



Kedalaman

: Dapat diraba-rasakan



Keserasian

: Serasi



Pengendalian Impuls

: Terkendali



Ekspresi

: Normal



Dramatisasi

: Tidak ada

C. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi

: Tidak ada

2. Ilusi

: Tidak ada

3. Depersonalisasi

: Tidak ada

4. Derealisasi

: Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual) 1. Taraf Pendidikan

:Sesuai dengan tingkat pendidikan pasien

2. Pengetahuan Umum

: Baik

3. Kecerdasan

: Baik

4. Konsentrasi

: Baik

5. Perhatian

: Baik

6. Daya Orientasi Waktu

: Baik



Daya Orientasi Tempat

:Baik



Daya Orientasi Personal

: Baik

7. Daya Ingat Jangka Panjang 

: Baik

Daya Ingat Jangka Pendek

: Baik

6



Daya Ingat Sesaat

: Baik

8. Pikiran Abstrak

: Baik

9. Visuospasial

: Tidak dilakukan

10. Bakat Kreatif

: Memasak dan Menjahit

11. Kemampuan Menolong Diri

:Baik (mandi, makan, dan aktivitas

lainnya dapat dilakukan sendiri)

E. Proses Pikir 1. Arus Pikir 

Produktivitas

: Pasien menjawab sesuai pertanyaan



Kontinuitas Pikir

: Koheren



Hendaya Berbahasa

: Tidak ada

2. Isi Pikir 

Kemiskinan isi piker

: Tidak ada



Waham

: Tidak ada



Obsesi

: Pasien merasa memiliki sakit yang serius



Kompulsi

: “Shopping Doctor”



Fobia

: Agorafobia

F. Pengendalian Impuls Terkendali. Selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak menunjukkan gejala agresif.

G. Daya Nilai

: Baik

H. RTA

: Tidak Terganggu

7

I. Tilikan

: Derajat 5

J. Reabilitas

: Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Internus 1. Keadaan Umum

: Baik

2. Kesadaran

: Composmentis

3. Tekanan Darah

: 170/84 mmhg

4. Nadi

: 98x/menit

5. Suhu

: 37° C

6. Frekuensi Pernafasan

: 23 x/menit

7. Bentuk Tubuh 

Kepala

: DBN



Mata

: DBN



Mulut

: DBN



Leher

: DBN



Thoraks

: DBN



Abdomen

: DBN



Ekstremitas

: DBN

8. Sistem Kardiovaskular

: DBN

9. Sistem Respirasi

: DBN

10. Sistem Gastrointestinal

: DBN

11. Sistem Musculoskeletal

: DBN

12. Sistem Urogenital

: DBN

8

B. Status Neurologis 1. Saraf Kranial (I-XIII)

: DBN

2. Gejala Rangsang Meningeal : DBN 3. Mata

: DBN

4. Pupil

: DBN

5. Ofthalmoscopy

: Tidak dilakukan

6. Motorik

: DBN

7. Sensibilitas

: DBN

8. Sistem Saraf Vegetatif

: DBN

9. Fungsi Luhur

: DBN

10. Gangguan Khusus

: Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK Aksis I

: Gangguan Klinis F.41.0 Gangguan Panik dengan Agorafobia

Aksis II

: Gangguan Kepribadian atau Retardasi Mental Pasien tidak memiliki gangguan kepribadian atau retardasi mental

Aksis III : Kondisi Medik Umum Pasien tidak memiliki masalah medik umum Aksis IV : Masalah Psikososial dan Lingkungan 

Masalah dengan “primary support group” (keluarga)

9

Pasien merasa suami dan kedua anak pasien tidak perhatian dan galak kepadanya. 

Masalah ekonomi Satu tahun belakangan ekonomi pasien sedang menurun akibat bisnis pasien jatuh dan suami pasien sudah pensiun.

Aksis V

: Global Assessment of Functioning (GAF) GAF 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL 1. Aksis I

: F.41.0 Gangguan Panik dengan Agorafobia

2. Aksis II

: Tidak ada diagnosis

3. Aksis III

: Tidak memiliki masalah medik umum

4. Aksis IV

: Masalah primary support group dan masalah perekonomian

5. Aksis V

: GAF 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

VIII. PROGNOSIS Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad fungsionam

: Dubia ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam

IX. DAFTAR PROBLEM 1. Organobiologi 

Tidak ada

2. Psikiatri/psikologi 

Gangguan panik

10

3. Sosial 

Agorafobia

X. TERAPI 1. Farmakoterapi 

Stelazine 2 x 0,5mg



Sertraline 2 x 25mg



Trihexyphenidyl 2 x 0,5mg



Alprazolam 2 x 0,25 mg

2. Psikoterapi 

Terapi Relaksasi Melatih pernapasan, mengendurkan seluruh otot tubuh dan mensugestikan pikiran kearah konstruktif atau yang ingin dicapai selama 20-30 menit setiap hari. Contohnya: yoga dan senam lansia



Terapi Kognitif Perilaku Mengajak pasien membentuk kembali pola perilaku dan pikiran rasional dari yang irasional selama 30-45 menit setiap hari. Contohnya: membuat daftar pekerjaan rumah dan melakukan hobi pasien kembali



Psikoterapi Dinamik Pasien diajak untuk lebih memahami diri dan kepribadiannya, bukan sekedar menghilangkan gejalanya semata. Contohnya: sesi konsultasi terhadap pasien dan dokter

3. Sosioterapi 

Memotivasi untuk mengikuti organisasi lagi yang bisa memberikan dampak positif bagi pasien.

11

4. Terapi keluarga 

Memotivasi keluarga agar mengawasi dan membantu pasien dalam aktivitasnya sehari – hari.



Meminta keluarga agar dapat menjadi tempat cerita pasien bilamana sedang berada dalam tekanan atau ada masalah.

12