Status Epidural Hematom

STATUS PENDERITA No. catatan medik

: 634 0823459

Masuk RSUD Pringsewu

: 12 Mei 2012

Pukul

: 19.30

I. ANAMNESA Alloanamnesis dari warga yang menolong IDENTITAS 

Nama

: Ny. E



Umur

: 45 Tahun



Jenis kelamin

: Perempuan



Status perkawinan

: Menikah



Pendidikan

: SD



Pekerjaan

: Wiraswasta



Alamat

: Desa pasar Rt04/02 Kemiling



Dikirim oleh

: Warga yang menolong



No. CM

: 011548



Dirawat di ruang

: ICU



Tanggal masuk

: 13 Juli 2012



Tanggal keluar

:-

DAFTAR MASALAH No

Masalah aktif

tanggal

1.

Pingsan lebih kurang 4 jam Hematom pada

13-5-2012

2.

No

Masalah tidak aktif

tanggal

13-5-2012

kepala 3.

Robekan pada kepala

13-5-2012

bagian parietal kanan kira-kira sepanjang 5 cm dan sudah dijahit 4.

Luka lecet pada

13-5-2012

tangan dan kaki 5.

Muntah

Status Neurologi

13-5-2012 1

Keluhan utama Pasien tidak sadarkan diri setelah tertabrak motor dan luka robek pada kepala kanan bagian belakang.

Riwayat Penyakit Sekarang Pada tanggal 13 Mei 2012 pukul 19.20 WIB, pasien tertabrak motor pada saat akan menyeberang jalan. Pasien terjatuh ke sebelah kanan dan pada kepala bagian belakang ditemukan robekan dan keluar darah. Darah berwarna merah segar. Pasien tidak sadarkan diri. Dari mulut pasien keluar muntahan, berwarna coklat kekuningan. Pada kaki dan tangan pasien juga terdapat luka lecet. Ia ditolong oleh warga sekitar dan pasien tetap tidak sadarkan diri. Warga membawa pasien ini ke RS Proklamasi Rengasdengklok untuk mendapatkan pertolongan pertama. Pasien tetap tidak sadarkan diri, pasien muntah. Luka pada kepala kanan belakang dijahit, kira-kira sepanjang 5 cm. Kira-kira pukul 10.45 WIB, pasien dibawa ke RS Bayukarta untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut dan pasien dirawat di ICU. Pasien tetap tidak sadarkan diri.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi, DM, asma, penyakit jantung dan penyakit keturunan disangkal oleh keluarga pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya.

Riwayat sosial, Ekonomi, Pribadi Pasien merupakan ibu dari 3 orang anak. Ia bekerja sebagai pedagang, perekonomian keluarga berkecukupan. Hubungan pasien dengan keluarga harmonis.

II. PEMERIKSAAN FISIK Status Present 

Kesadaran

: Koma(GCS : E2/V4/M2)



Tekanan darah

: 130/90 mmHg

Status Neurologi

2



Nadi

: 72 x/menit



Pernapasan

: 20 x/menit



Suhu

: 36,2°C



Kepala

: Normocephali, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

pupil isokor, refleks cahaya langsung -/-, refleks cahaya tidak langsung -/-, hematom berdiameter ± 5 cm, luka robek berdiameter ± 5 cm 

Leher

: Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid, leher sakit apabila menengok

ke sebelah kiri 

Dada

: Bentuk

: simetris

Pembuluh darah 

Jantung

: Inspeksi Palpasi Perkusi

Tidak tampak pulsasi iktus cordis Iktus cordis tidak kuat angkat Batas kanan : sela iga IV linea sternalis kanan Batas kiri : sela iga V linea midclavicularis kiri Batas atas : sela iga III linea parasternalis kiri Bunyi jantung I - II murni reguler, murmur ( - ), gallop (-)

Auskultasi 

: tidak tampak vena Collateral.

Paru

: Inspeksi

Kiri Kanan

Palpasi

Kiri

Kanan

Perkusi Auskultasi

Status Neurologi

Kiri Kanan Kiri

Depan Simetris saat statis dan dinamis

Belakang Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis Taktil fremitus kiri sama dengan kanan Tidak ada benjolan Tidak ada nyeri tekan

Simetris saat statis dan dinamis Taktil fremitus kiri sama dengan kanan Tidak ada benjolan Tidak ada nyeri tekan

Fremitus taktil kanan sama dengan kiri Tidak ada benjolan Tidak ada nyeri tekan Sonor Sonor Suara nafas vesikuler Tidak ada ronchi Tidak ada wheezing

Fremitus taktil kanan sama dengan kiri Tidak ada benjolan Tidak ada nyeri tekan Sonor Sonor Suara nafas vesikuler Tidak ada ronchi Tidak ada wheezing

3

Kanan

 Perut

Suara nafas vesikuler Tidak ada ronchi Tidak ada wheezing

: Inspeksi Palpasi

Simetris, perut membuncit, tidak ada benjolan Dinding perut Hati Limpa Ginjal

Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut 

Suara nafas vesikuler Tidak ada ronchi Tidak ada wheezing

Alat kelamin

Supel, nyeri tekan epigastrium (-) Tidak teraba pembesaran Tidak teraba pembesaran Ballotement ( - ), nyeri ketok CVA ( - ) Shifting dullness ( - ) Bising usus (+) normal Positif

: tidak dilakukan

Status Psikikus Cara berpikir

:-

Perasaan hati

: Euthyme

Tingkah laku

:-

Ingatan

:-

Kecerdasan

: Rata-rata

Status Neurologikus A. Kepala Bentuk

Normochepali

Nyeri tekan

Ada

Simetris

Simetris

Pulsasi

Teraba pulsasi A. Temporalis

B. Leher Sikap

Berbaring di tempat tidur

Pergerakan

Tidak bebas

Status Neurologi

4

Kaku kuduk

Tidak dapat dinilai

C. Urat syaraf kepala N.I

Kanan

Kiri

Subyektif

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Dengan bahan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

Tajam penglihatan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Lapangan penglihatan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Melihat warna

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Fundus okuli

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N.III

Kanan

Kiri

Sela mata

1,5 cm

1,5 cm

Pergerakan bulbus

Normal

Normal

Strabismus

Tidak ada

Tidak ada

Nystagmus

Tidak ada

Tidak ada

Exopthalmus

Tidak ada

Tidak ada

Besar

3 mm

3 mm

Bentuk

Bulat

Bulat

Reflek terhadap sinar

Negatif

Negatif

Reflek konversi

Negatif

Negatif

Reflek konsensuil

Negatif

Negatif

Melihat kembar

Negatif

Negatif

N.IV

Kanan

Kiri

Pergerakan mata (kebawah – keluar) Sikap bulbus

Negatif

Negatif

Normal

Normal

Melihat kembar

Negatif

Negatif

N.V

Kanan

Kiri

N.II

Pupil :

Status Neurologi

5

Membuka mulut

Sulit

Sulit

Mengunyah

Sulit

Sulit

Menggigit

Sulit

Sulit

Refleks kornea

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Sensibilitas

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N.VI

Kanan

Kiri

Pergerakan mata ke lateral

Negatif

Negatif

Sikap bulbus

Normal

Normal

Melihat kembar

Negatif

Negatif

N.VII

Kanan

Kiri

Sulit

Sulit

Positif

Positif

Memperlihatkan gigi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Bersiul

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Perasaan lidah bag. muka

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N.VIII

Kanan

Kiri

Detik arloji

Negatif

Negatif

Mengerutkan dahi Menutup mata

Suara berisik

Negatif

Negatif

Weber

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Rinne

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N.IX

Kanan

Kiri

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Perasaan lidah belakang Sensibilitas Pharynx

N.X Arcus pharnyx

Status Neurologi

bag.

6

Bicara

Tidak jelas

Tidak jelas

Sulit

Sulit

Nadi

Reguler

Reguler

N.XI

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

Sulit

Sulit

Memalingkan kepala

Sulit

Sulit

Kanan

Kiri

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tremor lidah

Negatif

Negatif

Artikulasi

Normal

Normal

Menelan

N.XII Pergerakan lidah

D. Badan dan Anggota gerak Badan Motorik Respirasi

Thorakoabdominal

Duduk

Tidak dilakukan

Bentuk columna vertebralis

Normal

Pergerakan columna vertebralis

Bebas

Sensibilitas

Kanan

Kiri

Taktil

Normal

Normal

Nyeri

Positif

Positif

Thermi

Normal

Normal

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Normal

Normal

Dikriminasi Lokalisasi

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan Cara berjalan

Tidak bebas

Tes Romberg

Tidak dilakukan

Status Neurologi

7

Disdiadokokinesia

Tidak dilakukan

Ataksia

Tidak dilakukan

Rebound phenomenon

Tidak dilakukan

Dismetria

Tidak dilakukan

Gerakan-gerakan Abnormal Tremor

Negatif

Athetosis

Negatif

Miokloni

Negatif

Khorea

Negatif

Alat vegetative Miksi

Normal

Defakasi

Normal

Ereksi

Negatif

Tes tambahan Tes Patrick

Tidak dilakukan

Tes Kontra Patrick

Tidak dilakukan

Tes Nafzinger

Tidak dilakukan

Tes Valsava

Tidak dilakukan

Refleks Refleks kulit perut atas

Tidak dilakukan

Refleks kulit perut bawah

Tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah

Tidak dilakukan

Refleks kremaster

Tidak dilakukan

Anggota Gerak Atas Motorik Pergerakan Kekuatan Status Neurologi

Kanan

Kiri

Sulit

Sulit

+2

+2 8

Tonus

Berkurang

Berkurang

Atrofi

Negatif

Negatif

Sensibilitas

Kanan

Kiri

Taktil

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Nyeri

Positif

Positif

Thermi

Negatif

Negatif

Dikriminasi

Normal

Normal

Lokalisasi

Normal

Normal

Refleks

Kanan

Kiri

Biseps

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Triseps

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Radius

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Ulna

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Trommer Hoffman

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

Tidak bebas

Tidak bebas

+2

+2

Tonus

Berkurang

Berkurang

Atrofi

Negatif

Negatif

Sensibilitas

Kanan

Kiri

Taktil

Negatif

Negatif

Nyeri

Positif

Positif

Thermi

Negatif

Negatif

Dikriminasi

Normal

Normal

Lokalisasi

Normal

Normal

Kanan

Kiri

Anggota Gerak Bawah Motorik Pergerakan Kekuatan

Refleks Status Neurologi

9

Patella

Positif

Positif

Achilles

Positif

Positif

Babinsky

Positif

Positif

Chaddock

Positif

Positif

Rossolimo

Positif

Positif

Mendel-Bechterev

Positif

Positif

Schaeffer

Positif

Positif

Oppenheim

Positif

Positif

Klonus paha

Positif

Positif

Tes Lasegue

Positif

Positif

Tes Kernig

Positif

Positif

Pemeriksaan Penunjang Lab tanggal 13 Mei 2012 Hb

: 10,5 g/dl

Leukosit

: 20.800 sel/µl

Ht

: 33 %

Trombbosit

: 232.000 sel/µl

Eritrosit

: 4,83 M/ul

LED

: 25

Kolesterol

: 172

Trigliserida

: 46

Asam urat

: 3,5

Ureum

: 36

Kreatinin

: 1,0

SGOT

: 40

SGPT

: 27

GDS

: 138

Hitung jenis Leukosit Basofil

:0%

Eosinofil

:0%

Batang

:0%

Limfosit

: 4%

Monosit

:4%

Status Neurologi

10

Segmen

: 92 %

Nilai rata-rata eritrosit VER

: 89,8 fL

HER

: 29 pg %

KHER

: 32,3 g/dl

Hasil CT-scan : kontusio serebri daerah frontotemporoparietalis kanan Epidural hematom daerah parietooksipital dengan ukuran 5,8 x 1,7 x 6 cm Minimal cerebral edema Fraktur linier daerah parietooksipital kiri

Status Neurologi

11

IV. RINGKASAN Subjektif Perempuan, 44 tahun diantar warga ke RSBK dengan keluhan terjatuh ke sebelah kanan dan pada kepala bagian belakang ditemukan robekan dan keluar darah. Darah berwarna merah segar. Pasien tidak sadarkan diri. Dari mulut pasien keluar muntahan, berwarna coklat kekuningan. Pada kaki dan tangan pasien juga terdapat

luka lecet.

Warga

membawa pasien ini

ke RS

Proklamasi

Rengasdengklok untuk mendapatkan pertolongan pertama. Pasien tetap tidak sadarkan diri, pasien muntah. Luka pada kepala kanan belakang dijahit, kira-kira sepanjang 5 cm. Kira-kira pukul 10.45 WIB, pasien dibawa ke RS Bayukarta pasien dirawat di ICU. Pasien tetap tidak sadarkan diri.

Objektif 

Kesadaran

: Koma (GCS : E2/V4/M2)



Tekanan darah

: 130/90 mmHg



Nadi

: 72 x/menit



Pernapasan

: 20 x/menit



Suhu

: 36,2°C

Kepala Nyeri tekan

Ada

Leher Sikap

Berbaring di tempat tidur

Pergerakan

Tidak bebas

Kaku kuduk

Tidak dapat dinilai

Urat saraf kepala N.III

Kanan

Kiri

Reflek terhadap sinar

Negatif

Negatif

Reflek konversi

Negatif

Negatif

Reflek konsensuil

Negatif

Negatif

Melihat kembar

Negatif

Negatif

Status Neurologi

12

N.IV

Kanan

Kiri

Pergerakan mata (kebawah – keluar) Sikap bulbus

Negatif

Negatif

Normal

Normal

Melihat kembar

Negatif

Negatif

N.V

Kanan

Kiri

Membuka mulut

Sulit

Sulit

Mengunyah

Sulit

Sulit

Menggigit

Sulit

Sulit

N.VI

Kanan

Kiri

Pergerakan mata ke lateral

Negatif

Negatif

Sikap bulbus

Normal

Normal

Melihat kembar

Negatif

Negatif

N.VII

Kanan

Kiri

Sulit

Sulit

N.VIII

Kanan

Kiri

Detik arloji

Negatif

Negatif

Mengerutkan dahi

Suara berisik N.XI

Negatif

Negatif

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

Sulit

Sulit

Memalingkan kepala

Sulit

Sulit

Kanan

Kiri

Sulit

Sulit

+2

+2

Berkurang

Berkurang

Anggota Gerak Atas

Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Status Neurologi

13

Anggota Gerak Bawah

Motorik

Kanan

Kiri

Tidak bebas

Tidak bebas

+2

+2

Berkurang

Berkurang

Refleks

Kanan

Kiri

Patella

Positif

Positif

Achilles

Positif

Positif

Babinsky

Positif

Positif

Chaddock

Positif

Positif

Schaeffer

Positif

Positif

Oppenheim

Positif

Positif

Klonus paha

Positif

Positif

Pergerakan Kekuatan Tonus

V. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis

: - Cephalgia - Sinkop

Diagnosis Topik

: Hematom Epidural

Diagnosis Etiologi

: Contusio cerebri

Diagnosis Tambahan : Vulnus laseratum parietal kanan

VI. RENCANA AWAL Masalah

: Pasien tidak sadarkan diri setelah tertabrak motor dan luka robek pada kepala kanan bagian belakang.

Assesment

: - Berikan oksigen dan cairan, serta pasang guedel - Atasi hematom pada kepala

Status Neurologi

14

- Pasang kateter dan berikan Laksadin 3x1 sendok makan agar pasien tidak mengedan saat akan buang air besar. - Perawatan luka

Diagnosa

: Hematom Epidural-Contusio serebri

Subjektif

: Pasien tidak sadarkan diri setelah tertabrak motor dan luka robek pada kepala kanan bagian belakang.

o Objektif : - Hematom temporal kanan - Vulnus laseratum parital kanan berdiameter kira-kira 5 cm - Pupil isokor, reflex cahaya -/- Kedua mata sulit untuk dibuka - Kekuatan kedua ekstremitas menurun - Refleks patolosis +/+

Rx : Non-medikamentosa 

Bed rest

Medikamentosa 

Oksigen 4 sampai 6 liter per menit



Infus Ringer Laktat 20 tetes per menit



Citicoline 2 x 250 mg i.v



Ranitidin HCl 2 x



Ketorolac 3 x 30 mg i.v

 Piracetam 3 x 400 mg p.o 

Mx

Asam Traneksamat 3 x 250 mg iv

: 

Monitoring tanda-tanda vital



Monitoring keadaan umum



Monitoring perbaikan gejala



Konsul dokter spesialis bedah saraf

Status Neurologi

15

Ex

: Memberitahu kepada keluarga pasien mengenai penyakit yang dialami pasien, komplikasi yang akan terjadi serta prosedur penatalaksanaan yang akan dijalankan.

VI. PROGNOSIS Ad vitam

: Dubia ad malam

Ad functionam

: Dubia ad malam

Ad sanasionam

: Dubia ad malam

Status Neurologi

16