Lapsus Katarak

BAB I KASUS I. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan Status Tgl Pemeriksaan

: Ny. S : 62 tahun : Perempuan : Ds. Sebunglor RT 01/RW 01 Baureno, Bojonegoro : Islam : Ibu Rumah Tangga : Menikah : Rabu, 16 Desember 2015

II. Anamnesis a. Keluhan Utama Penglihatan kedua mata kabur b. Riwayat Penyakit Sekarang + 1 tahun yang lalu pasien mengeluh penglihatan kedua mata kabur seperti berkabut, perlahan-lahan, semakin lama dirasakan semakin kabur. Penglihatan kabur dimulai dari kesulitan membaca, sehingga mata dirasa lelah setelah membaca. Penglihatan kabur dirasakan terus menerus sepanjang hari, saat melihat dekat maupun jauh. Pasien mengeluh seperti melihat bintang apabila terkena lampu sepeda motor, mata merah (-), nyeri (-), cekot-cekot (-), mata berair (-), gatal (-), keluar kotoran air mata (-), melihat ganda (-), melihat pelangi disekitar sumber cahaya (-). Keluhan dirasa semakin memberat hingga pasien merasa terganggu untuk beraktivitas. c. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah seperti ini sebelumnya DM dan HT disangkal d. Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga tidak ada yang seperti ini e. Riwayat Pengobatan Belum pernah berobat kemanapun dan diberi obat apapun III.Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran

: Baik : Composmentis

Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu

: 130/80 mmHg : 84 x/m : 20 x/m : 36,5 0C 1

Status Lokalis

OD

OS

Lensa keruh merata

Lensa keruh merata

OD 1/60 5/5.5 Oedem (-)

Pemeriksaan Pemeriksaan Visus TIO

OS 1/60 5/5.5 Oedem (-)

Hiperemi (-) CVI (-)

Palpebra

Hiperemi (-) CVI (-)

PCVI (-) Jernih

Konjungtiva Kornea

PCVI (-) Jernih

Infiltrat (-) Dalam

Bilik Mata Depan

Infiltrat (-) Dalam

Hifema (-)

Hifema (-)

Hipopion (-) Hitam kecoklatan

Hipopion (-) Hitam kecoklatan 2

Radang (-) Iris shadow (-) Ukuran <3mm

Iris

Radang (-)

Pupil

Iris shadow (-) Ukuran <3mm

Reflek Cahaya (+) Keruh merata

Reflek Cahaya (+) Lensa

Keruh merata

IV. Assesment OD Katarak senilis imatur OS Katarak senilis imatur

V. Planning Rencana ODS ekstraksi katarak ekstra kapsular dan pemasangan Intra Ocular Lens (IOL) VI.

Prognosis Dubia ad bonam

VII. Saran Pemeriksaan pre-operasi a. Pemeriksaan mata : keratometri, biometri b. Pemeriksaan sistemik : tanda vital, EKG, pemeriksaan darah (darah lengkap, kadar gula darah, PTT dan APTT), elektrolit, ureum, kreatinin. VIII. Edukasi 1. Menjelaskan pada pasien bahwa pandangan kedua mata yang kabur disebabkan katarak pada kedua lensa mata. 2. Menjelaskan pada pasien bahwa katarak tidak dapat diobati dengan obat tetapi dapat disembuhkan dengan operasi dan pemberian lensa tanam pada mata. 3. Menjelaskan pada pasien mengenai pentingnya operasi ekstraksi katarak, jenis tindakan, persiapan, kelebihan dan kekurangan. 4. Menjelaskan tentang komplikasi yang akan terjadi apabila tidak dioperasi, kemungkinan lensa akan mencair, isi lensa akan keluar, menimbulkan reaksi peradangan dan peningkatan tekanan bola mata. 3

5. Menjelaskan tentang komplikasi yang mungkin timbul selama operasi dan pascaoperasi.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI Katarak adalah setiap kekeruhan yang terjadi pada lensa. Penuaan merupakan penyebab katarak yang terbanyak, tetapi banyak juga faktor lain yang mungkin terlibat seperti trauma, toksin, penyakit sistemik, merokok dan heerediter. Katarak akibat penuaan merupakan penyebab umum gangguan penglihatan. Katarak berasal dari bahasa Yunani Katarrhakies, Inggris Cataract dan Latin cataracta yang berarti air terjun. Dalam bahasa Indonesia disebut bular dimana penglihatan seperti tertutup air terjun akibat lensa yang keruh. Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa, atau keduanya. B. ETIOLOGI Katarak disebabkan oleh berbagai faktor seperti : 1. Fisik 2. Kimia 3. Penyakit predisposisi 4. Genetik dan gangguan perkembangan 5. Infeksi virus dimasa pertumbuhan janin

(rubella,

toksoplasmosis,

histoplasmosis, inklusi sitomegalik) 6. Usia 7. Pasca EKEK (Katarak sekunder) C. PATOFISIOLOGI Lensa mengandung tiga komponen anatomis yaitu :  Nukleus à zone sentral  Korteks à perifer  Kapsul anterior dan posterior Sebagian besar katarak terjadi karena suatu perubahan fisik dan perubahan kimia pada protein lensa mata yang mengakibatkan lensa mata menjadi keruh.Perubahan fisik (perubahan pada serabut halus multiple (zonula) yang memanjang dari badan silier ke sekitar lensa) menyebabkan hilangnya transparansi lensa. 4

Perubahan kimia pada protein inti lensa mengakibatkan pigmentasi progresif sehingga nukleus menjadi kuning atau kecokelatan juga terjadi penurunan konsentrasi glutation dan kalium, peningkatan konsentrasi natrium dan kalsium serta peningkatan hidrasi lensa. Perubahan ini dapat terjadi karena meningkatnya usia sehingga terjadi penurunan enzim yang menyebabkan proses degenerasi pada lensa. Penyebab pada katarak senilis belum diketahui pasti, namun diduga terjadi karena: a. Proses pada nukleus Oleh karena serabut-serabut yang terbentuk lebih dahulu selalu terdorong ke arah tengah, maka serabut-serabut lensa bagian tengah menjadi lebih padat (nukleus), mengalami dehidrasi, penimbunan ion kalsium dan sklerosis. Pada nukleus ini kemudian terjadi penimbunan pigmen. Pada keadaan ini lensa menjadi lebih hipermetrop. Lama kelamaan nukleus lensa yang pada mulanya berwarna putih menjadi kekuning-kuningan, lalu menjadi coklat dan kemudian menjadi kehitam-hitaman. Karena itulah dinamakan katarak brunesen atau katarak nigra. b. Proses pada korteks Timbulnya celah-celah di antara serabut-serabut lensa, yang berisi air dan penimbunan kalsium sehingga lensa menjadi lebih tebal, lebih cembung dan membengkak, menjadi lebih miop. Berhubung adanya perubahan refraksi ke arah miopia pada katarak kortikal, penderita seolah-olah mendapatkan kekuatan baru untuk melihat dekat pada usia yang bertambah. Perubahan lensa pada usia lanjut : 1. Kapsul - Menebal dan kurang elastic (1/4 dibanding anak) - Mulai presbiopia - Bentuk lamel kapsul berkurang atau kabur - Terlihat bahan granular 2. Epitel → makin tipis - Sel epitel (germinatif) pada ekuator bertambah besar dan berat - Bengkak dan fakuolisasi mitokondria yang nyata 3. Serat lensa - Lebih irregular - Pada korteks kerusakan serat sel jelas - Brown sclerotic nucleus, sinar ultraviolet lama kelamaan merubah proteinnukleus lensa 4. Korteks tidak berwarna karena : - Kadar asam askorbat tinggi dan menghalangi fotooksidasi. - Sinar tidak banyak mengubah protein pada serat muda. D. KLASIFIKASI KATARAK 5

Berdasarkan

waktu

perkembangannya

katarak

diklasifikasikan

menjadi

katarak kongenital, katarak juvenil dan katarak senilis. 1. Katarak kongenital dapat berkembang dari genetik, trauma atau infeksi prenatal dimana kelainan utama terjadi di nukleus lensa. Kekeruhan sebagian pada lensa yang sudah didapatkan pada waktu lahir dan umumnya tidak meluas dan jarang sekali mengakibatkan keruhnya seluruh lensa 2. Katarak juvenil merupakan katarak yang terjadi pada anak-anak sesudah lahir.Kekeruhan lensa terjadi pada saat masih terjadi perkembangan serat-serat lensa.Biasanya konsistensinya lembek seperti bubur dan disebut sebagai soft cataract. Katarak juvenil biasanya merupakan bagian dari satu sediaan 3.

penyakit keturunan lain. Katarak senilis adalah jenis katarak yang paling sering dijumpai. Telah diketahui bahwa katarak senilis berhubungan dengan bertambahnya usia dan berkaitan dengan proses penuaan lensa. Insipien

Imatur

Matur

Kekeruhan Cairan Lensa

Ringan Normal

Seluruh Normal

Iris Bilik mata depan Sudut bilik mata Shadow test Penyulit

Normal Normal

Sebagian Bertambah (air masuk)dang kal Terdorong Dangkal

Normal Normal

Hipermat ur Massif Berkurang (air + masa lensa keluar) Tremulans Dalam

Normal

Sempit

Normal

Terbuka

Negatif

Positif

Negatif

Pseudopos

-

Glaukoma

-

Uveitis + Glaukoma

Berdasarkan stadiumnya, katarak dibagi menjadi stadium insipien, stadium imatur,stadium matur, dan stadium hipermatur. 1. Stadium insipien. Stadium yang paling dini, yang belum menimbulkan gangguan visus. Kekeruhan terutama terdapat pada bagian perifer berupa bercakbercak seperti baji (jari-jari roda),terutama mengenai korteks anterior, sedangkan aksis relatif masih jernih. Gambaran ini disebut spokes of a wheel yang nyata bila 2.

pupil dilebarkan. Stadium imatur. Kekeruhan belum mengenai seluruh lapisan lensa. Kekeruhan terutama terdapat di bagian posterior dan bagian belakang nukleus lensa. Kalau tidak ada kekeruhan di lensa, maka sinar dapat masuk ke dalam mata tanpa ada 6

yang dipantulkan. Oleh karena kekeruhan dibagian posterior lensa, maka sinar oblik yang mengenai bagian yang keruh ini akan dipantulkan lagi, sehingga pada pemeriksaan, terlihat di pupil ada daerah yang terang sebagai refleks pemantulan cahaya pada daerah lensa yang keruh dan daerah yang gelap,akibat bayangan iris pada lensa yang keruh. Keadaan ini disebut shadow test (+)

3.

Stadium matur . Pada stadium ini lensa telah menjadi keruh seluruhnya, sehingga semua sinar yangmelalui pupil dipantulkan kembali di permukaan anterior lensa. Tak ada bayangan iris. Shadow test (-). Di pupil tampak lensa yang seperti mutiara. Shadow test membedakan stadium matur dari imatur, dengan syarat harus diperiksa lebih lanjut dengan midriatika,oleh karena pada katarak polaris anterior juga terdapat shadow test (-), karena kekeruhan terletak di daerah pupil. Dengan melebarkan pupil, akan tampak bahwa kekeruhan hanya terdapat pada daerah

pupil

saja.

Kadang-kadang,

walaupun

masih

stadium

imatur,

dengankoreksi, visus tetap buruk, hanya dapat menghitung jari, bahkan dapat lebih buruk lagi1/300 atau satu per tak hingga, hanya ada persepsi cahaya, walaupun lensanya belumkeruh seluruhnya. Keadaan ini disebut vera matur.

4.

Stadium hipermatur. Korteks lensa yang konsistensinya seperti bubur telah mencair, sehingga nukleus lensa turun oleh karena daya beratnya ke bawah. Melalui pupil, pada daerah yang keruh, nukleus ini terbayang sebagai setengah 7

lingkaran di bagian bawah, dengan warna yang lain daripada bagian yang diatasnya, yaitu kecoklatan. Pada stadium ini juga terjadikerusakan kapsul lensa, yang menjadi lebih permeabel, sehingga isi korteks yang cair dapat keluar dan lensa menjadi kempis, yang di bawahnya terdapat nukleus lensa. Keadaan ini disebut katarak Morgagni. Pada perjalanan dari stadium I ke stadium IV, dapat timbul suatu keadaan yang disebut intumesensi yaitu penyerapan cairan bilik mata depan oleh lensa sehingga lensamenjadi cembung dan iris terdorong ke depan, bilik mata depan menjadi dangkal. Hal ini tidak selalu terjadi.Pada umumnya terjadi pada stadium II. Selain itu terdapat jenis katarak lain : Katarak rubella : 

Ditularkan melalui Rubella pada ibu hamil

Katarak Brunesen  

Katarak yang berwarna coklat sampai hitam, terutama pada nucleus lensa Dapat terjadi pada pasien diabetes mellitus dan myopia tinggi.

Katarak Komplikata :  

Katarak akibat penyakit mata lain seperti radang dan proses degenerasi. Mempunyai tanda khusus yaitu selamanya dimulai di korteks atau dibawah kapsul



menuju ke korteks atau dibawah kapsul menuju sentral Pada lensa terlihat kekeruhan titik subkapsular ayng sewaktu-waktu menjadi katarak lamelar.

Katarak Diabetik :   

Akibat adanya penyakit Diabetes Mellitus. Meningkatkan insidens maturasi katarak Pada lensa terlihat kekeruhan tebaran salju subkapsularyang sebagian jernih dengan pengobatan.

Katarak Sekunder  Adanya cincin Soemmering (akibat kapsul pesterior yang pecah) dan  Mutiara Elsching (epitel subkapsular yang berproliferasi) Katarak Traumatika Dapat terjadi akibat trauma mekanik, agen-agen fisik (radiasi, aruslistrik, panas dan dingin) E. GEJALA DAN TANDA 1. Pengurangan ketajaman penglihatan secara bertahap 2. Pandangan seperti ada kabut atau air terjun 8

3. Silau, sehingga penglihatan di malam hari lebih nyaman dibandingkan siang hari 4. Miopia 5. Kesulitan membaca bila tidak cukup cahaya 6. Sering berganti kacamata F.DIAGNOSIS ANAMNESIS :  Penurunan ketajaman penglihatan secara bertahap (gejala utama katarak)  Mata tidak merasa sakit, gatal , atau merah  Gambaran umum gejala katarak yang lain seperti : 1. Berkabut, berasap, penglihatan tertutup film 2. Perubahan daya lihat warna 3. Gangguan mengendarai kendaraan malam hari, lampu besar sangat menyilaukan mata 4. Lampu dan matahari sangat mengganggu 5. Sering meminta resep ganti kacamata 6. Penglihatan ganda (diplopia) PEMERIKSAAN FISIK MATA 1. Pemeriksaan ketajaman penglihatan 2. Melihat lensa dengan penlight dan loop Dengan penyinaran miring (45 derajat dari poros mata) dapat dinilai kekeruhan lensa dengan mengamati lebar pinggir iris pada lensa yang keruh (iris shadow).Bila letak bayangan jauh dan besar berarti kataraknya imatur, sedangkan bayangan dekat dan kecil dengan pupil terjadi katarak matur. 3. Slit lamp 4. Pemeriksaan opthalmoskop (sebaiknya pupil dilatasi) G. PENATALAKSANAAN Tidak ada terapi medis untuk katarak. Ekstraksi lensa diindikasikan apabila penurunan penglihatan mengganggu aktivitas normal penderita. Indikasi pembedahan pada katarak senilis : - Bila katarak menimbulkan penyulit seperti uveitis atau glukoma, meskipun visus -

masih baik untuk bekerja, dilakukan operasi juga setelah keadaan menjadi tenang. Bila sudah masuk dalam stadium matur karena dapat meninmbulkan penyulit Bila visus meskipun sudah dikoreksi, tidak cukup untuk melakukan pekerjaan sehari-hari atau visus < 6/12.

Terapi pembedahan : 1. EKIK (Ekstraksi Katarak Intra Kapsuler)

9

Teknik ini sudah jarang digunakan setelah adanya teknik EKEK. Pada EKIK dilakukan pengangkatan seluruh lensa, termasuk kapsul lensa. Pada teknik ini dilakukan sayatan 12-14 mm, lebih besar dibandingkan dengan teknik EKEK. Dapat dilakukan pada zonula zinn yang telah rapuh/ berdegenerasi/ mudah diputus. a. Keuntungan : - Tidak timbul katarak sekunder - Diperlukan instrumen yang tidak terlalu canggih (lup operasi, cryoprobe, forsep kapsul) b. Kerugian : Insisi yang lebih besar dapat mengakibatkan : - Penyembuhan dan rehabilitasi visual tertunda - Astigmatisma yang signifikan - Inkarserasi iris dan vitreus - Lebih sering menimbulkan penyulit seperti glaukoma, uveitis, endolftalmitis. 2. EKEK (Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsuler) Dilakukan dengan merobek kapsul anterior, mengeluarkan nukleus dan korteks. Sebagian kapsul anterior dan seluruh kapsul posterior ditinggal. Cara ini umumnya dilakukan pada katarak dengan lensa mata yang sangat keruh sehingga sulit dihancurkan dengan teknik fakoemulsifikasi. Selain itu, juga dilakukan pada tempat-tempat di mana teknologi fakoemulsifikasi tidak tersedia. Teknik ini membutuhkan sayatan yang lebar, karena lensa harus dikeluarkan dalam keadaan utuh. Setelah lensa dikeluarkan, lensa buatan/ Intra Ocular Lens (IOL) dipasang untuk menggantikan lensa asli, tepat di posisi semula. Lalu dilakukan penjahitan untuk menutup luka. Teknik ini dihindari pada penderita dengan zonulla zinii yang rapuh. a. Keuntungan : 1. Luka insisi lebih kecil (8-12 mm) dibanding EKIK 2. Karena kapsul posterior utuh maka : - Mengurangi resiko hilangnya vitreus durante operasi - Posisi anatomis yang lebih baik untuk pemasangan IOL - Mengurangi insidensi ablasio retina, edema kornea, perlengketan vitreus dengan iris dan kornea - Menyediakan barier yang menahan pertukaran beberapa molekul antara aqueous dan vitreus - Menurunkan akses bakteri ke kavitas vitreus yang dapat menyebabkan endofthalmitis. b. Kerugian : Dapat timbul katarak sekunder.

10

3. Fakoemulsifikasi Fakoemulsifikasi adalah teknik ekstrakapsular yang menggunakan getaran-getaran ultrasonik untuk mengangkat nucleus dan korteks melalui insisi limbus yang kecil (2-5 mm), sehingga mempermudah penyembuhan luka pasca-operasi, disamping perbaikan penglihatan juga lebih baik. Teknik ini bermanfaat pada katarak kongenital, traumatik dan kebanyakan katarak senilis. Teknik ini kurang efektif pada katarak senilis yang padat, dan keuntungan insisi limbus yang kecil agak berkurang kalau akan dimasukkan lensa intraokuler. Kerugiannya kurve pembelajaran lebih lama, biaya tinggi, dan komplikasi saat operasi bisa lebih serius. Teknik ini menghasilkan insidensi komplikasi luka yang lebih rendah, proses penyembuhan dan rehabilitasi visual lebih cepat. Teknik ini membuat sistem yang relatif tertutup sepanjang fakoemulsifikasi dan aspirasi, oleh karenanya mengontrol kedalaman COA sehingga meminimalkan risiko prolaps vitreus. Persiapan operasi : 1. Status oftalmologik  Tidak dijumpai tanda-tanda infeksi  TIO normal  Saluran air mata lancar 2. Keadaan umum/sistemik  Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin, waktu pembekuan, waktu perdarahan, kadar gula darah dalam batas normal  Tidak dijumpai batuk produktif  Pada penderita DM atau hipertensi, keadaan penyakit tersebut harus terkontrol. Perawatan pasca operasi : 1. Mata dibebat 2. Diberikan tetes antibiotika dengan kombinasi antiinflamasi 3. Tidak boleh mengangkat benda berat, menggosok mata, berbaring di sisi mata yang baru dioperasi, dan mengejan keras. 4. Kontrol teratur untuk evaluasi luka operasi dan komplikasi setelah operasi. 5. Bila tanpa pemasangan IOL, maka mata yang tidak mempunyai lensa lagi (afakia) visusnya 1/60, sehingga perlu dikoreksi dengan lensa S+10D untuk melihat jauh. Koreksi ini diberikan 3 bulan pasca operasi. Sedangkan untuk melihat dekat perlu diberikan kacamata S+3D. H.

KOMPLIKASI Komplikasi operasi katarak bervariasi berdasarkan waktu dan luasnya. Komplikasi dapat terjadi intra operasi atau segera sesudahnya atau periode pasca operasi lambat. 11

Oleh karenanya penting untuk mengobservasi pasien katarak paska operasi dengan interval waktu tertentu yaitu pada 1 hari, 1 minggu, 1 bulan, dan 3 bulan setelah operasi katarak. Angka komplikasi katarak adalah rendah. Komplikasi yang sering terjadi endoftalmitis, ablasio retina, dislokasi atau malposisi IOL, peningkatan TIO, dan edema macula sistoid. I.

PROGNOSIS Prognosis penglihatan untuk pasien anak-anak yang memerlukan pembedahan tidak sebaik prognosis untuk pasien katarak senilis, karena adanya ambliopia dan kadangkadang anomali saraf optikus atau retina.Prognosis untuk perbaikan ketajaman pengelihatan setelah operasi paling buruk pada katarak kongenital unilateral dan paling

baik

pada

katarak

kongenital

bilateral

inkomplit

yang

proresif

lambat.Prognosis penglihatan pasien dikatakan baik apabila: 

Fungsi media refrakta baik Dilakukan dengan melihat kejernihan serta keadaan media refrakta mulai

dari kornea, iris, pupil dan lensa melalui lampu sentolop maupun slit lamp.  Fungsi retina baik Dilakukan dengan pemeriksaan persepsi warna, dengan cara menyorotkan cahaya merah dan hijau di depan mata yang kemudian dengan sentolop      

cahaya diarahkan ke mata. Fungsi makula baik Fungsi optik disc baik Fungsi N. Opticus (N.II) baik Fungsi serebral baik Tidak terdapat kelainan refraksi Tidak ada amblopia DAFTAR PUSTAKA

Bobrow JC, Mark HB, David B et al. 2008. Lens and Cataract. Section 11. American Academy of Ophthalmology. Singapore Ilyas, H.S. 2012.Ilmu Penyakit Mata. Edisi 4.Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta Suhardjo, Hartono. 2007. Ilmu Kesehatan Mata. Universitas Gajah Mada. Jogjakarta Vaughan DG, Taylor A, Paul R.2013. Oftalmologi Umum. Edisi 17. EGC. Jakarta

12

13