[revisi] Lapsus Rehab Post Rekonstruksi Acl Astungkara.docx

1

BAB 1 PENDAHULUAN Ruptur adalah robeknya atau koyaknya jaringan yang diakibatkan oleh trauma. Sendi lutut terdiri atas oleh ligamen-ligamen seperti medial collateral, lateral collateral, anterior cruciate dan posterior cruciate. Anterior cruriate ligment (ACL) adalah salah satu ligamen utama pada lutut yang berfungsi untuk mencegah tulang tibia bergeser kearah depan dari tulang femur dan untuk mengontrol gerakan rotasi dari lutut.1 Ruptur

ACL

adalah

kerusakan

anterior

cruriate

ligment

yang

menghubungkan femur distal dengan tibia proksimal, dapat disebabkan karena kontak langsung maupun tidak langsung pada lutut. Penyebab rupture ACL diakibatkan karena kontak langsung dapat terjadi karena adanya gaya dari samping atau luar seperti benturan langsung pada lutut. Ruptur ini umumnya terjadi pada olahraga yang melibatkan gerakan zig-zag, perubahan arah gerak, dan perubahan kecepatan yang mendadak (akselerasi-deselerasi) seperti sepakbola, basket, bola voli dan futsal. Mayoritas ruptur yang terjadi adalah non-kontak dengan mekanisme lutut twisting (puntiran) sehingga bagian dalam dari ligamen terkena dampak serius. Situasi ini sering terjadi ketika atlet menggiring bola atau salah posisi lutut ketika mendarat. Trauma juga dapat menyebabkan robeknya ACL, terutama trauma langsung pada lutut dengan arah gaya dari samping.2,3 Ruptur ACL merupakan peringkat kedua sebagai penyebab utama dari cedera atlet, setelah ankle sprain. Secara total sekitar 250.000 ruptur ACL diperkirakan terjadi setiap tahun di Amerika Serikat dengan konsekuensi jangka

2

pendek dan jangka panjang meliputi kelemahan otot, defisit fungsional, partisipasi olahraga yang rendah, peningkatan risiko ruptur lutut kembali dan osteoarthritis pada lutut.4 Penanganan ruptur ACL dapat bersifat operatif atau konservatif. Dalam kedua kasus, tujuannya adalah untuk mencapai tingkat fungsional terbaik untuk pasien tanpa risiko ruptur baru atau perubahan degeneratif pada lutut. Dasar penatalaksanaan ruptur ACL untuk mengembalikan aktivitas sampai optimal. Rehabilitasi adalah bagian penting dari perawatan.5 Dari keseluruhan proses fisioterapi, terapi latihan merupakan kegiatan utama yang didukung oleh modalitas-modalitas lain. Hal ini dikarenakan pengembalian fungsi gerak sering merupakan tujuan utama dari proses fisioterapi. Rehabilitasi dilakukan pada fase kronis untuk merahibilitasi penderita ruptur atau gangguan penyakit agar dapat mengembalikan fungsi tubuh seperti atau mendekati fungsi semula.2 Tujuan terapi fisik adalah untuk menstimulasi otot dan sendi, melalui berbagai gerakan fisik dan latihan, sehingga terbentuk kekuatan, fleksibilitas dan lingkup gerak sendi yang optimal. Seorang fisioterapi akan melakukan program latihan progresif dan memberikan petunjuk mengenai gerakan fungsional yang benar, sehingga tidak terjadi kompensasi gerakan yang salah saat penyembuhan.3

3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1

Anatomi dan Fisiologi Sendi Lutut Anggota gerak bawah dihubungkan oleh sebuah gelang sendi. Anggota

bawah khusus untuk menopang berat badan, mengatur gaya berat dan berjalan6. Persendian atau artikulasi adalah suatu hubungan antara dua tulang atau lebih yang dihubungkan melalui pembungkus jaringan ikat pada bagian luar dan pada bagian dalam terdapat rongga sendi dengan permukaan tulang yang dilapisi oleh tulang rawan. Fungsi dari sendi secara umum adalah untuk melakukan gerakan pada tubuh7. Lutut memiliki beberapa persendian antara lain adalah tibiofemoral joint, patellofemoral joint, proximal tibiofemoral joint. Meskipun sendi lutut memiliki konstruksi yang baik, fungsinya sering terganggu bila terjadi gerakan berlebihan pada lutut. Sendi lutut tersusun atas tulang, otot, ligamen, bursa, meniskus, kapsul sendi, saraf, dan vaskularisasi6. 2.1.1 Tulang Pembentuk Sendi lutut dibentuk oleh empat tulang yaitu femur,tibia, fibulla, dan patella. Pergerakan utama dari sendi lutut terjadi antara tulang-tulang tersebut. Setiap tulang yang berhubungan tersebut dibungkus oleh kartilago articular yang keras, namun halus dan didesain untuk mengurangi resiko terjadinya cedera antar tulang. Bagian-bagian dari tulang-tulang pembentuk sendi lutut antara lain:6 a.

Femur

4

Femur atau tulang paha adalah tulang yang terberat dan terpanjang. Panjangnya kirakira seperempat sampai sepertiga panjang badan. Pada sikap berdiri femur menyalurkan berat badan dari panggul ke tibia.Femur terdiri dari sebuah batang tulang dan dua ujung, atas, dan bawah. Pada ujung atas terdapat kepala, leher dan dua trokanter, mayor dan minor. Pada ujung bawah terdapat dua kondilus yang melengkung bagai spiral kondilus medial dan lateral.7

Gambar 1. Ujung atas Femur dilihat dari depan dan belakang 8

b.

Patela Patela atau tempurung lutut adalah tulang sesamoid bentuk segitiga

berdiameter sekitar 5 cm yang tertanam dalam tendon insersi m.quadriceps femoris. Bila otot ini lemas, patela dapat digerakan kekiri dan kanan dan sedikit keatas dan kebawah. Patela mempunyai dua permukaan, anterior, dan artikuler; punya tiga tepi, superior, medial dan lateral.7

5

Gambar 2. Tulang Patela tampak dari depan8

c.

Tibia Tibia atau tulang kering merupakan tulang terpanjang dan terberat

setelah femur. Letaknya pada bagian medial tungkai bawah. Pada sikap berdiri tulang ini menyalurkan beban dari femur ke tumit dan kaki. Permukaan anterior tibia merupakan tempat menempelnya ligamen patella.7 d.

Fibula Fibula terletak disebelah lateral tungkai bawah, kira-kira sejajar

dengan tibia. Panjangnya hampir sama dengan tibia, dan sangat ramping. Kedua ujungnya agak melebar. Fibula membentuk sendi sinovial dengan tibia diatas dan dengan talus dibawah. Bagian tengahnya dihubungkan dengan tibia oleh membran interoseus. Tulang ini tidak menanggung berat

6

badan, karena bagian tengahnya terbungkus otot, hanya teraba di kedua ujungnya. Otot penyusun dalam sendi lutut terdapat dua gerakan utama, yaitu fleksi dan ekstensi. Untuk dapat melakukan gerakan tersebut dibutuhkan kelompok otot sekitar sendi lutut.7 e.

Fleksor lutut Kelompok otot fleksor lutut adalah hamstring yang terdiri dari biceps

femoris, semitendinosus, semimebranosus. Selain itu juga dibantu otot- otot gracilis, sartorius, gastrocnemius, popliteus dan plantaris.6 1)

M.Biceps Femoris (Caput Brevis) Origo

: Linea Aspera Femur

Insersio : permukaan lateral caput fibula Fungsi : Fleksi knee, rotasi tibia ke arah lateral (eksorotasi), ekstensi hip Inervasi : n.Ischiadicus (L5, S1, S2) 2)

M.Semitendinosus Origo

: Tuberositas ischiadicum, membagi tendon sama besar dengan semitendinosus dan biceps femoris

Insersio : Permukaan medial dari superior tibia melalui tendon pes anserinus Fungsi : Fleksi knee, rotasi hip ke arah medial (endorotasi) Inervasi : nervus tibial (L5-S2) 3)

M.Semimembranosus

7

Origo

: Tuberositas ischiadicum, membagi tendon sama besar dengan semitendinosus dan biceps femoris

Insersio : Permukaan posterior medial condylus tibia Fungsi : Fleksi knee, rotasi hip ke arah medial (endorotasi) Inervasi : Nervus tibial (L5-S2) 4)

M.Gracilis Origo

: 1/2 bawah symphisis pubis dan ½ atas arcus pubis

Insersio : Pemukaan medial dan superior tibia melalui tendon pesanserinus Fungsi : Adduksi hip, fleksi knee, dan rotasi ke arah medial (endorotasi) Inervasi : Nervus obturator (L3,L4) 5)

M.Sartorius Origo

: Spina iliaca anterior superior

Insersio : Permukaan antero medial atas os tibia tepat di pes anserinus Fungsi : Fleksi, abduksi dan external rotasi hip joint. Fleksi dan internal rotasi knee joint Inervasi : Nervus Femoral (L2-L3) 6)

M.Gastrocnemius Origo

: Caput medial dan lateral dari permukaan posterior condylus femoralis

Insersio : Permukaan posterior calcaneus membentuk tendon achiles Fungsi : Plantar fleksi kaki, fleksi knee

8

Inervasi : Nervus tibial (S1-S2) 7)

M.Popliteus Origo

: Permukaan lateral condyles lateral

Insersio : Permukaan posterior proksimal shaft tibial Fungsi : Fleksi lutut, membantu dalam rotasi medial tibia Inervasi : Nervus tibial (variabel: L4,S1). 8)

M.Plantaris Origo

: Lateral

supracondylus

femur

di

atas

lateral

head

gastrocnemius Insersio : Tendon calcaneus Fungsi : Plantar fleksi kaki dan fleksi knee Inervasi : Nervus tibial f.

Ekstensor lutut Kelompok otot ekstensor lutut adalah quadriceps yang terdiri dari: rectus femoris, vastus medialis, vastus intermedius, vastus lateralis. Keempat otot quadriceps bersatu membentuk tendon dan melekat pada tulang tibia (tuberositas tibialis) melalui ligamen patella.9

1.

M.Rectus Femoris Origo

: Spina iliaca anterior inferior dan bagian superior lekukan acetabulum

Insersio : Tuberositas tibia Fungsi : Fleksi hip dan ekstensi knee Inervasi : Nervus femoral (L2-L4)

9

2.

M.Vastus Medialis Origo

: Linea intertrochanterica dan bagian medial linea aspera

Insersio : Tendon patella dan tuberositas tibia Fungsi : Ekstensi sendi lutut Inervasi : Nervus Femoris (L2-L4) 3.

M.Vastus Intermedius Origo

: 2/3 atas bagian anterior dan permukaan lateral os femur

Insersio : Tuberositas tibialis Fungsi : Ekstensi sendi lutut (knee joint) Inervasi : Nervus Femoral (L2-L4) 4.

M. Vastus Lateralis Origo

: Trochanter major dan permukaan lateral atas linea aspera

Insersio : Tuberositas tibia Fungsi : Ekstensi sendi lutut Inervasi : Nervus femoris (L2-L4) 2.1.2 Ligamen Ligamen adalah jaringan ikat yang terbuat dari serabut kolagen yang menghubungkan tulang dengan tulang atau tulang rawan yang menyokong memperkuat persendian. Fungsi utama dari ligamen untuk menjaga tulang kerangka dan mencegah gerakan abnormal dari sendi. Ligamen terbagi menjadi ekstrakapsuler dan intrakapsuler. Ligamen ekstrakapsuler terletak dibagian luar kapsul. Sedangkan ligamen intrakapsuler terletak dibagian dalam kapsul. Ligamen termasuk material keras dan tidak akan putus

10

dengan mudah. Kerusakan paling umum pada ligamen pada titik pertemuan dengan tulang. Ligamen akan mengulur ketika terjadi gerakan persendian misalnya fleksi Lutut,dan kembali ke semula ketika rileksasi. Akan tetapi ligamen tidak dapat mempertahankan bentuk aslinya apabila terjadi gerakan yang berlebihan di dalam persendian dapat mengakibatkan terjadinya kerusakan ligamen yang akan menimbulkan ketidakstabilan sendi misalnya akan terjadi ruptur (robek) ligament.10

2.2

Definisi 2.2.1 Definisi Anterior Cruciate Ligament Anterior Cruciate Ligament merupakan bagian dari empat ligamen utama yang menstabilisasi sendi lutut. Anterior Cruciate Ligament (ACL) dan Posterior Cruciate Ligament (PCL) terentang dari tulang disekitar fosa interkondiler femur sampai ke tibia masing-masing di depan dan di belakang interkondiler.11 Penamaan anterior dan posterior berdasarkan perlekatannya pada tibia. Kedua ligamen ini saling menyilang seperti huruf X. ACL melonggar ketika knee fleksi dan tegang ketika ekstensi penuh. Mencegah tulang tibia dari pergeseran yang berlebihan dan menstabilisasi knee dalam melakukan berbagai aktivitas. Posterior Cruciate Ligament tegang ketika knee joint fleksi dan berguna untuk membatasi pergerakan femur ke anterior dan tibia ke posterior terutama ketika knee fleksi.11

11

2.2.2 Definisi Ruptur Anterior Cruciate Ligament Ruptur adalah robek atau putusnya jaringan lunak yang disebabkan karena trauma dimana dapat terjadi secara parsial maupun komplit. Ruptur Anterior Cruciate Ligament dapat digolongkan menjadi:11 a. Derajat I

: Serat dari ligamen yang meregang tetapi tidak robek ada

pembengkakan sedikit dan nyeri ringan. Tidak meningkatkan kelemahan dan ada end feel. b. Derajat II

: Serat ligamen yang robek sebagian atau robek lengkap dengan perdarahan. Ada pembengkakan yang moderat dengan beberapa hilangnya fungsi. Sendi mungkin merasa tidak stabil selama aktivitas. Nyeri dan sakit meningkat dengan Lachman dan anterior drawer stress test.

c. Derajat III : Serat-serat

ligamen

benar-benar

robek

(ruptured).

Ligamen telah robek sepenuhnya menjadi dua bagian. Ada kelembutan tetapi tidak banyak rasa sakit terutama bila dibandingkan

keseriusan

pembengkakan

sedikit

atau

cedera.

Mungkin

banyak

ada

pembengkakan.

Ligamen tidak dapat mengendalikan gerakan lutut. Lutut terasa tidak stabil.

2.3

Etiologi Diperkirakan

bahwa

70

persen

dari

cedera ACL terjadi

melalui mekanisme non – kontak sementara 30 persen adalah hasil dari kontak langsung dengan pemain lain atau object. Mekanisme cedera sering dikaitkan

12

dengan perubahan arah secara cepat, berhenti mendadak dan pendaratan dari melompat yang tidak benar.12 Beberapa studi telah menunjukkan bahwa atlet wanita memiliki insiden yang lebih tinggi cedera acl dari atlet laki-laki di olahraga tertentu, telah diusulkan bahwa ini adalah karena perbedaan kondisi fisik, kekuatan otot, dan kontrol neuromuskular.12 Penyebab lain dari hipotesis ini adalah perbedaan kelamin yang berkaitan dengan tingkat cedera acl yang termasuk keselarasan

pelvis dan ekstremitas

bawah (kaki) , dan peningkatan kelemahan ligamen. Jatuh dari hilang satu langkah

di tangga

adalah

tangga atau

kemungkinan penyebab lainnya.

Seperti bagian tubuh lain, ACL menjadi lemah dengan usia. Jadi robekan terjadi lebih mudah pada orang tua dari usia 40.12

2.4

Epidemiologi Prevalensi kejadian cedera ACL yang lebih besar ditemukan pada

wanita dibandingkan

dengan laki-laki.

cedera ACL juga

didapati

Sekitar ruptur

50%

pasien dengan

pada

meniskus.

Pada cedera ACL akut, meniskus lateralis lebih sering robek, pada ACL kronis, meniskus medial lebih

sering robek

pada

penelitian prevalensi mengenai

cedera ACL pada populasi umum, didapati bahwa 1 kasus dijumpai dalam 3.500 orang, memperkirakan 95.000 ruptur ACL per tahun.13 Sekitar 200.000 ACL terkait cedera terjadi setiap tahun diAmerika Serikat, dengansekitar 95.000 ruptur ACL. Sekitar 100.000 ACL rekonstruksi dilakukan setiap tahun. Insiden cedera ACL lebih tinggi pada orang yang berpartisipasi

13

dalam olahraga yang berisiko tinggi seperti basket, bola sepak, ski. Pada tanggapan

frekuensi

partisipasi, prevalensi

cedera

ACL

yang

lebih

tinggi diamati lebih pada wanita dari laki-laki, pada tingkat 2,4-9,7 kali lebih besar pada wanita.13

2.5

Gejala klinik Pasien

selalunya

merasa atau

mendengar

bunyi "pop" di

lutut pada

saat cedera yang sering terjadi saat mengganti arah, pemotongan, atau pendaratan dari

melompat

(biasanya

kombinasi hiperekstensi /poros).

Ketidakstabilan

mendadak di lutut (lutut terasa goyah).12 Hal

ini

bisa

terjadi setelah lompatan atau perubahan

arah atau

setelah pukulan langsung ke sisi lutut. Nyeri di bagian luar dan belakang lutut. Lutut bengkak dalam beberapa jam pertama dari cedera. Ini mungkin merupakan tanda perdarahan dalam sendi.12 Pembengkakan yang terjadi tiba-tiba biasanya merupakan tanda cedera lutut serius. Gerakan lutut terbatas karena pembengkakan dan / atau rasa sakit. Kebanyakan cedera pada ACL dapat didiagnosis melalui anamnesa yang cermat menekankan mekanisme kejadian cedera ditambah dengan pemeriksaan fisik yang

sesuai.

Pastikan anamnesa mencakup

sekarang dan kejadian sebelumnya jika ada.12,13

mekanisme

kejadian

cedera

14

2.6

Penegakkan Diagnosis 2.6.1 Anamnesis14 1. Keluhan utama – keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan. Hal yang perlu ditanyakan meliputi nyeri, kekakuan, pembengkakan, deformitas, disabilitas dan penyakit sistemik 2. Riwayat penyakit sekarang – riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat 3. Riwayat penyakit dahulu – mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang 4. Riwayat penyakit dalam keluarga – untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familial atau penyakit infeksi 5. Riwayat pengobatan – apakah yang sudah dilakukan / diberikan ketika insiden terjadi. 6. Riwayat pribadi dan sosial – meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan dan kebiasaan. 2.6.2 Pemeriksaan Fisik4 a. Look, cari apakah terdapat: - Deformitas, terdiri dari penonjolan yang abnomal, angulasi, rotasi, dan pemendekan

15

- Functio laesa (hilangnya fungsi), mencari tau apakah bagian yang terkena cedera masih dapat berfungsi dengan baik atau tidak - Tanda-tanda peradangan b. Feel, apakah terdapat nyeri tekan. c. Move, untuk mencari: - Krepitasi, terasa bila ada fraktur ketika digerakkan - Nyeri bila digerakkan, baik pada gerakan aktif maupun pasif. Seberapa jauh gangguan-gangguan fungsi, gerakan-gerakan yang tidak mampu dilakukan, range of motion (derajat dari ruang lingkup gerakan sendi), dan kekuatan. d. Lachman Test Pada tes lachman, pasien pada posisi supine, lutut difleksikan 30 derajat. Femur distabilasikan dengan satu tangan dan satu tangan mengerakkan tibia ke anterior. Positif jika end point dari translasi anterior tibia tidak jelas dan infrapatellar

slope menghilang, yaitu jika ACL robek, pemeriksa akan

merasakan gerakan ke depan dari tibia meningkat (ke atas atau anterior) dengan

hubungannya

dengan kaki normal)

dengan dan

tulang

gerakan

paha (jika

lembut

(karena ACL robek) saat ini gerakan berakhir.15

Gambar 3. Test Lachman15

pada

dibandingkan end

point,

16

e. Pivot Shift Test Pada pivot shift test pasien pada posisi supine, lutut difleksi 5 derajat dan valgus stres diberikan sambil memberi gaya internal rotasi pada tibia, lutut kemudian difleksi 30 - 40 derajat, tes positif jika lutut tereduksi ke posterior. Jika acl robek, tibia akan mulai maju ketika lutut sepenuhnya lurus dan kemudian akan bergeser kembali ke posisi yang benar dalam hubungannya dengan tulang paha ketika lutut dibengkokkan lebih 30 derajat.15

Gambar 4. Pivot Test15

f. Drawer Test Pasien dalam posisi supine, lutut fleksi 90 derajat, kaki distabilasikan oleh pemeriksa dan tibia ditarik kearah anterior.tes positif apabila terdapat translasi lebih dari 6mm. Ataupun apabila tibia didorong ke posterior akan terjadi translasi jauh ke posterior berarti positif.15

17

Gambar 5. Test Drawer15

G. Tes Meniscus15 Pada umumnya, untuk menentukan meniscus yang robek para pemeriksa sering mengalami kesulitan. Tiga macam tes yang paling umum digunakan yaitu Tes McMurray, Tes Kompresi Apley dan Tes Distraksi Apley. 1. Tes McMurray Tes McMurray digunakan untuk menentukan longgar pada lutut. Cara kerjanya adalah penderita diletakkan menghadap ke atas di atas meja, dengan tungkai yang cedera difleksikan secara penuh. Pemeriksa meletakkan salah satu tangan pada kaki (telapak kaki) dengan tangan yang satunya diatas ujung lutut, jari-jari menyentuh garis sendi sebelah medial. Pergelangan tangan melakukan gerakan seperti menuliskan lingkaran kecil dan menarik tungkai ke dalam posisi ekstensi. Pada saat hal ini terjadi atau dilakukan, tangan pada lutut merasa ada respon bunyi “klik”. Meniscus sebelah medial yang robek dapat dideteksi pada saat tungkai bawah diputar secara eksternal sedangkan rotasi internal memberikan deteksi dari lateral yang robek.

18

2. Tes Kompresi Apley tes kompresi apley dilakukan dengan posisi penderita berbaring menghadap kebawah (tengkurap) dan tungkai bawah difleksikan sampai 90 derajat. Sementara tungkai atas. distabilkan, tungkai bawah segera diaplikasikan dengan tekanan ke bawah. Tungkai tersebut kemudian diputar kembali dan seterusnya. Jika rasa nyeri timbul, maka cedera meniscus terjadi. Tercatat bahwa terdapat robekan meniscus sebelah medial sewaktu dengan rotasi eksternal dan robekan meniscus lateral dengan rotasi internal tungkai bawah. 3. Tes Distraksi Apley Pada posisi yang sama dengan tes kompresi apley (Arnheim, 1993: 548), pemeriksa menggunakan traksi pada tungkai saat menggerakkannya kembali dan seterusnya (Gambar 15). Maneuver ini membedakan robekan pada ligamen kolateral dari robeknya kapsul dan meniscus. Jika kapsul atau ligamen terpengaruh, maka rasa nyeri akan terjadi. Jika meniscus robek, maka tidak ada rasa nyeri yang terjadi dari traksi dan rotasi.

Gambar 6. Tes Mcmurry, Tes Kompresi Apply dan Tes Distraksi Apply

19

2.6.3 Pemeriksaan Penunjang 15 1.

Arthroscopi Selama artroskopi, alat bedah akan dimasukkan melalui satu atau

lebih potongan kecil (sayatan) pada lutut untuk melihat bagian dalam lutut. Ini

adalah prosedur

dalam sendi

dengan

yang

digunakan untuk

memasukan tabung tipis

memeriksa bagian

(arthroscope)

yang

berisi kamera dan cahaya melalui sayatan kecil didekat sendi. Kamera mengirimkan gambar close-up video dari sendi ke monitor tv, di mana dokter dapat melihat bagian dalam sendi. 2.

Magnetic resonance imaging (MRI) Magnetic Resonance Imaging (MRI) adalah teknik pengimejan

perubatan yang digunakan dalam radiologi untuk memvisualisasikan struktur dalaman secara terperinci. MRI memanfaatkan cara resonansi magnetik nuklear (NMR) yang boleh melihat setiap atom dalam tubuh. MRI memberikan kontras yang baik antara rangkaian perisian tubuh yang berbeda, yang membuatnya sangat berguna dalam pengimejan otak, otot, jantung, dan cancer.7 MRI scan bisa dilakukan untuk mengevaluasi ACL dan untuk memeriksa tanda cedera pada ligamen lutut yang lain, serta meniskus tulang rawan, atau tulang rawan artikular.

2.7

Differential Diagnosis2 2.7.1 Rupture Posterior Cruciate Ligament Ligamentum cruciatum posterior melekat pada area intercondylaris posterior dan berjalan kearah atas , depan dan medial, untuk dilekatkan pada

20

bagian anterior permukaan lateral condylus medialis femoris. Serat-serat anterior akan mengendur bila lutut sedang ekstensi, namun akan menjadi tegang bila sendi lutut dalam keadaan fleksi. Serat-serat posterior akan menjadi tegang dalam keadaan ekstensi. Ligamentum cruciatum posterior berfungsi untuk mencegah femur ke anterior terhadap tibiae. Bila sendi lutut dalam keadaan fleksi, ligamentum cruciatum posterior akan mencegah tibiae tertarik ke posterior. 2.7.2 Rupture Ligamentum Collaterale Lateral Ligamentum ini menyerupai tali dan melekat di bagian atas pada condylus lateralis dan dibagian bawah melekat pada capitulum fibulae. Ligamentum ini dipisahkan dari capsul sendi melalui jaringan lemak dan tendon m. popliteus. Dan juga dipisahkan dari meniscus lateralis melalui bursa m. poplitei. 2.7.3 Rupture Ligamentum Collaterale Medial Ligamentum ini berbentuk seperti pita pipih yang melebar dan melekat dibagian atas pada condylus medialis femoris dan pada bagian bawah melekat pada margo infraglenoidalis tibiae. Ligamentum ini menembus dinding capsul sendi dan sebagian melekat pada meniscus medialis. Di bagian bawah pada margo infraglenoidalis, ligamentum ini menutupi tendon m. semimembranosus dan a. inferior medialis genu.1

21

Gambar 7. Ligamentum Extracapsular1

2.7.4 Rupture Cartilago Semilunaris (Meniscus) Cartilago semilunaris adalah lamella fibrocartilago berbentuk C, yang pada potongan melintang berbentuk segitiga. Batas perifernya tebal dan cembung, melekat pada bursa. Batas dalamnya cekung dan membentuk tepian bebas . Permukaan atasnya cekung dan berhubungan langsung dengan condylus femoris. Fungsi meniscus ini adalah memperdalam fascies articularis condylus tibialis untuk menerima condylus femoris yang cekung. 

Cartilago Semilunaris Medialis Bentuknya hampir semi sirkular dan bagian belakang jauh lebih lebar

daripada bagian depannya. Cornu anterior melekat pada area intercondylaris anterior tibiae dan berhubungan dengan cartilago semilunaris lateralis melalui beberapa serat yang disebut ligamentum transversum. Cornu posterior melekat pada area intercondylaris posterior tibiae. Batas bagian perifernya melekat pada simpai dan ligamentum collaterale sendi. Dan karena perlekatan inilah cartilago semilunaris relatif tetap.

22



Cartilago Semilunaris Lateralis Bentuknya hampir sirkular dan melebar secara merata. Cornu anterior

melekat pada area intercondylaris anterior, tepat di depan eminentia intercondylaris. Cornu posterior melekat pada area intercondylaris posterior, tepat di belakang eminentia intercondylaris. Seberkas jaringan fibrosa biasanya keluar dari cornu posterior dan mengikuti ligamentum cruciatum posterior ke condylus medialis femoris. Batas perifer cartilago dipisahkan dari ligamentum collaterale laterale oleh tendon m. popliteus, sebagian kecil dari tendon melekat pada cartilago ini. Akibat susunan yang demikian ini cartilago semilunaris lateralis kurang terfiksasi pada tempatnya bila di bandingkan dengan cartilago semilunaris medialis.1

Gambar 8. Cartilago Semilunaris (Meniscus)1

2.8

Penatalaksanaan 2.8.1 Terapi Operasi Kebanyakan ACL yang robek tidak boleh di jahit dan disambung semula. Untuk membolehkan reparasi dari ACL untuk restorasi stabilitas

23

lutut adalah rekonstruksi dari ligament tersebut. Ligament tersebut akan di ganti dengan graft jaringan ligament. Graft tersebut akan menjadi dasar untuk ligament yang baru untuk tumbuh. Graft tersebut diambil dari beberapa sumber. Selalunya dari tendon patella, yang merupakan sambungan patella dan tibia. Tendon hamstring pada posterior pada juga sering digunakan. Kadang tendon kuadrisep yang insersinya dari patella ke paha dapat digunakan. Graft dari kadaver (allograft) juga dapat digunakan. Penyembuhan semula mengambil masa sekurang-kurangnya 6 bulan sebelum atlit dapat berolahraga setelah operasi. Tindakan operasi untuk rekonstruktif ACL dapat digunakan dengan arthroscopi dengan insisi yang kecil. Opperasi artroskopi kurang invasive. Kelebihan dari artroskopi adalah kerana kurang invasive,kurang nyeri, masa rawat inap lebih pendek dan penyembuhan lebih cepat. Teknik ini telah dilakukan lebih dari 200 kali sejak tahun 2007. Teknik operasi ini sangat populer di USA, Eropa dan Jepang karena dengan teknik ini, hasilnya sangat memuaskan pasien. Saat ini teknik operasi ini dipakai sebagai standard untuk operasi cedera ACL atlet-atlet papan atas kelas dunia, misalnya Tiger Wood.12 Setelah

luka

bedah

disembuhkan

oleh

pasien

maka

akan

menjadwalkan pertemuan pertama mereka dengan seorang fisioterapis. Terapis fisik untuk mengembangkan rencana untuk mengobati pasien. Tujuan utama awal untuk mengurangi pembengkakan dan bekerja untuk mencegah pembentukan jaringan parut. Tujuan berikutnya adalah untuk

24

menyediakan berbagai gerak kembali, sekaligus memperkuat otot-otot yang mendukung sendi lutut. Dengan berbagai peningkatan gerak dan kekuatan, terapis fisik rehabilitasi mereka akhirnya kegiatan dengan panggung dan kontrol neuromuskular gerakan fungsional yang sesuai dengan kebutuhan sehari-hari pasien. Ini harus mengikuti jalannya akronim pada tahap awal pemulihan dari robek ACL.13,14 2.8.2 Terapi Non-Operasi ACL yang robek tidak akan sembuh sendiri dan harus dioperasi. Namun terapi tanpa operasi efektif kepada pasien yang sudah tua dengan aktivitas kehidupan yang sederhana. Jika stabilitas pada lutut intak, indikasinya adalah tanpa operasi.13 1.

Bracing Alat ini dapat memproteksi lutut dari ketidakstabilan. Selanjutnya bisa

diteruskan dengan pemakaian tongkat yang dapat mengurangi beban pada kaki. 2.

Terapi Fisikal Apabila oedem berkurang, rehabilitasi akan bermula. Olahraga yang

spesifik dapat restorasi fungsi pada lutut dan menguatkan otot kaki yang memberi sokongan padanya.14,15

2.9

Rehabilitasi Pasca Rekonstruksi Rehabilitasi pasca-operasi dimulai sehari setelah operasi. Empat fase

rehabilitasi pasca operasi program ini akan memiliki efek langsung pada fungsi

25

pasien dan kembali ke olahraga. Oleh karena itu, untuk dapat mencapai targettarget diperlukan intervensi berupa modalitas dan exercise.14 a.

Fase I: Fase ini dimulai setelah operasi dan berlanjut selama 2-4 Minggu

pasca rekonstruksi. Terdapat perubahan-perubahan pada lutut seperti reaksi inflamasi yang dapat dilihat dengan adanya bengkak, kemerahan, hangat dan hilangnya fungsi. Selain itu juga akan menimbulkan nyeri disekitar area lutut yang cedera. Fase ini, dapat dilakukan beberapa prosedur pemeriksaan diantaranya adalah VAS (Visual Analogue Scale), pengukuran oedem, ROM (Range of Motion), MMT (Manual Muscle Testing), dan status fungsional. Terdapat target- target yang harus dicapai pada fase ini yang diantaranya adalah perlindungan jaringan penyembuhan, penurunan nyeri, penurunan oedem, ROM mencapai 0o- 0o-110o, peningkatan kekuatan otot, Weight Bearing. Oleh karena itu untuk dapat mencapai target-target diperlukan intervensi berupa modalitas dan exercise. Intervensi pada fase I antara lain:14 1) Penggunaan modalitas TENS guna mengurangi nyeri 2) PRICE (Protective, Bracing, Ice, Compression, Elevation) 3) Gait training menggunakan axillary crutches bilateral dengan partial weight bearing

26

Gambar 9. Pola jalan menggunakan Crutche14

Gambar 10. Ekstensi pada Guling14

Gambar 11. Heel slides dengan assisted14

Gambar 12. Fleksi lutut, duduk14

27

Gambar 13. Mobilisasi Patella15

Gambar 14. Standing leg lifts14

Gambar 15. Double leg mini squats14

B.

Fase II Fase II ini di mulai 2-6 Minggu setelah operasi. Biasanya akan

memakan waktu 3-5 Minggu untuk mencapai tujuan di fase ini. Pada fase ini terdapat banyak perubahan yang terjadi antara lain sudah terdapat penurunan nyeri, penurunan oedem, peningkatan LGS, peningkatan kekuatan otot, serta pasien sudah dapat mobilisasi mandiri dengan keluhan minimal. Intervensi yang dilakukan pada fase II antara lain: 1) Menggunakan modalitas TENS guna mengurangi nyeri 2) Active dan pasive Range of Motion

28

3) Functional Strengthening 4) Latihan Keseimbangan 5) Core body

Gambar 16. Squat14

Gambar 17. Step Back14

Gambar 18. Sit-up15

Gambar 19. One legged bridge (below)14

29

C.

Fase III Fase III dapat dimulai ketika tujuan dari fase 2 terpenuhi. Rata-rata ini

akan mulai 6-8 minggu setelah operasi : 1) Range of Motion 2) Penguatan fungsional (squat dengan mengangkat lutut) 3) Balance 4) Core body 5) Menggunakan sepeda static 6) Sudah mulai diberikan latihan olahraga dengan intensitas minimal seperti jogging

Gambar 20. Squat and reach14

Gambar 21. Forward lunge walk14

30

Gambar 22. Lateral lunge walk14

Gambar 23. Iso abs (stabilization)14

Gambar 24. V-Sit and twist (rotation)14

D.

Fase IV Fase IV Fase ini dapat dimulai ketika tujuan tahap 3 terpenuhi . Fase

ini biasanya akan dimulai 12-16 minggu setelah operasi:16 1) Resisted strengthening, exercise pada otot quadriceps dan hamstring 2) Latihan keseimbangan 3) Menggunakan speda statik 4) Latihan pool walking

31

Diagnosis fisioterapi dihasilkan dari proses pemeriksaan, pengukuran, dan evaluasi dengan mempertimbangkan adanya gangguan pada jaringan tertentu. Diagnosis berfungsi dalam menggambarkan kondisi pasien saat ini serta untuk menentukan teknologi fisioterapi yang digunakan dan menuntun penyusunan rencana intervensi.16 Bedah (ACL rekonstruksi) akan memungkinkan pasien kembali ke olahraga profesional di sekitar 6 sampai 9 bulan. Rehabilitasi akan menghasilkan perubahan yang baik pada pasien rupture ACL. Risiko re-pecah adalah sekitar 5 persen dalam waktu 5 tahun. Rekonstruksi ini akan melindungi lutut dari cedera meniskus lebih lanjut atau cedera tulang rawan. Namun, melakukan rekonstruksi atau tidak, lutut akan lebih rentan terhadap stres dan dalam jangka panjang, 10 sampai 20 tahun, risiko osteoartritis berkembang secera signifikan, dibandingkan dengan non cedera lutut. Pasien dapat mencapai lingkup gerak sendi secara sempurna

apabila

pasien

rajin

mengikuti

prosedur

latihan

rehabilitasi

penyembuhan lutut pasca operasi, sehingga diharapkan pasien dapat menjalani kehidupan sehari-hari tanpa adanya keluhan pada lututnya.16 Komplikasi atau resiko graft kegagalan karena luka kambuh, risiko infeksi luka, operasi menyebabkan radang sendi, otot melemah dan kekurangan daya gerakan (ROM). Jika nyeri bertambah karena inflamasi, drainase, atau pertambahan pendarahan di lutut.16 Penatalaksanaan fisioterapi merupakan proses fisioterapi yang diawali dengan anamnesis, pemeriksaan umum, pemeriksaan khusus, mengurutkan

32

masalah fisioterapi, diagnosa fisioterapi, memberikan program fisioterapi hingga evaluasi.16 Pada pemeriksaan khusus, yang perlu diperhatikan saat inspeksi yaitu posture, gait, deformitas, kontur jaringan lunak, warna dan tekstur kulit, luka atau tanda tanda cidera, tanda radang, pola gerakan abnormal atau tidak. Yang perlu diperhatikan saat palpasi yaitu adanya spasme otot dan oedem.16 Dalam pemeriksaan gerak, aspek lain yang dilihat adalah:16 1. Pemeriksaan Panjang Tungkai Pemeriksaan panjang tungkai bertujuan untuk mengetahui apakah ada perbedaan antara panjang tungkai kanan dan kiri. Cara pengukuran menggunakan midline, yang diukur dari Spina Iliaca Superior malleolus medial. 2. Antopometri Pengukuran antopometri merupakan ilmu pengukuran komposisi tubuh mengenai bentuk dan dimensi tubuh seperti tinggi badan, lingkar tubuh, dan komposisi lemak yang akan diintegrasi dengan temuan riwayat dan sistem review dengan hasil lainnya yang digunakan untuk penegakan diagnosis. Dalam kasus ini, pemeriksaan antopometri bertujuan untuk mengetahui lingkar segmen tungkai dan bawah yang salah satunya untuk mengetahui apakah ada oedem atau tidak. Kemudian hasil pengukuran dibandingkan antara sisi yang sehat dengan sisi yang sakit karena oedem dapat terjadi pada sisi yang sakit diakibatkan fase akut yang dialami sehabis operasi.

33

3. Tes Khusus pada Lutut a.

Ballotement Test Pasien dalam keadaan tidur terlentang dengan tungkai dan lutut dalam posisi lurus. Tangan terapis berada di atas patella pasien, lalu tekan perlahan ke arah inferior. Tangan tetap pada posisi menekan ke bawah. Tangan lainnya secara cepat menekan inferior patella ke arah berlawanan (superior) dan kembali ke posisi semula. Jika positif, patella akan seperti melayang atau terdengar suara ketukan pada lutut. Tes ini dilakukan untuk mengetahui adanya cairan berlebihan dalam sendi. b. Lachman Test Tes Lahmann merupakan tes untuk melihat pergeseran antara tungkai atas dan tungkai bawah yang menunjukkan adanya ketidakstabilan lutut. Pergeseran sebanyak 5 mm dapat menjadi indikasi untuk dilakukan rekonstruksi. Tes ini dilakukan dengan meletakkan lutut pada posisi fleksi dalam sudut 30 derajat, dengan tungkai diputar secara eksternal. Satu tangan dari pemeriksaan mestabilkan tungkai bawah dengan memegang bagian akhir atau ujung distal dari tungkai atas, dan tangan yang lain memegang bagian proksimal dari tulang tibia, kemudian usahakan untuk digerakkan ke arah anterior.

34

Gambar 25. Lachman’s Test17

c. Anterior drawer test Anterior

drawer

test

dipergunakan

untuk

mengetahui

adanya

hipermobilitas. Tes ini hanya dapat dilihat apabila otot-otot disekitarnya dalam keadaan rileks. Prosedur: posisi os dalam posisi terlentang atau long sitting. Posisi lutut flexi 70°. Terapis memfiksasi kaki os. Tangan terapis pada proksimal tibia. Terapis menarik kearah anterior. Assesment: Positif rupture ligament cruciatum anterior bila terdapat soft end feel dan gerakan kearah anterior yang berlebihan.

Gambar 26. Anterior Drawer Test17

d. Pivot-Shift’s Test Tes Pivot-shift dirancang untuk menentukan ketidakstabilan putaran anterolateral. Tes Pivot-shift paling sering digunakan dalam kondisi kronis dan merupakan tes sensitif pada saat ligamen cruciate bagian depan telah robek. Cara pemeriksaan yaitu penderita berbaring telentang, salah satu

35

tangan pemeriksa ditekan pada bagian kepala dari tulang fibula, tangan yang satunya memegang pergelangan kaki penderita tersebut. Untuk memulainya, tungkai bawah diputar secara internal dan lutut diekstensikan secara penuh. Tungkai atas kemudian difleksikan dengan sudut 30 derajad dari pinggul, saat itu lutut juga difleksikan dan daya valgus diterapkan oleh tangan bagian atas pemeriksa. Jika ligamen cruciate bagian anterior robek, maka tibia sebelah lateral tanpa ada kemajuan (tetap atau ”ajeg”) akan disubluksasikan dalam posisi ini. Lutut difleksikan pada sudut 20-30 derajad tibia sebelah lateral tetap akan berkurang dengan sendirinya, ini berakibat menghasilkan palpable shift atau “clunk”.

Gambar 27. Pivot-Shift’s Test18

2.9.1 Metode Pemberian Fisioterapi 1. Modalitas TENS dan US 2. Terapi Latihan AROM, PROM, PNF Stretching dengan Hold Relax 3. Strengthening QSE dan HSE 4. Ankle Pumping A. Modalitas TENS dan US 1. TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation)

36

TENS adalah sebuah modalitas yang bertenaga listrik rendah yang dialirikan ke kulit melewati elektrodra yang di letakkan di atas area yang mengalami nyeri. Arus listrik yang dapat diberikan TENS dapat merangsang sel neuron sensory yang berdiameter besar untuk masuk lebih dahulu ke gate disubstansia gelatinosa dan menghambat sel nosiceptor yang berdiameter kecil untuk memberikan informasi ke otak, sehingga rangsang nyeri tidak sampai ke otak dan membuat nyeri berkurang. a. Indikasi TENS: 1) Trauma muskuloskeletal baik akut maupun kronis 2) Nyeri pasca operasi 3) Nyeri myofacial 4) Nyeri visceral 5) Nyeri panthom b. Kontraindikasi TENS 1) Penggunaan pacmaker 2) Adanya kecendrungan pendarahan (pada area yang diterapi) 3) Epilepsi 4) Wanita hamil (bila diberikan pada daerah abdomen atau panggul) 5) Area arteri karotis 6) Jaringan parut dekat sisi fraktur yang baru 7) Luka terbuka yang sangat lebar 2. Ultrasound Therapy

37

Terapi US merupakan jenis thermotherapy (terapi panas) yang dapat mengurangi nyeri akut maupun kronis. Terapi US biasanya dilakukan pada rentang frekuensi 0,8 sampai dengan 3 MHz. Frekuensi yang lebih rendah dapat menimbulkan penetrasi yang lebih dalam (sampai dengan 5 cm). Penyebaran efek ultra sonik dalam jaringan. a. Indikasi : Spasme (neuromuskuler/muskuloskeletal) pada cedera atlet, kompresi akar saraf dan beberapa jenis neuritis, tendinitis (peradangan tendon), bursitis, sprain, cedera rotator cuff, frozen shoulder, arthritis, CTS. b. Kontraindikasi : Epifise tulang yang sedang tumbuh, uterus wanita hamil, tonjolan tulang, mata, jaringan testis, pace maker, hati-hati pada gangguan sensorism di dalam air hati-hati tangan terkena paparan yang lama, proses osteogenik pada penyembuhan fraktur, keganasan, inflamasi akut.  ROM Excercises Latihah Range of Motion adalah latihan yang dilakukan untuk mempertahankan atau memperbaiki tingkat kemampuan menggerakan persendian secara normal dan lengkap untuk meningkatkan masa otot dan tonus otot. Latihan ROM diberikan untuk mempertahankan mobilitas persendian dan jaringan lunak untuk meminimalkan kehilangan kelenturan jaringan dan pembentuk kontraktrur. Latihan ROM terdiri dari :

38

a. Aktif ROM Merupakan gerakan yang disebabkan oleh gerakan aktif dari otot itu sendiri. b. Pasif ROM Merupakan gerakan yang sepenuhnya disebabkan oleh gerakan dari luar dengan sangat sedikit ataupun tidak ada gerakan sadar dari otot. Sumber gerakan dapat berasal dari gravitasi, mesin, individu yang lain maupun bagian tubuh individu itu sendiri. Kontraindikasi latihan ROM yaitu jika latihan tersebut menggangu proses penyembuhan, harus dilakukan dengan hati-hati serta latihan yang tidak tepat adalah timbulnya nyeri dan peradangan.  Proprioceptive Neuromuscular Fascilitation (PNF) Proprioseptif neuromuskular Fasilitasi (PNF) Proprioceptive dengan methode PNF maka akan semakin diperkuat dan diintensifkan rangsanganrangsangan spesifik melalui receptor-receptor yaitu panca-indra dan atau proprioceptor. Neuromuscular, juga untuk meningkatkan respons dari sistem neuromuscular. Teknik PNF adalah alat fasilitasi yang dipilih dengan maksud yang spesifik teknik-teknik tersebut mempunyai tujuan antara lain mengajarkan gerak, menambah kekuatan otot, relaksasi, memperbaiki koordinasi, mengurangi sakit, menambah ruang lingkup gerak sendi, menambah stabilisasi, mencegah kelelahan, mengajarkan kembali gerakan dan

39

memperbaiki sikap. Tipe stretching yang digunakan adalah PNF stretching dengan hold relax.  Passive stretching Teknik penguluran dimana pasien dalam keadaan rileks dan tanpa mengadakan gerakan, penguluran dilakukan oleh terapis. Adapun prosedur yang dilakukan yakni : 1) Stretching dimulai dari keterbatasan LGS 2) Pasien harus rileks 3) Kekuatan stretch paling sedikit 6 detik dengan pengulangan dalam 1 sesi 4) Intensitas dan durasi stretching sesuai dengan toleransi pasien 

Hold Relax Suatu teknik dimana kontraksi isometris mempengaruhi otot antagonis

yang

mengalami

pemendekan,

yang

diikuti

dengan

hilang

atau

berkurangnya ketegangan dari otot-otot tersebut (Prinsip reciproke inhibisi). Hold relax digunakan untuk relaksasi otot antagonis, meningkatkan mobilisasi dan mengurangi nyeri. Adapun prosedur yang dilakukan yakni: 1) Otot yang tegang dalam posisi mengulur dan nyaman 2) Pasien diminta melakukan kontraksi isometrik pada otot yang tegang tersebut selama 5- 10 detik 3) Kemudian pasien diminta untuk relaks kembali 4) Fisioterapis kemudian mengulur otot tersebut sampai batas kemampuan untuk LGS 5) Ulangi prsedur ini setelah beberapa detik

40

E. Strengthening Merupkan suatu bentuk latihan yang penguatan otot dengan melawan tahanan, dengan kontraksi otot secara dinamik maupun statik. Tujuan dilakukan strengthening yaitu untuk meningkatkan kekuatan otot dan ketahanan otot. Karena dengan memberikan latihan strengthening maka akan terjadi penambahan jumlah sarkomer dan serabut otot (filamen aktin dan miosin yang diperlukan dalam kontraksi otot), sehingga dengan terbentuknya serabut-serabut otot yang baru maka kekuatan otot dapat meningkat. Terdapat 3 tipe resistance exercise yaitu: (1) isotonik Resistance Exercise merupakan latihan dinamis dengan melawan beban yang menetap atau berubah – ubah, (2) Isokinetik Exercise Suatu bentuk latihan dinamis dimana kecepatan otot memendek atau memanjang dikontrol oleh alat yang mengatur kecepatan gerakan dari bagian tubuh tersebut dan (3) Isometrik Resistance Exercise merupakan bentuk latihan statik yang terjadi bila otot berkontraksi tanpa berubah panjangnya otot atau tanpa terjadi gerakan sendi. Kekuatan otot akan meningkat bila otot berkontraksi isometrik melawan tahanan dan dipertahankan paling sedikit 6 detik. F. Ankle Pumping Ankle pumping merupakan mekanisme yang penting dalam proses sirkulasi darah, yaitu kembalinya darah dari ekstremitas bawah ke jantung, memompa darah ke jantung oleh kontraksi otot. Latihan ankle pumping sering digunakan untuk menghilangkan edema dan pencegahan trombosis

41

vena dalam (DVT) yang terkait dengan tirah baring lama. Gerakan dapat dilakukan sebagai berikut: a. Heel rise foot pumps b. Toe rise foot pumps c. Knee flexion with minimal foot movement d. Knee flexion with plantar flexion e. Knee extension with minimal foot movement f. Knee extension with plantar flexion g. Clockwise ankle rotation h. Anti-clockwise ankle rotation i. Lateral foot rotation j. Medial foot rotation

42

BAB 3 LAPORAN KASUS 3.1

Identitas Pasien Nama

: Tn.MP

Umur

: 24 tahun

Pekerjaan : TNI AD

3.2

Anamnesis (Alloanamnesis) Keluhan utama : Nyeri lutut kiri. RPS

: Pasien datang dengan keluhan nyeri lutut kiri. Keluhan

sudah dirasakan sejak satu hari yang lalu. Nyeri dirasakan saat sedang bermain sepak bola, dimana pasien hendak menendang bola dengan lutut sedikit memutar kedalam. Nyeri dirasakan hanya dilutut kiri saja. Tidak ada nyeri menjalar, terasa nyeri tumpul. Nyeri hilang timbul terutama saat berjalan. Nyeri bertambah berat saat berjalan dan berjongkok. Nyeri berkurang saat istirahat dan setelah minum obat anti nyeri. Tidak ada kekakuan lutut saat pagi hari dan tidak ada bunyi krek saat lutut digerakan. Pasien sudah minum obat anti nyeri yang dibeli sendiri di warung. RPD

: HT (-), DM (-), riwayat trauma (+)

RPK

: HT (-), DM (-), tidak ada yang mengeluhkan keluhan yang sama dengan pasein.

Riwayat Sosial : Pasien bekerja sebagai serorang prajurit TNI angkatan darat yang pada kesehariannya melakukan latihan binaan fisik seperti lari, push up, sit up dan shuttle run. Selain

43

itu juga, pasien memiliki hobi olahraga sepak bola, voli dan jogging yang rutin dilakukan seminggu sekali bersama teman-temannya.

3.3

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Tampak sakit sedang, VAS (7) Kesadaran

: Compos mentis (GCS 15)

TTV

: Nadi = 78x/m, RR = 19x/m, TD = 120/80 mmHg, S = 37,1oC

Status Internus : - Mata

: CA

(-/-),

SI

(-/-),

isokhor/isokhor,

bulat/bulat,

sentral/sentral, 3 mm/3 mm - Hidung

: Rhinore (-/-)

- Telinga

: Ottore (-/-)

- Mulut

: Pucat (-), sianosis (-)

- Leher

: Pembesaran KGB (-/-), pembesaran tiroid (-/-)

- Dada

: Simetris (+/+), Krepitasi (-/-), Vesikular (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

- Jantung

: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

- Abdomen

: Tampak datar, BU (+) kesan normal, nyeri tekan (-), perkusi timpani

- Ekstremitas

: Akral hangat (+/+), Edema (-/-), kekuatan otot (55/55)

44

Status lokalis (Genu) Dextra Inspeksi

Edema

(-),

rubor

Sinistra (-), Edema

deformitas (-) Palpasi

Hangat

(-),

(+),

rubor

(+),

deformitas (-) nyeri

(-), Hangat (+), nyeri (+), krepitasi

krepitasi (-)

(-), nyeri tekan otot hamstring dan otot gastrocnemius

ROM

Normal

LGS fleksi dan ekstensi knee sinistra

dan

kekuatan

otot

penurunan fleksor

dan

ekstensor knee sinistra

Test Provokasi : Anterior drawer test (+), lachman test (+), posterior drawer test (-), macmurry test (-), varus stress test (-), valgus strees test (-)

3.4

Diagnosis Kerja Ruptur ACL Sinistra

3.5

Diferensial Diagnosis 1. Ruptur ACL Sinistra 2. Ruptur PCL Sinistra 3. Ruptur LCL Sinistra 4. Ruptur MCL Sinistra 5. Ruptur Cartilago Semilunaris Lateralis Sinistra

45

Rehabmedik :

Impairment = Nyeri lutut kiri serta nyeri saat berjalan dan saat jongkong

3.6

Disabilitas

= Susah BAB jongkok

Handicap

= Tidak ada

Tatalaksana 3.6.1 Non Farmakologi - Kie : Menggunakan pelindung lutut saat aktivitas (daker lutut), beristirahat dengan tidak melakukan aktivitas berat seperti latihan binaan fisik seperti lari, push up, sit up dan shuttle run serta olahraga sepak bola, voli dan jogging. Kompres air dingin atau dengan es batu serta membebat lutut kiri dengan perban elastis namun jangan terlalu kencang dan elevasi 30o kaki kiri. Rencana dirujuk dokter Sp.OT untuk dilakukan operasi penyambungan ligament dengan graf. - Modalitas fisioterapi : TENS dan gentle ROM exercises, isometric Strengthening QSE dan HSE. 3.6.2 Farmakologi Asam mefenamat 3x500 mg tab p.c. (PO)

3.7

Prognosis Qua ad vitam

: Bonam

Qua ad functionam

: Dubia ad Bonam

Qua ad sanctionam

: Dubia ad Bonam

46

BAB 4 PEMBAHASAN Pada Kasus post rekonstruksi ACL tatalaksana dibidang kedokteran fisik dan rehabilitasi medik adalah untuk membantu mengembalikan fungsi tubuh yang hilang dengan cara memberikan intervensi yang dapat mengurangi nyeri dengan TENS, mengurangi

spasme dengan menggunakan

Ultrasound Therapy,

meningkatkan lingkup gerak sendi fleksi dan ekstensi pada sendi lutut dengan ROM exercises, meningkatkan kekuatan otot dengan memberikan latihan stretching dan strengthening.19 Intervensi yang pertama kali penulis lakukan pada kasus ini adalah penggunaan modalitas TENS yang dimana menggunakan energi listrik. Tujuan diberikan TENS adalah untuk mengurangi nyeri. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) memiliki beberapa keunggulan karena merupakan non adiktif, berarti non invasif analgesia yang mudah digunakan dan dapat memberikan analgesia terus menerus untuk berbagai kondisi.19 Pemberian intervensi TENS dengan frekuensi tinggi (90-130 Hz) bertujuan untuk mengurangi nyeri berdasarkan teori gate control, nyeri disebakan oleh aktivitas serabut saraf yang kecil, dengan memberikan stimulasi pada serabut saraf sensorik yang berukuran besar sehingga dapat memblok rasa nyeri, nyeri dapat berkurang dan memberikan rangsangan pada serat yang ditemukan di otot sehingga otot yang sakit mengurangi pengeluaran neurotransmitter seperti aspartat dan glutamat serta meningkatkan pengeluaran neurotransmitter opoid endogen yang bekerja

47

seperti endorfin. Pemberian dengan frekuensi rendah (2-5Hz), TENS dapat merangsang tubuh untuk mengeluarkan endorfin.20 Modalitas kedua yang diberikan adalah Ultrasound Therapy. Efek yang ditimbulkan Ultrasound Therapy, ultrasound merupakan jenis thermotherapy (terapi panas) yang dapat mengurangi nyeri akut maupun kronis. Terapi ini menggunakan arus listrik yang dialirkan lewat tranducer yang mengandung kristal yang dapat mengembang dan kontraksi serta memproduksi gelombang suara yang dapat ditransmisi pada kulit serta kedalam tubuh. Terapi ultrasound biasanya dilakukan pada rentang frekuensi 0.8 sampai dengan 3 MHz. Frekuensi yang lebih rendah dapat menimbulkan penetrasi yang lebih dalam (sampai dengan sentimeter).20 Gelombang suara dapat mengakibatkan molekul molekul pada jaringan bergetar sehingga menimbulkan energi mekanis dan panas. Keadaan ini menimbulkan panas pada lapisan dalam tubuh, seperti otot, tendon, ligamen, persendian dan tulang. Efek thermal terapi ultrasound ditemukan sangat bermanfaat dalam terapi gangguan musculoskeletal, menghancurkan jaringan parut dan membantu mengulur tendon. Secara khusus, terapi ultrasound dapat dipergunakan pada keadaan spasme otot yang merupakan keadaan ketegangan dan kontraksi otot yang berlangsung terus menerus sehingga timbul rasa nyeri.20 Pada jurnal Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF): Its Mechanisms and Effects on Range of Motion and Muscular Function dijelaskan bahwa Proprioseptif neuromuskular Fasilitasi

(PNF)

adalah

teknik peregangan

dimanfaatkan untuk meningkatkan elastisitas otot dan telah terbukti memiliki efek

48

positif pada aktif dan pasif ROM, ada 4 mekanisme teori fisiologi untuk meningkatkan ROM yaitu inhibisi autogenik, inhibisi respirokal, stress relaxation dan gate control theory. Inhibisi autogenik adalah yang terjadi dalam otot ketika berkontraksi atau meregang dalam bentuk penurunan rangsangan karena sinyal penghambatan dikirim dari golgi tendon organ otot yang sama hal ini dapat mempengaruhi pemanjangan otot. Inhibisi resiprokal adalah cara dimana agonis dan antagonis bekerjasama.21 Ketika salah satu berkontraksi, otot yang lain relaksasi, sehingga menghambat otot-otot bekerja melawan satu sama lain. Kontraksi pemendekan dari otot antagonis dapat memberikan pemanjangan otot dari otot agonis. Ketika sistem saraf pusat mengirim pesan ke otot agonis (otot menyebabkan gerakan) untuk kontraksi, ketegangan di otot antagonis dihambat oleh impuls dari neuron motorik dan dengan demikian harus secara bersamaan rileksasi. Fenomena saraf ini disebut inhibisi timbal balik. Stres relaxation Stres relaksasi adalah apa yang terjadi ketika unit musculotendinous, yang melibatkan otot-otot dan tendon yang terhubung memiliki ketegangan yang konstan sehingga perlahan-lahan akan memberikan peningkatan pada panjang otot.11 Gate control theory adalah Teori kontrol gerbang yang terjadi ketika dua jenis rangsangan, seperti nyeri dan tekanan, mengaktifkan reseptor masing-masing pada waktu yang sama. ketika otot digerakkan secara pasif diluar batas aktif lingkup gerak sendi, pasien akan memberikan tekanan yang dapat memblok rasa nyeri, dengan gerakan yang konsisten dapat meningkatkan perpanjangan pada otot dan tendon.12

49

Intervensi selanjutnya yaitu pemberian terapi latihan yang berupa stretching. Metode yang dilakukan yaitu passive stretching hamstring dan hold relax. Stretching merupakan teknik yang digunakan untuk mengulur suatu jaringan yang mengalami pemendekan. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Ayala F dan koleganya dalam jurnalnya yang berjudul “Comparison of active stretching technique in males with normal and limited hamstring flexibility” menunjukan bahwa manfaat teknik stretching sangat efektif untuk meningkatkan fleksibilatas otot dan lingkup gerak sendi.21 Teknik stretching yang lain yaitu dengan metode hold relax bahwa teknik hold relax efektif untuk meningkkatkan fleksibilitas hamstring. Mekanisme untuk meningkatkan hamstring bergantung pada efek autogenic inhibition, autogenic inhibition bergantung pada fungsi dari organ- organ tendon golgi, yang tidak hanya mendeteksi perubahan panjang tetapi juga dalam ketegangan. Hold relax stretching meningkatkan fleksibilitas melalui relaksasi dari komponen kontraktil otot, sementara peregangan statis penyebab peningkatan elastisitas viskoelastik componen non kontraktil. Dengan demikian hasil dari penelitian ini juga menyebutkan bahwa hold relax dan static stretching memainkan peran yang sama dalam meningkatkan fleksibilitas otot.21 Program latihan yang ketiga yaitu terapi latihan strengthening dengan metode isometric resistence exercises berdasarkan jurnal yang ditulis oleh J. Hardjono, SKM, MARS, Terapi latihan sebagai salah satu modalitas fisioterapi, dapat digunakan untuk meningkatkan kekuatan otot yaitu dengan memberikan latihan strengthening. Karena dengan memberikan latihan strengthening maka akan

50

terjadi penambahan jumlah sarkomer dan serabut otot (filamen aktin dan miosin yang diperlukan dalam kontraksi otot), sehingga dengan terbentuknya serabutserabut otot yang baru kekuatan otot dapat meningkat.21 Setelah melakukan terapi dengan modalitas listrik TENS, US, terapi latihan berupa ROM exercices, Stretching PNF dengan hold relax, strengthening serta ankle pumping sejak 10 November 2019 hingga 22 November 2016, terdapat perubahan pada penurunan nilai VAS pada nyeri gerak fleksi dan ekstensi knee sinistra, peningkatan kekuatan otot, berkurangnya spasme pada otot hamstring dan gastrocnemius knee sinistra, serta lingkup gerak sendi bertambah.

51

BAB 5 KESIMPULAN Ruptur

ACL

adalah

kerusakan

anterior

cruriate

ligment

yang

menghubungkan femur distal dengan tibia proksimal, dapat disebabkan karena kontak langsung maupun tidak langsung pada lutut secara parsial maupun komplit yang merupakan dasar pembagian golongan Ruptur ACL, Ruptur ACL digolongkan menjadi tiga. Pemeriksaan pada Ruptur ACL terdiri atas anamnesa yang termasuk mekanisme trauma dan riwayat trauma sebelumnya, pemeriksaan fisik sendi lutut yag termasuk Lachman test, Pivot shift test, dan Anterior drawer test, serta pemeriksaan penunjang yakni X-ray genu ap-lateral, MRI, dan Arthroscopy diagnostik. Penanganan ruptur ACL dapat bersifat operatif atau konservatif. Dalam kedua kasus, tujuannya adalah untuk mencapai tingkat fungsional terbaik untuk pasien tanpa risiko ruptur baru atau perubahan degeneratif pada lutut.

52

DAFTAR PUSTAKA 1.

Backer Marianne, Kofoed Hakon. Clinical Measurment Compared. The Journal of Bone and Joint Surgery; 2010.

2.

Jon C. Thompson, Anatomy of Leg/knee, Netter’s concise orthopaedic anatomy, 2010; 9: 297-303.

3.

Smith BA, Livesay GA, Woo SL. Biology and biomechanics of the anterior cruciate ligament. Clin Sports Med 1993; 12:637–670.

4.

Hauser, R.A., et., al. (2013) Ligament Injury and Healing. The Open rehabilitation Journal. 6, 1-20.

5.

Joanna Kvist. Rehabilitation Following Anterior Cruciate Ligament Injury Current Recommendations for Sports Participation. Division of Physical Therapy, Department of Health and Society, Faculty of Health Science, Link¨oping University, Link¨oping, Sweden. 2004

6.

C. Thompson, Anatomy of Leg/knee, Netter’s concise orthopaedic anatomy, 2010; 9: 297-303.

7.

Edward R. Reconstruction rupture Anterior Cruciate Ligament with Arthroscopy. United States of America; 2010

8.

Gibson John. Fisiologi dan Anatomi Modern untuk Perawat. Oxford.1990

9.

Marieb EN, Wilhem PB, Mallat Jon. Human Anatomy. 6th ed. United States of America: Pearson Highered; 2012.

10.

Beardshaw A, Penhaul L, Kennedy N, Clayton L, Wheeldon N. Oxford University Hospitals: ACL Reconstruction Physiotherapy Advice for Patients; 2015

11.

William E. Prentice. Rehabilitation techniques for sports medicine and athletic training; fourth ed. McGraw Hill publications. Diakses 3 Juni 2016

12.

American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2009. ACL Injury: Does It Require Surgery.

13.

Maguire J., 2012 Anterior Cruciate Ligament Pathology. Townsville Orthopaedics and Sports Surgery, Australia. Medscape.

14.

University of Wisconisn Sport Medicine. Rehabilitation Guide Anterior Cruciate Ligament Recontruction. United States of America; 2013

53

15.

Garrick, J. G. (Ed.). 2004. Orthopaedic Knowledge Update: Sports Medicine (3rd ed.). Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons.

16.

Bickley L.S. Anamnesis. Bates’ Guide to physical examination and history taking. International edition. 10th edition. Lippincott Williams & Wilkins. Wolters Kluwer Health. 2009.

17.

Klaud Miller , 2000. Acute Knee And Chronic Ligament Injuries.

18.

Maguire J., 2012 Anterior Cruciate Ligament Pathology. Townsville Orthopaedics and Sports Surgery, Australia. Medscape.

19.

Canale,. Beaty. Campbell's operative orthopaedics, 11th ed,2007;145-147

20.

Finalli. G C.The multiple ligament injured knee, a practical guide to management, 2003;2-15

21.

Duquin TR, Wind WM, Fineberg MS, Smolinski RJ, Buyea CM. Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. J Knee Surg. Jan 2009;22(1):7-12