Sdki 1.docx

NO DIAGNOSA 78 Nyeri melahirkan D.007 9 Kategori : Psikologis Sub kategori : nyeri dan kenyamana Defenisi : Pengalaman sensorik dan emosional yang bervariasi dan menyenangkan sampai tidak menyenangkan yang berhubungan dengan persalinan Penyebab: 1. Dilatasi serviks 2. Pengeluran janin Gejala dan tanda mayor Subjektif 1. Mengeluh nyeri 2. Perineum terasa tertekan Objektif 1. Ekspresi wajah meringis 2. Berposisi meringankan nyeri 3. Uterus teraba membulat

LUARAN

INTERVENSI

Luaran Utama

Intervensi Utama





Tingkat nyeri L.08066 Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional ,dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan Setelah dilakukan intervensi selama …..maka tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil : Menurun

Cukup Menurun

Sedang

Cukup Meningkat

Meningkat

1

2

3

4

5

Meningkat

Cukup Meningkat

Sedang

Cukup Menurun

Menurun

Keluhan nyeri Meringis Sikap protektif Gelisah Kesulitan tidur Menarik diri Berfokus pada diri sendiri Diaphoresis Perasaan depresi ( tertekan) Perasaan takut mengalami cedera berulang Anoreksia Perineum terasa tertekan Uterus teraba membulat

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

Ketegangan otot Perineum terasa tertekan Uterus teraba membulat Ketegangan otot

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

Kemampuan menuntaskan aktifitas

Manajemen nyeri I.09252 Defenisi : Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan Tindakan : Observasi: - Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas, intensitas nyeri Identifikasi skala nyeri - Identifikasi respon nyeri non verbal -

Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri - Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup - Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan - Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik - Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ( mis: TENS, hypnosis akupresur, terapi music,biofeedback, terapi pijat, aroma therapy,teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,terapi bermain) - Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis : suhu ruanagn,pencahayaan, kebisingan) - Fasilitasi istirahat dan tidur Menyeimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

NO

DIAGNOSA Gejala dan tanda minor Subyektif: 1. Mual 2. Nafsu makan menurum/meningkat Obyektif 1. Tekanan darah meningkat 2. Frekuensi nadi meningkat 3. Ketegangan otot meningkat 4. Pola tidur berubah 5. Fungi bekemih berubah 6. Diaphoresis 7. Gangguan perilaku 8. Perilaku ekspresif 9. Pupil dilatasi 10. Muntah 11. Focus pada diri sendiri Kondisi terakhir Proses persalinan

Pupil dilatasi Muntah Mual

LUARAN 1 2 1 2 1 2 memburuk

Cukup memburuk

INTERVENSI 3 3 3

4 4 4

5 5 5

sedang

Cukup membaik

membaik

Frekwensi nadi 1 2 3 4 5 Pola napas 1 2 3 4 5 Tekanan darah 1 2 3 4 5 Proses berfikir 1 2 3 4 5 Focus 1 2 3 4 5 Fungsi berkemih 1 2 3 4 5 Perilaku 1 2 3 4 5 Nafsu makan 1 2 3 4 5 Pola tidur 1 2 3 4 5 Luaran Tambahan :  Kontrol nyeri L.08063 Defenisi : Tindakan untuk meredakan pengalaman sensorik atau emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan Setelah dilakukan intervensi selama …..maka kontrol nyeri Meningkat dengan kriteria hasil: Melaporkan nyeri terkontrol Kemampuan mengenali onset nyeri Kemampuan mengenali penyebab nyeri Kemampuan menggunakan teknik non farmakologis Dukungan orang terdekat

menurun

Cukup menurun

sedang

Cukup meningkat

meningkat

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Edukasi : - Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri - Jelaskan strategi meredakan nyeri - Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri - Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat - Anjurkan teknik nofarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi - Kolaborasi pemberian antibiook,jika perlu 

Pengaturan posisi I.01016 Defenisi : Menempatkan bagian tubuh untuk meningkatkan kesehatan fisiologis dan/atau psikologis Tindakan : Observasi : - Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi - Monitor alat traksi agar selalu tepat Terapeutik - Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik yang tepat - Tempatkan pada posisi terapeutik - Sediakan matras yang kokoh/padat - Motivasi terlibat dalam perubahan posisi,sesuai kebutuhan - Atur posisi yang disukai,jika tidak kontaindikasi - Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat - Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera dengan tepat - Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat - Atur posisi untuk mengurangi sesak (mis: semo fowler) - Berikan topangan pada area edema (mis : bantal dibawah lengan dan scrotum - Posisikan untuk mempermudah ventilasi/perfusi ( mis: tengkurap/good lung down

NO

DIAGNOSA

LUARAN meningkat

Cukup meningkat

sedang

Cukup menurun

INTERVENSI - Motivasi untuk melakukan ROM aktif/pasif - Berikan bantal yang tepat pada leher - Hindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri - Hindari menempelkan stump amputasi pada posisi fleksi - Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah posisi - Ubah posisi dengan teknik log roll - Atur posisi yang meningkatkan drainage - Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka - Tinggikan anggota gerak 20° atau lebih diatas level jantung - Pertahankan posisi dan integritas traksi - tinggikan tempat tidur bagian kepala - jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi - ubah posisi setiap 2 jam - tempatkan obyek yang sering digunakan dalam jangkauan - tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan Edukasi - informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi - ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh yang baik selama melakukan perubahan posisi kolaborasi - kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi,jika perlu

menurun

Keluhan nyeri 1 2 3 4 5 Penggunaan analgesik 1 2 3 4 5  Status intrapartum L.07060 Defenisi : Kondisi pada periode persalinan Setelah dilakukan intervensi selama …..maka status intrapartum membaik dengan kriteria hasil: Menurun

Cukup menurun

sedang

Cukup meningkat

meningkat

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Koping terhadap ketidaknyamanan persalinan Memanfaatkan teknik untuk memfasilitasi persalinan Dilatasi serviks

1

2

3

4

5

meningkat

Cukup meningkat

sedang

Cukup menurun

menurun

Perdarahan vagina

1

2

3

4

5

Sakit kepala Nyeri dengan kontraksi Kejang Nyeri punggung

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

memburuk

Cukup memburuk

sedang

Cukup membaik

membaik

1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2

Frekuensi kontraksi uterus Periode kontraksi uterus Intensitas kontraksi uterus Tekanan darah Frekuensi nadi Suhu Glukosa darah Output urine Reflex neurologis

3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5



Terapi relaksasi I.10336 Defenisi: Menggunakan teknik peregangan untuk mengurangi tanda dan gejala ketidaknyamanan seperti nyeri,ketegangan otot atau kecemasan Tindakan Observasi : - Identifikasi penurunan tingkat energy, ketidakmampuan berkonsentrasi,atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif

NO

DIAGNOSA

LUARAN 1 2

Status kognitif 3 4 5  Status kenyamanan L.08064 Defenisi : Keseluruhan rasa nyaman dan aman secara fisik, psikologis, spiritual, social, budaya dan lingkungan Setelah dilakukan intervensi selama …..maka status kenyamanan Meningkat dengan kriteria hasil: Kesejahteraan fisik Kesejahteraan psikologis Dukungan social dari keluarga Dukungan social dari teman Perawatan sesuai keyakinan budaya Perawatan sesuai kebutuhan Kebebasan melakukan ibadah Rileks Keluhan tidak nyaman Gelisah Kebisingan Keluhan sulit tidur Keluhan kedinginan Keluhan kepanasan Gatal Mual Lelah Merintih Menangis Iritabilitas Menyalahkan diri sendiri konfusi

Menurun

Cukup menurun

sedang

Cukup meningkat

meningkat

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4

5 5 5 5 5

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

meningkat

Cukup meningkat

sedang

Cukup menurun

menurun

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

INTERVENSI - Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan - Identifikasi kesediaan,kemampuan dan penggunaan teknik sebelumnya - Periksa ketegangan otot,frekuensi nadi,tekanan darah dan suhu sebelum dan sesudah latihan - Monitor respons terhadap relaksasi Terapeutik - Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman,jika memungkinkan - Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi - Gunakan pakaian longgar gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama - Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain,jika sesuai Edukasi - Jelaskan tujuan,manfaat,batasan dan jenis relaksasi yang tersedi ( mis: music,meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif) - Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih - Anjurkan mengambil posisis nyaman - Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi - Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipikih - Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi ( mis: napas dalam,peregangan atau imajinasi terbimbing) Intervensi Pendukung  Aromaterapi I. 09247 Definisi : Memberikan minyak esensial melalui inhalasi,pemijatan, mandi uap atau kompres untuk meredakan nyeri, menurunkan tekanan darah,meningkatkan relaksasi dan kenyamanan

NO

DIAGNOSA Konsumsi alcohol Penggunaan zat Percobaan bunuh diri

LUARAN 1 2 1 2 1 2 memburuk

Cukup memburuk

INTERVENSI 3 3 3

4 4 4

5 5 5

sedang

Cukup membaik

membaik

Tindakan Observasi : Identifikasi pilihan aroma yang disukai dan tidak disukai - Identifikasi tingkat nyeri,stress,kecemasan dan alam perasaan sebelum dan sesudah aroma terapi - Monitor ketidaknyamanan sebelum dan setelah pemberian (mual,pusing) - Monitor masalah yang terjadi saat pemeberian aromatherapy (mis: dermatitis kontak,asma) - Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aromaterapi Terapeutik : - Pilih minyak esensial yang tepat sesuai dengan indikasi - L;akukan uji kepekaan kulit dengan uji tempel (patch test) dengan larutan 2% pada daerah lipatan lengan atau lipatan belakang leher - Berikan minyak esensial dengan metode yang tepat (mis: inhalasi,pemijatan,mandi uap atau kompres) Edukasi - Ajarkan cara menyimpan minyak esensial dengan tepat - Anjurkan menggunakan minyak esensial secara bervariasi - Anjurkan menghindarkan minyak esensial dari jangkauan anak-anak Kolaborasi - Konsultasikan jenis dan dosis minyak esensial yang tepat dan aman

Memori masa lalu 1 2 3 4 5 Suhu ruangan 1 2 3 4 5 Pola eliminasi 1 2 3 4 5 Postur tubuh 1 2 3 4 5 Kewaspadaan 1 2 3 4 5 Pola hidup 1 2 3 4 5 Pola tidur 1 2 3 4 5  Tingkat ansietas L.09093 Defenisi : Kondisi emosi dan pengamalan subyektif terhadap obyek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman Setelah dilakukan intervensi selama …..maka tingkat ansietas menurun dengan kriteria hasil: Verbalisasi kebingungan Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi Perilaku gelisah Perilaku tegang Keluhan pusing Anoreksia Palpitasi Frekuensi pernapasan Frekuensi nadi Tekanan darah Diaphoresis Tremor

meningkat

Cukup meningkat

sedang

Cukup menurun

menurun

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5



Dukungan hypnosis diri I.10269 Defenisi

Memudahkan menggunakan kondisi hipnosis yang dilakukan sendiri untuk manfaat terapeutik. Tindakan Observasi - Identifikasi apakah hipnosis diri dapat digunakan

NO

DIAGNOSA pucat

LUARAN 1 2 memburuk

Cukup memburuk

INTERVENSI 3

4

5

sedang

Cukup membaik

membaik

Konsentrasi 1 2 3 4 5 Pola tidur 1 2 3 4 5 Perasaan keberdayaan 1 2 3 4 5 Kontak mata 1 2 3 4 5 Pola berkemih 1 2 3 4 5 orientasi 1 2 3 4 5  Tingkat pengetahuan L.12111 Defenisi : Kecukupan informasi kognitif yang berkaitan dengan topic tertentu Setelah dilakukan intervensi selama …..maka tingkat pengetahuan membaik dengan kriteria hasil: Perilaku sesuai anjuran Verbalisasi minat dalam belajar Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topic Kemampuan menggambarkan pengalaman sebelumnya sesuai topic Perilaku sesuai dengan pengetahuan Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi Persepsi yang keliru terhadap masalah Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat

Menurun

Cukup menurun

sedang

Cukup meningkat

meningkat

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

meningkat

Cukup meningkat

sedang

Cukup menurun

menurun

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

-

Identifikasi masalah yang akan diatasi dengan hypnosis dir - Identifikasi penerimaan terhadap hipnosis diri - Identifikasi mitos dan kesalahpahaman terhadap penggunaan hipnosis diri - Identifikasi kesesuaian sugesti hipn - Identifikasi teknik induksi yang sesuai (mis. Ilusi pendulum Chevreul, relaksasi, relaksasi otot,latihan visualisasi, perhatian pada pernapasan, mengulang kata/frase kunci) - Identifikasi teknik pendalaman yang sesuai (mis. gerakan tangan ke wajah, teknik eskalasi imajinasi, fraksinasi) - Monitor respons terhadap hipnosis diri - Monitor kemajuan yang dicapai terhadap tujuan terapi Terapeutik - Tetapkan tujuan hipnosis diri - Buatkan jadwal latihan, jika perlu Edukasi - Jelaskan jenis hipnosis diri sebagai penunjang terapi modalitas (mis. hipnoterapi, psikoterapi,Terapi kelompok, terapi keluarga) - Ajarkan prosedur hipnosis diri sesuai kebutuhan dan tujuan - Anjurkan memodifikasi prosedur hipnosis diri (frekuensi, intensitas, teknik) berdasarkan respons dan kenyamanan.

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI



Dukungan Pengungkapan Kebutuhan I.10278 Definisi Memudahkan mengungkapkan kebutuhan dan keinginan secara efektif. Tindakan Observasi - Periksa gangguan komunikasi verbal (mis. ketidakmampuan berbicara, kesulitan mengekspresikan pikiran secara verbal) Terapeutik - Ciptakan lingkungan yang tenang - Hindari berbicara keras - Ajukan pertanyaan dengan jawaban singkat, dengan isyarat anggukan kepala jika mengalami kesulitan berbicara - Jadwalkan waktu istirahat sebelum waktu kunjungan dan sesi terapi wicara - Fasilitasi komunikasi dengan media (mis. pensil dan kertas, komputer, kartu kata) Edukasi - Informasikan keluarga dan tenaga kesehatan lain teknik berkomunikasi, dan gunakan secara konsisten - Anjurkan keluarga dan staf mengajak bicara meskipun tidak mampu berkomunikasi Kolaborasi - Rujuk pada terapis wicara, jika perlu

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI



Edukasi Aktivitas/Istirahat I.13370 Definisi Mengajarkan pengaturan aktivitas dan istirahat Tindakan Observasi - Identifikasi kesepian dan kemampuan menerima informasi Terapeutik - Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan istirahat - Jadwalkan pemberian kesehatan sesuai kesepakatan - Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya Edukasi - Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik / olahraga secara rutin - Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas bermain atau aktivitas lainnya - Anjurkan menyusun aktivitas dan istirahat - Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (mis. kelelahan, sesak napas saat aktivitas - Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai kemampuan

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI



Edukasi Latihan Fisik I.13397 Definisi Mengajarkan aktivitas fisik regular untuk mempertahankan atau meningkatkan kebugaran dan kesehatan. Tindakan Observasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan - Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi - Jelaskan manfaat kesehatan dan efek fisiologis olahraga - Jelaskan jenis latihan yang sesuai dengan kondisi kesehatan - Jelaskan frekuensi, durasi, dan intensitas program latihan yang diinginkan - Ajarkan latihan pemanasan dan pendinginan yang tepat - Ajarkan teknik menghindari cedera saat berolahraga - Ajarkan teknik pernapasan yang tepat untuk memaksimalkan penyerapan oksigen selama latihan fisik

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI



Edukasi Efek Samping Obat I.13379 Definisi Memberikan informasi untuk meminimalkan efek samping dari agen farmakologis yang diprogramkan. Tindakan Observasi - Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi Terapeutik - Persiapkan materi dan media edukasi - Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya Edukasi - Jelaskan tujuan obat yang diberikan - Jelaskan indikasi dan kontra indikasi obat yang akan dikonsumsi - Jelaskan cara kerja obat secara umum - Jelaskan dosis, cara pemakaian, waktu dan lamanya pemberian obat - Jelaskan tanda dan gejala bila obat yang dikonsumsi tidak cocok untuk pasien - Jelaskan reaksi alergi yang mungkin timbul saat atau setelah obat dikonsumsi - Anjurkan melihat tanggal kadaluarsa obat yang akan dikonsumsi - Anjurkan melihat kondisi fisik obat sebelum dikonsumsi

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI



Anjurkan untuk segera ke fasilitas kesehatan terdekat jika reaksi obat yang dikonsumsi membahayakan hidup pasien Ajarkan cara mengatasi reaksi obat yang tidak diinginkan

Edukasi manajemen stress I.12393 Defenisi Mengajarkan pasien untuk mengidentifikasi dan mengelola stress akibat perubahan hidup sehari-hari Tindakan Observasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan - Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi - Ajarkan teknik relaksasi - Ajarkan latihan asertif - Ajarkan membuat jadwal olahraga teratur - Anjurkan tetap menulis jurnal untuk meningkatkan optimisme dan melepaskan beban - Anjurkan aktifitas untuk menyenangkan diri sendiri ( mis: hobi,bermain music,mengecat kuku)

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI





Edukasi Pemeriksaan Ultrasonografi Obstetrik I.13413 Definisi Mengajarkan tindakan pemeriksaan untuk menentukan status ovarium, uterus, atau janin. Tindakan Observasi - Identifikasi indikasi dilakukan pemeriksaan - Identifikasi pengetahuan tentang manfaat dan tujuan pemeriksaan Terapeutik - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan - Berikan kesempatan untuk bertanya - Siapkan pasien secara fisik dan emosional - Libatkan keluarga atau orang terdekat, jika perlu Edukasi - Jelaskan manfaat dan tujuan pmeriksaan - Jelaskan prosedur pemeriksaan - Jelaskan persiapan pemeriksaan - Jelaskan pentingnya melaksanakan pemeriksaan secara rutin, jika perlu - Informasikan pemeriksaan tidak menimbulkan rasa nyeri atau ketidaknyamanan

Edukasi Proses Penyakit I.13452 Definisi Memberikan informasi tentang mekanisme munculnya penyakit dan menimbulkan tanda dan gejala yang mengganggu kesehatan tubuh pasien

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI

Tindakan Observasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan - Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi - Jelaskan penyebab dan faktor risiko penyakit - Jelaskan proses patofisiologi munculnya penyakit - Jelaskan tanda dan gejala yang ditimbulkan oleh penyakit - Jelaskan kemungkinan terjadinya komplikasi - Ajarkan cara meredakan atau mengatasi gejala yang dirasakan - Ajarkan cara meminimalkan efek samping dari intervensi atau pengobatan - Informasikan kondisi pasien saat ini - Anjurkan melapor jika merasakan tanda dan gejala 

Edukasi Perawatan Perineum L.13438 Definisi Memberikan informasi dalam membersihkan daerah kemaluan dan sekitarnya. Tindakan Observasi  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi  Identifikasi pengetahuan ibu tentang perawatan perineal pasca persalinan

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI

Terapeutik - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan - Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi - Jelaskan prosedur perineal hygiene yang benar - Jelaskan tanda-tanda infeksi pada perineum - Ajarkan cara penggunaan celana dalam yang aman - Anjurkan selalu menjaga area genital agar tidak lembab - Anjurkan menghindari menggunakan bahan apapun ketika membersihkan area genitalia (kecuali air bersih) - Anjurkan sesering mungkin mengganti celana dalam (setiap 4 jam) - Ajarkan cara penggunaan pembalut - Ajarkan menilai perdarahan postpartum abnormal 

-

Edukasi Teknik Napas L.13460 Definisi Mengajarkan teknik pernapasan untuk meningkatkan relaksasi, meredakan nyeri dan ketidaknyamanan. Tindakan Observasi Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik Sediakan materi dan median pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI

Edukasi - Jelaskan tujuan dan manfaat teknik napas - Jelaskan prosedur teknik napas - Anjurkan memposisikan tubuh senyaman mungkin (mis. duduk, baring) - Anjurkan menutup mata dan berkonsentrasi penuh - Ajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui hidung secara perlahan - Ajarkan melakukan ekspirasi dengan menghembuskan udara mulut mencucu secara perlahan - Demonstrasikan menarik napas selama 4 detik, menahan napas selama 2 detik dan menghembuskan napas selama 8 detik   

Fasilitasi Hipnosis Diri Fasilitasi Pengungkapan Kebutuhan Latihan Pernapasan L.01007 Definisi Latihan menggerakkan dinding dada untuk meningkatkan bersihan jalan napas, meningkatkan pengembangan paru, menguatkan otot-otot napas, dan meningkatkan relaksasi atau rasa nyaman. Tindakan Observasi - Identifikasi indikasi dilakukan latihan pernapasan - Monitor frekuensi, irama dan kedalaman napas sebelum dan sesudah latihan

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI

Terapeutik - Sediakan tempat yang tenang - Posisikan pasien nyaman dan rileks - Tempatkan satu tangan di dada dan satu tangan di perut - Pastikan tangan di dada mundur ke belakangan dan telapak tangan di perut maju ke depan saat menarik napas - Ambil napas dalam secara perlahan melalui hidung dan tahan selama tujuh hitungan - Hitungan ke delapan hembuskan napas melalui mulut dengan perlahan Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur latihan pernapasan - Anjurkan mengulangi latihan 4-5 kali 

Manajemen Efek Samping Obat L.08219 Definisi Mengidentifikasi dan mengelola efek yang tidak diharapkan dari pemberian agen farmakologis. Tindakan Observasi - Periksa tanda dan gejala terjadinya efek samping obat - Identifikasi penyebab timbulnya efek samping obat (mis. usia tua, fungsi ginjal menurun,dosis tinggi, rute pemberian tidak tepat, waktu pemberian tidak tepat) Terapeutik - Hentikan pemberian obat - Laporkan efek samping obat sesuai dengan SPO

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI

-

Berikan pertolongan pertama untuk meminimalkan efek samping, sesuai kebutuhan Edukasi - Jelaskan proses terjadinya efek samping obat - Anjurkan cara meminimalkan efek samping obat Kolaborasi - Konsultasikan pemberian medikasi untuk penanganan efek samping 

Manajemen Kenyamanan Lingkungan L.09251 Definisi Mengidentifikasi dan mengelolah kenyamanan lingkungan yang optimal. Tindakan Observasi - Identifikasi sumber ketidaknyamanan (mis. suhu ruang, kebersihan) - Monitor kondisi kulit, terutama di area tonjolan (mis. tanda-tanda iritasi atau luka tekan) Terapeutik - Berikan menerimaan dan dukungan kepindahan ke lingkungan baru - Letakkan bel pada tempat yang mudah dijangkau - Sediakan ruangan yang tenang dan mendukung - Jadwalkan kegiatan social dan kunjungan - Fasilitasi kenyamanan lingkungan (mis. atur suhu, selimut, kebersihan) - Atur posisi yang nyaman (mis. topang dengan bantal, jaga sendi selama pergerakan) - Hindari paparan kulit terhadap iritan (mis. feses, urin)

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI

Edukasi - Jelaskan tujuan manajemen lingkungan - Ajarkan cara menajemen sakit dan cedera, jika perlu 

Manajemen Stres L.10305 Definisi Mengidentifikasi dan mengelola tingkat stress dengan tujuan meningkatkan fungsi individu. Tindakan Observasi - Identifikasi tingkat stress - Identifikasi stressor Terapeutik - Lakukan reduksi ansietas (mis. anjurkan napas dalam sebelum prosedur, berikan informasi tentang prosedur) - Lakukan manajemen pengendalian marah, jika perlu - Pahami reaksi marah terhadap stressor - Bicarakan perasaan marah, sumber dan makna marah - Berikan kesempatan untuk menenangkan diri - Pastikan keselamatan pasien, anggota keluarga dan staf - Berikan waktu istirahat dan tidur yang cukup untuk mengembalikan tingkat energy - Gunakan metode untuk meningkatkan kenyamanan dan ketenangan spiritual - Pastikan asupan nutrisi yang adekuat untuk meningkatkan resistensi tubuh terhadap stress - Hindari makanan yang mengandung kafein, garam dan lemak

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI

Edukasi - Anjurkan mengatur waktu untuk mengurangi kejadian stress - Anjurkan mengendalikan tuntutan orang lain dengan negosiasi atau mengatakan “tidak’’ - Anjurkan memenuhi kebutuhan yang prioritas dan dapat diselesaikan - Anjurkan latihan fisik untuk meningkatkan kesehatan biologis dan emosional 30 menit tiga kali seminggu - Anjurkan menggunaan teknik menurunkan stress yang sesuai untuk diterapkan di rumah sakit maupun pada situasi lainnya 

Pemantauan Nyeri L.09255 Definisi Mengumpulkan dan menganalisis data nyeri Tindakan Observasi - Identifikasi faktor pencetus dan pereda nyeri - Monitor kualitas nyeri (mis. terasa tajam, tumpul, diremas-remas, ditimpa beban berat) - Monitor lokasi dan penyebaran nyeri - Monitor intentitas nyeri dengan menggunakan skala - Monitor durasi dan frekuensi nyeri Terapeutik - Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien - Dokumentasikan hasil pemantauan

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI

Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan - Informasikan hasil pemantauan, jika perlu 

Pemberian Obat L.08227 Definisi Mempersiapkan, memberi, dan mengevaluasi keefektifan agen farmakologis yang diprogramkan. Tindakan Observasi - Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat - Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi - Periksa tanggal kedaluwarsa obat - Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu - Monitor efek terapeutik obat - Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat Terapeutik - Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat - Hindari interupsi saat mempersiapkan,memverifikasi atau mengelola obat - Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi) - Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik, narkotika, dan antibiotic - Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dangan benar - Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluwarsa - Bantu pasien minum obat

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI

-

Tandatangani pemberian narkotika, sesuai protocol Dokumentasikan pemberian obat dan respons terhadap obat Edukasi - Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian - Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifas obat  Penjahitan Luka L.15556 Definisi Menyatukan ujung luka dengan menggunakan jarum dan benang jahit steril. Tindakan Observasi - Identifikasi riwayat alergi terhadap anatesi - Identifikasi adanya riwayat keloid - Identifikasi jenis benang jahit yang sesuai - Identifikasi jenis jarum jahit yang sesuai - Identifikasi metode jahitan yang sesuai berdasarkan jenis luka Terapeutik - Cukur rambut yang berada disekitar luka - Bersihkan daerah luka dengan larutan antiseptic - Lakukan teknik steril - Berikan anastesi topical atau injeksi di daerah luka - Jahit luka dengan memasukkan jarum tegak lurus terhadap permukaan kulit - Tarik jahitan cukup kencang sampai kulit tidak tertekuk - Kunci jahitan dengan simpul - Angkat jahitan, sesuai indikasi

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI



Perawatan Inkontinensia Fekal L.04151 Definisi Mengidentifikasi dan merawat pasien yang mengalami pengeluaran feses secara involunter (tidak disadari) Tindakan Observasi - Identifikasin penyebab inkontinensia fekal baik fisik maupun psikologis (mis. gangguan saraf motorik bawah, penurunan tonus otot, gangguan sfingter rektum, diare kronis, gangguan kognitif, stress berlebihan) - Identifikasi perubahan frekuensi defekasi dan konsistensi feses - Monitor kondisi kulit perianal - Monitor keadekuatan evakuasi feses - Monitor diet dan kebutuhan cairan - Monitor efek samping pemberian obat Terapeutik - Bersihkan daerah perianal dengan sabun dan air - Jaga kebersihan tempat tidur dan pakaian - Laksanakan program latihan usus (bowel training), jika perlu - Jadwalkan BAB di tempat tidur, jika perlu - Berikan celana pelindung/pembalut/popok, sesuai kebutuhan - Hindari makanan yang menyebabkan diare Edukasi - Jelaskan definisi, jenis inkontinensia, penyebab inkontinensia fekal - Anjurkan mencatat karakteriktik feses

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI

Kolaborasi - Kolaborasi pemberian obat diare (mis. loperamide, atropin) 

Perawatan Inkontinensia Urine L.04152 Definisi Mengidentifikasi dan merawat pasien yang mengalami pengeluaran urine secara involunter (tidak disadari) Tindakan Observasi - Identifikasi penyebab inkontinensia urine (mis. disfungsi neurologis, gangguan medula spinalis, gangguan refleks destrusor, obat-obatan, usia, riwayat operasi, gangguan fungsi kognitif) - Identifikasi perasaan dan persepsi pasien terhadap inkontinensia urine yang dialaminya - Monitor keefektifan obat, pembedahan dan terapi modalitas berkemih - Monitor kebiasaan BAK Terapeutik - Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin - Berikan pujian atas keberhasilan mencegah inkontensia - Buat jadwal komsumsi obat-obat diuretic - Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine lengkap atau kultur Edukasi - Jelaskan definisi, jenis inkontinensia, penyebab inkontinensia urine - Jelaskan program penanganan inkontinensia urine

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI

-

Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yang mendukung proses berkemih - Anjurkan membatasi konsumsi cairan 2-3 jam menjelang tidur - Ajarkan memantau cairan keluar dan masuk serta pola eliminasi urine - Anjurkan minum minimal 1500 cc/hari, jika tidak kontraindikasi - Anjurkan menghindari kopi, minum bersoda, teh dan coklat - Anjurkan konsumsi buah dan sayur untuk menghindari konstipasi Kolaborasi - Rujuk ke ahli inkontinensia, jika perlu 

Perawatan Kenyamanan L.09256 Definisi Mengidentifikasi dan merawat pasien untuk meningkatkan rasa nyaman. Tindakan Observasi - Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis. mual, nyeri, gatal, sesak) - Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan perasaannya Terapeutik - Berikan posisi yang nyaman - Berikan kompres dingin atau hangat - Ciptakan lingkungan yang nyaman - Berikan pemijatan - Berikan terapi akupresur

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI

-

Berikan terapi hypnosis Dukung keluarga dan pengasuh terlibat dalam terapi/pengobatan - Diskusikan mengenai situasi dan pilihan terapi/pengobatan yang diinginkan Edukasi - Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatan - Ajarkan terapi relaksasi - Ajarkan latihan pernapasan - Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi terbimbing Kolaborasi - Kolaborasi pemberian analgesic, antipruritus, antihistamin, jika perlu 

Perawatan pascapersalinan L.07211 Definisi Mengidentifikasi dan merawat ibu segera setelah melahirkan sampai enam minggu. Tindakan Observasi - Monitor tanda-tanda vital - Monitor keadaan lokia (mis. warna, jumlah, baud an bekuan) - Periksa perineum atau robekan (kemerahan, edema, ekimosis, pengeluaran, penyatuan jahitan) - Monitor nyeri - Monitor status pencernaan - Monitor tanda human - Identifikasi kemampuan ibu merawat bayi

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI

-

Identifikasi adanya masalah adaptasi psikologis ibu postpartum Terapeutik - Kosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan - Masase fundus sampai kontraksi kuat, jika perlu - Dukung ibu untuk melakukan ambulasi dini - Berikan kenyamanan pada ibu - Fasilitasi ibu berkemih secara normal - Fasilitasi ikatan tali kasih ibu dan bayi secara optimal - Diskusikan kebutuhan aktivitas dan istirahat selama masa postpartum - Diskusikan tentang perubahan fisik dan psikologis ibu postpartum - Diskusikan seksualitas masa postpartum - Diskusikan penggunaan alat kontrasepsi Edukasi - Ajarkan cara perawatan perineum yang tepat - Ajarkan ibu mengatasi nyeri secara nonfarmakologis (mis. teknik distraksi, imajinasi) - Ajarkan ibu mengurangi masalah thrombosis vena - Informasikan tanda bahaya nifas pada ibu dan keluarga - Informasikan pemeriksaan pada ibu dan bayi secara rutin Kolaborasi - Rujuk ke konselor laktasi, jika perlu

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI



Perawatan Perineum L.07212 Definisi Melakukan tindakan menjaga integritas kulit perineum dan mengurangi ketidaknyamanan pada perineum. Tindakan Observasi - Inspeksi insisi atau robekan perineum (mis. episiotomi) Terapeutik - Fasilitasi dalam membersihkan perineum - Pertahankan perineum tetap kering - Berikan posisi nyaman - Berikan kompres es, jika perlu - Bersihkan area perineum secara teratur - Berikan pembalut yang menyerap cairan Edukasi - Ajarkan pasien dan keluarga mengobservasi tanda abnormal pada perineum (mis. infeksi,kemerahan, pengeluaran cairan abnormal) Kolaborasi - Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu - Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu



Perawatan Pra Seksio Sesaria L.07215 Definisi Mengidentifikasi dan memberikan asuhan sebelum persalinan seksio sesaria. Tindakan Observasi - Identifikasi riwayat kehamilan dan persalinan

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI

- Identifikasi riwayat alergi obat - Lakukan pemeriksaan laboratorium - Monitor tanda-tanda vital ibu - Monitor denyut jantung janin selama 1 menit Terapeutik - Diskusikan perasaan, pertanyaan dan perhatian terkait pembedahan - Siapkan tindakan pembedahan (mis. persiapan fisik, persiapan psikologis) - Pasang IV line (termasuk persiapan transfusi) - Pasang kateter urine Edukasi - Jelaksan alas an perlunya pembedahan - Anjurkan pasangan atau orang terdekat hadir saat persalinan - Jelaskan proses persalinan seksio sesaria Kolaborasi - Kolaborasi pemberian premedikasi  

Perawatan Seksio Sesaria Teknik Distraksi L.09257 Definisi Mengalihkan perhatian atau mengurangi emosi dan pikiran negatif terhadap sensasi yang tidak diinginkan. Tindakan Observasi - Identifikasi pilihan teknik distaksi yang diinginkan

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI

Terapeutik - Gunakan teknik distraksi (mis. buku, menonton telvisi, bermain, aktivitas terapi, membaca cerita, bernyanyi) Edukasi - Jelaskan manfaat dan jenis distraksi bagi panca indra (mis. musik, penghitungan, televisi,baca, video / permainan genggam) - Anjurkan menggunakan teknik sesuai dengan tingkat energy, kemampuan, usia, tingkat perkembangan - Anjurkan membuat daftar aktivitas yang menyenangkan - Anjurkan berlatih teknik distraksi 

Teknik Imajinasi Terbimbing L.09258 Definisi Membentuk imajinasi dengan menggunakan semua indera melalui pemrosesan kognitif dengan mengubah obyek, tempat, peristiwa, atau situasi untuk meningkatkan relaksai, meningkatkan kenyamanan dan meredakan nyeri. Tindakan Observasi - Identifikasi masalah yang dialami - Monitor respons perubahan emosional Terapeutik - Sediakan ruangan yang tenang dan nyaman Edukasi - Anjurkan membayangkan suatu tempat yang sangat menyenangkan yang pernah atau yang ingin dikunjungi (mis. gunung, pantai)

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI

-



Anjurkan membayangkan mengunjungi tempat yang dikunjungi berada dalam kondisi yang sehat, bersama dengan orang yang dikasihi atau dicintai dalam suasana yang nyaman

Terapi Akupresur L.06196 Definisi Melakukan teknik penekanan pada titik tertentu untuk mengurangi nyeri, meningkatkan relaksasi, mencegah atau mengurangi mual. Tindakan Observasi - Periksa kontraindikasi (mis. kontusio, jaringan parut, infeksi, penyakit jantung dan anak kecil) - Periksa tingkat kenyamanan psikologis dengan sentuhan - Periksa tempat yang sensitif untuk dilakukan penekanan dengan jari - Identifikasi hasil yang ingin dicapai Terapeutik - Tentukan titik akupuntur, sesuai dengan hasil yang dicapai - Perhatikan isyarat verbal atau nonverbal untuk menentukan lokasi yang diinginkan - Ransang titik akupresur dengan jari atau ibu jari dengan kekuatan tekanan yang memadai - Tekan jari atau pergelangan tangan untuk mengurangi mual - Tekan bagian otot yang tegang hinga rileks atau nyeri menurun, sekitar 15 – 20 detik - Lakukan penekanan pada kedua ekstremitas

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI

-

Lakukan akupresur setiap hari dalam satu pekan pertama untuk mengatasi nyeri - Telaah referensi untuk menyesuaikan terapi dengan etiologi, lokasi, dan gejala, jika perlu Edukasi - Anjurkan untuk rileks - Ajarkan keluarga atau orang terdekat melakukan akupresur secara mandiri Kolaborasi - Kolaborasi dengan terapis yang tersertifikasi 

Terapi Akupuntur L.06197 Definisi Menggunakan metode penusukan jarum pada titik-titik tertentu yang tepat di permukaan tubuh. Tindakan Observasi - Periksa riwayat kesehatan dan pengkajian fisik, sesuai kebutuhan - Periksa adanya risiko akupuntur Terapeutik - Perhatikan prosedur keselamatan pasien (cuci tangan, persiapan kulit, persiapan lingkungan kerja, persiapan alat, kadaluarsa jarum, manajemen sampah, manajemen darah) - Berikan posisi yang sesuai dan buka area yang akan di terapi, sesuai kebutuhan - Tentukan titik akupuntur - Lakukan akupuntur sesuai indikasi (lokasi, ukuran jarum, jumlah jarum yang digunakan)

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI

-

Lakukan manajemen efek samping akupuntur (mis. nyeri, hematom, pingsan, jarum yang Rusak, bengkok, tertancap, infeksi) Edukasi - Jelaskan prosedur akupuntur, indikasi, kontra indikasi, dan kemungkinan efek samping Kolaborasi - Kolaborasi dengan terapis yang tersertifikasi 

Terapi Bantuan Hewan L.10329 Definisi Menggunakan hewan untuk memberikan stimulasi pemulihan kesehatan, pengalihan perhatian, dan relaksasi. Tindakan Observasi - Identifikasi penerimaan pasien terhadap hewan sebagai agen - Identifikasi adanya alergi pada hewan Terapeutik - Tentukan standar untuk skrining, pelatihan, dan perawatan hewan dalam program terapi, jika perlu - Ikuti peraturan dinas kesehatan kesehatan tentang penggunaan hewan sebagai agen terapi - Buat pedoman/protokol yang menguraikan respons terhadap trauma atau cedera akibat kontak dengan hewan - Siapkan pilihan-pilihan hewan (mis. anjing, kucing, kuda, ular, kura-kura, kelinci percobaan,burung) - Fasilitasi pasien memegang, membelai, menonton dan mencurahkan emosi kepada hewan

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI

- Motivasi bermain dengan hewan terapi - Berikan kesempatan untuk mengenang dan berbagi tentang pengalaman merawat hewan peliharaan / hewan lainnya Edukasi - Jelaskan tujuan dan alasan memiliki hewan 

Terapi Humor L.10332 Definisi Menggunakan humor untuk memudahkan membangun hubungan, mengurangi ketegangan dan kemarahan, atau mengatasi perasaan menyakitkan. Tindakan Observasi - Identifikasi jenis humor yang diinginkan - Identifikasi tanggapan khas pasien terhadap humor (mis. tertawa atau tersenyum) - Identifikasi situasi dan kondisi untuk menggunakan humor - Monitor respons dan hentikan strategi humor jika tidak efektif Terapeutik - Hindari konten yang sensitive - Tunjukkan sikap menghargai humor yang dilakukan - Tanggapi secara positif upaya humor yang dilakukan Edukasi - Diskusikan keuntungan tertawa - Anjurkan menggunakan media terapi humor (mis.permainan lucu, kartun, lelucon, video, kaset, buku)

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI



Terapi Murattal L.09260 Definisi Menggunakan media Al-quran (baik dengan mendengarkan atau membaca) untuk membantu meningkatkan perubahan yang spesifik dalam tubuh baik secara fisiologis maupun psikologis. Tindakan Observasi - Identifikasi aspek yang akan diubah atau dipertahankan (mis. sikap, fisiologis, psikologis) - Identifikasi aspek yang akan difokuskan dalam terapi (mis. stimulasi, relaksasi, konsentrasi,pengurangan nyeri) - Identifikasi jenis terapi yang digunakan berdasrkan keadaan dan kemampuan pasien(mendengarkan atau membaca Al-quran) - Identifikasi media yang dipergunakan (mis. speaker, earphone, handphone) - Identifikasi lama dan durasi pemberian sesuai kondisi pasien - Monitor perubahan yang difokuskan Terapeutik - Posisikan dalam posisi dan lingkungan yang nyaman - Batasi rangsangan eksternal selama terapi dilakukan (mis. lampu, suara, pengunjung, panggilan telepon) - Yakinkan volume yang digunakan sesua dengan keinginan pasien - Putar rekaman yang telah ditetapkan - Dampingi selama membaca Al-quran, jika perlu

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI

Edukasi - Jelaskan tujuan dan manfaat terapi - Anjurkan memusatkan perhatian/pikiran pada lantunan Al-quran 

Terapi Musik L.09261 Definisi Menggunakan musik untuk membantu mengubah perilaku, perasaan, atau fisiologis tubuh. Tindakan Observasi - Identifikasi perubahan perilaku atau fisiologis yang akan dicapai (mis. relaksasi, stimulasi,konsentrasi, pengurangan rasa sakit) - Identifikasi minat terhadap music - Identifikasi musik yang disukai Terapeutik - Pilih musik yang disukai - Posisikan dalam posisi yang nyaman - Batasi rangsangan eksternal selama terapi dilakukan (mis. lampu, suara, pengunjung, panggilan telepon) - Sediakan peralatan terapi music - Atur volume suara yang sesuai - Berikan terapi musik sesuai indikasi - Hindari pemberian terapi musik dalam waktu yang lama - Hindari pemberian terapi musik saat cedera kepala akut Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur terapi music - Anjurkan rileks selama mendengarkan musik

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI



Terapi Pemijatan L.09262 Definisi Memberikan stimulasi kulit dan jaringan dengan berbagai teknik gerkan dan tekanan tangan untuk meredkan nyeri, meningkatkan relaksasi, memperbaiki sirkulasi, dan/atau stimulasi pertumbuhan dan perkembangan pada bayi dan anak. Tindakan Observasi - Identifikasi kontraindikasi terapi pemijatan (mis. penurunan trombosit, gangguan integritas kulit, deep vein thrombosis, area lesi, kemerahan atau radang, tumor, dan hipersensitivitas terhadap sentuhan) - Identifikasi kesedian dan penerimaan dilakukan pemijatan - Monitor respons terhadap pemijatan Terapeutik - Tetapkan jangka waktu untuk pemijatan - Pilih area tubuh yang akan dipijat - Cuci tangan dengan air hangat - Siapkan lingkungan yang hangat, nyaman, dan privasi - Buka area yang akan dipijat, sesuai kebutuhan - Tutup area yang tidak terpajan (mis. dengan selimut, seprai, handuk mandi) - Gunakan lotion atau minyak untuk mengurangi gerakan (perhatian kontraindikasi Penggunaan lotion atau minyak tertentu pada tiap individu) - Lakukan pemijatan secara perlahan - Lakukan pemijatan dengan teknik yang tepat

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI

Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur terapi - Anjurkan rileks selama pemijatan - Anjurkan beristirahat setelah dilakukan pemijatan 

Terapi Sentuhan L.10339 Definisi Menggunakan tangan ke tubuh atau bagian tubuh tertentu untuk memfokuskan, mengarahkan, dan memodulasi medan energy dalam upaya penyembuhan. Tindakan Observasi - Identifikasi keinginan melakukan intervensi - Identifikasi tujuan dari terapi sentuhan yang diinginkan - Monitor respons relaksasi dan perbuahan lain yang diharapkan Terapeutik - Ciptakan lingkungan yang nyaman tanpa distraksi - Posisikan duduk atau terlentang dengan nyaman - Fokuskan diri pada kekuatan batin - Fokus pada niat untuk memudahkan penyembuhan - Pikirkan pasien sebagai kesatuan dan fasilitasi aliran energi pasien terbuka dan seimbang - Letakkan telapak tangan menghadap pasien 3 sampai 5 inci dari tubuh - Fokus pada niat memfasilitasi kesimetrisan dan penyembuhan di area yang terganggu - Gerakan tangan perlahan dan terus sebanyak mungkin, mulai dari kepala hingga kaki

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI

-

Gerakan tangan dengan sangat lembut ke bawah melalui medan energi pasif - Perhatikan keseluruhan pola aliran energi, terutama area yang mengalami gangguan, yang mungkin dirasakan melalui tangan (mis. perubahan suhu, kesemutan, atau perasaan gerakan halus lainnya) Edukasi - Anjurkan beristirahat selama 20 menit atau lebih setelah perawatan 

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) L.06198 Definisi Stimulasi yang diberikan pada kulit dan jaringan dibawahnya dengan arus listrik bertegangan rendah dan terkendali. Tindakan Observasi - Identifikasi area stimulasi - Monitor iritasi kulit di lokasi elektroda setiap 12 jam Terapeutik - Pastikan baterai peralatan TENS penuh - Hindari penggunaan TENS pada pasien dengan alat pacu jantung - Gunakan elektroda sekali pakai - Pasangkan kabel ke elektroda dan unit TENS tersambung dengan baik - Tentukan dan atur amplitude terapeutik, laju dan lebar nadi - Hentikan penggunaan jika tidak dapat ditoleransi - Sesuaikan tempat dan lokasi untuk mencapai respons yang diinginkan

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI

Edukasi - Jelaskan prosedur TENS pada pasien dan keluarga - Informasikan sensasi yang akan dirasakan saat unit TENS diaktifkan 

Yoga L.09264 Definisi Memberikan stimulasi peningkatan kesehatan, kenyamanan dan relaksasi melalui serangkaian teknik napas dan gerakan-gerakan tertentu. Tindakan Observasi - Identifikasi toleransi terhadap latihan - Identifikasi jenis latihan dan gerakan yoga, sesuai kebutuhan - Periksa tanda vital sebelum dan sesudah latihan Terapeutik - Lakukan gerakan-gerakan yoga (mis. Bidalansana/Cat stretch, Janu Sirsana, Lying twist, Nadi Shodan) - Atur frekuensi melakukan yoga, sesuai kemampuan Edukasi - Jelaskan tujuan dan alasan latihan - Anjurkan melakukan yoga secara berkelompok 5 – 8 orang - Demonstrasikan gerakan-gerakan yoga

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI

NO

DIAGNOSA

LUARAN

INTERVENSI

-



Anjurkan bersosialisasi Anjurkan tidur dengan baik setiap malam (7-9 jam) Anjurkan tertawa untuk melepas stress dengan membaca atau klip video lucu Anjurkan menjalin komunikasi dengan keluarga dan profesi pemberi asuhan Anjurkan untuk menyusun jadwal terstruktur

Edukasi Manajemen Nyeri I.13399 Definisi Mengajarkan pengelolaan suhu tubuh yang lebih dari normal Tindakan Observasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan - Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi - Jelaskan penyebab, periode, dan strategi meredakan nyeri - Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri - Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat - Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri