Sdki, Slki, Siki: Observasi

SDKI, SLKI, SIKI NO . 1.

SDKI Subkategori : Respirasi Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Gejala & Tanda Mayor - Subjektif : (tidak tersedia) - Objektif : 1. Batuk tidak efektif 2. Tidak mampu batuk 3. Sputum berlebih 4. Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering 5. Mekonium dijalan nafas (pada neonatus) Gejala & Tanda Minor - Subjektif : 1. Dispnea 2. Sulit bicara 3. Ortopnea - Objektif : 1. Gelisah 2. Sianosis 3. Bunyi nafas menurun 4. Frekuensi nafas berubah 5. Pola nafas berubah

SLKI

Setelah dilakukam tindakan keperawatam selama 3 x 24 jam maka, perfusi perifer meningkat dengan kriteria hasil: 1. Denyut nadi perifer meningkat 2. Warna kulit pucat menurun 3. Pengisian kapiler membaik 4. Akral membaik 5. Turgor kulit membaik

SIKI

Manejemen jalan nafas Observasi 1. Monitor pola nafas 2. Monitor bunyi nafas tambahan 3. Monitor sputum Terapeutik 4. Pertahankan kepatenan jalan nafas 5. Posisikan semi fowler 6. Berikan minum hangat 7. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 8. Lakukan penghispan lender kurang dari 15 detik 9. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghispan endo trakeal 10. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill 11. Berikan oksigen jika perlu Edukasi 12. Anjurkan asupan cairan 2000 ml per hari, jika tidak kontraindikasi 13. Ajarkan tehnik batuk efektif Kolaborasi 14. Kolaborasi pemberian bronkodilator, enspektoran, mukolitik, jika perlu

2.

Gangguan Penyapihan Ventilator Gejala & Tanda Mayor - Subjektif : (tidak tersedia) - Objektif : 1. Frekuensi napas meningkat 2. Penggunaan otot bantu napas 3. Napas mengap-mengap (gasping) 4. Upaya napas & bantuan ventilator tidak sinkron 5. Napas dangkal 6. Agitasi 7. Nilai gas darah arteri abnormal Gejala & Tanda Minor - Subjektif : 1. Lelah 2. Kuatir mesin rusak 3. Focus meningkat pada pernafasan 4. Gelisah - Objektif : 1. Auskultasi suara inspirasi menurun 2. Warna kulit abnormal (mis. Pucat, sianosis)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam di harapkan penyapihan ventilator meningkat dengan kriteria hasil: 1. Kesinkronan bantuan ventilator meningkat 2. Penggunaan otot bantu napas menurun 3. Napas mengap-mengap (gasping) menurun 4. Napas dangkal menurun 5. Agitasi menurun 6. Frekuensi napas membaik 7. Nilai gas darah arteri membaik

3.

3. Napas paradoks abdominal 4. Diaphoresis 5. Ekspresi wajah takut 6. Tekanan darah meningkat 7. Frekuensi nadi meningkat 8. Kesadaran menurun Gangguan Pertukaran Gas Gejala & Tanda Mayor - Subjektif : 1. Dispnea - Objektif : 1. PCO2 meningkat/menurun 2. PO2 menurun 3. Takikardia 4. pH arteri meningkat/menurun 5. Bunyi nafas tambahan Gejala & Tanda Minor - Subjektif : 1. Pusing 2. Penglihatan kabur - Objektif : 1. Sianosis 2. Diaphoresis 3. Gelisah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam di harapkan pertukaran gas meningkat dengan kriteria hasil: 1. Dispnea menurun 2. Bunyi napas tambahan menurun 3. PCO2 membaik 4. PO2 membaik 5. Takikardia membaik 6. pH arteri

Pemantauan respirasi Observasi 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas 2. Monitor pola nafas 3. Monitor kemampuan batuk efektif 4. Monitor adanya produksi sputum 5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru 7. Auskultasi bunyi nafas 8. Monitor saluran oksigen 9. Monitor nilai AGD 10. Monitor X-ray toraks Terapeutik 11. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien 12. Dokumentasi hasil pemantauan Edukasi 13. Jelaskan tujuan prosedur pemantauan 14. Informasikan hasil pemantauan

4. Napas cuping hidung 5. Pola napas abnormal (cepat/lambat, regular/ireguler, dalam/dangkal) 6. Warna kulit abnormal (mis. Pucat, kebiruan) 7. Kesadaran menurun 4.

5.

Gangguan Ventilasi Spontan Gejala & Tanda Mayor - Subjektif : 1. Dispnea - Objektif : 1. Penggunaan otot bantu napas meningkat 2. Volume tidal menurun 3. PCO2 meningkat 4. PO2 menurun 5. SaO2 menurun Gejala & Tanda Minor - Subjektif : (tidak tersedia) - Objektif : 1. Gelisah 2. Takikardia Pola Nafas Tidak Efektif Gejala & Tanda Mayor - Subjektif : 1. Dispnea

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam di harapkan ventilasi spontan meningkat dengan kriteria hasil: 1. Volume tidal meningkat 2. Dispnea menurun 3. Penggunaan otot bantu napas menurun 4. Gelisah menurun 5. PCO2 membaik 6. PO2 membaik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam di harapkan pola napas membaik dengan kriteria hasil:

-

Objektif : 1. Penggunaan otot bantu pernafasan 2. Fase ekspirasi memanjang 3. Pola napas abnormal (mis. Takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheynestokes) Gejala & Tanda Minor - Subjektif : 1. Ortopnea - Objektif : 1. Pernafasan pursed-lip 2. Pernapasan cuping hidung 3. Diameter thoraks anterior-posterior meningkat 4. Ventilasi semenit menurun 5. Kapasitas vital menurun 6. Tekanan ekspirasi menurun 7. Tekanan inspirasi menurun 8. Ekskursi dada berubah

1. Dispnea menurun 2. Penggunaan oto bantu napas menurun 3. Pemajangan fase ekspirasi menurun 4. Frekuensi napas membaik 5. Kedalam napas membaik

6.

Resiko Aspirasi Factor Resiko : 1. Penurunan tingkat kesadaran 2. Penurunan reflex muntah dan/atau batuk 3. Gangguan menelan 4. Disfagia 5. Kerusakan mobilitas fisik 6. Peningkatan residu lambung 7. Peningkatan tekanan intragastrik 8. Penurunan motilitas gastrointestinal 9. Sfingter esophagus bawah inkompeten 10. Perlabatan pegosongan lambung 11. Terpasang selang nasogastrik 12. Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube 13. Trauma / pembedahan leher, mulut, dan/atau wajah 14. Efek agen farmakologis 15. Ketidakmatangan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam di harapkan tingkat aspirasi menurun dengan kriteria hasil: 1. Tingkat kesadaran meningkat 2. Kemampuan menelan meningkat 3. Dispnea menurun 4. Kelemahan otot menurun 5. Akumulasi secret menurun

1.

kordinasi menghisap, menelan dan bernafas Subkategori : Sirkulasi Gangguan Sirkulasi Spontan Gejala & Tanda Mayor - Subjektif : tidak berespon - Objektif : 1. Frekuensi nadi <50 kali/menit atau >150 kali/menit 2. Tekanan darah sistolik <60 mmHg atau >200 mmHg 3. Frekuensi napas <6 kali/menit atau >30 kali/menit 4. Kesadaran menurun atau tidak sadar Gejala & Tanda Minor - Subjektif : (tidak tersedia) - Objektif : 1. Suhu tubuh <34,5oC 2. Tidak ada produksi urin dalam 6 jam 3. Saturasi oksigen <85% 4. Gambaran EKG menunjukan aritmia letal 5. Gambaran EKG menunjukkan aritmia

Setelah dilakukan tindakan keperawatam selama 1 x 24 jam maka, sirkulasi spontan meningkat dengan kriteria hasil: 1. Tingkat kesadaran meningkat 2. Frekuensi nadi menurun 3. Tekanan darah menurun 4. Frekuensi nafas menurun

2.

mayor 6. ETCO2 <35 mmHg Penurunan Curah Jantung Gejala & Tanda Mayor - Subjektif : 1. Perubahan irama jantung 1) Palpitasi 2. Perubahan preload 1) Lelah 3. Perubahan afterload 1) Dispnea 4. Perubahan kontraktilitas 1) Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) 2) Ortopnea 3) Batuk - Objektif : 1. Perubahan irama jantung 1) Bradikardia/takikard ia 2) Gambaran EKG aritmia atau gangguan konduksi 2. Perubahan preload 1) Edema 2) Distensi vena jugularis

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam maka, curah jantung meningkat dengan kriteria hasil: 1. Kekuatan nadi perifer meningkat 2. Ejection fraction (EF) meningkat 3. Palpitasi menurun 4. Bradikardia menurun 5. Takikardia menurun 6. Gambaran EKG aritmia menurun 7. Lelah menurun 8. Edema menurun 9. Distensi vena jugularis menurun 10. Dispnea menurun 11. Oliguria menurun 12. Pucat/sianosis menurun 13. Paroxysmal nocturnal dyspnea (OND) menurun 14. Ortopnea menurun 15. Batuk menurun 16. Suara jantung S3 Menurun 17. Suasa jantung S4 menurun 18. Tekanan darah membaik

3) Central venous pressure (CVP) meningkat/menurun 4) hepatomegali 3. Perubahan afterload 1) Tekanan darah meningkat/menurun 2) Nadi perifer teraba lemah 3) Capillary refill time >3 detik 4) Oliguria 5) Warna kulit pucat dan/atau sianosis 4. Perubahan kontraktilitas 1) Terdengar suara jantung S3 dan /atau S4 2) Ejection fraction (EF) menurun Gejala & Tanda Minor - Subjektif : 1. Perubahan preload (tidak tersedia) 2. Perubahan afterload (tidak tersedia) 3. Perubahan kontraktilitas (tidak tersedia) 4. Perilaku/emosional

3.

1) Cemas 2) Gelisah - Objektif : 1. Perubahan preload 1) Murmur jantung 2) BB bertambah 3) Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) menurun 2. Perubahan afterload 1) Pulmonary vascular resistance (PVR) meningkat/menurun 2) Systemic vascular resistance (SVR) meningkat/menurun 3. Perubahan kontraktilitas 1) Cardiac index (CI) menurun 2) Left ventricular stroke work index (LVSWI) menurun 3) Stroke volume index (SVI) menurun 4. Perilaku/emosional (tidak tersedia) Perfusi Perifer Tidak Efektif Gejala & Tanda Mayor - Subjektif : (tidak tersedia)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam maka, perfusi perifer meningkat dengan

Perawatan sirkulasi Observasi 1. Periksa sirkulasi perifer

4.

-

Objektif : 1. Pengisian kapiler >3 detik 2. Nadi perifer menurun atau tidak teraba 3. Akral teraba dingin 4. Warna kulit pucat 5. Turgor kulit menurun Gejala & Tanda Minor - Subjektif : 1. Parastesia 2. Nyeri ekstremitas - Objektif : 1. Edema 2. Penyembuhan luka lambat 3. Indeks ankie-brachial <0.90 4. Bruit femoral

kriteria hasil: 1. Denyut nadi perifer meningkat 2. Warna kulit pucat menurun 3. Pengisian kapiler membaik 4. Akral membaik 5. Turgor kulit membaik

Resiko Gangguan Sirkulasi Spontan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam maka, sirkulasi spontan meningkat dengan kriteria hasil: 1. Tingkat kesadaran meningkat 2. Frekuensi nadi menurun 3. Tekanan darah menurun 4. Frekuensi nafas menurun

2. Identifikasi factor resiko gsngguan sirkulasi 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada ekstremitas Terapeutik 4. Hindari pemasangan atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi 5. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi 6. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang cedera 7. Lakukan pencegahan infeksi 8. Lakukan perawatan kaki dan kuku 9. Lakukan hidrasi Edukasi 10. Anjurkan berhenti merokok 11. Anjurkan berolahraga rutin 12. Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar 13. Anjurkan mengunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurunan kolesterol

5.

Resiko Penurunan Curah Jantung

6.

Resiko Perdarahan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam maka, curah jantung meningkat dengan kriteria hasil: 1. Kekuatan nadi perifer meningkat 2. Ejection fraction (EF) meningkat 3. Palpitasi menurun 4. Bradikardia menurun 5. Takikardia menurun 6. Gambaran EKG aritmia menurun 7. Lelah menurun 8. Edema menurun 9. Distensi vena jugularis menurun 10. Dispnea menurun 11. Oliguria menurun 12. Pucat/sianosis menurun 13. Paroxysmal nocturnal dyspnea (OND) menurun 14. Ortopnea menurun 15. Batuk menurun 16. Suara jantung S3 Menurun 17. Suasa jantung S4 menurun 18. Tekanan darah membaik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam maka,

7.

Resiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif

8.

Resiko Perfusi Miokard Tidak Efektif

9.

Resiko Perfusi Perifer Tidak Efektif

tingkat perdarahan menurun dengan kriteria hasil: 1. Kelembapan membrane mukosa meningkat 2. Kelembapan kulit meningkat 3. Hemoptisis menurun 4. Hematernesis menurun 5. Hematuria menurun Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam maka, perfusi gastrointestinal meningkat dengan kriteria hasil: 1. Mual menurun 2. Muntah menurun 3. Bising usus membaik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam maka, perfusi miokard meningkat dengan kriteria hasil: 1. Gambaran EKG aritma meningkat 2. Nyeri dada meningkat 3. Arteri apical membaik 4. Tekanan arteri rata-rata membaik 5. Takikardia membaik 6. Bradikardia membaik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam maka,

10.

Resiko Perfusi Renal Tidak Efektif

11.

Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

perfusi perifer meningkat dengan kriteria hasil: 1. Denyut nadi perifer meningkat 2. Warna kulit pucat menurun 3. Pengisian kapiler membaik 4. Akral membaik 5. Turgor kulit membaik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam maka, perfusi renal meningkat dengan kriteria hasil: 1. Jumlah urin meningkat 2. Tekanan arteri rata-rata membaik 3. Kadar urea nitrogen darah membaik 4. Kadar kreatinin plasma membaik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam maka, perfusi serbaral meningkat dengan kriteria hasil: 1. Tingkat kesadaran meningkat 2. Tekanan intra cranial menurun 3. Sakit kepala menurun 4. Gelisah menurun 5. Nilai rata-rata tekanan darah membaik 6. Kesadaran membaik

1.

Subkategori : Nutrisi & Cairan Berat Badan Lebih

2.

Deficit Nutrisi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam di harapkan berat badan membaik dengan kriteria hasil: 1. Berat badan membaik 2. Tebal lipatan kulit membaik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, status nutrisi membaik dengan criteria hasil : 1. Porsi makan yang dihabiskan meningkat 2. Berat badan membaik 3. IMT membaik

Manejemen nutrisi Observasi 1. Identifikasi status nutrisi 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan 3. Identifikasi makanan yang disukai 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient 5. Identifikasi perlunya pengguanaan selang nasogastric 6. Monitor asupan makanan 7. Monitor berat badan 8. Monitor hasi pemeriksaan laboratorium Terapeutik 9. Lakukan oral hygine sebelum makan jika perlu 10. Fasilitasi menentukan pedoman diet 11. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai 12. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi 13. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

3.

Diare

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam maka, eliminasi fekal membaik dengan criteria hasil : 1. Control pengeluaran feses meningkat 2. Keluhan defekasi lama dan sulit menurun 3. Mengejan saat defekasi menurun 4. Konsistensi feses membaik 5. Frekuensi defekasi membaik 6. Perostaltik usus membaik

14. Berikan suolemen makanan, jika perlu 15. Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi Edukasi 16. Anjurkan posisi jika mampu 17. Ajarkan diet yang diprogramkan Kolaborasi 18. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan 19. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu Manejemen jalan nafas Observasi 1. Identifikasi penyebab diare 2. Idetifikasi riwayat pemberianan makanan 3. Identifikasi gejala invaginasi 4. Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja 5. Monitor tanda dan gejala hypovolemia 6. Monitor irtasi dan ulserasi kulit di daerah perianal 7. Monitor jumlah pengeluaran diare 8. Monitor keamanan penyiapan makanan 9. Monitor status hemodinamik Terapeutik 10. Berikian asupan cairan oral 11. Pasang jalur intravena 12. Berikan cairan intravena

13. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit 14. Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu Edukasi 15. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap 16. Anjurkan menghindari makanan pembentukan gas, pedas dan mengandung laktosa 17. Anjurkan melakukan pemberian ASI Kolaborasi 18. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas 19. Kolaborasi pemberian obat antispasmodic/spasmolitik 20. Kolaborasi pemberian obat pengeras feses 4.

Disfungsi Mobilitas Gastrointestinal

5.

Hipervolemia

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, motilitas gastrointestinal membaik dengan criteria hasil : 1. Nyeri meningkat 2. Kram abdomen meningkat 3. Suara peristaltic menurun Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, keseimbangan cairan meningkat dengan criteria hasil : 1. Asupan cairan meningkat 2. Haluaran urin meningkat 3. Kelembapan membrane mukaosa meningkat

4. 5. 6. 7. 8.

Edema menurun Dehidrasi menurun Tekanan darah membaik Denyut nadi radial membaik Tekanan arteri rata-rata membaik 9. Membrane mukosa membaik 10. Mata cekung membaik 11. Turgor kulit membaik 6.

Hipovolemia

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam diharapkan status cairan membaik dengan kriteria hasil: 1. Kekuatan nadi meningkat 2. Turgor kulit meningkat 3. Output urine meninhgkat 4. Ortopnea menurun 5. Dispnea menurun 6. Paroxysmal nocturnal dyspnea menurun 7. Edema anasarka menurun 8. Frekuensi nadi membaik 9. Tekanan darah membaik 10. Tekanan nadi membaik 11. Membrane mukosa membaik 12. Kadar Hb membaik 13. Kadar Ht membaik

Manejemen hipovolemia Observasi 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia Terapeutik 2. Hitung kebutuhan cairan 3. Berikan posisi modificent trendelenburg 4. Berikan asupan cairan oral Edukasi 5. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral 6. Ajarkan menghindari perubahan posisi mendadak Kolaborasi 7. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis 8. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis 9. Kolaborasi pemberian cairan koloid 10. Kolaborasi pemberian produk darah

7.

Ikterik Neonatus

8.

Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan

9.

Kesiapan Peningkatan Nutrisi

10.

Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, integritas kulit dan jaringan meningkat dengan criteria hasil : 1. Kerusakan jaringan menurun 2. Kerusakan lapisan kulit menurun Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, motilitas gastrointestinal membaik dengan criteria hasil : 1. Nyeri meningkat 2. Kram abdomen meningkat 3. Suara peristaltic menurun Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, status nutrisi membaik dengan criteria hasil : 1. Berat badan membaik 2. Indeks massa tubuh (IMT) membaik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, kestabilan kadar glukosa darah meningkat dengan criteria hasil : 1. Koordinasi meningkat 2. Mengantuk menurun 3. Pusing menurun 4. Lelah/lesu menurun

11.

Menyusui Efektif

12.

Menyusui Tidak Efektif

5. Keluhan lapar menurun 6. Kadar glukosa dalam darah membaik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, status menyusui membaik dengan criteria hasil : 1. Perletakan bayi pada payudara ibu meningkat 2. Kemampuan ibu memposisikan bayi dengan benar meningkat 3. Miksi bayi lebih dari 8 kali/24 jam meningkat 4. Berat badan bayi meningkat 5. Tetsan/pancaran asi meningkat 6. Suplai asi adekuat meningkat 7. Putting tidak lecet setelah 2 minggu melahirkan meningkat 8. Kepercayaan diri ibu meninggkat 9. Lecet pada putting menurun 10. Kelelahan maternal menurun 11. Kecemasan maternal menurun Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, status menyusui membaik dengan criteria hasil : 1. Perletakan bayi pada payudara

13.

Obesitas

14.

Risiko Berat Badan Lebih

ibu meningkat 2. Kemampuan ibu memposisikan bayi dengan benar meningkat 3. Miksi bayi lebih dari 8 kali/24 jam meningkat 4. Berat badan bayi meningkat 5. Tetsan/pancaran asi meningkat 6. Suplai asi adekuat meningkat 7. Putting tidak lecet setelah 2 minggu melahirkan meningkat 8. Kepercayaan diri ibu meninggkat 9. Lecet pada putting menurun 10. Kelelahan maternal menurun 11. Kecemasan maternal menurun Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam maka, berat badan membaik dengan criteria hasil: 1. Berat badan membaik 2. Tebal lipatan kulit membaik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam maka, berat badan membaik dengan criteria hasil: 1. Berat badan membaik 2. Tebal lipatan kulit membaik

15.

Risiko Defisit Nutrisi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam maka, status nutrisi membaik dengan criteria hasil: 1. Porsi makan yang dihabiskan meningkat 2. Berat badan membaik 3. Indeks massa tubuh (IMT) membaik

Manejemen nutrisi Observasi 1. Identifikasi status nutrisi 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan 3. Identifikasi makanan yang disukai 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient 5. Identifikasi perlunya pengguanaan selang nasogastric 6. Monitor asupan makanan 7. Monitor berat badan 8. Monitor hasi pemeriksaan laboratorium Terapeutik 9. Lakukan oral hygine sebelum makan jika perlu 10. Fasilitasi menentukan pedoman diet 11. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai 12. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi 13. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein 14. Berikan suolemen makanan, jika perlu 15. Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi Edukasi 16. Anjurkan posisi jika mampu 17. Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi 18. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan 19. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu 16.

Risiko Disfungsi Motilitas Gastroentestinal

17.

Risiko Hipovolemia

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, motilitas gastrointestinal membaik dengan criteria hasil : 1. Nyeri meningkat 2. Kram abdomen meningkat 3. Suara peristaltic menurun Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam maka, status cairan membaik dengan criteria hasil: 1. Kekuatan nadi meningkat 2. Turgor kulit meningkat 3. Output urine meningkat 4. Ortopnea menurun 5. Dispnea menurun 6. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) menurun 7. Edema anasarka menurun 8. Edema perifer menurun 9. Frekuensi nadi membaik 10. Tekanan darah membaik 11. Tekanan nadi membaik

Manegemen hipovolemia Observasi 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia 2. Monitor intake dan ouitput cairan Terapeutik 3. Hitung kebutuhan cairan 4. Berikan posisi modified trendelenburg 5. Berikan asupan cairan oral Edukasi 6. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral 7. Anjrkan menghindari perubahan posisi mendadak Kolaborasi 8. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis 9. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis 10. Kolaborasi pemberian cairan koloid

18.

Risiko Ikterik Neonatus

19.

Risiko Ketidakseimbangan Cairan

20.

Risiko Ketidakseimbangan

12. Membrane mukosa membaik 13. Jugular venous pressure (JVP) membaik 14. Kadar Hb membaik 15. Kadar Ht membaik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, integritas kulit dan jaringan meningkat dengan criteria hasil : 1. Kerusakan jaringan menurun 2. Kerusakan lapisan kulit menurun Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam maka, keseimbangan cairan meningkat dengan criteria hasil: 1. Asupan cairan meningkat 2. Haluaran urin meningkat 3. Kelembaban membrane mukosa meningkat 4. Edema menurun 5. Dehidrasi menurun 6. Tekanan darah membaik 7. Denyut nadi membaik 8. Tekanan arteri rata-rata membaik 9. Membrane mukosa membaik 10. Mata cekung membaik 11. Turgor kulit membaik Setelah dilakukan tindakan

11. Kolaborasi pemberian produk darah

Manajemen Cairan Observasi 1. Monitor status hidrasi 2. Monitor berat badan harian 3. Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialysis 4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium 5. Monitor status hemodinamik Terapeutik 6. Catat intake-output dan hitung balance cairan 24 jam 7. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan 8. Berikan cairan intra vena jika perlu Kolaborasi 9. Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu

Elektrolit

21.

Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

22.

Risiko Syok

keperawatan selama 1 x 6 jam maka, keseimbangan elektrolit meningkat dengan criteria hasil : 1. Serum natrium membaik 2. Serum kalium membaik 3. Serum klorida membaik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, kestabilan kadar glukosa darah meningkat dengan criteria hasil : 1. Koordinasi meningkat 2. Mengantuk menurun 3. Pusing menurun 4. Lelah/lesu menurun 5. Keluhan lapar menurun 6. Kadar glukosa dalam darah membaik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, tingkat syok menurun dengan criteria hasil : 1. Kekuatan nadi meningkat 2. Output urine meningkat 3. Tingkat kesadaran meningkat 4. Akral dingin menurun 5. Pucat menurun 6. Mean arterial pressure membaik 7. Tekanan darah sistolik membaik 8. Tekanan darah daistolik

membaik 9. Tekanan nadi membaik 10. Pengisian kapiler membaik 11. Frekuensi nadi membaik 12. Frekuensi napas membaik 1.

Subkategori : Eliminasi Gangguan Eliminasi Urin

2.

Inkontinensia Fekal

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, eliminasi urin membaik dengan criteria hasil : 1. Sensasi berkemih meningkat 2. Desakan berkemih (urgensi) menurun 3. Distensi kandung kemih menurun 4. Berkemih tidak tuntas menurun 5. Volume residu urin menurun 6. Urin menetes menurun 7. Nokturia menurun 8. Mengompol menurun 9. Enuresis menurun Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, kontinensia fekal membaik dengan criteria hasil : 1. Pengontrolan pengeluaran feses meningkat 2. Defekasi membaik 3. Frekuensi buang air besar membaik

3.

Inkontinensia Urin Berlanjut

4.

Inkontinensia Urin Berlebih

4.

Inkontinensia Urin Fungsional

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, kontinensia urine membaik dengan criteria hasil : 1. Nokturia menurun 2. Residu volume urin setelah berkemih menurun 3. Distensi kandung kemih menurun 4. Dribbling menurun 5. Hesistancy menurun 6. Enuresis menurun 7. Frekuensi berkemih membaik 8. Sensasi berkemih membaik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, kontinensia urine membaik dengan criteria hasil : 1. Nokturia menurun 2. Residu volume urin setelah berkemih menurun 3. Distensi kandung kemih menurun 4. Dribbling menurun 5. Hesistancy menurun 6. Enuresis menurun 7. Frekuensi berkemih membaik 8. Sensasi berkemih membaik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, kontinensia urine membaik dengan criteria hasil :

5.

Inkontinensia Urin Refleks

6.

Inkontinensia Urin Stres

1. Nokturia menurun 2. Residu volume urin setelah berkemih menurun 3. Distensi kandung kemih menurun 4. Dribbling menurun 5. Hesistancy menurun 6. Enuresis menurun 7. Frekuensi berkemih membaik 8. Sensasi berkemih membaik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, kontinensia urine membaik dengan criteria hasil : 1. Nokturia menurun 2. Residu volume urin setelah berkemih menurun 3. Distensi kandung kemih menurun 4. Dribbling menurun 5. Hesistancy menurun 6. Enuresis menurun 7. Frekuensi berkemih membaik 8. Sensasi berkemih membaik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, kontinensia urine membaik dengan criteria hasil : 1. Nokturia menurun 2. Residu volume urin setelah berkemih menurun 3. Distensi kandung kemih

7.

8.

menurun 4. Dribbling menurun 5. Hesistancy menurun 6. Enuresis menurun 7. Frekuensi berkemih membaik 8. Sensasi berkemih membaik Inkontinensia Urin Urgensi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, kontinensia urine membaik dengan criteria hasil : 1. Nokturia menurun 2. Residu volume urin setelah berkemih menurun 3. Distensi kandung kemih menurun 4. Dribbling menurun 5. Hesistancy menurun 6. Enuresis menurun 7. Frekuensi berkemih membaik 8. Sensasi berkemih membaik Kesiapan Peningkatan Eliminasi Setelah dilakukan tindakan Urin keperawatan selama 1 x 6 jam maka, eliminasi urine membaik dengan criteria hasil : 1. Sensasi berkemih meningkat 2. Desakan berkemih menurun 3. Distensi kandung kemih menurun 4. Berkemih tidak tuntas menurun 5. Volume residu urine menurun 6. Urin menetes menurun

9.

Konstipasi

10.

Retensi Urin

11.

Risiko Inkontinensia Urin

7. Nokturia menurun 8. Mengompol menurun 9. Enuresis menurun Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, eliminasi fekal membaik dengan criteria hasil : 1. Control pengeluaran feses meningkat 2. Keluhan defekasi lama dan sulit menurun 3. Mengejan saat defekasi menurun 4. Konsistensi feses membaik 5. Frekuensi defekasi membaik 6. Peristaltic usus membaik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, eliminasi urine membaik dengan criteria hasil : 1. Sensasi berkemih meningkat 2. Desakan berkemih menurun 3. Distensi kandung kemih menurun 4. Berkemih tidak tuntas menurun 5. Volume residu urine menurun 6. Urin menetes menurun 7. Nokturia menurun 8. Mengompol menurun 9. Enuresis menurun Setelah dilakukan tindakan

Urgensi

12.

Risiko Konstipasi

1.

Subkategori : Aktivitas & Istrahat Disorganisasi Perilaku Bayi

keperawatan selama 1 x 6 jam maka, kontinensia urine membaik dengan criteria hasil : 1. Nokturia menurun 2. Residu volume urin setelah berkemih menurun 3. Distensi kandung kemih menurun 4. Dribbling menurun 5. Hestitancy menurun 6. Enuresis menurun 7. Frekuensi berkemih membaik 8. Sensasi berkemih membaik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, eliminasi fekal membaik dengan criteria hasil : 1. Control pengeluaran feses meninglkat 2. Keluhan defekasi lama dan sulit menurun 3. Mengejan saat defekasi menurun 4. Konsistensi feses membaik 5. Frekuensi defekasi membaik 6. Peristaltic usus membaik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, organisasi perilaku bayi meningkat dengan criteria hasil :

2.

Gangguan Mobilitas Fisik

3.

Gangguan Pola Tidur

4.

Intoleransi Aktivitas

1. Gerakan pada ekstremitas meningkat 2. Kemampuan jari-jari menggenggam meningkat 3. Gerakan terkoordinasi meningkat 4. Respon normal terhadap stimulus sensorik meningkat Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, mobilitas fisik meningkat dengan criteria hasil : 1. Pergerakan ekstremitas meningkat 2. Kekuatan otot meningkat 3. Rentang gerak (ROM) meningkat Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, pola tidur membaik dengan criteria hasil : 1. Keluhan sulit tidur meningkat 2. Keluhan sering terjaga meningkat 3. Keluhan tidak puas tidur meningkat 4. Keluhan pola tidur berubah meningkat 5. Keluhan istrahat tidak cukup meningkat Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam maka,

Menejemen energi Observasi

toleransi aktivitas meningkat dengan criteria hasil : 1. Frekuensi nadi meningkat 2. Keluhan lelah menurun 3. Dispnea saat aktivitas menurun 4. Dispnea setelah aktivitas menurun

5. 6. 7. 8.

Keletihan Kesiapan Peningkatan Tidur Risiko Disorganisasi Perilaku Bayi Risiko Intoleransi Aktivitas Subkategori : Neurosensori

1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional 3. Monitor pola tidur 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas Terapeutik 5. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus 6. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif 7. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan 8. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan Edukasi 9. Anjurkan tirah baring 10. Anjurkan melakukan aktivitas seccara bertahap 11. Anjurkan menghubingi perawat jika tanda dan gejala keelahan tidak berkurang 12. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan Kolaborasi 13. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

1. 2. 3 4. 5. 6. 7. 8.

1.

Disrefleksia Otonom Gangguan Memori Gangguan Menelan Konfusi Akut Konfusi Kronis Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer Risiko Konfusi Akut Subkategori : Reproduksi & Seksualitas Disfungsi Seksual

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam diharapkan fungsi seksual membaik dengan kriteria hasil: 1. Kepuasan hubungan seksual meningkat 2. Verbalisasi aktivitas seksual tubuh menurun 3. Verbalisasi eksitasi seksual berubah menurun 4. Verbalisasi peran seksual berubah menurun 5. Verbalisasi fungsi seksual berubah menurun 6. Keluhan nyeri saat berhubungan seksual (dispareunia) menurun 7. Hasrat seksual membaik

8. Orientasi seksual membaik 2. 3. 4. 5.

1. 2. 3. 4.

Kesiapan Persalinan Pola Seksual Tidak Efektif Risiko Disfungsi Seksual Risiko Kehamilan Tidak Dikehendaki Subkategori : Nyeri & Kenyamanan Gangguan Rasa Nyaman Ketidaknyamanan Pasca Partum Nausea Nyeri Akut

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam diharapkan tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil: 1. Keluhan nyeri menurun 2. Meringis menurun 3. Sikap protektif menurun 4. Gelisah menurun 5. Kesulitan tidur menurun 6. Frekuensi nadi membaik

Manajemen Nyeri Observasi 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri 3. Identifikasi respon nyeri non verbal 4. Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri 6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup 7. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan 8. Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik 9. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnotis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi

pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) 10. Control lingkungan yang meperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) 11. Fasilitasi istirahat dan tidur 12. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi 13. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 14. Jelaskan strategi meredakan nyeri 15. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri 16. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat 17. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi 18. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu 5. 6. 1.

Nyeri Kronis Nyeri Melahirkan Subkategori : Integritas Ego Ansietas

Setelah dilakukan tindkan Reduksi ansietas keperawatan selama 1 x 6 jam maka, Observasi tingkat ansietas menurun dengan 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah criteria hasil : 2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan 1. Verbalisasi kebingungan menurun 3. Monitor tanda – tanda vital 2. Perilaku gelisah menurun Teraputik

3. Perilaku tegang menurun 4. Konsentrasi membaik 5. Pola tidur membaik

4. Ciptakan Suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan 5. Temani pasien untuk mengerangi kecemasan, jika memungkinkan 6. Pahami situasi yang membuat ansietas 7. Dengarkan dengan penuh perhatian 8. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan 9. Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan 10. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan 11. Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwan yang akan datang Edukasi 12. Jelaskan prosedur termasuk sensasi yang mungkin dialami 13. Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan dan prognosis 14. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien 15. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan 16. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan presepsi 17. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan 18. Latih penggunaan pertahanan diri yang tepat latih tehnik relaksasi Kolaborasi

19. Kolaborasi pemberian antiansietas 2.

Berduka

3. 4.

Distres Spiritual Gangguan Citra Tubuh

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam di harapkan tingkat berduka membaik dengan kriteria hasil: 1. Verbalisasi menerima kehilangan meningkat verbalisasi harapan meningkat 2. Verbalisasi perasaan sedih menurun 3. Verbalisasi perasaan bersalah atau menyalahkan orang lain menurun 4. Menangis menurun 5. Pola tidur membaik 6. Konsentrasi membaik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, citra tubuh meningkat dengan criteria hasil : 1. Melihat bagian tubuh meningkat 2. Menyentuh bagian tubuh meningkat 3. Verbalisasi kecacatan bagian tubuh meningkat 4. Verbalisasi kehilangan bagian tubuh meningkat

5.

Gangguan Identitas Diri

6. 7. 8. 9. 10.

Gangguan Presepsi Sensori Harga Diri Rendah Kronis Harga Diri Rendah Situasional Keputusasaan Kesiapan Peningkatan Konsep Diri Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas Ketidakberdayaan Ketidakmampuan Koping Keluarga Koping Defensif Koping Komunitas Tidak Efektif Koping Tidak Efektif Penurunan Koping Keluarga Penyangkalan Tidak Efektif Perilaku kesehatan Cenderung Beresiko Risiko Distres Spiritual

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam maka, identitas diri membaik dengan criteria hasil : 1. Periaku konsisten meningkat 2. Perasaan fluktuatif terhadap diri menurun 3. Persepsi terhadap diri membaik

22. 23. 24. 25. 26.

1. 2. 3. 1.

Risiko Harga Diri Rendah Kronis Risiko Harga Diri Rendah Situasional Risiko Ketidakberdayaan Sindrom Pasca Trauma Waham Subkategori : Pertumbuhan & Perkembangan Gangguan Tumbuh Kembang Risiko Gangguan Perkembangan Risiko Gangguan Pertumbuhan Subkategori : Kebersihan Diri Deficit Perawatan Diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam di harapkan perawatan diri meningkat dengan kriteria hasil: 1. Kemampuan mandi meningkat 2. Kemampuan menggenakan pkaian meningkat 3. Kemampuan makan meningkat 4. Kemampuan ketoilet menigkat 5. Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri meningkat 6. Minat melakukan perawatan diri meningkat Subkategori : Penyuluhan &

1. 2.

3. 4. 5. 6. 7.

Pembelajaran Defisit Kesehatan Komunitas Defisit Pengetahuan

Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan Kesiapan Peningkatan Pengetahuan Ketidakpatuhan Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif Manajemen Kesehatan Tidak Efektif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam maka, tingkat pengetahuan meningkat dengan criteria hasil: 1. Perilaku sesuai anjuran meningkat 2. Verbalisasi minat dalam belajar meningkat 3. Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik meningkat 4. Kemampuan menggambarkan pengalaman sebelumnya sesuai dengan topic meningkat 5. Perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat 6. Pernyataan tentang masalah yang dihadapi menurun 7. Persepsi keliru terhadap masalah

Edukasi kesehatan Observasi 1. Identifikasi kesiapan dan kemamuan menerima informasi 2. Identifikasi faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat Terapeutik 3. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan 4. Jadwalkan oendidikan kesehatan sesuai kesepakatan 5. Berikan kesempatan untuk bertnya Edukasi 6. Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan 7. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 8. Ajarkan strategi yang dapat digunkan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat

8.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

1.

Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif Subkategori : Interaksi Sosial Gangguan Interaksi Sosial Gangguan Komunikasi Verbal Gangguan Proses Keluarga Isolasi Sosial Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga Ketegangan Peran Pemberi Asuhan Penampilan Peran Tidak Efektif Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua Risiko Gangguan Perlekatan Risiko Proses Pengasuhan Tidak Efektif Subkategori : Keamanan & Proteksi Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam diharapkan integritas kulit dan jaringan meningkat dengan kriteria hasil: 1. Kerusakan jaringan menurun 2. Kerusakan lapisan kulit menurun

Perawatan Integritas Kulit Observasi 11. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit Terapeutik 12. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring 13. Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu 14. Bersihkan parineal dengan air hangat, terutama selama periode diare

15. Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit kering 16. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitive 17. Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit kering Edukasi 18. Anjurkan menggunakan pelembab 19. Anjurkan minum air yang cukup 20. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi 21. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur 22. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim 23. Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada diluar rumah 24. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Hipertermia Hipotermia Perilaku Kekerasan Perlambatan Pemulihan Pascabedah Risiko Alergi Risiko Bunuh Diri Risiko Cedera Risiko Cedera Pada Ibu Risiko Cedera Pada Janin Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Risiko Hipotermia Risiko Hipertermia Perioperatif

14.

Risiko Infeksi

15. 16. 17. 18. 19.

Risiko Jatuh Risiko Luka Tekan Risiko Mutilasi Diri Risiko Perilaku Kekerasan Risiko Perlambatan Pemulihan Pascabedah Risiko Termoregulasi Tidak Efektif Termoregulasi Tidak Efektif

20. 21.

Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi keperawatan 1 x 24 jam diharapkan Observasi tingkat infeksi menurun dengan 1. Monitor tanda dan gejala infkeksi local dan kriteria hasil: sistemik 1. Demam menurun Terpeutik 2. Kemerahan menurun 2. Batasi jumlah pengunjung 3. Nyeri menurun 3. Berikan perawatan kulit pada area edema 4. Bengkak menurun 4. Cuci tangan sebelum dan sesdah kontak 5. Kadar sel darah putih membaik dengan pasien dan lingkungan pasien 5. Pertahankan tehnik aseptic pada pasien beresiko tinggi Edukasi 6. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi 7. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar 8. Ajarkan etika batuk 9. Ajarkan caa memeriksa kondisi luka atau luka operasi 10. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi 11. Anjurkan meningkatkan asupan cairan Kolaborasi 12. Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu