Referat Gangguan Panik

Referat Gangguan Panik

Disusun oleh: Magdalena Pranata / 11-2013-048

Dosen Pembimbing: dr. Ratna Mardiati, SpKJ

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas risten Krida Wacana Periode 7 Juli 2014 – 9 Agustus 2014

DAFTAR ISI

Daftar isi.................................................................................................................................1

BAB I : Pendahuluan .............................................................................................................2 1.1 Latar Belakang..........................................................................................................2

BAB II : Pembahasan.............................................................................................................4 2.1 Definisi ....................................................................................................................4 2.2 Epidemiologi............................................................................................................4 2.3 Etiologi dan Patogenesis ..........................................................................................5 2.4 Gambaran Klinis.......................................................................................................6 2.5 Diagnosis..................................................................................................................7 2.6 Diagnosis Banding...................................................................................................8 2.7 Terapi .......................................................................................................................9 2.7.1 Psikoterapi.......................................................................................................9 2.7.2 Farmakoterapi.................................................................................................10 2.8 Prognosis..................................................................................................................20

BAB III :Penutup.................................................................................................................21 3.1 Kesimpulan...............................................................................................................21

Daftar pustaka ........................................................................................................................22

1

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Gangguan anxietas adalah keadaan tegang yang berlebihan atau tidak pada tempatnya yang ditandai oleh perasaan khawatir, tidak menentu atau takut.Gngguan anxietas mencakup gangguan anxietas fobik, gangguan panik, gangguan anxietas menyeluruh, gangguan campuran anxietas dan depresi serta gangguan obsesi kompulsif. 1

Pembagian gangguan anxietas dapat dilihat dari table berikut: Gangguan Anxietas

Anxietas Episodik

Gangguan Anxietas Kontinyu Gangguan Anxietas Menyeluruh

Pada situasi tertentu Gangguan Fobik

Fobia Spesifik

Fobia Sosial

Pola campuran Agorafobia dengan panik

Pada sembarang situasi Gangguan Panik

Agorafobia

Gambar 1: Pembagian Gangguan Anxietas1

Gangguan panik merupakan salah satu jenis gangguan cemas kronik yang ditandai oleh serangan panik parah yang berulang dan tak terduga, frekuensi serangannya bervariasi mulai dari serangan terjadi lebih dari satu kali dalam setahun hingga serangan yang terjadi beberapa kali dalam sehari. Serangan panik dapat pula terjadi pada jenis gangguan cemas yang lain, namun hanya pada gangguan panik, serangan terjadi meskipun tidak terdapat faktor presipitasi yang jelas. 2,3 2

Serangan panik dapat terjadi secara spontan ataupun sebagai respon terhadap situasi tertentu.Variasi serangan sangat berfariasi, ada yang sering (setiap minggu), tetapi berlangsung berbulan-bulan.Ada juga yang mengalami serangkaian serangan tetapi diikuti periode tenang selama berminggu-minggu. 1

3

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Definisi Menurut DSM-IV, gangguan panik adalah gangguan yang sekurang-kurangnya terdapat 3 serangan panik dalam waktu 3 minggu dan tidak dalam kondisi stres berat atau dalam situasi yang mengancam kehidupan. Gangguan panik bersifat rekuren (kambuh) dan akan mengakibatkan terjadinya serangan panik yang tidak diduga-duga dan mencapai puncaknya kurang dari 10 menit. 2

Terdapat 3 model fenomenologi gangguan panik yaitu : a. Serangan panik akut Ditandai oleh timbulnya peningkatan aktifitas sistem saraf otonom secara mendadak dan spontan disertai perasaan ketakutan. Serangan ini berakhir 10-30 menit dan dapat kembali normal.1,2 b. Antisipasi kecemasan Ditandai dengan perasaan takut bahwa serangan akan timbul kembali. Keadaan ini jarang kembali normal karena sesudah serangan biasanya penderita sudah dalam kondisi kronis dan selalu mengantisipasi terhadap onset serangan.1,2 c.Menghindari fobia Adalah kondisi panik yang berkembang menjadi perilaku menghindar atau fobia. Penderita menjadi ketakutan akan timbulnya serangan panik sehingga penderita menghindari situasi tersebut. 2

2.2 Epidemiologi Penelitian epidemiologi telah melaporkan prevalensi seumur hidup untuk gangguan panik adalah 1,5-5 % dan untuk serangan panik adalah 3 – 5.6 %. Sebagai contohnya, satu penelitian terakhir pada lebih dari 1.600 orang dewasa yang dipilih secara acak di Texas menemukan bahwa angka prevalensi seumur hidup adalah 3,8 % untuk gangguan panik, 5,6 % untuk serangan panik, dan 2,2 % untuk serangan panik dengan gejala yang terbatas yang tidak memenuhi kriteria diagnostik lengkap.1,2 Jenis Kelamin wanita 2-3 kali lebih sering terkena dari pada laki-laki, walaupun kurangnya diagnosis gangguan panik pada laki-laki mungkin berperan dalam distribusi yang tidak sama tersebut. Perbedaan antara kelompok Hispanik, kulit putih non4

Hispanik, dan kulit hitam adalah sangat kecil. Faktor sosial satu-satunya yang dikenali berperan dalam perkembangan gangguan panik adalah riwayat perceraian atau perpisahan yang belum lama. Gangguan paling sering berkembang pada dewasa muda usia rata-rata timbulnya adalah kira-kira 25 tahun, tetapi baik gangguan panik maupun agorafobia dapat berkembang pada setiap usia. Sebagai contohnya. gangguan panik telah dilaporkan terjadi pada anak-anak dan remaja. dan kemungkinan kurang diagnosis pada mereka.1,2

2.3 Etiologi dan patogenesis  Faktor Biologis Penelitian tentang dasar biologis untuk gangguan panik telah menghasilkan berbagai temuan; satu interpretasi adalah bahwa gejala gangguan panik dapat disebabkan oleh berbagai kelainan biologis di dalam struktur otak dan fungsi otak. penelitian tersebut dan penelitian lainnya telah menghasilkan hipotesis yang melibatkan disregulasi sistem saraf perifer dan pusat di dalam patofisiologi gangguan panik. Sistem saraf otonomik pada beberapa pasien gangguan panik telah dilaporkan menunjukkan peningkatan tonus simpatik, beradaptasi secara lambat terhadap stimuli yang berulang, dan berespon secara berlebihan terhadap stimuli yang sedang. Sistem neurotransmiter utama yang terlibat adalah norepinefrin, serotonin, dan gammaaminobutyric acid (GABA).1,2,4  Faktor Genetika Bahwa gangguan ini memiliki komponen genetika yang jelas. Angka prevalensi tinggi pada anak dengan orang tua yang menderita gangguan panik. Berbagai penelitian telah menemukan adanya peningkatan resiko gangguan panik sebesar 4-8 kali lipat pada sanak saudara derajat pertama pasien dengan gangguan panik dibandingkan dengan sanak saudara derajat pertama dari pasien dengan gangguan psikiatrik lainnya. Demikian juga pada kembar monozigot.1,2,4  Faktor Psikososial Baik teori kognitif perilaku dan psikoanalitik telah dikembangkan untuk menjelaskan patogenesis gangguan panik dan agoraphobia. Teori kognitif perilaku menyatakan bahwa kecemasan adalah suatu respon yang dipelajari baik dari perilaku modeling orang tua atau melalui proses pembiasan klasik.1,2,4 5

Teori psikoanalitik memandang serangan panik sebagai akibat dari pertahanan yang tidak berhasil dalam melawan impuls yang menyebabkan kecemasan. Apa yang sebelumnya merupakan suatu sinyal kecemasan ringan menjadi suatu perasaan ketakutan yang melanda, lengkap dengan gejala somatik.1,2,4 Peneliti

menyatakan

bahwa

penyebab

serangan

panik

kemungkinan

melibatkan alam bawah sadar peristiwa yang menegangkan dan bahwa patogenesis serangan panik mungkin berhubungan dengan faktor neurofisiologis yang dipicu oleh reaksi psikologis.1,2,4

2.4 Gambaran Klinis Serangan panik pertama seringkali spontan, tanpa tanda akan terjadi serangan panik, walaupun serangan panik kadang-kadang terjadi setelah luapan kegembiraan, kelelahan fisik, aktivitas seksual atau trauma emosional. Serangan sering dimulai dengan periode gejala yang meningkat dengan cepat selama 10 menit.Gejala mental utama adalah ketakutan yang kuat, suatu perasaan ancaman kematian dan kiamat.Pasien biasanya tidak mampu menyebutkan sumber ketakutannya.Pasien mungkin merasa kebingungan dan mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatian.Tanda fisik adalah takikardia, palpitasi, sesak nafas dan berkeringat.Pasien seringkali mencoba untuk mencari bantuan.Serangan biasanya berlangsung 20 sampai 30 menit dan jarang lebih lama dari 1 jam.1,2

Gejala penyerta Gejala depresi seringkali ditemukan pada serangan panik dan agorafobia, pada beberapa pasien suatu gangguan depresi ditemukan bersama-sama dengan gangguan panik. Penelitian telah menemukan bahwa resiko bunuh diri selama hidup pada orang dengan gangguan panik adalah lebih tinggi dibandingkan pada orang tanpa gangguan mental.2 Disamping agorapobia, fobia lain dan gangguan obsesi kompulsif dapat terjadi bersama dengan gangguan panik. Akibat psikologis dari gangguan panik dan agorafobia selain pertengkaran perkawinan, dapat berupa waktu terbuang ditempat kerja, kesulitan finansial yang berhubungan dengan hilangnya pekerjaan dan penyalahgunaan alkohol dan zat lain.2

6

2.5 Diagnosis Menurut DSM-IV, kriteria diagnosis gangguan panik harus dibuktikan dengan adanya serangan panik yang berkaitan dengan kecemasan persisten berdurasi lebih dari 1 bulan terhadap: (1)serangan panik baru (2) konsekuensi serangan, atau

(3) terjadi

perubahan perilaku yang signifikan berhubungan dengan serangan. Selain itu untuk mendiagnosis serangan panik, kita harus menemukan minimal 4 gejala dari 13 gejala berikut ini: 

Merasa pusing, tidak stabil berdiri, hingga pingsan



Merasa kehilangan kontrol, seperti mau gila



Takut mati



Leher serasa dicekik



Palpitasi, berdebar-debar, denyut jantung bertambah cepat



Nyeri dada, rasa tidak nyaman di dada



Merasa sesak, bernapas pendek



Mual atau distress abdominal



Gemetaran



Berkeringat



Rasa panas dikulit, menggigil



Mati rasa, kesemutan



Derealisasi, depersonalisasi (merasa seperti terlepas dari diri sendiri) 2 Selama serangan panik pasien senantiasa berkeinginan untuk kabur dan merasa

ajalnya hampir menjelang akibat perasaan terkecekik dan berdebar-debar. Gejala lain yang dapat timbul pada serangan panik adalah sakit kepala, tangan terasa dingin, timbulnya pemikiran-pemikiran yang mengganggu, dan merenung.2 Menurut PPDGJ-III gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik.3 Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas berat dalam masa kira-kira satu bulan : 1. Pada keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya. 2. Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya (unpredictable situation) 3. Dengan keadaan yang relatif dari gejala-gejala anxietas pada periode diantara serangan-serangan panik (meskipun demikian umumnya dapat terjadi juga 7

“anxietas antipsikotik” yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi. 3

2.6 Diagnosis Banding Diagnosis banding untuk seorang pasien dengan gangguan panik adalah sejumlah gangguan medis dan juga gangguan mental.1,2,3 Diagnosis banding organik untuk gangguan panik dapat dilihat pada tabel dibawah: Etiologi

Contoh

Penyakit kardiovaskuler

Anemia,

angina,

gagal

jantung

kongesif,

keadaan adrenergik beta hiperaktif, hiertensi, prolapsus katup mitral, infark miokardium, takikardi atrium paradoksal. Penyakit pulmonal

Asma, hiperventilasi, embolus paru-paru

Penakit neuroloigs

Penyakit serebrovaskuler, epilepsy, penyakit Huntington, infeksi, penyakit meniere, sklerosis multiple, serangan iskemik transien, tumor, penyakit Wilson.

Penyakit endokrin

Penyakit Addison, sindrom karsinoid, sindrom chusing,

diabetes,

hipertiroidisme,

hipoglikemia,

hipopaatiroidismer,

ganguan

menopause,

feokromasitoma,

sindrom

prementruasi Intoksikasi obat

Amfetamin, amyl ntrite, antikolinergik, kokain

Halusinogen

Marijuana, nikotin, theophyline.

Putus obat

Alcohol, antihipertensi, opiate dan opioid, sedative-ipnotik,

Kondisi lain

Anafilaksis, defisiensi B12, gangguan elektrolit, keracunan logam berat, infeksi sistemik, Lupus, eritemtous

sistemik,

arteritis

temporalis,

uremia. Tabel 1 : diagnosis banding organik untuk gangguan panik1 8

Diagnosis banding psikiatrik untuk gangguan panik adalah pura-pura, gangguan buatan, hiponkondriasis, gangguan depersonalisasi, fobia social dan spesifik, gangguan stress pascatraumatik, gangguan depresif, dan skizofrenia.

2.7 Terapi 2.7.1Psikoterapi Cognitive-behavioral therapy (CBT) CBT, dengan atau tanpa farmakoterapi, merupakan terapi pilihan untuk gangguan panik, dan terapi ini harus diberikan pada semua pasien.CBT memiliki efikasi yang lebih tinggi dalam mengatasi gangguan panik dan biayanya lebih murah. Selain itu tingkat drop out dan relaps juga lebih rendah jika dibandingkan dengan terapi farmakologi. Meskipun begitu, hasil yang lebih superior dapat dihasilkan dari kombinasi CBT dan famakoterapi.4,5,6

Beberapa Metode CBT Terdapat beberapa metode CBT, beberapa diantaranya yakni metode restrukturisasi, terapi relaksasi, terapi bernapas, dan terapi interocepative.Inti dari terapi CBT adalah membantu pasien dalam memahami cara kerja pemikiran otomatis dan keyakinan yang salah dapat menimbulkan respon emosional yang berlebihan, seperti pada gangguan panik.4,5,6 Terapi restrukturisasi,melalui terapi ini pasien dapat merestrukturisasi isi pikirannya dengan cara mengganti semua pikiran – pikiran negatif yang dapat mengakibatkan perasaan tidak menyenangkan yang dapat memicu serangan panik dengan pemikiran-pemikiran positif.4 Terapi relaksasi dan bernapas dapat digunakan untuk membantu pasien mengontrol kadar kecemasan dan mencegah hypocapnia ketika serangan panik terjadi. Semua jenis CBT seperti di atas dapat dilakukan pasien dengan atau tanpa melibatkan dokter.4 Namun salah satu metode CBT seperti interoceptive therapy,dalam terapi ini setiap pasien mengalami serangan, serangan tersebut diinduksi dalam lingkungan yang terkontrol untuk memungkinkan pasien untuk menghadapi rasa takutnya dan belajar menguasainya. Latihan seperti ini berlangsung selama satu menit.Interoceptive theraphyterbukti berhasil pada 87% pasien harus dilakukan dengan bantuan dokter di suatu lingkungan yang terkontrol. Karena terapi ini dilakukan dengan memberikan 9

paparan

yang

dapat

menstimulus

serangan

panik

pasien

dengan

cara

meningkatkannya sedikit demi sedikit hingga pasien mengalami desensitasi terhadap stimulus

tersebut.

Adapun

beberapa

teknik

yang

dapat

dilakukan

untuk

mendesensitasi gangguan panik antara lain: 

Hiperventilasi disengaja – ini dapat mengakibatkan kepala pusing, derealisasi, dan pandangan menjadi kabur



Melakukan putaran pada kursi ergonomis – ini dapat mengakibatkan rasa pusing dan disorientasi



Bernapas melalui pipet – ini dapat mengakibatkan sesak napas dan konstriksi saluran napas



Menahan napas -

ini dapat menciptakan sensasi seperti pengalaman

menjelang ajal 

Menegangkan badan – untuk menciptakan perasaan tegang dan waspada Semua tindakan di atas dilakukan tidak boleh lebih dari 1 menit.Kuncinya

dari teknik di atas adalah menciptakan sejumlah stimulus yang menyerupai serangan panik.Latihan-latihan tersebut diulangi 3-5 kali sehari hingga pasien tidak lagi merasakan kepanikan terhadap stimulus seperti itu. Biasanya butuh waktu hingga beberapa minggu untuk dapat mencapai hal itu.1,2 Pemaparan terhadap stimulus tersebut dilakukan agar pasien dapat belajar melalui pengalaman bahwa semua sensasi internal yang dia rasakan seperti sesak napas, pusing dan pandangan yang kabur bukanlah hal yang harus ditakuti. Ketika pasien mulai menyadari hal tersebut maka secara otomatis, hippocampus dan amygdala, yang merupakan pusat emosi, akan ikut mempelajarinya sebagai hal yang tidak perlu ditakuti, sehingga respon sistem simpatik akan ikut berkurang.1,2

2.7.2 Farmakoterapi Terdapat 3 golongan besar obat yang dianjurkan untuk mengatasi gangguan panik, yakni golongan SSRI, trisiklik, dan MAOI (Monoamine oxidase inhibitor). Sedangkan golongan benzodiazepin hingga saat ini masih dianggap kontoversial dalam terapi gangguan panik.4,5,6

10

What are the first-line treatments?

SSRIs and the SNRI venlafaxine Cognitive-behavorial therapy

When should treatment be stopped because the After 4-6 weeks lack of efficacy? What if partial response occurs after 4-6 weeks?

Treat another 4-6 weeks with increased dose before changing the treatment strategy

What are the treatment options for treatment-

-

Switching from one SSRI to another

resistant cases?

-

Switching from venlafixine to an SSRI or vice verca

-

Switching to tricyclic antidepressants

-

Switching

to

benzodiazepines,

reboxetine,

phenelzine,

or

moclobeminde. -

Switching to drugs that have been effective in preliminary open studies or case

reports:

inositol,

mirtazapine,

ondansetron,

valproate, gabapentin,

tiagabine, vigabatrin -

Switching to drugs that were effective in other anxiety disorders in double-blind, placebo-controlled studies: duloxetine, quetiapine, buspirone.

Can antipanic drugs be combined?

Usually, monotherapy is the better option. Combinations of drug may be used in treatmentresistant cases. These combination are supported by studies: -

Benzodiazepines

may

be

used

in

combination in the first weeks, before onset of efficacy of the antidepressants. -

Augmentation

of

fluoxetine

with

pindodol -

Augmentation of clomipramine with lithium

-

Augmentation with olanzapine

Tabel 2. algoritme Penatalaksanaan Gangguan Panik (Stein, DJ et al. Textbook of Anxiety Disorders, 2009) 11

1. Golongan SSRI (Serotonin-selective reuptake inhibitors) Penggunaan SSRI dan follow up keberhasilannya sebaiknya dimulai dalam rentang 2 minggu sejak serangan panik terjadi karena SSRI dapat memicu serangan panik pada pemberian awal. Oleh karena itu dosis SSRI dimulai dari yang terkecil lalu ditingkatkan secara perlahan di setiap kesempatan follow up berikutnya.

Mekanisme Kerja SSRI SSRI dipercaya dapat meningkatkan kadar serotonin di ekstraselular dengan cara menghambat pengambilan kembali serotonin ke dalam sel presinaptik sehingga ada lebih banyak serotonin di celah sinaptik yang dapat berikatan dengan reseptor sel post-sinaptik. SSRI memiliki tingkat selektivitas yang cukup baik terhadap transporter monoamin yang lain, seperti pada transporter noradrenaline dan dopamine, SSRI memiliki afinitas yang lemah terhadap kedua reseptor tersebut sehingga efek sampingnya lebih sedikit. 5,6 SSRI merupakan obat psikotropik pertama yang dianggap memiliki desain obat rasional, karena cara kerjanya benar-benar spesifik pada suatu target biologi tertentu dan memberikan efek berdasarkan target tersebut. Oleh karena itu SSRI digunakan secara luas di hampir semua negara sebagai lini pertama pengobatan antipanik.5,6 SSRI dapat diberikan selama 2-4 minggu, dan dosisnya dapat ditingkatkan secara bertahap tergantung pada kebutuhan.Semua jenis SSRI yang dikenal saat ini memiliki efektifitas yang baik dalam menangani gangguan panik.Salah satunya, Fluoxetine dalam tablet salut memiliki masa paruh waktu yang panjang sehingga cocok digunakan untuk pasien yang kurang patuh minum obat. Selain itu waktu paruh yang panjang dapat meminimalisir efek withdrawl yang dapat terjadi ketika pasien lelah atau tiba-tiba menghentikan penggunaan SSRI.2,4 Contoh Obat Golongan SSRI 1,2 

Fluoxetine Fluoxetine secara selektif menghambat reuptake seotonin presinaptik, dengan efek minimal atau tanpa efek sama sekali terhadap reuptake norepinephrine atau dopamine.

12



Paroxetine Ini merupakan SSRI alternatif yang bersifat sedasi karena cara kerjanya merupakan inhibitor selektif yang poten terhadap serotonin neuronal dan memiliki efek yang lemah terhadap reuptake norepinephrine dan dopamine.



Sertraline Cara kerjanya mirip fluoxetine namun memiliki efek inhibisi yang lemah pada reuptake norephinephrine dan dopamine neuronal.



Fluvoxamine Fluoxamine merupakan inhibitor selektif yang juga poten pada reuptake serotonin neuronal serta secara signifikan tidak berikatan pada alfa-adrenergik, histamine atau reseptor kolinergik sehingga efek sampingnya lebih sedikit dibanding obatobatan jeis trisiklik.



Citalopram Citalopram meningkatkan aktivitas serotonin melalui inhibisi selektif reuptake serotonin pada membran neuronal.Efek samping antikolinergik obat ini lebih sedikit.



Escitalopram Escitalopram merupakan enantiomer citalopram. Mekanisme kerjanya mirip dengan citalopram.

Efek Samping SSRI Efek samping SSRI biasanya timbul selama 1-4 minggu pertama ketika tubuh mulai mencoba beradaptasi dengan obat (kecuali efek samping seksual yang timbul pada fase akhir pengobatan). Biasanya penggunaan SSRI mencapai 6-8 minggu ketika obat mulai mendekat potensi terapi yang menyeluruh. Adapun beberapa efek samping SSRI antara lain: anhedonia, insomnia, nyeri kepala, tinitus, apati, retensi urin, perubahan pada perilaku seksual, penurunan berat badan, mual, muntah dan yang ditakutkan adalah efek sampinng keinginan bunuh diri dan meningkatkan perasaan depresi pada awal pengobatan.5,6

2. Golongan Tricyclic/Trisiklik Golongan trisiklikzat kimia heterosiklik yang awalnya digunakan untuk mengatasi depersi.Pada awal penemuannya, golongan trisiklik merupakan pilihan pertama 13

untuk terapi depresi. Meskipun masih dianggap memiliki efektifitas yang tinggi, namun saat ini penggunaannya mulai digantikan oleh golongan SSRI dan antidepresan lain yang terbaru.5,6 Beberapa golongan trisiklik memiliki kelebihan di antaranya, dosisnya cukup 1x/hari, rendah resiko ketergantungan, dan tidak perlu ada pantangan makanan.TCA memiliki

keunggulan

dosis

sekali

sehari,

berisiko

rendah

untuk

terjadi

ketergantungan.Namun 35% penggunanya langsung menghentikan pengobatan karena efek samping yang tidak menyenangkan.Golongan trisiklik harus dimulai dengan dosis kecil untuk menghindari amphetamine like stimulation. Biasanya pengobatan dengan menggunakan trisiklik membtuhkan waktu sekitar 8-12 minggu untuk mencapai respon terapi.2 Trisiklik masih tetap digunakan dalam terapi terutama untuk depresi atau panik yang resisten terhadap obat antipanik terbaru.Selain itu golongan trisiklik tidak menyebabkan ketergantungan sehingga dapat digunakan dalam jangka waktu yang lama. Hanya saja kelemahan golongan ini adalah, efek sampingnya biasanya mendahului efek terapi sehingga banyak pasien yang justru segera menghentikan pengobatan meskipun efek terapinya belum tercapai.1,2

Mekanisme Kerja Trisiklik Mekanisme kerja kebanyakan trisiklik menyerupai cara kerja SNRI (serotoninnorepinephrine reuptake inhibitor) dengan cara memblok transporter serotonin dan norepinephrine, sehingga terjadi peningkatan neurotransmiter ekstraseluler yang dapat bereaksi dalam proses neurotransmisi. TCA sama sekali tidak bereaksi terhadap transporter dopamin sehingga efek samping akibat peningkatan dopamin seperti halusinasi dapat berkurang.5,6 Selain bereaksi pada reseptor norepinephrine dan serotonin, trisiklik juga bereaksi sebagai antagonis pada neurotransmiter 5-HT2 (5-HT2A and 5-HT2C), 5-HT6, 5HT7, α1-adrenergic, and NMDAreceptors, dan sebagai agonists pada sigma receptors (σ1 and σ2), yang memberikan kontribusi pada efek terapi dan efek sampingnya. Trisiklik juga dikenal sebagai antihistamin dan antikolinergik kuat karena dapat bereaksi dengan reseptor histamine dan asetilkolin muskarinik.6 Kebanyak trisiklik juga dapat menghambat kanal natrium dan kalsium, sehingga dapat bekerja seperti obat-obatan natrium channel blocker dan calcium channel blocker. Karena itu penggunanaan berlebih trisiklik dapat menyebabkan kardiotoksik.5,6 14

Contoh Obat Trisiklik1,2 

Imipramine Imipramine menghambat reuptake norepinephrine dan srotonin pada neuron presinaptikin.



Desipramine Desipramine dapat meningkatkan konsentrasi norepinephrine pada celah sinaptik SSP dengan ara menghambat reuptakenya di membran presinaptik. Hal ini dapat menyebabkan efek desensitasi pada adenyl cyclase, menurunkan regulasi reseptor beta-adrenergik, dan regulasi reseptor serotonin.



Clomipramine Obat ini berefek langsung pada uptake serotonin sedangakan pada efeknya uptake norepinephrine

terjadi

ketika

obat

ini

diubah

menjadi

metabolitnya,

desmethylclomipramine. Efek Samping Trisiklik5,6 Ada banyak efek samping yang dapat disebabkan oleh trisiklik yang berkaitan dengan antimuskarinik-nya. Beberapa di antaranya adalah mulut kering, hidung kering, pandangan kabur, konstipasi, retensi urin, gangguan memori dan peningkatan temperatur tubuh. Efek samping lainnya adalah pusing, cemas, anhedonia, bingung, sulit tidur, akathisia, hipersensitivitas, hipotensi, aritmia serta kadang-kadang rhabdomiolisis.

3.

MAO Inhibitor Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) merupakan salah satu jenis antidepresi yang dapat digunakan untuk mengatasi gangguan panik.Pada masa lalu golongan ini digunakan untuk mengatasi gangguan panik dan depresi yang sudah resisten terhadap golongan trisiklik.5 MAO paling efektif digunakan pada gangguan panik yang disertai agoraphobia. Selain itu MAO juga dapat digunakan untuk mengatasi migraine dan penyakit parkinson karena target dari obat ini adalah MAO-B yang berperan dalam timbulnya nyeri kepala dan gejala parkinson.5,6

15

Kelebihan MAO adalah tingkat ketergantungan terhadap obat ini rendah dan efek antikolinergiknya lebih sedikit dibanding obat golongan trisiklik. MAOI lebih efektif dibandingkan obat trisiklik, dan laporan anekdotal menyatakan bahwa pasien yang tidak berespon terhadap trisiklik kemungkinan berespon terhadap MAOI.5

Cara Kerja MAOI MAOI bekerja dengan cara menghambat aktivitas monoamine oxidase, sehingga ini dapat mencegah pemecahan monoamine neurotransmitters dan meningkatkan avaibilitasnya. Terdapat 2 jenis monoamine oxidase, MAO-A dan MAO-B. MAO-A berkaitan dengan deaminasi serotonin, melatonin, epinephrine and norepinephrine.Sedangkan MAO-B mendeaminasi phenylethylamine and trace amines.Dopamine dideaminasi oleh keduanya.5

Contoh Obat MAOI 

1,2

Phenelzine Nardil merupakan obat golongan MAOI yang paling sering digunakan dalam mengatasi gangguan panik. Hal ini telah dibuktikan merlalui superioritas yang jelas terhadap placebo dalam percobaan double-blind untuk mengatas gangguan panik. Obat ini biasanya digunakan untuk pasien yang tidak respon terhadap obat golongan trisiklik atau obat antidepresi golongan kedua.



Tranylcypromine Obat ini juga efektif terhadap gangguan panik karena berikatan secara ireversibel pada MAO sehingga dapat mengurangi pemecahan monoamin dan meningkatkan avaibilitas sinaptik. Efek Samping MAOI 5,6 Ketika dikonsumsi peroral, MAOI menghambat katabolisme amine. Sehingga ketika makanan yang mengandung tiramin dikonsumsi, seseorang dapat menderita krisis hipertensi. Jika makanan yang mengandung tiptofan dimakan juga, maka hal ini dapat menyebabkan hiperserotonemia. Jumlah makanan yang dibutuhkan hingga menimbulkan reaksi berbeda-beda pada tiap individu.

16

Mekanisme pasti mengapa konsumsi tiramin dapat menyebabkan krisis hipertensi pada pengguna obat MAOI belum diketahui, tapi diperkirakan tiramin menggantikan norepinefrin pada penyimpanannya di vesikel, dalam hal ini norepinefrin terdepak oleh tiramin. Hal ini dapat memicu aliran pengeluaran norepinefrin sehingga dapat menyebabkan krisis hipertensi. Teori lain menyatakan bahwa proliferasi dan akumulasi katekolamin yang menyebabkan krisis hipertensi. Beberapa makanan yang mengandung tiramin antara lain hati, makanan yang difermentasi dan zat-zat lain yang mengandung levodopa seperti kacang-kacangan. Makanan-makanan itu harus dihindarkan dari pengguna MAOI.

4.

Golongan Benzodiazepin Pemakaian benzodizepin untuk gangguan panik adalah terbatas karena

permasalahan tentang ketergantungan, gangguan kognitif dan penyalahgunaan. Tetapi benzodizepin efektif dalam gangguan panik dan mungkin memiliki onset yang lebih cepat (onset mencapai satu sampai dua minggu, mencapai puncak setelah empat sampai delapan minggu) dibandingkan farmakoterapi lainnya. 5 Cara Kerja Benzodiazepin5,6 Benzodiazepin bekerja dengan cara meningkatkan efek neurotransmiter GABA (gamma-butyric acid), yang berakibat pada inhibisi fungsi eksitasi sehingga dapat menimbulkan kantuk, menekan kecemasan, anti-kejang, melemaskan otot dan dapat mengakibatkan amnesia. Ada 3 jenis benzodiazepin yakni yang short acting, intermediate acting dan long acting. Benzodiazepin short- dan intermediate acting digunakan untuk mengatasi insomnia sedangkan yang golongan long-acting digunakan untuk mengatasi gangguan panik. Contoh Obat Benzodiazepin1,2 

Lorazepam Lorazepam merupakan suatu hipnotik-sedatif yang memiliki efek onset singkat dan paruh waktunya tergolong intermediate. Dengan meningkatkan aksi GABA, yang merupakan inhibitor utama di otak, lorazepam dapat menekan semua kerja SSP, termasuk sistem limbik dan formasi retikuler.

17



Clonazepam Clonazepam menfasilitasi inhibisi GABA dan transmiter inhibitorik lainnya. Selain itu, obat ini memiliki waktu paru yang relatif panjang sekitar 36 jam.



Alprazolam Alprazolam merupakan terapi pilihan untuk manajemen serangan panik.Obat ini dapat terikat pada reseptor-reseptor pada beberapa bagian otak, termauk sistem limbik dan RES. Meskipun begitu banyak ahli yang tidak menyarankan penggunaan alprazolam dalam waktu lama karena tingkat ketergantungannya sangat tinggi.



Diazepam Diazepam meruapakan salah satu jenis benzodiazepin yang potensinya rendah.Namun dapat digunakan untuk mengatasi serangan panik.

Efek Samping Benzodiazepin Efek samping yang paling sering ditemukan pada benzodiazepin biasanya berkaitan dengan efek sedasi dan relaksan ototnya.Beberapa di antaranya adalah mengantuk, pusing, dan penurunan konsentrasi dan kewaspadaan.Kurangnya koordinasi bisa mengakibatkan jatuh dan kecelakaan, terutama pada orang tua. Akibat lain dari benzodiazepin adalah penurunan kemampuan menyetir sehingga dapat berakibat pada tingginya angka kecelakaan. Efek samping lainnya adalah hipotensi dan penekanan pusat pernapasan terutama pada penggunaan intravena. Beberapa efek samping lain yang dapat timbul pada penggunaan benzodiazepin adalah mual, muntah, perubahan selera makan, pandangan kabur, bingung, euforia, depersonalisasi dan mimpi buruk. Beberapa kasus juga menunjukkan bahwa benzodiazepin bersifat liver toksik.10,12

5.

Serotonin Reuptake Inhibitor/Antagonist Mekanisme kerja obat ini belum terlalu dipahami. Namun diketahui obat ini dapat mengatasi gangguan panik dengan cara kerja yang berbeda dari MAOI, serta tidak seperti obat jenis amphetamine, obat ini tidak menstimulasi CNS.5

Contoh Obat1,2

18



Trazodone Trazodone sangat berguna dalam terapi gangguan panik yang disertai agorafobia. Pada hewan, obat ini secara selektif mampu menghambat uptake serotonin melalui sinaptosom otak dan mepotensiasi perubahan perilaku melalui induksi prekursor serotonin, 5-hidroksitriptofan.

6.

Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors Ini merupakan salah golongan antipanik terbaru. Cara kerja obat ini adalah

mencegah

reuptake

inhibitor

serotonin-norepinefrin

sehingga

dapat

mengatasi

inhibitor

reuptake

5

kepanikan.

Contoh Obat 

Venlafaxine Venlafaxine

merupakan

salah

satu

contoh

obat

serotonin/norepinephrine selain itu cara kerja obat ini adalah menurunkan regulasi reseptor beta.

Sediaan obat anti-panik dan dosis anjuran No

Nama Generik

Golongan

Sediaan

Dosis Anjuran

1.

Imipramine

Trisiklik

Tab. 25 mg

75-150 mg/hari

2.

Clomipramine

Tab. 25 mg

75-150 mg/hari

3.

Alprazolam

Tab. 0,25-0,5-1

3x 0,25-0,5 mg/hari

mg 4.

Diazepam

Tab. 25 mg Benzodiazepin

Peroral 10-30 mg/hari, 2-3x/hari, Parental IV/IM 210 mg/kali, setiap 3-4 jam

5.

Klordiazepoksoid

Tab. 5 mg

15-30 mg/hari

Caps. 5 mg

2-3 x/hari

6.

Lorazepam

Tab. 0,5-2 mg

2-3x 1 mg/hari

7.

Clobazam

Tab. 10 mg

2-3x 10 mg/hari

8.

Brumazepin

Tab. 1,5-3-6 mg

3x 1,5 mg/hari

9.

Oksazolom

Tab. 10 mg

2-3x 10 mg/hari 19

10.

Klorazepat

Caps. 5-10 mg

2-3x 5 mg/hari

11.

Prazepam

Tab. 5 mg

2-3x 5 mg/hari

12.

Moclobemide

Tab. 150 mg

300-600 mg/hari

Tab. 50 mg

50-100 mg/hari

RIMA (Reversible Inhibitor of Monoamine Oxydase-A)

13.

Sertraline

14.

Fluoxetine

SSRI (Selective Serotonine

Caps. 10-20 mg

20-40 mg/hari

15.

Parocetine

Reuptake Inhibitor)

Tab. 20 mg

20-40 mg/hari

16.

Fluvoxamine

Tab. 50 mg

50-100 mg/hari

17.

Citalopram

Tab. 20 mg

20-40 mg/hari

18.

Buspiron

Tab. 10 mg

15-30 mg/hari

Obat lain

Tabel 3. Nama generik, golongan, sediaan, dan dosis anjuran anti panik1

2.8 Prognosis Gangguan panik biasanya memiliki onsetnya selama masa remaja akhir atau masa dewasa awal, walaupun onset selama masa anak-anak, remaja awal, dan usia pertengahan dapat terjadi. Biasanya kronik dan bervariasi tiap individu.Frekuensi dan keparahan serangan panik mungkin berfluktuasi.Serangan panik dapat terjadi beberapa kali dalam sehari atau tidak terjadi sama sekali dalam satu bulan. Namun demikian kira-kira 30-40% pasien tampaknya bebas dari gejala jangka panjang, kirakira 50% memiliki gejala yang cukup ringan yang tidak mempengaruhi kehidupannya secara bermakna dan kira-kira 10-21 % terus memiliki gejala yang bermakna. 1,2 Depresi dapat mempersulit gambaran gejala pada kira-kira 40-80 % dari semua pasien. Pasien dengan fungsi premorbid yang baik dan lama gejala singkat cenderung memiliki prognosis yang baik.1,2

20

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan Gangguan panik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan adanya beberapa kali serangan anxietas berat dalam masa kira-kira satu bulan: (1)dengan keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak berbahaya, (2) tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya, (3)dengan keadaan relatif dari gejala-gejala anxietas pada periode diantara serangan panik. Adapun penatalaksanaan yang dianggap efektif untuk menanganinya adalah terapi CBT, terapi medikasi SSRI dan trisiklik sebagai terapi lini pertama dan golongan benzodiazepine potensi tinggi, MAOI dan obat anti panic jenis lain menjadi terapi lini kedua. CBT saja mungkin efektif digunakan untuk terapi jangka panjang, namun efikasi terapi dapat bertambah serta tingkat relaps dapat berkurang jika CBT dikombinasikan dengan terapi medikasi.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Kusumadewi I, Elvira SD. Gangguan Panik. Dalam: Buku Ajar Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Edisi Kedua. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2013. hal 258-63. 2. Sadock J Bejamin, Sadock A Virginia. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi kedua.ECG Jakarta:2010.hal 230 -33. 3. Departeman Kesehatan RI. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III, cetakan pertama. hal. 177-9. 4. Stein DJ, Hollander E et al. Textbook of Anxiety Disorders. American Psychiatric Publishing. 2009. hal399-435. 5. Lydiard RB, Johnson RH. Assessment and Management of Treatment-Resistance in Panic Disorder. Focus psychiatry guideline. June 1, 2011. Vol IX ; No. 3. Diunduh tanggal 18 Juli 2014. 6. Stein MB et al. Practice Guideline For The Treatment of Patients With Panic Disorder. Second Edition. American Psychiatric Association guideline. 2009. Diunduh tanggal 18 Juli 2014.

22