Resume Asuhan Keperawatan Pada Tn.a Dengan Gangguan Isi Pikir: Waham Kebesaran Di Ruang Sena Rumah Sakit Jiwa Surakarta

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A DENGAN GANGGUAN ISI PIKIR: WAHAM KEBESARAN DI RUANG SENA RUMAH SAKIT JIWA SURAKARTA Tgl/Jam MRS

: 30 Januari 2018/ 21.30 WIB

Tgl/Jam Pengkajian

: 18 Februari 2018 / 10.00 WIB

Metode Pengkajian

: Wawancara

Diagnosa Medis

: Skizofrenia tak terinci

No. Registrasi

: 062343

A. PENGKAJIAN I.

INFORMASI UMUM 1. Identitas Klien Nama Klien

: Tn. A

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Banyuwangi

Umur

: 41 Tahun

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Belum kawin

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Wiraswasta

2. Identitas Penanggung Jawab Nama

: Tn.H

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 69 Tahun

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Banyuwangi

Hubungan dgn Klien : Saudara

II. RIWAYAT KESEHATAN 1. a. Keluhan Utama Klien mengatakan klien adalah penulis buku, penerbit buku dan seorang motivator b. Alasan masuk klien dibawa ke RSJD Dr. Arif Zainuddin karena sudah ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit klien marah-marah, diam sendiri dan sulit tidur III. Faktor Predisposisi 1. Biologik Klien baru sekali masuk rumah sakit jiwa, di keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa seperi klien 2. Psikososial a. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Klien mempunyai masa lalu tidak menyenangkan yaitu klien selalu di ejek-ejek leh teman-teman nya b. Riwayat penganiayaan Penjelasan: Klien tidak ada riwayat penganiayaan fisik, seksual, penolakan, kekerasan rumah tangga dan tindakan kriminal IV. Faktor Presipitasi 1. Menurut status, saudara klien mengatakan klien marah-marah, diam sendiri dan sulit tidur

±1 minggu Pada saat pengkajian sirkumtansial, klien menjawab pertanyaan

berbelit-belit namun sampai pada tujuan pembicaraan. Perserverasi/ mengulang –ulang pembicaraan 2. Bentuk Fikir/Isi Pikir Waham kebesaran: klien mengatakan kalau dia adalah seorang penulis buku, penerbit buku, dan seorang motivator.

V. Fisik Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg Nadi : 85 x/menit Suhu : 36,5 C RR : 20x/menit Ukur : TB : 170 cm BB : 50kg Keluhan fisik: Pasien tidak mengeluh keluhan fisik, hanya saja pasien mengatakan ingin gemuk VI. ASPEK MEDIS Diagnosa medis Skizofrenia Tak terinci Terapi medis No 1. 2.

Nama obat Haloperidol Trihexyphenidyl

VII.DIAGNOSE KEPERAWATAN 1. Gangguan isi pikir : waham kebesaran

VIII. ANALISA DATA

Dosis 5 mg 2 mg

Konsumsi per hari 3x1 2x1

Nama pasien

: Tn.A

Umur

: 41 Tahun

No 1.

No.RM

Kelompok Data

: 062343 Masalah Waham Kebesaran

DS: -

Klien mengatakan klien seorang penulis Klien mengatakan klien seorang penerbit

-

buku Klien mengatakan seorang motivator

-

Isi pikir: waham kebesaran Proses pikir: Sirkumtansial, berbelit-belit

-

tetapi sampai pada tujuan pembicaraan Preseverasi (mengulang-ulang pembicaraan) Kontak mata mudah beralih

DO:

PATHWAYS

Effect

Resiko Perilaku Kekerasan

Core Problem

GANGGUAN ISI PIKIR : WAHAM KEBESARAN

Cause

Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Renda

RENCANA KEPERAWATAN Nama pasien

: Tn.A

Umur

: 41 Tahun

No.RM

: 062343

Diagnosa Keperawatan Gangguan Isi Pikir :

Tujuan & Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan

SP 1

Waham Kebesaran

keperawatan selama 3x interaksi klien

1. Identifikasi tanda dan

mampu mengontrol wahamnya.

gejala waham 2. Bantu orientasi realita 3. Diskusikan kebutuhan

Kriteria hasil : 1.

Klien dapat membina hubungan

2.

saling percaya degan perawat Klien dapat megidentifikasi pikiran klien dan berulang-ulag mengucapkan jika klien seorang

Intervensi

klien yang tidak terpenuhi 4. Bantu klien memenuhi kebutuhan yang realistis 5. Masukkan pada jadwal

penulis buku dan penerbit buku

kegiatan pemenuhan kebutuhan

3.

juga seorang motivator Klien dapat mengidentifikasi

4.

stessor/ pencetus wahamnya Klien dapat mengidentifikasi

5.

wahamnya Klien dapat mengidentifikasi

6.

konsekuensi dari wahamnya Klien dapat melakukan teknik distraksi sebagai cara mengentikan isi pikiran yang terpusat pada

7.

SP 2 1. Evaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan klien dan berikan pujian 2. Diskusikan kemampuan yang

wahamnya Klien mendapat dukungan

dimiliki 3. Latih kemampuan yang

keluarga

dipilih, berikan pujian 4. Masukkan pada jadwal kegiatan pemenuhan kebutuhan dan kegiatan yang telah dilatih SP 3 1. Evaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan

klien, kegiatan yang dilakukan klien, berikan pujian 2. Jelaskan tentang obat yang diminum ( 6 benar: jenis,guna, dosis, frekuensi, cara konsumsi minum obat) dan manfaat yang dirasakan klien SP 4 1. Evaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan klien, kegiatan yang dilatih, dan minum obat. Berikan pujian 2. Diskusikan kebutuhan lain dan cara memenuhinya 3. Diskusikan kemampuan yang dimiliki dan memilih yang akan dilatih,kemudian latih. 4. Masukkan pada jadwal pemenuhan kebutuhan, kegiatan yang telah dilatih dan minum obat SP 5 1.

Evaluasi kegiatan

pemeuhan kebutuhan, kegiatan yang dilatih, 2.

dan minum obat. Nilai kemampuan

3.

yang telah mandiri Nilai apakah frekuensi munculnya waham berkurang, apakah waham terkontrol.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama pasien

: Tn.A

Umur

: 41 Tahun

Tanggal/ jam 18/02/2018 Pukul 09.00 WIB

No.RM Implementasi

DS:

: 062343 Evaluasi

S: - Klien mengatakan klien

- Klien mengatakan memiliki

seorang penulis buku - Klien mengatakan klien

kemampuan menulis - Klien mengatakan butuh

seorang penerbit buku - Klien mengatakan

teman ngobrol - Klien mengatakan senang

TTD

seorang motivator

jika di ajak berbicara - Klien masih mengatakan jika klien seorang pnulis

DS:

buku

- Isi pikir: waham kebesaran - Pembicaraan

O:

Sirkumtansial dan

- Mau berkenalan an

preservasi (diulang-

bercakap-cakap - Mau mengungkapkan

ulang)

pendapat untuk menyusun jadwal harian

Diagnosa Keperawatan : Gangguan isi pikir : Waham Kebesaran

A: - Gangguan isi pikir: waham kebesaran

Implementasi: 1. Mengidentifikasi tanda dan gejala 2. Memberikan informasi tentang realita kehidupan 3. Mendiskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi 4. Membantu klien untuk mencari teman ngobrol 5. Membuat jadwal bercakapcakap setiap hari

Rencana Tindak Lanjut: 1. Evaluasi orientasi realita 2. Evaluasi kegiatan bercakapcakap 3. Orientasi kembali realita 4. Diskusikan dan latih kemampuan yang dimiliki

P: -bercakap setiap hari jam 09.00- 10.00, 13.00-14.00 ( Setelah jam makan siang)

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A DENGAN GANGGUAN ISI PIKIR: WAHAM KEBESARAN DI RUANG SENA RUMAH SAKIT JIWA SURAKARTA

Nama Mahasiswa : ARIZQU IRFAN NIM : P27220016195

ARDIANSAH

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN PRODI NERS 2018